Za cznik nr 5 do Uchwa y Nr XV/95/2011 Rady Gminy w Olszance z dnia 29 listopada 2011 roku

POLA JASNE W YPE NIA PODATNIK. WYPE NIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R CZNIE, DU YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

1. Numer Identyfikacji Podatkowej podatnika |___|___|___| - |___|___|___| - |___|___| - |___|___|

2. Nr dokumentu

IN-1
INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU OD NIERUCHOMO CI
3. Rok

|___|___|___|___|

|___|___|___|__
Podstawa prawna: Sk adaj cy: Termin sk adania: Miejsce sk adania: Ustawa z dnia 12 stycznia 1991 r. o podatkach i op atach lokalnych (Dz. U. z 2002 r. Nr 9, poz. 84 z p n. zm.). Formularz przeznaczony dla osb fizycznych b d cych w a cicielami nieruchomo ci lub obiektw budowlanych, posiadaczami samoistnymi nieruchomo ci lub obiektw budowlanych, u ytkownikami wieczystymi gruntw, posiadaczami nieruchomo ci lub ich cz ci albo obiektw budowlanych lub ich cz ci, stanowi cych w asno Skarbu Pa stwa lub jednostki samorz du terytorialnego. W terminie 14 dni od zaistnienia okoliczno ci maj cych wp yw na powstanie (wyga ni cie) obowi zku podatkowego, lub wysoko opodatkowania. Organ podatkowy w a ciwy ze wzgl du na miejsce po o enia przedmiotu opodatkowania.

A. MIEJSCE SK ADANIA INFORMACJI

4. Nazwa i adres siedziby organu podatkowego

URZ D GMINY OLSZANKA 49-332 Olszanka 16

B. OBOWI ZEK Z O ENIA INFORMACJI

Podatnik ma obowi zek z o enia wraz z korekt informacji pisemnego uzasadnienia przyczyny korekty
5. Okoliczno ci powoduj ce obowi zek z o enia informacji (zaznaczy w a ciwy kwadrat):

art. 81 ustawy Ordynacja podatkowa.

q1. informacja sk adana po raz pierwszy

q 2. korekta uprzednio z o onej informacji (miesi c

rok) |___|___|-|___|___|___|___|

C. PODMIOT ZOBOWI ZANY DO Z O ENIA INFORMACJI

6. Rodzaj podmiotu (zaznaczy w a ciwy kwadrat):

q1. w a ciciel, u ytkownik lub posiadacz

q 2. wsp w a ciciel, wsp u ytkownik lub wsp posiadacz

D. DANE PODAT NIKA D.1. DANE IDENT YFIKACYJNE

7. Nazwisko 8. Pierwsze imi , drugie imi

9. Identyfikator REGON

10. Numer PESEL

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Pola 11, 12, 13 nale y wype ni w przypadku, gdy numer PESEL nie zosta nadany.
11. Data urodzenia |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| 12. Imi ojca

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

13. Imi matki

D.2. ADRES ZAMIESZKANIA

14. Kraj 15. Wojewdztwo 16. Powiat 17. Gmina 18. Ulica 19. Nr domu 20. Nr lokalu

21. Miejscowo

22. Kod pocztowy

23. Poczta

E. DANE DOT YCZ CE PRZEDMIOTW OPODAT KOWANIA NIEPODLEGAJ CYCH ZWOLNIENIU E.1. POW IERZCHNIA GRUNTW
1. Zwi zane z prowadzeniem dzia alno ci gospodarczej, bez wzgl du na sposb zakwalifikowania w ewidencji gruntw i budynkw 2. Pod jeziorami, zaj te na zbiorniki wodne retencyjne lub elektrowni wodnych 1) 3. Pozosta e grunty, w tym zaj te na prowadzenie odp atnej statutowej dzia alno ci po ytku publicznego przez organizacje po ytku publicznego 1) Nale y poda z dok adno ci do czterech miejsc po przecinku. 24. m2 25.

Podstawa opodatkowania w 2 m2 (ha) z dok adno ci do 1 m

,
26.

ha m2

IN-1

(1)

1/3

POLA JASNE W YPE NIA PODATNIK. WYPE NIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R CZNIE, DU YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

E.2. POW IERZCHNIA BUDYNKW LUB ICH CZ

CI
Podstawa opodatkowania w m 2

1. Mieszkalne - og em

27. m2

- od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni) w tym kondygnacji - powy ej 2,20 m o wysoko ci: 2. Zwi zane z prowadzeniem dzia alno ci gospodarczej oraz cz prowadzenie dzia alno ci gospodarczej - og em - od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni) w tym kondygnacji - powy ej 2,20 m o wysoko ci: 3. Zaj te na prowadzenie dzia alno ci gospodarczej w zakresie obrotu kwalifikowanym materia em siewnym og em - od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni) w tym kondygnacji - powy ej 2,20 m o wysoko ci: 4. Zwi zanych z prowadzeniem dzia alno ci gospodarczej w zakresie udzielania wiadcze zdrowotnych,zaj tych przez podmioty udzielaj ce tych wiadcze - og em - od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni) w tym kondygnacji - powy ej 2,20 m o wysoko ci: 5. Pozosta e, w tym zaj tych na prowadzenie odp atnej statutowej dzia alno ci po ytku publicznego przez organizacje po ytku publicznego og em w tym kondygnacji o wysoko ci: od 1,40 do 2,20 m (zaliczy 50% powierzchni)

28. m2 29. m2 ci budynkw mieszkalnych zaj te na 30. m2 31. m2 32. m2 33. m2 34. m2 35. m2 36. m2 37. m2 38. m2 39. m2 40. m2 41. m2

- powy ej 2,20 m

E.3. WARTO BUDOW LI LUB ICH CZ DZIA ALNO CI GOSPODARCZEJ

CI ZWI ZANYCH Z PROWADZENIEM

Podstawa opodatkowania w z z dok adno ci do 1 z

Budowle

42. z

F. DANE IDENT YFIKACYJNE W SP W A CICIELA

43. Nazwisko

44. Pierwsze imi , drugie imi

45. Numer Identyfikacji Podatkowej |___|___|___| - |___|___|___| - |___|___| - |___|___|

46. Identyfikator REGON

47. Numer PESEL

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Pola 48,49,50 nale y wype ni w przypadku, gdy numer PESEL nie zosta nadany.
48. Data urodzenia |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___| 49. Imi ojca

|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|

50. Imi matki

51. Adres zamieszkania

IN-1

(1)

2/3

POLA JASNE W YPE NIA PODATNIK. WYPE NIA NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB R CZNIE, DU YMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

F. INFORMACJA O Z A
52. Liczba za cznikw ZN-1/A

CZNIKACH

(do niniejszej informacji do czono)

|___|___|

G. O WIADCZENIE I PODPIS PODATNIKA / OSOBY REPREZ ENTUJ CEJ PODAT NIKA

O wiadczam, e s mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialno ci za podanie danych niezgodnych z rzeczywisto ci .
53. Imi 54. Nazwisko

55. Data wype nienia informacji (dzie - miesi c - rok) |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

56. Podpis (piecz

) podatnika / osoby reprezentuj cej podatnika 2)

H. ADNOTACJE ORGANU PODAT KOWEGO

57. Uwagi organu podatkowego

58. Data (dzie - miesi c - rok) |___|___|-|___|___|-|___|___|___|___|

59. Podpis przyjmuj cego formularz

2) Niepotrzebne skre li .

Wiceprzewodnicz cy Rady

Marek Szymani ak

IN-1

(2)

3/3