Infection

Review

Gua italiana para el Diagnstico de Enfermedades Infecciosas. Manejo de la Enfermedad de las infecciones de prtesis articulares y osteomielitis en adultos
S. Esposito, S. Leone, M. Bassetti, S. Borr, F. Leoncini, E. Meani, M. Venditti, F. Mazzotta and Bone Joint Infections Committee for the Italian Society of Infectious Tropical Diseases (SIMIT)

Resumen
Infecciones seas y articulares son reconocidos como difciles de tratar las infecciones que dan lugar a una significativa morbilidad y mortalidad entre los pacientes y el aumento de los costes sanitarios. Este artculo presenta las recomendaciones para el diagnstico y el manejo de las infecciones de prtesis articulares y osteomielitis en adultos desarrollado por los huesos y las infecciones Comit Conjunto de la Sociedad Italiana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales. Contiene los datos publicados hasta noviembre de 2007. Un sistema de puntuacin basado en la evidencia que es utilizado por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Estados Unidos se ha aplicado las recomendaciones de tratamiento.
Infection 2009; 37: 478496 DOI 10.1007/s15010-009-8269-2

adoptado por la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de Amrica (IDSA) (Tabla 1). Las declaraciones se presentaron y revisaron durante numerosas reuniones y conferencias telefnicas y en ltima instancia, reformulada por todos los miembros de la IS-MIT. Las directrices representan los datos publicados hasta noviembre de 2007.

Introduccin
Ha habido un cambio significativo en la manifestacin de infecciones seas y articulares en los ltimos aos. Una razn importante de esto ha sido el aumento del uso de prtesis articulares en las ltimas dcadas. Puesto que los implantes son altamente susceptibles a la siembra hematgena perioperatoria exgenos y de larga duracin, el nmero de casos de infeccin articular periprotsica est en constante aumento. Esta tendencia al alza continuar de manera espectacular en un futuro prximo como el''baby-boom'' de la poblacin las edades, y el nfasis de las actividades de la vida diaria (trabajo, recreacin y afines) dan lugar ms en la movilidad. El recurso cada vez ms frecuente de las tcnicas invasivas, ciruga de la columna, y las terapias antilgicas ha provocado un aumento en espondilodiscitis. Adems, el uso excesivo de antibiticos ha hecho que las bacterias ms resistentes a los antibiticos, y los cirujanos no siempre estn adecuadamente capacitados para manejar las infecciones musculo esquelticas. A continuacin, presentamos las guas de prctica en conformidad con las recomendaciones para el diagnstico y manejo de las infecciones de prtesis articulares y osteomielitis en adultos desarrollado por los huesos y las infecciones Comit Conjunto de la Sociedad Italiana de Enfermedades Infecciosas y Tropicales (SIMIT). Dos expertos en el campo preparado un borrador de las declaraciones, la clasificacin de la calidad de cada una de las pruebas despus de una cuidadosa revisin dela literatura actual y su propia experiencia clnica. Las declaraciones fueron calificadas por su fuerza y calidad, utilizando un sistema basado en el

Conjunto de infeccin periprotsica. Epidemiologa. Las infecciones periprotsica en las articulaciones (PJIs) son menos frecuentes que los fracasos aspticos, pero son las complicaciones ms devastadoras asociadas con el fracaso protsico en trminos de morbilidad y costes. La incidencia de la infeccin como causa de la falla de prtesis vara en funcin de la articulacin afectada, con una tasa de arthroplastis, la infeccin es del 1,7% del 3,2% primario y no primario de artroplastias de cadera. 2,5% del primaria y el 5,6% de las artroplastias de rodilla no primarios y el 1,3% de las artroplastias de hombro. Las tasas de infeccin son probablemente subestimadas, ya que muchos casos de fracaso asptico presume puede ser debido a las infecciones no
S. Esposito (corresponding author) Dipartimento Malattie Infettive, Seconda Universit di Napoli, Naples, Italy; Phone: (+39/081) 5666-218, Fax: -203, e-mail: silvanoesposito@libero.it S. Leone U.O.C. Malattie Infettive, A.O.R.N. San Giuseppe Moscati, Avellino, Italy M. Bassetti Clinica Malattie Infettive, A.O.U. San Martino, Genova, Italy S. Borr S.C.D.O. Prevenzione Rischio Infettivo, A.S.O. Maggiore della Carit, Novara, Italy F. Leoncini S.O.D. Malattie Infettive A.O.U Careggi, Florence, Italy E. Meani UOC Centro per il Trattamento delle Complicanze Ortopediche Settiche (COS), Istituto Ortopedico G. Pini, Milan, Italy M. Venditti Dipartimento di Malattie Infettive e Tropicali, Universit La Sapienza, Rome, Italy F. Mazzotta S.C. Malattie Infettive, A.S. Firenze, Rome, Italy Received: July 8, 2008 Revision accepted: March 19, 2009 Published online: November 10, 2009

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Tabla 1 Sistema de evaluacin de las recomendaciones de clasificacin de las guas clnicas Categora Grade Definicin Validez de las A Buena evidencia para apoyar Recomendaciones la recomendacin para su uso B Moderada evidencia para apoyar una recomendacin para su uso C Escasa evidencia para apoyar una recomendacin D Moderada evidencia para apoyar una recomendacin contra el uso E Buena evidencia para apoyar una recomendacin contra el uso Calidad de las I La evidencia de un correctamente pruebas aleatorizado, controlado II La evidencia de un bien diseado estudio clnico, sin aleatorizacin; de cohorte o de casos y controles estudios analticos, a partir de mltiples series de tiempo, o de resultados dramticos de experimentos no controlados III La evidencia de opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica, estudios descriptivos o informes de comits de expertos Adaptado de [1]

perioperatorio, mientras que las infecciones tardas llegar al implante mediante siembra hematgena durante la bacteriemia o por medio de la difusin directa contiguos de un foco infeccioso adyacente. Las infecciones tempranas y tardas suelen ser adquiridos durante la implantacin de la prtesis, mientras que las infecciones tardas son en su mayora adquiridos por siembra hematgena. Los microorganismos ms comnmente cultivadas son los estafilococos coagulasa negativos (3043% de los casos) y Staphylococcus aureus (23.12%), seguido por flora mixta (10-11%), estreptococos (9.10%), Gram-negativas bacilos (3-6%), enterococos (3-7%) y anaerobios (2-4%). Los microrganismos no se detectan en aproximadamente el 11% de las infecciones aparente. Infeccin polimicrobiana se reporta en 12-19% de los casos. Patgenos inusuales, tales como Candida spp. Brucellaspp, y varias micobacterias, tambin han sido reportados. El establecimiento de un diagnstico microbiolgico es imprescindible porque el tipo de organismo infeccioso a menudo afecta a la actitud teraputica.

Diagnostico
No hay un solo examen clnico usado rutinariamente o de laboratorio que ha demostrado que para alcanzar una sensibilidad ideal, especificidad y precisin para el diagnstico de PJI. Por lo tanto, una combinacin de laboratorio, anatoma patolgica, microbiologa y los estudios de imagen suele ser necesario (Figura 1).

reconocidas. Varios factores de riesgo han sido identificados por un PJI: ciruga previa en el sitio de la artritis prtesis, artritis reumatoide, el estado de inmunodepresin, diabetes mellitus y el control glucmico insuficiente durante la operacin, el estado nutricional deficiente, la obesidad, la psoriasis a largo plazo, el cateterismo urinario extrema hipotermia edad y la experiencia del cirujano. Sea o noel VIH y CD4 + bajos de linfocitos son los factores de riesgo para las infecciones de herida quirrgica sigue siendo polmico

Laboratorio
Elevaciones de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) y la Protena C-reactiva (PCR), aunque sugestiva, son biomarcadores especficos y adecuada para el diagnstico. En comparacin con VSG, PCR es ms sensible y especfico para PJI (clasificacin A-III), sin embargo, una cuidadosa evaluacin de otras condiciones asociadas con un alto valor de la PCR (neoplasia y la artritis reumatoide) se debe realizar. Adems, despus de la ciruga, la PCR es elevada, volviendo a niveles normales por su propia cuenta en cuestin de semanas. El hemograma leucocitos y recuento leucocitario diferencial no son lo suficientemente discriminativo para predecir la presencia o ausencia de infeccin. El papel de la procalcitonina no se ha definido todava. El recuento de leucocitos de lquido sinovial y diferenciado son pruebas sencillas, rpidas y precisas para diferenciar PJI de la falta de asepsia. Los datos de un estudio reciente indica que, en ausencia de enfermedad subyacente inflamatoria de las articulaciones, un recuento leucocitario de lquido sinovial >1,7 x 103/l, y diferencial neutrfilos >65% tuvo una sensibilidad para el diagnstico de la infeccin por prtesis de rodilla de 94% y 97% y una especificidad del 88% y 98%, respectivamente (clasificacin A-II) Sin embargo, no se sabe si estos puntos de corte se aplican a otros tipos de prtesis articulares o para pacientes con una enfermedad articular inflamatoria.

Clasificacin
Una clasificacin aceptada internacionalmente para PJI an no ha sido establecida, pero las infecciones pueden ser clasificadas de acuerdo al momento de aparicin despus de la ciruga lo ms pronto, en diferido, o tarde. Manifestacin temprana se define como la aparicin de los primeros signos y sntomas de infeccin durante los primeros 3 meses despus de la ciruga. Sin embargo, algunos autores limitan estas infecciones del sitio quirrgico en las primeras 4-6 semanas. Manifestacin retardada se define como una infeccin en la que los primeros signos y sntomas aparecen entre 3 meses y 2 aos despus de la ciruga, y la manifestacin tarda se define como la aparicin de los primeros signos y sntomas de infeccin> 2 aos despus de la ciruga. Cada tipo tiene propiedades especficas etiopatognicos que influyen en las opciones teraputicas. Microbiologa y origen. Los microrganismos causan infecciones relacionadas con el dispositivo por tres vas. Pueden colonizar el implante a travs de la inoculacin directa durante el perodo
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Identificacin bacteriana

La aspiracin preoperatoria del lquido sinovial seguido por el cultivo permite la identificacin del microrganismo con una sensibilidad del 82-94% y una especificidad del 94-97%. En un estudio prospectivo, Atkins et al. observ que la probabilidad de infeccin presente en el ser de rodilla de revisin o disminucin de artroplastia de cadera en el tiempo (40%, 18% y 8% en prtesis in situ a <2 aos, entre 2 aos y 4 aos, y de 4 a 10 aos , respectivamente). El uso de antimicrobianos en la 2-3 semanas antes de la aspiracin aumenta el nmero de falsos negativos en cultivos de lquido sinovial. El cultivo del lquido sinovial aspirado detecta el microrganismo infectante en el 45-100% de los casos, y un tiempo de incubacin prolongada los cultivos de los organismos el crecimiento lento, como Propionibacterium acnes, se justifica: al menos 5 das de cultivo en placas de agar estndar y hasta 15 das (en ocasiones) en caldo enriquecido. A medida que el cultivo de una herida superficial o fstula a menudo representa la colonizacin microbiana de la piel circundante y por lo Examen histopatolgico tanto puede ser engaoso, cultivos periprotsicos de El examen histopatolgico de los tejidos congelados tejido proporcionan a los especmenes ms preciso para periprotsica para detectar ms de cinco neutrfilos por lo detectar el microorganismo infectante. Siempre que sea menos en cinco campos de alta potencia con un aumento posible la profilaxis, perioperatoria en la ciruga de x 400 tiene una alta sensibilidad y especificidad de ms revisin no debe iniciarse hasta que las muestras de del 80% y 90%, respectivamente (clasificacin A-II). Una tejidos se que se recogen para el cultivo como estas con limitacin importante del estudio histopatolgico es que frecuencia permiten el aislamiento de los patgenos no se identifica el agente causal, un elemento esencial en responsables. Si el material implantado se elimina, se la seleccin de la terapia antimicrobiana apropiada. pueden cultivar en medios decaldo enriquecimiento. Figura 1. Algoritmo para el diagnstico de las infecciones de prtesis articular (PJIs).

Sonficacin puede aumentar la sensibilidad de la tcnica de cultivo mediante la dispersin de las bacterias adheridas. Trampuz et al. recientemente realiz un estudio prospectivo comparando los cultivos de muestras obtenidas por agitacin y ultrasonidos de cadera y prtesis de rodilla explantados para desalojar las bacterias adheridas a la prtesis con el cultivo convencional de tejido periprotsico para el diagnstico microbiolgico de PJI entre los pacientes sometidos a revisin de cadera o rodilla o la reseccin artroplastia. Estos autores mostraron que la sensibilidad de los tejidos y cultivos de lquido periprotsica vrtex y ultrasonidos fueron 60,8% y 78,5% (p <0,001), respectivamente, y las especificidades fueron 99,2 y 98,8%, respectivamente. En los pacientes que recibieron terapia antimicrobiana durante los 14 das antes de la ciruga, la sensibilidad de los tejidos peri-protsica y sonficar el cultivo del lquido fueron 45,0% y 75,0% (p <0,001), respectivamente (clasificacin A-II). Sonificacin y agitacin sera deseable que en los laboratorios y dan soporte emprico a los centros de tratamiento de PJIs.

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Mtodos moleculares. Las tcnicas moleculares son extremadamente sensibles y pueden permitir la identificacin rpida y precisa del organismo causal. Sin embargo, no proporcionan informacin sobre la susceptibilidad antimicrobiana. Algunos estudios han reportado PCR como una herramienta til en el diagnstico de PJI, mientras que otros concluyen que la PCR no parece suficientemente especfico o sensible a servir como una prueba de deteccin del PJI. Por ltimo, los mtodos moleculares pueden ser complementos tiles para los actuales mtodos de prueba de diagnstico en el contexto de microrganismos difciles de cultivar o para la confirmacin de la infeccin en pacientes que han recibido agentes antimicrobianos antes de la recogida de muestras.

Estudios de imagen Diversos estudios de imgenes se han utilizado para la deteccin de PJI. Las radiografas simples pueden mostrar aflojamiento protsico o dislocacin, lucidez en la interfaz hueso-cemento, la erosin sea o el crecimiento del hueso subperistico, pero alteraciones radiolgicas no son muy tiles debido a los 3-6 meses puede ser necesario para que aparezcan (Figura 2). Artrografa es til para detectara flojamiento del implante, pseudobursae y abscesos. TC ofrece un mejor contraste entre tejido normal y anormal que la radiografa simple, sin embargo, los artefactos de imagen causados por los implantes de metal limitan su uso. La RM puede llevarse a Por ltimo, la emisin de positrones FDG (FDG-PET), cabo slo en los pacientes con implantes evaluados para estar tcnicapara la deteccin de PJI puede llegar a ser factible en un seguro de esta herramienta de diagnstico, tales como los futuro prximo. FDG-PET es muy sensible en la deteccin compuestos de titanio o Tanta lum-. La gammagrafa sea con de infeccin de prtesis articular, pero diferentes valores tecnecio-99 m con etiqueta difosfonato de metileno es muy de especificidad son reportados en la literatura, que van sensible, pero carece de especificidad para la infeccin. La desde 50% a 95% (clasificacin A-II). acumulacin de huesos en busca de marcadores, que localizar Manejo en la superficie de la matriz mineral del hueso, de pende del En el manejo de las infecciones post-protsica, los flujo sanguneo y, sobre todo en la tasa de formacin de hueso principales opciones de tratamiento incluyen el nuevo. En consecuencia, cualquier causa de la formacin desbridamiento sin retirada de la prtesis, de una o acelerada de hueso nuevo puede resultar en aumento de la dos etapas de sustitucin de la prtesis junto con la actividad periprotsica en imgenes seas. El patrn difuso prolongada de patgenos especficos de tratamiento visto con la infeccin es probablemente debido a la osteolisis antibitico la eliminacin permanente del implante, generalizada, que tambin est presente en el aflojamiento y artrodesis, por ltimo una supresin a largo plazo asptico secundario a la inflamacin. Por lo tanto, estas dos con antibiticos. entidades puede ser indistinguible de la gammagrafa. Debido Figura 2. Aflojamiento asptico como se muestra en un rayos-X estndar.

a la remodelacin sea periprotsica mayor, los resultados de la gammagrafa sea con tecnecio puede seguir siendo positiva durante ms de un ao despus de la implantacin o despus de la infeccin, especialmente alrededor de la prtesis de rodilla. El general de Accu-democracia de la imagen sea con radionclidos en la evaluacin de los rangos PJIs entre el 50% y 70%, pero la adicin de galio-67, una inflamacin inespecfica de imgenes agente, mejora la precisin de scintography al 70-80%. La precisin de la combinacin de leucocitos de la mdula de imagen, el 90%, es el ms alto entre los estudios disponibles de radionucleidos. Los leucocitos son etiquetados con111indium-oxyquimoline o 99mTc-hexamethylpropyleneamineoxima (clasificacin A-II). Sin embargo, el proceso es laborioso, lento, costoso y no siempre estn disponibles, y se requiere el contacto con productos sanguneos. Segn la Asociacin Italiana''de Medicina Nuclear e ''Imagen Molecular, el anlisis de marcadosres de leucocitos es el mtodo gammagrfico de primera eleccin para la imagen de la infeccin del hueso, seguida de exploracin antigranulocitos. Un meta-anlisis sobre la fiabilidad de la exploracin con etiqueta de leucocitos en la infeccin del hueso indica que la sensibilidad de esta tcnica es 89,0% y una especificidad del 89,1%. En el mismo estudio, la sensibilidad y especificidad de la exploracin antigranulocitos fueron 81,7% y 80,1%, respectivamente. El papel de la gammagrafa con 99mTcciprofloxacina en infecciones seas sigue siendo controvertido.

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Tabla 2. Tratamiento de las infecciones de prtesis seas y articulaciones de la etiologa. Microrganismos antibiticos clasificaci n Susceptibles a la Oxacilina rifampicina A-II meticilina Amoxicilina / clavulanicacid ri A-II S. aureus fampicina Ciprofloxacina o levofloxacina o A-I Moxifloxacina + rifampicina A-II Cotrimoxazol o la A-III Minociclina rifampicina A-III clindamicina Resistente a la Teicoplanina o vancomicina rif A-II meticilina de S. ampicina aureus Cotrimoxazol o minociclina rif A-II ampicina Linezolid rifampicina A-II Daptomicina A-II Streptococcus spp Amoxicilina B-III Levofloxacino o moxifloxacino B-III Ceftriaxona B-III Clindamicina B-III Enterobacteriaceae Ciprofloxacina o levofloxacina B-III Ceftriaxona B-III P. aeruginosa Cefepima o ceftazidima B-III Ciprofloxacina o levofloxacina B-III Piperacilina / tazobactam B-III Meropenem o imipenem B-III Table 3 Empirical therapy for bone and prosthetic joint infections. Parenteral Dosages therapy Without risk factors for MRSA Amoxiclav or 2.2 g t.i.d a Ceftriaxone 2 g o.d. Rifampin 600 mg o.d.

Terapia con antibiticos Las tablas 2 y 3 resumen la eleccin de los agentes antimicrobianos de acuerdo con el agente etiolgico y factores de riesgo. El agente antimicrobiano debe tener actividad contra la superficie adherente, de crecimiento lento, y los microorganismos productores de biofilm. La rifampicina tiene una excelente eficacia contra la fase estacionaria estafilococos, supera los niveles mnimos en pases de ingreso mediano en un factor de 10 a 100, y se absorbe bien cuando se administra por va oral. Adems, este frmaco se ha demostrado que elimina la fase estacionaria de estafilococos in vitro en modelos animales con infecciones de cuerpo extrao, y en los ensayos clnicos de PJIs (clasificacin AI). Por lo tanto, la rifampicina siempre debe incluirse en el tratamiento de estafilococos PJI si la cepa es sensible in vitro a pesar de que el dao potencial por la rifampicina y sus interacciones deben ser tomados en consideracin. La rifampicina no debe ser administrado como monoterapia debido a la posibilidad de que el paciente desarrolle resistencia, sino que debe ser combinado con otro agente antimicrobiano, de preferencia una quinolona.

Oral therapy d Flucoxacillin or Amoxiclav (1 g t.i.d) or Moxifloxacin (400 mg o.d.) Ciprofloxacina or or Levofloxacina or Co-trimoxazole or Doxycycline or minocycline rifampin Linezolid or Co-trimoxazole or Doxycycline or minocyline minocycline rifampin

Dosages 1 g q.i.d 1 g t.i.d 400 mg o.d. 500750 mg b.i.d 500 mg o.d. or 960 mg b.i.d b.i.d 100 mg b.i.d 600 mg o.d. 600 mg b.i.d 960 mg b.i.d 100 mg b.i.d 600 mg o.d.

With risk factors for MRSA b

Vancomycin or Teicoplaninc or Linezolid or Daptomycin rifampicina

1 g b.i.d 1012 mg/kg o.D First day b.i.d 600 mg b.i.d 6 mg/kg o.d. 600 mg o.d

MRSA: methicillin-resistant S. aureus; a Recent hospitalization (within 12 months); surgery, parenteral nutrition, previous antibiotic therapy; b Minocycline or fluoroquinolones or cotrimoxazole in case of in vitro susceptibility; c Glycopeptides can be considered also as initial empirical therapy until methicillin-susceptible S. aureus (MSSA) etiology is confirmed; d To be used for possible sequential therapy

Las fluoroquinolonas son agentes excelente combinacin de serlas causas de su biodisponibilidad, el espectro de actividad antimicrobiana, y la tolerabilidad. En un metaanlisis, Stengel etal. observa una tendencia a mejorar el control la infeccin de larga duracin a favor de un tratamiento combinado con rifampicina de ciprofloxacina en comparacin con la monoterapia con ciprofloxacina para el tratamiento de infecciones por estafilococos relacionadas con dispositivos ortopdicos (diferencia de riesgo absoluto [ARD] 28,9%, IC 95% 0,7 54,4%) (clasificacin AI). Hasta la fecha, slo la

ofloxacina y la ciprofloxacina han sido probados en combinacin conrifampicina. Sin embargo, el espectro antimicrobiano de las nuevasfluoroquinolonas, como levofloxacina (clasificacin A-II) y moxifloxacina (clasificacinA-III), es ms prometedora para el tratamiento de las infecciones por estafilococos. En un estudioprospectivo de cohortes de pacientes con implantes ortopdicos estafilococo infectados tratados con una combinacin oral a largo plazo de la rifampicina y la levofloxacina, Barbern et al.report una tasa global de xito clnico y bacteriolgico del69,5% (48/69) y el 80% (16/20), respectivamente. A diferencia estadsticamente

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significativa (p = 0,043) se observ en la clnica y microbiolgica de los sub-anlisis al azar grupos de PJI de acuerdo con la duracin de los sntomas. Las reacciones adversas observadas fueron principalmente leves o moderadas, y fueron reversibles. Alternativa regmenes de combinacin antimicrobianos son necesarios debido a la creciente resistencia de los estafilococos a las fluoroquinolonas. Debido a su espectro antimicrobiano, amoxicilina-cido clavulnico, oxacilina y cotrimoxazol ms rifampicina puede ser una buena alternativa para el tratamiento de Staphylococcus aureus sensible. (MSSA) PJIs en trminos de actividad, a pesar de la evidencia clnica pobres est disponible en la literatura (clasificacin B-III). Un ensayo clnico de cido fusdico (no disponible comercialmente en Italia) en combinacin con rifampicina mostr una tasa de xito del 55% (clasificacin AI). Cotrimoxazol, minociclina, doxiciclina y tambin se puede combinar con rifampicina (clasificacin A-III). Sensibles a la penicilina PJIs estreptococo pueden tratarse con xito con la retencin de la prtesis y la penicilina iv o con una dosis diaria de ceftriaxona seguida de amoxicilina oral-rifampicina. PJIs causada por meticilina-resistentes a la meticilina son tratados principalmente por los glicopptidos IV clasificacin A-III). Para resistente a la meticilina S. aureus (SARM) despus de la ciruga, la perfusin continua de Vancomicina para pacientes ambulatorios con los niveles plasmticos de estado estacionario de aproximadamente 25 mg/ l durante varios meses se ha utilizado con xito. Teicoplanina administrada una vez al da durante periodos muy prolongados tambin parece ser eficaz. Quino-pristindalfopristina es activo frente a Enterococcus faecium [incluyendo cepas resistentes a la vancomicina; (VRE)] y S. aureus (incluyendo MRSA), pero no contra E. faecalis. En un estudio de 40 pacientes con infecciones ortopdicas sostenido por MRSA, el xito clnico se inform en el 78% de los casos y la erradicacin microbiana en el 69% (clasificacin B-III).El linezolid es un antibitico bacteriosttico que tambin est disponible en una formulacin oral con casi el 100% de bio-disponibilidad. El perfil farmacocintico de linezolid tiene este medicamento una adecuada eleccin primaria para el tratamiento de pacientes con infecciones por SARM (clasificacin A-II). Un estudio retrospectivo tuvo como objetivo evaluar la eficacia linezo-tapa para los pacientes con PJIs inform que el tratamiento fue exitoso en el 80% de los casos (16/20). La media de duracin de la administracin de linezolid fue de 7,2 semanas. Varios antibiticos se han administrado antes de linezolid, incluyendo la vancomicina y la

rifampicina combinacin/ciprofloxacino. Otro estudio inform que el tratamiento con linezolid fue un xito en el 100% de los pacientes (09/09) conPJIs (duracin media del tratamiento con linezolid 7 semanas).Estudios adicionales incluyen una serie de pacientes con infecciones en las articulaciones. Recientemente, Rao et al. monitoreado de forma prospectiva 51 adultos consecutivos que no eran candidatos a la vancomicina y el linezolid, que recibi el 53 infecciones ortopdicas Grampositivas, por lo general la osteomielitis crnica (n = 25) o PJI (n = 23). Los patgenos ms frecuentemente aislados fueron S. aureus (n = 27) y estafilococos coagulasa negativos (n = 19), 38 de ellos fueron resistentes a meticilina. Falta en su conjunto, clnicos y microbiolgicos se produjo en un solo paciente. Los eventos adversos ms comunes fueron la trombocitopenia (n = 5) y anemia (n = 5), con el tratamiento continua siendo necesario en tres pacientes. El linezolid tambin puede causar neuropata ptica reversible y neuropata perifrica irreversible despus de meses de tratamiento. Pocos datos acerca de la terapia de combinacin con rifampicina linezolid estn disponibles. A pesar de una posible interaccin con medicamentos entre linezolid y rifampicina que result en una disminucin de los niveles sricos de linezolid ha sido identificado, la interaccin de medicamentos entre linezolid y rifampicina probablemente no es relevante porque el nivel de rifampicina, que es sin duda la ms importante, se mantiene sin cambios. La daptomicina es activa contra varias bacterias Gram-positivas, incluyendo MRSA, resistente a la Vancomicina S. aureus, y VRE. La eficacia de la daptomicina ha sido probado en un modelo animal de las infecciones asociadas al implante, donde no mostr ninguna ventaja en comparacin con vancomicina o teicoplanina. Tres series casos publicados de informes del uso de daptomicina para infecciones de huesos y articulaciones en 53 pacientes. Un total de 22 hombres y 31 mujeres, con una edad media de 65,8 aos, recibieron daptomicina para el tratamiento de las infecciones de huesos y articulaciones. La osteomielitis es la infeccin ms comn (23/53, 43,4%), seguido por PJIs (20/53,37,7%). El patgeno responsable dominante volvi a ser MRSA (39/53, 73,6%). La curacin de la infeccin se logr en 43/53(81,1%) de los casos. En particular, todos los pacientes con osteomielitis se curaron cuando se administr daptomicina (23/23, 100%), mientras que 12/20 pacientes (60%) con infeccin total de la artroplastia se curaron tambin con el tratamiento con daptomicina (clasificacin A-II) (Tabla 4).

Tabla 4 Recomendaciones para una o reimplantacin en dos etapas. Primera etapa Seguna etapa Condiciones de los Intactos o ligeramente daados Moderada o gravemente daadas tejidos blandos condiciones dems sanos Inmunosupresin grave, el uso activo de drogas generales intravenosasa Microrganismo Baja virulencia y fcil de Alta virulencia y difcil de tratar (MRSA, enterocci, tratar (estreptococos, SAMS, de hongos, organismos resistentes a mltiples frmacos) microrganismos sensibles) ubicacin En general de la cadera preferentemente la rodilla a En estos pacientes, la extraccin sin reposicin (Girdlestone oartrodesis) debe ser considerada por el alto riesgo de reinfeccin

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Terapia quirrgica. Desbridamiento con retencin: Este mtodo consiste en el desbridamiento abierto de tejido necrtico y fibroso a menudo con el reemplazo de la pieza de componente acetabular de polietileno (en el caso de las prtesis de cadera) o la insercin tibial (en el caso de las prtesis de rodilla), con riego meticuloso de la zona y la retencin de la prtesis. Para los pacientes con infeccin en el postoperatorio inmediato (<4 semanas), el desbridamiento con retencin de la prtesis puede ser una opcin con posibilidades de xito, y en particular los pacientes con temprana o tarda de aparicin de infeccin aguda hematgena califican para este procedimiento, mientras que este enfoque es menos exitoso en los casos crnicos. Las prtesis Cementadas fijas son candidatos para el desbridamiento; prtesis suelta debe ser removida. El fracaso del desbridamiento con una estrategia de retencin se ha asociado con la presencia detracto sinusal, la duracin de los sntomas >7 das antes del desbridamiento, las infecciones causadas por S. aureus, la insercin de prtesis sin cemento impregnado de antibiticos, y el estado inmunolgico comprometido Los factores de riesgo antes mencionados no excluyen el posible xito de desbridamiento con retencin. La eficacia es mayor en los pacientes con una menor duracin de los sntomas, el diagnstico temprano, las infecciones de la cadera y la sensibilidad a la meticilina. Slo hay un estudio publicado, aleatorio y controlado con placebo para el tratamiento de pacientes con PJI. Estos pacientes fueron tratados con desbridamiento con la eliminacin de salida combinado con ciprofloxacina ms placebo o ciprofloxacina ms rifampicina. La tasa de curacin de estafilococos ortopdicos relacionados con los implantes de infecciones fue del 100% en aquellos pacientes que toleraron la terapia a largo plazo con ciprofloxacina ms rifampicina (clasificacin AI). Estos resultados se han confirmado en un reciente estudio prospectivo y observacional que muestra una probabilidad de supervivencia libre de fracaso del tratamiento del 86% a los 3 aos de seguimiento. Sin embargo, cuando modelo matemtico para simular el curso clnico vital til prevista de los pacientes con PJIs causadas por estafilococos o estreptococos, desbridamiento con retencin de la prtesis fija ha demostrado ser rentable y proporciona una mayor calidad de las ganancias ajustadas por la esperanza de vida en los ancianos las personas con la esperanza de vida ms corta. En este contexto, la duracin del tratamiento antibitico debe ser extendida por 3 meses en pacientes con prtesis de cadera y 6 meses en pacientes con prtesis de rodilla. Tcnica Una - Etapa: La tcnica de reimplantacin de una etapa consiste en la extirpacin de todos los componentes de la prtesis y el tejido infectado y la implantacin posterior de nuevos componentes en la misma operacin. Se aplica principalmente para las prtesis de cadera. Por otra prtesis articulares (rodilla, hombro, codo), un intercambio de dos etapas, con el uso de cemento impregnado de antibitico, es preferible. Esto permite la movilidad antes, pero el riesgo de recurrencia de la infeccin es mayor - entre el 0% y el 14%. La mayor tasa de fracaso fue observada en pacientes con fstulas. En un meta-anlisis de 1.299 prtesis de cadera tratados con intercambio directo, Jackson et al. identificaron factores en relacin con el xito de este enfoque. Estos autores observaron que los factores

asociados con un intercambio directo con xito incluyen la ausencia de complicaciones de la herida despus de que el total de cadera inicial de reemplazo, la buena salud general del paciente, sensible a meticilina S. epidermidis (MSSE), Staphylococcus aureus sensible a (MSSA), y Streptococcus spp. Como patgeno responsable, y un organismo demostrado ser sensible a los antibiticos mezclados en el cemento seo. Factores asociados al fracaso incluyeron infeccin polimicrobiana, gram-negativos, especialmente Pseudomonas spp., Y ciertos microorganismos Gram-positivos, como MRSE y el Grupo D Streptococcus. Si el patgeno es conocido antes de la operacin y el paciente no tiene signos de infeccin sistmica grave, el tratamiento antimicrobiano se administra por 2-3 semanas antes de que el cambio de prtesis se realiza y 4-6 semanas despus de la ciruga. Tcnica Dos - Etapas: La tcnica de reimplantacin en dos etapas consiste en la extraccin de la prtesis y la reseccin de todo el tejido infectado. El procedimiento de dos etapas tiene la mayor tasa de xito - por lo general superior al 90%. La tasa de recidiva anual de esta estrategia es entre 0,6% y 8,3%. No est claro si los excelentes resultados de Brandt et al. se deben a la reimplantacin muy retrasado (222 das, rango 36-4,436 das).Los prerequisitos para este mtodo de tratamiento incluyen la densidad sea adecuada y un mnimo de comorbilidades mdicas que permiten mltiples procedimientos quirrgicos. Sin embargo, hay muchas variables asociadas con los protocolos de dos etapas intercambio, incluyendo el uso de cemento impregnado de antibitico en forma de bolas o un espaciador temporal entre la primera y segunda etapa, la duracin del postoperacin la terapia de antibiticos, el tiempo de reimplantacin, el uso de aloinjerto seo, y la seleccin de un cemento o un implante sin cemento. El intervalo hasta la reimplantacin no debe ser demasiado corto (6-8 semanas), y un espaciador temporal de cemento seo impregnado con antimicrobiano se puede utilizar o no. Los antibiticos deben administrarse durante el intervalo de tiempo (2-3 semanas por va parenteral, por va oral 5-6 semanas). La interrupcin de la terapia antimicrobiana con el fin de obtener muestras fiables en el momento del reimplante para detectar la infeccin restante es objeto de controversia. En el caso difciles de tratar los microorganismos, Zimmerli et al. sugieren seis semanas de terapia IV, sin ningn material extrao. Dos semanas antes de la reimplantacin de la prtesis de tratamiento, los antibiticos se de be interrumpir para obtener muestras fiables de tejidos para el cultivo en el momento del reimplante. Si estas muestras no muestran el crecimiento y no hay inflamacin aguda, el tratamiento antimicrobiano puede ser interrumpido. De lo contrario, se sigue, para un total de 3 meses despus del remplazo de cadera y durante 6 meses despus del remplazo de rodilla. Mont et al. en un estudio prospectivo para determinar si la aspiracin de la articulacin afectada y el cultivo de muestras, antes de realizar el reimplante y despus de la interrupcin del tratamiento con antibiticos, pudiera ayudar a identificar pacientes que podran tener una infeccin recurrente. Los autores concluyeron que la pre revisin, de los cultivos crecido

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despus de la interrupcin del tratamiento con antibiticos y antes de la reimplantacin de los componentes, ayud a identificar a los pacientes con infeccin en el sitio de una artroplastia total de rodilla en los cuales la infeccin puede reaparecer (clasificacin A-II). Explantacin permanente o Conjunto artrodesis: La remocin permanente del dispositivo es generalmente reservado para pacientes con alto riesgo de reinfeccin (por ejemplo, inmunosupresin, severa y activa el uso de drogas iv) o cuando no hay mejora funcional despus de la ciruga que se espera. Erradicacin de la infeccin y la fusin sea se alcanza en 71-93% de los casos. La artrodesis de PJIs no causadas por bacilos Gramnegativos o flora mixta se asocia con una tasa de fusin ms baja. En estos casos, la artrodesis mediante un procedimiento de dos etapas es defendida por algunos expertos, ya que puede conducir a una mayor probabilidad de fusin sea. Cuando la infeccin es incontrolable, la amputacin de extremidades es la ltima opcin. Tratamiento antibitico de supresin. El tratamiento antibitico supresor se considera cuando el tratamiento quirrgico no es recomendable, por ejemplo, si el paciente tiene intolerancia a la anestesia, si la retirada de la prtesis es tcnicamente muy difcil, si hay una alta morbilidad o riesgos inaceptables para el paciente o el cirujano, si no hay necesidad de la prtesis de tipo funcional (es decir, el paciente est confinado a la cama o es muy antiguo), si el paciente rechaza la operacin, si hay dificultades en la eliminacin de las prtesis no mviles y bien situado, y cuando la infeccin no es muy virulenta y una respuesta clnica favorable se observa despus de un tratamiento antibitico por va oral. La eficacia de los antibiticos prolongados de supresin no est bien establecido. Segreti et al. una revisin retrospectiva de 18 pacientes infectados con prtesis ortopdicas que haban sido tratados con una supresin prolongada a los antimicrobianos: 15 parecan haber tenido una buena respuesta y son capaces de retener una prtesis funcional. Pavoni et al. utiliza un enfoque conservador para el tratamiento de 34 pacientes con PJIs entre 1995 y 2003. La mayora de las infecciones fueron tratadas inicialmente con teicoplanina iv o im ciprofloxacina o rifampicina, seguido de tratamiento oral con ciprofloxacino o minociclina y rifampicina. La duracin de la media del tratamiento antimicrobiano fue 41,2 semanas. En general, slo tres pacientes no responden a la terapia, y la infeccin fue controlada en los 31 pacientes restantes. El estudio confirm que la supresin de la infeccin, con salvamento del dispositivo infectado en un estado aceptable funcional, se puede alcanzar en casos seleccionados (clasificacin A-III). Suministro de antibiticos locales. El suministro local antimicrobianos mediante la incorporacin de agentes antimicrobianos en polymethymethacrylate se utiliza con frecuencia para el tratamiento de PJIs. La ventaja de este enfoque es que un alto nivel a nivel local y sistmica mnima se logran, reduciendo as el riesgo de la toxicidad potencial. Sin embargo, la terapia con

antibiticos locales no ha sido probado o aceptado en todo el mundo. Son pocos los estudios de ensayos controlados aleatorios que se han realizado en diferentes cementos y/o regmenes de profilaxis antibitica se han comparado. Chiu et al. demostr en dos estudios, uno en pacientes sanos y el otro en pacientes diabticos, que se produjo una reduccin significativa en la incidencia de la infeccin cuando un antibitico fue introducido en el cemento. En otro estudio, los antibiticos cargado de cemento tambin fue encontrado para ser eficaz para reducir el riesgo de infeccin en el perodo postoperatorio temprano. Sin embargo, altas dosis de antibiticos puede resultar en el cemento seo con menores propiedades mecnicas, y tambin hay preocupacin por la reaccin alrgica a los antibiticos impregnados y el potencial de la aparicin de bacterias resistentes a antibiticos. Osteomielitis. Epidemiologa. El trmino osteomielitis se utiliz por primera vez por el cirujano francs Edouard Chassaignac en 1852, define la enfermedad como un proceso inflamatorio acompaado de la destruccin del hueso y es causada por un microrganismo infeccioso. La infeccin puede limitarse a una sola porcin del hueso o puede involucrar varias regiones, como la mdula, la corteza, el periostio y el tejido blando circundante. La osteomielitis puede ser debido a la diseminacin contigua de los tejidos blandos adyacentes o dirigir la inoculacin de microorganismos en el hueso como consecuencia de un traumatismo o ciruga. El ltimo representa aproximadamente el 80% de los casos y ocurre ms comnmente en adultos. Esto incluye infecciones introducidas por lesiones penetrantes, como mordeduras, heridas punzantes, y las fracturas abiertas, por procedimientos quirrgicos y, por extensin directa de la infeccin de los tejidos blandos adyacentes. La insuficiencia vascular generalizada y la presencia de un cuerpo extrao son importantes factores predisponentes y hacer que la infeccin sea ms difcil de curar. Cuentas de la infeccin hematgena aproximadamente el 20% de los casos de osteomielitis y afecta principalmente a los nios, en los cuales los huesos largos estn infectados, y los adultos mayores y usuarios de drogas intravenosas, en los que la columna vertebral es el sitio ms comn de infeccin. En esta seccin se describe la osteomielitis, sin material de implante. Clasificacin. Porque la osteomielitis es un estado de enfermedad compleja, diversos sistemas de clasificacin han sido descritos. Sin embargo, hay dos grandes sistemas de clasificacin de la osteomielitis. Cierny y Mader osteomielitis clasificados sobre la base de la porcin afectada del hueso, el estado fisiolgico del husped y el medio ambiente local. Ms simplemente, osteomielitis puede ser descrito como "aguda o crnica" y "hematgena o contigua", de acuerdo con la duracin y la fuente de infeccin, respectivamente, con osteomielitis crnica se define arbitrariamente como una infeccin de larga data, que evoluciona durante meses o largo de los aos (por lo

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general ms de 3 meses). La extensin de la afectacin sea se describe como medular, superficial, localizada o difusa (es decir, etapas 1-4,respectivamente), dependiendo de la profundidad de la infeccin y el grado de destruccin sea. Esta clasificacin se presta para el tratamiento y el pronstico de la osteomielitis. Las etapas de este sistema son dinmicos y pueden ser alteradas por los cambios en la condicin mdica del paciente (host), la terapia con antibiticos con xito, y otros tratamientos. Waldvogel, por otro lado, clasifica la osteomielitis sobre la base de la duracin de la enfermedad ("aguda vs crnica"), el mecanismo de la infeccin ("hematgena vs contigua"), y la presencia de insuficiencia vascular. En contraste con la clasificacin Cierny yMa-der, la clasificacin es una clasificacin Waldvogel etiolgico y no implica una estrategia teraputica concreta. Microbiologa y origen. Los organismos que ms comnmente aisladas de pacientes con osteomielitis bacteriana son S. aureus (agente ms frecuentemente en cualquier tipo de osteomielitis), el estafilococos coagulasa negativos, enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa (comn en las infecciones nosocomiales) y los estreptococos (asociado con mordeduras de humanos o de animales, las lesiones del pie diabtico y lceras de decbito). En los nios no inmunizados contra el Haemophilus influenzae, este organismo tambin es una causa frecuente de osteomielitis por infeccin hematgena. S. aureus es el microrganismo ms frecuentemente aislado en el foco contiguo osteomielitis sin insuficiencia vascular generalizada, sino que mltiples agentes patgenos suelen ser aisladas de hueso infectado y con frecuencia son bacilos Gram-negativos y anaerobios. En contiguos enfoque osteomielitis con insuficiencia vascular generalizada como la infeccin sea en pacientes diabticos, mltiples organismos suelen ser aislados del hueso, siendo el ms comn coagulasa positivo y - estafilococos, Streptococcus spp, Enterococcus spp, bacilos gram-negativos, y los organismos anaerbicos. El nmero de casos de osteomielitis por micobacterias aumentado drsticamente en los late1980s y 1990, en paralelo con el avance de la epidemia del SIDA, mientras que los hongos osteomielitis siendo enfermedades poco comunes, a menudo se presenta de una manera indolente. Diagnstico La confirmacin de la osteomielitis requiere de varios procedimientos de diagnstico. Laboratorio El recuento de leucocitos, VSG, PCR y estn frecuentemente elevados antes del tratamiento en la enfermedad aguda. En los pacientes con osteomielitis crnica, el recuento de glbulos blancos rara vez supera los 15.000/mm3 y el recuento de leucocitos suele ser normal. La VSG, PCR, recuento de glbulos blancos y leucocitos puede caer con la terapia adecuada, sin embargo, estos valores pueden elevar alrededor de cada ciruga de desbridamiento Una VSG y PCR que volver a la normalidad durante el curso de la terapia son signos favorables de pronsticos, pero estas determinaciones de laboratorio no son confiables en equipos comprometidos, ya que estos pacientes estn constantemente desafiada por enfermedades menores y lesiones perifricas que pueden elevar estos ndices. Las concentraciones de calcio,

fosfato y fosfatasa alcalina son normales en la osteomielitis, en contraste con metstasis o por algunas enfermedades metablicas seas. Identificacin bacteriana La identificacin de los microorganismos causales es fundamental para realizar un correcto diagnstico y disear el tratamiento ms eficaz. Los cultivos sinusal no son una herramienta fiable de diagnstico para la identificacin del microorganismos causantes de que no sea S. aureus osteomielitis. Toma de muestras quirrgicas o una aguja de biopsia de tejido infectado son el medio ms eficaz de proporcionar esta informacin indispensable (clasificacin AII). En un estudio prospectivo de 30 pacientes, Howard et al. observ que la biopsia sea con aguja fina result ser una investigacin adicional de utilidad, con una sensibilidad de la osteomielitis del 87% y una especificidad del 93%. En el estudio prospectivo, Zuluaga et al. examin las tasas de concordancia entre los cultivos a partir de muestras de no hueso y hueso en 100 pacientes. El estudio microbiolgico de las muestras de los tejidos blandos (no hueso) incluye las muestras de biopsia, de las heridas quirrgicas, secrecin de pus a travs de fstulas o los orificios dejados por clavos ortopdicos, y el pus aspirado de los tejidos blandos que rodean el hueso infectado. Los autores observaron que los cultivos de hueso habilitado el agente etiolgico que se identific en el 94% de los casos (incluyendo bacterias anaerbicas en el 14% de los casos). Los mismos resultados fueron observados por Senneville, que evalu el valor diagnstico de los cultivos de hisopo mediante su comparacin con los cultivos correspondientes muestras percutnea de biopsia sea de pacientes con pie diabtico osteomielitis. La distribucin de los microorganismos en el hueso y las culturas hisopo fueron similares, con excepcin de los estafilococos coagulasa negativos, que es ms frecuente en las muestras de hueso (p <0,001) (clasificacin A-II). El examen histopatolgico. Evidencia histolgica de la osteomielitis incluye la fragmentacin del hueso o necrosis con infiltracin de leucocitos o asociada a otras clulas inflamatorias. La tincin de Gram muestras pueden revelar la presencia de microrganismos. White et al. estudiado de forma prospectiva a 25 pacientes con sospecha de osteomielitis para determinar la utilidad de la evaluacin combinada histolgico y microbiolgico de por las muestras de biopsia cutnea en casos de sospecha de osteomielitis. Diecisis muestras de biopsia demostr evidencia histolgica de la osteomielitis. De stos, ocho fueron tambin con cultivo positivo. Siete de los ocho casos con cultivo negativo, histolgicamente positivos fueron interpretados como la osteomielitis crnica. En ningn paciente fue la combinacin de cultivos positivos y negativos de los hallazgos histolgicos observados. De los 19 pacientes con osteomielitis demostrado, tres tuvieron resultados negativos histolgico y microbiolgico. La sensibilidad de los cultivos en el diagnstico de osteomielitis en este estudio fue del 42%, la sensibilidad se los cultivos y los hallazgos histolgicos fue del 84%.

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Mtodos moleculares. Slo unos pocos informes de las tcnicas moleculares para el diagnstico de las osteomielitis se han publicado. En general, estos mtodos pueden ser tiles en el diagnstico etiolgico de microorganismos exigentes. Estudios de imagen El diagnstico de la infeccin sea implica una variedad de mtodos de imagen. En la osteomielitis aguda hematgena, los cambios radiogrficos reflejan con precisin el proceso destructivo, pero en trminos de la condicin clnica del paciente, se sitan al menos 2 semanas tras el proceso de infeccin. Los primeros cambios visibles son la hinchazn de los tejidos blandos, engrosamiento del periostio o la elevacin, y la osteopenia focal. Por lo menos 50 a 75% de la matriz sea debe ser destruido antes de que muestre cambios radiogrfic osltico. En la osteomielitis crnica, los cambios radiolgicos son sutiles, a menudo en asociacin con otros hallazgos radiolgicos inespecficos Tanto la TC como la RM tienen una excelente resolucin. Adems, la TC proporcionan excelente definicin de la cortical y una evaluacin justa de los tejidos blandos circundantes. Estos anlisis son especialmente tiles para la identificacin de los secuestros. Imgenes por resonancia magntica, sin embargo, son ms tiles que la tomografa computarizada para la evaluacin de los tejidos blandos, y tambin revelan edema seo temprano y, en consecuencia, imgenes por resonancia magntica son muy tiles para la deteccin precoz de la infeccin. La presencia de un material ferromagntico en o cerca del tejido examinado es una contraindicacin para el uso de la RM, pero, afortunadamente, la mayora de los materiales utilizados actualmente en la ortopedia (como el titanio) no interfieren con la resonancia magntica. La RM es la prueba de imagen global de la eleccin para el diagnstico de osteomielitis (clasificacin A-I). Diversos radiofrmacos se utilizan actualmente para la gammagrafa sea, que se realiza marcado con tecnecio-99 m con bisfosfonatos. La prueba es extremadamente sensible y puede ser positivo dentro de 2 das despus de la aparicin de los sntomas. Con una precisin de ms del 90%, en tres fases gammagrafa sea puede ser la prueba de medicina nuclear de eleccin para el diagnstico de osteomielitis en los huesos, no afectados por el condiciones subyacentes. Anomalas visibles en la gammagrafa sea refleja la tasa de formacin de hueso nuevo en la infeccin general, y no especficamente. En consecuencia, las fracturas, el hardware ortopdico, y la articulacin de todos los neuroptico puede resultar en un rastreo seo positivo en tres fases, en ausencia de infeccin, y en estas circunstancias, debido a la disminucin de la especificidad, la gammagrafa sea es menos til. La gammagrafa sea es ampliamente disponible y relativamente barata, fcil de realizar y completar rpidamente. La Gammagrafas con galio muestran un aumento en la captacin de istopos durante una infeccin, estril, enfermedades inflamatorias y cncer. Una de las dificultades con la gammagrafa con galio es que no muestra los detalles de hueso muy bien, y no puede distinguir bien entre el hueso y la inflamacin de tejidos blandos. La precisin global de las gamas de imgenes de los huesos/galio entre 60 y 80%. La exploracin de leucocitos radiomarcados con clulas de la

sanguias (leucocitos o granulocitos marcados con indio111 o con tecnecio-99 m) o con anticuerpos especficos se ha utilizado para la imagen de la infeccin con una sensibilidad alta y, en particular, sobre todo de altodad especfica (clasificacin AI).FDG-PET combinada con la tomografa computarizada parece ser muy prometedor para el diagnstico de infecciones seas(clasificacin IA). Manejo Manejo adecuado de la osteomielitis incluye el abordaje quirrgico y mdico. El tratamiento antibitico de la osteomielitis Sin Implante de material. La eleccin inicial del antibitico depende inevitablemente del agente causal y su patrn de sensibilidad (Tabla 2). La clase b-lactmicos de antibiticos se usa frecuentemente para el tratamiento de la osteomielitis. Varios estudios con penicilinas parenterales resistentes a las penicilinas (es decir, meticilina-y nafcilina) y las penicilinas isoxazolilo (cloxacilina, dicloxacilina, flucoxacillin, y oxacilina) han sido reportados (clasificacin A-II). Estos medicamentos son resistentes a la toxina b-lactamasas y se utilizan cuando MSSA se presenta o se sospecha. Las penicilinas semisintticas tambin son activas contra Staphylococcus pyogenes y S. pneumoniae, pero no tienen actividad frente a Enterococcus spp. o bacilos Gram-negativos. En una revisin, Lazzarini et al. Se encontraron 30 ensayos investigando las cefalosporinas, que van desde los agentes de primera generacin en la dcada de 1970 a los agentes de cuarta generacin en la dcada de 1990. Sin embargo, los autores no para de determinar el mejor agente. Por otra parte, los datos experimentales sobre la penetracin de las cefalosporinas en el hueso son controvertidos. En contraste a las cefalosporinas, clindamicina presenta una penetracin constante alta en el hueso y en el lquido sinovial en la presencia de concentraciones sricas relativamente bajo. En los nios, se ha demostrado que es comparable a la terapia parenteral estndar. Las fluoroquinolonas exhiben los huesos de alta/concentraciones sricas tras la administracin por va oral y tienen un bajo perfil de efectos secundarios. Varios estudios realizados en los aos 1980 y 1990 demostraron una buena eficacia del tratamiento de la osteomielitis con fluoroquinolonas como monoterapia. Sin embargo, la monoterapia con fluoroquinolona de osteomielitis ya no es considerado aceptable por el alto riesgo de la aparicin de resistencias, especialmente entre los estafilococos, que son los agentes etiolgicos ms frecuentes. La eficacia y seguridad de tres Fluoroquinolonas orales (Lomfloxacin, levofloxacino y ciprofloxacino) para el tratamiento de la osteomielitis crnica ha sido analizado recientemente. Veinte y siete pacientes haban documentado infecciones con organismos sensibles a quinolonas y recibieron lomefloxacin, levofloxacina o ciprofloxacina. La terapia con levofloxacina fue eficaz para nueve de los 15 pacientes (60%), la lomefloxacina era eficaz para cinco de los siete pacientes (71%) , y la ciprofloxacina fue efectivo para dos de los cinco pacientes (40%). El promedio de seguimiento fue de 11,8 meses para los pacientes que completaron el curso de la terapia, cuya duracin media era de 60,6 das. Las Bacterias gram-positivas fueron aisladas de 18 pacientes y 11 pacientes han sido curados (clasificacin A-

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II). La moxifloxacino es un candidato potencial debido a su amplio espectro antibacteriano, actividad frente a microorganismos Gram-positivos y anaerobios, favorables propiedades farmacocinticas y buen grado de penetracin del hueso (clasificacin A-III). Otras opciones son el cido antiestafiloccicas orales, la rifampicina, fusdico, la minociclina y cotrimoxazol. El efecto de la rifampicina en combinacin con diversos antibiticos ha sido muy alentadores en ensayos clnicos, como se muestra en Stengel (clasificacin AI). En un ensayo controlado, Norden et al. en comparacin con nafcilina sola nafcilina ms rifampicina durante un perodo de prueba de 6 semanas en el tratamiento de la osteomielitis causada por S. aureus. Ocho de cada diez pacientes en el grupo de tratamiento combinado tuvieron una respuesta clnica favorable (con un seguimiento que van desde 2-4 aos) en comparacin con cuatro de ocho pacientes en el grupo de nafcilina (p = 0,2) (clasificacin de AI). El cido fusdico, por lo general se administran simultneamente con otro antibitico, ha demostrado ser eficaz en una amplia variedad de infecciones por estafilococos, incluida la osteomielitis aguda y artritis sptica. Se trata de un valioso complemento a la ciruga en pacientes con osteomielitis crnica. La terapia oral es generalmente bien tolerada, aparte de los efectos secundarios gastrointestinales en una pequea proporcin de los casos. Por va oral de minociclina (con y sinrifampicina) ha demostrado ser til en el tratamiento de la infeccin por MRSA, incluyendo osteomielitis. Las infecciones nosocomiales por MRSA requieren largo - plazo de la terapia IV con glicopptidos. Sheftel et al. report el uso de la Vancomicina en siete episodios de MRSA osteomielitis. Dos pacientes tuvieron persistencia de la infeccin y fueron tratados con xito mediante desbridamiento quirrgico adicional, antibiticos y oxigenoterapia hiperbrica coadyuvante. La osteomielitis fue arrestado en cinco de siete episodios, y las evaluaciones de seguimiento fue de 2 a 35 meses. Fitzpatrick etal. describe diez pacientes con MRSA osteomielitis en la terapia de la Vancomicina en asociacin con el desbridamiento radical, ocho pacientes mostraron curacin clnica y radiolgica en los seguimientos de 2-3,5. Un cuerpo extrao se haba dejado in situ en dos de estos pacientes. Efectos adversos menores de terapia la vancomicina (una erupcin cutnea, dos tromboflebitis) se observaron (clasificacin A-II). Varios estudios han demostrado la eficacia clnica y bacteriolgica de teicoplanin en la gestin de la osteomielitis con estafilococos. Weinberg evalu la eficacia y la seguridad de teicoplanina en el tratamiento de las bacterias Gram-positivas infecciones seas y articulares. De los 66 pacientes que cumplieron los criterios para la inscripcin inicial, 60 Gram-positivos aislados fueron recuperados de huesos y el lquido articular. Entre los 43 pacientes en los que podra ser evaluada la eficacia microbiolgica, el patgenoinicial fue erradicado en 37 (86%). Clnicamente, los 45 pacientes infectados con meticilina (incluyendo MRSA y MRSE) se reunieron previamente los criterios para la terapia completa adecuada. De stos, 39 (87%) respondieron favorablemente y se liber de todos los signos de infeccin, y seis (13%) no respondieron o sufrieron una recada. En total, 36 pacientes completaron el tratamiento con teicoplanina en

casa. Las reacciones adversas, incluyendo fiebre, erupcin cutnea, alteraciones de las pruebas de funcin heptica e insuficiencia renal, necesario interrumpir el tratamiento en 12 pacientes. LeFrock et al. Observ un xito clnico al final del tratamiento teicoplanina en 81/90 pacientes (90%) con osteomielitis aguda, en 70/79 pacientes (88,6%) con osteomielitis crnica, y en 42/51 pacientes (82,4%) con artritis sptica. Cuatro pacientes con osteomielitis aguda, cuatro pacientes con osteomielitis crnica, y cinco pacientes con artritis sptica no responden al tratamiento. La recada se sabe que se han producido en diez pacientes con osteomielitis y en cuatro con la artritis sptica (clasificacin A-II). La teicoplanina tambin puede ser considerado como un primer tratamiento antibitico emprico hasta que la etiologa MSSA est confirmada (clasificacinA-III). De acuerdo con varios autores, la teicoplanina se puede dar slo tres veces a la semana, lo que hace la primera opcin para tratamientos ambulatorios (Opat): despus de una dosis de carga de 7.16 mg/ kg (mediana de 11 mg/ kg) de 4.15 da, los pacientes reciben 7.25 mg / kg el lunes, mircoles y viernes. La quinopristin-dalfopristina es eficaz en el tratamiento de la osteomielitis. Adems de el estudio de Drew et al, que inform de una tasa de xito del 78% en 40 pacientes con infecciones por SARM ortopdicos tratados con quinupristina-dalfopristina, un xito teraputico importante tambin se ha descrito en el tratamiento de casos aislados de VRE osteomielitis de la vrtebra y el pie, aunque en este ltimo caso el resultado no se notific ms all de unas pocas semanas despus de la cesacin de los antibiticos(clasificacin B-II). Por ltimo, linezolid y la daptomicina son los recursos teraputicos ms recientes. Linezolid concentraciones medidas en muestras de huesos de diez pacientes individuales vari desde 3,3 hasta 17,4 mg/ kg (media de 8,5 mg/ kg). Las potenciales interacciones del linezolid con otros frmacos, como los inhibidores de la monoamino oxidasa, puede causar anemia o trombocitopenia reversible con el uso continuo. En la actualidad su administracin no se recomienda para ms de 28 das, sin embargo, hay informes anecdticos de mayor uso en la observacin cuidadosa, sin efectos adversos. En un estudio retrospectivo, Aneziokoro et al. inform que linezolid es eficaz en el tratamiento del 55% de los pacientes (11/20) con osteomielitis con linezolid por va oral es el tratamiento inicial en nueve de 20 pacientes. La duracin del tratamiento con linezolid oral, oscil entre 42 y 390 das, con una mediana de 96 das. La mediana de seguimiento fue de 36 meses (rango 6-49 meses). Todos menos uno de los fracasos de tratamiento dice que ocurrieron durante los primeros 6 meses despus del final del tratamiento. Cuatro pacientes con material protsico se incluyeron, y tres fracasos del tratamiento fueron reportados en pacientes con material protsico que tuvieron que ser retirados durante el perodo de estudio. Los eventos adversos despus de un prolongado tratamiento el linezolid incluyen alteraciones gastrointestinales (aprox. 15%), trombocitopenia (aprox. 10%), anemia (aprox. 10%), neutropenia (aprox. 5%) y exantema (aprox. 5%). Un mejor resultado se obtuvo en otros dos pequeos estudios retrospectivos que informaron los resultados para los pacientes con osteomielitis en la que el xito del tratamiento fue del 75% (tres de cada cuatro

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pacientes en cada estudio). Ninguno de estos pacientes con osteomielitis tenido infecciones sistmicas asociado. El perodo de seguimiento fue menor en estos estudios (media 4,5 meses y 6,5 meses, respectivamente). En dos sectores, a favor de los estudios de perspectiva, Rao y Rayner [196, 197] reportaron el xito del tratamiento en el 100% (11 pacientes) y 81,8% (18/22) de los pacientes, respectivamente. La mediana de seguimiento despus del final del tratamiento fue de 26 das (rango 1741das) y 6,5 das (rango 1-18 das), respectivamente (clasificacinA-II). La daptomicina reducido los ttulos de las bacterias S. aureusen los huesos infectada con osteomielitis experimental en un modelo de conejo vivo. En este estudio, la osteomielitis crnica fue inducida mediante la inoculacin de MSSA y MRSA en la tibia en la presencia o ausencia de un agente esclerosante. El tratamiento se inici 14 o 21 das ms tarde y continu durante 14-28 das. La mayor eficacia se observ en los animales en los que el tiempo entre la inoculacin y el inicio del tratamiento fue de 14 das y en el que continuar el tratamiento durante 28 das. La Daptomicina fue tan eficaz como la Vancomicina en los niveles plasmticos comparables mximos de aproximadamente 33 lg/ml para los dos frmacos. Del mismo modo, la eficacia de la daptomicina ms rifampicina fue comparable con la de Vancomicina ms rifampicina, ambas combinaciones fueron ms efectivas que la vancomicina o rifampicina sola. La eficacia alcanzada por la daptomicina en dosis relativamente bajas en modelos animales de la osteomielitis sugiere potencial clnico. Recientemente, la lmpara et al. En un anlisis de los datos del Registro de Resultados Cubicin y experiencia (CORE) para describir la experiencia clnica con daptomicina para el tratamiento de pacientes conosteomielitis. Un total de 67 pacientes con osteomielitis fueron clnicamente til para salir de llegada al final del tratamiento con daptomicina y el resultado haba evaluado en una visita posterior a la terapia. La mediana de intervalo de seguimiento despus de la ltima dosis de daptomicina fue de 76 das (rango 1-547 das). La daptomicina se administra conjuntamente con otros antibiticos en el 48% de los casos. MRSA es el patgeno ms comn (45%). Los resultados clnicos en el seguimiento se cura (42 pacientes, 63%), la mejora (13 pacientes, 19%), fracasar (7pacientes, 10%), y no valiosos (5 pacientes, 7%). Un total de 82% de los pacientes con un aparato ortopdico (n = 17) fue tratado con xito, ya que fue del 88% de los pacientes con bacteremia concurrente (n = 16). Los fracasos fueron ms probable si el desbridamiento quirrgico, no se realiz (24% vs 5%, p = 0,045). Se obtuvieron buenos resultados tambin Holtom et al. en 25 pacientes tratados con daptomicina (6 mg/kg por da) afectados por el pie y el tobillo osteomielitis (clasificacin A-II). El tratamiento antibitico de la osteomielitis con material de implante. El enfoque teraputico convencional a las infecciones seas asociadas con la osteosntesis se basa en la premisa de que la erradicacin microbiana es ms fcil lograr la remocin del material extrao, junto con la terapia antimicrobiana adecuada. Esta estrategia por lo general requiere la
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implantacin de dispositivos de fijacin externa con molestia adicional para el paciente. Pavoni et al. publicaron su experiencia con 20 pacientes con infecciones asociadas con clavos intramedulares (9 pacientes) tornillos y placas (9 pacientes) o tornillo (2 pacientes) tratados entre 1995 y 2000. Los patgenos fueron ofender a S. aureus (17 casos), S. aureus Escherichia coli ms y S. epidermidis (1 caso cada uno). La mayora de las infecciones fueron tratadas inicialmente con teicoplanina intramuscular o intravenosa ms rifampicina o ciprofloxacina seguido de tratamiento oral con ciprofloxacino ms rifampicina o la minociclina. La duracin media del tratamiento antibitico fue de 27,7 semanas (rango 12-64semanas). Todos los pacientes (100%) se curaron, y ninguno se quej de los efectos secundarios que requirieron la interrupcin la terapia con antibiticos. Terapia quirrgica. El tratamiento quirrgico de la osteomielitis incluye el desbridamiento de todo el tejido necrtico, la estabilizacin sea, el amnejo del espacio muerto, y la cobertura de los tejidos blandos. Desbridamiento: la osteomielitis crnica por lo general no puede ser erradicado sin tratamiento quirrgico, mientras que los pacientes con osteomielitis aguda hematgena (por ejemplo, la espondilitis) no necesitan ciruga. Desbridamiento est dirigido a la eliminacin de todo el hueso infectado o necrtico y los tejidos blandos, que a menudo ha sido plenamente identificados en el momento de la ciruga. El desbridamiento inadecuado es una de las causas de la alta recurrencia de las tasas de la osteomielitis crnica. El desbridamiento del hueso sigue las directrices especficas. El hueso est expuesto de manera amplia que es extraperiosteal; peristica stripping se debe evitar, ya que los resultados en avascularidad. El involucro que rodea la infeccin es el hueso vivo y no necesita realizarse un desbridamiento. El desbridamiento seo preciso se hace mejor con alta velocidad de las rebabas y se realiza hasta que el "signo del pimentn" (definidos como puntos de sangrado dispersos, lo que indica una buena vascularizacin) se obtiene. La infeccin del endostio (tipo 1 en la clasificacin Cierny-Mader) a veces puede ser desbridamiento con fresado intramedular y canales de riego. Sin embargo, si la infeccin se extiende a la metfisis o radiografas preoperatorias revelan endostiofestoneado, fresado intramedular no es la adecuada. En tales situaciones, el desbridamiento de la canal intramedular se debe hacer por medio de una depresin en el hueso. El tejido obtenido en el momento del desbridamiento se enva a cultivo y de la patologa, incluyendo la seccin de congelados (clasificacinA-III). Estabilizacin de los huesos: la necesidad de estabilizacin del hueso despus del desbridamiento es a veces difcil de determinar durante la operacin. Como regla general, cuando el 70% o ms del volumen cortical original permanece intacto en el nivel de desbridamiento, el riesgo de fractura iatrognica es baja y la estabilizacin no es necesario. Si la medida de las hojas de desbridamiento <70% del volumen cortical original intacto, el riesgo de fractura iatrognica es lo

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suficientemente grande como para que la estabilizacin de la profilaxis obligatoria. En presencia de infeccin establecida, la fijacin externa suele ser el mtodo preferido para estabilizar los huesos en situacin de riesgo, preservando el mximo de suministro vascular local. Manejo del espacio muerto: Una ciruga exitosa requiere la destruccin del espacio muerto potencial creado por el desbridamiento con reseccin del hueso. Reconstruccin de defecto seo ha supuesto una gran variedad de tcnicas, incluyendo la cicatrizacin por segunda intencin, riego y sistemas de aspiracin cerrada, temporal antibiticos cargado de perlas de polimetilmetacrilato (PMMA), el injerto autlogo de mdula sea, vascularizado libre de peron o injertosde la cresta ilaca de hueso, y tambin los sustitutos seos, a veces mezclados con los excipientes de antibiticos para el tratamiento local. Los defectos de tejidos blandos han sido tratados con injerto de piel, colgajos locales musculares o colgajos libres vascularizados. La cobertura de tejidos blandos: cobertura adecuada tema blando del hueso es necesario para detener la osteomielitis. Los pequeos defectos de tejidos blandos se pueden cubrir con un injerto de piel de espesor parcial. En presencia de un defecto de tejidos blandos de gran tamao o de una envoltura

de tejido blando inadecuada, colgajos locales musculares y sin colgajos musculares vascularizado puede ser colocado en una o dos etapas. Los colgajos locales musculares y libre transferencia de msculo vascularizado mejorar el medio ambiente biolgico local mediante la incorporacin de un suministro de sangre. Terapia de oxgeno hiperbrico. El oxgeno hiperbrico es tambin afirmaron ser de ayuda en osteomielitis refractaria. Los experimentos con animales muestran una mejor curacin de la osteomielitis en comparacin con ningn tratamiento, pero el efecto no es mejor que con los antibiticos solos, y los dos tratamientos no tienen efecto sinrgico. Ensayos no controlados de la ciruga y antibiticos combinados con oxgeno hiperbrico para la osteomielitis refractaria han reportado tasas de xito de hasta el 85%, pero los ensayos controlados son necesarios (clasificacin B-II).

Agradecimientos
Estas guas han sido escritas en colaboracin con la nuclear Expertos en medicina (Dr. Eugenio Inglese y el Dr. Alberto Signore) y aprobado por la Asociacin Italiana de Medicina Nuclear (AIMN) que dio su apoyo oficial al texto

Trad. Edison Lucio

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