1.

Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego informacj

(NIP) .

Zacznik Nr 4 do Uchway Rady Gminy Niegowa Nr 96/XIV/2011 z dnia 30 listopada 2011 r.

DL 1

DEKLARACJA NA PODATEK LENY

na
2. Rok

.
Podstawa prawna: Skadajcy Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (tekst jednolity Dz.U.z 2002r. Nr 200 poz. 1682.z pn. zm.) art.6,ust.9 Formularz przeznaczony dla osb prawnych, jednostek organizacyjnych oraz spek nie majcych osobowoci prawnej bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego oraz dla osb fizycznych bdcych wspwacicielami lub wspposiadaczami z osobami prawnymi, bd z innymi jednostkami organizacyjnymi nie posiadajcymi osobowoci prawnej lub z spkami nie posiadajcymi osobowoci prawnej Do 15 stycznia kadego roku podatkowego; w terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie, bd wyganicie obowizku podatkowego lub zaistnienia zdarze majcych wpyw na wysoko podatku Wjt Gminy Niegowa

Termin skadania: Miejsce skadania:

A. B. B.1

MIEJSCE SKADANIA DEKLARACJI

3. Wjt Gminy Niegowa 42-320 Niegowa ul. Sobieskiego 1

DANE SKADAJCEGO DEKLARACJ (zaznaczy waciw pozycj)

* - dotyczy skadajcego deklaracj nie bdcego osob fizyczn

DANE IDENTYFIKACYJNE
4. Rodzaj skadajcego deklaracj (zaznaczy waciw pozycj)

** - dotyczy skadajcego deklaracj bdcego osob fizyczn

4. spka nie majca osobowoci prawnej

1. osoba fizyczna

2. osoba prawna

3. jednostka organizacyjna

5. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) wspposiadacz ( np. dzierawca ) 6. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz numer/y dziaek

7. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw

8. Nazwa pena * / Nazwisko, pierwsze imi, data urodzenia**

9. Nazwa skrcona* / imi ojca, imi matki**

10. Identyfikator REGON* / Numer PESEL**

11. Telefon

B.2

ADRES SIEDZIBY* / ADRES ZAMIESZKANIA**

12. Kraj 15. Gmina 19. Miejscowo 13. Wojewdztwo 16. Ulica 20. Kod pocztowy 14. Powiat 17 Numer domu 21. Poczta 18 Numer lokalu

C. D.

OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA DEKLARACJI

22. Okolicznoci (zaznaczy waciw pozycj) 1. deklaracja roczna Ogem powierzchnia lasu Powierzchnia lasu zajta na dziaalno gospodarcz inn ni lena Powierzchnia lasu podlegajca opodatkowaniu podatkiem lenym (od poz. 23 odj poz.24) w tym powierzchnia lasu z drzewostanem powyej lat 40

2. korekta deklaracji rocznej * DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA (powierzchnia w ha z dokadnoci do m2)
23. 24. 25. 26.

1/2

w tym uytki ekologiczne oznaczone symbolem ELs na powierzchni lasu z drzewostanem powyej 40 lat powierzchnia lasu do opodatkowania (od poz. 26 odj poz. 27) w tym wpisany do rejestru zabytkw na powierzchni lasu z drzewostanem powyej 40 lat powierzchnia lasu do opodatkowania (od poz. 28 odj poz. 29) w tym powierzchnia zwolniona na podstawie art. 7 ust, 1 pkt 1 ustawy (lasy z drzewostanem do 40 lat) powierzchnia lasu do opodatkowania (od poz. 30 odj poz. 31) Powierzchnia lasu podlegajca opodatkowaniu podatkiem lenym w tym lasy ochronne oraz lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych czna powierzchnia lasw zwolnionych od podatku lenego 25-33=25-26+27+29+31 w tym powierzchnia zwolniona lasw ochronnych

27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36.

E.

OBLICZENIE PODATKU
Obliczenie podatku od lasw ochronnych oraz lasw wchodzcych w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych (iloczyn powierzchni z poz. 34 x 0,110 x cena m3 drewna) Obliczenie podatku od lasw pozostaych (iloczyn rnicy powierzchni z poz. 33 - poz. 34 ) x 0, 220 x cena m3 drewna 37.

38.

F. G.

CZNA KWOTA PODATKU

Kwota podatku ( naley zaokrgli do penych zotych***) 39. ..z

INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda powierzchni lasu zwolnionego oraz przepis prawa - z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie) 40.

H.

OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd co potwierdzam wasnorcznym podpisem, uprzedzony o odpowiedzialnoci karnej z Kodeksu karnego skarbowego. 41. Imi 42. Nazwisko 43. Data wypenienia (dzie - miesic - rok) 44. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

I.

ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

45. Uwagi organu podatkowego

46. Imi i nazwisko przyjmujcego formularz

47. Data i podpis

48

................................................
(data)

............................................................
(podpis sprawdzajcego)

Pouczenie: W przypadku nie wpacenia w obowizujcych terminach kwot poszczeglnych rat podatku lub wpaceniu ich w niepenej wysokoci niniejsza deklaracja stanowi podstaw do wystawienia tytuu wykonawczego, zgodnie z art. 3a ustawy z dnia 17 czerwca 1966 roku o postpowaniu egzekucyjnym w administracji (tekst jednolity Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 z pn. zm.) Raty podatku naley wpaca na rachunek bankowy gminy Bank Spdzielczy Szczekociny konto nr 48 8277 0000 0000 0565 0005 w ratach proporcjonalnych do czasu trwania obowizku podatkowego, w terminie do 15 dnia kadego miesica.

2/2