Agua, Distribucion y Patologias

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
FISIOPATOLOGIA Y SEMIOLOGIA RENAL

ALUMNOS LUDWIG CACERES FARFAN ALEX JUAREZ CUSIRIMAY JOEL SUAREZ JIMENEZ CANDY RONALD DANDI JOHANA GABRIEL
DOCENTE
AGUA, DISTRIBUCION Y PATOLOGIAS RELACIONADAS

081347-H 081349-K
Dr. RUBEN NIETO PORTOCARRERO SEMESTRE ACADEMICO 2011-I TEMAS AGUA, METABOLISMO, DISTRIBUCION Y PATOLOGIAS
Cusco, 2011
INTRODUCCIN
El agua es esencial para la vida. Todas las personas, animales y plantas necesitamos agua para vivir y crecer. Sin embargo, en muchos lugares del mundo, la gente no cuenta con el agua necesaria para cuidar su salud. La vida en la Tierra ha dependido siempre del agua. Las investigaciones han revelado que la vida se origin en el agua, y que los grupos zoolgicos que han evolucionado hacia una existencia terrestre, siguen manteniendo dentro de ellos su propio medio acutico, encerrado, y protegido contra la evaporacin excesiva. El agua constituye ms del 80% del cuerpo de la mayora de los organismos, e interviene en la mayor parte de los procesos metablicos que se realizan en los seres vivos. Desempea de forma especial un importante papel en la fotosntesis de las plantas y, adems, sirve de hbitat a una gran parte de los organismos. Dada la importancia del agua para la vida de todos los seres vivos, y debido al aumento de las necesidades de ella por el continuo desarrollo de la humanidad, el hombre est en la obligacin de proteger este recurso y evitar toda influencia nociva sobre las fuentes del preciado lquido.
Este trabajo describe distintas formas para recolectar, almacenar y conservar el agua, as como para protegerla y purificarla para que sea potable. Este folleto tambin ayuda a garantizar a ms personas la seguridad del agua (acceso permanente a suficiente agua potable), al concientizar a la comunidad acerca de los problemas relacionados con el agua, y al mostrar formas de organizarse para lograr cambios.
FISIOPATOLOGIA Y SEMIOLOGIA RENAL CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
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OBJETIVOS:
OBJETIVO GENERAL:
Determinar y comprender la importancia del agua como compuesto esencial para la vida, as como su estructura, funciones, metabolismo, distribucin y sus relaciones principales con patologas en el ser humano.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
1. Explicar la trascendencia, historia y usos del agua en el transcurso de la historia de la humanidad. 2. Determinar y comprender la estructura qumica del agua y las funciones que cumple en los seres vivos. 3. Determinar la distribucin del agua y solutos en relacin con este compuesto en los diversos compartimentos del organismo. 4. Comprender la distribucin del agua y los principales constituyentes presentes en el medio intracelular y extracelular. 5. Comprender el balance hdrico normal y los mecanismos homeostticos para mantenerlo. 6. Explicar que es el equilibrio osmtico y la presin osmtica. 7. Conocer las principales formas de ingresos y egresos de agua en el organismo 8. Conocer las principales anomalas por dficit o exceso del agua 9. Determinar los mecanismos fisiopatolgicos del desarrollo de los sndromes implicados en la deshidratacin 10. Determinar los mecanismos fisiopatolgicos del desarrollo de los sndromes implicados en la hidratacin
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CONTENIDOS
INTRODUCCIN..... OBJETIVOS........................................................ INDICE...........................................................................................................
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1. AGUA: CONCEPTOS BASICOS................................................ 5 1.1. Definicion......................... 1.2. Importancia...................... 1.3. Estructura y Propiedades fsico qumicas........ 1.4. Propiedades bioqumicas................................................................. 2. EL AGUA A TRAVES DE LA HISTORIA.... 2.1. El agua en Grecia............ 2.2. El agua en el Imperio Romano.......... 2.3. El agua en la Cosmovisin Andina................................................... 3. IONIZACION DEL AGUA Y ESCALA DE pH......... 5 5 6 10 11 11 12 12 14
4. METABOLISMO DEL AGUA................ 16 5. DISTRIBUCION DEL AGUA............. 18 6. EQUILIBRIO HIDRICO..................... 7. CUADROS PATOLOGICOS RELACIONADOS CON EL AGUA....... 7.1. HIPERHIDARTACION.... 7.1.1. Edema-Ganancia Excesiva De Sodio-Hiponatremia Dilucional.......... 7.1.2. Ganancia exesiva de agua y sal iatrognica...................................... 7.1.3. Intoxicacion hdrica.......................................................................... 7.1.4. SIADH.............................................................................................. 7.1.5. Hiponatremia postquirrgica............................................................ 7.1.6. Sindrome de hiperhidratacion celular............................................... 7.2. DESHIDRATACION............ 7.2.1. Desequilibrio hdrico por defecto...................................................... 7.2.2. Sindrome de deshidratacion hipertnica.......................................... 7.2.3. Sindrome de deshidratacion hipotnica............................................ 7.2.4. Sindrome de deshidratacion mixta.................................................... 8. BIBLIOGRAFIA.......................................................................................... 22 24 24 24 25 26 26 27 28 31 31 32 36 38
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AGUA
1. CONCEPTOS BASICOS 1.1. DEFINICION: El agua (del latn aqua) es una sustancia cuya molcula est formada por dos tomos de hidrgeno y uno de oxgeno (H2O). Es esencial para la supervivencia de todas las formas conocidas de vida. El trmino agua, generalmente, se refiere a la sustancia en su estado lquido, pero la misma puede hallarse en su forma slida llamada hielo, y en forma gaseosa denominada vapor, ocupa tres cuartas partes de la Tierra y es indispensable para el desarrollo de la vida. 1.2. IMPORTANCIA Como sabemos, el agua es un lquido incoloro, inspido e inodoro; es decir, no tiene color, sabor ni olor cuando se encuentra en su mayor grado de pureza. Es un elemento vital ya que sin ella no sera posible la vida de los seres vivos (animales o plantas). El agua es un componente esencial de todo ser vivo, siendo el disolvente general biolgico. Se trata de una biomolcula de naturaleza inorgnica que representa el medio en el que ocurren la mayora de las reacciones celulares del metabolismo, siendo la sustancia ms necesaria para la vida. Los organismos vivos son por ello dependientes del agua para su existencia. Existe adems una relacin clara y directa entre el contenido de agua y la actividad fisiolgica del organismo2. El agua para consumo humano es la ms estudiada de acuerdo a sus caractersticas, debido al impacto que tiene sobre la salud y despus de investigar las causas de epidemias mundiales que fueron causadas por aguas contaminadas, devastando grandes centros urbanos, se llegan a plantear valores mximos permisibles de diferentes caractersticas. Las investigaciones de la organizacin mundial de la salud han servido de base para manejar las normas de agua potable en los diferentes pases y continan siendo la gua para caracterizacin de las aguas. Se basan principalmente en la bsqueda de dosis letales de compuestos, orgnicos, inorgnicos, txicos y microorganismos que causen dao a la salud humana. Estas investigaciones se han realizado sobre todo en pases en va de desarrollo en los cuales los impactos son ms evidentes. Posee una importancia cuantitativa ya que viene a representar el 75 % del cuerpo de los seres vivos. Esta proporcin vara de unas especies a otras y de unos tejidos a otros. La importancia del agua para las clulas vivas refleja sus propiedades fsicas y qumicas, propiedades que radican en su estructura molecular
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1.3. PROPIEDADES FISICO-QUMICAS DEL AGUA: 1.3.1. PROPIEDADES FISICAS: Como compuesto qumico, el agua presenta propiedades que se alejan de los compuestos que tienen una conformacin molecular similar y sus caractersticas la hacen "especial" en su estudio: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Estado fsico: slida, liquida y gaseosa Color: incolora Sabor: inspida Olor: inodoro Densidad: 1 g/c.c. a 4C Punto de congelacin: 0C Punto de ebullicin: 100C Presin crtica: 217,5 atm. Temperatura critica: 374C
El agua qumicamente pura es un lquido inodoro e inspido; incoloro y transparente en capas de poco espesor. Sus constantes fsicas sirvieron para marcar los puntos de referencia de la escala termomtrica Centgrada. A la presin atmosfrica de 760 milmetros el agua hierve a temperatura de 100C y el punto de ebullicin se eleva a 374, que es la temperatura critica a que corresponde la presin de 217,5 atmsferas; en todo caso el calor de vaporizacin del agua asciende a 539 caloras/gramo a 100. Mientras que el hielo funde en cuanto se calienta por encima de su punto de fusin, el agua lquida se mantiene sin solidificarse algunos grados por debajo de la temperatura de cristalizacin (agua subenfriada) y puede conservarse liquida a 20 en tubos capilares o en condiciones extraordinarias de reposo. La solidificacin del agua va acompaada de desprendimiento de 79,4 caloras por cada gramo de agua que se solidifica. Cristaliza en el sistema hexagonal y adopta formas diferentes, segn las condiciones de cristalizacin. A consecuencia de su elevado calor especifico y de la gran cantidad de calor que pone en juego cuando cambia su estado, el agua obra de excelente regulador de temperatura en la superficie de la Tierra y ms en las regiones marinas. El agua se comporta anormalmente; su presin de vapor crece con rapidez a medida que la temperatura se eleva y su volumen ofrece la particularidad de ser mnimo a la de 4. A dicha temperatura la densidad del agua es mxima, y se ha tomado por unidad. A partir de 4 no slo se dilata cuando la temperatura se eleva, sino tambin cuando se enfra hasta 0: a esta temperatura su densidad es 0,99980 y al congelarse desciende bruscamente hacia 0,9168, que es la densidad del hielo a 0, lo que significa que en la cristalizacin su volumen aumenta en un 9 por 100. Las propiedades fsicas del agua se atribuyen principalmente a los enlaces por puente de hidrgeno, los cuales se presentan en mayor nmero en el agua slida, en la red FISIOPATOLOGIA Y SEMIOLOGIA RENAL CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA Pgina 6
cristalina cada tomo de la molcula de agua est rodeado tetradricamente por cuatro tomos de hidrgeno de otras tantas molculas de agua y as sucesivamente es como se conforma su estructura. Cuando el agua slida (hielo) se funde la estructura tetradrica se destruye y la densidad del agua lquida es mayor que la del agua slida debido a que sus molculas quedan ms cerca entre s, pero sigue habiendo enlaces por puente de hidrgeno entre las molculas del agua lquida. Cuando se calienta agua slida, que se encuentra por debajo de la temperatura de fusin, a medida que se incrementa la temperatura por encima de la temperatura de fusin se debilita el enlace por puente de hidrgeno y la densidad aumenta ms hasta llegar a un valor mximo a la temperatura de 3.98C y una presin de una atmsfera. A temperaturas mayores de 3.98 C la densidad del agua lquida disminuye con el aumento de la temperatura de la misma manera que ocurre con los otros lquidos. Estructura Molecular: El agua es una molcula formada por dos tomos de Hidrgeno y uno de Oxgeno. La unin de esos elementos con diferente electronegatividad proporciona unas caractersticas poco frecuentes. Estas caractersticas son: La molcula de agua forma un ngulo de 104,5. La molcula de agua es neutra. La molcula de agua, aun siendo neutra, forma un dipolo, aparece una zona con un diferencial de carga positivo en la regin de los Hidrgenos, y una zona con diferencial de carga negativo, en la regin del Oxgeno. El dipolo facilita la unin entre molculas, formando puentes de hidrgeno, que unen la parte electropositiva de una molcula con la electronegativa de otra. Su estructura molecular es anloga a la de las sustancias cuyas frmulas moleculares son: H Te H Se H S H O y sin embargo se aleja de los valores esperados para sus temperaturas de fusin y ebullicin 3: Sustancia H Te
2 2 2 2 2
Peso molecular 129 80 34 18
Temp. Ebullicin C 4 42 - 61 100
Temp. Fusin C 51 64 82 0
H Se
2
HS
2
HO
2
1.3.2. PROPIEDADES QUIMICAS: 1) 2) 3) 4) 5) Reacciona con los xidos cidos Reacciona con los xidos bsicos Reacciona con los metales Reacciona con los no metales Se une en las sales formando hidratos
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Muchas de estas reacciones que exponemos a continuacin ya son existentes en la naturaleza: 1) Los anhdridos u xidos cidos reaccionan con el agua y forman cidos oxcidos. 2) Los xidos de los metales u xidos bsicos reaccionan con el agua para formar hidrxidos. Muchos xidos no se disuelven en el agua, pero los xidos de los metales activos se combinan con gran facilidad. 3) Algunos metales descomponen el agua en fro y otros lo hacan a temperatura elevada. 4) El agua reacciona con los no metales, sobre todo con los halgenos, dando los siguientes compuestos: Haciendo pasar carbn al rojo sobre el agua se descompone y se forma una mezcla de monxido de carbono e hidrgeno (gas de agua): 5) El agua forma combinaciones complejas con algunas sales, denominndose hidratos, como son: En algunos casos los hidratos pierden agua de cristalizacin cambiando de aspecto, y se dice que son eflorescentes, como le sucede al sulfato cprico, que cuando est hidratado es de color azul, pero por prdida de agua se transforma en sulfato cprico anhidro de color blanco. Por otra parte, hay sustancias que tienden a tomar el vapor de agua de la atmsfera y se llaman hidrfilas y tambin higroscpicas; la sal se dice entonces que delicuesce, tal es el caso del cloruro clcico.

Es un compuesto muy estable; sin embargo, se ha observado que el hidrgeno y oxgeno se descomponen por encima de 1 600 C. Su molcula est formada por hidrgeno y oxgeno en proporcin de 1:8 en masa y de 2:1 en volumen. Su frmula qumica es H2O; es decir, el oxgeno est unido a cada hidrgeno por medio de un enlace covalente sencillo (existe un par de electrones que los unen). Su masa molecular es 18.016. El agua se descompone con un voltmetro por medio de la corriente elctrica, empleando un electrlito (disolucin que conduce la electricidad y contiene iones positivos y negativos). En el ctodo (electrodo negativo) se desprende hidrgeno y en el nodo (electrodo positivo) el oxgeno. En la sntesis volumtrica del agua (preparacin de compuestos qumicos a partir de sustancias ms sencillas) se observa que el hidrgeno y el oxgeno se combinan siempre en proporcin de 2:1. Reacciona con algunos metales como el sodio, el potasio (produciendo una reaccin violenta) y el calcio dando el hidrxido del metal correspondiente e hidrgeno que se desprende en forma de gas. Se combina con los anhdridos formando cidos (oxicidos). Reacciona con los metales produciendo xidos (corrosin)
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1.3.3. PROPIEDADES FISICO- QUMICAS DEL AGUA: El agua presenta las siguientes propiedades fsico-qumicas4: Accin disolvente. El agua es el lquido que ms sustancias disuelve (disolvente universal), esta propiedad se debe a su capacidad para formar puentes de hidrgeno con otras sustancias, ya que estas se disuelven cuando interaccionan con las molculas polares del agua.
La capacidad disolvente es la responsable de dos funciones importantes para los seres vivos: es el medio en que transcurren las mayoras de las reacciones del metabolismo, y el aporte de nutrientes y la eliminacin de desechos se realizan a travs de sistemas de transporte acuosos. Fuerza de cohesin entre sus molculas. Los puentes de hidrgeno mantienen a las molculas fuertemente unidas, formando una estructura compacta que la convierte en un lquido casi incompresible.
Elevada fuerza de adhesin. De nuevo los puentes de hidrgeno del agua son los responsables, al establecerse entre estos y otras molculas polares, y es responsable, junto con la cohesin de la capilaridad, al cual se debe, en parte, la ascensin de la sabia bruta desde las races hasta las hojas FISIOPATOLOGIA Y SEMIOLOGIA RENAL CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA Pgina 9
Gran calor especfico. El agua absorbe grandes cantidades de calor que utiliza en romper los puentes de hidrgeno. Su temperatura desciende ms lentamente que la de otros lquidos a medida que va liberando energa al enfriarse. Esta propiedad permite al citoplasma acuoso servir de proteccin para las molculas orgnicas en los cambios bruscos de temperatura. Elevado calor de vaporizacin. A 20C se precisan 540 caloras para evaporar un gramo de agua, lo que da idea de la energa necesaria para romper los puentes de hidrgeno establecidos entre las molculas del agua lquida y, posteriormente, para dotar a estas molculas de la energa cintica suficiente para abandonar la fase lquida y pasar al estado de vapor. Elevada constante dielctrica. Por tener molculas dipolares, el agua es un gran medio disolvente de compuestos inicos, como las sales minerales, y de compuestos covalentes polares como los glcidos.
Las molculas de agua, al ser polares, se disponen alrededor de los grupos polares del soluto, llegando a desdoblar los compuestos inicos en aniones y cationes, que quedan as rodeados por molculas de agua. Este fenmeno se llama solvatacin inica. Bajo grado de ionizacin. De cada 107 de molculas de agua, slo una se encuentra ionizada. H2O H3O+ + OH-
Esto explica que la concentracin de iones hidronio (H3O+) y de los iones hidroxilo (OH-) sea muy baja. Dado los bajos niveles de H3O+ y de OH-, si al agua se le aade un cido o una base, aunque sea en poca cantidad, estos niveles varan bruscamente. 1.4. PROPIEDADES BIOQUMICAS DEL AGUA Los procesos de la vida requieren que una gran variedad de iones y molculas se muevan en proximidad, es decir, que sean solubles en un medio comn. El agua funciona como disolvente universal en los medios intracelular y extracelular gracias a su destacada capacidad como disolvente.
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Por lo tanto esta capacidad disolvente es la responsable de dos funciones importantes para los seres vivos: es el medio en que transcurren las mayoras de las reacciones del metabolismo, y el aporte de nutrientes y la eliminacin de desechos metablicos se realizan a travs de sistemas de transporte acuosos. No existe proceso vital alguno que pueda concebirse independientemente de la participacin directa o indirecta del agua 5 Los seres vivos se han adaptado para utilizar qumicamente el agua en dos tipos de reacciones: a) En la fotosntesis en la que los enzimas utilizan el agua como fuente de tomos de hidrgeno. b) En las reacciones de hidrlisis, en que los enzimas hidrolticos han explotado la capacidad del agua para romper determinados enlaces hasta degradar los compuestos orgnicos en otros ms simples, durante los procesos digestivos.
2. EL AGUA A TRAVES DE LA HISTORIA
2.1. EL AGUA PARA LOS GRIEGOS. HIPCRATES Heracles (para los romanos, Hrcules) la divinidad que ejerca mayor influencia en el poder curativo de las aguas y llegaron a ser tantos los manantiales puestos bajo su advocacin, que la denominacin herclea o herculana se hizo sinnima de balnea o lugar de cura termal. Las fuentes eran veneradas y su nacimiento era considerado una bendicin de los dioses y all donde apareca una fuente con caractersticas teraputicas definidas construan templos, los Asclepia, El tratamiento consista entre la fe de la accin teraputica del dios y la aplicacin de diferentes tcnicas hidroterpicas indicadas por los sacerdotes, que se consideraban descendientes de Asclepio, tambin llamado Esculapio, A este respecto destacaba la favorable influencia del aire fresco y sano, de la dieta, del reposo psquico y corporal, de la luz, del masaje y de la hidroterapia. Esta ltima la consider un mtodo teraputico de primer orden, empleando sus distintos procedimientos con gran profusin. Remarc, no obstante, la importancia de poseer una larga experiencia con los procedimientos hidroterpicos, afirmando que, si no se empleaban adecuadamente o se aplicaban con demasiada frecuencia, las aplicaciones fras como calientes podan resultar perjudiciales para la salud. Consider que si el enfermo estaba suficientemente habituado a la hidroterapia, poda emplearse una o dos veces al da. La temperatura del agua dependa del estado y sensibilidad de cada paciente. Segn Hipcrates, los baos fros con ejercicio fsico calientan ms el cuerpo que los baos calientes, ya que tras stos el cuerpo se enfra. Recomend el empleo de agua fra para combatir los dolores articulares resultantes de procesos inflamatorios (como era el caso de la gota) o de contracturas musculares, as como los baos de agua de mar para tratar erupciones cutneas pruriginosas FISIOPATOLOGIA Y SEMIOLOGIA RENAL CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA Pgina 11
(eccemas) y todo tipo de herida simple o llaga que no estuviera infectada. Aseguraba que las heridas de los pescadores que estaban habitualmente en contacto con el agua del mar no se infectaban nunca, siempre que no hurgasen en ellas ni las sometieran a otro tratamiento 6. 2.2. EL IMPERIO ROMANO Para curar sus males, los romanos frecuentaban las estaciones termales de aguas mineromedicinales.De ellas quedan innumerables ruinas no slo en Italia, sino a lo largo de todos los pases que pertenecieron al Imperio. Las legiones romanas instalaban los campamentos alrededor de las fuentes y construan autnticas villas termales. Durante esta poca la hidroterapia adquiri tal importancia que lleg a ser, como refiere Plinio, el remedio soberano durante ms de 600 aos. Las tcnicas hidroterpicas se aplicaban al estilo griego, bien para mantener el equilibrio somatopsquico, bien para devolverlo cuando estaba perturbado por la enfermedad. Los romanos conocieron las aguas que apaciguaban los dolores reumticos, las que curaban los ojos, las que disolvan la piedra o que descargaban las vsceras, favoreciendo el curso de los humores malos. Se les atribuan efectos tanto ms maravillosos cuanto que se pretenda que presidan su nacimiento divinidades saludables, ninfas o nyades 6 2.3. EL AGUA EN LA COSMOVISIN ANDINA Si bien la visin del agua en la regin andina tiene particularidades de acuerdo a las distintas culturas indgenas existentes, a la diversidad de reas ecolgicas, a las diferentes ubicaciones de las cuencas, y a los niveles de organizacin social (comunidades, caseros, parcialidades, ayllus, etc.), existen comunes denominadores que deben de ser mantenidos y respetados. Para los pueblos andinos, el agua es mucho ms que un recurso hdrico. El agua como ser vivo El agua es un ser vivo, proveedor de vida y de animacin del universo. Con el agua se dialoga, se le trata con cario, se le cra. Esta visin ha sido factor fundamental para la adecuada cosecha, conservacin y reproduccin de los recursos hdricos. El agua como ser divino El agua proviene de Wirakocha, dios creador del universo, que fecunda la Pachamama (madre tierra) y permite la reproduccin de la vida. Es, por tanto, una divinidad que est presente en los lagos, las lagunas, el mar, los ros y todas las fuentes de agua. El agua como base de la reciprocidad y complementariedad El agua permite la integracin de los seres vivos, la articulacin de la naturaleza y de la sociedad humana. Es la sangre de la tierra y del universo andino. Permite practicar la reciprocidad en la familia, los grupos de familias y comunidades andinas. Ordena la vida de los individuos, presenta la diferencia no como oposicin sino como
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complementaridad, y facilita la solucin de los conflictos sobre la base de acuerdos comunitarios. El agua como derecho universal y comunitario El agua es de todos y es de nadie. Pertenece a la tierra y a los seres vivos, incluyendo al ser humano. Se distribuye equitativamente de acuerdo a necesidades, costumbres y normas comunitarias, y segn su disponibilidad cclica. El agua como expresin de flexibilidad y adaptabilidad El agua se comporta de acuerdo a los ecosistemas, circunstancias y coyunturas, sin seguir normas rgidas. Depende del tiempo, clima, y topografa. La sociedad andina, como el agua, est en continua apertura frente a todo lo que enfrenta, incorporando selectivamente elementos de otras culturas y grupos humanos complementarios a su cultura. El agua como ser creador y transformador El agua sigue leyes naturales, de acuerdo a los ciclos estacionales y a las condiciones del territorio. Su uso sustentable implica la generacin y aplicacin de conocimientos y habilidades obtenidos durantes siglos, as como la construccin de una infraestructura hidrulica que permita cosechar y distribuir el agua, sobre la base de una gestin mancomunada y eficiente. El agua como recreacin social El agua es la recreacin de la diversidad en el espacio y el tiempo, en las organizaciones comunitarias, en la participacin de la poblacin, permitiendo la autodeterminacin de las comunidades, en discusin y dialogo permanente con la naturaleza 7. LA REALIDAD DE LOS ANDES EN EL CONTEXTO DE LA VISIN MUNDIAL DEL AGUA La Visin Mundial del Agua aprobada en el Segundo Foro Mundial en La Haya, en marzo del ao 2000, adems de haber marginado la perspectiva de las poblaciones campesinas e indgenas de los Andes y el mundo, pone en gravsimo riesgo la supervivencia de stas. La Visin emanada de la Haya, a ser convertida en un Plan de Accin Internacional en Kyoto, en marzo de 2003, constituye una amenaza para la conservacin y uso sustentable de los recursos hdricos a escala internacional y para los pases con poblaciones indgenas campesinas altamente significativas, como en los Andes. En estos pases las legislaciones con relacin a los recursos naturales y en especial con relacin al agua no consideran la visin, cultura y propuestas indgenas y campesinas en referencia a uno de los recursos ms estratgicos del milenio, y por lo tanto no respetan sus derechos y prcticas consuetudinarias. Esta realidad se torna an ms ingrata al analizar que la gestin hdrica de poblaciones indgenas y campesinas sostiene la seguridad alimentaria nacionales 8.
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3. IONIZACIN DEL AGUA Y ESCALA DE pH
La diferencia del comportamiento fsico y qumico y de las propiedades de los compuestos electrovalentes y los compuestos covalentes es el resultado de las diferencias en las estructuras qumicas de sus molculas. La conductividad elctrica es una de esas propiedades y se puede probar fcilmente mediante un circuito elctrico y una solucin acuosa de un compuesto de estos tipos. En general, a todos los compuestos qumicos que en solucin acuosa conducen una corriente elctrica se les llama electrolitos. El agua pura conduce tan poco a la corriente elctrica que puede considerarse como no conductora de la electricidad. Se ioniza en una proporcin de aproximadamente dos molculas en mil millones. Probablemente, la ionizacin de la molcula de agua (xido de hidrgeno) comience con la formacin de un enlace por puente de hidrgeno entre dos molculas y produce la formacin de los iones hidronio e hidroxilo (oxidrilo). Se representa mediante la ecuacin qumica: H2O + H2O <====> H3O+ + OH- o tambin como: 2 H2O <====> H3O+ + OHEl ion H3O+ es un protn hidratado (H+H2O) y se conoce como ion hidronio. En cualquier reaccin qumica en intervenga el ion hidronio, la molcula de agua se considera como reactivo y por comodidad, se escribe el ion hidronio como H + o H+(ac). En todos estos casos se entiende que este ion existe en forma hidratada en solucin acuosa. El agua se ioniza muy poco por autoionizacin, se le conoce como proceso de autoprotlisis. Las mediciones de la conductividad elctrica del agua pura a 25C y una presin de una atmsfera muestran que las concentraciones de iones hidronio e hidroxilo son: 1 mol H3O+/107 litros de H2O = 10-7 mol de H3O+/L de H2O y de 1 mol OH/107 litros de H2O = 10-7 mol de OH-/L de H2O. El grado de ionizacin del agua puede expresarse en %, calculando la concentracin de los iones hidronio y de los iones hidroxilo, en moles de iones/mol de H 2O. Es aproximadamente de 0.0000002 % a 25C y una presin de una atmsfera. En 1887, Svante August Arrhenius (1859-1927) introdujo la teora de la ionizacin en las soluciones de electrolitos, postul la formacin de iones en soluciones acuosas y defini a un cido como un compuesto que al entrar en solucin acuosa produce el ion hidrgeno (H+1), y una base como un hidrxido que al disociarse en agua produce el ion oxhidrilo (OH-1). H2O <=====> H+1 + OH-1 En 1923, segn la teora de Bronsted (1879-1947)-Lowry (1847-1936) una reaccin cido-base es una competencia entre dos especies qumicas por un ion hidrgeno (H+1), el ganador se llama base y el perdedor cido. Una base es un aceptor del ion hidrgeno y un cido un donador del ion hidrgeno. Como el istopo ms estable del FISIOPATOLOGIA Y SEMIOLOGIA RENAL CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA Pgina 14
hidrgeno es el hidrgeno 1 y su ion es un protn, se define cido como el donador (perdedor) de protones y una base como un aceptor (ganador) de protones. El agua puede comportarse como cido o como base (lcali, hidrxido) dependiendo de la sustancia con la que reaccione. El agua muestra caractersticas tanto de cido como de hidrxido cuando reacciona consigo misma y se establece un equilibrio dinmico, que se representa mediante la ecuacin qumica de la disociacin o ionizacin del agua qumicamente pura: H2O + H2O <=====> H3O+1 + OH-1 Su constante de equilibrio es: Ke = [H3O+1] [OH-]/[H2O]2 , de donde Ke[H2O]2 = Kw = [H3O+1][OH-1], donde [ ] representa la concentracin molar. A Kw se le llama producto inico del agua. Como la reaccin de disociacin del agua es una reaccin endotrmica, de acuerdo al principio de Le Chatelier, Kw se incrementa al aumenta la temperatura. El valor de Kw se puede determinar mediante varios mtodos experimentales diferentes, entre los que est la conductividad. La conductividad del agua qumicamente pura es de 5.5x10-8 ohm-1 cm-1 a 25 C. Como el grado de disociacin del agua pura a 25 C es a = 1.81x10-9 , las concentraciones molares (moles/litro que se representa por M) en el equilibrio de los iones hidronio (H3O+1) y oxhidrilo (OH-1) son a 25 C: [H3O+1] = [OH-1] = (1000 g/L)/18 g/mol)(1.8x10-9) = 1.0x10-7 M. Al sustituir estos valores para Kw = [H3O+1] [OH-1] = (1.0x10-7 mol/L) (1.0x10-7 mol/L) = 1.0x10-14 (mol/L)2 . Se dice que una solucin acuosa cuando tiene [H3O+1] = [OH-1] es neutra; mientras que cuando tiene [H3O+1] > [OH-1] la solucin es cida y cuando tiene [H3O+1] < [OH-1] la solucin es alcalina. El producto inico del agua siempre es constante en solucin acuosa, a una temperatura determinada, con independencia de la concentracin de iones H3O+1 o de OH-1 La expresin pX = 1/log X, se usa para definir algunas cantidades que se utilizan en qumica como: el potencial de hidrgeno (pH), pH = 1/log [H3O+1] = log 1 - log [H3O+1]= - log [H3O+1]; y el potencial de hidroxilo (pOH), pOH = - log {OH-1} y el pKw = - log Kw. Por lo tanto, una solucin acuosa neutra tiene un pH = 7, una cida tiene un pH < 7 y una alcalina tiene un pH > 7 a 25 C. Cuanto ms bajo sea el valor del potencial de hidrgeno tanto ms cida ser la solucin y cuanto ms grande sea el valor del pH tanto ms alcalina es la solucin. Como la concentracin molar del ion hidronio es de 10 -7 mol de H3O+/L de H2O, entonces el potencial de hidrgeno del agua pura es: pH = log 1/0.0000001 = log 1/10-7 = log 107 = 7
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Como Kw = [H3O+1] [OH-1], entonces pKw = pH + pOH = 14, por lo que la escala del potencial de hidrgeno vara de cero a catorce.
4. METABOLISMO DEL AGUA:
Uno de los componentes ms importantes de nuestro organismo es el agua. Su ingestin es una necesidad vital. El contenido acuoso de nuestro cuerpo se mantiene normalmente constante debido al balance equilibrado entre la ingestin y eliminacin de agua. Su disminucin, aun en un 0,5%, basta para despertar la sensacin de sed. Una deshidratacin de mayor magnitud produce trastornos graves y la disminucin del agua corporal mayor que el 15% provoca inevitablemente la muera. Los glcidos, lpidos y protenas de los alimentos, contribuyen eficazmente a la conservacin del agua en nuestro organismo, ya que los productos finales de su combustin son CO2 y H2O. La combustin de 100 g de grasa, por ejemplo, produce 107 g de H2O, la de las protenas 55 g y los hidratos de carbono 41 g. El requerimiento normal de un adulto es alrededor de 2.200 ml de agua por da, del cual los alimentos aportan aproximadamente la mitad. Los productos finales del metabolismo son generalmente eliminados en solucin acuosa por los riones. Se elimina adems agua por la transpiracin, por la respiracin y en pequea cantidad, por el tubo digestivo (heces). El organismo de un adulto pierde diariamente alrededor de 500 ml de agua por la piel y aproximadamente 350 ml con el aire espirado, normalmente saturado con vapor de agua. Sin embargo, estas cantidades dependen de factores ambientales, entre los' cuales tienen especial importancia la temperatura y humedad del aire. Los jugos digestivos (gstrico, pancretico, bilis, etc.), son normalmente secretados en cantidades que pueden sobrepasar 8 litros diarios. No representan, sin embargo, prdida de agua, ya que sol casi totalmente reabsorbidos en el tubo digestivo mismo, por lo menos en condiciones fisiolgicas. En casos de diarrea o vmitos, no obstante, puede eliminarse agua en grandes cantidades y producir deshidratacin grave, especialmente en los nios. El rgano ms importante en la eliminacin de agua en condiciones normales es el rin. El volumen de orina eliminado (diuresis) depende fundamentalmente de la cantidad de agua ingerida. Es influido tambin por la cuanta de las prdidas de agua por otras vas, de las cuales la sudoracin es tal vez la ms importante. Se pierde por la sudoracin, en climas templados y actividad muscular moderada, aproximadamente 700 ml de agua en 24 horas, cantidad que puede aumentar a 3.000 ml o ms, si se realiza trabajo muscular intenso. En los trpicos, con alta temperatura y humedad ambientales, la prdida de agua puede llegar a 10 I /da y alcanzar a 2 1/hora durante
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un trabajo intenso. En estas condiciones extremas hay que equilibrar la prdida con la ingestin de agua en tal forma que la diuresis no sea inferior a 500 ml/24 horas. Si la ingestin de agua est drsticamente restringida, como puede ocurrir, por ejemplo, en el desierto o en el caso de algunas enfermedades graves, se produce deshidratacin primaria, que se define entonces como aquella causada por la prdida no compensada de agua. Si no se ingiere alimentos ni agua durante 5 das, el contenido de agua del organismodisminuye aproximadamente en un 7% (3 litros). La distribucin del agua en nuestro organismo no es uniforme. La mayor parte (alrededor del 65%) est dentro de las clulas y el resto (35%) se encuentra en el espacio intersticial e intravascular. La prdida excesiva de agua conduce a deshidratacin. En general se pierde proporcionalmente ms agua que solutos. Por lo tanto los lquidos corporales se tornan hiperosmticos.5e produce en esta forma una hipovolemia hiperosmtica, que genera sensacin de sed y el individuo aumenta la ingestin de agua para corregir este estado patolgico. La ingestin exagerada de agua, siempre que los riones funcionen normalmente, no representa peligro, a pesar de que se produce disminucin de la concentracin osmtica y aumento del volumen de los lquidos corporales (hipervolemia hipoosmtica). Sin embargo, si la hipervolemia es causada por disminucin de la eliminacin de agua por alguna enfermedad renal, se acompaa de baja de la temperatura corporal, vmitos, calambres y eventualmente de la muerte. La eliminacin de sales minerales es, en condiciones fisiolgicas, insignificante y sobradamente compensada por las sales ingeridas con los alimentos. En ciertas condiciones, la prdida de sales, especialmente de Na+, aumenta marcadamente, como por ejemplo, durante la sudoracin intensa o en la insuficiencia crticosuprarrenal. En estos casos la ingestin alimenticia es incapaz de compensar la prdida excesiva. Disminuye consecuentemente el contenido de sodio del organismo, lo que produce cuadros patolgicos de suma gravedad. La eliminacin de las sales se realiza junto con una cantidad considerable de agua, con la consecutiva deshidratacin (deshidratacin secundaria). La prdida de agua disminuye primariamente el volumen de sangre circulante. Esta prdida es proporcionalmente menor que la de sales. Se produce, por consiguiente, una disminucin de la concentracin de iones en la sangre corporal, originndose .de este modo una hipovolemia hipoosmtica. Podra pensarse qu lo ms adecuado para la correccin de este trastorno fuese el suministro intravenoso de una solucin concentrada de sales. Sin embargo, no es as, ya que, en una primera ' etapa, tal solucin torna hipersosmtico al lquido extracelular (plasma y lquido intersticial). Esto a su vez induce, por el mecanismo de la diuresis hiperosmtica, un marcado incremento de la eliminacin de orina (que puede llegar a 6-7 litros en 24 horas) con .agravamiento de la hipovoltmia. Esta mayor diuresis se realiza primariamente a expensas del lquido extracelular. Posteriormente el compartimiento intracelular se hace hiperosmtico en relacin con el extracelular. Por esta razn en una segunda FISIOPATOLOGIA Y SEMIOLOGIA RENAL CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA Pgina 17
etapa disminuye la diuresis por un proceso inverso al recin descrito: la hiperosmolaridad del lquido intracelular hace pasar agua del espacio intersticial al interior de la clula y del plasma hacia el intersticio. Por lo tanto, disminuye la volemia, el plasma se torna hiperosmolar y se reduce la filtracin. Glomerular. En caso de hemorragia se pierden agua y sales en la misma proporcin. Consecuentemente disminuye el volumen sanguneo, pero se conserva la relacin normal entre sales y agua. Se produce, por lo tanto, una hipovolemia inicialmente isoosmtica, fcilmente corregible por el suministro inmediato de cantidades adecuadas de solucin fisiolgica. Si no se acta precozmente, la hipovolemia se hace hipoosmtica.
5. DISTRIBUCION DEL AGUA.
El agua ocupa tres cuartas partes de la Tierra. El 3% de esta es dulce. De ese 3%, un 1% est en estado lquido, componiendo los ros y lagos. El 2% restante se encuentra en los polos geogrficos de la Tierra. En el organismo, el agua es el nico solvente y el compuesto ms abundante del cuerpo humano. La cantidad total del lquido contenido en el organismo representa el 50 70% del peso corporal; sin embargo, esto es dependiente de factores como la edad, sexo, peso.i En los recin nacidos es de 75-77%; en los nios de 1 a 12 meses de edad, 65.5% y en los de uno a 10 aos, 61.7%. A partir de esta edad, los cambios son mnimos hasta la edad adulta. A partir de la pubertad, existe mayor contenido de agua en el sexo masculino debido a los depsitos de grasa que se forman en la mujer. Cuando el individuo envejece, la proporcin de agua disminuye an ms, conservndose menor proporcin en la mujer. ii La distribucin en el organismo en funcin tanto a las necesidades, como a la funcin que cumplen, del agua corporal total, el msculo contiene 50%, la piel 20%, la sangre 10% y los otros rganos o sistemas el 20% restante. iiMientras en los tejidos duros, como el seo, la cantidad de agua es insignificante, en otros, como en los msculos y las vsceras, es de mayor proporcin.iii El agua difunde libremente por todo el organismo, pero en sentido funcional puede considerarse dividido en dos compartimientos: el extracelular (un tercio del agua corporal total) y el intracelular(dos tercios del agua corporal total)iii El compartimiento extracelular esta subdividido principalmente en el plasma sanguneo, el lquido intersticial o tisular, comunicndose a travs de los capilares sanguneos. ESPACIO EXTRACELULAR El volumen del lquido extracelular representa el 27% del peso corporal del adulto e incluye:
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Agua plasmtica o intravascular (plasma sanguneo) Agua Intersticial: Plasma o linfa intersticial +linfa en sistlinf. Agua Intracelular: interior de las clulas o Accesible a tejidos bien irrigados o Profunda: Agua Inaccesible: Agua de tejido conectivo (hueso, cartlago). Agua transcelular: acmulos en ciertos tej. y rganos: ej. Saliva, fluidos gastrointestinales, orina, liq. cefalorraqudeo, humor acuoso y vtreo.i
El plasma es el lquido contenido en el rbol vascular comprende el 20 % del lquido extracelulariii, excluidos los hemates, leucocitos y plaquetas. 1 El lquido intersticial y la linfa, situado entre los capilares sanguneos y las clulas del organismo, as como el interior del sistema linftico: cualquier acumulacin en el espacio pleural, peritoneal, pericrdico o articular.El agua intersticial, tambin denominada agua lacunar, constituye el diez al 15 por ciento del agua del organismo.iv El agua del tejido conectivo denso, del cartlago y del hueso es, en su mayor parte inaccesible a los intercambios rpidos con el resto del agua extracelular. 1 El agua transcelular est constituida por secreciones digestivas, orina, liquido cefalorraqudeo, liquido ocular y algunas secreciones menores; se hallan separados del agua extracelular al menos por una capa de clulas epiteliales. i El lquido extracelular excluida el agua sea y transcelular, recibe el nombre de lquido extracelular funcional y se estima que representa el 21% de peso corporal totaliii ESPACIO INTRACELULAR. Est constituido por el agua y los diferentes solutos contenidos en las clulas del organismo.ivLos 2/3 del lquido del cuerpo est dentro de las clulas (LIC).Se denomina tambin agua de constitucin llega a un cuarenta por ciento del peso total. i En general se admite un mayor grado de agua intracelular en las primeras edades de la vida. En nios constituye el 45%, en varones adultos el 38%, en mujeres adultas el 33% del peso corporal, debido al paso de los aos, los tejidos y clulas van disminuyendo su contenido acuoso y pierden su turgencia; por ello los ancianos tienen menor contenido.i COMPOSICIN DE LOS LQUIDOS EXTRACELULAR E INTRACELULAR. El estado de equilibrio en que se mantiene el ambiente corporal interno y que se debe a la incesante interaccin entre todos los procesos reguladores del cuerpo. .La primera diferencia entre los dos LEC es que la sangre contiene una cantidad ligeramente superior de electrolitos (iones) que los lquidos intersticiales. Si se comparan ambos lquidos, in por in, se notar la diferencia ms importante entre el plasma sanguneo y el lquido intersticial. Mirando los aniones (iones negativos) de estos dos LEC, se observa que la sangre tiene una cantidad apreciable de aniones proteicos. El lquido intersticial, por el contrario, apenas contiene aniones proteicos. Esta es la nica diferencia funcionalmente
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importante entre la sangre y el lquido intersticial. Se debe a que la membrana capilar suele ser prcticamente impermeable a las protenas. De ah que casi todos los aniones proteicos permanezcan en la sangre en lugar de filtrarse hacia el lquido intersticial. Dado que las protenas permanecen en la sangre, tambin existen otras diferencias esta esa y el lquido intersticial; la sangre contiene muchos ms iones sodio y menos iones cloro que el lquido intersticial.v LIQUIDO EXTRACELULAR: Plasma: la presenciadelcatinsodio alcanza una concentracin media de 142 mEq/L. las concentraciones de otros cationes como el potasio, calcio y el magnesio son mucho menores (4, 2.5 y 2 mEq/L respectivamente). Los iones de hidrogeno se hallan en concentracin muy baja 40mEq/L. El anin predominante del plasma es el cloro, cuya concentracin es 102 mEq/L, el ion bicarbonato con 26mEq/L y las protenas con 16mEq/L. en cantidades menores de hallan los iones sulfato, fosfato y diferentes cidos orgnicos.v, vi Liquido intersticial: El agua y los diferentes iones atraviesan por difusin simple la pared de los capilares, la protenas, debido a su elevado peso molecular, apenas difunden al liquido intersticial y su concentracin es inferior a 0.1mEq/L, dado que las protenas sricas poseen carga negativa con un pH normal, se produce una redistribucin de los dems iones.vi Liquido transcelular: varia considerablemente de acuerdo a la clula de origen, en condiciones fisiolgicas, los lquidos secretados tienden a al recirculacin o a ser reabsorbidos.vi
LIQUIDO INTRACELULAR. Est constituido por el agua y los solutos contenidos en las clulas del organismo. La composicin de este lquido es muy difcil de determinar y vara de un tejido a otro. En el musculo esqueltico. El mayor catin es el potasio (159mEq/L), seguido por el magnesio (40mEq/L), la concentracin de sodio es muy baja (10mEq/L). En relacin con los aniones, las mayores concentraciones corresponden a los iones fosfato, protenas y sulfatos. Las concentraciones de cloro y de bicarbonato son muy pequeas.vi INTERCAMBIO ENTRE LOS DIFERENTES COMPARTIMIENTOS. Mecanismos. : Osmosis. Fuerza capaz de provocar el paso de agua a travs de una membrana semipermeable debido a diferencias de concentracin de los solutos a ambos lados de esta. Difusin. Es la tendencia natural de las sustancias de pasar del rea en que su concentracin es mayor al rea en que es menor. Filtracin. Pasaje del lquido hacia el exterior del espacio vascular en direccin al lquido intersticial, impulsada por la presin hidrosttica de los capilares. Transporte activo/bomba de Na/K ATPasa. Transporta sodio en contra de su gradiente de concentracin y requiere gasto de energa.iv
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UNIDAD DE CONCENTRACIN DE ELECTRLITOS
A la hora de expresar la concentracin de las soluciones hay que tener en cuenta el peso de las sustancias disueltas, porque puede haber sustancias con igual masa y con peso diferente, y viceversa. Si tomamos el hidrgeno, que tiene un peso atmico de 1, y el calcio, con peso atmico de 40, para lograr una solucin en la cual haya el mismo nmero de partculas de uno y de otro, tendremos que disolver 40 g de calcio por cada gramo de hidrgeno. Solucin molar La solucin molar es aquella que contiene un mol por litro de solucin. Ejemplo, solucin de Ca que contenga 40 g de Ca por litro. No se debe confundir una solucin molar con una molal, ya que esta ltima contiene un mol por litro de solvente. Las soluciones molares tienen todas, igual nmero de partculas disueltas o lo que es lo mismo, igual cantidad de soluto. Un milimol es la milsima parte de un mol, y una solucin milimolar es aquella que contiene un milimol por litro de solucin. Las soluciones molares tienen igual presin osmtica.iv
CONVERSIN ENTRE MILIGRAMOS POR CIENTO Y MILIMOLES POR LITRO
A veces ocurre que los laboratorios informan la concentracin de determinada sustancia en mg % (mg/dL) y la necesitamos en milimoles por litro (mmol/L); o a la inversa, con la adopcin del Sistema Internacional de Unidades, se expresan en mmol/L y la necesitamos en mg/dL. La conversin es fcil en ambos casos, si se conoce el peso molecular (p.m.) del soluto: Unidad de presin osmtica Las membranas de las paredes capilares son en general membranas permeables, es decir, que dejan pasar el agua, los electrlitos y ciertas molculas pequeas, no as las grandes, por ejemplo, las protenas. Es precisamente por esto que el lquido intravascular (plasma) tiene gran cantidad de protenas y, sin embargo, el lquido intersticial prcticamente no contiene. Este hecho explica el mecanismo de la reabsorcin en el sector venoso mediante la presin onctica que las protenas desarrollan. En cambio las membranas semipermeables solo dejan pasar el agua y ninguna otra sustancia coloide o cristaloide. No obstante, la membrana celular tiene caractersticas especiales que la convierten en una membrana biolgica y no en una membrana fsica; ya que puede no dejar pasar pequeos iones como el potasio y, sin embargo, permitir el paso de grandes molculas como la glucosa. Por eso se ha dicho que la membrana celular es una membrana facultativa, que deja pasar lo que quiere y cuando quiere. De acuerdo con estos conceptos tenemos que cuando un lquido que contiene una cantidad relativamente pequea de partculas disueltas, se coloca a un lado de una membrana semipermeable y en el otro lado, un lquido que contiene una cantidad relativamente grande de partculas en disolucin entra en accin una fuerza que FISIOPATOLOGIA Y SEMIOLOGIA RENAL CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA Pgina 21
equilibra la concentracin de las materias disueltas en los dos lquidos. Esta fuerza se conoce como presin osmtica. A la presin osmtica en accin se le llama smosis. La smosis puede considerarse como el poder de extraccin para el agua, ejercido por una solucin concentrada situada a un lado de una membrana semipermeable. Esta propiedad de extraer es completamente dependiente de las relativas concentraciones de partculas no difusibles en cada solucin. Por supuesto, cuando la smosis ocurre, el volumen de la solucin ms concentrada aumentar al absorber a travs de la membrana semipermeable el agua de la solucin menos concentrada. La unidad de la presin osmtica se denomina osmol y la subunidad ms utilizada es el miliosmol Se llama osmol a la presin osmtica que ejerce un mol en solucin y por consiguiente, miliosmol, a la presin ejercida por un milimol en solucin. Osmolalidad y osmolarida Se llama osmolalidad a la presin osmtica de una solucin (dada por la concentracin de su soluto), cuando se expresa en miliosmoles por kilogramo de agua; y se llama osmolaridad, cuando se expresa por litro de solucin. Como la presin osmtica de una solucin muy concentrada se relaciona ms con su osmolalidad que con su osmolaridad, aunque en las soluciones muy diluidas del cuerpo humano los trminos pueden resultar intercambiables, se prefiere utilizar el trmino osmolalidad. La confusin ocurre, porque es ms fcil referirse a la cantidad de los lquidos del organismo en litros de solucin, que en kilogramos de agua y porque es frecuente que se hable en trminos de osmolalidad, aunque se hagan los clculos y se expresen en trminos de osmolaridad (mosm/L).vi
6. EQUILIBRIO HDRICO
REGULACIN DEL AGUA Y DE LAS SALES El agua y las sustancias disueltas en ella realizan un continuo recorrido por los compartimentos, llevando a la clula el oxgeno y las sustancias nutritivas que esta necesita y arrastrando los productos de desecho. El lquido contenido en estos tres compartimentos reciben los nombres de lquido intracelular, lquido intersticial y plasma sanguneo, respectivamente.vii Los volmenes y la distribucin de los lquidos corporales son constantes homeostticas finamente conservadas por las ganancias o ingresos y las prdidas o salidas.
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GANANCIAS O INGRESOS DE LOS LQUIDOS DEL CUERPO Las diferencias anormales entre el ingreso y la salida de los lquidos corporales, son las causas de los trastornos clnicos del equilibrio hidromineral. Los lquidos compuestos de agua y de electrlitos en diversas proporciones se adquieren por diversas formas, que se expresan en el cuadro. El ingreso del agua es aproximadamente 2,5 L al da, distribuidos de la siguiente forma: 1. Agua visible (agua propiamente dicha y de los alimentos lquidos): 1 200 mL. 2. Agua de los alimentos slidos: 1 000 mL. 3. Agua no ingerida, metablica o de oxidacin: 300 mL. La obtencin de agua pura no ingerida es posible por: Oxidacin de los alimentos. Oxidacin de los tejidos del cuerpo. PRDIDAS O EGRESOS DE LOS LQUIDOS DEL CUERPO La lista de las diversas vas por las cuales se pierden los lquidos es mucho ms larga que la de las ganancias. Las prdidas se equiparan a los ingresos; por tanto, normalmente, tambin son alrededor de 2,5 L en 24 h, distribuidas de la siguiente forma: 1. Perspiracin insensible o imperceptible: 1 000 mL, de los cuales unos 400 mL se pierden por la respiracin y 600 mL a travs de la piel. 2. Heces fecales: 100 mL. 3. Orina: 1 400 mL. 3. A la perspiracin insensible hay que aadir la perspiracin sensible, representada por la sudacin. El sudor es una solucin hipotnica de Na y K, en tanto que en la perspiracin insensible se pierde agua sin sales. As que el agua sola, se pierde exclusivamente por: La piel: en la perspiracin insensible. El sistema respiratorio: en el vapor de agua de la espiracin. El estado del equilibrio lquido en un adulto sano puede determinarse fcilmente, comparando el volumen ingerido como lquido y el volumen de la orina. Normalmente son casi iguales. Esta regla simple tiene valor, porque las otras fuentes principales de suministros de lquidos en la salud (agua extrada de la alimentacin slida y agua obtenida por la oxidacin qumica en el cuerpo) equivalen aproximadamente a la prdida normal de agua a travs de los pulmones y la piel ms el agua contenida en la defecacin. Como es de suponer, esta regla no puede ser aplicada para los enfermos (nios, adolescentes y adultos). El agua y los electrlitos que pueden perderse en un individuo (sano o enfermo). En las enfermedades, cuando la ingestin de lquidos y comidas slidas est suspendida o disminuida, los ingresos son superados por las prdidas. El paciente puede entonces perder fcilmente medio litro ms por da. Las prdidas diarias son acumulativas y puede producirse un serio dficit del volumen lquido relativamente FISIOPATOLOGIA Y SEMIOLOGIA RENAL CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA Pgina 23
rpido, incluso sin haber eliminacin anormal de lquidos corporales como las que hay en los casos de diarrea y de vmitos. Cuando estas prdidas anormales ocurren, el paciente puede encontrarse en peligro de muerte en cuestin de das o hasta de horas. La prdida del lquido del cuerpo por otras vas como fstulas, aspiracin intestinal, vmitos, diarrea o sudacin profusa, no solamente ocasiona la prdida de agua, sino tambin de cantidades variables de electrlitos, lo que depende de la composicin y cantidad del lquido que se elimina. Las secreciones y las excreciones del cuerpo varan ampliamente, tanto en la concentracin total de electrlitos como en la composicin de estos. Por lo tanto, deben tenerse muy en cuenta el volumen y la composicin electroltica de una secrecin o excrecin. La comparacin en miliequivalentes, de la composicin electroltica de las ms importantes secreciones y excreciones del cuerpo con el plasma.
7. CUADROS PATOLOGICOS RELACIONADOS CON EL AGUA
7.1. HIPERHIDRATACIN 7.1.1. EDEMA-GANANCIA EXCESIVA DE SODIO-HIPONATREMIA DILUCIONAL: DEFINICIN: Es la expansin isotnica del LEC a causa de la retencin de agua y Na. Cuando una enfermedad altera los mecanismos de regulacin del contenido corporal de sodio a favor de su retencin, con la consecuente retencin de agua, se generan edemas y aumento del sodio corporal total con hiponatremia y signos de sobrecarga de volumen. En la insuficiencia cardaca, se activan adems fenmenos neurohormonales relacionados con la disminucin del flujo arterial efectivo que estimulan la retencin de sodio y agua. En la cirrosis heptica, sea por hipoalbuminemia, vasodilatacin perifrica o hipotensin, existe retencin de sal y agua y se activa, como en la insuficiencia cardaca, el sistema renina-angiotensinaaldosterona. El sndrome nefrtico compromete los sistemas renales de regulacin de sal y agua, al igual que la insuficiencia renal crnica avanzada. En este caso, el edema se debe a una disminucin de la capacidad para eliminar el exceso de sal ms que a la activacin de los sistemas de retencin de sodio, y estos pacientes tiene un sodio urinario alto, a diferencia de los que padecen insuficiencia cardaca y ascitis de origen cirrtico, cuyo odio urinario es bajo x. MANIFESTACIONES CLNICAS: La presencia de edemas indica la superacin de los mecanismos compensadores y la expansin del LEC, y puede estar acompaada por signos de sobrecarga cardiopulmonar, como en la insuficiencia cardaca congestiva y la ascitis en los cirrticos, e hipertensin arterial con edema agudo de pulmn en la insuficiencia renal. Cada una de estas enfermedades tiene su patn evolutivo propio, pero desde el FISIOPATOLOGIA Y SEMIOLOGIA RENAL CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA Pgina 24
punto de vista fisiopatolgico hay una incapacidad para eliminar la carga normal o excesiva de sodio. El aumento del sodio corporal total retiene agua, y la natremia disminuye por efecto dilucional. El edema es el principal signo clnico de la hiperhidratacin extracelular. Si es leve, slo se detecta mediante el aumento de peso. El edema aparece por encima de los 5 litros de retencin en forma de una infiltracin subcutnea que conserva la marca de la presin (signo de la fvea), es bilateral y simtrico y est limitado en principio a las partes declives, es decir, a los malelos en el ortostatismo o al dorso y las regiones laterales del trax y el abdomen en los pacientes en decbito. Cuando es ms extendido, invade la pared abdominal y provoca derrames serosos, peritoneales o pleurales de carcter trasudativo. 7.1.2. GANANCIA EXCESIVA DE AGUA Y SAL IATROGNICA: Este fenmeno de observa con frecuencia en salas de cuidados intensivos, reas de recuperacin posoperatoria o reas de internacin de pacientes crnicos graves. El signo clnico distintivo en todos estos casos es la presencia de edemas. El proceso de reanimacin hemodinmica por el que transcurre un proceso de shock, sepsis grave o ciruga de alta complejidad con frecuencia obliga a la administracin de espansores de volumen con el objeto de mantener la presin arterial. En el perodo posterior a la reanimacin, los pacientes suelen desarrollar hiponatremia dilucional por la activacin de mecanismos de retencin de agua y sal observados en los pacientes en estado crtico. Suben los niveles de ADH y disminuye la capacidad renal de eliminacin de sodio. La administracin de solucin fisiolgica, clorurado hipertnico o bicarbonato de sodio en el tratamiento de estos pacientes puede producir inicialmente hipernatremia. De hecho, la causa ms frecuente de hipernatremia en pacientes internados en terapia intensiva es la hipernatremia posoperatoria inmediata, que en general no es mayor de 148mEq/L. Esta sobrecarga hidrosalina, con hiponatremia o hipernatremia, que suelen experimentar los pacientes en estado crtico, favorece el edema de pulmn no cardiognico, ya que los fenmenos de permeabilidad capilar presentes en los pacientes con lesin aguda de cualquier etiologa actan como factor permisivo para la fuga del contenido intravascular hacia l intersticio, que es ms evidente en reas de mayor vascularizacin, como el pulmn x. 7.1.3. INTOXICACIN HDRICA-GANANCIA EXCESIVA DE AGUA DEFINICIN: LA intoxicacin hdrica se produce cuando existe una falta de adecuacin entre la disminucin de la osmolaridad plasmtica y la inhibicin de la secrecin de ADH. Esta situacin se expresa mediante lo que se conoce como sndrome de secrecin inadecuada de ADH (SIADH), que se debe a una liberacin no osmtica de esta hormona, mediada por cuatro mecanismos: a) Variaciones amplias y errticas de la ADH, probablemente como respuesta a un estmulo no osmtico peridico.
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b) Reajuste del osmorreceptor, probablemente por una anomala en la regulacin de la ADH, con conservacin de la capacidad de dilucin urinaria mxima y de excrecin de una carga de agua, pero donde el umbral osmorregulador es de 253mOsm/Kg, inferior al lmite habitual. c) Prdida constante y no suprimible de ADH con funcin osmorreguladora normal y deterioro del mecanismo de dilucin urinaria y de excrecin de agua. d) Aumento de la sensibilidad tubular renal a la ADH, o presencia de una sustancia antidiurtica diferente de la ADH. No hay dilucin urinaria (no se excreta el exceso de agua libre retenido) xi. 7.1.4. SNDROME DE SECRECIN INAPROPIADA DE HORMONA ANTIDIURTICA (SIADH) El SIADH es la causa ms comn de hiponatremia en pacientes hospitalizados. Se trata de un diagnstico de exclusin, en el cual debe pensarse cuando, en un paciente que se presenta con hiposmolalidad srica, pero con orina no diluida al mximo (> de 50100 mOsm/Kg H2O en jvenes, algo ms ancianos) y no se detectan causas de secrecin no osmtica de AVP (hipovolemia, nuseas) ni causas de disminucin de la capacidad excretora de agua o secrecin no osmtica de AVP, como enfermedad tiroidea, renal, adrenal, cardaca o heptica. Es importante insistir en que basta con que la dilucin urinaria no sea mxima para que debamos considerar el diagnstico de SIADH en un paciente determinado. En otras palabras, si bien lo ms frecuente en los casos de SIADH es que la Osm(u), sea mayor que la Osm(p), sta no es una condicin sine qua non para el diagnstico del sndrome. Como datos adicionales de diagnstico, el balance de Na de mantienen dentro de la normalidad, siendo la excrecin de sodio en orina (Na) proporcional a la ingesta de la dieta y, por lo tanto, generalmente, mayor de 20mEq/l. Suele coexistir hipouricemia y valores bajos de rea en sangre. La hipouricemia, que se atribuye al aumento del aclaramiento de urato como consecuencia de la expansin del volumen extracelular existente en los pacientes con SIADH, es de utilidad diagnostica, ya que, en general, la mayora de las hiponatremias por otras causas se acompaan de valores normales o elevados de cido rico. Si bien no suele realizarse su determinacin, el diagnstico de SIADH se afianza al encontrar niveles detectables de AVP en presencia de hiposmolalidad y sin deplecin de volumen extracelular. La sola existencia de niveles detectables de AVP es anormal, si coexisten con hiposmolalidad plasmtica. Una variante del SIADH es el denominado reajuste del osmorreceptor (reset osmostat). ste consiste en una infrarregulacin del umbral de los osmorreceptores centrales, que provoca la liberacin de AVP con osmolalidades plasmticas inadecuadamente bajas. Sin embargo, por encima de estos valores consigue excretarse agua con eficacia, diferencindose, por lo tanto, en forma prctica del SIADH, en que los valores de Na plasmticos se mantienen constantes, mientras que en el SIADH clsico, la hiponatremia tiende a aumentar progresivamente. El reajuste del osmorreceptor es un trastorno bastante ms comn de lo que se consider en el pasado, y a l pueden atribuirse muchos cuadros de hiponatremia transitoria en situaciones agudas, como , por ejemplo, postoperatorios de neurociruga o cuadros
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vasculares cerebrales. Una situacin fisiolgica en la que ocurre el fenmeno anlogo al reajuste del osmorreceptor es el embarazo xii.
ENFERMEDADES ASOCIADAS CON EL SNDROME DE SECRECIN INAPROPIADA DE HORMONA ANTIDIURTICA (SIADH)
Neoplasias: Ca. Broncognico, Ca. de duodeno, Ca. De pncreas, Ca. De estomago, Timoma, Ca. Urotelial, Linfoma, Sarcoma de Erwing, Mesotelioma, Ca. De prstata, Tumores orofarngeos, Hepatocarcinoma. Trastornos pulmonares: Neumonas, absceso pulmonar, Tuberculosis, Aspergilosis, Presin respiratoria positiva, Asma, Fibrosis qustica, Neumotrax, Derrames pleurales. Trastornos del SNC: Encefalitis, Meningitis, Traumatismo craneal, Absceso cerebral, Sd de Guillain-Barr, Porfiria aguda intermitente, Ictus (hemorragia, hematoma, trombosis), Atrofia cerebral o cerebelosa, Trombosis del seno cavernoso, Hipoxia neonatal, Hidrocefalia, Sd. de Shy-Drager, Encefalopata alcohlica, y por deprivacin alcohlica, Psicosis aguda, Esclerosis mltiple, Neuropata perifrica. Otros: Sd. inmunodeficiencia adquirida, Postoperatorio. El tratamiento del SIADH incluye: 1.- Restriccin hdrica 2.- Antagonistas V2 3.- Furosemida + NaCl 4.- rea (oral o IV, 15-60g/da) 5.- Antagonistas de efecto de AVP (litio, demeclociclina) 7.1.5. HIPONATREMIA POSTQUIRRGICA: Un 1% de los pacientes postquirrgicos tiene hiponatremia y un 15% de ellos pueden presentar encefalopata. La hiponatremia postquirrgica se produce como consecuencia de la combinacin de varios estmulos no osmticos que inducen la liberacin de ADH, como deplecin de volumen subclnica, dolor, nuseas, ansiedad, situaciones que favorecen la formacin de edemas y la administracin de sueros hipotnicos. Estos estmulos suelen desaparecer hacia el tercer da del periodo postoperatorio, aunque pueden persistir hasta el quinto. Las circunstancias ms importantes que favorecen aparicin de hiponatremia postquirrgica son no identificar que el paciente es incapaz de mantener el balance de agua y administrar soluciones hipotnicas. En mujeres premenopusicas, la administracin de dos a cuatro litros de lquido puede originar una encefalopata por hiponatremia. Todos los pacientes postquirrgicos deben considerarse de riesgo y se deberan adoptar medidas profilcticas como la administracin de suero normal en lugar de sueros hipotnicos excepto si existe un dficit o exceso de prdida de agua libre. Igualmente, se deber controlar la concentracin plasmtica de electrolitos y prestar atencin a la aparicin de sntomas de hiponatremia.
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7.1.6. SINDROME DE HIPERHIDRATACIN CELULAR Descrito por primera vez por Weir, en 1922, ha sido estudiado especialmente en estos ltimos aos. Se denomina as aquel sndrome que se caracteriza por el aumento de agua en el departamento intracelular, con hinchazn de las clulas y aumento de su turgencia. Se origina fundamentalmente por el mayor aporte de agua con disminucin de su eliminacin. Patogeneticamente est determinado por una alteracin en el normal equilibrio osmtico entre el lquido intracelular y el extracelular, en el sentido de que en los espacios tisulares disminuye la presin osmtica por un empobrecimiento en electrolitos y como resultado de ello y para equilibrar la isotona, pasar agua dentro de las clulas. Se trata, por consiguiente, de una hiperhidratacin celular por hipotona osmtica extracelular, con los fenmenos de potocitocis o hinchamiento celular consiguientes. Se puede determinar este sndrome por los siguientes mecanismos: Aumento de la ingestin de mecanismo Tambin podemos incluir, como opina Hamburger y Math, los estados de hiperhidratacin celular de la insuficiencia suprarrenal grave, de las nefropatas con oliguria o anuria y de las prdidas salinas digestivas (como vmitos y diarreas que ya han sido citadas anteriormente) Desde un punto de vista clnico los pacientes no presentas edemas sin embargo se encuentran sobre hidratados, esto se nota a que lo edemas se hacen notorios cundo la ganancia de agua supera los 5 litros, la Hiponatremia acompaa al cuadro clnico y se cataloga como Hiponatremia isovolemica , pues en realidad el sodio corporal total se encuentra en normal, la Osmolaridad plasmtica es baja con Osmolaridad urinaria anormalmente alta, mayor de 100mOsmol/L y habitualmente entre 300 y 500mOsmol/L, el sodio urinario en una muestra tomada al azar suele estar encima de los 20 mEq/L la funcin renal es normal y esta dato constituye el de mayor valor para excluir la deplecin salina como causa de la Hiponatremia, acompaa siempre a otras enfermedades que pueden agruparse en tres categoras, neoplasias y trastornos pulmonares y trastornos del sistema nervioso central. La intoxicacin masiva de agua pocas veces produce por si misma intoxicacin hdrica a no ser que estn alterados los mecanismos de excrecin de ADH , existe una entidad de limites confusos con el SIADH, denominada enfermedad cerebral perdedora de sal, que se caracteriza por una lesin en el sistema nerviosos con falla en la conservacin de sodio frente a dietas pobres en sal, la perdida urinaria excesiva de sodio en presencia de expansin de volumen y respuesta deficiente a la administracin de mineralocorticoides semeja aun SIADH sumado a una lesin del nefron distal del tipo seudo hipoaldosteronismo, en el denominado reset del osmostato disminuye el umbral de respuesta de los osmoreceptores, por lo cual en presencia de FISIOPATOLOGIA Y SEMIOLOGIA RENAL CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA Pgina 28
hipoosmolalidad plasmtica se mantiene la secrecin de de ADH, por lo general se observa en sujetos gravemente enfermos (tuberculosis neoplasias, insuficiencia cardiaca)los criterios para considerar este diagnostico son, A. despus de administrar un volumen acuoso de 20 mL/Kg de peso deber excretarse ms del 80 % en las primeras cuatro horas. 1. mantenimiento de un balance normal de sodio sin correccin de la Hiponatremia durante la carga de sal. 2. Capacidad para concentrar, la orina cuando se produce una elevacin de la tonicidad plasmtica , otro sndrome seria el sndrome de la clula enferma , pacientes con enfermedades crnicas con desnutricin las condiciones de la nueva de la nueva homeostasis de adaptacin ala enfermedad crnica hacen que se activen mecanismos de retencin de agua esto genera Hiponatremia, que suele agravarse por trasferencia de sal , y agua al interior , de la clula para reajustar las concentraciones de soluto de modo que no haya gradiente osmtico, a uno y otro lado de la pared celular, , la transferencia de sodio hacia el interior de la clula est acompaada por la salida de potasio y otras sustancias intracitoplasmaticas que tiene actividad osmtica en funcin de estas alteraciones el cuadro suele evolucionar con Hiponatremia, hiperpotasemia, la Hiponatremia que acompaa a estos cuadros clnicos se define como un descenso del nivel srico de sodio por debajo de los lmites normales de 135 mEq/L. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA HIPONATREMIA La importancia sintomatolgica de la Hiponatremia depende del tiempo de evolucin de la enfermedad de base y de la agudeza o cronicidad de su instauracin. Por otro lado, hay que tratar de discriminar si los sntomas estn en funcin de la patologa de base o son expresin de la Hiponatremia en s, los sntomas relacionados con la Hiponatremia obedecen a alteraciones de la Osmolaridad cerebral, este concepto es vlido para los de la Hipernatremia , la disfuncin neurolgica secundaria a la Hiponatremia se manifiesta por alteraciones de estado psquico, ataxia, y calambres, la tumefaccin cerebral, puede asociarse, con deterioro del estado de conciencia, convulsiones, coma y paro respiratorio. VALOR SEMIOLOGICO DE LA NATREMIA
Se expresa en funcion del balance y la composicion corporal; esto permite definir cuatro problemas clinicos sobre la base del exceso de agua y sodio o del deficit de agua y sodio, y considerar como eje de analisis a la enfermedad del paciente en la cual subyase el fenomeno . como se ha visto a lo largo del desarrollo de todo el texto ,desde el punto de vista fisiologico y fisiopatologico, las enfermedades que comprometen el contenido corporal total del sodio tienen como expresion clinica manifestaciones semiologicas que identifican la expansion o contraccion del volumen del LEC. Asi , el exceso de sodio cursa con distintos grados de edema y otros signos que expresan expansion del LEC, como ingurgitacion yugular ,claudicacion ventricular izquierda, edema de pulmon ,disnea ,anasarca,etc. El deficit de sodio cursa con sintomatologia FISIOPATOLOGIA Y SEMIOLOGIA RENAL CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA Pgina 29
que expresa contraccin del LEC, como taquicardia, ortostatismo, hipotensin y eventualmente ,shock .En estos casos adems se identifican una o mas vias de perdida salina ,sea en el tubo digestivo ,a nivel cutaneo o renal. Si se toma el camino inverso y se analiza el problema del paciente a partir del valor de la natremia, se observa que tanto la contraccion como la expansion del LEC pueden cursar con valores similares de sodio en la sangre, restandole a este parametro importancia en el diagnostico diferencial de la patologia de base y eventualmente ,en la toma de deciciones diagnosticas y terapeuticas. En efecto , en la contracion del LEC el paciente debe someterse a reposicion , mientras que en la expansin del LEC se debe hacer restriccion hidrosalina. La natremia como expresion de enfermedad no conduce a ninguna conclusion diagnostica no terapeutica si no se evalua el efecto fisiopatologico del contenido de sodio corporal en el estado del volumen del LEC. Cuando se analiza el problema del contenido corporal total de agua, el proceso fisiopatologico compromete la osmolaridad plasmatica y el paciente evoluciona con intoxicacion hidrica o con desecacion . En los dos extremos , la semiologia clinica identifica sintomas basicamente neurologicos . Desde el punto de vista biologico , el metabolismo del sodio se mantiene normal y el paciente no expresas sintomas que comprometen el volumen del LEC. La natremia adquiere un rol diagnostico y terapeutico importante , aunque no se le puede adjudicar la responsabilidad de toda la sintomatologia. A traves de la composicion corporal y el balance , se jerarquizan la hiponatremia y la hipernatremia sin trastorno del volumen del LEC.lo cual acrecienta el rol diagnostico del hallazgo del laboratorio se debe considerar ademas para el diagnostico diferencial, todas las alteraciones de la natremia que acompaa a las enfermedades que comprometen el contenido corporal de sodio , lo cual puede expresar errores de concepto en la evaluacion clinica de los pacientes. La jeraquizacion del problema a traves del balance y la fisiopatologia del metabolismo del agua y el sodio ubica la realidad del paciente de frente a su enfermedad; en cambio, analizar el problema a traves de la natremia puede conducir a dificultades interpretativas y operativas serias asi por ejemplo la normonatremia no significa que el paciente no tenga trastorno hidrosalinos. La normonatrenia puede estar presente en aquellos paciente con grave expansin del LEC o con una marcada deplecion salina y shock. La hiponatremia puede conducir a procesos edematosos o tambien ha deplecion salina por pedida de liquidos hipertonicos, o no ser concomitante de un trastorno hidrosalino, sino corresponder al aumento del contenido plasmatico de lipidos o proteinas(seudohiponatremia), o a la presensia de otros solutos en el plasma (manitol), o bien estar frente a una grave intoxicacion hidrica por SIADH u otra causa.
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7.2. DESHIDRATACIN 7.2.1. DESEQUILIBRIO HDRICO POR DEFECTO: Consideraciones previas Deshidratacin significa que el cuerpo no tiene tanta agua y lquidos como debiera y puede ser causada por la prdida excesiva de lquidos, el consumo insuficiente de agua o lquidos, o una combinacin de ambos. El vmito y la diarrea son las causas ms comunes.a Debido a su peso corporal pequeo y las altas tasas de metabolismo para el agua y los electrolitos, los bebs y nios son ms susceptibles a la deshidratacin que los adultos. As mismo, los ancianos y las personas con enfermedades estn en un riesgo mayor de sufrir esta afeccin. Para muchos autores este trmino es incorrecto, ya que cuando el organismo pierde lquido, la prdida es de agua, pero tambin de electrlitos (sales). La terminologa empleada por diferentes autores para designar las distintas variedades de deshidratacin vara mucho, pudiendo considerarse de tres tipos: 1. Deshidratacin hipertnica. Cuando se pierde proporcionalmente ms agua que sales. 2. Deshidratacin hipotnica. Cuando la prdida de sales es mayor que la de agua. 3. Deshidratacin isotnica. Cuando se pierden paralelamente agua y sales, sin que se altere la concentracin relativa. Como el sodio es el principal catin del lquido extracelular se toma como punto de referencia su concentracin para saber si la cantidad de sustancias disueltas est aumentada (hipertona o hiperosmolalidad) o est disminuida (hipotona o hiposmolalidad. xvi Lo sealado anteriormente no es una regla absoluta, pues puede darse el caso de que una baja concentracin de sodio detectada en el ionograma, pueda indicar una verdadera prdida de ese catin o, simplemente, un traslado de los iones del espacio extracelular al intracelular. Si est presente la deplecin de sodio, se deber tratar al paciente con soluciones salinas, pero si la hiponatremia se debe a una movilizacin interna del sodio, el tratamiento anterior puede resultar peligroso. No hay ninguna prueba ni reaccin sencilla que permita valorar la magnitud de un dficit; de ah la importancia de la constante y cuidadosa observacin del enfermo y de su respuesta frente al tratamiento. Estos pacientes pasan con frecuencia de un tipo de deshidratacin a otro, y si bien es verdad que los lquidos proporcionados pueden ser salvadores, los errores en la terapia pueden llegar a causar severos trastornos secundarios. Anteriormente revisamos la concentracin electroltica del plasma, del lquido intersticial y del lquido intracelular, veamos ahora la de algunos otros lquidos orgnicos, como la y el sudor. FISIOPATOLOGIA Y SEMIOLOGIA RENAL CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA Pgina 31
El lquido segregado en el sistema digestivo es de 7-10 L, casi en su totalidad se reabsorbe en el leon y comienzo del colon, por lo tanto, las heces contienen poca agua y electrlitos. Con las diarreas se pierden fundamentalmente sodio y potasio, y con los vmitos, cloro e hidrogeniones [H+]. xvi El sudor es una solucin hipotnica con respecto al plasma, aunque en sudaciones copiosas se puede llegar a perder hasta 75 mEq de sodio al da. Por cada grado centgrado que aumente la temperatura corporal se calcula una prdida de 150 mL de agua en las 24 h, y por cada cinco respiraciones por minuto que aumente la frecuencia respiratoria de forma mantenida, se pierden 100 mL en 24 h. La deplecin de agua pura ocurre siempre a causa de una disminucin en el ingreso de la misma y la producida por prdidas es mucho ms rara. Cuando se deja de ingerir agua, las reservas acuosas disminuyen debido a las continuadas prdidas obligatorias por el pulmn y la piel (de 600 mL a 1 L cada 24 h), y la excrecin continuada de un volumen mnimo de orina (500 mL/da). La nica fuente de suministro de agua la constituye el agua de oxidacin (300 mL), cantidad totalmente insuficiente para que el rin pueda excretar los productos metablicos de desecho. La muerte se presentara a la semana de la privacin completa de agua. Clasificacin Deshidratacin isotnica (contraccin de volumen isotnica o deplecin de volumen isotnica):Se pierden cantidades proporcionales de agua y sodio (130 mmol /L < Na < 150 mmol/L) Deshidratacin hipertnica (contraccin de volumen hipertnica o deplecin de volumen hipertnica): Se pierde proporcionalmente mayor cantidad de agua que de sales (Na > 150 mmol/L) Deshidratacin hipotnica (contraccin de volumen hipotnica o deplecin real de sodio o deplecin de volumen hipotnica): Se pierde proporcionalmente ms cantidad de sales que agua ( Na < 130 mmol/L)
7.2.2. SNDROME DE DESHIDRATACIN HIPERTNICA Sinonimia Deshidratacin primitiva simple, prdida de agua pura, hiperelectrolitemia, desecacin y deplecin hdrica, contraccin de volumen hipertnica Concepto Este sndrome se caracteriza por la prdida de agua de un organismo sin ir acompaada, apenas, de prdidas de electrlitos. Es la prdida preponderante o exclusiva de agua pura lo cual provoca un incremento de la osmolaridad del plasma superior a 295 mosm/L. FISIOPATOLOGIA Y SEMIOLOGIA RENAL CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA Pgina 32
Se produce deshidratacin intracelular solamente. Es ms frecuente en nios.b Causas Estados spticos graves con fiebre mantenida y mala reposicin de agua Coma hiperosmolar Diabetes inspida Pacientes con edema cerebral sometidos a hiperventilacin y deficiente aporte de agua NPT con concentraciones elevadas de lpidos, protenas, carbohidratos y deficiente aporte de agua Tirotoxicosis Administracin exagerada de solucin salina hipertnica Prdida de soluciones hipotnicas: - Diarreas acuosas - Diuresis osmtica - Dilisis peritoneal con soluciones hipertnicas SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA Hemos dicho que la cantidad total de lquido del organismo est distribuida en tres compartimentos: vascular, intersticial e intracelular, que estn ntimamente conectados entre s, y que los aumentos o prdidas de lquidos en cualquiera de ellos repercute en los dems, ya que existe un flujo y reflujo constante de agua y electrlitos. En este sndrome de deplecin acuosa se pierde agua por el rin y otras vas de excrecin, y el agua extracelular disminuye de manera considerable, por lo que se produce un aumento de la concentracin sangunea y, como consecuencia, aumenta la presin osmtica extracelular, es decir, la osmolalidad. Esto da lugar a la salida de agua de las clulas; por consiguiente, existe una prdida global de agua en todos los tejidos, tanto en los espacios intercelulares como extracelulares. En general se admite, segn Mach, que las dos terceras partes del agua perdida es intracelular, no porque exista una mayor prdida de ella, sino porque hay una mayor cantidad de agua intracelular con respecto a la extracelular. Segn Marriott, este sndrome cursa en tres etapas: En una primera etapa, integrada por el primero y el segundo das sin beber, en la cual se presenta una gran sed (ya se acusa la deshidratacin celular), una facies palidogriscea y una prdida de 1-2,5 L de agua, condicionan la prdida de un 2 % del peso. En la segunda etapa (3 a 4 das) aumenta la desecacin, presentndose sequedad de la laringe. Cambia el timbre de voz, hay una oliguria manifiesta, un aspecto de envejecimiento prematuro del sujeto e incluso se presenta algn trastorno de tipo psquico. Se han perdido ya 4 L y un 6 % del peso corporal.
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A partir del quinto da (tercera etapa), se determina una verdadera incapacidad fsica y psquica del sujeto, que entra en estado de gravedad, con una prdida de hasta cerca de 10 L de agua y de un 10 % aproximadamente de su peso inicial. Si se mantiene este estado, la muerte sobreviene a los siete o diez das. En estos casos resulta muy favorable el aporte de agua y, en cambio, resulta nocivo el aporte de sal, hechos muy de tener en cuenta por el clnico, que debe saber diferenciar estos estados de deplecin acuosa. En resumen, desde el punto de vista fisiopatolgico, digamos que ante la falta de ingestin de agua, primeramente se pierde el agua extracelular plasmtica o intersticial. Aumenta as la presin osmtica del lquido extracelular intersticial y pasa agua de las clulas a los espacios intersticiales, con deshidratacin celular secundaria (deshidratacin intracelular). xviii SINDROMOGRAFA O DIAGNSTICO POSITIVO Clnicamente la manifestacin ms importante ser la sed, que se presenta precozmente, ya que ella es ndice de deshidratacin intracelular. Un centro en el cerebro, probablemente situado en el hipotlamo, es sensible a esta reduccin del volumen celular. Al disminuir el volumen de las secreciones se produce una sequedad de la piel y mucosas; la lengua est seca y pegajosa, por lo que al colocar el dedo sobre la misma, este no se desliza, sino que se adhiere. Es importante tener en cuenta que todo enfermo con respiracin bucal tiene la lengua seca; tambin se seca la lengua del paciente que est recibiendo oxgeno, aunque est lavado. El urmico tiene siempre seca la lengua, aunque su hidratacin sea adecuada. El rin elimina una orina muy concentrada; se presenta oliguria con densidad aumentada y se observan cilindros hialinos y granulosos, que hacen plantear a veces la existencia de una nefritis, pero esta situacin se normaliza al hidratar al paciente. En los casos severos se presentarn profundos cambios celulares, sobre todo a nivel del cerebro, lo cual explica las alteraciones fsicas y mentales observadas en estos pacientes: astenia, falta de energa, irritabilidad; en ocasiones rigidez de la nuca. Puede tambin presentarse una hipertermia llamada fiebre de deshidratacin, la cual es rara en los adultos. A medida que se contina perdiendo agua se produce gradualmente una hemoconcentracin, comenzando a elevarse proporcionalmente los valores del hematcrito, del sodio plasmtico y de otros elementos sanguneos; hay que tener en cuenta que si el paciente es un anmico, el hematcrito puede mostrar cifras normales a pesar de la hemoconcentracin. Si el deshidratado tiene en la sangre cantidades anormales de sustancias no electrolticas como glucosa (en un paciente diabtico) o productos nitrogenados no proteicos (en un paciente con una nefropata o una hepatopata) la concentracin de sodio plasmtico puede ser normal, o estar solo ligeramente aumentada, aun cuando la prdida de agua sea marcada.
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La orina presenta cloruros, sodio y los cilindros sealados. Sealemos que, de un modo general, la deshidratacin es siempre debida a: Disminucin en el aporte de agua.; Aumento de las prdidas acuosas. xviii DISMINUCIN EN EL APORTE DE AGUA Toda falta de suministro de los 2 500 mL de agua necesarios para compensar las prdidas normales da lugar a un predominio de las prdidas lquidas sobre los ingresos, lo que produce un estado de deshidratacin, a pesar de que el organismo, en un intento de ahorrar lquidos, disminuye la cantidad normal de orina. Como una parte del agua ingresada se obtiene de los alimentos slidos, cuando se tiene a un enfermo a lquidos, si se le dan solo los que normalmente consume, se puede producir un estado de deshidratacin, pues falta el litro de agua que se le proporciona con los alimentos slidos. El ayuno absoluto condiciona naturalmente, una deshidratacin por falta de aporte. Toda restriccin alimenticia cuantitativa es, pues, deshidratante. AUMENTO DE LAS PRDIDAS ACUOSAS Las prdidas normales tienen lugar: por la evaporacin, la orina y las heces, todo aumento de la evaporacin (sudacin excesiva, fiebre o disnea), de la cantidad de orina (poliuria por diurticos, perodo polirico de la insuficiencia renal aguda) y de la prdida de agua con las heces (diarrea), puede dar lugar a un estado de deshidratacin. Adems de esto, las prdidas de lquidos por los vmitos o aspiracin endogstrica, los estados de leo (paraltico o mecnico), las fstulas, etc., conducen tambin, si no son debidamente compensadas, a un estado de deshidratacin. Se ha observado este tipo de deshidratacin hipertnica en: 1. Diabetes inspida. 2. Casos de vmitos y diarreas, con temperatura elevada y gran prdida de agua por la piel y los pulmones, o casos de ingestin de agua insuficiente o cuando se hidrata al paciente con soluciones que tienen alto contenido de sodio. 3. Comas, encefalitis, meningitis, con temperaturas elevadas y gran prdida de agua por la piel y los pulmones. 4. Algunas afecciones respiratorias agudas en los nios. En general, en cualquier entidad patolgica en la cual el resultado final sea una prdida de agua superior a la de sales. 5. Casos en que se suministran a un paciente, por sonda de Levine, alimentos que proveen una gran suma de solutos, tales como carbohidratos, protenas, sales y, otras sustancias con un volumen inadecuado de agua; aqu el sndrome de prdida de agua se debe a exceso de solutos, que requieren para su excrecin ms agua de la que el organismo puede suministrar. 6. Coma hiperosmolar.
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7. Causas iatrognicas. Se ha observado en nios con gastroenteritis (vmitos y diarreas) a los cuales las madres, al considerar que se trata de acidosis les administran bicarbonato de sodio, por tanto, aumenta la osmolalidad del plasma. 7.2.3. SNDROME DE DESHIDRATACIN HIPOTNICA TERMINOS PARECIDOS Deshidratacin secundaria, deshidratacin extracelular, sndrome de deplecin de sal, sndrome de hiperhidratacin celular. DEFINICION Este sndrome se caracteriza por la prdida de agua del organismo pero acompaada de una gran prdida de electrlitos. Este tipo de deshidratacin se ve en aquellos pacientes que pierden agua y electrlitos por diarreas, vmitos, fstulas intestinales, etc., pero solo se les repone el agua (dextrosa al 5 %). Se observa tambin en adultos que trabajan en lugares con intenso calor, por lo cual sudan mucho y al ingerir agua en abundancia y eliminarla, se puede presentar este sndrome. FISIOPATOLOGA La deshidratacin hipotnica est determinada por una alteracin en el normal equilibrio osmtico entre el lquido intracelular y el extracelular, en el sentido de que en los espacios hsticos disminuye la presin osmtica por un empobrecimiento en electrlitos y como resultado de ello y para equilibrar la isotona, pasar agua al interior de la clula. Se trata, por consiguiente, de una hiperhidratacin celular por hipotona osmtica extracelular, con los fenmenos de hinchazn celular consiguientes Sindromografa o diagnstico positivo Clnicamente se presentan aquellos sntomas derivados de la ingurgitacin o turgencia celular, que se manifiesta especialmente en los tejidos en los cuales se requiere una mayor integridad en las clulas; por ejemplo, el sistema nervioso. El enfermo presenta indiferencia, laxitud y apata; en los msculos es muy corriente la sensacin de intensa astenia al intentar cualquier ejercicio fsico (sntoma muy precoz) y posteriormente, la presencia de calambres. La deshidratacin ocasiona la contraccin del compartimento vascular, por la hipovolemia, la cual explica la hipotensin arterial y postural que presentan estos pacientes y que en casos severos puede conducir al shock. El pulso es dbil. La anorexia es absoluta para los alimentos y para el agua; las nuseas y los vmitos son evidentes; estos ltimos son, por otra parte, el punto de partida de un crculo vicioso que agrava la hipotona osmtica exagerando las prdidas salinas. Los trastornos nerviosos son frecuentes, la cefalea es un signo precoz y se vuelve ms marcada al ponerse el paciente de pie. Tambin se observan mareos, desorientacin, manifestaciones psquicas, perturbaciones visuales y, si el sndrome sigue avanzando, aparecer ataxia, convulsiones, delirio e incluso, el coma.
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En las deshidrataciones severas el paciente tiene un aspecto especial, difcil de describir, podemos decir que se caracteriza por el hundimiento de los ojos, o ms bien, por un cerco oscuro alrededor de los mismos; el enfermo est profundamente ojeroso, los relieves seos sehacen ms patentes y la piel se atiranta un poco, hasta elpunto de parecer otro sujeto. La sequedad de los tegumentos con persistencia del pliegue cutneo representa su signo esencial. Este signo, como el de la sequedad de la lengua, no ha de ser interpretado en forma rutinaria. La elasticidad de la piel es muy variable segn los sujetos y las zonas quese exploran. En el viejo est muy disminuida, sobre todo en las manos, y el signo del pliegue positivo se encuentra con mucha frecuencia en sujetos normales de edad avanzada,sobre todo si estos son delgados; as, pues, hemos de tener en cuenta para su valoracin, la edad del paciente. El sitio de eleccin para explorar este signo es el espacio subclavicular. En esta zona su aparicin es, quizs, un poco ms tarda, pero su valor es mucho mayor, ya que las caractersticas locales de la piel no pueden dar lugar a error. No obstante aconsejamos explorarlo en tres o cuatro sitios para evitar causas locales de error. Aparte del espacio subclavicular, los sitios ms adecuados son el antebrazo, el muslo y las piernas. En general, el signo del pliegue cutneo es un signo tardo que indica, cuando es evidente, un elevado estado de deshidratacin (prdida de 20 % del total de agua de nuestro organismo). El examen de las venas perifricas de las manos puede ser til para el diagnstico; si las venas tardan ms de 5 segundos para llenarse, cuando las manos se encuentran por debajo del plano de la aurcula derecha, hay que pensar en una disminucin del volumen sanguneo.
EXMENES COMPLEMENTARIOS Al disminuir la filtracin glomerular sube la urea en sangre, hay ausencia de cloro y de sodio en la orina, excepto en los casos de enfermedad de Addison o de nefritis perdedoras de sal. El sodio plasmtico est por debajo de 130 mEq/L, pero debemos recordar que hay que hacer la diferenciacin entre la verdadera deplecin de sodio y la hiponatremia dilucional. ETIOLOGA El sndrome se presenta cuando existen vmitos muy repetidos, diarreas reiteradas, prdida de sangre por hemorragias, poliurias (en especial por diurticos, que hacen disminuir la resorcin del sodio, y, por consiguiente, eliminarse ms este catin por la orina), y en los grandes estados de diaforesis o eliminacin de sudor, como ocurreen los trpicos o a los trabajadores en los lugares de alta temperatura (fogoneros de los barcos, etc.), puesto que en todos estos casos se pierde gran cantidad de sal (NaCl) y, como consecuencia de ello, se empobrece el organismo en sodio agravndose el cuadro por la ingestin de agua solamente. El abuso de un rgimen diettico sin sal puede tambin originarlo. Tambin podemos incluir los estados de hiperhidratacin celular de la insuficiencia suprarrenal grave, de las nefropatas con oliguria o anuria y
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de las prdidas salinas digestivas (como vmitos y diarreas) que ya han sido citadas anteriormente. Se observa tambin este tipo de deshidratacin en la insuficiencia suprarrenal crnica (enfermedad de Addison), en ciertas formas clnicas del sndrome adrenogenital, en las nefritis perdedoras de sal (insuficiencia renal crnica en las que el tbulo no recupera el sodio filtrado), en el uso indiscriminado de diurticos, en la fase polirica de la insuficiencia renal aguda, y, generalmente, en todas las afecciones en las que se pierden muchos electrlitos y solo se repone el agua perdida. A veces el sodio no se pierde, sino que queda secuestrado en el organismo (casos de oclusin intestinal, edema de los quemados o hipodermoclisis).
7.2.4. SNDROME DE DESHIDRATACIN MIXTA Sinonimia Deshidratacin isosmtica o deshidratacin global. Es la forma ms frecuentemente observada en la prctica. Concepto Se caracteriza por las prdidas conjuntas de agua y sales (por vmitos, diarreas, etc.), que disminuyen al final los tres compartimentos. Este tipo de deshidratacin puede convertirse fcilmente en hipertnica o hipotnica de acuerdo con la conducta teraputica que se siga (suero fisiolgico o dextrosa al 5 %, por ejemplo). SINDROMOGNESIS O FISIOPATOLOGA En este sndrome se pierden agua y sales; la prdida de sales se produce debido a que las secreciones orgnicas son isotnicas; hay adems prdidas diarias obligatorias (por la piel, el pulmn, etc.) que estn constituidas casi exclusivamente por agua. Esto origina que el agua pase del compartimento intracelular al extracelular para compensar la discreta hipertona extracelular, crendose una deshidratacin de los dos espacios: intracelular y extracelular. xix SINDROMOGRAFA O DIAGNSTICO POSITIVO Cuadro clnico Est dado por mezcla de los sntomas y signos de los dos tipos de deshidratacin descritos anteriormente. La sequedad de la lengua y de la piel est asociada a una marcada sensacin de sed. Si el cuadro se mantiene aparecen el signo del pliegue cutneo, la taquicardia, la hipotensin y el colapso. xix
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EXMENES COMPLEMENTARIOS El sodio plasmtico puede estar normal o elevado de acuerdo con la prdida de agua. La hemoconcentracin aumenta el hematcrito. Por lo general, existen alteraciones del equilibrio cido-base. La urea puede estar elevada. ETIOLOGA Se observa en todos los pacientes que pierden gran cantidad de secreciones en forma de vmitos, diarreas, etc., y no ingieren lquidos. Es el tipo de deshidratacin que se presenta en las fstulas digestivas, la obstruccin intestinal, el coma diabtico, entre otros. xx DEPLECIN SALINA- CONTRACCIN DEL LIQUIDO EXTRACELULAR
Deshidratacin isotnica pro deplecin de sodio, alude a la perdida excesiva mas que a su poca ingesta. TUBO DIGESTIVO DIARREA Aumento de frecuencia y consistencia de las deposiciones, liquido diarreico es por lo general isotnico con respecto al liquido extracelular, una diarrea grave puede hacer perder desde 2 a 10 litros acompaado de sodio, potasio, bicarbonato, los transtornos mas graves se ven en la diarrea infantil y en el clera. xxi VMITO El vmito es la expulsin del contenido gstrico al exterior xxi algunos autores mencionan que es la expulsin forzada no solamente del contenido gstrico sino tambin del contenido esofgico e intestinal. xxii Los vmitos recurrentes pueden generar disturbios graves en el medio interno, serias alteraciones electrolticas, disturbios del estado acido-base y deshidratacin /++/ el vomito por lo general proviene al final de una serie de tres acontecimientos: nauseas, movimientos espasmdicos respiratorios con glotis cerrada, emesis o vomito propiamente dicho. xxiii El trastorno mas comn es la perdida de agua y electrolitos, especialmente cloro, hidrogeno, sodio y potasio; el resultado mas frecuente es alcalosis metablica con hipopotasemia e hipocloremia. xxiv La presencia de hipocloremia, hipopotasemia, y alcalosis metablica debe hacer pensar en vmitos como va de deplecin hidrosalina. xxv Acidosis metablica: El vomito del contenido gstrico nicamente provocara una perdida de acido y una tendencia a la alcalosis por que las secreciones gstricas son muy acidas; pero vomitar grandes cantidades de contenido mas distales del aparato digestivo, hecho que ocurre a veces, produce perdidas de bicarbonato y una acidosis metablica. xxvi FISIOPATOLOGIA Y SEMIOLOGIA RENAL CARRERA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA Pgina 39
Alcalosis metablica: El vomito desprovisto de contenido de la porcin distal del aparato digestivo, provoca una perdida del HCL secretado por la mucosa gstrica. El resultado neto es una perdida de acido del lquido extracelular y la aparicin de una alcalosis metablica. xxvii
FISTULAS INTESTINALES Una fistula es una comunicacin anormal, en este caso vendra a ser una comunicacin del intestino con la piel, fistula externa, o con otra vscera hueca, fistula interna, las manifestaciones clnicas de una fistula son variadas y pueden incluir: trastornos de la absorcin intestinal, del medio interno y todo el espectro infectologico y quirrgico secundario. xxviii Fistulas gstricas, duodenales y yeyunales externas: pueden generar una prdida de lquidos isotnicos y de alta concentracin de sodio de hasta 5 litros por da entonces generan una deshidratacin con deplecin salina. xxvii Si las perdidas son duodenales se produce acidosis metablica, si es gstrica, alcalosis metablica, las fistulas yeyunales generan deshidratacin y trastornos electrolticos pero no en todos los casos. /*/ Fistulas biliares y pancreticas: la fistula biliar pierde agua y sodio y generalmente no produce consecuencias, la fistula pancretica puede producir hasta un litro por da perdiendo principalmente bicarbonato lo que provoca una acidosis metablica. xxviii Fistulas de leon o colon: una ileostoma pierde agua y electrolitos, en el caso del socio puede llegar a 100mEq/da, y conduce a la deplecin hidrosalina en forma crnica. xxix Fistulas internas: la perdida de un segmento de intestino por fistula o corto circuito intestinal produce perdida de agua, sodio, calcio, magnesio y otros iones. xxix INTESTINO CORTO Las personas que presentan un intestino delgado con una longitud menor a 125 cm sufrirn graves trastorno de la nutricin, de la hidratacin y del metabolismo electroltico. xxx En el intestino corto suele observarse acidosis metablica por la acumulacin de acido D-lctico en el colon, esto debido a la acumulacin y la consecuente fermentacin de hidratos de carbono en el intestino grueso. xxx SECUESTRO INTESTINAL En la obstruccin e leo se produce una distensin intestinal lo cual disminuye la absorcin y por el contrario estimula la secrecin de agua y sodio, si no se controla puede generar edema, hemorragias petequiales, necrosis y gangrena de la pared intestinal. xxx
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PERITONITIS En este trastorno se produce un secuestro de agua, sodio y protenas principalmente en la cavidad abdominal lo que conlleva a una deplecin salina, hipotensin y shock. xxx PERDIDAS POR LA PIEL Las quemaduras son la principal causa de perdida de lquidos por la piel y que de acuerdo a su gravedad van a producir deplecin salina, es decir, cuando una quemadura es mas profunda y extensa la perdida hidrosalina ser mayor. xxx Los pacientes desarrollan acidosis metablica en forma progresiva, que se explica por la hipoxia tisular, destruccin tisular y tambin por la alteracin de la funcin renal. xxx PERDIDAS POR EL RIN. a. Diurticos: produce deplecin salina con poca frecuencia, pues si el sistema de transporte se reduce en una porcin de los tbulos renales, esto se compensara con el aumento de este transporte en otra porcin del tbulo a esto se le llama: fenmeno de frenado. La respuesta inicial de un diurtico es el balance negativo con prdida de peso. La administracin de diurticos puede estar acompaada de deplecin hidrosalina, hipotensin ortostatica, oliguria, alcalosis metablica hipopotasemica con perdida renal aumentada y LEC disminuido, estas condiciones activan el sistema angiotensina aldosterona, que promueven tambin la perdida de potasio. La perdida de potasio y la deplecin son ms marcadas en aquellos pacientes q toman diurticos e ingieren bastante agua. Los diurticos tambin inhiben la anhidrasa carbnica, acetazolamida y los ahorradores de potasio y esto produce una alcalosis metablica. b. Diuresis osmtica: tambin genera deplecin hidrosalina, esto se da en diabetes no controlada con glucosuria (la perdida de sodio inducida por la glucosuria puede acentuarse por la cetonuria por betahidroxibutirato y acetocetato), la diuresis inducida por urea despus del tratamiento por una obstruccion urinaria y la diuresis inducida por manitol. En general hay una perdida excesiva de sodio. c. Nefritis perdedora de sal: se asocia con hiponatremia e hipovolemia. Se da generalmente en la IRC con un filtrado menos de 10mL/min. d. Acidosis tubular renal: en su variedad proximal (tipo II) hay perdida renal de sodio y potasio con leve disminucin del filtrado glomerular. e. Deficiencia de mineralocorticoides: causa deplecin hidrosalina hiponatremia, disminucin del LEC e incremento de ADH plasmtica. con
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Manifestaciones clnicas. Los sntomas y signos en la deplecin salina muestran una contraccin del LEC. El paciente siente debilidad excesiva, hipotensin postural y a veces sincope. Al examen fsico detecta tensin arterial baja con hipotenson postural que guarda relacin con la turgencia de la piel. Con menos frecuencia puede haber disminucin de la presin intraocular, sequedad de mucosas y calambres musculares. Si la perdida de sodio es rpida puede haber un cuadro de shock. Hallazgos de laboratorio Existe aumento de urea y creatinina, del hematocrito y de las protenas. La natremia puede estar alta normal o baja (los mecanismos mas frecuentes de la perdida de sodio sern extrarrenales: vmitos, diarrea, sudoracin. xxxi
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pdf1-Unidad3-Homeostasis_Agua corporal
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vii
RAIMUNDO LLANIO NAVARRO, Propedutica Clnica y Semiologa Medica Tomo II, Editorial Ciencias Mdicas, Ciudad de La Habana, Cuba, 2003, Pg. 1047 1049 ARGENTE ALVAREZ, Semiologa Mdica, 1 Edicin, 3 Reimpresin, Edit. Panamericana, Buenos Aires, 2008. Pg. 858
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ARGENTE ALVAREZ, Semiologa Mdica, 1 Edicin, 3 Reimpresin, Edit. Panamericana, Buenos Aires, 2008. Pg. 861
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