Trastorno conversivo.

Javier Snchez Snchez

Badajoz, 15 de Noviembre de 2006

Definicin.
Alteracin del funcionamiento somtico que no se ajusta a los conceptos generales de la anatoma y de la fisiologa del SNC o SNP. Aparece tpicamente en situaciones de estrs y provoca disfuncin considerable.

Breve historia de la histeria

Siglo XIX Briquet clasificacin emprica de los sintomas. Charcot Origen psicologico de los sintomas. Trabajo con hipnosis. Janet Enfatiza la relacin histeria trauma. Disociacin como adaptativa. Freud Al ppio, tambien considero la histeria como como un trastorno basado en un trauma. Despues, trauma efecto de fantasias incosncientes.

Breve historia de la histeria

DSM I Aparece la divisin entre reaccin de conversin y reaccin de disociacin DSM - II Las histerias conversivas y disociativas fueron clasificada como variante de un trastorno nico. DSM-III y posteriores supresin del termino histeria, los trastornos disociativos y conversivos se separan formando 2 entidades. CIE 10 En trastornos disociativos se produce la perdida parcial o completa de la integracin normal entre la memoria del pasado, la conciencia de identidad, las sensaciones inmediatas y el control de los movimientos.

DSM IV- TR
Uno o ms sntomas o dficits que afecten a las funciones motora voluntaria o sensitiva y que sugieran una enfermedad neurolgica o mdica. B. El sntoma o dficit se asocia a factores psicolgicos. C. No es intencionado ni fingido. D. Tras una adecuada investigacin clnica, el S.o.D. No se puede explicar completamente por una enfermedad. E. Provoca malestar.. F. El SoD no se limita a dolor o a una disfuncin sexual, no aparece exclusivamente durante una trastorno de somatizacin y no se explica mejor por otro trastorno mental. Especificar: SoD motor, sensitivo, con crisis comiciales, mixto.
A.

CIE 10
Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos. - Trastornos disociativos (de conversin) G1. No debe haber pruebas de una alteracin orgnica que pueda explicar los sntomas caractersticos de este trastorno. G2. Presencia de asociaciones convincentes en tiempo entre el inicio de los sntomas y acontecimientos estresantes, problemas o necesidades.

CIE 10: Subtipos.

Tipos: Trastorno disociativo de la motilidad. Convulsiones disociativas. Anestesias y prdidas sensoriales disociativas. Trastorno disociativo (de conversin) mixto

Diferencia y similitudes CIE 10 DSM-IV

Diferencias DSM-IV Los T.C. se encuentran dentro de los trastornos somatomorfos. Vs CIE 10 se encuentra dentro de los trastornos disociativos (de conversin). Similitudes Requieren la asociacin temporal del comienzo de los sntomas con estrs psicosocial o la expresin de un conflicto intrapsiquico.

Manifestacin clnica.
Motores: parlisis, paresias, alteraciones de la coordinacin, equilibrio, marcha;, debilidad localizada, acinesia, discinesia, distonias, temblores, astasia-abasia, afonia, disfonias, retencin urinaria Sensoriales: anestesia, hipoestesias, parestesia, ceguera, diplopia, sordera, pseudoalucinaciones pueriles, fantsticas y desiderativas. Crisis o convulsiones.

Manifestacin clnica
Inicio repentino y exagerado. Belle indifference. Los factores psicolgicos se asocian con el inicio o empeoramiento de los sntomas. (ganancia primaria y secundaria)

Manifestacin clnica
Caractersticas cognitivas tendencia a minimizar la importancia de los factores psicologicos en la enfermedad, negar estresores externos, locus de control externo.

Epidemiologia
0.3 % pob general, 1- 3 % pac medico general, 1 4.5% en pac neurologicos y hospitalizado. Inicio: mas frecuente adolescencia y primeros aos de la edad adulta. Sexo: Mujeres 2 10 : 1 Rurales, bajo nivel de educacin, CI bajo, nivel socioeconmico bajo, militares que han combatido. 5 -12 % de los pacientes diagnosticados de T.convesivo encontraron diagnostico neurolgico explicativo. Asociacin entre trauma en la niez y T. conversivo. (principalmente en pseudocrisis: trauma 84%).

Como detectarlas.
Sensitivos: Vas sensitivas intactas. Ceguera: los pacientes deambulan sin chocar, no se hacen dao, las pupilas reaccionan a la luz, los potenciales evocados corticales son normales.

Como detectarlas
Motores: La distribucin de los msculos afectados no se corresponde con las vas neurolgicas. Los reflejos son normales. Los pacientes no tienen fasciculaciones ni atrofia muscular

Como detectar las pseudoconvulsiones conversivas.

Tras la crisis reflejo pupilar y nauseoso conservado y las concentraciones de prolactina no aumentan. Variaciones en el inicio en la misma persona. Mayor frecuencia diurna, en ambiente familiares y cerca de allegados. Patrn muy variable: unilateral o bilateral tnico, clnico, tnico-clnico o desordenado. La expresin facial puede desplegar un amplio rango de emociones bsicas y las crisis pueden precederse de gritos. No suelen hacerse dao importante, presentar incontinencia urinaria o fecal. Suelen ser mas duraderas que las epilpticas, y pueden estar precedidas de aura. EEG durante las crisis es normal. No midriasis ni cianosis. Movimientos geotrpicos que les llevan a mirar al suelo y a retirar la mirada del observador.

Caracteristicas asociadas. comorbilidad

Trastornos mdicos, principalmente neurolgicos. Eje I T. afectivo, T. pnico, T.ansiedad generalizada, TPET, T.disociativo, fobia social o especificas, TOC, otros T somatomorfos. Eje II personalidad histrionica (5- 21%), son mas frecuentes otras formas de trastorno dependiente (9 40 %)(Toone, 1990)

Relacin conversin disociacin.

Debido a que se dan numerosas comorbilidades en el TC y la estrecha relacin entre los sntomas somatoformes y la disociacin. Inv Pac con T.C, con o sin T.disociativo.
Childhood trauma, dissociation, and psychiatric comorbility in patiens with conversion disorder. Vedat Sar; Gamze Akyuz; Turgut Kundakci, Emre Kiziltal, Orhan Dogan The American Journal of Psychiatry; Dec 2004.

Comorbilidad con trastornos del eje I

Severidad del trauma

Relacin conversin disociacin

Conclusin la comorbilidad con T.disociativo aumenta la proporcin de casos con psicopatologia mas cronica y severa en pac T.C
Childhood trauma, dissociation, and psychiatric comorbility in patiens with conversion disorder. Vedat Sar; Gamze Akyuz; Turgut Kundakci, Emre Kiziltal, Orhan Dogan The American Journal of Psychiatry; Dec 2004.

Relacin TC y abuso infantil.

Poca evidencia emprica sobre la relacin trauma-conversin. Estudia si la capacidad de autohipnosis media entre el trauma y los TC.

Chilhood abuse in patients with conversion disorder karin Roelofs; Ger P J Keijsers; Kees AL Hoogduin The American Journal of Psychiatry; Nov 2002.

Aspectos del abuso infantil en pacientes con TC y con TA

Conclusiones experimento.
Los pacientes con TC tuvieron una mayor incidencia y formas mas severas de abuso fsico y sexual en la infancia que los pacientes con TA. La presencia de abuso fsico y disfuncin materna (negligencia) estaba relacionada con la severidad de los sntomas. El abuso fsico se asocio con un mayor cantidad de sntomas pseudoneurolgicos. Los pacientes con TC con mltiple tipo de traumas infantiles puntuaron mas alto en los cuestionarios de disociacin somatomorfa y tienen mas tipos de sntomas pseudoneurologicos. La capacidad de autohipnosis parece mediar la relacin entre el abuso fsico y los sntomas conversivos. Un 15 % de los pacientes no informaron de ningn tipo de abuso infantil.

Evolucin y pronostico
Los sntomas iniciales de la mayora de los pacientes (90- 100 %) con trastorno de conversin remiten en unos pocos das o en menos de un mes. 75 % no vuelven a tener otro episodio, 25 % tiene nuevos episodios durante periodos de estrs.

Predictores
Buen pronostico: Inicio sbito, factor de estrs fcilmente identificable, buena adaptacin previa, CI alto, breve intervalo en consultar a un profesional y la ausencia de trastornos psiquitricos o mdicos asociados y de conducta litigantes. Mal pronostico: mayor duracin de los sntomas, presencia de recadas.

Diagnostico diferencial
Enfermedades neurolgicas y efectos inducidos por sustancias. Trastorno por dolor y disfunciones sexuales. Trastorno de somatizacin Trastornos disociativos. Trastorno facticio y simulacin.

Etiologia. Factores psicoanalticos.

Represin de un conflicto intrapsquico inconsciente y a la conversin de la angustia en un sntoma fsico. Los sntomas permiten la expresin parcial de un deseo o impulso prohibido.

Etiologia. T del aprendizaje.

Los sntomas conversivos se entienden como patrones de conducta aprendida para suprimir situaciones estresantes o conflictivas, a travs de la fijacin excesiva en sensaciones fsicas, la asuncin del rol de enfermo y la bsqueda de cuidados.

Trastornos conversivos y neurologicos.

Los trastornos conversivos se relacionan con trastornos neurolgicos que podran predisponer a estos mediante aprendizaje social.

Etiopatogenia. Neurofisiologa.
Durante las reacciones de conversin. Percepcin primaria intacta. La modulacin de la planificacin sensorial y motora esta afectada por la activacin de la CCA y la COF. (papel inhibidor) median F(x)s mentanles y ejecutivas Se observa una activacin reducida de las reas frontales y subcorticales relacionadas con el control motor. Disminucin activacin Corteza Somatosensorial Anestesia. Disminucin de la activacin Cortex visual ceguera
Conversion histeria: lessons from functional imaging. Deborah N Black; Andreea L Seritan; Katherine H Taber; Robin A Hurley The Journal of Neuropsychiatry and Clinical Neurosciences; Summer 2004) New aproaches to conversion hysteria: Functional imaging may improve unders Peter W Halligan; Christopher Bass; Derick T Wade. British Medical Journal; Jun 3, 2000.

Investigacin imagen funcional

INV 1 Sujeto mujer con paralisis conversiva de la pierna izquierda. Situaciones Mover pierna izq, mover la pierna derecha, y medir la actividad cerebral. Resultado mpi fallo en activar la corteza motora primaria y hubo una activacin significativa (no vista en mpd) del CCA, COF derecho. INV 2 Reproduccion de la misma investigacion en sujetos con parlisis de la pierna izquierda inducida por hipnosis mismos resultados.
Marshall JC; Halligan PW; Fink GR; Wade DT, Frackowiak RS: The functinan anatomy of a hysterical paralysis. Cognition 1997. Halligan Pw, Athwal BS, Oakley DA: Imaging hipnotic paralysis : implications for conversion hysteria (letter). Lancet 2000.

Tratamiento, cuestiones generales y dificultades.

Explicar al paciente que sus sntomas de conversin no estn causados por una enfermedad grave. No enfrentarse al paciente. Proporcionar algn mecanismo para guardar las apariencias. Cuidar la eleccin de las palabras. (crisis no epilpticas) Pacientes con resistencia a psicoterapia se le dice que esta se ocupara de temas relacionados con el estrs y la capacidad de sobrellevar situaciones. Si la alteracin es motora crnica, la rehabilitacin fisioteraputica suele beneficiar al paciente.

Tratamiento.
Hay pocos estudios controlados de tratamientos de pacientes con histeria conversiva. Algunos tratamientos tienen en cuenta los factores de predisponentes, precipitantes y mantenedores.

Conversion disorder Cynthia M. Stonnington; John J Barry; Robert S Fisher The American Journal of Psychiary; Sep 2006.

Tratamiento
Predisponentes o de riesgo 1 Si el paciente tiene deficiencias cognitivas o dificultades de comunicacin , el tratamiento se enfoca mejor en intervenciones conductuales simples, fisioterapia, y en ayudar a verbalizar la angustia. 2. Trabajar con la familia ser necesario cuando los factores familiares y socioculturales sean fuente de estrs el tratamiento tiene el objetivo de ayudar a reconocer y tratar la fuente actual de problemas 3. Reconocimiento y tratamiento de los trastornos comrbidos. Factores perpetuantes o mantenedores. 1 Conductas evitativas, minimizacin de los factores psicolgicos, no expresar la angustia, locus de control externo. 2 La terapia cognitiva y psicoadinmica puede servir para tomar conciencia de los eventos disparadores.

Tratamiento
Psicoterapia CC tecnicas especificas exposicin graduada a situaciones de miedo o que se evitan, tcnicas de solucion de problemas, reestructuracin de distorsiones cognitivas y creencias sobre sus enfermedad. Terapia psicodinmica el principal foco es trabajar en la dificultad del paciente en enfrentarse a los conflictos intrapsiquicos y la ansiedad. Terapia de grupo + ter individual.

Conversion disorder Cynthia M. Stonnington; John J Barry; Robert S Fisher The American Journal of Psychiary; Sep 2006.

Tratamiento
Hipnosis La hipnosis sin otras formas de tratamiento psiquiatrico disminuye los sntomas conversivos, pero tiene menos efecto en el resto de la psicopatologia comorbida. Farmacoterapia Los trastornos comorbidos y los sintomas somaticos. Estimulacin magntica transcraneal
Conversion disorder Cynthia M. Stonnington; John J Barry; Robert S Fisher The American Journal of Psychiary; Sep 2006.

EMTr. Trat de parlisis conversiva.

Situacin sobre el cortex motor contralateral al lugar donde no puede mover. Frecuencia 15 Hz, 4,000 pulsos bifsicos al da. Intensidad de inicio 110% del umbral motor y se iba disminuyendo. Se le dice que intente mover el brazo. Resultado 12 sem. Recuperado. Conclusiones aparte de por los posibles efectos psicolgicos (placebo,sugestin), la EMTr puede tener un efecto terapeutico causal por el fortalecimiento de las conexiones corticales. Permite guardar las apariencias.
Transcraneal Magnetic Stimulation in the reversal of motor conversion disorder. Carlos Schonfeldt-Lecuona; bernhard J Connemann Psychotherapy an Psychosomatics. Sep/Oct 2003

Conclusiones
Existen importantes cuestiones conceptuales y clnicas acerca de la validez y utilidad de los conceptos. La base de evidencias para diagnosticar y tratar a estos pacientes esta por debajo de la de otros trastornos. Alta comorbilidad con otros trastornos. Se relaciona con el abuso fsico y sexual as como con la negligencia en la infancia.

Conclusiones
Los mecanismos psicolgicos que subyacen al fenmeno hipntico aporta un modelo analizable para comprender y tratar los sntomas de la histeria conversiva. Tambin los avances reciente imagen funcional y en la neuropsicologa cognitiva facilitan esta comprensin. La tecnologa reduce el riesgo de no detectar enfermedades orgnicas. Estudios anteriores mostraban que hasta un 50 % de los diagnosticados de TC tenan un problema orgnico.

Conclusiones

TEPT, disociacin, somatizacin, y disregulacin afectiva representan un espectro de adaptacin al trauma. Que suelen coocurrir a la vez, pero los sujetos con trauma sufren varias combinaciones de sntomas a lo largo del tiempo. (Van der kolk)

Controversias
Sntoma o trastorno? Es un sntoma en lugar de un trastorno ya que no se ha validado a partir de estudios longitudinales ni familiares y presenta una gran inespecificidad de los sntomas. Cmo clasificarlo? Dentro de los trastornos disociativos o no. Qu criterios son validos y fiables para diagnosticarlo? Que el sntoma se produzca inconscientemente, considerar que es una reaccin a un estrs (es fiable o no)