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II Consenso Brasileiro de Fator Antinuclear em Clulas HEp-2

II Consenso Brasileiro de Fator Antinuclear em Clulas HEp-2(*)

Definies para a padronizao da pesquisa de auto-anticorpos contra constituintes do ncleo (FAN HEp-2), nuclolo, citoplasma e aparelho mittico e suas associaes clnicas

II Brazilian Consensus on Antinuclear Antibodies in HEp-2 Cells

Definitions for standardization of autoantibody testing against the nucleus (ANA HEp-2), nucleolus, cytoplasm and mitotic apparatus, as wel as its clinical associations
Alessandra Dellavance(1), Alexandre Gabriel Jnior(2), Alice F. U. Cintra(3), Antnio Carlos Ximenes(4), Barbara Nuccitelli(5), Ben Hur Taliberti(6), Caio Moreira(7), Carlos Alberto von Mhlen(8), Carlos David Bichara(9), Cludio Henrique Ramos dos Santos(10), Cristiane Martinez Yano(11), Cristvo Luis Pitangueira Mangueira(12), Darlene Gonalves Carvalho(13), Elosa Silva Dutra de O. Bonf(14), Elvira M. Doi(15), Fabiana Nunes de Carvalho Guimares(16), Flvia Ikeda e Arajo(17), Hugo Mendona Mundim(18), Jozelia Rego(19), Lisiane Ericonio dos Anjos Vieira(20), Luciana Poli(21), Lus Eduardo Coelho Andrade(22), Maria Roseli Callado(23), Mauro Meira Mesquita(24), Mitiko Sugiyama(25), Natasha Slhessarenko(26), Nilzio Antnio da Silva(27), Orlando Gabriel Carballo(28), Paulo Guilherme Leser(29), Paulo Luiz Carvalho Francescantonio(30), Renata Jarach(31), Ricardo Machado Xavier(32), Roger Abramino Levy(33), Suzane P. F. Neves(34), Wilson de Melo Cruvinel(35), Wilton Silva dos Santos(36)

* Trabalho realizado sob a coordenadoria de Fabiana Nunes de Carvalho Guimares, Flvia Ikeda e Arajo, Paulo Luiz Carvalho Francescantonio e Wilson de Melo Cruvinel. Recebido em 15/4/2003. Aprovado, aps reviso, em 21/4/2003. 1. Biloga, mestre em Cincias/Reumatologia pela FMUSP. 2. Coordernador do curso de ps-graduao da Disciplina em Clnica Mdica da UNIFESP. 3. Bio-Rad Laboratrio Brasil/RJ. 4. Chefe do Departamento de Medicina Interna do Hospital Geral de Goinia, Ministrio da Sade. Doutor em Reumatologia. 5. Biomdica. Padro Laboratrio Clnico. 6. Professor titular em Clnica Mdica da Universidade Federal de Uberlndia/MG. Ps-doutorado no Rheumaforschung Institutes, Aachen, Alemanha. 7. Preceptor de residncia do Servio de Reumatologia do HC/UFMG. Presidente da Sociedade Brasileira de Reumatologia. 8. Professor adjunto de Reumatologia da PUCRS. 9. Patologista Clnico e Biomdico/PA. 10. New Life Produtos Hospitalares. Minas Gerais. 11. Professora assistente da disciplina de Imunologia da Universidade Catlica de Gois. 12. Reumatologista e patologista clnico, diretor do Servio de Imunologia da Diviso de Laboratrio Central do HC/FMUSP. 13. Patologista Clnica/MG. 14. Professora titular da Disciplina de Reumatologia do HC/FMUSP. 15. Laboratrio Frischmann Aisengart. Paran. 16. Professora convidada da Disciplina de Imunologia da Universidade Catlica de Gois. 17. Biomdica. Laboratrio de Auto-Imunidade da Universidade Catlica de Gois. 18. Exame Medicina Laboratorial. Distrito Federal. 19. Reumatologista e responsvel pelo Laboratrio de Imuno-Reumatologia e HLA do HC/FMUFG. 20. Assessora de Imunologia da Lab. Santa Luzia. Santa Catarina. 21. Medivax/Bion. Rio de Janeiro. 22. Professor adjunto livre-docente da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP. 23. Mestre em Clnica Mdica/Reumatologia HSPE/SP. 24. Biomdico, coordenador do Laboratrio da rea de Sade da Universidade Catlica de Gois. 25. Farmacutica-Bioqumica/SP. 26. Patologista clnica, mestre em Medicina pela USP. Professora da Univ. Fed. Mato Grosso. Presidente regional da Sociedade Brasileira de Patologia Clnica. 27. Professor titular de Reumatologia. Chefe do Servio de Reumatologia da FMUFG.
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RESUMO
Objetivo: O Segundo Consenso Brasileiro de Fator Antinuclear (FAN) em Clulas HEp-2 ratificou os algoritmos de deciso para leitura dos padres do FAN na imunofluorescncia indireta vistos

ABSTRACT
Objective: The Second Brazilian Consensus on Antinuclear Antibodies (ANA) in HEp-2 Cells approved and extended

na primeira edio do Consenso Brasileiro, adicionando ainda um novo algoritmo relacionado com os padres mistos. Mtodos: Tendo em vista a habilidade do teste em detectar autoantgenos nos distintos compartimentos celulares, e no apenas no ncleo, prope-se novas denominaes para este exame laboratorial. Resultados e Concluses: Como novas denominaes algumas sugestes foram igualmente aceitas, dentro do tema pesquisa de auto-anticorpos contra constituintes do ncleo (FAN HEp-2), nuclolo, citoplasma e aparelho mittico. Foram abordadas as principais relevncias clnicas com os padres de FAN descritos, facilitando o melhor uso do ensaio pelo mdico.
Palavras-chave: Auto-anticorpos, clulas HEp-2, FAN, imu-

the decision trees developed during the First Brazilian Consensus in order to also offer information about mixed patterns of fluorescence. Methods: Since this test elicits reactions not only to nuclear autoimmune antigens but also to different cell compartments, new denominations for the test were approved. Results and Conclusions: These new denominations encompass variations on the autoantibody testing against the nucleus (ANA HEp-2), nucleolus, cytoplasm, and mitotic apparatus issue. Furthermore, major clinical associations were described for each immunofluorescent pattern, facilitating the interpretation of laboratory results in the clinical practice.
Keywords: Autoantibodies, HE p-2 cells, ANA , immuno-

nofluorescncia.

fluorescence.

INTRODUO
O objetivo do mdico ao solicitar exames laboratoriais para um doente reumtico de auxiliar no diagnstico precoce da doena em questo. O nmero de auto-anticorpos para o diagnstico de doenas sistmicas ou rgo-especficas tem aumentado progressivamente desde que a tcnica de imunofluorescncia foi utilizada na sua triagem. Temos hoje uma variedade de padres que pode ser resultado da ligao de vrios auto-anticorpos distintos, de um nmero restrito deles, ou at mesmo de um nico auto-anticorpo. Esses padres tm grande importncia, porquanto podem direcionar o raciocnio clnico e a investigao laboratorial adicional. De forma geral o clnico, com base no resultado da triagem de auto-anticorpos pela tcnica do FAN, tem noo de qual deva ser o prximo passo na investigao. O diagnstico em Reumatologia depende primariamente das

formas de apresentao dos mais de cem tipos distintos de doenas reumticas e o laboratrio auxilia a referendar ou efetuar a hiptese diagnstica. A nomenclatura utilizada para definio dos padres de FAN em nosso pas foi inserida informalmente, muitas vezes sendo adaptada de nomenclatura estrangeira, principalmente dos idiomas ingls, francs e espanhol. O resultado inevitvel desse processo foi o aparecimento de uma variedade de nomes de padres, muitos dos quais destinados a descrever o mesmo aspecto morfolgico. Por isso foi realizado nos dias 18 e 19 de agosto de 2000, em Goinia, o I Consenso Nacional para a Padronizao dos Laudos de FAN em Clulas HEp-2, com o propsito de reunir diversos especialistas de todo o Brasil e de padronizar as leituras de FAN, corrigindo a nomenclatura divergente at ento utilizada. Sucintamente as recomendaes do I Consenso podem ser vistas na Figura 1.

28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.

Bioqumico, Unidad Inmunologa, Hospital Durand, Buenos Aires, Argentina. Professor adjunto aposentado da Disciplina de Reumatologia da UNIFESP e assessor de imunopatologia do Laboratrio Fleury. Professor assistente da Disciplina de Imunologia da Universidade Catlica de Gois. Biomdica do Padro Laboratrio Clnico/GO. Professor adjunto doutor, PHD em Imunologia, mdico reumatologista do Servio de Reumatologia do HCPA/UFRGS. Professor adjunto de Reumatologia da FCM/UERJ. Professora adjunta da FM/UFMG. Doutora em Cincias pela FIOCRUZ. Professor assistente da Disciplina de Imunologia da Universidade Catlica de Gois. Mestre em Medicina Tropical-Imunologia pela UFG. Coordenador do Laboratrio de Reumatologia do Hospital Universitrio de Braslia e doutor em Reumatologia pela UNIFESP.

Endereo para correspondncia: Laboratrio de Apoio Didtico/Departamento de Biomedicina/Universidade Catlica de Gois. Av. Universitria 1.069, Setor Universitrio, CEP 74605-010, Goinia, GO, e-mail: lad@ucg.br

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As diluies de triagem so 1/40 a 1/160 na dependncia da lmpada do microscpio (20W, 50W, 100W). Os critrios morfolgicos a serem observados durante a leitura da lmina so: a) aspecto da matriz nuclear; b) aspecto do nuclolo; c) observao de todos os estgios de diviso celular; d) aspecto do fuso mittico; e) aspecto do citoplasma. A combinao desses critrios resultou nos seguintes algoritmos de deciso: 1) padres nucleares; 2) padres nucleolares; 3) padres relacionados com o aparelho mittico; 4) padres citoplasmticos. A leitura do ttulo final deve ser feita na ltima diluio em que o padro observvel de forma definida. Figura 1 Recomendaes do I Consenso Brasileiro de FAN HEp-2.

A pesquisa de auto-anticorpos em clulas HEp-2 tem grande valor clnico, porm(1), como qualquer exame laboratorial, deve ser analisada com cuidado. Um teste negativo para pesquisa de anticorpos antincleo forte evidncia contra o diagnstico de lpus eritematoso sistmico. Podem ocorrer reaes falso-negativas em alguns pacientes com antiSS-A/Ro isolado(2), anti-Jo-1(3), anti-P ribossomal, baixos ttulos de anticorpos ou presena de imunocomplexos(4). Entretanto, no dia-a-dia do laboratrio, o problema mais expressivo a positividade do teste sem correlao clnica. Isso se deve em grande parte utilizao indiscriminada do exame como teste de triagem na populao em geral e no em grupos selecionados de pacientes com clnica sugestiva.(5) Antes de interpretar um resultado, devemos considerar que 5% da populao normal e at 13% da populao acima de 50 anos pode ter um teste positivo em ttulo baixo(4,6,7). Aps os resultados do I Consenso Nacional para Padronizao dos Laudos de FAN em Clulas HEp-2(8), considerado um modelo a ser seguido por seu pioneirismo em termos mundiais, estamos apresentando os resultados do II Consenso Nacional para Padronizao dos Laudos de FAN em Clulas HEp-2 (pesquisa de anticorpos contra constituintes do ncleo, nuclolo, citoplasma e aparelho mittico), cujos objetivos foram os seguintes: primeiro, aprimorar as diretrizes do I Consenso; segundo, enumerar as associaes de cada padro de fluorescncia observado com um ou mais antgenos celulares; e, terceiro, listar as possveis associaes
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clnicas de cada padro/auto-anticorpo com doena especfica ou manifestao clnica. Um aspecto fundamental estabelecido neste II Consenso foi a prpria terminologia empregada para designar o exame. A recomendao que a terminologia tradicional FAN deva ser substituda por uma designao mais abrangente e que contemple a pesquisa de anticorpos contra todos os constituintes celulares, e no apenas contra os constituintes do ncleo celular. Isto em razo da introduo das clulas HEp2 como substrato da reao de imunofluorescncia, que passou a permitir a deteco de auto-anticorpos contra antgenos do ncleo, da membrana nuclear, do nuclolo e outros localizados no citoplasma. Ademais, as clulas HEp-2 permitem reconhecer auto-anticorpos contra estruturas proticas expressas no aparelho mittico e no ncleo nas diferentes fases do ciclo celular, tais como: protenas do centrmero, as que se expressam durante a proliferao celular/antgeno nuclear de clulas em proliferao (PCNA, antgeno nuclear de clulas em proliferao), CENP-F (protena F do centrmero) e inmeras outras(1). Outro aspecto relevante foi o reconhecimento da importncia de se atentar para a marcao dos cromossomos na placa metafsica. Sabe-se que os diversos auto-antgenos nucleares apresentam grande dinamismo topogrfico durante o ciclo celular(9). O conhecimento de como cada auto-antgeno se comporta em cada fase do ciclo celular um elemento-chave para se inferir os possveis auto-anticorpos presentes em um determinado soro. A placa cromossmica metafsica uma estrutura privilegiada sob esse aspecto, pois apresenta apenas a cromatina (DNA e histonas) e as protenas a ela associadas. Assim, anticorpos contra DNA, histona, cromatina e DNA topoisomerase I (Scl-70) apresentaro marcao invariavelmente na placa metafsica. Por outro lado, anticorpos contra antgenos associados a RNA (Sm, U1-RNP, SS-A/Ro, SS-B/La) no coram a placa metafsica, ocasionando uma imagem negativa em seu lugar. A partir dessas observaes, estabeleceu-se no II Consenso que o laudo deve conter um campo especfico para descrio da marcao da placa cromossmica metafsica, principalmente nos laboratrios de pesquisa bsica e aplicada. Enfatizaram tambm os participantes do II Consenso a especificidade e sensibilidade do teste do FAN. Alm de permitir a identificao de auto-anticorpos contra uma gama de antgenos extranucleares, a introduo da clula HEp-2 permitiu que alguns antgenos como SS-A/Ro, que no so adequadamente expressos nas clulas de camundongos, ratos ou cobaias, utilizados antigamente como substrato da reao, pudessem ter seus respectivos auto-anticorpos facilmente reconhecidos, tornando o teste muito mais sensvel, mas em
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contrapartida menos especfico(10). Como a pesquisa de anticorpos contra constituintes celulares (FAN) passou a ser solicitada por clnicos das especialidades mais diversas possveis, neste II Consenso foi dado um alerta para lembrar a todos que solicitam este exame, que ele deve ser considerado como um teste de triagem e a interpretao e valorizao do resultado devem estar fundamentadas no conhecimento da sensibilidade e especificidade do mesmo, bem como no contexto clnico particular. O conhecimento prvio desta propriedade com relao sensibilidade e especificidade permitir entender a razo do achado do nmero crescente de reaes positivas em indivduos normais ou naqueles com diferentes processos inflamatrios especficos e inespecficos, e que no guardam nenhuma relao com doenas reumticas auto-imunes, para as quais o teste na maioria das vezes solicitado. Finalmente, os participantes deste II Consenso procuraram definir, baseados na experincia de cada um, e principalmente nos dados de reviso de literatura, quais as principais associaes antignicas e relevncia clnica de cada padro observado com diferentes patologias reumticas e mesmo no reumticas. Seguindo esse raciocnio, o II Consenso Brasileiro de FAN HEp-2 abordou a complexa anlise dos padres mistos que se encaixam em mais de um guia de classificao.

Outro fator importante o de que a maioria dos ensaios laboratoriais remunerada por convnios que tm a sua referncia no rol de procedimentos do Ministrio da Sade ou na lista de procedimentos da Associao Mdica Brasileira, designada pelo ano de elaborao. No captulo de patologia clnica o ensaio denominado Fator Antincleo (FAN-HEp-2)-IFI, indicado pelo cdigo 28.06.213-2, o que dificulta a implantao de uma nova forma de solicitar o ensaio, caso no seja tomada uma medida de renome-lo junto s novas listas de procedimentos da AMB. Como resultado, o II Consenso adotou a estratgia imediata de incorporar sigla FAN as outras pesquisas realizadas no ensaio, definindo seis opes possveis de serem utilizadas pelos laboratrios brasileiros em seus laudos (Figura 2). Essa atitude objetiva divulgar, de forma mais proveitosa, as potencialidades de um exame de grande importncia em reascomo Reumatologia, Nefrologia, Gastroenterologia, Neurologia e Psiquiatria.
1.FAN Pesquisa de anticorpos contra componentes do ncleo, nuclolo, citoplasma e aparelho mittico. 2.FAN Pesquisa de auto-anticorpos. 3.Pesquisa de auto-anticorpos (FAN e citoplasmticos). 4.Pesquisa de anticorpos contra componentes do ncleo (FAN), nuclolo, citoplasma e aparelho mittico. 5.Pesquisa de auto-anticorpos ncleo (FAN), nuclolo, citoplasma e aparelho mittico. 6.Pesquisa de auto-anticorpos contra antgenos intracelulares (FAN). Figura 2 Novas denominaes recomendadas para o teste do FAN.

DENOMINAO DO TESTE
A interpretao da tcnica de imunofluorescncia indireta em clulas HEp-2 evoluiu acentuadamente no transcorrer dos ltimos anos. Vivenciamos hoje uma pluralidade de padres, cada qual com diversas opes de colorao histolgica, permitindo-nos classificar mais de 25 possibilidades de laudos. Cada um desses pode refletir uma dada expresso antignica reconhecida pelo seu auto-anticorpo, que norteia o clnico direcionando-o para uma melhor investigao diagnstica. Diante dessa concreta evoluo, o II Consenso Brasileiro de FAN HEp-2 tomou conscincia dos prejuzos proporcionados pela denominao do ensaio Fator Antincleo (FAN), por no expressar as reais potencialidades do mtodo que, alm da triagem de auto-anticorpos nucleares, avalia a presena de anticorpos contra o nuclolo, citoplasma e aparelho mittico. Atualmente evidente o descaso, muitas vezes involuntrio, com relao ao teste, em decorrncia da no valorizao dos resultados de padres no nucleares que podem ser relevantes em determinadas circunstncias. Exemplo claro disto so os padres citoplasmticos, de grande importncia, como pode-se observar a seguir nas tabelas de associaes clnicas.
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CORPO DESCRITIVO DO LAUDO. O QUE MUDOU COM O SEGUNDO CONSENSO?

Os resultados do II Consenso incluem uma modificao nos algoritmos de classificao definidos no I Consenso Brasileiro, tendo sido criado um grupo de padres mistos com o fim de resolver o problema dos padres que no se encaixavam em apenas um algoritmo de classificao. Outra mudana substancial ocorreu na denominao dos laudos dos padres citoplasmticos que passaram a ser considerados como FAN positivos. Essa mudana se coaduna com a necessidade de uma maior valorizao desse grupo de padres pelos clnicos, pois os mesmos tm atualmente importncia comprovada no auxlio diagnstico de enfermidades como lpus eritematoso sistmico, cirrose biliar primria, sndrome de Sjgren, polimiosite e esclerose sistmica. A partir desses resultados, ficam, portanto, desconsideradas as recomendaes do I Consenso, que denominavam os
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padres citoplasmticos como FAN negativos, por no haver reatividade nuclear em tais situaes. Em contrapartida, o II Consenso recomenda que padres citoplasmticos sejam liberados como FAN positivos, buscando a maior valorizao desses achados pelos clnicos, contanto que os laboratrios adotem uma das novas denominaes do teste (Figura 2). A alterao descrita acima, juntamente com a sugesto das denominaes para o teste de triagem de auto-anticorpos em clulas HEp-2, preparam-nos para que em um futuro breve tenhamos condies de melhor definir o nome deste exame. A seguir, o corpo descritivo do laudo em trs exemplos (Figuras 3, 4 e 5), seguindo as recomendaes do II Consenso Brasileiro de FAN HEp-2.

No caso da descrio do padro homogneo, o relato da presena de fluorescncia junto ao nuclolo remeter para a classificao de padro misto (veja adiante).A ausncia de reatividade (no fluorescncia) o classificar como padro pontilhado fino denso. Neste caso o nuclolo, em especial, ser relatado como no observvel (Figura 5).

O NOVO ALGORITMO DE CLASSIFICAO: PADRES MISTOS

O II Consenso deparou-se com a dificuldade de classificar alguns padres que apresentam de forma simultnea mais de uma caracterstica de classificao (fluorescncia de ncleo, nuclolo, citoplasma ou aparelho mittico simultaneamente). Esses casos foram denominados padres mistos por apresentarem clulas com decorao de diferentes regies. Por exemplo, ncleo e citoplasma, ncleo e nuclolo, entre outras possveis combinaes dos quatro grupos bsicos: nucleares, nucleolares, citoplasmticos e aparelho mittico. O padro formado pelo anticorpo antitopoisomerase I (Scl-70) clssico de uma combinao de achados. Observa-se o ncleo corado de forma pontilhada, nuclolos corados de forma tambm pontilhada e placa metafsica cromossmica reagente. Essas informaes permitem concluir que se trata do padro misto nuclear e nucleolar pontilhados, que caracteriza possivelmente a presena de anticorpos antitopoisomerase I (Figura 6).
Paciente: J.S. Ensaio: pesquisa de auto-anticorpos contra antgenos intracelulares (FAN). Ncleo: reagente. Nuclolo: reagente. Citoplasma: no reagente. Aparelho mittico: no reagente. Placa metafsica cromossmica: reagente. PADRO: misto do tipo nuclear e nucleolar pontilhado com placa metafsica positiva. Figura 6 Exemplo D.

Paciente: J.S. Ensaio: Pesquisa de Auto-Anticorpos Ncleo (FAN), nuclolo, citoplasma e aparelho mittico. Ncleo: no reagente. Nuclolo: no reagente. Citoplasma: reagente. Aparelho mittico: no reagente. Placa metafsica cromossmica: no reagente. PADRO: citoplasmtico pontilhado polar. Ttulo: 1280. Figura 3 Exemplo A.

Paciente: M.R. Ensaio: FAN Pesquisa de anticorpos contra componentes do ncleo, nuclolo, citoplasma e aparelho mittico. Ncleo: no reagente ou negativo. Nuclolo: reagente ou positivo. Citoplasma: no reagente ou negativo. Aparelho mittico: no reagente ou negativo. Placa metafsica cromossmica: no reagente. PADRO: nucleolar homogneo. Ttulo: 320. Figura 4 Exemplo B.

Paciente: M.S. Ensaio: FAN Pesquisa de auto-anticorpos. Ncleo: reagente. Nuclolo: no visvel. Citoplasma: no reagente. Aparelho mittico: no reagente. Placa metafsica cromossmica: reagente. PADRO: nuclear homogneo. Ttulo: 640

Figura 5 Exemplo C.
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Outra possibilidade o padro ocasionado por um soro com a presena simultnea de anticorpos antigolginas e anti-SS-A/Ro. Nessa circunstncia visualiza-se uma colorao polar na regio citoplasmtica, que caracteriza o primeiro anticorpo, bem como uma fluorescncia nuclear pontilhada fina com placa metafsica negativa, caracterizando o segundo auto-anticorpo. Nesse caso, recomenda-se desmembrar os padres liberando os resultados possveis com base na experincia do observador. Sabe-se ento que o
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soro apresenta dois padres: nuclear pontilhado fino e citoplasmtico pontilhado polar (Figura 7).

Paciente: M.S. Ensaio: Pesquisa de auto-anticorpos: Ncleo (FAN), nuclolo, citoplasma e aparelho mittico. Ncleo: reagente. Nuclolo: no reagente. Citoplasma: reagente. Aparelho mittico: no reagente. Placa metafsica cromossmica: no reagente. PADRO: nuclear pontilhado fino e citoplasmtico pontilhado polar. Figura 7 Exemplo E

Desta forma, o padro misto ocorre a partir da combinao de dois auto-anticorpos distintos direcionados a componentes individuais da clula como ncleo e citoplasma (antigolgi e anti-SS-A/Ro), ou ainda pode sugerir a presena de um nico auto-anticorpo especfico, no caso da reatividade de ncleo e nuclolo, observada pela presena do Anti-Scl-70. Pode-se observar, na Tabela 1, a classificao dos padres mistos acordada no II Consenso Brasileiro de FAN HEp-2.

RELEVNCIAS CLNICAS
Com a finalidade de facilitar a interpretao do FAN pelos clnicos, durante o II Consenso foram discutidas as relevncias

clnicas mais freqentes de cada padro. Optou-se por no mencionar as doenas que ocorrem de forma mais rara, o que poderia na prtica mdica induzir o clnico a uma falsa interpretao dos resultados gerando a procura por entidades de muito baixa prevalncia. A lista de descries clnicas (Tabela 2) inclui a definio dos possveis auto-anticorpos presentes em cada padro com a respectiva relevncia destes para a clnica reumatolgica. Essas informaes suprem a carncia de maiores dados sobre a interpretao da pesquisa de auto-anticorpos, refletindo diretamente em um melhor auxlio diagnstico para o clnico, principalmente o reumatologista. fundamental observar que as associaes clnicas apresentadas na Tabela 1 referem-se aos auto-anticorpos especficos listados na segunda coluna. Estas so associaes bem estabelecidas na literatura e podem ser bem apreciadas em publicaes especficas sobre o tema. A relevncia clnica do padro de fluorescncia foi estabelecida de forma indireta, mediante as associaes antignicas de cada padro de fluorescncia. Cabe, entretanto, frisar que essas associaes antignicas so relativas, em sua maioria. Por exemplo, o padro nuclear pontilhado fino com placa cromossmica metafsica no corada pode corresponder a anticorpos anti-SSA/Ro, anti-SS-B/La ou a auto-anticorpos de especificidade antignica ainda desconhecida. Portanto, a relevncia clnica do padro de fluorescncia fornece uma orientao provisria, que deve ser corroborada por testes imunolgicos especficos para identificao dos auto-anticorpos sugeridos no teste de FAN.

TABELA 1 PADRES MISTOS DEFINIDOS PELO II CONSENSO BRASILEIRO DE FAN HEP-2

Padro Misto do tipo nucleolar homogneo e nuclear pontilhado grosso com placa metafsica decorada em anel (cromossomos negativos) Misto do tipo nuclear e nucleolar pontilhado com placa metafsica positiva Misto do tipo citoplasmtico pontilhado fino denso a homogneo e nucleolar homogneo Misto do tipo nuclear pontilhado fino com fluorescncia do aparelho mittico Auto-anticorpo Anticorpo anti-Ku Relevncia clnica Marcador de superposio polimiosite e esclerose sistmica. Podem ocorrer no lpus eritematoso sistmico e esclerodermia(11) Associado a esclerose sistmica forma difusa. Mais raramente pode ocorrer na sndrome CREST e superposio polimiosite/esclerodermia(12) Marcador de lpus eritematoso sistmico e mais freqentemente relacionado com a psicose lpica (13,14) Associado sndrome de Sjgren, podendo ocorrer tambm em outras condies autoimunes ou inflamatrias crnicas(15)

Anticorpo antitopoisomerase I (Scl-70)

Anticorpo anti-rRNP (antiproteina P-ribossomal) Anticorpo anti-NuMa1

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TABELA 2 PADRES DE FAN HEP-2 (NUCLEARES, NUCLEOLARES, CITOPLASMTICOS E APARELHO MITTICO), PRINCIPAIS AUTO-ANTICORPOS ASSOCIADOS E RELEVNCIAS CLNICAS MAIS FREQENTES
Padres Nuclear pontilhado centromrico Relevncia clnica por auto-anticorpos Anticorpo anticentrmero (protenas A, B e C). Esclerose sistmica forma CREST (calcinose, fenmeno de Raynaud, disfuno motora do esfago, esclerodactilia e telangiectasia). Cirrose biliar primria (16,17) Anticorpo anti-DNA nativo. Marcador de lpus eritematoso sistmico Anticorpo anti-histona. Marcador de lpus eritematoso sistmico induzido por drogas. lpus eritematoso sistmico idioptico(18) Anticorpo anticromatina (DNA/histona, nucleossomo)(19). Artrite reumatide. Artrite idioptica juvenil, importante associao com uvete na forma oligoarticular. Sndrome de Felty. Cirrose biliar primria Nuclear tipo membrana nuclear contnua Anticorpo antilamina(20) e contra componentes antignicos do envelope nuclear laminas. Hepatites auto-imunes. Raramente associado a doenas reumticas algumas formas de LES e esclerodermia linear. Raramente associado sndrome dos anticorpos antifosfolpides Anticorpo contra ncleo de clulas em proliferao(21). Encontrado especificamente em pacientes com lpus eritematoso sistmico Anticorpo antiprotena p 75 kDa (cofator de transcrio)(22). um dos padres mais freqentemente encontrados na rotina, cuja correlao clnica ainda no est bem estabelecida, podendo ser encontrado em indivduos saudveis. Anticorpo com especificidade para protena de 75 kDa, encontrado em doenas reumticas auto-imunes, mas com maior freqncia em processos inflamatrios especficos e inespecficos. Existem relatos na literatura do encontro deste padro em pacientes com cistite intersticial, dermatite atpica, psorase e asma Anticorpo anti-p80 coilina(23). um padro que no tem associao clnica definida

Nuclear homogneo

Nuclear pontilhado pleomrfico/PCNA

Nuclear pontilhado fino denso

Nuclear pontilhado tipo pontos isolados com menos de dez pontos Nuclear pontilhado tipo pontos isolados com mais de dez pontos Nuclear pontilhado grosso

Anticorpo anti-Sp100 (anti-p95). descrito principalmente na cirrose biliar primria, mas pode ser observado em diversas outras condies clnicas(24) Anticorpo anti-Sm. Marcador para LES(25) Anticorpo anti-RNP(25). Critrio obrigatrio no diagnstico da doena mista do tecido conjuntivo. Tambm presente no lpus eritematoso sistmico, e menos freqentemente esclerose sistmica e artrite reumatide

Nuclear pontilhado fino

Anticorpo anti SS-A/Ro(26). Sndrome de Sjgren primria, lpus eritematoso sistmico, lpus neonatal (bloqueio trio ventricular e outras manifestaes do lpus neonatal) e lpus cutneo subagudo Anticorpo anti SS-B/La(26). Sndrome de Sjgren primria, lpus eritematoso sistmico, lpus neonatal (bloqueio trio ventricular e outras manifestaes do lpus neonatal)

Nucleolar aglomerado

Anticorpo antifibrilarina (U3-nRNP)(27). Associado esclerose sistmica, especialmente com comprometimento visceral grave, entre elas a hipertenso pulmonar Anticorpo anti-NOR-90(27). Inicialmente descrito na esclerose sistmica. Atualmente descrito em outras doenas do tecido conjuntivo, porm sem relevncia clnica definida Anticorpo anti-RNA polimerase I(27). Esclerose sistmica de forma difusa com tendncia para comprometimento visceral mais freqente e grave

Nucleolar pontilhado

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Padres Nucleolar homogneo

Relevncia clnica por auto-anticorpos Anticorpo anti-PM/Scl. Ocorre na sndrome de superposio da polimiosite com esclerose sistmica. Raramente encontrado em casos de polimiosite ou esclerose sistmica sem superposio clnica. Outros auto-anticorpos mais raros podem apresentar esse padro(28) Anticorpo antiactina(29). Encontrado em hepatopatias (hepatite auto-imune, cirrose)(30) Anticorpo antimiosina(31). Hepatite C, hepatocarcinoma, miastenia gravis. Quando em ttulos baixos ou moderados podem no ter relevncia clnica definida

Citoplasmtico fibrilar linear

Citoplasmtico fibrilar segmentar

Anti--actinina, antivinculina e antitropomiosina(32). Anticorpos encontrados na miastenia gravis, doena de Crohn e colite ulcerativa. Quando em ttulos baixos ou moderados podem no ter relevncia clnica definida Anticorpo antigolginas (cisternas do aparelho de Golgi). Raro no lpus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren primria e outras doenas auto-imunes sistmicas. Relatado em ataxia cerebelar idioptica, degenerao cerebelar paraneoplsica e infeces virais pelo vrus Epstein Barr (EBV) e pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV). Quando em ttulos baixos ou moderados podem no ter relevncia clnica definida(33,34) Anticorpo anti-Histidil t RNA sintetase (Jo1). Anticorpo marcador de polimiosite no adulto. Descrito raramente na dermatomiosite. Outros anticorpos anti-tRNA sintetases podem gerar o mesmo padro(28) Anticorpo Anti-EEA1 e antifosfatidilserina. No h associaes clnicas bem definidas Anticorpo anti-GWB(35). Associado sndrome Sjgren primria, embora observado tambm em diversas outras condies clnicas Anticorpo antimitocndria(11,36,37). Marcador da cirrose biliar primria (M2), tambm visto na esclerose sistmica. relativamente comum o encontro deste padro na ausncia de anticorpos antimitocndria Anti PL7/PL12(28). Este padro de fluorescncia pode raramente estar associado a anticorpos encontrados na polimiosite Antiprotena P-ribossomal. Este padro ocorre no lpus eritematoso sistmico se a associao com anti-protena P ribossomal(13)

Citoplasmtico pontilhado polar

Citoplasmtico pontilhado fino

Citoplasmtico pontilhado com pontos isolados

Citoplasmtico pontilhado reticulado

Citoplasmtico pontilhado fino denso

Citoplasmtico fibrilar filamentar

Anticorpo antivimentina e antiqueratina(32). Anti-queratina o anticorpo mais importante em doena heptica alcolica. Descritos em vrias doenas inflamatrias e infecciosas. Quando em ttulos baixos ou moderados podem no ter relevncia clnica definida Anticorpo anti--enolase. Em baixos ttulos no tem associao clnica definida. Em altos ttulos sugestivo de esclerose sistmica Anticorpo anti--tubulina(29). Podem ser encontrados no lpus eritematoso sistmico e na doena mista do tecido conjuntivo. Outros anticorpos ainda no bem definidos podem gerar o mesmo padro Anticorpo anticentrofilina ou NuMa1(15). Mais freqentemente associado sndrome de Sjgren. Descrito tambm em diversas outras doenas auto-imunes Anticorpo anti-HsEg5(33). Associado a diversas condies auto-imunes com baixa especificidade Ocorre FAN negativo em 1% de pacientes com lpus eritematoso sistmico (HEp-2). Nesta situao, os pacientes devem ser avaliados de acordo com a suspeita clnica, quanto presena de anti-SS-A/ Ro, anticardiolipina e anti-P ribossomal, que algumas vezes pode resultar em FAN negativo

Aparelho mittico tipo centrolo

Aparelho mittico tipo ponte intercelular

Aparelho mittico tipo NuMa1 Aparelho mittico tipo NuMa2 Padro negativo

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II Consenso Brasileiro de Fator Antinuclear em Clulas HEp-2

ALGORITMOS DE CLASSIFICAO DO SEGUNDO CONSENSO BRASILEIRO DE FAN HEP-2

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AGRADECIMENTOS
Bio Rad Bion/Virion/Medivax BioSystems Cedilab Medicina Laboratorial Exame Laboratrios de Patologia Clnica Fundao de Assistncia Estudo e Pesquisa de Uberlndia (FAEPU/HC/UFU) GMK Diagnstico/Hemagen Diagnsticos Imunotech Sistemas Diagnsticos Imp. Exp. Ltda. Instituto de Patologia Clnica Hermes Pardini Laboratrio Amaral Costa Laboratrio Atalaia Laboratrio de Imuno-Reumatologia e HLA (HC/UFG) Laboratrio Fleury Laboratrio Frischmann Aisengart Laboratrio Mdico Santa Luzia Laboratrio Metanalysis

Labs Cardiolab Exames Complementares New Life Comrcio de Produtos Hospitalares Padro Laboratrio Clnico Medicina Laboratorial Sociedade Brasileira de Anlises Clnicas Regional Gois Sociedade Brasileira de Patologia Clnica Sociedade Brasileira de Reumatologia Sociedade Goiana de Patologia Clnica Universidade Catlica de Gois Sociedade Goiana de Cultura Wama Diagnstica Orlando Gabriel Carballo, Hospital Municipal Carlos Durn, Buenos Aires, Repblica Argentina Edward KL Chan, PhD, University of Florida, Gainesville (EUA) Irmtraut Araci H. Pfrimer, Universidade Catlica de Gois Goinia.

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