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EXMO (A) SR (A) JUIZ (A) FEDERAL DA .....

VARA DO JUIZADO ESPECIAL FEDERAL PREVIDENCIRIO

OBJETO: 1. CONCESSO E/OU alternativamente, 2. CONCESSO E/OU INVALIDEZ

RESTABELECIMENTO RESTABELECIMENTO

DE DE

AUXLIO-DOENA APOSENTADORIA

ou, POR

VALOR DA CAUSA: _______________________________________________

QUALIFICAO 1.1. Nome 1.2. Nacionalidade 1.3. Estado Civil 1.4. Profisso 1.5. Filiao 1.6. Identidade 1.7. CTPS (n) 1.8. CPF 1.9. Endereo Rua: N: Bairro/Cidade: Pai: Me:

1.10. E-mail 1.11. Telefone

O Autor(a) supra qualificado vm presena de V. Exa. propor

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AO PREVIDENCIRIA

contra o INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL, pelos seguintes fatos e fundamentos: 1. DOS FATOS: O (A) Autor(a) requereu, junto Autarquia Previdenciria, a concesso e/ou restabelecimento do benefcio de Auxlio-doena e/ou Aposentadoria por Invalidez, que foi indeferido, conforme documento anexo. Dados sobre o benefcio anterior 1. Benefcio anterior N 2. Data de incio e fim O (a) autor(a) alega que vem acometido de molstia que o (a) incapacita para o trabalho. Dados sobre a enfermidade 1. Doena/enfermidade

2.

Data

de

incio

da

doena/incapacidade

Dentre as provas documentais apresentadas, o (a) autor(a) juntou: ( ( ( ( ) ) ) ) Atestado Mdico, Comprovao de internao hospitalar, Percia Mdica realizada no INSS Outras

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Dados sobre o perodo de atividade urbana 1. Data da vinculao ao Regime Previdencirio Urbano/Regime Geral de Previdncia Social: 2. Data da cessao do ltimo contrato de trabalho ou cessao da ltima contribuio:

Dados sobre o requerimento administrativo 1. Nmero do Requerimento Administrativo 2. Data do requerimento administrativo 3. Razes do indeferimento Documentos anexados: ( ( ( ) Carta de Indeferimento do Benefcio; ) Carta de Cancelamento do Benefcio; ) _________________________

2. FUNDAMENTOS Afirma o (a) autor (a) que preenche todos os requisitos que autorizam a concesso/restabelecimento do benefcio de auxlio-doena, porquanto no possui mais condies de exercer seu labor. Caso venha a ser apontada sua total e permanente incapacidade, postula a concesso/converso em aposentadoria por invalidez, a partir da data de sua efetiva constatao. A pretenso do autor(a) vem amparada nos arts. 42 e 59 da Lei n. 8.213/91.

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A data de incio do benefcio dever ser fixada nos termos dos arts. 43 e 60 da Lei n. 8.213/91. 3. MEDIDA CAUTELAR Caso tenha urgncia na prestao jurisdicional (concesso do benefcio), elencar os motivos:

Documentos apresentados que justificam a urgncia do pedido: ( ( ( ( ) ) ) ) CTPS comprovando o desemprego; Atestado Mdico; Idade Avanada documento que comprove Outros:_________________________________

4. REQUERIMENTO

ISSO POSTO, requer: 1) A condenao do INSS a a) Conceder ou restabelecer ao () autor (a) o benefcio de auxlio-doena; OU b) Conceder ou restabelecer ao (a) autor () o benefcio de aposentadoria por invalidez; OU

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c) Restabelecer o benefcio de auxlio-doena, a contar de ____________ (data da cesso do benefcio anterior), com posterior converso em aposentadoria por invalidez, a partir da data da efetiva constatao da total e permanente incapacidade; d) pagar as parcelas vencidas e vincendas, monetariamente corrigidas desde o respectivo vencimento e acrescidas de juros legais moratrios, incidentes at a data do efetivo pagamento, correspondentes, atualmente, a R$ ____________________________; 2) A citao do Instituto Nacional do Seguro Social - INSS, bem como sua intimao para que, at a audincia de tentativa de conciliao, junte aos autos os processo administrativo; 3) A concesso do benefcio da assistncia judiciria gratuita por ser o (a) autor (a) pobre na acepo legal do termo. Testemunhas arroladas: ( ) sim ( ) no

1. _______________________________________ 2. _______________________________________ 3. _______________________________________ O(A) Autor(a) declara estar ciente de que: (1) os valores postulados perante o Juizado Especial Federal no podero exceder 60 (sessenta) salrios mnimos; (2) dever comparecer na data e horrio indicados para audincia de conciliao e/ou instruo e julgamento, sendo que o no comparecimento acarretar a extino do processo; (3) dever comunicar qualquer alterao de endereo, telefone ou email no curso do processo.

________________________________, ___/___/_____. Local Data ________________________________ Assinatura do(a) Autor (a) 79177506.doc 5

________________________________ Assinatura do(a) Procurador(a) do Autor (a)

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