1. Numer Identyfikacji Podatkowej skadajcego informacj ...................................................................................................

Zacznik Nr 5 do Uchway Nr X/70/11 Rady Gminy w Zarbach Kocielnych z dnia 25 listopada 2011 r.

IPL 1

INFORMACJA W SPRAWIE PODATKU LENEGO

2. Rok

na

........................................

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 30 padziernika 2002 r. o podatku lenym (Dz. U. Nr 200, poz. 1682 z pn. zm.) Skadajcy: Formularz przeznaczony jest dla osb fizycznych bdcych wacicielami lasw, posiadaczami samoistnymi lasw, uytkownikami wieczystymi lasw, posiadaczami lasw stanowicych wasno Skarbu Pastwa lub jednostki samorzdu terytorialnego. Termin skadania: W terminie 14 dni od zaistnienia okolicznoci majcych wpyw na powstanie bd wyganicie obowizku podatkowego lub wysoko opodatkowania Miejsce skadania: Organ podatkowy urzdu gminy waciwego wedug miejsca pooenia lasu.

A. MIEJSCE SKADANIA INFORMACJI

3.

B. DANE SKADAJCEGO INFORMACJ B.1 DANE IDENTYFIKACYJNE

4. Rodzaj wasnoci, posiadania (zaznaczy waciw kratk) 1. waciciel 2. wspwaciciel 3. posiadacz samoistny 4. wspposiadacz samoistny 5. uytkownik wieczysty 6. wspuytkownik wieczysty 7. posiadacz zaleny (np. dzierawca, najemca) 8. wspposiadacz zaleny (np. dzierawca, najemca) 5. Miejsce/a (adres/y) pooenia przedmiotw opodatkowania oraz identyfikator/y dziaek, budynkw, lokali (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci) zacznik Nr 1 6. Numer/y ksigi wieczystej lub zbioru/w dokumentw oraz nazwa sdu, w ktrym prowadzona jest ksiga wieczysta lub zbir dokumentw (Uwaga! Wykazuje si odrbnie dla kadej nieruchomoci) zacznik Nr 2 7. Nazwisko, pierwsze imi, drugie imi 8. Imi ojca, imi matki, data urodzenia (Uwaga! Wykazuje si tylko wwczas, gdy osobie fizycznej nie nadano numeru PESEL) 9. Numer PESEL/REGON

B.2 ADRES ZAMIESZKANIA

10. Kraj 13. Gmina 16. Miejscowo 11. Wojewdztwo 14. Ulica 17. Kod pocztowy 12. Powiat 15. Numer domu / Numer lokalu 18. Poczta

C. OKOLICZNOCI POWODUJCE KONIECZNO ZOENIA INFORMACJI

19. Okolicznoci (zaznaczy waciw kratk) 1. informacja skadana po raz pierwszy 2. korekta uprzednio zoonej informacji (wykazu)

D. DANE DOTYCZCE PRZEDMIOTW OPODATKOWANIA D.1 Z WYJTKIEM ZWOLNIONYCH Wyszczeglnienie

1.

Powierzchnia w hektarach fizycznych

2.

1. Lasy ochronne,

2. Lasy wchodzce w skad rezerwatw przyrody i parkw narodowych 3. Lasy pozostae nie wymienione w pkt. 1-2

E. INFORMACJA O PRZEDMIOTACH ZWOLNIONYCH

(poda powierzchni bd warto budowli przedmiotw zwolnionych oraz przepis prawa z jakiego tytuu wystpuje zwolnienie)

Lasy z drzewostanem w wieku do 40 lat .. ha

F. OWIADCZENIE I PODPIS SKADAJCEGO / OSOBY REPREZENTUJCEJ SKADAJCEGO

Owiadczam, e podane przeze mnie dane s zgodne z prawd. 30. Imi 31. Nazwisko

32. Data wypenienia (dzie miesic rok)

33. Podpis (piecz) skadajcego / osoby reprezentujcej skadajcego

G. ADNOTACJE ORGANU PODATKOWEGO

34. Uwagi organu podatkowego

35. Identyfikator przyjmujcego formularz

36. Data i podpis przyjmujcego formularz