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                                                                                                     Revista del Climaterio 2011;14(81):74-79

Artículo original

la obesidad es un factor de riesgo independiente de insuficiencia cardiaca: estudio de cohorte de la Zona Franca*

José M Baena Díez, Alice O Byram, María Grau, Claudia Gómez Fernández y col.

ReSUmeN

antecedentes: la insuficiencia cardiaca es un problema importante en los países industrializados. Sin embargo, su relación con la obe-

sidad sigue siendo poco clara, especialmente en las poblaciones de riesgo bajo. El objetivo del estudio fue analizar la relación entre la  obesidad y la insuficiencia cardiaca en una población mediterránea de bajo riesgo.  Hipótesis: la obesidad es un factor de predicción independiente de insuficiencia cardiaca.  métodos: se realizó un estudio de cohorte prospectivo, en una población de la comunidad, con un seguimiento de hasta 10 años en dos 

centros de salud en la ciudad de Barcelona, España. De una población registrada de 35,275, el estudio incluyó 932 pacientes sin insu-

ficiencia cardiaca seleccionados en forma aleatoria, de 35 a 84 años de edad. La obesidad se definió como un índice de masa corporal 

(IMC) ≥ 30 y la insuficiencia cardiaca se definió de acuerdo con las guías de la Sociedad Europea de Cardiología y se confirmó por eco-

cardiografía. Se utilizó la regresión de riesgos proporcionales de Cox para evaluar la relación entre la obesidad y la insuficiencia cardiaca.

Resultados: la diferencia en la incidencia de insuficiencia cardiaca entre los sujetos obesos (4.7%) y los no obesos (1.6%) fue 3.1% 

(intervalo de confianza [IC] 95%: 0.7 a 5.5). En el modelo sin ajustar, la insuficiencia cardiaca incidente se relacionó significativamente 

con el IMC: la razón de riesgo [HR] fue 1.09 por cada aumento de 1 kg/m 2  (IC 95%: 1.05 a 1.14) y 3.01 para el IMC ≥ 30 (IC 95%: 1.34 a 

6.77). Después del ajuste para la edad, el género, la hipertensión, la cardiopatía isquémica y la diabetes mellitus, los resultados fueron 

similares: HR 1.06 (IC 95%: 1.01 a 1.10) y HR 2.45 para el IMC ≥ 30 (IC 95%: 1.02 a 5.61). El sobrepeso no se relacionó con la insufi-

ciencia cardiaca en ningún modelo. El riesgo de insuficiencia cardiaca atribuible a la población debido a la obesidad fue de 43% (IC 95%: 

13.9 a 74.9).

conclusiones: las diferencias de tasa alta, las razones de riesgo y el riesgo atribuible indican que la obesidad es un factor de riesgo  importante de insuficiencia cardiaca incidente. 

aBStRact

Background: Heart failure (HF) is a major problem in developed countries. However, its relationship with obesity remains unclear, espe-

cially in low-risk populations. The objective of the study was to analyze the relationship between obesity and HF in a low-risk Mediterra-

nean population.  Hypothesis: Obesity is an independent predictor for heart failure. 

methods: A prospective community-based population cohort study with 10 years’ follow-up was conducted at 2 healthcare centers in the 

city of Barcelona, Spain. From a registered population of 35,275, the study included 932 randomly selected patients without heart failure, 

age 35-84 years. Obesity was defined as body mass index (BMI) ≥ 30 and heart failure according to European Society of Cardiology 

guidelines, confirmed by echocardiography. Cox proportional hazards regression was used to examine the association between obesity 

and heart failure. 

Results: The difference in heart failure incidence between obese subjects (4.7%) and non-obese subjects (1.6%) was 3.1% (95% confi-

dence interval [CI]: 0.7-5.5). In the unadjusted model, incident HF was significantly associated with BMI: the hazard ratio [HR] was 1.09 

for every 1 kg/m 2  increase (95% CI: 1.05-1.14) and 3.01 for BMI ≥ 30 (95% CI: 1.34-6.77). After adjusting for age, sex, hypertension, 

ischemic heart disease, and diabetes mellitus, the results were similar: HR 1.06 (95% CI: 1.01-1.10) and HR 2.45 for BMI ≥ 30 (95% CI: 

1.02-5.61). Overweight was not associated with HF in any of the models. The population-attributable risk of HF due to obesity was 43.0% 

(95% CI: 13.9-74.9).

conclusions: High rate differences, HRs, and attributable risk indicate that obesity is an important risk factor for incident HF.

*  Traducido  de:  Baena  Díez  JM,  Byram AO,  Grau  M,  Gómez  Fernández  C,  et  al.  Obesity  is  an  independent  risk  fac- tor  for  heart  failure:  Zona  Franca  cohort  study.  Clin  Cardiol 

2010;33(12):760-764.

www.nietoeditores.com.mx

L a morbilidad y la mortalidad por insuficiencia car- diaca son uno de los principales problemas en la mayor parte del mundo. 1,2 Por ejemplo, en 2005 la

prevalencia estimada de insuficiencia cardiaca en adultos

La obesidad es un factor de riesgo independiente de insuficiencia cardiaca

estadounidenses mayores de 20 años fue de 5,300,000. 1 La prevalencia aumentó con la edad a 11-12% en pacientes mayores de 80 años. 1,2 Al aumentar la edad de la pobla- ción y la prevalencia de insuficiencia cardiaca, los gastos relacionados con el cuidado de estos pacientes se elevarán de manera importante. 3 Los factores de riesgo clásicos de insuficiencia cardiaca incluyen la cardiopatía coronaria, la

cardiopatía valvular, la hipertensión y la diabetes mellitus. 1 La identificación y el control de los factores de riesgo y las fases preclínicas de la enfermedad son clave para la prevención de la insuficiencia cardiaca. En 2015 se espera que el número de personas obesas en todo el mundo haya alcanzado 700 millones. 1 Aunque algu- nos estudios epidemiológicos con base en la población han evaluado la relación entre el índice de masa corporal (IMC)

y la insuficiencia cardiaca, se han basado en poblaciones

con un alto índice de enfermedades cardiovasculares, especialmente cardiopatía coronaria. El propósito de este estudio fue evaluar la relación del IMC y la obesidad con el riesgo de insuficiencia cardiaca en una población mediterránea con un riesgo cardiovas- cular bajo.

métodoS

Fuente de información

Se seleccionó una cohorte prospectiva, con base en la comu-

nidad (Cohorte de la Zona Franca) de un estudio transversal 4 que comenzó en 1998 en dos centros de atención primaria con una población registrada de 35,275 habitantes en la ciudad de Barcelona, España. El estudio siguió las recomen- daciones de la Declaración de Helsinki y fue aprobado por

el comité de ética local (Fundación Jordi Gol).

La población es heterogénea, pero principalmente constituida por personas de nivel socioeconómico medio y

utiliza casi exclusivamente centros de salud participantes.

A partir de una muestra simple aleatoria de la población

registrada, seleccionamos a 1,009 pacientes de 35 a 84 años de edad con uno o más factores de riesgo cardiovascular, cuyas historias clínicas no mostraran insuficiencia cardiaca previa (ICD-9 código 428) y que estuvieron dispuestos a participar.

información recolectada y seguimiento

La información basal comprendió la edad, género y an- tecedentes de tabaquismo; la presión arterial sistólica y

diastólica; el diagnóstico de hipertensión (presión arterial sistólica ≥ 140 mmHg o presión arterial diastólica ≥ 90 mmHg); colesterol total y colesterol de lipoproteínas de alta densidad en mmol/L (hipercolesterolemia definida como ≥ 6.4 mmol/L o tomar medicamentos hipolipemian- tes); concentraciones de glucosa en ayuno en mmol/L; diabetes mellitus tipo 2 de acuerdo con los criterios de la Asociación Americana de Diabetes; 5 y enfermedades cardiovasculares en las historias clínicas, incluida la car- diopatía coronaria (ICD-9 códigos 410-414), enfermedad vascular cerebral (ICD-9 códigos 430-438), arteriopatía periférica de las extremidades inferiores (ICD-9 código 443.9) y cardiopatía valvular (ICD-9 códigos 394-397). La obesidad se definió como un IMC ≥ 30 y el sobrepe- so, como un índice de masa corporal (IMC) de 25 a 29.9. El IMC se calculó como el peso corporal (medido sobre una báscula estándar lo más cercano a 0.1 kg) dividido entre la talla al cuadrado (medida sin los zapatos, lo más cercano a 0.1 cm con un estadímetro empotrado en la pared). Durante el seguimiento, la insuficiencia cardiaca se definió como la combinación de dos o más síntomas (dis- nea, fatiga o edema de tobillos) y datos clínicos de daño cardiaco en el electrocardiograma o la telerradiografía de tórax, de acuerdo con las guías de la Sociedad Europea de Cardiología. 6 La disfunción sistólica se definió por la fracción de eyección < 40% y la insuficiencia cardiaca no sistólica por una fracción de eyección ≥ 40% y signos de disfunción ventricular en el ecocardiograma, según los criterios del Grupo de Estudio Europeo de la Insuficiencia Cardiaca Diastólica. 7

análisis estadístico

Con la paquetería SPSS (versión 11.0; SPSS, Inc., Chica- go, IL), se compararon las proporciones usando la prueba de ji al cuadrado y las medias se determinaron con la prue- ba de t o análisis de variancia. El tamaño de la población de estudio se calculó aceptando un riesgo estadístico α de 0.05 y un riesgo β de 0.20 en una prueba de dos colas. Se requirió establecer el significado estadístico para un riesgo relativo (RR) de insuficiencia cardiaca ≥ 2.5, un mínimo de 209 pacientes expuestos y 418 sujetos no expuestos (pacientes con y sin obesidad, respectivamente). La pro- porción en el grupo no expuesto se ha estimado en 4.5%. 4 Anticipamos una tasa de abandono de 20%. Se utilizaron curvas de supervivencia de Kaplan-Meier para estimar la incidencia acumulada y la prueba de log-

Baena Díez JM y col.

rank para determinar la significancia de las diferencias. Se utilizó la regresión de riesgos proporcional de Cox para evaluar la relación entre la obesidad y el riesgo de insufi- ciencia cardiaca. La insuficiencia cardiaca, codificada en forma dicotómica, se consideró una variable dependiente. Se consideraron independientes las siguientes variables dicotómicas: la obesidad o el sobrepeso (variable princi- pal); la hipertensión, la diabetes mellitus y la cardiopatía isquémica (relacionadas con la insuficiencia cardiaca en estudios epidemiológicos previos) y otras variables si p < 0.05. La magnitud de la relación se determinó con la razón de riesgo (HR) junto con su intervalo de confianza (IC) de 95%. El riesgo de insuficiencia cardiaca atribuible a la población se calculó con la probabilidad de enfermedad

y también la probabilidad condicional de enfermedad en

los no expuestos, ajustadas para los factores de confusión:

PAR = 1 − ∑ c P(D|E, C) / P(D)

Donde:

PAR: riesgo atribuible a la población P(D) = promedio de probabilidad de la enfermedad (D) en la población (con los individuos expuestos y no expuestos). P(D|E, C) = probabilidad marginal condicional de enfermedad (D) dada la no exposición (E), promediado sobre estratos de potenciales confusores (C). Los IC de los cálculos obtenidos del riesgo atribuible

a la población se estimaron por el método de bootstrap. 8 Se adoptó un valor de p <0.05 de dos colas en todos los casos.

ReSUltadoS

El seguimiento se completó en 932 casos: 245 (26.3%) pacientes tenían sobrepeso y 362 (38.8%) eran obesos (Cuadro 1); 77 casos (7.6% de la muestra original) se perdieron. La hipertensión, la presión arterial sistólica y diastólica, las lipoproteínas de colesterol de alta densidad, la diabetes mellitus tipo 2 y las mediciones de glucosa en pacientes obesos y con sobrepeso mostraron un perfil de riesgo cardiovascular desfavorable (Cuadro 1). La mediana de seguimiento fue de 119.8 meses. Hubo insuficiencia cardiaca en 26 participantes (2.8%); tres de ellos fallecieron de insuficiencia cardiaca durante

el seguimiento. Catorce pacientes tuvieron insuficiencia cardiaca sistólica (fracción de eyección < 40%) y 12 tuvieron insuficiencia cardiaca no sistólica (fracción de eyección ≥ 40% con disfunción ventricular). La diferencia en la tasa de insuficiencia cardiaca en- tre los sujetos obesos (incidencia de 4.7%) y no obesos (incidencia de 1.6%) fue de 3.1% (IC 95%: 0.7 a 5.5). El análisis de supervivencia (Figura 1) muestra un riesgo superior de insuficiencia cardiaca en pacientes obesos (prueba de log-rank p = 0.005). En el modelo no ajustado (Cuadro 2), la insuficiencia cardiaca incidente se relacionó significativamente con el índice de masa corporal (IMC). La razón de riesgo fue 1.09 por cada aumento de 1 kg/m 2 (IC 95%: 1.05 a 1.14) y 3.01 para un IMC ≥ 30 (IC 95%: 1.34 a 6.77). El sobrepeso no se relacionó con la insuficiencia cardiaca. En el modelo ajustado por edad y género (Cuadro 2), los resultados fueron similares. La razón de riesgo fue 1.08 por cada aumento de 1 kg/m 2 (IC 95%: 1.04 a 1.14) y 2.92 para un IMC ≥ 30 (IC 95%: 1.08 a 7.92). De forma similar, el sobrepeso no se relacionó con la insuficiencia cardiaca. El modelo ajustado por edad, género, hipertensión, cardio- patía isquémica y diabetes mellitus (Cuadro 2) también produjo resultados similares al modelo no ajustado. La razón de riesgo fue 1.06 por cada aumento de 1 kg/m 2 (IC 95%: 1.01 a 1.10) y 2.45 para un IMC ≥ 30 (IC 95%: 1.02 a 5.61). Nuevamente, el sobrepeso no se relacionó con la insuficiencia cardiaca. El riesgo de insuficiencia cardiaca asociado con la población debido a la obesidad, la hipertensión y la car- diopatía isquémica fue de 43% (IC 95%: 13.9 a 74.9), 50% (IC 95%: 11.5 a 80.8) y 18.6% (IC 95%: 0.2 a 37.0), respectivamente.

diScUSióN

En el presente estudio, la obesidad fue un poderoso factor de predicción de insuficiencia cardiaca incidente. La magnitud del efecto se mantuvo después del ajuste para otros factores de riesgo. El riesgo de insuficiencia cardiaca atribuible a la población debido a la obesidad es alto y la creciente epidemia de obesidad en los países industrializados aumentará dicho riesgo en el futuro cer- cano. Nuestros resultados son consistentes con estudios previos en poblaciones con riesgo alto de enfermedades cardiovasculares. Por ejemplo, Chen y col. 9 relacionaron

La obesidad es un factor de riesgo independiente de insuficiencia cardiaca

cuadro 1. Características basales de los participantes de acuerdo con el índice de masa corporal (IMC)

 

IMC <25, n = 325

IMC

IMC ≥ 30, n = 362

Valor de p

25-29.9,

 

n = 245

Edad  Sexo femenino (%) Tabaquismo actual (%) Hipertensión (%) Presión arterial sistólica  Presión arterial diastólica  Hipercolesterolemia (%) Colesterol total (mmol/L) Colesterol HDL (mmol/L)

56.4 ± 13.1

58.8 ± 12.4

58.8 ± 11.7

0.020

199 (61.2)

125 (51.0)

233 (64.4)

0.004

124 (38.2)

95 (38.8)

109 (30.1)

0.035

101 (31.1) 

88 (35.9) 

194 (53.6) 

< 0.001

128.1 ± 18.6

130.3 ± 16.5 

136.6 ± 18.4 

< 0.001

77.9 ± 10.5 

78.8 ± 10.0

82.3 ± 10.1 

< 0.001

77 (22.7) 

67 (27.3) 

101 (27.9) 

0.415

5.6 ± 1.0 

5.7 ± 0.9 

5.7 ± 1.0 

0.980

1.5 ± 0.4 

1.4 ± 0.4 

1.3 ± 0.3 

0.002

Diabetes mellitus tipo 2 (%)

37 (11.4) 

41 (16.7) 

66 (18.2) 

0.038

Glucosa en ayuno (mmol/L)

5.7 ± 1.7 

5.9 ± 1.9 

6.0 ± 1.9 

0.031

Cardiopatía isquémica (%)

18 (5.5) 

15 (6.1) 

19 (5.2) 

0.899

Enfermedad vascular cerebral (%)

18 (5.5) 

9 (3.7) 

12 (3.3) 

0.312

Cardiopatía periférica (%)

6 (1.8) 

4 (1.6) 

7 (1.9) 

0.963

Cardiopatía valvular (%)

2 (0.6) 

3 (1.2) 

4 (1.1) 

0.718

IMC 

24.2 ± 2.1 

28.4 ± 0.9 

33.7 ± 4.1 

< 0.001

el IMC ≥ 28 en adultos mayores con insuficiencia cardiaca incidente. En el Estudio de Seguimiento Epidemiológi- co de la Encuesta Nacional de Evaluación de Salud y Nutrición I, 10 el sobrepeso (IMC ≥ 27.8 en hombres y ≥ 27.3 en mujeres) fue un factor de riesgo independiente. Kenchaiah y col. 11 reportaron un aumento gradual en el riesgo de insuficiencia cardiaca a lo largo de las catego-

1.00 0.99 IMC <30 0.98 0.97 IMC ≥30 0.96 Valor de p log-rank = 0.005 0.95
1.00
0.99
IMC <30
0.98
0.97
IMC ≥30
0.96
Valor de p log-rank = 0.005
0.95
Supervivencia acumulada
0.95 Supervivencia acumulada

0     12     24     36     48    60     72    84     96    108   120

Meses

Figura 1. Índice de masa corporal y riesgo de insuficiencia cardiaca  incidente.

rías de IMC (sobrepeso, obesidad). Aunque la obesidad produjo diferencias estadísticas en hombres y mujeres, el sobrepeso fue un factor de riesgo independiente sólo en las mujeres. 11 En el Estudio Reykjavik, 12 el sobrepeso y la obesidad se relacionaron (p < 0.05) con insuficiencia cardiaca incidente. Para la obesidad, la magnitud del riesgo fue similar a la de otros estudios. 11,12 Los resultados de un estudio de casos y controles anidados 13 son similares a los del presente estudio: una fuerte relación entre la obesidad y la insuficiencia cardiaca (RR: 2.1) y falta de relación con el sobrepeso. La distribución de la grasa corporal puede ser un factor de riesgo más fuerte de insuficiencia cardiaca que la obesidad en general. 14 En un modelo multivariado que incluyó la circunferencia abdominal y el IMC, la circun- ferencia abdominal se relacionó con insuficiencia cardiaca incidente (HR: 1.27, IC 95%: 1.04 a 1.54 por DE); no así el IMC. Paradójicamente, un IMC más alto se relacionó con un mejor pronóstico, independientemente de otras variables, en pacientes con insuficiencia cardiaca. 15 Ade- más, en pacientes con insuficiencia cardiaca establecida, un porcentaje de grasa corporal alto parece ser protector. 16 Diversos mecanismos plausibles explican esta relación entre la obesidad y la insuficiencia cardiaca. La obesidad grave se ha reconocido por largo tiempo como causante de una forma de cardiomiopatía y el IMC es un factor de riesgo de hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 y disli- pidemia, los cuales son factores de riesgo de infarto de

Baena Díez JM y col.

cuadro 2. Modelos de razón de riesgo de insuficiencia cardiaca incidente

 

Casos (%)

Razón de riesgo ajustada (IC 95%)

Valor de p

Modelo sin ajustar      IMC como variable continua (aumento de1 kg/m 2 ) Tres categorías de IMC

26 (2.8) 

1.09 (1.05-1.14) 

< 0.001

     IMC < 25

5 (1.5) 

(Referencia)

     IMC 25 a 29.9 

4 (1.6) 

1.07 (0.29-3.97) 

0.925

     IMC ≥ 30 

17 (4.7) 

3.01 (1.34-6.77) 

0.007

Modelo ajustado para la edad y el género      IMC como variable continua (aumento de1 kg/m 2 ) Categorías de IMC

26 (2.8) 

1.08 (1.04-1.14) 

< 0.001

     IMC < 25 

5 (1.5) 

(Referencia)

     IMC 25 a 29.9 

4 (1.6) 

0.96 (0.26-3.59) 

0.952

     IMC ≥ 30 

17 (4.7) 

2.92 (1.08-7.92) 

0.036

Modelo ajustado para la edad, el género y otras variables a      IMC como variable continua (aumento de1 kg/m 2 ) Categorías de IMC

26 (2.8) 

1.06 (1.01-1.10) 

0.012

          IMC < 25 

5 (1.5) 

(Referencia)

          IMC 25 a 29.9 

4 (1.6) 

0.79 (0.21-3.00) 

0.721

          IMC ≥ 30 

17 (4.7) 

2.45 (1.02-5.61) 

0.048

a Hipertensión, cardiopatía isquémica y dibetes mellitus.

miocardio (un precursor de la insuficiencia cardiaca en muchos casos). 15 El IMC también se ha relacionado con la remodelación del ventrículo izquierdo 17 y alteraciones neurohormonales. 18 Se ha reportado un efecto directo de la obesidad en el miocardio en modelos animales (esteatosis cardiaca y lipoapoptosis). 19 Por tanto, la evidencia de la participación de la obesidad en el diagnóstico, fisiopatolo- gía y pronóstico de la insuficiencia cardiaca es muy fuerte en este momento. 20 Las principales fortalezas de este estudio son la se- lección aleatoria de los sujetos, el seguimiento en el largo plazo y el uso de criterios diagnósticos objetivos estandarizados, lo que incluye la ecocardiografía, para un diagnóstico que generalmente no se basa en una eva- luación objetiva de la función cardiaca. 21,22 Una limitante es el bajo poder estadístico para detectar la significancia de la cardiopatía valvular y otras variables (Cuadro 2). De igual manera, el pequeño número de eventos limitó el número de variables a incluir en los modelos (Cuadro 2) y sugiere que los resultados de la razón de riesgo y el riesgo asociado con la población deben interpretarse con precaución; el cálculo del riesgo asociado con la población requirió intervalos de confianza amplios.

coNclUSióN

En este estudio, la obesidad es un importante factor de riesgo de insuficiencia cardiaca incidente, debido al riesgo atribuible y la alta magnitud del efecto. El mejor control de la hipertensión, la prevención primaria del infarto de miocardio y las medidas de prevención secundaria son esenciales para la prevención de la insuficiencia cardia- ca. 23 La promoción de un peso corporal saludable puede reducir el riesgo de insuficiencia cardiaca y otros eventos cardiovasculares. 15,24 De forma alternativa, la epidemia de la obesidad 1,2 en los países industrializados proporciona una causa de preocupación acerca del aumento del riesgo cardiovascular en el futuro cercano.

Traducción: Delia Bernal Cerrillo

ReFeReNciaS

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