TRANSTORNO DE DFICIT DE ATENO E HIPERATIVIDADE

Desde pequeno j inquieto. Em casa, corre daqui para l o dia todo, sem que nada o detenha, nem sequer o perigo. Tira brinquedos de seu lugar, esparrama todos eles pelo cho e, quase sem usa-los, pega outros e outros, sem deter-se em nenhum. Interrompe permanentemente os adultos e as outras crianas, respondendo impulsivamente e de forma exagerada queles que o molestam. Seus companheiros de escola o evitam, mesmo assim ele sempre termina chamando-os para pedir-lhes ajuda nas lies que no consegue copiar a tempo. Essa criana sempre perde os objetos, desordenado, tendo que cobr-lo o tempo todo, no s para que complete as tarefas, mas tambm porque, distrado, se esquece de que hora de almoar, de jantar ou de banhar-se. Quando comea fazer alguma coisa, se esquece de terminar, para na metade. Quando vai a algum lugar para no caminho, se detm para falar com algum, para entreter-se numa brincadeira, com algum animal ou passarinho que passa voando. Tal criana pode ser portadora de Transtorno de Dficit de Ateno por Hiperatividade (TDAH). Trata-se de um dos transtornos mentais mais freqentes nas crianas em idade escolar, atingindo 3 a 5% delas. Apesar disto, o TDAH continua sendo um dos transtornos menos conhecidos por profissionais da rea da educao e mesmo entre os profissionais de sade. H ainda muita desinformao sobre esse problema. O desconhecimento desse quadro freqentemente acaba levando demora no diagnstico e no tratamento dos portadores do TDAH, os quais acabam sofrendo por vrios anos sem saber que a sua situao pode ser (facilmente) tratada. Na realidade, determinar qual o nvel de atividade normal de uma criana um assunto polmico. A maioria dos pais tem uma certa expectativa em relao ao comportamento de seus filhos e, normalmente, esta expectativa inclui um certo grau agitao, baguna e desobedincia, caractersticas que so aceitas como indicativos de sade e vivacidade infantil.

Porm, algumas vezes podemos estar diante de um quadro de Hiperatividade Infantil, que foge da simples questo de comportamento. um transtorno que vive a desafiar a teimosia dos avs, os quais continuam achando que "crianas so assim mesmo" (eles no vivem 24h por dia com essas crianas), ou que os pais delas tambm eram assim quando crianas, ou que esses pais de hoje em dia no tm pacincia. No. Decididamente no se trata de crianas que tm energia demais, como dizem alguns psiclogos mal informados, elas tm uma doena perfeitamente

conhecida pela medicina. A Hiperatividade, mais precisamente ao Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH), no um problema neuropsiquitrico que d apenas nos filhos dos outros. O TDAH no tratado pode ser responsvel por enorme frustrao dos pai. Uma das angstias experimentadas por eles que os pacientes diagnosticados com TDAH so freqentemente rotulados de "problemticos", "desmotivados", "avoados", "malcriados", "indisciplinados", "irresponsveis" ou, at mesmo, "pouco inteligentes". Devido srie de problemas psicolgicos, sociais, educacionais e at mesmo criminais que pode ocorrer como conseqncia do no tratamento do TDAH, muito importante que os profissionais da rea de sade mental e educao, alm das famlias, estejam pelo menos informados sobre a existncia do TDAH e os seus principais sintomas. As crianas portadoras de TDAH ultrapassam a festiva barreira das travessuras engraadinhas, deixam de ser adorveis diabinhos e se transformam em um verdadeiro transtorno na vida dos pais, professores e todos que estiverem a sua volta. Elas parecem ignorar as regras de convvio social e, devido ao incmodo que causam, acabam sendo consideradas de m ndole, carter ou coisa parecida. No entanto, preciso deixar claro que as crianas hiperativas no so, de forma nenhuma, ms. Alm disso, elas no se convencem facilmente e no conseguem se concentrar na argumentao lgica dos pais j que essas crianas tm extrema dificuldade em sentar e dialogar. Por outro lado, ainda comum encontrar entre leigos, a noo de que a criana hiperativa seja apenas malcriada, ou mal educada pelos pais. Este tipo de acusao freqentemente resulta em sensao de fracasso pelos pais. Por isso, muito importante que os profissionais estejam preparados para suportar e desfazer este mito.
O site Hiperatividade.Com perguntou "Qual o profissional que voc procura quando suspeita que algum tem TDAH?". As respostas foram as seguintes: Especialidade Neurologista Psiclogo Psiquiatra Pediatra Fonoaudilogo Professor Seu mdico % 34.41 33.33 18.28 4.30 3.23 3.23 3.23

Como e Porque o TDAH

Devido s dificuldades culturais para esse diagnstico, principalmente devido ao fato da cultura no acreditar que crianas possam ter algum problema emocional, por muito tempo se duvidou que existisse um transtorno com as caractersticas do TDAH. Quando a medicina detectou que, de fato, crianas com esse tipo de problema pudessem ter um diagnstico clnico, este conjunto de sintomas ganhou o

nome de Disfuno Cerebral Mnima.

Quadro Clnico do TDAH

O Transtorno de Dficit de Ateno caracterizado primariamente por: 1. Dificuldade de ateno e concentrao, caracterstica que se pode estar presente desde os primeiros anos de vida do paciente. 2. A criana (ou adulto quando for o caso) tende a se mostrar "desligada", tem dificuldade de se organizar e, muitas vezes, comete erros em suas tarefas devido desateno. Estas caractersticas tendem a ser mais notadas por pessoas que convivem com o paciente. 3. Constantemente esses pacientes esquecem informaes, compromissos, datas, tarefas, etc... 4. Costumam perder ou no se lembrar onde colocaram suas coisas. 5. Tm dificuldades para seguir regras, normas e instrues que lhe so dadas. 6. Tem averso tarefas que requerem muita concentrao e ateno, como lies de casa e tarefas escolares. Em cerca de metade dos casos pode ainda apresentar hiperatividade, como movimento incessante de mos e ps, dificuldade de permanecer sentado ou dentro da sala de aula fala muito, se mexe muito e tem dificuldade em realizar qualquer tarefa de maneira quieta e recatada. Em alguns casos, pode acontecer tambm a impulsividade caracterizada pela incapacidade de esperar a sua vez, interrompendo ou cortando outras pessoas durante uma conversa e tambm pelo impulso de falar as respostas antes que as perguntas sejam terminadas.
Critrios Diagnsticos para Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade A. Ou (1) ou (2) 1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desateno persistiram por pelo menos 6 meses, em grau maladaptativo e inconsistente com o nvel de desenvolvimento: Desateno: (a) freqentemente deixa de prestar ateno a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras (b) com freqncia tem dificuldades para manter a ateno em tarefas ou atividades ldicas (c) com freqncia parece no escutar quando lhe dirigem a palavra (d) com freqncia no segue instrues e no termina seus deveres escolares, tarefas domsticas ou deveres profissionais (no devido a comportamento de oposio ou incapacidade de compreender instrues) (e) com freqncia tem dificuldade para organizar tarefas e atividades (f) com freqncia evita, antipatiza ou reluta a envolver-se

em tarefas que exijam esforo mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa) (g) com freqncia perde coisas necessrias para tarefas ou atividades (por ex., brinquedos, tarefas escolares, lpis, livros ou outros materiais) (h) facilmente distrado por estmulos alheios tarefa (i) com freqncia apresenta esquecimento em atividades dirias (2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade persistiram por pelo menos 6 meses, em grau maladaptativo e inconsistente com o nvel de desenvolvimento: Hiperatividade: (a) freqentemente agita as mos ou os ps ou se remexe na cadeira (b) freqentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situaes nas quais se espera que permanea sentado (c) freqentemente corre ou escala em demasia, em situaes nas quais isto inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensaes subjetivas de inquietao) (d) com freqncia tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer (e) est freqentemente "a mil" ou muitas vezes age como se estivesse "a todo vapor" (f) freqentemente fala em demasia Impulsividade: (g) freqentemente d respostas precipitadas antes de as perguntas terem sido completadas (h) com freqncia tem dificuldade para aguardar sua vez (i) freqentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por ex., intromete-se em conversas ou brincadeiras) B. Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desateno que causaram prejuzo estavam presentes antes dos 7 anos de idade. C. Algum prejuzo causado pelos sintomas est presente em dois ou mais contextos (por ex., na escola [ou trabalho] e em casa). D. Deve haver claras evidncias de prejuzo clinicamente significativo no funcionamento social, acadmico ou ocupacional. E. Os sintomas no ocorrem exclusivamente durante o curso de um Transtorno Invasivo do Desenvolvimento, Esquizofrenia ou outro Transtorno Psictico e no so melhor explicados por outro transtorno mental (por ex., Transtorno do Humor, Transtorno de Ansiedade, Transtorno Dissociativo ou um Transtorno da Personalidade). Codificar com base no tipo: F90.0 - 314.01 Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade, Tipo Combinado: se tanto o Critrio A1 quanto o Critrio A2 so satisfeitos durante os ltimos 6 meses. F98.8 - 314.00 Transtorno de Dficit de

Ateno/Hiperatividade, Tipo Predominantemente Desatento: Se o Critrio A1 satisfeito, mas o Critrio A2 no satisfeito durante os ltimos 6 meses. F90.0 - 314.01 Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade, Tipo Predominantemente HiperativoImpulsivo: Se o Critrio A2 satisfeito, mas o Critrio A1 no satisfeito durante os ltimos 6 meses. Nota para a codificao: Para indivduos (em especial adolescentes e adultos) que atualmente apresentam sintomas que no mais satisfazem todos os critrios, especificar "Em Remisso Parcial".

O diagnstico de TDAH pode ser difcil, pois os sintomas demonstrados pelos pacientes podem ocorrer no s devido ao TDAH, como tambm a uma srie de problemas neurolgicos, psiquitricos, psicolgicos e sociais. Entre estes distrbios neuropsiquitricos podemos mencionar a Sndrome de Tourette, Epilepsias, transtornos de humor ou ansiedade, transtornos de personalidade, retardo mental, ambiente estressante, problemas familiares, etc... Normalmente o diagnstico comea pela eliminao outras patologias ou problemas scio/ambientais, possivelmente causadoras dos sintomas. Alm disso, os sintomas devem, obrigatoriamente, trazer algum tipo de dificuldade na realizao de tarefas ou devem causar algum tipo de impedimento para a realizao de tarefas. A idade e a forma do surgimento dos sintomas tambm so importantes, devendo ser investigados, j que no TDAH, a maioria dos sintomas est presente na vida da pessoa h muito tempo, normalmente desde a infncia. Portanto, por se tratar de um transtorno de natureza crnica e atrelado constituio da pessoa, os sintomas de dificuldade de ateno/concentrao ou hiperatividade semelhantes ao TDAH mas que apaream de repente, de uma hora para outra, tem uma grande possibilidade de NO serem TDAH. Para que se considere um TDAH, os sintomas devem se manifestar em vrios ambientes (escola, casa, viagens, etc..). Os sintomas que s aparecem em um ambiente, como por exemplo, s em casa, s na escola, s quando sai de casa... etc., devem ser investigados com mais cuidado, para se verificar se no so de origem psicolgica. A criana com TDAH deve aparentar uma inteligncia normal. Trabalhos escolares e testes de inteligncias tendem a produzir "falsos positivos" para retardo mental em crianas com TDAH, devido dependncia destas atividades na ateno da criana. Em casos onde h dvidas sobre o diagnstico de TDAH, pode ser interessante o uso de alguma experincia com medicamentos, somado ao uso de observaes comportamentais e testes de inteligncia. Neste caso a criana testada e observada anteriormente, medicada e depois de 6 a 8 semanas, ela novamente observada e testada, verificando se houve ou no mudana nos sintomas. Na maior parte dos casos de TDAH, h um aumento significativo na pontuao do teste de

inteligncia e uma diminuio dos sintomas observados. Qual a diferena entre a inquietude habitual das crianas normais e aquela que apresentam as crianas com sndrome de hiperatividade? Todos as crianas so desatentos e impulsivos e exibem altos nveis de energia de vez em quando. No caso de TDAH, esta conduta se manifesta quase todo o tempo. Quando a criana exibe a conduta descrita hiperativa, tpica do TDAH, ainda que o faa de forma consistente, no se deve chegar concluso errnea de que a criana tem esta desordem. At que no se complete uma avaliao apropriada, s se pode supor que a criana tenha uma hipercinesia. Alm disso os critrios diagnsticos necessrios mudam com a idade. Como se origina o TDAH? Muitos pais se perguntam, que fizemos de errado para que isso acontecesse? Cada vez ha mais evidencia que o TDAH no se origina de um problema ambiental ou da relao familiar, seno que tem bases neurobiolgicas, ou seja, provavelmente se transmite de forma gentica e se d atravs de um desequilbrio das substncias qumicas do crebro ou de neurotransmissores que regulam a conduta. Esse desequilbrio bioqumico impede essas crianas de enfocar a ateno numa determinada tarefa, prestando igual ateno a todos os estmulos do ambiente, inclusive naqueles que no so teis, portanto, no podendo manter a concentrao naquilo que se est resolvendo. como se estivssemos numa casa cheia de gente, falamos com uma pessoa, mas no podemos deixar de ouvir as conversas de todos os outros, alm dos outros sons, as luzes e tudo o que se move. Tambm no est provado que a hiperatividade e o dficit de ateno sejam produzidos por assistir demasiadamente a TV, consumir determinados alimentos como acares, nem por problemas familiares. Sabe-se que as crianas com TDAH tm mais freqentemente antecedentes de mes que fumavam muito durante a gravidez, ou consumiam lcool, drogas ou outros txicos. Atualmente, as pesquisas sobre o TDAH sugerem haver um fator gentico, juntamente com algum tipo de influncia ambiental para que esse transtorno se desenvolva. O fator gentico cogitado devido grande concordncia que existe entre gmeos homozigticos com o TDAH, mesmo quando submetidos ambientes diferentes. Mas, apesar disso, at o momento no se sabe quais seria os genes envolvidos neste problema. Outro fato que parece sustentar esta hiptese que pacientes com TDAH tendem a vir de famlias com alguma desestruturao ou que contenham algum histrico de problemas psiquitricos. Do ponto de vista neuropsicolgico, parece haver uma certa concordncia de que o Locus Ceruleus, o Crtex Pr-Frontal, o Tlamo e o Crtex Parietal estariam relacionados ao TDAH. H ainda alguma idia

sobre possveis alteraes na estrutura cerebral, especialmente do lobo frontal direito e parte anterior do corpo caloso, em pacientes com TDAH, porm os achados at o presente momento no permitem uma concluso sobre esta hiptese. Tambm se cogita sobre alguma implicao dos neurotransmissores do grupo das catecolaminas, como por exemplo a Dopamina e Noradrenalina nesse transtorno. Essa hiptese se refora na medida em que a medicao utilizada para o tratamento do TDAH funciona principalmente com estes neurotransmissores. Como se realiza o diagnstico? Muitas vezes os professores so os primeiros a detectar o problema, j que podem comparar a conduta entre crianas da mesma idade. Quando se suspeita que a criana possa estar sofrendo deste transtorno, deve-se realizar uma consulta com um profissional especializado. Existem escalas, como a Escala de Conners, amplamente utilizadas como escore de suspeita, com verses validadas em populaes latinas. Qual o tratamento? Sabe-se que s o tratamento que combine trs aspectos pode ser efetivo em longo prazo. O plano teraputico se baseia fundamentalmente em trs premissas: 1. Adequao das opes educativas Existem varias tcnicas para melhorar a aprendizagem, mas fundamentalmente mencionaremos as seguintes: Um ambiente muito bem estruturado ajuda a criana a ordenar-se. Favorecer ambientes onde tenha a menor distrao possvel. Supervisionar pessoalmente as tarefas. Estabelecer um tempo extra e fixo para que copie seu trabalho, lembrando que quando o tempo se esgotar deve parar e no deixar passar do limite. Fracionar as tarefas em intervalos curtos de tempo, com descansos entre uma e outra. Usar ajudas visuais como imagens em livros, em quadros, ou favorecer a aprendizagem por computador, para manter-lhe a ateno. Ser positivo e gratificante com cada sucesso cotidiano por menor que seja, para estimular o esforo em manter a ateno e reduzir o estado de frustrao e cansao. Usar mtodos que permitam o autocontrole, como cronogramas, agendas, listas. 2. Psicoterapia Atualmente se tem provado maior efetividade com o uso de terapias do tipo cognitivo- comportamental e com o apoio famlia para restabelecer e conservar um vnculo adequado. 3. Tratamento farmacolgico Os frmacos chamados psicoestimulantes, como por exemplo o metilfenidato (Ritalina) tem permitido, junto com a psicoterapia, melhorar o prognstico e a

qualidade de vida dessas crianas. O mdico especialista pode utilizar outras medicaes, como por exemplo, os antidepressivos. Devem realizar-se controles peridicos, valorizando entre outros, o apetite, o crescimento e o sono, que so os problemas mais freqentes que se associam ao uso de esses medicamentos. natural que exista certa preocupao por parte dos pais em usar os frmacos por tanto tempo mas, devem sempre ser avaliados os riscos e benefcios do tratamento, juntamente com a qualidade social e escolar da criana. H algum outro tratamento? Existem mltiplos tratamentos "alternativos" que no deram resultados cientificamente comprovados, e se baseiam em experincias muito esdrxulas: Biofeedback Megavitaminas Dietas restringidas Tratamentos antialrgicos Tratamentos antroposficos Tratamentos para o ouvido interno Tratamentos para infeces intestinais Quiropraxia Treinamento visual Cromoterapia Florais de Bach Esportes para "gastar energias" "Uma senhora" que mexe com aura ou coisas assim Uma "outra senhora" que faz algum "passe" At no ter comprovao cientfica, submeter as crianas a esses experimentos pode causa perdas irreparveis de tempo e de esperanas da famlia, alm de prejudicar significativamente o desenvolvimento da criana. Sabe-se que a hiperatividade melhora com o tempo e que seus sintomas mudam com a idade, mas pode persistir na fase adulta (veja Dficit de Ateno no Adulto).
Ballone GJ - Distrbio de Dficit de Ateno por Hiperatividade - in. PsiqWeb Psiquiatria Geral, Internet, disponvel em <http://sites.uol.com.br/gballone/infantil/tdah.htm>2002
Sugesto Bibliografia Bastos, F; Bueno, M. (1999). Diabinhos: Tudo sobre o Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade - acessado no dia 9 de junho de 2000 no endereo: http://www.neurociencias.nu/pesquisa/add.htm Chess, S.; Mahin, H. (1982). Princpios e Prtica da Psiquiatria Infantil. Porto Alegre: Artes Mdicas. Gorodscy, R. C. (1990). A Criana Hiperativa e o seu Corpo: Um estudo compreeensivo da hiperatividade em crianas. So Paulo. Tese de Doutorado - Instituto de Psicologia, Universidade de So Paulo. Kandel, E. R.; Schwartz, J. H.; Jessel, T. M. (1997) Fundamentos da Neurocincia e do Comportamento. Rio de Janeiro: Prentice-Hall. Lefevre, A. B. (1978). Disfuno Cerebral Mnina. In: Marcondes, E., (coord.) Pediatria Bsica (6 ed.) So Paulo: Sarvier. National Institutes of Health (1998). NIH Consensus Statement - Diagnosis and Treatment of Attention/Hiperactivity Deficit Disorder (ADHD). Washinton, D.C.: NIH. Santos, C. L.N.G. (1998) Tpicos em Neiurocincia Cognitiva e Reabilitao Neuropsicolgica. So Paulo: URN - Unidade de Reabilitao Neuropsicolgica. Schulz, K. et al (2000)l. Neurobiological Models of Attention - Deficit/Hiperactivity Disorder: A Brief

Review of the Empirical Evidence. CNS Spectrums. 2000;5(6). Solanto, M. (2000). The Predominantly Inattentive Subtipe of Attention-Deficit/Hiperactivity Disorder. CNS Spectrums. 2000;5(6) Train, A. (1993). Ajudando a Criana Agressiva. Campinas: Papirus. Sugesto de um site: Fernando Lage Bastos e Marcelo Cunha Bueno