dossi

Superviso de equipes no Programa de Sade da Famlia: reflexes acerca do desafio da produo de cuidados
Silvia Matumoto 1 Cinira Magali Fortuna 2 Silvana Martins Mishima 3 Maria Jos Bistafa Pereira 4 Nlio Augusto Mesquita Domingos 5

MATUMOTO, S. et al. Team supervision in the Family Health Program: reflections concerning the challenge of producing care, Interface - Comunic., Sade, Educ., v.9, n.16, p.9-24, set.2004/fev.2005.

This paper analyzes an experience of supervising family health teams in the district of Ribeirao Preto. PichonRivires institutional and operational group analysis was utilized in order to facilitate self-analysis and selfmanagement in a continuous construction-deconstruction-reconstruction process as to knowledge and practice constructing group awareness within teams and collective projects aiming at shifting team focus from the production of procedures to the production of care. We focus more on difficulties faced by supervisors in breaking the procedure production matrix than on care; in handling the social and technical division of labor in health; searching for more democratic and participative forms of work that respect differences; for coping with issues of prejudice and workers pre-conceptions with respect to users and deconstruction of the power/ knowledge relationship; for supporting teams in their analyses of the implications as to how services are rendered, how relationships and responsibilities are established, aspects which usually remain obscure, hidden behind technical work. Aspects usually considered obstacles might actually facilitate care. They may also lead to a number of possibilities of creation and action, once analyzed by the team. KEY-WORDS: Family health; family health program; supervision. Investiga-se uma experincia de superviso de equipes de sade da famlia no municpio de Ribeiro Preto, utilizando o referencial da anlise institucional e de grupo operativo de Pichon-Rivire como forma de facilitar a auto-anlise e auto-gesto, num processo contnuo de construo, desconstruo e reconstruo de saberes e prticas, construo de uma grupalidade na equipe e de um projeto coletivo, com o propsito de deslocar a ateno da equipe, da produo de procedimentos para a produo de cuidado. Enfocam-se as dificuldades do supervisor em romper com as prprias matrizes de produo de procedimentos mais que de cuidados; de lidar com a diviso tcnica e social do trabalho em sade, buscando um trabalho mais democrtico, participativo e de respeito s diferenas; de lidar com a questo dos preconceitos e com as pr-concepes dos trabalhadores em relao aos usurios e com a desconstruo da relao poder/saber; de apoiar a equipe na anlise das implicaes inerentes prpria relao de atendimento, do estabelecimento de vnculo e responsabilizao que tem se mantido escondido atrs do trabalho tcnico. Os aspectos assinalados como dificultadores podem ser tambm facilitadores pela potncia de abrir-se para mltiplas possibilidades de ao e criao, ao serem analisados pela equipe. PALAVRAS-CHAVE: Sade da famlia; programa sade da famlia; superviso.

Enfermeira, Secretaria Municipal da Sade, Ribeiro Preto, SP; professora, Universidade de Ribeiro Preto. <smatumoto@uol.com.br> Enfermeira, Secretaria Municipal da Sade, Ribeiro Preto, SP; professora, Universidade de Ribeiro Preto. <cinirafortuna@yahoo.com.br> 3 Professora, Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Sade Pblica, EERP-USP. <smishima@eerp.usp.br> 4 Professora, Departamento Materno-Infantil e Sade Pblica, EERP-USP. <zezebis@eerp.usp.br> 5 Mdico pediatra, Secretaria Municipal de Sade, Ribeiro Preto, SP. <neliod@ig.com.br>
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1 Rua Patrocnio, 2205 Campos Elseos - Ribeiro Preto, SP 14.085-530

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Introduo Para o Ministrio da Sade,

a estratgia utilizada pelo Programa Sade da Famlia (PSF) visa a reverso do modelo assistencial vigente. Por isso, sua compreenso s possvel atravs da mudana do objeto de ateno, forma de atuao e organizao geral dos servios, reorganizando a prtica assistencial em novas bases e critrios. (Brasil, 1998, p.8)

Em nosso entendimento h necessidade de deslocar o foco da produo de procedimentos para a produo de cuidados como nos demonstra Merhy (2002) e este nos parece ser tambm o ponto central daquilo que o Ministrio da Sade denomina mudana do objeto de ateno. Nossa realidade resultado de uma construo histrica e social e para transform-la necessitaremos de dispositivos6 capazes de provocar a quebra de certezas construdas ao longo do processo histrico, refletir sobre essas certezas perante a demanda atual e reconstru-las, arriscando novas formas de fazer sade. A superviso de equipes aparece, hoje, como um desses dispositivos para a construo da grupalidade e de um projeto de trabalho na perspectiva de possibilitar que as prprias equipes analisem suas prticas e reflitam sobre como trabalham e que resultados alcanam. No estamos nos referindo superviso administrativo-gerencial de servios de sade realizada por especialistas segundo sistematizao de normas e procedimentos tcnicos preconizados pelo Ministrio da Sade (Brasil, 1982; 1983) que fundamentada no planejamento, organizao e avaliao de servios e tem objetivo centrado no controle dos processos e resultados obtidos segundo normas e padres previamente estabelecidos. Aqui tomamos superviso como um trabalho conjunto de equipes; da equipe de superviso e da equipe de trabalhadores (no caso, equipes de sade da famlia), em que a primeira tem o papel de facilitar que a equipe de trabalhadores, num s processo, realize sua auto-anlise e sua auto-gesto, ou seja, trata-se de um trabalho de anlise e interveno institucional (Baremblitt, 1996). A superviso foi introduzida nas cincias psicolgicas pela psicanlise, embora a prtica de trabalho supervisionado remonte Idade Mdia. Com as transformaes da grupoterapia, a superviso tambm foi mudando sua concepo, metodologia e prtica. Hoje no mais considerada como uma super-viso, de algum com viso privilegiada e que detm o saber desejado, mas como uma co-viso, um olhar atento, que assinala os caminhos trilhados pelo grupo supervisionado, de maneira a favorecer que este perceba seu modo de sentir, pensar e agir (Osrio, 1997). Neste artigo temos como objetivo apresentar reflexes acerca de experincia com equipes de sade da famlia do municpio de Ribeiro Preto, e discutir aspectos relacionados mudana da lgica da produo de procedimentos para a de cuidados, identificados na superviso. Ao realiz-la, deparamos com dificuldades: a construo do papel de supervisor, o exerccio

6 Dispositivo uma montagem de elementos, os mais diversos, que se caracteriza por seu modo de funcionamento, sempre pronto inveno de acontecimentos novos e capaz de promover transformaes (Baremblitt, 1996).

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de prticas democrticas na sade e a ruptura no modo de fazer centrado em procedimentos tcnicos, passando para o modo de produo de cuidados. A produo na sade A produo na sade vem se dando em meio a uma srie de crises que vo alm do avano do conhecimento cientfico e do desenvolvimento de equipamentos especficos. As pessoas percebem essas situaes crticas de diferentes modos a depender do lugar, da posio em que esto ao senti-la7. Para gestores e gerentes trata-se principalmente de uma questo financeira, que os impede de ter recursos disponveis para oferecer um servio mais bem estruturado, com equipamentos e servios segundo as demandas que lhes chegam. Para uma grande parte dos usurios, a crise parece mais de falta de interesse dos servios de sade em se responsabilizarem por prestar uma assistncia que busque a resoluo de seu problema. Trata-se de uma crise tecnolgica8 e assistencial (Merhy, 2002). Ao produzir um ato de sade, o trabalhador intervm em problemas de sade. A forma com que este trabalhador reconhece o que problema de sade e como ele pensa que deve abord-lo interfere diretamente no resultado que pode alcanar e na satisfao da necessidade do usurio. A representao do problema de sade faz o trabalhador desenhar em seu pensamento a ao e a escolha de instrumentos e recursos. Isso constitui sua caixa de ferramentas, cujo eixo orientador a finalidade do seu trabalho compondo, assim, um certo processo de trabalho (Mendes Gonalves, 1992; Merhy, 1997; 2002). H uma lgica predominante nos processos de produo das aes de sade a da produo de procedimentos, que vem conformando modelos assistenciais. Ou seja, os modelos configuram-se mais como produtores de procedimentos (consultas mdicas, curativos, vacinas e outros), sem assumir compromissos com os usurios e suas necessidades (Merhy, 2002). Os processos produtivos voltam-se mais para objetos do que propriamente para aquilo que seria sua finalidade, a de produzir cuidados para que as pessoas vivam melhor suas vidas. Merhy (2002) ajuda-nos a compreender alguns aspectos do paradoxo produo de procedimentos e produo de cuidados ao destacar as tenses bsicas prprias da produo de atos de sade, existentes na configurao de qualquer modelo assistencial. Uma ao de sade centrada na lgica da produo do procedimento ir se constituir somente pelos elementos que lhe so prprios, como por exemplo, consultas, visitas domiciliares, aplicaes de vacinas ou curativos, utilizando principalmente tecnologias duras e leve-duras9. Os procedimentos passam a ser a finalidade ltima do trabalho e, assim, configura um modelo que contraditrio com a misso do prprio SUS: o cuidado.
O cuidado , na verdade, o suporte real da criatividade, da liberdade e da inteligncia. No cuidado encontra-se o ethos fundamental do humano (a toca, a casa humana, o mago, o conjunto de princpios que regem o comportamento). No cuidado identificamos os princpios, os valores e as atitudes que fazem da vida um bem-viver e das aes um reto agir. (Boff, 1999)

7 Inclumos aqui questes relativas concepo de sadedoena, culturais, ideolgicas e outras que conformam uma certa opo, consciente ou no, por um projeto tecno-polticoassistencial.

8 Utilizamos o termo tecnolgico no s para mquinas e equipamentos mas para todo arsenal necessrio assistncia, incluindo as tecnologias materiais e no-materiais (como conhecimentos, saberes e tecnologias leves). (Mendes Gonalves, 1994; Merhy, 2002)

9 Tecnologias dura, levedura e leve refere-se a conceito cunhado por Merhy et al. (1997). Tecnologias duras so os instrumentos, equipamentos, ferramentas, objetos utilizados no processo de trabalho. Tecnologias leve-duras so os conhecimentos, saberes como os da clnica, da epidemiologia, da psicanlise, que do uma certa racionalidade instrumental ao processo de trabalho. As tecnologias leves so aquelas produzidas/ utilizadas no momento em que se produz a ao de sade, so as tecnologias de relaes como o vnculo, o acolhimento, a gesto do processo de cuidar.

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A ao de sade centrada na lgica da produo do cuidado traduz-se no trabalho orientado aos problemas, s necessidades e qualidade de vida do usurio. So aes que, alm de produzir os procedimentos inerentes ao caso, como uma sutura, uma consulta ou um curativo, por exemplo, centram ateno nas relaes humanas, na produo de vnculo, no acolhimento (Matumoto, 2003), na autonomia do usurio no cuidado de si. Utiliza principalmente as tecnologias leves10 que produzem bens-relao. Outro foco de tenso ao se produzir atos de sade, indicado por Merhy (2002), situa-se na produo do trabalho em sade como resultado das aes de um conjunto de trabalhadores, de uma equipe, e do gerenciamento do cuidado versus a produo de intervenes mais restritas e presas s competncias especficas de determinados trabalhadores. Ou seja, quando se trabalha sob a tica do modelo mdico-centrado, o trabalho se organiza para atuar sobre problemas especficos por meio do atendimento do mdico, subordinando os saberes e aes dos outros profissionais lgica mdica, diminuindo, assim, o espao da dimenso cuidadora da equipe, empobrecendo a possibilidade de incorporao de outros saberes para ampliao da ao clnica e o campo de busca de soluo para os problemas, reforando as competncias especficas j to valorizadas pelas especializaes. Essas tenses apontadas por Merhy (2002) so intensamente vividas e sentidas pelo trabalhador de sade, tanto ao realizar seu trabalho quanto nos momentos de reflexo sobre o mesmo e nos encontros de superviso do trabalho da equipe. Este trabalhador o operador do cuidado. Nesse papel, vive tenses ao ser o clnico (partimos da concepo de que todos fazem clnica), e tambm ao ser o gerente do processo de cuidar, quando identificado como o responsvel pelo projeto teraputico. No papel de clnico, vive a tenso da produo de procedimentos versus produo de cuidados; no papel de gerente do processo de cuidar, vive a tenso do trabalho de equipe versus trabalho especializado mais individualizado. Para atuar como operador do cuidado, na tica que estamos defendendo, o trabalhador de sade necessita assumir e incorporar seu papel de cuidador e ampliar a composio de sua caixa de ferramentas com as tecnologias leves, nos processos relacionais da clnica e da gesto, capacitando-se, assim, a atuar nas tecnologias leves, tecnologias de relao como vnculo, acolhimento, responsabilizao, alm de lidar com os processos gerenciais para operar a produo do cuidado, articulando as necessidades dos usurios, trabalhadores e organizaes, promovendo ganhos de autonomia dos usurios e compromissos com a defesa da vida individual e coletiva. Essas questes parecem-nos de extrema importncia para o trabalho de superviso como dispositivo junto s equipes de sade da famlia na criao de processos de produo e gerenciamento do cuidado. Conformam-se os desafios de procurar um modo de produzir o melhor cuidado em sade, isto , cuidado que resulte em cura, promoo e proteo da sade e da vida individual e coletiva. Que esse modo de produzir sade viabilize a produo de procedimentos e cuidados, sem prejuzo deste em funo daquele. Que essa produo se organize por meio de arranjos transdisciplinares e multireferenciados de forma a envolver os gestores do cuidado como

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Ver nota anterior.

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responsveis pelos seus resultados e, medida que a produo do cuidado em sade se faz nestes termos, vai-se constituindo a figura do gestor do cuidado, que poder ou no ser um mdico, mas que sempre ser um cuidador (Merhy, 2002, p.133). A construo da grupalidade na equipe: o grupo operativo e a superviso No Programa de Sade da Famlia, o trabalho em equipe est colocado como um dos pilares para o alcance de sua finalidade, como uma estratgia para a mudana do atual modelo de sade (Ciampone & Peduzzi, 2000). H diversos autores que enfatizam a importncia do trabalho em equipe para a realizao do trabalho na sade tais como Sherer & Campos (1987); Testa (1992), Campos (1997), Peduzzi (1998), Fortuna (1999), Guimn (2002). Equipe e trabalho em equipe so tipos de organizao que em princpio se tem escolhido para trabalhar, especialmente na rea de sade mental (Martn, 1990), contribuindo para lidar com a complexidade da produo do trabalho em sade e criar intervenes sobre o processo de sade-doena. El equipo aparece como una necesidad. Necesidad de defendese de esa ansiedad y necesidad de organizar una respuesta tcnica mais colectiva a esas demandas (Martn, 1990, p.193). Existem diferentes formas de se considerar trabalho em equipe e tambm diferentes finalidades para sua proposio. Dentre as principais concepes de equipe, as mais discutidas so duas: equipe como um conjunto de profissionais (agrupamento) e equipe como uma organizao grupal (grupo) (Martn, 1990). A constituio de uma equipe de sade no se estabelece somente pela contratao de trabalhadores de diferentes categorias, alocando-os em um mesmo espao. O trabalho em sade implica a interao constante e intensa de um conjunto de trabalhadores para a realizao da tarefa assistencial, do atendimento integral, da reconstruo dos modos de lidar com os saberes e disciplinas necessrios para o atendimento em sade (Campos, 1997; Fortuna, 1999; 2003). Um dos desafios para os trabalhadores do Sade da Famlia contratados para constituir uma equipe justamente compreender a dinmica do seu prprio processo de construo-desconstruo-reconstruo. Para facilitar a construo da grupalidade importante assinalar a necessidade de as equipes orbitarem em torno da idia da possibilidade da recomposio dos saberes, da equipe como totalidade, embora saibamos que essa totalidade no existe, nem a uniformidade de idias e de modos de ver a vida entre os membros da equipe, ou seja, a equipe perfeita no existe. No trabalho de superviso, os supervisores precisam ajudar a equipe a suportar a quebra desse mito da equipe perfeita, perceber e lidar com sua incompletude, ou seja, suportar um sentimento de falta permanente e usar positivamente a potncia de produo daquilo que j detm para a produo do cuidado. Sem essa superao, a equipe se imobiliza pela falta (falta um determinado profissional, um exame, recursos materiais etc) e no consegue saltar para um processo criativo a partir dos recursos que j possui. A ruptura do mito da equipe perfeita e completa e/ou da imobilizao pela falta est estreitamente

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ligada concepo de sade que conforma a finalidade do processo produtivo. Consideramos o trabalho de equipe em sade como uma rede de relaes (de trabalho, de poder, de afeto, de gnero etc) entre pessoas, produzidas permanentemente no dia-a-dia, com mltiplas possibilidades de significados, de encontros e desencontros, satisfaes e frustraes, lgrimas e sorrisos. Podemos dizer que o trabalho em equipe gerido e concretizado no mesmo instante do ato do trabalho. A equipe torna-se equipe enquanto produz o cuidado do usurio. Nesse sentido, faz-se necessrio que a prpria equipe possa se analisar na produo de seu trabalho. Consideramos que a equipe necessita de espaotempo para esse processo. Disso decorre a necessidade de superviso externa, com o objetivo de facilitar o enfrentamento de suas dificuldades, dos movimentos de resistncia que produz. Avaliar, ento, qual a direcionalidade que o trabalho como um todo tem assumido e se o resultado obtido est coerente com a finalidade para a qual aquela equipe foi constituda. Isso se faz em sucessivos processos de idas e vindas, de auto-anlise e auto-gesto que podem encoraj-la a arriscar novas formas de produzir as aes de sade. Para analisar a rede de relaes na e da equipe, utilizamos (neste artigo e na superviso) o referencial terico da anlise institucional e de grupos operativos. Alguns fenmenos de processos grupais ocorrem nas equipes e a compreenso desses pode auxili-las a re-construir sua prxis. Para Bleger (1995, p.55) a estrutura da equipe s se consegue na medida em que opera. O autor defende a utilizao de grupos operativos para treinar o conjunto de trabalhadores a operarem como equipe. O grupo operativo a que se refere a tcnica desenvolvida por Pichon-Rivire. A escola pichoniana define grupo como conjunto de pessoas ligadas por constantes de tempo e espao, articuladas pela mtua representao interna, propondo-se, explcita ou implicitamente, a uma tarefa que constitui sua finalidade, interagindo por meio de complexos mecanismos de assuno e adjudicao de papis (Quiroga, 1994). Embora haja diferenas conceituais e processuais entre equipe e grupo operativo, Martn (1990) afirma que possvel tomar os elementos desta tcnica como base conceitual que permita desenvolvimentos e modificaes pertinentes, como por exemplo, o papel do coordenador de uma equipe institucional, no caso, o coordenador de uma equipe de sade da famlia. Aprender e desenvolver alguns aspectos do papel de coordenador de grupos operativos pode ser facilitador para que uma equipe realize sua tarefa e alcance os objetivos propostos (Fortuna, 1999). Tambm para o supervisor analista institucional, o referencial pichoniano de grupos constitui importante ferramenta de trabalho. Podemos tambm dizer que o supervisor de equipes assume o papel de coordenador de grupos operativos nesta equipe, desempenhando o papel de copensor, ou seja, daquele que pensa junto sobre os obstculos com que a equipe se depara ao realizar sua tarefa de produo de cuidado, ao se ver diante dos sofrimentos, dores, medos da morte, da loucura, da fome, e ainda, ao lidar com o impacto que todas essas questes geram no trabalhador. Facilitar, na superviso, que a equipe busque visualizar os obstculos, compreend-los e modific-los. Tambm, auxiliar o grupo a pensar em seu prprio processo e dar

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significados a ele (Manigot, 1987). Para a elaborao de sua tarefa, a equipe se depara com movimentos de resistncia mudana que precedem os momentos de operatividade e de aprendizagem, na concepo pichoniana denominados de pr-tarefa (Manigot, s/d; Beller, 1987; Quiroga, 1994). So momentos caracterizados pelo medo do ataque e da perda que, ao se exacerbarem, aumentam a ansiedade circulante, fazendo com que o grupo permanea sem chegar tarefa. O predomnio de ansiedades e de medos se expressa por meio de conflitos e resistncias. O medo do ataque e da perda est relacionado ao medo de sermos atacados nas nossas certezas, medo de perdermos aquilo que j conhecido, medo da censura e da no aceitao, medo de nos deslocarmos do territrio conhecido para outro novo, que pode nos desestruturar, mas que pode abrir brechas para a criao do novo. Aprender algo implica um caminhar em que se sai de um ponto para outro ao mesmo tempo em que se toma conscincia de onde se est e para onde se quer ir, ou seja, preciso quebrar a matriz de aprendizagem que temos arraigada, desenvolver a crtica que possa levar a uma adaptao ativa realidade, transformando-nos e tambm o meio em que estamos inseridos. O trabalho em equipe na prtica apresenta dificuldades de ordem tcnica e principalmente de ordem interpessoal, sendo necessrio estabelecer uma superviso das equipes para que seus membros adquiram a flexibilidade necessria para adaptar-se s necessidades dos usurios (Guimn, 2002). Esse mesmo aspecto discutido por Pichon-Rivire como sendo os obstculos epistemolgicos (do campo do conhecimento) e epistemoflicos (do campo dos sentimentos, da subjetividade). Na realidade, essas divises so apenas didticas para facilitar a compreenso dos processos grupais e a lida com os movimentos de resistncia mudana. Consideramos que nas equipes acontecem processos grupais que precisam ser conhecidos pelos prprios trabalhadores. Quando possvel rever e problematizar as aes realizadas, os membros da equipe atualizam as relaes que estabelecem entre si, com os usurios, com as famlias e comunidade, com os problemas de sua lida diria e tudo o mais que compe suas circunstncias de trabalho e que tambm estabelece novos significados. Martn (1990) tambm afirma que s a tcnica de grupo operativo no suficiente para dar conta dos fenmenos que ocorrem nas equipes, sendo necessrio um Esquema Conceitual Referencial Operativo (ECRO) que permita observar e analisar os fenmenos grupais e as relaes que se estabelecem nas equipes e nas instituies. Bricchetto & Bricchetto (1974), ao tratarem do tema da aprendizagem em grupo, o fazem a partir desse ECRO: Esquema, como conjunto de noes e conceitos sobre a aprendizagem; Conceitual faz referncia a um conjunto de idias bsicas e fundamentais para o trabalho de um grupo que provm de um marco terico e de um trabalho concreto que se realiza na vivncia grupal; Referencial diz respeito ao esquema de referncia do grupo, pois certas situaes por ele vividas podero ser entendidas e re-significadas por esse mesmo grupo; finalmente Operativo permite trabalhar ativamente a aprendizagem individual e grupal. O ECRO vai sendo construdo pelo grupo ao longo de sua histria por meio do estabelecimento de uma linguagem comum, de significados acordados e que

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podem favorecer a modificao dos conhecimentos anteriores e a construo de novos. A construo de um ECRO possibilita equipe uma forma de entender suas relaes e aes ao lidar com as demandas que se apresentam no servio trazidas pelos usurios. Estudos apontam a influncia das demandas sobre as relaes das equipes (Martn, 1990; Guimn, 2002). As demandas geram ansiedades e angstias nos trabalhadores tanto pela quantidade (demanda reprimida, populao mais adoecida pelas condies de vida, demanda por consumo tecnolgico etc), quanto por seu contedo (dores, sofrimentos, pobreza, violncia, loucura etc). So muitas vezes demandas que solicitam apoio, solues e escuta diferentes, de outra referncia, de outro ECRO, implicando uso de outras tecnologias, como as leves. Os contatos com essas demandas colocam as equipes e seus trabalhadores perante a complexidade do objeto da sade, diante da impotncia em dar respostas por meio apenas dos procedimentos tcnicos habituais, estereotipados, burocratizados e homogeneizadores, pois as demandas ultrapassam o mbito para o qual os trabalhadores foram preparados: o biolgico, o corpo, as partes, as disciplinas de cada profisso. A construo do ECRO tambm est estreitamente relacionada s questes da diviso tcnica e social do trabalho, reforando ou transformando as clssicas atribuies de ncleo e campo de competncia e responsabilidade de cada trabalhador da equipe. Nesse aspecto, fundamental que a superviso ajude a equipe a repensar seus papis e atribuies tomando por referncia a produo do cuidado e o papel de gestor desse cuidar. O trabalho de superviso, na tica do movimento institucionalista, composto por um conjunto de escolas e tendncias diferentes que tm em comum propor-se a propiciar, apoiar, deflagrar nas comunidades, nos coletivos, nos conjuntos de pessoas, processos de auto-anlise e processos de auto-gesto (Baremblitt, 1996, p.14). No institucionalismo, auto-anlise refere-se capacidade que os coletivos tm de se tornarem protagonistas da compreenso e expresso de suas necessidades e potencialidades; autogesto a capacidade de auto-organizao destes coletivos para alcanarem seus objetivos. Isso se d mediante processos de reflexo sobre a realidade, para entend-la e transform-la, procurando sempre a realizao dos desejos e projetos. A superviso como favorecedora da auto-anlise e auto-gesto tem o propsito de facilitar que as equipes de sade analisem seu modo de se relacionar no trabalho, de produzir aes, quer na direo da produo de procedimentos quer na de cuidados, ou seja, que se analisem como equipe. A anlise pode ser facilitada pelo reconhecimento da funo (modo como essa equipe trabalha, o que formalmente aceito como o propsito da organizao, o que leva para uma ao de reproduo) e do funcionamento do estabelecimento em que a equipe supervisionada opera (designa o movimento das foras instituintes que tem potncia transformadora, que d o carter singular a essa equipe, segundo Baremblitt, 1996). Na vivncia da anlise institucional em situao concreta, Baremblitt (1996) sugere alguns passos, nem sempre possveis, nem sempre separveis, tais como: a anlise da oferta e demanda, isto , o prprio supervisor analisa o que oferece para a gerao da demanda que lhe chega;

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a anlise da demanda oficial formulada pelos responsveis e da demanda implcita que se encontra nas entrelinhas da demanda oficial; a anlise dos obstculos experincia de anlise em relao a horrios, nmero de reunies, periodicidade, modalidades de pagamento e outras como os segredos da organizao, os no-ditos, os no-saberes, os contedos censurados que podem revelar os limites e restries presentes; a anlise da transversalidade, enfrentando as resistncias dos institudos, as relaes sociais dominantes da sociedade que se manifestam nos microespaos das organizaes; a anlise da implicao do analista com sua tarefa; a construo ou elucidao de analisadores que podem facilitar a revelao das relaes de poder da organizao. Uma vez que os analisadores, ao introduzirem contradies na lgica da organizao, enunciam e revelam as determinaes a que est submetida. Lidando com a construo de um projeto assistencial de cuidados Apresentaremos alguns aspectos da nossa lida na superviso de equipes de sade da famlia, nossas principais dificuldades para a produo de anlise pela equipe, na perspectiva da produo de um projeto assistencial de cuidados. O contrato de superviso Uma das dificuldades da anlise orientada para a produo de cuidados configura-se quando o contrato entre supervisores e equipe no suficientemente discutido em seus aspectos operacionais como: objetivo, tempo do trabalho, forma de pagamento, obrigaes mtuas etc., ficando pouco claro para a equipe o que compete a ela e o que compete aos supervisores realizar. Parece acentuar-se a matriz de depositar em aspectos externos as dificuldades de trabalho, de esperar que algum resolva por eles, os trabalhadores, seus problemas, e a resistncia aos processos de mudana. Quando os supervisores no se atentam para os aspectos do contrato, abrem espao para estabelecimento de no ditos que acentuam os obstculos assinalados. Em nossa experincia, a questo do pagamento um dos aspectos no abordados que desencadearam no-ditos obstacularizadores. No recebemos pagamentos financeiros para realizar a superviso, pois nos servios de sade no se prev esse tipo de atividade e nem recursos necessrios para seu desenvolvimento. Mesmo assim, nossa experincia tem apontado para a importncia da explicitao do no-pagamento em dinheiro. Rodrigues et al. (1992), da linha socioanaltica do movimento institucionalista, apontam a relao dinheiro/pagamento como um analisador importante que no pode ser negligenciado: uma proposta socioanaltica no deve, a priori, prescindir de qualquer de seus analisadores; dentre eles, deve incluir como pontos cruciais de gesto e anlise coletiva, o contrato e o dinheiro (Rodrigues et al., 1992, p.207). Ressaltamos que os supervisores e os trabalhadores tm interesses prprios que precisam ser conhecidos e explicitados. Temos, como supervisores, vivenciado o interesse de aprender a realizar superviso e de experimentar

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outro modo de trabalhar na sade; os trabalhadores, por sua vez, podem se mover por diversos interesses como o de tornar o trabalho menos penoso, ter um espao para si prprios, entre outros interesses. Os supervisores, ao trabalhar com a direcionalidade da produo do cuidado, precisam voltar-se para o desafio de facilitar equipe a percepo dos ganhos que espera receber ao realizar as aes de sade. Temos observado que alguns trabalhadores no se sentem remunerados devidamente, no s em termos financeiros, mas de reconhecimento pelas aes realizadas. Em uma espcie de contrato no explcito esperam dos usurios alguma forma de pagamento e quando isto no ocorre consideram-nos como devedores. A explicitao dos termos do contrato supervisor-equipe pode auxiliar na construo e vivncia do contrato teraputico a ser estabelecido entre trabalhadores e usurios, uma vez que um contrato teraputico claro incide positivamente sobre a produo da sade. A produo de cuidado requer atitudes de mtua responsabilidade entre os trabalhadores e usurios. Outro contrato necessrio para a produo de cuidados o que se estabelece entre os diferentes trabalhadores da equipe, auxiliando na aprendizagem da construo de outros saberes/fazeres no cotidiano. As matrizes do supervisor: pontos de cegueira Para Quiroga (1984), matrizes so concepes arraigadas que temos sobre determinados assuntos e que escapam ao nosso julgamento objetivo, norteando nossas aes e relaes com outras pessoas. Na superviso de equipes, deparamo-nos com a dificuldade de o supervisor romper com algumas de suas prprias matrizes, pois este carrega consigo seu modo de ver e pensar o mundo. Como trabalhadores de sade, tambm aprendemos que o trabalhar em sade implica produzir procedimentos. Essa matriz pode fazer com que o supervisor no esteja atento para interrogar certos modos de funcionamento da equipe durante as reunies de superviso externa com os trabalhadores. Muitas vezes, em reunies de superviso, a equipe de trabalhadores expressa a sensao de no estar produzindo trabalho quando conversa, se rene, discute, troca idias. Isso pode estar relacionado com a matriz de trabalho como produo de tcnicas e procedimentos orientados pela lgica da produtividade. Mas esta posio tambm pode ser expresso de resistncias s mudanas que so vividas nos grupos. comum, nesses instantes, os trabalhadores solicitarem da equipe de superviso atos concretos, respostas prontas, constituindo movimento de dependncia para com os supervisores. A demanda dos trabalhadores pode mobilizar o supervisor a complementar essas solicitaes acionando outra matriz muito fortemente arraigada: a de que a equipe de superviso a responsvel pelo caminhar do grupo e da equipe supervisionada. Essa idia descortina o desejo de reconhecimento narcsico do supervisor e a fragilidade de sua concepo de que o prprio grupo que constitui seu caminho, bem como a de seu papel de supervisor como co-pensor, daquele que pensa junto e no do que pensa por. Na nossa lida com as equipes de sade nos espaos de superviso, temos percebido dificuldades na abstrao do que seja cuidar, uma vez que cuidar se

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define num espao imaginrio e virtual, bem diferente dos procedimentos que so contveis, mensurveis e que se utilizam de objetos concretos. Por exemplo, fcil para os trabalhadores identificarem a produo de procedimento, pois essa concreta para eles, assim, podem dizer: hoje fiz quinze vacinas, usando seringas, mapas etc. Muito diferente da produo de cuidado, que simblica, no palpvel, no mensurvel; temos de provocar uma quebra na concepo do que cuidar. Para facilitar s equipes a construo vivencial do que seja produo de cuidado, necessrio que a equipe de supervisores invista-se da tarefa de cuidar dos trabalhadores, partindo das dificuldades das equipes em revisitar suas matrizes de produo de procedimento e cuidado. Nossa definio de cuidar precisa superar nossa matriz de fazer por, pensar por, proteger, enfim, o supervisor precisa permanentemente se perguntar: estou cuidando na perspectiva da dependncia? Estou facilitando o protagonismo desses trabalhadores e sua responsabilizao pelo cuidar? Para Pichon-Rivire (1994) importante que o coordenador assuma o papel de depositrio do grupo, isto , receba qualquer coisa que o grupo queira depositar, boa ou m, sendo capaz de cuidar e no momento oportuno, fazer a devolutiva desse contedo j elaborado, favorecendo a construo da operatividade. Suportar essa depositao das ansiedades circulantes um cuidado dos supervisores para com os trabalhadores. Os preconceitos e as pr-concepes dos trabalhadores em relao aos usurios: a desconstruo da relao poder/saber Na experincia de superviso de equipes, deparamo-nos com nossos preconceitos e pr-concepes em relao s pessoas. As dificuldades de lidar com to delicado assunto ampliam-se perante a multiplicidade de facetas que estas questes podem apresentar. Uma dessas dificuldades a de tolerar as diferenas de modos de representao dos trabalhadores em relao aos usurios. Por exemplo, quando ouvimos referncias a usurios que procuram desnecessariamente os servios de sade, que estes no tm o que fazer, que s querem agredir os trabalhadores, que no obedecem as orientaes dadas. Estes so exemplos de representaes que geram em ns sentimentos de indignao e perplexidade, intolerncia e raiva, uma vez que os trabalhadores s esto ali porque existem os usurios a serem atendidos, que na perspectiva da produo do cuidado tal posio est muito distante daquela desejada para o projeto assistencial sade da famlia. Como supervisores, temos de suportar tanto os sentimentos dos trabalhadores quanto os nossos e ajud-los a perceber o lugar que ocupam nessa relao trabalhador-usurio e o lugar que reservado ao usurio e refletir sobre as implicaes desse contato. Tambm ns, supervisores, como j dissemos, temos de refletir sobre nossas formas de representar os trabalhadores a partir das matrizes que foram nos conformando e das implicaes decorrentes. Muitas vezes referimo-nos aos trabalhadores como aqueles que no sabem, no querem fazer o que devem, no querem assumir seu papel de cuidadores. Esquecemo-nos que, como ns, esses trabalhadores esto imersos em uma sociedade com fortes determinantes

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da lgica capitalista em funo da produo de objetos, voltados para o lucro e para a individualizao. Nesse contexto de competio, as disputas na esfera do poder-saber tambm se manifestam na relao supervisor-equipe supervisionada, no havendo espao para o no-saber, numa lgica onipotente de domnio. Esse modo capitalista de viver gera um modo prprio de produo de subjetividades, que ns mesmos, como supervisionados, temos que trabalhar, sem o que no h como ajudar as equipes a enfrentar as mesmas dificuldades em relao aos usurios. A diviso tcnica e social do trabalho: outros pontos de cegueira Toda equipe reproduz a sua maneira a dinmica das relaes sociais. Assim, no trabalho em sade e, mais especificamente no trabalho de superviso de equipes, isso acontece com muita intensidade. O aspecto a ser aqui abordado o da diviso social e tcnica do trabalho. Ele est intimamente relacionado a nossas matrizes incorporadas, ou seja, tomado como algo natural, j dado. Cabe ao supervisor uma especial ateno diviso tcnica e social, pois esta pode configurar um obstculo para o desenvolvimento de sua tarefa. Os trabalhadores geralmente lidam com estes aspectos naturalizando-os, numa espcie de cegueira, tratando-os como intocveis ou como no percebidos. A diviso social do trabalho inerente aos diversos modos de produo da sociedade e reflete a diviso de classes sociais, tendo em vista as diferenas que as constituem. A diviso decorrente do trabalho parcelado prpria do modo de produo capitalista; esta diviso tem ficado cada vez mais acentuada na medida dos avanos tecnolgicos (mquinas). Portanto, neste modo de produo, h um parcelamento do trabalho em numerosas operaes que so executadas por diferentes trabalhadores, caracterizando assim a diviso tcnica, que tambm no deixa de ser uma diviso social. O trabalho manual geralmente executado por trabalhadores de classes sociais menos favorecidas enquanto o trabalho intelectual cabe queles que pertencem s classes mais privilegiadas. No processo de trabalho da equipe de sade essa diviso tcnica mais visvel e mais fcil de ser apreendida e analisada. A prpria formao e contratao para uma dada funo define minimamente esta diviso. Alm da diviso por categorias profissionais (dentistas, mdicos, psiclogos, assistentes sociais etc.) h dentro de uma mesma categoria sub-divises por especialidades, como na categoria de mdicos h os pediatras, clnicos, oftalmologistas, cardiologistas e muitos outros especialistas como os oncopediatras, os neonatologistas etc. Esta diviso tcnica incide diretamente sobre a produo de cuidados. O parcelamento tomado como natural, mas, ao mesmo tempo, faz-nos perder o objeto de nossa ateno: o usurio. O supervisor precisa estar atento para ajudar a equipe a explorar na anlise aspectos que denunciam a artificialidade desta diviso, pois os problemas apresentam uma complexidade muito maior e ultrapassam o mbito do prprio setor da sade. Ao analisar esta diviso, a equipe pode se deparar com sua impotncia e imobilidade perante os problemas dela conseqentes, especialmente se tratados no limite estrito da diviso tcnica. De certa forma, para se proteger dessa sensao do no-saber, mas principalmente sob a presso da lgica de produo capitalista, o trabalhador tende ao movimento hegemnico da produo de

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Esta apresentao segmentada de diviso tcnica e diviso social tem um carter mais didtico, pois como j discutimos rapidamente a diviso tcnica e social ao mesmo tempo.

procedimentos. Tambm essa diviso tcnica define nitidamente os territrios de atuao de cada membro da equipe no sentido explcito das atribuies oficiais, mas gera tambm expectativas em relao ao que se espera do desempenho uns dos outros, entre os trabalhadores, e destes em relao aos usurios. Raramente essas expectativas so explicitadas nas relaes cotidianas, transformando-se em substrato para o surgimento de obstculos para desenvolvimento do trabalho da equipe. O trabalho de superviso da equipe no intuito de clarear e explicitar os desencontros entre os trabalhadores pode viabilizar a produo de cuidados. J a diviso social11, que tambm est presente, aparece mais camuflada, mas pode ser apreendida em diferentes momentos como por exemplo: na diferena de remunerao; na flexibilizao do cumprimento da jornada de trabalho para uns e no para outros; na liberao diferenciada para participao de cursos de formao que ocorre quando se trata do mdico ou enfermeiro ou auxiliar de enfermagem ou agente comunitrio de sade; na indicao para representar a equipe em diferentes eventos. Nas reunies de equipe freqente observar uma hierarquizao nas manifestaes: primeiro fala o mais graduado, o socialmente mais reconhecido, para, em seguida, vir a fala dos demais, numa espcie de escala graduada pela posio-valor daquele profissional naquele micro-espao social. Percebe-se uma polarizao de falas entre os integrantes de formao universitria, tomando grande parte do tempo disponvel. Os trabalhadores de nvel mdio colocam-se de forma muito acanhada e raramente se ouve os agentes comunitrios. O contedo da fala tem impacto diferente a depender de quem fala e tambm do lugar que ocupa a pessoa que fala. Observa-se um movimento da equipe no sentido de delegar a deciso final ao mdico, ao coordenador da equipe. As relaes de poder estabelecidas nas divises de classe tambm so reproduzidas na diviso social/tcnica do trabalho assim como as relaes polticas e ideolgicas, conforme os lugares das classes sociais de que so provenientes os trabalhadores, aceitas e reforadas culturalmente como inerentes s relaes sociais. O trabalhador mdico tem muita dificuldade de se colocar na categoria de trabalhador, geralmente se coloca na condio de possuidor dos meios de produo; o mesmo acontece com a enfermeira quando esta estabelece relao com os trabalhadores de nvel mdio e elementar. At a prpria denominao nvel universitrio, mdio e elementar marca essa diferena da rede de relaes no processo produtivo. A naturalizao das posies na relao entre os diferentes trabalhadores da equipe pode se reproduzir na relao supervisor-trabalhador e, por sua vez, na relao do trabalhador com o usurio. Isto tende a levar mais comumente a relaes de subjugao e tambm a homogeneizao do conjunto de usurios, ignorando as diferenas sociais. Em uma relao trabalhador-usurio predominantemente vertical, a produo de cuidado dificilmente se configurar como uma prtica emancipatria, respeitadora dos direitos e produtora de protagonismo dos sujeitos. O espao de superviso pode ser utilizado como um espao para o exerccio da participao e da democratizao das relaes sociais. O supervisor precisa estar atento para aproveitar os momentos em que essas

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questes vm tona, para facilitar equipe o analisar estes aspectos inerentes ao trabalho em sade. Apontar o estranhamento fundamental para que esses fatos possam ser percebidos e compreendidos como constituintes da conformao da diviso social e tcnica do trabalho, que vinculada ao modo de produo na nossa sociedade; tal percepo pode ajudar a equipe a compreender seu modo de funcionamento interno e a dinmica do atendimento dos usurios. necessrio, tambm, reconhecer que alguns obstculos para o desenvolvimento de um outro modo de agir em sade tm suas razes assentadas nas contradies da estrutura do sistema de produo capitalista. Nesse sentido, acreditamos ser a superviso um dispositivo para que os integrantes da equipe possam entender que diferenas existem. Que o fato de no conhecerem quais so condies reais em que [se] est trabalhando (Baremblitt, 1996, p.89) proporcione a possibilidade de analisar os conflitos, os sentimentos de impotncia, os mal-entendidos, os no-ditos, os sentimentos de mal-estar presentes no processo de trabalho, no os tomando, como j dissemos, como naturais ou do campo de conflitos pessoais. A equipe em auto-anlise produz conhecimento sobre si e pode encaminhar/ construir processos cuidadores mais comprometidos com as necessidades dos usurios e suas famlias. Consideraes finais Enfrentar o desafio de construir novas bases para o desenvolvimento das prticas assistenciais em sade coloca-nos um desafio maior, o de desconstruir as matrizes sobre as quais ns, trabalhadores de sade, fomos formados. A superviso de equipes, na perspectiva da anlise institucional por meio da auto-anlise e auto-gesto, ajudou-nos a perceber nossas dificuldades no papel de supervisor: romper com nossas prprias matrizes de produo de procedimentos; lidar com a diviso tcnica e social do trabalho na equipe, buscando um trabalho mais democrtico, participativo e de respeito s diferenas; lidar com a questo dos preconceitos e com as pr-concepes dos trabalhadores em relao aos usurios e com a desconstruo da relao poder/ saber; apoiar a equipe na anlise das implicaes inerentes prpria relao de atendimento, no estabelecimento de vnculo e responsabilizao, que tem se mantido escondido atrs do trabalho tcnico. Por fim, ressaltamos que os aspectos assinalados pela equipe como dificultadores indicam ao mesmo tempo os pontos facilitadores para a produo do cuidado pela potncia de abrir-se para mltiplas possibilidades de ao e criao.

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MATUMOTO, S. et al. Supervisin de equipos en el Programa de Salud de la Familia: reflexiones acerca de la produccin de cuidados, Interface - Comunic., Sade, Educ., v.9, n.16, p.9-24, set.2004/fev.2005. En este trabajo se investiga una experiencia de supervisin de equipos de salud de la familia en el municipio de Ribeiro Preto, utilizando el referencial del anlisis institucional y de grupo operativo de Pichon-Rivire como forma de facilitar el autoanlisis y autogestin, en un proceso continuo de construccin, desconstruccin y reconstruccin de saberes y prcticas, construccin de un agrupamiento en el equipo y de un proyecto colectivo, con el propsito de dirigir la atencin del equipo, de la produccin de procedimientos hacia la produccin de cuidados. Se enfocan las dificultades del supervisor en romper con las propias matrices de produccin de procedimientos ms que de cuidados; de lidiar con la divisin tcnica y social del trabajo en salud, buscando un trabajo ms democrtico, participativo y de respeto a las diferencias; de lidiar con la cuestin del prejuicio con las preconcepciones de los trabajadores con relacin a los usuarios y con la desconstruccin de la relacin poder-saber; de apoyar al equipo en el anlisis de las implicaciones inherentes a la propia relacin de atencin, del establecimiento de vnculo y responsabilidad, que se ha mantenido escondido detrs del trabajo tcnico. Los aspectos sealados como dificultadores pueden ser tambin facilitadores por la potencia de abrirse a mltiples posibilidades de accin y creacin, al ser analizados por el equipo. PALABRAS CLAVE: Salud de familia; programa salud de la familia; supervisin.

Recebido para publicao em 02/10/03. Aprovado para publicao em 04/06/04.

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