Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos

ISSN:1727-897X

Medisur 2009; 7(1) Supl

GUIA DE PRACTICA CLINICA Gua de prctica clnica para el tratamiento de la peritonitis. Clinical Practice Guidelines for Peritonitis Treatment. Dr. Frank Carlos lvarez Li, sa,(3)
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Dr. Carlos Jaime Geroy Gmez,

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Dra. Diosdania Alfonso Falcn,

(2)

Dr. Alexis Daz Me-

Especialista I Grado en Medicina Interna. Especialista de II Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Ms.C. en Direccin y Organizacin de Hospitales y Servicios de Salud. Profesor Instructor. 2 Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Ms.C. en Emergencia. Profesor Instructor. 3Especialista de I Grado en Medicina General Integral. Especialista de I Grado en Medicina Intensiva y Emergencia. Profesor Instructor. Hospital Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima. Cienfuegos.

RESUMEN Gua de prctica clnica para el tratamiento de la peritonitis. Proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal secundario a una irritacin qumica, invasin bacteriana (infeccin intrabdominal), necrosis local o contusin directa. Incluye concepto, clasificacin, diagnstico y tratamiento tanto mdico como quirrgico. Concluye con su gua de evaluacin, enfocada en los aspectos ms importantes a cumplir. Palabras clave: Peritonitis; gua de prctica clnica; urgencias mdicas; cuidados crticos; tratamiento de urgencia Lmites: Humanos; Cienfuegos, Cuba ABSTRACT Clinical Practice Guidelines for Peritonitis Treatment. It is a general or local inflammatory process of the peritoneal membrane after a chemical irritation, bacterial invasion (intra-abdominal infection), local necrosis or direct contusion. It includes concept, classification, diagnosis, and medical and surgical treatment. It includes assessment guidelines focused on the most important

aspects to be accomplished. Key words: Peritonitis; practice guideline; emergencies; critical care; emergency treatment Limits: Human being; Cienfuegos, Cuba CONCEPTO Peritonitis: Proceso inflamatorio general o localizado de la membrana peritoneal, secundario a una irritacin qumica, invasin bacteriana (infeccin intrabdominal), necrosis local o contusin directa. La peritonitis denota inflamacin del peritoneo de cualquier causa. Infeccin intrabdominal (IIA): Inflamacin del peritoneo o parte de l, como respuesta inflamatoria local a la colonizacin de grmenes patgenos en el interior de la cavidad abdominal. La IIA denota peritonitis causada por bacterias y sus toxinas. El trmino sepsis intrabdominal no es correcto a la luz de los conocimientos actuales, a partir de una infeccin que se desarrolle en la normalmente estril cavidad peritoneal puede aparecer un sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS) lo cual pudiera dar lugar a una sepsis de origen intrabdominal.

Recibido: 21 de enero de 2009 Correspondencia: Dr. Frank Carlos lvarez Li. Hospital Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima. Calle 51 y Ave. 5 de Septiembre. Cienfuegos. CP: 55 100 Direccin electrnica: fal@jagua.cfg.sld.cu

Aprobado: 12 de febrero de 2009

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CLASIFICACIN I. Por su extensin: locales o difusas. II. Por su agente causal: spticas o aspticas. III. Por su evolucin: agudas y crnicas. IV. Clasificacin de Hamburgo. Peritonitis primaria Peritonitis espontnea en nio. Peritonitis espontnea en adulto. Peritonitis en pacientes con dilisis peritoneal ambulatoria continua. Peritonitis perforativa (supurada aguda): Perforacin del tracto gastrointestinal. Perforacin del tracto biliar o pancretico. Necrosis de la pared intestinal. Pelviperitonitis. Despus de translocacin de bacterias. Peritonitis post-operatoria: Fuga de anastomosis. Fuga de la lnea de sutura. Insuficiencia del mun. Lesiones quirrgicas de conductos (biliar, pancretico, urteres) Cuerpos extraos dejados en cavidad peritoneal. Otras fugas yatrognicas (endoscopias, radiologas, paracentesis) Peritonitis post-traumtica: Despus de trauma abdominal cerrado. Despus de trauma abdominal penetrante o abierto. Sin agentes patgenos. Por hongos. Por bacterias patgenas en bajo grado. Absceso intraabdominal con peritonitis primaria. Absceso intraabdominal con peritonitis secundaria. Absceso intraabdominal con peritonitis terciaria.

La peritonitis primaria es infrecuente, usualmente ocurre en pacientes con ascitis y es monomicrobiana. La peritonitis secundaria es causada usualmente por soluciones de continuidad del tracto gastrointestinal y es generalmente polimicrobiana. La peritonitis terciaria se refiere a la infeccin peritoneal persistente, la cual usualmente ocurre en pacientes seriamente enfermos, inmunodeprimidos y con una peritonitis secundaria. TRATAMIENTO El manejo ptimo de un paciente con peritonitis debe incluir lo siguiente: Resolver" o controlar la fuente de contaminacin peritoneal y drenar cualquier coleccin que exista. Eliminar la contaminacin residual del peritoneo bsicamente mediante la terapia con antibiticos. Nutricin del paciente. Evitar las disfunciones de rganos. Conducta: Ingreso en UCIP o UCIQ. Reposo relativo logrando la movilizacin precoz. Monitorizacin hemodinmica: Ser til en pacientes inestables por afecciones cardiacas asociadas. En pacientes hipotensos o en estado de shock se impondr solamente catter venoso central y presin venosa central (PVC) cada 6 horas como mnimo. Indicar exmenes complementarios. A su llegada a UCI: glucemia, creatinina, ionograma, gasometra, osmolaridad plasmtica, hemograma completo y eritrosedimentacin, rayos X de trax A-P, electrocardiograma, coagulograma. Otros exmenes complementarios segn el estado del paciente o uso evolutivo: Transaminasa glutmico pirvica (TGP), fosfatasa alcalina (FA), bilirrubina, protena C reactiva. Cultivos de secrecin y hemocultivos. (Insistir en toma de muestras en saln de operaciones si se reinterviene.) Oximetra de pulso y gasometras para vigilancia de la saturacin de Hb. Medir diuresis cada 2 horas. Medir presin intraabdominal cada 6 horas. Aspiracin nasogstrica cada 3 horas. Cuantificar prdidas por drenajes abdominales y describir su contenido en la historia clnica. Balance hidromineral estricto. Mantener hematocrito por encima de 30. Transfundir glbulos si es necesario. Usar otros hemoderivados segn criterio mdico. Evitar la hiperglucemia. Prevencin de las lceras de estrs con sufalcrafato (instilar un sobre diluido por levine cada 6 horas). Monitorizacin del Ph gstrico cada 6 horas. Si este 70

Peritonitis secundaria

Peritonitis terciaria

Abscesos intraabdominales

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es menor de 4 administrar 50 mg. De ranitidina por va endovenosa cada 12 horas (evaluar funcin renal) u omeprazol (bb-40 mg.) 40 mg. por va endovenosa /da. Hidratacin principalmente con soluciones cristaloides a un ritmo de 50 -70 ml/kg, corregirlo segn balance hidromineral diario y evaluacin hemodinmica (presin en cua de la arteria pulmonar(PCAP)-PVC- Presin arterial) Nutricin: Se prefiere por va enteral pero si no es posible usar la parenteral o combinadas. Nutricin precoz: En la sepsis se incrementa la neoglucognesis, liplisis y el catabolismo proteico. Adems en la IIA grave existe un paralelismo entre la evolucin clnica y metablica: aumento en sangre de la cifras de lactato, glucagn, triglicridos y aminocidos aromticos en los pacientes que fallecen, lo que obliga a prestar especial atencin al soporte nutricional. Los requerimientos energticos pueden calcularse mediante la frmula de Harris-Benedict o por calorimetra indirecta. Debe emplearse nutricin parenteral total (NPT) si el paciente no puede alimentarse por va oral o enteral. Las caractersticas de la NPT deben ser las siguientes:1) relacin caloras no proteicas/gr de N de 100-130:1; 2) aporte de glucosa no superior a 5 gr/kg/d y equivalente al 60 %-70 % del aporte calrico no proteico;3) los lpidos deben administrarse a razn de 1 gr/kg/d bien en forma de triglicridos de cadena larga o en mezcla con triglicridos de cadena media, equivalente al 30-40 % de caloras no proteicas; 4) aporte proteico entre 1,5-2 gr/ kg/d. En el paciente sptico se deben aportar las soluciones proteicas con alta proporcin de aminocidos de cadena ramificada (45 %) ya que mejoran el balance nitrogenado, disminuyen el catabolismo proteico y se recuperan ms precozmente las protenas viscerales. La nutricin enteral debe emplearse tan pronto como sea posible para evitar la atrofia de la mucosa intestinal, la traslocacin bacteriana y las complicaciones de la NPT. Debe utilizarse una dieta hiperproteica de 2000 caloras y siempre que sea posible, entre los aminocidos a aportar en el paciente en estado crtico se acepta el empleo de glutamina por va intestinal, por ser la mejor fuente energtica para el enterocito sometido a un largo tiempo de ayuno. Inmunomoduladores: Intacglobn: 200 mg/kg para 24 horas 5- 7 das. Apoyo vasoactivo si se presenta estado de shock (ver la gua de prctica clnica para el tratamiento del shock sptico). Seguimiento del caso con especialistas de ciruga general diariamente. Empleo de antimicrobianos. Empleo de esteroides si el paciente presenta shock sptico: Hidrocortisona 300 mg por da EV

Oxigenacin hiperbrica: Es una opcin a valorar de acuerdo al tipo de grmenes. Deteccin de complicaciones y tratarlas. Tratamiento antimicrobiano. Debe valorarse su uso adecuado, dosis de acuerdo a funcin renal y teniendo en cuenta edad, posibilidad de grmenes antes del apoyo microbiolgico y despus tener en cuenta antibiograma y estado clnico. Se recomienda el uso de una combinacin antibitica con tres antibiticos que incluyen: Penicilina protegida Trifamox: 750 mg. cada 8 horas por va endovenosa. Cefalosporinas de tercera generacin: Rocephin (ceftriaxona) ( bb de 1 g). Administrar de 1-2 g. por va endovenosa a intervalos de 12 horas o, Claforan (cefotaxime) (bb de 1 g) . Administrar 1-2 g. por va endovenosa a intervalos de 6-8 horas. Ceftazidima (bbo de 1 gramo): 1-2 gramos por va endovenosa cada 8 horas. Aminoglucsidos: Amikacina (bbo de 500 mg) . Administrar 15 mg/kg. de peso en una dosis nica diaria disueltos en 200 ml de solucin salina por va endovenosa y segn la funcin renal. Valorar dosis en pacientes ancianos. Gentamicina (amp de 10, 40, 80mg). Administrar 35 mg/kg. de peso corporal en una dosis nica diaria disueltos en 200 ml de solucin salina por va endovenosa y segn la funcin renal. Antianaerobios: Metronidazol (fco de 500 mg). Administrar 500 mg. por va endovenosa a intervalos de 6- 8 horas. Clindamicina: 20 a 30 mg /kg /da en tres dosis por va endovenosa. En pacientes muy graves en los que ha fracasado la teraputica anterior y teniendo en cuenta el apoyo microbiolgico se recomienda el uso de: Fluorquinolonas como la ciprofloxacina: 400 mg. cada 12 horas por va endovenosa o trovafloxacina 200mg/da por va endovenosa. Carbapenmicos: Meropenem 1 2 gramos cada 8 horas por va endovenosa. Cefalosporinas de cuarta generacin: Cefepime (Bbos de 1 gramo): 1 gramo por va endovenosa cada 8 horas. Tratamiento quirrgico. El tratamiento quirrgico adecuado consiste en: laparotoma con exploracin completa de la cavidad abdominal, exresis del foco sptico, desbridamiento de colecciones, limpieza de esfacelos, lavado peritoneal con suero salino, drenaje de la cavidad del absceso y cierre seguro de la pared abdominal (salvo excepciones que comentaremos a continuacin), con colocacin de drenajes estratgicos. 71

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La indicacin del tratamiento quirrgico es clara en los siguientes casos: a) cultivo de lquido asctico que muestra flora aerbica y anaerbica. b) salida o fuga de contraste fuera de la luz intestinal. c) si hay aire libre en rayos X simple de abdomen. d) si el paciente no mejora con tratamiento mdico y persiste una alta sospecha de que sea secundaria. Tres principios fundamentales deben tenerse en cuenta en el manejo quirrgico de la peritonitis secundaria: Eliminar la fuente de contaminacin bacteriana actuando sobre el proceso patolgico causal. Reducir el grado de contaminacin bacteriana de la cavidad peritoneal. Prevenir la infeccin recurrente. Hay que sealar la importancia que actualmente tiene la laparoscopia, tanto para el manejo diagnstico como teraputico del abdomen agudo, sobre todo cuando el paciente se encuentra en mala situacin clnica y hemodinmica, con un alto riesgo quirrgico, situacin en la cual la laparoscopia puede evitar y/o dirigir con certeza la laparotoma teraputica. En cuanto a reducir el grado de contaminacin bacteriana, est demostrado que los lavados peritoneales intraoperatorios con grandes cantidades de suero salino disminuyen la frecuencia de abscesos intracavitarios, pero no parece que aporte nada el aadir antibiticos a los lavados. Por otra parte debe realizarse una laparotoma amplia para realizar un importante desbridamiento de toda la cavidad peritoneal y evitar as los abscesos en zonas declives. En cuanto a evitar la infeccin recurrente, los drenajes, los lavados peritoneales posoperatorios y la laparotoma son las tcnicas ms usadas. La colocacin de drenajes debe realizarse teniendo siempre en cuenta las funciones de estos: a) colocacin en la cavidad del absceso, b) para controlar dbito y drenaje de una fstula, c) para utilizarlo en lavados posquirrgicos posteriores. Cuando la contaminacin es muy extensa como en el caso de trombosis mesentrica, dehiscencia de sutura, pancreatitis aguda, trauma abdominal extenso, etc., la posibilidad de mayores secuelas posquirrgicas,

incluyendo el sndrome de disfuncin multiorgnica, hace que sea necesario un tratamiento quirrgico ms agresivo, pensando incluso en lavados peritoneales postoperatorios y laparotoma si se ve la posibilidad de la persistencia de la infeccin una vez que se cierre la laparotoma. Las ventajas de los lavados peritoneales facilitando la evacuacin de material infectado, se ven en gran parte neutralizadas por el riesgo de sobrecarga de lquidos y por las complicaciones inherentes a los drenajes, adems de ser una tcnica que requiere un control exhaustivo y debe practicarse en UCI. Por otra parte existe la posibilidad de fstulas entricas por erosiones de las cnulas de drenaje. Actualmente esta tcnica es poco recomendada La laparotoma tiene la ventaja de que: facilita la circulacin abdominal, disminuye las complicaciones respiratorias, posibilita el drenaje espontneo del pus y simplifica las eventuales reintervenciones. Sus inconvenientes son: evisceracin de las asas intestinales, fstulas espontneas, prdida masiva de lquidos, contaminacin de la herida quirrgica y ulteriores problemas para tratar las eventraciones residuales. Se utilizan mallas de Marlex o Dexon para proteger las asas intestinales junto con una cremallera que sirve de cierre y a travs de la cual se pueden hacer cuantos lavados se consideren oportunos. La laparotoma programada viene a ser actualmente la terapia mejor recomendada en dependencia de la magnitud de la sepsis y su utilizacin oportuna, evita el desencadenamiento de la disfuncin mltiple de rganos. Debe realizarse antes de las 48 horas y luego cada 24 horas mientras se considere activo el foco sptico. Otras medidas Inmunizacin con vacunas de lipopolisacridos de Pseudomonas. Vacunas de antgenos capsulares Anticuerpos especficos del E. Coli J-5 Anticuerpos monoclonales antiTNF y el HA-1A (anticuerpo IgM monoclonal que se une a la regin lipdica A del core de la endotoxina) Todas estas opciones son consideradas an en fase experimental.

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BIBLIOGRAFA CONSULTADA 1. Betancourt Cervantes J, Estenoz Esquivel JC, Mrquez Romero H, Sierra Enrquez E, Lpez de la Cruz F. Relaparotomias en Cuidados Intensivos. Rev Cubana Med Int y Emerg. 2003; 2 (1):24-30. 2. Chvez Prez JP. Sepsis abdominal. Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int. 2002;16(4):124-135 3. Christakis NA, Sachs GA. The role of prognosis in clinical decision making. JGIM. 1996; 11: 422-5. 4. Demmel N, Muth G, Maag K, Osterholzer G. Prognostic score in peritonitis: the Mannhein Peritonits Index or APACHE II. Langenbecks Arch Chir. 1994; 379: 347-52. 5. Filgueiras Ramos B, Bembibre Taboada R, Corona Martnez LA, Soler Morejn C. Monitoreo de la presin intraabdominal (PIA) en el paciente quirrgico grave. Rev Cubana Cir.2001; 40(1): 18-23. 6. Fuentes Valds E, Jimnez Paneque R. Riesgo quirrgico en mayores de 60 aos. Rev Cubana Cir. 2000; 39(2): 131-5. 7. Giessling U, Petersen S, Freitag M, Kleine-Kraneburg H, Ludwig K.Surgical management of severe peritonitis. Zentralbl Chir. 2002 ;127(7):594-7. 8. Jardines Abdo A. Evolucin del tratamiento de la sepsis intraabdominal. MEDISAN. 2001;5(4):54-59 9. Komatsu S, Shimomatsuya T, Nakajima M, Amaya H, Kobuchi T, Shiraishi S, Konishi S, Ono S, Maruhashi K. Prognostic factors and scoring system for survival in colonic perforation. Hepatogastroenterology. 2005 ;52 (63):761-4. 10.Maqbool Qureshi A, Azafar A, Saeed K, Quddus A. Predictive power of Mannheim peritonitis index. JCPSP. 2005;15(11): 693-696. 11.Marik PE, Zaloga GP. Meta-analysis of parenteral nutrition vs enteral nutrition in patients with acute pancreatitis. BMJ. 2004;328(7453):1407. 12.Martin C, the French Study Group on Antimicrobial Prophylaxis in Surgery, the French Society of Anesthesia and Intensive Care. Antimicrobial prophylaxis in surgery: general concepts and clinical guidelines. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994; 15: 463-71. 13.Morales Daz I, Prez Migueles L, Prez Jomarrn F. Peritonitis bacteriana difusa. Anlisis de 4 aos. Rev Cubana Cir. 2000; 39(2): 139-42. 14.Morales Gonzlez R, Ordinales Nez J, Salcedo Frmeta L, Lahaba Liqu N, Fenndez Torres S. Morbilidad y mortalidad de la apendicitis aguda en pacientes geritricos 1990-99. Rev Cubana Cir. 2002; 41(1):28-32. 15.Notash AY, Salimi J, Rahimian H, Fesharaki MH, Abbasi A. Evaluation of Mannheim peritonitis index and multiple organ failure score in patients with peritonitis. Indian J Gastroenterol. 2005;24:197-200. 16.Paul M, Benuri-Silbiger I, Soares-Weiser K, Leibovici L. B Lactam monotherapy versus B lactam-aminoglycoside combination therapy for sepsis in inmunocompetent patients: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ.2004;1136:56. 17.Prez Assef A, Oliva Prez M, Calixto Augier D, Daz Mayo J. Mortalidad hospitalaria de pacientes ingresados en una UCI. Rev Cub Med Int y Emerg. 2003; 2(1): 2-7. 18.Rodrguez Ramrez R, Pea Ara MJ, Blanco Mil A, Gonzlez Rondn PL, Puertas Alvarez JF, Goderich Laln JM. Relaparotoma de urgencia por peritonitis secundaria. Rev Cubana Cir. 1999; 38(1):79-83. 19. Roque Gonzlez R, Ramrez Hernndez E, Leal Mursul A, Tach Jalak M, Adefina Prez R. Peritonitis difusa aguda. Actualizacin y tratamiento. Rev Cubana Cir. 2000; 39(2):131-5. 20.Rutledge FS, Sibbald WJ. Multiple organ failure: a spectrum of risk and of disease. In: Sivak DE, Higgins TL, Seiver A, editors. The high risk patient: management of the critically ill. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995.p. 12911312. 21.Soares Weiser K, Paul M, Brezis M, Leibovici L. Evidence based case report: antibiotic treatment for spontaneous bacterial peritonitis. BMJ. 2002; 324:100-02.

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GUA DE EVALUACIN Preguntas bsicas A. B. C. D. Se realiz vigilancia y seguimiento de la oxigenacin del paciente? Se indicaron exmenes complementarios necesarios a su llegada a UCI? Se detectaron y trataron adecuadamente las complicaciones? Se realiz discusin colectiva con ciruga si era opinin del colectivo reintervenir? S NO Por qu

Nota: Las preguntas complementarias y especficas relacionadas con el/los factores de riesgo solo sern contestadas si las preguntas bsicas fueron contestadas afirmativamente (S)
Preguntas complementarias 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. central para gua de hidratacin? Se utiliz antibioticoterapia de forma correcta? no? Se realiz medicin de presin intraabdominal? Se realiz prevencin de la insuficiencia renal aguda? din y se valor conducta quirrgica con ciruga si necesario? Se utilizaron drogas vasoactivas si shock ? Se utiliz esteroides (hidrocortisona) si shock sptico? va oral varios das o si se considero apoyar la enteral con una 10. Se utilizaron hemoderivados de apoyo si el paciente lo requiri a (10) (0) las dosis adecuadas? S NO PARCIAL Se garantiz abordaje venoso profundo y se midi presin venosa (10) (0) (10) (0)

Se indicaron cultivos en UCI o desde su deteccin en el quirfa- (10) (0) (10) (0) (10) (0)

Se reflej en la historia clnica el aspecto de lo drenado por Rav- (10) (0) (10) (0) (10) (0)

Se realiz nutricin parenteral si el paciente tuvo interrumpida la (10) (0)

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