Edicin 2006

Primera edicin, ao 2000 Segunda edicin, ao 2002 Tercera edicin, ao 2005 De los textos primera edicin: los autores, 2000 De los textos segunda edicin: los autores, 2002 De los textos tercera edicin: los autores, 2005 De la tercera edicin: Laboratorios Almirall Coordinacin editorial: Jarpyo Editores Antonio Lpez Aguado, 4 28029 Madrid e-mail: editorial@jarpyo.es ISBN: 84-86734-98-3 Depsito Legal: M-28296-2005 Reservados todos los derechos de edicin. Se prohibe la reproduccin total o parcial de los artculos, material fotogrfico, dibujos o cuadros contenidos en el presente libro, ya sea por medio mecnico, de fotocopia o sistema de grabacin, sin la autorizacin por escrito de los titulares del Copyright. Almirall es una marca registrada de Almirall Prodesfarma, S.A.

Prlogo a la tercera edicin

Los sistemas sanitarios poseen una cualidad que los distingue de cualquier otro, tanto del sector pblico como privado, tanto del sector servicios como de la actividad econmica ms vanguardista. Esta cualidad estriba en la enorme cantidad de agentes con capacidad de decisin, lo que hace que en la prctica asistencial se introduzcan de muy diferente manera los nuevos criterios conceptuales, las tcnicas exploratorias o las novedades teraputicas, todo ello con indudable influencia sobre los resultados finales y sobre el gasto. Se trata de la variabilidad en la prctica clnica, uno de los retos ms importantes de la sanidad actual. La nica alternativa vlida es la informacin veraz, y frutos de su necesidad son los actuales diseos metodolgicos para la investigacin cientfica, las guas de prctica clnica, los protocolos asistenciales o los tratados de recomendaciones, diferentes desde el punto de vista conceptual pero complementarios en su fin ltimo: contribuir a la mejor informacin de los profesionales, sea en base a evidencias cientficas, sea en base a criterios de expertos. El presente libro pertenece al grupo de recomendaciones e incluye varios elementos que aconsejan su lectura: la experiencia de los autores, bien contrastada en su dedicacin profesional a la insuficiencia cardaca as como en otras obras sobre el mismo tema, y su tratamiento multidisciplinar de tan apasionante contenido. La SEMI est empeada en un gratificante esfuerzo colectivo por transmitir informacin cientfica del mximo inters, lo que se est consiguiendo gracias a la contribucin desinteresada de un gran nmero de socios articulados en torno a los grupos de trabajo; el de insuficiencia cardaca es el pionero y uno de los ms activos. Mi agradecimiento en nombre de la sociedad a todos los que hacis posible esta realidad. Miguel A Gonzlez de la Puente Presidente de SEMI

Recomendaciones del Grupo de Trabajo de IC de la Sociedad Espaola de Medicina Interna

Presentacin
Nadie duda actualmente que la Insuficiencia Cardaca Congestiva (ICC) supone hoy en da un problema asistencial prioritario, por la elevada morbimortalidad y carga de sufrimiento personal que genera y tambin por el alto coste sanitario que deriva del sndrome IC. Basta considerar que la IC genera ya en Espaa cerca de 100.000 hospitalizaciones anuales, y que ocupa ms del 5% de las camas hospitalarias, por lo que supone el primer motivo de ingreso hospitalario en el adulto. La mayora de estos pacientes, en su fase hospitalaria de desestabilizacin, son atendidos y tratados por internistas. Sin embargo, la IC es un prototipo de patologa crnica con frecuentes desestabilizaciones que precisa un manejo coordinado o compartido entre todos los profesionales de la salud implicados en su prevencin, diagnstico y tratamiento intra y extrahospitalario. No se olvida en esta monografa el importante papel del mdico de atencin primaria en su diagnstico precoz y en su seguimiento, ni por supuesto el del cardilogo clnico o especializado en algunos aspectos del diagnstico (ecocardiografa y otras tcnicas) o en el tratamiento en casos seleccionados y en fases avanzadas de la enfermedad. Muy importantes han sido tambin los estudios que han demostrado como un seguimiento especfico de estos pacientes mejora su vida en duracin y calidad, al tiempo que reduce costes y reingresos hospitalarios en estos pacientes. Los internistas han sido siempre pioneros en nuevas frmulas asistenciales (hospitalizacin a domicilio, unidades de corta estancia, consultas monogrficas) y ofrecen siempre una visn integradora y continuada de los problemas de salud del paciente, habitualmente mayor y con alta comorbilidad. Es cierto que se encuentran disponibles diversas guas internacionales de gran inters, que son reiteradamente citadas en los diversos captu-

los de esta monografa. Entre ellas, cabe destacar las guas de la Sociedad Europea recientemente publicadas a finales de 2005, la gua Nice britnica, la gua americana y tambin la reciente gua australiana. Todas ellas son documentos de extraordinario inters, elaborados por profesionales de reconocido prestigio, y muestran aspectos, matices y consideraciones originales que han sido tenidos en cuenta a la hora de elaborar la monografa que aqu se presenta. El presente documento revisa y resume a la vista de las ltimas aportaciones los principales aspectos del diagnstico, y se centra en aspectos teraputicos como ya se plante en anteriores ediciones con similar formato de estas recomendaciones, en el ao 2000 y en el 2003, y que fueron, por cierto, magnficamente acogidas. Se aaden ahora captulos nuevos como el dedicado a la IC aguda y los dedicados a exploraciones complementarias y alternativas teraputicas. Se actualizan todos ellos en profundidad. Desde aqu agradecemos expresamente a todos los autores su impagable esfuerzo realizado a tal fin. Se trata, pues, de aportar un documento actualizado que sintetice las normas bsicas de actuacin en pacientes con IC desde un punto de vista integrador sin perder de vista la realidad diaria de la medicina interna. Nuevamente, se ha evitado aludir a aspectos conceptuales, tericos, experimentales, etc., temas sobre los que existen excelentes revisiones, ni tampoco se ha realizado una revisin detallada de ensayos clnicos, que sin embargo quedan sintetizados en las pginas finales. Algunas propuestas de actuacin pueden diferir dependiendo del entorno, de la comorbilidad de los pacientes (tema bien conocido en M. Interna) y de la disponibilidad de medios diagnsticos y teraputicos. En definitiva, estas recomendaciones, con un marcado carcter multidisciplinario y una visin clnica adaptada a nuestro entorno, pretenden promover una prctica mdica acorde con las ltimas aportaciones cientficas en el paciente con IC o alto riesgo de padecerla. Pedro Conthe Fundador del Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardaca de la Sociedad Espaola de Medicina Interna

Comisin redactora

J Casademont
Consultor. Profesor Asociado. Servicio de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Hospital Clnic. Universidad de Barcelona Especialista Senior en M. Interna HGU Gregorio Maran. Madrid

J Forteza-Rey
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca

J Garca Alegra
Director del rea de Medicina, Unidad de Medicina Interna. Hospital Costa del Sol. Marbella (Mlaga)

P Conthe

A de Miguel Castro
Servicio de Cardiologa. Seccin Cardiologa No Invasiva. Hospital del Len

I Iglesias Garriz
Servicio de Cardiologa. Seccin Cardiologa No Invasiva. Hospital del Len

S Daz Snchez
Mdico de familia. Grupo de Trabajo sobre IC de la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC)

JM Lobos Bejarano
Mdico de familia. Grupo de Trabajo sobre IC de la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC)

A Diego Nieto
Servicio de Cardiologa. Seccin Cardiologa No Invasiva. Hospital del Len

JL Lpez Sendn
Cardiologa. Hospital La Paz. Madrid

N Manito Lorite
Coordinador de la Unidad de Insuficiencia Cardaca y Trasplante Cardaco. Hospital Universitario de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat (Barcelona)

S Domingo Gonzlez
Mdico Residente. Unidad de Medicina Interna. Hospital Costa del Sol. Marbella (Mlaga)

JF Forteza
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca

M Mndez
Servicio de Medicina Interna. HGU Gregorio Maran. Madrid

M Montero Prez-Barquero
Servicio de Medicina Interna. Jefe de Seccin de Medicina Interna. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. Profesor Asociado Departamento Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Crdoba.

N Muoz
Servicio de Medicina Interna. HGU Gregorio Maran. Madrid

M Rodrguez Garca
Servicio de Cardiologa. Seccin Cardiologa No Invasiva. Hospital del Len

J Mosquera Nogueira
Mdico de familia. Grupo de Trabajo sobre IC de la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC)

M Villalonga
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca

ndice
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1. Insuficiencia cardaca: concepto, fisiopatologa, diagnstico clnico y pruebas complementarias bsicas . . . . . . 2. Ecocardiografa y otras tcnicas complementarias en el diagnstico del paciente con insuficiencia cardaca . . . . . 3. Tratamiento actual del paciente con IC y disfuncin sistlica . 4. Diagnstico y tratamiento de la IC con fraccin de eyeccin conservada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5. Alternativas teraputicas en el paciente con insuficiencia cardaca avanzada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6. Comorbilidad en el paciente con insuficiencia cardaca . . . . . .

23 47

69

83 99

7. Hospitalizacin por insuficiencia cardaca. Protocolo bsico. Calidad asistencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 8. Insuficiencia cardaca aguda. Nuevas directrices . . . . . . . . . . . 129 9. Papel del mdico de atencin primaria en la prevencin, deteccin y seguimiento del paciente con insuficiencia cardaca. Manejo coordinado multidisciplinar . . . . . . . . . . . 147 10. Principales ensayos en insuficiencia cardaca . . . . . . . . . . . 171 11. Frmacos de uso frecuente en insuficiencia cardaca . . . . . 183

1. Concepto, fisiopatologa, diagnstico y pruebas compl.

Insuficiencia cardaca: concepto, fisiopatologa, diagnstico clnico y pruebas complementarias bsicas

J Casademont Consultor. Profesor Asociado. Servicio de Medicina Interna. Facultad de Medicina. Hospital Clnic. Universidad de Barcelona

Concepto
La insuficiencia cardaca (IC) se define como la incapacidad del corazn para satisfacer las demandas energticas del organismo a presiones venosas fisiolgicas 1.

Cuando el corazn es requerido para aumentar su funcin pone en marcha tres mecanismos de adaptacin: 1. Aumento de la frecuencia cardaca, controlado por estmulos humorales y autonmicos. 2. Aumento de la contractilidad, controlado tambin por catecolaminas circulantes y estmulos autonmicos. 3. Aumento de la precarga, mediado por retencin renal de agua y sal, y por la constriccin de los vasos de capacitancia. Cuando se sobrepasan los lmites fisiolgicos de los mecanismos de adaptacin, aparecen los signos y sntomas de IC. Los tres mecanismos de adaptacin comentados tendrn mayor o menor capacidad de modificar el gasto cardaco en funcin de dos factores intrnsecos del corazn: 1. Funcin sistlica: depende de la cualidad de la contraccin cardaca. Se altera en diversas circunstancias, entre las que destacan la cardiopata isqumica, algunas arritmias con bloqueos de la conduccin, factores anatmicos (estenosis y coartacin de aorta) y la activacin neurohormonal que, debido a la vasoconstriccin arterial que provoca, aumenta la postcarga.

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2. Funcin diastlica: depende la complianza ventricular. Cuando sta disminuye, para mantener el llenado ventricular se requiere aumentar la precarga y, por tanto, las presiones venosas. Se altera en miocardiopatas hipertrficas (primarias o secundarias a, por ejemplo, hipertensin) y restrictivas, en la miocardiopata isqumica, en la del rechace tras un trasplante y en situaciones en las que hay problemas mecnicos de llenado ventricular (taponamiento pericrdico, por ejemplo).

Fisiopatologa
A medida que se ha ido conociendo mejor su fisiopatologa, la IC ha pasado de ser considerada la simple consecuencia de una disfuncin mecnica del corazn, a una alteracin neurohormonal sistmica en la que el remodelado ventricular juega un papel clave 2. Efectivamente, los mecanismos adaptativos que en fase de descompensacin tienen como objeto mantener el gasto cardaco, en fase crnica conllevan una serie de inconvenientes 3 (figura 1). El aumento de frecuencia cardaca y contractilidad conllevan un aumento de las demandas de O2 por parte de los miocitos. La hipertrofia comporta cambios en la homeostasis del calcio y en las isoformas de las protenas contrctiles. La activacin neurohormonal tiene un efecto cardiotxico directo. Todo ello, unido a la propia IC y al deficiente aporte energtico a los miocardiocitos, favorece la necrosis y apoptosis celulares. Los miocardiocitos se reemplazan por tejido fibroso, lo que favorece la dilatacin de cavidades y disminucin de la complianza. Los cambios de isoformas de protenas contrctiles y estimulacin autonmica favorecen las arritmias. Esta serie de mecanismos tienden a perpetuarse y ampliarse 4 (figura 2). En una primera fase, los mecanismos de adaptacin pueden compensar el insulto sobre el corazn y la IC cursar de forma silente (fase de disfuncin ventricular asintomtica). Cuando aparecen los sntomas suelen ser una mezcla de manifestaciones debidas a la noxa primaria que ha agredido al corazn (isquemia miocrdica, hipertensin, estenosis valvular, etc.) y las debidas a los mecanismos de adaptacin (edemas, vasoconstriccin, dilatacin e hipertrofia ventriculares, etc.). Esta mezcla es lo que caracteriza la IC crnica. Est claro pues, que no estamos ante una enfermedad, si no ante un sndrome, va final comn a la que confluyen multitud de procesos clnicos muy heterogneos 5.

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Disfuncin cardaca

Respuesta neurohormonal

Renina-angiotensina-aldosterona

Sistema nervioso simptico

Retencin lquidos

Vasoconstriccin

Frecuencia cardaca y contractibilidad

Cardiotoxicidad directa

Aumento estrs paredes miocardio

Aumento requerimiento O2 Disminucin contractibilidad Dao miocitos

Hipertrofia miocardio

Ms estrs paredes miocardio y dilatacin (remodelling)

Empeoramiento de la funcin cardaca

Figura 1: Respuesta neurohormonal y remodelado cardaco en la IC crnica (modificado de 3).

Epidemiologa
En Espaa, la IC afecta al 1% de la poblacin de ms de 40 aos y se sita alrededor del 10% en las personas mayores de 70 aos. Es la tercera causa de muerte cardiovascular por detrs de la cardiopata isqumica y el accidente cerebrovascular, pero de las tres, es la nica que sigue aumentando su prevalencia, lo que la convierte en un problema de salud pblica creciente 6. La edad, cada vez ms avanzada en la poblacin, y la alta incidencia de factores de riesgo cardiovascular en los pases industrializados predisponen al desarrollo de IC, de forma que se estima que 50 de 1000 millones de europeos padecen esta enfermedad 7. En Espaa se producen anualmente 80.000 ingresos hospitala-

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Lesin inicial
Infarto agudo de miocardio

Remodelado estructural y progresin de la enfermedad

Hipertrofia de miocitos Fibrosis, dilatacin cardaca

Sndrome clnico de la insuficiencia cardaca

Retencin hidrosalina Congestin y edema Gasto cardaco disminuido Disfuncin diastlica Progresin de los sntomas

Mutaciones genticas Deterioro de la trama Inflamacin aguda de colgeno Inicio de hipertensin Apoptosis arterial Necrosis celular Valvulopata Activacin neuroendocrina Otras Liberacin de citocinas Aumento de la tensin parietal Disfuncin ventricular

Figura 2: Hiptesis actual sobre los mecanismos evolutivos de la IC.

rios por IC y, por encima de los 65 aos, constituye la primera causa del mismo en los servicios de Medicina Interna 6, 8.

Formas de IC
Es posible diferenciar entre diversos tipos de IC (figura 3) en funcin de si se afecta ms el ventrculo derecho o izquierdo, si hay ms componente antergrado o retrgrado, ms disfuncin sistlica o diastlica, etc. Estas clasificaciones son interesantes desde un punto de vista conceptual, pero frecuentemente coexisten ms de una o diversas formas en un paciente y momento evolutivo determinados, particularmente en fases avanzadas de IC. Es interesante recordar que IC no es sinnimo de bajo gasto, pues en algunas circunstancias (beriberi, anemia, tirotoxicosis y fstulas arteriovenosas, entre otras) el gasto cardaco puede estar elevado y, no obstante, ser insuficiente para satisfacer las demandas metablicas del organismo en ejercicio o reposo. Tambin es interesante diferenciar lo que es propiamente la IC de la insuficiencia miocrdica en la que existe una alteracin de la contractilidad y/o de la complianza de los ventrculos, y la insuficiencia circulatoria, en la que se altera el sistema circulatorio en su conjunto, y puede ser debida a IC o a otras causas (sepsis, hipovolemia, anafilaxia). La insuficiencia miocrdica puede causar IC e insuficiencia circulato-

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Antergrada
Gasto cardaco reducido Hipoperfusin

Retrgrada
Estancamiento de la sangre por detrs de los ventrculos Congestin

Aguda Derecha
Congestin sistmica

Crnica Izquierda
Congestin pulmonar

Con bajo gasto

Mayora

Con alto gasto

Tirotoxicosis, beriberi, embarazo

Sistlica
Anormalidad en la eyeccin de la sangre. FE < 40%

Diastlica
Anormalidad en el llenado ventricular. FE conservada

Figura 3: Diversas formas de IC.

ria, y la IC puede ser debida a insuficiencia miocrdica o a otras circunstancias (tromboembolismo, emergencia hipertensiva, estenosis mitral, etc.).

Diagnstico clnico
El diagnstico de IC se realiza en presencia de sntomas o signos caractersticos en pacientes con una cardiopata de base (tabla 1). En el estudio Framingham se definen una serie de criterios mayores y menores, exigindose la presencia de dos criterios mayores o uno mayor y dos menores que no puedan ser atribuidos a otra causa para realizar el diagnstico clnico de IC 9 (tabla 2). Al no exigir una prueba confirmatoria, deberemos considerarlo un sistema nicamente til para un diagnstico de presuncin o para estudios epidemiolgicos. La Gua Europea requiere, adems de los sntomas, la confirmacin objetiva de disfuncin cardaca en reposo 10, criterio que comparten las guas Americana, Australiana y Nice 11-13. El proceso diagnstico debe perseguir diversos objetivos: 1) Diagnstico de IC propiamente o sindrmico, mediante la bsqueda de signos y sntomas compatibles con el diagnstico de IC, que deberemos corroborar con pruebas complementarias.

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Tabla 1: Algunos de los sntomas y signos de la IC Sntomas Debidos a congestin venocapilar pulmonar Disnea de esfuerzo Disnea de reposo Ortopnea Disnea paroxstica nocturna Asma cardaca Tos seca e irritativa Hemoptisis Nicturia Debidos a congestin venosa sistmica Edemas extremidades inferiores Aumento de peso Distensin abdominal Nicturia Sntomas gastrointestinales: (anorexia, nuseas, vmitos) Signos Inspeccin Ingurgitacin yugular Cianosis Edemas Ictericia Taquipnea con respiracin superficial Respiracin de Cheyne-Stokes Caquexia Piel plida, diaforesis Palpacin Piel fra Taquicardia en reposo Pulso alternante Pulso paradjico Edemas Reflujo hepatoyugular Ascitis Hepatomegalia Exploracin cardaca Latido en punta aumentado y desplazado a la izquierda Latido aumentado en regin paraesternal izquierda o subxifoidea R3 y R4 Soplos Exploracin pulmonar Estertores pulmonares Sibilancias Roncus Espiracin prolongada Debidos a hipoperfusin tisular Fatiga Oliguria Nicturia Desorientacin Prdida memoria Ansiedad Insomnio

2) Diagnstico fisiopatolgico que nos permita diferenciar si la IC es debida a disfuncin sistlica o diastlica y si es preferentemente a expensas del ventrculo izquierdo, derecho o de ambos. 3) Diagnstico etiolgico. Es imprescindible para el manejo teraputico. Hay que insistir no slo en la bsqueda de la causa fundamental de la enferme-

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Tabla 2: Criterios diagnsticos de IC CRITERIOS DE FRAMINGHAM: se requiere la existencia de 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores que no puedan ser atribuidos a otra causa 9. Criterios mayores Disnea paroxstica nocturna Ingurgitacin yugular Estertores crepitantes Cardiomegalia Edema agudo de pulmn Galope por tercer ruido Aumento presin venosa > 16 cm H2O Reflujo hepatoyugular Criterios menores Edemas maleolares Tos nocturna Disnea de esfuerzo Hepatomegalia Derrame pleural Reduccin de 1/3 de la capacidad vital Taquicardia ( 120 lat/min)

Criterio mayor o menor Prdida peso > 4,5 kg en 5 das en respuesta al tratamiento CRITERIOS DE LA GUA EUROPEA 10 Factores esenciales Sntomas de IC (por ejemplo, disnea, fatiga, edemas maleolares) Evidencia objetiva de disfuncin cardaca en reposo Factores no esenciales Respuesta al tratamiento de IC (en casos en que el diagnstico es dudoso)

dad 14 (tabla 3), sino tambin en la valoracin de factores agravantes o precipitantes, por la posibilidad de incidir sobre ellos si son corregibles 15 (tabla 4). 4) Diagnstico funcional valorando la gravedad de la IC en funcin de la tolerancia al esfuerzo. Una de las maneras ms difundidas de evaluarlo es mediante la clasificacin funcional propuesta por la New York Heart Association 16 (NYHA) (tabla 5).

Exploraciones complementarias bsicas

Los signos hallados en la exploracin fsica constituyen elementos muy importantes de valoracin en la prctica clnica. No obstante, no poseen una sensibilidad excesiva para la deteccin de IC. Por este motivo, todos los pacientes con IC sospechada o clnicamente evidente debern ser evaluados mediante la

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Tabla 3: Etiologa de la IC 14 Enfermedad coronaria Infarto Isquemia Hipertensin arterial Miocardiopata Dilatada idioptica (congestiva) Hipertrfica/obstructiva Restrictiva (p. ej., amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis) Miocarditis infecciosa/idioptica Participacin en enfermedades sistmicas Tejido conjuntivo (lupus, esclerodermia) Neurolgicas (distrofia miotnica) Gentica (glucogenosis) Rechace postrasplante Enfermedad valvular o congnita Enfermedad mitral Enfermedad artica Valvulopatas derechas Defectos septales auriculares o ventriculares Arritmias Taquicardia Bradicardia (bloqueo cardaco completo, sndrome del seno enfermo) Arritmias diversas (p. ej., fibrilacin auricular) y bloqueos de rama (asincrona en la contraccin de los ventrculos) Alcohol, frmacos y txicos Alcohol Drogas cardiodepresoras (-bloqueantes, antagonistas del calcio) Diversos txicos miocrdicos Insuficiencia cardaca de alto gasto Anemia, tirotoxicosis, fstula arteriovenosa, enfermedad de Paget Enfermedad del pericardio Pericarditis constrictiva Derrame pericrdico Fallo primario del ventrculo derecho Hipertensin pulmonar (p. ej., embolismo pulmonar, cor pulmonale) Insuficiencia tricuspdea

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Tabla 4: Factores desencadenantes 15 Arritmias Endocarditis infecciosa Embolismo pulmonar Frmacos Estrs o excesos emocionales Anemia Actividad fsica excesiva Gestacin Infecciones Obesidad Trasgresin diettica Insuficiencia renal Tirotoxicosis Agravacin de la hipertensin Nuevos episodios de isquemia miocrdica Mala cumplimentacin teraputica Reagudizacin de procesos comrbidos (EPOC, hepatopata crnica, etc.)

Tabla 5: Clasificacin funcional segn la New York Heart Association (NYHA) 16 CLASE I. No aparecen sntomas con la actividad fsica habitual. Sin limitacin funcional CLASE II. Sntomas con la actividad fsica habitual, no en reposo. Ligera limitacin funcional CLASE III. Sntomas con actividad ligera. Importante limitacin funcional CLASE IV. Sntomas en reposo. Total incapacidad funcional

serie de exploraciones complementarias bsicas que se detallan en la tabla 5 10-13, 17. El estudio requerir completarse con la realizacin de un ecocardiograma y eventualmente otras pruebas que sern analizadas en el siguiente captulo de esta monografa.

Analtica
Nos permite reconocer la posible existencia de enfermedades asociadas que pueden interferir en la evolucin o contribuir como desencadenantes a la IC, valorar la funcin renal y realizar un seguimiento del tratamiento diurtico (tabla 6). Se debe practicar en la valoracin inicial para establecer el diagnstico de IC, y

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Tabla 6: Exploraciones complementarias 10-13, 17 PRUEBAS ANALTICAS Parmetros rutinarios Recuento y frmula hemtica Electrolitos Urea Creatinina Transaminasas Bilirrubina Tiempo de protrombina Glucosa Colesterol Situaciones especiales Hormonas tiroideas Gases arteriales Marcadores de necrosis miocrdica Pptido natriurtico cerebral o tipo B (BNP) Nivel plasmtico de frmacos

OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE RUTINA Electrocardiograma Carece de especificidad diagnstica para la IC Aporta datos sobre la etiologa, las complicaciones de la IC, acciones de algunos frmacos y posibles hipo/hiperpotasemias Hay que realizarlo siempre en la visita inicial Radiografa de trax Aporta elementos diagnsticos claves: cardiomegalia, congestin pulmonar, edema pulmonar intersticial y alveolar Repetirla si existe empeoramiento

durante el seguimiento, con periodicidad individualizada en funcin de la situacin clnica, comorbilidades y tratamiento prescrito. En todos los pacientes mayores de 65 aos con IC sin etiologa evidente es interesante realizar un estudio de funcin tiroidea, especialmente si presentan fibrilacin auricular o signos o sntomas de disfuncin tiroidea. La gasometra es til en los episodios agudos de descompensacin, si bien con frecuencia puede ser suficiente una pulsioximetra. Los marcadores de lesin miocrdica pueden ser de utilidad para descartar isquemia en fase de descompensacin aguda. La conveniencia de incluir una determinacin del pptido natriurtico tipo B o cerebral (BNP) entre las pruebas diagnsticas ha sido motivo de multitud de anlisis. El consenso actual es que el BNP es una buena ayuda diagnstica, especialmente en casos complejos, con un valor predictivo negativo elevado (nive-

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les bajos de BNP prcticamente descartan el diagnstico de IC). Adems, tiene utilidad para estratificar el riesgo de los pacientes y, por tanto, establecer su pronstico, y para titular el tratamiento en funcin de la modificacin de sus niveles 18. En ocasiones puede ser necesario monitorizar niveles plasmticos de algunos frmacos (digital, antiarrtmicos) para descartar intoxicacin y permitir una dosificacin individualizada. La determinacin de niveles plasmticos de catecolaminas, renina, angiotensina II y aldosterona tiene escaso valor diagnstico o pronstico en un paciente aislado.

Electrocardiografa
El electrocardiograma en pacientes con IC no suele proporcionar datos referentes al estado de la funcin ventricular, pero s informacin acerca de la cardiopata subyacente, la presencia de complicaciones, posibles efectos indeseables de frmacos y alteraciones electrolticas asociadas. Se deber prestar especial atencin a la presencia de crecimiento de cavidades, signos de isquemia aguda, infarto previo, arritmias y anomalas de la conduccin. La normalidad absoluta es rara, lo que obliga a revisar el diagnstico de IC. Se debera realizar en la valoracin inicial cuando se establece el diagnstico de IC, y peridicamente en funcin de la situacin del paciente, especialmente ante la presencia de angina de reciente instauracin, palpitaciones o un pulso arrtmico no detectado en exploraciones previas.

Radiologa de trax
La presencia de cardiomegalia (ndice cardiotorcico superior al 50 por ciento) es altamente sugestiva de IC en pacientes sintomticos, en especial cuando se acompaa de congestin venosa pulmonar. Tiene inters pronstico y evolutivo. Su ausencia nos obliga a replantearnos el diagnstico de IC. La silueta cardaca nos permite valorar la posible cardiopata subyacente. Los signos de hipertensin venosa pulmonar a los que deberemos prestar especial atencin son: 1) Congestin de las venas pulmonares superiores (redistribucin vascular). 2) Edema intersticial (lneas B de Kerley, edema cisural, congestin perihiliar y derrame pleural bilateral). 3) Edema alveolar. La radiografa de trax deber realizarse en la valoracin inicial del paciente, y siempre que haya empeoramiento clnico.

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Bibliografa
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Ecocardiografa y otras tcnicas complementarias en el diagnstico del paciente con insuficiencia cardaca
M Rodrguez Garca, I Iglesias Garriz, A Diego Nieto, A de Miguel Castro Servicio de Cardiologa. Seccin Cardiologa No Invasiva. Hospital del Len

2. Ecografa y otras tcnicas

Introduccin
La ecocardiografa juega un importante papel en la valoracin de la insuficiencia cardaca (IC). En la actualidad, su aportacin no debe quedar limitada al diagnstico de la cardiopata estructural, sino que adems debe ayudar al clnico en el diagnstico, no siempre fcil, de la propia insuficiencia cardaca; estimar las presiones de llenado; valorar el pronstico; y optimizar la teraputica, tanto farmacolgica como las nuevas terapias no farmacolgicas (desfibrilador, resincronizacin, trasplante) (Tabla 1). Precisamente, estas guas quieren hacer hincapi en la valoracin pronstica, pues en una patologa tan prevalente y con pronstico tan diverso es necesaria la identificacin de un grupo de alto riesgo, que se beneficie de un seguimiento ms estricto, una teraputica ms agresiva y una desviacin preferencial de recursos. Por otro lado, otra indicacin emergente de la ecocardiografa es la valoracin de la funcin diastlica, que se va a traducir no slo en aportaciones diagnsticas, sino hemodinmicas y pronsticas de una importancia clnica evidente. Esta importante aportacin de la ecocardiografa hoy es posible gracias tanto a los avances en el conocimiento (con la publicacin de mltiples estudios que han confirmado la utilidad de muchos ndices eco-Doppler en la valoracin de la insuficiencia cardaca) como a los avances tecnolgicos, que se han traducido no slo en una mejor calidad de imagen, sino en la aportacin de nuevas

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Tabla 1: Papel de la ecocardiografa en la insuficiencia cardaca 1. DIAGNSTICO Confirmacin diagnstica de la insuficiencia cardaca Diagnstico de la disfuncin ventricular asintomtica Diagnstico de la cardiopata estructural Diagnstico fisiopatolgico de la disfuncin ventricular 2. ESTIMACIN DE LAS PRESIONES DE LLENADO 3. VALORACIN PRONSTICA 4. VALORACIN TERAPUTICA Farmacolgica Opciones no farmacolgicas Respuesta al tratamiento

herramientas, como el Doppler de flujos o el Doppler tisular (DTI), por los cuales hemos pasado de hacer un estudio morfolgico de la insuficiencia cardaca a un estudio funcional.

1.a Diagnstico de la insuficiencia cardaca

Diversos estudios nos han demostrado que aun hoy, el diagnstico clnico de insuficiencia cardaca en el mundo real no es fcil, vindose confirmada la sospecha clnica en apenas un 50% de los casos 1. Estos resultados se han objetivado tanto a nivel de asistencia primaria como de servicios de urgencias hospitalarios y se han visto confirmados en la ltima encuesta europea sobre la IC, en la que el diagnstico de IC al alta hospitalaria era seguro (en cuanto a presencia o ausencia definitiva) slo en el 54% de los pacientes 2. Es por esto que diversas sociedades cientficas, como la Sociedad Europea de Cardiologa, establecen en sus guas que para el diagnstico de IC debe exigirse, adems de los signos y sntomas tpicos de IC, la existencia de evidencia objetiva de disfuncin ventricular en reposo 3. La ecocardiografa, por sus caractersticas especficas (barata, incruenta, accesible) es la tcnica ms rentable para el diagnstico de dicha disfuncin ventricular, por lo que la Guas Espaolas de Prctica clnica en Ecocardiografa la recomiendan en todos los pacientes con IC (indicacin tipo I) 4.

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A pesar de estas recomendaciones, a una importante proporcin de pacientes con sospecha de IC no se les realiza un ecocardiograma 2, no tienen valoracin de la funcin sistlica, y en menor proporcin an tienen valoracin de la funcin diastlica a pesar de haberse observado que la infrautilizacin de la ecocardiografa en el manejo de los pacientes con IC se asocia a una disminucin de la supervivencia 5. La confirmacin ecocardiogrfica del diagnstico de insuficiencia cardaca debera exigir la existencia de una disfuncin cardaca, que justifique los sntomas del paciente, con evidencia no slo de una cardiopata estructural (valvulopata, miocardiopata), sino acompaada de unas presiones de llenado elevadas durante el episodio clnico de fallo que justifiquen la sintomatologa del paciente. Si obviamos este dato, podramos incurrir en el error de diagnosticar insuficiencia cardaca en un paciente con cardiopata estructural leve y que presenta disnea de otra etiologa. Pero el papel de la ecocardiografa no debe quedar limitado al diagnstico de insuficiencia cardaca sintomtica. Adems, la ecocardiografa es fundamental en el diagnstico de determinadas cardiopatas que se asocian con un aumento de probabilidad de padecer en el futuro IC (disfuncin ventricular sistlica asintomtica, hipertrofia VI...), lo que hoy se reconoce como estadio B de la IC, en un intento de diagnosticar estadios preclnicos en los que estara indicada una intervencin preventiva eficaz. Este es el caso concreto del diagnstico precoz de disfuncin ventricular asintomtica postinfarto, donde determinados frmacos han demostrado su utilidad en el remodelamiento, progresin a la IC clnica, disminucin de ingresos... En resumen, en el paciente con sospecha o IC ya diagnosticada la ecocardiografa estara indicada en (tabla 2):

a) Sospecha de IC
Los pacientes con insuficiencia cardaca presentan sntomas y signos debidos a bajo gasto o en relacin con sobrecarga volumtrica pulmonar (disnea, ortopnea, edema pulmonar) o sistmica (edemas, ascitis, hepatomegalia). Cuando se sospeche que estos sntomas pueden ser debidos a una cardiopata, la ecocardiografa debe realizarse para confirmacin diagnstica, valoracin morfolgica de la etiologa, mecanismo de la disfuncin, estratificacin pronstica.

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Tabla 2: Indicaciones de ecocardiografa en insuficiencia cardaca 1. SOSPECHA DE CARDIOPATA Disnea y signos clnicos de cardiopata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I Edemas con presin venosa elevada o cuando no pueda ser medida pero exista alta probabilidad de cardiopata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I Pacientes con disnea y sospecha de cardiopata . . . . . . . . . . . . . . . . . IIa Pacientes con cardiopata, enf. pulmonar y disnea origen oscuro . . . . . . IIa Pacientes con edemas y presin venosa central normal . . . . . . . . . . . . III 2. INSUFICIENCIA CARDACA ESTABLECIDA Pacientes con insuficiencia cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I Pacientes con signos disfuncin sistlica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I Pacientes con quimioterapia, para decidir la conveniencia de aadir o aumentar nuevas dosis frmaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I Reevaluacin de pacientes con disfuncin ventricular con cambios en el curso clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IIa Evaluacin rutinaria de la fraccin de eyeccin en pacientes sin cambios clnicos significativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III

b) Insuficiencia cardaca evidente

La ecocardiografa est siempre indicada en la valoracin inicial o cuando existan modificaciones significativas en el curso clnico.

1.b Diagnstico etiolgico de la cardiopata estructural

Dado que las etiologas que conducen a la IC pueden ser muy variadas, y con distinto enfoque teraputico y pronstico, hoy el diagnstico inespecfico de IC no es admisible. El diagnstico de la cardiopata estructural de la IC debe de ser un objetivo prioritario del clnico, objetivo en el que la ecocardiografa puede prestar un apoyo inestimable. El papel de la ecocardiografa en el diagnstico de las miocardiopatas, de las valvulopatas o de la enfermedad pericrdica, es bien conocido por todos, por lo que no insistiremos en este campo, apuntando tan solo algunos aspectos de las etiologas ms prevalentes.

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b.1. Cardiopata hipertensiva

La ecocardiografia es una tcnica muy rentable para el diagnstico de la hipertrofia ventricular izquierda, la valoracin de la dilatacin de la aurcula izquierda, y el estudio de la funcin diastlica, alteraciones ecocardiogrficas caractersticas de la cardiopata hipertensiva. Pero es importante recordar que no es suficiente en este caso el diagnstico de cardiopata hipertensiva, sino el de IC, por lo que estas alteraciones se deben acompaar de los parmetros ecocardiogrficos que nos indican una elevacin de presiones.

b.2. Cardiopata isqumica

En EE UU y en muchos pases europeos la cardiopata isqumica es ya la etiologa ms frecuente de la IC, y desde luego la principal causa de disfuncin sistlica. La aportacin del ecocardiograma se produce en varios terrenos: valoracin de las consecuencias miocrdicas de la enfermedad coronaria (funcin ventricular global y segmentaria, escaras fibrosas, aneurismas, etc.), diagnstico de la propia enfermedad coronaria mediante pruebas de provocacin de isquemia (ecocardiografa de estrs), as como en la valoracin pronstica mediante la evaluacin de la viabilidad. Existen algunos hallazgos ecocardiogrficos que nos permiten sospechar la etiologa isqumica de la IC, como por ejemplo la existencia de alteraciones segmentarias de la contractilidad, sugestivas de infarto antiguo, sobre todo si se acompaan de una escara fibrosa post-necrtica. En este sentido conviene recordar que hasta un 30% de los IAM pueden ser silentes o no reconocidos, siendo el ecocardiograma una prueba de utilidad para confirmar este hecho en presencia de un ECG sospechoso o inespecfico. En otras ocasiones, la enfermedad coronaria se traducir en una depresin global de la contractilidad (miocardiopata isqumica) sugestiva de afectacin multivaso. El hallazgo de un ventrculo izquierdo poco dilatado con depresin importante de la contractilidad suele ser otro hallazgo sugestivo de cardiopata isqumica, pues en las disfunciones sistlicas de otras etiologas (miocardiopatas dilatadas enlicas, vricas...) suele haber una concordancia entre la severidad de la dilatacin ventricular y la severidad de la depresin contrctil. En cuanto al diagnstico de la propia enfermedad coronaria en un paciente con disfuncin sistlica de origen indeterminado, la ecocardiografa de estrs, mediante la provocacin de isquemia a travs del ejercicio o la infusin de determinados frmacos (dobutamina, dipiridamol), busca el diagnstico de cardio-

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pata isqumica mediante la identificacin de alteraciones segmentarias reversibles de la contractilidad. No obstante, la utilizacin de la ecocardiografa de estrs, de la gammagrafa isotpica, o bien la indicacin directa de la coronariografa, debe individualizarse segn el marco clnico y la experiencia local.

1.c Diagnstico fisiopatolgico de la disfuncin ventricular

La bsqueda etiolgica, el pronstico y la orientacin teraputica difieren segn la disfuncin ventricular sea sistlica y/o diastlica, siendo ste uno de los motivos por los que el estudio ecocardiogrfico es necesario en los pacientes con IC, ya que, una vez ms, se ha observado que los diversos parmetros clnicos (historia clnica, examen fsico, electrocardiograma, radiografa de trax) no son suficientemente precisos a la hora de predecir el tipo de disfuncin ventricular en un paciente con fallo 6, apoyando la recomendacin de que deben realizarse tcnicas especficas para valorar la funcin ventricular.

a) Valoracin de la funcin sistlica

La valoracin de la funcin sistlica puede hacerse desde varias aproximaciones, habindose descrito mltiples ndices eco-Doppler, de los que nicamente valoraremos algunos (tabla 3). El estudio del acortamiento transversal del VI mediante el clculo de los dimetros ventriculares por modo-M nos aporta la fraccin acortamiento. Sin embargo, la extrapolacin a todo el ventrculo de la contractilidad estudiada en un slo plano es una limitacin muy importante, sobre todo si existen alteraciones segmentarias de la contractilidad, como es el caso de la cardiopata isqumica. Al carecer de estas limitaciones, el clculo de la fraccin de eyeccin mediante el estudio de los volmenes ventriculares es hoy la medida ms extendida de valoracin de la funcin sistlica. En la prctica clnica habitual se calcula, bien mediante estimacin visual (con buena correlacin en casos de observador experimentado, aunque siempre sujeta a diversa subjetividad), o bien mediante el clculo preciso de los volmenes ventriculares mediante el mtodo de Simpson (lo que exige una buena visualizacin de los bordes endocrdicos, no siempre fcil). La valoracin del acortamiento longitudinal del VI por la tcnica del Doppler tisular (DTI) es una nueva aproximacin al estudio de la funcin sistlica. Aunque las velocidades miocrdicas disminuyen con la edad, un adulto sano general-

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Tabla 3: Valoracin de la funcin sistlica 1. ESTUDIO DIMETROS TRANSVERSALES VI Fraccin acortamiento (normal > 30%) 2. ESTUDIO DE LOS VOLMENES VI Fraccin eyeccin Depresin leve 45-55% Depresin moderada 35-45% Depresin severa < 35% 3. ESTUDIO DE LAS VELOCIDADES DE LAS FIBRAS MIOCRDICAS LONGITUDINALES VI DTI anillo mitral (normal > 8 cm/seg)

mente tiene velocidades espectrales mayores de 10 cm/seg en la onda sistlica 7, estimndose que una velocidad sistlica del anillo mitral inferior a 7-8 cm/seg se asocia a una funcin ventricular global deprimida en la mayora de los pacientes 8.

b) Valoracin de la funcin diastlica

Adquiere en la actualidad una importancia creciente, pues la IC con funcin sistlica conservada es una patologa cada vez ms prevalente, hasta el punto que se piensa que puede ser la forma ms frecuente de IC en un futuro no lejano. En este campo hay diversas controversias que van desde el mismo diagnstico, los criterios diagnsticos, cules son los parmetros ecocardiogrficos verdaderamente tiles, etc. As, mientras unos autores realizan el diagnstico de IC diastlica ante la presencia de IC con buena funcin sistlica, otros autores aducen que dada la dificultad diagnstica de la IC (sobre todo en este sustrato de pacientes ancianos, mujeres, obesos) podramos diagnosticar de IC diastlica a muchos pacientes con funcin sistlica normal que tuvieran disnea de otra etiologa no cardaca. Por el contrario, la Sociedad Europea de Cardiologa exige para el diagnstico de IC diastlica que, adems de tener sntomas y signos de IC y buena funcin sistlica, haya evidencia de disfuncin diastlica 9. De nuevo la ecocardiografa emerge como la principal herramienta clnica para la valoracin de la disfun-

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Tabla 4: Alteraciones eco-Doppler que sugieren disfuncin diastlica Hallazgos morfolgicos - Hipertrofia VI - Dilatacin auricular izquierda Doppler flujo mitral - Patrn relajacin retrasada - Patrn pseudonormalizado - Patrn restrictivo Doppler flujo venas pulmonares - Onda S < D - Ar > 35 cm/seg Doppler tisular anillo mitral - Onda Ea < Aa - Onda E < 8 cm/seg Velocidad propagacin flujo mitral - Vp < 45 cm/seg Maniobra Valsalva - Disminucin relacin E/A > 0,5

cin diastlica, y si bien es verdad que hasta hace poco tiempo, el estudio de la funcin diastlica mediante la ecocardiografa no gozaba del suficiente prestigio, los avances en su conocimiento y las nuevas herramientas de Doppler de flujos y Doppler tisular, la hacen hoy abordable. Pero adems, en la actualidad, el diagnstico ecocardiogrfico de disfuncin diastlica (tabla 4) debe ser completado con una graduacin de la severidad de la disfuncin (figura 1). La valoracin de la funcin diastlica tiene que integrar, necesariamente, datos morfolgicos (dilatacin auricular izquierda, hipertrofia ventricular) y datos Doppler de diversos flujos, datos que no siempre son concordantes, por lo que es fundamental una aproximacin global, en la que se valoren conjuntamente con los datos clnicos. El estudio de las velocidades mitrales del patrn de llenado ventricular es la piedra angular de la valoracin de la funcin diastlica. Los ndices Doppler derivados del estudio del flujo de las venas pulmonares, el comportamiento con la maniobra de Valsalva, nos aportan informacin adicional que evala la validez de los datos obtenidos a travs del estudio Doppler de los flujos mitrales.

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Funcin diastlica normal

Disfuncin diastlica leve Anomala relajacin E/A 0,75 TD > 140 ms

Disfuncin diastlica moderada Pseudonormalizacin 0,75 < E/A < 1,5 TD > 140 ms

Disfuncin diastlica severa Patrn restrictivo Reversible Fijo E/A > 1,5 E/A > 1,5 TD < 140 ms TD < 140 ms

Flujo mitral

0,75 < E/A < 1,5 TD > 140 ms 2,0 E A

0 Duracin A

E/A < 0,5

2,0

E/A < 0,5

E/A 0,5

E/A 0,5

E/A < 0,5

Flujo mitral (valsalva)

0

E/Ea < 10 Doppler tisular 0 Anillo mitral 0,15 Aa

E/Ea < 10

E/Ea 10

E/Ea 10

E/Ea 10

Ea

2,0 Duracin AR < A

SD D

S>D Duracin AR < A

S<D Duracin AR > A + 30 ms

S<D S<D Duracin AR > A Duracin AR > A + 30 ms + 30 ms

Flujo venas pulmonares

0

Duracin AR

AR Velocidad propagacin

Vp > 45

Vp > 45

Vp < 45

Vp < 45

Vp < 45

Figura 1: Clasificacin ecocardiogrfica de la disfuncin diastlica. Se describen los distintos patrones de llenado mitral, as como su comportamiento con la maniobra de Valsalva, las caractersticas del Doppler tisular del anillo mitral, los flujos a nivel de las venas pulmonares y la velocidad de propagacin del flujo de llenado ventricular en los distintos estadios de la disfuncin diastlica. A: velocidad flujo transmitral con la contraccin auricular. E: velocidad protodiastlica mitral. TD: tiempo de deceleracin onda E. Ea: velocidad protodiastlica anillo mitral por Doppler tisular. Aa: velocidad diastlica tardia anillo mitral por Doppler tisular. S: velocidad de la onda sistlica flujo venas pulmonares. D: velocidad de la onda protodiastlica flujo venas pulmonares. Ar: velocidad de la onda A retrgrada del flujo de las venas pulmonares. Vp: velocidad de propagacin del flujo de llenado del ventrculo izquierdo medido por modo-M color (modificado de: Khouri SJ 10).

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Figura 2: Morfologa del flujo Doppler transmitral normal. Obsrvese la relacin normal entre las alturas de las ondas E y A. E: velocidad onda E del llenado protodiastlico. A: velocidad onda A del llenado tardo con la contraccin auricular. TD: tiempo deceleracin de la onda E. Dur A: duracin de la onda A.

La principal limitacin de todos estos ndices es su dependencia de la precarga, edad, frecuencia cardaca..., por lo que muchas veces no son concluyentes. Tratando de paliar estas limitaciones han surgido nuevos parmetros, obtenidos por Doppler tisular (DTI) o modo-M color, con la ventaja de que son relativamente independientes de la precarga. b.1. Patrn de llenado mitral Las cuatro variables Doppler tiles del flujo mitral son la altura onda E (llenado protodiastlico), la altura de la onda A (llenado tardo con la contraccin auricular), el tiempo de deceleracin de la onda E y la duracin de la onda A. La relacin normal de las ondas E/A vara entre 0,75-1,5, dependiendo de la edad, condiciones de carga y frecuencia cardaca (figura 2). En los pacientes con disfuncin diastlica se han descrito 3 patrones de llenado anormales 10, que permiten una estratificacin de la severidad de la disfuncin diastlica (figura 1).

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En la disfuncin ligera, el patrn de relajacin retrasada refleja la afectacin de la relajacin con una disminucin del llenado precoz (onda E) y un aumento compensador del llenado tardo (onda A). As, la relacin E/A es inferior a 0,75 y el tiempo de deceleracin de la onda E (TD) est alargado, siendo mayor de 220 mseg. En la disfuncin diastlica moderada, est afectada la compliance, y por esta razn aumenta la presin de la aurcula izquierda (presiones de llenado) normalizando la relacin E/A (entre 0,75 y 1,5). Este patrn, llamado pseudonormalizado, implica una elevacin de las presiones de llenado, es decir, de la presin media de la aurcula izquierda y de la presin telediastlica del VI. Dado que la morfologa del flujo mitral en el patrn pseudonormalizado es similar a la del flujo normal, su diagnstico representa un reto. Debemos sospechar la existencia de un patrn pseudonormalizado cuando en presencia de una cardiopata evidente, el patrn de llenado sea aparentemente normal. Para confirmarlo, debemos recurrir al estudio de los flujos pulmonares, al estudio de las velocidades de movimiento del anillo mitral por DTI, al estudio por modo-M color de la velocidad de propagacin del flujo mitral, y al estudio del comportamiento del llenado mitral con la maniobra de Valsalva, pues todos ellos aportan importante informacin adicional. En la disfuncin diastlica severa, se produce un patrn restrictivo, por una disminucin severa de la compliance, que conduce a una mayor elevacin de la presin auricular y de las presiones de llenado, con una gran onda E y una relacin E/A > 1,5 con un TD acortado (< 140 mseg). Dentro de este patrn, se distinguen dos variedades (reversible o fijo) con distinto pronstico segn su comportamiento con la maniobra de Valsalva. b.2. Flujo de venas pulmonares Aporta informacin adicional para evaluar la funcin diastlica y sobre todo para distinguir un patrn mitral normal de uno pseudonormal. Se deben valorar cuatro variables: velocidad onda sistlica (S), velocidad onda diastlica (D), velocidad y duracin de la onda A retrgrada (Ar), (figura 3). Cuando hay un aumento de las presiones de llenado, el flujo continuo de las venas pulmonares entra ms lentamente en una AI con aumento de presin y vlvula mitral cerrada, por lo que se invierte el patrn normal y la onda S es menor que la D. b.3. Comportamiento con la maniobra de Valsalva Se utiliza para distinguir un patrn normal de uno pseudonormalizado y para valorar la severidad de un patrn restrictivo. Con la fase de tensin de la maniobra

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Figura 3: Morfologa del flujo Doppler de las venas pulmonares. S: velocidad onda sistlica. D: velocidad del flujo diastlico. Ar: onda de la velocidad del flujo retrgrado que se produce en las venas pulmonares por la contraccin auricular.

de Valsalva disminuye la precarga al VI, y un patrn pseudonormalizado (por aumento de la precarga) se desenmascarar, adoptando la morfologa de relajacin retrasada, con una disminucin de la relacin E/A > de 0,5 (figura 4). Por otro lado, un patrn restrictivo, que lo sigue siendo tras la maniobra de Valsalva implica un gran aumento de la presin AI, y en definitiva, un peor pronstico. b.4. DTI del anillo mitral El estudio de las velocidades del anillo mitral por DTI tiene la ventaja de ser menos dependiente de la precarga. Caractersticamente, el estudio de las velocidades del anillo mitral consta de una velocidad sistlica, y dos diastlicas (precoz Ea) y tarda (Aa), con una relacin Ea/Aa > 1 (figura 5). Cuando hay una afectacin de la funcin diastlica, esta relacin se invierte, y la onda Ea es menor de 8 cm/seg, siendo menor de 5 cm/seg en caso de que la afectacin sea severa 7.

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Figura 4: Comportamiento del flujo Doppler transmitral en un paciente con patrn pseudonormal y elevacin de las presiones de llenado. Con la maniobra de Valsalva se observa como la relacin E/A disminuye ms de 0,5 puntos.

b.5. Velocidad de propagacin (Vp) La velocidad de propagacin del flujo de llenado del VI estudiada por modoM color desde la mitral al pex ventricular es otra variable que refleja la relajacin del VI, y al ser relativamente independiente de la precarga puede utilizarse para distinguir un patrn normal de otro pseudonormalizado. Los valores normales son de 55 cm/seg, siendo los valores inferiores a 45 cm/seg claramente anormales (figura 6).

2. Estimacin de las presiones de llenado

La estimacin de las presiones de llenado aporta al clnico no slo una confirmacin diagnstica, sino tambin una valoracin pronstica y una orientacin teraputica. Se han descrito muchas variables ecocardiogrficas que se relacionan con las presiones de llenado, pero slo algunos ndices combinados

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Figura 5: Morfologa de las velocidades miocrdicas medidas a nivel del anillo mitral por Doppler tisular. S: velocidad de la onda sistlica. Ea: velocidad de la onda protodiastlica. Ar: velocidad diastlica tarda con la contraccin auricular.

recientemente descritos se relacionan bien con las presiones de llenado en pacientes con buena funcin sistlica.

a) Pacientes con mala funcin sistlica

La existencia de un patrn pseudonormalizado, y sobre todo de un patrn restrictivo, un TD acortado en el patrn de llenado mitral, una onda S < D y una Ar aumentada en el flujo de las venas pulmonares son sugerentes de unas presiones de llenado > 15 mmHg.

b) Pacientes con buena funcin sistlica (disfuncin diastlica aislada)

En esta situacin es donde la estimacin de unas presiones de llenado elevadas se vuelve fundamental para el diagnstico de IC. Al contrario que en los pacientes con mala funcin ventricular, aqu ningn ndice aislado ha demostrado tener buena correlacin con las presiones de llenado 11 y slo algunos ndices combi-

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Figura 6: Velocidad de propagacin del flujo de llenado del ventrculo izquierdo, medido por modo-M color desde la vlvula mitral hasta el pex del ventrculo izquierdo.

nados parecen tener buena relacin con las presiones de llenado (tabla 5) como son la relacin E/Ea 12, la relacin E/Vp y la diferencia de la duracin de las ondas A a nivel mitral y pulmonar, siendo este uno de los parmetros que no se pseudonormaliza por la edad (cuando aumentan las presiones de llenado se acorta la onda A mitral y se alarga la pulmonar), por lo que tiene gran importancia clnica en la IC diastlica del anciano.

3. Valoracin pronstica
El pronstico de los pacientes con IC es muy heterogneo, siendo necesario identificar subgrupos de pacientes con alto riesgo de morbimortalidad. Adems de los datos clnicos y analticos pronsticos ya conocidos (edad, clase funcional, etiologa, hiponatremia), la ecocardiografa nos puede aportar importantes datos pronsticos, hasta el punto de que en la actualidad, un informe ecocardiogrfico de una paciente con IC podra considerarse incompleto si no nos aporta dichos datos (tabla 6).

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Tabla 5: ndices Doppler de elevacin presiones de llenado 1. PACIENTES CON BUENA FUNCIN VENTRICULAR E/Ea > 10 (12 es ms especfico) E/VP > 1,5 (2 es ms especfico) Ar > Am (ms especfico > 30 mseg) 2. PACIENTES CON MALA FUNCIN VENTRICULAR TD acortado (< 160 mseg) Patrn pseudonormalizado Patrn restrictivo E/Ea > 15 E/VP > 1,5 (2 es ms especfico) Ar > Am (ms especfico > 30 mseg)

1. Fraccin de eyeccin
La disfuncin ventricular izquierda generalmente es definida como una fraccin de eyeccin menor del 50%, y acontece en el 70% de los pacientes con IC 13. A pesar de las limitaciones que tiene la estimacin cuantitativa ecocardiogrfica de la fraccin de eyeccin (reproducibilidad, precisin, variabilidad), son ya muchos los estudios multicntricos en pacientes con disfuncin ventricular sistlica que han demostrado el valor pronstico de la fraccin de eyeccin como variable continua. Este pronstico adverso se ha demostrado a cualquier nivel de la FE, aunque empieza a ser significativo por debajo de FE inferior al 40%, alcanzando un 65% de mortalidad anual con FE inferiores al 20% 14. La disminucin de la fraccin de eyeccin es un factor adverso no slo para mortalidad, sino para la probabilidad de desarrollar IC clnica en pacientes con disfuncin ventricular asintomtica 15. Por otro lado, se ha observado que la mejora de la FE comprobada mediante ecocardiografas seriadas, con diversas terapias (IECAs, -bloqueantes, resincronizacin) se asocia a una mejora clnica y pronstica, identificando un grupo de respondedores en los que estas terapias se asocian a mayor beneficio clnico.

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Tabla 6: ndices ecocardiogrficos de mal pronstico Fraccin de eyeccin ventricular izquierda reducida < 40% Funcin ventricular derecha afectada - Excursin anillo tricspide por M-modo < 14 mm - Onda S anillo tricuspideo por DTI < 11 cm/seg - Cambio fraccional VD < 0,32 Dimetro telediastlico VI > 70 mm Patrn restrictivo mitral - Reversible - Irreversible con Valsalva o medicacin Tiempo de deceleracin onda E mitral < 140 mseg Variables DTI - E/EA > 17 - E/Vp > 2,7 Hipertensin arterial pulmonar

2. Funcin ventricular derecha

En pacientes con una disfuncin ventricular izquierda sintomtica, la asociacin de una disfuncin ventricular derecha identifica un grupo de alto riesgo. Aun en la actualidad carecemos de unos ndices ecocardiogrficos universalmente aceptados para la valoracin ecocardiogrfica de la funcin ventricular derecha, por lo que la experiencia del explorador en su valoracin es fundamental. Aunque como en el caso de la valoracin de la funcin ventricular izquierda sera aceptable una estimacin visual en el caso de exploradores expertos, se han descrito algunos ndices en un intento de separar objetivamente grupos con funcin VD normal/anormal (tabla 5). Quizs el clculo de la velocidad del anillo tricuspideo por DTI sea el parmetro ms rentable, pues una velocidad inferior a 11 cm/seg predice una FE < 45% del VD de una manera muy precisa 16.

3. Dimetros ventrculo izquierdo

Unos dimetros del ventrculo izquierdo aumentados, como expresin de un remodelamiento, se asocian a un pronstico adverso en cuanto a mortalidad, morbilidad y respuesta al tratamiento:

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a) Dimetro telesistlico Desde hace aos ya conocemos que un dimetro telesistlico aumentado es uno de los mayores predictores de mortalidad. Ms aun, se ha publicado que aquellos pacientes que a pesar de los IECAs no reducen su DTS, no obtienen un beneficio significativo con esta terapia, identificando un grupo de mayor riesgo 17. b) Dimetro telediastlico Un dimetro telediastlico muy aumentado (> 70mm, o 40 cm/m2) no slo es un predictor de mortalidad y de arritmias ventriculares 18, sino que tambin segrega a un grupo de pacientes no respondedores a los IECAs, en los que los frmacos seran ya incapaces de atenuar o revertir el remodelamiento.

4. Patrn de llenado mitral

La valoracin por eco-Doppler del llenado ventricular izquierdo, como un marcador de la estimacin de las presiones de llenado y de la funcin diastlica, se ha convertido en uno de los ndices ms tiles y rpidos a la hora de realizar una estimacin del pronstico del paciente con IC. a) Patrn restrictivo La presencia de un patrn restrictivo es un factor pronstico adverso que identifica un grupo de mayor riesgo, incluso entre pacientes con las mismas caractersticas clnicas y similar depresin de la FE. Para muchos autores es el parmetro que, valorado aisladamente, mejor discrimina mortalidad 19, con una mortalidad del 20% al ao y del 50% a los dos aos. Un patrn restrictivo no slo aporta informacin pronstica, sino que se asocia a peor clase funcional, menor capacidad de ejercicio y mayores PCP. b) Reversibilidad del patrn restrictivo Aquellos pacientes que mantienen el patrn restrictivo tras disminuir la precarga con la maniobra de Valsalva (patrn restrictivo irreversible) constituyen aun un grupo de peor pronstico. La persistencia del patrn restrictivo despus de 3-6 meses de una terapia farmacolgica ptima se asocia con un significativo aumento de eventos (35% vs 5%) 20. De hecho, la simple presencia de un patrn restrictivo al alta hospitalaria se asocia con un 38% de mortalidad y un 41% de rehospitalizacin al ao, mientras que aquellos pacientes con patrn no restrictivo tenan una proporcin significativamente menor (17% y 15%) 21. Por esto,

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muchos autores utilizan la desaparicin de este patrn como una medida de la optimizacin teraputica. c) Tiempo de deceleracin Un tiempo de deceleracin acortado (< 140 mseg) es otro ndice ecocardiogrfico fcilmente mensurable y que traduce hechos similares al patrn restrictivo, una disminucin de la compliance del VI asociada a una elevacin de presiones de llenado. Incluso para muchos autores es un criterio para la caracterizacin del patrn restrictivo y clnicamente til, incluso en los pacientes con fibrilacin auricular. En resumen, la presencia de un patrn restrictivo nos identifica una poblacin de pacientes en IC con un riesgo significativo a corto plazo de mortalidad y morbilidad, con una probabilidad de hospitalizacin de alrededor del 50-60% y una mortalidad que se aproxima al 40% 22.

5. Variables DTI presiones de llenado

Dado que dichas variables se relacionan con la funcin ventricular y las presiones de llenado, era lgico esperar su relacin con el pronstico. Es importante saber que aportan una informacin clnica adicional a la aportada por las variables clnicas (FE) u otras variables Doppler (TD mitral) 7, relacionndose de manera continua e inversa con la morbimortalidad. As, tanto una relacin E/Ea > 17 como una relacin E/Vp > 2,7 se asocian a un aumento muy significativo de la mortalidad 23.

6. Presin pulmonar
La valoracin de la presin arterial sistlica pulmonar, calculada a travs de la insuficiencia tricuspidea, o bien de la resistencia pulmonar (valorada a travs del flujo pulmonar), ha sido validada como un factor pronstico adverso por varios autores 24.

4. Valoracin teraputica
La ecocardiografa nos puede ayudar en la optimizacin teraputica, pues mediante la valoracin de las presiones de llenado podremos adecuar las dosis de diurticos.

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Por otro lado, el conocimiento del tipo de disfuncin ventricular nos puede conducir a distintas orientaciones teraputicas. En este sentido, se ha descrito como la infrautilizacin de la ecocardiografa se asocia a una infrautilizacin de IECAs. Asimismo, la ecocardiografa es una tcnica til para valorar el remodelamiento inverso que se produce tras la utilizacin prolongada de IECAs o -bloqueantes, sugiriendo algunos que podra identificar pacientes respondedores. La ecocardiografa tambin nos es muy til en la valoracin de opciones teraputicas no farmacolgicas. Por ejemplo, una disfuncin sistlica (FE < 35%) es, junto con otros criterios clnicos, uno de los criterios para implantacin de desfibrilador automtico (DAI), y la valoracin ecocardiogrfica de la asincrona intra e interventricular uno de los criterios para valorar la terapia de resincronizacin, evitando, posiblemente, el 30% de los no respondedores cuando se utilizan slo criterios clnicos y electrocardiogrficos. Por el contrario, en cuanto al trasplante, slo recordar que la FE baja es un criterio insuficiente para seleccionar un candidato al trasplante, cuya seleccin debe de estar basada en criterios clnicos.

Resonancia magntica cardaca e insuficiencia cardaca congestiva

La resonancia magntica cardaca (RMC) es una tcnica no invasiva de diagnstico de reciente implantacin en la cardiologa. Permite, mediante la aplicacin de campos magnticos y de pulsos de radiofrecuencia, crear imgenes planares o tridimensionales en cualquier direccin del espacio, tanto estticas como dinmicas, con una alta resolucin espacial y temporal, adems de poder conseguir la caracterizacin de los tejidos. Se basa en dos tcnicas bsicas denominadas spin-echo (eco de espn) y gradientecho (eco de gradiente), sincronizadas con la seal del electrocardiograma de superficie. La descripcin de los procesos fsicos y matemticos de creacin de la imagen est fuera del objetivo de la presente revisin, remitiendo al lector interesado a la lectura de textos especializados sobre el tema 25. Salvo en casos concretos que se sealan posteriormente, la RMC es una tcnica de segunda lnea en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva. Su aplicacin se centra fundamentalmente en pacientes en los que otros mtodos diag-

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nsticos no han conseguido dilucidar el mecanismo, la fisiopatologa o incluso el pronstico de la insuficiencia cardaca. La RMC permite la deteccin y cuantificacin de lesiones orgnicas que pueden ser causa de insuficiencia cardaca, como las lesiones valvulares (indicacin IIa para regurgitaciones y IIb para estenosis), enfermedades del pericardio (indicacin IIa para pericarditis constrictiva y IIb para derrame pericrdico), enfermedades primarias miocrdicas (indicacin IIa para miocardiopata hipertrfica y restrictiva; IIb para miocardiopata dilatada) o tumores cardacos (indicacin tipo I) cuando el diagnstico no puede establecerse con la clnica y otras tcnicas ms accesibles 26. La RMC puede ser utilizada como mtodo de evaluacin de la funcin sistlica ventricular (indicacin IIb) 27, con dos ventajas sobre otras tcnicas de imagen: su precisin en la determinacin de los volmenes ventriculares y su reproducibilidad, incomparable a las de otras tcnicas. La excelente calidad de imagen que proporciona la RMC permite la evaluacin precisa de las anomalas segmentarias de la contractilidad. Adems, la RMC es muy til en la determinacin de la masa y funcin del ventrculo derecho. Las imgenes de RMC con estrs farmacolgico (dobutamina o dipiridamol) permiten la deteccin no invasiva de lesiones coronarias obstructivas (indicacin IIb), y mediante el uso de navegadores diafragmticos, que permiten sincronizar la adquisicin de imgenes con la posicin del diafragma, la visualizacin no invasiva de las coronarias (indicacin IIb). Estas dos tcnicas no son aplicadas habitualmente en la prctica clnica, fundamentalmente por la escasa experiencia, la duracin en la obtencin de las imgenes y la poca disponibilidad de los equipos adecuados. En pacientes con insuficiencia cardaca congestiva con disfuncin sistlica de etiologa incierta, la captacin tarda de gadolinio intramiocrdico administrado por va intravenosa permite, con una adecuada precisin, diferenciar si la etiologa de la disfuncin ventricular es isqumica o no; adems de evaluar, segn el porcentaje de captacin transmural, la cantidad de miocardio viable y su capacidad de recuperacin contrctil 27.

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Tratamiento actual del paciente con IC y disfuncin sistlica

M Mndez, N Muoz, P Conthe Medicina Interna. Hospital General Univ. Gregorio Maran. Madrid

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3. IC y disfuncin sistlica

Introduccin
La insuficiencia cardaca (IC) constituye un problema de salud pblica creciente en los pases industrializados. En Espaa, afecta al 1% de la poblacin mayor de 40 aos y se sita alrededor del 10% en los mayores de 70 aos. Es la tercera causa de muerte cardiovascular por detrs de la cardiopata isqumica y el accidente cerebrovascular 1.

La edad, cada vez ms avanzada, y la alta incidencia de factores de riesgo cardiovascular en nuestro medio predisponen al desarrollo de IC. Su prevalencia sigue aumentando y se estima que 50 de 1000 millones de europeos padecen esta enfermedad 2. En Espaa se producen anualmente 80.000 ingresos por IC, y constituye la primera causa de ingreso hospitalario en personas por encima de los 65 aos en los servicios de Medicina Interna 1,3 . En las ltimas dcadas se han sustanciado importantes avances en el diagnstico y tratamiento de la IC. Se han realizado y concluido ensayos con frmacos eficaces, como son los -bloqueantes, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas del receptor de la angiotensina (ARA-II) o los antagonistas de la aldosterona que han llegado a reducir, en trminos relativos, en un 35% la mortalidad por IC 4-7. No obstante, la actuacin del clnico no se debe ceir a frmacos, sino que tambin se debe intervenir respecto a las medidas higinico-dietticas (dieta pobre en sodio, vida activa con ejercicio fsico moderado, control del peso corporal, prevencin de infecciones respiratorias, evitacin de frmacos perjudiciales, etc.), as como en la educacin e informacin al paciente y familia, optimizacin de la adherencia al tratamiento bsico: todas ellas medidas tan importantes o ms que las propias drogas. Diversos estudios han mostrado un claro efecto beneficioso en morbimortali-

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dad con una aproximacin integradora en tal sentido. Las medidas no farmacolgicas en el paciente con IC se desarrollan ampliamente en el ltimo capitulo de esta monografa. El tratamiento farmacolgico de la IC en las fases avanzadas de la enfermedad tiene bsicamente un triple objetivo: 1) Aliviar los sntomas del paciente proporcionando la mejor calidad de vida posible. 2) Mejorar la supervivencia a largo plazo, ya que el pronstico de la IC en trminos de supervivencia es desfavorable. 3) Disminuir las hospitalizaciones por desestabilizacin.

Frmacos que mejoran el pronstico de la insuficiencia cardaca crnica

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs)
Estos frmacos actan sobre el eje renina-angiotensina-aldosterona inhibiendo la enzima que se encarga de transformar la angiotensina I en angiotensina II. Sus efectos beneficiosos en la IC se deben a mecanismos multifactoriales. Los IECAs producen vasodilatacin con disminucin de la postcarga e influyen en el remodelado del ventrculo izquierdo con mejora de la fraccin de eyeccin a largo plazo. Adems, tienen efectos sobre el endotelio vascular e inhiben fenmenos de fibrosis miocrdica disminuyendo la progresin de la IC. El beneficio de emplear IECAs en la IC est confirmado a travs de un metaanlisis que incluye ms de 10.000 pacientes con disfuncin sistlica (ms de 30 ensayos clnicos). Estos enfermos, con FEVI < 40% que recibieron IECAs, experimentaron mejora de sus sntomas, as como una disminucin en el riesgo de muerte y hospitalizacin por IC 8. Estos beneficios se han demostrado en pacientes con sntomas leves, moderados y severos, independientemente de la etiologa de la IC. En el estudio SOLVD, los pacientes con disfuncin ventricular asintomtica que recibieron enalapril experimentaron una disminucin del 29% en el riesgo de desarrollar muerte o insuficiencia cardaca 9. Incluso en pacientes con IC, tras un infarto agudo de miocardio el empleo de un IECA mejor la morbimortalidad cardiovascular (estudio TRACE) 10.

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Por lo tanto, los IECAs son la terapia farmacolgica de primera eleccin en la IC. Estn indicados en todos los pacientes con IC y disfuncin sistlica de ventrculo izquierdo inferior al 40-45%, incluso en fases asintomticas . Las contraindicaciones para el empleo de IECAs son el angioedema, la estenosis bilateral de la arteria renal y el embarazo 11. No existen diferencias entre los diferentes IECAs comercializados en cuanto a sus efectos favorables en la IC. Sin embargo, a la hora de emplear un IECA conviene seleccionar alguno de los frmacos que ha demostrado su eficacia en los ensayos clnicos realizados 12. Al iniciar el tratamiento con IECAs, stos deben de iniciarse a dosis bajas e ir incrementndolas, segn tolerancia del paciente, hasta alcanzar la dosis diana utilizada en los ensayos clnicos 13. Solamente pueden emplearse dosis ms bajas en el caso de que el paciente presente efectos secundarios significativos. En la tabla 1 se resumen las principales recomendaciones del empleo de los IECAs en la IC crnica. El riesgo de hipotensin y fracaso renal agudo es pequeo en pacientes normotensos sin insuficiencia renal previa. La tensin arterial sistlica < 90 mmHg y la insuficiencia renal leve moderada (hasta niveles de creatinina de 2,5 mg/dl) no son contraindicaciones absolutas para el empleo de IECAs. Los niveles de creatinina pueden aumentar un 10-15% en pacientes con IC previa que inician tratamiento con IECAs pero pueden volver a la normalidad tras varias semanas de tratamiento. El riesgo de disfuncin renal e hipotensin es mayor en pacientes ancianos, insuficiencia renal previa, diabticos o con hiponatremia 14. El riesgo de hipotensin puede disminuirse evitando dosis elevadas de diurticos que pueden provocar deplecin de volumen al iniciar el tratamiento con IECAs. En cuanto a la hiperpotasemia, los IECAs no estn contraindicados en hiperpotasemias leves-moderadas menores de 5,5 mEq/L, si bien cuando los niveles de K superan este nivel deben suspenderse.

-bloqueantes
Los -bloqueantes han demostrado su utilidad en un amplio nmero de pacientes con IC incluidos en un amplio abanico ensayos multicntricos con resultados positivos. En ellos se han incluido, por lo general, a pacientes con disfuncin sistlica en clase II-IV de la NYHA. La mayora de los estudios ha demostrado que el tratamiento con -bloqueantes en estos enfermos aumenta la supervi-

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Tabla 1: Gua prctica para el uso de IECA en insuficiencia cardaca QU PACIENTES DEBEN RECIBIR IECAs? Pacientes con IC sintomtica o disfuncin ventricular sistlica asintomtica. Exentos de contraindicaciones (embarazo, angioedema, estenosis de arteria renal bilateral). Emplear con precaucin si: creatinina > 2,5 mg/dl, K > 5 mmol/L o TAS < 90 mmHg. Considerar interacciones farmacolgicas con: AINES, diurticos ahorradores de K, suplementos de K, ARA-II. Dosis de inicio (mg) Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Trandolapril 6,25 mg/8 h 2,5 mg/12 h 2,5 mg/24 h 2,5 mg/24 h 1 mg/24 h Dosis diana (mg) 50-100 mg/h 10-20 mg/24 h 30-35 mg/24 h 5-10 mg/24 h 4 mg/24 h

CUNDO Y CMO INICIAR EL TRATAMIENTO? Comenzar tan pronto como sea posible tras el diagnstico. Empezar a bajas dosis. Doblar dosis a intervalos de 2 semanas. Considerar aumento de dosis ms rpidas en pacientes hospitalizados, con disfuncin ventricular asintomtica, insuficiencia cardaca moderada o hipertensos. Alcanzar dosis diana o la mayor tolerada por el paciente. CMO RESOLVER PROBLEMAS RELACIONADOS CON IECAs? Estado clnico (NYHA, signos de congestin), TA y FC a intervalos frecuentes durante la fase de titulacin. Funcin renal: creatinina y K srico. Aparicin de efectos secundarios: mareo, tos, hipotensin. QU PARMETROS MONITORIZAR? Hipotensin: reducir dosis de diurticos si no hay signos de congestin. Reconsiderar necesidad de frmacos hipotensores como nitratos, antagonistas del calcio u otros vasodilatadores. Reducir dosis de IECAs. Deterioro de la funcin renal: es esperable al inicio del tratamiento. No modificar si Cr < 3 mg/dl y K < 6 mmol/L y continuar monitorizacin; si persiste, reducir dosis a la mitad y reevaluar. Evitar frmacos nefrotxicos. Reducir diurticos si no hay datos de congestin. Tos: excluir otras causas (asma, EPOC, edema agudo de pulmn). Sustituir IECAs por ARA-II si remite al retirar IECAs.

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vencia cardiovascular y disminuye el riesgo de muerte sbita y el ingreso hospitalario por IC descompensada 15. Estos beneficios se han obtenido en todos los subgrupos de pacientes, independientemente de la edad, el sexo, la clase funcional, el grado de disfuncin ventricular sistlica y la etiologa de la IC. Tambin se han mostrado resultados positivos en pacientes ancianos. Actualmente, existen diversos -bloqueantes comercializados para su empleo en IC: carvedilol, metoprolol, bisoprolol y nevibolol. Todos han demostrado su eficacia en la reduccin de la mortalidad por IC. Sin embargo, recientemente, el estudio COMET ha demostrado que el carvedilol reduce ms la mortalidad por IC que el metoprolol y que prolonga la vida 1,4 aos ms que los -bloqueantes selectivos 1 16; si bien existieron diferencias en la equipotencia -bloqueante por la forma galnica utilizada en el metoprolol que pueden justificar stas. Adems, los -bloqueantes han demostrado tener un efecto beneficioso superior sobre la supervivencia cuando son asociados a los IECAs. Este beneficio tambin se ha observado en enfermos de edad avanzada (> 75 aos) a pesar de su comorbilidad asociada. Recientemente ha sido comunicado el estudio SENIORS (European Heart Journal 2005; 26:215-225) que demuestra en pacientes mayores de 70 aos con insuficiencia cardaca clnica y/o fraccin de eyeccin severamente deprimida beneficio significativo del betabloqueo en esta situacin. A la hora de prescribir un -bloqueante debemos de tener en cuenta las siguientes recomendaciones que resumimos en la tabla 2. En general , todos los pacientes con insuficiencia cardaca crnica y estable, ya sea de origen isqumico o cualquier otra etiologa, con disfuncin ventricular sistlica y en clase funcional II-IV de la NYHA, deben recibir tratamiento con bloqueantes, a menos que exista contraindicacin 18. En pacientes con disfuncin sistlica postinfarto, con o sin IC asociada, se recomienda emplear un -bloqueante asociado a un IECA. Se aconseja su uso en pacientes con insuficiencia cardaca crnica y fraccin de eyeccin preservada para control de frecuencia cardaca 19. Los -bloqueantes pueden emplearse en muchos pacientes con IC crnica euvolmica que no ha requerido empleo de medicacin inotrpica en las ltimas semanas de tratamiento. Pueden producir un leve empeoramiento de los sntomas de IC al iniciar el tratamiento que puede resolverse aumentando las dosis de diurticos sin necesidad de suspender el -bloqueante. Sus efectos a largo plazo son muy beneficiosos en el paciente con IC crnica y solamente estn contraindicados en bloqueo A/V completo sin marcapasos, bajo gasto con shock

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Tabla 2: Gua prctica para el uso de -bloqueantes en insuficiencia cardaca QU PACIENTES DEBEN RECIBIR -BLOQUEANTES? Todos los pacientes con insuficiencia cardaca crnica y estable. Exentos de contraindicacin (hipotensin sintomtica, bradicardia o asma). Dosis de inicio (mg) Bisoprolol Carvedilol Metoprolol 1,25 mg/24 h 3,125 mg/12 h 12,5-25 mg/24 h Dosis diana (mg) 10 mg/24 h 25-50 mg/12 h 200 mg/24 h

CUNDO Y CMO EMPEZAR? Pacientes estables, sin datos de retencin hdrica: comenzar con dosis bajas. Aumentar dosis de forma lenta. Doblar dosis a intervalos de 2 semanas. Iniciar tratamiento con IECAs en primer lugar, si no existe contraindicacin. Alcanzar dosis diana o en su defecto, la mayor tolerada por el paciente. QU PARMETROS MONITORIZAR? Vigilar signos y sntomas de IC, retencin hdrica, hipotensin y bradicardia. Monitorizar ganancia de peso. Instruir al paciente para aumentar dosis de diurtico. CMO RESOLVER PROBLEMAS RELACIONADOS CON -BLOQUEANTES? Hipotensin: reconsiderar necesidad de nitratos, antagonistas del calcio. Si no hay signos de congestin, reducir diurticos. Empeoramiento de IC: aumentar diurticos y/o IECAs; reducir temporalmente dosis de -bloqueantes; interrumpir -bloqueo si situacin de bajo gasto que requiera tratamiento inotrpico (levosimendn, preferiblemente). Bradicardia: ECG para excluir bloqueo AV. Considerar marcapasos en caso de bradicardia extrema, bloqueo AV o enfermedad del seno. Reconsiderar uso de otros antiarrtmicos como digoxina, diltiazem o amiodarona. La interrupcin del tratamiento es raramente necesaria.

cardiognico, hipoglucemias frecuentes en diabetes, as como hiperreactividad bronquial severa asociada a asma. En los pacientes con IC crnica, en tratamiento habitual con -bloqueantes y con empeoramiento de sus sntomas, no debemos retirar bruscamente el tratamiento con estos frmacos, ya que la suspensin brusca puede asociarse a un incremento de la morbimortalidad por IC.

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En definitiva, debemos destacar que menos de un 40% de los pacientes con IC crnica reciben tratamiento con -bloqueantes y IECAs. Estas medicaciones son actualmente las ms eficaces para el tratamiento de la IC sistlica.

Antagonistas del receptor de la aldosterona

La aldosterona tiene un papel importante en la fisiopatologa de la IC, debido a que induce aumento de la fibrosis vascular y miocrdica, deplecin de magnesio y potasio y estimula la actividad simptica en el paciente con IC crnica. La espironolactona es un diurtico muy utilizado desde hace dcadas, que acta sobre los receptores de la aldosterona. En el estudio RALES se demostr que dosis bajas (12,5-25 mg) de espironolactona aadidos a IECAs y diurticos aumentaban la supervivencia en pacientes con disfuncin ventricular sistlica en clase funcional III-IV de la NYHA, independientemente de la etiologa de la IC 20. Aunque slo un 11% de los pacientes incluidos en el estudio recibieron -bloqueantes, tambin se obtuvo beneficio en este subgrupo en cuanto a la disminucin de la mortalidad. Los efectos secundarios ms importantes de la espironolactona son el riesgo de hiperpotasemia y deterioro de la funcin renal. Estos efectos secundarios pueden aumentar en frecuencia al asociar la espironolactona con dosis elevadas de IECAs o ARA-II. Por este motivo, los pacientes con hiperpotasemias por encima de 5 mmol/L o niveles de creatinina mayores de 2,5 mg/ml no deben recibir espironolactona. Otro efecto adverso es la ginecomastia dolorosa, que puede aparecer hasta en el 9% de los varones y requiere la suspensin del frmaco. En cuanto a la eplerenona, es un nuevo inhibidor de la aldosterona que ejerce un bloqueo ms selectivo sobre receptores mineralocorticoides y, por tanto, no produce ginecomastia como la espironolactona. Ha demostrado, a travs del estudio EPHESUS, reducir la mortalidad por cualquier causa en un 15% en pacientes con IC post-infarto agudo de miocardio, con FEVI < 40% 21. En estos pacientes se redujo un 17% la muerte por causa cardiovascular y un 21% la muerte sbita por causas cardiacas. Hubo un 23% menos de episodios de hospitalizacin por IC en el grupo tratado con eplerenona (p = 0,002). En comparacin con el estudio RALES, el estudio EPHESUS fue realizado en pacientes con mejor clase funcional de la NYHA y que haban recibido dosis ms elevadas de IECAs y -bloqueantes. La presencia de hiperpotasemia fue del 3,4% y, al igual que en el estudio RALES, se excluyeron pacientes con insuficiencia renal e hiperpotasemia moderada-severa.

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Tabla 3: Consideraciones en el tratamiento con inhibidores de la aldosterona QU PACIENTES DEBEN RECIBIR TRATAMIENTO CON INHIBIDORES DE LA ALDOSTERONA? Emplear en pacientes en insuficiencia cardaca avanzada que se encuentran en clase funcional de la NYHA III-IV a pesar de IECAs y -bloqueantes, independientemente de la etiologa. Emplear en pacientes con FEVI < 40% que sobreviven a un IAM con sntomas de IC o en presencia de diabetes mellitus. DOSIS RECOMENDADAS Iniciar espironolactona a dosis de 12,5-25 mg/da; iniciar eplerenona a dosis de 25 mg/da. Se podra aumentar a 50 mg/da si persisten sntomas con normocalemia. MANEJO DE EFECTOS SECUNDARIOS Monitorizar niveles de creatinina (Cr) y potasio (K) en la primera semana, al mes, tres y seis meses de iniciar el tratamiento farmacolgico. Mantener Cr < 2,5 mg/dl y K < 5 mmol/L. Comprobar niveles de creatinina y potasio en 4-6 das en pacientes con insuficiencia renal o hiperpotasemia previa. Si K 5-5,5 reducir dosis a la mitad. Interrumpir si K > 5,5. No utilizar suplementos de potasio.

Aunque existen evidencias cientficas slidas para emplear inhibidores de la aldosterona en la IC crnica, su uso todava estara menos avalado en pacientes en clase funcional I/II de la NYHA o disfuncin ventricular asintomtica sin haber iniciado el tratamiento con los IECAs y -bloqueantes previamente. A continuacin resumimos las principales recomendaciones para el manejo de los inhibidores de la aldosterona (tabla 3).

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II)

Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) actan inhibiendo la accin de la angiotensina II al unirse a los receptores AT1 y AT2. No actan sobre el metabolismo de las quininas, por lo que no presentan los efectos secundarios de los IECAs, como son la tos y el angioedema. Los ARA-II, a travs de los receptores AT1, inhiben la estimulacin simptica y la reabsorcin de sodio a nivel tubular, as como disminuyen los fenmenos de remodelado y fibrosis ventricular izquierda.

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Tabla 4: Posologa de los distintos ARA-II empleados en los distintos ensayos de IC Dosis inicio Candesartn Losartn Valsartn Irbesartn 4-8 mg/24 h 12,5 mg/24 h 40 mg/12 h 37,5-75 md/24 h Dosis media 16 mg/24 h 50 mg/24 h 80 mg/12 h 150 mg/24 h Dosis mxima 32 mg/24 h 100 mg/24 h 160 mg/12 h 300 mg/24 h

Tanto el estudio ELITE II como el estudio OPTIMAAL no demostraron diferencias en la supervivencia entre los pacientes con IC que recibieron captopril de los que recibieron losartn. Sin embargo, la incidencia de tos, en estos ensayos, fue menor en el grupo del ARA-II. La falta de superioridad de los ARA-II ha sido atribuida a las dosis bajas empleadas de losartn (50 mg al da) en ambos estudios. Recientemente, el estudio VALIANT en postinfarto agudo de miocardio compar la eficacia en la disminucin de la mortalidad de captopril (50 mg/8 h frente a valsartn (160 mg/da). De nuevo, no existieron diferencias significativas, pero se demostr que los ARA-II eran igual de eficaces que los IECAs en la disminucin de la mortalidad de la IC 22. Por ltimo, debemos destacar que el estudio CHARM, el de mayor magnitud en nmero de pacientes incluidos con IC, ha contribuido a aclarar numerosos aspectos de la terapia de los ARA-II en la IC crnica. Este ensayo con tres brazos prediseados demostr la eficacia de candesartn en las siguientes situaciones: 1. Candesartn disminuye la mortalidad por IC en un 23% en pacientes con disfuncin ventricular sistlica (FEVI < 40%) que presentan intolerancia a IECAs por angioedema o tos. 2. La adicin de candesartn al tratamiento con IECAs en pacientes con FEVI < 40% reduce el riesgo de muerte y hospitalizacin por IC en un 15%, aunque puede incrementar el riesgo de hiperpotasemia y disfuncin renal respecto a placebo 23. De los ensayos comentados anteriormente, podemos concluir que los ARA-II deben de emplearse en pacientes con IC que han presentado intolerancia a los IECAs por tos irritativa o angioedema. Las dosis y principios activos recomendados vienen resumidos en la tabla 4. Tambin debemos resear que los pacientes con IC que persisten sintomticos, a pesar de dosis ptimas de IECAs y -bloqueantes, pueden recibir, adems, candesartn por su efecto beneficioso adicional (estudio CHARM aadido).

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Frmacos que mejoran los sntomas de la insuficiencia cardaca crnica

Diurticos
Los diurticos son esenciales en el tratamiento sintomtico de la insuficiencia cardaca cuando existen signos de retencin hidrosalina, tales como la congestin pulmonar o los edemas perifricos, ya que producen mejora en cuanto a la disminucin de la disnea y mejoran la tolerancia al ejercicio. Sin embargo, a pesar de aliviar los sntomas de IC, el empleo aislado de los diurticos no es suficiente para mantener la estabilidad clnica del paciente y no se sabe cmo influyen en la mortalidad a largo plazo de la IC crnica. Por todos estos motivos, los diurticos deben evitarse en monoterapia, siendo recomendable su uso siempre en combinacin con IECAs. Los diurticos son una terapia adyuvante para el manejo de la retencin hidrosalina en el paciente con IC. Es ms, un empleo excesivo de diurticos puede producir deplecin de volumen, hipotensin y fallo renal, limitando el empleo de IECAs y ARA-II. Estos factores inducen la activacin neurohormonal del sistema renina-angiotensina-aldosterona y empeoran el pronstico de la IC crnica 24. En general, el uso de diurticos est recomendado en pacientes que presentan IC crnica descompensada con retencin hidrosalina. Tambin deben de utilizarse en pacientes que empeoran su sintomatologa tras iniciar o aumentar el tratamiento con -bloqueantes. En estos casos, el tratamiento diurtico puede controlar los sntomas sin necesidad de suspender los -bloqueantes. Se dispone de una gran variedad de diurticos (diurticos de asa, tiazidas y ahorradores de K*). Los ms empleados son los diurticos de asa (furosemida, torasemida), que permiten controlar los sntomas de retencin de volumen, incluso en pacientes con insuficiencia renal avanzada. Son los de eleccin en fase de descompensacin aguda. La torasemida ha demostrado tener mejor disponibilidad farmacocintica en el paciente con IC crnica 25. En aquellas formas de IC ms leve, con aclaramientos de creatinina superiores a 30 ml/l, los diurticos tiazdicos pueden ser una opcin adecuada. Las dosis a emplear de diurticos dependen de la clnica del paciente y deben individualizarse en cada caso. En general, no se recomienda realizar balances negativos de volumen excesivos. El paciente con reagudizacin de su IC crni* No disponible en Europa

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ca debe de perder del orden de 0,5 a 1 kg de peso al da. Depleciones de volumen mayores se asocian a mayor riesgo de efectos secundarios (hipotensin, disfuncin renal) y limitan el tratamiento con IECAs y ARA-II. Algunos enfermos con IC pueden desarrollar resistencia al tratamiento diurtico por insuficiencia renal severa, malabsorcin intestinal del frmaco o por el empleo de frmacos que interfieren en la autorregulacin renal (AINES). En estos casos, est indicado aumentar la dosis o asociar varios tipos de diurticos de diferente mecanismo de accin. La perfusin intravenosa de furosemida con suero hipertnico puede ser una opcin teraputica vlida en pacientes con congestin refractaria 26. En cuanto a los efectos secundarios, los diurticos pueden producir alteraciones inicas importantes, como son la hipocalemia y la hipomagnesemia. Estos efectos secundarios pueden evitarse si al diurtico se le asocia un IECA o ARA-II. Estas alteraciones inicas pueden desencadenar arritmias y provocar efectos secundarios en pacientes que toman digoxina. En la tabla 5 resumimos las recomendaciones ms importantes de los diurticos de asa y tiazdicos en el manejo de la IC crnica.

Digoxina
La digoxina ha sido empleada durante mucho tiempo en el tratamiento de la IC crnica por sus propiedades inotrpicas positivas 27. Sin embargo, las evidencias cientficas no han demostrado que el empleo de este frmaco mejore la supervivencia de la IC. En el estudio DIG, el empleo de digoxina demostr reducir la tasa de hospitalizacin por IC en un 30%, mejorando la calidad de vida del paciente y la tolerancia al esfuerzo, sin tener efectos en la mortalidad 28. ltimamente, dos subestudios del DIG han arrojado importante informacin sobre el uso de la digoxina en pacientes con IC. Por un lado, el empleo de la digoxina parece ser ms beneficioso cuando se emplea a dosis ms bajas (las consideradas clsicamente infrateraputicas) de las utilizadas habitualmente, con menor incidencia de efectos adversos. Este hallazgo es compatible con otros estudios que demuestran que la digoxina tiene un efecto neuroinmunomodulador a dosis bajas. Por otro lado, se ha observado un ligero aumento de la mortalidad en mujeres con IC crnica que reciban digoxina. Estos hallazgos cuestionan el empleo de la digoxina en mujeres con disfuncin sistlica de ventrculo izquierdo en ritmo sinusal.

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Tabla 5: Gua prctica para el uso de diurticos en insuficiencia cardaca QU PACIENTES DEBEN RECIBIR DIURTICOS? Emplear diurticos de asa o tiazidas en pacientes con signos clnicos de retencin hidrosalina. No usar tiazidas si filtrado glomerular < 30 ml/min, a no ser que se empleen sinrgicamente con diurticos de asa. No usar en monoterapia, emplear en combinacin con IECAs. Usar ahorradores de K slo si persiste hipopotasemia tras inicio de tratamiento con IECAs asociados a diurticos de asa o tiazidas. Dosis inicio (mg) Diurticos de asa Furosemida Torasemida Tiazidas Hidroclorotiazida Indapamida 20-40 5-10 Dosis mx. diaria (mg) 250-500 100-200 Efectos secundarios Hipo K, hipo Mg, hipo Na Hiperuricemia, intolerancia a la glucosa Hipo K, hipo Mg, hipo Na Desequilibrio cido-base

25 2,5

50-75 2,5

QU PARMETROS MONITORIZAR? Control estricto hidroelectroltico, monitorizar niveles de K, Na y Mg. Vigilar niveles de cido rico, as como aparicin de intolerancia a la glucosa. En caso de hipotensin disminuir dosis de diurticos preferiblemente antes que IECAs o ARA-II.

Por todo lo expuesto, la digoxina no es un frmaco de primera lnea en el paciente con IC crnica. Debe emplearse en enfermos que persisten con sintomatologa a pesar de recibir IECAs y -bloqueantes. Es til como medicacin adyuvante al tratamiento de -bloqueantes para el control de la frecuencia cardaca y su uso debe restringirse en mujeres por sus efectos en la mortalidad 27, 28. La digoxina debe emplearse sin dosis de carga previa y el mantenimiento debe de alcanzarse con 0,125 mg/da en mujeres y con 0,25 mg en varones. Deben monitorizarse sus niveles en enfermos con insuficiencia renal, hipotiroidismo o toma de otros frmacos (amiodarona, propafenona, quinidina, flecainida, verapamil, espironolactona, entre otros) que aumentan el riesgo de intoxicacin digitlica.

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Sus efectos secundarios ms importantes son las arritmias (bradicardia, bloqueo AV, extrasstoles ventriculares, etc.) que pueden aparecer con ms frecuencia si el enfermo est recibiendo otros antiarrtmicos (por ejemplo: -bloqueantes) o alteraciones inicas (hipocalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, etc.). Otras veces, sobre todo los pacientes ancianos, presentan efectos secundarios de desorientacin temporoespacial, alteraciones visuales, nuseas y vmitos.

Frmacos con utilidad probable en la IC por disfuncin sistlica

Vasodilatadores (hidralazina y nitratos)
La hidralazina y los nitratos son sustancias vasodilatadoras que actan sobre la precarga y postcarga disminuyendo las presiones de llenado intraventricular y favoreciendo el aumento del gasto cardaco. El primer estudio realizado con nitratos e hidralazina fue el V-HeFT-I que demostr que los pacientes con IC que reciban dosis elevadas de hidralazina (ms de 300 mg/da) y dinitrato de isosorbide (ms de 160 mg/da) presentaban mayor supervivencia a los dos aos de seguimiento. Sin embargo, en el estudio V-HeFT-II se compar esta misma combinacin frente a 20 mg/da de enalapril y fue este ltimo el que demostr reducir ms la mortalidad asociada a IC. La asociacin de hidralazina y nitratos puede ser una alternativa en los pacientes en los que no se pueden emplear los IECAs, ya que ha demostrado reduccin en la mortalidad, aunque no hubo reduccin en el reingreso por IC 29. Sin embargo, la mejor alternativa para el paciente con intolerancia a IECAs son los ARA-II debido a las ltimas evidencias de los estudios CHARM y VALIANT. Otro aspecto no resuelto es si la asociacin de IECAs/ARA-II e hidralazina con nitratos producira ms mejora en la supervivencia que cada uno de los frmacos por separado. Sin embargo, existen pocas evidencias al respecto y no podemos establecer en este sentido recomendaciones objetivas. A la hora de emplear nitratos, debemos recordar que son tiles para el tratamiento de la angina o de la disnea aguda asociada a IC y emergencia hipertensiva. No obstante, a largo plazo, no influyen en la evolucin de la enfermedad y deben emplearse siempre asociados a IECAs, ARA-II, -bloqueantes o hidralazina.

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La cefalea y el desarrollo de taquifilaxia son sus efectos secundarios ms frecuentes y pueden disminuirse con la administracin de nitratos a intervalos de 8-12 h o administrados junto a hidralazina o IECAs.

Antiarrtmicos
En general, no se recomienda el empleo de antiarrtmicos en la IC. Las indicaciones de los mismos deben ser individualizadas en pacientes con IC y que presenten taquicardia ventricular, fibrilacin auricular o flutter 31. El empleo de -bloqueantes reduce el riesgo de muerte sbita en el paciente con IC. Pueden emplearse solos o asociados a amiodarona en enfermos con taquicardia ventricular no sostenida 21. En la tabla 6 resumimos algunas recomendaciones sobre el empleo de antiarrtmicos en la IC.
Tabla 6: Antiarrtmicos en insuficiencia cardaca No indicados de forma general en el tratamiento de la IC, sino en el contexto de fibrilacin auricular, taquicardia supraventricular y taquicardia ventricular. Amiodarona (antiarrtmicos de clase III): Se recomienda su uso en IC con taquicardia supraventricular y ventricular. Mantiene el control de la FC y el ritmo sinusal. Se recomienda su uso a dosis bajas de 100-200 mg/24 h. Vigilar funcin heptica, respiratoria y tiroides. Contraindicados si disfuncin sistlica de VI: Antiarrtmicos de la clase IC. Antagonistas del calcio. Bloqueantes adrenrgicos tipo .

El empleo de dofetilide (un nuevo antiarrtmico de clase III) parece ser seguro para controlar taquicardias supraventriculares en la IC sin tener efectos en la mortalidad 32.

Anticoagulacin y antiagregacin en pacientes con IC

Numerosos estudios demuestran que la frecuencia de embolismos se encuentra aumentada en los pacientes con IC crnica. La fibrilacin auricular crnica

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o paroxstica es ms frecuente en pacientes con IC progresiva y grados avanzados de la NYHA. Hasta un 35-75% de los ecocardiogramas realizados en pacientes con miocardiopata dilatada objetivan trombos intracavitarios con riesgo de embolismo. Por este motivo, muchos expertos recomiendan anticoagulacin en pacientes con disfuncin sistlica. Sin embargo, las evidencias cientficas a este respecto son pocas y la mayor parte de los pacientes con trombo intraventricular no experimentan accidentes vasculares. Por lo que las recomendaciones a este respecto son ms difciles de establecer. En general, se recomienda anticoagular a todos los pacientes en insuficiencia cardaca con fibrilacin auricular crnica o paroxstica o con antecedentes de tromboembolismo pulmonar 33. Se debe antiagregar a todos los pacientes con IC y enfermedad coronaria o vasculopata perifrica, en trminos de prevencin de isquemia miocrdica y muerte sbita. Los pacientes con IC que requieren ingreso hospitalario y no se encuentran previamente anticoagulados deben recibir, de forma profilctica, heparinas de bajo peso molecular a altas dosis para prevenir la enfermedad tromboemblica 34.

Nuevos frmacos en la insuficiencia cardaca

Pptido natriurtico tipo B: Nesiritida
Es un anlogo del pptido natriurtico tipo B (BNP), obtenido por tecnologa recombinante que tiene acciones vasodilatadoras y diurticas similares a las llevadas a cabo por los pptidos natriurticos. Se ha empleado sobre todo en IC descompensada en dos estudios: el PRECEDENT, frente a dobutamina, y el VMAC, frente a nitroglicerina. En ambos no ha demostrado mejora de la supervivencia, aunque disminuye el riesgo de taquicardia ventricular sostenida y cefalea con respecto al grupo tratado con dobutamina o nitroglicerina, respectivamente. Se requieren ms investigaciones para su empleo en IC crnica 35.

Levosimendn
El levosimendn se une a la troponina C y aumenta la capacidad de este enzima para ligar el calcio intracelular. De esta forma incrementa la capacidad contrctil del corazn mejorando el gasto cardaco. El levosimendn, al contrario que otros frmacos inotrpicos, no aumenta las necesidades de oxgeno del miocardio. Administrado por va iv a pacientes con IC sistlica en clase fun-

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cional III-IV, el levosimendn mejora la disnea, la tolerancia al esfuerzo y los reingresos por IC. Sus efectos sobre la mortalidad se estn analizando en el estudio SURVIVE en comparacin con dobutamina.

Antagonistas de los receptores de las endotelinas 1: Bosentn

El bosentn es un frmaco con propiedades vasodilatadoras que inhibe la accin de la endotelina 1, que es el ms potente vasoconstrictor endgeno. Ha demostrado ser de utilidad en la hipertensin pulmonar; sin embargo, el estudio REACH y el estudio ENABLE 1-2 no han demostrado el beneficio de bosentn en enfermos con IC. Es ms, el estudio REACH tuvo que detenerse por aumento de incidencia en la elevacin de las transaminasas en el grupo tratado con bosentn con respecto a placebo. Por tanto, no puede recomendarse el empleo de estos frmacos en la IC 36.

Inhibidores de las citocinas

El infliximab, anticuerpo monoclonal contra el TNF- (factor de necrosis tumoral), no ha demostrado efectos beneficiosos en pacientes con IC. El estudio ATTACH ha demostrado que el infliximab aumenta las hospitalizaciones y la mortalidad por IC a las dosis ms altas empleadas en este ensayo 37. Por lo tanto, su uso en pacientes con IC est contraindicado. Por otro lado, la pentoxifilina ha demostrado, en pacientes con FEVI < 40% de etiologa idioptica, mejorar la sintomatologa, la FEVI y la tolerancia al esfuerzo. Este efecto beneficioso se debe a la inhibicin de diversas citocinas. Se utiliza a dosis de 400 mg cada 12 horas aadidos al tratamiento convencional de IECAs, digoxina, diurticos. Se desconocen sus efectos a largo plazo en la mortalidad cardiovascular 38.

Frmacos a evitar en pacientes con IC crnica

No se recomienda el uso de los siguientes frmacos en la IC:
AINES Antiarrtmicos (salvo indicaciones seleccionadas) Antagonistas del calcio Antidepresivos tricclicos Corticoides Litio.

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ANEXO 1.
Protocolo de actuacin de reagudizacin de IC con disfuncin sistlica en el paciente hospitalizado
A continuacin presentamos un esquema que slo pretende ser orientativo del tratamiento de reagudizacin de IC en el paciente que requiere hospitalizacin. Es evidente que cada paciente presenta circunstancias concretas en cuanto a situacin clnica, comorbilidades, evolucin, etc., que requieren un seguimiento individualizado que puede diferir en las medidas a emplear y en la duracin de la hospitalizacin. DA 1
Furosemida 20-60 mg iv segn grado de congestin y niveles de creatinina Oxgenoterapia si saturacin de O2 inferior al 93%

DA 2
Furosemida 20-40 mg iv segn grado de congestin y niveles de creatinina Captopril* 12,5 mg cada 8 h si Cr < 3 mg/dl y K < 5 mmol/L

DA 3

DA 4

DA 5

DA 6

DA 7

Furosemida Furosemida Furosemida Furosemida Furosemida 10-20 10-20 20 mg/24h 20 mg/24h 10-20 oral vo oral mg/24 h vo mg/24 h vo mg/24h vo Captopril* 18,75 mg cada 8 h Si hipotensin sintomtica reducir furosemida Captopril* 25 mg/8 h Captopril* 31,25 mg/ 8h Vigilar FC, TA y signos de congestin Captopril* 37,50 mg/ 8h Captopril* 50 mg/8 h Mantener Carvedilol 3,125 mg cada 12h o Bisoprolol 1,25 mg/ 24 h y programar ascenso de dosis Solicitar ECG y niveles de Cr e iones al alta

Iniciar Carvedilol 3,125 mg cada 12 h o bisoprolol Si deterioro 1,25 mg/ de la fun24 h si cin renal euvolemia valorar reti- vo Captopril rar AINES, 6,250 mg cada 8 h si Solicitar Cr suplemen- Evitar en tos de K y bloqueo Cr < 3 mg/ e iones disminuir A/V e hipodl y K diurticos tensin < < 5 mmol/L 90 mmHg de sistlica, congestin perifrica y/o pulmonar
* o IECA a dosis equivalentes

Carvedilol 6,250 mg cada 12 h si no existe bradicardia ni hipotenSolicitar ECG y nive- sin les de Cr e iones Si deterioro En caso de de la funhipotensin cin renal disminuir valorar diurticos reducir furosemida o capoten Si Cr > 2,5 mg y/o K > 5,5 disminuir dosis de capoten

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ANEXO 2.
Tratamiento farmacolgico de la IC crnica segn su evolucin clnica
Grado de disfuncin IECAs sistlica de VI
Disfuncin de VI asintomtica IC sintomtica (NYHA II) Indicados

ARA-II

Diurticos

bloqueantes

Antagonistas de la aldosterona
No indicados

Intolerancia a No indicados Postinfarto IECAs agudo de miocardio Indicados solos o asociados a IECAs Indicados solos o asociados a IECAs Indicados solos o asociados a IECAs Indicados Indicados con signos de congestin pulmonar o sistmica Indicados, Indicados combinaciones de diurticos Indicados, Indicados combinaciones de diurticos

Indicados

No indicados

IC progresiva (NYHA III-IV)

Indicados

Indicados

IC terminal (NYHA IV)

Indicados

Indicados

Anexo 3.
Grupos farmacolgicos bsicos de utilidad habitual en el paciente con IC por disfuncin sistlica
IC SISTLICA: Tratamiento farmacolgico y objetivos
Inhibidor ECA/ARA-II

-bloqueante
Antialdosternico Diurticos

Bloqueo neurohormonal Mejora pronstica

Mejora sintomtica
Digoxina

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Diagnstico y tratamiento de la IC con fraccin de eyeccin conservada

J Forteza-Rey, M Villalonga, JF Forteza* Servicios de Medicina Interna y *Cardiologa. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca

Insuficiencia cardaca con funcin sistlica conservada (ICFSC)

Intentar hacer recomendaciones de una entidad clnica-ecogrfica de la que actualmente an se cuestiona su definicin 1-3 y su existencia 4-6 no deja de ser un ejercicio de reflexin de las evidencias que aporta la literatura (que son pocas), a la luz de la prctica clnica en un grupo de de pacientes con sntomas de insuficiencia cardaca (IC) y fraccin de eyeccin (FE) sistlica normal 7.

Cuando el grupo de trabajo de IC de la SEMI recogi 2145 ingresos por IC en 51 hospitales de nuestro pas, un 53% de los pacientes al alta tenan el diagnstico de IC con FE conservada 8. Las caractersticas de estos pacientes pueden verse en la tabla 1. Ello es suficientemente expresivo de la importancia de esta entidad en nuestro medio y de la necesidad de adecuar las definiciones acadmicas a la realidad de nuestros pacientes. El inicio de la confusin habra que buscarlo cuando la sociedades cientficas han propuesto criterios difciles de aplicar en la practica 9 (tabla 2). La segunda premisa del Grupo de trabajo de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) es relativamente fcil de cumplir con la ecografa cardaca de rutina, salvo limitaciones que comentaremos ms abajo. La tercera condicin requiere ecocardiografa Doppler no accesible de forma rutinaria y de difcil interpretacin. Obviamente la cateterizacin cardaca no es una tcnica de rutina por ser invasiva.

4. IC con fraccin de eyeccin conservada

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Tabla 1: Caractersticas de los pacientes hospitalizados por IC en Servicios de Medicina Interna segn fraccin de eyeccin Fraccin eyeccin sistlica FE normal n = 1000 77 aos Varones Mujeres > 77 aos Varones Mujeres Tipo de IC Fraccin de eyeccin sistlica VI Edad Varones HTA C Isqumica Tabaquismo Etilismo EPOC Obesidad Etiologa valvular Desencadenante anemia Desencadenante infeccin 53,70% Grupo edad y sexo FE 45-30% 29,70% FE < 30% 16,60%

44,8% 59,9%*

30,7% 26,3%*

24,5% 13,7%*

44,9% 61,2%*

34,7% 28,4%*

20,4% 10,4%*

Ingresos en Servicios de Medicina Interna en Espaa Fraccin deprimida 74,60 a. 51,40% 60,50% 43,40% 16,80% 6,90% 27,60% 17,30% 24,40% 8,00% 35,80% FESC 76,24 a. 36,30% 60,00% 23,50% 11,40% 3,20% 28,30% 21,20% 38,80% 10,8% 44,10%

Grupo de Estudio IC-SEMI . Med Clin (Barc ) 2002;118(16):605-610.

Una demostracin de las pocas evidencias que hay al respecto de esta entidad es que, para recuperar la informacin cientfica acumulada al respecto, no hay en el Pubmed un MesH (descriptor) que identifique los artculos publicados relacionados y hay que recurrir al lenguaje natural.

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Tabla 2: Insuficiencia cardaca diastlica El diagnstico de fallo cardaco de tipo diastlico requiere la presencia de todos los hallazgos siguientes: Presencia de sntomas y signos de IC. Funcin sistlica ventricular normal o levemente reducida. Evidencia de relajacin anormal de ventrculo izquierdo, distensibilidad o rigidez en la distole. La tercera premisa por eco-Doppler o cateterizacin cardaca.
Modificado de [European Study Group on Diastolic Heart Failure (ESGDHF), 1998; Lainchbury and Redfield, 1999; Mandinov et al, 2000].

Tabla 3: Mitos del fallo cardaco diastlico La insuficiencia cardaca diastlica puede diagnosticarse por ecocardiografa La evidencia ecogrfica de disfuncin diastlica est ausente en un 3060% de los casos. La ICD no es tan comn como la de tipo sistlico Estudios epidemiolgicos sugieren que la prevalencia de IC con funcin sistlica conservada es del 50%. La ICD es benigna comparada con la sistlica Recientes estudios apuntan a similar morbilidad y mortalidad en ambas formas de IC. La ICD es fcil de tratar No se dispone de grandes ensayos clnicos frente a placebo que demuestren qu opcin teraputica especfica seguir.
Modificado de Mehra MR. Curr Cardiol Rep 2002;4(3):187-19.

En la revisin de Mehra 10 (tabla 3) se resumen las principales reas de sombra que el autor titula mitos y realidades y que expresan cul es la situacin actual de lo que se sabe sobre la ICFSC.

Definicin y problemas terminolgicos

El primer problema con el que nos encontramos es si se aceptan como sinnimos la insuficiencia cardaca con fraccin de eyeccin sistlica conservada

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Tabla 4: Causas de IC con funcin sistlica conservada 1. Error diagnstico: a. EPOC c. Anemia b. Obesidad 2. Inadecuada medicin de la fraccin de eyeccin. 3. Sobrestimacin de la funcin sistlica (ins. mitral). 4. Disfuncin sistlica transitoria y remontada. 5. Sobrecargas volumtricas y estados de alto gasto. 6. Obstruccin al llenado ventricular (EM. Mixoma AI). 7. Pericarditis constrictiva, taponamiento. 8. Alteracin de la relajacin (isquemia, hipertrofia, edad). 9. Alteracin de las propiedades elsticas (hipertrofia, fibrosis, QTx enf. infiltrativas).
Modificado de Dauterman KW. Am Heart J 1998;135(6 Pt 2 Su):S310-S319.

(ICFSC) y la IC diastlica 11. Para algunos autores, si se practica un ECO cardaco en condiciones ptimas, son sinnimos, encontrndose alteraciones en la distole en la mayor parte de los casos 12 si se descartan las situaciones clnicas que pueden confundir, falsa IC y aquellas causas cardacas que no corresponden a disfuncin diastlica (tabla 4) 13. Respecto a la posibilidad de error diagnstico, es decir, diagnosticar de insuficiencia cardaca otras enfermedades muy prevalentes que cursan con disnea y/o edemas, probablemente el artculo publicado por Caruana 14 vino a aadir ms confusin que a dar luz al problema. Segn este autor, al revisar los pacientes remitidos por los mdicos de cabecera con la sospecha de IC, los 109 participantes que tenan una FESC sin enfermedad valvular o AC x FA, o eran obesos (40 de ellos) o presentaban alteracin significativa de la pruebas funcionales respiratorias. Conclua este autor que ms que IC de tipo diastlico, lo que hay son errores diagnsticos. Si bien esta posibilidad debe tenerse en cuenta, hay que reconocer que estos pacientes eran enfermos ambulatorios y, por tanto, con disnea NYHA II; en absoluto similares a todos aquellos que ingresan en nuestros hospitales con un NYHA III/IV en el momento de ingreso.

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Es obvio que las posibilidades de error son muy altas en los primeros y muy bajas en los segundos. El valor predictivo de padecer una IC en un paciente que acude por disnea a un centro de salud o a la puerta de urgencias de un hospital es muy distinto. Por otra parte, la comorbilidad que se asocia a la IC (tabla 1) hace difcil el diagnstico, ya que no se plantea si EPOC o IC, u obesidad o IC, sino EPOC e IC, obesidad e IC. En el estudio realizado por miembros del grupo de trabajo de IC-SEMI en pacientes con ICFESC, un 95% de ellos tenan niveles elevados de NT-ProBNP, lo que invalida la hiptesis de que gran parte de las IC con FESC son errores diagnsticos. Al comparar los subgrupos con posible causa de error no se encontraron diferencias, lo cual avalara que en la poblacin hospitalaria aosa no hay error en el diagnstico. Nadie cuestiona en la actualidad que para establecer el diagnstico de IC debe disponerse de un ECO cardaco y del clculo de la FE y la valoracin de la presencia de disfuncin valvular. Es importante recalcar que la medicin del rea o dimetro ventricular necesarios para obtener la FE est sometida a subjetividad y, por tanto, puede variar segn el observador y el momento en que se realice (dificultad si la frecuencia cardaca es elevada, presencia de arritmia), y, adems, que para unos autores se pone el lmite de normalidad en el 50%, y para otros en el 40%. Otro concepto importante es que FE normal no es siempre sinnimo de funcin sistlica normal. La ESC propone el 45%. Aun aceptando esta variabilidad y, por tanto, clasificando como IC con FESC a aquellos pacientes que tengan una FES > 45%, sin afectacin valvular ni otra explicacin clnica al fallo cardaco (ausencia de hipertiroidismo), en la practica clnica rutinaria habitual aproximadamente slo en un 25-35% de los informes ecogrficos mencionan algn tipo de disfuncin diastlica. Por otra parte, cabe preguntarse hasta qu punto existe la disfuncin diastlica pura y cuntos tipos de disfuncin diastlica hay. Algunos autores, al analizar ms detalladamente o con otros mtodos diagnsticos estos pacientes preservados, han encontrado disfuncin sistlica entre un 34-52% de los casos aadida a la diastlica 15, 16. En base a estos hallazgos se plantea hasta qu punto esta artificiosa definicin entre IC sistlica y diastlica no ha supuesto un gran beneficio para los prime-

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ros (grandes mega-trials demostrando la eficacia de IECAs y -bloqueantes) y un perjuicio para los segundos, al haber sido excluidos de los mismos. Pero veamos la otra cara de la moneda: tienen signos de disfuncin diastlica individuos asintomticos? En un reciente estudio poblacional entre 50-89 aos 17, en el que se excluyeron los individuos con FE < 50% y los que tenan AC x FA, ms de la mitad de los que tenan alteracin ecogrfica en la relajacin o patrn pseudonormal no tenan sntomas de IC. Estas alteraciones estaban presentes a partir de los 70 aos entre el 1 y el 6%, segn se utilizasen los criterios de ESC o del Tromso Study. Obsrvese que se excluyeron los casos con AC x FA, variable ntimamente ligada al tema que nos ocupa. Del mismo modo, la constatacin de una anomala de la funcin diastlica detectada por eco-Doppler puede no ser la causa fundamental de la IC. El trastorno de la relajacin ventricular detectado frecuentemente en ancianos es compatible con la ausencia de clnica de IC, por lo que deberamos ser muy cautos al atribuir la IC a un trastorno aislado de la relajacin miocrdica. Por el contrario, la afectacin de la distensibilidad ventricular es bastante ms especifica de la existencia de IC y, sin embargo, es ms difcil de identificar en el estudio eco-Doppler. Por tanto, en la prctica, basar el diagnstico de IC diastlica (ICD) en el hallazgo de signos ecocardiogrficos de disfuncin diastlica supone dejar de diagnosticar un grupo importante de pacientes con IC, a la vez que basar el diagnstico de ICD en los hallazgos de las alteraciones observadas en la distole puede representar diagnosticar de IC a pacientes que presentan una variante de la normalidad relacionada con el envejecimiento, sin que se sepa su significado. Paradjicamente, los signos ecogrficos de disfuncin diastlica son ms frecuentes en los varones que en las mujeres cuando la IC-FESC es ms frecuente en las segundas 17. Esta diferenciacin no deja de tener su importancia clnica debido al paralelismo que errneamente se puede hacer con la disfuncin sistlica. En efecto, se asume sin discusin que un individuo con FE inferior a 45% y sin sntomas tiene disfuncin ventricular sistlica estadio NYHA I.

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Ello es as porque se ha demostrado que estos pacientes evolucionan a sintomticos y en los ensayos clnicos se ha demostrado frente a placebo la eficacia de los IECAs y BB en disminuir la morbimortalidad. Pero poco sabemos de la eficacia de los tratamientos en la IC-FESC o diastlica cuando an no hay acuerdo sobre su definicin. Al fin y al cabo el problema va ms all del puramente acadmico, lo que importa es saber cmo mejorar la morbimortalidad y calidad de vida de estos pacientes que tienen clnica de IC y la FESC 10.

Epidemiologa y pronstico
La mejor prueba del desconocimiento sobre la epidemiologa de esta entidad es que en una reciente revisin la prevalencia oscila entre el 13 y el 74% 18. Las causas vienen referidas a los criterios que se aplican para su diagnstico, dificultad que ya hemos mencionado, y viene reflejada en la literatura 7, 18, 19. Clsicamente se haba atribuido una cierta benignidad a este grupo de pacientes con IC. Recientes estudios han cuestionado estas afirmaciones 20-22. Tanto en el primer estudio, donde los criterios de inclusin era IC con FESC, como en el segundo, donde se seguan los estrictos criterios ecogrficos de la ESC, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a morbimortalidad al comparar con los pacientes con funcin sistlica deprimida. Respecto a otro mito, el de que la calidad de vida de los pacientes con IC y alteracin de la funcin sistlica sera peor que el de los que tienen disfuncin diastlica, tampoco se ha demostrado 23. Al comparar ambos tipos de IC deben tenerse en cuenta los mltiples factores de confusin; especialmente la edad, sexo y comorbilidad que ya hemos mencionado son distintos. No hay que olvidar que estamos ante un sndrome cuya etiologa determina su tratamiento y pronstico. En el caso de una IC con FESC debido a una amiloidosis (disfuncin diastlica con patrn restrictivo), el pronstico es infausto.

Aproximacin diagnstica
Una vez valorada la historia clnica, la exploracin, radiologa y ECG, si la ecografa cardaca se informa con una FE > 45% y se han descartado otros diag-

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nsticos no cardacos en ausencia de valvulopata, miocardiopatas restrictivas (sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis) o pericarditis, estamos autorizados a diagnosticar IC con FESC. Algunos autores han pretendido diferenciar las caractersticas clnicas entre la IC sistlica y la IC con FESC sin que sirvan demasiado en la practica: probablemente lo ms til sea retener que la IC-FESC puede cursar sin cardiomegalia en la Rx de trax. Una herramienta que nos apoyar el diagnstico, si disponemos de ella, es la determinacin del NT-ProBNP o BNP. En el primer caso, segn los resultados que comenta Eloy Snchez en el libro de protocolos SEMI sobre IC, si en las primeras 72 h del ingreso disponemos de un Pro-BNP con cifras inferiores a 30 picomoles o 250 picogramos, debemos valorar que hay un diagnstico alternativo a la IC. Si estamos entre 30-150 picomoles o 250-975 picogramos debemos descartar el TEP o el cor pulmonale y si los valores son superiores (> 75% de los casos en nuestro estudio) la probabilidad de la IC es superior al 95%. Es importante resear que en un grupo importante de nuestros pacientes no se trata de ver si excluimos el diagnstico de EPOC frente al de IC o viceversa, ya que en un 30% de los casos los dos diagnsticos son ciertos, al igual que ocurre con la obesidad (por mecanismos no bien conocidos los obesos tienen niveles ms bajos de pptido natriurtico) y en menor proporcin con la anemia. El disponer de valores previos de BNP o cifras muy elevadas en el momento de la descompensacin nos indicar si prima la descompensacin respiratoria frente a la cardaca o viceversa. Es importante destacar que los niveles de BNP no sirven para distinguir la IC sistlica de la diastlica, ya que marcan aumento de presin de llenado ventricular y no el mecanismo patognico. Aunque el artculo de Lubien 24 seala que entre los distintos patrones de disfuncin diastlica hay diferencias en el sentido de valores ms elevados en los restrictivos, este hallazgo no es clnicamente relevante.

Tratamiento
A la espera de resultados de grandes ensayos clnicos, no hay un tratamiento especifico de la IC con FESC y, por tanto, se debe seguir un tratamiento sintomtico dirigido a:

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1. Diurticos en fase de congestin pulmonar y/o edemas. A pesar de que su utilizacin puede tener efectos contraproducentes por disminuir la precarga, en la fase de edema pulmonar deben administrarse por va parenteral a dosis habituales. 2. Reducir la PA a las cifras que recomiendan las Guas Clnicas: < 140/85 o < 130/80 si hay diabetes asociada. Siendo una medida primordial, ya que pequeas elevaciones de PA son capaces de hacer fracasar la funcin ventricular de forma transitoria hasta que se corrigen estas cifras. En fase de descompensacin aguda ser de eleccin aquel frmaco que de forma rpida logre descensos rpidos de PA (ver protocolo de manejo de edema agudo de pulmn). Tericamente, de forma crnica seran de eleccin aquellos frmacos que ms reduzcan la HVI (ARA-II e IECA) que si bien han demostrado este efecto sobre la masa ventricular, no lo han hecho an en los ensayos clnicos en IC con FESC. 3. Control optimo de la frecuencia ventricular en los pacientes con AC x FA. Son tiles los -bloqueantes y los calcioantagonistas bradicardizantes (verapamilo, diltiazem). La frecuencia deseable estara entre 60-90 latidos por minuto. La digoxina estara indicada como alternativa si no se consigue con los frmacos previamente comentados. Su uso es controvertido 25. Como puede verse stas son las recomendaciones (nivel 1 de evidencia, tabla 5). A partir de aqu slo hay pequeos estudios e hiptesis. Un estudio con IECA PEP-CHF (Perindopril frente a placebo) est pendiente de publicar sus resultados 26. Los -bloqueantes tambin han sido motivo de estudios pero con poblaciones muy reducidas 27, 28, salvo el estudio SENIORS 29 con nebivolol recientemente publicado. En este estudio (se comenta en otro captulo de la monografa) el nebivolol en el objetivo combinado mortalidad y hospitalizacin fue mejor que el placebo, y analizando subgrupos fue ms eficaz en los pacientes con fraccin de eyeccin superior a 35%, en mujeres y en el grupo de edad inferior a 75 aos. Los pacientes requeran como criterio de inclusin la edad mayor de 70 aos. El punto de corte de 35%, en este primer anlisis, no justifica que se pueda concluir que el nebivolol ha demostrado su eficacia en la ICFESC 32. En cuanto a los resultados del estudio CHARM 30 en la rama de los preservados (3025 pacientes) no respondi a las expectativas puestas en cuanto

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Tabla 5: Recomendaciones para el manejo de la IC con fraccin de eyeccin conservada CLASE I 1.Control de la PA de acuerdo con la guas clnicas publicadas. 2.Control de la frecuencia ventricular en pacientes con AC x FA. 3.Diurticos para el control de la congestin pulmonar y edema perifrico. CLASE IIA 1. Revascularizacin coronaria en pacientes con enfermedad coronaria en sintomticos o se ha demostrado isquemia miocrdica y se cree que tiene un efecto adverso sobre la funcin diastlica. CLASE IIB 1. Restaurar el ritmo sinusal en pacientes con AC x FA. 2. Utilizar BB, IECA, ARA-II o calcioantagonistas en pacientes con HTA controlada para disminuir los sntomas de IC. 3. Digoxina para disminuir los sntomas de IC.
Modificado de H Baker. JACC 2001;38: 2101.

a la mortalidad en la IC con FESC, pero hay que sealar que se incluyeron pacientes a partir del 40% de fraccin de eyeccin, que la edad media era de 67 aos y haba slo un 40% de mujeres. Los pacientes atendidos en los servicios de MI se diferencian del perfil de estos pacientes. S se encontraron diferencias significativas con candesartn en cuanto a la reduccin del nmero de hospitalizaciones y hubo un 40% menos de pacientes que presentaron diabetes mellitus de nuevo diagnstico en este grupo de candesartn. Un estudio, actualmente en fase final de reclutamiento, el I-Preserve (Irbesartn frente a placebo), que incluir a ms de 4000 pacientes mayores de 60 aos y con FE igual o superior al 45%, probablemente d la respuesta definitiva a la hiptesis de que los ARA-II seran los frmacos de eleccin en este tipo de IC. En cuanto al Hong Kong Diastolic Heart Failure Trial con tres ramas, diurtico, ramipril + diurtico o irbesartn + diurtico, que es citado por varios autores 31, no se encuentran actualmente datos disponibles de cul es su situacin. Es interesante que al margen de los frmacos clsicos, cuya eficacia ya se ha demostrado en la IC sistlica y que ahora se estn ensayando en la IC- FESC,

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haya un estudio fase II con una nueva molcula (MCC-135 GO1 31) que se est utilizando en todo tipo de IC, incluyendo tambin los preservados. Merece especial atencin considerar la posibilidad de revascularizar en los pacientes con angina refractaria o en los que se valore que la isquemia puede tener un efecto perjudicial sobre la funcin diastlica. Esto, en la prctica, es difcil de aplicar y probablemente es ms fcil que se aplicaran los mismos criterios que se emplean para la isquemia coronaria, independientemente de que haya ICD o no. A modo de resumen, la IC con FESC es un sndrome frecuente (al menos un 50% de los pacientes mayores de 70 aos) propio de mujeres ancianas hipertensas donde debe valorarse la posibilidad de error con patologas extracardacas (EPOC, obesidad y anemia) o cardacas (disfuncin valvular), y raramente puede ser debida a IC con gasto elevado (hipertiroidismo), a miocardiopata restrictiva (amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis) o enfermedad pericrdica. Despus de la historia clnica, exploracin, ECG y Rx de trax, en casos dudosos disponer de BNP o Pro-BNB puede ayudar a apoyar el diagnstico 24. Un ECO cardaco practicado en condiciones de prctica clnica que no muestre alteraciones de la funcin diastlica no excluye el diagnstico de IC. La existencia de alteraciones diastlicas en el estudio ecocardiogrfico no implica la presencia de IC diastlica ni explica siempre la clnica del paciente.

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Alternativas teraputicas en el paciente con insuficiencia cardaca avanzada

N Manito Lorite Coordinador de la Unidad de Insuficiencia Cardaca y Trasplante Cardaco. Hospital Universitario de Bellvitge. LHospitalet de Llobregat (Barcelona)

Definicin de insuficiencia cardaca avanzada

La insuficiencia cardaca (IC) avanzada o refractaria se caracteriza por la persistencia de sntomas que limitan la vida diaria (clase funcional III o IV de la New York Heart Association [NYHA]) a pesar de un tratamiento mdico considerado como ptimo con frmacos que han mostrado su eficacia en la IC como los inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), -bloqueantes, diurticos, digoxina 1. Son pacientes afectos de una cardiopata estructural avanzada y con signos severos de IC en reposo que seran candidatos en ausencia de contraindicaciones a otras alternativas teraputicas no farmacolgicas como la resincronizacin cardaca, el trasplante cardaco (TC), la ciruga de remodelado ventricular, la asistencia ventricular mecnica o el corazn artificial.

Existen una serie de recomendaciones de las sociedades cientficas para el tratamiento de pacientes con IC avanzada (tabla 1) 2. En casos totalmente refractarios al tratamiento farmacolgico y que no son candidatos a otras teraputicas, queda la opcin de la administracin de frmacos inotrpicos intravenosos de forma continua o intermitente. Dentro de la IC avanzada, y en el ltimo escaln, se encuentra la IC terminal, que es la situacin en la que hay una mala respuesta a todo tipo de tratamiento (por definicin, ya no est indicado el TC), con un deterioro importante de la calidad de vida, hospitalizaciones frecuentes y una esperanza de vida muy corta 3. Las alternativas teraputicas para pacientes con IC avanzada se pueden dividir en tratamientos farmacolgicos como el inotrpico por va endovenosa y no farmacolgicos, esencialmente quirrgicos (tabla 2).

5. IC avanzada

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Tabla 1: Recomendaciones para el tratamiento de pacientes con insuficiencia cardaca refractaria terminal (estadio D), segn la ACC/AHA Practice Guidelines, 2001 CLASE I Identificacin y control meticuloso de la retencin de fluidos (nivel de evidencia B) Enviar para trasplante cardaco a pacientes susceptibles (nivel de evidencia B) Enviar a un programa de IC con experiencia en el manejo de IC refractaria (nivel de evidencia A) Medidas listadas como recomendaciones clase I en pacientes en estadios A, B y C (nivel de evidencia A, B y C) CLASE IIB Colocacin de catter en la arteria pulmonar para guiar el tratamiento en pacientes con sntomas severos y persistentes (nivel de evidencia C) Reparacin o reemplazo valvular mitral si hay insuficiencia mitral severa secundaria (nivel de evidencia C) Infusin intravenosa continua de frmacos inotrpicos positivos para paliar los sntomas (nivel de evidencia C) CLASE III Ventriculectoma izquierda parcial (nivel de evidencia C) Infusiones sistemticas intermitentes de frmacos inotrpicos positivos (nivel de evidencia B)

Tabla 2: Tratamiento no farmacolgico de la insuficiencia cardaca avanzada Trasplante cardaco Asistencia mecnica circulatoria Resincronizacin cardaca Desfibrilador automtico implantable Ciruga de la cardiopata isqumica Tcnicas quirrgicas del remodelado cardaco Trasplante celular (miocitos, clulas madre) Tcnicas de ultrafiltracin

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Tratamiento inotrpico en la IC avanzada

Inotrpicos: aspectos generales
El aumento de la contractilidad miocrdica (efecto inotrpico-positivo) es necesario para el manejo clnico de los pacientes con IC. Este aumento es consecuencia directa del incremento de los niveles intracelulares del adenilato monofosfato cclico (AMPc), el cual maximiza la liberacin de calcio (Ca++) desde el retculo sarcoplsmico hacia el aparato contrctil que es lo que, en definitiva, cuenta para la generacin de fuerza. Los principales efectos hemodinmicos de los agentes inotrpicos se resean en la tabla 3. Los agentes inotrpico-positivos se clasifican en tres grupos: 1. Agonistas -adrenrgicos o simpaticomimticos Estos frmacos como la dopamina, dobutamina, isoproterenol, adrenalina y noradrenalina promueven la sntesis de AMPc (va adenilato ciclasa-protena kinasa A) cuyo ltimo resultado es un efecto inotrpico y cronotrpico positivo. Por su parte, la dopamina posee acciones cardiovasculares que dependen de la dosis utilizada, pero su principal indicacin en la IC radica en su efecto diurtico cuando se administra a dosis bajas o dopaminrgicas 4.

Tabla 3: Principales efectos de los agentes inotrpicos Agente Dobutamina Dopamina (< 3 /kg/min) Dopamina (3-7 /kg/min) Dopamina (7-15 /kg/min) Isoproterenol Noradrenalina Adrenalina Milrinona Levosimendn GC +++ 0 + ++ +++ ++ ++ ++ ++ PCP + 0 0 0 ++ 0/+ 0/+ + ++ FC + 0 + ++ +++ ++ +++ + 0 o TA 0 0 0/ Arritmia ++ 0 ++ +++ +++ +++ +++ ++ 0

GC: gasto cardaco. PCP: presin capilar pulmonar. TA: tensin arterial. FC: frecuencia cardaca. Arritmia (arritmogenicidad).

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2. Inhibidores de la fosfodiesterasa III Entre ellos estn la amrinona, milrinona, vesnarinona y enoximona. Su accin es disminuir la degradacin del AMPc, catalizada precisamente por la enzima fosfodiesterasa III y cuya consecuencia es un aumento en su concentracin intracelular y, por ende, mayor contractilidad. Clnicamente y por va intravenosa tanto amrinona como milrinona aumentan el gasto cardaco y reducen las presiones de llenado, adems de provocar vasodilatacin sistmica y pulmonar. Por otra parte, y a diferencia de los simpaticomimticos, el uso de los inhibidores de la enzima fosfodiesterasa III junto a -bloqueantes es eficaz, ya que mantiene sus propiedades inotrpicas al obviar al receptor -adrenrgico 5-7. 3. Agentes sensibilizadores del calcio Estos agentes mejoran la contractilidad miocrdica, aumentando la afinidad de la troponina-C por el Ca++ al promover una mayor estabilidad molecular sin acrecentar su concentracin intracelular y sin afectar la distole. Levosimendn es el frmaco ms importante de esta familia, el cual, adems del efecto arriba mencionado, provoca vasodilatacin arteriovenosa secundaria a la apertura de los canales de potasio ATP-dependientes 8. Desde el punto de vista clnico y hasta la fecha, la experiencia publicada ms importante es el estudio LIDO (Levosimendan Infusion versus Dobutamine) 9 que analiz la seguridad y eficacia de una infusin intravenosa de 24 h de 0,1 /kg/min de levosimendn (previa dosis de carga de 24 /kg en 10 minutos) versus 5 /kg/min de dobutamina. El objetivo principal del estudio se defini como la proporcin de pacientes que mejoraban hemodinmicamente luego de la infusin del frmaco durante 24 h y se alcanz en un 28% de los pacientes tratados con levosimendn versus un 15% de los tratados con dobutamina (p = 0,022). La mortalidad a los 6 meses fue del 26% versus 38% (p = 0,029). El estudio fue interpretado como que en pacientes con IC severa y bajo gasto, levosimendn tiene un mejor perfil que dobutamina tanto hemodinmico como en referencia a la mortalidad. Recientemente se han presentado los resultados del estudio CASINO que compar de forma randomizada el uso de levosimendn, dobutamina y placebo en pacientes con IC severa. El uso de levosimendn mostr una mejor supervivencia de forma significativa respecto a los otros grupos.

Uso de inotrpicos por va intravenosa

Es vasta la evidencia que da cuenta de la mejora hemodinmica vinculada al uso intravenoso de inotrpicos, bien como infusin continua, bien como rgimen

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intermitente. Dobutamina y milrinona son, en este escenario, los agentes ms utilizados resultando ventajosos para el uso de milrinona el no provocar down regulation (receptores -adrenrgicos), lo que permite una administracin ms prolongada, aunque tambin condiciona cierta tolerancia. Tal como se ha descrito con la va oral, la va intravenosa tambin ha sido asociada a un aumento de la mortalidad. Diversos estudios con infusiones intermitentes de dobutamina han mostrado un aumento de la mortalidad debida a arritmias y muerte sbita en pacientes con IC severa (CF III-IV). Otros estudios importantes como el FIRST (Flolan International Randomized Survival Trial) 10 y el DICE (Dobutamine Infusion in Severe Heart Failure) 11 tambin han concluido que la dobutamina aumenta la mortalidad. El OPTIME CHF (Outcomes of Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure) 12 es el ensayo randomizado ms grande conducido hasta la fecha con inotrpicos intravenosos en individuos hospitalizados por agravamiento de la IC. Los pacientes (n: 951) fueron asignados aleatoriamente dentro de las primeras 48 horas de su ingreso a recibir una infusin (48-72 h) de milrinona intravenosa (0,5 /kg/min) o placebo en forma aditiva a su terapia habitual. La media de das hospitalizados por causas cardiovasculares fue igual en el grupo milrinona que en el de placebo (NS), en tanto que el fracaso teraputico a las 48 h fue mayor en el grupo milrinona (20,6% vs 9,2%). Por otra parte, este grupo tuvo una mayor incidencia de arritmias ventriculares y de fibrilacin auricular con una mortalidad intrahospitalaria y a los 60 das tambin mayor. De acuerdo a la evidencia actual, estimamos que la utilizacin racional de los agentes inotrpico-positivos en la IC descompensada o avanzada debiera ajustarse al uso como puente al trasplante o a la recuperacin (miocarditis, miocardio aturdido, etc.) y como paliativo en individuos no candidatos a trasplante. Por otra parte, su administracin puede resultar eficaz en situaciones clnicas de inestabilidad hemodinmica con severa congestin, hipoperfusin o fallo de otros parnquimas (heptico, renal, etc.). Respecto al uso combinado de inotrpicos intravenosos y -bloqueantes, parece ventajosa la administracin de inhibidores de la enzima fosfodiesterasa III o de agentes sensibilizadores del calcio (levosimendn) frente a los simpaticomimticos y en lo referente a la administracin crnica por va oral, no existe a la fecha otra opcin vlida distinta de la digoxina.

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Desfibrilador automtico implantable

El desfibrilador automtico implantable (DAI) es un dispositivo cuya misin es la deteccin y tratamiento de las arritmias ventriculares malignas (fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular hemodinmicamente mal tolerada) que ponen en riesgo de muerte a los pacientes con IC. El diseo de este dispositivo, que consta de un generador y electrodos, ha avanzado mucho en los ltimos aos y su implantacin es algo ms complicada que la colocacin de un marcapasos. A pesar del impacto de la terapia con -bloqueantes en la muerte sbita, su prevalencia sigue siendo muy alta (entre un 30-50%) en el seguimiento de pacientes con IC severa. La mayora de estas muertes se relacionan con arritmias ventriculares malignas. Las recomendaciones para el uso del DAI como prevencin secundaria se expresan en la tabla 4 13. La utilizacin del DAI en prevencin primaria es controvertida. La mayora de los estudios se han realizado en el post-IAM con disfuncin ventricular severa (estudios MADIT y MUSTT), siendo los resultados controvertidos. Recientemente se han publicado dos estudios con resultados claramente favorables al uso del DAI: DEFINITE, en pacientes con miocardiopata dilatada 14, y el SCD-HeFT, en pacientes tanto con miocardiopata dilatada como isqumica 15. Podramos concluir que lo ms importante es poder estratificar el riesgo de arrtmico de los pacientes en base a la clnica y la etiologa, especialmente la isqumica. Asimismo, hay que implementar el tratamiento farmacolgico con aquellas sustancias que pueden reducir la muerte sbita en pacientes con IC: -bloqueantes, vasodilatadores, espironolactona y anticoagulacin.
Tabla 4: Recomendaciones de la ACC/AHA/NASPE 2002 para la implantacin de un DCI como prevencin secundaria Parada cardaca por TV o FV que no tuviera una causa transitoria y reversible (clase I, evidencia A). TV sostenida espontnea asociada a cardiopata estructural (clase I, evidencia B). TV sostenida espontnea en personas sin cardiopata estructural que no sea subsidiaria de otros tratamientos (clase I, evidencia C). TV no sostenida en pacientes con enfermedad coronaria, IAM previo, disfuncin ventricular y TV o FV inducible en el EEF que no sea suprimible por antiarrtmicos clase I (clase I, evidencia A).

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Resincronizacin cardaca
La presencia de bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His es muy frecuente en la poblacin con ICC, llegando a ser del 30% en pacientes con afectacin severa por esta patologa. Los efectos mecnicos y hemodinmicos del BCRIHH son: alteracin de la sincrona del ventrculo izquierdo que comporta reduccin de la contractilidad y cada del gasto cardaco, asincrona intraventricular que produce un aumento de la insuficiencia mitral, asincrona atrioventricular que produce un aumento de la presin en la aurcula izquierda y del volumen telediastlico del VI y finalmente una asincrona interventricular que disminuye el volumen de eyeccin del ventrculo derecho. El abordaje teraputico, propuesto hoy da, para esta patologa consiste en la implantacin de un sistema de estimulacin cardaca con resincronizacin ventricular 16. Se trata de colocar un electrodo en aurcula derecha, otro en ventrculo derecho y, finalmente, un tercer electrodo que se introduce por seno coronario y a travs de una vena cardaca apropiada estimular la cara lateral del ventrculo izquierdo (figura 1). Con este tratamiento se consigue una mejora de los parmetros hemodinmicos, de la calidad de vida, de la capacidad de ejercicio y de la clase Marcapasos tricameral. Terapia de resincronizacin cardaca.

Figura 1: Imagen radiolgica de un marcapasos ventricular con el generador y los tres electrodos situados en aurcula derecha, ventrculo derecho y ventrculo izquierdo.

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funcional de los pacientes con IC que presentan disfuncin sistlica ventricular y retraso de la conduccin intraventricular. Existen importantes estudios que evalan el efecto del tratamiento crnico con resincronizacin cardaca asociada o no a la implantacin de un DAI. Los resultados ms positivos con esta terapia los aporta el estudio COMPANION 17. En el mismo, se estudian 1.520 pacientes con IC avanzada, clase funcional III-IV de la NYHA y anchura del QRS 120 mseg. El asociar la terapia de resincronizacin al tratamiento mdico ptimo reduce la mortalidad por cualquier causa, las hospitalizaciones y mejora la calidad de vida, y si se asocia a DAI se reduce la mortalidad un 36%. No obstante, son necesarios ms estudios controlados para definir mejor el perfil clnico de los candidatos a la terapia de resincronizacin y si esta tiene que tener incorporado un DAI.

Trasplante cardaco
El trasplante cardaco (TC) ha dejado de ser un procedimiento quirrgico experimental y se ha convertido, en los ltimos aos, en una clara opcin teraputica para el manejo de los pacientes afectos de una cardiopata en fase terminal (figura 2). Los avances en el campo de la inmunosupresin, el control de las complicaciones infecciosas y la adecuada seleccin, tanto del donante como del receptor, han permitido mejorar la eficacia de esta terapia. Segn el registro

Figura 2: Tcnica quirrgica del trasplante cardaco ortotpico. En el cuadro de la izquierda se observa las zonas anatmicas que permanecen despus de la extraccin del corazn enfermo. En el cuadro de la derecha se observan las suturas del nuevo corazn y la posicin anatmicamente correcta del mismo.

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Supervivencia actuarial por periodos

1986-1991 n: 574 1992-1997 1.445 1998-2003 1.686
Log rank < 0,0001

%
100 80 60 40 20 0 TC 1 2 3 4 5 81% 74% 69% 72% 64% 58%

Aos Figura 3: Supervivencia actuarial por periodos del Registro Nacional de Trasplante Cardaco en su ltimo informe. Imagen adaptada de Almenar Bonet 19.

de la International Society of Heart and Lung Transplantation, la supervivencia global del trasplante cardaco al 1er ao se sita en un 80% y a los 10 aos, en el 50%. Si se analizan los datos de los ltimos aos hay una mejora de los resultados, siendo del 85% al primer ao y del 75% al tercer ao de seguimiento 18. Estos resultados han contribuido al importante aumento de los mismos no slo en nuestro pas (figura 3), sino en todo el mundo. Ms de 50.000 casos se contabilizan ya en este registro internacional de trasplante cardaco. En nuestro pas, se llevaban realizados hasta diciembre de 2004 ms de 4.300 trasplantes cardacos ortotpicos. Las indicaciones de los mismos fueron en su gran mayora miocardiopatas dilatadas (34%), de origen isqumico (42%) y valvulares (9%). Existe una miscelnea de indicaciones como son las miocardiopatas restrictivas, hipertrficas, miocarditis, tumores cardacos y ciertas cardiopatas congnitas 19.

Criterios generales de seleccin de pacientes para trasplante cardaco

Las indicaciones actuales del TC (tabla 5) se realizan en pacientes con: fallo cardaco terminal en clase funcional III y/o IV de la NYHA, pobre calidad de vida, riesgo de muerte sbita, ausencia de respuesta a un tratamiento mdico mximo o a una opcin quirrgica estndar y una expectativa de vida inferior al ao 3. En la valoracin de TC de pacientes con IC, se consideran una serie de factores predictivos de mortalidad:

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Tabla 5: Indicaciones de trasplante cardaco segn la ACC/AHA Practice Guidelines, 2001 INDICACIONES ABSOLUTAS Por afectacin hemodinmica debida a insuficiencia cardaca: Shock cardiognico refractario. Dependencia documentada de soporte inotrpico intravenoso para mantener una adecuada perfusin de rganos. VO2 pico < 10 ml/kg/min habiendo alcanzado metabolismo anaerbico. Sntomas severos de isquemia que limitan de forma consistente la actividad habitual y que no son susceptibles de intervencin quirrgica, revascularizacin coronaria o intervencin coronaria percutnea. Arritmias ventriculares recurrentes refractarias a todas las modalidades teraputicas. INDICACIONES RELATIVAS VO2 pico de 11-14 ml/kg/min (o 55% del predicho) y limitacin importante de la actividad diaria del paciente. Isquemia inestable y recurrente no susceptible de otra intervencin. Inestabilidad recurrente del balance de fluidos/funcin renal no debida a un mal cumplimiento del tratamiento mdico por parte del paciente. INDICACIONES INSUFICIENTES Fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo reducida. Historia de sntomas de IC en clase funcional III o IV de la NYHA. VO2 pico > 15 ml/kg/min (y mayor del 55% del predicho) sin otras indicaciones.

Datos clnicos Diagnstico de cardiopata isqumica, hipotensin arterial sistmica mantenida que no permita el uso de los frmacos para tratar la IC o clase funcional IV de la NYHA. Datos de funcin biventricular y hemodinmicos Fraccin de eyeccin inferior al 20%, hipertensin arterial pulmonar y venocapilar, gasto cardaco bajo y taquicardia sinusal.

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Capacidad funcional Reduccin del consumo pico de O2 < a 14 ml/kg/min a pesar de tratamiento mdico ptimo. Aunque esta cifra est cuestionada con el uso de los -bloqueantes 20. Estado neuroendocrino y analtico Aumento de los niveles de pptidos natriurticos (BNP, NT-proBNP) y de noradrenalina, hiponatremia y anemia. Arritmias Taquicardia-fibrilacin ventricular y extrasistolia ventricular compleja.

Contraindicaciones para trasplante cardaco

El estudio de trasplante cardaco ha de excluir todas aquellas condiciones que comporten un excesivo riesgo de morbimortalidad para dicha teraputica 3. Los factores de riesgo pueden estar en relacin con las propias actuaciones del trasplante como la inmunosupresin o a una limitada esperanza de vida del receptor por la coexistencia de enfermedades de evolucin maligna. Entre las contraindicaciones ms importantes tenemos las siguientes: 1. Hipertensin arterial pulmonar (HAP). La severidad de la HAP es uno de los factores que con mayor frecuencia se ha correlacionado con la mortalidad operatoria. Los valores que se consideran de riesgo son: presin arterial pulmonar sistlica 50 mmHg, resistencias vasculares pulmonares (RVP) 3 unidades Wood, y gradiente transpulmonar (GTP) 12 mmHg. Los pacientes con valores superiores a los descritos son candidatos a realizar un test farmacolgico mediante la infusin escalonada de inotropos y vasodilatadores (nitroprusiato, milrinona, sildenafilo y prostaglandinas). El objeto del test es discernir qu pacientes presentan una reversibilidad de la HAP por debajo de los niveles descritos y, por tanto, son candidatos a TC, o en caso contrario plantear nuevas opciones teraputicas como la infusin prolongada de vasodilatadores o el trasplante de corazn y pulmn. 2. Enfermedades sistmicas con afectacin cardaca. Las enfermedades autoinmunes o de depsito (colagenosis, sarcoidosis y amiloidosis) no son aptas para TC por la recidiva de la enfermedad sobre el injerto, la afectacin multiorgnica y la propensin a infecciones.

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3. Infeccin activa es una contraindicacin relativa mientras dura el proceso. 4. Neoplasias. La inmunosupresin facilita una mayor incidencia de neoplasias, especialmente linfomas y tumores cutneos. Por tanto, slo podr existir alguna excepcin cuando por los onclogos se considere realmente curado el proceso tumoral. 5. lcera gastroduodenal activa. Es una contraindicacin relativa, ya que existe el riesgo de su formacin y de sangrado por la terapia con corticoides. 6. Infarto pulmonar reciente (< 2 meses) es una contraindicacin relativa. 7. Pruebas funcionales respiratorias con VEMS o CVF inferior al 60% del valor terico. 8. Insuficiencia heptica. Es necesario excluir patologa orgnica heptica y ello comportara la prctica, en casos seleccionados, de una biopsia heptica. 9. Insuficiencia renal irreversible. Hay que descartar patologa orgnica renal si existen valores de creatinina plasmtica superiores a 200 mg/dL o un clearance de creatinina menor de 50 mL/min. En estos casos, se ha de valorar el trasplante cardio-renal. 10. Diabetes mellitus insulino-dependiente. No se consideran como aptos para TC los pacientes con afectacin orgnica (rin, hgado, ojos) o vasculopata arterioptica difusa. 11. Enfermedad vascular perifrica sintomtica. 12. Obesidad severa. 13. Osteoporosis severa. 14. Historia psiquitrica grave o txico dependencias.

Asistencia ventricular mecnica

Los pacientes con IC severa y deterioro hemodinmico que evolucionan a shock cardiognico refractario al tratamiento inotrpico pueden ser tratados mediante la implantacin de dispositivos de soporte circulatorio mecnico. Existen en la actualidad tres tipos diferentes de dispositivos:

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Figura 4: Asistencia ventricular mecnica. Paciente con shock cardiognico por miocarditis soportado mediante el sistema de asistencia ventricular mecnica (Abiomed).

1. Baln de contrapulsacin intraartico. Suele ser el dispositivo que se implanta ms frecuentemente, pero su capacidad de aumento del gasto cardaco es bastante limitada. Su problema principale es la isquemia que se puede producir en la extremidad inferior donde est implantado 21. 2. Asistencia ventricular mecnica. Estos dispositivos, en su gran mayora, se implantan previa toracotoma y pueden aportar un flujo continuo o pulstil. Se utilizan tanto para corto como para largo plazo. Se pueden utilizar como puente a la recuperacin, como en los casos de miocarditis (figura 4). Lo ms habitual es su uso como puente al trasplante. Finalmente estara su uso como terapia de destino o definitiva en casos de contraindicacin al trasplante cardaco 22. 3. Corazn artificial total. Los modelos actuales todava presentan grandes limitaciones de todo tipo que lo hacen prcticamente inviable en nuestro entorno. Se han realizado estudios como el REMATCH para valorar la eficacia de la asistencia ventricular permanente respecto al tratamiento inotrpico en pacientes no candidatos a trasplante cardaco e IC refractaria. La supervivencia global fue mejor con el dispositivo mecnico, pero aun as fue muy limitada y con frecuentes y graves problemas de manejo de los pacientes 23.

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Otras alternativas no farmacolgicas en la IC avanzada

1. Tcnicas quirrgicas de remodelado ventricular
Otro concepto que se aplica a estas tcnicas quirrgicas es el de restauracin ventricular. La IC comporta alteraciones geomtricas en forma de dilatacin y prdida de la forma elptica del ventrculo izquierdo. En los casos de IC secundaria a cardiopata isqumica se producen reas de fibrosis que conllevan la formacin de aneurismas ventriculares dentro del proceso del remodelado ventricular. Esta ciruga pretende reconstruir la elipse ventricular reduciendo la cavidad ventricular y seccionando territorios aki-disquinticos siguiendo la tcnica de Dor 24.

2. Regeneracin miocrdica
La IC produce una serie de alteraciones funcionales y estructurales muy severas como: fibrosis intersticial, hipertrofia, necrosis y apoptosis (muerte celular programada) de los cardiomiocitos. Los objetivos de este tratamiento son recuperar tanto la anatoma de los cardiomiocitos perdidos, mediante miognesis y angiognesis, como su funcionalidad. Actualmente existen diversas tcnicas para la regeneracin miocrdica: Trasplante de stem cells de origen medular o embrionario. Movilizacin de stem cells de origen medular. Trasplante de cardiomiocitos fetales. Trasplante de mioblastos esquelticos y de clulas musculares lisas. Autotrasplante de cardiomiocitos. Estimulacin de la proliferacin de cardiomiocitos endgenos. Todas estas tcnicas presentan todava problemas de aplicabilidad clnica como: mtodos de cultivo, preparacin e inyeccin de las mismas sobre el miocardio, provocando frecuentemente arritmias ventriculares que obligan a la colocacin de cardioversores automticos implantables. Otra problemtica es conseguir la mxima supervivencia de las clulas implantadas 25. Actualmente, tanto la inyeccin intramiocrdica de stem cells como la de mioblastos esquelticos acompaadas de factores de crecimiento son las tcnicas ms utilizadas. Todava sigue existiendo una gran polmica tica sobre el uso de estas tcnicas, as como de su seguridad a lo largo del tiempo. Son necesarios estudios clnicos randomizados, los ms numerosos posibles, antes de extender su aplicacin clnica.

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6. Comorbilidad

Comorbilidad en el paciente con insuficiencia cardaca

M Montero Prez-Barquero Servicio de Medicina Interna. Jefe de Seccin de Medicina Interna. Hospital Universitario Reina Sofa. Crdoba. Profesor Asociado Departamento Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Crdoba

La insuficiencia cardaca (IC) es, hoy en da, un importante problema de salud cuya prevalencia e incidencia est aumentando en los ltimos tiempos y an se estima que ser mayor dentro de veinte aos, ya que uno de cada cinco estadounidenses de 40 aos desarrollar insuficiencia cardaca en el futuro 1, con una alta mortalidad 2, causa de deterioro de la calidad de vida, ingresos hospitalarios e importante consumo de recursos que en un 75% estn relacionados con dichas hospitalizaciones 3. Considerada como una enfermedad crnica, los pacientes de edad avanzada con una elevada comorbilidad que padecen IC consultan frecuentemente con mdicos de atencin primaria, cardilogos e internistas por descompensacin de su proceso o por problemas derivados de las enfermedades asociadas como diabetes, hipertensin arterial (HTA), enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), insuficiencia renal, etc. La comorbilidad se define como el total de enfermedades no relacionadas con el diagnstico principal en un determinado paciente. Ello tiene importantes implicaciones para los resultados clnicos, incluyendo mortalidad, resultados quirrgicos, proporcin de complicaciones y estado funcional del paciente; as como aumento del gasto sanitario, relacionado con la mayor utilizacin de recursos, aumento de la estancia media en el hospital, incremento de los cuidados al alta y polifarmacia 4. Las comorbilidades no estn recogidas en los ensayos clnicos y ello tiene implicaciones cuando interpretamos sus resultados, ya que es frecuente que nos preguntemos si los individuos participantes en el estudio son similares a nuestros pacientes. Esta cuestin puede ser ms complicada en el caso de los ancianos,

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en la que a los cambios relacionados con la edad se le aade la presencia de comorbilidad. Por otro lado, en las guas de prctica clnica sustentadas en evidencias cientficas sobre el estudio de pacientes, se excluye sistemticamente a los ancianos y a los que presentan comorbilidad. En Estados Unidos se ha realizado un gran estudio en pacientes de 65 aos o ms 5 que haban sido dados de alta con el diagnstico de IC. La edad media fue de 79 aos y el 58% fueron mujeres. Con frecuencia los pacientes presentaban otros problemas de salud aadidos, ya que el 61% tena hipertensin arterial; el 56%, enfermedad coronaria; el 38%, diabetes mellitus; el 33%, EPOC; el 18%, historia de accidente vasculocerebral; un 10% presentaba insuficiencia renal; y un 9% padeca demencia. Es interesante la interpretacin de los resultados de los ensayos clnicos a la luz de este gran estudio. Y, adems, ello debe tener un impacto futuro en las guas para el tratamiento de enfermos ancianos con IC. Las comorbilidades presentes en los pacientes ingresados por IC en los servicios de Medicina Interna espaoles 6 se recogen en la figura 1. La comorbilidad representa una mayor complejidad en los pacientes con IC: La prevalencia de diabetes en la IC oscila entre un 30% y un 40%. Adems, la IC se ha demostrado como factor independiente para el desarrollo de la diabetes. El pronstico de los pacientes diabticos con IC es peor que en los no diabticos. En el estudio SOLVD 7, la presencia de diabetes fue un factor de riesgo independiente de muerte. En el estudio DIGAMI 8, el 66% de los pacientes diabticos con IC fallecieron en el primer ao. La diabetes est claramente asociada con el incremento de la prevalencia de IC y las probables razones para ello son la coexistencia de hipertensin, isquemia miocrdica y una miocardiopata diabtica especfica caracterizada por hipertrofia miocelular y fibrosis miocrdica, la cual da lugar a disfuncin diastlica. La disfuncin diastlica est presente en el 50-60% de los pacientes diabticos tipo 2 y casi siempre en los pacientes diabticos con microalbuminuria. La disfuncin diastlica est relacionada con el grado de control de la diabetes, medido por la HbA1c (hemoglobina glicosilada). El tratamiento de la IC en el paciente diabtico se basa en un adecuado control glucmico, el bloqueo del sistema renina-angiotensina con IECAs y -bloqueantes, los cuales previenen (en el caso de los -bloqueantes) la irreversibilidad del remodelado miocrdico 9.

100

% 70 61,1
60 50 40 30 20 10 0

38,8

38,6 30,4 18 13,9 8,2 4 Hepatopata

HTA

Pat. social

DM

EPOC

Obesidad

SNC

IRC

HTA: hipertensin arterial. DM: diabetes mellitus. EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica. SMC: patologa del sistema nervioso central. Grupo de Trabajo de Insuficiencia Cardaca de la Sociedad Espaola de Medicina Interna. La insuficiencia cardaca en los Servicios de Medicina Interna (estudio SEMI-IC). Med Clin (Barc) 2002;118:605-610.

Figura 1: Comorbilidades de los pacientes ingresados por IC de los Servicios de Medicina Interna espaoles (Estudio SEMI-IC).

Algunos pacientes con diabetes tienen un alto riesgo de desarrollar IC tras una isquemia miocrdica y, generalmente, comportan un peor pronstico. La diabetes tambin presenta una respuesta simptica como en la descompensacin cardaca. La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y la IC pueden presentarse con sntomas similares. Adems, el tratamiento de la IC con -bloqueantes puede empeorar la EPOC. La terapia corticoidea y la fluidoterapia pueden causar retencin de lquido, y una terapia broncodilatadora con agonistas adrenrgicos puede incrementar la frecuencia cardaca empeorando la IC. La hipertensin pulmonar de la vasoconstriccin hipxica es una potencial complicacin de la EPOC. Por otra parte, la hipertensin pulmonar puede dar lugar

101

a crecimiento con fallo de corazn derecho y presentar edema perifrico, hepatomegalia e ingurgitacin yugular. Los pacientes ancianos con demencia pueden requerir asistencia adicional con ajuste de dosis y problemas derivados de la pobre cumplimentacin teraputica. En estos pacientes, muchos tratamientos de beneficio probado deben limitar su uso por la polifarmacia y posibles interacciones. Est bien establecido que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) son el tratamiento de eleccin en la IC. Dificultades en la utilizacin de los IECAs pueden derivarse de la presencia de hipotensin ortosttica y postpandrial en los pacientes ancianos. La mayora de estos comentarios han enfatizado que el tratamiento no farmacolgico de la IC es tambin importante. La prdida de peso y modificacin de la dieta con incremento del ejercicio se est reconociendo beneficioso en la IC media y moderada. Cuando un paciente con IC e insuficiencia renal (IR) desarrolla edemas, la pregunta sera conocer cul es el desorden causal. La IR tambin complica la terapia con IECA, debido a que puede deteriorar dicha IR. La hipertensin arterial junto con la cardiopata isqumica son los dos factores de riesgo ms frecuentes de la IC. La prevencin de la IC requiere una aproximacin multidisciplinar 10. Ensayos clnicos han demostrado que la prevencin de los factores de riesgo y el tratamiento de la hipertensin sistlica en el anciano descienden el riesgo de desarrollo de IC hasta en un 80%, tambin el tratamiento de la hipercolesteronemia, modificacin de estilos de vida, cese de fumar y reduccin del exceso de alcohol. Varios estudios han demostrado que la depresin es un importante predictor de morbimortalidad en los pacientes con IC 11. La depresin incrementa el riesgo de muerte y reingresos en pacientes con IC de causa no isqumica. El tratamiento de la depresin mejora la calidad de vida de estos pacientes y el uso de inhibidores de la serotonina es a menudo el tratamiento ms efectivo.

Polifarmacia y comorbilidad
El cuidado de los pacientes con IC se ha incrementado en complejidad y la polifarmacia parece inevitable en los pacientes con IC y comorbilidad asociada 12. Desafortunadamente, pocas evidencias hay disponibles para guiar la ineludible

102

polifarmacia en los pacientes con IC y mltiples comorbilidades. Las fuertes evidencias soportan tratamientos individuales derivados de ensayos clnicos que explcitamente excluyen a los pacientes mayores con comorbilidad. En tratamientos con condiciones coexistentes, muchos medicamentos usados necesitan ser evitados en pacientes con IC, en base a principios farmacolgicos y a las recomendaciones de las guas. Por ejemplo, muchos antiarrtmicos, particularmente de clase I, tienen efectos proarrtmicos y cardiodepresivos. Los antagonistas del calcio no dihidropiridnicos pueden tambin tener efectos adversos sobre la funcin ventricular izquierda. Las glitazonas no estn recomendadas en pacientes diabticos con IC avanzada y retencin hidrosalina. La metformina est contraindicada en pacientes con insuficiencia renal, dado el riesgo de producir acidosis lctica. Los antiinflamatorios no esteroideos no estn recomendados porque tienen efectos antagonistas de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y exacerban la hipertensin. Finalmente, en pacientes con insuficiencia renal, los medicamentos necesitan ser ajustados apropiadamente a la estimacin del filtrado glomerular. Mientras la importancia de la polifarmacia y comorbilidad en el cuidado de los pacientes con IC no ha sido tenida en cuenta, la investigacin clnica debera incorporar su relevancia para la prctica clnica.

Importancia actual de la comorbilidad

La Sociedad Europea de Cardiologa ha publicado recientemente una nueva gua en el diagnstico y tratamiento de la IC en el paciente anciano. En ella se recoge que uno de los mayores factores a considerar en el tratamiento de la IC en este tipo de pacientes es la presencia de comorbilidades, las cuales pueden influir en los regmenes de tratamiento 13. Estas condiciones tienen particular relevancia a la hora de escoger la terapia y las posibles contraindicaciones. En las recomendaciones para el manejo de las enfermedades concomitantes de la Gua de IC de la Asociacin Americana de Cardiologa (ACA), encontramos recomendaciones con el mximo nivel de evidencia, como son: a) Control de la hipertensin arterial diastlica; b) Uso de nitritos y -bloqueantes para el tratamiento de la angina; c) Anticoagulacin en aquellos pacientes con fibrilacin auricular paroxstica o evento previo tromboemblico; d) Control de la frecuencia ventricular en IC con fibrilacin auricular con -bloqueantes o amiodarona si aquella est contraindicada 14.

103

El estudio de seguimiento de la Sociedad Europea de IC sugiere que son buenos los conocimientos de los mdicos acerca del diagnstico y tratamiento de la IC. Si embargo, la organizacin de los cuidados de los pacientes con IC es generalmente inadecuada. Ello requiere la realizacin de audit y cultura en ese sentido 15. Pocos estudios evalan los conocimientos mdicos en la IC y si existen diferencias en la implementacin de las guas de IC. De los pocos estudios realizados en esta lnea, una publicacin concluye que la mayora de los pacientes son debidamente diagnosticados, sin embargo, el tratamiento parece ser menos que el ptimo y hay variaciones substanciales entre pases. La inconsistencia entre los conocimientos y los tratamientos sugiere que es necesaria una mejora organizativa 16. Se han descrito variaciones geogrficas en el patrn de los cuidados de los pacientes con IC 5, lo que podra ser explicado por las caractersticas de los pacientes y, en concreto, por su comorbilidad. Se sugiere cada vez ms que la asistencia a pacientes con IC debe ser multidisciplinaria con continuidad de los cuidados mdicos y de enfermera al alta de los pacientes. En un estudio se pone de manifiesto la utilidad de la mejora de los cuidados de los pacientes con el uso de la telemedicina, ya que permite la monitorizacin a distancia de los pacientes; sugirindose que la combinacin de estas tecnologas en el manejo de IC puede mejorar los resultados de los cuidados a los pacientes 17.

Medida de la comorbilidad
Diferentes escalas de comorbilidad proporcionan una estrategia esencial de ajuste de riesgo, de especial importancia en pacientes mayores de 65 aos, lo cual es clave para el pronstico de los cuidados mdicos, la investigacin clnica y el anlisis de las polticas de salud y organizativas18. El ndice de Charlson de la comorbilidad 19 es uno de los ms ampliamente utilizados y, en la figura 2, se recoge la puntuacin por enfermedades, debindosele aadir un punto por cada dcada de edad por encima de los 40 aos: por ejemplo, 50 aos = 1 punto; 60 aos = 2 puntos, etc. Este ndice se desarroll y valid para predecir la mortalidad al ao. Y, adems, ha sido adaptado para ser usado con datos administrativos del CIE-9-MC 20.

104

Infarto agudo de miocardio Enfermedad vascular perifrica Enfermedad cerebrovascular Demencia Enfermedad pulmonar crnica Enfermedad reumtica lcera pptica Enfermedad heptica mediana Diabetes Hemipleja Diabetes con complicaciones crnicas Enfermedad renal moderada o severa Diabetes con afectacin de rgano Enfermedades malignas Leucemia, linfoma

1
2

Enfermedad heptica moderada severa Metstasis de tumor slido SIDA

=3 6

Charlson ME, Pompei P, Ales KL, MacKenzie CR. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies: development and validation. J Chronic Dis 1987;40(5):373-83.

Figura 2: Puntuacin por enfermedades del ndice de comorbilidad de Charlson.

Estudios previos de ajuste de riesgo de mortalidad en poblacin anciana con IC orientaban al papel de la comorbilidad. En un estudio de Lee 21, los datos de comorbilidad fueron categorizados segn el ndice de Charlson. La mortalidad durante el ingreso y a los treinta das del alta fue del 8,9% y fueron predictores de la mortalidad, la edad, y como condiciones de comorbilidad, la enfermedad cerebrovascular, demencia, cirrosis y cncer, junto con hiponatremia y elevacin de la uremia. No se encontraron interacciones significativas entre la disfuncin ventricular y las condiciones de comorbilidad. De un estudio propio, presentado en el Congreso de la Sociedad Andaluza de Medicina Interna (SADEMI), celebrado en Sevilla en el ao 2002, realizado sobre las altas producidas por IC en los hospitales andaluces en los aos 1997, 1998, 1999 y 2000; entre los pacientes codificados al alta con los grupos relacionados de diagnstico (GRD) 127 y 544, cdigos 428.0, 428.1 o 428.9 en la causa de ingreso.

105

N altas
200.000 160.000 120.000 80.000 40.000 0

188.364

19.420 Mdicos IC

IC: Insuficiencia cardaca.

Figura 3: Altas por diagnsticos mdicos en Andaluca en el ao 2000.

Los datos fueron obtenidos del conjunto mnimo bsico de datos de Andaluca (CMBDA) y facilitados por la Consejera de Salud gracias a un convenio entre dicha Consejera y SADEMI. Un total de 69.603 ingresos se produjeron en los hospitales andaluces entre los aos 1997 y 2000. En el ao 2000, aproximadamente un 10% de las altas por causas mdicas lo hizo por IC (figura 3). Adems, estos pacientes estuvieron mayoritariamente ingresados en los Servicios de Medicina Interna (figura 4). Existen diferencias entre el porcentaje de pacientes ingresados por IC en las diferentes provincias andaluzas (figura 5). Las enfermedades asociadas en los pacientes ingresados en los hospitales andaluces se recogen en la figura 6. En la tabla 1, se comparan las caractersticas de los pacientes ingresados por IC en los servicios de Medicina Interna, frente a los ingresados en los servicios de Cardiologa. En dicha tabla observamos que los pacientes ingresados en Medicina Interna, frente a los Cardiologa, son de mayor edad, en su mayora

106

% 70
60 50 40 30 20 10 0

61,1

23,5

7,2 MI Cardio Otros

4,5 Neumo

3,4 UCI

MI: Medicina Interna. Cardio: Cardiologa. Neumo: Neumologa. UCI: Unidad de cuidados intensivos.

Figura 4: Porcentaje de altas por servicios mdicos de Andaluca en los aos 1997-2000.

% 25
20

24,9

15,5
15

15,1 13,4 12,4 6,7 6,2

10

5,8

SE

MA

CO

GR

CA

JA

AL

HU

IC: insuficiencia cardaca. SE: Sevilla. MA: Mlaga. CO: Crdoba. GR: Granada. CA: Cdiz. JA: Jan. AL: Almera. HU: Huelva.

Figura 5: Porcentaje de altas de IC por provincias andaluzas ajustadas por habitante.

107

% 40 33,3
30

27,18

20

10

8,8

7,7

5,4

5,3

2,9 Demencia

Diabetes

EPOC E. malignas

IAM

E. heptica

AVC

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica. E.: enfermedades. IAM: infarto agudo de miocardio. AVC: accidente vasculocerebral.

Figura 6: Porcentaje de enfermedades asociadas de los pacientes ingresados en los hospitales andaluces entre los aos 1997 y 2000. Tabla 1: Comparacin de los pacientes ingresados en los Servicios de Medicina Interna y Cardiologa de los hospitales andaluces durante los aos 1997 y 2000 M. Interna Edad Edad 64 a Edad 65 a Gnero (M) Ecocardiografa Enfermedades asociadas ndice de Charlson GRD - 127 GRD - 541 74,5 54,5% 76,1% 55,5% 16,1% 1,9 5,8 69,9% 98,4% Cardiologa 68,3 45,5% 23,9% 45,5% 50,7% 1,6 5,0 30,1% 1,6% p < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001

M: mujer. GRD: grupos relacionados de diagnstico. P: nivel de significacin estadstica.

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son mujeres, presentan significativamente ms enfermedades asociadas, con mayor ndice de comorbilidad de Charlson y mayor grado de complejidad medico por GRD. En cuanto al porcentaje de ecocardiografas realizadas durante el ingreso en Medicina Interna, es muy inferior al realizado en Cardiologa. Nuestro estudio coincide en gran medida con el publicado por Reis 22, que demostraba que los pacientes tratados por los internistas tenan mayor edad y comorbilidad, pese a lo cual no existan diferencias en cuanto a la mortalidad ni tasa de reingresos.

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Hospitalizacin por insuficiencia cardaca. Protocolo bsico. Calidad asistencial

J Garca Alegra, S Domingo Gonzlez* Director del rea de Medicina, *Mdico Residente. Unidad de Medicina Interna. Hospital Costa del Sol. Marbella (Mlaga)

7. Hospitalizacin

La insuficiencia cardaca (IC) tiene una elevada prevalencia, es uno de los diagnsticos ms frecuentes en los servicios mdicos, tiene un mal pronstico y genera el mayor nmero de reingresos hospitalarios, por lo que constituye un problema prioritario en los servicios de salud 1. Actualmente disponemos de gran cantidad de informacin cientfica y de guas de prctica clnica y recomendaciones de instituciones y sociedades cientficas que tratan de facilitar la aplicacin de este conocimiento a la prctica clnica y a la mejora de resultados asistenciales. En este artculo se analiza el protocolo bsico de atencin a los enfermos hospitalizados por IC y los indicadores de calidad asistencial. Un programa de gestin integral de la IC para pacientes hospitalizados incluye distintos apartados como son el diagnstico correcto, una estratificacin clnica y pronstica, un tratamiento adecuado segn la enfermedad subyacente, la evaluacin completa y tratamiento de las enfermedades asociadas, un programa educativo y un plan individual encaminado a reducir la probabilidad del reingreso y a mejorar la calidad de vida 2 (tabla 1).

El concepto de calidad asistencial, segn el Instituto de Medicina, es el grado en el que los servicios sanitarios aumentan la probabilidad de unos resultados deseados de salud que son consistentes con el conocimiento profesional actual. Las medidas de calidad son parmetros de estructura, proceso y resultados usados para definir la buena prctica clnica. Los parmetros propuestos para medir la calidad deben reunir una serie de condiciones para que puedan ser utilizados de manera rutinaria 3, 4. Existe informacin acerca de la variabilidad en la calidad de atencin a la IC en los hospitales 5. A lo largo del texto se hace referencia a los distintos criterios de calidad del proceso y resultados en la IC propuestos por varias instituciones y sociedades cientficas.

111

Tabla 1: Objetivos de un programa de gestin en la insuficiencia cardaca 2 1. Establecer que el paciente tiene IC 2. Evaluar la forma de presentacin 3. Valorar la severidad de los sntomas 4. Determinar la etiologa y los factores de riesgo 5. Identificar enfermedades concomitantes a la IC que sean relevantes en su control 6. Decidir la evaluacin ms apropiada 7. Valorar si la intervencin sobre los factores de riesgo y tratamiento para las etiologas reversibles son apropiados 8. Tratar la enfermedad crnica subyacente 9. En caso de estar presente, tratar la sobrecarga de volumen 10. Tratar la disfuncin sistlica 11. Tratar la disfuncin diastlica 12. Tratar otras enfermedades asociadas 13. Estimar el pronstico 14. Anticipar las complicaciones 15. Educar a pacientes y familiares 16. Seleccionar el tratamiento y el manejo adecuado 17. Monitorizar la mejora y manejar de acuerdo a la calidad de vida

Criterios de ingreso
El uso apropiado del ingreso se ha convertido en una premisa esencial en los programas de eficiencia y calidad de todos los servicios clnicos. La bsqueda de la mejor relacin entre el beneficio-riesgo de tratar a un paciente de manera ambulatoria o mediante hospitalizacin ha dado lugar a la elaboracin de criterios de ingreso o sistemas de estratificacin del riesgo. En la IC disponemos de las recomendaciones del American College of Cardiology/ American Heart Association (AHA/ACC) que se basan en criterios clnicos 6. Se consideran criterios de ingreso de clase I el fallo cardaco moderado o severo por vez primera, y la IC recurrente complicada por enfermedades, eventos agudos o situaciones clnicas amenazantes (isquemia o infarto de miocardio

112

reciente, edema agudo de pulmn, hipotensin arterial, embolismo pulmonar o sistmico, arritmia sintomtica y otras enfermedades importantes); y de clase II, la descompensacin ligera o moderada de una IC crnica y los que presentan IC ligera por vez primera. La Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) 7 ha propuesto que un paciente con IC debe ingresar si cumple cualquiera de los siguientes criterios: 1) taquipnea superior a 40 respiraciones por minuto o edema pulmonar en la radiografa de trax; 2) hipoxia con saturacin de oxgeno < 90%); 3) anasarca o edema significativo ( +2); 4) sncope o hipotensin (presin sistlica 80 mmHg); 5) insuficiencia cardaca congestiva de reciente comienzo (no historia previa de fallo ventricular); 6) evidencia de isquemia (dolor torcico); 7) apoyo sociofamiliar ambulatorio inadecuado; 8) imposibilidad de control ambulatorio y 9) enfermedad mdica aguda concomitante. Estos criterios se han correlacionado bien con el riesgo de muerte y pueden ser usados para estratificar el riesgo de los pacientes con descompensaciones agudas de IC 8. El Grupo de Trabajo de IC de la SEMI tiene publicados criterios de ingreso que incluyen otros factores de comorbilidad e individuales del paciente que impiden o dificultan el control ambulatorio 9.

Evaluacin de pacientes ingresados

La IC es un diagnstico eminentemente clnico y el mismo, as como la etiologa y la causa de la descompensacin, se puede establecer muchas veces con la anamnesis, la exploracin fsica y unas pruebas bsicas sencillas. El propsito de los estudios complementarios en la IC es la confirmacin del diagnstico, la clasificacin etiolgica, el reconocimiento de los factores desencadenantes, la orientacin acerca del tratamiento y el establecimiento del pronstico 10. La historia clnica a menudo proporciona claves esenciales acerca de la etiologa. As, una angina de esfuerzo nos orienta hacia una cardiopata coronaria; una hipertensin de larga evolucin nos hace pensar en una cardiopata hipertensiva con disfuncin diastlica, especialmente si se trata de una mujer de edad avanzada; un fallo cardaco en un paciente tras una infeccin viral y en ausencia de otros antecedentes nos debe sugerir una miocarditis; y un consumo crnico elevado de alcohol, una miocardiopata enlica. La presencia de soplos obliga a descartar una valvulopata tratable y el uso de distintos frmacos puede desencadenar o empeorar la IC. Entre estos frmacos estn: corticoides, antiinflamatorios no esteroideos, todos los antiarrtmicos de clase

113

I y algunos de la clase III (dofetilide, ibutilide, sotalol), bloqueantes de canales de calcio (verapamil, diltiazem, nifedipino, nisoldipino, nicardipino), metfortmina, tiazolidinedionas, carbamazepina, pergolide, clozapina, antidepresivos tricclicos, 2-agonistas, itraconazol, alcaloides ergotamnicos y los COX-2 11. Un edema pulmonar en un paciente hospitalizado tras una transfusin o el uso de fluidos parenterales sugiere una sobrecarga de volumen. Hay numerosas causas que se asocian a una mayor probabilidad de reingreso o descompensacin que deben ser identificadas y tratadas correctamente. Entre ellas estn la isquemia miocrdica y la angina, la anemia, las infecciones, las arritmias, la pobre adherencia teraputica, un tratamiento mdico inadecuado, determinados factores yatrognicos, un plan inadecuado de alta o seguimiento, un pobre soporte sociofamiliar, el excesivo consumo de sal, el embolismo pulmonar y la disfuncin renal 10-12. Entre los criterios de calidad de la RAND Corporation 13 acerca de la anamnesis y exploracin se incluyen los siguientes: un paciente hospitalizado por IC tiene que tener documentado en la historia clnica la presencia o ausencia de un infarto de miocardio o cardiopata previa, de dolor torcico o angina, la historia de hipertensin arterial o diabetes documentadas, el reflejo del consumo de tabaco y alcohol, y las medicaciones que usa el paciente. Los criterios de calidad de la exploracin fsica que deben estar registrados son los siguientes: presin arterial, peso, auscultacin cardaca y pulmonar, exploracin abdominal, presencia de edema, presin venosa yugular y frecuencia cardaca 13. Los signos clnicos ms frecuentes son la elevacin de la presin venosa yugular y/o reflujo hepatoyugular, un tercer ruido cardaco, el desplazamiento de latido apical, los crepitantes que no se aclaran con la tos y el edema perifrico. La sensibilidad y especificidad de estos signos no se conocen con precisin, pero su valor predictivo diagnstico se incrementa cuando estn presentes varios de ellos 14. Las pruebas bsicas diagnsticas recomendadas son las siguientes: 1) ECG. Los enfermos con IC muestran habitualmente cambios mayores en el electrocardiograma, por lo que un registro normal es altamente improbable en la IC y nos debe hacer dudar de este diagnstico. 2) Radiografa de trax. Los datos radiolgicos ms relevantes son la cardiomegalia y la redistribucin vascular. La congestin o redistribucin venosa se observa en los lbulos superiores e identifica comparando el dimetro de la vena pulmonar con su bronquio acompaante. La presencia de un patrn intersticial sugiere la cronicidad de la IC, mientras que un infiltrado alveolar bilateral indica que se trata de una descompensacin aguda. 3) Hemograma completo. La anemia es frecuente en la IC crnica

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y a veces requiere tratamiento especfico. 4) Creatinina srica y electrolitos. La disfuncin renal o los trastornos inicos pueden condicionar el tipo y la dosis de frmacos. 5) Albmina srica. La hipoalbuminemia, asociada a desnutricin por la IC o prdidas renales, puede asociarse o empeorar el estado edematoso. 6) Urianlisis. La proteinuria es un factor de riesgo y precisa una aproximacin teraputica especfica. 7) TSH y T4 libre. La enfermedad tiroidea puede precipitar la IC. 8) BNP. El pptido natriurtico cerebral es un poderoso predictor neurohormonal de la funcin ventricular y del pronstico de la IC. 9) Ecocardiograma. Es una exploracin determinante y su interpretacin es un componente esencial en la IC. La informacin aportada por esta prueba es mucho ms informativa tras una historia y exploracin, y disponiendo de un ECG y de una radiografa de trax con antelacin. El ecocardiograma puede ofrecer informacin acerca de la funcin sistlica de ambos ventrculos, la fraccin de eyeccin global, el movimiento regional de la pared, la funcin diastlica de ambos ventrculos, el tamao, los volmenes y el grosor de la pared de ambos ventrculos, la presencia de ecocontraste espontneo o de trombos intracavitarios, la estructura y funcin valvular, las presiones intracardacas, pulmonares, y las medidas indirectas de la presin capilar pulmonar y la existencia de una enfermedad pericrdica 7, 10, 14. Respecto a la realizacin de pruebas diagnsticas, se considera como una recomendacin de expertos (nivel de evidencia IV) que se deben hacer en las siguientes circunstancias. 1) Todos los pacientes con sospecha de IC deben ser considerados para una medida objetiva de la funcin ventricular, preferentemente mediante ecocardiograma transtorcico. 2) La coronariografa debe ser considerada en pacientes con IC y una historia de la angina de esfuerzo o sospecha de disfuncin ventricular de origen isqumico, y el estudio hemodinmico puede ser particularmente provechoso en la IC refractaria, IC diastlica recurrente o cuando el diagnstico de IC est en duda. 3) El estudio nuclear con istopos, la ecocardiografa de estrs y la tomografa por emisin de positrones (PET) pueden ser usados para valorar la reversibilidad de isquemia y la viabilidad miocrdica en pacientes con disfuncin ventricular y enfermedad coronaria. 4) Las pruebas de funcin tiroidea deberan ser consideradas, sobre todo en pacientes mayores sin enfermedad cardaca preexistente que desarrollan fibrilacin auricular 10, 14. Los pacientes hospitalizados por IC se incluyen, generalmente como diagnstico principal, en el ICD-9-MC en los cdigos 402.01, 402.11, 402.91, 404.01, 404.11, 409.91 y 428.x. La recogida del diagnstico principal, de la edad, y de la comorbilidad es crucial para una buena codificacin y la subsiguiente asignacin a un GRD (Grupos Relacionados con el Diagnstico) adecuado.

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Tabla 2: Medidas de resultados en la insuficiencia cardaca AHA/ACC 3 Resultado Mortalidad Uso de recursos Ejemplo de medida Nmero o porcentaje de pacientes que mueren en un plazo determinado Reingresos por IC en un tiempo determinado Visitas a urgencias por IC en un plazo determinado Visitas o atenciones en consultas y otros contactos SF-36 Minnesota LHFQ Guyatt Chronic HFQ Kansas City Cardiomiopathy Questionary Situacin funcional: test de los 6 minutos

Situacin de salud y calidad de vida

Conocimiento del paciente o familiar y autocontrol Medicacin Sodio diettico e ingesta de lquidos Peso diario Actividad fsica Satisfaccin del paciente

Niveles de frmacos Recuento de pastillas Sodio en orina Diario con registro del peso Informacin de pacientes y familiares Picker Instrument PSQ Forms I y II Patient Satisfaction with Health Care Provider Scale

Mayoritariamente, la insuficiencia cardaca es asignada al GRD 127 (insuficiencia cardaca y shock) y al GRD 544 (insuficiencia cardaca y arritmia con complicacin mayor). Los sistemas de clasificacin de pacientes, como los GRDs, son una herramienta esencial de informacin clnica, permiten hacer un anlisis temporal de la eficiencia, medida como estancia media y costes asociados, y de resultados clnicos (mortalidad intrahospitalaria y reingresos). En Espaa, en 2002 la estancia media del GRD 127 fue de 7,64 das (mortalidad intrahospitalaria 6,6%) y la del 544 de 9,42 das (mortalidad 20,5%). La medida de resultados en la IC tiene varias dimensiones como la mortalidad, el uso de recursos, la calidad de vida, la adherencia al tratamiento y la satisfaccin (tabla 2) 3, 4. La organizacin asistencial debe ir encaminada a disminuir

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la estancia media, las estancias que se retrasan los fines de semana, los reingresos a los 30 das, las visitas a urgencias, el tiempo entre la aparicin de los sntomas y el diagnstico de la enfermedad, a mejorar los sntomas, a completar la educacin de los pacientes acerca de la enfermedad al alta, a la remisin adecuada al domicilio, a mejorar la calidad de vida y la funcin ventricular, a conseguir la adhesin a la dieta y al tratamiento, a la satisfaccin de los pacientes y familiares, y a reducir los costos de la asistencia 15.

Estandarizacin de cuidados hospitalarios

La variabilidad de la prctica clnica, unos resultados heterogneos y la capacidad de mejorar la eficiencia en la hospitalizacin han sido los argumentos para intentar estandarizar los cuidados de la IC en los hospitales durante los ltimos aos. El fundamento para la estandarizacin es que hay una manera ideal de prctica clnica y que la misma se correlaciona con unos mejores resultados asistenciales. Las herramientas utilizadas para ello han sido el desarrollo e implantacin de los protocolos clnicos, guas de prctica clnica, vas clnicas o clinical paths, o programas de gestin de enfermedades. Con ellos se intentan estandarizar los cuidados y el tratamiento durante su estancia en el hospital, reducir la variabilidad clnica, mejorar la efectividad y reducir la estancia media sin incrementar los eventos adversos, como son la mortalidad o los reingresos. El objetivo es establecer planes de colaboracin que requieren la participacin de mdicos, enfermeras y otros profesionales sanitarios que crean expectativas y un sistema predecible de cuidados; educan a los pacientes y a sus familiares; reducen el uso de recursos; monitorizan los resultados clnicos; integran todos los aspectos del cuidado desde la preadmisin al alta; y educan acerca de la mejor prctica 16, 17. Para ello, se usan formularios simplificados en donde se recogen la informacin clnica, teraputica y el avance a lo largo de los das, as como las razones de exclusin o salida de la va clnica 18. En la IC la edad y los problemas asociados a la dependencia y a la alta comorbilidad dificultan la estandarizacin de los cuidados hospitalarios, y a veces se tiene que incrementar el nmero de pruebas diagnsticas y prolongar la estancia por motivos ajenos a esta enfermedad. La complejidad de las potenciales interacciones medicamentosas, la polipatotologa, y las alteraciones analticas que a veces existen asociadas a las enfermedades crnicas en un mismo paciente, obligan a individualizar en extremo los cuidados, en lo que se ha venido a denominar gestin de casos (case management) 19.

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Indicadores de calidad
No existe informacin que vincule la estructura de un centro sanitario con una mejor calidad, por lo tanto, las recomendaciones responden a opiniones de expertos ms que a una evidencia emprica 3, 4. Las recomendaciones de la AHA/ACC acerca de los indicadores de calidad de estructura son las siguientes: 1) Los clnicos tienen que tener guas de prctica basadas en la evidencia en forma de protocolos clnicos o de vas (clinical paths), o recomendaciones en documentos acerca de la mejor prctica. 2) Se tiene que implantar un sistema de evaluacin sistemtica de los cuidados del paciente y de los resultados, con revisiones peridicas. 3) Los mdicos tienen que saber que hay pacientes que requieren distintos niveles de cuidados, y tener una estructura para el movimiento del enfermo en el sistema sanitario. La coordinacin de cuidados, segn los niveles de gravedad, es imprescindible; sobre todo, la que se refiere a la realizacin de tcnicas de diagnstico y tratamiento especiales (coronariografa, revascularizacin), o de evaluacin y realizacin de trasplante cardaco. 4) Las instituciones deberan de disponer de programas especficos de cobertura de necesidades en pacientes terminales. En cuanto al los indicadores de calidad de proceso, hay propuestas de varias instituciones. La AHA/ACC recomienda los siguientes indicadores: 1) En la historia tiene que estar registrada la funcin ventricular. 2) Salvo contraindicacin, todos los pacientes con disfuncin sistlica tienen que estar tratados con IECAs. El grupo de trabajo de la AHA/ACC considera que no hay suficiente informacin disponible para incluir la dosis de IECA como indicador de calidad. 3) Los pacientes hospitalizados con ICC deben estar tratados con digoxina. 4) Los pacientes con clase II-III de la NYHA y disfuncin sistlica tienen que estar tratados con -bloqueantes. Este parmetro habra que evaluarlo en pacientes que estn estables en el mbito ambulatorio. La Joint Commission Committe Association Health Organization, que es una agencia de acreditacin de calidad de los centros sanitarios, ha propuesto algunas medidas de proceso en la IC, como diagnstico principal al alta, en todos los grupos de edad y con un anlisis cuatrimestral de los datos. Para el indicador que hace referencia a la medicin de la funcin ventricular (HF-2), en el numerador estn los pacientes con IC no tratados previamente con IECAs o ARA-II que tienen documentada en la historia la funcin ventricular, y en el denominador todos los enfermos de estas caractersticas. Se excluyen de la medicin a los que fallecen,a los remitidos a otro centro, las altas voluntarias, y a los que ingresan usando estos frmacos. Para el indicador de uso de IECAs (HF-3), se considera

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en el numerador a los pacientes con insuficiencia cardaca y fraccin de eyeccin inferior al 40%, a los que se les prescribe IECAs al alta del hospital; y en el denominador, a todos los que tengan esta funcin ventricular, excluyendo a los fallecidos, a los que se remite a otro hospital, las altas voluntarias, a los pacientes que tienen una contraindicacin o a pacientes en tratamiento con antagonistas de receptores de angiotensina. En el indicador de instrucciones al alta acerca de la dieta, control de peso y medicacin (HF-1), en el numerador deben figurar todas las altas que tengan reflejadas las instrucciones acerca de la actividad, dieta, medicacin al alta, citas de seguimiento, monitorizacin del peso y qu hacer en caso de empeoramiento; y en el denominador, estarn todos los pacientes con IC, excluyendo a los que no se remiten a su domicilio; y el ltimo indicador es el consejo mdico para dejar de fumar (HF-4) 20. La mayora de los pacientes con IC son ancianos y para ellos se han propuesto unos indicadores en el denominado proyecto Acove 22, 23 que son los siguientes: criterios 1 y 2) Uso de IECAs: usarlos en caso de fraccin de eyeccin inferior al 40%, sintomtica o no sintomtica. 3) Historia clnica: en el momento del diagnstico se tiene que documentar la presencia de enfermedad coronaria o infarto, revascularizacin, sntomas actuales, dolor torcico, historia de hipertensin, diabetes, hiperlipemia, enfermedad valvular, enfermedades tiroideas, consumo de tabaco, medicacin en uso y capacidad funcional. 4) Examen fsico: se tiene que reflejar el peso, presin arterial, frecuencia cardaca y auscultacin cardiopulmonar, exploracin abdominal y de las extremidades. 5) Estudios diagnsticos: los siguientes estudios se tienen que hacer en menos de un mes del diagnstico inicial: ECG, radiografa de trax, hemograma, determinacin de iones, urea y creatinina, y TSH en pacientes con fibrilacin auricular o con una etiologa indeterminada. 6) Educacin del paciente: se debe establecer un programa de gestin de la enfermedad documentado. 7) Evaluacin de la fraccin de eyeccin: ante un nuevo diagnstico, se debe medir la funcin ventricular antes de un mes. 8) Monitorizacin bioqumica: si un paciente es hospitalizado, se deben medir la urea, creatinina y los iones en las primeras 24 horas. 9) Uso de bloquedores beta: a los pacientes con una funcin ventricular inferior al 40% y en clase funcional I-III se les debe ofrecer este tratamiento, salvo que exista una contraindicacin. 10) Uso de calcioantagonistas: si hay disfuncin ventricular y no hay fibrilacin auricular no se deben usar los frmacos de este grupo de primera o segunda generacin. 11) Uso de antiarrtmicos: si la FE es menor del 40% no se deben usar frmacos antiarrtmicos clase I. 12) Monitorizacin de digoxina: en caso de usar digoxina y aparecer signos de toxicidad, se deben determinar los niveles del frmaco en menos de 7 das. 13) Fibrilacin auricular: en su caso, hay que ofrecer anticoagulacin para conseguir un INR entre 2 y 3. 14) Fibrilacin auricular y contraindica-

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cin de anticoagulacin: en esta situacin, hay que recomendar el uso de aspirina. Hay otros indicadores relacionados, como son el seguimiento y la continuidad y coordinacin de cuidados (QI 9); el uso de -bloqueadores tras un infarto de miocardio (QI 13), en cuanto al uso de medicacin; el control de INR (QI 6) y la medicin de la funcin renal y de los electrolitos tras el uso de diurticos (QI 7) o de IECAs (QI 12). Los resultados clnicos ms importantes en IC, que han sido usados como objetivo principal y/o secundario en la mayora de los ensayos clnicos, han sido la mortalidad y los reingresos hospitalarios. Un estudio en Escocia concluy que la mortalidad en la poblacin general es muy superior a la descrita en los ensayos clnicos, alcanzando un 19,9% al mes del ingreso; un 44,5%, a los 12 meses; un 76,5%, a los 5 aos; y un 87,6%, a los 10 aos 24. Se han descrito reducciones de la mortalidad ajustada en varios pases durante la ltima dcada, en probable relacin con un mejor tratamiento de los pacientes que se estn beneficiando de terapias acreditadas, si bien el margen de mejora es todava muy importante. La mortalidad en los hospitales est descendiendo durante los ltimos aos, probablemente debido a un mejor uso de medicaciones eficaces, a la reduccin de uso de los medicamentos que empeoran el pronstico y a la mayor utilizacin de procedimientos de revascularizacin 24-26. Para poder comparar la mortalidad entre diferentes instituciones es imprescindible hacer ajustes en relacin con la severidad de los pacientes que son tratados en cada una de ellas. En IC, son pocos los trabajos encaminados a proponer modelos de ajuste de severidad en la casustica en relacin con la mortalidad. En un estudio realizado en 4.608 altas por IC, y con una validacin externa posterior de 55.695 altas, junto a una mortalidad intrahospitalaria del 6,4%, se propuso un modelo de ndice de ajuste de mortalidad especfico para la IC 27. En el anlisis de regresin logstica, 12 variables de manera independiente estaban asociadas a la mortalidad, con los siguientes ndices finales de riego: edad (+1 punto por cada dcada superior a los 40 aos), enfermedad cerebrovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, hiponatremia, trastorno hidroelectroltico excluida hiponatremia, enfermedad metastsica, ingreso por traslado de otro centro (+ 2 cada uno de ellos), enfermedad renal moderada-severa (+4), arritmia ventricular, enfermedad heptica leve, neoplasia (+6), e hipotensin o shock (+13). En los pacientes con una suma de 4, 5, 6 o superior, la mortalidad oscila entre el 8 y el 31% 27. Los reingresos mdicos por IC han sido ampliamente estudiados por su posible relacin con la calidad de cuidados prestados. Los resultados y conclusiones

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acerca de la relacin entre calidad asistencial de los reingresos en la IC, las causas de los mismos, y las estrategias de mejora para reducir el porcentaje de reingresos, han sido heterogneos debido a la diferente metodologa empleada en los estudios. Hay estudios que usan bases de datos de pacientes y otros, de revisin de historias clnicas. Por otra parte, se han usado diferentes criterios en cuanto al plazo entre la primera hospitalizacin y el reingreso, y a la relacin entre las causas que generan ambos ingresos. Se han descrito unas tasas de reingresos precoces por IC a los 14 das, del 11-19% 28, 29; del 21-24%, a los 30 das 30, 31; entre el 29% y el 42% a los 90 das 32-34; y del 32-44%, a los 6 meses 35, 36. Otro estudio en nuestro pas ha descrito que el reingreso antes de los 90 das se da en un 75,8% del total por IC 37. En cuanto a las variables predictivas del reingreso, la mayora de los estudios son poco concluyentes 38. As, en algunos casos, se ha relacionado con la calidad de los cuidados, con el estado civil, con la comorbilidad, la presin arterial y los cambios en el ECG 39, con los ingresos previos, la comorbilidad o con una estancia superior a los 7 das en el episodio ndice y con los resultados de laboratorio 35, 40, con la raza, tipo de financiacin, tipo de hospital, comorbilidad y atencin de enfermera en el domicilio 41, con el especialista responsable del alta 42, con la intervencin educativa en el domicilio 34, con los ingresos previos, resultados de laboratorio, grado funcional, apoyo teraputico domiciliario 49, 50, con la accesibilidad a los centros de atencin primaria 40, con la edad, el gnero, la severidad, los resultados de laboratorio y con la calidad asistencial 43. En nuestra experiencia, con anlisis de caso-control, el riesgo de reingreso por IC se explic fundamentalmente por variables clnicas del paciente, sobre todo con la etiologa isqumica, y no por las caractersticas del proceso asistencial, entre ellas la inestabilidad al alta o duracin de la estancia en el episodio ndice 44. Un amplio estudio ha concluido que en la IC los reingresos se asocian fuertemente a las caractersticas clnicas y demogrficas de los pacientes, entre ellas el antecedente de un ingreso previo o de revascularizacin y la edad del enfermo45. Una de las causas ms importantes que desencadena un reingreso es un excesivo consumo de sodio, que puede evitarse mediante los adecuados consejos dietticos y programas educativos 46. Existen numerosos estudios de intervencin mediante equipos multidisciplinarios para intentar reducir los reingresos hospitalarios por IC 38, 47. La revisin de 39 estudios, con un total de 5.039 pacientes no agrupados por la heterogeneidad de los mismos, concluye que las estrategias de seguimiento de la IC con un equipo multidisciplinario reducen la mortalidad (RR 0,75; IC: 0,59-0,96), los ingresos hospitalarios por descom-

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pensacin de la IC (RR 0,74; IC: 0,63-0,87) y todas las causas de ingreso (RR 0,81; IC: 0,71-0,92) 47. En el estudio de intervencin del Grupo de Insuficiencia Cardaca de la SEMI de calidad de informes de alta en la IC (Estudio CIACC), que ha incluido a 1.078 pacientes pertenecientes a 16 centros de nuestro pas, se ha demostrado que un programa educativo para clnicos, el uso de recomendaciones estandarizadas en el informe de alta y la informacin a los pacientes reducen el objetivo combinado de reingresos y fallecimientos en los 3 meses siguientes al alta, desde el 26,7% al 19,3% 48. Una limitacin de estos estudios es conocer hasta qu punto los pacientes incluidos en los ensayos representan fielmente el perfil general de los enfermos que se asisten en la prctica diaria y hasta qu punto las experiencias locales pueden ser extrapoladas a nivel general. La limitacin ms importante para el uso de la mortalidad y los reingresos como indicadores de resultados de calidad es la ausencia de un modelo adecuado de ajuste de riesgos y la ausencia de un mnimo tamao muestral exigible para poder hacer comparaciones. Dada la importancia que tienen localmente para el seguimiento de la calidad en una institucin, se recomienda al menos: 1) controlar las tasas de mortalidad a lo largo del tiempo de una manera sistemtica: 2) medir los reingresos, las visitas a urgencias, y las consultas a lo largo del ao tras un ingreso inicial; 3) tiene importancia establecer objetivos de salud y calidad de vida, pero los mtodos de medida estn actualmente en desarrollo y evaluacin; y 4) hay que fomentar el autocontrol con el registro diario del peso, y establecer recomendaciones para tratar las descompensaciones 3, 4.

La planificacin del alta hospitalaria y la coordinacin de cuidados

No existe ninguna evidencia de que la planificacin formalizada del alta beneficie a los pacientes 49, 50. Es aconsejable que los pacientes sean dados de alta cuando su situacin clnica sea estable y el plan de cuidados optimizado, que se consideren con antelacin las necesidades del paciente y de los cuidadores, as como el nivel de cuidados que se pueden facilitar en la comunidad, y que exista una buena comunicacin entre el hospital y los centros de atencin primaria (AP) 14. Por otra parte, hay que dar al paciente instrucciones claras acerca del tratamiento y del seguimiento, sobre todo en el periodo de mayor riesgo que son los das inmediatos al alta 14. Hay un listado de apartados que hay que explicar al paciente y a su familia, entre los que se encuentran: 1) Informacin general de la enfermedad: causas, sntomas, forma de reconocimiento de sntomas, actitud ante empeoramiento, control del peso, tratamiento, impor-

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Tabla 3: Criterios de auditora en pacientes con IC del National Institute for Clinical Excelence NICE 14 Criterio Registro de la enfermedad Descripcin % de pacientes en la prctica general con el diagnstico de IC confirmado % de pacientes con diagnstico nuevo que tienen un eco en los ltimos 12 meses % de pacientes con disfuncin sistlica que reciben IECAs o ARA-II en caso de intolerancia % de pacientes con disfuncin sistlica que reciben -B, salvo contraindicacin % de pacientes que es revisado al menos una vez en 6 meses. La frecuencia de las revisiones depende de la situacin clnica y de la estabilidad del paciente Recomendaciones La base del diagnstico tiene que estar bien documentada en la historia clnica El ecocardiograma tiene que hacerse para excluir enfermedades valvulares, evaluar la funcin ventricular y los defectos intracardacos Todos los pacientes con disfuncin sistlica deben recibir IECAs, salvo contraindicacin El inicio del tratamiento debe hacerse tras el uso de diurticos e IECAs El control debe incluir evaluacin clnica, situacin funcional, ritmo cardaco, estado mental y nutricional, revisin de la medicacin, efectos secundarios, urea, creatinina e iones Los enfermos solamente deben ser dados de alta si su situacin clnica es estable y el plan de cuidados est optimizado. El equipo de Atencin Primaria correspondiente debe conocer el plan de cuidados El control de la enfermedad debe ser visto como una responsabilidad compartida entre el paciente y los profesionales sanitarios

Ecocardiograma

Uso de IECAs o ARA-II

-bloqueantes

Monitorizacin

Planificacin del alta

a) % de pacientes que tienen un plan pre-alta b) % de pacientes dados de alta que se han comunicado con rapidez a los equipos de Atencin Primaria c) Se debe definir los plazos de la comunicacin (rapidez) Todos los pacientes reciben recomendaciones

Comprensin del paciente

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tancia de la adherencia. 2) Uso de frmacos: efectos, dosis, administracin, efectos secundarios y adversos, signos de intoxicacin, autocontrol. 3) Reposo y ejercicio: descanso, trabajo, actividades diarias, actividad sexual, rehabilitacin. 4) Vacaciones y viajes. 5) Dieta y hbitos sociales: control de la ingesta de sodio y de lquidos, evitar el consumo excesivo de alcohol y consejo antitabaco 14, 51. El informe de alta hospitalaria es un vehculo de comunicacin fundamental entre el mdico especialista y diversos usuarios; principalmente, el paciente, los mdicos de atencin primaria y otros especialistas. Por otra parte, es crucial para la recogida de datos de codificacin y de l depende el anlisis de eficiencia y calidad con los sistemas de clasificacin de pacientes. Hay una serie de recomendaciones para su elaboracin: 1) Piense en las necesidades de los distintos usuarios, especialmente en las del paciente, y trate de satisfacerlas. 2) Ponga atencin a los datos de filiacin. 3) Utilice una estructura de fcil lectura y evite las abreviaturas. 4) Sea preciso en el uso del lenguaje y evite los trminos ambiguos. 5) Asegrese de que estn cumplimentadas todas las variables del CMBD. 6) Recoja todas las complicaciones sucedidas durante el ingreso. 7) Redacte las recomendaciones en trminos extremadamente claros. 8) Sea realista al prescribir tratamientos farmacolgicos y hgalo con pautas precisas y fcilmente entendibles. 9) Describa el seguimiento necesario tras el alta. 10) Identifique correctamente al autor o autores del informe 52. La integracin de cuidados es la combinacin de elementos para hacer un todo, y el diseo cuidadoso y la articulacin ptima de los diversos elementos en una actividad en orden a conseguir el plan previsto y los mejores resultados asistenciales posibles. En la IC es imprescindible la integracin de actividades entre internistas, cardilogos, mdicos de atencin primaria, mdicos de urgencia y profesionales de enfermera 52, 53. En otro captulo del libro se analiza el papel de los equipos de Atencin Primaria en los cuidados de la IC. Un programa coherente de una enfermedad crnica como la IC debe formularse en trminos claros de qu, quin, dnde, cundo, cmo y por qu. Si un programa no puede describirse en estos trminos es imposible decir si es til o no en trminos de resultados. La AHA ha descrito recientemente los caractersticas ideales de un programa de gestin de enfermedades 54, aplicables a una enfermedad como la IC, entre las que estn: 1) La mejora de la calidad y de los resultados asistenciales. 2) Estar cientficamente fundamentado y usar guas revisadas por pares. 3) Debe facilitar la adherencia al tratamiento con la mejor evidencia disponible. 4) Tiene que incluir medidas de proceso establecidas por consenso. 5) Debe incorporar las evaluaciones de resultados clnicos. 6) Debe

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estar sustentado en un sistema de cuidados integrado y coordinado en el que la relacin entre el paciente y los sanitarios sea fundamental. 7) Tiene que considerar la complejidad de la comorbilidad. 8) Debe incluirse a todas las poblaciones de pacientes y atender de forma especial a los ms vulnerables. 9) La organizacin debe reconocer sus conflictos de inters. Muchos han sido los avances en la IC en los ltimos aos, ahora bien, nos queda bastante para que todos los pacientes se beneficien de las medidas de diagnstico, tratamiento y cuidados suficientemente acreditadas. La reflexin crtica acerca de la propia actividad y resultados ofrecidos es la primera premisa para poder lograrlo.

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128

Insuficiencia cardaca aguda. Nuevas directrices

J Lpez Sendn Cardiologa. Hospital La Paz. Madrid

8
8. IC aguda

La insuficiencia cardaca es un sndrome progresivo, aunque de evolucin variable. El inicio de las manifestaciones clnicas puede ser brusco o insidioso y la incapacidad funcional asociada puede ser permanente o transitoria, con perodos de grave deterioro hemodinmico y funcional alternado con fases asintomticas. En algunas ocasiones puede corregirse la causa original y normalizarse la funcin ventricular, si bien la norma es el deterioro hemodinmico y anatmico progresivo e irreversible (figura 1).

No disfuncin ventricular No sntomas

Disfuncin Asintomtica

Sntomas

Muerte Meses - Aos

Figura 1: Esquema representativo de diversas formas evolutivas de insuficiencia cardaca. A) insuficiencia cardaca aguda sin mejora clnica y muerte a corto plazo. B) disfuncin ventricular asintomtica con sntomas agudos slo despus de un perodo largo de tiempo. C) insuficiencia cardaca aguda con remisin y recidivas peridicas. Flechas: episodios de insuficiencia cardaca aguda.

129

Desde un punto de vista prctico deben considerarse varios estadios relativamente bien diferenciados 1: a) Pacientes con funcin ventricular normal y sin sntomas de insuficiencia cardaca pero con factores de riesgo asociados al desarrollo de insuficiencia cardaca. Entre ellos se incluyen todas las cardiopatas estructurales, especialmente el infarto de miocardio, y en general todos los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, con especial referencia a la hipertensin y diabetes. b) Pacientes con disfuncin ventricular asintomtica. c) Aparicin de sntomas de insuficiencia cardaca, que se controlan con tratamiento adecuado. d) Insuficiencia cardaca avanzada, refractaria al tratamiento o que precisa medidas teraputicas especiales. En los ltimos aos la mayor parte de la investigacin se orient hacia un mejor conocimiento de la insuficiencia cardaca crnica y slo recientemente se han publicado las primeras guas de actuacin teraputica en insuficiencia cardaca aguda 2. En el presente captulo se revisa brevemente el concepto, valoracin y tratamiento de la insuficiencia cardaca aguda. El lector interesado debe consultar otras referencias para completar la informacin 1-6.

Definicin
La insuficiencia cardaca aguda se caracteriza por: a) la rpida aparicin de sntomas y signos secundarios a una b) alteracin de la funcin ventricular y puede ser de novo o una descompensacin aguda de insuficiencia cardaca crnica. Debe considerarse como una situacin de riesgo vital y requiere tratamiento urgente.

Formas clnicas
De forma esquemtica, las manifestaciones clnicas de la insuficiencia cardaca aguda izquierda son consecuencia del aumento de la presin a nivel de los capilares y venas pulmonares (congestin pulmonar) y de la disminucin del volumen minuto (hipoperfusin perifrica). Las formas ms severas son el edema agudo de pulmn y el shock cardiognico. La insuficiencia cardaca derecha constituye una forma especial de insuficiencia cardaca aguda. Existen varias clasificaciones clnicas de la forma y severidad de la insuficiencia cardaca. Las dos ms utilizadas son las de Killip y Kimball 7 y la de Forrester 8 (tabla 1), (figura 2). Esta ltima permite clasificar mejor la hipoperfusin perifrica, no solamente como shock cardiognico.

130

Tabla 1: Clasificaciones clnicas de insuficiencia cardaca aguda CLASIFICACIN DE KILLIP Y KIMBAL I II IV No signos de insuficiencia cardaca. Congestin pulmonar: estertores en bases pulmonares y tercer ruido. Shock cardiognico: hipotensin y signos de hipoperfusin perifrica.

III Edema pulmonar: estertores en ambos campos pulmonares.

CLASIFICACIN DE FORRESTER I II No insuficiencia cardaca. Congestin pulmonar sin hipoperfusin perifrica: disnea, estertores, diversos grados de edema en Rx, etc.

III Hipoperfusin perifrica sin congestin pulmonar: piel hmeda, hipotensin, taquicardia, cianosis, oliguria, confusin, etc. IV Congestin pulmonar e hipoperfusin perifrica.

Perfusin tisular
Perfusin normal

3,5 H-I 3 H-II

Normal
2,5

Diurticos Vasodilatadores: NTG, nitroprusiato

Hipoperfusin moderada
2,2 2 H-III H-IV

Edema pulmonar

CI l/m/m 2
1,5

Hipoperfusin grave
1

Administracin lquidos
Shock hipovolmico

Presin arterial normal: vasodilatadores Presin arterial reducida: inotrpicos

Shock cardiognico

0,5 0 5 10 15 18 20 25 30 35 40

PCP mmHg
Hipovolemia

Congestin pulmonar
mod grave

Figura 2: Las manifestaciones clnicas y orientacin teraputica de la insuficiencia cardaca aguda dependen del grado de hipoperfusin perifrica y de congestin pulmonar 5.

131

Diagnstico y valoracin
Igual que en la insuficiencia cardaca crnica, el diagnstico de la insuficiencia cardaca aguda se basa en la presencia de sntomas y signos clnicos de congestin pulmonar y/o hipoperfusin perifrica (siempre inespecficos) que puedan ser atribuidos a un deterioro de la funcin ventricular 2. En la figura 3 se representa el algoritmo de diagnstico propuesto por la Sociedad Europea de Cardiologa 2. En pacientes graves, el tratamiento inicial de los sntomas debe iniciarse cuanto antes, pero el diagnstico final correcto de insuficiencia cardaca, la caracterizacin del tipo y severidad de las alteraciones funcionales, la identificacin de las causas y factores precipitantes son imprescindibles para una orientacin correcta del tratamiento del paciente. Las pruebas diagnsticas ms relevantes se enumeran a continuacin 2 (tabla 2):

Tabla 2: Pruebas complementarias en el diagnstico de insuficiencia cardaca aguda ANALTICA Hemograma, Hg, glucemia, funcin renal, electrolitos, TnT/TnI, dimero D Gases, pH, INR ECG RX TRAX ECOCARDIOGRAMA OTRAS TCNICAS DE IMAGEN CORONARIOGRAFA Todos los pacientes Sntomas severos En pacientes anticoagulados Todos los pacientes Repetir si dolor torcico Todos los pacientes Todos los pacientes Casos seleccionados Ecocardio no valorable Emergente en IAM Urgente si isquemia no controlada Electiva si isquemia No respuesta inicial a tratamiento Sospecha de cardiopata isqumica

MONITORIZACIN HEMODINMICA TEST DE ISQUEMIA

132

Analtica
Recomendada en todos los pacientes a su ingreso, incluyendo hemograma, Hg, glucemia, funcin renal, electrolitos, coagulacin, dmero D (embolismo pulmonar), troponinas (infarto de miocardio). En pacientes seleccionados sern necesarias otras determinaciones analticas (por ej., pruebas de funcin tiroidea).

Pptido natriurtico auricular

Los niveles de BNP y pro-BNP aumentan en la insuficiencia cardaca y pueden determinarse fcilmente, siendo tiles en el diagnstico 6. Sin embargo, son muy poco especficos, aumentando en la fibrilacin auricular, broncopata crnica, hipertensin arterial, etc.) y, adems, no se conoce bien su valor diagnstico en insuficiencia cardaca aguda de novo (cunto tiempo tardan en elevarse los niveles). Por ello, no existen recomendaciones claras para su utilizacin en el diagnstico de insuficiencia cardaca aguda 2.

ECG
No existen datos diagnsticos de insuficiencia cardaca, pero un ECG normal prcticamente excluye la IC 9. Por otra parte, el ECG permite identificar arritmias (taquiarritmias, bradiarritmias) que pueden ser un factor contribuyente a la insuficiencia cardaca y constituye un elemento fundamental en el diagnstico de los sndromes coronarios agudos 10. Un ECG de 12 derivaciones debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de insuficiencia cardaca a su llegada al hospital. La monitorizacin electrocardiogrfica continua est indicada en pacientes con sospecha de isquemia miocrdica, arritmias, as como en los pacientes con sntomas severos de insuficiencia cardaca 2.

Radiografa de trax
La presencia de cardiomegalia y signos de congestin/edema pulmonar apoyan el diagnstico de insuficiencia cardaca, pero la RX puede ser inicialmente normal. La Rx de trax tambin ayuda a descartar patologa pulmonar, si bien ambas pueden coexistir en el mismo paciente. Una radiografa de trax est indicada en todos los pacientes con sospecha de IC aguda.

133

Ecocardiograma-Doppler
En el momento actual la ecocardiografa Doppler es la tcnica ms sencilla y asequible para valorar la funcin sistlica y diastlica, as como las posibles alteraciones estructurales del corazn, y es necesaria en todos los pacientes con insuficiencia cardaca 1-6. Los parmetros principales a valorar son los tamaos de las cavidades cardacas (volmenes ventriculares y auriculares), la masa ventricular (hipertrofia), la fraccin de eyeccin ventricular izquierda, la contractilidad segmentaria del ventrculo izquierdo, la competencia valvular y la presin pulmonar. Los parmetros hemodinmicos pueden experimentar cambios importantes en cortos perodos de tiempo, por lo que es deseable realizar una valoracin inicial lo ms prxima posible despus del ingreso del paciente y otra en el perodo de estabilizacin. Especialmente importante es la valoracin de la competencia valvular mitral, que puede ser muy variable con episodios de insuficiencia mitral grave durante los episodios agudos de insuficiencia cardaca, siendo en estos casos la isquemia miocrdica la causa ms frecuente.

Otras tcnicas de imagen

No estn indicadas, excepto por motivos de investigacin y en casos en los que la ecocardiografa no ofrezca imgenes correctamente interpretables.

Coronariografa
La isquemia miocrdica es una de las causas ms importantes de insuficiencia cardaca aguda y debe ser descartada en todos los pacientes. En presencia de infarto agudo de miocardio con elevacin de ST, la indicacin de cateterismo y revascularizacin miocrdica es urgente 2, 10. La coronariografa tambin est indicada en presencia de isquemia miocrdica no controlada o angina recurrente, as como en pacientes con otras manifestaciones de isquemia miocrdica grave 2.

Monitorizacin hemodinmica
La monitorizacin de la presin arterial mediante la insercin de un catter intraarterial slo est indicada en pacientes con insuficiencia cardaca grave sin respuesta inmediata al tratamiento mdico. La monitorizacin del volumen minuto y presiones pulmonares tambin debe reservarse a pacientes sin respuesta inicial al tratamiento mdico 5, 11.

134

Pronstico
El pronstico de la insuficiencia cardaca aguda es muy variable. En principio depende de la severidad de la insuficiencia cardaca (mortalidad hospitalaria que oscila entre el 5% en casos de insuficiencia cardaca moderada hasta el 90% en pacientes con shock durante la fase aguda del infarto de miocrdico 12,13; la causa determinante de la misma y sus posibilidades de correccin efectiva, as como de factores generales: edad, fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo, respuesta inicial al tratamiento).

Tratamiento
Objetivos del tratamiento
Los objetivos inmediatos del tratamiento son la mejora de la situacin hemodinmica (disminucin de las presiones pulmonares y aumento del volumen minuto) y el control de los sntomas, fundamentalmente la disnea. Otros parmetros de eficacia clnica incluyen, en su caso, la mejora de la oxigenacin, de la funcin renal, el control de la glucemia y de las posibles alteraciones de los electrolitos. Objetivos a corto plazo incluyen la reduccin de la necesidad de intubacin endotraqueal, la disminucin del nmero de das con respiracin asistida o sistemas de asistencia mecnica, la reduccin de la estancia en una unidad de cuidados intensivos y hospitalaria. La reduccin de la mortalidad hospitalaria y a largo plazo constituyen objetivos generales del tratamiento de la insuficiencia cardaca. Por ultimo, los efectos secundarios del tratamiento deben de valorarse cuando se comparan varias opciones teraputicas. En cualquier caso, los posibles efectos secundarios del tratamiento deben considerarse conjuntamente con los parmetros de eficacia clnica.

Organizacin
En principio, todos los enfermos con insuficiencia cardaca deben ingresar en el hospital. Algunas excepciones pueden incluir pacientes con insuficiencia cardaca crnica descompensada sin sntomas graves y con posibilidades de asistencia adecuada en el medio extrahospitalario. Los pacientes con sndromes coronarios agudos e insuficiencia cardaca deben ingresar inicialmente en una unidad de cuidados intensivos coronarios, igual que los pacientes con edema agudo de pulmn o shock. En el resto de los casos, el ingre-

135

so hospitalario debera realizarse en un rea destinada a enfermos con insuficiencia cardaca aguda, bien sea la unidad coronaria u otra zona del hospital con personal entrenado en el diagnstico y tratamiento de la insuficiencia cardaca, con acceso rpido y protocolizado a los medios de diagnstico y tratamiento. Diagnstico y tratamiento deben seguir un protocolo de actuacin predefinido. Gran parte de los pacientes con insuficiencia cardaca presentan patologas mltiples y, adems, requieren un seguimiento a largo plazo; por lo que pueden beneficiarse del trabajo de un equipo multidisciplinario (enfermeras especializadas, cardilogos, mdicos del departamento de urgencias, internistas, especialistas en cuidados intensivos, mdicos de familia, hemodinamistas, cirujanos, asistentes sociales, etc.). Es deseable el mayor grado de coordinacin entre los diversos especialistas responsables del paciente en un momento determinado. Es imprescindible continuar el seguimiento adecuado del paciente una vez dado de alta del hospital.

Instrumentacin
La monitorizacin del paciente con insuficiencia cardaca aguda debe iniciarse tan pronto como llega al hospital. Medidas rutinarias incluyen controles clnicos de frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial y monitorizacin electrocardiogrfica. Algunos tests de laboratorio deben repetirse peridicamente, incluyendo funcin renal, electrolitos y glucemia, con una frecuencia variable segn la evolucin del paciente. La saturacin de O2 debe monitorizarse de forma continua con pulsioxmetro. En todos los enfermos debe realizarse venoclisis y mantener una va venosa permeable para la administracin de medicacin. El empleo de vas arteriales y catteres pulmonares slo es necesario en pacientes inestables o sin respuesta adecuada al tratamiento 5, 11.

Medidas generales
El reposo en cama es obligado al ingreso, aunque la deambulacin debe iniciarse tan pronto como el paciente no presente sntomas en reposo. El tratamiento debe iniciarse inmediatamente, realizando las modificaciones oportunas a la vista de los resultados de las pruebas complementarias. La dieta debe ser ligera, con el contenido calrico adecuado para cada paciente. No deben permitirse los suplementos alimenticios aportados por familiares. La restriccin salina es la norma, excepto en situaciones de hiponatremia. Los pacientes con insuficiencia cardaca aguda suelen presentar un deterioro de la funcin renal y del metabolismo hidrocarbonado y son ms propensos a las infecciones respiratorias, especialmente al ser ingresados; aspectos a los que debe prestarse especial atencin.

136

Tabla 3: Factores precipitantes de insuficiencia cardaca aguda ms frecuentes Nueva enfermedad cardaca Isquemia miocrdica. Infarto agudo de miocardio Valvulopata (insuficiencia mitral, estenosis artica) Arritmia: bradiarritmia/taquiarritmia Endocarditis Abandono/incumplimiento de tratamiento Infeccin, fiebre (bronquial) Crisis hipertensiva Frmacos inadecuados (AINES, verapamil, diltiacem, etc.) Embolismo pulmonar Anemia Insuficiencia renal Tiroxicosis

Factores agravantes/precipitantes
La identificacin y correccin de factores agravantes o precipitantes del episodio de insuficiencia cardaca aguda, as como de la causa etiolgica, debe constituir una prioridad 1-6. En la tabla 3 se indican los factores precipitantes ms frecuentes.

Oxgeno y ventilacin
La saturacin de oxgeno deseable es del 9598%. La primera medida para conseguir este grado de saturacin es aumentar la proporcin (fraccin) de oxgeno en el aire inspirado (FiO2). Si no es suficiente, debe considerarse el empleo de asistencia ventilatoria no invasiva (CPAP: continuous positive airway pressure. NIPPV: non-invasive positive pressure ventilation) o la intubacin endotraqueal y ventilacin mecnica 2 (tabla 4). La hiperoxigenacin se asocia con vasoconstriccin y debe evitarse.

Tratamiento mdico
El tratamiento mdico de la insuficiencia cardaca incluye el empleo razonable de diurticos, vasodilatadores e inotrpicos. En la figura 3 se representan de for-

137

Tabla 4: Indicaciones ms frecuentes de mquinas de asistencia en la insuficiencia cardaca aguda Dispositivo * Contrapulsacin intra Ao * Asistencia ventricular Indicacin Shock, causa reversible Clase I Evidencia B B B B

Shock refractario, causa reversible IIa Insuf. card. refractaria. Heart Mate IIa

Dilisis/hemofiltracin CPAP/NIPPV

Insuf. renal con edema refractario IIb Edema de pulmn con hipoxia grave, para reducir necesidad de intubacin Edema pulmn con hipoxia grave refractaria a CPAP Edema de pulmn en shock

Iia

Ventilacin mecnica con intubacin orotraqueal

* Slo en pacientes seleccionados con IC de causa potencialmente reversible o candidatos a trasplante cardaco. Clase o nivel de recomendacin y grado de evidencia en categoras definidas por la Sociedad Europea de Cardiologa 2. I: indicado excepto si existen contraindicaciones; IIa: til en la mayora; IIb: til slo en casos seleccionados. Evidencia A: derivada de mltiples estudios; B: evidencia no completamente establecida; C: opinin de expertos, no estudios aleatorizados.

ma esquemtica las indicaciones, guiadas por la presencia de sntomas de congestin pulmonar o hipoperfusin perifrica 2, 5. Con ningn grupo teraputico ha podido demostrarse una mejora inequvoca del pronstico, y con algunos frmacos los efectos secundarios superan el posible beneficio clnico. Morfina En pacientes con disnea grave y ansiedad (edema agudo de pulmn) de reciente comienzo, puede utilizarse en dosis bajas (1/4 de ampolla) iv o sc repetidas cada 1530 minutos. Anticoagulacin En los pacientes con sndromes coronarios agudos, la teraputica antitrombtica es la habitual de esta patologa 10, 14. Los pacientes con fibrilacin auricular persistente o intermitente deben ser anticoagulados con heparina 15, igual que los pacientes con embolismo pulmonar. Si la inmovilizacin del paciente se man-

138

Sospecha de insuficiencia cardaca. Sntomas y signos

Normal

Enfermedad cardaca ? ECG / BNP / Rx ?

Anormal

Considerar otro diagnstico

Evaluar funcin ventricular (tcnicas de imagen)

Anormal

Normal

Considerar otro diagnstico

Insuficiencia cardaca Seleccionar otros tests

(coronariografa, test de isquemia, monitorizacin hemodinmica)

Caracterizar tipo y severidad Identificar causas, factores precipitantes Figura 3: Algoritmo diagnstico de insuficiencia cardaca aguda 2.

tiene ms de unas horas, se recomienda la utilizacin profilctica con heparina de bajo peso molecular (40 mg sc/12 h). La anticoagulacin rutinaria a largo plazo no ha demostrado beneficio. Diurticos La administracin de diurticos est indicada en los pacientes con insuficiencia cardaca aguda que presentan disnea por congestin pulmonar o signos/sntomas de retencin hdrica 2 (tabla 5). Su aceptacin universal ha impedido la obtencin de evidencia objetiva de eficacia frente a otras alternativas teraputicas. En pacientes con cardiopata isqumica e insuficiencia cardaca aguda, los diurticos deben utilizarse en dosis bajas y en principio son preferibles los vasodilatadores. En la tabla 6 se indican los diurticos de empleo ms frecuente. En la insuficiencia cardaca crnica con descompensacin aguda, es frecuente la resistencia a los diurticos 16. En la tabla 7 se enumeran las causas ms frecuentes y las medidas teraputicas ms recomendadas.

139

Tabla 5: Indicaciones de diversos tratamientos farmacolgicos de administracin parenteral en la insuficiencia cardaca aguda Frmaco Diurticos Nitroglicerina iv Nitroprusiato Levosimendn Dobutamina Dopamina Milrinona Indicacin Edema, disnea Congestin/edema pulmonar Hipertensin arterial Congestin/edema pulmonar con HTA Gasto cardaco bajo sintomtico sin hipotensin severa Hipotensin Hipoperfusin perifrica Hipotensin Hipoperfusion perifrica Hipoperfusin perifrica - con tensin arterial estable - pacientes con -bloqueantes Hipotensin severa refractaria a dobutamina IC inducida por fibrilacion auricular Clase I I I II-a II-a II-b II-b II-a Evidencia B B C B C C C C

Epinefrina Digital

Vasodilatadores Los frmacos vasodilatadores estn indicados en la mayor parte de los pacientes con insuficiencia cardaca aguda y sntomas de congestin pulmonar 2 (tabla 5). En dosis bajas, el efecto predominante es la vasodilatacin venosa, mientras que a dosis altas el efecto es mixto sobre el lecho vascular venoso y arterial. La vasodilatacin venosa reduce la precarga y los sntomas de congestin pulmonar. La vasodilatacin arterial reduce la postcarga y aumenta el volumen minuto 5. En la insuficiencia cardaca aguda es preferible el empleo inicial de vasodilatadores por va iv, en infusin continua que permita la dosificacin adecuada, variable en cada paciente. El mayor problema del empleo de vasodilatadores es la hipotensin arterial, lo que exige monitorizacin clnica adecuada. En las tablas 5 y 8 se indican los vasodilatadores empleados con ms frecuencia en la insuficiencia cardaca aguda.

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Tabla 6: Diurticos ms recomendados en la insuficiencia cardaca aguda Severidad de la retencin hdrica Diurtico Moderada Furosemida o Bumetanida o Torasemida Furosemida Furosemida infusin o Bumetanida o Torasemida aadir HCTZ o Espironolactona Si alcalosis Refractaria a diurticos de ASA y combinaciones Diamox Aadir dopamina (vasodilat. renal) o dobutamina (efecto inotrpico) Dosis (mg) 20-40 0,5-1 10-20 40-100 5-40 mg/h 1-4 20-100

Comentarios iv/oral Variar dosis segn respuesta Control de K, Na, creatinina iv. Aumentar dosis Mejor que dosis muy altas oral o iv oral

Severa

Refractaria a diurticos de ASA

25-50 bid Combinacin mejor que dosis muy alta de D. ASA 25-50/da Espironolactona mejor opcin si no insuf. renal iv 0,5 mg Considerar hemofiltracin/ hemodilisis

Inotrpicos Los frmacos con efecto inotrpico positivo slo estn indicados en pacientes con hipotensin arterial e hipoperfusin perifrica grave 2. Los frmacos inotrpicos aumentan el consumo de oxgeno, son arritmognicos, no se asocian a un beneficio clnico evidente, a excepcin de una mejora de los parmetros hemodinmicos, y sus efectos secundarios generalmente superan las ventajas 17, 18, por lo que slo deben utilizarse en pacientes seleccionados durante perodos cortos de tiempo. Algunos, como la dobutamina o milrinona, ejercen, adems, un efecto vasodilatador, sin que ello se asocie a un mayor beneficio clnico 17, 18. Una excepcin es el levosimendn, frmaco inotrpico y vasodilatador que parece asociarse a una mejora del pronstico 19, beneficio que se estudia actualmente en varios ensayos clnicos. Tratamiento insuficiencia cardaca crnica El tratamiento clsico de la insuficiencia cardaca crnica (IECAs, -bloqueantes e inhibidores de la aldosterona) debe iniciarse tan pronto como sea posi-

141

Tabla 7: Empleo prctico de diurticos en la insuficiencia cardaca aguda Iniciar con dosis variable segn situacin clnica Modificar dosis segn respuesta Reducir dosis (eventual supresin) una vez controlada la retencin hdrica Monitorizar creatinina e iones (Na+, K+, Cl+, Mg) a intervalos frecuentes (1-2 das) Corregir deplecin electroltica Resistencia a diurticos Causas - Incumplimiento de tratamiento - Incumplimiento de dieta - Deshidratacin - Agravamiento insuficiencia cardaca (bajo volumen minuto, baja perfusion renal) - Menor absorcin intestinal (edema) - Activacin neurohormonal - Insuficiencia renal - AINES - Otros (hipertrofia nefrona distal, mayor absorcin de Na despus de prdida de volumen) Tratamiento - Correccin de dieta y medicacin - Restriccin de Na y H2O. Control de electrolitos - Replecin de volumen si hipovolemia - Aumento de dosis y frecuencia de diurticos - Administracin iv de diurtico - Combinacin de diurticos - Dopamina/dobutamina - Reducir dosis de IECA, espironolactona - Considerar ultrafiltracin

ble. Los IECAs pueden ayudar a disminuir precozmente el empleo de otros vasodilatadores, estando su empleo limitado por la hipotensin arterial y el posible deterioro de la funcin renal. Los -bloqueantes deben iniciarse cuanto antes,

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Tabla 8: Dosis ms frecuentes de vasodilatadores e inotrpicos en la insuficiencia cardaca aguda Frmaco Indicacin Dosis Efectos secundarios

VASODILATADORES Nitroglicerina Nitroprusiato CATECOLAMINAS Dopamina Baja: estimulante dopamionrgico Media: estimulante; inotrpico + Alta: estimulante; vasoconstrictor estimulante; inotrpico + estimulante y estimulante; vasoconstrictor; inotrpico + 0,5-2 g/kg/min 2-5 g/kg/min 5-20 g/kg/min 1-20 g/kg/min Taquicardia Arritmias, isquemia Arritmias Taquicardia Vasodilatador venoso directo Antiisqumico Vasodilatador mixto directo 0,01-1 g/kg/min Hipotensin 0,1-5 g/kg/min Hipotensin

Dobutamina Adrenalina Noradrenalina

bolo 1 mg Vasoconstriccin 0,05-0,5 g/kg/min Arritmias 0,2-1 g/kg/min Vasoconstriccin Arritmias

OTROS AGENTES INOTRPICOS + Milrinona Inhibidor fosfodiesterasa; inotrpico + bolo 25-75 g/ Trombocitopenia kg/min/10-20 min Vasodilatacin venosa y arterial 0,5-1 g/kg/min Hipotensin Inhibidor fosfodiesterasa; inotrpico + 5-10 g/kg/min Vasodilatacin venosa y arterial Inotrpico +; estimulacin vagal inicial: 0,50 mg mantenimiento 0,25 mg/24 h Trombocitopenia Hipotensin Bloqueo AV, arrtmias

Amrinona Digital

Levosimendn

Inotrpico + y vasodilatador

bolo 12 g/kg/min Hipotensin en 10 min No bolo si hipotensin 0,1 g/kg/min 0,05-2 g/kg/min, segn tensin arterial

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una vez que el paciente no precise tratamiento inotrpico y no exista evidencia de edema significativo. Los bloqueantes de los receptores de la aldosterona pueden iniciarse despus de los IECAs, en ausencia de insuficiencia renal o hipercalemia.

Tratamiento quirrgico
Algunas situaciones de insuficiencia cardaca aguda requieren tratamiento quirrgico urgente. Entre ellas se incluyen las complicaciones mecnicas postinfarto agudo de miocardio (rotura de pared libre ventricular, de msculo papilar mitral o del tabique interventricular), disfuncin ventricular protsica por dehiscencia o trombosis, algunas formas de insuficiencia mitral aguda, endocarditis, insuficiencia artica aguda, etc. En pacientes con isquemia miocrdica aguda como causa de la insuficiencia cardaca, la revascularizacin miocrdica urgente es obligada si persiste la isquemia, siendo preferible la ciruga de by-pass en pacientes con enfermedad multivaso y diabticos, mientras que la intervencin coronaria percutnea es la mejor opcin en pacientes sin enfermedad multivaso o con comorbilidad que aumente considerablemente el riesgo quirrgico. Asistencia circulatoria mecnica La asistencia mecnica temporal del corazn ha experimentado un desarrollo considerable en los ltimos aos. Bsicamente son maquinas que reemplazan parcialmente la funcin de los ventrculos y, adems, permiten el descanso del corazn. Su eficacia clnica est demostrada con algunos sistemas. El empleo es relativamente complejo, por lo que slo pueden utilizarse por equipos con un programa especfico. Las indicaciones ms importantes incluyen la presencia de insuficiencia cardaca grave, sin respuesta al tratamiento convencional y potencial recuperacin, espontnea (por ej., miocarditis aguda) o despus de tratamiento especfico (revascularizacin miocrdica, ciruga de reparacin valvular, etc.) 2 (tabla 4). Algunos sistemas, como el HeartMate, se han empleado con xito durante perodos de tiempo prolongados como puente al trasplante cardaco y ocasionalmente se observa una mejora lo suficientemente importante como para no ser necesario el trasplante cardaco 3, 4. Situaciones especiales Algunas situaciones clnicas requieren cuidados especiales de vigilancia y tratamiento. Entre ellas se incluyen la cardiopata isqumica aguda, la presencia de arritmias graves, insuficiencia mitral severa, endocarditis, shock, insuficiencia

144

cardaca perioperatoria, insuficiencia cardaca refractaria al tratamiento e insuficiencia cardaca con recidivas precoces. Una situacin especial poco discutida es la insuficiencia cardaca terminal, situacin en la que, en ocasiones, se toman medidas muy agresivas sin ms efecto que el de prolongar innecesariamente la vida y el sufrimiento del paciente.

Bibliografa
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145

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Papel del mdico de Atencin Primaria en la prevencin, deteccin y seguimiento del paciente con insuficiencia cardaca. Manejo coordinado multidisciplinar
J Mosquera Nogueira, JM Lobos Bejarano, S Daz Snchez Mdicos de familia. Grupo de Trabajo sobre IC de la Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC)

Introduccin
En los ltimos aos hemos asistido a la publicacin de importantes ensayos clnicos que han supuesto la aparicin de nuevas estrategias teraputicas en el campo de la insuficiencia cardaca (IC) con evidentes resultados positivos, incluso en trminos de reduccin de mortalidad 1. Asimismo, han aparecido nuevos recursos diagnsticos como el pptido natriurtico ventricular de tipo B (BNP), de probada utilidad en determinados contextos clnicos y cuya utilizacin puede mejorar los esquemas diagnsticos de este complejo sndrome, sobre todo por su elevada sensibilidad y valor predictivo negativo. Pero sin duda, y sobre todo, en el mbito de atencin primaria, la gran novedad ha sido el cambio tan relevante que se est produciendo en su abordaje: la IC no slo es una condicin patolgica aguda (tratada generalmente en el mbito hospitalario), sino que estamos ante un sndrome clnico crnico que debemos diagnosticar precozmente, seguir su evolucin y, sobre todo, intentar prevenir. Esta visin preventiva del abordaje de la insuficiencia cardaca est justificada por tres aspectos clave: el mal pronstico general del sndrome una vez que comienzan las manifestaciones clnicas, el deterioro de calidad de vida que comporta a los pacientes y entorno familiar, y el gran nmero de pacientes en riesgo o en situaciones preclnicas an sin diagnosticar.

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Etiologa
Capacidad funcional del corazn
Margen de adaptacin Prdida de capacidad de adaptacin Reserva funcional

Umbral clnico
F. precipitantes

1 3
Fase preclnica Fase subclnica Tiempo Fase clnica
1 Clnica si aparicin de factores precipitantes 2 Fallecimiento por fallo de bomba 3 Fallecimiento por complicaciones 4 Tratamiento farmacolgico correcto

Figura 1: Historia Natural de la IC.

En cuanto al pronstico de este sndrome, es necesario insistir en que, una vez clnicamente establecido, es pobre en trminos de supervivencia, tal como se observa en la figura 1 que muestra la historia natural de la enfermedad, aun a pesar de los conocidos avances teraputicos de los ltimos aos 2. Esto es as en gran medida porque el diagnstico de la IC, cuando generalmente se realiza ante la presencia de signos o sntomas clnicos evidentes, probablemente refleja ya un estadio avanzado del sndrome, ya que la reserva funcional cardaca es amplia y las medidas compensadoras como la importante activacin neurohormonal (sistema nervioso autnomo y sistema renina-angiotensina-aldosterona) mantienen al paciente hemodinmicamente estable durante meses o aos desde que se produce el dao miocrdico inicial. El pronstico global de la IC es pobre, incluso comparable al de ciertas enfermedades neoplsicas como el cncer de mama, de colon o prstata. Por otra parte, de forma similar a algunas de estas neoplasias, podra plantearse con criterios de evidencia cientfica la rentabilidad preventiva y el beneficio pronstico del screening en grupos de alto riesgo, as como el diagnstico ms temprano posible. Es sabido, tambin, que la calidad de vida percibida por el propio paciente con IC est muy deteriorada. Y lo est en mayor medida que en otras patologas

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Pacientes atendidos por el especialista COORDINACIN Pacientes en Atencin Primaria

Sospecha clnica

DX

Pacientes con ICC no reconocida

Deteccin precoz (ECO, BNP ?)

Pacientes con DVI asintomtica Pacientes con alto riesgo de ICC:

HTA, diabetes, cardiopata isqumica

PREVENCIN

Figura 2: IC en la comunidad: importancia de la prevencin, deteccin precoz y coordinacin.

crnicas como la artrosis, EPOC, angina estable, etc. No es necesario insistir en la importancia que el concepto de calidad de vida debe y ,sin duda, est consiguiendo tener en el abordaje de las enfermedades crnicas. Gomberg-Maitland et al. en sus Guidelines for the Primary Care physician and the HF specialist (figura 2) 3 han mostrado en forma de pirmide la situacin real de la IC: un pequeo sector es diagnosticado y seguido en atencin especializada; un segundo sector, algo mayor, es seguido en atencin primaria; y hay amplios sectores de poblacin sin diagnosticar a pesar de la presencia de sntomas (fundamentalmente por dificultad en el diagnstico diferencial con otras patologas que cursan con disnea y/o edemas) o en ausencia de stos (disfuncin ventricular asintomtica). Es necesario insistir en que estos sectores de poblacin se beneficiaran de ser tratados con ciertas intervenciones teraputicas que han demostrado mejorar el pronstico. En la base de esta pirmide podramos incluir un amplio sector de poblacin sin enfermedad pero con factores de riesgo importantes para desarrollarla (estadio A de la AHA-ACC). Este enfoque preventivo de la IC recibi tambin un importante respaldo con la clasificacin que en el ao 2001 public la ACC-AHA (tabla 1) 4. En ella se definen 4 estadios: un estadio A libre de enfermedad pero con factores de riesgo para desarrollarla, un estadio B con enfermedad asintomtica, un estadio C con sntomas congestivos y un estadio D de enfermedad muy evolucionada.

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Tabla 1: Clasificacin de la insuficiencia cardaca segn la AHA-ACC (2001) ESTADIOS A) Sin alteraciones estructurales ni funcionales. Pacientes con condiciones clnicas de alto riesgo de desarrollar IC: HTA, diabetes, cardiopata isqumica, h de fiebre reumtica, h familiar de miocardiopata, abuso de alcohol, frmacos cardiotxicos, etc. B) Pacientes con anomalas estructurales cardacas intimamente ligadas al desarrollo de IC, pero en ausencia de sntomas clnicos: hipertrofia VI, disfuncin ventricular izquierda, hipocontractilidad o dilatacin del VI, valvulopatas, etc. C) Pacientes con sntomas clnicos actuales o previos de IC y cardiopata estructural y/o disfuncin ventricular subyacente. D) Pacientes con sntomas clnicos significativos incluso en reposo a pesar de recibir tratamiento adecuado, hospitalizaciones frecuentes y cardiopata estructural muy evolucionada. Requiere intervencin especializada.

En trminos preventivos, actuar en el estadio A definira la prevencin primaria de la IC. La actuacin en el estadio B implica la prevencin secundaria (deteccin precoz) de la disfuncin ventricular, y en el estadio C, el diagnstico apropiado de la IC sintomtica y la instauracin del tratamiento correcto, tambin lo ms precoz posible. Asimismo, en los estadios C y D tenemos que prevenir y controlar posibles factores precipitantes.

Actuacin en estadios A y B (prevencin de la IC clnica)

Lo que conocemos de los factores de riesgo para desarrollar IC, proviene de los estudios de Framingham. El Estudio de Framingham 5, iniciado hace ms de 50 aos para estudiar la incidencia, prevalencia y los determinantes de la enfermedad cardiovascular, ha aportado datos de enorme relevancia no slo sobre los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular de causa arteriosclertica, introduciendo el concepto de factor de riesgo, sino tambin sobre aquellos hallazgos que se asociaban con una mayor probabilidad de desarrollar IC en la poblacin estudiada, lo que se conoce como factores de riesgo de la IC . Se evaluaron peridicamente todos aquellos sujetos con ciertas condiciones patolgicas predisponentes (factores etiolgicos) como cardiopata isqumica,

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Tabla 2: Factores de riesgo de IC Edad Hipertensin arterial Hipertrofia ventricular izquierda Diabetes Obesidad Tabaquismo Cardiopata isqumica

hipertensin arterial y enfermedad valvular, si bien ninguno de ellos presentaba IC en la valoracin inicial. Los pacientes fueron seguidos prospectivamente cada 2 aos, mediante examen clnico, valoracin de los sntomas, ECG y analtica. Durante 38 aos de seguimiento, se estableci el diagnstico de IC en 252 varones y 234 mujeres, mediante unos criterios clnicos preestablecidos, de un total de 6354 varones y 8913 mujeres considerados inicialmente como poblacin en riesgo (con factores etiolgicos presentes). Los factores de riesgo encontrados (tabla 2) son todos ellos independientes y aditivos. En la mujer, la diabetes constituye un importante factor de riesgo de IC al multiplicar por 11 veces el riesgo de padecerla respecto a poblacin no diabtica (ms del doble que el varn). El amplio ensayo clnico HOPE 6 ha demostrado recientemente la utilidad de tratar con ramipril (un inhibidor de la enzima de conversin de la angiotensinaIECA), ms all del efecto reductor de la presin arterial, a los pacientes con alto riesgo cardiovascular (diabetes, cardiopata isqumica, arteriopata perifrica o ictus previo) pero sin disfuncin ventricular establecida, en trminos de reduccin de morbilidad y mortalidad cardiovascular, incluyendo la reduccin significativa de nueva aparicin de insuficiencia cardaca. Mltiples ensayos clnicos y meta-anlisis han demostrado la efectividad del tratamiento de distintos factores de riesgo cardiovascular con estos fines 7, 8. Revisaremos el impacto de las intervenciones sobre los FR para la prevencin de la IC.

Hipertensin arterial
Se ha documentado ampliamente que el tratamiento farmacolgico de la HTA reduce la incidencia de IC (figura 3), incluidos pacientes ancianos como en el

151

% por ao
2,5 2 1,5 1

2,3 1,8 1,4 1,1 1

Placebo Tratamiento

0,9 0,5 0,6

0,81 0,36

0,5 0

EWPHE
n Seguim (m) Reduccin p< 840 56 17% ns

STOP
1.627 25 51% 0,01

SHEP
4.736 53 54% 0,001

Syst-Eur
4.695 24 29% ns

UKPDS
1.148 101 56% 0,0043

Figura 3: Tratamiento de la HTA e incidencia de insuficiencia cardaca.

STOP, HTA sistlica aislada como en el SHEP y diabticos como en el UKPDS. Por ejemplo, en el estudio SHEP 9 el control de la HTA sistlica en personas mayores redujo el riesgo de IC en un 50%, poniendo adems de manifiesto que el control tensional en el paciente coronario redunda en un mayor beneficio (reduccin del riesgo en un 80% en los pacientes con antecedentes de IAM). Se recomienda el control adecuado de la HTA en la comunidad para la prevencin primaria de la insuficiencia cardaca. Aunque el umbral de las cifras de presin arterial no ha sido establecido an de forma definitiva para todos los grupos de edad y sexo, debe considerarse en general por debajo de 140/90 y por debajo de 130/80 en pacientes diabticos. Sin embargo, a pesar de que las recomendaciones de control de la HTA en las Guas Clnicas son cada vez ms estrictas, el insuficiente control de las cifras tensionales sigue siendo un problema demasiado comn. En nuestro medio, el estudio CONTROLPRES 2003 ha documentado que slo un 38% de los pacientes hipertensos presentaban cifras inferiores a 140/90. Las cifras de presin arterial sistlica son las peor controladas. A pesar de esto, se ha visto que el 88% de los mdicos no adoptaban ninguna modificacin teraputica (sustitucin

152

del frmaco, aumento de dosis, combinacin de frmacos, etc.) de cara a mejorar el control tensional, lo que es an ms preocupante 10. Un reciente estudio 11 sobre el control de la hipertensin arterial en Espaa en atencin primaria ha mostrado un mejor control que estudios anteriores: se ha alcanzado el 36% (poco ms de la tercera parte), pero con la matizacin de que eran pacientes atendidos en atencin primaria que haban recibido tratamiento farmacolgico en los ltimos tres meses. En general, el control insuficiente de la HTA es un problema de gran magnitud sobre el que cabe actuar de forma decidida para prevenir las enfermedades cardiovasculares y la IC en particular, y el mdico de familia tiene aqu una responsabilidad inequvoca y una posicin ptima desde el mbito de la atencin primaria 12.

Cardiopata isqumica
La cardiopata isqumica es la otra rea de la medicina cardiovascular donde cabe actuar para prevenir la IC. Podramos sealar los siguientes puntos de intervencin donde existe evidencia cientfica contrastada: 1. Control de los principales factores de riesgo cardiovascular modificables (HTA, hipercolesterolemia, tabaquismo, diabetes, etc.) en el paciente sin enfermedad cardiovascular establecida (prevencin primaria de la cardiopata isqumica). Existe abundante evidencia cientfica en relacin con la eficacia de diferentes intervenciones sobre los principales FRCV (tabaco, HTA, hipercolesterolemia, diabetes mellitus, etc.) para reducir la morbimortalidad por enfermedad cardiovascular en general (cardiopata isqumica, ictus, IC, etc.), debiendo centrarse las estrategias en prevencin primaria en la seleccin de pacientes de alto riesgo cardiovascular. En el paciente diabtico, se ha puesto de manifiesto en algunos estudios que el riesgo de enfermedad cardiovascular puede llegar a ser tan elevado, al menos en determinados subgrupos, como el de un paciente con enfermedad CV establecida. El paciente diabtico, ms an la mujer diabtica, presenta un elevado riesgo de IC. Se recomienda un control estricto de los otros FRCV en pacientes con diabetes mellitus, lo que ha sido ya plasmado en los ltimos documentos de consenso y guas clnicas 13. La HTA debe reducirse a unos niveles < 130/80, para lo que suele ser necesaria en la gran mayora de pacientes una combinacin de frmacos antihipertensivos 14. La hipercolesterolemia es tambin un grave problema para estos pacientes, en los que el III National Cholesterol Education

153

Program 15 recomienda reducir los niveles de LDL-colesterol por debajo de 100 mg/dl, similares a los de prevencin secundaria. 2. Atencin precoz y adecuada al paciente con un sndrome coronario agudo, incluyendo los tratamientos de reperfusin en el infarto agudo de miocardio Estos tratamientos, administrados lo ms precozmente posible en los pacientes con IAM, no slo reducen la mortalidad de forma significativa, sino que al preservar mayor cantidad de msculo cardaco, tambin reducen la posibilidad de desarrollar IC, por lo que la identificacin y tratamiento precoz en el IAM (reduccin de los tiempos de demora para recibir tratamiento de reperfusin trombolisis y/o angioplastia-) son tambin un aspecto crucial en la prevencin de la IC 16. En este sentido, una educacin sanitaria adecuada para los pacientes de alto riesgo de sufrir episodios isqumicos debe incluir el reconocimiento precoz de los sntomas para solicitar atencin mdica inmediata. 3. Control estricto de los principales factores de riesgo cardiovascular en prevencin secundaria (pacientes con enfermedad cardiovascular conocida). En el ensayo 4S, la reduccin de los niveles de colesterol con estatinas en pacientes con cardiopata isqumica establecida disminuy el riesgo de aparicin de IC en un 20%, probablemente a travs de una reduccin de la tasa de reinfartos 17. Similares o mayores evidencias existen para el resto de FRCV. 4. Uso de frmacos en prevencin secundaria, que han demostrado modificar la historia natural de la enfermedad cardiovascular (-bloqueantes, IECAs, ARA-II, antiagregantes, hipolipemiantes). Se hace necesario, para la prevencin de la morbimortalidad (nuevos episodios coronarios, ictus, desarrollo de IC, muerte cardiovascular, etc.), un control estricto de los distintos FRCV en prevencin secundaria y la utilizacin rutinaria de frmacos que mejoran el pronstico en estos pacientes, salvo contraindicaciones formales: antiagregacin en todos los pacientes (aspirina o clopidogrel si estuviera contraindicada); -bloqueantes en todos los pacientes postinfarto y en pacientes con disfuncin ventricular izquierda; hipolipemiantes, particularmente estatinas, hasta alcanzar LDL < 100 mg/dl (incluso niveles < 70 mg/dl en determinados sujetos de particular alto riesgo); IECAs y ARA-II en pacientes con disfuncin ventricular izquierda, diabetes mellitus, hipertensin u otras situaciones de alto riesgo, como se ha puesto de manifiesto recientemente en pacientes con cardiopata isqumica sin disfuncin ventricular (Estudios HOPE y EUROPA 18).

154

5. Programas de rehabilitacin cardaca, incluyendo un programa de ejercicio fsico estructurado como base del mismo, en pacientes que han padecido un infarto de miocardio. Por todo ello, la identificacin y el control adecuado de los distintos FRCV son elementos fundamentales para prevenir la IC en la poblacin.

Deteccin precoz de la disfuncin ventricular izquierda y de la insuficiencia cardaca

Siguiendo la clasificacin de la IC propuesta por la ACC-AHA anteriormente mencionada, el estadio B est formado por los pacientes que tienen una lesin estructural del corazn pero no han desarrollado sntomas congestivos. Dentro de estas lesiones podemos incluir la hipertrofia ventricular izquierda (HVI), la disfuncin ventricular sistlica asintomtica, as como otras cardiopatas estructurales precursoras de IC. Es de gran importancia detectar de forma precoz su presencia, sobre todo porque se ha demostrado que el control estricto y tratamiento de la patologa causal y la instauracin de ciertos frmacos (como los -bloqueantes o IECAs) disminuyen la mortalidad y retrasan la progresin a IC clnica. Es de nuevo el mdico de familia el primero que suele detectar pacientes con los factores de riesgo antes mencionados, como por ejemplo pacientes con una historia de HTA mal controlada o de largo tiempo de evolucin, presencia de HVI (electrocardiogrficas o mediante ecocardiografa), o bien pacientes con historia de cardiopata isqumica (con o sin antecedente de IAM) en los que, con frecuencia, puede haber ya lesiones estructurales sin sntomas evidentes 19. En este grupo cabe mencionar tambin un aspecto a menudo olvidado, que es el estudio apropiado de alteraciones ECG, radiolgicas o incluso en el examen fsico practicado por otro motivo (presencia de soplos cardacos, cardiomegalia, alteraciones ECG que sugieran isquemia miocrdica o necrosis, arritmias, trastornos de conduccin, etc.). En los pacientes que presenten, aun en ausencia de sntomas clnicos, cardiomegalia, soplo cardaco significativo, arritmias (por ej., fibrilacin auricular) o trastornos ECG que sugieran una posible cardiopata subyacente (bloqueo completo de rama izquierda, cambios isqumicos, etc.) debe realizarse una evaluacin cardiolgica apropiada 19. El procedimiento estndar que permite estudiar estas lesiones es la ecocardiografa, adems de evaluar posibles lesiones causales o coadyuvantes mediante otras pruebas si estn indicadas 20.

155

La deteccin de la DVI asintomtica est bien establecida en pacientes que han sufrido un IAM, en los que la realizacin de un ecocardiograma se hace de forma rutinaria, generalmente antes del alta hospitalaria, independientemente de la presencia o ausencia de manifestaciones clnicas de IC. En otras manifestaciones clnicas de la cardiopata isqumica (angina inestable, angina estable), la valoracin de la funcin ventricular tambin debe hacerse de forma rutinaria en la valoracin inicial. En el paciente con angina, la ecocardiografa permite, adems, descartar causas de angina no necesariamente coronarias (estenosis artica, HVI en el paciente hipertenso, miocardiopata hipertrfica). Quizs este hecho, bien documentado en la cardiopata isqumica, pueda extenderse a otros pacientes de alto riesgo de desarrollar IC (hipertensos mal controlados o de largo tiempo de evolucin, HTA con hipertrofia ventricular, diabticos con algn factor de riesgo adicional, consumo excesivo de alcohol de larga evolucin, uso de frmacos cardiotxicos, etc.), es decir, aquellos que pueden incluirse en el Estadio A de la clasificacin de la AHA-ACC 4. Para la deteccin precoz de la DVI asintomtica, una herramienta til en la prctica clnica puede ser la determinacin del BNP pptido natriurtico ventricular de tipo B (brain natriuretic peptid) en sujetos con riesgo alto de IC, pero que an no han desarrollado sntomas. El BNP actualmente se encuentra en fase de implantacin, sobre todo para su uso en servicios de urgencia para el diagnstico diferencial de la disnea aguda, donde ha demostrado su utilidad 21 , pero probablemente tenga una aplicacin ms amplia. Hasta ahora, el BNP se ha mostrado como un buen mtodo de cribado de la disfuncin ventricular en poblaciones de alto riesgo de IC donde la prevalencia de enfermedad es mayor (por ej., pacientes con cardiopata isqumica, sujetos mayores con factores de riesgo de IC), pero sin embargo, no se ha mostrado til su determinacin sistemtica en poblaciones con bajo riesgo como puede ser la poblacin general. Todo este esfuerzo para reconocer precozmente la disfuncin ventricular asintomtica est justificado por la existencia de intervenciones teraputicas apropiadas, capaces de enlentecer la progresin de la disfuncin ventricular y retrasar la aparicin de IC clnica, as como reducir la morbimortalidad. As, la confirmacin de una hipertrofia ventricular izquierda nos obligara a un control ms estricto de la HTA y realizarlo preferentemente con frmacos que han demostrado reducirla eficazmente. En este sentido, los IECAs, y ms recientemente los ARA-II, parecen ser los frmacos ms indicados en este contexto.

156

Se ha publicado recientemente el ensayo LIFE 22, realizado en pacientes hipertensos de alto riesgo (con HVI en el ECG), que ha comparado una estrategia teraputica basada en el ARA-II losartn frente a otra basada en el atenolol, poniendo de manifiesto una regresin significativamente mayor de la HVI con losartn que con el -bloqueante, para una similar reduccin de presin arterial. Las complicaciones cardiovasculares (especialmente el ictus) fueron menores con losartn. Adicionalmente, en el subgrupo de pacientes diabticos de este amplio ensayo, la aparicin de nueva IC fue tambin significativamente menor con el ARA-II. En todo paciente con disfuncin ventricular sistlica (FE < 45%), independientemente de la presencia o no de sntomas, se debe instaurar tratamiento con IECAs o con ARA-II si existe intolerancia 23. Si la disfuncin ventricular es de etiologa isqumica, debe asociarse un -bloqueante 24.

Control de los factores precipitantes

En el control individualizado del paciente se incluye la prevencin, el diagnstico y el tratamiento y prevencin de los distintos factores precipitantes o agravantes que pueden conducir a la desestabilizacin del paciente y que suelen ser causa de la mayor parte de los reingresos hospitalarios en el paciente con IC establecida. Es frecuente que el diagnstico inicial de la IC se realice en el medio hospitalario (60-65% de los diagnsticos iniciales) tras un ingreso relacionado a menudo con algn factor precipitante (cada en fibrilacin auricular, crisis hipertensiva, etc.). Los factores precipitantes que con mayor frecuencia desestabilizan a los pacientes son la mala adherencia al tratamiento (abandono parcial o total de las medidas no farmacolgicas o de la medicacin) y las infecciones intercurrentes (principalmente respiratorias) (figura 4). En las ocasiones en que ningn factor precipitante es identificado como responsable de la desestabilizacin, el episodio presenta una mayor mortalidad. Son mltiples los factores sobre los que se puede incidir con una labor preventiva (vacunacin de la gripe y neumoccica, educacin sanitaria del paciente y familia, etc.) y otros muchos, sobre los que un diagnstico precoz y una actuacin apropiada pueden minimizar una descompensacin grave (tabla 3). La realizacin de estas tareas preventivas por parte del mdico especialista hospitalario resulta a menudo muy difcil, ya que la accesibilidad suele encontrarse muy limitada. Por

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Desconocido Sobreesfuerzo TEP Frmacos Anemia Empeoramiento de la CI Mal control de la TA Otros Mal control de tratamiento Arritmia Infeccin respiratoria 0 10 20

n = 2145 pacientes

30

40

50

Grupo IC SEMI: Estudio SEMI-IC (2002)

Figura 4: Factores precipitantes de ingreso en Servicios de Medicina Interna.

tanto, sta es una tarea a realizar de forma ordinaria por el mdico de familia. El control del peso corporal (diariamente o dos veces por semana) en el paciente con diagnstico establecido de IC, es una herramienta de gran utilidad clnica para la prevencin y deteccin temprana de las desestabilizaciones, y permite adicionalmente involucrar a la familia y al paciente en el seguimiento.

Seguimiento del paciente con IC: papel del mdico de familia

En la mayora de pacientes con IC, confluyen una serie de factores que hacen que su manejo deba individualizarse. As, el propio mecanismo patognico (fallo ventricular sistlico o diastlico), como la existencia de patologas concomitantes, sugieren para cada paciente un tratamiento individualizado, con una continua revisin para reajustarlo en funcin de las circunstancias clnicas que pueden ser cambiantes. Debe asumirse hoy da que el tratamiento de la IC crnica debe estar basado en combinaciones de varios frmacos adecuados a la situacin individual de cada paciente 3. El mdico de familia debe, una vez establecido el diagnstico de IC, introducir de forma precoz el tratamiento, informando y adiestrando al enfermo y su familia sobre su administracin, posibles efectos secundarios y siempre dedicando a

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Tabla 3: Prevencin de los factores precipitantes Fibrilacin auricular rpida Otras arritmias HTA no controlada Anemia Embolismo pulmonar Neumona u otras infecciones respiratorias Infecciones de otra localizacin (gastrointestinales, urinarias) Hipertiroidismo Interacciones farmacolgicas Control de la frecuencia cardaca Tratamiento de la cardiopata de base Antiarrtmicos si indicados Control estricto de cifras tensionales Deteccin y tratamiento precoz Prevencin (anticoagulacin si indicada) Deteccin y tratamiento precoz Vacunacin antigripal Vacunacin antineumoccica Deteccin y tratamiento apropiado Deteccin y tratamiento apropiado (incluyendo rehidratacin en GEA) Deteccin y tratamiento apropiado Evitar uso de AINES, corticoides, verapamilo, diltiazem, antiarrtmicos clase I, antidepresivos tricclicos, litio, etc. Educacin sanitaria del paciente y familia Motivacin, implicacin en el seguimiento Educacin sanitaria del paciente y familia Motivacin, implicacin en el seguimiento

Falta de adherencia al tratamiento farmacolgico Incumplimiento medidas generales (dieta, alcohol, ejercicio)

todo esto el tiempo necesario 12. El paciente y/o sus cuidadores deben comprender la importancia de realizar el tratamiento de forma correcta. En este punto adquiere gran relevancia el profesional de enfermera. Sera muy til contar con una enfermera especialmente adiestrada, que a nivel ambulatorio instruyera al enfermo y sus cuidadores. Existen situaciones en las que pese a la realizacin de un tratamiento aparentemente adecuado con el arsenal teraputico disponible, y no encontrarse una causa que lo justifique, tampoco se consigue una mejora de la situacin clnica del paciente. En ese caso se establece la indicacin de remitir a la consulta del

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Paciente con IC desestabilizada SI NO

Presencia de sntomas severos Enfermedad grave concomitante

Ingreso hospitalario Manejo en A. Primaria Estabilizacin

Seguimiento coordinado multidisciplinar Figura 5: Manejo del paciente con desestabilizacin de la IC.

especialista (cardilogo/internista), si no existe una inestabilidad hemodinmica significativa, ya que entonces se debe remitir al paciente al hospital para su ingreso y estabilizacin (figura 5). De igual forma, es necesario valorar todos aquellos factores que pueden precipitar una descompensacin, actuando precozmente sobre ellos e intensificando la vigilancia del paciente. Si el manejo ambulatorio no es posible, a pesar de optimizar el tratamiento mdico, debe remitirse al hospital de referencia 4, 12. Una mala adherencia al tratamiento (farmacolgico o no farmacolgico) es en la mayora de las series el denominador comn de los reingresos hospitalarios en la IC, en particular en sujetos ancianos 3, 12, 19. Este hecho se puede mejorar con la educacin adecuada del paciente y de sus cuidadores. Esta labor educativa debe incluir la explicacin sobre la enfermedad, sus principales sntomas o signos de empeoramiento para reconocer precozmente las desestabilizaciones (incidir en el control de peso en domicilio), as como discutir sobre el pronstico y la importancia de un buen seguimiento de las medidas generales y los frmacos. Hay que considerar la polimedicacin e intentar limitar el nmero de frmacos a los necesarios, anotar los horarios de la administracin, revisin de efectos secundarios (incontinencia con diurticos, tos con IECAs, etc.) que pueden contribuir al abandono y evitando cambios innecesarios (comunicacin entre especialistas y mdico de familia). En la tabla 4 se enumeran los puntos ms importantes.

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Tabla 4: Puntos clave en el tratamiento del paciente con IC crnica Tratar la hipertensin arterial con suficiente decisin (objetivo TA < 130/85). Seguimiento adecuado de la dieta. Precaucin con el uso de comprimidos efervescentes, ya que contienen cantidades de sodio importantes. Instruir para el control rutinario del peso corporal (diario o dos veces/semana). Prevenir la mala adherencia al tratamiento mediante educacin sanitaria. Utilizar la prescripcin de ejercicio/actividad fsica regular y adecuada. Asegurar el uso apropiado de IECAs (o ARA-II) y -bloqueantes como piedra angular del tratamiento, en la prctica totalidad de pacientes con IC por disfuncin sistlica, que no presenten contraindicaciones o intolerancia. Considerar los efectos adversos de ciertos frmacos: AINES, calcioantagonistas verapamilo, diltiazem, nifedipino-, antidepresivos tricclicos, etc. Los AINES, de uso muy comn en personas mayores, son una causa frecuente de desestabilizacin de la IC. Manejo adecuado de la IC debida a fallo diastlico. Considerar la posibilidad de revascularizacin en pacientes que presentan una cardiopata isqumica grave con disfuncin sistlica. Considerar la estenosis artica degenerativa como una causa cada vez ms frecuente de IC en el anciano, potencialmente corregible mediante ciruga.

Se debe establecer una frecuencia de visitas, bien en consulta o en domicilio, tanto por el mdico como por los profesionales de enfermera. Normalmente el intervalo no debe ser mayor de tres meses en el paciente estable. El distanciamiento de las revisiones depender de la situacin clnica y de la comorbilidad, situacin familiar y social, etc. Debido a que la IC es un sndrome clnico con una evolucin crnica y progresiva, pero a menudo salpicado de episodios de desestablizacin o descompensacin (con o sin causa reconocible), hay que ajustar el esquema de las visitas de seguimiento individualmente 26. En cada visita se debe preguntar a los pacientes por la presencia de sntomas y su capacidad funcional, referida a las actividades que puede realizar libre de disnea o fatiga. Debe realizarse una exploracin fsica adecuada y una entrevista detallada sobre el cumplimiento de dieta y tratamiento farmacolgico, efectos secundarios de los frmacos, etc. Con todo ello se realizar una valoracin de la evolucin del paciente de una visita a otra y su situacin en ese momento: su estabilidad, necesidad de reajuste de tratamiento, aparicin de nuevos problemas.

161

Pese a que todo lo referido parece obvio, en los estudios sobre calidad de atencin a los pacientes se siguen produciendo los mismos errores. Adicionalmente, en los pacientes que han ingresado por IC inestable, se ha visto como una buena planificacin del alta hospitalaria es necesaria para disminuir los reingresos 20. Debe asegurarse un apoyo ambulatorio y un plan de seguimiento adecuado, que incluya un contacto con el mdico de atencin primaria responsable del paciente. Los pacientes deben ser revisados por el mdico de familia durante los das siguientes al alta de forma precoz, incluyendo los siguientes aspectos: 1. Asegurar que la medicacin se toma adecuadamente. 2. Valorar la realizacin de las medidas generales. 3. Determinar el peso estable en situacin de euvolemia (libre o con mnimos signos de retencin hidrosalina). 4. Ajustar las dosis de diurticos y otros frmacos (IECAs, -bloqueantes) en funcin de la situacin clnica. 5. Solicitar analtica elemental que incluya creatinina e iones (sodio y potasio), a los 7-10 das del alta. 6. Comprobar la capacidad del enfermo y sus cuidadores de reconocer un deterioro clnico para consultar de forma precoz con el mdico. Los controles clnicos deben espaciarse progresivamente segn se obtiene la estabilidad del paciente. Debe realizarse peridicamente una analtica que incluya creatinina e iones (Na+ y K+) y cuando se realicen modificaciones significativas en el tratamiento o las dosis de frmacos (diurticos, IECAs, ARA-II, etc.). sta es la prueba complementaria ms importante en el seguimiento ambulatorio y debe realizarse en todas las revisiones clnicas (cada tres meses) o como mximo cada 6 meses en sujetos muy estables sin cambios en el tratamiento. Cada 6-12 meses (o antes si existe una desestabilizacin) debe realizarse una analtica completa, incluyendo hemograma, bioqumica y sedimento urinario. Las hormonas tiroideas deben realizarse en la evaluacin inicial del paciente, o bien si aparecen nuevas arritmias supraventriculares (FA), sobre todo si la frecuencia cardaca no se controla fcilmente o si existen signos o sntomas de enfermedad tiroidea 3, 20, 26. Otras determinaciones analticas especiales como la digoxinemia, no estn justificadas de forma rutinaria. nicamente si existe sospecha clnica de intoxica-

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Tabla 5: Criterios de derivacin a atencin especializada Inicialmente siempre (valoracin objetiva de la funcin ventricular, generalmente mediante ecocardiografa). Progresin del estado o agravamiento sin desencadenante evidente a pesar de un tratamiento apropiado (derivacin urgente o no urgente segn sntomas). Sospecha de nueva cardiopata.

cin, en pacientes con insuficiencia renal, interacciones farmacolgicas u otros casos seleccionados 19. El ecocardiograma debe realizarse siempre en la evaluacin inicial (tabla 5). Sin embargo, el uso rutinario del ecocardiograma no est justificado en ausencia de manifestaciones clnicas que lo justifiquen (empeoramiento inexplicado, sospecha de nueva cardiopata, etc.). Aunque la fraccin de eyeccin basal se correlaciona estrechamente con el pronstico, la mejora en estos parmetros tras tratamiento no es realmente muy til. La FE presenta una excesiva variabilidad espontnea, de modo que la medicin seriada de sus valores no tiene utilidad en la prctica diaria. Probablemente sea de mayor utilidad la determinacin de BNP para determinar el tratamiento ptimo y con valor pronstico 4.

Educacin sanitaria al paciente y familia

Debe informarse adecuadamente al paciente, sus familiares o cuidadores, acerca de este sndrome clnico, a qu se debe, qu limitaciones puede producirle en su vida diaria, etc. Se debe hacer comprender la importancia del tratamiento y su adecuada realizacin, as como las restricciones dietticas, el control frecuente del peso o los sntomas de empeoramiento (en cuyo caso se puede instruir si las circunstancias sociales del paciente son adecuadas a modificaciones teraputicas sencillas, como la variacin de la dosis de diurticos, administracin de nitratos sublinguales, etc.). Se deben dar indicaciones sobre la necesidad de mantener una vida activa con ejercicio regular. Esto mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida. La intervencin de los servicios de enfermera, la implicacin de la familia y un grupo de apoyo pueden ayudar a los pacientes a afrontar la insuficiencia cardaca. La realizacin de una buena labor educativa conducir a que el paciente afronte mejor su enfermedad y permitir una mejor adaptacin a la nueva situacin 25.

163

El mbito donde se realiza el diagnstico inicial (hospital, atencin primaria) debe ser donde se comience la tarea educativa, que deber continuar y reforzarse en la consulta de atencin primaria en estrecho contacto con el paciente. Existen guas dirigidas a este tipo de pacientes, en las que se explican todos estos aspectos (figura 6), como la realizada por la Sociedad Espaola de Medicina Interna y la Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria 26, que pueden servir para sistematizar los consejos y como material de apoyo al paciente y cuidadores. La educacin sanitaria de estos enfermos debera ser una preocupacin para los mdicos, igual que lo es en otras enfermedades crnicas como la diabetes o la enfermedad coronaria.

Figura 6: IC: educacin dirigida al paciente y cuidadores.

Paciente domiciliario con IC terminal

La instauracin de un tratamiento mdico adecuado y el seguimiento estrecho del paciente pueden frenar la progresin de la IC, pero este es un proceso irreversible y la muerte por fallo de bomba o por arritmias ventriculares suele ser el punto final, si antes no se ha producido por alguna de las posibles complicaciones 2, 3. En estos pacientes en situacin de IC terminal, con un deterioro importante de la funcin sistlica, el trasplante cardaco supone actualmente la nica expectativa para intentar mejorar el pronstico y la calidad de vida. Los candidatos a trasplante son enfermos con IC muy avanzada o terminal en los que el seguimiento ha de ser muy estrecho por parte del especialista, para que lleguen en las mejores condiciones a la ciruga. Sin embargo, en proporcin a la alta prevalencia de la IC, el nmero de trasplantes (unos 350 por ao en Espaa) es enormemente limitado, quedando, por tanto, como un recurso limitado a pacientes muy seleccionados. En la gran mayora de pacientes con IC terminal, el seguimiento tambin es responsabilidad del mdico de familia en coordinacin con otros profesionales (especialistas, enfermera, etc.), siendo una vez ms un punto crucial el trabajo en equipo, de cara a la toma de decisiones 4, 19, 20

164

En estos pacientes se han de establecer unos cuidados de soporte (incluyendo medidas generales bsicas como una actividad fsica adecuada a las limitaciones del paciente), encaminados fundamentalmente al alivio sintomtico y a la deteccin precoz de los factores de descompensacin, pero evitando en lo posible los ingresos hospitalarios no justificados y la realizacin de pruebas molestas o costosas que no van a cambiar el pronstico vital. En estos pacientes el objetivo prioritario entra dentro de la filosofa de los cuidados paliativos, donde el objetivo no es alargar la supervivencia, sino obtener la ms aceptable calidad de vida posible para el paciente, que se encuentra ante un sndrome complejo y avanzado que produce importantes sntomas y que genera, adems, una significativa carga de ansiedad para l y para su familia. En este contexto, el mdico de familia debe estar adiestrado en el manejo de la morfina, enormemente til para el alivio sintomtico de la disnea, la ansiedad y el dolor asociado que sufren en ms de la mitad de los casos 27.

Coordinacin y manejo multidisciplinar

El control ambulatorio estrecho que sera deseable para el adecuado seguimiento del paciente con IC es difcilmente asumible por el internista o el cardilogo aisladamente debido a la obvia limitacin en la accesibilidad. La situacin de proximidad del mdico de familia respecto al paciente, el conocimiento de su situacin sociofamiliar, le permiten realizar una labor preventiva (incidiendo sobre los factores etiolgicos), valoracin clnica inicial e instauracin y seguimiento del tratamiento farmacolgico y no farmacolgico 25. Sin embargo, es difcil que la atencin primaria pueda asumir la responsabilidad total del control ambulatorio de la IC si no cuenta con el respaldo y el apoyo decidido de la atencin especializada con la que debe estar ptimamente coordinada. Se impone entonces un enfoque coordinado y multidisciplinar de la atencin al paciente con IC crnica (figura 7). Debe destacarse la importancia de la intervencin en cada fase de la enfermedad de los distintos niveles de atencin sanitaria (tabla 6) y la coordinacin y comunicacin entre ellos. Esto nos permitir mejorar la calidad de vida y el pronstico en la IC y disminuir el gasto sanitario que genera el gran nmero de ingresos hospitalarios, muchas veces evitables con una buena labor de la atencin primaria.

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Tabla 6: Papel de los profesionales en el manejo del paciente con ICC MDICO DE ATENCIN PRIMARIA 1. Deteccin de pacientes de riesgo: prevencin primaria de la IC. 2. Diagnstico temprano de la IC o de la disfuncin ventricular izquierda: actuacin precoz sobre pacientes sintomticos o asintomticos. 3. Prevencin y manejo de los factores precipitantes de descompensacin. 4. Control evolutivo y del tratamiento (incluyendo adherencia). 5. Educacin sanitaria: dieta, ejercicio, control peso, reconocimiento sntomas, etc. MEDICO INTERNISTA 1. Manejo en urgencias de pacientes con IC descompensada. 2. Hospitalizacin de pacientes con IC. Diagnstico y tratamiento incluyendo comorbilidad. 3. Identificacin de causas corregibles (estenosis artica, isquemia miocrdica). 4. Informacin paciente y familia. Iniciar educacin sanitaria. 5. Control inicial tras alta: coordinacin con mdico de atencin primaria. CARDILOGO 1. Valoracin etiolgica inicial y pronstica (ecocardiograma). 2. Indicacin de tcnicas complementarias. 3. Valoracin-seguimiento en caso de progresin no justificada, arritmias graves, indicacin de revascularizacin, etc. 4. Manejo de paciente joven con miocardiopatas primarias. 5. Manejo del paciente con trasplante cardaco o candidato al mismo. CIRUGA CARDACA 1. Solucin quirrgica de patologa valvular. 2. Revascularizacin en la cardiopata isqumica. 3. Trasplante cardaco. ENFERMERA 1. Informacin y educacin sanitaria al paciente y familia. 2. Seguimiento: control de peso, tensin arterial, adherencia al tratamiento. 3. Deteccin de sntomas/signos sugerentes de descompensacin.

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Mdico de familia Enfermera AP Internista

Entorno familiar/social Cardilogo

Figura 7: Manejo multidisciplinar de la IC centrado en el paciente.

Enfermera A. Especializada

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169

Principales ensayos en insuficiencia cardaca

10

E
V-HeFT I SOLVD

En los ltimos aos, los principales avances teraputicos en el campo de la ICC se han puesto en evidencia gracias al desarrollo y comunicacin de diversos ensayos clnicos que han estudiado el efecto de diversas teraputicas sobre la morbimortalidad. Aunque se publiquen estudios sobre mejora sintomtica, cambios hemodinmicos, etc., debemos valorar especialmente la introduccin de cualquier teraputica que demuestre mejorar la progresin de la enfermedad. Destacamos a continuacin aquellos ensayos clnicos multicntricos, controlados con placebo y que han mostrado algn efecto positivo sobre la morbimortalidad. Debe ser considerado el hecho de que mltiples estudios que han dado resultados negativos o poco convincentes no han sido publicados en su gran mayora.

The Veterans Administration Cooperative Heart Failure Trial Conh JN Archibald, DG Ziesche, et al. N Engl J Med 1986;314:1547-1552 Primer gran estudio doble ciego en IC que mostr que la hidralazina (75 mg/6 h) y el dinitrato de isosorbide (40 mg/6 h) mejoraron la supervivencia en comparacin con placebo y con prazosin en 642 pacientes en clase funcional II-III.

CONSENSUS
Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study N Engl J Med 1987;316:1429-1435 Primer estudio que demostr beneficio en la supervivencia con IECAs en trminos de aumento de supervivencia (p < 0,003) en pacientes con IC severa (1.253 pacientes en clase IV con enalapril 5 a 20 mg/da frente a placebo en un seguimiento de 612 meses). Sus datos evolutivos en fase abierta, tras 10 aos de seguimiento, se han divulgado recientemente.

10. Principales ensayos en IC

Studies of Left Ventricular Dysfunction Treatment Trial N Engl J Med 1991;325:293-302 En pacientes con ICC (2.569) con disfuncin ventricular (FE < 35%), grupo asintomtico y grupo en clase II-III, en tratamiento con enalapril (2,5-20 mg) versus placebo, se mostr beneficio limitado (p = 0,0036) con seguimiento de 3-4 aos.

171

V-HeFT II
The Veterans Administration Cooperative Heart Failure Trial Conh JN, Jonhson G, Ziesche, S et al. N Engl J Med 1991;325:303-310 En 804 pacientes con IC en clase II-III con disfuncin ventricular, se compar enalapril con hidralazina + nitritos demostrando disminucin de muerte sbita en el grupo de enalapril (p < 0,016; 18% versus 25%).

SAVE
Survival and Ventricular Enlargement Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al. N Engl J Med 1992;327:660-677 En pacientes con disfuncin ventricular post-IAM (3 a 16 das) con FE < 40% se compar captopril (37,5 hasta 150 mg/da, con placebo) y se demostr una disminucin de la mortalidad del 19% a lo largo de 42 meses. Tambin se redujeron hospitalizaciones.

AIRE
Acute Infarction Ramipril Efficacy Study Aire Study Investigators Lancet 1993;342:821-828 En pacientes con IC clnica post-IAM (2.006 pacientes con ramipril 2,5 hasta 10 mg/da versus placebo) se redujo la mortalidad en un 27% con seguimiento de entre 615 meses. Este estudio avala el uso de IECAs en post-IAM si existe disfuncin ventricular clnica. Recientemente se ha documentado un efecto positivo, incluso con FE conservada (estudio HOPE), en pacientes de alto riesgo.

MDC
Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy Study Waagstein F, Bristow MR, Swedberg K, et al. Lancet 1993;342:1441-1446 Con la introduccin de metoprolol en 383 pacientes con miocardiopata dilatada idioptica se mostraron efectos sintomticos, hospitalizaciones y una menor mortalidad o necesidad de trasplante.

TRACE
A clinical trial of the angiotensin converting enzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction Koeber L , Torp Pedersen C, Carlsen JE, on behalf of the Trace study group New Engl J Med 1995;333:1670-6 6.676 pacientes con ICC post-IAM y disfuncin sistlica (FE < 35%) mostraron un beneficio significativo en morbimortalidad similar al obtenido con otros IECAs. Su publica-

172

cin posterior (Lancet 1999;354:9-12) ha sido expresada en trminos de prolongacin de supervivencia, ms fcilmente comprensible por pacientes y mdicos. La media de prolongacin de la supervivencia en el grupo teraputico fue de 15,3 meses (4,6 aos en el grupo placebo y 6,2 aos en el grupo teraputico).

PRAISE
Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation Packer M, OConnor CM, Ghali K, et al. N Engl J Med 1996;335:1107-1114 Se demuestra que un calcioantagonista de nueva generacin (amlodipino) es seguro en pacientes con IC. Se dise una segunda parte (PRAISE-II) con objeto de confirmar un posible impacto positivo sobre la mortalidad sugerido en el primer estudio, en el grupo de etiologa no isqumica.

US Carvedilol HF
US Heart Failure Study Packer M, Bristow MR, Conh JN, et al. N Engl J Med 1996;334:1349-1355 Estudios que incluyen a 1.094 pacientes con ICC (carvedilol 3,0125 hasta 25 mg/12 horas o 50 mg/12 horas si tiene un peso > 85 kg versus placebo) destacaron una reduccin de mortalidad del 65% a lo largo de 400 das de seguimiento motivando una finalizacin prematura. Aunque se descontara un perodo previo de "run-in" en fase abierta, se mantendra una marcada significacin favorable obtenida con el tratamiento BB.

ANZ (HF Carvedilol)

Australia-New Zealand Heart Failure Study Research Collaborative Group Lancet 1997;349:375-380 En 415 pacientes con IC y disfuncin sistlica (FE < 45%), introduciendo en el esquema teraputico carvedilol (3,25 mg hasta 50 mg, progresivamente) se evidenci una disminucin de hospitalizacin por IC o fallecimiento en un 26%.

DIG
Digoxin Investigators Group Trial N Engl J Med 1997;336:525-533 Amplio estudio doble ciego en 7.788 pacientes con IC en ritmo sinusal, en tratamiento ptimo con disfuncin ventricular (media FE 32%) y que mostr un efecto neutro sobre la mortalidad. Sin embargo, los ingresos hospitalarios disminuyeron significativamente en el grupo digoxina (p < 0,001). Un menor nmero de muertes por IC qued neutralizado por aumento en el nmero de IAM y arritmias.

173

CIBIS II
Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study. CIBIS II Investigators Lancet 1999;353:9-13 Primer gran estudio de mortalidad como objetivo primario con BB (bisoprolol 1,25 10 mg) en 2.647 pacientes en clase funcional III-IV, que mostr como dato ms destacado una reduccin de mortalidad del 34%.

MERIT-HF
Metoprolol Randomised Intervention Trial in Heart Failure Lancet 1999;353:2001-2007 Estudio ms amplio hasta la fecha con BB (metoprolol [12,5 hasta 200 mg]) de mortalidad como objetivo primario en 3.991 pacientes en clase funcional II-IV, que mostr como dato ms destacado una reduccin de la mortalidad del 34%, al igual que el estudio CIBIS, con reduccin tanto de muerte sbita como por progresin de la IC.

RALES
Randomised Aldactone Evaluation Study N Engl J Med 1999 Estudio doble ciego con espironolactona a dosis de antagonista neurohumoral (25-50 mg, dosis media empleada 26 mg) en 1.663 pacientes en clase funcional III-IV, FE < 35%, en tratamiento ptimo con IECAs, diurticos y en su mayora digoxina. Se demostr una clara disminucin de la mortalidad global (29%) por IC progresiva y por muerte sbita con buena tolerancia (2% de hiperpotasemia grave; 9% de ginecomastia en varones). Tambin mostr una disminucin de la hospitalizacin. Este estudio avala la introduccin de la espironolactona 25 mg en el esquema teraputico de la ICC por disfuncin sistlica.

ELITE-II
Lancet 2000;355:1582-1587 En este estudio se compar el enalapril con losartn en 2 grupos amplios de pacientes (3.152) con insuficiencia cardaca crnica con el objetivo especfico de valorar diferencias de mortalidad a largo plazo. No se evidenciaron diferencias significativas, e incluso mostr alguna tendencia desfavorable no significativa en el grupo tratado con ARA-II. Sin embargo, el losartn fue mejor tolerado por los pacientes.

Estudios IMPRESS y OVERTURE (omapatrilato en HTA e IC)

Lancet 2000;356:615-620 Este estudio pretende demostrar que el omapatrilato con un peculiar mecanismo dual (inhibiendo simultneamente la endopeptidasa neutra y la enzima convertidora de la

174

angiotensina) puede ser de utilidad en pacientes con IC. Para ello, han sido estudiados ms de 4.000 enfermos con insuficiencia cardaca congestiva crnica, comparando su efecto con enalapril. Un estudio previo (IMPRESS) mostr algunas ventajas en un objetivo combinado de muerte o rehospitalizacin en pacientes con IC.

BEST
N Eng J Med 2001;344:1659-67 En este estudio con BB, en IC no se observ una reduccin significativa de la mortalidad en los pacientes tratados con bucindolol (33% de mortalidad con placebo frente a un 30% en el grupo tratado con bucindolol); se detect, sin embargo, una significativa reduccin en algunos subgrupos, como en los pacientes que no eran de raza negra, en mortalidad y rehospitalizacin por IC. Este estudio es el nico de los amplios estudios realizados con -bloqueantes en IC sistlica que no ha mostrado un resultado concluyente positivo.

CAPRICORN
Lancet 2001;357:1385-1390 Pacientes con IAM estable, en los 3 a 21 das previos, y disfuncin sistlica (FE < 40%) a tratamiento con IECAs, independientemente de que hubieran desarrollado fallo cardaco durante la fase aguda. Se observ que en pacientes con IAM complicado con disfuncin sistlica del VI, el tratamiento con carvedilol, iniciado en fase estable, produjo una reduccin significativa en la mortalidad por todas las causas, as como en la recurrencia del infarto tras un seguimiento medio de 1,3 aos; siendo este beneficio adicional al obtenido con los IECAs en este grupo de pacientes. No se observaron, sin embargo, beneficios en cuanto a los objetivos secundarios del estudio (muerte sbita e ingresos por fallo cardaco). Con los resultados de este estudio, se comprueba que el carvedilol es tambin beneficioso en el grupo de pacientes isqumicos de peor pronstico, debido a una mala funcin ventricular, en cuanto a que mejora la supervivencia.

COPERNICUS
N Engl J Med 2001;344:1651-1658 En este estudio, los pacientes con insuficiencia cardaca clase IV (sntomas en reposo o con mnimo esfuerzo) y con FE < 25% fueron asignados de forma aleatoria a carvedilol o placebo. Tras un seguimiento medio de 10,4 meses, se observ una reduccin significativa de la tasa de mortalidad total de un 35% (p = 0,0014). Tambin se redujo de forma significativa la tasa de muerte u hospitalizacin. Se concluye que el carvedilol mejora la supervivencia en los pacientes con insuficiencia cardaca sistlica clase IV.

175

REMATCH
N Engl J Med 2001;345:1490-95 Este estudio es el primer estudio amplio y aleatorizado, que ha pretendido comparar un dispositivo de asistencia mecnica (Heartmate) con el tratamiento ptimo en una serie amplia de pacientes terminales, no seleccionados para trasplante (n = 129). Este procedimiento demostr una reduccin de mortalidad de un 48% con respecto al tratamiento mdico en el perodo de seguimiento. La supervivencia media con el dispositivo fue de 408 das frente a 150 das con tratamiento convencional. El alto impacto econmico de este tratamiento merece especial consideracin.

Val-HeFT
N Eng J Med 2001;345:1667-1675 Se valor si la adicin de valsartn, un bloqueador de los receptores de la angiotensina, podra reducir la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardaca y que ya estaban bien tratados segn su mdico. Los pacientes deban presentar una disfuncin sistlica con una FEVI inferior al 40% y dilatacin del ventrculo izquierdo. Tratamiento de la insuficiencia cardaca considerado ptimo por el mdico del paciente y que inclua IECA, BB, digoxina y diurticos. Se valor como objetivo primario o principal la mortalidad y como objetivo combinado la morbimortalidad (muerte, PCR reanimada, hospitalizacin por insuficiencia cardaca, o administracin de medicacin inotrpica o vasodilatadores IV durante 4 o ms horas sin hospitalizacin). Objetivos secundarios: cambios en la FEVI, en la clase funcional NYHA, en la puntuacin en el test de calidad de vida. La principal conclusin fue que el valsartn disminuye el nmero de hospitalizaciones por insuficiencia cardaca, en los pacientes con insuficiencia cardaca crnica, al aadirlo a la terapia clsica, pero no se vieron diferencias en la mortalidad con valsartn vs IECA (19,7% vs 19,4%). La dosis objetivo es de 160 mg/12 h. Aunque el anlisis de subgrupos debe ser interpretado con cautela, parece reducir la mortalidad en aquellos pacientes que no reciben IECA ni -bloqueante y se observ una tendencia a la disminucin de la mortalidad en los pacientes no tratados con un IECA. Sin embargo, en los pacientes que reciban IECAs y -bloqueantes, se observ un aumento de la mortalidad y se postula que un "bloqueo excesivo" sea perjudicial.

AFFIRM
N Engl J Med 2002;347:1825-33 En el tratamiento de los pacientes con fibrilacin auricular (FA) se han propuesto dos estrategias, cada una de las cuales presenta ventajas e inconvenientes. 1) La cardioversin y mantenimiento del ritmo sinusal mejora la calidad de vida y la capacidad de ejercicio, disminuye la incidencia de ACV, evita la anticoagulacin prolongada y mejora la supervivencia. Sin embargo, la FA no siempre responde al tratamiento antiarritmico y

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estos frmacos pueden producir efectos secundarios graves. 2) El control de la frecuencia cardaca (FC) en conjuncin con tratamiento anticoagulante simplifica el tratamiento y se consigue utilizando frmacos menos txicos que los antiarrtmicos. Sin embargo la necesidad de una anticoagulacin prolongada somete al paciente a ciertos riesgos. Se incluyeron pacientes de 65 aos o mayores o que tuvieran otros factores de riesgo para ACV o muerte. A juicio de los investigadores la FA deba ser probablemente recurrente. La conclusin fundamental fue que la estrategia de revertir a ritmo sinusal y mantenerlo no fue superior al control de la frecuencia ventricular, incluso se observ una tendencia a mayor mortalidad en los pacientes tratados con esa estrategia a partir del segundo ao de seguimiento. No se observ ningn beneficio asociado a la terapia de mantenimiento del ritmo sinusal. La incidencia de ACV fue baja en ambos grupos, en torno a un 1% anual, y la mayora ocurran en pacientes que haban interrumpido la anticoagulacin o con INR subteraputicos. El control de la FC debera ser considerada como una estrategia de primera opcin y el mantenimiento del ritmo sinusal debera ser abandonado tempranamente si no es del todo efectivo. Tambin se pone de manifiesto la necesidad de anticoagulacin en aquellos pacientes con factores de riesgo, tengan FA paroxstica o permanente.

LIDO
Lancet 2002 Jul 20;360(9328):196-202 Este ensayo, multicntrico, randomizado y doble ciego tiene como objetivo primario comparar la eficacia en trminos de mejora hemodinmica del tratamiento con levosimendn versus dobutamina. Se incluyeron pacientes con bajo gasto que precisaban monitorizacin y frmacos inotrpicos. La dosis de levosimendn fue de 24 /kg de carga seguido de perfusin continua en 24 h a dosis de 0,1 /kg/min y la dosis administrada de dobutamina fue de 5 /kg/min durante 24 h. Levosimendn mejor los parmetros hemodinmicos de forma ms efectiva que dobutamina en pacientes con IC y bajo gasto. Este beneficio se acompa de menor mortalidad en el grupo de levosimendn.

CHARM
Lancet 2003;362:759-66 Este estudio valor el efecto de aadir candesartn, un antagonista de los receptores de angiotensina II, al tratamiento habitual de un extenso y heterogneo grupo de pacientes con insuficiencia cardaca crnica (ICC). En el estudio CHARM global el objetivo primario fue la reduccin de la mortalidad global. Para cada una de las tres ramas que componan el estudio (CHARM alternativo, aadido o preservado) el objetivo primario fue: muerte de origen cardiovascular u hospitalizacin por fallo cardaco. Los objetivos secundarios incluan la combinacin de: muerte cardiovascular, hospitalizacin por fallo cardaco, infarto

177

de miocardio, ACV, revascularizacin coronaria, mortalidad global y diabetes mellitus de nueva aparicin. Los resultados muestran una reduccin significativa de la mortalidad global, a expensas de una reduccin del 12% de las muertes por causas cardiovasculares. El riesgo de muerte estuvo afectado por la FE de VI. Los pacientes con FE < 40% e intolerantes a IECA candesartn redujo el riesgo de mortalidad CV u hospitalizacin en un 23%; y en los pacientes en los que candesartn se aadi al IECA se redujo un 15% el riesgo de mortalidad CV u hospitalizacin. En pacientes con FE > 40% no se objetiv un aumento significativo de la supervivencia pero se comprob una disminucin significativa en el nmero de ingresos por fallo cardaco, vindose tambin una reduccin del 40% en la incidencia de nuevos casos de diabetes mellitus. Se observ una reduccin en la muerte cardiovascular tambin en aquellos pacientes que previamente estaban en tratamiento con IECA o BB.

COMET
Lancet 2003;362:7-13 Se estudi el efecto sobre la mortalidad del metoprolol frente a carvedilol en pacientes con insuficiencia cardaca. Ambos frmacos haban mostrado un importante beneficio sobre la mortalidad, al compararse con placebo, en pacientes con insuficiencia cardaca. Resultados de ensayos clnicos previos han demostrado que la adicin de -bloqueantes a los pacientes con insuficiencia cardaca, que estaban en tratamiento con diurticos e inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA), reduce la mortalidad. Metoprolol y bisoprolol son agentes bloqueantes selectivos del receptor beta-1. Carvedilol bloquea los receptores beta-1, beta-2 y alfa-1; adems, incrementa la sensibilidad a la insulina y tiene una accin antioxidante que podra mejorar la funcin endotelial y prevenir la apoptosis. Este estudio pretendi comparar los efectos de carvedilol y metoprolol sobre la mortalidad y morbilidad en pacientes con insuficiencia cardaca de grado ligero a severo. Se incluyeron pacientes con insuficiencia cardaca crnica sintomtica con algn ingreso hospitalario de causa cardiovascular en los ltimos 2 aos, en situacin estable, con tratamiento con IECA en las ltimas 4 semanas, salvo contraindicacin, y en tratamiento con diurticos (al menos 40 mg/da de furosemida o equivalente) en las ltimas 2 semanas. Digital, inhibidores de la angiotensina II u otros vasodilatadores podran ser usados a discrecin del investigador. La fraccin de eyeccin de ventrculo izquierdo, medida en los ltimos 3 meses, fue inferior al 35%. Se sugiere que el carvedilol aporta un mayor beneficio sobre la supervivencia que el metoprolol en pacientes con insuficiencia cardaca (NYHA II-IV) tratados con diurticos e IECA. El carvedilol incrementa la supervivencia una mediana de 1,4 aos (IC al 95 %: 0,5-2,3) con respecto al metoprolol.

178

EPHESUS
N Engl J Med 2003;348:1309-21 El bloqueo de la aldosterona reduce el riesgo de muerte debido a insuficiencia cardaca progresiva y el riesgo de muerte sbita de causa cardaca, al igual que la frecuencia de hospitalizaciones por insuficiencia cardaca en pacientes con disfuncin sistlica ventricular izquierda. Tambin se ha demostrado que el bloqueo de la aldosterona previene el remodelado ventricular en pacientes con disfuncin ventricular post-IAM. Sin embargo, su efecto en la reduccin de la mortalidad y la frecuencia de hospitalizaciones entre pacientes con disfuncin ventricular sistlica izda. post-IAM no est bien aclarado. Este estudio comprob que la eplerenona (bloqueante de la aldosterona, que bloquea selectivamente el receptor de los mineralocorticoides, sin afectar al de los glucocorticoides, progesterona y andrgenos) tiene un efecto favorable sobre la mortalidad y eventos cardiovasculares en este subgrupo de pacientes. En conclusin se comprueba que la adicin de eplerenona, a dosis mximas de 50 mg/da, al tratamiento estndar (IECA, ARA II, -bloqueantes, diurticos, revascularizacin) de pacientes con disfuncin ventricular sistlica post-IAM produce beneficios adicionales sobre la mortalidad total y la frecuencia de muerte de causa cardiovascular u hospitalizaciones de causa cardiovascular.

VALIANT
N Engl J Med 2003;349:1893-906 Este estudio prob la hiptesis de que el tratamiento con valsartn (ARA II), solo o asociado a captopril (IECA), pudiera resultar en una mejor supervivencia que el captopril solo, en pacientes con insuficiencia cardaca o disfuncin sistlica despus de haber sufrido un IAM. Se valor como objetivo primario la mortalidad por todas las causas y como secundarios un combinado de mortalidad cardiovascular, reinfarto y hospitalizacin por fallo cardaco; sndrome coronario agudo; morbilidad cardiovascular; revascularizacin coronaria; procedimientos cardiovasculares; mortalidad de cualquier causa u hospitalizacin. Con respecto a la mortalidad, valsartn mostr no ser inferior a captopril. A una dosis objetivo de 160 mg/12 h de valsartn, es tan efectivo como captopril en trminos de supervivencia y morbilidad cardiovascular en pacientes con insuficiencia cardaca (IC) post-IAM. La combinacin de captopril y valsartn no aporta beneficios sobre la supervivencia o la morbilidad cardiovascular y s incrementa la intolerancia al tratamiento.

CARMEN
Eur J Heart Fail 2004 Jun;6(4):467-75 El estudio CARMEN valora el perfil de seguridad del tratamiento combinado con dosis diana de carvedilol (25 mg/12 h) y de enalapril (10 mg/12 h) en pacientes con insuficiencia cardaca moderada.

179

Los resultados demostraron que no hubo diferencias significativas en los efectos adversos entre grupos (enalapril, carvedilol o en combinacin), a pesar de la creencia comn de que existe una mejor tolerancia para los IECA.

CIBIS III
Eur J Heart Fail 2004 Jun;6(4):493-500 Este estudio, an en marcha, pretende comparar si existen diferencias entre el tratamiento inicial con -bloqueantes (bisoprolol) frente a IECA (enalapril) en los primeros 6 meses de tratamiento de la insuficiencia cardaca crnica para continuar despus con tratamiento combinado. Se recomienda introducir los -bloqueantes tras haber iniciado tratamiento con IECA, pero este orden no est basado en la evidencia. En este estudio se randomizarn mil pacientes que recibirn bisoprolol o enalapril en relacin 1:1. Si el ensayo demostrara la no inferioridad de bisoprolol, se podr empezar el tratamiento de los pacientes con IC con -bloqueantes o con IECA de forma individualizada.

COMPANION
N Engl J Med 2004 May 20;350(21):2140-50 El estudio COMPANION valora la eficacia de la resincronizacin con o sin desfibrilador automtico implantable (DAI), en pacientes con insuficiencia cardaca crnica avanzada (clase III-IV NYHA) asociada a trastorno de la conduccin intraventricular (QRS >120 ms). Es un estudio randomizado de 1.520 pacientes con IC crnica avanzada y QRS > 120 ms, en los que se compar tratamiento farmacolgico ptimo frente a terapia de resincronizacin con o sin DAI. La variable desenlace fue mortalidad o reingreso por cualquier causa. Los resultados pusieron de manifiesto una reduccin del riesgo de muerte y hospitalizacin del 34%, en el grupo de resincronizacin sola, y del 40% en el grupo de resincronizacin ms DAI frente a tratamiento farmacolgico.

REVISIN SISTEMTICA DE ESTRATEGIAS MULTIDISCIPLINARIAS DE SEGUIMIENTO EN PACIENTES CON IC

Multidisciplinary Strategies for the Management of Heart Failure Patients at High Risk for Admission. A Systematic Review of Randomized Trials. J Am Coll Cardiol 2004;44:810-9 Este trabajo que ana 29 estudios (5.039) pacientes concluye que una estrategia de seguimiento multidisciplinaria en pacientes con IC es capaz de reducir hospitalizaciones y mortalidad. Los programas orientados a mejorar la educacin sanitaria relacionada con IC se mostraron muy efectivos. Estrategias tan sencillas como el contacto telefnico post alta hospitalaria y advertir a los pacientes sobre los posibles signos de alerta que indiquen desestabilizacin (y, por tanto, acudan a su mdico de atencin primaria) demostraron reducir significativamente los reingresos por IC y por todas las causas. Al menos en 15 ensayos se demostr coste-eficacia con este tipo de seguimiento.

180

SENIORS
Eur Heart J 2005; 26:215-225 En este ensayo, doble ciego, randomizado, aleatorizado y multicntrico se incluyeron 2.135 pacientes de 11 pases europeos con edades superiores a los 70 aos y que haban presentado ingreso hospitalario con diagnstico de IC al alta en los ltimos doce meses, o presentaban una FEVI < 35% confirmada en los ltimos seis meses a la inclusin en el estudio. El estudio SENIORS tuvo como objetivo evaluar el efecto de nebivolol vs placebo en la mortalidad de pacientes con IC de edad avanzada. Las conclusiones fueron que nebivolol, un -bloqueante con propiedades vasodilatadoras, es bien tolerado por los pacientes con IC de edad avanzada. La edad media de los pacientes incluidos en este estudio fue de 76 aos. El objetivo primario que alcanz significacin estadstica fue un objetivo combinado de muerte u hospitalizacin por causa cardiovascular. En el anlisis por subgrupos segn la edad, el sexo o la fraccin de eyeccin, las proporciones fueron ms favorables para nebivolol para aquellos pacientes menos ancianos (< 75 aos), mujeres y con menor disfuncin sistlica de ventrculo izquierdo > 35%.

181

Frmacos de uso frecuente en insuficiencia cardaca

A
Frmaco Amlodipino* Frmaco Candesartn Irbesartn Losartn Valsartn

11
Dosis de inicio 5 mg cada 24 horas Dosis de mantenimiento 10 mg cada 24 horas
comp 5 y 10 mg

ANTAGONISTAS DEL CALCIO Nombre comercial

Astudal Norvs

*Puede ser utilizado en paciente con IC por disfuncin sistlica cuando sea necesario un calcioantagonista para el tratamieno de otra patologa intercurrente.

ANTAGONISTA DE LOS RECEPTORES DE LA ANGIOTENSINA II Nombre comercial Parapres Atacand Aprovel Karvea Cozaar
comp. 12,5 y 50 mg

Dosis de inicio 4-8 mg/da 75 mg/da 12,5 mg cada 24 horas 80 mg/da

Dosis de mantenimiento 32 mg/da 300 mg/da 50 mg cada 24 horas 320 mg/da

Vals Diovan Kalpress

11. Frmacos en IC

183

ANTIALDOSTERNICOS Frmaco Eplerenona Espironolactona Nombre comercial Elecor, Inspra Aldactone A

Va de administracin oral oral

Dosis diaria 25-50 mg/da 12,5-50 mg/da

comp. 25 mg

ANTIARRTMICOS Frmaco Amiodarona Nombre comercial Trangorex

comp. 200 mg amp. 150 mg

Posologa Va iv: 150-300 mg (5 mg/kg) en 250 ml de S. Gluc 5% en 30 min. Despus 300 mg en 250 ml en 8 h y post. 600 mg en 250 ml/24 h (2 das) Va oral: inicio 200 mg/8 h, 7 das Mant. 200 mg/ da.

Digoxina y Betabloqueantes se citan aparte

ANTICOAGULACIN Frmaco Acenocumarol Nombre comercial Sintrm

comp. 4 mg

Posologa Dosis segn peso durante 3 das y despus segn control de INR (INR entre 2 y 3) dosis (comp.)

Pauta segn peso: Peso (kg) 40-50 50-60 60-70 70-80 80-90 90-100 1 da
er

2 da 1/2 3/4 3/4 3/4 1 1

3 da 1/2 1/2 3/4 3/4 3/4 1

3/4 3/4 3/4 1 1 1

184

BETA-BLOQUEANTES Frmaco Bisoprolol Nombre comercial Emconcor COR

comp. 2,5; 5 y 10 mg

Dosis de inicio 1,25 mg cada 24 horas

Dosis de mantenimiento 10 mg cada 24 horas

Euradal
comp. 10 mg

Carvedilol

Coroprs
comp. 6,25 y 25 mg

3,125 mg cada 12 horas

25 mg cada 12 horas
(50 mg cada 12 horas si paciente > 85 kg)

Metoprolol*

Lopresor Seloken
comp. 100 mg

5 mg cada 12 horas 1,25 mg

50 mg cada 12 horas 10 mg

Nebivolol

Lobivon

DIURTICOS Frmaco Clortalidona Espironolactona Furosemida Nombre comercial Higrotona

comp. 50 mg

Va de administracin Oral Oral i.v. Oral Oral i.v. Oral

Dosis diaria 25-200 mg cada 24 horas 25-200 mg cada 24 horas 20-200 mg (1-4 tomas) 50-150 mg cada 24 horas 10-40 mg cada 24 horas

Aldactone
comp. 25 y 100 mg

Seguril
amp. 20 mg comp. 40 mg

Hidroclorotiazida Torasemida

Hidrosaluretil
comp. 50 mg

Dilutol Isodiur Sutril

amp.10 y 20 mg comp. 2,5, 5 y 10 mg

185

FRMACOS CON EFECTO INOTRPICO POSITIVO Frmaco Digoxina Nombre comercial Digoxina
comp. 0,25 mg amp. 0,25 mg

Va de administracin i.v.

Dosis diaria Dosis de carga iv: 0,50 mg en bolo, seguidos de 0,25 mg cada 4-6 h. (hasta 0,75-1 mg) Mant v.o.: 0,125-0,25 mg/da

Lanacordn
comp. 0,25 mg

v.o.

Lanacordn peditrico 5 ml = 0,25 mg Dobutamina Dobutrex

amp. 250 mg

i.v.

Preparar 250 mg en 250 cc de SG 5%. Inicio 2 g/kg/min. Mximo 10 g/kg/min (aproximadamente para 70 kg entre 11 y 80 ml/hora) Preparar 250 mg en 250 cc de SG 5%. Utilizar dosis beta; iniciar 2 g/kg/min. Mximo 10 g/kg/min (aproximadamente para 70 kg entre 11 y 80 ml/hora) 0,1-0,05 g/kg/min

Dopamina

Dopamina
amp. 50 y 200 mg

i.v.

Levosimendn

Sindax

12 g/ kg/min

186

IECAS Frmaco Captopril Nombre comercial Alopresin Capoten Captopril Cesplon Tensoprel
comp. 12,5, 25, 50 y 100 mg

Dosis de inicio 6,25-12,5 mg cada 8 horas

Dosis recom. de mantenimiento 50 mg cada 8 horas

Enalapril

Acetensil Crinoren Dabonal Renitec

comp. 5 y 20 mg

2,5 mg cada 12 horas

10 mg cada 12 horas

Fosinoprilo

Fositens Hiperlex Tenso stop Prinivil Zestril

comp. 5 mg

5-10 mg/da

40 mg/da

Lisinopril

2,5 mg una vez al da 10 mg una vez al da o repartido en 2 dosis 1,25 y 2,5 mg cada 24 horas

20 mg cada 24 horas 10-20 mg cada 12 horas

Quinapril

Acuprel Ectren Lidaltrn

comp. 5, 20 y 40 mg

Ramipril

Acovil
comp. 2,5 y 5 mg

2,5-5 mg cada 12 horas

Carasel
comp. 1,25; 2,5 y 5 mg

Trandolapril

Gopten
comp. 0,5 y 2 mg

0,5 mg cada 24 horas

4 mg cada 24 horas

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VASODILATADORES Frmaco Nombre comercial Va de administracin Oral Dosis diaria 20 mg 2 veces al da. Mximo 60-120 mg al da 60-120 mg al da (repartido en 3 dosis a espacios de tiempo irregulares para evitar tolerancia o una vez en el preparado Retard) 25-50 mg cada 6-8 horas 0,015-0,03 g/kg/min Preparar 50 mg en 250 cc SG5% Comenzar a 20 g/ minuto (6 ml/hora), incrementando de 5 en 5 ml/h la velocidad de perfusin hasta efecto deseado o TAS < 100 mmHg. Mximo 100 g/minuto (30 ml/ hora) 5-15 mg Periodo libre para evitar tolerancia

Dinitrato Iso-Lacer de isosorbide* comp. 5 mg

y Retard 20 y 60 mg

Mononitrato de isosorbide

Coronur Uniket
comp. 20, 40 y Retard-50 mg

Oral

Hidralazina* Neseritide Nitroglicerina

Hydrapres
comp. 25 y 50 mg

Oral bolo inicial de 2 g/kg/min i.v.

Natecor Solinitrina
amp. 5 y 50 mg

Cordiplast Diafusor Minitran Nitradisc Nitroderm TTS Nitro-dur Nitroplast

parche 5, 10 y 15 mg

Transdrmico

Solinitrina gel Vernies

grageas 0,4 mg

4-5 cm cada 6 horas Sublingual 0,4-0,8 mg, se puede repetir en 10 minutos

Solinitrina grageas
grageas 0,8 mg

Solinitrina spray
spray 0,4 mg *Asociados, disminucin mortalidad

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