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CARTHAGINENSIA x (1994), 385-404

LA SALUD FAMILIAR DESDE LA FORMACIN DE LA PAREJA Perspectivas de anlisis y apuntes psicoteraputicos

M. GARRIDO FERNNDEZ

INTRODUCCIN
Para los profesionales de la salud y todas las personas que de una forma u otra estn interesadas en el desarrollo personal, sigue siendo un interrogante el conocimiento de los hitos de un buen desarrollo. Para los Orientadores y Terapeutas de Familia este interrogante tiene tintes de exigencia. Exigencia cientfica y tica que permitir disear estrategias para avanzar en la creacin de modelos teraputicos ms eficaces. Cmo Orientar y Tratar sin conocer los principios bsicos de la salud familiar? Esta pregunta nos inquieta y el cuestionario sobre salud familiar se vive generalmente como un "examen algo frustrante" por parte de los supuestos "expertos". Algunas personas dicen: "Cmo despus de tantos aos en contacto con personas me molesta que me pregunten por la salud familiar?" Ciertamente, preguntar por un "ideal" siempre nos produce cierta inquietud. Adems, el tema de la salud familiar y de la pareja nos pone ante evidencias, tanto individuales como sociales, algo desagradables. As por ejemplo, notamos falta de formacin en cuanto a los temas educativos familiares, aparecen modelos distorsionados de los que probablemente fuimos vctimas, y no dejamos de mostrar una sonrisa "algo irnica" al or hablar de "salud familiar", pues todos podramos decir, "no existe la familia perfecta". En todo caso, estos pensamientos, que son frecuentes en muchas personas al ser interrogadas por la salud familiar, no son excusa para evitar seguir pensando y enriqueciendo las investigaciones. Desde el campo aplicado, cuando el equipo se rene para discutir el contenido de una sesin, rpidamente se ven enfrentados criterios de salud

diferenciales, correspondientes a diversas formaciones profesionales, a contextos personales y familiares diversos y fundamentados en valores socioculturales cambiantes. Desde nuestra experiencia prctica, entendemos que conseguir una familia sana y vivir una vida de pareja gratificante es un punto de llegada, un logro que produce inigualables satisfacciones en los miembros de estos sistemas. Sin embargo, las expectativas distorsionadas, los criterios normativos de salud familiar, las exigencias de bienestar, producen en muchas ocasiones falta de disfrute de la realidad ms inmediata. En ocasiones vemos parejas que llegan quejndose de insatisfaccin y al or el discurso, uno tiene la impresin de que slo vienen para que les demos permiso para vivir sin culpas, vivir sin tantas exigencias. Es como si los orientadores se convirtieran en los "padres buenos" que les autorizan a equivocarse, a probar en la vida sin temor, a enriquecerse con la experiencia. En ocasiones los profesionales caemos en el desnimo debido al sesgo que se produce al tratar slo parejas o familias con disfunciones. La " psicopatologizacin" de las relaciones es algo frecuente en las profesiones "Psi". Como solemos decir en las clases de Orientacin a los alumnos, "por favor vayan a los pueblos y hablen con las seoras espontneas, sanas y llenas de vida que sin gran cultura irradian alegra". Observen a parejas y familias que en el parque o en cualquier lugar disfrutan de estar juntos, vean cmo hablan, sonren y deciden las cosas ms nimias. Observen a las familias que viajan en el tren durante muchas horas. Estos consejos van destinados a desarrollar la visin no patolgica de la familia. Son muchas ms las familias que han conseguido 'un grado aceptable de felicidad y adaptacin que las necesitadas de ayuda. Nuestra intencin en este estudio, est en favorecer la reflexin sobre los criterios sociales en torno a la familia y sobre todo inquietarles personalmente para que primero miren a su propia familia y partiendo de ella construyan o reconstruyan los ideales de salud familiar. En primer lugar, realizaremos una somera revisin del salto desde los criterios individuales de salud a los criterios sistmicos y circulares. El constante camino de ida y vuelta en cuanto a la construccin de la salud de los sistemas lo ejemplificaremos en el proceso de las relaciones de pareja y en su dinmica. Finalmente expondremos algunas lneas directrices para el trabajo psicoteraputico en orientacin y terapia de pareja y familias.

1. LOS CRITERIOS DE SALUD INDIVIDUAL TRADICIONALES Realmente no existen definiciones precisas sobre lo que debe entenderse por normalidad y anormalidad psquicas y cada profesional acta orientndose, muchas veces, por la intuicin personal, siguiendo un supuesto consenso general o haciendo caso a su propia experiencia. En general, los manuales de Psicoterapia suelen incluir cinco criterios principales de normalidad o salud mental. J. Coderch' los resume de la siguiente manera: a) Normalidad como salud, b) Normalidad estadstica, c) Criterio Social de Normalidad, d) Normalidad Normativa y e) Criterio Psicodinmico. Creemos que los cuatro criterios primeros son suficientemente conocidos por todos y no es el motivo de este estudio entrar en ellos. Sin embargo, vamos a revisar el criterio psicodinmico para enlazarlo con el salto epistemolgico que supuso el concepto de salud familiar. 2. CRITERIO PSICODINMICO DE SALUD Como dice H. Hartman 2 , "no faltaramos a la verdad si afirmramos que en los crculos psicoanalticos se atribuye menos importancia a la distincin entre la conducta sana y la conducta patolgica que fuera de estos crculos". No cabe duda de que una de las grandes aportaciones de Freud fue precisamente la de crear un continuum al hablar de salud-enfermedad y romper as el mito de los "sanos frente a los enfermos". Hoy da sus ideas forman parte de la psicologa general y su enfoque evolutivo dio un giro copernicano al discurso sobre la salud. Freud era muy poco dado a las estadsticas, para l la salud no era simplemente un promedio estadstico. Hartmann nos recuerda como el "estar libre de sntomas" es un criterio muy pobre de salud, ya que las llamadas Neurosis de Salud, muestran que los sujetos que las padecen no se permiten a s mismos sufrir o sentirse enfermos o deprimidos. La formulacin freudiana ms general y estructural de la salud es "donde era el ello, que sea el yo" 3 , o como lo describiera Nunberg, "las energas del' ello se hacen ms mviles, el supery se vuelve ms tolerante, y el yo- se 'libera de la angustia; quedando establecida su funcin sinttica.
1

.Coderch, Psiquiatra dinmica. Barcelona 1982. H. Hartmann, La psicologa del yo y el problema de la adaptacin. Mxico 1961. d., Ensayos sobre psicologa S: Freud, El yo y el ello. Madrid 1923.

2.

del Yo. Mxico 1969.


3.

Como podemos apreciar, el modelo de salud propuesto por el psicoanlisis es muy general y se sustenta en lo que podramos denominar "criterio estructural de la configuracin de la personalidad". Es decir, que la persona sana es aquella que es capaz de poner de acuerdo a las diferentes partes de su personalidad sin menoscabo de ninguna. El yo del sujeto se siente dueo de la mayora de sus sentimientos y pensamientos y puede atender a las demandas de un superyo no rgido, ni sdico y a las demandas del mundo exterior. La movilidad o plasticidad del yo es uno de los requisitos previos de la salud mental. En cuanto el sujeto es capaz de convertir sus fantasas inconscientes en sentimientos y pensamientos conscientes y en forma de comportamiento satisfactorios para l y para los dems. Freud no profundiz en el concepto de salud, aunque un estudio detallado de su obra nos permite obtener criterios ms especficos. Para l, la persona sana era aquella que "ama y trabaja". Como podemos apreciar con estos dos rasgos no salimos del atolladero. Tuvieron que ser psicoanalistas posteriores, bien desde criterios ms internalistas, como la propia M. Klein, o desde criterios ms externalistas, como E. Fromm y E. Erickson, quienes nos dieran algunas pistas ms detalladas para conocer y poder valorar los propios resultados de los anlisis. M. Klein 5 cree que la base de la salud mental es una personalidad bien integrada. Y enumera algunos elementos de dicha personalidad: "...madurez emocional, fuerza del carcter, capacidad de manejar las emociones conflictivas, equilibrio entre la vida interior y la adaptacin a la realidad y una fusin exitosa entre las distintas partes de la personalidad". A continuacin resumimos algunos de los rasgos principales que Klein seala para poder hablar de salud mental. Para ella las fantasas y deseos infantiles persisten en cierto grado en una persona emocionalmente madura. Si tales fantasas y deseos son exitosamente elaborados y experimentados libremente, en primer lugar en los juegos infantiles, son fuente posterior de intereses y actividades que enriquecen la personalidad. La fortaleza del carcter segn M. Klein, est fundamentada en procesos muy tempranos. La inteinalizacin de los padres buenos y la identificacin con ellos subyace a la lealtad hacia la gente y los ideales y capacidad de hacer sacrificios por las propias convicciones. La adaptacin al mundo externo sin interferir en nuestras emociones y pensamientos es otro signo de equilibrio.
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. J. Coderch, o. c. 130.

5.

M. Klein, Obras Completas. Barcelona 1988, 272.

Este equilibrio no significa para Klein evitar conflictos, sino que por el contrario supone fuerza para tolerar emociones dolorosas y poder manejarlas. Por ltimo, destaca la idea de que la salud mental no es compatible con superficialidad, puesto que sta se vincula con la negacin del conflicto interior y de las propias dificultades externas. Desde unos criterios ms normativos, E. Fromm 6 situndose en una visin mucho ms externalista que M.. Klein, propondr lneas generales de lo que puede ser el hombre sano, productivo. Este autor piensa que, efectivamente, en nuestro siglo XX no se han dado muchas visiones positivas del hombre, sino que ms bien se ha puesto el nfasis en el anlisis crtico del hombre y de la sociedad, en las que las visiones positivas de lo que el hombre debe ser se encuentran tan slo de forma implcita. Ciertamente E. Fromm ha sido un verdadero maestro en la propuesta de una visin global del hombre, que en no pocas ocasiones ha sido tachada de ingenua por querer tener pretensiones de ser general. Para nosotros la labor de E. Fromm y E. Erickson 7 fueron altamente meritorias en cuanto que a pesar de las dificultades, afrontaron la tarea de hablar desde modelos positivos del desarrollo individual y social. Creemos que tiene razn Fromm cuando afirma que la descripcin freudiana del carcter improductivo (pregenital) es exhaustiva y certera, pero que dej en el olvido la descripcin del carcter de la persona normal, madura y sana. La idea del hombre productivo como principio rector del humanismo propuesto por Fromm es descrita por ste de la siguiente forma: "La orientacin productiva de la personalidad se refiere a una actitud fundamental, a un modo de relacionarse en todos los campos de la experiencia humana. Incluye las respuestas mentales, emocionales y sensoriales hacia otros, hacia uno mismo y hacia las cosas. Productividad es la capacidad del hombre para emplear sus fuerzas y realizar sus potencialidades congnitas" 8 . Para Fromm el trmino productividad tiene similitudes con el de espontaneidad que el mismo propone en su obra El miedo a la libertad. La productividad es la realizacin de las potencialidades del hombre. En lneas generales, Fromm cree que si bien es cierto que la productividad del hombre puede crear objetos materiales, obras de arte y sistemas de pensamiento, el objeto ms importante de la productividad es el hombre mismo. La descripcin que hace este autor del amor y el pensamiento productivo nos servirn para enlazar las descripciones de la salud desde concepciones psicodinmicas con las aportaciones de las teoras sistmicas.
6

E: Eromm, tica y Psicoanlisis. Mxico 1980. d., El miedo a la libertad. Barcelona 1985. 7 H.H.
8

Erickson; Identidad; Juventud y Crisis. Buenos Aires 1968. d., Infancia y Sociedad. Buenos Aires 1971 Fromm, tica y Psicoanlisis, 99.

E.

Fromm cree que la "paradoja de la existencia humana es que el hombre debe buscar simultneamente la cercana de los dems y la independencia; la unin con los otros y al mismo tiempo, la conservacin de su individualidad y de su particularidad. La respuesta a esta paradoja y al problema moral del hombre, como lo hemos sealado, es la productividad"9 . Como rasgos del amor, an dentro de las diferencias entre los varios tipos de amor humano, Fromm seala que todas las formas de amor productivo tienen como caractersticas: el cuidado, la responsabilidad, el respeto y el conocimiento. An con estas descripciones ms detalladas, existe acuerdo en que no es posible alcanzar la armona completa de motivaciones. Contando con estas limitaciones, la salud puede definirse de acuerdo a la frecuencia con la que la conducta se sustenta en un equilibrio ptimo. Tal equilibrio es facilitado por una fusin feliz de los impulsos instintivos en el ello y una positiva orientacin hacia un ideal del yo. El equilibrio psicolgico es casi siempre inestable, pero cuanto ms slidas sean las funciones del yo, mejor afrontamiento de las demandas de las pulsiones y de la rigidez del superyo. Tambin es importante destacar que desde un punto de vista evolutivo, muchos individuos que no poseen un equilibrio razonable an puedan clasificarse como anormales o mentalmente enfermos. Los nios y adolescentes muestran caractersticas que se consideraran patolgicas en los adultos. La regresin causa desequilibrio en los adultos, mientras que el desarrollo incompleto es responsable de la inestabilidad infantil. Un nio mentalmente sano podra describirse como aquel en que la progresin no est detenida y que completar los procesos madurativos biolgicos. La adaptacin mecnica al ambiente no se considera un criterio de salud. La definicin psicoanaltica de salud debera por tanto incluir el ejercicio de la opcin de modificar la propia conducta de uno o el ambiente. 3. LA TRANSICIN DESDE EL CONCEPTO LINEAL PSICODINMICO DE SALUD INDIVIDUAL AL CONCEPTO DE SALUD FAMILIAR No cabe duda de que en el propio psicoanlisis podemos encontrar los esbozos de lo que ser posteriormente el concepto de salud familiar.
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d., lbd., I ]Os.


F.P. Villamarzo, "Psicodinmica del enamoramiento", en H. de Paz Castao/ M. Garrido Fernndez, (Eds.), Formacin de

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la pareja, ritos de casamiento y familia hoy. Salamanca 1993, 71-105.

El estudio detallado de Freud del Complejo de Edipo' como el complejo modular de las neurosis es un buen ejemplo de la visin evolutiva. Freud hablar del Complejo de Edipo como el pilar bsico de las identificaciones adultas. La importancia del tringulo familiar nos est describiendo la consecucin de la salud desde una visin interactiva. En 1921, Freud
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dira que toda psicologa individual es desde el inicio psicologa social y a la inversa. La aplicacin temprana de los conocimientos freudianos al estudio de los grupos y a la cultura, ser un primer salto desde las concepciones individuales a las sociales en la propia teora psicoanaltica. El estudio de la familia fue primordial desde la fundacin del psicoanlisis. El paciente enfermaba en la familia y el anlisis de las identificaciones primarias del sujeto constitua el fundamento de la tcnica analtica. Sin embargo, la concepcin lineal de la enfermedad no permiti al psicoanlisis dar el paso hacia la visin sistmica. En general, los padres se convertan en los "culpables" de la enfermedad del hijo. Tambin el psicoanlisis era hijo de su poca y el concepto mdico de enfermedad tard varias dcadas en ser cuestionado. Los familiares llevaban al paciente para que "fuera reparado" sin que se alterara para nada la vida del grupo familiar. M. Bowen12 nos resume de forma muy clara ese paso de las concepcin psicodinmica a la sistmica en cuanto a la salud: "Hay quienes sostienen que el movimiento familiar no es nuevo y que se remonta a veinticinco aos atrs, o ms. Hay pruebas que confirman la tesis que la importancia que se da actualmente a la familia aument paulatinamente a medida que las formulaciones psicoanalticas de los comienzos, referidas a la familia, se iban aplicando a la prctica clnica. En 1909, Freud expuso el caso del "pequeo Hans11, en el que haba trabajado con el padre de Hans en lugar de hacerlo con el hijo. En 1921, Flugel haba publicado su conocido libro "The Psychoanalytical Study of the Family'. Con el desarrollo del anlisis infantil y al iniciarse el " child guidance movement", se hizo habitual para los asistentes sociales el trabajar con los padres como complemento de la psicoterapia primaria, que es la que se le hace al nio". Segn Bowen la teora psicoanaltica surgi del estudio detallado del paciente individual. Las conceptualizaciones referentes a la familia fueron el fruto de las percepciones que de ella tena el paciente, ms que de la observacin directa de la familia en s. La teora individual haba sido elaborada segn el modelo mdico basado en conceptos de etiologa, en el diagnstico del paciente y en la terapia de la enfermedad del individuo.
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S. Freud, Psicologa de las masas y anlisis del yo. Madrid 1921. M. Bowen, De la familia al individuo. Barcelona 1991.

A la familia como dice Bowen, se le daba una importancia secundaria. Cuando la atencin se desplaz desde el individuo a la familia, todos tuvieron que afrontar el dilema de describir y conceptualizar el sistema relacional de la familia. La teora individual careca de un modelo conceptual en cuanto al sistema de relacin. El intento del psicoanlisis de tratar en mayor medida a pacientes psicticos tambin le llev a tener que contar con las familias. H. Stierlin13 describe de la siguiente manera su frustracin como psicoanalista en el tratamiento de pacientes esquizofrnicos: "Recuerdo, por ejemplo, lo doloroso que me result el que una joven paciente esquizofrnica fuera sacada, repentinamente del hospital por sus padres; se trataba de una enferma de la que crea que haba hecho muchos progresos conmigo. Pero Otto Will, mi supervisor, me consol con las palabras de Sullivan: "Frecuentemente, la primera seal de progreso reside en que los familiares de los esquizofrnicos los apartan del tratamiento". Bowen, al igual que muchos psicoanalistas, como por ejemplo N. Ackerman, H.S. Sullivan14 , fueron pioneros en la complementacin de las investigaciones desde el psicoanlisis con las nuevas aportaciones de la teora de la comunicacin. Incluso, algunos psicoanalistas, ms abiertos a las influencias de la sociedad y menos aferrados a los aspectos internalistas del psicoanlisis, como fue el caso del propio S. Ferenczi, tempranamente en un artculo titulado "La adaptacin de la familia al nio"
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hablar de que "la adaptacin de la

familia al nio slo puede iniciarse si los padres comienzan a comprenderse mejor y llegan de este modo a adquirir cierta representacin de la vida psquica de los adultos. Hasta ahora pareca que los padres saban por naturaleza educar a sus hijos; sin embargo, hay un proverbio alemn que dice lo contrario: "llegar a ser padres es ms fcil que serlo". El primer error de los padres consiste en olvidar la propia infancia". Como podemos apreciar, muy tempranamente, el psicoanlisis contaba con la familia, pero como casi siempre con ciertos tintes "culpabilizantes" hacia los padres. En general pareca que los nios eran irremediablemente vctimas de los padres y del propio inconsciente de stos.
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H. Stierlin, Psicoanlisis y Terapia de Familia. Buenos Aires 1979, 9.

14

N. Ackerman, Tlae p.ryclaodynamics of fami f life: Diagnosis and treatment of family relationships. Nueva York

1958; H.S. Sullivan, The /raterpersonal Theory of Psychiatry. Nueva York 1953.

Uno de los logros de terapeutas de familia que tuvieron formacin psicoanaltica fue, sin lugar a dudas, el incluir el desarrollo individual dentro del sistema familiar. Por ejemplo, Bowen hablar de la "diferenciacin del s mismo en el sistema familiar". Para este autor el paso se produce desde la familia al individuo. La consecucin de la identidad individual pasa inevitablemente por la interaccin familiar. Su aportacin se centr en el concepto de "masa indiferenciada del yo" que est realmente sustentada en la configuracin familiar. As pues, la propia evolucin del psicoanlisis en cuanto teora de la personalidad y la necesidad de tratar a pacientes con patologas ms severas, hizo necesaria la utilizacin de nuevos paradigmas. La concepcin mecanicista freudiana, propia de la filosofa del siglo XIX, fue sustituida por las nuevas teoras de la comunicacin humana y los nuevos conceptos sistmicos de las interacciones familiares. Este salto llev a una nueva revolucin epistemolgica que est afectando no slo a la concepcin de la salud familiar, sino que la teora general de sistemas ha ganado terreno en la propia educacin y en la organizacin de muchos servicios sociales. En las dos pasadas dcadas hubo un cambio terico dramtico desde el estudio de los individuos hacia un nfasis en el contexto en el que los individuos se desarrollan. La Teora General de Sistemas
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haba tenido un impacto en el campo de la salud

mental, sobre todo a travs del trabajo de diez aos de investigacin en el grupo de Palo Alto, en California. Influenciados por las teoras de Bateson y su grupo, los terapeutas familiares a finales de los aos de 1950 y 1960 comenzaron a estudiar las influencias de las comunicaciones familiares sobre la conducta sintomtica y la esquizofrenia, en particular.

4. EL CONCEPTO DE SALUD FAMILIAR Si el criterio de normalidad individual es ya de por s ambiguo y requiere ceirse a un contexto especfico para definirlo, cuando pretendemos hablar de la salud de un sistema los parmetros se complican. A pesar de ello, tras casi treinta aos de estudios de parejas y
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- Para un estudio detallado de la importancia de la Teora General de los Sistemas en la concepciones sobre la

salud pueden revisarse las obras de G. Bateson, D.D. Jackson, J. Haley y J.H. Weakland, "Toward a theory of schizophrenia", Behavioral Sciencem 1 (1956) 251-264; y la obra de G. Bateson, Pasos hacia una ecologa de la mente. Buenos Aires 1977; as como C.E. Scluzki y Ramsom, (Comps), Doule Bind: The foundations of the commucational'approach to the family. Nueva York 1977.

familias con los criterios de las nuevas teoras sistmicas, hoy ya existen algunos puntos cardinales de referencia y acuerdos en cuanto a lo que podramos denominar una familia sana o normal. Por supuesto, hemos de recordar que partimos de la estructura de nuestra familia occidental, que en su mayora es una familia nuclear. Tambin es necesario recalcar, como premisa que desde la visin interactiva de las escuelas de terapia de familia se presta cada da ms atencin al proceso que al propio contenido y a la estructura, si bien esto con ciertas matizaciones en funcin de las tendencias de cada escuela. Desde un nivel experiencial, Virginia Satir17 nos pregunta con su estilo claro y lleno de capacidad para poner con ejemplos lo que a veces otros con largos circunloquios no consiguen definir, Cmo es su familia? A continuacin ella contesta desde sus propias sensaciones: "Es fcil notar el ambiente que existe en una familia conflictiva, de inmediato me siento incmoda. A veces predomina cierta frialdad, como si todos estuvieran congelados; el ambiente es en extremo corts y cada quien obviamente est aburrido. Otras veces, se introduce la sensacin de encontrarse en un carrusel; se siente uno mareado y con falta de equilibrio o puede haber una atmsfera de tensin, como la calma que precede a la tormenta, cuando los rayos y truenos pueden caer en cualquier momento. Cuando me encuentro en estos ambientes conflictivos mi cuerpo reacciona violentamente. Siento revuelto el estmago; me duelen los hombros y la espalda y tambin la cabeza. En las familias problemticas, los cuerpos y rostros son una muestra viviente del conflicto existente: Los cuerpos estn tensos o rgidos, o bien desmaados. Los rostros de aspecto hurao o triste son inexpresivos como mscaras. Los ojos bajos esquivan la mirada. Los odos obviamente no escuchan y las voces son duras, estridentes, o apenas audibles. Existe una actitud poco amistosa entre cada no de los miembros de la familia, no hay alegra. La familia parece estar unida por el deber y sus integrantes apenas se toleran mutuamente. De vez en cuando alguien hace un intento para suavizar las cosas, pero sus palabras caen en el vaco. Con frecuencia, el sentido del humor es amargo, sarcstico, an cruel. Los adultos estn tan ocupados dicindoles a sus hijos lo que deben y no deben hacer que nunca llegan a conocerlos en realidad ni jams los disfrutan como personas". Satir va a llamar a la familia sana, la familia nutridora y la describe del siguiente modo: "Siento que si viviera en una familia como sta, me escucharan y yo tendra inters en escuchar a los dems; me tendran consideracin y yo tendra deseos de considerarlos; podra
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V. Satir, Relaciones hunurrras en el ncleo familiar. Mxico 1978, 11-13.

demostrarles mi afecto as como tambin mi dolor y desacuerdo; no tendra miedo de correr riesgos puesto que toda la familia comprendera que inevitablemente cometera errores, los cuales son una seal de madurez. Sera una persona con derechos propios, importante, valorada, querida y que obviamente tendra que valorar, tomar en cuenta y querer a los dems y darles su lugar". Como podemos apreciar, Satir es muy descriptiva y clara en la comunicacin de su experiencia y comprensin de la salud familiar. La mayora de los tericos sobre la familia, coinciden despus de muchos aos de investigacin, en ciertos criterios. A continuacin, ya desde un nivel algo ms abstracto, vamos a recoger algunas de estas opiniones. J.A. Ros Gonzlez nos ejemplifica en un cuadro comparativo la Familia Sana y Normal
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recogiendo varios elementos de diferentes teoras sobre la familia. Para S. Minuchin19 mximo representante de la teora estructural en terapia familiar,

expone algunas ideas que tratan de aproximarse al concepto de familia sana. Para este autor una familia sana es: El sistema que proporciona a sus miembros una red de apoyo suficientemente estructurada. El sistema que proporciona a sus miembros una gama de reglas que no impide que cada miembro tenga un suficiente margen de eleccin. El sistema con una clara definicin de los subsistemas que alberga. La que posee un alto grado de diferenciacin interpersonal. La que posee un suficiente nivel de eficacia en la funcin-gua de los padres al tiempo que en el subsistema genitorial se logre un equilibrio que permita que si uno de los progenitores hace el papel de gua, el otro siga con el hijo la direccin marcada por el primero. El sistema en el cual los miembros no son intrusivos. El sistema en el cual los miembros tienen una percepcin concreta y bien definida -no global- de los restantes miembros de la familia.
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J.A. Ros Gonzlez, Orientacin y Terapia Familiar. Madrid 1984. S. Minuchin, "Structural family therapy", en G. Caplan (Comp.), American Handbook of Psychiatry, II: Child

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and Adolescent psychiatry; sociocultural and community pst'chiahy, Nueva York 1974, 178-192; Minuchin, y Fishman, Tcnicas de Terapia Familiar. Barcelona 1984.

El sistema que es "capaz de estar de acuerdo" o "estar en desacuerdo", as como en el que los miembros son capaces de considerar ms altemativas que las utilizadas ante cualquier situacin de conflicto.

Finalmente considera una familia sana la que est en grado de definir las cuestiones que afectan de modo claro y de resolverlas de modo satisfactorio.

R. Beavers y R. Hampson

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, autores del Centro de Terapia Familiar de la Universidad

de Texas, llevan casi dos dcadas investigando sobre la construccin de escalas para la medida de la salud familiar. Junto con las investigaciones de Olson 21 , en la Universidad de Minnesota, constituyen los dos grupos que con mayor nfasis han trabajado en la definicin de los criterios de salud familiar. Hemos seleccionado los trabajos de Beavers, porque son eminentemente clnicos y mucho ms aplicables al contexto de la Orientacin y Terapia Familiar. La Escala Interactiva de Beavers, mide los siguientes aspectos de las Familias: I. Estructura de la Familia. A. Poder manifiesto: desde catico a igualitario. B. Coalicin parental: de coaliciones padres-hijos a fuerte coalicin parental. C. Cercana: fronteras indiferenciadas a cercanas, fronteras diferenciadas. II. Mitologa: percepcin real de la familia, desde congruente a incongruente. III. Negociacin dirigida a metas: Desde solucin eficiente de problemas a ineficiente. IV. Autonoma. A. Claridad de expresin en los pensamientos y sentimientos. B. Responsabilidad: expresin de responsabilidad para las acciones personales. C. Permeabilidad: abiertos versus no receptivos de las manifestaciones de los otros.
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R. Beavers, Successful Mar-riage. Norton WW. & Company, New York 1985. d., Successful Families. New York 1990 D.H. Olson, D.H. Spenkle, y C.S. Russel, "Circumplex Model of marital and family systems: I Cohesion and adaptability

dimensions, family types and clinical applications", Family Process, 18 (1979) 3-28.

V. Afecto Familiar. A. Amplitud de sentimientos: de amplio rango a un rango limitado de sentimientos. B. Humor y tono: abierto y optimista a cnico y pesimista. C. Conflicto no resuelto: conflicto subyacente crnico vs. habilidad para resolver conflictos. D. Empata: empata vs. respuestas inapropiadas a los sentimientos individuales.

VI. Escala Global de Salud-Patologa: ptima/adaptativa (1) a severamente disfuncional (10). Para Beavers, las familias ptimas son las que muestran grados consistentemente elevados de capacidad de negociacin, claridad de la expresin individual, respeto por las elecciones individuales y ambivalencia, y unas actitudes afiliativas de unos para con otros. Cada miembro de estas familias aparece como competente, reconocido y asegurado; espontneo, disfrutan unos de otros y estn permitidas las expresiones de los sentimientos, actitudes y creencias. Existe ms bien una creencia consistente en que cada individuo es nico y respetado, ms que la existencia de roles estereotipados que se dan en los niveles ms bajos de las escalas. Los padres en estas familias ptimas son lderes claros, ayudan y cuidan cada uno del otro, y ofrecen modelos apropiados de respeto e intimidad para los nios. 5. RELACIN DE LA SALUD FAMILIAR CON LA SALUD DE LA PAREJA Por supuesto que para que se de una salud familiar debemos contar con una pareja sana. Tambin es cierto que es imposible ser uno sin haber sido antes dos y tres. Traemos este ttulo porque es muy frecuente en nuestro trabajo teraputico que el "tres" de la relacin familiar que se suma a la pareja padezca la disfuncionalidad del dos. Los pacientes identificados suelen ser "vctimas" de un sistema disfuncional. En muchas ocasiones representan la parte ms sana del sistema. Con mucha frecuencia el trabajo familiar se centra en el trabajo de parejas. Wetsley y Epstein 22 creen que por el consenso general de los estudios realizados, en la familia intacta, la calidad de la relacin de pareja es un factor crtico en la calidad del funcionamiento de la familia.

5.1 Qu es una pareja y cmo se forma? Las funciones que hemos atribuido a la pareja son muy similares a las establecidas por algunos autores (Minuchin) a la familia. No poda menos que ser as; en tanto que la pareja puede considerarse como una forma de familia. No obstante, en la pareja la singularidad del comienzo es significativa: La gnesis de la pareja no surge, como en la familia, de la consanguinidad, ni siquiera de relaciones de proximidad o convivencia. En el inicio de la pareja est la vinculacin voluntariamente establecida entre dos individuos. Este vnculo transciende y

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Westley y Epstein (1969, 1976) en W. Beavers, Successful Marrfage, 68.

sobrepasa la relacin contractual, no exigiendo formulacin documentada ni frmulas especficas. La pareja se convertir en "matrimonio" en funcin de la explicitacin en un determinado marco o contexto de esa relacin de pareja, pero la relacin en s misma queda determinada por la libre vinculacin .23 5.2 Definicin: Una unidad sistmica vincular de carcter socioafectivo y con un proyecto de vida en comn Podemos concretar, con Dicks, que en toda relacin de pareja se dan tres valores fundamentales: los socioculturales, que exigen un cierto grado de homogeneidad, los derivados del Yo centrales de cada uno (diferenciacin), que determina la capacidad para trabajar en cooperacin, y las fuerzas inconscientes o interacciones. Como nos van a describir J. Puget e I. Berenstein 24 , en el espacio intrasubjetivo se pone el acento en la distribucin del mundo interno, las constelaciones autoengendradas de las relaciones del yo con los objetos en un tipo de espacialidad propio, donde predominan las representaciones y los afectos ligados a ellas. En el espacio ntersubjetivo se privilegia el vnculo como una estructura que liga duraderamente, abarca y envuelve a los yoes, involucra por lo menos dos o ms y el contexto definido recorta el especfico significado de los yoes ligados. En el campo transubjetivo se privilegia el vnculo del yo con el macrocontexto social donde las Instituciones y las formas de pertenencia a las mismas proveen modelos convenientes.
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J. Moreno Chaparro, M. Snchez Mur, y M". Victoria Mezquita Fernndez de la Cruz, "Reflexiones

sobre una definicin de pareja', en H. de Paz Castao/M. Garrido Fernndez, (Eds.), o.c., 37-50.
24

I. Pugetjl. Berenstein, Psicoanlisis de la pareja matrirnonial. Barcelona 1988.

Estos autores resumen los rasgos fundamentales de la pareja desde cuatro parmetros.

Parmetros definitorios: - Cotidianeidad. - Proyecto compartido. - Relaciones sexuales. - Tendencia monogmica.

Parece que en todas las culturas la pareja realiza una especie de contrato metafrico al inicio de la relacin para determinar no slo si habr o no matrimonio sino tambin para establecer las reglas de las relaciones mismas 25. La construccin de las reglas en las que se sustenta la pareja, as como las reglas de relacin es un proceso circular de influencia recproca en el tiempo. Como nos recuerda Walhs retomando las aportaciones de Jackson, ninguna pareja inicia una construccin a partir de cero, sino que cualquier individuo tiene un sistema de creencias y de expectativas en relacin al matrimonio que se ha estructurado a partir de la experiencia en la familia de origen y de otras experiencias matrimoniales y de pareja y todo est inmerso en la cultura de una especfica sociedad. Para A. Lazarus 26 la solicitud y el afecto conyugal no pueden existir sin la evidencia mutua de varias cualidades claves: bondad, amabilidad consideracin, comunicacin, ajuste armnico a los hbitos de cada uno, consenso en valores y temas importantes, reciprocidad en lugar de coercin y clara evidencia de respeto mutuo. Segn gran parte de los autores que han trabajado sobre la dinmica de la pareja, la mayora de ellas que resultan exitosas no viven "pegoteados", sino que aceptan un monto importante de libertad y espacios mutuos, cuentan con un margen de inseguridad en su relacin y no se dan lecturas de mente ni intentos de reconstruir el uno al otro.
25

F. Walsh, Coppie sane e coppie disfunzionali: quale differenza?", en M. Andolfi, 0. Angelo y C. Saccu,

La Coppia in Wisi. Roma 1989, 73-75.


26

A. Lazarus, Mitos familiares. Buenos Aires 1985.

Como afirma Lazarus la unidad de metas, de convivencia y de actividades son pilares insoslayables en el buen funcionamiento de la pareja. Las creencias asociadas con la salud de las parejas incluyen: Una verdad relativa ms que absoluta. Realidad subjetiva. Neutralidad bsica o la benignidad de los motivos de los miembros de la familia. El encuentro humano como recompensa. Un punto de vista sistmico. Valor y significado de la iniciativa humana. Tras muchos aos de investigacin sobre la salud familiar y de las parejas el grupo de Beavers27 llegaron a la conclusin de que los signos observables de un adecuado funcionamiento en la pareja eran los siguientes: 1. Una distribucin de poderes ms modestamente abierta. 2. La capacidad de mantener fronteras definidas.

3. Operar preferentemente en el presente. 4. Respeto por la elecciones individuales. 5. Eficacia en las negociaciones. 6. Compartir sentimientos positivos. Desde un enfoque sistmico sabemos que el proceso del matrimonio es un proceso dialctico peculiar y poderoso, que oscila dentro del continuo vaivn entre individuacinpertenencia. La fuerza del equipo didico puede llegar a ser tan satisfactoria e inductora, que aparece la tentacin de abandonar por completo la individuacin y desarrollar una adopcin bilateral, en la que cada parte est dispuesta a ser padre o madre de la otra, a cambio del privilegio de ser hija de la pareja. La base para el xito en esta dialctica compleja es una previa pertenencia e individuacin respecto a la familia de origen
28

. En esta lnea, el mismo Whitaker

aconseja que "si no puede estar solo, no se case", resumiento as la importancia de los procesos de construccin personal, la independencia y la creacin de un vnculo de pareja.
27

W. Beaver, o.c., 68-75. C. Whitaker, Meditaciones nocturnas de un terapeuta familiar. Barcelona 1992. 21 A. Lazarus, o.c.

28

A1 margen de sus otras connotaciones, el matrimonio es esencialmente un tipo de sociedad y una ocupacin. Para algunos, es una vocacin de tiempo completo. Si la gente escribiera descripciones de tareas, confeccionando una lista detallada de lo que esperan dar y recibir del matrimonio, y si cada miembro de la pareja estudiara las listas del otro antes del compromiso, se podran evitar muchos sufrimientos y esperanzas frustradas .

6.

DIFICULTADES

FRECUENTES

EN

LA

FORMACIN

MANTENIMIENTO DE LA PAREJA Uno de los problemas realmente bsicos en nuestra sociedad es que la relacin matrimonial se funda casi completamente en el amor y luego plantea exigencias que el amor, por si solo, nunca podr satisfacer. Virginia Salir
29

, resume de forma muy grfica las

distorsiones que pueden sustentarse en exigencias disfuncionales: "Si me amas, nunca hars nada sin m" "Si me amas, hars lo que yo diga" "Si me amas, me dars lo que quiera" "Si me amas, adivinars lo que deseo, antes de que te lo pida" Segn A. Beck 30 , debido a la fuerza de los sentimientos y a las esperanzas, la profunda dependencia y los significados simblicos decisivos, a veces arbitrarios, que atribuyen a los actos mutuos, los cnyuges son propensos a interpretarlos mal. Liberman y cols.
31

, resean algunas de las dificultades ms frecuentes que producen

bloqueos importantes en la comunicacin: ordenar, amenazar, moralizar, imponer soluciones, reprender, criticar, pseudoaprobacin, tranquilizar, ridiculizar, interpretar, interrogar y por ltimo retirarse. Estas formas producen la respuesta contraria a la esperada. An cuando los miembros de la pareja tratan de comunicarse provocan con estos estilos respuestas de agresin o de huida. El regaar, interrumpir, exagerar los aspectos negativos de las cosas o de las personas, discutir asuntos sin importancia, sobregeneralizar, centrarse en cuestiones poco importantes y soslayar el tema principal, exigir o amenazar, insultar, ser sarcsticos y recurrir a crticas hirientes, son tambin estilos que han de ser corregidos para que el vnculo de la pareja no se haga cada vez ms disfuncional 32 .

Como nos recuerda V. Salir, una persona con baja autoestima tiene una gran sensacin de ansiedad e inseguridad acerca de ella misma. Esto le lleva a tener grandes esperanzas acerca de lo que los dems puedan darle y le llena de temores. Cuando esto ocurre, la disposicin a sufrir desilusiones y a desconfiar de la gente se acenta. Como solemos decir a veces en el trabajo clnico con parejas, hemos de empezar a valorar a cada miembro por separado para que no hagan demandas irrealizables desde el otro33 . APUNTES PSICOTERAPUTICOS EN EL CAMPO DE LA TERAPIA DE PAREJAS El conocimiento de las diversas concepciones sobre la salud de la pareja debe ir unido al trabajo en profundidad de cada coterapeuta en su propia historia familiar y en el anlisis de la propia construccin de su pareja. Trabajar con parejas supone un cuestionamiento continuado de las propias relaciones. Es fcil que los terapeutas confronten los modelos disfuncionales de la pareja desde contextos culturales diversos. El respeto mutuo de las construcciones alternativas de las parejas es el eje fundamental del trabajo en orientacin y terapia. El respeto y la capacidad emptica no quiere decir, que los coterapeutas asientan con funcionamientos dainos para la propia pareja. En muchas ocasiones decimos a la pareja que "esa es nuestra opinin o la de algunos expertos", pero que realmente. ellos eligen aquello que les satisface en mayor medida. En nuestro trabajo diario nos resulta de gran utilidad el dilogo entre colegas acerca de los criterios de salud. En ocasiones, pasamos el breve cuestionario de salud familiar que hemos confeccionado a los propios profesionales que trabajan con familias y partir de l entablamos la dinmica de reconstruccin de las historias sobre el continuo salud-enfermedad. Con las parejas en tratamiento realizarnos un pronto cuestionamiento de los criterios de funcionalidad. Este cuestionamiento est acompaado por un apoyo firme en su derecho a ensayar nuevas formas de relacin. En muchas ocasiones, la pareja atribuye lo que le ocurre al carcter o a "malas intenciones" por parte del cnyuge. Cuando les decimos que "todos somos vctimas" de sistemas que en varios aspectos pueden ser poco funcionales, les estamos transmitiendo la idea de que el tratar de probar nuevas alternativas no es un inconveniente, sino una posibilidad ms creativa que repetir conductas ineficaces.
29 30 31

V. Satir, Psicoterapia familiar conjunta. Mxico 1982. A. Beck, Con el amor no basta. Barcelona 1992. Liberman y cols., Manual de terapia de parejas. Bilbao 1987. P.' Borsntein/M. Borsntein, Terapia de Pareja. Enfoque conductual-sistmico. Madrid 1992.

32

La construccin de la realidad

34

, supone estar abiertos al surgimiento de alternativas

enriquecedoras. La actitud de los coterapeutas facilita este contexto: Una de las estrategias que frecuentemente utilizamos para que esto se de, es la de adelantarnos con ideas o fantasas que pueden tener prohibidas la propia pareja, haciendo notar que son "cosas extraas que se nos han ocurrido en este momento al hilo de lo que oamos".

Nos parece que es muy interesante en la relacin con los clientes que los terapeutas renuncien a un "modelo unidireccional de. salud". Es decir, que los profesionales podamos trabajar con un quantum de inseguridad en los propios conceptos sobre la salud de la pareja. Permitirnos estar abiertos a la experiencia supone tener unos criterios importantes sobre el desarrollo humano, pero al mismo tiempo disfrutar de la sorpresa que suponen siempre las relaciones humanas. La flexibilidad del sistema teraputico es un requisito de primer orden para conseguir que la pareja deje de repetir estereotipos disfuncionales. Cuando contamos datos de nuestra propia vida a los clientes porque pensamos que pueden serles tiles, somos conscientes del riesgo de contaminacin de la relacin. Ahora bien, cuando lo hacemos con el convencimiento de que no podemos ser "meros observadores del acontecer humano, sino que por encima de todo somos personas que tambin sentimos y que sobre todo somos un referente para nuestros propios clientes", vemos que la dinmica del sistema teraputico se enriquece enormemente. El convencimiento y la observacin continuada de la eficacia de poder ser "modelos de comunicacin funcional" durante las entrevistas, son garantas de xito importantes para el trabajo con parejas. Los trabajos personales de orientacin dinmica de los terapeutas o bien el empleo de las tcnicas del FOT (Familia de Origen del Terapeuta)
35

pueden ser instrumentos muy tiles

para facilitar la formacin de un equipo de trabajo. De esta forma la conformacin del grupo clientes-terapeutas se puede realizar sin que se produzcan identificaciones disfuncionales por parte de los profesionales, que eminentemente han de trabajar con las disfunciones de los clientes.
33

Vase la obra de A. Lazarus citada en nota 26, donde aparece el anlisis detallado de 24 mitos

maritales que dificultan un buen funcionamiento de la pareja.


34

C.E. Sluzki, "Process, structure, and world views: toward an integrated view of systemic models in

family therapy", Family P.rocess, 22 (1983) 369-376.


35

I. Maldonado y E. Troya, fundadores del Instituto Latinoamericano de Terapia Familiar (Mxico) llevan

varios aos formando a profesionales espaoles en el anlisis del FQT.

Para terminar, quiero destacar que la "utopa" de la salud familiar y de la pareja, debe estar presente en los terapeutas como idea directriz y movilizadora. La expectativa de la mejora de las relaciones humanas y la creencia bien asentada en el cambio, es el verdadero motor del duro y a veces exhausto trabajo clnico". Generalmente las trampas, tanto por parte de los clientes, como por parte de los terapeutas, viene del lado de las exigencias desmesuradas y por el deseo de alcanzar una respuesta clara y perpetua. Podramos decir que la salud familiar y de la pareja es casi ms una "actitud" que un "estado". Las claves ms destacadas de esta actitud son: apertura, deseo de escucha, disposicin a contar con un nivel de inseguridad y respeto hacia las posturas de los dems.

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