1.

Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego informacj

IL 1

Zacznik Nr 5
do Uchway Nr IX/100/2011
Rady Miejskiej w Dzierzgoniu
z dnia 9 listopada 2011 r.

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU LENEGO

2. Rok
........................................

Podstawa prawna:
Skadajcy:
Termin skadania
Miejsce skadania:

Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz. U. Nr 200, poz. 1682, ze zm.)
Formularz przeznaczony dla osb fizycznych bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw,
uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu
terytorialnego.
W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie bd wyganicie obowizku podatkowego
lub wysoko opodatkowania.
Burmistrz Dzierzgonia waciwy ze wzgldu na miejsce pooenia nieruchomoci.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

3. Burmistrz Dzierzgonia
Adres: 82-440 Dzierzgo Plac Wolnoci 1

B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ

B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE
4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk)

1. waciciel
2. wspwaciciel
3. posiadacz samoistny
4. wspposiadacz samoistny
5. uytkownik wieczysty

6. wspuytkownik wieczysty
7. posiadacz zaleny (np. dzierawca)
8. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca)
4a.Wspwaciciele, wspposiadacze samoistni, wspuytkownicy wieczyci, wspposiadacze zaleni ( imi, nazwisko, adres
zamieszkania )
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
5. Miejsce/a (adres/y) pooenia lasu oraz identyfikator/y dziaek (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir
dokumentw (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci)

7. Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi

8. Imi ojca, imi matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL)

9. Numer PESEL

9a REGON

9b PKD

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj

11. Wojewdztwo

12. Powiat

13. Gmina

14. Ulica

15. Nr domu/Nr lokalu

16. Miejscowo

17. Kod pocztowy

18. Poczta

Strona 1 z 2

B.3 ADRES DO KORESPONDENCJI

19. Kraj

20. Wojewdztwo

21. Powiat

22. Gmina

23. Ulica

24. Nr domu/Nr lokalu

25. Miejscowo

26. Kod pocztowy

27. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

28. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk)

1. Informacja skadana po raz pierwszy na dany rok

2. korekta zoonej uprzednio informacji (miesic-rok)

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA

D.1 Z WYJTKIEM ZWOLNIONYCH
Powierzchnia w hektarach fizycznych
2
Wyszczeglnienie
(Uwaga! Wykazujemy z dokadnoci do 1 m )
1

1. Lasy ochronne
2. Lasy wchodzce w skad rezerwatw
przyrody i parkw narodowych
3. Lasy pozostae (nie wymienione
w poz. 1 i 2)
4. Razem poz. 13
E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH
(poda powierzchni zwolnionego lasu oraz przepis prawa-z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

F. OWIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZENTUJCEJ PODATNIKA

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd, uprzedzony o odpowiedzialnoci karnej z art. 233 1 Kodeksu karnego.
31. Imi
32. Nazwisko
33. Data wypenienia (dzie - miesic - rok) telefon

34. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

35. Uwagi organu podatkowego

36. Data

37. Podpis i piecz osoby sprawdzajcej informacj

Strona 2 z 2