Odontologia em Sade Coletiva

MANUAL DO ALUNO

ORGANIZADORES MARIA ERCILIA DE ARAUJO ANTNIO CARLOS FRIAS SIMONE RENN JUNQUEIRA

SO PAULO 2007

UNIVERSIDADE DE SO PAULO Faculdade de Odontologia Disciplina de Sade Coletiva em Odontologia APRESENTAO Este Manual do Aluno contm os textos de apoio a serem utilizados no desenvolvimento das atividades que integram o programa da disciplina: Sade Coletiva em Odontologia. O programa constitudo por atividades tericas realizadas em sala de aula onde imprescindvel a participao pr-ativa de cada um dos alunos e atividades prticas que acontecem junto a espaos sociais. As atividades foram programadas de modo a valorizar os conhecimentos adquiridos pelo aluno ao longo da formao, complementando-os. Para maior aproveitamento no aprendizado, adota-se a metodologia construtivista que uma tima ferramenta para se trabalhar os problemas complexos - desestruturados, os problemas da vida real, orientada tanto s questes tericas quanto ao contexto de aplicao de conhecimentos. Assim, as aulas tericas, em sua forma clssica, so reduzidas ao mnimo e as turmas so divididas para valorizar as discusses e reflexes inerentes a esta metodologia de ensino. Esta opo pedaggica implica, todavia, a preparao de materiais de apoio ao trabalho do aluno. esta a finalidade deste Manual. Os textos que o compem, cuja reproduo para qualquer outra finalidade requer autorizao dos autores, sero utilizados gradativamente ao longo do desenvolvimento do programa da disciplina. oportuno reafirmar, a propsito, que a utilizao deste Manual pelo aluno no o dispensa, obviamente, da leitura dos ttulos da literatura bsica relacionada e de consulta bibliografia complementar, nele identificada. So Paulo, fevereiro de 2007. Maria Ercilia de Araujo

COLABORADORES: Celso Zilbovicius Fausto Souza Martino

Julie Silvia Martins Luciana Hatsue Isuka

O CONCEITO DE SADE E A 1 DIFERENA ENTRE PREVENO E PROMOO Dina Czeresnia

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Esse texto uma verso revisada e atualizada do artigo "The concept of health and the diference between promotion and prevention", publicado nos Cadernos de Sade Pblica (Czeresnia, 1999). In: Czeresnia D, Freitas CM (org.). Promoo da Sade: conceitos, reflexes, tendncias. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2003. p.39-53.

O discurso da sade pblica e as perspectivas de redirecionar as prticas de sade, a partir das duas ltimas dcadas, vm articulando-se em torno da idia de promoo da sade. Promoo um conceito tradicional, definido por Leavell & Clarck (1976) como um dos elementos do nvel primrio de ateno em medicina preventiva. Este conceito foi retomado e ganhou mais nfase recentemente, especialmente no Canad, EUA e pases da Europa ocidental. A revalorizao da promoo da sade resgata, com um novo discurso, o pensamento mdico social do sculo XIX expresso na obra de autores como Virchow, Villerme, Chadwick e outros, afirmando as relaes entre sade e condies de vida. Uma das motivaes centrais dessa retomada foi a necessidade de controlar os custos desmedidamente crescentes da assistncia mdica, que no correspondem a resultados igualmente significativos. Tornou-se uma proposta governamenta1, nestes pases, ampliar, para alm de uma abordagem exclusivamente mdica, o enfrentamento dos problemas de sade principalmente das doenas crnicas em populaes que tendem a se tornar proporcionalmente cada vez mais idosas (Buss, 2000). A configurao do discurso da 'nova sade pblica' ocorreu no contexto de sociedades capitalistas neoliberais. Um dos eixos bsicos do discurso da promoo da sade fortalecer a idia de autonomia dos sujeitos e dos grupos sociais. Uma questo que se apresenta qual concepo de autonomia efetivamente proposta e construda. A anlise de alguns, autores evidencia como a configurao dos conhecimentos e das prticas, nestas sociedades, estariam construindo representaes cientficas e culturais, conformando os sujeitos para exercerem uma autonomia regulada, estimulando a livre escolha segundo uma lgica de mercado. A perspectiva conservadora da promoo da sade refora a tendncia de diminuio das responsabilidades do Estado, delegando, progressivamente, aos sujeitos, a tarefa de tomarem conta de si mesmos (Lupton, 1995; Petersen, 1997). Ao mesmo tempo, afirmam-se perspectivas progressistas que enfatizam uma outra dimenso do discurso da promoo da sade, ressaltando a elaborao de polticas pblicas intersetoriais, voltadas melhoria da qualidade de vida das populaes. Promover a sade alcana, dessa maneira, uma abrangncia muito maior

do que a que circunscreve o campo especfico da sade, incluindo o ambiente em sentido amplo, atravessando a perspectiva local e global, alm de incorporar elementos fsicos, psicolgicos e sociais. Independente das diferentes perspectivas filosficas, tericas e polticas envolvidas, surgem dificuldades na operacionalizao dos projetos em promoo da sade. Essas dificuldades aparecem como inconsistncias, contradies e pontos obscuros e, na maioria das vezes, no se distinguem claramente das estratgias de promoo das prticas preventivas tradicionais. Este texto tem o objetivo de contribuir para o debate, tematizando a diferena entre os conceitos de preveno e promoo; defende o ponto de vista de que as dificuldades em se distinguir essa diferena esto relacionadas a uma questo nuclear prpria emergncia da medicina moderna e da sade pblica. O desenvolvimento da racionalidade cientfica, em geral, e da medicina, em particular, exerceu significativo poder no sentido de construir representaes da realidade, desconsiderando um aspecto fundamental: o limite dos conceitos na relao com o real, em particular para a questo da sade, o limite dos conceitos de sade e de doena referentes experincia concreta da sade e do adoecer. A construo da conscincia desse limite estaria na base de mudanas mais radicais nas prticas de sade. Pensar sade em uma perspectiva mais complexa no diz respeito somente superao de obstculos no interior da produo de conhecimentos cientficos. No se trata de propor conceitos e modelos cientficos mais inclusivos e complexos, mas de construir discursos e prticas que estabeleam uma nova relao com qualquer conhecimento cientfico. Sade, Cincia e Complexidade A sade pblica/sade coletiva definida genericamente como campo de conhecimento e de prticas organizadas institucionalmente e orientadas promoo da sade das populaes (Sabroza, 1994). O conhecimento e a institucionalizao das prticas em sade pblica configuraram-se articulados medicina. Apesar de efetivamente superarem a mera aplicao de conhecimentos cientficos, as prticas em sade representaram-se como tcnica fundamentalmente cientfica. Essa representao no pode ser entendida como simples engano, mas aspecto essencial da conformao dessas prticas, as quais encontram suas razes na efetiva utilizao do conhecimento cientfico. A medicina estruturou-se com base em cincias positivas e considerou cientfica a apreenso de seu objeto (Mendes Gonalves, 1994). O discurso cientfico, a especialidade e a organizao institucional das prticas em sade circunscreveram-se a partir de conceitos objetivos no de sade, mas de doena. O conceito de doena constituiu-se a partir de uma reduo do corpo humano, pensado a partir de constantes morfolgicas e funcionais, as quais se definem por intermdio de cincias como a anatomia e a fisiologia. A 'doena' concebida como

dotada de realidade prpria, externa e anterior s alteraes concretas do corpo dos doentes. O corpo , assim, desconectado de todo o conjunto de relaes que constituem os significados da vida (Mendes Gonalves, 1994), desconsiderando-se que a prtica mdica entra em contato com homens e no apenas com seus rgos e funes Canguilhem (1978). Uma primeira questo a de a sade pblica se definir como responsvel pela promoo da sade enquanto suas prticas se organizam em torno de conceitos de doena. Outra questo que suas prticas tendem a no levar em conta a distncia entre conceito de doena - construo mental - e o adoecer - experincia da vida -, produzindo-se a 'substituio' de um pelo outro. O conceito de doena no somente empregado como se pudesse falar em nome do adoecer concreto, mas, principalmente, efetivar prticas concretas que se representam como capazes de responder sua totalidade. A importncia de adquirir a conscincia de que o conceito no pode ser tomado como capaz de substituir algo que mais complexo enfocada por Edgar Morin em O Problema Epistemolgico da Complexidade. Nesse texto, o autor vincula a questo da complexidade ao problema da "dificuldade de pensar, porque o pensamento um combate com e contra a lgica, com e contra o conceito", destacando a "dificuldade da palavra que quer agarrar o inconcebvel e o silncio" (Morin, s.d.: 14). Ou seja, a palavra, mesmo que seja uma elaborada forma de expresso e comunicao, no suficiente para apreender a realidade em sua totalidade. O pensamento humano desenvolve-se em duas direes: por um lado, a profundidade, a reduo e o estreitamento; por outro, a amplitude, a abrangncia e a abertura de fronteiras. O pensamento cientfico moderno tendeu reduo, colocando para si o desafio de alcanar o mximo da preciso e objetividade por meio da traduo dos acontecimentos em esquemas abstratos, calculveis e demonstrveis. .A linguagem matemtica seria capaz de expressar as leis universais dos fenmenos. Os elementos dos acontecimentos que as palavras - ou, mais precisamente, os conceitos cientficos - no conseguiam alcanar, tenderam a ser vistos como erro ou anomalia. O significado da palavra objetiva apresentou-se em substituio prpria coisa, cujo aspecto sensvel no era tido como existente. Mas a referncia integridade dos acontecimentos que torna evidente o aspecto mutilante do conhecimento questo que se coloca desde o nascimento dessa forma de apreender a realidade. Sem dvida que tal problema tomou-se mais explcito no mundo contemporneo em decorrncia dos impasses gerados pela progressiva fragmentao do conhecimento. A necessidade de integrar as partes surgiu no interior da prpria lgica analtica - como integrar as' informaes e saberes construdos no sentido de uma profundidade crescente? Apresentou-se, para o pensamento cientfico, o desafio da busca da amplitude, valorizando a compreenso da interao entre as partes na direo da unidade e da totalidade. A questo da complexidade surgiu na discusso cientfica como possibilidade de explicar a realidade ou os sistemas vivos mediante modelos que

buscam no s descrever os elementos dos objetos, mas, principalmente, as relaes que se estabelecem entre eles. Evidenciaram-se diferentes nveis de organizao da realidade e qualidades emergentes prprias a cada nvel. Porm, esta tentativa encontra limite na 'indizibilidade' do real, que sinaliza a construo de qualquer modelo como inevitavelmente redutora. A sade e o adoecer so formas pelas quais a vida se manifesta. Correspondem a experincias singulares e subjetivas, impossveis de serem reconhecidas e significadas integralmente pela palavra. Contudo, por intermdio da palavra que o doente expressa seu mal-estar, da mesma forma que o mdico d significao s queixas de seu paciente. na relao entre a ocorrncia do fenmeno concreto do adoecer, a palavra do paciente e a do profissional de sade, que ocorre a tenso remetida questo que se destaca aqui. Esta situa-se entre a subjetividade da experincia da doena e a objetividade dos conceitos que lhe do sentido e prope intervenes para lidar com semelhante vivncia. Carregado de emoo, o relato das queixas e sintomas dos doentes traduzido para uma linguagem neutra e objetiva. Em troca, as lacunas que o texto mdico apresenta para dar conta da dimenso mais ampla do sofrimento humano acabaram por aproximar medicina e literatura. Inmeros mdicos lanaram mo da literatura como meio de expressar o sofrimento humano para alm dos limites da objetividade do discurso cientfico. Escritores como Thomas Mann e Tolsti conseguiram exprimir, como poucos, a condio do homem em sua relao com a doena e a morte. Este o tema que Moacyr Scliar tambm mdico e escritor desenvolve no livro A Paixo Transformada, mostrando como a fico reveladora "porque fala sobre a face oculta da medicina e da doena" (Scliar, 1996: 10). O discurso mdico cientfico no contempla a significao mais ampla da sade e do adoecer. A sade no objeto que se possa delimitar; no se traduz em conceito cientfico, da mesma forma que o sofrimento que caracteriza o adoecer. O prprio Descartes, considerado o primeiro formulador da concepo mecanicista do corpo, reconheceu que h partes do corpo humano vivo que so exclusivamente acessveis a seu titular (Caponi, 1997: 288). Esse aspecto foi analisado com profundidade por Canguilhem (1978) na obra O Normal e o Patolgico. Em trabalho mais recente, este autor afirma o conceito de sade tanto como noo vulgar - que diz respeito vida de cada um - quanto como questo filosfica, diferenciando-o de um conceito de natureza cientfica (Canguilhem, 1990). Nietzsche, que adota o vital como ponto de vista bsico, relaciona medicina e filosofia, mostrando a dimenso de amplitude que o termo sade evoca: Ainda estou espera de um mdico filosfico, no sentido excepcional da palavra - um mdico que tenha o problema da sade geral do povo, tempo, raa, humanidade, para cuidar -, ter uma vez o nimo de levar minha suspeita ao pice e aventurar a proposio: em todo o filosofar at agora nunca se tratou de verdade', mas de algo outro, digamos sade, futuro, crescimento, potncia, vida. (Nietzsche, 1983: 190)

Conforme ressaltou Morin (s.d.), o que a aproximao entre medicina, literatura e filosofia afirma seno a evidncia de que a objetividade no poderia excluir o esprito humano, o sujeito individual, a cultura, a sociedade? A medicina foi tambm considerada arte; porm, em seu desenvolvimento histrico, tendeu hegemonicamente a identificar-se com a crena da onipotncia de uma tcnica baseada na cincia. No houve o devido reconhecimento do hiato entre a vivncia singular da sade e da doena e as possibilidades de seu conhecimento. Isto produziu um problema importante na forma com que se configurou historicamente a utilizao dos conceitos cientficos na instrumentalizao das prticas de sade. Atribuiu-se predominncia quase exclusiva verdade cientfica nas representaes construdas acerca da realidade e, principalmente, das prticas de sade. Ao contrrio da literatura, o pensamento cientfico desconfia dos sentidos. No processo de elaborao do conceito cientfico, o contato imediato com o real apresenta-se como dado confuso e provisrio que exige esforo racional de discriminao e classificao (Bachelard, 1983: 15). A explicao cientfica, ao deslocar-se dos sentidos, constri proposies que se orientam por planos de referncia, com delimitaes que contornam e enfrentam o indefinido e o inexplicvel (Deleuze & Guattari, 1993). A circunscrio de um plano de referncia necessidade que se impe construo cientfica. no interior do limite que se torna possvel a explicao, criando-se recursos operativos para lidar com a realidade. Assumir o domnio limitado do pensamento cientfico constitui, portanto, uma qualificao de sua pertinncia. No entanto, tambm conforma uma definio de restrio, pois o limite ilusrio e qualquer explicao objetiva no poderia pretender negar a existncia do misterioso, inexplicvel ou indizvel. A questo que se apresenta que o discurso da modernidade no levou em conta essa restrio. Levando-se em considerao o limite da construo cientfica e o seu inevitvel carter redutor, pode-se afirmar que nenhum conceito - ou sistema conceitos - poderia se propor a dar conta da unidade que caracteriza a singularidade. O conceito expressa identidades, j a unidade singular expresso da diferena. Por mais que o conceito tenha potencial explicativo e possa ser operativo, no capaz de expressar o fenmeno na sua integridade, ou seja, no capaz de 'representar' a realidade. Ao se elaborar um sistema lgico e coerente de explicao, assumir essa construo mental como capaz de substituir a realidade, mutilam-se as possibilidades de sua apreenso sensvel, por se encerrar a realidade em uma reduo. No caberia, portanto, questionar o pensamento cientfico por ser limitado e redutor, mas sim criticar o ponto de vista que nega o limite da construo cientfica. Essa negao se expressa, por um lado, ao se considerar a verdade cientfica como dogma, tornando-se insensvel ao inexplicvel, ao que no foi conceituado; por outro lado, ocorre tambm quando se exige que a cincia responda ao que no lhe pertinente. Nenhuma cincia seria capaz de dar conta da singularidade, por mais que se construam novos modelos explicativos - complexos - da realidade. Buscar dar

conta da singularidade estabelecer novas relaes entre qualquer conhecimento construdo por meio de conceitos e modelos e o acontecimento singular que se pretende explicar; Enfatiza-se aqui a necessidade de redimensionar os limites da cincia, revalorizando e ampliando a interao com outras formas legtimas de apreenso da realidade. Como foi explicitado acima, a filosofia e a literatura, mesmo que marginalmente, sempre foram complementares medicina. Ao questionar hoje o primado da objetividade cientfica, no caberia propor a imploso de fronteiras em direo construo de um discurso unificador. O que se afirma a exigncia de revalorizar a aproximao complementar - na ao - entre formas de linguagem essencialmente diferentes entre si. Trata-se de relativizar o valor de verdade dos conceitos cientficos; utiliz-los, mas no acreditar totalmente neles, abrindo canais para valorizar a interao de sensibilidade e pensamento. Sem abrir mo de ter conhecimento de causa dos saberes cientficos, preciso recolocar a importncia do papel da filosofia, da arte e da poltica. Trata-se do esforo voltado para a construo de uma nova relao com a verdade, que permita "encontrar uma sabedoria atravs e para alm do conhecimento" (Atlan, 1991: 18). No a descoberta de uma novidade, mas a renovao de questes que a modernidade e o pensamento iluminista sufocaram. No deixando de empregar os conhecimentos cientficos e, ao mesmo tempo, buscando ampliar as possibilidades dos modelos construdos, no se fecham os canais que nos tornam sensveis realidade. Trata-se da renovao de velhas filosofias que foram esquecidas e marginalizadas pela crena desmedida na razo e no poder de controle e domnio do homem. O objetivo no a verdade, mas a felicidade, a sabedoria e a virtude (Atlan, 1991). Tal como a prpria medicina, a sade trata, como afirma a citao de Nietzsche feita anteriormente, no de 'verdade', mas de "(...) futuro, crescimento, potncia e vida" (1983: 190). Essa questo estrutural constituio do campo da sade pblica e est na origem do que se denomina a sua' crise'. Para compreender o que diferencia preveno e promoo da sade, do ponto de vista deste trabalho, esse aspecto fundamental, pois situa o contexto das transformaes contemporneas"do discurso _ sade pblica. As transformaes discursivas envolvidas no so somente internas lgica do discurso ,cientfico, mas recolocam, em especial, os limites e os sentidos do conhecimento produzido na configurao das prticas de sade e, por conseqncia, na elaborao dos programas de formao profissional. Trata-se da proposta de uma forma inovadora no que se refere a utilizar a racionalidade cientfica para explicar o real e, em particular, para agir. Esse processo implica _formaes mais radicais do que a mudana no interior da cincia, pois diz respeito construo de uma concepo de mundo capaz de interferir no enorme poder de a racionalidade cientfica construir representaes acerca da realidade.

Sade Pblica: diferena entre preveno e promoo O termo 'prevenir' tem o significado de "preparar; chegar antes de; dispor de maneira que evite (dano, mal); impedir que se realize" (Ferreira, 1986). A preveno em sade "exige uma ao antecipada, baseada no conhecimento da histria natural a fim de tornar improvvel o progresso posterior da doena" (Leavell & Clarck, 1976: 17). As aes preventivas definem-se como intervenes orientadas a evitar o surgimento de doenas especficas, reduzindo sua incidncia e prevalncia nas populaes. A base do discurso preventivo o conhecimento epidemiolgico moderno; seu objetivo o controle da transmisso de doenas infecciosas e a reduo do risco de doenas degenerativas ou outros agravos especficos. Os projetos de preveno e de educao em sade estruturam-se mediante a divulgao de informao cientfica e de recomendaes normativas de mudanas de hbitos. 'Promover' tem o significado de dar impulso a; fomentar; originar; gerar (Ferreira, 1986). Promoo da sade define-se, tradicionalmente, de maneira bem mais ampla que preveno, pois refere-se a medidas que "no se dirigem a uma determinada doena ou desordem, mas servem para aumentar a sade e o bem-estar gerais" (Leavell & Clarck, 1976: 19). As estratgias de promoo enfatizam a transformao das condies de vida e de trabalho que conformam a estrutura subjacente aos problemas de sade, demandando uma abordagem intersetorial (Terris, 1990). A constatao de que os principais determinantes da sade so exteriores ao sistema de tratamento no novidade. Oficialmente, contudo, bem recente formulao de um discurso sanitrio que afirme a sade em sua positividade. A Conferncia Internacional sobre Promoo de Sade, realizada em Ottawa (1986), postula a idia da sade como qualidade de vida resultante de complexo processo condicionado por diversos fatores, tais como, entre outros, alimentao, justia social, ecossistema, renda e educao. No Brasil, a conceituao ampla de sade assume destaque nesse mesmo ano, tendo sido incorporada ao Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional de Sade: Direito sade significa a garantia, pelo Estado, de condies dignas de vida E acesso universal e igualitrio s aes e servios de promoo, proteo e recuperao da sade, em todos os seus nveis, a todos os habitantes do territrio nacional, levando ao desenvolvimento pleno do ser humano em sua individualidade. (Brasil/MS, 1986). Apesar de configurar avano inquestionvel tanto no plano terico quanto no campo das prticas, a conceituao positiva de sade traz novo problema. Ao se considerar sade em seu significado pleno, est-se lidando com algo to amplo como a prpria noo de vida. Promover a vida em suas mltiplas dimenses envolve, por um lado, aes do mbito global de um Estado e, por outro, a singularidade e autonomia dos sujeitos, o que no pode ser atribudo a responsabilidade de uma rea de conhecimento e prticas. conquista inegvel o reconhecimento oficial dos limites do modelo sanitrio

baseado na medicina, estimando-se que ele deve estar integrado s dimenses ambiental, social, poltica, econmica, comportamental, alm da biolgica e mdica (Carvalho, 1996). As aes prprias dos sistemas de sade precisam estar articuladas, sem dvida, a outros setores disciplinares e de polticas governamentais responsveis pelos espaos fsico, social e simblico. Essa relao entre intersetorialidade e especificidade , no obstante, um campo problemtico e deve ser tratado com cuidado, pois sustenta uma tenso entre a demarcao dos limites da competncia especfica das aes do campo da sade e a abertura exigida integrao com outras mltiplas dimenses. Se a especificidade no disciplinar, ela deve constituir-se a partir da delimitao de problemas, possibilitando a implementao de prticas efetivas. No contexto da implementao das prticas de sade mantm-se a tenso entre duas definies de vida: uma, a de nossa experincia subjetiva; outra, a do objeto das cincias da vida, do estudo dos mecanismos fsico-qumicos que estruturam o fundamento cognitivo das intervenes da medicina e da sade pblica. A partir de concepes e teorias a respeito da especificidade biolgica ou psquica, foram elaboradas intervenes objetivas e operacionais de assistncia sade. Qualquer teoria redutora e incapaz de dar conta da totalidade dos fenmenos de sade e do adoecer. Ao se tentar pensar a unidade do sujeito, o mximo que se consegue express-la como 'integrao bio-psico-social' que no deixa de se manifestar de forma fragmentada, mediante conceitos que no dialogam com facilidade entre si. Se, de um lado, o vital mais complexo do que os conceitos que tentam explic-lo; de outro, atravs de conceitos que so viabilizadas as intervenes operativas. No h como produzir formas alternativas de ateno sade que no busquem operacionalizar conceitos de sade e doena. Essa demarcao aplica-se no s ao limite da ao especfica da assistncia sade em relao aos condicionantes sociais envolvidos na dimenso da intersetorialidade, como tambm aos limites dos conceitos objetivos que configuram a lgica das intervenes em relao dimenso da singularidade e subjetividade do adoecer concreto. Nesse ltimo aspecto, a afirmao de Canguilhem manifesta com propriedade o reconhecimento de que a necessria preocupao com o corpo subjetivo no deve levar obrigao de uma libertao da tutela, tida como repressiva, da medicina: o reconhecimento da sade como verdade do corpo, no sentido ontolgico, no s pode seno como deve admitir a presena, como margem e como barreira, da verdade em sentido lgico, ou seja, da cincia. Certamente, o corpo vivido no um objeto, porm para o homem viver tambm conhecer" (Canguilhem, 1990: 36). Sem dvida, fundamental valorizar e criar formas de ampliao dos canais de abertura aos sentidos. O ponto de partida e a referncia da experincia da sade e da doena a intuio primeira do corpo. Porm, a razo - mediada pelo conhecimento cientfico e se utilizada sem reificao - permitiria alargar a intuio e principalmente servir como "instrumento de dilogo e tambm como barreira de proteo" ao

processo de vivncia singular do adoecer (Atlan, 1991: 13). O conhecimento cientfico e a possibilidade operativa das tcnicas nas prticas de sade deveriam ser empregados sem provocar a desconexo da sensibilidade em relao aos nossos prprios corpos. O desafio poder transitar entre razo e intuio, sabendo relativizar sem desconsiderar a importncia do conhecimento, alargando a possibilidade de resolver problemas concretos. justamente a que se afirma a radical e, ao mesmo tempo, pequena diferena entre 'preveno' e 'promoo' da sade. Radical porque implica mudanas profundas na forma de articular e utilizar o conhecimento na formulao e operacionalizao das prticas de sade - e isso s pode ocorrer verdadeiramente por meio da transformao de concepo de mundo, conforme problematizado anteriormente. Pequena porque as prticas em promoo, da mesma forma que as de preveno, fazem uso do conhecimento cientfico. Os projetos de promoo da sade valem-se igualmente dos conceitos clssicos que orientam a produo do conhecimento especfico em sade - doena, transmisso e risco - cuja racionalidade a mesma do discurso preventivo. Isto pode gerar confuso e indiferenciao entre as prticas, em especial porque a radicalidade da diferena entre preveno e promoo raramente afirmada e/ou exercida de modo explcito. A idia de promoo envolve a de fortalecimento da capacidade individual e coletiva para lidar com a multiplicidade dos condicionantes da sade. Promoo, nesse sentido, vai alm de uma aplicao tcnica e normativa, aceitando-se que no basta conhecer o funcionamento das doenas e encontrar mecanismos para seu controle. Essa concepo diz respeito ao fortalecimento da sade por meio da construo de capacidade de escolha, bem como utilizao o conhecimento com o discernimento de atentar para as diferenas e singularidades dos acontecimentos. No contexto das transformaes das abordagens tradicionais da sade pblica, a formulao de Castellanos (1997) acerca do conceito de situao de sade permite ampliar a concepo de promoo da sade. Uma situao de sade define-se pela considerao das opes dos atores sociais envolvidos no processo; esta no pode ser compreendida " margem da intencionalidade do sujeito que a analisa e interpreta" (Castellanos, 1997: 6). Vinculado ao conceito de situao de sade, estabelece-se a diferena entre necessidade e problema de sade. As necessidades so elaboradas por intermdio de anlises e procedimentos objetivos. Os problemas demandam abordagens mais complexas, configurando-se mediante a escolha de prioridades que envolvem a subjetividade individual e coletiva dos atores em seus espaos cotidianos (Castellanos, 1997). O reconhecimento de valores, tais como subjetividade, autonomia e diferena, apresentou-se no contexto das transformaes no discurso cientfico, que h cerca de uma dcada manifestou-se mais explicitamente na sade coletiva. Buscou-se reinterpretar o significado de conceitos, como, por exemplo, sujeito e natureza, na compreenso dos processos de sade e doena (Costa & Costa, 1990),

questionando-se abordagens que restringiam os processos ora a uma dimenso biologista ora a determinantes genricos e estruturais (Fleury, 1992). O amadurecimento das discusses no interior do campo tomou mais claro que o fato de se pensar de modo complexo a questo da sade no diz respeito incorporao de novo discurso que migra do plo da objetividade ao da subjetividade, do universal ao singular, do quantitativo para o qualitativo etc. No se trata simplesmente de optar por valores que ficaram subjugados no decorrer do desenvolvimento da racionalidade cientfica moderna, submetendo-se, agora os que eram anteriormente hegemnicos. No se trata, portanto, de construir novos posicionamentos que mantm a reproduo de antigas oposies, mas de saber transitar entre diferentes nveis e formas de entendimento e de apreenso da realidade, tendo como referencial no sistemas de pensamento, mas os acontecimentos que nos mobilizam a elaborar e a intervir. A compreenso adequada do que diferencia promoo de preveno justamente a conscincia de que a incerteza do conhecimento cientfico no simples limitao tcnica passvel de sucessivas superaes. Buscar a sade questo no s de sobrevivncia, mas de qualificao da existncia (Santos, 1987). algo que remete dimenso social, existencial e tica, a uma trajetria prpria referida a situaes concretas, ao engajamento e comprometimento ativo dos sujeitos, os quais dedicam sua singularidade a colocar o conhecido a servio do que no conhecido na busca da verdade que emerge na experincia vivida (Badiou, 1995). Pensar, conseqentemente, em termos de promoo da sade saber que as transformaes de comportamento so orientadas simultaneamente por aquilo que se conhece acerca dos determinismos e pela clareza de que no se conhece, nem se chegar a conhecer, todos eles (Atlan, 1991). A conscincia prtica cio limite do conhecimento acarreta que no se tenha a pretenso de encontrar uma nova teoria cientfica que possa formular um discurso unificador de todas as dimenses que envolvem a sade. Promover sade envolve escolha e isso no da esfera do conhecimento verdadeiro, mas do valor. Vincula-se a processos que no se expressam por conceitos precisos e facilmente medidos. Termos como empowerment (Eakin & Maclean, 1992) ou 'vulnerabilidade' (Ayres et al., 1997) vm sendo desenvolvidos e utilizados cada vez mais no contexto das propostas de promoo da sade. Esses 'quase conceitos' no s permitem abordagens transdisciplinares, articulando-se a conceitos de outras reas, como abrem-se a mltiplas significaes que emergem da considerao da diferena, subjetividade e singularidade dos acontecimentos individuais e coletivos de sade. Essa abertura, contudo, no deixa de ter, como referncia dialgica; os conceitos que configuram a especificidade do campo da sade pblica. Esse dilogo no se estabelece sem lacunas e pontos obscuros. Um dos exemplos, nesse sentido, a marcante vinculao dos projetos em promoo da sade com o conhecimento elaborado mediante estudos epidemiolgicos de risco. Essa ligao ocorre mesmo nas pesquisas que alcanam articular mltiplas abordagens, como o caso dos

estudos de vulnerabilidade Aids, que integram as dimenses de comportamento pessoal, contexto social e de organizao de programas institucionais (Mann; Tarantola & Netter, 1993; Ayres et al., 1997). Grande parte dos projetos definidos como promoo tambm aponta exposies ocupacionais e ambientais na origem de doenas, assim como prope o estmulo a mudanas de comportamento, como, por exemplo, o incentivo prtica de exerccios, ao uso de cintos de segurana, reduo do fumo, lcool e outras drogas etc. Epidemiologia e Promoo da Sade A integrao entre epidemiologia e promoo da sade situa-se no campo problemtico analisado neste texto. O que foi discutido acerca da diferena (e semelhana) entre preveno e promoo diz respeito tambm ao uso dos conceitos epidemiolgicos, que so ,a base do discurso sanitrio preventivo. No se trata de 'acusar' o aspecto redutor desses conceitos como limite compreenso da complexidade dos processos de sade e doena em populaes e conformao das prticas de sade pblica, mas de ter maior clareza dos limites desses conceitos, o que possibilitaria direcionar melhor as tentativas de aprimorar mtodos, construir novos conceitos e utiliz-los de modo mais integrado e apropriado aos interesses e necessidades de estruturao das prticas de sade. O conhecimento epidemiolgico nuclear na conformao das prticas de sade pblica. O discurso preventivo tradicional ressentiu-se da pobreza terica e da hegemonia da lgica mecanicista e linear na elaborao conceitual da epidemiologia. Problemas desse tipo so manifestos, em especial, nas crticas j feitas ao conceito epidemiolgico de risco (Goldberg, 1990; Almeida Filho, 1992; Castiel, 1994; Ayres, 1997). Quais valores so produzidos atravs das representaes formadas a partir desse conceito? Que significados so gerados socialmente ao se estabelecer determinados hbitos e comportamentos como risco de agravos sade? O objetivo formal do estudo de risco inferir a causalidade, avaliando a probabilidade da ocorrncia de eventos de doena em indivduos e/ou populaes expostos a determinados fatores. No entanto, apesar de se propor a mensurar riscos individuais e/ou coletivos, o que o mtodo matemtico utilizado estima o 'efeito causal mdio' - uma reduo tanto do ponto de vista individual quanto do coletivo. As redues - passagens lgicas necessrias e inevitveis viabilizao do mtodo constroem representaes que no correspondem complexidade dos processos. O problema que as informaes produzidas por meio dos estudos de risco tendem a ser empregadas sem se levar em conta as passagens de nvel lgico que efetuam. No se considera devidamente os limites estritos de aplicao das estimativas de risco, 'apagando-se' assim aspectos importantes dos fenmenos (Czeresnia & Albuquerque, 1995). Esse 'apagamento' no destitudo de valor; pelo contrrio, por meio dele que proliferam significados culturais. As opes envolvidas no processo em que, por uma

parte, alguma coisa se revela e, por outra, algo se oculta, correspondem a interesses, valores e necessidades. O conceito de risco e sua enorme importncia na constituio da cultura moderna tardia (Guiddens; Beck & Lasch, 2000), devido, tambm, exacerbao da pertinncia do conceito na sua utilizao social. O conceito de risco contribuiu para a produo de determinadas racionalidades, estratgias e subjetividades, sendo central na regulao e monitorao de indivduos, grupos sociais e instituies (Lupton, 1999). O desenvolvimento dos estudos de risco esteve vinculado a um processo cultural construtor de um homem individualista, que enfrentou a necessidade de lidar com as foras desagregadoras da natureza e da sociedade por intermdio da lgica da ordem e da proteo, ao passo que pouco investiu no amadurecimento das relaes com o outro mediante o fortalecimento de sua vitalidade e autonomia (Czeresnia, 1997). Considerando que um dos aspectos fundamentais da idia de promoo da sade o estmulo autonomia, retoma-se a pergunta: com que concepo de autonomia os projetos em promoo da sade efetivamente trabalham? Pensar na possibilidade de estimular uma autonomia que potencialize a vitalidade (sade) dos sujeitos envolveria transformaes profundas nas formas sociais de lidar com representaes cientficas e culturais como o risco. No h como propor 'recomendaes objetivas e de execuo rpida' que capacitem uma apropriao de informaes sem o 'risco' da incorporao acrtica de valores. A clareza a respeito dos valores contidos nos diferentes projetos em promoo um dos principais pontos problemticos da proposta. Qualquer prtica em promoo da sade apresenta pontos de vista acerca do que 'boa sade'. A idia genrica de promover sade esconde profundas tenses tericas e filosficas (Seedhouse, 1997). Promoo da sade contempla um amplo espectro de estratgias tcnicas e polticas que incluem tanto posturas conservadoras como extremamente radicais (Lupton, 1995). com esse cuidado que se deve avaliar, por exemplo, propostas como a de medicina baseada em evidncias, que utiliza fundamentalmente critrios e mtodos epidemiolgicos para sistematizar resultados de pesquisas aplicadas, experincias clnicas e de sade pblica (Jenicek, 1997). Como articular um achado de best evidence, formulado por meio do conhecimento clnico epidemiolgico, com a experincia clnica e de sade pblica? Quais as mediaes entre critrios operacionais e decises prticas? Como traduzir 'boas recomendaes' tcnicas em ao (Jenicek, 1997)? No ser um protocolo tcnico que vai resolver a implementao de uma 'boa prtica', o que no desqualifica - pelo contrrio - a pertinncia da construo de protocolos que otimizem a informao acerca de procedimentos. No h como trabalhar devidamente e de modo prtico a construo da idia de promoo da sade sem enfrentar duas questes fundamentais e interligadas: a necessidade da reflexo filosfica e a conseqente reconfigurao da educao (comunicao) nas prticas de sade.

A questo filosfica vulgarmente tida como 'diletante', pairando acima da vida e do mundo real. Mas, sem ela, no h como lidar com pontos obscuros que se apresentam quando se procura dialogar e fluir entre as diferentes dimenses que caracterizam a complexidade da sade. Sem a reflexo, no h como dar conta do desafio que existe em traduzir informaes geradas por meio da produo de conhecimento cientfico em aes que possam efetivamente promover transformaes sociais, ambientais e de condutas 'no saudveis' dos sujeitos. Os desafios que se apresentam, nesse sentido, no se resolvem 'apenas' com a aplicao de novos modelos, da mesma maneira que a questo da educao no se resolve 'apenas' com informao e capacitao tcnica. Referncias Bibliogrficas
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SADE BUCAL COLETIVA

A OMS tem esse conceito hoje (ser que ele correto?) mas a humanidade, ao longo de sua histria, tem formulado os mais variados conceitos na tentativa de compreender a relao entre a sade e a doena. Veremos a seguir um pouco dessa histria. 2-A CAUSA DAS DOENAS NA ANTIGUIDADE Para alguns dos povos da antigidade (hebreus, assrios, egpcios etc. ) a doena seria causada por fatores naturais ou sobrenaturais; em geral, a manifestao da vontade dos deuses. O Velho Testamento, por exemplo, contm inmeras referncias a pestes e outras doenas que teriam ocorrido por desobedincia vontade divina. No caso, o homem seria apenas o objeto dessa vontade, isto , inteiramente passivo. As causas seriam sempre externas ao homem e o organismo humano no teria nenhuma participao. J para os chineses e hinds, embora podendo sofrer a influncia dos astros e do clima, a doena seria a manifestao do desequilbrio dos "humores" que compem o organismo. Nesta viso, os agentes externos causariam desequilbrios internos e o organismo participaria ativamente nesse processo. Para ser curado seria necessrio restabelecer o equilbrio e isto se conseguiria mediante uma interveno sobre o corpo doente. A medicina chinesa elaborou muitas tcnicas de interveno h milhares de anos e algumas delas so praticadas ainda hoje, como a acupuntura e o do-in. Os gregos antigos tinham uma concepo prxima a dos chineses. Tambm eles trabalharam com a idia dos "humores" e desenvolveram explicaes bastante sofisticadas acerca das doenas. A qualidade do ambiente fsico o ar e a gua, particularmente tinha grande importncia. Entre eles surgiram grandes mdicos, dos quais Hipcrates considerado o maior. A influncia das concepes dos gregos foi grande e de um modo ou de outro estiveram presentes no mundo ocidental at o fim da Idade Mdia. 3-A CAUSA DAS DOENAS DURANTE A IDADE MDIA A medicina grega, ou medicina hipocrtica, continuou a ser praticada durante muitos sculos, mesmo depois do desaparecimento do mundo grego-romano. Na Idade Mdia, todavia, no observado nenhum avano ao nvel das explicaes para a doena. Ao contrrio, sob influncia do cristianismo, o carter religioso do processo sade/doena foi retomado, particularmente por causa das inmeras epidemias que assolaram a Europa nesta poca. A medicina, tal como praticada pelos gregos, foi abandonada. A interveno sobre o corpo doente (clnica) seria de pouca ou nenhuma utilidade para a cura.

Carlos Botazzo; Marcos Antnio Manfredini; Paulo Capel Narvai; Paulo Frazo. Elaborado como material de apoio ao Curso para Formao de Tcnico em Higiene Dental, do SUDS-SP. So Paulo, 1988.

1-INTRODUO A compreenso ou o entendimento do que venha a ser sade no uma tarefa complicada para a maior parte das pessoas. O senso comum, a opinio do leigo, coloca juntas a noo de sade com a noo de bem-estar: "Eu me sinto bem, logo estou com sade". Quando comeamos a refletir sobre esse tema, entretanto, surgem os primeiros obstculos. De fato, uma pessoa pode "sentir-se bem" mesmo estando enferma. Os que tm alguma experincia com doentes sabem disso. Podemos, ento, fazer um raciocnio inverso: a ausncia de doena seria a sade. Mas como saber se uma pessoa est ou no doente? .Muitas vezes uma pessoa aparenta estar bem e depois percebemos que esta no era a realidade. Por outro lado, sabemos que as doenas no so fsicas somente, ou seja, elas no se manifestam de modo visvel no organismo humano mas afetam tambm o psiquismo das pessoas. So as chamadas "doenas mentais". Ainda tentando compreender o que vem a ser a sade, podemos imaginar que uma pessoa se sinta bem, no tenha conhecimento de nenhuma doena, nem visvel nem invisvel, nem fsica nem mental, porm sua condio de vida muito precria: no ganha o suficiente, se alimenta mal, mora em local sem gua e esgoto, os transportes so deficientes etc. Mesmo no apresentando "nada", ser que esta pessoa pode ter sade? "Sentir-se bem" ou "haver ausncia de doena, portanto, no significa ter sade. Os estudiosos desse assunto vm h muito tempo debatendo essa questo. O estudo desse tema importante pois as prticas de sade, isto , o modo como os profissionais trabalham, como as doenas so tratadas e como so organizados os servios de sade, dependem do conceito que temos sobre a sade e a doena. Atualmente a Organizao Mundial da Sade (OMS) conceitua sade como um "estudo de completo bem-estar fsico, psquico e social, e no apenas a ausncia de doena".

As doenas transmissveis eram o centro das atenes. Foi formulado o conceito de contgio, isto , a idia de que um homem (ou animal) doente pode transmitir doena a uma pessoa s. As ca4sas das doenas, todavia, eram as mais diferentes, indo desde guas de poos "podres" ou "envenenados", passando por influncias astrolgicas, feitios e bruxarias, ou ainda atribuda influncia malfica de judeus e no batizados em geral. No fim da Idade Mdia, porm, a prtica da medicina em moldes clnicos foi retomada, como tambm foram reiniciadas as experincias e observaes acerca da constituio e do funcionamento do corpo humano, as quais foram fundamentais para a formao das cincias bsicas (Anatomia, Patologia, Fisiologia etc). 4-A CAUSA DAS DOENAS NA IDADE MODERNA OU INDUSTRIAL Entre os sculos XVI e XVIII a preocupao com o contgio foi dominante. O centro das atenes continuou sendo as doenas transmissveis. Surgiu a teoria dos miasmas, ou seja, odores mal-cheirosos originados em pntanos, guas paradas e corpos em decomposio, os quais seriam os responsveis pelas doenas. A tentativa de explicar a disseminao das epidemias fez surgir a idia de que "partculas invisveis" poderiam ser responsveis por elas. Esta poca (entre 1.500 e 1.600) assinala o retorno da explicao da doena a partir de um elemento externo que, invadindo o corpo, causa doena (o organismo humano seria apenas um receptculo). As concepes dos gregos sobre a sade e a doena, que situavam o homem em sua relao com a natureza, foram abandonadas. O desenvolvimento da cincia (no campo da qumica e da fsica, de modo particular) foi transportado para a prtica clnica. Entre o fim do sculo XVIII e incio do sculo XIX o que se busca explicar no mais porqu as pessoas adoecem, mas sim onde as doenas se localizam no corpo e quais os danos que provocam. Procura-se desvendar o significado dos sinais e sintomas ao nvel exclusivo do indivduo. Os estudiosos da poca se dividiram em dois grupos: de um lado clnicos e pesquisadores em laboratrios que procuravam encontrar uma causa que pudesse explicar o surgimento de uma doena (uma "partcula invisvel", por exemplo) e de outro os que procuravam explicar as causas das doenas (ou sua causalidade) a partir das condies concretas de existncia social, ou seja, o modo real como as pessoas vivem, onde trabalham, quanto ganham etc. Para compreender essa diviso entre os estudiosos das causas das doenas, e as propostas que faziam para enfrent-las, necessrio entender alguns aspectos especficos da poca que estamos estudando. Sem dvida, a coisa mais importante que ocorreu neste perodo foi o desenvolvimento acelerado do capitalismo, aps a Revoluo Industrial.

Para que o capitalismo se desenvolvesse e se consolidasse como modo de produo hegemnico, isto , dominante na sociedade, a burguesia estimulou o desenvolvimento das cincias e da tcnica em nveis jamais alcanados pela humanidade em sua histria anterior. Mas o capitalismo tambm significava misria e explorao. Por toda parte milhes de pessoas perderam suas terras e seus instrumentos de trabalho e, como gado humano, foram amontoados nas cidade, enfiados nas minas, confinados nas fbricas para produzirem at a completa exausto de suas foras. Naquela poca no havia limites: homens, mulheres e crianas, todos encontravam-se obrigados a jornadas dirias de at 19 horas, em condies hoje inimaginveis. A mortalidade infantil era to alta que ameaavam a prpria capacidade de reproduo biolgica da fora de trabalho. Incapacidade fsica, envelhecimento e morte precoce, este era o destino reservado a todos os trabalhadores, incluindo mulheres grvidas e crianas de tenra idade. VIRCHOW foi um mdico e estudioso das causas das doenas em seu tempo. Ele viveu entre o sculo XVIII e o XIX. Eis o que escreveu sobre esse assunto: "Se a doena uma expresso da vida individual sob condies desfavorveis, a epidemia deve ser indicativa de distrbios, em maior escala, da vida das massas." Ou ainda: "As epidemias no apontaro sempre para as deficincias da sociedade? Pode-se apontar como causas as condies atmosfricas, as mudanas csmicas gerais e coisas parecidas mas, em si e por si, estes problemas nunca causam epidemias. S podem produzi-las onde devido s condies sociais de pobreza, o povo viveu durante muito tempo em situao anormal." Eis o ponto central da questo: uma "partcula invisvel" poderia causar doena mas a sua produo s seria possvel onde e quando condies objetivas de existncia social (isto , o modo como as pessoas trabalham e vivem) permitissem que a doena se desenvolvesse. Por este raciocnio era possvel entender porque milhares de pessoas podiam estar contaminadas ( com o bacilo da tuberculose, por exemplo) mas, com uma ou outra exceo, apenas as pessoas que compunham um determinado grupo, vivendo em condies semelhantes, desenvolviam a doena. J naquela poca a explicao simplista, unicausal (presena de micrbio = doena) no satisfazia pesquisadores com Virchow. Para esclarecer esse raciocnio pode-se apresentar outros exemplos dos dias atuais: o risco de ter doenas no corao no igual para todas as pessoas para as que fumam o risco maior; os operrios que trabalham na indstria do cimento ou do cal esto sujeitos a riscos maiores de terem doenas nos pulmes; uma pessoa que toma

caf adoado com sacarose vrias vezes ao dia apresenta maior risco de ter crie dental do que outra que toma menos caf ou que tome caf sem acar . Mas os pesquisadores que defendiam esta viso do processo sade/doena no obtiveram xito. Na segunda metade do sculo XIX foi aberto o caminho para a afirmao dos interesses empresariais capitalistas na rea da sade. A necessidade de maior controle sobre os trabalhadores urbanos e o prprio desenvolvimento da economia capitalista na rea da sade (equipamentos, instrumentos, medicamentos, construo de hospitais e ambulatrios) fez com que a idia de causa nica se tornasse dominante. A nfase dada ao individual, ao biolgico, ao tcnico. Os alunos da rea mdica (medicina, enfermagem, odontologia etc.) aprendem como os tecidos e clulas se alteram nos processos patolgicos. Aprendem, por extenso, como curar a partir de uma interveno tcnica sobre o corpo doente. O modelo de interveno baseado nesta concepo recebeu o nome de Medicina Cientifica (Odontologia Cientfica). Esta medicina encarrega-se de prestar assistncia sade das pessoas. O local privilegiado de sua interveno o corpo doente, o indivduo. Para esta medicina conveniente (e tambm altamente lucrativo) que o social seja esquecido. Assim, embora se pretenda cientfica, ignora o conjunto dos conhecimentos que a cincia produziu sobre sade e a doena, utilizando apenas parcelas desse conhecimento. 5-A CAUSA DAS DOENAS NA POCA ATUAL Habitualmente as pessoas so acostumadas tambm a associar boa sade com assistncia sade, isto , com a possibilidade que as pessoas tm de se consultar com mdicos e dentistas, ou de se internar em hospitais. Isto tem importncia, no h dvida. Porm, como esse modelo de prtica vem sendo exercido h mais de um sculo, uma pergunta se faz necessria: essa concepo das causas das doenas e essa prtica mdica (e, tambm, de odontologia) conseguiu obter melhores nveis de sade para a humanidade? A resposta seguramente negativa. Sem dvida sabemos que, em geral, hoje vivemos mais e melhor do que h 100 anos. Mas isso se deu no como decorrncia do modelo de interveno mdica hegemnico e sim devido s melhores condies sociais de existncia, possveis nos dias atuais. De fato, ao lado do desenvolvimento material da sociedade no sculo XIX e incio do sculo XX, foi tambm sendo desenvolvida a idia de que as condies de vida e trabalho precisavam mudar . Por um lado, era preciso, do ponto de vista da burguesia, criar um cordo sanitrio que, nas cidades dos pases capitalistas, separasse os bairros ricos dos bairros pobres. Se nos bairros pobres a doena era () uma constante, durante as epidemias as fronteiras entre eles podiam ser rompidas, submetendo os moradores dos bairros de alta renda aos mesmos riscos de adoecer aos quais a populao dos bairros

pobres est permanentemente sujeita. A prpria atividade econmica acabava sendo comprometida. Por isso, as grandes cidades so saneadas; constrem-se redes de gua e esgoto e so institudos esquemas racionais de coleta e destino para o lixo urbano. Por outro lado, os trabalhadores organizaram-se em associaes e sindicatos e, em muitos pases, suas lutas levaram obteno de melhores condies de vida e trabalho: a jornada diria foi reduzida (muito lentamente.....), determinados tipos de ocupao foram proibidos s mulheres grvidas e crianas abaixo dos 15 anos. Aumentou a produo de alimentos, os salrios tambm aumentaram. As pessoas passaram a morar em casa melhores, a trabalhar em melhores condies, a se alimentar melhor . As alteraes ocorridas na forma de produzir e consumir na sociedade que foram (e so) as responsveis, no fundamental, pela modificao da situao de sade da populao. Isto pode ser demonstrado de modo claro com o grfico abaixo:

TUBERCULOSE PULMONAR : TAXAS MDIAS ANUAIS DE MORTALIDADE (PADRONIZADO PARA A POPULAO DE 1901): INGLATERRA E GALES

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Para explicar situaes como esta, que coloca em evidncia a extrema limitao do conceito de unicausalidade (isto , que apenas um agente o responsvel pela produo da doena), surgem a partir do incio deste sculo desdobramentos desta concepo. So as teorias de multicausalidade. O homem passa a ser entendido como uma unidade bio-psico-social e se considera que vrias causas ou fatores intervm para que a doena ocorra. O surgimento da psicologia e da psicanlise conduz idia de que a mente do homem tambm seria importante e se admite que o social teria influncia. Nesta viso, porm, o social compreendido como sendo um conjunto de condies relativas apenas ao ambiente e famlia, e no como sendo as relaes dinmicas e contraditrias que os homens estabelecem entre si ao trabalharem. Desse modo, nessa concepo, os trs elementos (o biolgico, o psicolgico e o social) tm o mesmo peso e a mesma importncia, sendo o homem sempre compreendido isoladamente. Para entender melhor os limites dessa concepo, duas coisas ainda precisam ser ditas. A primeira que, mesmo no desconhecendo a existncia real da sociedade humana, os defensores dessa teoria na verdade ignoram o modo concreto como a sociedade formada, as contradies existentes entre os grupos e as classes sociais e o porque dessas contradies. Como seu modo de pensar alcana apenas o biolgico, confundem a doena com os doentes e pensam que a psicologia uma extenso da fisiologia do sistema nervoso. Por isso, importante destacar, e esta a segunda coisa que deve ser dita, que o social deve ser compreendido no como um atributo (qualidade) encontrado nas pessoas, mas sim como o cenrio, o espao ou local onde os homens, os grupos e as classes sociais estabelecem relaes entre si, e no qual a cultura, a cincia, a moral e todos os demais valores humanos so produzidos. por isso que cada sociedade humana ( cada povo ), em cada poca especfica, produz coisas diferentes umas das outras: literatura, arquitetura, msica, vesturios, alimentao, cincia, moral, hbitos etc. Do contrrio, a vida social no Brasil ou no Alasca, no presente ou no passado, seria a mesma coisa, e esta uma idia absurda. Este um modo de interpretar o conceito de multicausalidade. Outro modo de interpretar esse conceito fornecido pelo modelo ecolgico. Ele assim chamado por dar grande importncia ao ecossistema no qual o homem est inserido, isto , o conjunto dos elementos que compem o meio ambiente. As atividades do homem, nesta viso, seriam condicionadas pelo meio ambiente e, embora se admita que o meio pode ser modificado pela atividade humana, todos acabam colocados num mesmo plano: homens, agentes etiolgicos (causadores de doenas) e a prpria doena. Ou seja, como se vivssemos em equilbrio biolgico exclusivo com a natureza, como se o homem tivesse uma relao animal (natural)

com outro homem, e no social. Vivendo em "equilbrio", numa espcie de mundo parecido com o paraso no haver doena; esta ocorrer quando sobrevier o "desequilbro". Assim eles pensam. Claro que guas contaminadas ou poludas (um rio ou um lago) so causadoras de doenas, algumas bastante graves. Mas podemos afirmar que essa gua poluda apenas conseqncia do desequilbrio ambiental? Aqui tambm preciso estar atento pois desastres ecolgicos naturais ocorrem com pouca freqncia, sendo muito mais freqentes e lesivos para o homem aqueles produzidos continuamente em decorrncia da atividade humana e diretamente relacionada com o modo como a sociedade est organizada e produzindo (poluio do ar provocada por automveis, rios poludos por dejetos industriais ou esgotos no tratados etc ). Mergulhados nas concepes biologicistas, os defensores do modelo ecolgico no conseguem perceber como a vida humana articula-se socialmente, percebendo a vida apenas como um fenmeno "natural". Outra conseqncia dessas formulaes foi o surgimento, desde o sculo XIX, de idias que, reduzindo o homem a um fenmeno biolgico, procurou explicar as bases do comportamento humano a partir de detalhes anatmicos ou fisiolgicos. Assim, particularidades da anatomia racial, segundo eles, so indicativos de alguns comportamentos em geral negativos. Por exemplo, malares salientes, testa baixa, nariz achatado e queixo largo, podem caracterizar uma pessoa potencialmente criminosa. Este tipo de observao "cientfica", desenvolvida muito bem por Lombroso na Itlia, dentre outros, apesar do tempo passado ainda est presente entre ns. Muita gente, sinceramente, acredita que o miservel o responsvel por sua misria e o doente por sua doena: pior, h os que pensam que as doenas da infncia so "naturais" e que funcionam como mecanismo para a seleo da espcie. Voltemos ao nosso tema, porm. Como acabamos de ver, todas essas concepes so parecidas com o conceito de sade proposto pela OMS: "sade um estado de completo bem estar bem-estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de doena". Fica mais claro agora percebermos os limites desse conceito, pois o "bem-estar fsico, mental e social" um bem (tanto no sentido do valor econmico quanto no sentido do bom, isto , de qualidade positiva) que no igual para todos os homens ou grupos e classes sociais. Em resumo, a possibilidade de uma pessoa alcanar o "bem-estar fsico, mental e social" vai depender do grupo social ao qual ela pertena. Vai depender ainda da ocupao principal da pessoa, quanto ela ganha, nvel de escolaridade, da possibilidade de acesso maior a informaes, da participaes maior ou menor nas esferas de deciso poltica, do consumo (gua potvel, alimentos, moradia, transporte, vesturio, lazer etc) e de acesso a servios de sade, dentre outros.

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Por isso, fala-se hoje na determinao social do processo sade/doena. Ela entendida como um conceito que permite explicar no s a produo das doenas como tambm sua distribuio e localizao enquanto causa especfica de morte para os vrios grupos populacionais. As prticas de sade derivadas desta concepo denominam-se Sade Coletiva. 6-ODONTOLOGIA INTEGRAL ? Como j foi dito, o modo como so organizados os servios de sade, e como as doenas so tratadas, dependem do modo como o processo sade/doena entendido. Evidentemente, isto tambm vlido para a odontologia. Ao se constituir como especialidade da medicina em meados do sculo passado, a odontologia se organizou tendo por base a teoria da unicausalidade. Mais tarde, so aceitas as teorias da multicausalidade e do modelo ecolgico. A explicao atual para a crie dental, ensinada em todos os nossos cursos de odontologia, um bom exemplo disso. Nos ltimos anos surgiram no Brasil vrios grupos de cirurgies-dentistas, professores universitrios e pesquisadores que procuram analisar a situao de sade bucal da nossa populao. Esses grupos tambm vm estudando o modo como prestada a assistncia odontolgica s pessoas, bem como as condies em que essa assistncia realizada. Estudam, portanto, o modelo de prtica odontolgica que dominante (hegemnico) em nosso pas. As caractersticas desse modelo j foram discutidas em vrias oportunidades. Vale, neste momento, relembrar algumas delas : nfase no biolgico e no curativo; baixa cobertura; uso de tecnologia sofisticada em procedimentos bsicos; altos custos; ineficincia e ineficcia; iatrognica e mutiladora; pouco ou nenhum impacto;

tecnologia menos sofisticada (apropriada) diminuindo, assim, os custos. Desse modo, a odontologia poderia vir a se tomar mais eficaz e menos iatrognica. Seria possvel, ento, conseguir maior impacto, isto , alterar a situao atual de sade bucal da populao. Os estudiosos que se preocupam com esta situao costumam falar em odontologia simplificada ou odontologia integral. No tarefa das mais fceis, entretanto, definir odontologia integral pois existem muitos entendimentos para esta expresso. Para alguns ela seria a integrao das atividades educativas, preventivas e curativos. Genericamente os que defendem esta posio so chamados de preventivistas. Reconhecem a debilidade do curativismo e colocam a necessidade de incorporar medidas preventivas individuais e "de massa" (de alcance coletivo) como forma de equacionar os problemas de sade bucal mais agudos. No que diz respeito crie dental, por exemplo, os preventivistas identificam os fatores mais frgeis na "cadeia" da doena e se propem atuar exclusivamente sobre eles. Assim, a preveno dessa doena seria possvel atravs do fortalecimento do esmalte (flor), do controle da dieta (acar) e do controle mecnico da placa bacteriana (escovao) baseiam-se no modelo de explicao multicausal da doena para o qual, como vimos anteriormente, as condies objetivas de existncia social no tm muita importncia. O preventivismo prope ainda outras medidas profilticas como o flor, etc. Isso, porm, no lhe modifica a essncia. Bastaria, portanto, identificar na rede de causalidade os fatores mais vulnerveis, intervir neles e ser bem sucedido. Outras interpretaes da odontologia integral vo alm da simples integrao entre preveno e cura. Passa a ter grande importncia, tambm, a racionalizao do trabalho odontolgico, tomada possvel atravs da simplificao, da utilizao de tecnologia apropriada, da incorporao de recursos humanos auxiliares e da desmonopolizao do saber. O diagnstico tambm deve ser integral, isto , no deve estar restrito apenas ao dente ou boca, mas deve relacionar a doena bucal atual com outros eventos observveis no indivduo, tais como possveis manifestaes sistmicas da doena bucal ou vice-versa; considera indispensvel a valorizao de aspectos do psiquismo, da histria mdica anterior etc. Pretende-se, assim, que ao odontologia seja integral no por no separar a preveno da cura, mas por considerar que a cavidade bucal e suas estruturas tm importantes relaes com outros componentes do organismo, os quais no deveriam ser desconsiderados para a compreenso das aes clnicas. Estas, por sua vez, deveriam ser desenvolvidas enfatizando-se os aspectos preventivos, com a utilizao

Tecnicamente, a odontologia brasileira , sem dvida, comparvel dos pases desenvolvidos e at melhor em certos aspectos. Mas tambm reconhecido que esta odontologia, com as caractersticas que apresenta, no vem sendo capaz de resolver, ou manter em nveis compatveis com nossa poca, os problemas de sade bucal da populao, aps mais de 100 anos de existncia. Por isso, todas as propostas que visam superar essa situao colocam a necessidade de se dar uma nfase maior preveno, em aumentar a cobertura, em usar

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de recursos humanos adequados e em ambientes fsicos onde fosse possvel a racionalizao do trabalho odontolgico. Ora, na medida em que se avana por este caminho, tem-se a impresso de que a prtica da odontologia se tomaria efetivamente integral. Aqui, porm, surge um problema: medida que a odontologia vai se tomando cada vez "mais integral", vai tambm se tomando cada vez "menos odontologia". Para melhor compreendermos esses aspectos, vamos imaginar algumas situaes concretas, bastante comuns no dia-a-dia das nossas instituies. Dizendo de outro modo, a prtica odontolgica realiza a assistncia sade bucal das pessoas. A ao clnica ocorre nos indivduos pois a doena, embora produzida socialmente, est obrigatoriamente localizada num corpo biolgico e no "na sociedade". Por isso, importante que sejam organizados os sistemas de assistncia s pessoas doentes. Assim, ao paciente que procura o servio de sade com queixa de abscesso dental ser oferecida a assistncia que o caso requer: exame clnico, diagnstico da leso e a prescrio de medicamentos ou a realizao de interveno cirrgica. Esta uma histria bastante comum em nossa populao, onde os ndices de crie dental so elevados e os nveis de assistncia baixos. Podemos, ento, pensar num conjunto de atividades que visem diminuir o nmero de casos de abscessos dentais: educao em sade, controle mecnico da placa bacteriana dental, uso de substncias fluoradas, diagnstico e tratamento precoce das leses de crie etc. Algumas destas atividades so realizadas pelo cirurgio-dentista exclusivamente; outras podem ser realizadas pelo pessoal auxiliar. Outras delas, entretanto, no dependem nem so realizadas seja pelo cirurgiodentista, THD ou ACD. Aplicao tpica de fluoretos, por exemplo, uma atividade de preveno que pode ser realizada por qualquer membro da equipe de sade bucal. Mas no depende dessa equipe a fluoretao das guas de abastecimento pblico. A primeira atividade (aplicao tpica) uma atividade odontolgica mas a segunda (fluoretao das gua) no , embora ambas atividades se relacionem com sade bucal. A mesma coisa pode ser dita com relao educao em sade. Prossigamos com nossa reflexo... Como o abscesso dental , na maior parte dos casos, conseqncia da crie e esta, por sua vez, tem uma relao com o consumo abusivo e/ou indisciplinado de acar, ao realizarmos atividades educativas vamos enfatizar este aspecto, isto , que as pessoas devem comer menos alimentos aucarados e, ao faz-Io, disciplinar a ingesto.

Esta atividade "fcil": basta falar s pessoas. Isto tambm pode ser feito por qualquer membro da equipe de sade bucal. preciso compreender, entretanto, que as pessoas consomem acar no apenas quando adoam caf ou suco mas tambm numa quantidade enorme de preparaes, a maior parte das quais na forma de produtos industrializados. Os trabalhadores de baixa renda compensam a deficincia calrica de sua dieta com a ingesto de alimentos aucarados. E isto ocorre tambm particularmente entre as crianas e adolescentes filhos desses trabalhadores, pois a maior parte dos alimentos que o salrio permite comprar destinada aos adultos produtivos. Por outro lado, ainda, o consumo de aucarados vai depender das prticas sociais e culturais da populao. E, por fim, se grande parte do consumo de acar est relacionada com o consumo de produtos industrializados (refrigerantes, balas, bombons, bolachas etc), a propaganda macia atravs dos meios de comunicao induz esse consumo, desenvolvendo novas prticas. Se entendemos isso, vamos entender que o consumo de acar, ou de produtos que contenham acar de cana, d-se no por opo individual mas por uma necessidade existente (dficit calrico ou prtica cultural e alimentar) ou por necessidades artificialmente criadas (propaganda). Por isso tudo, medida que vai se tomando "mais integral", a prtica ser cada vez "menos odontolgica": se as pessoas ganhassem melhor, poderiam ter mais acesso a uma dieta equilibrada; se houvesse um sistema educacional adequado, crianas e adolescentes seriam alimentados em creches e escolas; se no houvesse tanta propaganda, o consumo de acar seria menor... Mas estas questes no podem, evidentemente, ser resolvidas pela clnica, mesmo que os profissionais da equipe de sade bucal tenham disso conscincia. Aqui, justamente, est a essncia da questo: a assistncia odontolgica (ou mdica etc) s pessoas compreende aes clnicas e cirrgicas restritas, limitadas ao atendimento individual. Esta a prtica odontolgica. A ateno sade bucal compreende, por outro lado, as atividades de assistncia individual mas implica, alm disso, tambm em ao sobre as causas das doenas, sejam estas de que natureza for (biolgicas, sociais, econmicas ou polticas). Estas aes, situando-se num campo extra-clnica, so englobadas por prticas de sade no mais no campo da assistncia odontolgica, mas num campo que poderamos chamar sade bucal coletiva. Seria prefervel, portanto, se concordamos que o processo sade/doena socialmente determinado, falar em prticas de sade bucal ao invs de prtica odontolgica (integral ou no), pois as aes necessrias manuteno da sade tm como sujeito no apenas os profissionais da rea (cirurgio-dentista, THD ou ACD) com suas prticas clnicas restritas, mas tambm outros sujeitos sociais desenvolvendo prticas as quais, repercutindo na sade, no so prticas clnicas.

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Assim, pode-se afirmar que o modo mais conseqente de ampliar os limites e as funes sociais da odontologia seria a critica explicao ecolgica da doena e, por extenso, do seu carter a- histrico, biologizante e individual. A compreenso do processo sade/doena a partir da sua determinao social tem um potencial transformador muito grande. Os autores acreditam que em tomo dessa tarefa de transformao que os profissionais da sade bucal devem hoje se posicionar , se pretendem desenvolver sua ao profissional no campo da sade, em coerncia com os conhecimentos produzidos pela Cincia at o presente.

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RECOMENDAES SOBRE USO DE PRODUTOS FLUORADOS NO MBITO DO SUS-SP EM FUNO DO RISCO DE CRIE DENTRIA

A) GUAS DE ABASTECIMENTO PBLICO

RSS-164, de 21/12/2000/DOE de 27 e 30/12/2000. Grupo de Trabalho: JA Cury, PC Narvai, RA Castellanos, TIB Forni, SR Junqueira, MC Soares O flor vem sendo utilizado, sob diversas formas, como instrumento eficaz e seguro na preveno e controle da crie dentria. Por isso considerado elemento estratgico das tecnologias empregadas nos sistemas de preveno em sade bucal. Nos anos 80 e 90, houve grande expanso na utilizao de produtos fluorados no Estado de So Paulo. O principal veculo para o flor vem sendo a gua de abastecimento pblico. Em 1996, 30,7 milhes de paulistas tinham acesso a essa medida preventiva, correspondendo a 79,3% da populao do Estado e a 91,8% da populao com acesso rede de gua tratada. Contudo, o flor est presente tambm em dentifrcios, solues para bochechos, gis para aplicaes tpicas e em outros produtos. Este uso de flor em larga escala, em sade pblica, combinado com aes educativas e prticas adequadas de higiene pessoal, vem produzindo importantes mudanas no perfil epidemiolgico da crie dentria, conforme ficou documentado no levantamento Condies de sade bucal Estado de So Paulo, 1998. Este novo contexto epidemiolgico e a necessidade de se utilizar produtos fluorados apenas quando o seu emprego est efetivamente indicado e, ainda, associando-se adequadamente diferentes mtodos so as justificativas para a edio dessas Recomendaes. PRODUTOS FLUORADOS Alguns produtos fluorados mais utilizados tm certas caractersticas que precisam ser devidamente consideradas no planejamento e execuo das aes preventivas.

A fluoretao das guas de abastecimento pblico uma medida eficaz, segura, de baixo custo relativo e fcil aplicao. Reduz a prevalncia da crie em 60% em mdia. recomendada pela Organizao Mundial da Sade e pelo Ministrio da Sade sendo obrigatria por lei no Brasil onde houver estao de tratamento de gua (Lei Federal 6.050, de 24/05/1974). A ao setorial de sade especfica em relao a este produto a vigilncia sanitria, que deve ser feita por rgos especializados no municpio (do SUS-SP) com base no princpio do heterocontrole. Cabe reiterar que competncia do SUS assegurar que a populao consuma um produto em conformidade com as exigncias legais. A Resoluo SS-293/96, de 25/10/1996, estabelece os procedimentos do programa de vigilncia da qualidade da gua para consumo humano no Estado de So Paulo e d providncias correlatas.
B) DENTIFRCIOS

Seu uso dirio um dos maiores responsveis pela reduo dos nveis de crie dentria, devido ao tpica do flor na cavidade bucal. Pela Portaria SNVS no 71, de 29/05/1996 que teve alguns anexos revogados pela Resoluo no 79, de 28/08/2000 , no h obrigatoriedade de os dentifrcios comercializados conterem flor mas, se tiverem, devem obedecer s recomendaes em relao ao tipo e caractersticas do composto de flor. Os dentifrcios tambm so utilizados nas aes coletivas como veculo para flor tpico durante a escovao supervisionada. Esta atividade deve ser realizada no mnimo trimestralmente, em todas as pessoas, seja qual for o grupo de risco em que estejam includas. Crianas de 2 a 4 anos deglutem, em mdia, 50% do dentifrcio utilizado na escovao. Para crianas de 5 a 7 anos, esse percentual inferior a 25%. Isto um comprovado fator de risco para fluorose dentria. Para prevenir o problema, pais ou responsveis devem ser orientados para supervisionar as escovaes domsticas ou as realizadas em aes coletivas pelo menos at os 7 anos de idade, para instruir a criana para que no engula a espuma da escovao, e para colocar na escova pequena quantidade de pasta. A tcnica recomendada para uso a transversal. Tcnica Transversal: consiste em, com o tubo de dentifrcio em posio perpendicular ao longo eixo da escova, dispensar no centro da ponta ativa do instrumento, uma quantidade de dentifrcio correspondente a, no mximo, metade da

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sua largura da ponta ativa. Essa quantidade equivale, de modo geral, a um gro de ervilha pequeno e suficiente para a finalidade. Esta tcnica tambm recomendada para adolescentes e adultos. Para reduzir ainda mais a quantidade de dentifrcio a ser utilizado nas crianas menores de 4 anos (j que estas ingerem maior quantidade), sugere-se a tcnica da tampa: Tcnica da Tampa: consiste em, com a bisnaga fechada, pressionar levemente o tubo de modo a que fique retida, na parte interna da tampa (seja ela rosquevel ou no), uma pequena quantidade de pasta. Ento, abre-se o tubo e pressiona-se a ponta ativa da escova contra a parte interna da tampa de modo a transferir para a escova a pequena quantidade de pasta ali retida. Esta quantidade suficiente para veicular o flor necessrio e para produzir os outros efeitos do dentifrcio. Esta tcnica indicada para os primeiros anos de vida e at aproximadamente os 4 anos de idade.
C) BOCHECHOS FLUORADOS

crianas menores de 6 anos. O uso de bochechos semanais seguro e no representa risco quanto ocorrncia da fluorose. No entanto, a ingesto da soluo de bochecho dirio ou semanal pode representar algum problema em relao intoxicao aguda, se ingerido mais do que a dose provavelmante txica, que de 5 mgF/Kg. Nesse caso, problemas gastro-intestinais (nusea, vmitos) e cardiovasculares (hipotenso), neurolgicos (parestesia), podem ocorrer. Todo o cuidado quanto letalidade deve ser tomado na manipulao dos produtos usados (sais, sachs, solues concentradas) para o preparo das solues que, alm da rotulao, devem ser mantidos longe do alcance de crianas. Em caso de acidente ministrar clcio oral; se necessrio, induzir vmitos com emticos e proceder internao para controle. Como ao de cobertura universal, os bochechos so indicados, principalmente, para municpios que no contam com o servio de fluoretao das guas de abastecimento pblico e sejam justificados pela prevalncia de crie da populao alvo. Dentre as vrias tcnicas para aplicao de bochechos fluorados, as duas mais difundidas no Estado de So Paulo so a do copo descartvel e a da "pisseta". Tcnica do Copo: consiste em entregar a cada participante um copo descartvel contendo aproximadamente 5 ml para crianas de 6 e 7 anos e 10 ml de soluo para as maiores de 7 anos. A um sinal do supervisor da ao a soluo levada cavidade bucal e bochechada durante 1 (um) minuto. Aps o bochecho a soluo devolvida ao copo e este descartado. Tcnica da Pisseta: consiste em substituir a tampa cnica de uma almotolia de plstico de cerca de 500 ml por uma pisseta em forma de V invertido. Uma das extremidades, a mais longa, atinge o fundo da almotolia atravs de uma cnula de imerso e prende-se ao recipiente atravs da tampa. A outra extremidade colocada prxima abertura bucal, sem toc-la. O dispositivo ento acionado mediante presso digito-palmar no corpo da almotolia, liberando um jato com quantidade controlada de soluo, suficiente para cobrir os dentes a serem atingidos. A criana comea ento a bochechar a soluo por 1 (um) minuto (como descrito acima) e em seguida a despreza no bebedouro ou pia.

As solues fluoradas para bochechos contendo 225 ppm F (0,05% de NaF) so recomendadas para o uso dirio e as que contm 900 ppm F (0,2% de NaF) so recomendadas para uso semanal. Os bochechos semanais vm sendo largamente utilizados no Brasil e no Estado de So Paulo. Como sua eficcia est condicionada continuidade da ao, quando utilizada soluo de fluoreto de sdio a 0,2%, preciso realizar, no mnimo, 25 aplicaes por ano. So indicadas apenas a partir dos 6 anos de idade e no requerem profilaxia prvia. Em So Paulo, a Resoluo SS-39 de 16/03/1999 estabelece normas para a realizao de procedimentos coletivos, nos quais esto includos os bochechos fluorados. As crianas entre 3 e 5 anos de idade ingerem de 10 a 20% da soluo de bochecho. Na faixa etria de 6 anos ou mais, a porcentagem de ingesto , no mximo, de 10%. Portanto, estes devem ser feitos apenas aps cuidadosa avaliao profissional da necessidade e no so indicados para crianas menores de 6 anos ou para aquelas que no tm controle de seus reflexos. Em relao fluorose dentria, cuidados devem ser tomados no que diz respeito aos bochechos dirios, pois, embora a concentrao de flor seja reduzida, a ingesto constante do produto pode significar algum risco, principalmente se usado em

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D) OUTRAS FORMAS DE APLICAO DE SOLUES FLUORADAS

A soluo de fluoreto de sdio a 0,02% vem sendo utilizada para o uso dirio em bebs, aplicando-a com o auxlio de cotonete. Naqueles que apresentam um maior risco para a crie, solues mais concentradas (0,5%) vm sendo preconizadas em aplicaes semanais, durante um ms. Entretanto deve-se salientar que tais recomendaes no esto fundamentadas em estudos clnicos controlados. Para crianas menores de 2 anos, no se recomenda nenhum tipo de soluo de flor para a aplicao tpica. Essas crianas recebem o benefcio da gua fluoretada, usada no preparo de alimentos. Caso sejam de alto risco, os vernizes teriam melhor indicao. H no mercado solues comerciais que contm flor, entretanto, essas no tm indicao teraputica na preveno da crie, e sim para casos de hipersensibilidade.
E) PRODUTOS COM ALTA CONCENTRAO DE FLOR PARA USO PROFISSIONAL

Sendo a tcnica da escova dentria a mais comumente empregada nas aes coletivas no Estado de So Paulo, oportuno descrev-la em linhas gerais. Tcnica de Aplicao de Gel Fluorado com Escova Dentria: consiste em colocar no centro da ponta ativa de uma escova dentria, utilizando-se a tcnica transversal, uma pequena quantidade de gel, equivalente a um gro de ervilha pequeno (menos que 0,5 g). Durante cerca de 30 segundos, fricciona-se a ponta da escova contendo o gel sobre as superfcies dentrias de um hemi-arco, exercendo leve presso nas proximais e oclusais. Iniciar pelo hemi-arco superior direito e, em sentido horrio, repetir o procedimento de modo a atingir os quatro hemi-arcos, perfazendo um total de 2 minutos de exposio ao gel. Orientar a criana para no engolir em nenhuma hiptese. O objetivo da atividade , naquele momento, apenas aplicar flor no , portanto, escovar os dentes. Assim, quem aplica o flor no a criana mas o agente da ao. Recomenda-se que este no chame mais do que 6 crianas ao mesmo tempo para fazer a aplicao de gel fluorado, de forma a facilitar o fluxo. da maior importncia que esse nmero no seja excedido, uma vez que o teor de flor presente em gis muito elevado, sendo necessrio absoluto controle sobre o uso do produto em crianas. Cabe reiterar que no se trata de escovao dentria com gel fluorado. Recomenda-se enfaticamente que no se deve permitir que a criana, ou mesmo um adulto no qualificado, manipule gel fluorado. Tcnica de Aplicao de Verniz Fluorado: embora a quantidade de flor reagente nos vernizes fluorados seja de aproximadamente 23.000 ppm F, sua adesividade permite que o produto seja aplicado apenas nas reas de maior risco, minimizando a exposio a uma alta quantidade de flor. Por esse motivo, o veculo de flor mais indicado para bebs de alto risco de crie (e para outros indivduos tambm). Vale destacar que a aplicao de verniz feita em ambiente clnico, com o auxlio de pincis, e no se tem descries de tcnicas de aplicao em ambientes coletivos.
F) MEDICAMENTOS FLUORETADOS

Os produtos utilizados para aplicaes profissionais so os gis e os vernizes (existe tambm a apresentao em mousse). Os gis fluorados contm de 0,9 a 1,23% de flor (9.000 a 12.300 ppm F). Nos vernizes so encontrados 22.600 ppm F. So, portanto, produtos com alta concentrao de flor e que devem ser manipulados por profissionais qualificados, uma vez que o seu emprego indicado nos procedimentos de fluorterapia intensiva, preconizados para indivduos de mdio e alto risco de crie. H situaes em que o gel fluorado empregado para a aplicao em massa, indiscriminadamente, em geral uma vez por semestre, e sem profilaxia prvia. Isto ocorre quando os indivduos no esto expostos ao flor por outros veculos, ou essa exposio mnima, ou quando a prevalncia de crie alta. Nesses casos, a condio individual praticamente no levada em conta na definio da estratgia. Entretanto, em contextos de baixa prevalncia de crie e alta exposio ao flor, a aplicao indiscriminada de gel fluorado no mais indicada. Mas seu uso continua vlido, desde que restrito aos indivduos que, efetivamente, dele necessitam. Sua aplicao pode ser realizada em ambiente clnico ou em espaos coletivos. Existem vrias tcnicas descritas para cada ambiente, entre as quais destacamos a do cotonete, a da gaze, a da moldeira e a da escova dentria. A finalidade sempre a mesma, a aplicao de gel fluorado, e qualquer tcnica, para ser efetiva, deve ser realizada de maneira adequada, respeitando-se os passos inerentes a cada uma.

O uso pr-natal de medicamentos fluoretados (ex: complementos vitamnicos) no se justifica por no causar nenhum benefcio. O uso ps-natal, mesmo em regies sem gua fluoretada, no recomendado em sade pblica se a populao infantil tem acesso a dentifrcios fluoretados. uma tendncia mundial a afirmao de que experincias em sade pblica com uso ps-natal de solues e comprimidos dirios no tm mostrado resultados positivos. Mesmo do ponto de vista individual, sua prescrio seria extremamente limitada.

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ASPECTOS TICOS DA APLICAO DE SUBSTNCIAS FLUORETADAS Pelas caractersticas desses produtos e pela dimenso tica presente na realizao dos procedimentos, recomenda-se que os responsveis pelas aes obtenham autorizao escrita dos responsveis pelos beneficirios, retendo-a na instituio promotora da atividade. De fato, no apenas para a realizao de fluorterapia, mas para qualquer atividade desenvolvida fora da Unidade de Sade, necessria a autorizao dos pais ou responsveis. Nos procedimentos em ambiente clnico, a autorizao do paciente ou responsvel tambm necessria, de acordo com as Resolues SS-15, de 18/01/1999 e CFO-179/91, de 19/12/1991 (Cdigo de tica Odontolgica) e o Cdigo de Defesa do Consumidor. PRINCPIOS PARA AVALIAO EPIDEMIOLGICA DO RISCO DE CRIE DENTRIA Sade e doena so determinadas por fatores sociais, econmicos e psicolgicos. Mais importante a incorporao das preocupaes com a sade nas discusses e implementaes de polticas pblicas baseadas num modelo socioeconmico, objetivando o desenvolvimento de estilos de vida saudveis. Nesse sentido, admite-se que a promoo da sade bucal o processo social de produo de condies gerais de vida e de trabalho favorveis a um desenvolvimento sadio da boca, compreendida em sua integralidade biolgica e social. Portanto, e conforme a 2a Conferncia Nacional de Sade Bucal, (Braslia, 25 a 27 de setembro, 1993) "(...) a sade bucal parte integrante e inseparvel da sade geral do indivduo e est relacionada diretamente com as condies de saneamento, alimentao, moradia, trabalho, educao, renda, transporte, lazer, liberdade, acesso e posse da terra, aos servios de sade e informao". Nestas Recomendaes admite-se que, para uma avaliao sumria do risco de crie, so necessrias informaes adicionais s relacionadas s caractersticas biolgicas individuais e que, em relao a estas, algumas so suficientes para caracterizar o risco individual. Esta opo visa apenas simplificao operacional de procedimentos e no significa que, com outras finalidades, informaes adicionais no sejam necessrias. Uma das caractersticas epidemiolgicas da crie dentria o fenmeno da polarizao. Observa-se que, em situaes de baixa prevalncia de crie dentria,

cerca de um quarto da populao concentra aproximadamente 75% das necessidades de tratamento decorrentes de crie. Esta distribuio no uniforme da doena entre os indivduos faz com que seja necessrio diferenciar as medidas preventivas a serem desenvolvidas junto aos diferentes grupos populacionais. indispensvel, entretanto, sublinhar que aes preventivas so imprescindveis para todos e devem ser realizadas segundo o princpio da universalidade. Reitera-se, portanto, que a polarizao no razo para descontinuar medidas preventivas dirigidas a toda populao, mas justifica a nfase que deve ser dada s aes direcionadas aos grupos mais vulnerveis. Com tal finalidade avaliao do risco de crie , o exame pode ser realizado tanto no ambiente clnico, como em outros espaos coletivos. Neste caso, o exame ser feito com o auxlio de esptula de madeira, consistindo na inspeo visual dos arcos dentrios, sob luz ambiente natural ou artificial, sem secagem dos dentes, a fim de verificar o nmero e localizao das superfcies dentrias afetadas pela doena crie incluindo mancha branca e placa bacteriana. a) Fatores de risco Alguns fatores tm sido identificados nas pesquisas cientficas que abordam o risco de crie dentria. Eles esto identificados no Quadro 1.

QUADRO 1 Fatores associados ao risco de crie dentria. FATORES Aspectos socioculturais CARACTERIZAO DO ALTO RISCO DE CRIE Baixa renda mdia familiar Desemprego Maior concentrao populacional nos domiclios Menor grau de escolaridade materna Crianas que moram com um dos pais Maior risco entre 2 e 16 anos

Idade

continua....

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continuao
Experincia prvia de crie Localizao leso da Atividade crie Hbitos Placa bacteriana de Alta prevalncia de crie nos anteriores superiores aos 3 anos Mais de 3 cavidades em superfcies proximais de decduos 8 ou mais superfcies com crie aos 7 anos Crie em 1 dente anterior aos 11 anos Valores do ndice CPO-D e CPO-S acima da mdia apresentada pelo respectivo grupo Crie em superfcie proximal de incisivo ou 1o molar aos 9-10 anos Leses em superfcies lisas, principalmente na bateria labial inferior Duas ou mais cavidades cariadas em superfcies interproximais Presena de superfcies cariadas e de manchas brancas Leses incipientes em superfcies lisas Baixa freqncia de escovao Idade no incio de escovao Grande quantidade de placa visvel nos dentes 16, 11, 32 e 36

Tendo em vista a relao existente entre os fatores de risco apresentados no Quadro 1, busca-se uma classificao clnica que tambm seja compatvel com a operacionalizao das aes coletivas em sade bucal, onde o exame clnico e a anamnese no so viveis. b) Classificao do risco e incluso do indivduo segundo o risco Com base nos fatores de risco expostos no Quadro 1, cada indivduo pode ser classificado num dos 3 grupos de risco apresentados no Quadro 2. Deve-se esclarecer que esta proposta da SES-SP baseada em vrias experincias municipais realizadas no Estado e, certamente, no a nica forma de classificar os indivduos com relao ao risco de crie.

QUADRO 2 Classes de risco de crie dentria e critrios para incluso segundo a situao individual. CLASSIFICAO Baixo risco GRUPO A B Risco Moderado C SITUAO INDIVIDUAL Ausncia de leso de crie, sem placa, sem gengivite e/ou sem mancha branca ativa Histria de dente restaurado, sem placa, sem gengivite e/ou sem mancha branca ativa Uma ou mais cavidades em situao de leso de crie crnica, mas sem placa, sem gengivite e/ou sem mancha branca ativa Ausncia de leso de crie e/ou dente restaurado, mas com presena de placa, de gengivite e/ou de mancha branca ativa Uma ou mais cavidades em situao de leso de crie aguda Presena de dor e/ou abscesso

Na possibilidade de investigar aspectos socioculturais e hbitos do indivduo, estes podem esclarecer a conduta e a conseqente condio de sade bucal encontrada. Isso deve, inclusive, favorecer a orientao para uma mudana nos hbitos, tentando reverter um quadro desfavorvel. A experincia prvia de crie identificada pelos dentes restaurados, cariados e perdidos por crie. Quanto localizao da leso, esta pode indicar uma alta atividade de crie dentria e com isso, orientar a conduta teraputica mais adequada ao paciente, individualmente. No entanto, em aes coletivas, o fato de algum apresentar uma leso de crie, independentemente de sua localizao, j um indicativo de risco e este deve receber tratamento.

Alto risco

E F

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A diviso em grupos (A, B, C, D, E, F) proposta para facilitar a referncia dos indivduos que necessitem de tratamento odontolgico, segundo suas necessidades mais imediatas, para as Unidades Bsicas de Sade, no caso de aes coletivas. Naqueles que j esto em tratamento na Unidade de Sade, essa classificao pode orientar um agendamento mais propcio para cada caso, em que os que apresentam um quadro mais grave devem ser atendidos com maior freqncia. c) Exposio a produtos fluorados segundo o grupo de risco A possibilidade de acesso gua de abastecimento pblico fluoretada deve ser universal. Entretanto, h situaes em que isto no acontece, seja em comunidades rurais ou mesmo em alguns ncleos urbanos. No Quadro 3 so apresentadas recomendaes para exposio dos indivduos a diferentes combinaes de produtos fluorados, segundo o grupo de risco, considerando-se a condio de acesso gua fluoretada. A escolha do produto fluorado depender, entre outros aspectos, dos recursos disponveis, da facilidade de aplicao da tcnica e do grupo populacional alvo da ao programtica. Quadro 3 Exposio individual a produtos fluorados segundo o grupo de risco e o acesso gua fluoretada.

maior que 3 aos 12 anos; ou se a proporo de indivduos de 12 anos com ndice CPO-D igual a zero for menor do que 30%.

d) Freqncia do uso de produtos fluorados A aplicao do flor pode ser realizada em espaos coletivos ou nas Unidades Bsicas de Sade, de acordo com o risco apresentado pelo paciente. O Quadro 4 refere-se freqncia de aplicao dos diferentes produtos fluorados, considerandose a condio de acesso gua fluoretada. Quadro 4 Freqncia da aplicao de produtos fluorados segundo o acesso gua fluoretada. PRODUTO Sim DENTIFRCIOS BOCHECHOS
FLUORADOS

ACESSO GUA FLUORETADA No Dirio Dirio na concentrao de 0,05% ou semanal na concentrao de 0,2% Fluorterapia intensiva, enquanto condies de alto risco forem detectadas

Dirio _

GIS/VERNIZES GRUPO Sim A Dentifrcios B, C, D, E, F Dentifrcios Gis/Vernizes ACESSO GUA FLUORETADA No Dentifrcios Bochechos Dentifrcios Bochechos* Gis/Vernizes
FLUORADOS

Fluorterapia intensiva, enquanto condies de alto risco forem detectadas

Nota: H vrias estratgias e controvrsias em relao freqncia da fluorterapia intensiva. Levando-se em considerao a possvel influncia da ao educativa, medidas intensivas de aplicao de flor conduzidas durante 4 (quatro) semanas consecutivas so recomendadas, sendo reduzidas gradativamente para 2 (duas) no ms seguinte e finalmente para 1 (uma) semana no terceiro ms. Flexibilizaes nessa freqncia so possveis em funo da reclassificao do risco do indivduo. Nesse sentido, a avaliao de sangramento gengival e o ndice de placa so aspectos que podem ser considerados. A ausncia de resultados positivos pode estar relacionada a indivduos que meream avaliao clnica e microbiolgica mais detalhada.

Nota: Embora esta classificao se refira a indivduos, sua finalidade auxiliar na tomada de deciso sobre aes coletivas. Assim, para facilitar a operacionalizao das aes, recomenda-se levar em considerao a situao epidemiolgica em cada local onde a ao coletiva ser realizada. Dessa forma, a situao epidemiolgica deve ser a base para a tomada de deciso. Por exemplo: mesmo em indivduos com acesso gua fluoretada, bochechos fluorados* (desde que realizados semanalmente, totalizando, no mnimo, 25 aplicaes durante um ano) podem estar indicados quando o valor do ndice CPO-D for

Estas recomendaes esto baseadas em minuciosa reviso da literatura cientfica e expressam uma (mas no a nica) possibilidade de consenso sobre o assunto. Dadas as caractersticas da produo cientfica, prev-se a edio de novas Recomendaes no futuro, sendo fundamentais nesse processo dinmico de aperfeioamento, as contribuies decorrentes das experincias daqueles que esto frente dos servios.

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PROMOO DA SADE BUCAL EM ESCOLAS

(*)

Paulo Frazo Paulo Capel Narvai (**)

(**)

As razes desta realidade, esto relacionadas, dentre outras causas, formao e capacitao dos recursos humanos que tem sido direcionada mais para as aes de recuperao da sade, situadas no 4 e 5 nvel de preveno (Leavell & Clark, 1965) do que para as aes de promoo da sade bucal (1 e 2 nveis). Nos anos 60, dirigentes de entidades, autoridades de sade e coordenadores de sade bucal preconizavam a instalao de um equipamento odontolgico e a fixao de um cirurgio-dentista em cada escola para prestar assistncia odontolgica. Era o tempo do servio dentrio escolar. Esse tipo de servio, ao reproduzir mecnica e acriticamente o modelo da clnica privada, no conseguiu responder s necessidades epidemiolgicas de sade bucal da populao escolar, pois era/ um modelo de alto custo, com enfoque curativo, de baixa cobertura e portanto, ineficaz do ponto de vista do impacto social. A partir dos anos 80, com a redemocratizao do pas, o aparecimento de novas lideranas e o desenvolvimento cientfico-tecnolgico no campo da cariologia e da epidemiologia, ocorreu importante renovao da teoria e da prtica da odontologia em sade coletiva e comearam a se produzir mudanas em vrias reas, dentre elas, na ateno sade bucal em escolas. O objetivo deste texto apresentar alguns fundamentos tericos que vm orientando as aes de promoo da sade bucal em escolas, no que se refere ao papel da epidemiologia, importncia do planejamento e da avaliao no trabalho em sade, estruturao de um sistema de preveno e educao em sade bucal. (...) 5. A ESTRUTURAO DE UM SISTEMA DE PREVENO At a dcada dos 70, a assim chamada "promoo da sade bucal em escolas" restringia-se s aes com carter de campanha, portanto espordicas e descontnuas, que eram executadas na semana dos bons dentes ou algo parecido. Alm disso, em sistemas de sade melhor estruturados, procurava-se selecionar e adotar um mtodo de preveno, por exemplo: ou a fluoretao das guas de abastecimento pblico ou a realizao de bochechos fluorados semanais. Com o avano da cariologia e da epidemiologia, e sua aplicao em programas de sade coletiva, desenvolveu-se o conceito de associao de mtodos preventivos. Atualmente, em programas bem estruturados, isto , que utilizam tcnicas de planejamento-avaliao permanente, considera-se mais adequado o uso da expresso sistemas de preveno em sade bucal. Sistemas de preveno em sade bucal so processos sociais que combinam diferentes aes programticas peridicas de carter preventivo e educativo a fim de controlar e/ou reduzir o nvel das doenas bucais que afetam uma dada populao ou grupo social especfico. No planejamento do conjunto de

1. INTRODUO A crie dentria um problema de sade pblica que atinge praticamente toda a populao brasileira. Dados publicados (Ministrio da Sade, 1986) indicam que aos 12 anos, mais de 6 dentes, em mdia, esto atingidos pela doena. A Organizao Mundial da Sade considera como "aceitvel" at 3 dentes atacados por crie nesta idade. O aumento dramtico da crie dentria, segundo estudos epidemiolgicos (Moore & Corbett, 1976; Mayhall, 1975), deve-se ao processo de urbanizao e industrializao das sociedades e a conseqente transformao dos modos de vida e trabalho, das prticas alimentares, dentre outros aspectos. No Brasil, a prtica odontolgica predominante ainda concentra a maioria de suas aes no campo da assistncia individual, isto , na oferta de procedimentos cirrgico-restauradores, com base em instrumentos da clnica odontolgica. As poucas aes de promoo da sade bucal so desenvolvidas quase que exclusivamente pelo Poder Pblico. Apesar da comprovada eficcia e do baixo custo dos mtodos preventivos quando desenvolvidos atravs de aes coletivas e programticas, pouca nfase tm sido dada, mesmo pelo Poder Pblico, continuidade e extenso da cobertura dessas aes. Alm disso, poucos programas com a necessria base epidemiolgica vm sendo desenvolvidos.

____________________________ (*) Elaborado em janeiro de 1996 para a disciplina HSP-281/Odontologia Preventiva e Sade Pblica ministrada aos alunos do Curso de Odontologia da Universidade de So Paulo. (**) Professores do Departamento de Prtica de Sade Pblica da Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo. Av. Dr. Arnaldo, 715 - CEP 01246904 - So Paulo, SP. Tel: 011-3066-7782 - Fax: 011-883-3501.

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atividades coletivas e individuais que integram um sistema de preveno devem ser considerados diferentes aspectos relativos populao-alvo. Entre eles, cabe destacar as caractersticas scio-culturais, os fatores econmicos e os aspectos biolgicos que afetam cada grupo social especfico. Do ponto de vista sociocultural, no se pode desprezar a faixa etria, os costumes e a experincia histrica do grupo social local e de suas lideranas. Neste aspecto, incluem-se desde a utilizao de utenslios e insumos de limpeza, prticas alimentares at conceitos e a linguagem para express-los que conformam o universo simblico da populao-alvo. Concepes relativas causalidade das doenas e ao modo de impedir o aparecimento delas so determinadas pela dinmica sociocultural de cada populao. Ao planejar um sistema de preveno devem ser considerados tambm fatores econmicos como, por exemplo, os recursos financeiros do sistema local de sade, a oferta e disponibilidade de bens e produtos de higiene bucal, a oferta e o consumo de alimentos, o acesso gua tratada e fluoretada, as caractersticas da distribuio de renda, a oferta de empregos e as condies de trabalho as quais podem expor mais ou menos diferentes grupos sociais s doenas bucais. Em relao aos aspectos biolgicos, devem ser considerados os fatores de risco mais sensveis intervenes que os controlem visando proteger a populao exposta, bem como o grau de eficcia dos recursos tecnolgicos existentes para reduzir sua incidncia. Por exemplo, o conhecimento existente hoje permite afirmar que mais fcil controlar a crie dentria com uso de produtos fluorados do que atravs do controle da placa bacteriana; mais fcil controlar a gengivite, o tipo mais comum de doena periodontal, realizando-se o controle da placa atravs de recursos mecnicos de remoo do que atravs de produtos qumicos. Nos ltimos anos, inmeras tecnologias foram criadas e implementadas em diferentes realidades sociais. Do modelo inicial que levava adoo de um nico mtodo para enfrentar o fator de risco mais sensvel (o elo frgil) da rede de causalidade de cada doena, progrediu-se para a associao de mtodos, isto , a combinao racional de diferentes recursos e tecnologias visando ao controle de mais de um fator de risco, e quando possvel, o controle de mais de uma patologia como no caso dos estgios iniciais da crie dentria e da gengivite que ocorrem desde a infncia. Dessas tecnologias, podemos destacar as seguintes aes coletivas: fluoretao das guas de abastecimento pblico, fluoretao de dentifrcios, bochechos fluorados, evidenciao de placa bacteriana seguida de escovao supervisionada, aplicao de gel fluorado com escova ou moldeira, atividades educativas; e as seguintes aes individuais: aplicao de cariostticos, de vernizes fluorados, selantes oclusais etc.

Dependendo de cada realidade, isto , das caractersticas sociais e epidemiolgicas de cada populao-alvo pode-se combinar diferentes aes. Em pesquisas realizadas em So Jos dos Campos, observou-se que a prevalncia da crie dentria nos escolares diminuiu no perodo de 1979 a 1991. Esta diminuio foi atribuda reorientao das aes preventivas em 1985. Esta reorientao consistiu na implementao de um programa preventivo complementar para crianas de alto risco. Para isto, foi adotado um critrio epidemiolgico e em cada escola foram identificadas as crianas cujo CPO-D estava acima da mdia para sua idade. estas crianas, alm do programa preventivo bsico composto de bochechos fluorados semanais, uso de dentifrcio fluorado e atividades de educao em sade bucal realizadas em sala de aula, foram oferecidas tambm aplicao semestral de gel fluorado, aplicao de selantes, limpeza profissional peridica e orientao individual de higiene bucal. Aps seis anos, atravs do uso de tcnicas de planejamentoavaliao com base na epidemiologia pde-se medir o impacto destas modificaes na condio de sade bucal dos escolares. O caso do municpio de So Jos dos Campos um exemplo, dentre outros, onde verificamos a montagem de sistemas de preveno em sade bucal em escolas utilizando racionalmente os recursos existentes visando melhor relao de custo-efetividade e aplicando o princpio da equidade, isto , oferecer mais aes a quem mais necessita delas.

6. A EDUCAO EM SADE BUCAL O termo educar pode ser utilizado em diferentes situaes e com vrios sentidos, dentre os quais: para expressar polidez e conhecimento de costumes ao cumprimentar-se, ao sentar-se mesa, etc; para referir-se ao cultivo de plantas e ao adestramento de animais; para significar erudio em determinado assunto; para expressar o desenvolvimento das capacidades humanas; ou para indicar processos de socializao de conhecimentos e prticas. Nos limites deste texto, quando nos referirmos educao em sade estaremos identificando processos tcnicos informais de troca e socializao de conhecimentos e prticas relativos a um problema de sade pblica. Inclui-se desde capacitaes e treinamentos de curta durao dirigidos diferentes profissionais e trabalhadores at atividades educativas com diferentes pblicos-alvo (gestantes ou hipertensos de uma Unidade Bsica de Sade, crianas de uma escola, pjens de uma creche, trabalhadores de uma empresa etc.). Essas atividades so prticas sociais, e como toda prtica social, variam, evoluem, e dependem do lugar e do tempo. No sculo XIX, as poucas atividades realizadas eram dirigidas s elites, sendo as demais camadas da populao, segregadas e isoladas da sociedade em dispensrios especiais de doenas especficas.

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No incio desse sculo, as atividades de educao sanitria eram realizadas em centros de sade e durante as campanhas sanitrias. Propagavam contedos de puericultura e caracterizavam-se pela nfase nos aspectos biolgicos e no desenvolvimento da denominada "conscincia sanitria individual". A partir de 1942, com a criao do Servio Especial de Sade Pblica (SESP), novas tcnicas so introduzidas: a educao de grupos, recursos audiovisuais e o desenvolvimento e organizao de comunidades. Mais recentemente, os servios de sade vem solicitando a participao de cirurgies-dentistas na execuo de atividades educativas em sade bucal. Os cirurgies-dentistas, geralmente desenvolvem uma estratgia conhecida por palestra, dirigida a 50 pessoas ou mais, onde durante uma a duas horas, com auxlio de imagens ou no, discorre-se sobre as caractersticas antomo-funcionais da cavidade bucal, sobre a cronologia de erupo dos dentes, sobre a placa bacteriana, o perigo do acar, o uso de produtos de higiene bucal, recomendando-se ao pblico-alvo que visite o dentista regularmente. Na maioria dos casos observamos a reproduo de um curso simplificado de odontologia preventiva, que se assenta sobre pressupostos tradicionais que marcaram a origem das prticas higienistas no comeo do sculo no Brasil. Os problemas de sade so vistos como decorrentes da condio da pessoa de ser carente, pobre e ignorante. So considerados problemas de responsabilidade individual, cabendo aos profissionais de sade o dever de transmitir as informaes necessrias para uma boa sade. Acredita-se que a transmisso de informaes tem elevado potencial para produzir alteraes nas condies de produo das doenas, e portanto preveni-las. De fato, a formao de cirurgies-dentistas oferecida na maioria das faculdades no prev sua capacitao para compreender, em bases cientficas, a variedade de aspectos do comportamento humano e social, e de outro, a natureza e os fatores que influenciam o processo educativo e a mudana de comportamento. Na atualidade, considera-se que a prtica do educador apresenta maior probabilidade de alcanar resultados positivos quando concebe a educao como socializao de conhecimentos e prticas. de Paulo Freire a expresso "educarprevenindo para prevenir-educando", pois para ele, "s aprende verdadeiramente aquele que se apropria do aprendido, transformando-o em apreendido, com o que pode, por isso mesmo, reinvent-lo. Aquele que capaz de aplicar o aprendidoapreendido a situaes concretas". Uma exigncia bsica das atividades de educao em sade bucal a busca permanente da construo de sujeitos entre os participantes. Isto significa admitir os princpios de autonomia-heteronomia que regem a ao entre os sujeitos no cotidiano. Nas sociedades contemporneas, ningum vive e trabalha numa perspectiva de total e irrestrita autonomia, isto , sob normas e regras prprias. Do mesmo modo, no se

pretende que algum viva ou trabalhe submetido a "vontades" de outrem. Significa, tambm, considerar os valores, conhecimentos e universo-simblico de cada grupo social. Esses aspectos variam em funo da insero social e do repertrio de experincias vividas de cada pessoa e de cada grupo conforme os modos de viver, de trabalhar e de relacionar-se com o mundo. o respeito s especificidades de cada setor, de cada sujeito, por vezes a recolocao de papis e funes; compreendendo a educao em sade como exerccio da cidadania e da democracia entre as pessoas, e como o processo cotidiano em que se gera a conscincia da necessidade de tomar para si o processo de organizao da vida individual e coletiva. Neste sentido, preciso considerar que as aes educativas podem ser organizadas em funo de necessidades individuais ou de necessidades coletivas. Podem ser dirigidas pessoas portadoras de alguma doena ou a pessoas sadias com a finalidade de manter a sade. E ainda, podem ser organizadas em diferentes espaos sociais como por exemplo unidades bsicas de sade, hospitais, escolas, creches, empresas, associaes comunitrias, centros de juventude, clubes etc. muito difcil identificar com preciso onde termina a sade e onde comea a doena. Deste modo, conceituamos sade e doena como algo dinmico e contnuo, isto , como um processo. como uma fotografia do sol no horizonte. "No sabemos se est se pondo ou se est nascendo". Na assistncia mdica-odontolgica individual, quando examinamos um indivduo tomamos contato com certas caractersticas biolgicas e sociais referentes aquele momento do indivduo. Aprofundamos nossa entrevista para entender o processo anterior, as circunstncias passadas que provavelmente contriburam para a situao do presente. Deste modo, comeamos a compreender como evoluem as doenas e como podemos preveni-las ou mesmo impedir que ocorram novamente. Em geral, as pessoas s procuram o servio de sade quando sentem algum problema de sade. Deste modo, a maior parte do tempo dos profissionais de sade gasto em procedimentos clnico-cirrgicos que visam a recuperao da sade e que variam segundo as necessidades individuais. Sabemos que estes so necessrios, porm insuficientes para se enfrentar os problemas de sade da populao. As aes educativas, ao contrrio, so aes de promoo da sade que visam dentre outros aspectos a melhoria das condies gerais de vida e trabalho. So aes dirigidas grupos de pessoas e definidas a partir de necessidades coletivas. Cabe ao educador em sade bucal ou equipe, organiz-las junto com a populao de espaos sociais (escolas, creches etc) da rea de abrangncia da unidade de sade ou com grupos de pacientes da prpria unidade. Essas aes podero variar dependendo da experincia coletiva do grupo com o qual se vai interagir. a partir das experincias e valores sentidos no grupo e da identificao dos problemas de sade mais relevantes que o educador em sade bucal poder

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propor aes educativas estabelecendo associaes e nexos com os problemas de sade bucal. O papel do educador em sade bucal ser tanto mais fecundo quanto mais possibilitar o desenvolvimento de informaes e prticas que possam contribuir para uma elevao da conscincia em relao ao prprio corpo, aos determinantes sociais do processo sade-doena, e a organizao de prticas coletivas de sade. As pessoas so convidadas a participar ativamente da produo de sade, superando a postura de consumidores passivos de aes curativas e remdios. 6.1. O processo educativo Toda concepo de educao baseia-se em concepes de homem e de mundo. Estas concepes subsidiam toda prtica pedaggica e no esto dissociadas das condies histricas, polticas e sociais onde a prtica se realiza. Atualmente, a aplicao em escolas bem estruturadas da concepo construtivista de educao vem criando condies para que os alunos desenvolvam e exeram sua cidadania, desde a infncia at a vida adulta, tornando-se um cidado crtico, questionador e capaz de contribuir para a construo de uma sociedade mais justa e democrtica. Jean Piaget, Vigotsky, Walloon, Sigmund Freud, Paulo Freire, Emlia Ferreiro, dentre outros, tem oferecido os fundamentos tericos tanto no sentido da recolocao do papel da escola, quanto sobre as concepes de desenvolvimento infantil at a vida adulta. Nesta concepo, o aluno visto como o sujeito do conhecimento, isto , trabalha-se a partir da prtica e da vivncia dos alunos para se chegar a construo dos conhecimentos tericos desejados. Os objetivos da prtica pedaggica no so vistos como pontos de partida, mas como pontos de mudanas visveis. Neste sentido, devem ser apresentados de forma clara e concreta. Sendo assim, a atividade realizada com cunho educacional deve tomar a realidade e os conhecimentos dos alunos como ponto de partida, ampliando-os e organizando-os atravs de um trabalho significativo, planejado e consistente. Para isso, preciso conhecer as caractersticas cognitivas, afetivas e sociais do aluno ou grupo de alunos com o qual ser realizado o trabalho. Do exposto, resulta que o aluno considerado um ser inteligente, com uma maneira prpria de interpretar o mundo e que, apesar de condies adversas pode se desenvolver e aprender, desde que a escola no lhe crie mais obstculos do que a sua condio de classe j lhe impe, no caso dos alunos das camadas populares.

O aluno no percebido apenas como um sujeito em crescimento que com a ajuda dos outros ir se "tornar algum um dia". Ele deve ser visto como um sujeito social e histrico, que a partir das relaes que estabelece em casa, na escola, com seus amigos etc, consegue experimentar um conhecimento acumulado sobre as coisas do mundo e opinies prprias sobre o que vivencia. a partir deste conhecimento que se inicia a prtica pedaggica. 6.2. A relao de ensino-aprendizagem O ingrediente bsico no processo ensino-aprendizagem a construo do conhecimento. Para que ela ocorra o educador deve compreender que necessrio se aproximar do objeto de estudo visando conhecer alguns de seus aspectos mais relevantes. Alm disso, preciso conhecer, do ponto de vista cognitivo, psicolgico e social, o aluno que vai construir este conhecimento, conforme exposto anteriormente. Para estabelecer uma relao de ensino-aprendizagem, o educador em sade bucal pode organizar determinadas atividades para operar como instrumentos de trabalho em sala de aula. Essas atividades para serem significativas devem: a) partir do conhecimento prvio que o aluno traz a respeito do tema a ser trabalhado, do que gostaria de saber, suas dvidas, curiosidades etc. b) propiciar ao aluno constantes processos de interao entre: aluno-aluno, aluno-adulto, aluno-objeto de conhecimento. a partir desses processos de socializao do saber que ocorrem trocas de conhecimentos entre os indivduos e, no confronto de hipteses diferentes que o conhecimento vai sendo construdo. c) trabalhar com o interesse do aluno. A partir do interesse so desencadeadas aes que levam busca do conhecimento. As atividades que so mais prazerosas e mais ricas so sempre sustentadas por algum tipo de motivao. muito difcil pedir que uma criana se empenhe numa atividade de aprendizagem se ela no v interesse algum na atividade. Ento necessrio pensar no que seja esse interesse. Pode-se admitir pelo menos dois tipos de interesse: o imediato e o diferido. O interesse imediato manifesta-se em atividades realizadas com um fim em si mesmas, como por exemplo, o jogo. J o interesse diferido manifesta-se em atividades onde a criana a realiza com o objetivo de obter algum benefcio futuro, conferindo sentido tarefa cuja funo trabalhar determinados objetos de conhecimento cujos resultados muitas vezes s sero sentidos no futuro, como por exemplo a compreenso de que preciso escovar os dentes para no desenvolver a crie dentria. Enfim, vamos descobrindo que o conhecimento, o ensino e a aprendizagem caminham juntos, porque nunca conhecemos tudo, e ao ensinar vamos percebendo e apreendendo outros aspectos dos objetos de conhecimento.

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6.3. Os recursos no processo educativo O recurso mais utilizado no processo ensino-aprendizagem a linguagem oral. Entretanto estudos demonstram que ele pode ser auxiliado por outros recursos que estimulam outros sentidos possibilitando assim maior aprendizagem. o caso da combinao da oral e visual. Conforme FERREIRA & SILVA JR estudantes, de modo geral, retm: 10% do que lem; 20% do que escutam; 30% do que vem; 50% do que vem e escutam; 70% do que dizem e discutem; 90% do que dizem e logo realizam.
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desses recursos, pois joga papel fundamental o grau de interao e o estabelecimento de vnculos entre os educadores e o pblico-alvo. Quando os recursos so utilizados em situaes de ensino-aprendizagem necessrio ter presente que a educao se insere numa realidade, onde aprender significa tornar o sujeito mais consciente de si e do mundo que o cerca, dando-lhe condio de atuar na e sobre a realidade. Dessa forma devemos evitar que a aplicao de recursos venha a ser um suporte a mais de uma prtica isolada e desvinculada do concreto. Para isso, devemos levar em conta algumas condies bsicas: a) serem acessveis e adequados realidade; b) serem apropriveis pelos sujeitos que os utilizam; c) serem formativos e capazes de estimular a auto-capacitao; d) estimularem os processos grupais; e) serem flexveis e readaptveis s realidades locais; f) permitirem a participao da maioria das pessoas envolvidas;

MTODO

DE

ENSINO

DADOS REPETIDOS DEPOIS 10% 20% 65%

DE

3 DIAS

g) serem avaliveis. Para que a comunicao realmente se efetive e a aprendizagem ocorra necessrio que as relaes que venham a se estabelecer entre o que j conhecido e as novas informaes sejam significativas. No basta, portanto, que o indivduo simplesmente memorize informaes; memorizar informaes no o mesmo que apropriar-se de conhecimentos. Nesse sentido, os recursos podem vir a desempenhar um papel importante, ao propiciar uma identificao, ao nvel afetivo, com personagens e situaes concretas apresentadas. Para isso importante a adequao da mensagem situao real vivida pelos sujeitos. A partir de situaes ou conceitos apresentados com os quais o "espectador" se identifique, pode-se desenvolver novos contedos e informaes. Quando assistimos uma dramatizao, um filme, uma projeo de diapositivos sonorizados ou programas de televiso, estamos como que "sonhando" de olhos abertos. Nesta situao nossa esfera emocional est diretamente envolvida, alcanando, em muitos casos, uma participao fsica nos acontecimentos (riso, lgrimas, desgosto etc). O espectador que "desperta" de um filme tem quase a sensao de ter participado dos acontecimentos.

Somente oral Somente visual Oral e visual simultaneamente

Ao se analisar os recursos de forma isolada, podemos afirmar que a aprendizagem fica mais eficiente na medida em que os recursos so mais concretos. muito mais fcil apropriar-se do raciocnio lgico-matemtico ou da estatstica manipulando objetos, por exemplo cartas de um baralho, do que atravs dos smbolos da linguagem da matemtica. mais fcil compreender o processo de des(re)mineralizao que ocorre na superfcie do esmalte dentrio atravs de imagens microscpicas de corte histolgicos do que atravs da expresso das cadeias de reaes qumicas com smbolos e frmulas complexas. Entretanto, considerando que os recursos se constituem num dos vrios elementos presentes no processo educativo, devemos admitir que eles no tem valor em si. No nosso trabalho junto equipe de sade bucal ou junto populao, a importncia dos recursos se relaciona aos objetivos propostos e ao uso que se faz

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Quando exercemos sobre a linguagem audiovisual uma viso crtica podemos perceber os cdigos, valores e significados da mensagem. Num estudo em que foram analisadas mensagens publicitrias de televiso sobre o tema sade, observou-se que a proposta era transmitir a idia de que o cidado, individualmente, o nico responsvel pela sua sade, e que a sada, isto , o remdio o consumo de medicamentos. "Tomou isso, aconteceu aquilo". Essas mensagens so denominadas propaganda em sade. Ser que to simples assim? Muitas vezes confunde-se comunicao ou educao em sade com propaganda em sade. Quando pretendemos elaborar qualquer tipo de material educativo para crianas temos que ter sempre em mente que o mundo delas mesclado de fantasia e realidade e que elas tambm no esto a salvo das contradies e ambivalncias do cotidiano vivido por todos ns. Incluir a fantasia nas aes educativas atravs de dramatizaes, desenhos, colagens, possibilita que a criana possa se identificar com personagens e situaes, como uma brincadeira. Assim ela ir se descobrindo, desvendando o mundo, criando, interpretando e se apropriando do real. H um grande nmero de recursos que podemos utilizar, dentre os quais destacamos: 6.3.1. DRAMATIZAO: um recurso que parte de uma idia, de uma estria simples, seja um conflito de posies, uma crnica do cotidiano ou o drama de algum ou de um grupo de pessoas com um problema de sade. Esta idia inicial sugere um roteiro com situaes, intercaladas por msicas ou no, a serem representadas por diferentes personagens portadores dos sentimentos e pensamentos mais significativos que permeiam a vida social e que motivam as aes entre os homens. Quando bem montada, pode criar condies para despertar e fluir emoes e associaes com fatos e fenmenos da realidade da vida cotidiana tanto naqueles que assistem quanto naqueles que participam em cena. 6.3.2. CARTAZ: deve ser atraente e fixado em locais que promovam boa visualizao pois o indivduo apressado que no se desloca a fim de v-lo, deve ser atrado por ele. A comunicao deve ser simples, para que seja entendido rapidamente. Quando presente a ilustrao deve ser auto-explicativa com texto reduzido. As cores devem ser vivas e contrastantes. Deve ser usado para a transmisso de mensagens simples e diretas. 6.3.3. FLANELGRAFO: trata-se de uma superfcie rgida, recoberta por flanela ou feltro, onde se colocam peas confeccionadas com material aderente ou tendo na parte posterior l, flanela, feltro ou lixa de madeira colada. Pode ser utilizado para pblicos diversos, acessvel, dispensando aparelhos sofisticados. um recurso dinmico onde os materiais podem ser utilizados em diferentes nveis de

aprendizagem, variando a explicao oral, quantidade de elementos, ritmo de apresentao e profundidade do contedo. 6.3.4. LBUM SERIADO: consiste em uma coleo de folhas organizadas em armao de madeira ou papelo. Pode conter fotografias, grficos, cartazes. Suas dimenses e propores devem ser tomadas de modo que seja visvel a todo pblico assistente. Mantm o interesse pela sucesso e interdependncia das imagens, orientando o rumo das atividades. A expectativa pode proporcionar discusses e coleta de experincias do grupo. As folhas podem ser acondicionadas de forma organizada e se possvel apoiadas em suporte ou trip de madeira. O lbum seriado recortado tem seu assunto guiado ao redor de uma ilustrao bsica. Suponhamos a confeco de um lbum seriado para o estudo do aparelho digestivo: - comeamos pela ltima folha que apresentar todo o aparelho, colorido em cores distintas segundo os rgos constituintes. - a 1 folha poder reproduzir o contorno do aparelho digestivo, sem detalhes. Nas folhas sucessivas, seriam recortados e colados os rgos componentes do aparelho digestivo, de modo que ao virar as folhas, os rgos seriam apresentados em cores distintas, mostrando progressivamente o caminho percorrido pelo bolo alimentar. 6.3.5. RETROPROJEO: o retroprojetor um equipamento bastante utilizado, composto por sistema de iluminao (lmpadas), sistema ptico (lentes) e ventilao (refrigerao do aparelho). Permite que o operador fique de costas para a projeo e voltado para o grupo de espectadores, assim percebendo suas reaes, tornando o trabalho mais dinmico. O expositor deve utilizar a plataforma do retroprojetor e no a tela para suas explicaes ou referncias necessrias. Os desenhos e/ou escritos so registrados nas transparncias feitas com plstico, celofane ou pelculas de acetato especiais para esse fim. Existem vrias formas de se registrar os desenhos e/ou escritos, porm a utilizao de canetas especiais so os mais adequados (canetas hidrogrficas para retroprojeo). A impresso com carbono ou com lpis de sobrancelha ou lpis de cera pode ser removida com flanela ou leno de papel. necessrio considerar, na confeco das transparncias, o tamanho das letras, cores e quantidade de elementos em cada pelcula. As transparncias podem ser sobrepostas para demonstrar explicaes de complexidade crescente ou para criar novas situaes durante a exposio. A vedao com papel opaco permite que os registros das transparncias sejam revelados conforme a necessidade ou momento desejado. O retroprojetor pode ser utilizado ainda para demonstrao de objetos opacos, como por exemplo instrumentos cirrgicos, ou objetos que podem ter sua silhueta estudada na tela. Tambm possvel a visualizao de pelculas radiogrficas.

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6.3.6. DIAPOSITIVOS ("slides"): atraem a ateno, pois o escurecimento da sala elimina uma srie de elementos que poderiam dispersar o interesse. Porm requer equipamento prprio como o projetor, e cuidado no seu manuseio e confeco. A organizao e o planejamento da sequncia de slides fundamental para a aprendizagem. A seleo realizada deve ser numerada na prpria moldura. A projeo pode ser acompanhada ou no de estmulos sonoros, atravs de gravao em fita para toca-fitas, apresentados simultaneamente. Para confeco de slides necessrio ter disposio cmera fotogrfica, filme para slides e conhecimentos bsicos de manuseio de material fotogrfico. 6.3.7. VDEOS: A produo de um vdeo requer equipamentos mais sofisticados e a qualidade final depender dos recursos e conhecimentos das tcnicas de gravao e elaborao final do produto. Nos vdeos e filmes esto combinados a comunicao falada e escrita e a comunicao visual. Alm disso, o movimento de imagens proporciona uma maior proximidade com a realidade. So despertados todos os sentidos de percepo do pblico assistente. Imagens de maior impacto podem aflorar reaes e sentimentos profundos, dinamizando ainda mais as discusses, sensibilizando e favorecendo a assimilao da aprendizagem. 6.3.8. ATIVIDADES DE PAPEL E LPIS: so recursos utilizados em sala de aula para possibilitar que os alunos desenvolvam novos conhecimentos. A seguir so apresentados alguns exemplos de atividades na concepo construtivista: A. O QUE FAZ O DENTISTA? Objetivo: levantar junto aos alunos as informaes que dispem sobre a profisso de dentista. Material: papel sulfite e lpis de cor. Procedimento: a) pedir aos alunos que faam um desenho onde expressem o que elas acham que um dentista faz. b) sentar os alunos em crculo no meio da sala e pedir que cada um fale sobre o que desenhou. c) anotar na lousa o que vai sendo dito, completando e explicando sobre: o que o dentista faz; quais os instrumentos que utiliza; qual a importncia do seu trabalho; o que ele precisa estudar para se tornar dentista etc. B. COMO A NOSSA BOCA? Objetivo: propiciar o conhecimento e o reconhecimento de nossa boca.

Material: papel sulfite, lpis de cor e massa de modelar. Procedimento: a) pedir aos alunos que se sentem no cho, em duplas, um em frente ao outro. O primeiro "examina" a boca do outro, invertendo-se os papis em seguida. Pedir que observem o formato dos dentes, sua cor, se existem cries ou no, a cor da lngua, o tamanho dos dentes etc. Se necessrio explicar como esses aspectos podem ser observados. b) cada aluno dever, aps o "exame" da boca de seu colega, fazer um desenho do que viu. c) em seguida, cada um com o seu desenho, sentando-se mesa, dever reproduzir com a massa de modelar o que desenhou. d) fazer uma "exposio" do que foi construdo com a massa de modelar, colocando os trabalhos no centro da sala para que todos vejam. e) levantar junto aos alunos suas hipteses a respeito de: - qual a funo dos dentes ? - por que eles so diferentes ? - qual a funo da lngua ? - por que temos saliva na boca ? - por que os dentes estragam ? f) a partir do que foi sendo falado, complementar com informaes adicionais as questes discutidas. C. COMO O "BICHO DA CRIE"? Objetivo: trabalhar com os alunos suas hipteses a respeito de como a crie causada. Material: papel sulfite e giz de cera. Procedimento: a) distribuir o papel e o giz para as crianas, fazendo a seguinte proposta: " desenhem como vocs imaginam o bicho da crie ". b) aps o trmino do trabalho, pedir as crianas que falem sobre os seus desenhos tentando fazer com que expressem o porqu imaginaram o bicho dessa forma.

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c) exemplificar apresentando aos alunos a bactria que causa a crie em forma de desenhos ou de diapositivos, ou at mesmo atravs do microscpio. Explicar como ela agride a superfcie dentria e como ela consegue sobreviver na boca. d) concluir a atividade aplicando um evidenciador de placa bacteriana a fim de demonstrar que as bactrias vivem juntas, em "bando", na forma de uma placa ou massa branca aderida superfcie dos dentes. Em seguida, estimular a remoo da placa bacteriana com uso de escova e dentifrcio. 7. CONSIDERAES FINAIS A crie dentria vem tendo sua prevalncia diminuda na maioria dos pases desenvolvidos. Uma viso panormica da sade bucal em diferentes partes do planeta, permite admitir que essa reduo alcanada mais facilmente quando essas sociedades industrializadas conseguem articular e conjugar as principais foras sociais do pas para a implementao de projetos polticos que, no plano mais geral, respondam s exigncias de desenvolvimento econmico, justia social e democracia poltica, e no plano da sade bucal, universalizam medidas coletivas relativas ao uso do flor e incorporam pessoal auxiliar odontolgico nos sistemas de sade para realizar, dentre outras atividades, as de promoo da sade bucal. No Brasil, a prevalncia da crie dentria aos 12 anos de idade, despeito de ainda ser considerada alta, vem diminuindo desde a dcada dos 70. Essa queda no uniforme nem homognea pelo vasto territrio brasileiro. Podemos considerar que varia, dentre outros fatores, segundo as caractersticas da gua de abastecimento de cada regio, dos sistemas locais de sade e das classes sociais e seus diferenciais de consumo. Em regies com gua fluoretada e cujos teores so mantidos adequados h cerca de 10 anos, a reduo pode ser atribuda a essa medida. Em regies onde o mtodo sistmico apresenta dificuldades operacionais, como por exemplo S. Jos dos Campos, a queda pode ser atribuda aos programas de sade bucal coletiva que se fundamentam em mtodos de uso tpico do flor (dentifrcios, solues para bochechos e gis) com participao de pessoal auxiliar odontolgico. Em regies onde nos ltimos 10 anos foram implementados mtodos sistmicos e tpicos, como por exemplo o municpio de Santos, cujo levantamento epidemiolgico realizado em 1995 verificou um ndice CPO-D de 1,7 aos 12 anos de idade, pode-se atribuir essa expressiva reduo s duas medidas de preveno. Assim, independentemente da fora relativa de cada mtodo no interior de um sistema de preveno, o que nos parece importante salientar o lugar de destaque cada vez maior que vem sendo dado s prticas de promoo da sade bucal no processo de transformaes que tem caracterizado a sade bucal da populao brasileira. Tal processo, que j beneficia as classes de maior potencial de consumo, poder alcanar todos os brasileiros, tornando a sade bucal, de fato, um bem pblico. Tal possibilidade depende da dinmica social dos prximos anos, isto ,

da luta da populao por iniciativas de promoo de sade e, tambm, do engajamento e compromisso dos profissionais de sade com a eficcia e eficincia desses projetos. 8. AGRADECIMENTO Os autores agradecem a valiosa colaborao da pedagoga Elisa Maria Grossi Manfredini no contedo do item 6, referente educao em sade bucal.

9. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
CHAVES, M.M. Odontologia social. 3a ed. Rio de Janeiro, Artes Mdicas, 1986. COSTA, N.R. Estado, educao e sade: a higiene da vida cotidiana. Cad. CEDES, 4:5-27, 1984. FARIA, A.R. O desenvolvimento da criana e do adolescente segundo Piaget. So Paulo, tica, 1989. FERREIRA, O.M.C.; SILVA JR, P.D. aprendizagem. So Paulo, EPU, 1986. Os recursos audiovisuais no processo ensino-

FRAZO, P. A participao do pessoal auxiliar odontolgico em dez sistemas locais de sade de cinco municpios do Estado de So Paulo, 1994. [Dissertao de mestrado apresentada Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, 01/11/1995.] FREIRE, P. Pedagogia do oprimido. Rio de Janeiro, Paz e Terra, 1977. GIACOMANTONIO, M. O ensino atravs dos audiovisuais. So Paulo, EDUSP, 1981. L'ABBATE, S.; SMEKE, E.L.M.; OSHIRO, J.H. A educao em sade como um exerccio de cidadania. Rev. Sade em Debate, 37:81-85, 1992. LATAILLE, I. Transmisso e construo do conhecimento. So Paulo, 1990. LEAVELL, H.R.; CLARK, E.G. Preventive medicine for the doctor in his community. New York, McGraw-Hill, 1965. MAYHALL, J. Canadian inuit caries experience, 1969-1973. J. Dent. Res., 54:1245-7, 1975. MELO, J.A.C. Educao sanitria: uma viso crtica. Cad. CEDES, 4:28-43, 1984. MOORE, W.J.; CORBETT, M.E. The distribution of dental caries in ancient British populations IV The 19th century. Caries Res., 10:401-3, 1976. NARVAI, P.C. Diagnstico de sade bucal. So Paulo, mimeo, 1988. NASCIMENTO, E; REZENDE, A. N. Cortez, 1988. Criando histrias aprendendo sade. So Paulo,

SO PAULO, SECRETARIA MUNICIPAL DA SADE. Manual de formao do tcnico em higiene dental. So Paulo, CEFOR-Projeto Larga Escala, 1992. SILVA, J.O. Educao em sade: notas para a discusso de um campo temtico. Rev. Sade em Debate, 42:36-39, 1994.

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ALGUNS FATORES PEDAGGICOS

Juan E. Dias Bordenave

Quando se fala de Fatores Pedaggicos inclui-se nesta categoria todos os processos relacionados com o ensino-aprendizagem das tecnologias que um determinado grupo elegeu como apropriada para seu sistema de produo. Todos os processos educativos, assim como suas respectivas metodologias e meios, tm por base uma determinada pedagogia, isto , uma concepo de como se consegue que as pessoas aprendam alguma coisa e, a partir da, modifiquem seu comportamento. A pedagogia escolhida, por sua vez, se fundamenta em uma determinada epistemologia ou teoria do conhecimento. As concepes pedaggicas adotadas por um determinado contexto refletem as ideologias (e os objetivos) desse referido contexto. E muitas vezes o interesse central no est precisamente dirigido aos fundamentos epistemolgicos da pedagogia e sim aos efeitos de sua aplicao. Como veremos a seguir, cada opo pedaggica, quando exercida de maneira dominante durante um perodo prolongado, tem conseqncias discernveis sobre a conduta individual e tambm, o que mais importante, sobre o comportamento da sociedade em seu conjunto. Embora existam numerosas opes pedaggicas, ressaltaremos trs que consideramos polmicas por seus domnios: a) b) c) Pedagogia de Transmisso Pedagogia do Conhecimento Pedagogia da Problematizao

Texto traduzido e adaptado do artigo La Tranferencia de Tecnologia Apropriada ao Pequeo Agriculor. Bordenava Juan E. Dias. Revista Interamericana de Educao de Adultos, vol. 3, no 1-2 PRDE OEA. Por Maria Thereza Grandi, OPS. Braslia, 1983.

Notas Preliminares

O texto que veremos a seguir foi adaptado de um artigo maior publicado sob o ttulo A transferncia de tecnologia apropriada ao pequeno agricultor. Contudo, nenhuma inadequao existe quanto a sua utilizao na rea de sade j que sua essncia refere processos pedaggicos comuns a qualquer ao educativa. Bordenave, especialista em Comunicao e Educao, paraguaio, tem vasta experincia em educao de adultos, principalmente aqueles de escolarizao precria, tpica das classes menos favorecidas dos pases subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. Conseqentemente, trata-se de uma educao voltada para o trabalho, mas nem por isso mecanicista: procura todo o tempo ressaltar a importncia do aprendizado pela descoberta e, portanto, o crescimento do indivduo como um todo. Critica a simples transferncia do conhecimento feita por mtodos no reflexivos evidenciando sua superficialidade e baixa reteno do conhecimento mas sem o radicalismo do negar por negar. Enfim, esclarece sobre as vrias modalidades de ensinar-aprender-ensinar deixando flexvel a escolha em funo dos objetivos que se quer atingir. Por ltimo, a linguagem direta, acessvel e clara facilita a compreenso do contedo por parte de profissionais de diferentes reas que, por necessidades diversas, se deparam com a tarefa de ensinar. E importante lembrar que quando ensinamos no basta o domnio do contedo: deve ser levado em conta como ensinar o que implica o mnimo de formao pedaggica para que se logre o produto final desejado: a transformao da realidade a partir da modificao do comportamento, via novos conhecimentos. Maria Thereza Grandi OPS. Braslia, 1983.

a) A Pedagogia de Transmisso

A Pedagogia de Transmisso parte da premissa de que as idias e conhecimentos so os pontos mais importantes da educao e, como conseqncia, a experincia fundamental que o aluno deve viver para alcanar seus objetivos a de RECEBER o que o professor ou o livro lhes oferece. O aluno considerado como uma pgina em branco onde novas idias e conhecimentos de origem exgena sero imprimidos. Ainda que tradicionalmente a pedagogia de transmisso venha acompanhada pela exposio oral do professor, e por isso justifique a expresso magister dixit, a verdade que em muitos casos a moderna Tecnologia Educacional com seus complicados conjuntos multimeios pode no ser nada mais que um veculo sofisticados de mera transmisso.

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 necessrio observar que a pedagogia de transmisso no est circunscrita nas situaes de educao formal, mas quase sempre pode estar presente nas situaes de educao no-formal. Assim, quando se critica os agentes de treinamento em campos profissionalizantes, de usar um estilo autoritrio e vertical na transmisso de, por exemplo, novos conhecimentos tcnicos, em geral o que se pretende denunciar uma entrega de conhecimentos sem o correspondente esforo para desenvolver as habilidades intelectuais (observao, anlise, avaliao, extrapolao, compreenso, etc.). As possveis conseqncias desta pedagogia seriam: Ao Nvel Individual Elevada absoro de informao; Hbito de tornar notas e memorizar; Passividade do aluno e falta de atitude crtica; Profundo respeito quanto s fontes de informao, sejam elas professores ou textos; Distncia entre teoria e prtica; Tendncia ao racionalismo radical; Preferncia pela especulao terica; Falta de problematizao da realidade.

Conformismo Individualismo e falta de participao e cooperao; Falta de conhecimento da prpria realidade e, conseqentemente, imitao de padres intelectuais, artsticos e institucionais estrangeiros; Submisso dominao e ao colonialismo; Manuteno da diviso de classes sociais (status quo).

Parece evidente que a pedagogia da transmisso no coincide com as aspiraes de um desenvolvimento baseado na transformao das estruturas, o crescimento pleno das pessoas e sua participao ativa no processo de mudana, evoluo. Finalizando, bom lembrar que no processo ensino/aprendizagem de capacitao existe um srio perigo de adotar a pedagogia de transmisso: o fato de que o que se transmite no sejam s conhecimentos ou idias mas tambm procedimentos e prticas, no altera o carter transmissivo do fenmeno j que os procedimentos inculcados provm integralmente de uma fonte que j possui e o aluno no faz outra postura reflexiva diante de possveis problemas que venham surgir.

b) A Pedagogia do Condicionamento

A Pedagogia do Condicionamento se diferencia da Pedagogia de Transmisso por no considerar como mais importante no processo educativo as idias e os conhecimentos. Na verdade ela enfatiza os RESULTADOS COMPORTAMENTAIS, ou seja, as manifestaes empricas e operacionais da troca de conhecimentos, atitudes e destrezas. Esta escola pedaggica, associada ao behaviorismo (Watson, Skinner) e a reflexologia (Pavlov), se concentra no modelo da conduta mediante um jogo eficiente de estmulos e recompensas capaz de condicionar o aluno a emitir respostas pedaggicas pelo professor. Exemplificando:

Ao Nvel Social Adoo inadequada de informaes cientfica e tecnolgica de pases desenvolvidos; Adoo indiscriminada de modelos de pensamento elaborado em outras regies (inadaptao cultural);

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Ao Nvel Individual Traduzindo-se o exemplo para a educao humana, o processo consiste em que o professor estabelea OBJETIVOS INSTRUMENTAIS de realizao quantitativamente mensurveis e programe uma estratgia de modelagem baseada em uma seqncia de pequenos passos, reforando-se ou recompensando-se o aluno quando a resposta emitida coincide com a resposta esperada. Mediante a repetio da associao ESTMULO-REPOSTA-ESFORO, o aluno termina por ser condicionado a emitir respostas desejadas sem necessidade de um reforo contnuo. No caso do estudante que, ainda que receba uma nota por cada assunto aprendido, aprende, por condicionamento subconsciente, a temer uma nota ruim e no apenas pelo prazer de aprender. Muito da Tecnologia Educacional Moderna se baseia na pedagogia conducionista que acabamos de descrever, comeando pela Instruo Programada e terminando pelo enfoque mais amplo do Ensino para a Competncia ou domnio. O Mtodo dos Mdulos pode tambm ser includo na pedagogia do condicionamento se as instrues que a realizam enfatizarem a obteno de objetivos preestabelecidos ao invs do desenvolvimento integral do aluno como ser individual e social. Vejamos quais poderiam ser as conseqncias individuais e scias da pedagogia do condicionamento ou modelagem da conduta, tambm chamada engenharia do comportamento. aluno ativo, emitindo as respostas que o sistema permitir; alta eficincia da aprendizagem de dados e processos; o aluno no questiona os objetivos nem o mtodo, e nem participa de sua seleo; o aluno no problematiza a realidade nem lhe pedido uma anlise crtica da mesma; o aluno no tem oportunidade de criticar as mensagens (contedo) do programa; o tipo e a oportunidade dos reforos so determinados pelo programador do sistema; tendncia ao individualismo salvo oportunidade de co-participao; quando o programa estabelece

tendncia competitividade: o aluno mais rpido ganha em status e em acesso a materiais ulteriores; tendncia a renunciar a originalidade e criatividade individual: as respostas corretas so preestabelecidas.

Ao Nvel Social tendncia robotizao da populao com maior nfase na produtividade e na eficincia do que na criatividade e na originalidade; costumes de dependncia de uma fonte externa para o estabelecimento de objetivos, mtodos e reforos: desenvolvimento da necessidade de um lder; falta de desenvolvimento de conscincia crtica e de cooperao; eliminao do conflito como ingrediente vital da aprendizagem social; susceptibilidade dos programas manipulao ideolgica ou tecnolgica; ausncia de dialtica professor-contedo salvo em sesses eventuais de reajustes; dependncia de fontes estrangeiras de programas, equipamentos e mtodos;

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tendncia ao conformismo por razes superiores de eficincia e pragmatismo utilitrio.

O diagrama a seguir, que nos ajudar a representar esta pedagogia problematizadora pode ser bastante simples e Charles Maguerez, seu autor, o chamou de mtodo do arco.

Pode se inferir desta lista de conseqncias que o balano final desta pedagogia algo alarmante para pases do terceiro mundo, empenhado como esto em lograr sua independncia mental associada independncia tecnolgica, poltica e scio-econmica.] Parece que os mtodos emergentes desta pedagogia deveriam ser utilizados somente depois que os alunos j houvessem desenvolvido sua conscincia crtica e sua capacidade de problematizar sua prpria realidade mediante outros mtodos menos condicionadores.

c) A Pedagogia da Problematizao

A Pedagogia da Problematizao parte da base que, em um mundo de mudanas rpidas, o importante no so os conhecimentos e idias e nem os comportamentos corretos e fceis que se espera, mas sim o aumento da capacidade do aluno participante e agente da transformao social para detectar os problemas reais e buscar para eles solues originais e criativas. Por esta razo, a capacidade que se deseja desenvolver a de FAZER PERGUNTAS RELEVANTES em qualquer situao para entend-las e ser capaz de resolv-las adequadamente. Em termos de capacitao em gesto e produtividade, no to importante, dentro do contexto desta pedagogia, a transmisso fiel de conceitos, frmulas, receitas e procedimentos nem to pouco a aquisio de hbitos fixos e rotinas de trabalho que conduzem a uma boa gesto. Em certas situaes, mais importante e urgente desenvolver a capacidade de observar a realidade imediata ou circundante como a global e estrutural; detectar todos os recursos a que se possa lanar mo; identificar os problemas que obstaculizam um uso eficiente e eq6uitativo dos ditos recursos; localizar as tecnologias disponveis para usar melhor os recursos ou at inventar novas tecnologias apropriadas e encontrar formas de organizao do trabalho e da ao coletiva para conseguir tudo anteriormente citado. Essa pedagogia no separa a transformao individual da transformao social, pela qual ela deve desenvolver-se em situao grupal.

O diagrama nos diz que o processo ensino-aprendizagem selecionado com um determinado aspecto da realidade deve comear levando os alunos a observar a realidade em si, com seus prprios olhos. Quando isto no possvel, os meios audiovisuais, modelos, etc., permitem trazer a realidade at aos alunos, mas, naturalmente, com perdas de informao inerentes a uma representao do real. Ao observar a realidade, os alunos expressam suas percepes pessoais, efetuando assim uma primeira leitura sincrtica ou ingnua da realidade. Em um segundo momento ou fase, os alunos separam, no que foi observado, o que verdadeiramente importante do que puramente superficial ou contingente. Melhor dizendo, identificam os pontos chaves do problema ou assunto em questo, as variveis mais determinantes da situao. Esta etapa da problematizao constitui uma das razes mais importantes da superioridade desta pedagogia sobre as de transmisso e condicionamento. Em um terceiro momento, os alunos passam a teorizao do problema ao se perguntar o porqu das coisas observadas. Ainda que o papel do professor seja sempre importante como estmulo para que os alunos participem ativamente, nesta fase de teorizao sua contribuio fundamental, pois a tarefa de teorizar sempre difcil e ainda mais quando no se possui o hbito de faz-lo, como , em geral, o caso de adultos em treinamento. Trata-se ento do caso de apelar para

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conhecimentos cientficos contidos no dia-a-dia e outras de maneira simplificada e fcil de comprovao. Se a teoriao bem sucedida o aluno chega a entender o problema to somente em suas manifestaes empricas e situacionais assim como tambm os princpios tericos que o explicam. Essa etapa de teorizao que compreende operaes analticas da inteligncia altamente enriquecedora e permite o crescimento mental dos alunos. Como diz Piaget, eles passam pelo prprio esforo do domnio das operaes concretas para as operaes abstratas e isto lhes confere um poder de generalizao e extrapolao considervel. Eis, ento, outra razo da superioridade da Pedagogia da Problematizao sobre as de transmisso e Condicionamento. Confrontada a Realidade com sua Teorizao, o aluno se v naturalmente movido a uma quarta fase: a formulao de Hipteses de Soluo para o problema em estudo. aqui onde deve ser cultivada a originalidade e a criatividade na inventiva para que os alunos deixem sua imaginao livre e se acostumem a pensar de maneira inovadora. Porm, como a teoria em geral muito frtil e no tem amarras situacionais, algumas das hipteses apresentadas podem ser vlidas a princpio, porm no na prtica. De modo que, esta etapa deve conduzir o aprendiz a levar a termo provas de viabilidade e factibilidade confrontando sus hipteses de soluo com os condicionamentos e limitaes da prpria realidade. A situao de grupo ajuda a esta confrontao ideal-real. Aqui vemos outra vantagem desta pedagogia: o aluno usa a realidade para aprender com ela, ao mesmo tempo que se prepara para transform-la. Na ltima fase, o aluno pratica e fixa as solues que o grupo encontrou como sendo mais viveis e aplicveis. Aprende a generalizar o aprendido para utilizao em situaes diferentes e a discriminar em que circunstncias no possvel ou conveniente a aplicao sabendo qual escolher. Atravs do exerccio aperfeioa sua destreza e adquire domnio e competncia no manejo das tcnicas associadas soluo do problema. Correndo o risco de repetir pontos j ditos, pode-se esperar que a pedagogia da problematizao tenha as seguintes conseqncias:

aprendizagem ligada a aspectos significativos da realidade; desenvolvimento das habilidades intelectuais de observao, anlise, avaliao, compreenso, extrapolao; intercmbio e cooperao com os demais membros do grupo; superao de conflitos como ingrediente natural da aprendizagem grupal; status do professor no diferente do status do aluno.

Ao Nvel Social populao conhecedora de sua prpria realidade e valorizao excessiva do forneo (externo) ou sua imitao; mtodos e instituies originais, adequados prpria realidade; cooperao na busca de solues a problemas comuns; reduo da necessidade de um lder pois os lderes so emergenciais; elevao do nvel mdio de desenvolvimento intelectual da populao, graas a maior estimulao e desafio; criao (ou adaptao) de tecnologia vivel e culturalmente compatvel; resistncia dominao por classes e pases.

Da anlise comparativa da natureza e conseqncias das 3 opes pedaggicas apresentadas, parece evidente uma ntida superioridade da terceira opo, a problematizadora. Sem dvida, isto no quer dizer que haja que se rechaar totalmente as contribuies das duas outras opes restantes, sobretudo de algumas de suas aplicaes metodolgicas.

Ao Nvel Individual aluno constantemente ativo, observando, expressando percepes e opinies; formulando perguntas,

aluno motivado pela percepo de problemas reais cuja soluo se converte em reforo;

Assim, por exemplo, existem momentos em que o processo de ensinar onde tudo que se requer transmitir informao, e outros, em que certos automatismos devem ser fixados pelo aluno para a execuo de seqncias rgidas de operaes. O que no se pode perder de vista o objetivo fundamental da ao educativa, o qual desenvolver a personalidade integral do aluno, sua capacidade de pensar e raciocinar, assim como seus valores e hbitos de responsabilidade, cooperao, etc.

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INSTRUMENTOS EPIDEMIOLGICOS

Antonio Carlos Frias

utilizao de um sistema de classificao das doenas: o CID-10 (Classificao Estatstica Internacional de Doenas e Problemas Relacionados), pois a adoo de um sistema nico de registro pelos pases possibilita a comparao de resultados encontrados. No Estado de So Paulo, a consolidao e anlise das informaes realizada pela Fundao SEADE (Sistema Estadual de Anlise de Dados). Outra fonte de Informao o recenseamento populacional realizado pela Fundao IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica) cujos dados so coletados de maneira peridica a cada 10 anos. Por meio do Censo Demogrfico podemos observar como ocorre o crescimento populacional, informaes econmicas, de educao, de moradia etc. Outras fontes de informaes podem ser colhidas de maneira ocasional, segundo interesses ou necessidades pontuais sobre algum evento ou patologia, como exemplos temos o PNAD (Pesquisa Nacional de Amostras Domiciliares) ou os Levantamentos Epidemiolgicos em Sade Bucal. A combinao de dados demogrficos e epidemiolgicos que possa traduzir os nveis de sade de uma populao expresso atravs de indicadores, estes indicadores podem ser coeficientes ou ndices. Os ndices ou coeficientes referem-se s condies de morbidade ou mortalidade de uma determinada populao e devem estar bem definidos quanto ao tempo (ano, ms) e ao espao (local do evento). Os valores encontrados nos eventos so registrados no numerador e so de menor grandeza que aqueles registrados no denominador, devendo o resultado ser multiplicado por uma base (nmero mltiplo de 10), assim devemos comparar resultados que tenham a mesma base referencial.

A epidemiologia vem se tornando um instrumento indispensvel para o processo de implantao, construo e consolidao do SUS, nas trs esferas de governos: Municipal, Estadual e Federal, por ser um poderoso mecanismo utilizado para o diagnstico de sade das comunidades, para o planejamento e a avaliao das aes de sade coletiva implantadas, para o controle ou erradicao de doenas e agravos sade e por propiciar sustentao para definir prioridades nas polticas de sade. Para o estabelecimento de um diagnstico de sade de uma comunidade ou um territrio fundamental a utilizao de medidas demogrficas e epidemiolgicas. Deve-se conhecer quais os agravos sade ou doenas mais freqentes e sua distribuio pela comunidade, quais so os grupos mais vulnerveis, os grupos etrios mais suscetveis, os fatores de risco e de proteo dos grupos sociais. Estabelecer os nveis de sade de uma populao de uma determinada rea geogrfica no tarefa fcil, pois no h instrumento que possa mensurar diretamente os nveis de sade. Sendo assim, estes so estabelecidos atravs de dados do avesso da sade, ou seja, os casos de morbidade (doenas) e os casos de mortalidade (mortes) mais suscetveis daquela comunidade, agregando, tambm, informaes sobre quais so as causas de morte e de adoecimentos e os grupos vulnerveis, fornecendo uma viso aproximada dos nveis de sade da comunidade. Os sistemas de informaes de registro de dados devem ser confiveis e fidedignos, evitando, ao mximo, a subnotificao de informaes ou os casos de fuga de dados. Alguns dados so coletados de maneira contnua, como o registro de eventos vitais (casamentos, nascimentos, mortes, adoo etc). Assim, os nascimentos so registrados pelos cartrios por meio da Declarao de Nascidos Vivos, documento expedido pelos hospitais. De posse deste documento, o pai ou a me registra a criana no cartrio. A consolidao dos dados de nascimento forma o Sistema de Nascidos Vivos (SINASC). Este sistema considerado pea fundamental para os servios de sade que utilizam a epidemiologia como ferramenta de trabalho, possibilitando a vigilncia sobre os recm-nascidos de risco, as condies de gestao e do parto e o clculo da mortalidade infantil. O Sistema de Mortalidade (SIM), cujo formulrio de Declarao de bito foi padronizado em 1975, constituiu-se em um marco no aprimoramento das estatsticas vitais. A Organizao Mundial da Sade (OMS) e a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) recomendam a

Coeficientes

Denomina-se coeficiente as relaes entre o nmero de eventos reais e o que poderiam acontecer (ROUQUAYROL), ou seja, o coeficiente a expresso numrica da freqncia relativa de uma determinada condio, resultante de uma relao entre numerador e denominador, multiplicada por uma base, onde o numerador um subconjunto do denominador que o grupo exposto ao risco. Alguns coeficientes muito utilizados so: N de bitos de det. rea e ano Coef. Geral de Mortalidade (CGM) = ------------------------------------------------ x 1.000 Pop. total da mesma rea, no meio do ano

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N de bitos pela doena, de det. rea e ano Coef. de Mortalidade por Causa = ---------------------------------- x 10.000 ou 100.000 Pop. total da mesma rea, no meio do ano

N de bitos por determinada doena, de uma dada rea e ano Coef. de Letalidade ou Fatalidade = --------------------------------------------------- x 100 N de casos dessa doena da mesma rea e ano

N de bitos por causas maternas, de det. rea e ano Coef. de Mortalidade Materna = ------------------------------------------------------ x 1.000 Nmero de crianas nascidas vivas, da mesma rea e ano

N de bitos de crianas menores de 1 ano Coef. de Mortalidade Infantil (CMI) = ------------------------------------------------ x 1.000 N de crianas nascidas vivas

N de nascidos vivos, de det. rea e ano Coef. Geral de Natalidade = ----------------------------------------------------------- x 1.000 Pop. total da mesma rea, no meio do ano

N de nascidos vivos, de det. rea e ano Coef. de Fecundidade = ---------------------------------------------------------------- x 1.000 Pop. feminina de 15 a 49 anos da mesma rea, no meio do ano

O Coeficiente de Mortalidade Infantil expressa o nmero de bitos ocorridos com crianas menores de um ano em uma determinada regio (Distrito Sanitrio, Municpio ou Pas). Ele um bom indicador dos nveis de sade da regio porque reflete as condies de saneamento bsico, nutrio, educao habitao, assistncia ao pr-natal e ao parto; est ligado diretamente s condies socioeconmicas da populao, mesmo tendo uma srie de vis devido : subnotificao de bitos de menores de um ano; subnotificao de nascimentos; definio incorreta de nascido vivo e nascido morto; evaso e invaso de nascidos vivos e de bitos de menores de um ano e, ainda, declarao errada de idade. Apesar de todos estes problemas, ainda assim um bom indicador de sade da populao porque, quando a informao registrada com fidedignidade, um indicador sensvel s melhoras ou pioras nas condies de vida da comunidade. Como exemplos: o CMI do Brasil em 1980 foi de 69 bitos por 1.000 nascidos vivos (69); em 1990, 49,4; em 2000, 33,0. No Municpio de So Paulo o CMI em 1980 foi de 50,6; em 1990, 30,9 e em 2000, 15,8. Em Sade Bucal Coletiva, um coeficiente utilizado o CPC Coeficiente de Prevalncia de Crie, onde do total de dentes presentes na cavidade bucal so observados quantos foram atacados por crie, sendo a base de clculo a porcentagem. N de dentes atacados por crie, de uma dada pop. na rea e no ano Coef. de Prevalncia de Crie CPC =-------------------------------------------------- x 100 N de dentes presentes na cavidade bucal de uma dada pop. na rea e no ano

N de casos novos de det. doena, de uma dada rea e ano Coef. de Incidncia = --------------------------------------------------- x 10.000 ou 100.000 Pop. da mesma rea, no meio do ano

N de casos existentes de det. doena, de uma dada rea e ano Coef. de Prevalncia = ------------------------------------------------ x 10.000 ou 100.000 Pop. da mesma rea, no meio do ano

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ndice ndice a expresso numrica da freqncia relativa de uma determinada condio, resultante de uma relao entre numerador e denominador, onde o denominador no se refere a nenhuma espcie de risco a que o numerador esteja exposto (NARVAI e FRAZO). Ou seja, no denominador posso ter indivduos que no esto expostos ao risco expresso no evento registrado no numerador. sempre relativo a tempo e lugar definidos. Para saber se uma certa populao est crescendo ou diminuindo, utilizado o Indice Vital de Pearl (IVP). Nmero de nascidos vivos de uma det. rea e no ano ndice Vital de Pearl (IVP) = ---------------------------------------------------Nmero de bitos da mesma rea e no ano

N de Dentes Permanentes Cariados + Perdidos + Obturados CPO-D = -------------------------------------------------------------Nmero de Pessoas Examinadas de uma det. rea e no ano

Indicadores Para medir o nvel de vida, a Organizao das Naes Unidas sugere que a considerao dos seguintes componentes, passveis de quantificao, podem conformar um quadro razovel da qualidade de vida de uma populao:

1. Sade, incluindo condies demogrficas; 2. Alimentos e nutrio; 3. Educao, incluindo alfabetizao e ensino tcnico; 4. Condies de trabalho;

Outro ndice utilizado relacionando o grupo etrio e o total de bitos ocorridos o ndice de Swaroop & Uemura (ISU). Este ndice expressa a porcentagem de pessoas que morreram com 50 anos ou mais em relao ao total de bitos em uma determinada populao. O que se espera que as pessoas aumentem sua longevidade. Nos pases desenvolvidos este ndice fica compreendido entre os 80 e 90%, j nos pases subdesenvolvidos este ndice pode chegar aos 49%, refletindo assim as precrias condies de sade, os baixos nveis econmicos e elevados nveis de violncia urbana. O ISU no Estado de So Paulo no ano 2000 foi de 68,2%. N de bitos de 50 anos e mais de uma det. rea e no ano ndice de Swaroop & Uemura (ISU) = --------------------------------------------------------Nmero total de bitos da mesma rea e no ano

5. Situao em matria de emprego; 6. Consumo e economia gerais; 7. Transporte; 8. Moradia, incluindo saneamento e instalaes domsticas; 9. Vesturio; 10. Recreao; 11. Segurana social e 12. Liberdade humana.
Alguns indicadores gerais de condies de qualidade de vida associam e combinam indicadores especficos. Assim, temos o Indicador de Qualidade Material de Vida (IQMV), que associa a Esperana de Vida a um ano de idade, a Mortalidade Infantil e o Analfabetismo; o ndice de Desenvolvimento Humano (IDH), que associa a Longevidade, a Escolaridade e a Renda, onde a Longevidade representa a esperana de vida ao nascer, a Educao considera o nmero mdio dos anos de estudo e a taxa de analfabetismo e a Renda considera a renda familiar per capita. O Programa

Em Sade Bucal, um ndice bastante utilizado o CPO-D, proposto por Klein e Palmer em 1937. Seu valor corresponde soma dos dentes permanentes atacados por crie dividido pelo nmero de pessoas examinadas. O componente "C" refere-se aos dentes cariados; o componente "P" refere-se aos dentes j extrados e o componente "O" refere-se aos dentes restaurados, ou "obturados".

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das Naes Unidas para o desenvolvimento (PNUD) classifica o IDH, que tem uma variao de 0 a 1, em trs categorias: IDH menor que 0,500 baixo desenvolvimento humano; IDH entre 0,500 e 0,800 mdio desenvolvimento humano e o IDH acima de 0,800 considerado alto desenvolvimento humano. No Municpio de So Paulo o IDH em 1970 foi de 0,45; em 1980, 0,47; em 1990, 0,51 e em 2000, 0,52. O ndice de Excluso Social (IES) um ndice que classifica os municpios, segundo o escore registrado, em uma variao de 0 (excluso absoluta) a 1 (incluso total). No IES as variveis utilizadas so: o ndice de pobreza, a quantidade de jovens, a alfabetizao, a escolaridade, o emprego formal, a desigualdade social nos nveis de renda e a violncia. O ndice utiliza como base de dados o Censo Demogrfico. A Organizao Mundial da Sade sugere a diviso dos indicadores de sade em trs grupos:

Sistema de Informao de Doenas de Notificao Compulsria (SDNC) a comunicao da ocorrncia de determinada doena ou agravo sade, feita autoridade sanitria por profissionais de sade ou qualquer cidado, para fins de adoo das medidas de interveno pertinentes. Destina-se, em primeira instncia, ao servio local de sade incumbido de controlar a ocorrncia. Quando reunidas de forma sistematizadas, as notificaes passam a compor sistemas de informaes prprios, que possibilitam o acompanhamento, de forma mais ampla, das caractersticas do fenmeno estudado, quanto a sua distribuio e tendncias. A notificao compulsria feita na situao em que a norma legal obriga aos profissionais de sade e pessoas da comunidade a comunicar a autoridade sanitria a ocorrncia de doena ou agravo que esto sob vigilncia epidemiolgica. No Estado de So Paulo devem ser notificados para o CVE (Centro de Vigilncia Epidemiolgica) todos os caso suspeitos e/ou confirmados das doenas relacionadas no Quadro 1.

I- Aqueles que tentam traduzir diretamente a sade (ou sua falta) em um grupo
populacional. Podem ser globais e especficos. Nos primeiros incluem-se o CGM e a esperana de vida ao nascer, por exemplo. Os indicadores especficos referemse ao CMI, ao coeficiente de mortalidade por doenas transmissveis e aos levantamentos epidemiolgicos em sade bucal, entre outros.

II- Aqueles que esto relacionados s condies do meio ambiente e que tm

influncia sobre a sade: abastecimento de gua, rede de esgotos, contaminaes ambientais por diversos poluentes, heterocontrole dos teores de flor na gua etc;

III- Aqueles que procuram medir os recursos materiais e humanos relacionados s

atividades de sade, tais como rede de postos de sade, nmero de profissionais de sade e nmero de leitos hospitalares em relao populao etc.

Vigilncia Epidemiolgica
o

De acordo com a Lei Orgnica da Sade de 1990 (Lei n 8.080), a Vigilncia Epidemiolgica (VE) definida como "um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento, a deteco ou preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas e agravos". Assim, para atender sua finalidade, a VE tem que ser alimentada com informaes sobre as doenas e agravos que esto sob vigilncia ou que possam ocorrer de modo inusitado.

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Quadro 1 Doenas de Notificao Compulsria no Estado de So Paulo

Consideraes Finais

Notificao de casos suspeitos e/ou confirmados Acidentes do Trabalho, doenas profissionais e do trabalho Coqueluche Acidentes por animais peonhentos Clera Dengue Difteria Doena de Chagas Doena meningoccica Outras meningites Encefalite por arbovrus; Febre amarela Febre Purprica Brasileira; Febre tifide Leishimaniose Tegumentar Americana; Leishmaniose Visceral Leptospirose Malria Paresias e paralisias flcidas agudas de membros de qualquer etiologia em menores de 15 anos Peste Poliomelite

Notificao de casos confirmados Esquistossomose

Hansenase Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (AIDS) Tracoma Tuberculose

Por meio das informaes obtidas pelos diversos indicadores, os resultados devem ser utilizados para o planejamento e organizao das aes de sade, possibilitando a melhora do acesso da populao aos servios de sade, tanto na ateno primria, secundria e terciria. Ter um sistema de informao confivel fundamental para subsidiar as decises para o estabelecimento de prioridades e para o melhor uso de recursos fsicos, humanos e financeiros. A interveno em outras variveis do processo sade-doena deve prever a estruturao das condies de moradia, acesso gua tratada e ao saneamento bsico, educao, trabalho, renda, transporte, lazer, acesso a bens e servios essenciais, para que ocorra uma efetiva mudana no quadro epidemiolgico dos indicadores de sade refletindo, desta forma, na melhoria da qualidade de vida da populao.

Raiva Humana Rubola Sarampo Sfilis congnita Sndrome da rubola congnita Ttano acidental Ttano neonatal Varola Surtos de diarria Hepatite Conjuntivite e de quaisquer outros agravos sade Oncocercose Agravo inusitado sade

Bibliografia bsica consultada

FORATTINI, OP. Epidemiologia geral. So Paulo: Artes Mdicas, 1980. LESER, WP et al. Epidemiologia geral. So Paulo: DMP/EPM, 1974. LAURENTI, R et al. Estatsticas de sade. So Paulo: E. P. U., 1987. NARVAI PC, FRAZO P. Indicadores bsicos utilizados em sade coletiva. In: ARAUJO, ME (org). Manual do Aluno - Odontologia em Sade Coletiva. So Paulo: FO-USP, 2001. PEREIRA, MG. Epidemiologia: teoria e prtica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. PINTO, VG. Sade Bucal Coletiva. So Paulo; Editora Santos, 2000. POCHMANN, M, et al. Atlas da Excluso Social no Brasil. Editora Cortez, 2003. ROUQUAYROL, MZ. Epidemiologia & Sade. Rio de Janeiro, 1994.

Fonte: Formulrio SVE-1 Notificao de doenas transmissveis. CVE/SES-SP, 2003.

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SADE BUCAL COLETIVA

(*)

Adaptado e atualizado por Frias AC; Junqueira SR. 1. INTRODUO As aes de sade bucal, sejam de assistncia odontolgica s pessoas ou aes sobre o meio-ambiente que tenham repercusses sobre a sade bucal, devem ser aes orientadas atravs de Programas de Sade Bucal6. Uma vez que a sade bucal uma parte integrante da sade geral, os programas de sade bucal deveriam ser vistos como componentes essenciais para os programas de sade globais. Todo programa de sade coletiva, no importando o seu grau de simplicidade, deve sempre fornecer alguns meios de satisfazer as necessidades de sade bucal. Para que tais aes de sade bucal no sejam realizadas em separado, isoladas das aes de outras reas tcnicas recomenda-se que, nas diferentes comunidades (municpios ou bairros p.ex.), sejam definidos Programas Integrados de Sade, a serem desenvolvidos durante um determinado perodo e que disponha para isso de uma certa quantidade de recursos (humanos, materiais e financeiros). O desenvolvimento de um Programa Integrado de Sade, numa comunidade qualquer, exige que as condies de sade e doena nessa comunidade sejam conhecidas. Esse conhecimento necessrio, entre outras coisas, para que se possa prever e planejar os recursos necessrios ao atendimento da populao.

Os sanitaristas (profissionais especializados em planejamento de aes de sade pblica) chamam esse conhecimento de diagnstico de sade. Mas, nesse caso, no se trata de diagnstico de sade ou doena numa nica pessoa (como se faz nas consultas individuais em consultrios), mas do diagnstico de sade ou doena na populao total de um determinado municpio ou bairro. Ou seja: um diagnstico de sade da comunidade como um todo. Ou, como tambm se diz, diagnstico de sade coletiva. 2. DIAGNSTICO Para realizar esse diagnstico de sade coletiva, os sanitaristas utilizam principalmente ndices e coeficientes para medir as condies de sade-doena da populao. Falamos em condies de sade, mas o que vem a ser sade e como medi-la? A Organizao Mundial de Sade define como sendo o "estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas a ausncia de doena"15. Uma das muitas crticas a este conceito, que apesar de tudo o mais conhecido, a de que utpico, pois "completo bem-estar fsico, mental e social" uma condio muito difcil, seno impossvel de se alcanar isto, sem entrar no mrito do que significa "bemestar" para cada pessoa... HANLON afirma que essa definio, por ser subjetiva, no tem utilidade operacional. Seria uma "declarao de princpios e no propriamente 10 uma definio" . Mas certamente pode-se dizer que a sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso a bens e servios essenciais (Lei 8080/90), portanto devemos voltar nosso olhar para o quanto tais fatores influenciam a sade bucal e qual a relao entre esta e a qualidade de vida de nossa populao. muito comum que as condies de sade de uma populao sejam conhecidas atravs da medida do seu contrrio, ou seja, atravs da medida da doena, ou das doenas nela existentes em determinado momento. Isto possvel porque, objetivamente, sade e doena constituem um processo, nico, dinmico, determinado pelas relaes sociais de produo, em que o "mximo de sade" seria o ideal do completo bem-estar, e o "mximo de doena" seria a morte. A sade bucal deve ser pensada em sua forma total, e esquematicamente podemos descrev-la em: identificao dos problemas (diagnstico situacional), definio dos mtodos ou propostas de interveno e organizao da oferta de servios, sendo que, em todas as fases, podem haver abordagens individuais e/ou coletivas, ou ainda, pblicas e privadas.

___________________________________
(*) Elaborado especialmente para o uso na disciplina de Odontologia em Sade Coletiva, da FOUSP, a partir de: Narvai, P. C. Diagnstico de sade bucal. So Paulo: Secretaria de Sade do Municpio de So Paulo, 1988. [material de apoio formao e desenvolvimento de recursos humanos odontolgicos; texto de apoio das disciplinas da rea de Odontologia Preventiva e Sade Pblica da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo]. Araujo, M. E. Sade bucal: entendendo de forma total. In: Feller, C.; Gorab, R. (Org.). Atualizao na clnica odontolgica: mdulos de atualizao. v.1, 2000. p. 489-508.

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3. DIAGNSTICO DE SADE BUCAL Por sade bucal deve-se entender, portanto, o conjunto de prticas que objetivam promover, recuperar e manter a higidez dos tecidos e estruturas anatomofuncionais da cavidade bucal, ou a ela relacionados. Parte inseparvel da Sade Coletiva, a sade bucal deve ser compreendida no apenas a partir dos processos mrbidos, localizveis biolgica e individualmente, mas tambm e fundamentalmente a partir das relaes que os homens estabelecem entre si ao viverem em sociedade. Essas relaes determinam, por seu lado, as condies concretas de existncia nas quais o fenmeno "doena" produzido. Um diagnstico de sade bucal deve estar sempre presente nos Diagnsticos de Sade Coletiva bem realizados. Alm dos aspectos relacionados aos servios existentes e s condies de acesso a eles, s caractersticas demogrficas e de saneamento etc., esse diagnstico deve incluir a identificao dos principais problemas de sade-doena bucal e os recursos necessrios para resolv-los ou diminu-los at nveis suportveis pela comunidade.

O estabelecimento de prioridades em sade pblica feito, ainda segundo 4 CHAVES , levando-se em conta principalmente os seguintes critrios: 1) nmero de pessoas atingidas; 2) seriedade do dano causado; 3) possibilidade de atuao eficiente; 4) custo per capita; 5) grau de interesse da comunidade.

3.2. A cobertura Cobertura um termo amplamente utilizado em sade pblica. Pode ser conceituado como oferta sistematizada de servios de sade, proporcionados de forma contnua, orientados satisfao de necessidades de uma populao-alvo determinada e a ela acessveis (geogrfica, cultural e financeiramente), assegurandolhe acesso aos diferentes nveis de atendimento do sistema de sade. Embora outros conceitos de cobertura possam ser encontrados na literatura, o sentido geral o que aparece no conceito aqui apresentado. Sobre a cobertura da assistncia odontolgica em nosso Estado, a I Conferncia Estadual de Sade Bucal realizada em setembro de 1986 afirma o 5 seguinte em seu Relatrio Final : "No setor privado, a prtica odontolgica atual, nitidamente curativa, por seus altos custos, torna-se acessvel para to somente 5 por cento da populao, os quais consomem servios odontolgicos com freqncia regular; outros 15 por cento servem-se desses mesmos servios de modo irregular, ficando o restante da populao merc de atendimento ainda mais irregular ou sem qualquer espcie de cobertura. Isto determina, para esse modelo, algumas caractersticas, dentre as quais se poderia colocar: baixo impacto social, baixa produtividade, ineficcia e iatrogenicidade. Os Servios Pblicos, por outro lado, apresentam oferta inelstica de servios, operando com os mais variados modelos de atendimento e escassos recursos." Tradicionalmente, aprendemos que somente estaramos melhorando os nveis de sade bucal quando estivssemos aptos a realizar boas restauraes e prteses, soubssemos todas as tcnicas cirrgicas, induzindo as extraes dentrias, claro. Ficvamos esperando o aparecimento das doenas e s a partir da

3.1. Os principais problemas As doenas de maior ocorrncia na cavidade bucal, e portanto de maior 11 interesse do ponto de vista da sade coletiva so: crie dentria; periodontopatias; ms-ocluses; fissuras lbio-palatais; cncer bucal. Esta relao dos problemas no segue uma hierarquizao segundo a importncia de cada um deles. Tal hierarquizao deve ser feita segundo a situao de cada comunidade, num momento determinado. Apenas para ilustrar, crie dentria no vem sendo, h muitas dcadas, o principal problema de sade bucal na ndia. SINAI, conforme CHAVES , considera que um problema de sade um problema de sade pblica quando: a) constitui causa comum de morbidade ou mortalidade; b) existem mtodos eficazes de preveno e controle; c) os mtodos no esto sendo adequadamente utilizados.
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inicivamos o chamado "tratamento curativo" ou "cirrgico-restaurador" desses agravos. Muitas vezes, mal acabvamos o tratamento e j estavam presentes novas leses; alm disso, no estvamos suficientemente preparados para entender o processo sade-doena que vinha ocorrendo e, na maioria das vezes, se quer realizvamos uma anamnese completa, no nos preocupvamos em realizar exame das mucosas e outras estruturas da boca, ficando restrito somente aos dentes e gengivas, gravemente afetados pelas doenas da placa bacteriana, nos levando, em muitos casos, s extraes dentrias. Os avanos cientficos, os estudos epidemiolgicos e a experincia prtica nos indicam que essa forma de atuao profissional, baseada exclusivamente em procedimentos curativos no foi capaz de controlar as doenas bucais e nem mesmo evitar que muitos indivduos, mesmo com acesso a servios de sade, perdessem todos ou quase todos os dentes, levando o cirurgio-dentista a um papel de mero espectador. Esse tipo de prtica odontolgica permite, somente, a assistncia de um nmero reduzido de indivduos, sendo, portanto, de baixa cobertura, necessitando de alta complexidade tecnolgica. Em pases desenvolvidos foram realizados estudos que comprovam que a relao custo-benefcio em funo do enorme volume financeiro para o tratamento curativo no representa uma boa relao. Esse tipo de tratamento, alm de ser incapaz de melhorar os nveis de sade bucal, no reduz a demanda e extremamente oneroso. As aes de assistncia individual, oferecendo tratamento s doenas j instaladas, so indispensveis, mas muitos estudos j apontaram que estas no reduzem doena. Como todo problema de sade, a promoo da sade bucal e a preveno das doenas da boca exigem aes que visem a melhoria da qualidade de vida e aes coletivas que garantam acesso a um mtodo sistmico de administrao de flor (fluoretao das guas) devidamente fiscalizado e controlado e acesso a mtodos tpicos de preveno (escovao com dentifrcios fluoretados, bochechos fluoretados, aplicaes tpicas etc.). O setor pblico reproduziu, por muitos anos e sem nenhuma reflexo, a prtica odontolgica privada. Nas dcadas de 50, 60, 70, chegando, em alguns lugares at hoje, autoridades de sade preconizavam a instalao de um equipamento odontolgico e a colocao de um cirurgio-dentista em cada escola para prestar assistncia odontolgica, com o intuito de realizar o chamado servio dentrio escolar. Esse tipo de servio no conseguiu responder s necessidades epidemiolgicas de sade bucal da populao escolar, tanto por seu alto custo, quanto por seu enfoque curativo, e, portanto, de baixa cobertura. A partir dos anos 80, com o desenvolvimento cientfico-tecnolgico no campo da cariologia e da epidemiologia, ocorre uma importante mudana no enfoque da

ateno sade bucal, havendo significativas modificaes na prtica da sade bucal, passando do enfoque individual para o coletivo e do enfoque assistencial para o da ateno sade bucal.

4. DIAGNSTICO DE SADE BUCAL QUANTO AOS PRINCIPAIS PROBLEMAS

Tomando como referncia os anos de 1986, 1996, 1998 e 2003, podemos fazer o seguinte diagnstico de sade bucal, com base nos principais problemas de sade coletiva nesta rea:

4.1. Crie dentria Muitos so os ndices utilizados para medir a ocorrncia de crie dentria. O ndice CPO-D , contudo, o mais difundido e utilizado em todo o mundo para conhecer a situao da crie dentria numa determinada comunidade, para realizar avaliaes com base epidemiolgica das aes desenvolvidas e, tambm, para fazer comparaes no tempo e no espao. Seu valor corresponde, num indivduo, soma do nmero de dentes permanentes cariados, perdidos e obturados. Numa populao, a mdia, ou seja: o nmero total de dentes atacados pela crie dividido pelo nmero de pessoas examinadas. O componente "C" refere-se aos dentes cariados; o componente "P" refere-se aos dentes j extrados, portanto, perdidos e o componente "O" refere-se aos dentes restaurados, ou "obturados". O ndice CPO-D pode assumir valores entre 0 e 32. A letra "D" significa que a unidade de medida utilizada o dente permanente ("D"). Assim feito para diferenciar o CPO-D do CPO-S, situao em que a unidade de medida no o dente, mas a superfcie ("S") dental. O CPO-S varia de 0 a 148, uma vez que so consideradas as 5 superfcies de molares e pr-molares e 4 superfcies em caninos e incisivos. Para os dentes decduos, GRUEBBEL (1944)9 props o ndice ceo-d. Este ndice corresponde, num indivduo, soma do nmero de dentes decduos cariados ("c"), com extrao indicada ("e") e restaurados ("o"). Varia de 0 a 20. O ceo-d sempre grafado com letras minsculas. Os levantamentos epidemiolgicos incluem sempre uma etapa de "Calibrao", na qual os diferentes examinadores so treinados para a interpretao o mais homognea possvel dos critrios e cdigos adotados. A calibrao propriamente dita nada mais do que uma tcnica de anlise de discordncias intra e entreexaminadores para padronizar a interpretao dos critrios. A OMS preconiza uma "consistncia aceitvel" de 85 a 90% dos exames. Ou seja: aceita-se que, em 10 a 15% dos exames realizados, os examinadores no concordem quanto a uma

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condio encontrada, sem que isto invalide a aceitao estatstica dos dados de um levantamento. Para comparar a situao da crie dentria em diferentes comunidades, a OMS recomenda a utilizao do ndice CPO-D, em diferentes idades e grupos 8 etrios . A idade-ndice mais utilizada 12 anos. Os grupos de 35-44 e 65-74 anos tambm so freqentemente encontrados na literatura sobre o assunto. A situao de crie dentria de uma determinada comunidade pode ser 8 classificada segundo um padro definido pela OMS para a idade de 12 anos, ou para o grupo etrio de 35-44 anos, conforme pode ser observado nos Quadros 1 e 2. Quadro 1 OMS: Classificao da prevalncia de crie dentria, com base nos valores do CPO-D aos 12 anos de idade. PREVALNCIA VALORES DO CPO-D EXEMPLOS Muito Baixa 0,0 a 1,1 Etipia: 0,4 (1986) Baixa 1,2 a 2,6 EUA: 2,6 (1989) Mdia 2,7 a 4,4 Frana: 4,2 (1989) Alta 4,5 a 6,5 Japo: 4,9 (1989) Muito Alta 6,6 Brasil: 6,6 (1986)

Quadro 3 Metas em Sade Bucal relativas prevalncia de crie dentria nos anos 2000 e 2010 e resultados de levantamentos epidemiolgicos no Estado de So Paulo em 1998 e 2002 e em outros pases METAS 5-6 ANOS ANO 2000 ANO 2010
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IDADE 12 ANOS CPO-D3 CPO<1 18 ANOS 85% P=0 100% P=0 35-44 ANOS 20 OU + DENTES: 75% 20 OU + DENTES: 90% AT 2% DESDENTADOS 70% 49% 65-74 ANOS 20 OU + DENTES: 50% AT 5% DESDENTADOS 69% desdentados 64% desdentados 19% desdentados 15% desdentados 58% desdentados

50% SEM CD 90% SEM CD

SP 1998 SP 2002 ndia3 3 ustria 3 Canad

39% 47% -

CPO-D=3,7 CPO-D=2,5 -

73% 80% -

S.Paulo: 2,06 Brasil: 2,78 (1996/98) (2003)

Fontes: (1) Fderation Dentaire International. Global goals for oral health in the year 2000. Int. o Dent J, 32(1): 74-7, 1982. (2) 4 Congresso Mundial de Odontologia Preventiva Umea, Sucia, 3-5 set., 1993. (3) WHO. The world oral heath report 2003.

Quadro 2 OMS: Classificao da prevalncia de crie dentria, com base nos valores do CPO no grupo etrio de 35-44 anos de idade. PREVALNCIA VALORES DO CPO-D Muito Baixa Baixa Mdia Alta Muito Alta

0,2 a 1,5

1,6 a 6,2

6,3 a 12,7

12,8 a 16,2

16,3

Com base nos valores do ndice CPO-D, a OMS e a Federao Dentria Internacional (FDI), definiram Metas para os anos 2000 e 2010, para diferentes idades 7,8 e grupos etrios , conforme o Quadro 3.

At 1986, o Brasil no havia realizado, em escala nacional, nenhum estudo para conhecer a situao de sade bucal da populao. Naquele ano, o Ministrio da Sade realizou o "Levantamento Epidemiolgico em Sade Bucal: Brasil, zona 2 urbana, 1986" . A pesquisa foi realizada em 16 capitais brasileiras, inclusive So Paulo, consideradas representativas das 5 macrorregies classicamente adotadas pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE): norte, nordeste, sudeste, sul e centro-oeste. Dez anos depois, outro levantamento foi realizado pelo Ministrio da Sade em todas as capitais estaduais e no Distrito Federal: Levantamento 1 Epidemiolgico em Sade Bucal: Crie Dental, 1996 . Em 1998, a Secretaria de Estado da Sade e a Faculdade de Sade Pblica realizaram o Levantamento 17 Epidemiolgico em sade bucal: Estado de So Paulo, 1998 que incluiu, alm da capital, outros 132 municpios. Em 2002, a SES/SP e FSP-USP concluram o levantamento epidemiolgico em sade bucal do Estado de So Paulo, parte integrante do Projeto SB 2000, do Ministrio da Sade, cujos exames, em sua maioria, foram realizados nos domiclios. Participaram deste projeto 250 municpios de todo o territrio nacional e o trabalho foi finalizado em 2003, quando ento recebeu a denominao de Projeto SB Brasil 2003: condies de sade bucal da populao brasileira.

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Alguns dos resultados obtidos nestes estudos aparecem na Tabela 1. Tabela 1 ndice ceo-d e porcentagem de crianas livres de crie aos 5 anos; ndice CPO-D e porcentagem de livres de crie aos 12 anos, CPO-D aos 18, 15-19, 35-44, 50-59 e 65-74 anos, em estudos realizados no Brasil em 1986, 1996 e 2003, no Estado de So Paulo em 1998 e 2002 e no Municpio de So Paulo em 1998.
Idade/Faixa etria MS: Brasil, 1986 6,65 3,73 12,68 22,50 27,21 MS: Brasil, 1996 3,06 25,28 FSP: Estado de SP, 1998 2,94 39,30 3,72 20,00 8,64 21,56 29,00 FSP: Mun. de SP, 1998 1,55 63,50 2,06 42,40 6,44 19,61 28,52 SES: Estado de SP, 2002 2,32 45,98 2,52 31,83 6,43 20,32 28,18 MS: Brasil, 2003 2,80 40,62% 2,78 31,08% 6,17 20,13 27,79

suficientemente dimensionadas, esto no aumento da exposio ao flor, como nas guas de abastecimento pblico e nos dentifrcios, bem como, do uso a bens e servios de sade em especial os programas coletivos de sade bucal demonstrando que educao em sade e preveno funcionam quando aliados a um sistema de preveno. Mas muitos adultos e idosos apresentam os resultados do avano inexorvel das patologias que so conseqncias diretas de anos de equvoco de nossa profisso e de fatores socioeconmicos cada vez mais excludentes. Por outro lado, no devemos entender que a histria natural das doenas de crie e periodontal, traga embutida uma fatalidade de aumento constante conforme aumenta a idade; hoje sabemos e temos tecnologia para interromper essa marcha a qualquer tempo da vida dos indivduos. Essa queda observada no CPO-D no uniforme nem homognea pelo vasto territrio brasileiro. Podemos considerar que varia, dentre outros fatores, segundo as caractersticas da gua de abastecimento de cada regio, dos sistemas locais de sade e das classes sociais e seus diferenciais de consumo. Em regies com gua fluoretada e cujos teores so mantidos adequados h cerca de 10 anos, a reduo pode ser atribuda a essa medida. Em regies onde o mtodo sistmico apresenta dificuldades operacionais, como por exemplo So Jos dos Campos, a queda pode ser atribuda aos programas de sade bucal coletiva que se fundamentam em mtodos de uso tpico do flor (dentifrcios, solues para bochechos e gis) com participao de pessoal auxiliar odontolgico. Em regies onde nos ltimos 10 anos foram implementados mtodos sistmicos e tpicos, como por exemplo o municpio de Santos, cujo levantamento epidemiolgico realizado em 1995 verificou um ndice CPO-D de 1,7 aos 12 anos de idade, pode-se atribuir essa expressiva reduo s duas medidas de preveno. Quanto ao edentulismo, os dados do levantamento nacional de 1986 revelam um quadro desalentador, conforme pode ser verificado na Tabela 2. Naquele ano, 40% dos adultos e 72% dos idosos estavam edntulos. A Tabela 3 apresenta os valores obtidos 17 anos depois, quando ento aproximadamente 8% dos adultos e 53% dos idosos estavam edntulos.

5 5 (ceo-d=0) 12 12 (CPO-D=0) 18 15-19 35-44 50-59 65-74

Fontes: MINISTRIO DA SADE. Levantamento epidemiolgico em sade bucal: Brasil, zona urbana, 1986. Braslia: CDMS, 1988. MINISTRIO DA SADE. Levantamento epidemiolgico em sade bucal 1996. Disponvel em <Datasus.gov.br>, 1999. SECRETARIA DE ESTADO DA SADE. FACULDADE DE SADE PBLICA USP. Levantamento epidemiolgico em sade bucal: Estado de So Paulo, 1998. So Paulo: SES/FSP, 1999. SECRETARIA DE ESTADO DA SADE. DIR-I Capital. FACULDADE DE SADE PBLICA USP. Condies em sade bucal: Estado de So Paulo, 1998. DIR-I. So Paulo: DIR-I, 1999. SECRETARIA DE ESTADO DA SADE. FACULDADE DE SADE PBLICA USP. Condies de sade bucal no Estado de So Paulo, 2002. So Paulo, SES/SP, 2002. MINISTRIO DA SADE. Projeto SB Brasil 2003. Condies de Sade Bucal da populao brasileira 2002-2003. Braslia: MS, 2004.

Esses estudos epidemiolgicos confirmam a ocorrncia de melhoras significativas nos nveis de sade bucal da populao; principalmente no que refere-se severidade da crie dentria e da doena periodontal. As razes, embora ainda no

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Tabela 2 Percentual de necessidade e posse de prtese total (PT) em diferentes grupos etrios. Brasil, 1986. Necessitam Prtese Total Idade (anos) 15-19 35-44 50-59 Superior % 0,40 3,83 5,94 Inferior % 0,14 5,43 11,70 Ambas % 0,08 3,47 9,18 Possuem Prtese Total Superior % 0,96 14,47 14,18 Inferior % 0,00 0,24 0,35 Ambas % 0,15 12,86 30,79

4.2. Periodontopatias Em 1979, MARCOS12 estimou as necessidades de tratamento de crie e doenas gengivais na populao brasileira. Naquele estudo, apresentou um diagnstico aproximado das condies gengivais afirmando que, entre 5 e 14 anos de idade, 91% das crianas apresentavam doena, sendo que em 10%, a enfermidade registrava estgio intermedirio (bolsa periodontal). Aps 15 anos, as doenas gengivais atingiriam 100% da populao, sendo que em 45% dos casos o estgio intermedirio, e em 22% avanado, com 1 ou mais dentes necessitando extrao devido a esse estgio avanado. 14 A partir dos anos 80, o CPITN tem sido o ndice mais utilizado em estudos epidemiolgicos sobre problemas periodontais. O CPITN preconizado pela OMS e FDI para estudos que tm como objetivo conhecer a situao periodontal coletiva e dimensionar os recursos necessrios. Permite tambm avaliar resultados obtidos aps o desenvolvimento de aes nesta rea, indicando a presena ou ausncia de sangramento gengival, clculo supra ou subgengival e bolsas periodontais (rasas e profundas). Para realizar o exame, utiliza-se uma sonda especfica, com esfera de 0,5mm na ponta e rea anelada em preto situada entre 3,5 e 5,5 mm da ponta. A boca dividida em sextantes definidos pelos dentes: 18-14, 13-23, 24-28, 38-34, 33-43 e 44-48. A presena de dois ou mais dentes sem indicao de extrao, pr-requisito ao exame do sextante. Sem isso, o sextante cancelado. Havendo um nico dente presente, includo no sextante adjacente. Pelo menos 6 pontos so examinados por dente, nas superfcies vestibular e lingual, abrangendo as regies mesial, mdia e distal. A fora na sondagem deve ser inferior a 20 gramas (recomenda-se o seguinte teste prtico: colocar a ponta da sonda sob a unha do polegar e pressionar at obter ligeira isquemia). So os seguintes os dentes-ndices para cada sextante (se nenhum deles estiver presente, examinam-se todos os dentes remanescentes do sextante): At 19 anos: 16, 11, 26, 36, 31 e 46. 20 anos ou mais: 17, 16, 11, 26, 27, 37, 36, 31, 46 e 47. Quanto aos registros, deve-se considerar que:

Fonte: MINISTRIO DA SADE. Levantamento epidemiolgico em sade bucal: Brasil, zona urbana, 1986. Braslia, CDMS, 1988.

Tabela 3 Percentual de necessidade e posse de prtese total (PT) em diferentes grupos etrios. Brasil, 2003. Necessitam Prtese Total Idade (anos) 15-19 35-44 65-74 Superior % 0,02 2,52 16,15 Inferior % 0,02 2,88 23,81 Possuem Prtese Total Superior % 0,08 25,54 57,91 Inferior % 0,02 7,08 34,18

Fonte: BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Projeto SB Brasil 2003. Condies de Sade Bucal da populao brasileira 2002-2003. Secretaria de Ateno Sade, Depto. de Ateno Bsica.Braslia: MS, 2004.

a) Em crianas com menos de 15 anos no so feitos registros de bolsas, uma vez que as alteraes de tecidos moles podem estar associadas erupo e no presena de alterao periodontal patolgica. b) Embora 10 dentes sejam examinados, apenas 6 anotaes so feitas: uma por sextante, relativa pior situao encontrada. c) Quando no h no sextante pelo menos dois dentes remanescentes e no indicados para extrao, cancelar registrando um "x".

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So os seguintes os cdigos utilizados no CPITN: 0 = sextante hgido. 1 = sextante com sangramento (observado diretamente ou com espelho, aps sondagem). 2 = clculo (qualquer quantidade detectada no exame). 3 = bolsa de 4 a 5 mm (margem gengival na rea preta da sonda). 4 = bolsa de 6 mm ou mais (rea preta da sonda no visvel). Com base nos valores do ndice CPITN, a OMS e a FDI estabeleceram Metas para o ano 2010, conforme o Quadro 4. Atualmente, tem-se denominado o ndice apenas pelas iniciais CPI, que indicam a condio periodontal. Outro ndice, chamado PIP, mede a perda de insero periodontal. Quadro 4 OMS/FDI: Metas em Sade Bucal relativas situao periodontal no ano 2010. IDADE METAS 15 anos CPITN = 1 ou 2 Mximo 1 sextante
o

Tabela 4 Percentagem de sextante, segundo condio periodontal e idade. DIR I Capital, 1998. IDADE CONDIO PERIODONTAL 0 (SADIOS) 1 (SANGRAMENTO) 2 (CLCULO) 3 n % n % n % n % n % n % n TOTAL % 5 475 76,2 7 1,2 2 0,3 140 22,3 624 100,0 12 649 86,5 52 7,0 45 6,0 4 0,5 750 100,0 18 572 75,1 81 10,6 92 12,1 8 1,0 1 0,2 8 1,0 762 100,0 35 || 44 523 53,5 49 5,0 146 14,9 36 3,7 6 0,6 218 22,3 978 100,0 65 || 74 73 11,4 5 0,8 42 6,5 11 1,7 3 0,5 508 79,1 642 100,0

35-44 anos CPITN = 4 Mximo 0,25 sextante

65-74 anos CPITN = 4 Mximo 0,5 sextante

(BOLSA 4 || 5 mm) 4 (BOLSA 6 mm +) X

Fonte: 4 Congresso Mundial de Odontologia Preventiva. Umea, Sucia, 3-5 set. 1993.

(NULOS)

No levantamento epidemiolgico em sade bucal realizado em So Paulo, em 1998, foram encontrados os valores que aparecem na Tabela 4. O objetivo do estabelecimento de metas a possibilidade de comparao entre os resultados de levantamentos epidemiolgicos com bases populacionais e estes parmetros. Mas, ao se tentar fazer a comparao, observa-se que as unidades de medidas so diferentes, ou seja, as metas da OMS so apresentadas em mdias de sextantes aceitveis em diferentes graus do ndice CPI (no mximo, 1,0; 0,5 ou 0,25 dos sextantes atingidos pela doena com valores iguais a 1 ou 2 para os adolescentes e igual a 4 para adultos e idosos), j a tabela com os resultados dos dados populacionais apresentam a distribuio de freqncia relativa e absoluta de sextantes, segundo idade e condio do agravo. Assim, necessrio transformar as mdias das metas em porcentagem de sextantes atingidos por determinado grau do agravo ou, ao contrrio, a distribuio de freqncia percentual dos dados em mdia.

Fonte: SECRETARIA DE ESTADO DA SADE. DIR-I Capital. FACULDADE DE SADE PBLICA USP. Condies em sade bucal: Estado de So Paulo, 1998. DIR-I. So Paulo: DIR-I, 1999.

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4.3. M-ocluso A epidemiologia das oclusopatias envolve muitas questes acerca dessa alterao, incluindo o prprio conceito de m-ocluso. Consideramos aqui a mocluso como um distrbio na erupo dentria e no adequado alinhamento dos dentes nas maxilas, associado ou no disfuno da articulao tmporo-mandibular, e atingem cerca de 45% dos indivduos aos 12 anos. Pelo ltimo levantamento epidemiolgico nacional, em 2003 a prevalncia de problemas oclusais moderados ou severos foi de 14,5% no Brasil, aos 5 anos de idade, sendo que, nesta idade, 61,5% das crianas apresentaram ocluso normal. Embora todos os tipos de alteraes da ocluso dentria sejam de interesse epidemiolgico, sade pblica interessa, principalmente, as alteraes que interferem nas funes mastigatria e de fonao. Tais casos incluem um componente esttico que tambm considerado no conjunto. Costuma-se falar em m-ocluso incapacitante. Segundo o ndice de esttica dentria (DA), na faixa etria dos 15 aos 19 anos de idade, 18,7% dos brasileiros apresentaram m-ocluso muito severa ou incapacitante em 2003. O percentual aceito universalmente de que cerca de 1% das pessoas apresentam m-ocluso incapacitante. Nesses casos, mantida a dentio permanente, o tratamento ortodntico seria indispensvel.

4.5. Cncer bucal Representa 8% do total das ocorrncias neoplsticas, registrando 3.450 novos casos por ano no Estado de So Paulo, um coeficiente que varia de 4 a 5 casos por 100.000 habitantes, no sexo masculino, enquanto leso primria. Nosso coeficiente de prevalncia nos situa em quinto lugar no mundo, antecedidos pela ndia, Nova Guin, Tailndia e Polnia. Apesar de apresentar possibilidade de cura em praticamente 100% dos casos, quando diagnosticado precocemente, o cncer de boca leva bito, no ano do diagnstico, cerca de 50% das vtimas. Outros 10 a 20% morrem antes de completar 5 anos de sobrevida. O cncer de boca predomina em pessoas com mais de 40 anos e, principalmente, com mais de 65 anos. No sexo masculino, o sexto tipo de neoplasia mais freqente e o oitavo no sexo feminino.

5. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas Especiais de Sade. rea Tcnica de Sade Bucal. Levantamento epidemiolgico em sade bucal 1996 (Primeira etapa crie dental). [Disponvel em <http://www.datasus.gov.br/cgi/sbucal/sbdescr.htm>; Capturado em 16 out. 1999]. 2. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sade. Diviso Nacional de Sade Bucal. Levantamento epidemiolgico em Sade Bucal: Brasil, zona urbana, 1986. Braslia, CD-MS, 1989. 3. BRASIL. MINISTRIO DA SADE. Projeto SB Brasil 2003. Condies de Sade Bucal da populao brasileira 2002-2003. Secretaria de Ateno Sade, Depto. de Ateno Bsica.Braslia: MS, 2004. 4. CHAVES, M.M. Odontologia social. 2.ed. Rio de Janeiro, Labor, 1977. 5. Conferncia Estadual de Sade Bucal, 1, So Paulo, 1986. Relatrio Final. So Paulo, mimeo., 1986. 6. Conferncia Nacional de Sade Bucal, 1, Braslia, 1986. Relatrio Final. Braslia, MS-UnB, 1986. 7. CONGRESSO MUNDIAL DE ODONTOLOGIA PREVENTIVA, 4, Umea, Sucia, 3-5 set. 1993. 8. FEDERATION DENTAIRE INTERNACIONALE. Global goals for oral health in the year 2000. Int.Dent.J., 32 (1): 74-7, 1982. 9. GRUEBBEL, A.O. A mesurement of dental caries prevalence and treatment service for deciduos teeth. J.Dent. Res., 23: 163, 1944. 10. HANLON, J.J. Principles of public health administration. 2.ed. Saint Louis, Mosby, 1955. 11. HIGIENE DENTAL: reunin de un grupo de consultores de la OMS. Cronica de la OMS, 9: 11-6, 1955. 12. MARCOS, B. et alii. Doena periodontal e crie dental na populao brasileira. Necessidade de tratamento, ateno odontolgica e formao profissional. Odontlogo Moderno: 716, junho 1979.

4.4. Fissuras lbio-palatais A fissura lbio-palatal pode ser considerada como um distrbio do desenvolvimento oro-facial, podendo produzir graves problemas anatomo-funcionais e, em alguns casos, risco para a sobrevivncia do indivduo. A proporo de fissurados lbio-palatais registrada para o Brasil como um todo de 1 fissurado para cada 650 nascimentos, segundo o principal centro de pesquisa e tratamento de fissurados do pas, o Hospital de Pesquisas e Reabilitao de Leses Lbio-Palatais da USP/Bauru. Projetada essa proporo para o conjunto da populao, observa-se que de 0,15 o percentual de fissurados. Aplicando esse percentual populao do Municpio de So Paulo obteramos, para 1988, um total de 15.148 fissurados lbiopalatais.

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13. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Documentos bsicos. 10.ed. Genebra, OMS, 1960. 14. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Srie de Informes Tcnicos, n 621, 1978. 15. SO PAULO, Comisso Interinstitucional de Sade Bucal. Proposta de um Programa de Integrao da Assistncia Odontolgica no Municpio de So Paulo. So Paulo, mimeo., 1985. 16. SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade. DIR-I Capital. Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Condies em sade bucal: Estado de So Paulo, DIR-I, 1998: Relatrio. So Paulo: DIR-I; 1999. 17. SO PAULO. Secretaria de Estado da Sade. Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Levantamento epidemiolgico em sade bucal: Estado de So Paulo, 1998: Relatrio. So Paulo: FSP-USP; 1999. 18. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The world oral heath report 2003. Geneva: WHO, 2003.

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DECLNIO NA EXPERINCIA DE CRIE EM DENTES PERMANENTES DE ESCOLARES BRASILEIROS NO FINAL DO SCULO XX

Rev. Odontologia e Sociedade, vol 1 n1/2, 1999 Paulo C. Narvai, Paulo Frazo, Roberto A. Castellanos Resumo. O objetivo deste artigo recolher, organizar e tornar acessveis alguns dados nacionais sobre a situao da crie em dentes permanentes de escolares brasileiros nas ltimas dcadas do sculo XX. Foram analisados estudos que utilizaram como instrumento de medida o ndice CPO-D e tambm informaes disponveis no site do Ministrio da Sade na Internet. A anlise dos dados secundrios revela uma significativa reduo nos valores do ndice CPO-D no perodo 1980-1996. De um valor considerado muito alto (7,25) em 1980, na idade de 12 anos, o ndice mostrou consistente tendncia de queda ao longo do perodo at atingir, em 1996, o valor de 3,1 caracterizando uma prevalncia considerada moderada. Entre 1980 e 1996 a reduo nos valores do ndice CPO-D aos 12 anos de idade foi da ordem de 57,8%. A fluoretao das guas de abastecimento pblico, a adio de compostos fluoretados aos dentifrcios e a descentralizao do sistema de sade brasileiro so fatores que devem ser considerados para compreender esse fenmeno. Palavras-Chave: crie dentria; ndice CPO; fluoretao da gua; dentifrcio; SUS

Materiais e Mtodos Foram recolhidos dados sobre experincia de crie em dentes permanentes de escolares brasileiros, provenientes de estudos que utilizaram como instrumento de medida o ndice CPO-D, independente dos critrios utilizados pelos produtores do dado primrio. Esse instrumento (ndice CPO-D) foi proposto em 1938 por Klein & Palmer e, desde ento, tem sido amplamente utilizado em todo o mundo. O ndice CPO-D tem sido, tambm, objeto de sucessivas modificaes nos critrios adotados para caracterizar uma determinada condio clnica, bem como na forma de apresentao e anlise dos dados. Embora se admita o significado dessas modificaes, o que implica reconhecer com reserva algumas das estimativas apresentadas, considera-se necessrio, ainda assim, compreender a validade das correlaes e a utilidade das diferentes pesquisas, dando-lhes a necessria divulgao. Os dados secundrios foram identificados na literatura sobre o assunto e no site do Ministrio da Sade (MS) na Internet. A forma de organiz-los e apresent-los, bem como a anlise efetuada, de responsabilidade dos autores.

Resultados e Discusso A Tabela 1 mostra os valores do ndice CPO-D em 1980 (Pinto, 1983). Na idade-ndice de 12 anos (OMS, 1997) o valor 7,25. Segundo a classificao de prevalncia de crie da OMS, com base nessa idade-ndice, esse valor situava o Brasil na faixa de prevalncia muito alta (maior ou igual a 6,6). relevante registrar que em 1972 apenas 3,3 milhes de brasileiros tinham acesso gua fluoretada reconhecidamente a medida preventiva de crie de maior impacto populacional, reduzindo-a em cerca de 60%, aps 10 anos de aplicao diria. Em 1977 esse nmero havia sido elevado para 10,7 milhes, impulsionado pela aprovao da Lei Federal 6.050/74 e pelas polticas pblicas de saneamento que permitiram a alocao de significativos recursos para esse fim. Em 1982, chegava-se a 25,7 milhes de brasileiros com acesso gua fluoretada (20,8% da populao total do pas). Quanto aos dentifrcios, segundo Bastos & Lopes (1984), em 1981 apenas cerca de 12% dos produtos consumidos no Brasil eram fluoretados. Este dado relevante, pois sabe-se que quando disponvel no creme dental (cerca de 0,1% = 1.000 ppm), o flor est comprovadamente associado menor incidncia de crie dentria.

Introduo Informaes sobre a ocorrncia da crie dentria em populaes interessam a vrios agentes sociais em todos os pases. De autoridades pblicas a estudantes, passando por planejadores e administradores de servios de sade e por profissionais vinculados indstria de produtos do mbito odontolgico, entre outros, todos esto interessados, ainda que em graus variados, em dados sobre crie. Esta uma das razes pelas quais a Organizao Mundial da Sade (OMS) mantm em seu site na Internet uma rea com vrias pginas dedicadas a informar sobre a sade bucal nos pases membros (www.whocollab.odont.lu.se/index.html). Tais informaes incluem dados sobre crie dentria. As informaes sobre o Brasil, entretanto, estavam incompletas e desatualizadas em Fevereiro de 1999. O propsito deste artigo foi recolher, organizar e tornar acessveis alguns dados nacionais sobre a situao da crie em dentes permanentes de escolares brasileiros, nas ltimas dcadas do sculo XX.

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Tabela 1. Mdia dos componentes do ndice CPO-D segundo idade em escolares. Brasil, 1980. Idade 6 7 8 9 10 11 12 13 14 n 11.112 40.667 37.852 35.840 35.091 32.280 28.923 24.972 20.143 C 1,39 2,23 2,29 2,74 2,86 3,37 4,22 4,90 4,95 E 0,03 0,07 0,09 0,05 0,34 0,63 0,78 0,75 1,54 EI 0,12 0,08 0,16 0,18 0,38 0,52 0,47 0,81 0,47 O 0,10 0,18 0,85 1,01 1,16 1,40 1,78 2,70 2,98 CPO-D 1,64 2,56 3,39 3,88 4,74 5,92 7,25 9,16 9,94

Tabela 2. Mdia dos componentes do ndice CPO-D segundo idade em escolares. Brasil, 1986. Idade 6 7 8 9 10 11 12 n 931 1.752 1.936 1.977 1.947 1.977 1792 C 1,13 1,71 1,90 2,13 2,67 3,29 3,66 E 0,00 0,03 0,07 0,15 0,24 0,36 0,44 EI 0,02 0,07 0,14 0,25 0,28 0,39 0,44 O 0,16 0,43 0,73 1,08 1,37 1,76 2,12 CPO-D 1,31 2,24 2,84 3,61 4,56 5,80 6,66

Fonte: Ministrio da Sade (1988).

Fonte: PINTO, V.G. (1983).

Na Tabela 2 so apresentados os dados relativos crie dentria no grupo etrio de 6 a 12 anos de idade, do Levantamento Epidemiolgico em Sade Bucal: Brasil, Zona Urbana, 1986, realizado pelo MS em 16 capitais estaduais, tomadas como representativas das cinco macrorregies brasileiras (norte, nordeste, centrooeste, sudeste e sul). Foram examinadas 21.960 pessoas, em quatro grupos etrios: 6-12, 15-19, 35-44 e 50-59 anos de idade (Brasil, 1988). Observa-se relativa tendncia de declnio nos valores do ndice CPO-D em todas as faixas etrias, em relao aos dados de 1980. Mas aos 12 anos de idade o valor do CPO-D era 6,65 (prevalncia ainda muito alta).

Na Tabela 3, esto apresentados os dados para o grupo etrio de 7 a 14 anos de idade, obtidos em 1993 pelo servio odontolgico do SESI Servio Social da Indstria, em crianas de escolas mantidas pelo SESI e tambm de algumas escolas pblicas, em 114 municpios de 22 unidades federativas, abrangendo todas as macrorregies brasileiras (SESI, 1996). Em relao aos dados de 1980 e 1986, confirma-se a tendncia de declnio nos valores do CPO-D. Tabela 3. Mdia dos componentes do ndice CPO-D segundo idade em escolares. Brasil, 1993. Idade 7 8 9 10 11 12 13 14 n 12.745 11.071 11.041 10.321 9.436 11.278 6.950 5.451 C 0,91 1,06 1,26 1,40 1,59 2,11 2,07 2,04 E 0,01 0,03 0,05 0,09 0,15 0,33 0,26 0,34 EI 0,03 0,05 0,09 0,13 0,18 0,24 0,25 0,24 O 0,32 0,69 0,94 1,36 1,79 2,16 3,16 3,87 CPO-D 1,27 1,83 2,34 2,98 3,71 4,84 5,74 6,49

Fonte: SESI (1996).

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O valor do CPO-D na idade-ndice de 12 anos havia atingido 4,8 (prevalncia alta 4,5 a 6,5 segundo a OMS). Tal tendncia reafirmada pelos dados da Tabela 4, que apresenta o resultado da pesquisa nacional promovida pelo Ministrio da Sade em 1996, abrangendo 27 capitais estaduais em todas as macrorregies do pas. Observa-se na Figura 1 que o declnio ocorre em todas as macrorregies brasileiras. Em 1996, o valor do CPO-D registrado aos 12 anos de idade foi 3,1. A OMS considera que quando esse valor oscila entre 2,7 e 4,4 a prevalncia moderada. Esta estimativa est dentro da meta definida pela OMS a ser atingida pelos pases at o ano 2.000 (FDI, 1982).

aumento de 10% nas vendas. O consumo total passou de 77,4 mil toneladas para 81,3 mil toneladas. Produtos importados corresponderam (1997) a 1,2% do mercado. No final do sculo, praticamente todos os dentifrcios comercializados no Brasil, e com relevncia no mercado, contm fluoretos. Figura 1. ndice CPO-D aos 12 anos de idade em diferentes anos no Brasil.

Tabela 4. Mdia dos componentes do ndice CPO-D segundo idade em escolares. Brasil, 1996. Idade 6 7 8 9 10 11 12 n 4.320 4.320 4.320 4.320 4.320 4.320 4.320 C 0,22 0,51 0,77 0,93 1,03 1,28 1,56 E 0,00 0,01 0,02 0,03 0,05 0,08 0,12 EI 0,06 0,02 0,05 0,07 0,10 0,13 0,17 O 0,05 0,16 0,32 0,50 0,70 0,90 1,21 CPO-D 0,33 0,70 1,16 1,53 1,88 2,39 3,06

7,73 6,7 CPO 4,8 3,1

1980

1986

1993

1996

Fonte: Ministrio da Sade (www.datasus.gov.br).

Essa adequada conjugao de fatores (cobertura de gua fluoretada + dentifrcios fluoretados) est na base das anlises que pretendem explicar o fenmeno de acentuado declnio na experincia de crie em dentes permanentes de escolares brasileiros ainda que se reconhea a insuficiente cobertura da gua fluoretada, estimada em 42% da populao em 1998, correspondendo a 65,5 milhes de pessoas (Brasil, 1998). Entre 1980 e 1996 a estimativa de queda foi de 57,8% (Figura 2). Embora a contribuio relativa dos servios odontolgicos na alterao dos nveis de crie dentria aos 12 anos de idade seja muito pequena quando comparada s variveis j mencionadas, o mesmo no pode ser afirmado em relao aos programas de promoo da sade bucal bem organizados e dirigidos aos que freqentam prescolas, escolas de 1 grau e outros espaos sociais. A partir de 1991, observa-se uma grande expanso desses sistemas de preveno, fato relacionado, dentre outros aspectos, aprovao da Portaria 184 da Secretaria Nacional de Assistncia Sade (MS). Atravs desse documento foram institudos os Procedimentos Coletivos em sade bucal (PC) na tabela de procedimentos vinculada ao Sistema de Informaes

Observa-se na Figura 1 que entre 1980 e 1996 a reduo nos valores do ndice CPO-D aos 12 anos de idade foi da ordem de 57,8%. Em 1989 cerca de 62 milhes de brasileiros estavam cobertos por gua fluoretada, segundo estimativa oficial. Em 1995 esse nmero subiu para 65,5 milhes. Segundo Cury (1996), em 1988 os dentifrcios lderes de vendas no Brasil tiveram compostos fluoretados adicionados s suas composies. Quanto aos dentifrcios, segundo Narvai (1998), com base em dados divulgados pelos produtores nacionais, em 1997 os brasileiros estavam consumindo 508 gramas per capita um dos melhores ndices em nvel mundial (EUA, por exemplo, registram mdia de 571 gramas per capita/ano). Entre setembro de 1996 e abril de 1998 o Brasil registrou um

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Ambulatoriais do Sistema nico de Sade (SIA-SUS). Sua edio criou condies extremamente favorveis implementao dessas aes nos municpios brasileiros, passando-se efetivamente a financiar o desenvolvimento de outras aes preventivas alm da fluoretao das guas. Frazo (1998) assinala que mesmo em municpios menos desenvolvidos, e com modestos sistemas locais de sade, foi possvel utilizar recursos do Fundo Nacional de Sade para financiar a realizao desses procedimentos preventivos.

Tais possibilidades decorreram da descentralizao do sistema de sade brasileiro, ocorrida a partir de 1988 com a criao do SUS, que viabilizou o surgimento e expanso de centenas de programas municipais de sade bucal (Narvai, 1996). Outras hipteses que podem ser consideradas, relacionadas a fatores de ordem geral, dizem respeito ao padro de consumo de produtos aucarados e distribuio da renda nacional, variveis reconhecidas como capazes de influenciar os nveis de prevalncia e magnitude da crie dentria em populaes. Entretanto, segundo Narvai (1996), no se registraram, no perodo analisado, alteraes positivas significativas nessas variveis.

1986

1996

8,5 7,5 6,6 CPO 4,3 3,1 3,0 2,1 2,4 2,8 6,9 5,9 6,3

BR

NE

SE

CO

Figura 2. ndice CPO-D aos 12 anos de idade em 1986 e em 1996 segundo macrorregies brasileiras.

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A composio percentual do ndice CPO-D nas idades de 8 e 12 anos apresentada nas Figuras 3 e 4. Embora tenha ocorrido um expressivo declnio na experincia de crie entre os escolares brasileiros, observa-se que a problemtica do acesso aos servios odontolgicos permanece como importante desafio. Em 1980, o componente O (dentes restaurados) correspondia a apenas cerca de 25%, tanto aos 8 quanto aos 12 anos de idade. Em 1996, esse componente (O) registrou 28% aos 8 anos de idade e 40% aos 12 anos. Esse ganho na idade de 12 anos, de cerca de 15% em quase duas dcadas, significativo e pode ser atribudo ampliao da cobertura dos servios odontolgicos, decorrente tanto da descentralizao do sistema de sade quanto da maior disponibilidade de recursos odontolgicos pela sociedade. No perodo 1980-1996 a proporo dentista/10.000 habitantes evoluiu de 5,13 para 8,76 . A anlise dos dados revela tambm que esse melhor desempenho do componente O foi conseguido com a diminuio da participao dos componentes C (dentes cariados), E (dentes extrados), e EI (dentes com extrao indicada). C caiu de 58% para 51%; E de 11% para 4%; e EI de 6,5% para 5,6%. Como E+EI correspondem aos dentes perdidos, expressam a mutilao dentria a que a populao est submetida. Assim, alentador observar que dos 15% de aumento no componente O, 8% correspondem a dentes que passaram a ser mantidos e no extrados. Isso tanto melhor quando se considera que entre 1980-1996 houve um ganho mdio de cerca de 4 dentes sem experincia de crie na idade-ndice de 12 anos. Tratando-se todavia de mdia populacional, cabe assinalar que tal ganho no homogneo em todas as regies do pas (os dados referem-se s zonas urbanas) e em todas as classes sociais, sendo lcito admitir que pode ser, de modo geral, bem maior entre os segmentos de melhor renda e escolaridade e mais modesto ou, talvez, inexpressivo em certos grupos de baixa renda e escolaridade e entre os desprovidos de acesso aos meios de produo.

4. CFO (1997) Decide impedir criao de novos cursos de odontologia. Jornal da ABO Nacional 46, 5, mar/abr. 5. Chaves, M.M. (1986) Odontologia social. 3 a ed. Rio de Janeiro, Artes Mdicas. 6. Conselho Federal de Odontologia (1982) Relatrio 1981. Rio de Janeiro, CFO. 7. Cury, J.A. (1996) Dentifrcios fluoretados no Brasil. Jornal da ABOPREV 7, mai/jun. 8. Federation Dentaire Internationale (1982) Global goals for oral health in the year 2000. International Dental Journal 1, 74-7. 9. Klein, H.; Palmer, C.E. (1938) Dental caries in american indian children. Public Health Bulletin 239, Washington, GPO. 10. Narvai, P.C. (1996) Est ocorrendo um declnio de crie no Brasil? Jornal da ABOPREV 6, mar/abr. 11. Narvai, P.C. (1998) Vigilncia sanitria e sade bucal. So Paulo, FSP-USP. 12. Pinto, V.G. (1983) Sade bucal no Brasil. Revista de Sade Pblica 17, 316-27. 13. Servio Social da Indstria (1996) Estudo epidemiolgico sobre prevalncia da crie dental em crianas de 3 a 14 anos: Brasil, 1993. Braslia, Sesi-DN.

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COMUNICAO E SOCIALIZAO

se, polidez, rubor etc. A maneira de olhar ou deixar de olhar traduz sentimento de superioridade, culpa, sinceridade, interesse ou indiferena. Temos tanta conscincia de que nos comunicamos como a de que respiramos ou andamos e s percebemos a sua importncia quando por algum motivo perdemos a capacidade de nos comunicar. A comunicao uma necessidade bsica da pessoa humana, do homem social. O Processo de Comunicao A origem da palavra "comunicao" est no latim communis (comum). Quando nos comunicamos estamos tentando compartilhar uma informao, uma idia ou uma atitude. Estamos tratando de estabelecer uma "comunidade", algo em comum com algum. Para tanto, fundamental que exista a "sintonia" entre quem envia e quem recebe a mensagem. O processo de comunicao pode ser entendido como o processo pelo qual se d o intercmbio de mensagens de uma pessoa para outra. Para facilitar o entendimento, poderamos decompor o processo de comunicao enumerando os seus elementos: - a realidade ou situao onde o processo de comunicao acontece, sobre a qual tem um efeito transformador e de quem sofre influncias. A realidade influi no comunicar e o comunicar influi na realidade; - os interlocutores: emissor (quem emite) e o receptor (quem recebe a informao); - a mensagem, as coisas que se desejam partilhar, o contedo, a idia da comunicao; - os signos, usados para representao da mensagem, ou seja, a forma que se representa as idias e que se transmitem as emoes, caracterizando a mensagem. Por exemplo: sons, letras, nmeros, cores etc. Em geral, os signos formam conjuntos organizados chamados Cdigos, por exemplo: a Lngua Portuguesa, Cdigo Morse, Conjunto de sinais de trnsito, Sistema Braile etc.

Voc se recorda de como se fez "gente"? Sua casa, seu bairro, sua escola, seu trabalho, seu lazer, seu primeiro amor?... A comunicao foi o canal pelo qual os padres de vida de sua cultura foram-lhe transmitidos e a forma com a qual aprendeu a ser "membro" de sua sociedade, sua famlia, seu grupo de amigos, sua vizinhana, seu clube, sua nao. Assim que, uma pessoa adota a sua cultura, isto , define seus modos de pensamento e ao, suas crenas e valores, seus costumes, hbitos e tabus. Isto no ocorreu propositadamente, ningum lhe ensinou como est organizada a sociedade, e o que pensa e sente a sua cultura. Aconteceu naturalmente, pela experincia acumulada de numerosos pequenos eventos, insignificantes em si mesmos, atravs dos quais travou relao com diversas pessoas. Tudo isto foi possvel, graas a comunicao. Foi a comunicao diria com pais, irmos, amigos, em casa, na rua, nas lojas, na escola, nos nibus, no jogo, no supermercado, na igreja, que lhe transmitiram as qualidades essenciais da sociedade e a natureza do ser social. Voc j tentou listar todos os atos de comunicao realizados desde que se levanta pela manh at a hora de deitar-se, no fim do dia? A quantidade ser imensa, quase inacreditvel. Desde o "bom dia" , a leitura de um jornal, identificao do nmero e da cor do nibus que o leva ao trabalho, o pagamento ao cobrador, os cumprimentos aos colegas de sua Unidade de Sade, sua assinatura no livro do ponto, reunies, recepo do usurio, o choro, o riso, o abrao, o aperto de mos, orientaes educativas, orientaes pr e ps operatrias, conversas com o filho, novelas de TV, ato amoroso, "boa noite". A comunicao no fica apenas nas mensagens que as pessoas trocam voluntariamente entre si. Alm dessa troca feita conscientemente muitas outras so trocadas sem querer, numa espcie de para-linguagem. O tom das palavras faladas, o silncio, os movimentos do corpo, a maneira de se cumprimentar, de vestir-se, sentar-

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Existem vrios recursos que os interlocutores utilizam para representar as idias e sentimentos. Dessa forma, o arteso utiliza o barro e suas mos; o ator pode usar o palco, as luzes, maquilagem e roupas especiais; um locutor emprega sua voz, uma fita gravada etc. Meios de Comunicao Para atingir um grande pblico, a comunicao utiliza os "meios de comunicao de massa" como a televiso, o rdio, jornais, revistas etc. So veculos empregados para a transmisso da mensagem. E para que serve a comunicao? Serve para que as pessoas se relacionem entre si, transformando-se mutuamente e a realidade que as rodeia. A atribuio de significados a determinados signos precisamente a base da comunicao em geral e da linguagem em particular. Ex: se eu digo a algum a palavra "boca", a pessoa far uma imagem na sua cabea de algo com as caractersticas de uma boca. Os smbolos so um tipo especial de signo, que acumulam ambiguamente vrios significados diferentes e que, ao mesmo tempo, evocam emoes e sentimentos, impelindo os homens ao. Por ex: um sinal rodovirio com um crculo vermelho em fundo branco, com o nmero 80 sobre ele, significa para o motorista apenas uma coisa: a velocidade limite de 80km por hora. Por outro lado, nmeros podem significar uma expresso matemtica ou tambm a designao de um determinado dente, por exemplo: 3 significa dente canino, 23 representa o canino superior do lado esquerdo, onde o 2 significa o nmero do quadrante. A forma de uma cruz possui diferentes significados para diferentes pessoas ou at para uma nica pessoa em momentos diversos. Um smbolo evoca sentimentos, experincias anteriores e abstrao individual. Ocorre que as pessoas fazem parte de uma sociedade que possui uma cultura sobre a qual o processo de comunicao se d. Assim a cultura constitui-se num pano de fundo, um plano comum que permite a ligao entre o emissor (que emite a mensagem) e o receptor (aquele que recebe) e sobre o qual trafegam as mensagens.

Nos pases catlicos os homens devem tirar o chapu para entrar em uma igreja; j em Israel e nos templos israelitas os homens devem cobrir a cabea para serem admitidos. Assim, vemos que os significados no so universais, mudam de pas para pas e dentro do mesmo pas entre as diferentes classes e grupos sociais. Em comunicao dizemos que a mensagem para ser transmitida deve passar pelo processo de codificao que implica na seleo dos elementos que se deseja compartilhar, no emprego de um cdigo ou linguagem adequada, sendo esta linguagem verbal e/ou gestual. Do ponto de vista do receptor supe a decodificao, que implica na possibilidade de interpretao compreenso total ou parcial da mensagem e a incorporao ou no da mesma. Seria impossvel para uma pessoa viver no seio de uma cultura sem aprender a usar seus cdigos de comunicao. E tambm seria impossvel para ela no se comunicar. Dentro de um mesmo pas, os cdigos lingsticos so variados onde cada expresso gramatical tpica de uma determinada regio. Imagine um homem do serto nordestino conversando com um homem do pampa gacho: Gacho: - "Ts atucanado, bagual?" Nordestino: "No, t aperreado, bichinho." Observao: Atucanado = aperreado, aborrecido Bagual = bichinho, rapaz A comunicao humana tem uma origem bastante nebulosa. Realmente no se sabe como foi que os homens primitivos comearam a se comunicar, se por gritos ou grunhidos, como fazem os animais, ou se por gestos, ou ainda por combinaes de gritos, grunhidos e gestos. E a origem da fala? Alguns afirmam que os sons utilizados para criar uma linguagem nada mais eram que a imitao dos sons da natureza: a cachoeira, o trovo, um som animal... Outros acham que os sons humanos vinham de

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exclamaes espontneas: "ai" de dor; "frr" de fria; "oh" de admirao. Poder-se-ia, tambm, pensar no uso das mos e ps, alm da boca, para se produzir sons, ou ainda objetos como pedras e troncos. De qualquer forma, a histria mostra que o homem encontrou a maneira de associar determinado som ou gesto a um certo objeto ou ao. No h dvida que a primeira forma organizada de comunicao humana foi a linguagem, acompanhada ou no de gestos. Porm, os limites de alcance e a dificuldade de permanncia levou o homem a fixar os seus signos e modos de transmiti-los distncia. O desenho foi a primeira forma de fixao dos signos e mais tarde a linguagem escrita. Foram encontrados desenhos primitivos pintados por homens das cavernas, entre 35.000 e 15.000 a.C. Para comunicar-se distncia, o homem inicialmente apelou para sinais sonoros e visuais (tant, berrante, gongo, fumaa), mas a soluo definitiva veio com a inveno da escrita, no sculo IV a.C., aproximadamente. As mensagens escritas podem, com efeito, ser transportadas a qualquer distncia. A escrita evoluiu aos pictogramas, signos que tinham correspondncia exata entre a imagem e o objeto representado: um sol significava um sol; uma mulher era uma mulher mesmo. Ex: os hierglifos do antigo Egito. Chegou um momento em que o homem sentiu-se limitado pelo fato de que cada signo correspondesse a um objeto. Passou, ento, a usar os signos para representar idias. Assim, para os ndios americanos a figura de um pssaro voando significava pressa, um cachimbo, a paz. Esse tipo de escrita recebeu o nome de ideogrfica. Um grau maior de liberdade foi alcanado quando o homem percebeu que as palavras ou nomes de objetos eram compostos por unidades menores de sons (os fonemas) e que, ento, os signos poderiam representar esses fonemas e no mais objetos ou idias. Surge ento a escrita fonogrfica, onde os signos representam os sons de uma palavra. Nasce o conceito de letras (a, b etc.). Delas, forma-se o Alfabeto, onde cada letra representa um determinado som. Os alfabetos deram maior alcance a linguagem escrita. O que faltava era um meio de registro melhor que as pedras e os pergaminhos de couro.

Evoluo dos meios de comunicao Paralelamente evoluo da linguagem, desenvolveram-se, tambm, os meios de comunicao. O papel foi inventado pelos chineses. No ano 1454, Gutenberg inventou a tipografia e o papel foi melhorado (tornou-se mais resistente e leve), o que possibilitou que os livros fossem impressos repetidamente em muitos exemplares. A indstria grfica associou-se invenes da mecnica, da qumica, da eletrnica, at chegarmos hoje s impressoras computadorizadas capazes de receber sinais de satlites. A fotografia ampliou a comunicao visual. Possibilitou a ilustrao de livros, jornais, revistas, inspirou o cinema, culminando com as imagens pela televiso. O alcance das comunicaes foi garantido pela inveno de meios eletrnicos que se utilizam de vrios tipos de ondas para transmitir os signos, como o telegrafo, o telefone, o rdio, a televiso, o satlite. Com o desenvolvimento dos aparelhos e tcnicas de produo dos meios de comunicao, aumenta imensamente a influncia e o poder da comunicao na sociedade. O impacto dos meios sobre as idias, emoes, comportamentos, atitudes econmicas e polticas das pessoas cresceu tanto, que hoje um fator fundamental de poder e domnio em todos os campos da atividade humana. O Poder da Comunicao e a Comunicao do Poder Ser que o modo da sociedade usar a sua comunicao "social" satisfaz as necessidades das pessoas? Os veculos de comunicao ajudam a tomar decises importantes? Do condies de expresso a todos os setores da populao? Favorecem ocasies de dilogo e de encontro? Estimulam o crescimento de conscincia crtica e a capacidade de participao? Questionam os regimes polticos e estruturas sociais que no respondem aos anseios de liberdade, convvio ou de satisfao das necessidades bsicas da populao? Os meios de comunicao muitas vezes, so utilizados visando o lucro, o prestgio, o poder e domnio. Existem ainda, tticas diversionistas do governo, tirando a ateno do povo dos problemas de base, condicionando comportamentos,

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dificultando a conscincia crtica. a poltica do "Po e circo". Exemplos: alguns programas de TV e rdio sem qualquer valor educativo e construtivo. Contrariamente ento ao que alguns pensam, a comunicao muito mais que os "meios de comunicao social". Estes meios so to poderosos na nossa vida atual, que, s vezes, esquecemos que representam uma mnima parte de nossa comunicao total. A sociedade civil, constatando que todo esse poder no est sendo utilizado para a promoo de um crescimento integral de todas as classes sociais, luta por uma sociedade participativa, igualitria. Esta transformao passa necessariamente pela participao pessoal e coletiva e forosamente pela comunicao. a servio da construo desta sociedade que o poder da comunicao deve ser usado. A comunicao pode se dar de uma forma confusa resultando em distores que geram incertezas ou falsa compreenso. As comunicaes confusas caracterizam-se por mensagens incompletas ou pouco explcitas, mensagens contraditrias, falta de esclarecimentos sobre a mensagem mesmo quando o receptor d indcios dessa necessidade. Essa falta de compreenso gera a no comunicao. Dentro de uma sociedade competitiva como a nossa, a habilidade de comunicao um recurso valorizado. As pessoas que no articulam suas intenes claramente, podem encontrar-se em desvantagem ante pessoas com amplo vocabulrio. A ausncia de comunicao empobrece os indivduos, paralisa o crescimento interno porque rompe o processo de aprendizagem de ajuste de idias, percepes e sentimentos. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
BORDENAVE, Juan E. Dias. O que comunicao. So Paulo, Brasiliense.

A IMPORTNCIA DA COMUNICAO NO TRABALHO EM SADE

Discutir alguns aspectos da realidade do trabalho na rea de sade, facilita a compreenso das condies em que o trabalhador dessa rea atua, favorecendo o desenvolvimento da sua capacidade transformadora. Alguns aspectos dessa realidade: 1. O trabalho na rea da sade faz com que o profissional esteja constantemente lidando com o sofrimento do outro, o que pode lhe provocar uma carga psquica intensa. 2. O resultado do trabalho na rea da sade um servio e no a produo de um objeto. Lidar com parafusos, sapatos etc. , fundamentalmente, diferente de lidar com as pessoas. 3. O trabalho na rea da sade desenvolve-se dentro de uma instituio com regras, normas, regulamentos, poder e hierarquia. O trabalhador est sujeito ao mando de "cima para baixo" e ao mesmo tempo deve entender-se com o colega, na equipe. Essas presses de poder mal distribudas, podem fazer o trabalhador pressionar tambm de "cima para baixo" a populao, esquecendo-se que esta tem direitos sociais adquiridos. 4. No campo da sade bucal as atribuies de cada integrante da equipe encontram-se bem definidas. Mesmo assim, pode ocorrer, eventualmente, sobreposio de funes que repercutem na organizao do trabalho. preciso, portanto, que todos encarem o trabalho de cada um, como parte de um conjunto de tarefas realizadas com o objetivo maior de prestar servios de boa qualidade populao. 5. Muitas vezes, fcil misturar os problemas do trabalho com a vida particular e vice-versa, pois no somos divisveis, estando sujeitos a emoes, problemas, necessidades, etc. A problemtica fica ainda maior, pois o objeto do nosso trabalho uma pessoa semelhante a ns, tambm sujeita a problemas, emoes etc. So nessas condies de trabalho que a equipe de sade presta servios populao. Alm dessas condies, temos que levar em considerao a variedade de formas de pensar e entender sade. A maneira de ser do indivduo abrange um conjunto de valores, crenas e tabus que se refletem no seu comportamento. Portanto, as aes das pessoas, desde os simples atos do cotidiano at as condutas profissionais esto respaldadas em valores que as pessoas atribuem s coisas.

NICOLA, J. Lngua, literatura, redao. Ed. Scipione, 1988.

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Pode-se dizer que o comportamento das pessoas basicamente influenciado por: 1. Seu modo de perceber a realidade que o envolve - que depende das caractersticas fisiolgicas como acuidade sensorial, sexo, foras fsicas e outras variveis, e tambm das experincias anteriores que o indivduo, com o decorrer dos anos, vai incorporando. 2. Seu ambiente social - Podem ser considerados como fatores de ordem social, formadores de personalidade, todas as experincias vividas socialmente e incorporadas pelo indivduo. Essa influncia do meio social pode se dar de duas formas principais: pela educao formal, ou seja, aquela que transmitida ao indivduo, sistematicamente, atravs dos professores e dos livros, e pela educao informal, ou seja, aquela feita assistematicamente, atravs de incorporao de padres dos grupos por onde vai passando, desde a famlia, at os grupos de recreao, esporte, religio e outros. 3. Sua necessidade imediata ou motivao - As pessoas no fazem as mesmas coisas pelas mesmas razes. O motivo que gera as aes humanas, varia de pessoa a pessoa, o que determina uma significativa diferena individual de comportamento. Todos temos as mesmas necessidades bsicas, porm o momento que elas emergem depende do seu grau de satisfao. So as necessidades que geram os nossos comportamentos e nos motivam para fazer ou alcanar determinadas coisas. Por exemplo: todos precisam comer, dormir, ser amado, pertencer a um grupo, ser reconhecido socialmente, etc. Porm, no temos fome na mesma hora e nem gostamos todos da mesma comida. Ao conviver com as pessoas sente-se que seus objetivos so diferentes entre si. H aquelas que se motivam por recompensas salariais, outras buscam aceitao do grupo no qual trabalham e outras ainda o reconhecimento de sua capacidade profissional. Por isso, encontramos diferentes modos de se comportar e pensar e, consequentemente, diferentes conceitos de sade, no s por parte do indivduo, como tambm dos prprios grupos profissionais ou da populao. Por existir esta diferena de conceitos necessrio estarmos atentos forma de resoluo de problemas de sade de uma pessoa pois esta seguir a orientao na qual acreditar. Ela acreditar numa orientao dada na medida em que tenha confiana em quem lhe est prestando orientao.

so desiguais) e mesmo pela recusa sistemtica do universo do usurio, que teremos maiores chances de conseguir sua confiana para estreitar vnculos com a equipe de sade e chegar a objetivos que so comuns e no opostos: melhorar a sade individual e coletiva.

O Trabalho na Sade Quando o paciente procura um servio de sade geralmente est inseguro, pois est enfrentando uma situao desconhecida ou mesmo fora do seu controle. Isto gera medo e modificaes nas suas emoes. A maneira de expressar esta insegurana varia segundo idade, sexo, situao scio-econmica, experincias anteriores, maneira como atendido nos servios de sade etc. Com freqncia apresenta sinais de ansiedade, como por exemplo: mudana freqente da posio do corpo; deambulao constante; insnia; inapetncia ou apetite exagerado; tremores; gagueira momentnea; roer unhas; choro ou riso sem motivo; hipertenso; diarria; vmito; sudorese.

Apesar de o usurio/paciente/cliente ser uma pessoa igual a ns, semelhante a qualquer membro da equipe, encontra-se em situao especial quando precisa de servios de sade. Quando nos vemos como pessoa humana e percebemos o indivduo a que estamos atendendo como outra pessoa humana, devemos estar atentos para alguns aspectos de grande importncia na forma de nos comunicarmos. Eles nos auxiliam a estabelecer um relacionamento adequado aos nossos objetivos:

atravs de um relacionamento humano, caracterizado por relaes de cooperao e solidariedade e no de antagonismo, diferenas, medio de fora (que

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Saber ouvir A maioria de ns tende a falar demais e ouvir de menos. Para conseguir ouvir os outros necessrio que, alm de saber fazer uso do silncio, no julguemos antecipadamente o que nos falam. muito importante tambm darmos indicao pessoa que estamos prestando ateno ao que ela nos diz.

objetos e adornos e mesmo o momento em que as coisas so ditas, influem decisivamente na comunicao. Outros fatores dificultam a comunicao. Por exemplo: a. A projeo: leva-nos a emprestar a outro, intenes que ele nunca teve, mas que teramos no lugar dele; b. A transferncia inconsciente: sentimentos que tnhamos em relao a uma pessoa parecida com o interlocutor, nos leva a uma predisposio favorvel ou desfavorvel; c. A frustrao: impede a pessoa sujeita a ela de ouvir e entender o que est sendo dito; d. A competio: nos leva a fazermos uma espcie de "monlogo coletivo" ou "dilogo de surdos". Cada um corta a palavra do outro sem ao menos ouvir o que est sendo dito. Ningum ouve ningum; e. A percepo: o outro visto sob influencia de preconceitos e discriminaes decorrentes de trajes, aspectos fsicos etc. Os termos branco, negro, judeu, vivo, pobre, operrio, mulato, chins, gordo, tem cada um uma conotao que nos predispe a ouvir com ateno ou no; f. O egocentrismo: dificulta a aceitao do ponto de vista de quem nos fala. Somos compelidos a rebater tudo o que o outro diz, sem ao menos ouvir o que ele realmente quer dizer; g. A inibio: do receptor em relao ao emissor e vice-versa; h. A seleo: leva-nos a escolher as mensagens com as quais estamos de acordo. Esta seleo pode alterar e mesmo inverter o sentido do que est sendo comunicado. Outro aspecto a ser considerado o fato de que a pessoa atendida pode ter restries para se comunicar: desde uma deficincia fsica at a dificuldade em compreender o significado de nossas palavras e vice-versa, por diferenas na linguagem utilizada.

Estar disponvel Quando estamos fazendo um atendimento importante que o indivduo atendido sinta que, naquele momento, estamos com ele. O fato de sentar junto, ou mesmo estar por perto cria oportunidades para que o outro se dirija a ns.

Compreenso a capacidade de nos colocarmos no lugar do outro, tentando perceber suas angstias e preocupaes e, ao mesmo tempo procurando manter uma posio profissional frente ao fato.

Respeito O profissional deve se comunicar com o paciente respeitando suas caractersticas fsicas, culturais, socioeconmicas, idade etc. Exemplo: sabendo que um paciente tem dificuldade de audio, devemos falar num tom mais alto, mais devagar, olhando para ele, pois a leitura labial facilita a compreenso.

Tom de voz Ao falar, qualquer que seja a circunstncia, o profissional deve manter um tom de voz que expresse tranqilidade e controle da situao, demonstrando firmeza e segurana. O profissional seguro transmite tranqilidade que captada pelo paciente.

A comunicao verbal no a nica forma de nos comunicarmos. Mesmo quando falamos, existe a comunicao no verbal. Somada com a verbal, ela reflete a mensagem real do que est sendo transmitido. Assim, a entonao da voz, as expresses faciais, a postura corporal, o toque, o espao entre os comunicadores, os

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COMO PREPARAR UMA ENTREVISTA

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f. no fazer perguntas que influenciem as respostas; Como fazer uma entrevista? g. fornecer as informaes necessrias procurando ater-se ao objeto da entrevista; Antes de faz-la necessrio sua preparao levando em considerao os objetivos e quem vai ser entrevistado. h. ajudar o entrevistado a encontrar soluo para o seu problema, sempre que for possvel; O que importante na realizao da entrevista? i. no dar ordens; Antes de tudo importante planejar um roteiro, considerando alguns itens: j. terminar a entrevista agradecendo a ateno e deixando a possibilidade para contatos posteriores.

a. apresentar-se ao entrevistado, dando nome e funo que exerce;

b. esclarecimento dos objetivos da entrevista;

O que observar na entrevista?

c. ouvir atentamente o que o entrevistado quer dizer;

A entrevista supe uma relao pessoal, entre entrevistador e entrevistado. Para que a mesma atinja seu objetivo importante que acontea num ambiente tranqilo e de forma agradvel, facilitando o contato entre as pessoas.

d. facilitar e auxiliar quando este tiver dificuldade na comunicao e na compreenso das perguntas; necessrio que o entrevistador saiba ouvir, mostrando-se atento e interessado em tudo que disser o entrevistado. Manter o assunto da entrevista dando ao entrevistado o direito de perguntar ou questionar.

e. ser gentil e no agir com superioridade;

_____________________________ (*) Texto reproduzido do Manual de Formao - Unidade 1 do Atendente de Consultrio Dentrio, do Centro de Formao dos Trabalhadores da Sade (CEFOR), da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo, publicado em 1991. O leitor deve levar em conta que trata-se de material de formao de pessoal de sade de nvel elementar.

importante tambm observar a aparncia, atitudes, expresses, silncios e contradies do entrevistado, que ajudaro a entender e complementar os dados que muitas vezes no so respondidos claramente na entrevista.

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ABC DO SISTEMA NICO DE SADE

desempenho descoordenado dos rgos pblicos e privados; insatisfao dos profissionais da rea da sade, que vm sofrendo as conseqncias da ausncia de uma poltica de recursos humanos justa e coerente; baixa qualidade dos servios oferecidos em termos de equipamentos e servios profissionais; ausncia de critrios e de transparncias dos gastos pblicos, bem como de participao da populao na formulao e gesto polticas de sade; falta de mecanismos de acompanhamentos, controle e avaliao dos servios; imensa insatisfao e preocupao da populao com o atendimento sal sade.

Documento elaborado por tcnicos da Unio, dos Estados e dos Municpios, em discusso no Ministrio da Sade (verso de 18 de outubro de 1990) VOLUME I I - O QUE H DE NOVO NA SADE? Entre as diretrizes polticas consolidadas pela Nova Constituio no cenrio nacional esto os fundamentos de uma radical transformao do sistema de sade brasileiro. O que levou os constituintes a proporem essa transformao foi o consenso, na sociedade, quanto total inadequao do sistema de sade caracterizado pelos seguintes aspectos, entre outros: um quadro de doenas de todos os tipos, condicionado pelo tipo de desenvolvimento social e econmico do Pas e que o Sistema de Sade no conseguia enfrentar com deciso; completa irracionalidade e desintegrao do Sistema de Sade, com sobreoferta de servios em alguns lugares e ausncias em outros; excessiva centralizao implicando, por vezes, em impropriedade das decises, pela distncia dos locais onde decorrem os problemas; recursos financeiros insuficientes em relao s necessidades de atendimento e em comparao com outros pases; desperdcio dos recursos alocados para a sade, estimado nacionalmente em pelo menos 30%; baixa cobertura existencial da populao, com segmentos populacionais excludos do atendimento, especialmente os mais pobres e nas regies mais carentes; falta de definio clara das competncias entre os rgos e as instncias polticoadministrativas do sistema, acarretando fragmentao do processo decisrio e descompromisso com as aes de sua responsabilidade;

A partir desse diagnstico e de experincias isoladas ou parciais acumuladas ao longo dos ltimos 10 anos, e especialmente baseando-se nas propostas da 8 Conferncia Nacional da Sade realizada em 1986, a Constituio de 1988 estabeleceu, pela primeira vez, de forma relevante, uma seo sobre a sade que trata de trs aspectos principais: Em primeiro lugar, incorpora o conceito mais abrangente de que a sade tem como fatores determinantes e condicionantes o meio fsico (condies geogrficas, gua, alimentao, habitao, etc.); o meio scio-econmico e cultural (ocupao, renda, educao, etc.); os fatores biolgicos (idade, sexo, herana gentica, etc.), e a oportunidade de acesso aos servios que visem a promoo, proteo e recuperao da sade. Isso implica que, para se ter sade, so necessrias aes em vrios setores, o que s uma poltica governamental integrada pode assegurar. Em segundo lugar, a Constituio tambm legtima o direito de todos, sem qualquer discriminao, s aes de sade em todos os nveis, assim com explicita que o dever de prover o pleno gozo desse direito responsabilidade do Estado, isto , do Poder Pblico. Isso significa que, a partir da Nova Constituio, a nica condio para se ter direito de acesso aos servios e aes de sade precisar deles. Por ltimo, a Constituio estabelece o Sistema nico de Sade SUS, de carter pblico, formado por uma rede regionalizada, hierarquizada e descentralizada, com direo nica em cada esfera de governo, e sob controle dos seus usurios. Os servios particulares conveniados e

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contratados passam a ser complementares e sob diretrizes do Sistema nico de Sade. Ainda que esse conjunto de idias, direitos, deveres e estratgias no possam ser implantados automaticamente e de imediato, o que deve ser compreendido que a implantao do SUS tem por objetivo melhorar a qualidade da ateno sade no Pas, rompendo com um passado de descompromisso social e irracionalidade tcnico-administrativa, e a imagem ideal que nortear o trabalho do Ministrio da Sade e das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade. Para isso, necessrio que se entenda a lgica do SUS, como ele deve ser planejado e funcionar para cumprir esse novo compromisso, que assegurar a todos, indiscriminadamente, servios e aes de sade de forma equnime, adequada e progressiva. II O QUE SISTEMA NICO DE SADE SUS uma nova formulao poltica e organizacional para o reordenamento dos servios e aes de sade estabelecidas pela Constituio de 1988. O SUS no sucessor do INAMPS e nem tampouco do SUDS o novo Sistema de Sade que est em construo. Por que Sistema nico? Porque ele segue a mesma doutrina e os mesmos princpios organizativos em todo territrio nacional, sob a responsabilidade das trs esferas autnomas de governo: federal, estadual e municipal. Assim, o SUS no um servio ou uma instituio, mas um Sistema que significa um conjunto de unidades, de servios e aes que interagem para um fim comum. Esses elementos integrantes do sistema referem-se, ao mesmo tempo, s atividades de promoo e recuperao da sade. Qual a doutrina do SUS? Baseado nos preceitos constitucionais, a construo do SUS se norteia pelos seguintes princpios doutrinrio: Universalidade a garantia de ateno sade, por parte do sistema, a todo e qualquer cidado. Com a universalidade, o indivduo passa a ter acesso a todos os servios pblicos de direito de cidadania e dever dos governos municipal, estadual e federal. Eqidade assegurar aes e servios de todos os nveis de acordo com a complexidade que cada caso requeira sade, assim como queles contratados pelo

poder pblico. Sade , more o cidado onde morar, sem privilgios e sem barreira. Todo cidado igual perante o SUS e ser atendido conforme suas necessidades, at o limite do que o Sistema pode oferecer a todos. Integralidade o reconhecimento, na prtica, de que: cada pessoa um todo indivisvel e integrante de uma comunidade;

as unidades prestadoras de servio, com seus diversos graus de complexidade, formam tambm um todo indivisvel, configurando um sistema capaz de prestar assistncia integral; O homem um ser integral, biopsicossocial, e ser atendido, com esta viso holstica, por um Sistema de Sade tambm integral, voltado a promover, proteger e recuperar sua sade. Quais so os princpios que regem a organizao do SUS? Regionalizao e Hierarquizao Os servios devem ser organizados em nveis de complexidade tecnolgica crescente, dispostos numa rea geogrfica delimitada e com a definio da populao a ser atendida. Isto implica na capacidade dos Servios em oferecer a uma determinada populao todas as modalidades de assistncia, bem como o acesso a todo tipo de tecnologia disponvel, possibilitando um grau timo de resolubidade (soluo de seus problemas). O acesso da populao rede deve se dar atravs dos servios de nvel primrio de ateno, que devem estar qualificados para atender e resolver os principais problemas que demandam os servios de sade. Os demais devero ser referenciados para os servios de maior complexidade tecnolgica. A rede de servios, organizada de forma hierarquizada e regionalizada, permite um conhecimento maior dos problemas de sade da populao da rea delimitada, favorecendo aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria, controle de vetores, educao em sade, alm das aes de ateno ambulatorial e hospitalar em todos os nveis de complexidade. Resolubidade a exigncia de que, quando um indivduo busca o atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a sade, o servio correspondente esteja capacitado para enfrent-lo e resolv-lo at o nvel da sua competncia. Descentralizao entendida como uma redistribuio das responsabilidades quanto s aes e servios de sade entre os vrios nveis de

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governo, a partir da idia de que quanto mais perto do fato a deciso for tomada, mais chance haver de acerto. Assim, o que abrangncia de um municpio deve ser de responsabilidade do governo municipal; o que abrange um estado ou uma regio estadual deve estar sob responsabilidade do governo estadual; e o que for de abrangncia nacional ser de responsabilidade federal. Dever haver uma profunda redefinio das atribuies dos vrios nveis de governo, com um ntido reforo do poder municipal sobre a sade o que se chama municipalizao da sade o que se chama municipalizao da sade. Aos municpios cabe, portanto, a maior responsabilidade na promoo das aes de sade diretamente voltadas para os seus cidados. Participao dos Cidados a garantia constitucional de que a populao, atravs de suas entidades representativas, poder participar do processo de formulao das polticas de sade e do controle da sua execuo, em todos os nveis, desde o federal at o local. Essa participao deve se dar nos Conselhos de Sade, com representao paritria de usurios, governo, profissionais de sade e prestadores de servio, com poder deliberativo. Outra forma de participao so as Conferncias de Sade peridica para definir prioridades e linhas de ao sobre a sade. Deve ser tambm considerado como elemento do processo participativo o dever das instituies oferecem as informaes e conhecimentos necessrios para que a populao se posicione sobre as questes que dizem respeito sua sade. Complementariedade do Setor Privado A constituio definiu que quando, por insuficincia do setor pblico, for necessria a contratao de servios privados, isso deve se dar sob trs condies: 1 a celebrao de contrato conforme as normas de direito pblico, ou seja, o interesse pblico prevalecendo sobre o particular; 2 - a instituio privada dever estar de acordo com os princpios bsicos e normas tcnicas do SUS. Prevalecem, assim, os princpios da universalidade, eqidade, etc., como se o servio privado fosse pblico, uma vez que, quando contratado, atua em nome deste, 3 - a integrao dos servios privados dever se dar na mesma lgica organizada do SUS, em termos de posio definida na rede regionalizada e hierarquizada dos servios. Dessa forma, em cada regio

dever estar claramente estabelecido, considerando-se os servios pblicos e privados contratados, quem vai fazer o que, em que nvel e em que lugar. Dentre os servios privados, devem Ter preferncia os servios no lucrativos, conforme determina a Constituio. Assim, cada gestor dever planejar primeiro o setor pblico e, na seqncia, complementar a rede assistencial com o setor privado, com os mesmos conceitos de regionalizao, hierarquizao e universalizao. Torna-se fundamental o estabelecimento de normas e procedimentos a serem cumpridos pelos conveniados e contratados, os quais devem constar, em anexo, dos convnios e contratos. III - PAPEL DOS GESTORES DO SUS O que significa os gestores? Gestores so entidades encarregadas de fazer com que o SUS seja implantado e funcione adequadamente dentro das diretrizes doutrinrias e da lgica organizacional, e seja operacionalizado dentro dos princpios anteriormente esclarecidos. Haver gestores nas 3 esferas do governo, isto , nos nveis municipal, estadual e federal. Quem so os Gestores? Nos municpios, os gestores so as secretarias municipais de Sade ou as prefeituras, sendo responsveis pelas mesmas, os respectivos secretrios municipais ou equivalentes e os prefeitos. Nos estados, os gestores so os secretrios estaduais de Sade e, no nvel federal o Ministrio da Sade. A responsabilidade sobre as aes e servios de sade em cada esfera do governo, portanto, do titular da secretaria respectiva e do Ministrio da Sade, no nvel Federal. Quais so as principais responsabilidades dos Gestores? No nvel municipal, cabe aos gestores programar, executar e avaliar as aes de promoo, proteo e recuperao da sade. Isto significa que o municpio deve se o primeiro e o maior responsvel pelo planejamento, execuo e controle das aes de sade na sua prpria rea de abrangncia.

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Como os servidores devem ser oferecidos em quantidade e qualidade adequada s necessidades de sade da populao, ningum melhor que os gestores municipais para avaliar e programar as aes de sade em funo da problemtica da populao do seu municpio. O secretario estadual de Sade, como gestor estadual, o responsvel pela coordenao das aes de sade do seu estado. Seu plano diretor ser a consolidao das necessidades propostas de cada municpio, atravs de planos municipais ajustados entre si. O Estado dever corrigir distores existentes e induzir os municpios ao desenvolvimento das aes. Assim, cabe tambm aos estados planejar e controlar o SUS em seu nvel de responsabilidade e executar apenas as aes de sade que os municpios no forem capazes de executar. A nvel Federal, o gestor o Ministrio da Sade e sua misso liderar o conjunto de aes de promoo, proteo e recuperao de sade, identificao riscos e necessidades nas diferentes regies para a melhoria da qualidade de vida do povo brasileiro, contribuindo para o desenvolvimento. Ou seja, ele responsvel pela formulao, coordenao e controle da poltica nacional de sade. Tem importantes funes no planejamento, financiamento, cooperao tcnica e controle macroestratgico do SUS. Em cada esfera de governo, o gestor dever se articular com os demais setores da sociedade que tm interferncia direta ou indireta na rea da sade, fomentando sua integrao e participao no processo, pois ainda que a sade seja um direito de todos e um dever do governo, isto no dispensa cada indivduo da responsabilidade por seu autocuidado, nem as empresas, escolas, sindicatos, imprensa e associaes de sua participao no processo. Nas trs esferas devero participar, tambm, representantes da populao, que garantiro, atravs de entidades representativas, envolvimento responsvel no processo de formulao das polticas de sade e no controle da sua execuo.

Dever haver, sempre que possvel, uma integrao entre os municpios de uma determinada regio para que sejam, resolvidos os problemas de sade da populao. Conforme o grau de complexidade do problema, entram em ao os estados e/ou a prpria Unio. Quem deve controlar se o SUS est funcionando bem? Quem deve controlar a populao, o poder legislativo e cada gestor na sua esfera do governo. A populao deve ter conhecimento de seus direitos e reivindiclos ao gestor local do SUS, sempre que os mesmos no forem respeitados. O sistema deve criar mecanismos atravs dos quais a populao possa fazer essa reivindicao. Os gestores devem, tambm, dispor de mecanismos formais de avaliao e controle, e democratizar as informaes deste processo. De onde vem o dinheiro para pagar tudo isto? Os investimentos e o custeio do SUS so feitos com recursos das trs esferas de governo: federal, estadual e municipal. Os recursos federais para o SUS provm do oramento da Seguridade Social (que tambm financia a Previdncia Social e a Assistncia Social), acrescidos de outros recursos da Unio constantes da Lei de Diretrizes Oramentrias, aprovada anualmente pelo Congresso Nacional. Esses recursos, geridos pelo Ministrio da Sade, so divididos em duas partes: uma retida para o investimento e custeio das aes federais; e a outra repassada s secretarias de Sade estaduais e municipais, de acordo com critrios previamente definidos em funo da populao, necessidades de sade e rede assistncial Em cada Estado, os recursos repassados pelo Ministrio da Sade so somados aos alocados pelo prprio governo estadual, de suas receitas, e geridos pela respectiva secretaria de Sade, atravs de um Fundo Estadual de Sade. Desse montante uma parte fica retida para as aes e os servios estaduais, enquanto outra parte repassada ao municpio, de acordo, tambm, com critrios especficos. Finalmente, cabe aos prprios municpios destinar parte adequada de seu prprio oramento para as aes e servios de sade de sua populao. Assim, cada municpio ir gerir os recursos federais repassados a ele, os estaduais repassados a ele e os seus prprios recursos alocados pelo governo municipal para o investimento e custeio das aes e servios de sade de mbito

Quem o responsvel pelo atendimento ao doente e pela sade da populao? O principal responsvel deve ser o municpio, atravs das suas instituies prprias ou de instituies privadas contratadas. Sempre que a complexidade do problema extrapolar a capacidade do municpio resolv-lo, o prprio municpio deve enviar o paciente para outro mais prximo, capaz de fornecer a assistncia adequada, ou encaminhar o problema para suportes regionais estaduais nas reas de alimentao, saneamento bsico, vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria.

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municipal. Tambm das referncias, os municpios administraro os recursos para sade atravs de Fundos Municipais de Sade. importante a idia dos fundos para assegurar que os recursos da sade sejam geridos pelo setor sade, e no pelas Secretarias de Fazenda, em caixa nico, estadual ou municipal, sobre o qual a Sade no tem poder. Hoje, a maior parte dos recursos aplicados em Sade tem origem na Previdncia Social. Esta tendncia dever alterar-se at que se chegue a um equilbrio das trs esferas de governo em relao ao financiamento da sade. Para tanto, os estados e municpios devero aumentar os seus gastos com sade atingindo em torno de 10% de seus respectivos oramentos, e a Unio dever elevar a participao do seu oramento prprio, de acordo com as necessidades do financiamento, a serem indicadas pelo processo do planejamento-oramentao ascendente. IV QUAIS AS AES A SEREM DESENVOLVIDAS? Historicamente, ateno sade no Brasil vem sendo desenvolvida atravs da prestao de servios mdicos individuais, com enfoque curativo, a partir da procura espontnea pelos servios. O conceito abrangente de sade, definido na nova Constituio, dever nortear a mudana progressiva de aes de promoo, proteo da sade e preveno das doenas, alm das aes de sua recuperao. O setor deve desenvolver aes que visem a reduo dos fatores de risco atravs de: mtodos que no dependem exclusivamente da participao do indivduo, desenvolvendo aes a nvel da comunidade, e participando de polticas intersetoriais que possam interferir direta ou indiretamente na sade da populao. Exemplos: suplementao alimentar, educao em sade, saneamento bsico em comunidades, etc. aes de preveno individual, proporcionando condies para o indivduo evitar e/ou minimizar os fatores de risco sua sade. Exemplos: imunizao, escovao de dentes, preservativos contra AIDS, etc. A partir do levantamento do perfil epidemiolgico da populao, conhecendo as doenas que mais ocorrem e afetam a sade da populao e quais as suas causas, devero ser planejadas as seguintes aes: vigilncia sanitria, controle de vetores e saneamento bsico, as quais sero exercidas diretamente no meio ambiente e na

comunidade. Essas aes podem ser desenvolvidas pelo governo, empresas, associaes comunitrias e indivduos, visando a reduo de fatores de risco que provocam determinadas doenas. Essas aes se dariam, basicamente, atravs da educao em sade, vigilncia sanitria legislao especfica.

Vigilncia Epidemiolgica A vigilncia epidemiolgica tem como objetivo obter informaes necessrias para conhecer, perceber e prevenir qualquer alterao nas causas internas e externas que provocam o aparecimento das doenas. Exemplos: insalubridade do meio ambiente, doenas de notificao obrigatrio, morbimortalidade na populao ambulatorial e hospitalar, etc. Essas informaes so obtidas atravs de coleta e anlise de dados nos diversos nveis de complexidade dos servios de Sade. A interpretao dos dados obtidos subsidiam a formulao de estratgias de controle e de planejamento para a rea, e essa ao acontece nos nveis municipal, estadual e federal. Vigilncia Sanitria A Vigilncia Sanitria abrange atividades que visam garantir a qualidade de produtos que so consumidos, a qualidade do meio ambiente e dos servios utilizados pela populao, para preveno e controle dos fatores adversos sade. Esto sujeitos a essa vigilncia restaurantes, hotis, unidades prestadoras de servios de Sade, locais e condies de trabalho, linhas de fabricao de produtos, alimentos, medicamentos e situao do meio ambiente. Educao em Sade Sob o enfoque do desenvolvimento de aes junto ao fatores de risco de adoecer, a educao para a sade da populao tem papel relevante e prioritrio no sentido da criao e fortalecimento de mecanismos individuais de preveno dos agravos e proteo da sade. Deve-se estimular a populao a optar por hbitos de vida mais saudveis (alimentao, exerccio fsico, higiene), evitando fatores de riscos sade, como lcool, drogas etc.

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Legislao especfica A legislao especfica, voltada para a promoo e proteo da sade, embora envolva setores aparentemente no relacionados com a rea, deve ser utilizada como um meio de regulamentar fatores que influenciam a sade da populao, tais como trnsito, funcionamento de fbricas e empresas, comercializao de produtos e combate criminalidade e violncia Os atuais cdigos sanitrios dos estados devem ser atualizados em funo da Lei Orgnica da Sade, da descentralizao e de novas tecnologias. Atendimento nos estabelecimentos prestadores de servios ambulatoriais e hospitalares As aes de preveno, deteco precoce, tratamento e reabilitao devem ser desenvolvidas pelos servios de sade, que devem ser organizados de forma a oferecer resolutividade (solues) em todos os nveis de complexidade. As aes de Vigilncia Epidemiolgica, Vigilncia Sanitria e Controle de Vetores so exercidas tipicamente na comunidade e no meio ambiente, atravs de vrios procedimentos tcnicos adequados, e so exercidas (ou desencadeada) tambm, no atendimento de rotina em todas as unidade ambulatoriais e hospitalares. De todo modo, nestas unidades, as aes tpicas so consultas mdicas e odontolgicas, a imunizao, o atendimento de enfermagem, exames diagnsticos e o tratamento, inclusive em regime de internao, e em todos os nveis de complexidade. A realizao de todas essas aes para a populao deve corresponder s suas necessidades bsicas, e estas transparecem tanto pela procura aos servios (demanda) como pelos estudos epidemiolgicos e sociais de cada regio (planejamento da populao de servios). Programas de Sade Existem grupos populacionais que esto mais expostos a riscos na sua sade. Isto evidenciado pelos registros disponveis de morbimortalidade, como, por exemplo menores de 1 ano, gestantes, idosos, trabalhadores urbanos e rurais sob certas condies de trabalho, etc. A intensidade e peculiaridade dessa exposio variam bastante com os nveis sociais e caractersticas epidemiolgicas de cada regio e, muitas vezes, da microregio. A exposio a riscos pode tambm ser vista e entendida em funo de cada doena, como no caso da tuberculose, cncer, hansenase, doenas cardiovasculares, AIDS e outras. Portanto, no planejamento da produo das aes de educao em sade e de vigilncias epidemiolgica, vigilncia sanitria, controle de vetores e atendimento ambulatorial e hospitalar, devem ser

normalizados alguns procedimentos a serem dirigidos especialmente a situaes de risco, com a finalidade de intensificar a promoo, proteo e recuperao da sade. Da vem o conceito e prtica dos programas de sade, que so parte da produo geral das aes de sade pelas instituies, unidades e profissionais da rea. Como tal, os programas de Sade so eficientes para a populao-alvo somente quando normas nacionais e estaduais respeitam as condies sociais, epidemiolgicas, institucionais e culturais existentes ao nvel regional ou microregional, passando por adaptaes e at recriaes nestes nveis. VOLUME II I ALGUNS ASPECTOS IMPORTANTES NA ORGANIZAO DO SUS A NVEL LOCORREGIONAL 1. Se o perfil epidemiolgico quem orienta as aes do plano, a rede de servios de sade quem executa tais aes. Portanto, a organizao do sistema de sade fundamental para execuo do Plano e, consequentemente, deve ser priorizada no planejamento. 2. O SUS um processo em construo e os conceitos, os tipos de unidades e os parmetros selecionados e apresentados neste documento para elaborao do planejamento e conseqente organizao dos servios devem ser construdos ou readequados em funo de cada realidade especfica. Assim, so pontos de partida e de referncia para o dimensionamento, adequao e organizao da rede de servios, luz do perfil epidemiolgico, recursos disponveis, carncias e especificidade de cada realidade loco-regional. 3. Cada municpio, ou conjunto de municpios, levantar os seus problemas de sade e buscar com responsabilidade as solues, evitando a m distribuio dos equipamentos, de recursos humanos e das unidades de sade. preciso ultrapassar a ociosidade e o obsoletismo de capacidade instalada da rede pblica de servios. 4. Importante lembrar que o modelo de sade pretendido dever ser construdo a partir das diretrizes e princpios fundamentais do SUS, formalizados na Constituio da Repblica. Constituies Estaduais e Leis Orgnicas das trs esferas de poder. 5. Os municpios devero encontrar frmulas prprias para organizar a rede de servios e desenvolver o modelo de sade de acordo coma as peculiaridades locorregionais. 6. Dentre os modelos que vm sendo desenvolvidos, destaca-se a proposta do Distrito da Sade. Distrito de Sade pode ser a unidade mnima operacional e administrativa do Sistema nico de Sade, implicando numa delimitao geogrfico-populacional

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concreta, norteada pelos princpios bsicos do SUS. Deve ser resultante das experincias e iniciativas dos municpios. um resultado a que dever se chegar em algum momento do processo de descentralizao e municipalizao, em cada realidade estadual ou regional. A esfera estadual do SUS dever se limitar ao apoio tcnico e articulao com os municpios, tendo em vista as diretrizes e princpios do SUS e a configurao do SUS na unidade federada. Por isso, o sistema loco-regional ou Distrito de Sade ou outro nome que venha Ter no deve ser precipitado de cima para baixo, nem tampouco pretender vir a ser o quarto poder, acima do poder municipal. O distrito de Sade dever abarcar um conjunto de recursos de sade, pblicos e privados, que se articularo atravs de mecanismos poltico-administrativos sob comando nico a nvel governamental, contando com a participao da populao organizada em sua gesto. Assim configurado, o Distrito de Sade dever estar capacitado a desenvolver aes integrais de Sade, capazes de resolver a maior quantidade possvel de problemas de Sade com um enfoque epidemiolgico-social. A construo do Distrito de Sade envolve processos de natureza poltica, normativa, gerencial, organizativa e operacional e podem resultar em 3 modelos bsicos: - Distrito de Sade correspondente base territorial, populacional, administrativa e sanitria igual ao municpio, abrangendo o conjunto de servios pblicos e privados sob a direo da secretaria municipal de Sade; Distrito de Sade correspondente a uma parte de um municpios; geralmente de mdia e alta densidade populacional, que permite a diviso dos servios de Sade no mbito municipal; Distrito de Sade correspondente ao conjunto de vrios municpios pequenos, que tenham fcil comunicao entre si, permitindo integrao de servios, garantindo o acesso populao. Dessa forma, municpios pertencentes a uma mesma regio podero formar um consrcio ou outra forma de associativismo municipal, visando a integrao da assistncia sade nos nveis secundrios e tercirios. Cada municpio dever continuar se responsabilizando pelo atendimento primrio.

regular do sistema. Compreendo o atendimento elementar e a ateno primria, deve atender de forma imediata e sem burocracia, todas as pessoas que buscam a unidade, com maior resolubilidade possvel. Os servios que atendem as urgncias e emergncias compem tambm a porta de entrada, inclusive porque devem orientar seus egressos para acompanhamento nos demais nveis do sistema. Os tipos de estabelecimentos que compem a porta de entrada do sistema so os postos de sade, centros de sade e unidades de emergncia. Cabe os profissionais destas unidades identificar os usurios pertencentes a grupos de risco por faixa etria ou morbidade, e agend-los para atendimento no programas, de acordo com prioridades estabelecidas, local e regionalmente, bem como para o desencadeamento de aes de vigilncia epidemiolgica e sanitria. 2FLUXO DOS USURIOS NO SISTEMA

A esquematizao do caminho dos usurios no sistema foi feito com o objetivo de facilitar a forma de acesso dos usurios aos servios, com atendimento imediato, sem burocracia e com acesso a todos os nveis. O caminho dos usurios no sistema, que chamaremos de fluxo, se d de duas formas: fluxo interno s unidades de servios e fluxo externo entre as unidades de servio (referncia e contra-referncia).

FLUXO INTERNO Conforme j mencionado no item anterior, a porta de entrada do Sistema constituda pelas unidades de assistncias primria, que atendero a todas as pessoas, sendo que os usurios que pertencem rea programtica da unidade devem ser registrados e possuir um pronturio, atravs do qual se possa fazer o acompanhamento de sua histria clnica. Os problemas que no podem ser resolvidos pela unidade consultas especializadas e internaes devero ser encaminhados para outras unidades de maior complexidade, para os ambulatrios de especialidades ou para os hospitais.

II ALGUNS ASPECTOS FUNCIONAIS IMPORTANTES 1PORTA DE ENTRADA DO SISTEMA

O primeiro nvel de assistncia caracteriza-se pelo fato de permitir o acesso direto da populao s unidades de sade, constituindo-se em PORTA DE ENTRADA

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FLUXO EXTERNO O fluxo externo, que constitui o sistema de referncia e contra-referncia de casos, visa a assistncia integral s necessidades de sade da populao. Entende-se por referncia o ato de encaminhamento de um paciente atendido em um determinado estabelecimento de sade a outro de maior complexidade. A referncia dever sempre ser feita aps a constatao de insuficincia de capacidade resolutiva e segundo normas e mecanismos preestabelecidos. O encaminhamento dever ser acompanhado com todas as informaes necessrias ao atendimento do paciente (formulrio com resumo da histria clnica, resultado de exames realizados, suposio diagnstica, etc.) e a garanti, atravs de agendamento prvio, do atendimento na unidade para o qual foi encaminhado. Por contra-referncia entende-se o ato de encaminhamento de um paciente ao estabelecimento de origem (que o referiu) aps resoluo da causa responsvel pela referncia. A contra-referncia do paciente dever sempre ser acompanhada das informaes necessrias ao seguimento ou acompanhamento do paciente no estabelecimento de origem onde, juntamente com seus familiares, ser atendido nas suas necessidades bsicas de sade. Para que o sistema de referncia e contra-referncia funcione fundamental um boa articulao entre as unidades do sistema local e regional, a partir do estabelecimento do comando e coordenao nicos em cada nvel, com definio clara das atribuies de cada unidade dentro do sistema, de acordo com os princpios de regionalizao e hierarquizao. Em reas complexas, a existncia de centrais de marcao de consultas especializadas e de internaes hospitalares facilita este sistema.

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O SUS PODE SER SEU MELHOR PLANO DE SADE

Esta publicao, uma iniciativa do Idec (Instituto de Defesa do Consumidor) com o apoio da Fundao Rockfeller, destinada a informar e orientar os cidados sobre seus direitos s aes e aos servios de sade. A sua distribuio gratuita. Autorizamos a reproduo. So Paulo Brasil 2003

Apresentao Todos os brasileiros e brasileiras, desde o nascimento, tm direito aos servios de sade gratuitos. Mas ainda faltam recursos e aes para que o sistema pblico atenda com qualidade toda a populao. Voc, que utiliza esses servios, conhece bem as dificuldades e pode se valer desta cartilha para conhecer seus direitos e exigir que eles sejam cumpridos. Esta publicao tambm de muita utilidade para quem possui um plano de sade. Se voc fez essa opo, deve ter sido porque o sistema pblico ainda no funciona como deveria e porque tem condies econmicas para tanto. Mas, certamente, voc no deve estar satisfeito com a idia de pagar impostos para no receber nada em troca e, ao mesmo tempo, pagar mensalidades altas para ter um plano que, ainda por cima, tem limitaes, impe dificuldades, enfim, deixa muito a desejar. O Idec sempre atuou na defesa dos usurios de planos de sade e continuar nessa batalha. Mas, por no acreditar que os planos sejam a soluo, nem para os atuais usurios muito menos para toda a populao, que decidimos participar da luta pela melhoria dos servios pblicos. O Idec espera que, um dia, os consumidores deixem de ser refns dos planos de sade e possam fazer valer o dinheiro pago com seus impostos. Vale ressaltar que, em alguma medida, mesmo quem tem um plano de sade tambm usurio do SUS, j que se beneficia das campanhas de vacinao; das aes de preveno e de vigilncia sanitria (como controle de sangue e hemoderivados, registro de medicamentos etc.); ou de eventual atendimento de alta complexidade, quando este negado pelo plano de sade. Como voc pode ver, o SUS no est to longe quanto parece. O Idec convida voc a conhecer seus direitos, os avanos j conquistados e ajudar a transformar o SUS no verdadeiro plano de sade do Brasil. Marilena Lazzarini Coordenadora Executiva do Idec O plano de sade de todos os brasileiros H mais de 15 anos o Brasil vem implantando o Sistema nico de Sade, o SUS, criado para ser o sistema de sade dos 170 milhes de brasileiros, sem nenhum tipo de discriminao. Est enganado quem pensa que o SUS se resume a consultas, exames e internaes. O sistema hoje faz muito com poucos recursos e tambm se especializou em apresentar solues para casos difceis, como o atendimento aos doentes de Aids e os transplantes.

O oramento do SUS conta com menos de R$ 20,00 reais mensais por pessoa. Isso dez vezes menos do que destinado pelos sistemas de sade dos pases desenvolvidos e bem abaixo do valor de qualquer mensalidade de um plano de sade. Por outro lado, os planos privados de sade, que atendem 35 milhes de brasileiros, esto longe de representar a soluo para a sade no Brasil. iluso achar que os planos prestam servios de qualidade. Alm de custarem caro, muitas vezes negam o atendimento quando o cidado mais precisa: deixam de fora medicamentos, exames, cirurgias e muitas vezes dificultam o atendimento dos cidados idosos, dos pacientes crnicos, dos portadores de patologias e deficincias. Alguns donos de planos de sade j compararam os doentes e idosos a carros batidos. Como s visam o lucro, eles preferem ter como clientes apenas os jovens e os sadios. Compare a diferena entre os dois sistemas
PLANOS DE SADE S tem direito quem adere ao plano S tem direito quem pode pagar A finalidade o lucro Quem paga mais, recebe mais e melhores servios Idosos pagam mais caro Doentes sofrem restries e precisam pagar mais caro para ter atendimento H carncias de at 2 anos S realiza atendimento mdico-hospitalar H planos que no cobrem internao e parto H planos que no cobrem exames e procedimentos complexos Em geral, os planos no cobrem doenas profissionais e acidentes de trabalho No tem compromisso com a preveno de doenas Aposentados, ex-funcionrios, exsindicalizados e ex-associados perdem direitos do plano coletivo com o tempo SUS Todos tm direito, desde o nascimento Os servios so gratuitos A finalidade a promoo e a recuperao da sade No h discriminao. Todos tm direito a todos os servios No h discriminao No h discriminao No existem carncias D atendimento integral D atendimento integral D atendimento integral No h restries, apesar das deficincias Realiza preveno de doenas e campanhas educativas em sade Pode ser utilizado independentemente de qualquer situao ou vnculo empregatcio

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Voc paga duas vezes, e ainda no fica satisfeito Todos os cidados pagam mais de uma vez para ter acesso sade, mas, em geral, nem o usurio do SUS, nem o consumidor de planos de sade, est satisfeito com o atendimento que recebe. Boa parte do dinheiro para financiar o SUS vem de contribuies sociais de patres e empregados. Outra parte vem do pagamento de impostos embutidos no preo de produtos e servios (Imposto sobre Circulao de Mercadorias ICMS) e tambm de impostos sobre o lucro (o Cofins), sobre os automveis (o IPVA) e sobre a movimentao financeira (a CPMF). Os planos de sade no so financiados apenas pelas mensalidades dos usurios ou pelas empresas que pagam o benefcio para seus funcionrios. Indiretamente, eles recebem recursos pblicos, como, por exemplo, por meio dos planos de sade contratados para funcionrios pblicos. Alm disso, os planos de sade tiram muitas vantagens do SUS. Quando o plano nega um atendimento (a negativa pode ou no estar prevista no contrato), como exames e procedimentos caros e complexos, o SUS quem acaba atendendo o cidado. Mesmo quando o paciente tem plano de sade, o SUS atende todos os casos de urgncia e emergncia que do entrada nos hospitais pblicos, a exemplo dos acidentes de trnsito. Nestes casos, o SUS paga a conta que deveria ser da empresa de plano de sade e poucas vezes ressarcido pelo atendimento prestado. Outro desvio a prtica ilegal da fila dupla, quando as unidades do SUS, principalmente hospitais universitrios, fazem parcerias com planos de sade. Neste caso, os usurios dos planos recebem ateno diferenciada, furam a longa fila de espera do SUS de marcao de exames e consultas, passam na frente nas cirurgias e demais procedimentos, alm de serem atendidos e at internados em melhores acomodaes. Conhea melhor o SUS, um direito de todos A sade no Brasil direito de todos e dever do Estado. Mais que isso, a sade item de relevncia pblica, o que assegura a participao do Ministrio Pblico na fiscalizao do cumprimento das leis. O SUS um sistema porque formado por vrias instituies dos trs nveis de governo (Unio, estados e municpios) e pelo setor privado, com o qual so feitos contratos e convnios para a realizao de servios e aes, como se fosse um mesmo corpo. Assim, o servio privado (um hospital, por exemplo), quando contratado pelo SUS, deve atuar como se fosse pblico. O SUS nico, porque tem a mesma filosofia de atuao em todo o territrio nacional e organizado de acordo com uma mesma lgica. Alm disso, o SUS: - universal porque deve atender a todos, sem distines, de acordo com suas necessidades; e sem cobrar nada, sem levar em conta o poder aquisitivo ou se a pessoa contribui ou no com a Previdncia Social. - integral, pois a sade da pessoa no pode ser dividida e, sim, deve ser tratada como um todo. Isso quer dizer que as aes de sade devem estar voltadas, ao

mesmo tempo, para o indivduo e para a comunidade, para a preveno e para o tratamento, sempre respeitando a dignidade humana. -Garante eqidade, pois deve oferecer os recursos de sade de acordo com as necessidades de cada um; dar mais para quem mais precisa. - descentralizado, pois quem est prximo dos cidados tem mais chances de acertar na soluo dos problemas de sade. Assim, todas as aes e servios que atendem a populao de um municpio devem ser municipais; as que servem e alcanam vrios municpios devem ser estaduais e aquelas que so dirigidas a todo o territrio nacional devem ser federais. O SUS tem um gestor nico em cada esfera de governo. A Secretaria Municipal de Sade, por exemplo, tem que ser responsvel por todos os servios localizados na cidade. - regionalizado e hierarquizado: os servios de sade devem estar dispostos de maneira regionalizada, pois nem todos os municpios conseguem atender todas as demandas e todo tipo de problemas de sade. Os servios de sade devem se organizar regionalmente e tambm obedecer a uma hierarquia entre eles. As questes menos complexas devem ser atendidas nas unidades bsicas de sade, passando pelas unidades especializadas, pelo hospital geral at chegar ao hospital especializado. -Prev a participao do setor privado: as aes sero feitas pelos servios pblicos e de forma complementar pelo setor privado, preferencialmente pelo setor filantrpico e sem fins lucrativos, por meio de contrato administrativo ou convnio, o que no descaracteriza a natureza pblica dos servios. -Deve ter racionalidade: o SUS deve se organizar para oferecer aes e servios de acordo com as necessidades da populao e com os problemas de sade mais freqentes em cada regio. Uma cidade no pode, por exemplo, manter um hospital e no dispor de unidades bsicas de sade. -Deve ser eficaz e eficiente: deve prestar servios de qualidade e apresentar solues quando as pessoas o procuram ou quando h um problema de sade coletiva. Deve usar da racionalidade, utilizar as tcnicas mais adequadas, de acordo com a realidade local e a disponibilidade de recursos, eliminando o desperdcio e fazendo com que os recursos pblicos sejam aplicados da melhor maneira possvel. -Deve promover a participao popular: o SUS democrtico porque tem mecanismos de assegurar o direito de participao de todos os segmentos envolvidos com o sistema - governos, prestadores de servios, trabalhadores de sade e, principalmente, os usurios dos servios, as comunidades e a populao. Os principais instrumentos para exercer esse controle social so os conselhos e as conferncias de sade, que devem respeitar o critrio de composio paritria (participao igual entre usurios e os demais); alm de ter carter deliberativo, isto , ter poder de deciso. O SUS j provou que pode dar certo Voc j deve ter ouvido falar muito mal do SUS. Freqentemente, jornais, rdios e TVs apresentam o seu lado ruim: filas de espera, hospitais lotados e sucateados, situaes de mau atendimento, falta de remdios e outros problemas.

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O lado bom do SUS mesmo muito pouco conhecido, pois h preconceito, desinformao e at m f de alguns setores que lucram com a exposio negativa dos servios pblicos de sade. Conhea alguns dos avanos e das conquistas do SUS: -D assistncia integral e totalmente gratuita para a populao de portadores do HIV e doentes de Aids, renais crnicos e pacientes com cncer. -Realiza, por ano, 2,4 consultas para cada brasileiro; 2,5 milhes de partos; 200 milhes de exames laboratoriais; 6 milhes de ultra-sonografias. Na ltima dcada houve aumento da esperana de vida dos brasileiros; diminuio da mortalidade e da desnutrio infantil; eliminao da varola e da poliomielite; controle da tuberculose infantil, ttano, sarampo e de muitas doenas que podem ser prevenidas com vacinao. -Mantm 500.000 profissionais de sade, 6.500 hospitais, 487.000 leitos, onde so realizadas mais de um milho de internaes por ms. Conta com 60.000 unidades bsicas de sade, que realizam 350 milhes de atendimentos por ano. Realiza 85% de todos os procedimentos de alta complexidade do pas. Em 2000, fez 72 mil cirurgias cardacas, 420 mil internaes psiquitricas, 90 mil atendimentos de politraumatizados no sistema de urgncia emergncia, 7.234 transplantes de rgos. -O Programa Sade da Famlia do SUS contava com mais de 16.000 equipes no final de 2002, atendendo 55 milhes de pessoas, presente em 90% dos municpios brasileiros. -Realiza por ano 165.000 cirurgias de catarata; distribui 200 milhes de preservativos; realiza campanhas educativas; aes de vigilncia sanitria de alimentos e medicamentos; alm do controle de doenas e epidemias. -Os brasileiros que conseguem ser atendidos pelo SUS esto satisfeitos com o tratamento que recebem. Pesquisa feita pelo Ministrio da Sade em 2001, com 110 mil usurios internados pelo SUS, mostra que 85% consideram excelente ou bom o atendimento oferecido pelo hospital. -Outra pesquisa, do Ibope, revelou que a metade da populao acredita que a implantao do SUS est dando certo e 41% admitem que a qualidade dos servios vem melhorando. No so poucas as dificuldades do SUS As dificuldades do SUS so conhecidas, mas no podem ser generalizadas. Muitos municpios, que assumiram a sade de seus cidados, que respeitam a lei e investem recursos prprios, esto conseguindo prestar atendimento com qualidade e dignidade a toda a populao. Todos ns podemos dar uma contribuio, pois ainda persistem muitos problemas que precisam ser enfrentados: -Muita gente no consegue ter acesso ao SUS. Em algumas cidades, principalmente nos grandes centros, longa a fila de espera para consultas, exames e cirurgias. Dependendo do local, comum no haver vagas para internao, faltam mdicos, pessoal, medicamentos e at insumos bsicos. Tambm grande a demora nos encaminhamentos e na marcao para servios mais especializados.

-Muitas vezes os profissionais no esto preparados para atender bem a populao, sem contar que as condies de trabalho e de remunerao so geralmente muito ruins. Isso tambm acontece nos planos de sade, que remuneram mal os profissionais credenciados. -O atendimento s emergncias est longe de ser o adequado, principalmente s vtimas da violncia e dos acidentes de trnsito. -So precrios os servios de reabilitao, o atendimento aos idosos, a assistncia em sade mental e os servios odontolgicos. Nos planos de sade, a situao no muito diferente: comum a restrio aos servios de reabilitao, sade mental e os servios odontolgicos, normalmente, so excludos. Os idosos, por sua vez, sofrem com os altos preos das mensalidades. -De acordo com pesquisas realizadas pelo Idec, em 2002, apenas 54% de 61 medicamentos bsicos estavam disponibilizados em centros de sade de 11 cidades. Outra pesquisa do Idec demonstrou que em alguns municpios os usurios precisam chegar de madrugada ou retornar vrias vezes para marcar um exame preventivo. Faltam recursos e polticas sociais A sade da populao no depende somente do SUS, mas tambm de investimento de recursos, de polticas econmicas e sociais. A garantia de emprego, salrio, casa, comida, educao, lazer e transporte interfere nas condies de sade e de vida. Sade no s atendimento mdico, mas tambm preveno, educao, recuperao e reabilitao. Alm disso, veja s o que est por trs das dificuldades do SUS: -O oramento pblico destinado ao SUS insuficiente, o que fica pior com a poltica econmica do governo; a CPMF criada para melhorar a sade, acabou sendo usada para outros fins; h estados e municpios que descumprem a Constituio e no destinam os recursos previstos para a sade. -Parte do dinheiro da sade, que j pouco, est sendo desviada para pagamento de salrios de aposentados, pagamento de dvidas, obras de outros setores e at pagamento de planos privados de sade para funcionrios pblicos. -A implantao do SUS esbarra na falta de vontade poltica de muitos governantes e na falta de organizao da sociedade, especialmente aqueles mais pobres e marginalizados, que tm dificuldades de mobilizao para pressionar as autoridades.

Est tudo na Constituio. S falta cumprir. Resultado de muita luta e mobilizao da sociedade, a Constituio Brasileira reconheceu a sade com um direito de cidadania e instituiu um sistema de sade que precisa ser implementado. Com base na Constituio Federal; na Lei 8080/90, a Lei Orgnica da Sade; na Lei 8142/90, que trata da participao da sociedade e do financiamento da sade; e nas demais leis que de alguma forma relacionam-se com o tema, o Idec elencou os

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principais direitos dos usurios de aes e servios de sade. Conhea de perto esses direitos e passe a lutar por eles no seu dia a dia. So seus direitos: -Ter acesso ao conjunto de aes e servios necessrios para a promoo, a proteo e a recuperao da sua sade. -Ter acesso gratuito, mediante financiamento pblico, aos medicamentos necessrios para tratar e restabelecer sua sade. -Ter acesso ao atendimento ambulatorial em tempo razovel para no prejudicar sua sade. Ter disposio mecanismos geis que facilitem a marcao de consultas ambulatoriais e exames, seja por telefone, meios eletrnicos ou pessoalmente. -Ter acesso a centrais de vagas ou a outro mecanismo que facilite a internao hospitalar, sempre que houver indicao, evitando que, no caso de doena ou gravidez, voc tenha que percorrer os estabelecimentos de sade procura de um leito. -Ter direito, em caso de risco de vida ou leso grave, a transporte e atendimento adequado em qualquer estabelecimento de sade capaz de receber o caso, independente de seus recursos financeiros. Se necessria, a transferncia somente poder ocorrer quando seu quadro de sade tiver estabilizado e houver segurana para voc. -Ser atendido, com ateno e respeito, de forma personalizada e com continuidade, em local e ambiente digno, limpo, seguro e adequado para o atendimento. -Ser identificado e tratado pelo nome ou sobrenome e no por nmeros, cdigos ou de modo genrico, desrespeitoso ou preconceituoso. -Ser acompanhado por pessoa indicada por voc, se assim desejar, nas consultas, internaes, exames pr-natais, durante trabalho de parto e no parto. No caso das crianas, elas devem ter no pronturio a relao de pessoas que podero acompanhlas integralmente durante o perodo de internao. -Identificar as pessoas responsveis direta e indiretamente por sua assistncia, por meio de crachs visveis, legveis e que contenham o nome completo, a profisso e o cargo do profissional, assim como o nome da instituio. -Ter autonomia e liberdade para tomar as decises relacionadas sua sade e sua vida; consentir ou recusar, de forma livre, voluntria e com adequada informao prvia, procedimentos diagnsticos, teraputicos ou outros atos mdicos a serem realizados. l Se voc no estiver em condio de expressar sua vontade, apenas as intervenes de urgncia, necessrias para a preservao da vida ou preveno de leses irreparveis, podero ser realizadas sem que seja consultada sua famlia ou pessoa prxima de confiana. Se, antes, voc tiver manifestado por escrito sua vontade de aceitar ou recusar tratamento mdico, essa deciso dever ser respeitada. -Ter liberdade de escolha do servio ou profissional que prestar o atendimento em cada nvel do sistema de sade, respeitada a capacidade de atendimento de cada estabelecimento ou profissional.

-Ter, se desejar, uma segunda opinio ou parecer de outro profissional ou servio sobre seu estado de sade ou sobre procedimentos recomendados, em qualquer fase do tratamento, podendo, inclusive, trocar de mdico, hospital ou instituio de sade. -Participar das reunies dos conselhos de sade; das plenrias das conferncias de sade; dos conselhos gestores das unidades e servios de sade e outras instncias de controle social que discutem ou deliberam sobre diretrizes e polticas de sade gerais e especficas. -Ter acesso a informaes claras e completas sobre os servios de sade existentes no seu municpio. Os dados devem incluir endereos, telefones, horrios de funcionamento, mecanismos de marcao de consultas, exames, cirurgias, profissionais, especialidades mdicas, equipamentos e aes disponveis, bem como as limitaes de cada servio. -Ter garantidos a proteo de sua vida privada, o sigilo e a confidencialidade de todas as informaes sobre seu estado de sade, inclusive diagnstico, prognstico e tratamento, assim como todos os dados pessoais que o identifiquem, seja no armazenamento, registro e transmisso de informaes, inclusive sangue, tecidos e outras substncias que possam fornecer dados identificveis. O sigilo deve ser mantido at mesmo depois da morte. Excepcionalmente, poder ser quebrado aps sua expressa autorizao, por deciso judicial, ou diante de risco sade dos seus descendentes ou de terceiros. -Ser informado claramente sobre os critrios de escolha e seleo ou programao de pacientes, quando houver limitao de capacidade de atendimento do servio de sade. A prioridade deve ser baseada em critrios mdicos e de estado de sade, sendo vetado o privilgio, nas unidades do SUS, a usurios particulares ou conveniados de planos e seguros sade. -Receber informaes claras, objetivas, completas e compreensveis sobre seu estado de sade, hipteses diagnsticas, exames solicitados e realizados, tratamentos ou procedimentos propostos, inclusive seus benefcios e riscos, urgncia, durao e alternativas de soluo. Devem ser detalhados os possveis efeitos colaterais de medicamentos, exames e tratamentos a que ser submetido. Suas dvidas devem ser prontamente esclarecidas. -Ter anotado no pronturio, em qualquer circunstncia, todas as informaes relevantes sobre sua sade, de forma legvel, clara e precisa, incluindo medicaes com horrios e dosagens utilizadas, risco de alergias e outros efeitos colaterais, registro de quantidade e procedncia do sangue recebido, exames e procedimentos efetuados. Cpia do pronturio e quaisquer outras informaes sobre o tratamento devem estar disponveis, caso voc solicite. -Receber as receitas com o nome genrico dos medicamentos prescritos, datilografadas, digitadas ou escritas em letra legvel, sem a utilizao de cdigos ou abreviaturas, com o nome, assinatura do profissional e nmero de registro no rgo de controle e regulamentao da profisso.

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-Conhecer a procedncia do sangue e dos hemoderivados e poder verificar, antes de receb-los, o atestado de origem, sorologias efetuadas e prazo de validade. -Ser prvia e expressamente informado quando o tratamento proposto for experimental ou fizer parte de pesquisa, o que deve seguir rigorosamente as normas de experimentos com seres humanos no pas e ser aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa (CEP) do hospital ou instituio. -No ser discriminado nem sofrer restrio ou negao de atendimento, nas aes e servios de sade, em funo da idade, raa, gnero, orientao sexual, caractersticas genticas, condies sociais ou econmicas, convices culturais, polticas ou religiosas, do estado de sade ou da condio de portador de patologia, deficincia ou leso preexistente. -Ter um mecanismo eficaz de apresentar sugestes, reclamaes e denncias sobre prestao de servios de sade inadequados e cobranas ilegais, por meio de instrumentos apropriados, seja no sistema pblico, conveniado ou privado. -Recorrer aos rgos de classe e conselhos de fiscalizao profissional visando denncia e posterior instaurao de processo tico-disciplinar diante de possvel erro, omisso ou negligncia de mdicos e demais profissionais de sade durante qualquer etapa do atendimento ou tratamento Onde e como fazer valer seus direitos Agora que voc j conhece seus direitos, precisa saber como exigi-los no dia a dia, toda vez que no forem respeitados. Em geral, o caminho no fcil e requer uma grande disposio. Mas vale a pena! Ao reivindicar o cumprimento da lei, voc busca resolver o seu problema pessoal, e tambm contribui para a melhoria dos servios e aes de sade para toda a comunidade. Indicamos a seguir os principais rgos para a soluo das situaes indesejadas que o cidado pode enfrentar, e, quando possvel, endereos que podero tambm ajudar voc a encontrar os contatos estaduais e municipais. Alm disso, elaboramos modelos de cartas, representaes ao Ministrio Pblico e aes judiciais para facilitar a reivindicao do seu direito. Os principais modelos de cartas esto aqui reproduzidos. J os modelos de representaes e aes judiciais esto disponveis na Internet, no site www.idec.org.br. Em diversos casos, mais de uma atitude pode ser tomada, mas sempre aconselhvel que a primeira delas seja formalizar seu pedido, o que pode ser feito por meio de uma carta dirigida tanto ao responsvel pela unidade de sade ou hospital, conforme o caso, quanto ao secretrio municipal de sade. Alm disso, o usurio pode reclamar junto ao Conselho de Sade local; enviar uma representao solicitando que o Ministrio Pblico cuide do problema ou ainda propor uma ao judicial. Na situao concreta, o cidado, aps ler o que e o que faz cada rgo, deve decidir quais as melhores alternativas a serem seguidas.

Conselhos e Conferncias de Sade Como funciona Obrigatrios por lei nos trs nveis de governo (municpios, estados e Unio), os conselhos de sade contam com a participao de representantes da sociedade e tm a tarefa de fiscalizar e definir diretrizes para a execuo das polticas de sade. Metade dos conselheiros tem que ser representantes dos usurios dos servios de sade. Todos os Estados tm Conselho Estadual de Sade e a maioria dos municpios tem Conselho Municipal de Sade, que funcionam junto s secretarias de sade, mas so autnomos e independentes. J as Conferncias de Sade, tambm asseguradas em lei, acontecem periodicamente, so abertas sociedade e representam o mais importante espao de controle social na rea da sade. Quando procurar Os conselhos podem receber denncias sobre o atendimento precrio nos servios de sade; desvios de recursos e cobrana pela prestao de servios pblicos. Alm disso, recebem sugestes para a melhoria dos servios, aes e polticas de sade, o que tambm pode ser feito durante as conferncias de sade. Mas saiba que os conselhos podem agir para corrigir o problema coletivo, mas no podero resolver seu caso individual, ou seja, no tm como solucionar de imediato a demora de sua consulta, exame ou cirurgia, fornecer medicamentos, reparar eventuais danos morais e materiais. Para acionar Por meio de carta dirigida ao Conselho de Sade. Ou pessoalmente, pois as reunies dos conselhos e as plenrias das conferncias so pblicas, abertas a todos os interessados. Voc pode tambm procurar um conselheiro de sade representante dos usurios, que ser seu porta voz. *Informaes sobre os Conselhos e Conferncias podem ser obtidas junto ao Conselho Nacional de Sade: Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Anexo, Ala B. 1 and. - salas 128 a 147 - CEP 70058-900 - Braslia DF. Tel.: (61) 315-2150/315-2151 Fax: (61) 315-2414/315-2472. E-mail: cns@saude.gov.br / Site: http//conselho.sade.gov.br Conselhos Gestores Como funciona Vrios municpios j contam com Conselhos Gestores em hospitais, ambulatrios, postos e unidades de sade. Criados geralmente por lei municipal, so compostos por trs partes (por isso so chamados tripartite): os usurios, ou seja, a populao que utiliza os servios de sade; os funcionrios da unidade de sade; e a administrao, a direo do estabelecimento de sade Os membros do Conselho Gestor discutem e decidem sobre a prestao de servios e atendimento na unidade; planejam e avaliam a qualidade do atendimento e, principalmente, recebem diretamente as queixas da populao que atendida naquele lugar. Alm do Conselho Gestor, em alguns locais, existem os Conselhos Comunitrios de Sade, que tm a funo de conscientizar os

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moradores sobre as lutas do bairro e contribuir para a melhoria dos servios de sade. Os conselhos locais, de unidades e de bairros, geralmente, esto ligados ao Conselho Municipal de Sade. Quando procurar Para apresentar um problema especfico da unidade de sade onde voc buscou ou recebeu atendimento. Para acionar Aps se informar do dia e horrio das reunies, procure pessoalmente um conselheiro. Conselhos Gestores Diretor Chefe de Servio e Secretrio de Sade Como funciona Todo servio ou unidade de sade obrigatoriamente tem um chefe ou diretor, que um profissional de sade, geralmente mdico, responsvel pela administrao e pleno funcionamento do servio. Todos os servios de sade do SUS esto subordinados s secretarias municipais ou estaduais de sade. Quando procurar No caso de reclamaes sobre falta e despreparo de profissionais, mau atendimento, descumprimento de horrios, filas de espera, demora, desorganizao do servio, falta de aparelhos, equipamentos, medicamentos e insumos (gaze, esparadrapo, seringas descartveis etc). Para acionar Procure saber o nome do Diretor e escreva uma carta endereada a ele, apresentando sua queixa. Envie uma cpia ao Secretrio Municipal ou Estadual da Sade. Insista para que voc tenha uma resposta rpida e satisfatria. Ouvidoria Como funciona Vrios hospitais, servios e rgos pblicos de sade mantm ouvidoria, que tem a funo de ouvir os usurios, apurando as denncias e apresentando solues em relao ao problema levantado. A ouvidoria recebe e analisa as reclamaes e as sugestes dos usurios, encaminhando o problema aos setores competentes. Acompanha tambm as providncias adotadas, cobra solues e mantm o usurio informado. Quando procurar Diante da insatisfao quanto ao atendimento e aos servios prestados. Exija da ouvidoria uma resposta rpida e satisfatria. Para acionar Dirija-se diretamente ao ouvidor, por telefone ou por meio de carta. Pergunte no estabelecimento de sade como entrar em contato com a ouvidoria.

Telefones 0800 ou Disque Sade Como funciona O Ministrio da Sade mantm o Disque Sade que funciona 24 horas, com ligao gratuita. Alm de orientaes sobre preveno e tratamento de doenas, possvel obter informaes sobre telefones 0800 municipais, sobre onde fazer denncias relacionadas a medicamentos falsos e reclamaes sobre servios prestados na rede pblica. Em So Paulo e outros estados existe o Disque SUS que funciona como um canal de acesso da populao para queixas sobre o SUS. Quando procurar Para reclamaes e denncias de violaes de seus direitos enquanto usurio do SUS; para dvidas sobre preveno e tratamento de doenas; para obter informaes sobre marcao de consultas, acesso a medicamentos, doao de sangue, transplantes etc. Para acionar Ligue de qualquer telefone. Disque Sade 24 horas do Ministrio da Sade: 0800 611997 (ligao gratuita de todo o pas). Disque SUS/SP (11) 3081-2817 (ligao cobrada) Ministrio Pblico Como funciona o rgo que atua na proteo e na defesa dos direitos e interesses da sociedade, como o caso da sade. Quando recebe informaes sobre casos de desrespeito aos direitos sociais, o Ministrio Pblico (MP) pode instaurar um procedimento (inqurito civil) para ouvir quem eventualmente causou o dano e levantar provas. Quando tiver evidncias de uma conduta prejudicial a um ou mais cidados, o MP pode fazer um termo de ajustamento de conduta (um acordo) ou mesmo ingressar com ao na Justia. Tendo em vista a importncia do direito sade, e que, provavelmente, a falha na prestao dos servios neste setor atinge vrias pessoas, o MP um importante recurso do usurio do SUS. Existe o Ministrio Pblico Federal e o Estadual, sendo que ambos tm competncia para atuar nas questes relacionadas sade. Quando procurar Sempre que voc tiver informaes sobre m qualidade do atendimento, falta de medicamentos, deficincias de servios de sade e desvios de recursos. Para acionar Por meio de uma representao, que um documento escrito que conta o problema e solicita providncias, ou comparecendo pessoalmente ao Ministrio Pblico, onde haver algum para tomar seu depoimento. No site do Idec, www.idec.org.br, esto disponveis alguns modelos de representaes que podero auxiliar no encaminhamento de suas informaes ou denncias. Ministrio Pblico Federal - Procuradoria Geral da Repblica SAF - Sul, Quadra 04, Conj. C - Cep:70050-900 - Braslia / DF Tel: (61) 3031-5100 Site: www.pgr.mpf.gov.br

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Em So Paulo Rua Peixoto Gomide, 768 - Cerqueira Csar - Tel: (11) 3269-5000 Site: www.mp.sp.gov.br (em outros estados, troque a sigla sp) Ministrio Pblico Estadual So Paulo Rua Riachuelo, 115, 1 andar - Cep: 01007-904 - So Paulo / SP - Tel: (11) 3119-9000 Poder Judicirio Como funciona A Constituio Federal garante que toda leso ou ameaa de direito seja apreciada pelo Poder Judicirio. Basta que o interessado procure a Justia. Desde que preenchidas as formalidades exigidas, voc sempre poder levar o problema a um Juiz de Direito. O acesso Justia se d por meio de um documento denominado petio inicial, que deve sempre ser elaborado e assinado por um advogado. A partir da, o Juiz analisar o pedido do autor da ao, a resposta do ru, as provas apresentadas, e decidir a questo. Aquele que perder poder recorrer aos Tribunais na tentativa de mudar a deciso do Juiz. Quando procurar Pode ser acionado para que os responsveis (as autoridades municipais, estaduais ou federais; diretor do hospital ou unidade; ou profissional de sade), sejam obrigados a corrigir as falhas ou a omisso na prestao dos servios de sade. Conseqentemente, voc pode conseguir o atendimento do qual precisa, como por exemplo internao para fazer uma cirurgia, realizao de consultas ou exames, medicamentos etc. Tambm possvel recorrer Justia para buscar a indenizao ou reparao de danos de qualquer natureza sofridos em razo da falta de atendimento ou do atendimento de m qualidade. Para acionar Os cidados podem ingressar na Justia individualmente, contratando um advogado particular, ou recorrendo assistncia judiciria gratuita. O Ministrio Pblico tambm pode representar o cidado judicialmente, o que pode ser feito ainda por meio de uma associao ou entidade com legitimidade para propor aes judiciais e que tenha entre as suas finalidades, descritas no seu estatuto, a defesa da sade ou da cidadania. Juizado Especial Cvel (JEC) Como funciona Antes conhecido como Juizado de Pequenas Causas, o JEC faz parte do Poder Judicirio, mas dedica-se exclusivamente ao julgamento de aes cujo valor envolvido no seja superior a 40 salrios mnimos. Seu objetivo simplificar o andamento das causas de menor complexidade e, por isso, costuma ser mais rpido do que a Justia Comum. Aps analisar o pedido de quem deu entrada na ao e ouvir a defesa do acusado, o Juiz decide quem tem razo. Quem perder pode recorrer ao Tribunal. No

JEC s possvel um nico recurso. Mas, ateno, ao judicial contra o Poder Pblico (municpio, estado e Unio) no pode ser proposta neste Juizado. Quando procurar Para discutir problemas com planos de sade, hospitais e clnicas privadas, etc, desde que o valor envolvido no ultrapasse 40 salrios mnimos. Para acionar Para causas de at 20 salrios mnimos no necessrio advogado, basta recorrer unidade mais prxima de sua casa (normalmente situa-se no Frum). O pedido deve ser feito por escrito ou oralmente. preciso anexar ao pedido todos os documentos que comprovem a reclamao: receitas, exames, pronturio mdico, notas fiscais, oramentos, contratos etc. Tambm importante saber os dados das eventuais testemunhas existentes, como nome e endereo. Quando os valores discutidos estiverem entre 20 e 40 salrios mnimos necessria contratao de um advogado. Juizado Central de So Paulo/Capital (em outros locais, informe-se no Frum) Rua Vergueiro, 835. Cep: 01504-001 - Tels: (11) 3207 5857 ou 3207 5183 Defensoria Pblica Como funciona A Defensoria Pblica foi criada pela Constituio Federal de 1988 e tem o dever de prestar assistncia jurdica gratuita aos necessitados, definidos por lei como aqueles que no tm condies de pagar os honorrios de um advogado e as custas de um processo judicial, sem prejuzo do sustento prprio e de sua famlia. De acordo com o problema, o cidado dever procurar a Defensoria Pblica da Unio que tratar, por exemplo, das causas na qual o Governo Federal umas das partes. J as Defensorias Estaduais cuidaro dos problemas cveis, inclusive quando o Municpio for uma das partes, o que ocorrer freqentemente nas questes relacionadas ao SUS. Em alguns estados, como So Paulo, a Defensoria Pblica Estadual ainda no foi implantada. Neste caso, possvel recorrer Procuradoria de Assistncia Judiciria (PAJ), ao escritrio experimental da OAB ou a escritrios modelos das faculdades de Direito. Quando procurar Sempre que o cidado tiver alguma dvida ou a inteno de promover uma ao, lembrando que somente poder contar com este rgo se for considerado necessitado. Para acionar Dirigir-se Defensoria Pblica, Procuradoria de Assistncia Judiciria ou s entidades que ofeream assistncia jurdica gratuita, conforme o caso. Relatar o problema e apresentar as provas de que se enquadra na condio de necessitado. Os critrios utilizados para essa classificao podero ser diferentes dependendo do rgo ou entidade procurado pelo cidado. Defensoria Pblica-Geral da Unio Esplanada dos Ministrios - Ministrio da Justia - Bloco T - Anexo II Sala 228. Cep: 70.064-901 - Braslia/DF. Tels: (61) 429-3714 /429-3718.

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Procuradoria de Assistncia Judiciria (PAJ) So Paulo: Av. Liberdade, 32. Centro de Atendimento: atravs de senhas distribudas todos os dias pela manh, das 07 s 10 horas. Conselhos de fiscalizao profissional Como funciona Os Conselhos Regionais de fiscalizao profissional (Medicina, Enfermagem, Psicologia, Farmcia, Odontologia e outros) recebem denncias relacionadas ao exerccio do profissional (mdico, enfermeiro, psiclogo, farmacutico etc). Tambm tm a prerrogativa legal de apurar os fatos, abrir processos disciplinares e julgar os profissionais, o que pode resultar at na cassao do diploma. Alm disso, fazem vistorias e diligncias para verificar as condies de trabalho dos profissionais nos servios de sade. No tratam de indenizao ou ressarcimento ao paciente vtima da m conduta do profissional. Quando procurar Sempre que voc se sentir prejudicado pelo atendimento ou conduta individual de um profissional, que tenha resultado em dano sua sade; em casos de erro mdico ou erro de outro profissional; negligncia, omisso de socorro,desleixo, falta de cuidado, desrespeito, assdio sexual, discriminao, prescrio incorreta de medicamentos ou tratamento inadequado. Para acionar As denncias podem ser feitas pelo correio, por escrito, da forma mais clara e detalhada possvel, constando nome do profissional, data e local do atendimento, bem como anexando documentos como exames, receitas, laudos etc. Tambm podem ser feitas pessoalmente na sede dos Conselhos estaduais, pois estes normalmente dispem de pessoal para tomar o depoimento. Todas as denncias devem ser assinadas e no so aceitas denncias por telefone ou e-mail. Conselho Federal de Medicina - (61) 445-5900 e www.cfm.org.br Em So Paulo - Cremesp - (11) 3017-9300 Conselho Federal de Enfermagem (61) 345-4187 - (21) 2221-6365 e www.portalcofen.com.br Em So Paulo - Coren - (11) 3225-6300/0800 552155 Comisses de tica Como funciona A maioria dos hospitais tem a sua Comisso de tica Mdica. Essas comisses so ligadas aos Conselhos de Medicina e fiscalizam o desempenho tico dos mdicos na instituio. Tambm existem os Comits de tica em Pesquisa, obrigatrias em todos os servios de sade que realizam pesquisas clnicas com seres humanos, responsveis por resguardar a integridade e os direitos dos voluntrios participantes dos estudos. Quando procurar

A Comisso de tica Mdica pode ser acionado diante da conduta inadequada de um mdico, como por exemplo negligncia ou omisso de socorro. J o Comit de tica em Pesquisa deve ser procurado pelo voluntrio de pesquisa que se sentir prejudicado pelo estudo do qual ele faz parte. Para acionar Por meio de carta dirigida ao coordenador da Comisso ou Comit de tica do hospital, relatando o problema e solicitando abertura de sindicncia. Pergunte o nome do responsvel na secretaria do hospital. Defesa do Consumidor Como funciona As entidades de defesa do consumidor podem ser pblicas, como os Procons estaduais e municipais ou entidades formadas a partir da organizao da sociedade civil como o Idec Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor e demais entidades do Frum Nacional de Entidades Civis de Defesa do Consumidor. Ambas as entidades recebem denncias envolvendo planos de sade, como negao de cobertura de atendimento, descredenciamento de mdicos e servios, aumento abusivo de mensalidades, entre outras. Como so rgos pblicos, os Procons tem a obrigao de atender qualquer cidado. O Idec, associao civil sem fins lucrativos, tambm orienta e defende toda a sociedade; por exemplo, por meio da divulgao dos testes de produtos e servios que realiza, das informaes e orientaes disponibilizadas em seu site e inclusive atuando judicialmente por meio de aes civis pblicas que beneficiam todos os consumidores, sem distino. Por outro lado, o atendimento individual do Idec exclusivo para seus associados que contribuem para a existncia do Instituto. O associado do Idec recebe a revista Consumidor S.A., participa das aes judiciais promovidas pelo Instituto e tem disposio o Servio de Orientao ao Associado que ensina o consumidor a defender os seus direitos, alm de contribuir para que o Instituto continue ajudando a todos. Quando procurar Sempre que voc precisar conhecer seus direitos, esclarecer dvidas ou diante de um problema relacionado ao consumo de produtos ou servios. Para acionar Comparea pessoalmente a uma dessas entidades ou entre em contato, por meio de telefone, e-mail, ou mesmo carta. Procon de So Paulo Telefone 1512 / site: www.procon.sp.gov.br Tel: 0800 7723633, de segunda a sexta-feira das 8h s 18h Poupatempo S (Praa do Carmo, ao lado da Estao S do Metr) Horrio: segunda a sexta-feira, das 7h s 19h e aos sbados, das 7h s 13h Frum de Procons Site: www.mj.gov.br/dpdc Idec - Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor Tel: (11) 3874-2152, e-mail: naoassociado@idec.org.br / www.idec.org.br

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Rua Doutor Costa Jnior 356, gua Branca So Paulo SP - Cep: 05002 - 000 Frum Nacional das Entidades Civis de Defesa do Consumidor E-mail: fnecdc@uol.com.br Agncia Nacional de Sade Suplementar Como funciona o rgo governamental, criado em 2000 e vinculado ao Ministrio da Sade,que tem a tarefa de regular, regulamentar e fiscalizar o setor de planos e seguros de sade. Quando procurar Quando o consumidor tiver denncias relacionadas a problemas com operadoras de planos de sade como negativas de atendimento, reajustes de mensalidades, descredenciamento de mdicos, laboratrios e hospitais, entre outros. A Agncia dever proibir, fazer cessar e at mesmo multar as condutas contrrias legislao do setor, mas no resolver o problema concreto do consumidor. Para acionar Voc pode encaminhar sua denncia por meio do telefone 0800 701 9656, da internet (www.ans.gov.br), ou para o endereo: rua Augusto Severo, 84 - Glria, Rio de Janeiro RJ, CEP:20021-040. Vigilncia Sanitria Como funciona Tem a obrigao de controlar os riscos sade. Fiscaliza a comercializao de alimentos, bebidas, medicamentos, sangue, produtos e equipamentos mdicos. Tambm responsvel pela fiscalizao de servios de sade, como hospitais, clnicas e laboratrios. A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), tem sede em Braslia; os Centros de Vigilncia Sanitria so ligados s Secretarias de Estado da Sade e vrias cidades tm Vigilncia Sanitria ligada Secretria Municipal de Sade. Quando procurar Quando voc tiver denncias relacionadas estrutura inadequada dos servios de sade, falta de higiene, fraude, falsificao e problemas na qualidade de medicamentos, sangue e hemoderivados, produtos para a sade e alimentos, dentre outras. Para acionar Entre em contato por telefone ou encaminhe carta ou e-mail denunciando o problema. A partir da a Vigilncia tem a obrigao de fiscalizar, efetuar diligncias, interditar ou multar os responsveis. Anvisa O atendimento ao usurio acontece de segunda a sexta-feira, das 10h s 16h, e est disponvel pelo telefone (61) 448-1327. O telefone geral da Anvisa (61) 448-1000 e o site : www.anvisa.gov.br

Em So Paulo - Centro de Vigilncia Sanitria (CVS) Tels: 1520 / (11) 3257-7611 ou e-mail: ouvidoria@cvs.saude.sp.gov.br Defesa dos Direitos Humanos Como funciona Existem diversas instncias, como as comisses de direitos humanos ligadas ao poder Legislativo (Cmara dos Deputados, Assemblias Legislativas e Cmaras Municipais) e as secretarias e conselhos de direitos humanos ligados ao poder Executivo. Elas recebem, investigam e apuram denncias de violao dos direitos humanos. Quando procurar Sempre que o usurio for vtima ou presenciar qualquer violao dos direitos civis e de cidadania, preconceito, discriminao, maus tratos, abandonos e todas as formas de violncias e atentados contra a dignidade humana que possam vir a ocorrer nas unidades e servios de sade, a exemplo de hospitais psiquitricos e lares de idosos. Para acionar Encaminhe uma carta comisso, secretaria ou conselho de direitos humanos relatando o fato. l Comisso de Direitos Humanos da Cmara dos Deputados E-mail: cdh@camara.gov.br Palcio do Congresso Nacional - Edifcio Principal, Praa dos Trs Poderes Cep 70160-900 - Braslia - DF Tel.: (61) 318-5151 e 318-5930 Site: www.camara.gov.br/cdh Secretaria Especial dos Direitos Humanos Ministrio da Justia Edifcio Sede, Esplanada dos Ministrios Bloco T Sala 420 Cep: 70064-900 - Braslia/DF - Tel/Fax: (61) 429-3142 / 223-2260 Site: www.mj.gov.br/sedh/index.htm/ - e-mail: direitoshumanos@mj.gov.br Imprensa e meios de comunicao Como funciona Os meios de comunicao (rdio, TV, jornais, revistas e Internet) podem ser importantes aliados dos usurios dos servios de sade. O jornal dirio mantm colunas que publicam cartas, opinies, queixas e denncias da populao. Os maiores veculos tm editorias e programas especficos para tratar dessas questes. Mas saiba que o seu depoimento, o seu caso ou a sua imagem s podem ser divulgadas com sua prvia autorizao. Quando procurar Para denunciar as omisses das autoridades de sade, as deficincias dos servios pblicos e privados, os abusos dos planos de sade, as falhas de hospitais e unidades de sade, a falta de medicamentos, equipamentos e mdicos, os erros de profissionais, dentre outros problemas.

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Para acionar Envie uma carta ou e-mail Redao ou coluna, seo ou painel do leitor; ou telefone para o veculo de comunicao e pea para falar com o setor de Pauta (que define os assuntos que vo virar notcia) ou com a Reportagem. Outras Organizaes No-Governamentais Como funciona So entidades da sociedade civil, sem fins lucrativos, a exemplo das ONGs de defesa dos portadores de patologias e deficincias (hemoflicos, portadores do HIV e Aids, renais crnicos, diabticos, deficientes fsicos, APAES, dentre outras); associaes de profissionais e sindicatos de trabalhadores da sade; entidades ligadas Igreja e rgos de classe (OAB e CRM, por exemplo). Elas tm atuaes especficas, mas so todas comprometidas com a defesa de melhores condies de sade e de vida da populao. Quando procurar Para propor encaminhamentos e lutas coletivas em defesa dos usurios; as ONGs podem pressionar para agilizar a soluo dos problemas, participar de atos, manifestos, denncias pblicas e levar informaes e denncias ao Ministrio Pblico, o que voc tambm pode fazer. Para acionar Procure pessoalmente a entidade ou ONG mais prxima ou de seu interesse. Frum Nacional de Entidades de Defesa dos Portadores de Patologias e Deficincias Informe-se no Conselho Nacional de Sade (61) 315- 2150 e 315-2151 Frum de ONGs/Aids do Estado de So Paulo Site: www.forumaidssp.org.br - Tel: (11) 3334-0704 Use seu voto para defender a sade Os governos da Unio, dos estados e dos municpios so obrigados a realizar uma gesto eficiente dos servios pblicos. Os recursos devem ser investidos principalmente na ateno e nos servios bsicos de sade, na criao de um ambiente saudvel, na preveno das doenas, na garantia dos medicamentos essenciais e no em obras faranicas para enriquecer empreiteiras. Antes das eleies, conhea as propostas dos candidatos para a rea sade. No vote novamente em quem investiu pouco ou gastou indevidamente os recursos da sade. Exija dos polticos aes que garantam dignidade no atendimento em sade. Fontes: Legislao sobre o SUS; Relatrio Final da 11 Conferncia Nacional de Sade; Conselho Nacional de Sade; Ministrio da Sade e Fundao Oswaldo Cruz.

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O SUS E O CONTROLE SOCIAL Guia de Referncia para Conselheiros Municipais Ministrio da Sade Coordenao de Projetos de Promoo de Sade Braslia DF 2001 SIGLAS UTILIZADAS AIH - Autorizao de Internao Hospitalar CES - Conselho Estadual de Sade CIB - Comisso Intergestores Bipartite CIT - Comisso Intergestores Tripartite CMS - Conselho Municipal de Sade CNS - Conselho Nacional de Sade COFINS - Contribuio Social para o Financiamento da Seguridade Social CONASEMS - Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade CONASS Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade FAE - Frao Assistencial Especializada FIDEPS - Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e da Pesquisa FNS Fundao Nacional de Sade INSS - Instituto Nacional de Seguridade Social IVH- E - ndice de Valorizao Hospitalar de Emergncia IVISA - ndice de Valorizao do Impacto em Vigilncia Sanitria IVR - ndice de Valorizao de Resultados MS - Ministrio da Sade NOB - Norma Operacional Bsica P AB - Piso Assistencial Bsico P ACS - Programa de Agentes Comunitrios de Sade PBVS - Piso Bsico de Vigilncia Sanitria PDA VS - Programa Desconcentrado de Aes de Vigilncia Sanitria PPI - Programao Pactuada e Integrada PSF - Programa de Sade da Famlia SAS - Secretaria de Assistncia Sade SES - Secretaria Estadual de Sade SIA/SUS - Sistema de Informaes Ambulatoriais do SUS SIH/SUS - Sistema de Informaes Hospitalares do SUS SMS - Secretaria Municipal de Sade SNA - Sistema Nacional de Auditoria SUS - Sistema nico de Sade SVS - Secretaria de Vigilncia Sanitria TFA - Teto Financeiro da Assistncia

TFAE - Teto Financeiro da Assistncia do Estado TFAM - Teto Financeiro da Assistncia do Municpio TFECD - Teto Financeiro da Epidemiologia e Controle de Doenas TFG - Teto Financeiro Global TFGE - Teto Financeiro Global do Estado TFGM - Teto Financeiro Global do Municpio TFVS - Teto Financeiro da Vigilncia Sanitria

O CONCEITO DE SADE A Constituio Federal de 1988 um marco importante para o setor sade porque definiu-o como setor de relevncia pblica, ficando o Estado, a partir desta definio, obrigado a garantir, independente de solicitao, as condies necessrias ao atendimento sade da populao. Isto significa que a sade um bem prioritrio e uma condio para que os indivduos possam ter uma vida digna e produtiva. At a promulgao da Constituio, a sade era entendida como ausncia de doenas, como um estado de bem estar fsico e mental. Esta compreenso contribua para que o sistema fosse organizado para atender, em primeiro em lugar, procura das pessoas por assistncia mdica curativa. Havia, assim uma predominncia do atendimento mdico individual e hospitalar. As aes de sade pblica, ou seja, as chamadas aes preventivas, de carter coletivo, no eram prioridade neste perodo, a no ser em momentos crticos, como por exemplo quando a populao era atingida por uma epidemia ou uma catstrofe. Mas a nova Constituio formulou um novo conceito de sade, assim expresso em seu artigo 196: A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. Este novo significado de sade passou a exigir novas prticas dos servios de sade porque, ao ampliar o conceito anterior, tornou necessria uma mudana na organizao e nas formas de prestao destes servios. O novo conceito de sade tem sido considerado um avano para o setor na medida em que leva em conta no s as causas biolgicas da doena - o ataque por agentes agressores do organismo como os vrus, bactrias, fungos, etc. - mas tambm as causas sociais: a falta de saneamento bsico, a fome, a falta de escolarizao, enfim, todas as causas determinantes das condies de vida e trabalho da populao. o o A Lei 8080/90, afirma em seu artigo 2 , pargrafo 3 :

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A sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso a bens e servios essenciais; os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do Pas. Pargrafo nico - Dizem respeito tambm sade as aes que, por fora do disposto no artigo anterior, se destinam a garantir s pessoas e coletividade condies de bem estar fsico, mental e social. O reconhecimento da determinao social das doenas exige novas maneiras de enfrentar os problemas de sade. Ganha nfase, ento, a concepo integral da sade, que exige o desenvolvimento de aes preventivas e curativas, bem como refora-se a necessidade de desenvolvimento de aes voltadas para a erradicao das causas sociais das doenas, como por exemplo, aes de saneamento bsico, aumento de aferra de empregos e outras que dependem da articulao entre os setores governamentais responsveis pelo provimento de necessidades bsicas da populao (educao, meio ambiente, trabalho, previdncia social. etc.). O SISTEMA NICO DE SADE: PRINCPIOS E DIRETRIZES o Sistema nico de Sade-SUS resultado de uma luta que teve incio nos anos 70 e foi chamada Movimento pela Reforma Sanitria Brasileira. Partindo do princpio de que a defesa da sade a defesa da prpria vida, o Movimento pela Reforma Sanitria Brasileira insistia em que era preciso reformular o sistema de sade para torn-lo mais eficaz e disponvel a toda a populao. Dele participaram profissionais de sade, lideranas polticas, sindicais e populares, dando ao SUS o privilgio de ser uma conquista da sociedade brasileira, que os parlamentares da Assemblia Constituinte transformaram em lei. O sistema de sade vigente at a promulgao da Constituio de 1988 s garantia o atendimento aos trabalhadores que tinham carteira de trabalho assinada. Naquela poca, a assistncia pblica sade era de responsabilidade do Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social, o extinto INAMPS. Aqueles que no eram trabalhadores assalariados, mas podiam pagar, eram assistidos por mdicos particulares e, em casos de internao, pagavam tambm pelo atendimento hospitalar. Para aqueles que no faziam parte destes grupos, ou seja, para os pobres e excludos do mercado de trabalho restava o atendimento gratuito realizado pelas Santas Casas de Misericrdia ou por postos de sade municipais, estaduais e hospitais universitrios. O SUS ento criado com o firme propsito de alterar esta situao de desigualdade na assistncia sade da populao, universalizando o acesso ao atendimento - tornando obrigatrio o atendimento pblico e gratuito a qualquer pessoa. Mas o que o SUS? Que modificaes ele traz para o sistema de sade brasileiro?

Ao definir o Sistema nico de Sade diz a Constituio Federal de 1988, em seu artigo 198: As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; III -participao da comunidade. Pargrafo nico - O sistema nico de sade ser financiado, nos termos do 1 artigo 195, com recursos do oramento da seguridade social , da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, alm de outras fontes. O Sistema nico de Sade um sistema pblico, ou seja, destinado toda a populao e financiado com recursos arrecadados atravs dos impostos que so pagos pela populao. Fazem parte deste sistema os centros e postos de sade, hospitais, incluindo os universitrios, laboratrios, hemocentros e tambm fundaes e institutos de pesquisa, como por exemplo, a Fundao Oswaldo Cruz. No SUS, o setor privado participa de forma complementar, atravs de contratos e de convnios de prestao de servios ao Estado. Isso porque nem sempre as unidades pblicas de assistncia sade so suficientes para garantir o atendimento a toda a populao de uma determinada regio. So diretrizes do SUS, como vimos no artigo 198 da Constituio Federal: a descentralizao, a integralidade e a participao da comunidade. Estas diretrizes orientam a organizao e o funcionamento do sistema com o objetivo de torn-lo mais adequado s necessidades da populao brasileira. So elas tambm que caracterizam o SUS como um sistema nico. nico, portanto, no porque a organizao dos servios deva se dar da mesma maneira em todos os estados e municpios, mas porque as diretrizes de descentralizao, integralidade e participao da comunidade devem prevalecer sobre toda e qualquer alternativa de reorganizao dos servios de sade. De forma complementar, mas no menos importante, teremos tambm alguns princpios que devem ser observados na operacionalizao destas diretrizes. So eles: a universalidade do acesso aos servios de sade em todos os nveis de

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A seguridade social, a que se refere o texto acima, foi tambm uma criao da Constituio Federal de 1988. Ela "compreende um conjunto integrado de aes de iniciativa dos Poderes Pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social" (Artigo 194 da CF/88).
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assistncia (todas as pessoas, sem discriminao, tm direito ao atendimento pblico e gratuito sade); a igualdade da assistncia sade (o mesmo tipo de atendimento deve ser oferecido a todas as pessoas, sem preconceitos ou privilgios); a equidade na distribuio de recursos (destinar mais recursos para localidades mais pobres e com menor capacidade de atender s necessidades de suas populaes); a resolutividade dos servios (capacidade de resolver os problemas de sade da populao); a integralidade da assistncia; a descentralizao e a participao da comunidade. Alm destes, encontramos ainda na Lei Orgnica da Sade (Lei 8080/90) os seguintes princpios: - preservao da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade fsica e moral: o respeito aos sentimentos, aos modos de pensar, s crenas e convices dos indivduos, bem como seu direito de escolher alternativas de assistncia mdica disponveis, desde que a opo feita no cause danos irreparveis sua sade, ou sade da comunidade. - direito informao, s pessoas assistidas, sobre sua sade: as unidades de sade so obrigadas a fornecer informaes de interesse das pessoas assistidas ou de interesse da comunidade. Por exemplo, no caso dos usurios dos servios de sade, garantido o acesso s informaes de seu pronturio mdico. - divulgao de informaes quanto ao potencial dos servios de sade e sua utilizao pelo usurio: as unidades de sade devem oferecer informaes sobre os servios disponveis: como utiliz-los, onde recorrer em caso de necessidade, horrio de atendimento, etc. - utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocao de recursos e orientao programtica: as aes de sade devem ser definidas em funo do quadro de doenas da regio, buscando-se no s seu controle e erradicao, como tambm oferecendose atendimento de acordo com os problemas da localidade. - integrao em nvel executivo das aes de sade, meio ambiente e saneamento: unio de esforos no sentido de combater as causas sociais das doenas da localidade. - conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos da Unio, Estados, Distrito Federal e dos Municpios na prestao de servios de assistncia sade da populao. - organizao dos servios pblicos de sade de modo a evitar a duplicidade de meios para fins idnticos. Podemos observar que a descentralizao, a integralidade da assistncia e a participao da comunidade so, ao mesmo tempo, princpios e diretrizes do SUS, constituindo-se, pois, o seu trip de sustentao. Vejamos o que significa cada uma dessas palavras: * Descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo: a descentralizao uma forma de organizao que d aos municpios o poder de

administrar os servios de sade locais. Isto faz com que o sistema de sade se torne mais eficiente porque fica mais fcil resolver os problemas de sade da populao quando as solues podem ser tomadas no prprio local onde o problema identificado. Os estados, por meio das Secretarias Estaduais de Sade, no processo de descentralizao, coordenam a prestao dos servios de sade na sua rea de abrangncia e prestam cooperao tcnica aos municpios para o bom desempenho destes servios. direo nacional do SUS, representada pelo Ministrio da Sade, cabe ento coordenar e estabelecer normas para o sistema em nvel nacional e tambm prestar assessoria tcnica aos estados e municpios. A descentralizao tem como pressupostos a regionalizao e a hierarquizao. A regionalizao e hierarquizao so formas de organizar o sistema buscando torn-lo mais eficaz, tanto com relao ao atendimento quanto com relao aplicao dos recursos. Atravs destas formas de organizao evita-se, por exemplo, que o sistema de sade oferea servios que no so necessrios e deixe de oferecer outros que possam efetivamente resolver os problemas da populao de uma determinada regio. * Entende-se por regionalizao a distribuio dos servios numa determinada regio, levando-se em conta os tipos de servios oferecidos e sua capacidade de atender populao. Um dos objetivos desta forma de organizao evitar a duplicidade de aes, ou seja, duas ou mais unidades de sade realizando o mesmo tipo de servios, quando uma s unidade poderia dar conta do atendimento. Quando h duplicidade, outras aes podem deixar de ser realizadas. * Entende-se por hierarquizao a diviso dos servios em ateno primria (preveno), secundria (assistncia mdica) e terciria (assistncia hospitalar): os chamados nveis de complexidade do sistema. A hierarquizao um importante componente da regionalizao, estabelecendo com ela uma relao de dependncia tal que no podemos considerar uma sem, necessariamente, considerar a outra. A regionalizao e a hierarquizao so elementos importantes para o planejamento das aes e servios de sade. Conhecendo as necessidades de sade da populao e a oferta de servios numa determinada regio possvel regionalizIos e hierarquiz-Ios de forma a tomar mais eficiente a rede de servios de uma regio. Este processo facilita o acesso da populao a todos os tipos de servios oferecidos pelo sistema de sade, uma vez que os servios no oferecidos na localidade onde as pessoas residem podem estar sendo oferecidos numa outra prxima sua. As Normas Operacionais Bsicas-NOBs do SUS, que so parte do conjunto de leis do SUS, regulamentam os processos de descentralizao da gesto dos servios e das aes de sade. At hoje, foram formuladas trs NOBs (1991, 1993 e 1996). Elas tm sido resultado de amplas discusses e negociaes entre representantes dos governos federal, estadual e municipal e Conselhos de sade. A NOB-SUS/96 apresenta duas condies de gesto: - Gesto Plena de Ateno Bsica, em que o municpio ter o repasse de

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recursos Fundo a Fundo (do Fundo Nacional de Sade diretamente para o Fundo Municipal de Sade) para o financiamento de todas as aes bsicas de sade. O volume de recursos definido por um valor per capita. O valor per capita resultado da multiplicao de um valor financeiro bsico pelo nmero de habitantes do municpio, por exemplo, supondo que o valor financeiro bsico R$ 1,00 e que a populao de um municpio qualquer seja de 3000 habitantes, o valor per capita do municpio ser de R$ 3000,00 por ms, destinados s aes bsicas de sade. - Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade, em que o municpio ter o repasse de recursos Fundo a Fundo para o financiamento de toda a assistncia em sade. * Atendimento Integral: o atendimento integral uma forma de assistncia que privilegia a sade, no a doena. Os servios de sade devem funcionar atendendo ao indivduo como ser humano integral, submetido s mais diferentes situaes de vida e trabalho que o leva a adoecer e morrer. O indivduo no deve ser visto como um amontoado de partes (corao, fgado, pulmo, etc.), mas como um ser que est submetido s determinaes Sociais. Todas as pessoas, sem discriminao de qualquer natureza, tm direito a um atendimento que no s d conta de tratar a sua doena, mas, principalmente, oferea servios de preveno e promoo da sade. Assim, ganham relevncia aes e programas de ateno bsica sade, bem como faz-se necessria a articulao do setor sade com as demais reas sociais que tm a ver com a melhoria da qualidade de vida. Mas no s isso. O atendimento integral significa tambm que ser garantido o acesso das pessoas a todos os nveis de complexidade do sistema, desde a ateno primria, no caso das aes preventivas, at os nveis secundrios e tercirios de atendimento, necessrios na assistncia curativa. No modelo anterior ao SUS, as aes preventivas e curativas eram divididas entre os Ministrios da Sade e da Previdncia Social. O Ministrio da Sade ficava encarregado das aes preventivas, as chamadas aes de sade pblica, como por exemplo, as campanhas de vacinao e o combate e controle de endemias. A assistncia curativa individual ficava sob a responsabilidade do Ministrio da Previdncia Social, do antigo INAMPS. O SUS acaba com esta separao e garante a cobertura da assistncia preventiva e curativa tendo por base os princpios da igualdade e da universalidade do atendimento sade. * Participao da comunidade: uma forma de controle social que possibilita a populao, atravs de seus representantes, definir, acompanhar a execuo e fiscalizar as polticas de sade. A Lei Orgnica da Sade estabelece duas formas de participao da comunidade na gesto do SUS: as Conferncias e os Conselhos de Sade. As Conferncias so fruns amplos, onde se renem representantes da sociedade (usurios do SUS), profissionais de sade, dirigentes, prestadores de servios de

sade, parlamentares e outros, para "avaliar a situao de sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade" nos trs nveis de governo (Artigo o o 1 , 1 , Lei 8.142/90). Em nvel nacional, as Conferncias devem ser realizadas de 4 em 4 anos. Nos nveis estaduais e municipais, de 2 em 2 anos. So convocadas pelo Poder Executivo e, extraordinariamente, pelos Conselhos de Sade nos respectivos nveis. a J foram realizadas dez Conferncias Nacionais de Sade (CNS). A 8 CNS, em 1986, teve um papel importante na medida em que o seu Relatrio Final serviu de base para a elaborao do captulo da sade na Constituio Federal de 1988, a momento em que foi criado o SUS; a 9 CNS, realizada em 1992, exigiu o a cumprimento das leis que sustentam o SUS e a 10 CNS, em 1996, reafirmou a universalidade, a descentralizao e a gratuidade dos servios de sade, alm de exigir a efetivao de espaos para a participao popular e controle social no SUS. Os Conselhos de Sade so rgos colegiados, de carter permanente e deliberativo, composto por representantes do governo, prestadores de servios, profissionais de sade e usurios. So funes dos Conselhos: formular estratgias e controlar e fiscalizar a execuo da poltica de sade, inclusive em seus aspectos financeiros. A participao, na perspectiva do controle social, possibilita a populao interferir na gesto da sade, colocando as aes do Estado na direo dos interesses da coletividade. O que pblico deve estar sobre o controle dos usurios: O controle social no deve ser traduzido apenas em mecanismos formais e, sim, refletir-se no real poder da populao em modificar planos, polticas, no s no campo da sade (Relatrio Final 9a CNS, 1992). Com a participao da comunidade na gesto do SUS estabelece-se uma nova relao entre o Estado e a Sociedade, de forma que as decises do Estado sobre o que fazer na sade tero que ser negociadas com os representantes da sociedade, uma vez que eles so quem melhor conhecem a realidade de sade das comunidades. Por isso ela entendida como uma das formas mais avanadas de democracia. Mas, embora esteja prevista na Lei, a participao social um processo, em permanente construo, que comporta avanos e recuos e, por isso, muitas vezes, depende de ampla mobilizao da comunidade na defesa de seus direitos. Legislao Bsica do SUS: Constituio Federal de 1988 (Artigos 196 a 200) Lei Orgnica da Sade (Leis 8080/90 e 8142/90) Norma Operacional Bsica 01/96

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FINANCIAMENTO Por ser a sade um componente da Seguridade Social, pela Lei seus recursos compem o tambm chamado Oramento da Seguridade Social (OSS). O oramento uma espcie de plano no qual so relacionadas as receitas (montante de recursos recolhidos atravs do pagamento de impostos pela populao) e as despesas gastos com financiamento das aes e servios, incluindo pagamento de pessoal e investimentos), isto , o quanto vai se gastar e com o que. O Oramento da Seguridade Social constitudo pelas seguintes fontes: contribuio sobre os salrios pagos, sobre as vendas e sobre os lucros das empresas; contribuio dos trabalhadores, descontada dos seus salrios; recursos arrecadados das vendas das loterias federais. Esta receita dever ser, ento, distribuda entre as partes componentes do OSS: sade, previdncia e assistncia social. Alm dos recursos do OSS, outras fontes so destinadas ao financiamento da sade. So as chamadas fontes fiscais, que acumulam recursos provenientes de outros tipos de impostos ou contribuies, como por exemplo, o Imposto de Renda (IR) e o Imposto sobre Circulao de Mercadorias (ICMS). Os recursos destinados sade devem ser depositados nos Fundos de Sade, federal, estaduais e municipais. Os Fundos so uma espcie de conta especial exclusiva do setor, cuja movimentao dever ser feita sob a fiscalizao dos Conselhos de Sade (Lei 80/90 - artigo 33). A concentrao dos recursos nos Fundos de Sade facilita a administrao e a fiscalizao dos gastos que devero estar previstos nos Planos de Sade. O Conselho de Sade tem entre suas atribuies: fiscalizar a movimentao de recursos repassados Secretaria de sade e/ou Fundo de Sade; propor critrios para a programao e para as execues financeira e oramentria dos Fundos de Sade, acompanhando a movimentao e o destinao de recursos (Resoluo n 33 do CNS, 1992). A Lei Orgnica da Sade (Lei 8080/90) clara quanto obrigatoriedade da elaborao dos Planos de Sade: Artigo 36 - 1o: OS planos de sade sero a base das atividades e programaes de cada nvel de direo do Sistema nico de Sade-SUS e seu financiamento ser previsto na respectiva proposta oramentria. o 2 : vedada a transferncia de recursos para o financiamento de aes no previstas nos planos de sade, exceto em situaes emergenciais ou de calamidade pblica na rea da sade. A existncia de Fundos, Planos e Conselhos de Sade so condies para que os recursos provenientes do Oramento da Seguridade Social e da Unio sejam repassados para estados e municpios.

PLANEJAMENTO O planejamento um instrumento importante na gesto do SUS porque organiza as aes a serem desenvolvidas e facilita a fiscalizao e o controle dos gastos em sade. Planejar decidir o que fazer, preparar e organizar bem uma ao, acompanhar sua execuo, corrigindo as decises tomadas, e avaliar os resultados. Existem, basicamente, dois tipos de planejamento: o normativo e o estratgico. No planejamento normativo so considerados, principalmente os aspectos tcnicos, ou seja, os recursos humanos, materiais e financeiros que podero ser utilizados na oferta de servios ou no atendimento das demandas por ateno sade. Por este motivo, mesmo considerando a realidade de sade local, este tipo de planejamento procura ajustar as necessidades existentes capacidade tcnica que se tem para atende-las. Em certos casos, isso pode limitar o tipo de ao a ser desenvolvida ou at mesmo o seu impacto na melhoria da situao de sade. J no planejamento estratgico, so os aspectos polticos que so destacados, uma vez que eles podero interferir mais diretamente na execuo das aes planejadas. Isso vai fazer com que se precise identificar os diversos setores, grupos ou lideranas envolvidas na prtica dos servios para que se conhea o grau de apoio ou rejeio s propostas definidas no plano de ao: Dessa forma, passa a ser considerado no s o qu e o como fazer, mas, ainda, o porque fazer. As possibilidades de atuao dependem mais dos aspectos polticos do que da disponibilidade de recursos, sejam eles materiais, humanos ou financeiros. O planejamento constitudo de trs etapas bsicas: diagnstico, acompanhamento e avaliao. O diagnstico uma importante etapa do planejamento porque atravs dele que se faz o levantamento dos problemas de sade de uma determinada populao, bem como daqueles relacionados organizao e funcionamento dos servios de sade. A partir deste levantamento, ento, possvel definir que tipos de aes sero necessrios para resolver os problemas e melhorar a sade da comunidade. o diagnstico, portanto, que orienta a escolha das prioridades, que devem ser feitas em funo dos problemas da populao. Da a importncia do envolvimento desta na sua elaborao. Os tipos de aes e como estas aes sero realizadas, bem com as respectivas metas a serem alcanadas, por exemplo, quantas consultas sero oferecidas populao, quantos leitos o hospital vai manter para atender s necessidades, quantas crianas devero ser vacinadas, quantas gestantes sero atendidas durante a gravidez, etc., devero estar descritas nos Planos de Sade. O planejamento deve ser feito levando-se em considerao o volume de recursos disponveis, que devero estar nos Fundos de Sade dos municpios e dos estados. O ideal que o municpio, assim como o estado, tenha um Plano de Sade para mais de um ano de execuo, de preferncia coincidindo com a durao do mandato do prefeito ou do governador. Assim fica mais fcil e mais organizada a atividade no setor sade, inclusive no que diz respeito s necessidades de recursos

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em cada perodo. O acompanhamento a etapa do planejamento que possibilita verificar se o que foi planejado est ou no dando certo. Dessa forma, d oportunidade para que sejam feitos ajustes que garantam, efetivamente, o sucesso do plano, uma vez que podem ocorrer imprevistos e as aes propostas precisarem ser revistas, ou outras aes precisarem ser executadas. A avaliao uma etapa mais conclusiva do planejamento, a partir da qual mede-se o impacto as aes desenvolvidas no prazo estabelecido no Plano de Sade. Na avaliao deve-se considerar no s a relao entre o que foi programado e executado, mas, principalmente, se o que foi executado promoveu melhorias no estado de sade da populao. Desde a identificao dos principais problemas de sade da populao at a avaliao final das aes executadas, a populao dever estar informada e dever participar de todas as decises atravs de seus representantes nos Conselhos de Sade, os quais tm entre suas atribuies fazer o acompanhamento e fiscalizar a execuo dos Planos de Sade locais, bem como traar diretrizes de elaborao e aprovar os planos de sade, adequando-os s diversas realidades epidemiolgicas e capacidade organizacional dos servios (Resoluo no 33 do Conselho Nacional de Sade, 1992). Na rea da sade, o planejamento deve ser feito com base no perfil epidemiolgico da comunidade, que descrito atravs da utilizao de conhecimentos produzidos pela Epidemiologia. A epidemiologia a cincia que estuda de que, como e porque as pessoas adoecem numa comunidade. Os estudos epidemiolgicos buscam explicar os fatores determinantes dos quadros de sade das populaes e geram indicadores que servem para orientar o planejamento em sade em cada localidade. Os indicadores so uma espcie de medida das condies de sade das populaes. So dois os principais indicadores de sade: INDICADOR DE MORTALIDADE: que indica o nmero de pessoas que morrem num determinado tempo em uma localidade e qual a causa das mortes ocorridas. INDICADOR DE MORBIDADE: que indica o nmero de pessoas que adoecem e do que adoecem numa comunidade. Algumas indicadoras de mortalidade so especialmente importantes, pois revelam as condies de vida de um povo. o caso, por exemplo, dos indicadores de mortalidade materna e de mortalidade infantil. A mortalidade infantil expressa o nmero de crianas que morreram antes de completarem 1 ano de vida em cada mil crianas que nasceram vivas numa comunidade. J a mortalidade materna expressa o nmero de mortes de mulheres em decorrncia de causas relacionadas com a maternidade: gravidez, parto e ps-parto (resguardo). Os indicadores de mortalidade e morbidade so reconhecidos, internacionalmente, como medidas das condies de sade das populaes e,

juntamente com outros indicadores tambm importantes como de educao, emprego e renda, por exemplo, medem o nvel de desenvolvimento econmico e social de um pas. CONSELHOS Papel e composio O Conselho de Sade um rgo colegiado, de carter permanente e deliberativo. Por isso deve funcionar e tomar decises regularmente, acompanhando a execuo da poltica de sade e propondo correes e aperfeioamentos em seus rumos. A Lei 8.142/90, que dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS, define, no pargrafo primeiro, artigo segundo, o papel dos Conselhos: Atuar na formulao de estratgias e no controle da execuo da poltica de sade, includos os aspectos econmicos e financeiros. A Lei tambm clara quanto forma de composio dos Conselhos. Em primeiro lugar, garante a representao dos seguintes segmentos: governo, prestadores de servios, profissionais de sade e usurios. Em seguida, define a paridade da composio de usurios em relao aos demais segmentos. Isto significa que 50% do nmero total de conselheiros ser de representantes dos usurios enquanto que os outros 50% ser de representantes dos demais segmentos. Neste caso, o Conselho Nacional de Sade recomenda que as vagas sejam distribudas da seguinte maneira: 25% para trabalhadores de sade e 25% para prestadores de servios pblicos e privados. Os conselheiros representantes dos usurios devem ser indicados pelas entidades ou movimentos a que pertencem, mediante ampla discusso interna ou com outras entidades e movimentos afins quando h concorrncia para ocupao das vagas, geralmente definidas em Plenrias Populares. Mas para que um Conselho funcione adequadamente, algumas condies so necessrias, alm das previstas pela Lei. fundamental, por exemplo, que o Conselho seja REPRESENTATIVO e tenha LEGITIMIDADE. Para que um conselho tenha REPRESENTATIVIDADE necessrio que o conselheiro, entre outras coisas: atue como interlocutor de suas bases, levando ao Conselho as suas demandas e retomando com as decises ou outras informaes de interesse das bases; no se distancie da entidade ou do movimento que o indicou; represente e defenda os interesses da sociedade, ou seja, o conselheiro no deve se limitar defesa dos interesses especficos da entidade ou movimento que representa, mas, ao contrrio, ampliar o seu espao de atuao defendendo os interesses da populao como um todo porque,

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especialmente no caso da sade, as melhorias realizadas no sistema de sade resultaro em benefcios para todos, inclusive para a entidade ou movimento que representa. A LEGITIMIDADE, por sua vez, se baseia no respaldo poltico da sociedade, incluindo as bases do conselheiro. A LEGITIMIDADE a condio que um conselheiro, ou mesmo uma deciso, adquire quando verdadeiramente representa as idias de um grupo ou de toda a sociedade. Um Conselho ou conselheiro que tenha legitimidade um Conselho ou conselheiro que tem o apoio, o consentimento e a confiana da sociedade ou do segmento que representa. Alm dessas, que so fundamentais, outras cinco condies contribuem para um melhor desempenho dos Conselhos: a AUTONOMIA, a ORGANICIDADE, a PERMEABILIDADE, a VISIBILIDADE e a ARTICULAAO. Um Conselho autnomo um Conselho que tem condies administrativas, financeiras e tcnicas adequadas ao seu funcionamento. E preciso, portanto, garantir espao fsico para as reunies bem como pessoal de apoio administrativo e tcnico para encaminhar as decises e, quando necessrio, realizar estudos e elaborar documentos que possam servir de base para as decises dos conselheiros. Para isso deve tambm ser garantido, no oramento das Secretarias Municipais e Estaduais de sade, recursos financeiros que possam viabilizar os trabalhos dos Conselhos. Mas o trabalho do Conselho no deve ser confundido com o trabalho das Secretarias de Sade. Quer dizer, embora o Conselho seja formalmente vinculado s Secretarias, seu papel deliberativo e fiscalizador se distingue do papel executivo do gestor municipal ou estadual. O gestor responsvel pela execuo da poltica de sade local, enquanto ao Conselho cabe, entre outras coisas, propor os rumos desta poltica, fazer o acompanhamento das aes e fiscalizar a utilizao dos recursos. O Conselho um espao de negociao, cujo compromisso de gestores e conselheiros, atores principais deste espao, buscar solues para os problemas de sade da populao local. A organicidade se caracteriza pelo grau de organizao dos Conselhos. Contribuem para uma maior organizao a freqncia das reunies, a presena regular dos conselheiros nas reunies, uma infra-estrutura bsica para realizao das reunies, etc. O Regimento Interno o instrumento que regulamenta o funcionamento dos Conselhos, inclusive orientando os processos de discusso, votao e encaminhamentos prprios da atividade dos conselheiros, sendo ele, portanto, um dos importantes fatores que do organicidade aos Conselhos. O Conselho que tem permeabilidade aquele que j conseguiu estabelecer um canal de recepo das demandas sociais e est, portanto, atento s necessidades de sade emergentes nas comunidades locais. Estas necessidades devero pautar as discusses do Conselho que, por sua vez, ir propor aes que devero, num primeiro momento, ser negociadas e, finalmente, executadas pelas Secretarias de Sade. A visibilidade uma condio que se caracteriza pela transparncia da

atuao dos Conselhos. Neste sentido, devem ser criados canais de comunicao, por meio dos quais o Conselho presta contas do que faz sociedade. A relao com os meios de comunicao local bem como a criao de boletins informativos e outros tipos de publicaes, pelo prprio Conselho, so decises importantes para garantir a visibilidade. J articulao significa a capacidade de os Conselhos se aproximarem, estabelecerem relaes no s com outros Conselhos, municipais, estaduais e nacional, mas tambm com Conselhos de outras reas sociais, com outras instituies da rea da sade, bem como, por exemplo, com as Cmaras de Vereadores e Assemblias Legislativas, outros movimentos afins e o Ministrio Pblico. Relaes que tendem a fortalecer o prprio Conselho e, tambm, reunir foras na defesa dos interesses da sociedade. O Ministrio Pblico um rgo da Administrao Pblica responsvel pela defesa da ordem jurdica, do regime democrtico e dos interesses sociais e individuais. Neste sentido, pode ser considerado um importante aliado na construo do SUS, uma vez que tem competncia jridica para garantir o pleno cumprimento da Sade como direito de todos e dever do Estado, sendo tambm um importante interlocutor nas discusses sobre o controle social. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. BRASIL. Constituio [da] Repblica Federativa do Brasil 1988. Braslia: Centro Grfico do Senado Federal, 1988. 292p. 2. CONSELHO de Sade: guia de referncias para a sua criao e organizao. Braslia: Ministrio da Sade, [1994?]. 3. SISTEMA nico de Sade: Constituio Federal Seo 11, Lei Orgnica da Sade no. 8080, Lei no. 8.142, Decreto no. 99.438. 3. ed. Porto Alegre: CONASEMS, 1992. 24p. (Publicaes Tcnicas, n. 2.). 4. DESCENTRALIZAO das aes e servios de sade: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei. Braslia: Ministrio da Sade, Coordenao Geral de Planejamento, Secretaria Executiva, 1993. 67p. 5. GUIA de referncias para o controle social: manual do conselheiro. [elaborado pelo Ncleo de Estudos em Sade Pblica da Universidade de Braslia]. Braslia: Ministrio da Sade, Coordenao de Informao, Educao e Comunicao, 1994. 90p. il. 6. INCENTIVO participao popular e ao controle social no SUS: (textos tcnicos para Conselheiros de Sade). [elaborado pelo Ncleo de Estudos em Sade Pblica da Universidade de Braslia]. Braslia: Ministrio da Sade, Coordenao de Informao, Educao e Comunicao, 1994. 95p. il. 7. CARVALHO, Guido Ivan de, SANTOS, Lenir. Comentrios Le Orgnica da Sade: (leis 8.080/90 e 8.142/90): Sistema nico de Sade. 2. ed. atual. ampl. So Paulo: Hucitec, 1995. 394p. 8. CORREIA, Maria Valria. Controle Social na rea da Sade. In: Conferncia Estadual de Sade: 3. Textos Tcnicos para Debate. Macei, Alagoas, 1996. 9. AVALIAO do funcionamento dos Conselhos estaduais e municipais de sade: resultados da pesquisa. Braslia: MS, 1995. 35p.

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SADE BUCAL COLETIVA: quadros social, epidemiolgico e poltico Simone Renn Junqueira, Antnio Carlos Frias, Celso Zilbovicius.
In: Rode, SM, Nunes, SG. Atualizao clnica em odontologia. So Paulo: Artes Mdicas, 2004. p. 591-604.

Introduo Nas duas ltimas dcadas, ocorreram mudanas profundas nos quadros polticos, sociais e econmicos do pas. O Brasil reconquistou a democracia e, com isto, o direito de opinar sobre os rumos e diretrizes das polticas pblicas, principalmente na rea da sade. inegvel que ocorreram grandes avanos, mas, para um pas que tem razes profundamente ancoradas em um passado de excluso social e de desigualdade na distribuio de renda, ainda h muitos setores a serem desenvolvidos e consolidados para que a excluso social diminua e para que o acesso aos bens e servios essenciais seja mais equnime, o que melhora diretamente a qualidade de vida da populao e, conseqentemente, a sade. Assim, para compreender o quadro da sade bucal no Brasil, pretende-se, com este captulo, descrever sucintamente o panorama social e econmico de nossa populao, como tambm o perfil epidemiolgico das principais doenas de interesse pblico na rea de sade bucal, para resgatar os principais avanos das polticas pblicas de sade no pas. Sabe-se que estas devem ser planejadas no contexto em que cada populao se insere para que, de fato, busquem solues pertinentes que levem ao desenvolvimento sadio das pessoas. Quadro social Pases da Amrica Latina, inclusive o Brasil, sofrem com a pssima distribuio de renda, o analfabetismo e o baixo grau de escolaridade, assim como as condies precrias de habitao e do ambiente, fatores decisivos nas condies de vida e sade da populao. A educao um dos pontos primordiais para a consolidao e o desenvolvimento de uma sociedade e influencia a sade das pessoas pois, em nvel populacional, segmentos sociais com menor grau de escolaridade ou analfabetos esto mais expostos a agravos sade, inclusive problemas de sade bucal. No Brasil, em 1920, o analfabetismo atingia 65% da populao acima de 15 anos de idade. Em 1991, esse percentual chegou a 20% e, em 2002, a porcentagem de analfabetos no grupo etrio acima de 15 anos foi de 11,8%, um avano significativo no acesso educao para este segmento social. Embora se tenha reduzido a taxa de analfabetismo, o Brasil enfrenta um problema social relacionado ao trabalho infantil, maneira perversa de favorecer o subemprego, que afasta as crianas e os jovens precocemente da escola.

A renda outro fator que tem influncia direta no processo sade-doena das comunidades. A Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios PNAD, realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE e divulgada em 2004 mostrou que 11,8% da populao brasileira no tm rendimentos e outros 27,7% tm rendimentos de at 1 salrio mnimo. A maioria da populao (38,7%) apresenta rendimento entre 1 e 3 salrios mnimos; 9,9% recebem entre 3 e 5 salrios mnimos, 7,0% entre 5 e 10 e apenas 3,9% da populao possuem rendimentos superiores a 10 salrios mnimos. Associado aos baixos salrios, a taxa de desemprego no Brasil foi de 7,1% em 2002. Os indicadores de distribuio de renda mostram uma melhora pois, em 1990, do total de rendimentos de trabalho, os 10% com os maiores rendimentos detinham 48,1% do capital e, em 2001, este mesmo segmento concentrou 46,1% das receitas decorrentes do trabalho. Embora em queda, esse valor reflete a grande desigualdade social na distribuio de renda no pas que, segundo o Bird (Banco Mundial) um dos pases com maiores desigualdades sociais da Amrica Latina e do mundo. A falta de acesso ao saneamento bsico, por alguns segmentos sociais, tem fortes influncias nos problemas de sade, expondo-os a maiores riscos de adoecer ou morrer. Quase 20% da populao mundial no tm acesso gua potvel e perto de 40% no tm saneamento adequado (WHO 2003). Segundo dados do censo demogrfico do IBGE, no ano 2000, 76,7% dos domiclios estavam ligados rede de abastecimento de gua, 46,2% dos domiclios estavam ligados rede de esgoto e apenas 83,3% dos domiclios apresentam banheiros. Os indicadores de sade demonstram que h um aumento no nmero de casos de diarria e de contaminao por parasitas intestinais em comunidades que no tem acesso ao saneamento bsico. As crianas so as maiores vtimas e esta condio, associada desnutrio infantil, reflete diretamente em um coeficiente de mortalidade infantil maior quando comparado com comunidades abastecidas por gua e com coleta de esgoto. Grande esforo para reduzir a mortalidade infantil tem sido feito e, uma das estratgias, o programa de vacinao. O indicador de cobertura vacinal para crianas abaixo de um ano, apesar do grande territrio nacional e das grandes diferenas regionais, um dos melhores do mundo. Em 2002, 97,1% das crianas foram vacinadas contra a poliomelite, 95,6% receberam a vacina trplice viral (DPT) e 93,3% das crianas vacinadas contra o sarampo. Na busca de explicaes sobre a excluso social do Brasil, Pochmann e Amorim (2003) relataram seus novos contornos. Para os autores, a velha excluso social era marcada pelo subdesenvolvimento econmico, poltico, social e pelo modelo do capitalismo, este ltimo considerado uma maquina de produzir e reproduzir desigualdades numa populao historicamente marginalizada dos frutos do crescimento econmico. Criaram-se, assim, regies com amplas excluses marcadas pela pobreza, pela fome, pelos baixos nveis de renda e de escolaridade, que

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incidiram mais freqentemente sobre os migrantes, os analfabetos, as mulheres, as famlias numerosas e a populao negra. A partir de 1990, o modelo econmico neoliberal gerou uma massa de desempregados escolarizados que vivem na pobreza pela ausncia de renda, assim, os contornos da excluso social esto cada vez mais complexos e profundos. A nova excluso social pode ser entendida pela ampliao de parcelas significativas da populao em situao de vulnerabilidade social, pois atinge segmentos sociais antes relativamente preservados do processo de excluso social, tais como jovens com elevada escolaridade, pessoas com mais de 40 anos, homens no negros e famlias monoparentais, caracterizada pelo desemprego, pela informalidade no mercado de trabalho, pela exploso da violncia urbana e pela vulnerabilidade juvenil. Regies metropolitanas, que sempre foram plos econmicos, polticos e culturais importantes tm seu espao degradado, caracterizado pelas altas taxas de violncia, grandes contingentes de desempregados, insuficincia e precariedade de moradias (Campos et al. 2003). Do amplo debate mundial iniciado na dcada de 60, realando a determinao econmica e social da sade em oposio abordagem curativista e de controle de doena, emergiu a proposta de Promoo da Sade, cuja concepo extrapola os limites do setor sade e aponta para uma articulao com outros setores e para o estmulo participao social (Brasil 2001). Os brasileiros compartilham esses ideais na medida em que reforaram, na II Conferncia Nacional de Sade Bucal (1993), a importncia dos fatores determinantes e condicionantes da sade, o que foi decisivo para a elaborao da Constituio da Repblica, em 1988. A sade bucal parte integrante e inseparvel da sade geral do indivduo e est relacionada diretamente com as condies de saneamento, alimentao, moradia, trabalho, educao, renda, transporte, lazer, liberdade, acesso e posse da terra, aos servios de sade e informao. A introduo das cincias humanas no campo da sade, segundo Narvai (2002), constitui o discurso terico da sade coletiva, destacando as dimenses poltica, social e comunitria, de forma a relativizar o discurso biolgico. Ao ampliar o conceito de sade e entend-la como o resultado de um processo que sofre interferncia do meio social, econmico, cultural e ambiental, outros indicadores devem ser incorporados para compor o cenrio em que vive a populao. Indicadores sintticos de qualidade de vida, como o ndice de desenvolvimento humano (IDH), tm substitudo os parmetros meramente econmicos, como o produto interno bruto (PIB), na medio do desenvolvimento local, por retratar melhor as condies de iniqidades. Os efeitos das desigualdades sociais sobre as condies de sade da populao vm sendo objeto de estudo h vrias dcadas e, em geral, pessoas e reas de pior nvel socioeconmico apresentam piores condies de sade.

Apesar de alguns avanos sociais nos ltimos anos, como reduo do analfabetismo, aumento da escolaridade mdia e a ampliao do direito ao acesso aos servios pblicos com a implantao do SUS, o Brasil se configura como uma complexa combinao de uma nova excluso social que sobrepe seus contornos sobre a velha excluso social, pois as medidas econmicas, polticas e sociais implantadas ainda no foram eficientes na resoluo das antigas e das novas desigualdades sociais. A importncia da complexidade do processo sade-doena o primeiro passo para o entendimento de que as polticas pblicas, inclusive as de sade bucal, devem ser direcionados para o bem-estar da populao, garantindo a qualidade de vida das pessoas. Quadro epidemiolgico Os processos de implantao, construo e consolidao do Sistema nico de Sade (SUS), nos seus diferentes nveis de gesto, devem ser subsidiados pelo diagnstico de sade coletiva, o que inclui a anlise de medidas demogrficas, epidemiolgicas e de indicadores de servios de sade. A epidemiologia, ao descrever a distribuio e a magnitude dos problemas de sade da populao, fornece dados essenciais para o planejamento, a organizao e a avaliao das aes em sade. Ter um sistema de informao confivel fundamental para subsidiar as decises no estabelecimento de prioridades e para o melhor uso de recursos fsicos, humanos e financeiros. A interveno nas outras variveis do processo sade-doena deve ser prevista para que ocorra uma efetiva mudana no quadro epidemiolgico dos indicadores de sade o que refletir, dessa forma, na melhoria da qualidade de vida na populao. A Organizao Mundial da Sade (OMS) e a Federao Dentria Internacional (FDI) estabeleceram, em 1981, cinco metas em sade bucal relacionadas crie dentria para o ano 2000, com o intuito de definir um referencial comum para que os pases planejassem suas aes e que estas culminassem em melhorias no quando epidemiolgico de sade bucal. No ano 2000, o Ministrio da Sade iniciou a discusso sobre a realizao do terceiro levantamento epidemiolgico em sade bucal em mbito nacional que avaliasse os principais agravos em diferentes grupos etrios. Aps um longo trabalho de planejamento e execuo, que envolveu vrias instituies e a participao de aproximadamente 2000 pessoas em 250 municpios brasileiros, o perfil de sade bucal no pas foi apresentado no Projeto SB Brasil 2003 (Brasil 2004d). Apesar dos quatro anos de atraso em relao s metas propostas pela OMS/FDI, os resultados do Projeto SB Brasil foram ento comparados com os valores sugeridos (Quadro 1). Observa-se que o Brasil conseguiu superar a meta proposta para a idade de 12 anos, que considera aceitvel o valor do CPO-D (nmero de

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dentes cariados, perdidos e obturados) menor ou igual a 3, mas isso no ocorreu de maneira homognea entre as regies do pas, conforme apresentado no Grfico 1.
3,5 3

Grfico 1 - Prevalncia da crie dentria medida pelo ndice CPOD, aos 12 anos de idade, segundo regies. Brasil, 2003.
3,13 2,78 2,31 2,3
BR N 2 CPO-D 1,5 1 NE CO S SE

Quadro 1 Comparao entre as metas propostas pela Organizao Mundial da Sade e Federao Dentria Internacional para o ano de 2000 com relao crie dentria e os resultados do Projeto SB Brasil. Brasil, 2003.
Idade/faixa etria 5 anos 12 anos 18 anos 35 a 44 anos 65 a 74 anos Metas da OMS Porcentagem de crianas livres de crie (ceo-d = 0) Valor do ndice CPO-D Porcentagem de indivduos com todos os dentes presentes (P = 0) Porcentagem de indivduos com 20 ou mais dentes (P 12) Porcentagem de indivduos com 20 ou mais dentes (P 12) 50,0 % CPO-D 3 80,0% 75,0% 50,0% SB Brasil 40,6% CPO-D = 2,78 55,1% 54,0% 10,2%

3,19

3,16

2,5

0,5 0 BR N NE regio CO S SE

Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Projeto SB Brasil 2003 (Brasil 2004d).

Fonte: Brasil. Ministrio da Sade. Projeto SB Brasil 2003, adaptado (Brasil 2004d). O ndice CPO-D em crianas aos 12 anos de idade no Brasil em 2003 foi 2,8. Pelos critrios da OMS, esse valor considerado como de prevalncia moderada (entre 2,7 e 4,4). Como exemplos de pases com baixa prevalncia esto os Estados Unidos, Canad, Frana e Alemanha, pois possuem valores do ndice entre 1,2 e 2,6. Alguns pases da frica, Austrlia, Inglaterra e China apresentaram o CPO-D inferior a 1,2 e, portanto, so considerados como de prevalncia muito baixa (Brasil 2004d; WHO 2003).

Embora o Brasil no tenha conseguido atingir a primeira meta (Quadro 1), as regies Sul e Sudeste esto muito prximas de ultrapass-la, o que representa livrar 50% das crianas aos 5 anos de idade da crie dentria. Para os adolescentes, adultos e idosos a situao ainda est muito distante de uma boa condio em sade bucal. Isso tambm acontece nos pases desenvolvidos, pois a prtica de assistncia odontolgica adotada pela maioria dos pases privilegiava o tratamento curativo, principalmente em crianas, em detrimento s aes de carter coletivo voltadas para a promoo da sade. Essa prtica mostrou-se ineficaz para a melhoria da sade bucal, da a situao precria dos adultos no mundo inteiro. Estudos demonstraram que, a partir da dcada de 70, ocorreu uma significativa reduo na prevalncia da crie dentria em crianas nos pases desenvolvidos e constataram que, acompanhado da reduo da prevalncia, ocorreu o fenmeno conhecido como polarizao da doena, caracterizado pela concentrao dos mais altos ndices de crie em pequenos grupos populacionais dentro de um mesmo pas ou regio. Em pesquisas populacionais realizadas no Brasil, esta reduo tambm verificada entre os anos de 1986 (CPO-D = 6,65) e 2003 (CPO-D = 2,78), ou seja, uma reduo de 58,2% na prevalncia de crie dentria nas crianas com 12 anos de idade, conforme mostra o Grfico 2 (Brasil 1989, 2004d). Embora tenha ocorrido a diminuio do ndice, a proporo entre seus componentes no foi alterada; o componente cariado ainda responsvel por pouco mais de 60% da composio do ndice.

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Grfico 2 - Prevalncia da crie dentria, medida pelo ndice CPOD e seus componentes, aos 12 anos de idade. Brasil, 1986 e 2003.

Grfico 3 - Prevalncia da crie dentria, medida pelo ndice CPO-D e seus componentes, aos 12 anos de idade. Estado de So Paulo, 1982, 1986, 1998, 2002.

7 6 5 CPO-D 4 3 2 1 0 1986 ano 2003 4,09 0,91 0,18 1,69 2,12 0,44 obturado perdido cariado

8 7 6 5 CPO-D 4 3 2 1 0

2,52 0,46 4,16

1982

2,3 0,39 3,78

1986 ano

obturado

2,29 0,11 1,33

1998

perdido

1,66 0,05 0,81

2002

cariado

Fonte: So Paulo 2003. Fontes: Brasil. Ministrio da Sade. Levantamento epidemiolgico em sade bucal: Brasil, zona urbana, 1986 (Brasil 1989). Brasil. Ministrio da Sade. Projeto SB Brasil 2003 (Brasil 2004d).

O Grfico 3 traz os valores do ndice CPO-D aos 12 anos de idade em diferentes estudos epidemiolgicos no Estado de So Paulo (So Paulo 2003), o que confirma o declnio da experincia de crie dentria entre as crianas. To importante quanto reduo no ndice foi a inverso na composio entre os componentes do mesmo, pois, se em 1982 o valor do componente cariado correspondeu a 58,2% do ndice, em 2002 ele caiu para 32,1%, sendo que o peso maior foi atribudo ao componente restaurado (65,9%). Essa reduo pode ser explicada pela aplicao de mtodos de preveno em massa, baseados na fluoretao das guas de abastecimento pblico, pela ampliao do acesso s aes coletivas de sade bucal desenvolvidas no mbito do SUS e pelo uso de dentifrcios fluoretados por grande parte da populao (Freitas 2001).

No entanto, a crie dentria constitui ainda um dos principais problemas de sade bucal no mundo. Mesmo com a descoberta de mtodos de preveno, a multifatoriedade da doena e todo o contexto social atribudo ao campo da sade dificultam seu controle. Embora os fatores responsveis pelo desenvolvimento da crie sejam o acmulo de bactrias sobre os dentes e a ingesto freqente de acar, o que provoca queda de pH da saliva com conseqente perda de estrutura mineral, a medida de maior impacto para o controle da doena o uso racional do flor. O principal veculo para o flor a gua de abastecimento pblico, considerado um mtodo sistmico. A fluoretao das guas de abastecimento pblico uma medida efetiva para reduzir a prevalncia de crie em mbito populacional, tem baixo custo per capita e atinge de forma indiscriminada e de maneira universal todas as pessoas abastecidas por gua, alm de ser seguro, pois no causa danos sade quando a concentrao de flor est dentro de padres recomendados como timos. A fluoretao das guas de abastecimento pblico a medida mais ampla de promoo de sade na rea de sade bucal, pois associa ao benefcio da gua tratada, o seu impacto epidemiolgico na reduo de prevalncia de crie dentria, que em mdia de 50 a 60% aps 10 anos de uso contnuo. A prevalncia de crie 49% maior em cidades que no se utilizam deste mtodo sistmico, assim como os componentes cariados e perdidos so expressivamente maiores do que em comunidades com este benefcio (Brasil 2004d). Por isso, foi considerada uma das dez maiores aes em sade pblica do sculo XX (CDC 1999) e quase 210 milhes de pessoas no mundo recebem esse benefcio. recomendada pela Organizao Mundial da Sade e pelo Ministrio da

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porcentagem

Sade, sendo obrigatria no Brasil onde houver estao de tratamento de gua desde 1975, quando foi regulamentada a Lei Federal 6.050, de 24/05/1974. De acordo com o relatrio sobre as condies de sade bucal no Estado de So Paulo, em 2002, as crianas de 12 anos de idade apresentaram, em mdia, 2,5 dentes atacados pela crie. Aquelas que moravam em cidades sem flor na gua apresentaram, em mdia, um dente a mais atacado pela crie quando comparadas com crianas que viviam em cidades com flor na gua. O mesmo ocorreu entre as crianas aos 5 anos de idade (Grfico 4). Deve-se destacar que, com essa baixa prevalncia de crie, um dente a mais acometido pela doena tem um peso importante, pois implica num custo maior para o tratamento restaurador (So Paulo 2003).
Grfico 4 - Prevalncia da crie dentria, medida pelos ndices ceo-d aos 5 anos e CPO-D aos 12 anos de idade. Mdia no Estado e nos municpios com ou sem flor na gua de abastecimento. Estado de So Paulo, 2002.
3,5
3,5 3 2,5 2 ndice 1,5 1 Sem flor 0,5 0 ceo-d (5 anos) idade CPO-D (12 anos) Com flor

entre os idosos, no por estarem saudveis, mas por possurem poucos dentes na boca para serem examinados (Brasil 2004d).
Grfico 5 - Porcentagem de indivduos livres de doena periodontal, segundo faixas etrias, no Brasil e na regio Sudeste em 2003 e no Estado de So Paulo em 2002.

70 60 50 40 46,2 54

63,9

BR 29,9 30 20 7,9 10 0 15-19 35-44 faixas etrias 65-74 6,5 9,1 21,9 23 SE SP

Fontes: Brasil 2004d. So Paulo 2003.

3,1 2,5 2,2

2,3

2,3
Estado

Fonte: So Paulo 2003.

Em 2004, apenas 60% dos municpios brasileiros com abastecimento de gua faziam a fluoretao. Garantir a fluoretao das guas uma grande vitria, mas deve-se tambm garantir a vigilncia dos teores de flor em nveis adequados para que a populao no esteja exposta superdosagem (risco de fluorose dentria) ou subdosagem, o que no traria benefcio para a reduo da prevalncia de crie dentria. Com relao doena periodontal, os ndices ainda so preocupantes (Grfico 5). Menos de 50,0% dos jovens brasileiros entre 15 e 19 anos no tm problemas periodontais, porcentagem que diminui com o aumento da faixa etria pois, dentre os idosos brasileiros (65 a 74 anos de idade), apenas 7,9% esto livres da doena. Esta situao apresentou-se pouco mais favorvel no Estado de So Paulo, nas diferentes faixas etrias. Entretanto, ndices periodontais apresentam-se baixos

A periodontite severa, caracterizada pela presena de bolsas periodontais superiores a 6 mm de acordo com o ndice Periodontal Comunitrio (CPI), est presente em 5 a 15% da populao mundial. O tabagismo foi apontado como responsvel por mais da metade dos casos de doena periodontal em adultos de pases industrializados (WHO 2003). O edentulismo, embora no considerado com um problema de sade pblica por ser decorrente da crie e/ou da doena periodontal, principalmente em adultos e idosos, merece ser destacado. Em grande parte do mundo, a perda dentria ainda considerada uma conseqncia natural do envelhecimento. Os Estados Unidos possuem 26% de edntulos na faixa etria de 65 a 69 anos de idade e alguns pases da Europa, como a Itlia, ustria e Litunia, possuem menos de 20% de desdentados totais entre 65 e 74 anos de idade (WHO 2003). Os resultados preliminares da Pesquisa Mundial em Sade, conduzida no Brasil pelo Ministrio da Sade e pela Fiocruz (2003) apontaram um percentual de 37,8% de indivduos com mais de 50 anos de idade sem nenhum dente natural presente na boca. O tabagismo apontado no s como um importante fator de risco para as doenas periodontais, mas tambm para as leses malignas em tecido mole. A taxa de incidncia do cncer bucal varia de 1 a 10 casos por 100.000 habitantes em diversos pases. A prevalncia do cncer de boca particularmente elevada entre os homens e est em 8o lugar, segundo a localizao primria mais freqente na o populao mundial e em 6 lugar no Brasil, pelos dados do Instituto Nacional do Cncer (INCA) em 2003. Na sia est entre os trs locais mais freqentes (WHO 2003).

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A OMS, em publicao sobre as condies de sade bucal no mundo, reforou que as doenas bucais so influenciadas por fatores sociais, ambientais e comportamentais, que podem agir como fatores de risco no caso de desigualdades sociais, consumo de bebidas alcolicas e cigarro, dentre outros, ou como fatores de proteo como no caso da exposio produtos fluoretados. So ainda consideradas como problemas de sade pblica por suas elevadas prevalncias e incidncias no mundo e pelos efeitos que trazem em relao dor, sofrimento, deficincia funcional e deterioramento da qualidade de vida (WHO 2003). Ainda neste relatrio, a OMS enfatizou a necessidade de se priorizar as aes de educao voltadas para as doenas que apresentam fatores de risco evitveis ligados ao modo de vida, como m alimentao e tabagismo. Este no deve ser o nico foco, pois programas com nfase em componentes educativos relacionados aos riscos comportamentais passveis de mudana atribuem a responsabilidade ao prprio indivduo, distanciando-se da proposta de promoo da sade que, por meio de polticas pblicas, busca criar condies sociais, econmicas, culturais e ambientais favorveis ao desenvolvimento da sade e da capacidade de deciso dos indivduos. A mudana de comportamento ou de hbitos apenas um dos objetivos da educao em sade. O propsito da educao a libertao humana, ou seja, tornar os indivduos sujeitos de seu prprio aprendizado e participantes de atividades para que desenvolvam um pensamento crtico capaz de analisar o contexto social de seus problemas para buscar solues. A prtica educativa contribui para o fortalecimento da noo de cidadania e da participao em organizaes sociais co-responsveis pelas definies das polticas pblicas de sade pertinentes ao bem-estar da sociedade. Quadro Poltico Polticas Pblicas de Sade - o Sistema nico de Sade O final do sculo XX representou, para a sade coletiva brasileira, um momento marcado por importantes avanos das polticas pblicas de sade, porm acompanhados de contradies caracterizadas por uma adoo de prticas macroeconmicas de cunho neoliberal que dificultaram a implantao destas polticas. Desde a promulgao da Constituio de 1988, que determinou a sade como direito de todos e dever do Estado, e da regulamentao do Sistema nico de o Sade (SUS) pela da Lei n 8080, de 19/9/1990, a busca por uma poltica pblica que reflita e ponha em prtica os princpios de universalidade, eqidade e integralidade, em resposta s necessidades da sociedade brasileira, tornou-se o paradigma principal da sade pblica. Acompanhado deste processo de transio de uma prtica excludente para uma prtica voltada para a promoo da sade, dentro de uma viso onde esta no mais representa somente a ausncia de doena e sim uma teia multifatorial de

variveis que permeiam as condies bsicas de subsistncia como acesso ao trabalho, terra, moradia, lazer, transporte etc, a sociedade brasileira assistiu a um crescimento significativo de uma prtica de sade mercantilizada, onde a assistncia mdico-hospitalar transformou-se num instrumento de negociaes entre empresas prestadoras e seus clientes, o que construiu uma imagem em que as aes de sade pblica, tanto as de cunho preventivo como as assistenciais, ficariam restritas s camadas menos favorecidas da populao, em oposio assim aos princpios do SUS. A sade bucal coletiva no Brasil acompanhou este processo de construo e implantao do Sistema nico de Sade, com o avano, de maneira significativa, na elaborao de polticas pblicas, delineado por um sistema de ateno que transforme a prtica de assistncia odontolgica descrita, j no relatrio final da VII Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1980 (antes da implantao do SUS), como ineficaz, ineficiente, de baixa cobertura, de carter monopolista e mercantilista, com uma baixa resolubilidade e mal distribuda geogrfica e socialmente. A necessidade de se formar cirurgies-dentistas capazes de planejar, executar e avaliar aes individuais e coletivas voltadas para as necessidades tanto socioeconmicas como epidemiolgicas da populao, j fora apontada desde a I Conferncia Nacional de Sade Bucal (Brasil 1986). Adotar como critrio a necessidade de se aumentar a quantidade de cirurgies-dentistas no mercado de trabalho, com a alegao de que muitos no tm acesso servios de sade bucal por falta de profissionais, no foi, e no ser, suficiente para reverter o quadro epidemiolgico em sade bucal dos brasileiros. Sobre o acesso aos servios odontolgicos, o relatrio da Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios (PNAD), realizada em 1998, afirmou que 18,7% da populao brasileira nunca foram ao dentista. O relatrio do Projeto SB Brasil 2003 apontou um percentual de 13,5%. Sabe-se que, mais que um desequilbrio quantitativo, o pas sofre com uma distribuio profissional irregular, cujo planejamento pressupe que sejam adotados critrios sociais e epidemiolgicos. No Estado de So Paulo, por exemplo, o nmero de cirurgies-dentistas registrados no Conselho Regional de Odontologia maior em municpios que apresentam melhores indicadores sociais como renda mdia, ndice de condies de vida e distribuio de renda, o que denota o carter privativo preferencial dos profissionais. A atual orientao do Conselho Nacional de Educao, por meio das diretrizes curriculares nacionais do curso de graduao em odontologia, refora a importncia de se formar cirurgies-dentistas capazes de atuar em todos os nveis de ateno sade, (...) pautados em princpios ticos, legais e na compreenso da realidade social, cultural e econmica do seu meio, dirigindo sua atuao para a transformao da realidade em benefcio da sociedade (Brasil 2002). Embora a formao do profissional de sade inclua tarefas tradicionais de carter tcnico, necessrio que compreenda o que trabalhar em sade, adquirindo

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conhecimentos e habilidades para a interlocuo, para se dirigir a um pblico e, principalmente, para incorporar em seu exerccio o universo poltico que o rodeia. A melhor qualificao dos futuros profissionais deve ser acompanhada da formao e integrao de outros profissionais na Equipe de Sade Bucal como os auxiliares de consultrio dentrio (ACD) e os tcnicos de higiene dental (THD). Segundo Narvai (2003), a equipe de sade bucal o novo sujeito da nova prtica odontolgica que se est buscando criar e consolidar, prtica que seja capaz de, efetivamente, promover sade bucal. A integrao destes profissionais permite, de forma racional, o aumento da produtividade, da qualidade e do rendimento do sistema de trabalho, desde que se respeite uma proporo adequada entre auxiliares e cirurgies-dentistas. Como salientado por Narvai (2003), o poder pblico no pode se eximir do estabelecimento de diretrizes para a formao e desenvolvimento de recursos humanos odontolgicos que de fato tragam benefcios sade da populao. A Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, do Ministrio da Sade, assumiu esse papel de gestor federal do SUS no que diz respeito formulao de polticas para a formao, desenvolvimento, distribuio, regulao e gesto dos trabalhadores da sade no Brasil (Brasil 2004e). Como estratgia para a recomposio das prticas no setor sade surge a Poltica de Educao e Desenvolvimento para o SUS, cuja proposta de educao permanente pressupe a realizao do encontro entre o mundo de formao e o mundo de trabalho, onde o aprender e o ensinar se incorporam ao cotidiano das organizaes e ao trabalho, portanto, este encontro tem como referncias a necessidade de sade das populaes, a gesto local dos servios e o controle social (Brasil 2004e). Sobre as necessidades de sade da populao, estratgias adotadas no nvel coletivo como a fluoretao das guas de abastecimento, a adio de flor aos dentifrcios e a estruturao de aes coletivas no mbito do SUS contriburam para o decrscimo dos ndices de crie dental em crianas. Mas, ao mesmo tempo, faz-se necessrio um amplo processo de formulao de uma poltica nacional de sade bucal que responda s necessidades de todas as faixas etrias da populao brasileira e que no mais se caracterize por uma prtica exclusiva para as geraes do futuro e mutiladora para as populaes adultas. Assim, possvel afirmar que a Sade Bucal Coletiva brasileira adentrou o sculo XXI com importantes desafios como o de universalizar a ateno para alterar o perfil epidemiolgico das populaes adultas; implantar um sistema racional de trabalho, por meio da equipe de sade bucal, para aumentar o acesso da populao brasileira dentro de uma perspectiva integral de sade que respeite a eqidade e o perfil de cada populao e inserir a sade bucal na agenda da poltica nacional de sade, quer seja nas decises governamentais ou nas esferas de Conselhos de Sade e demais fruns de representao da sociedade onde a sade for discutida.

Este processo de resgate da conscincia sanitria no ocorre de maneira rpida e, pode-se dizer que ainda est em franco desenvolvimento. Porm teve importantes movimentaes nos ltimos anos, tanto em nvel municipal com inmeros projetos locais sendo implantados pelo pas, como no nvel federal com a reformulao da rea tcnica de sade bucal do Ministrio da Sade, que permitiu o avano de aes importantes em nvel nacional. A sade bucal e o Programa de Sade da Famlia Como uma estratgia para estruturar o modelo assistencial na ateno bsica do SUS, o Ministrio da Sade introduziu, em 1994, o Programa de Sade da Famlia (PSF), inspirado no Programa de Agentes Comunitrios da Sade (PACS) criado em 1991. A famlia a unidade de ao do programa, cujo projeto tem como eixo central as aes de vigilncia sade vinculadas rede de servios do SUS, com garantia de ateno integral aos indivduos e suas famlias (Roncalli 2003). O PSF apresenta um enfoque de trabalho multiprofissional onde a equipe mnima constituda por um mdico generalista ou mdico da famlia, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e de quatro a seis agentes comunitrios de sade, nmero este que varia conforme o nmero de pessoas sob a responsabilidade do agente comunitrio que , em mdia de 550 pessoas. A insero da sade bucal no PSF ocorreu de forma no organizada, ficando restrita a alguns municpios brasileiros at o ano 2000. Em 2001, o Ministrio da Sade, com a Portaria MS no 1444, de 28/12/2000, regulamentada pela Portaria no 267 de 06/03/2001, instituiu um incentivo financeiro para a integrao de uma equipe de sade bucal para cada duas equipes do Programa de Sade da Famlia, por meio de duas possveis modalidades: Modalidade I - composta por CD e ACD (ambos 40 horas semanais) ou Modalidade II - composta por CD, THD e ACD (todos 40 horas semanais). A Portaria no 673/03, do Ministrio da Sade, alterou a proporo de equipes de sade bucal no PSF para 1:1, ou seja, para cada equipe de sade da famlia poder ser integrada a respectiva equipe de sade bucal. Para a efetivao destas equipes foi criado um sistema de transferncia de recursos especiais para os municpios habilitados em uma das modalidades. Segundo dados do Ministrio da Sade (de setembro de 2004), estes valores correspondiam a R$ 20.400,00 anuais por equipe na modalidade I e R$ 26.400,00 anuais na modalidade II. O Grfico 6 mostra que o crescimento do nmero de equipes de sade bucal, em 20 meses, foi de 96,8%. Em termos populacionais, ampliou-se de 26.170.330 habitantes em dezembro de 2000 para 44.402.239 habitantes em agosto de 2004, o que representa um aumento de 69,7%.

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Grfico 6 - Crescimento do nmero de Equipes de Sade Bucal (ESB) no Programa Sade da Famlia. Brasil, 2002 a 2004.

8384
9000 8000 7000 6000 5000 nm ero de equipes 4000 ago. 2004 3000 2000 1000 0 dez. 2002 dez. 2003 perodo ago. 2004 dez. 2003

6170 4261
dez. 2002

Fonte: Ministrio da Sade 2004.

importante salientar que o PSF uma estratgia de organizao da ateno bsica no SUS e que tem como base fundamental de sua ao a territorializao, com um enfoque na determinao de necessidades sociais e epidemiolgicas da populao adscrita, portanto, deve ser implantado levado-se em conta a devida integrao com os demais nveis de ateno do SUS (secundrio e tercirio) e no pode ser analisado como um processo isolado e verticalizado de estruturao da sade pblica brasileira. A sade bucal, neste contexto, tambm deve ter um enfoque estruturado numa concepo de promoo da sade, integrada s demais reas da sade. Poltica Nacional de Sade Bucal O Ministrio da Sade lanou, no incio de 2004, a Poltica Nacional de Sade Bucal (PNSB), marco inicial do extenso processo de debates e construo de estratgias que culminariam com a realizao da III Conferncia Nacional de Sade Bucal no mesmo ano. Este documento, que apresenta as linhas fundamentais desta poltica, apresenta o conceito de cuidado como eixo de reorientao do modelo, relacionado a uma concepo de sade no mais centrada na assistncia aos doentes, mas, sobretudo, na promoo de boa qualidade de vida e na interveno nos fatores que a colocam em risco, na incorporao das aes programticas de uma forma mais abrangente e no desenvolvimento das aes intersetoriais (Brasil 2004b). Com uma viso integral do processo sade-doena, a PNSB prope uma reorientao do modelo de ateno, apoiada numa adequao do sistema de trabalho das Equipes de Sade Bucal para que englobem aes de promoo e proteo da sade. A equipe de sade, em conjunto com os demais setores da sociedade, deve participar da construo da conscincia sanitria, numa movimentao poltica e social que transcende a dimenso tcnica da odontologia, para ampliar racionalmente

o acesso a uma assistncia em sade bucal integralizada, onde as linhas de cuidado (da criana, do adolescente, do adulto e do idoso) tenham fluxos centrados no acolhimento, na informao, no atendimento e no encaminhamento (referncia e contra-referncia) para que resultem em aes resolutivas. Para ocorrer esta mudana na prtica odontolgica, segundo a PNSB, so necessrios importantes processos que visem ampliar e qualificar a assistncia desde a efetiva incluso das equipes de sade bucal no PSF como forma de garantir o acesso ateno bsica, at a estruturao da ateno no nvel secundrio e tercirio, visto que estes servios odontolgicos especializados, no mbito do SUS, correspondem a no mais do que 3,5% do total de procedimentos clnicos odontolgicos (Brasil 2004b). Esta poltica apresenta uma proposta de permanente sistema de vigilncia epidemiolgica e de informaes para acompanhar o impacto das aes, avaliar e planejar distintas estratgias e/ou adaptaes que se faam necessrias devido aos diferentes perfis socioeconmicos da populao brasileira. Neste sentido, uma agenda de pesquisas cientficas que envolvam tanto o estudo dos principais problemas de sade bucal como o desenvolvimento de alternativas tecnolgicas fundamental para a efetiva dinamizao desta poltica. A PNSB teve suas primeiras movimentaes durante o ano de 2004 com o lanamento do Programa Brasil Sorridente que previu, at o final de 2006, um investimento da ordem de R$ 1,3 bilho em sade bucal no contexto do SUS. Dentre as aes propostas esto: a implantao de Centros de Especialidades Odontolgicas (CEO), que sero distribudos em todos os estados brasileiros nos municpios que j apresentarem um histrico de referncia em atendimento especializado em outras reas; a distribuio de insumos para as equipes de sade bucal realizarem procedimentos clnicos restauradores e preventivos, o que aumenta a resolubilidade da ateno bsica; o aumento dos incentivos das equipes de sade bucal dentro do PSF com o fornecimento de equipamento odontolgico completo para as equipes na modalidade II; o apoio para a implantao da fluoretao das guas de abastecimento em municpios que ainda no tenham realizado esta importante medida de preveno (Brasil 2004c). Para a efetiva implantao destas polticas pblicas de sade, caracterizadas por aes de mdio e longo prazo, necessrio o acompanhamento e uma efetiva participao da sociedade. Este processo possvel no cotidiano do SUS por meio dos Conselhos Municipais e Estaduais de Sade existentes em todo o territrio nacional, bem como pela participao nas Conferncias de Sade, convocadas para o permanente dilogo e debate dos atores envolvidos na construo de um sistema que dinmico e democrtico.

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III Conferncia Nacional de Sade Bucal Aps onze anos desde a realizao da II Conferncia Nacional de Sade Bucal, foi realizada em Braslia, em 2004, a III Conferncia Nacional de Sade Bucal, que contou com a participao de 883 delegados eleitos (447 representantes de usurios dos servios de sade de todos os Estados, 228 representantes dos trabalhadores da sade e 208 representantes dos gestores e prestadores de servios de sade). Esta etapa concluiu um importante processo nacional de conferncias municipais e estaduais, onde cerca de 8 mil pessoas participaram na elaborao de propostas e documentos que resultaram na redao de um relatrio fina que reflete, assim, um esforo coletivo para o amadurecimento do SUS e a consolidao da noo de direito sade, aps 15 anos desde a promulgao da Constituio da Repblica de 1988. O tema central da III CNSB, sade bucal: acesso e qualidade, superando a excluso social, foi debatido a partir de quatro eixos temticos: 1) educao e construo da cidadania; 2) controle social, gesto participativa e sade bucal; 3) formao e trabalho em sade bucal e 4) financiamento e organizao da ateno em sade bucal. Deste processo de debates, um extenso conjunto de proposies foi examinado, aprovado e submetido ao Conselho Nacional de Sade para que sirva de referncia sociedade e ao Estado brasileiro na tomada de decises e na organizao da ateno em sade bucal (Brasil 2004a). Com relao educao e construo da cidadania, o relatrio final reforou a noo de educao em sade como um dos instrumentos de formao para uma nova cultura poltica de participao popular e de exerccio da cidadania, de forma individual ou coletiva, na superao das desigualdades econmicas e sociais existentes, que restringem a melhoria nos padres de sade em nosso pas, de acordo com as diretrizes do SUS (Brasil 2004a). O relatrio ainda frisou que a construo de uma poltica de informao e comunicao para a melhoria da sade, alm de produzir informaes para os cidados, esferas de gesto, prtica profissional, gerao de conhecimento e controle social, contribuir no processo de formulao, acompanhamento e avaliao da poltica de sade e nela includa a sade bucal. Ressaltou a necessidade de se garantir o acesso informao, direito do cidado, tanto por parte da sociedade como de todas as esferas de governo. necessria uma estratgia de educao permanente em sade bucal, formal e popular, nos diversos marcos sociais, que inclua projetos de integrao entre a educao, a sade e a comunicao social, para contribuir com a capacitao e a formao de profissionais que empreguem metodologias pedaggicas participativas e eficientes. A rea temtica de controle social, gesto participativa e sade bucal reforou a necessidade de discutir as questes de sade bucal em todas as esferas de participao social do SUS, tanto nos Conselhos de Sade como nas Conferncias, o que garante no apenas os mecanismos de fiscalizao, mas um

sistema efetivo de escuta social, onde as necessidades da populao, dos servidores e dos gestores sejam efetivamente debatidas no processo de construo de propostas para a melhoria da ateno em sade. Entre as vrias anlises e proposies do eixo de debates sobre a formao e trabalho em sade bucal, destaca-se que, apesar do Brasil contar com um grande nmero de cursos de graduao em odontologia (no incio de 2004 eram 161 cursos), o modelo formador de profissionais em sade bucal est dissociado da realidade brasileira, pois no orienta os egressos a uma efetiva prtica comprometida com as reais necessidades da maioria da sociedade brasileira, o que aponta para um diagnstico de alienao perniciosa do ensino odontolgico na formao de recursos humanos em sade bucal (Brasil 2004a). O relatrio props uma estratgica redefinio do modelo de formao de recursos humanos que: estimule a discusso do projeto poltico-pedaggico dos cursos formadores destes profissionais na rea da sade; que efetive uma aproximao entre as instituies formadoras e o sistema de sade, por exemplo, por meio de estgios supervisionados ou pela implantao dos plos de educao permanente em sade em todos os estados brasileiros que visem a capacitao de profissionais de sade, includos os da sade bucal, de acordo com as realidades locais de cada regio. No que diz respeito ao financiamento em sade bucal, a III CNSB reafirmou a necessidade de se buscar mecanismos efetivos de financiamento do sistema de sade, inclusive da sade bucal, para que no se restrinjam aos patamares mnimos previstos na Emenda Constitucional 29 (EC 29), aprovada em 2000, que instituiu percentuais mnimos obrigatrios para a sade em cada esfera de governo. Porm, a EC 29 ainda no foi regulamentada, o que dificulta um aumento significativo de verbas para a implantao das polticas pblicas do setor. O relatrio final ainda destacou a necessidade de se aumentar os valores repassados pelo SUS aos municpios, por meio do Piso da Ateno Bsica (PAB), o que garantiria assim o custeio das aes em sade bucal. A organizao de um modelo de ateno em sade bucal faz parte do ltimo captulo do relatrio final da III CNSB. Este perfez as consideraes abordadas nos debates sobre a ateno bsica em sade bucal no SUS, especificamente as determinadas ampliao e incorporao definitiva das equipes de sade bucal na equipe mnima do PSF e reafirmou, de forma contundente, que: na odontologia, a viabilizao de uma nova prtica em sade bucal para a dignificao da vida e a conquista da cidadania, depende do desenvolvimento de um modelo de ateno em sade bucal orientado pelos princpios da universalidade do acesso, da integralidade, da eqidade e caracterizado pela resolubilidade das aes que realiza (Brasil 2004a).

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Consideraes Finais REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS A sade no Brasil deve ser pensada dentro deste contexto social e econmico em que vive o pas, caracterizado pela desigualdade social e alto ndice de desemprego. A resposta s presses, como a acelerada urbanizao, o envelhecimento da populao, o crescimento ou a volta de doenas tpicas do subdesenvolvimento, entre outras, passa pela conjugao de padres aceitveis de emprego, segurana, de educao bsica, de alimentao adequada, de disponibilidade de servios de gua, esgoto e coleta de lixo e por melhores condies ambientais, com nfase na preveno e promoo da qualidade de vida. Diante dos quadros sociais e epidemiolgicos brasileiros e, reafirmada a importncia dos fatores determinantes do processo sade-doena, as polticas pblicas devem ser direcionadas para a promoo da sade, cujas estratgias devem enfatizar a criao de condies favorveis ao desenvolvimento da sade e da capacidade dos indivduos, o que demanda uma abordagem intersetorial. Para isso, necessrio primeiro a formao de profissionais socialmente compromissados e capazes de produzir mudanas no apenas no padro de doena da populao, mas, fundamentalmente, na conscientizao da importncia da participao popular no planejamento, execuo e controle das aes e servios prestados comunidade. O conhecimento das necessidades em sade bucal e das limitaes (ainda) do sistema por parte da sociedade civil organizada, s favorece o desenvolvimento de polticas pblicas que sejam adequadas ao perfil epidemiolgico e que melhorem a qualidade de sade bucal da populao. Esta deve ser objeto de permanente discusso social, por isso a nfase dada s CNSB, pelo seu carter de frum de debate capaz de apresentar propostas e de direcionar as decises sobre as polticas pblicas de sade bucal. O amadurecimento e a consolidao da Sade Bucal Coletiva no Brasil demonstram que a construo de um modelo, antes visto como utpico, vivel e culminaram com esta poltica nacional de sade bucal mais abrangente e com a realizao da III CNSB, onde se discutiu as inmeras experincias j realizadas e apontou-se para a necessidade de se firmar uma extensa agenda com aes integradas que efetivamente contribuam para a melhoria da sade bucal dos brasileiros. Com isto, a prtica odontolgica, quer pblica ou privada, tem a possibilidade de ser fundamentada em novas perspectivas, visto que o resultado dessas aes pode alterar o perfil de sade bucal da populao.
Brasil. Conselho Nacional de Educao. Cmara de Educao Superior. Resoluo CNE/CES n 3, de 19/02/2002. Braslia: DOU, 04/03/2002. Seo 1, p. 10. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Programas Especiais de Sade. Diviso Nacional de Sade Bucal. Levantamento epidemiolgico em sade bucal: Brasil, zona urbana, 1986. Braslia: CD-MS; 1989. Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. II Conferncia Nacional de Sade Bucal. Braslia, 25 a 27 de setembro de 1993. Relatrio final. Braslia: CFO; 1993. Brasil. Ministrio da Sade. Projeto Promoo da Sade. Braslia: MS; 2001. Brasil. Ministrio da Sade. Fundao Oswaldo Cruz. Pesquisa Mundial de Sade. Brasil 2003. Primeiros Resultados. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2003. Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade. III Conferncia Nacional de Sade Bucal. Braslia, 29 de julho a 01 de agosto de 2004. Relatrio final. Braslia; 2004a Brasil. Ministrio da Sade. Diretrizes da Poltica Nacional de Sade Bucal. Disponvel em URL: http://www.saude.gov.br. Acesso em 21 de setembro de 2004b. Brasil. Ministrio da Sade. Programas da Sade. Brasil Sorridente. Disponvel em URL: http://saude.gov.br. Acesso em 21 de setembro de 2004c. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Projeto SB Brasil 2003: condies de sade bucal da populao brasileira 2002-2003. Resultados principais. Braslia: Ministrio da Sade; 2004d. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. Poltica de Educao e Desenvolvimento para o SUS: caminhos para a educao permanente em sade. Plos de Educao Permanente em Sade. Srie C. projetos, Programas e Relatrios. Braslia/DF; 2004e. Campos A, Pochmann R, Amorim R, Silva R. (org). Atlas da excluso social no Brasil: dinmica e manifestao territorial. volume 2. So Paulo: Cortez, 2003. CDC. Centers for Disease Control and Prevention. Achievements in public health, 1990-1999: fluoridation of drinking water to prevent dental caries. MMWE 1999; 48: 933-40. Freitas SFT. Histria social da crie dentria. Bauru: EDUSC; 2001. a Narvai PC. Odontologia e sade bucal coletiva. 2 ed. So Paulo: Santos; 2002. Narvai PC. Recursos humanos para promoo da sade bucal: um olhar no incio do sculo XXI. a In: Kriger L. Promoo de sade bucal: paradigma, cincia, humanizao. 3 ed. So Paulo: Artes Mdicas; 2003. p.475-494. a Pochmann M. Amorim R. (org). Atlas da excluso social no Brasil. 2 ed. So Paulo: Cortez; 2003. Roncalli AG. O desenvolvimento das polticas de sade no Brasil e a construo do Sistema nico de Sade. In: Pereira AC. Odontologia em Sade Coletiva: planejando aes e promovendo sade. Porto Alegre: ArtMed; 2003. p.28-49. So Paulo. Secretaria de Estado da Sade. Centro Tcnico de Sade Bucal. Condies de sade bucal no Estado de So Paulo em 2002. Projeto SB 2000: amostra ampliada para o Estado de So Paulo. So Paulo: SES; 2003. World Health Organization. The World Oral Health Report, 2003. Continuous improvement of oral st health in the 21 century: the approach of the WHO Global Oral Health Programme. Genebra: WHO/NMH/NPH/ORH; 2003.
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Os autores agradecem a colaborao do Prof. Dr. Gilberto Alfredo Pucca Junior, coordenador nacional de sade bucal do Ministrio da Sade e equipe pelo fornecimento de dados.

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15 ANOS DO SUS: DESAFIOS E PERSPECTIVAS Luiz Roberto Barradas Barata Oswaldo Yoshimi Tanaka2 Jos Dnio Vaz Mendes3 Todos aqueles que batalham pelo Sistema nico de Sade (SUS) em nosso pas reconhecem os grandes avanos do sistema ocorridos na ltima dcada, incluindo a ampliao do acesso da populao aos servios de sade, tanto na ateno bsica quanto na de maior complexidade, acompanhados de um processo de descentralizao bastante aprofundado, deixando os municpios como os principais atores da sade no sistema pblico. Este avano resultou do grande impulso dado poltica de sade nacional, pelas propostas progressistas do movimento de reforma sanitria de a dcadas anteriores, inicialmente consagradas pela 8 Conferncia Nacional de Sade de 1986 e posteriormente includas na Constituio Federal, tomando a universalidade do direito sade uma conquista social definitiva no Brasil. Entretanto, a implementao do SUS, como seria esperado em processos sociais complexos, desencadeou novos problemas financeiros, organizacionais e gerenciais, que desafiam e retardam a concretizao de algumas das premissas constitucionais do sistema e exigem reflexo e estratgias de enfrentamento por parte dos gestores e de todos que entendem a sade, como condio imprescindvel da cidadania. Para efeito de reflexo sobre o tema, abordaremos neste documento quatro eixos que consideramos fundamentais, sem a pretenso de apresentar solues definitivas em cada um deles, mas sugerindo possveis caminhos para a continuidade da implantao do SUS: necessidades de sade "elsticas" e recursos de financiamento "finitos" garantia da eqidade no sistema aperfeioamento gerencial no SUS recursos humanos na sade e humanizao do atendimento
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Necessidades de sade "elsticas" e recursos de financiamento "finitos" Desde seu surgimento, h 15 anos, o SUS se tomou um dos sistemas de sade pblicos de maior cobertura do mundo. Sua efetivao implicou na organizao de uma ampla rede de servios e aes de sade, abrangendo todos os nveis de complexidade. Para aqueles que tm acompanhado este desenvolvimento, destaca-se a contnua necessidade de aumento de recursos financeiros para as atividades do sistema, fato este que, muitas vezes, incomoda as reas econmico-financeiras de governo. Entretanto, no poderia ter ocorrido de outra forma e continuar a ser assim por muito tempo. At a Constituio de 1988 o Brasil no reconhecia a sade como um direito social e s garantia servios de assistncia mdica e odontolgica aos beneficirios da previdncia social, excluindo a maioria da populao, impedindo seu acesso s aes de sade mais elementares. Este fato, associado s demais desigualdades sociais existentes e s condies de pobreza de grande parte da populao, geravam condies de sade alarmantes no pas. O SUS modificou totalmente esta perspectiva ao adotar os princpios da universalidade do direito sade, da integralidade e da eqidade no atendimento das necessidades de sade da populao. A nova perspectiva exigiu a incorporao e o atendimento de parcela importante da populao de excludos, tornando necessria a expanso da rede de sade. Alm da ampliao de cobertura, o aumento de gastos do SUS resulta do encarecimento progressivo da assistncia sade, que est sendo observado nos sistemas de sade de todo o mundo, relacionado no s incorporao de novas tecnologias, mas tambm s mudanas do perfil epidemiolgico da populao (o envelhecimento relativo), com o aumento proporcional de doenas e condies crnicas. No Brasil a crise econmica tambm tem aumentado a busca da populao pelos servios do SUS, dado o desemprego e a impossibilidade de manter planos e seguros suplementares de ateno sade. De 2000 a 2002, segundo a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), cerca de 2 milhes de pessoas deixaram de ter direito medicina suplementar. Destes fatos depreendemos que as necessidades de sade so completamente "elsticas". Destaca-se, portanto, a impropriedade de se imaginar que poderemos ter diminuio de gastos no SUS, com o aumento da eficincia do sistema, a reduo de seus "desperdcios" ou mesmo a mudana do "modelo assistencial". Posicionamentos neste sentido ocorrem em funo do contexto econmico que acompanhou a implantao do SUS durante toda a dcada de 90: as

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Secretrio de Estado da Sade de So Paulo Secretrio Adjunto de Estado da Sade de So Paulo e Professor Titular do Departamento de Prticas de Sade Pblica da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo 3 Assessor Tcnico da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo
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Trabalho realizado no ano de 2003.

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limitaes nas despesas e na capacidade de investimentos do setor sade em todas as esferas de governo; resultado da crise econmica e das exigncias de ajustes macroeconmicos que, alm disso, ocasionam o aprofundamento das desigualdades sociais. Como referido por Almeida4, cria-se um dilema genuno entre a administrao de recursos escassos (eficincia) e a superao de desigualdades (justia social). Com a imensa dvida social existente, o principal objetivo de medidas racionalizadoras no SUS deve ser melhorar a eqidade do sistema, aplicando a "economia" obtida pela maior eficincia na ampliao da assistncia aos que mais necessitam. Porm, jamais teremos reduo global de gastos no setor, que continuar a exigir mais investimentos pblicos para atingir seus principais objetivos. Afinal, aplica-se ainda muito pouco na sade pblica do pas, apesar do avano no financiamento, decorrente da Emenda Constitucional no 29/00, que vinculou recursos para a sade, nas trs esferas de governo. 5 Segundo estimativa do Ministrio da Sade , em 2000 o gasto em sade das trs esferas de governo foi de R$ 35 bilhes, ou 3,3% do PIB, correspondendo a aproximadamente R$ 206 per capita/ano. Como efeito da Emenda no 29, este valor pode subir at R$ 44 bilhes, ou 3,8 % do PIB, se houver crescimento de 2% ao ano no PIB e nas receitas estaduais e municipais (possibilidade reduzida frente atual crise econmica). Portanto, atingiramos, no mximo, cerca de R$ 244 per capital/ano de gasto pblico com sade no Brasil em 2004. Este valor bastante inferior quele que os planos privados de sade gastam com seus pacientes, estimado por Bahia & Elias6 em cerca de R$ 687 per capita/ano para 2000. Com a diferena que os recursos pblicos devem atender a todas as necessidades de sade da populao, enquanto os planos privados tm um conjunto fixo e limitado de procedimentos ofertados aos seus segurados. Podemos afirmar assim que, mesmo com o cumprimento integral pelos governos municipal, estadual e o federal, da Emenda Constitucional n 29/00, os recursos sero ainda escassos para as necessidades do SUS e muito inferiores aos da iniciativa privada. Citamos como exemplo o Estado de So Paulo, que enfrenta dificuldades para manter sua rede hospitalar de servios, embora seja um dos Estados que est cumprindo totalmente as determinaes da Emenda Constitucional o n 29/00, aplicando em sade sempre mais de sua receita de impostos que o mnimo exigido por aquela Lei. A nica concluso possvel de todas as consideraes anteriores que a sade no Brasil precisa de mais recursos. necessrio regulamentar rapidamente a EC 29, disciplinando de uma vez por todas o que despesa de sade e o que poder ser includo nos recursos de sade, com vinculao constitucional. Somente o aumento de recursos para a sade, simultaneamente ao aperfeioamento do gerenciamento do sistema, permitir que se

atinjam os objetivos principais do SUS. Garantia da Eqidade Planejamento Regional no Sistema: Descentralizao, Integralidade e

Outro aspecto que compe o cenrio atual do SUS o sucesso na implementao da descentralizao e municipalizao, princpios organizacionais que orientaram desde o incio a conformao do sistema. Conforme observou Arretche7, j no se trata mais de avaliar um processo de reformas, mas a gesto de uma poltica cujos mecanismos de operao, j esto institucionalizados. Esta autora aponta para a grande extenso do papel municipal: em 1995, os municpios eram responsveis por 65% da produo ambulatorial no Brasil, em 2000 passaram para 89% daquela produo. No Estado de So Paulo, desde 1995 foi grande o avano do processo de descentralizao. Atualmente podemos afirmar que a ateno bsica no Estado de So Paulo totalmente gerida pela esfera municipal. Porm a descentralizao, apesar de seus reconhecidos benefcios, trouxe tambm novos desafios, que devem ser levados em conta, para que o desenvolvimento do sistema permita o acesso integral e eqitativo populao, s aes e aos servios de sade. 8 A Norma Operacional Bsica do SUS (NOB 96) do Ministrio da Sade, j identificava, ao lado das vantagens da responsabilizao dos gestores municipais, "o elevado risco de atomizao desordenada dessas partes do SUS, permitindo que um sistema municipal se desenvolva em detrimento de outro, ameaando, at mesmo, a unicidade do SUS." 9 Levcovitz et al afirmam que a descentralizao per se insuficiente para a concretizao dos demais princpios do SUS, ressaltando outros aspectos relevantes como o adequado aporte financeiro, o fortalecimento da capacidade gestora nos trs nveis de governo, a permeabilidade das instituies do setor sade aos valores democrticos e apresenta como dificuldades a impreciso do papel do gestor estadual, com riscos de fragmentao do sistema e os conflitos acentuados nas relaes entre os gestores nas diversas esferas (federal, estadual e municipal). Almeida10 relata o dilema entre a autonomia plena da gesto local como desejvel, em nome da democracia e da heterogeneidade, mas fortemente dependente da eficincia e competncia dos sistemas decisrios locais e tendente a produzir mais fragmentao e perpetuar desigualdades. 11 aponta problemas reais ocorridos no processo de Mendes municipalizao em diversas regies do Brasil, no qual os municpios expandem a ateno mdica sem nenhuma articulao regional, com desperdcio de recursos pblicos, gerados pela ineficincia na prestao da assistncia, com servios de sade (hospitais) atendendo com baixa taxa de ocupao e aparelhos de apoio diagnstico (como ultra-som) trabalhando com ociosidade, dentre outros problemas.

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Em resumo, podemos observar que a municipalizao isoladamente no pode garantir a eqidade e a integralidade do SUS. O desenvolvimento do sistema descentralizado comporta o perigo de se atingir a universalidade sem a integralidade: aquela situao que poderia ser denominada de "SUS para pobres", no qual temos apenas o atendimento bsico universal, sem conseguir estruturar servios de mdia e alta complexidade que dem cobertura suficiente e adequada para todos. Tal fato realmente ocorre no pas, obrigando a populao a longas peregrinaes, inclusive a outros Estados em busca de tratamento, na maioria das vezes enfrentando filas e exagerado tempo de espera para obt-lo. Torna-se fundamental o avano na regionalizao e na hierarquizao da rede de servios do SUS, que no Estado de So Paulo, semelhana do que tambm ocorreu no restante do pas, no acompanhou na mesma velocidade o processo de municipalizao. Estes problemas foram reconhecidos pelo Ministrio da Sade e tornaram-se o objetivo principal da Norma Operacional da Assistncia a Sade 12 (NOAS) em 2001 e 2002 (Souza ), que props uma estratgia de regionalizao, no sentido de organizar efetivamente uma rede de ateno hierarquizada. Mas a efetivao do desenvolvimento da NOAS e o sucesso de suas premissas dependem da definio mais clara dos papis dos gestores, bem como de instrumentos para a pactuao, o acompanhamento e o aperfeioamento do novo desenho organizacional. Sem estes instrumentos a NOAS tende a repetir, com pouca inovao, a distribuio de recursos financeiros do modelo assistencial j existente, baseado principalmente na oferta de servios. Crtica pertinente NOAS aquela de Teixeira13, que aponta a limitao da concepo de "integralidade" nesta norma, restrita racionalizao da oferta de servios voltados ao atendimento demanda espontnea. Do mesmo modo, refere-se ao vis economicista da Programao Pactuada Integrada (PPI) o novo planejamento participativo proposto pelo Ministrio da Sade na NOAS, que ao racionalizar a oferta de servios pelas unidades de sade, segundo a complexidade tecnolgica dos mesmos, no problematiza o contedo das prticas que so realizadas, nem sua adequao s necessidades e problemas de sade da populao dos municpios. neste cenrio que colocamos o problema do aperfeioamento do planejamento regional de sade. Mesmo com o aumento de aporte financeiro para a sade, h que se buscar maior racionalidade e eficincia no sistema. Este esforo deve buscar que os recursos de sade deixem de ser gastos somente de acordo com a lgica da oferta (comprar servios onde eles j existem e, portanto, onde a populao j tem acesso), conforme a herana histrica do sistema de pagamento por procedimentos, na qual as necessidades de sade so ajustadas aos prestadores existentes, no o contrrio. 6 Alm disso, como observa Levcovitz et al , ao lado da persistncia de desigualdades de acesso no SUS, temos tambm as distores no modelo de

ateno praticado (medicalizao e uso inadequado de tecnologias), bem corno no mbito da qualidade e resolubilidade em muitos servios do sistema de sade. Em um contexto no qual o uso de tecnologias modernas torna-se cada vez mais freqente na sade (equipamentos e medicamentos) importante para a melhoria da qualidade e eficincia da ateno, o desenvolvimento e utilizao de diretrizes ou guias de condutas clnicas baseadas em evidncias cientficas, corno 14 prope Silva . Essas podem auxiliar a elaborao de padres adequados para a programao de recursos locais ou regionais. No se trata apenas, de impor parmetros arbitrrios aos prestadores de servios de sade, mas desenvolver e investir em novas prticas de sade, passando a seguir outra lgica organizadora para a rede. Esta deve incorporar os aspectos epidemiolgicos, parmetros assistenciais e de necessidades de sade demandadas pela populao, bem como de guias de conduta clnica elaborados com metodologia explicitada e participao dos centros universitrios mdicos e cientficos reconhecidos no pas. Como exemplo ilustrativo, podemos citar os servios de mamografia. Os parmetros nacionais preconizam 1 mamgrafo para cerca de 240 mil habitantes. O Estado de So Paulo dispe de equipamentos em nmero suficiente para atender toda sua populao, porm sua localizao no est distribuda adequadamente em seu territrio. Por este motivo surgem continuamente propostas de aquisio de novos mamgrafos por municpios e hospitais (que, devido pequena populao local, apresentaro ociosidade do equipamento ou, pior, induziro o sistema ao "aumento" de exames, sem critrios tcnicos). Seria mais lgico referenciar formalmente a clientela, j que neste caso especfico o exame eletivo/anual e pode ser agendado sem maiores problemas. Finalmente, o planejamento regional deve tambm se preocupar com a qualidade encontrada em servios da rede de ateno bsica, por meio da avaliao contnua das aes municipais, buscando aumentar sua resolubilidade e criar relaes mais efetivas entre as unidades de ateno bsica e os demais nveis do sistema. Aperfeioamento gerencial no SUS Se a ateno bsica municipal garante a universalidade de acesso ao SUS, a integralidade da assistncia garantida em So Paulo nos hospitais gerais, ambulatrios e hospitais especializados e de referncia, a maioria dos quais sob gesto estadual. Na assistncia hospitalar, a participao do terceiro setor destaca-se no SUS/SP. Os hospitais filantrpicos conveniados ao sistema (principalmente representados em So Paulo pelas Santas Casas) foram responsveis, em 2002, por 56% das internaes do SUS no Estado. No entanto, estes hospitais enfrentam problemas financeiros para a manuteno de suas atividades. O Governo do Estado tem auxiliado continuamente estas entidades,

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mas apesar desta ajuda, notamos que os hospitais no conseguem evitar as crises financeiras, mas somente adi-Ias durante algum tempo. Parte considervel do desequilbrio financeiro das entidades decorre do valor das tabelas de procedimentos do SUS (fixadas pelo Ministrio da Sade), que atualmente no cobre todos os gastos realizados pelos hospitais com os atendimentos prestados. Levantamento recente feito pela Federao das Santas Casas de Misericrdia do Estado revelou que o custo mdio de um exame de ultrassonografia de R$ 45, enquanto o SUS paga R$ 11 pelo procedimento. Mas, alm do aumento de aporte de recursos, so necessrias outras medidas relativas modernizao gerencial e administrativa destes servios, como a adoo dos contratos de gesto com metas prfixadas, na busca da qualidade e eficincia dos servios prestados, num processo contnuo de acompanhamento"e negociao com o prestador de servIos. A Secretaria de Estado da Sade de So Paulo tem experincia neste sentido com os hospitais gerenciados pelas Organizaes Sociais de Sade (OSS), que so, obrigatoriamente, entidades filantrpicas com experincia no gerenciamento o do setor sade, (de acordo com a Lei Estadual Complementar n 846/98). 15 Conforme observa Ibaez et al , as OSS do Estado de So Paulo representam uma forma de parceria adequada para garantir os mecanismos de controle social e os princpios que devem reger a administrao pblica. Este modelo de gesto foi utilizado para 15 novos hospitais, com o total de cerca de 3.700 leitos, que foram inaugurados nos ltimos 6 anos pelo Governo do Estado de So Paulo. Os hospitais devem atender 100% de pacientes do SUS, garantindo seu carter pblico. O processo de parceria encontra-se sedimentado no Contrato de Gesto, no qual so definidas as responsabilidades das partes no que se refere aos servios e ao financiamento, alm da garantia de avaliao peridica dos atendimentos prestados. So pr-definidos indicadores de produo de servios, de qualidade dos servios e de satisfao da clientela. Este instrumento permitiu o cumprimento dos objetivos de incremento de produtividade, eficincia na utilizao dos recursos pblicos, qualidade assistencial e integrao aos demais servios da rede de sade pblica (como unidades bsicas municipais e ambulatrios, entre outros). Alguns dados estatsticos do atendimento destes servios podem ser utilizados na comparao com outros servios pblicos ou privados: Em 2002 foram realizados 45.444 partos nos hospitais das OSS (dos quais 33.778 partos normais), com taxa de cesreas de 25,7%, bem abaixo dos dados amostrais do Boletim publicado pelo Programa de Estudos Avanados em Administrao Hospitalar e Sistemas de Sade (PROAHSA)16 (amostra de 140 a 150 hospitais de pequeno, mdio e grande porte, pblicos e privados do Estado de So Paulo), que teve mediana de 74,9% at 78,2%,

nos trimestres de 2002. No levantamento realizado em 6 hospitais gerenciados pelas OSS, com mais tempo de funcionamento (quatro anos), temos mdia de rotatividade de 6 pacientes/ms por leito em 2002, enquanto os dados da amostra estadual do 13 PROAHSA variam de 5,2 a 5,7 nos trimestres de 2002. Em levantamento realizado com a produo de 2001, dos dez hospitais gerenciados pelas OSS at ento em funcionamento, observamos: _ nestes 10 hospitais a relao de enfermeiros/leito variava nos trimestres daquele ano de 0,24 a 0,25, enquanto os dados da amostra estadual do PROAHSA17 apontavam a mdia de 0,21 enfermeiros/leito (nos 3 primeiros trimestres de 2001). _ a taxa de ocupao mdia dos 10 hospitais era de 77,1%, e os dados da amostra estadual do PROAHSA apontavam a mdia de 65,1% (nos 3 primeiros trimestres de 2001). _ pesquisas de satisfao dos usurios realizadas durante 2001, indicaram que os servios globais dos hospitais gerenciados pelas OSS, sempre obtiveram conceitos de Bom e timo para mais de 80% de usurios. _ esta qualidade tem sido reconhecida com prmios e certificados: II Prmio Nacional Prof. Galba Arajo - 2000 (humanizao do atendimento obsttrico e neonatal) - Itapecerica da Serra Prmio Qualidade Hospitalar 2001 - categoria estadual - Diadema Certificado de Qualidade da Organizao Nacional de Acreditao (ONA): Hospitais de Pirajussara, de Diadema em 2003 e de Sumar em 2002 (apenas 19 hospitais no pas). O Hospital de Sumar conquistou a Acreditao nvel 2, em 2003, tambm conhecida como Acreditao Plena, sendo o primeiro hospital pblico do pas a conseguir este nvel de qualidade. O gasto mdio total de internaes e de procedimentos realizados nos hospitais gerenciados pelas OSS tem sido semelhante ao observado nos hospitais de mesmo porte da administrao direta da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. No entanto, a produo tem sido de aproximadamente 30% maior, resultando em um menor custo unitrio por atividade realizada. Em levantamento realizado nos 6 hospitais gerenciados pelas OSS com mais tempo de funcionamento (quatro anos), temos um gasto mdio por internao anual (gastos totais do hospital/internaes) em 2002 de R$ 2,8 mil por internao. Em 6 hospitais equivalentes da administrao direta da Secretaria tivemos R$ 3,1 mil reais por internao para o mesmo indicador. Sabemos que no possvel o estabelecimento de comparaes diretas entre estes hospitais e outros de grande tradio e qualidade na prestao de servios de sade, devido variao de tipo e complexidade de seus atendimentos. Porm, de interesse registrar que os valores acima apontados so bem mais baixos

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que os encontrados em um hospital de primeira linha da iniciativa privada em So Paulo (R$ 6,4 mil reais por internao) ou de hospitais universitrios pblicos (autarquias pblicas), tanto em So Paulo (R$ 6,5 mil reais por internao), como em Porto Alegre (R$ 8,7 mil reais por internao). Assim, devemos buscar para todos os demais prestadores de servios do SUS, um novo modelo de relacionamento, semelhante quele desenvolvido para as OSS, adaptado para as diferentes situaes e caractersticas dos hospitais. Cabe destacar, ainda, a necessidade de melhorar a gerncia nos servios pblicos prprios de Administrao Direta. Alguns avanos foram conquistados, como as atas de registro de preos, que reduzem os prazos de compras, os preges eletrnicos, que reduzem 15 a 30%, em mdia, os custos de aquisio e a informatizao das unidades, que permitem a agilizao e transparncia da administrao pblica, alm de facilitar a avaliao dos servios prestados. Outras medidas sero desenvolvidas para racionalizar e melhorar o atendimento, por exemplo: entrega de medicamentos pelo correio (para pacientes com molstias crnicas e uso contnuo dos mesmos) e marcao de consultas por telefone entre servios do SUS municipais e estaduais. Entretanto no se pode olvidar que o aperfeioamento gerencial e da assistncia oferecida pelos servios dependem substancialmente do desenvolvimento de recursos humanos, que abordaremos a seguir. Recursos humanos na sade e humanizao do atendimento Alm da ampliao de cobertura do SUS e da garantia de integralidade, devemos desenvolver a humanizao do atendimento no sistema. A humanizao no uma questo especfica da sade, mas um conceito e uma prtica que deve se incorporar a ateno s pessoas em qualquer atividade que envolva usurios e profissionais da rea social. A importncia da humanizao na sade ainda maior, tendo em vista a fragilidade da condio do ser humano doente, que o toma muito mais inseguro e angustiado, frente aos servios mdicos. A busca do atendimento de boa qualidade nas unidades de sade, num ambiente humano, que procure entender e priorizar verdadeiramente a resoluo dos problemas dos pacientes, fator imprescindvel para que o SUS atinja seus verdadeiros objetivos na reduo do sofrimento dos pacientes. Exemplos de humanizao so iniciativas como o Hospital Amigo da Criana, uma estratgia de atendimento das mes e recm-nascidos, privilegiando o contato precoce e a permanncia do beb ao lado da me durante sua estada na maternidade, promovendo a amamentao e tambm o Mtodo Me Canguru, que humaniza a assistncia a recm-nascidos de baixo peso, possibilitando melhores resultados quanto sobrevivncia, intercorrncias e tempo de permanncia. A Secretaria de Estado da Sade tem desenvolvido uma srie de aes

voltadas humanizao: h cerca de dois anos instituiu o Programa Humanizao da Assistncia Hospitalar, que j envolve 36 hospitais do Estado (administrao direta e indireta) que possuem ncleos de humanizao capacitados, analisando as possveis intervenes nos seus respectivos servios. At o final do ano (2003) outros 10 hospitais da rede estadual sero includos no programa. Outras atividades so: Projeto Acolhedores, atuando na deteco de problemas dos pacientes, auxiliando a organizao do atendimento, informando e esclarecendo os pacientes que aguardam a prestao dos servios; incremento nas atividades do voluntariado; criao de brinquedotecas nos hospitais com atendimento peditrico, entre outras. A humanizao na sade no implica necessariamente no aporte de grandes recursos, entretanto seu desenvolvimento lento e laborioso, pois envolve mudanas culturais na organizao e a existncia de funcionrios motivados, treinados e capacitados para executar suas funes, alm de disposio para mudanas nas rotinas da unidade, com acolhimento ativamente interessado na demanda. A necessidade de humanizao faz assim relembrar uma verdade muitas vezes esquecida: os recursos humanos representam o mais importante "insumo" da sade. O desenvolvimento de recursos humanos na sade tem muitos desafios pendentes, sobre os quais deveremos atuar se quisermos ter um avano significativo no SUS: No processo de descentralizao/municipalizao: _ o caso dos funcionrios estaduais que se encontram em servios municipalizados, que podem ter prejuzos salariais e em sua carreira pblica (h aqueles que no recebem os prmios, assegurados aos demais profissionais da Secretaria de Estado da Sade); _ a existncia em um mesmo servio ou funo, de profissionais com diferentes remuneraes e regimes de trabalho, que dificultam sobremaneira a administrao do servio; _ ainda no h solues adequadas para a contratao de agentes de sade para o Programa de Sade da Famlia (PSF), bem como para os demais profissionais da equipe, na legislao existente no setor pblico. A Lei da Responsabilidade Fiscal, que com seus limites no gasto de pessoal, dificulta a implementao das aes de sade, na medida em que a maior parte das despesas do setor sade so com recursos humanos. As normas que envolvem a questo de RH no setor pblico, como a remunerao fixa e desestimulante que ocasiona inibio da criatividade e produtividade, a morosidade dos processos de contratao ou de dispensao por falhas de desempenho, entre outras.

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Um grande desafio a criao de corpos estveis de gerncia no setor pblico, como foi o caso da carreira de sanitarista da dcada de 70 do sculo passado. A profissionalizao da gerncia na sade um dos pontos fundamentais para o efetivo progresso na prestao de servios pblicos de qualidade. Concluso No temos respostas para todas as questes aqui levantadas. Podemos, contudo afirmar com segurana que j conseguimos muito na construo do SUS, apesar das dificuldades e obstculos encontrados na gesto do sistema, alguns dos quais comentamos aqui. Sabemos onde queremos chegar! Aperfeioar a universalidade, garantir a integralidade, obter a eqidade, humanizar o atendimento so os desafios do momento. Para conseguir super-Ios, temos que mudar algumas prticas do sistema e otimizar outras, buscando ganhos de escala e de qualidade. Refazer e continuamente aperfeioar o planejamento regional, visando implementar a regionalizao e a hierarquizao que, pactuada entre todos os gestores pblicos, mude a conformao do SUS para melhor. Nada se faz sem vontade poltica e aperfeioamento gerencial, porm o avano do SUS tambm depende de recursos financeiros regulares e crescentes. Somente assim o sistema pode resgatar a enorme dvida social acumulada e garantir plenamente a cidadania na rea de sade.

8 - Mendes EV. Os Grandes Dilemas do SUS. 1 a ed. Bahia: Casa da Qualidade Editora; 2001. 9 - Souza RR. A regionalizao no contexto atual das polticas de sade. Cincia & Sade Coletiva, 2001; vol.6, n.O 2, p.451-455. 10 - Teixeira CF. Promoo e vigilncia da sade no contexto da regionalizao da assistncia sade no SUS. Cad. Sade Pblica, 2002; voU8 supl, p.153-162. 11 - Silva LK. Avaliao tecnolgica e anlise custo-efetividade em sade: a incorporao de tecnologias e a produo de diretrizes clnicas para o SUS. Cincia & Sade Coletiva, 2003; vol.8, no.2, p.501-520. 12 - Ibaez N, Bittar OJNV, S ENC, Yamamoto EK, Almeida MF, Castro CGl Organizaes sociais de sade: o modelo do Estado de So Paulo. Cincia & Sade Coletiva, 2001; vol.6, no.2, p.391-404. 13 - Boletim de Indicadores do PROAHSA - Programa de Estudos Avanados em Administrao Hospitalar e de Sistemas de Sade do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e da Escola de Administrao de Empresas de So Paulo da Fundao Getlio Vargas. 2002, n. 26, Ano V, Abr/ Jun; n.o 27, Ano VI - Jul/Set; n.o 28, Out/Dez. 2003, n.o 29, Ano VII, Jan/Mar. Disponvel em <http://www.hcnet.usp.br/proahsa/> 14 - Boletim de Indicadores do PROAHSA - Programa de Estudos Avanados em Administrao Hospitalar e de Sistemas de Sade do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo e da Escola de Administrao de Empresas de So Paulo da Fundao Getlio Vargas. 2001, n. 24, Ano V, Out/ Dez. Disponvel em <http://www.hcnet.usp.br/proahsa/>

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UM OLHO NO PEIXE, O OUTRO NO GATO : PLANEJANDO A PROMOO DA SADE NA ATENO BSICA Marco Antonio Manfredini* 1 - Introduo A expanso das aes de Sade Bucal no mbito da estratgia de Sade da Famlia no Brasil tem motivado diversas reflexes sobre como organizar uma prtica odontolgica que resgate a dvida histrica com os excludos de sade bucal. No presente texto, sero analisados alguns elementos constituintes destas prticas, recuperando-se observaes realizadas pelo autor no acompanhamento do trabalho das equipes de sade bucal, em atividades de consultoria, assessoria e de acompanhamento de reflexes e debates em eventos cientficos. Assume-se a opo metodolgica pelo ensaio, na forma de uma reviso crtica. Desta forma, o debate com as experincias em curso e os autores de referncia, torna-se mais fluido. As posies estabelecidas pelo autor so na maior parte das vezes elaboradas com a colaborao de vrios parceiros que tm se dedicado construo das prticas de Sade Bucal Coletiva no mbito dos servios pblicos odontolgicos. No se pretende neste curto ensaio, realizar um debate de natureza acadmica ou uma reviso sistemtica. Sem menosprezar a importncia deste tipo de reflexo, optou-se por um outrorumo : o de debater o que vem sendo realizado como promoo de sade bucal no Programa de Sade da Famlia (PSF). 2 - Sade bucal : necessidade sentida? H tempos, temos discutido se a sade bucal realmente uma necessidade sentida pela populao. Dados consolidados do processo de Oramento Participativo da Prefeitura Municipal de So Paulo para o ano de 2002 apontam que a sade bucal foi a segunda especialidade mais demandada, s sendo superada pelo Programa de Sade da Famlia (ver Figura 1). Destaque-se que era um perodo de plena expanso do PSF no municpio e que a sade bucal superou todas as outras especialidades mdicas, como as demandas por sade da mulher (11), do idoso (12), de lcool, drogas e dependncia (15), da criana e do adolescente (19), da sade mental (20), de portadores de necessidades especiais (21), de assistncia farmacutica (23), de sade do trabalhador (41) e de preveno e combate s DSTs/AIDS (44) (SGMSP,2001). _____________________________
*Cirurgio-dentista com especializao em Sade Pblica, Mestrando em Sade Coletiva. Coordenador Municipal de Sade Bucal de So Paulo (1989-91) e de Santos (1993-96). Membro da Comisso de Assessoramento da Coordenao Nacional de Sade Bucal do Ministrio da Sade (2004).

12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0 PSF BUC MUL IDS ADD

Pontos

Figura 1- Total de pontos relativos implantao de servios/especialidades no Oramento Participativo da PMSP de 2002. (Fonte : Secretaria do Governo Municipal2001) Como esta necessidade sentida pela populao no tem confludo para a organizao dos usurios pela defesa dos seus interesses, no que diz respeito sade bucal? Em um texto de anlise sobre a construo das polticas pblicas de sade em Santos no perodo de 1989 a 1996, registramos: No h registro da existncia de movimentos de cariados ou portadores de doenas periodontais ou de cncer bucal na sociedade brasileira. Das patologias que acometem a cavidade bucal ou a face, s se observam organizaes de usurios referentes a pais e mes de crianas portadoras de fissuras e fendas lbio-palatais. Nem a luta por uma dentadura leva a que se constitua um movimento de desdentados. Portanto, a presso por sade bucal na sociedade brasileira difusa e quase sempre se restringe reivindicao de acesso ao dentista (Manfredini, 1997). A superao do paradoxo entre a necessidade sentida e a precria organizao pela defesa dos direitos de cidadania da maior parte da populao brasileira um dos principais desafios colocados para aqueles que se ocupam da luta cotidiana de defesa da vida e do SUS no pas. 3 - Quem faz sade bucal no PSF? E para quem se faz? Uma das principais dificuldades enfrentadas na construo das polticas de sade bucal no mbito da sade da famlia tem sido a de ampliar o espectro de profissionais que se ocupam da sade bucal e de se repensar o alcance desta prtica. A equipe de sade bucal no pode ser um apndice ao PSF, ou no linguajar comum da recepo e das outras clnicas das unidades e servios de sade, se este problema de dente ou de boca, mande para o dentista. Por outro lado, a definio do objeto de trabalho desta prtica tambm tem sido conflituoso. Uma reflexo importante sobre este tema tem sido feita em Campinas-SP, a partir de 2001. Uma das diretrizes do Projeto Paidia de Sade da Famlia, implantado

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na cidade, a da clnica ampliada e a da ampliao das aes de sade coletiva no nvel local. Em texto para debate junto s equipes, prope-se que : para aumentar a capacidade da rede bsica resolver problemas de sade (individuais ou coletivos) h que se proceder a uma reformulao do processo de trabalho nestas unidades em dois sentidos : Clnica ampliada : Considera-se que todo profissional de sade que atende ou cuida de pessoas estar realizando clnica, havendo, portanto, vrias modalidades de clnica: a do enfermeiro, do psiclogo, do mdico, etc. Clnica ampliada a redefinio (ampliada) do objeto, do objetivo e dos meios de trabalho da assistncia individual, familiar ou a grupos. Considerar que o objeto de trabalho da assistncia sade uma pessoa, ou um grupo, ou uma famlia, ou um coletivo institucional, com doena ou risco de adoecer. Superar a clnica tradicional que toma como objetivo somente a doena. Objeto ampliado da clnica : um sujeito enfermo ou com possibilidade de adoecer. E ainda outra ampliao considerar no somente um paciente, mas tambm o grupo de sujeitos (a famlia e outros coletivos, uma classe, um agrupamento institucional) como objeto da clnica ampliada. De qualquer forma, no horizonte, no h como fugir da evidncia de que o objeto de trabalho inclui a doena, ainda quando como uma possibilidade remota; a sade o objetivo, o resultado almejado. Assim, tanto no diagnstico quanto na teraputica, tomar elementos orgnicos (biolgicos), subjetivos e sociais do processo sade e doena. Isto implica em ampliar os meios de trabalho : modificar a escuta, a entrevista, a interveno teraputica, descentrando-a do uso quase que exclusivo de medicamentos ou de procedimentos cirrgicos. Valer-se com maior freqncia de tcnicas de preveno, de educao em sade e de reconstruo da subjetividade. Tudo isto sem negar o espao singular dos vrios tipos de clnica. Sem, portanto, fundi-las todas em um tipo comum. A combinao destes elementos dever ser varivel conforme o problema em foco e a rea de ateno envolvida. Este tipo de clnica depende da existncia de vnculo continuado (relao horizontal no tempo) entre profissionais e pacientes, famlias ou comunidades. Interao e personalizao das relaes entre equipe e usurio. No h como realizar clnica ampliada em um PS (no PS h que se fazer clnica de urgncia) ou em um PA. Neste sentido, o importante no completar o diagnstico em um primeiro atendimento, quilomtrico, mas ir construindo uma avaliao processual dos casos. Ampliao do objetivo : a finalidade da assistncia individual a produo de sade por meio da cura ou da reabilitao, ou at mesmo de alvio do sofrimento. No entanto, a ampliao inclui tambm o esforo simultneo para aumentar o coeficiente de autonomia e de autocuidado dos pacientes, famlias e comunidades. Uma linha de combate medicalizao, institucionalizao e a dependncia excessiva das pessoas dos profissionais ou servios de sade.

Esta ampliao nunca poder ser levada a cabo por um profissional isolado; um desafio concreto para a equipe interdisciplinar e ser uma tarefa da Equipe Local de Referncia e das Equipes de Apoio. Ampliao das aes de sade coletiva no nvel local : Sem dvida, a prpria ampliao da clnica um recurso poderoso para tornar realidade essa diretriz. Entretanto, com objetivo de ampliar as aes de promoo e de preveno sugere-se a organizao de Ncleos de Sade Coletiva em todas as UBS. Funcionaro em apoio s Equipes Locais de Referncia. Sero compostos por profissionais com formao em Sade Pblica, com tempo reservado para este tipo de trabalho, e pelos Agentes de Sade Pblica. Os Agentes de Sade Pblica sero preparados e contratados como profissionais tcnicos em Sade Pblica (no como auxiliares de enfermagem), ampliando a capacidade das UBS agirem na comunidade e nos domiclios. Eles trabalharo ligados s Equipes de Referncia e ao Ncleo. A funo destes Ncleos ser dupla : tanto apoio as Equipes de Referncia, quanto desenvolver aes diretas sobre grupos, instituies, ambiente, etc. Faz-se necessrio uma definio mais precisa de suas atribuies, tanto levando em conta problemas especficos da regio, quanto o projeto de descentralizao da Vigilncia Sade em curso (SMS-Campinas, 2001). A reproduo integral do texto foi realizada com o firme propsito de tornar mais claros os princpios que orientam a clnica ampliada. Muito embora haja a clnica do dentista ou da equipe de sade bucal, o processo de trabalho numa UBS permite a capacitao de outros profissionais de sade. Se, por exemplo, a equipe de sade bucal detectou uma leso suspeita de cncer bucal num atendimento a um usurio, ela pode, respeitando os critrios ticos e bioticos, acionar os outros profissionais da equipe e demonstrar a importncia de estarem atentos para tal tipo de sinal clnico ou queixa. Da mesma forma, ao se atender um beb com cries rampantes em dentes anteriores ou uma criana ou adolescente com cries em incisivos inferiores, explicar aos outros profissionais da equipe de que se trata de um possvel evento-sentinela, demarcador de um risco elevado para crie dental neste(s) usurio(s). Tpico exemplo da clnica ampliada foi o relato registrado por uma equipe de sade bucal que trabalha na periferia do municpio de So Paulo. Ao atender cinco irmos de uma mesma famlia, a dentista observou que todos tinham ndices de crie dental superiores aos da mdia daquela regio. A dentista solicitou agente comunitria de sade (ACS) que, na prxima visita a este domiclio, ficasse atenta condio e rotina desta famlia. A agente identificou o seguinte, em relao dinmica familiar : tratava-se de uma me desacompanhada que era responsvel pela criao e pelo sustento de cinco filhos de 13, 11, 8, 5 e 3 anos. Como a me trabalhava fora, as crianas ficavam sob a responsabilidade e os cuidados da irm mais velha (de 13 anos). Como choravam muito durante o dia, esta irm descobriu um potente e barato calmante : colocava jarros de gua com acar para que os irmos

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bebessem quando chorassem ou reclamassem. Segundo informaes da agente, a irm mais velha estimava que por dia se consumissem mais de cinco litros de gua com acar. Por mais que a dentista continuasse a tratar os dentes destas crianas e por melhor que fosse o seu plano preventivo na clnica, a crie continuaria a acontecer nesta famlia, se no ocorresse a observao do cotidiano de seus integrantes. Em reflexo sobre o tema, Werneck et al afirmam que a insero da sade bucal na estratgia de Sade da Famlia a partir do final de 2.000 no se deu com base nas experincias j existentes ou, a partir de uma ampla discusso acerca de seus significados, com a participao dos profissionais da sade bucal, entre si ou junto aos demais profissionais de setor de sade. No houve um processo de reflexo que permitisse a compreenso, tanto do alcance das aes de sade bucal no mbito da ateno bsica, quanto das dificuldades inerentes mudana do processo de trabalho requerida por este movimento de formao de uma equipe multiprofissional (Werneck et al, 2003). Os autores recomendam que passe a existir um processo de trabalho onde as equipes de sade bucal deixem de ser referncia odontolgica para as ESF e iniciem um processo integrado de planejar, implementar e avaliar suas aes. Onde os profissionais de sade bucal faam parte efetiva das equipes de sade da famlia (Werneck et al, 2003). 4 - Assistncia odontolgica e ateno sade bucal no PSF Para desenvolver aes visando a melhoria da sade bucal da populao, devem-se organizar aes de assistncia odontolgica e ateno sade bucal. Estes dois conceitos, formulados por Narvai h mais de uma dcada, ainda mantm a sua atualidade. Segundo o autor, a assistncia odontolgica refere-se ao conjunto de procedimentos clnico-cirrgicos dirigidos a consumidores individuais, doentes ou no. Segundo Narvai (1992), a ateno sade bucal constituda, por outro lado, pelo conjunto de aes que, incluindo a assistncia odontolgica individual, no se esgota nela, buscando atingir grupos populacionais atravs de aes de alcance coletivo, com o objetivo de manter a sade bucal. Tais aes podem ser desencadeadas e coordenadas externamente ao prprio setor sade (gerao de empregos, renda, habitao, saneamento, lazer, etc.) e mesmo internamente rea odontolgica (difuso em massa de informaes, aes educativas, controle de dieta, controle de placa, etc.). Vale enfatizar que, com os sentidos aqui propostos, a assistncia limita-se ao campo odontolgico. A ateno sade bucal implica, por outro lado, atuar concomitantemente sobre todos os determinantes do processo sade-doena bucal. Isso exige da ateno uma abrangncia que transcende no apenas o mbito da odontologia, mas do prprio setor sade, uma vez que requer a articulao e a coordenao de aes multissetoriais, isto , aes desenvolvidas no conjunto da sociedade (saneamento, educao, emprego etc.) (Narvai, 1992).

Manuais de planejamento em sade bucal publicados nos ltimos anos exemplificam como se aplicam os referidos conceitos da assistncia odontolgica e da ateno sade bucal no cotidiano dos servios pblicos odontolgicos (Rede CEDROS, 1992; FIO, 2002). Se formos analisar estes dois conceitos sob o prisma da universalidade, tambm constatamos que persiste um grande entrave : a conquista do direito assistncia odontolgica pelo conjunto da populao brasileira. Em textos anteriores, abordamos este problema: O crescimento dos servios especializados em Santos nos ltimos anos guarda relao com o ingresso do adulto na rede de assistncia. Suspeito que uma das principais razes para que a prtica odontolgica seja to secundarizada no campo da sade pblica decorra de sua averso incorporao do adulto como seu objeto de prxis. Ao tratar s de crianas e gestantes, o setor pblico no incorpora segmentos populacionais com maior capacidade de presso; aos adultos, abrem-se apenas as portas da mutilao, geralmente realizadas por servios prprios em prontos-socorros ou, mais freqentemente, por servios privados ou conveniados. Lembro-me do inconformismo de diversos sanitaristas, entre os quais destaco David Capistrano, na discusso do termo gerao perdida. Tal denominao, reproduzida acriticamente por vrios dentistas e coordenadores de sade bucal por esse pas afora eadentro serve como desculpa para o fato de se priorizar e muito mais se exclusivizar na faixa etria infantil a preocupao com os cuidados em assistncia odontolgica. Por essa lgica perversa, como so enormes as necessidades, restringe-se o acesso s s crianas, de tal forma que essa gerao presente tenha uma boa sade bucal quando for uma gerao futuro. As outras faixas etrias, ao serem excludas, so rotuladas como geraes perdidas (Manfredini, 1997). Em participao apresentada no V Encontro Paulista de Administradores e Tcnicos dos Servios Pblicos Odontolgicos (EPATESPO) , realizado em CubatoSP, ao discutirmos a universalidade e a integralidade em sade bucal, afirmamos que o cotidiano mostra a incapacidade de acesso aos servios, a multiplicao das filas e a interminvel espera por um exame laboratorial, uma cirurgia hospitalar ou at para uma simples dentadura. No caso da sade bucal, a viabilizao do direito universalidade e integralidade das aes, ainda mais precria. A maior parte dos servios pblicos odontolgicos ainda atende exclusivamente crianas em idade escolar matriculadas em escolas pblicas e nas faixas etrias prximas ao ano de ingresso na 1 srie. Na Sade Pblica, ainda praticamos uma Odontologia baseada em sistemas de atendimento de 40 anos atrs (Manfredini, 2000). Dados apresentados no V Congresso Cearense de Odontologia, por Martildes (2003), apontam para a necessidade de reflexo sobre os rumos da assistncia odontolgica e da ateno sade bucal no PSF. Em 2002, de um total de 184 municpios cearenses, 173 dispunham de equipes de sade bucal no PSF, uma das maiores coberturas por municpio no pas. A cobertura populacional das 496 equipes de sade bucal , implantadas em 2001 e 2002, era de 23 % da populao do Estado. Ao se comparar o acrscimo decorrente da implantao destas equipes nos

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procedimentos odontolgicos bsicos , observa-se que o total de procedimentos coletivos subiu de 2,341 milhes em 2.000 para 6,954 milhes em 2.002 , enquanto que os procedimentos individuais tiveram um incremento de 4,715 milhes para 5,144 milhes em igual perodo(ver Figura 2). No perodo de dois anos, enquanto os procedimentos coletivos subiram 197,04 %, os procedimentos individuais s cresceram 9,10 %. Numa situao marcada pela contnua dificuldade no acesso assistncia, deve ser objeto de reflexo e de mudanas na organizao dos servios o fato de que a incorporao de 496 novas equipes de sade bucal s resulte em um aumento de menos de 10% no total de procedimentos dirigidos populao com acesso clnica odontolgica.

priorizados pelo critrio de territorializao, estaro sendo atendidos por seu servio de referncia ( Ramos e Lima, 2003). Em pesquisa realizada pela Unio de Movimentos Populares de Sade de So Paulo nos meses de dezembro de 2002 e janeiro de 2003, sobre atendimentos conseguidos e no conseguidos em 221 Unidades Bsicas de Sade (UBSs), o acesso ao tratamento de dentes foi a principal demanda apontada nas 1.921 pesquisas feitas com usurios. 50,5 % dos entrevistados relataram no ter conseguido acesso a servios de assistncia odontolgica nas UBSs da capital. Para se ter uma idia da dificuldade do acesso assistncia odontolgica, em relao s outras demandas, 56,5 % dos entrevistados conseguiram consultas com psiclogos, 82 % tiveram acesso a vacinas e 88% receberam controle de presso (Jornal da UMPS, 2003).
TrDt 49,5 56,5 82 88 0 50 Conseguidos 50,5 43,5 18 12 100 No-conseguidos 150

8000000 6000000 4000000 2000000 0 2000 2001 2002

Procedimentos Individuais Procedimentos Coletivos

Figura 2- Distribuio dos procedimentos odontolgicos bsicos (individuais e coletivos) realizados pela rede pblica municipal no Estado do Cear, entre 2000 e 2002 (Fonte : Martildes, M. L. R. , 2003)

CoPs Vac CdP

Outro exemplo de dificuldade no acesso assistncia pode ser resgatado em outro estudo, sobre acesso e acolhimento aos usurios em unidade de sade de Porto Alegre-RS. Ramos e Lima afirmam que aps realizarem entrevistas com estes usurios que a dificuldade de acesso consulta odontolgica foi um dos problemas levantados ... h um aumento da procura em virtude do alto custo de tratamento, pelo empobrecimento da populao, pela qualificao do servio prestado na rede pblica, pela poltica de sade bucal da cidade que garante o tratamento completado, permitindo inclusive acesso periodontia e endodontia. Na unidade de sade, que conta com um servio de raio-X odontolgico, aumentando-lhe portanto a resolutividade, h uma alta demanda reprimida e uma grande disputa, como em toda a cidade. Em funo desses fatores, os usurios precisam permanecer em filas desde a madrugada para ingressar no atendimento, exceo feita aos escolares da regio que tm prioridade de consulta. A forma adotada pelo servio quanto sistemtica de agendamento de consultas odontolgicas, tem muitos aspectos positivos, no entanto, pode-se questionar se os moradores da rea de atuao, que deveriam estar sendo

Figura 3- Porcentagem de atendimentos conseguidos e no conseguidos em unidades bsicas de sade no municpio de So Paulo, em dezembro de 2002 e janeiro de 2003 . (Fonte : Unio de Movimentos Populares de Sade, 2003) Ao se analisar os dados do Estado do Cear, de Porto Alegre e de So Paulo, ressurge o velho dilema de quem se responsabiliza pela organizao dos servios pblicos odontolgicos : como dar conta e organizar minimamente a assistncia odontolgica, sem prejuzo das necessrias aes preventivas e de promoo de sade ? 5- A intersetorialidade na promoo da sade Em documento tcnico institucional, o Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da Sade afirma que ao priorizar a ateno bsica, o PSF no faz uma opo econmica pelo mais barato, nem tcnica pela simplificao, nem poltica por qualquer forma de excluso. Em outra parte do texto, discute-se que o Programa Sade da Famlia apresenta tanto uma estratgia

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para reverter a forma atual de prestao de assistncia sade como uma proposta de reorganizao da ateno bsica como eixo de reorientao do modelo assistencial, respondendo a uma nova concepo de sade no mais centrada somente na assistncia doena mas, sobretudo, na promoo da qualidade de vida e interveno nos fatores que a colocam em risco- pela incorporao das aes programticas de uma forma mais abrangente e do desenvolvimento de aes intersetoriais. Caracteriza-se pela sintonia com os princpios da universalidade, eqidade da ateno e integralidade das aes. Estrutura-se, assim, na lgica bsica de ateno sade, gerando novas prticas e afirmando a indissociabilidade entre os trabalhos clnicos e a promoo da sade. No mesmo texto, afirma-se que uma das principais estratgias do Sade da Famlia sua capacidade de propor alianas, seja no interior do prprio sistema de sade, seja nas aes desenvolvidas com as reas de saneamento, educao, cultura, transporte, entre outras (Ministrio da Sade, 2000). Em nossas observaes sobre trabalhos intersetoriais no campo da promoo da sade bucal no pas, vemos que estes ainda so muito tmidos. As polticas acabam no sendo intersetoriais e sim aes de sade realizadas em outros equipamentos sociais. Para exemplificar, no ambiente das escolas, que o local quase que exclusivo deste tipo de ao, vemos que as equipes de sade bucal no tem explorado o potencial aberto atravs da Lei Federal n 9.394/96 , que estabelece as diretrizes e bases para a educao. Em seu artigo 26, a Lei estabelece que os currculos do ensino fundamental e mdio devem ter uma base nacional comum, a ser complementada, em cada sistema de ensino e estabelecimento escolar, por uma parte diversificada, exigida pelas caractersticas regionais e locais, da sociedade, da cultura, da economia e da clientela (Lei Federal n 9.394/96). Um dos principais avanos desta legislao o de permitir que cada escola elabore o seu projeto pedaggico. Dessa forma, um espao importante que o da abordagem dos temas estruturantes do conhecimento acaba no tendo o aporte dos profissionais de sade. As aes educativas em sade bucal continuam a se restringir s palestras ou aos vdeos educativos. A abordagem de temas de sade bucal nos diversos campos do conhecimento, por parte dos professores, no explorada. Experincias como as de Araucria- PR, onde j nas dcadas de 80 e 90 do sculo passado, explorava-se o contedo da sade bucal no contexto dos conhecimentos especficos das ento disciplinas devem ser recuperadas. No ensino da adio, subtrao, multiplicao e diviso, ao invs de se utilizar os clssicos exemplos com balas,chicletes e chocolates, utilizavam-se exemplos com escovas, cremes dentais e fio dental. No estudo da Histria, pesquisava-se como as diferentes civilizaes faziam a sua higiene oral e como surgiram a escova e o creme dental. O flor era objeto de estudo da Geografia e da Biologia : como surgia na natureza e como poderia beneficiar a sade bucal.

Este tipo de atividade pode ser articulada pela equipe de sade bucal de uma unidade de sade em todos os equipamentos escolares de sua rea de adscrio (creches, escolas de educao infantil, de ensino fundamental e mdio), sem ficar na dependncia de outras instncias de poder (por exemplo de um entendimento entre os Secretrios de Educao e Sade). Outra abordagem interessante vem sendo feita pelas equipes de Sade da Famlia na periferia do municpio de So Paulo. Para enfrentar o problema da violncia, so desenvolvidas parcerias entre estas equipes e os Conselhos Tutelares de Defesa dos Direitos da Criana e do Adolescente, trabalhadores da sade mental e entidades da comunidade, estruturando oficinas de panificao voltadas para a profissionalizao de adolescentes; oficinas sobre drogas e sexo seguro nas escolas e centros de juventude e o apoio aos adolescentes infratores, propiciando orientao psicolgica e reinsero social a esses jovens que esto retornando para o convvio com suas famlias aps recluso na Fundao Estadual do Bem-Estar do Menor (FEBEM). interessante se registrar como o problema da violncia urbana tambm impacta os servios odontolgicos. Em anlise sobre a emergncia odontolgica e traumatologia buco-maxilo-facial nas unidades de internao e de emergncia dos hospitais do municpio de So Paulo, Silva e Lebro concluem este estudo de morbidade afirmando que esta anlise mostra que a sociedade observada ainda apresenta problemas odontolgicos bsicos, como a crie e a doena periodontal, mas j indica o impacto das leses com origem nas causas externas. No grupo Leses, envenenamento e algumas outras conseqncias de causas externas evidencia-se a superioridade numrica dos casos para o sexo masculino e jovens. Verifica-se concentrao maior de casos para diagnsticos mais graves, como as fraturas e ferimentos, do que para os traumatismos superficiais. Os ferimentos da cabea e os traumatismos superficiais mostram uma distribuio, segundo sexo, mais eqitativa do que no grupo de fraturas da face, que tendem a acometer mais o sexo masculino. A distribuio proporcional segundo as causas semelhante em ambos os sexos, mas a mulher se expe menos s leses por causas externas (Silva e Lebro, 2003). Outro aspecto detalhado pelas autoras o de que, quanto causa externa da leso, 25% dos casos (185 casos) no apresentavam a causa externa da leso descrita em nenhum campo da ficha ou do pronturio. Nos 549 casos cuja anotao foi feita, pode-se ver que os diferentes tipos de quedas, com 37,9% dos casos, foram a principal causa externa dos traumatismos. Acidentes de transportes (25,7%) e agresses (19,9%) aparecem na seqncia. Prosseguem as autoras das 100 pessoas que tiveram como causa externa a agresso, 67% so homens e, destes, 58,2% tiveram fraturas, enquanto que das mulheres agredidas 39,4% sofreram fraturas as agresses geram , para ambos os sexos, 18,2% dos casos. Para o sexo feminino, nota-se uma concentrao na faixa etria entre 15 e 29 anos. Para o sexo

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masculino, a concentrao maior na faixa entre 20 e 39 anos (Silva e Lebro, 2003). Vemos, atravs destes dados, a necessidade de que o trabalho da equipe de sade bucal seja parte componente e estruturante do projeto de interveno da equipe de sade da famlia. O trabalho da equipe no deve se restringir ao campo odontolgico, mas intervir em todas as possibilidades de enfrentar os problemas na sociedade. E, em especial, desenvolver aes intersetoriais e participar das atividades polticas de defesa da vida e da cidadania. 6- Aes de promoo de sade Diversos autores tm debatido a organizao de aes de preveno e promoo de sade bucal no PSF. Entretanto, esse processo tem poucos registros bibliogrficos. A maior parte das experincias em curso no Brasil no tm sido sistematizadas e analisadas. Sem desmerecer a criatividade das equipes que vm trabalhando nessas propostas, torna-se necessrio que comecemos a avaliar o impacto social e epidemiolgico dessas aes. Silveira Filho ao debater as aes de preveno e promoo sade, defineas como ateno voltada a todos os moradores da rea adstrita, atravs da demanda organizada por busca ativa da ESB, com programao de agenda. So aes que podem ser executadas na prpria Clnica Odontolgica da Unidade Bsica de Sade da Famlia, nos Domiclios ou nas Sedes Comunitrias (escolas, creches, associaes de moradores, clubes, fbricas, empresas e outros). O autor aponta as seguintes aes : educao em sade, escovao orientada e/ou supervisionada, controle da placa bacteriana com evidenciador, aplicao teraputica intensiva com flor,aplicao de cariosttico, aplicao de selante, orientao diettica, deteco precoce de leses de mucosa e tecidos moles e minimizao de riscos ao trauma bucal nos domiclios e demais espaos comunitrios (escolas, creches, empresas, etc) (Silveira Filho, 2002). Em artigo sobre proposio e programao para a sade bucal no PSF, Zanetti prope como objetivos promocionais o estmulo manuteno e melhoria das condies de sade bucal da populao assistida; a promoo da desmonopolizao do saber tcnico para a populao assistida e o estmulo incorporao da noo de autocuidado em sade bucal. Como objetivos preventivos, a reduo da incidncia das doenas bucais mais prevalentes (crie dentria, doena periodontal e suas seqelas); a diminuio do risco biolgico de crie dentria e doena periodontal (e suas seqelas) entre os familiares com reduo da quantidade e freqncia do consumo de alimentos cariognicos, remoo freqente da placa dental, melhoria das condies de higiene bucal e aplicao tpica de flor; o trabalho da idia de crie como doena infecto-contagiosa passvel de ser prevenida e controlada e a reduo da incidncia de cncer bucal e das demais leses de tecido mole com o aumento dos casos de diagnstico precoce, mediante a identificao domiciliar da perda da

normalidade pelo Agente Comunitrio de Sade, e da instituio de mecanismos de referncia. Na rotina de acesso preventivo promocional, Zanetti sugere que cada famlia receba regularmente a visita do Agente Comunitrio de Sade, enquanto que a visita do CD, THD ou ACD se faa durante os esforos de (re) cadastramentos ou quando necessria, seja por razes assistenciais, seja por razes sociais, ou ainda por razes humanitrias. O ACS deve realizar visitas bimestrais junto a todas as famlias, sejam saudveis ou em situao de doena bucal. Em cada visita, o autor sugere que se dispenda 20 minutos de ateno em sade bucal e os demais 40 minutos para as outras atividades assistenciais programadas. Como extenso da ateno preventivo promocional aos coletivos restritos, Zanetti prope que essa ateno se estenda aos outros espaos sociais, como internos s unidades de sade na forma de grupos de gestantes, diabticos, hipertensos, idosos, crianas, adolescentes, internos em enfermarias, filas de espera, entre outros e externos ao SUS, mas pertencentes a outros sistemas de proteo social : escolas, creches, associaes, agremiaes, igrejas, espaos de trabalho, grupos de auto-ajuda, entre outros. Na visita domiciliar, o autor sugere que sejam realizados os seguintes procedimentos assistenciais rotineiros bimestrais : realizao da inspeo da normalidade dos tecidos bucais e promoo de auto-exame para deteco precoce de cncer bucal e outras leses; escovao supervisionada; provimento de informaes para o aprimoramento e correo permanente da tcnica de higiene bucal utilizada; identificao ps-escovao do ndice de Higiene Oral Simplificado; aplicao tpica de flor gel acidulado com escova de dente em todas as pessoas da famlia que possuam a habilidade do controle de deglutio; instrues para evitar lavar a boca ou ingerirgua e alimentos ps-aplicao; educao em sade bucal de forma gradual e progressiva e educao para sade em geral (Zanetti, 2000). As propostas de Silveira Filho e Zanetti englobam uma elevada gama de aes. Em minha anlise, a proposta de Zanetti trabalha com um tempo de ao muito elevado para a sade bucal. Em nosso trabalho de acompanhamento dos trabalhos de ACSs em alguns servios, temos visto que muito difcil o ACS dispender um tero de sua visita bimestral apenas para a sade bucal. Por outro lado, a distribuio de tempos similares por famlias saudveis e que se encontram em situao de doena bucal, pode conduzir a um gasto excessivo com as primeiras e insuficiente para as segundas. Como exemplo de ao de promoo de sade que deve ser incentivada nas aes preventivas o estmulo ao consumo da gua de abastecimento pblico, onde houver a fluoretao desta. Estudo conduzido por Ramires, I. et al constatou que 29,7% da populao de Bauru (SP) consumiria gua mineral, sendo que 15,5% da populao comeou a consumir este produto de 1998 a 2003 (Ramires, I. et al, 2003). Ora, isto significa que quase 30% da populao desta cidade no se beneficiaria do consumo de gua fluoretada.

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Sabendo-se que a fluoretao das guas a medida de eleio para a preveno da crie dental, ainda hoje no Brasil, pode-se verificar a importncia de que nas aes coletivas se enfatize que a gua de abastecimento pblico a mais indicada para o consumo, desde que corretamente fluoretada. Este benefcio no se restringiria apenas para as crianas, mas para os adultos tambm. Ao analisar a perda dentria precoce em adultos de 35 a 44 anos de idade no estado de So Paulo, Frazo et al identificaram que a experincia de crie em adultos que residiam em cidades com guas fluoretadas foi menor em comparao com adultos de localidades sem esse recurso. Em mdia, os adultos que habitavam cidades com gua fluoretada tinham um dente atacado por crie a menos do que os moradores de municpios sem fluoretao (Frazo et al, 2003). A busca da autonomia dos cidados outro requisito das aes de promoo de sade. Como afirmam Moyss e Silveira Filho em estudo sobre o PSF de Curitiba (PR), a incluso de equipes multiprofissionais no processo de assistncia ou do cuidado, incluindo mdicos, enfermeiros, dentistas, psiclogos, assistentes sociais, auxiliares de enfermagem, auxiliares de sade bucal, agentes comunitrios de sade, dentre outros, possibilita organizar o trabalho com nveis de complementaridade, e ao mesmo tempo, de especificidade, que melhor atendem as distintas necessidades de ateno apresentadas pela populao. Isto, sem contar o prprio autocuidado, internalizado na famlia e no sujeito, pois uma das metas do PSF deve apoiar a autonomia progressiva das pessoas (Moyss e Silveira Filho, 2002). 7- A equipe de sade bucal na promoo da sade As atribuies para os profissionais de sade bucal que atuam no PSF foram definidas pela Portaria MS n 267/01. Como atribuies comuns a todos os profissionais da equipe, constam, dentre outras, o estmulo e a execuo de medidas de promoo da sade, atividades educativas e preventivas em sade bucal; a execuo de aes bsicas de vigilncia epidemiolgica em sua rea de abrangncia; a sensibilizao das famlias para a importncia da sade bucal na manuteno da sade; a programao e a realizao de visitas domiciliares de acordo com as necessidades identificadas e o desenvolvimento de aes intersetoriais para a promoo da sade bucal (Portaria MS n 267/01). Muito embora a Portaria preconize que o cirurgio-dentista coordene as aes coletivas voltadas para a promoo e preveno em sade bucal e supervisione o trabalho desenvolvido pelo THD e o ACD, v-se em vrias experincias municipais que dentistas esto sendo deslocados para executar aes preventivas em escolas, creches e outros equipamentos sociais. Sem desmerecer a importncia de que o trabalho do CD no se restrinja apenas a sua atuao no mbito da assistncia odontolgica, limitando-se exclusivamente clnica, no podemos incorrer no erro de deslocar este profissional sucessivamente para a execuo das aes coletivas. Estas devem ser feitas pelo THD, pelo ACD e pelo ACS. Compete ao CD organiz-las e supervision-las.

Uma competncia profissional que o CD deve realizar o de estabelecer critrios de risco para identificao dos indivduos com maior risco s doenas bucais. Em texto sobre planejamento em sade bucal, destacamos que a reduo dos nveis de crie dentria em crianas e a identificao mais precisa dos grupos que concentram o maior ataque da crie proporcionam novas abordagens na estruturao dos programas preventivo-coletivos. A partir de estudos no-exaustivos desenvolvidos em Santos e Diadema (SP), no perodo entre 1993 e 1996, numa poca anterior implantao do Programa de Sade da Famlia, recomenda-se que as crianasintegrantes de um determinado coletivo sejam classificadas individualmente e que tenham um conjunto de aes especficas, de acordo com seu risco individual. Desta forma, as crianas com menor risco devem receber um contingente menor de aes, e as de maior risco, um conjunto mais abrangente. interessante se destacar que em estudos feitos em unidades bsicas de sade em Diadema, identificou-se que os pais que compareciam majoritariamente s atividades de educao em sade bucal desenvolvidas nestes servios eram os pais das crianas de baixo risco, que tinham os seus filhos com a doena crie sob controle, e no os pais das crianas de alto risco, que deveriam ser o pblico priorizado para tal atividade. Ao trabalhar com critrios de risco para classificao de escolares em Santos em 1996, as equipes de sade bucal que realizavam estas atividades notaram indcios de uma correlao sugestiva entre alto risco de crie e famlias desestruturadas (pais desempregados, pais separados recentemente, etc.), que entretanto no pde ser cientificamente comprovada, em razo da descontinuidade poltico-administrativa na Prefeitura daquela cidade (Manfredini, 2003). Desta forma, o CD deve realizar a classificao dos indivduos e grupos mais necessitados, na rea de abrangncia de sua atuao. Em Campinas (SP), as equipes de sade bucal vm trabalhando com trs critrios para a classificao de risco : o risco em sade bucal, o individual e o familiar/social. Para a avaliao do risco em sade bucal, utilizam-se critrios para crie dentria, doena periodontal e cncer bucal. Para o risco individual, verifica-se se o paciente tem problemas sistmicos, como diabetes, se est em gestao, se portador de necessidades especiais ou se foi encaminhado para atendimento a partir das outras clnicas mdicas. E nos critrios familiares e sociais, sobressaem-se os grupos populacionais que se encontram em situao de maior excluso social, identificados pelos agentes comunitrios de sade e outros profissionais que trabalham no Projeto Paidia de Sade da Famlia (SMS Campinas, 2001). Para capacitar os profissionais, foram realizados seminrios sobre critrios de risco e planejamento em sade bucal. A educao continuada faz-se necessria pois a maioria dos profissionais no est capacitada para desempenhar tais atividades. Como observou Hansen ao estudar as interaes entre formao, prtica e condies de trabalho de ACDs em unidades bsicas de sade de Natal (RN), o desenvolvimento das aes preventivas/educativas, administrativas e clnicas est

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mais condicionada forma de organizao dos servios do que formao(Hansen, 2002). 8- A equipe de sade bucal na estratgia de sade da famlia Ao analisarmos o total de equipes de sade bucal implantadas nas duas modalidades definidas pelo Ministrio da Sade at junho de 2003, que so a modalidade 1, que compreende um CD e um ACD, e a modalidade 2, que compreende um CD, um ACD e um THD, v-se que de um total de 4.820 equipes, 4.333 eram da modalidade 1 (89,9% do total) e apenas 487 da modalidade 2, o que correspondia a apenas 10,1 % do total (ver Figura 4). Desta forma, verifica-se que a incorporao das equipes de modalidade 2 tem sido pouco adotada, o que configura que a prtica exercida na sade bucal no PSF ainda realizada sob uma concepo mais tradicional, incorporando muito pouco o THD.

A modalidade de contratao dos profissionais para a sade bucal no PSF outro problema detectado. Pesquisa realizada pelo Ministrio da Sade e pelo NESCON/UFMG, no final de 2001, confirmou a precarizao das relaes de trabalho. Dos dentistas pesquisados, 70,9 % eram contratados sob o tipo de vnculo de temporrio ou prestao de servios. O salrio mdio dos dentistas era de R$ 1.755,77 (hum mil e setecentos e cinqenta e cinco reais e setenta e sete centavos), sendo o mnimo de 600 reais e o mximo, 4.580 reais (MS/NESCON-UFMG, 2002). 9- O PSF nos grandes centros urbanos Um dos principais entraves expanso do PSF tem sido sua pequena insero nos grandes centros urbanos. Jorge e Sousa afirmam que a cobertura atual do PSF no pas de 35 % da populao atendida, ainda com srias dvidas quanto aos seus objetivos de qualidade. E, nos grandes centros urbanos, alm da baixa cobertura, convive-se com alta rotatividade e descontinuidade das ESF, sobretudo nas capitais. Essas deveriam servir de espaos vitrines aos demais municpios dos seus referidos estados, ampliando assim a possibilidade de garantir os objetivos de qualidade do PSF. No entanto, nossa situao atual indica que dos 224 municpios com 100.000 habitantes, a mdia de cobertura 13 %, cuidando de 11.000.000 de pessoas. Destes, 53 municpios- no total de 14 milhes de pessoas, a cobertura zero e outros 54- populao total de 35 milhes- somente 10 % dos indivduos so atendidos, pairando a dvida da resolubilidade, da continuidade e da qualidade dessa ateno (Jorge e Sousa, 2002). Entendemos que ao se referir a municpios com 100.000 habitantes, na realidade os autores falam sobre os com mais de 100 mil moradores. Estes dados se confirmam em So Paulo. Documento oficial da Secretaria Municipal de Sade reconhecia que em abril de 2003, a cidade dispunha de 586 equipes de sade da famlia, completas e cadastradas. Dessas, 360 foram implantadas pela prpria Secretaria e 226 foram municipalizadas (Projeto Qualis/PSF da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo). A estimativa de cobertura populacional era de 19,38 % da populao, o que beneficiava 2 milhes e 21 mil moradores. Alm das equipes PSF, havia 144 equipes do tipo PACS. importante se registrar que o processo de implantao do SUS na maior cidade do pas sofreu um grave retrocesso no perodo entre 1993 e 2000, nas gestes dos prefeitos Paulo Maluf e Celso Pitta. A implantao do Plano de Atendimento Sade (PAS), conduzida revelia do Conselho Municipal de Sade e da opinio das entidades representativas dos trabalhadores da rede municipal, resultou no desmonte dos servios e em desvios estimados pelo Ministrio Pblico Estadual da ordem de mais de um bilho de reais. Ao se verificar a situao da implantao das equipes de sade bucal, o quadro era bem mais dramtico. A instituio reconhecia que em abril de 2003, havia apenas 84 equipes de sade bucal, ligadas diretamente s equipes de sade da famlia. Dessas, 76 eram da modalidade II (CD, THD e ACD) e 8 da modalidade I (CD e ACD). Entretanto, reconhecia-se que apenas 9 ESB Modalidade I e 4 ESB

487 Modalidade 1 Modalidade 2 4.333

Figura 4- Total de equipes de sade bucal implantadas no Programa de Sade da Famlia, nas modalidades 1 e 2, no Brasil, em junho de 2.003 (fonte: CNSB/DAB/SAS/MS) Outro aspecto que deve ser considerado o do perfil do(s) profissional(is) que vem compondo as referidas equipes. O agravamento do mercado de trabalho odontolgico, fenmeno observado com maior intensidade nas duas ltimas dcadas, tem levado a que vrios profissionais busquem ocupaes junto ao setor pblico, notadamente no PSF. Em estudo sobre o perfil dos profissionais de sade bucal dos servios de sade pblica do Rio Grande do Norte, Rodrigues aponta que a partir de informaes obtidas junto coordenao do PACS/PSF neste estado, os profissionais de sade bucal dos municpios estariam sendo incorporados automaticamente ao PSF, sem a existncia de seleo e superviso sistematizada do processo de incorporao destes trabalhadores. A autora observa ser necessrio que o perfil destes profissionais fossem adequados para atender aos princpios do SUS e do PSF, visto que a maioria, formada por especialistas, no exerce tais habilidades (Rodrigues, 2002).

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Modalidade II estavam cadastradas no SIAB, em virtude das outras no preencherem o requisito de 40 horas semanais (Secretaria Municipal de Sade de So Paulo, 2003). O abandono e o descaso para com a sade bucal na Prefeitura de So Paulo podem ser evidenciados em publicao de avaliao sobre a gesto 2001 e 2002 da Secretaria Municipal de Sade (governo Marta Suplicy). A sade bucal citada no interior de um anexo de uma pgina, ao final de um livro de 450 pginas. Dos quatro pargrafos escritos, dois se referiam aos trabalhos realizados na gesto da Prefeita Luisa Erundina, que comandou a primeira gesto do Partido dos Trabalhadores na Capital, entre 1989 e 1992. Como realizaes da equipe do Secretrio Eduardo Jorge frente da Secretaria Municipal de Sade no perodo de 2001 e 2002, constava o seguinte texto : aps oito anos sem investimentos em Recursos Humanos e manuteno e ampliao de equipamentos, a realidade da rede bem diferente. Dficit nas equipes de sade bucal, principalmente pessoal auxiliar. Apesar desta grande dificuldade, a Vigilncia Sanitria da gua de Abastecimento no foi interrompida, acontecendo regularmente com a colaborao dos servidores dos pontos de coleta. Hoje, o projeto da rea Temtica de Sade Bucal da COGest tem como objetivo geral reorganizar os servios de Sade Bucal, ampliando as aes de promoo, preveno e recuperao da sade bucal em todos os ciclos da vidacriana, adolescente/jovem, adulto e idoso. Alm disso, apia os gestores distritais no planejamento local, segundo critrios de universalidade de acesso, integralidade de aes e hierarquizao dos servios (Anexo Geral 6 in Souza e Mendes, 2003). O texto auto-explicativo. Reala a inexistncia de propostas e realizaes na rea temtica de sade bucal nos anos iniciais da gesto Marta Suplicy, mantendo e aprofundando o quadro de omisso e de inexistncia de orientaes programticas implementados nos governos Maluf e Pitta e confirma que o projeto de implantao do PSF em So Paulo nos anos de 2001 e 2002 desconsiderou a implantao da sade bucal. Entretanto, este no um fenmeno apenas paulistano. Na maior parte dos grandes centros urbanos e notadamente nas capitais, a implantao das ESB tem sido realizada num ritmo mais lento que no caso dos pequenos municpios. Como exceo a esta regra, pode-se citar Belo Horizonte e Curitiba. Alguns argumentos podem explicar esta situao. Talvez o fato dos maiores municpios j disporem de algum tipo de rede assistencial, mesmo que de baixa cobertura populacional, tenha sido um fator que no tenha estimulado a adoo da estratgia da sade bucal no PSF nestas cidades. Ou ento a dificuldade de expanso de servios pblicos no perodo posterior sano da Lei de Responsabilidade Fiscal, em 2000. 10- Financiamento do PSF Uma das principais dificuldades para a estruturao do SUS no pas tem sido a de se ter fontes permanentes estveis de financiamento. Carvalho afirma que podese dizer que no Brasil ps Constitucional gasta-se pouco com sade no mbito do

Governo Federal e se gasta indevidamente por uso incorreto ou mau uso. Erros esses, no mnimo, culposos, por desvios de finalidade e de processo no uso de recursos (Carvalho, 2002). Em estudo sobre o financiamento do PSF, Marques e Mendes registram que do ponto de vista dos recursos prprios municipais, pode-se dizer que o financiamento do PSF problemtico e instvel, sobretudo sob dois aspectos. Em primeiro lugar, sabe-se que os anos, notadamente a partir da segunda metade da dcada de 90, foram marcados pela crise das finanas pblicas atingindo todos os nveis de governo, includos os municpios. Ainda, nesse contexto, nem sempre lembrado, que os anos de instalao do PSF correspondem justamente queles em que a conteno do gasto pblico foi buscada como principal diretriz poltica na determinao e/ou diminuio do dficit pblico, uma das metas prioritrias do governo federal com relao ao segundo aspecto- instabilidade do financiamento municipal, vale lembrar que a Lei de Responsabilidade Fiscal (LRF), aprovada em maio de 2000, procura privilegiar situaes em que os municpios no gastem mais do que arrecadem. Segundo a lei, vrios limites so determinados ao poder executivo, especificamente, s despesas de pessoal que no podem ultrapassar 54 % da receita corrente lquida do municpio. Caso isso venha a ocorrer, as penalidades so significativas. Tal exigncia legal vem afetando o comprometimento da instncia municipal com o Programa de Sade da Famlia. Isso porque os tribunais de contas tm considerado a despesa com este programa como gasto com pessoal (Marques e Mendes, 2002). Ao analisarmos as polticas pblicas de incentivos financeiros para a implantao das equipes de sade bucal no PSF, v-se que a primeira iniciativa remonta Portaria n 1.444/2000, publicada em dezembro de 2000, e que estabelecia incentivo financeiro para a reorganizao da ateno sade bucal prestada nos municpios. Esta portaria criou o Incentivo de Sade Bucal para o financiamento de aes e da insero de profissionais de sade bucal no PSF. Os municpios que se qualificassem para as aes de sade bucal, receberiam incentivo financeiro anual varivel, de R$ 13.000,00 (treze mil reais) para a modalidade I (CD + ACD) a R$ 15.600,00 (quinze mil e seiscentos reais) para a modalidade II (CD + ACD + THD). Alm destes valores, era estabelecido o pagamento de um incentivo adicional no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) por equipe implantada para aquisio de instrumental e equipamentos odontolgicos, em parcela nica (Portaria MS n 1.444/2.000). Ao se cotejar estes valores, com os que constavam da proposta elaborada pelo Comit Tcnico de Sade Bucal por solicitao da rea Tcnica de Sade Bucal do MS, observa-se uma importante diferena. O Comit propunha trs modalidades de incluso : bsica, intermediria e avanada. Para a modalidade de incluso intermediria, equivalente Modalidade I, previa-se o repasse de R$ 12.038,00 (doze mil e trinta e oito reais) e para a modalidade de incluso avanada, equivalente Modalidade II, o repasse seria de R$ 20.464,00 (vinte mil e quatrocentos e sessenta e quatro reais). Para a aquisio de equipamentos odontolgicos, era previsto um

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repasse de R$ 8.000,00 (oito mil reais) para as duas modalidades de incluso (Souza et al, 2001). Enquanto a proposta do Comit Tcnico de Sade Bucal do MS definia uma diferena da ordem de 70 % entre a modalidade de incluso avanada em relao intermediria, a Portaria 1.444/2.000 reduzia a diferena entre a Modalidade II e a Modalidade I a apenas 20 %. Como se sabe que as polticas de incentivo financeiro acabam tendo um papel indutor na definio das polticas assistenciais, no seria esta uma das possveis justificativas para a pequena participao da Modalidade II no total de equipes de sade bucal ? Em junho de 2003, atravs da Portaria n 673/03, o Ministrio da Sade atualizou e reviu os incentivos para as modalidades. Para a equipe composta por um cirurgio-dentista e um atendente de consultrio dentrio (modalidade 1), o valor foi reajustado para R$ 15.600,00 (quinze mil e seiscentos reais). A equipe composta por um cirurgio-dentista, um atendente de consultrio dentrio e um tcnico em higiene dental (modalidade 2) tambm teve seu incentivo reajustado em 20 %, atingindo R$ 19.200,00 (dezenove mil e duzentos reais) (Portaria MS n 673/GM/2003). Segundo dados do Ministrio da Sade, no perodo de janeiro de 2001 a setembro de 2004, os incentivos sade bucal da famlia foram da ordem de 280,1 milhes de reais. Em 2001, o total de gastos com custeio e investimento foi da ordem de 29,68 milhes de reais; em 2002, de 56,54 milhes de reais; em 2003 de 84,5 milhes de reais e de janeiro a setembro de 2004, de 109,4 milhes de reais (ver Figura 5).
120 100 80 60 40 20 0 56,5 29,7 Milhes de reais 109,4 84,5

menos de 6.900 habitantes, era permitida a implantao de uma equipe de sade bucal com uma ou duas equipes de sade da famlia implantadas. A relao 1 ESB para 2 ESF foi extinta pelo Governo Lus Incio Lula da Silva. A Portaria MS n 673/03 estabelece que podero ser implantadas, nos municpios, quantas equipes de sade bucal forem necessrias, a critrio do gestor municipal, desde que no ultrapassem o nmero existente de equipes de sade da famlia e considerem a lgica da ateno bsica. Outro aspecto que deve ser observado o de que quanto maior o porte do municpio e quanto mais concorrido for o mercado de trabalho, a participao do repasse federal no custeio da sade bucal no PSF menor. Muito embora o Ministrio da Sade tenha planejado a implantao de 10.704 equipes at o final de 2002, com uma cobertura populacional de 96,3 milhes de habitantes (ATSB/MS- 2000), o ritmo de implantao na gesto do ex-presidente Fernando Henrique Cardoso ficou bem abaixo do previsto. Em dezembro de 2002, havia apenas 4.261 equipes cadastradas, o que correspondia a 39,8 % do total planejado. Ao se observar a figura abaixo, deve-se recuperar que j havia equipes de sade bucal trabalhando no pas em dezembro de 2000, mas o Ministrio da Sade no as registrava, por falta de portaria especfica. Outro aspecto a ser destacado o crescimento de 106,8 % no nmero de equipes de sade bucal nos dois primeiros anos da gesto Luis Incio Lula da Silva, com um incremento de 4.551 equipes em 21 meses (ver Figura 6).
10000 8000 6000 4000 2000 0 0 dez. 2000 dez. 2001 dez. 2002 dez. 2003 dez. 2004 2.248 4.261 6.170 ESBs 8.812

2001

2002

2003

Jan-Set 2004

Figura 5- Total de recursos federais provenientes do SUS para o incentivo financeiro sade bucal da famlia, entre janeiro de 2001 e setembro de 2004 (Fonte : CNSB/DAB/SAS/MS) A Portaria MS n 1.444/00 definia que cada equipe de sade bucal deveria atender em mdia 6.900 habitantes. Para cada equipe de sade bucal implantada, deveriam estar implantadas duas equipes de sade da famlia. Nos municpios com

Figura 6- Evoluo da implantao de equipes de sade bucal no Programa de Sade da Famlia no Brasil, no perodo entre dezembro de 2000 e setembro de 2004 (Fonte : CNSB/DAB/SAS/MS) Outra questo que deve ser apontada a de que o Ministrio da Sade no remunera de forma especfica as aes de sade bucal na Ateno Bsica, que no se enquadram no Programa de Sade da Famlia. Desta forma, municpios que

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desenvolvem a ateno bsica em sade bucal s so contemplados com os recursos provenientes do Piso da Ateno Bsica (PAB). 11-Uma proposta para a avaliao das aes A rea de sade bucal tem sido um dos setores que mais desenvolveu instrumentos de avaliao de seus servios. Isto pode decorrer do fato de que os procedimentos so facilmente mensurveis (uma restaurao de resina composta, uma exodontia, uma escovao supervisionada, etc.). Ou como prope Narvai, decorreria da facilidade de se estabelecer consenso sobre o que seria uma doena bucal. Ao contrrio de outras especialidades, como a sade mental, onde a definio das doenas pode levar a diferentes diagnsticos, no h dvidas sobre o que seja uma crie dental ou um abscesso (Narvai, 1995). Estes instrumentos de avaliao, entretanto, tm na maior parte das vezes se restringindo coleta de informaes quantitativas. No trabalho de consultoria s equipes de sade bucal do Distrito de Sade Sudoeste da Secretaria Municipal de Sade de Campinas, desenvolvemos um Roteiro de Avaliao para as Equipes de Sade do Projeto Paidia (ver Quadro 1). A proposta que este instrumento seja aplicado com periodicidade trimestral ou semestral a todas as equipes. A cada aplicao, os dados ficam disponibilizados tanto para a equipe de referncia como para a equipe de apoio dos distritos. Desta forma, estimula-se que a prpria equipe possa fazer o acompanhamento de suas atividades, identificando os pontos que avanou e/ou retrocedeu.

ENSINO FUNDAMENTAL ( ) Sim ( ) No ( ) No existe nmero : ___ ONGs ( ) Sim ( ) No ( ) No existe nmero : ___ CENTROS DE CONVIVNCIA ( ) Sim ( ) No ( ) No existe nmero : ___ SINDICATOS ( ) Sim ( ) No ( ) No existe nmero : ___

ENSINO MDIO ( ) Sim ( ) No ( ) No existe nmero : ___ ASILOS ( ) Sim ( ) No ( ) No exise nmero : ___ ASSOCIAO DE MORADORES ( ) Sim ( ) No ( ) No existe nmero : ___

Quadro 1- Roteiro de avaliao das equipes do Projeto Paidia-Campinas Fonte : Manfredini e Clemente- Secretaria Municipal de Sade de Campinas- 2002 ROTEIRO DE AVALIAO DAS EQUIPES DO PAIDIA Unidade de sade : ______________________________________________________ Nome dos profissionais : _________________________________________________ Nome da equipe de referncia : ____________________________________________ Data de preenchimento : __________________________________________________ 1- DAS POLTICAS DE ATENO SADE BUCAL A equipe identificou os equipamentos sociais da sua rea de abrangncia ? ( ) Sim ( ) No Em relao a esses equipamentos sociais, a identificao foi feita? ESCOLA MUNICIPAL DE EDUCAO INFANTIL CRECHE /CEMEI ( ) Sim ( ) Sim ( ) No ( ) No ( ) No existe ( ) No existe nmero : ___ nmero : ___

Em relao a esses equipamentos, informe se j foram cadastrados e se a equipe de referncia j fez visita e identificou o total de usurios : ( ) Sim ( ) No Foram planejadas aes coletivas para estes equipamentos para o ano de___? ( ) Sim ( ) No Foi planejada a necessidade de insumos de higiene oral para estas atividades ? ( ) Sim ( ) No Os agentes comunitrios de sade (ACSs) foram capacitados para as aes coletivas em sade bucal ? ( ) Sim ( ) No Os agentes comunitrios de sade esto realizando aes educativas e preventivas em sade bucal na rotina das visitas domiciliares ? ( ) Sim ( ) No Aponte as atividades vm sendo desenvolvidas pelos agentes nestas visitas: ______________________________________________________________________ Em caso negativo, aponte as causas para a no-realizao destas aes pelos ACSs: ______________________________________________________________________ A equipe est trabalhando com indicadores para a cobertura populacional das aes coletivas em sade bucal ? ( )Sim ( ) No

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Os profissionais de sade bucal participam rotineiramente das reunies do Ncleo de Sade Coletiva da unidade ? ( ) Sim ( ) No 2- ASSISTNCIA ODONTOLGICA 2.1- ACOLHIMENTO A equipe de referncia faz acolhimento em sade bucal ? ( ) Sim ( ) No Se sim, descreva como : ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Quais profissionais tm participado do acolhimento em sade bucal, alm do cirurgiodentista: ______________________________________________________________________ A equipe de referncia tem protocolo para o acolhimento em sade bucal ? ( ) Sim ( ) No A equipe de referncia tem protocolo para o atendimento em sade bucal ? ( ) Sim ( ) No So realizados atendimentos conjuntos em sade bucal, articulando a equipe de sade bucal (CD, THD e ACD) e outros profissionais da equipe de referncia ? ( ) Sim ( ) No Os profissionais de sade bucal (CD, THD e ACD) esto realizando capacitaes para os outros profissionais da equipe ? ( ) Sim ( ) No Qual a avaliao atual da equipe sobre o processo de acolhimento em sade bucal da unidade?______________________________________________________________ 2.2- PROJETOS TERAPUTICOS SINGULARES A equipe tem trabalhado com critrio (s) de risco (s) para a identificao dos indivduos/famlias mais vulnerveis ? ( ) Sim ( ) No Quais desses critrios de risco vm sendo adotados pela equipe : Risco em sade bucal : ( ) Sim ( ) No Risco individual : ( ) Sim ( ) No Risco familiar : ( ) Sim ( ) No Descreva os critrios de risco em sade bucal adotados pela equipe: ________________ ______________________________________________________________________ Descreva os critrios de risco individual adotados pela equipe : ___________________ ______________________________________________________________________ Descreva os critrios de risco familiar/social adotados pela equipe: ______________________________________________________________________ A classificao de risco tem sido levada em considerao para efeito da organizao do agendamento ? ( ) Sim ( ) No Em caso afirmativo, explique como: _________________________________________ ______________________________________________________________________

2.3- PAPEL DA EQUIPE DE SADE BUCAL Aponte os profissionais de sade bucal da equipe de referncia, identificando jornadas e horrios de trabalho : ____________________________________________________ As atribuies do pessoal auxiliar (THD/ACD) vm sendo integralmente utilizadas ? ( ) Sim ( ) No Relate as atividades que vm sendo realizadas pelo THD e pelo ACD: ______________________________________________________________________ Relate as atividades educativas e preventivas que o THD e o ACD vem realizando na unidade : ______________________________________________________________ Detalhe se h horrios sem atendimento em sade bucal nesta unidade : ___________ _____________________________________________________________________ 2.4- ACESSO a) Como a equipe vem organizando o atendimento das urgncias na rotina de trabalho?_______________________________________________________________ Qual a participao percentual das urgncias no total de atendimentos da unidade ? ______________________________________________________________________ Como o usurio agenda a sua consulta para tratamento junto equipe: ( ) ordem de chegada ( ) listagem prvia, caderno de espera ( ) abertura de vagas, em dias previamente estimulados ( )outros : ________________________________________________________ Esto sendo realizados agendamentos de usurios provenientes de encaminhamentos da equipe de referncia ? ( ) Sim ( ) No Em caso afirmativo, identifique as causas dos encaminhamentos : _________________ ______________________________________________________________________ A equipe tem proposta para a organizao do agendamento? ( ) Sim ( ) No Em caso afirmativo, detalhe: _______________________________________________ _____________________________________________________________________ 2.5- PARTICIPAO NA UNIDADE E CONTROLE SOCIAL A equipe de sade bucal participa das reunies do Conselho Gestor Local de Sade ? ( ) Sim ( ) No Em caso afirmativo, detalhe a forma de participao : ___________________________ A sade bucal foi tema de discusso no conselho gestor local de sade? ( ) Sim ( ) No Em caso afirmativo, informe os temas debatidos : ______________________________ No processo de trabalho da equipe, identifique os trs principais problemas na atualidade 1-_________________________________________________________________ 2-_________________________________________________________________ 3- _________________________________________________________________

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12- Controle Social Identifica-se constantemente que as equipes de sade bucal no seu trabalho cotidiano no participam dos espaos institucionalizados de controle social. No acompanhamento dos trabalhos da implantao do Projeto Paidia em Campinas, observamos que so poucos os dentistas, THDs e ACDs que integram os Conselhos Gestores Locais das unidades. Por outro lado, a sade bucal acaba no fazendo parte da pauta de debates destes espaos com freqncia. As inseres so pontuais, geralmente voltadas para o debate do problema do acesso assistncia odontolgica. Em que medida temos priorizado o debate da agenda da sadebucal coletiva com outros atores, em especial os representantes dos movimentos populares ? Em estudo sobre os movimentos populares de sade no municpio de So Paulo, Neder afirma que: as experincias de administraes progressistas, que promovem engenharias institucionais e ampliam o conceito de espao pblico, vm criando novos mecanismos de participao e incentivando o exerccio da cidadania no contexto da reforma democrtica do Estado brasileiro. Exemplo disso so a adoo do Oramento Participativo e a eleio de conselhos de gesto setoriais, que podem ser includos na modalidade de participao social, uma vez que associam ao institucional as aes-diretas, caractersticas dos movimentos de reivindicao urbana e dos novos movimentos sociais. Estas experincias tm levado a um repensar dos limites historicamente estabelecidos entre Poder Executivo, Poder Legislativo e sociedade, quando se discutem suas responsabilidades e atribuies. Assim que, na discusso dos temas Sade e Poltica, percebe-se cada vez mais a necessria interrelao existente entre ambos, pois parecem evidentes os limites do pensar propostas de gesto democrtica circunscritas ao enfoque institucional e dinmica interna da reforma de Estado. Com freqncia, propostas de engenharia institucional e tcnicas de planejamento e participao inovadoras se inviabilizam porque se prendem aos limites impostos pela dinmica estatal e no conseguem se impor a partir de um reconhecimento pblico de sua importncia social (Neder, 2001). Muito embora o referido autor debata os limites da participao institucional em seus estudos, podemos estabelecer um paralelo com a rea de sade bucal. Ao avaliar os limites da experincia desenvolvida em Santos, no perodo 1989-1996, reconheo que o projeto de construo das polticas sanitrias, principalmente as de sade bucal, foi marcadamente institucional. Mesmo a realizao de Conferncias de Sade anuais, com vrias demandas de sade bucal, no possibilitou a construo de um movimento que resistisse ao desmonte posterior, protagonizado por duas gestes conservadoras. Fosse outro o processo, com a populao se apropriando do projeto, no teramos graves retrocessos como o fechamento de diversos servios especializados, em especial o Servio de Prtese Dental Professor Srgio Pereira, e absurdo maior, a aquisio de nibus adaptado para prestar servios odontolgicos assistenciais, a partir de 1997.

Como define Moyss, o controle social e participao comunitria nos vrios aspectos que compem a ateno sade- geral e bucal- implicam em uma democratizao e desmonopolizao de uma das reas mais fechadas e corporativamente protegidas no mbito das profisses de sade. J no sem tempo, portanto, que a odontologia se torne de famlia, comunitria e orgnica aos interesses da populao (Moyss, 2002). Sem renegar a importncia da participao nos espaos institucionais, tambm no devemos negligenciar na necessidade da construo de nossas proposies no mbito da sociedade, interagindo com outros trabalhadores, foras sociais e movimentos populares de sade. 13- Concluso Este texto se props a balizar alguns temas para o debate e a reflexo dos que tm se ocupado da construo da sade bucal no mbito da ateno bsica em sade e mais recentemente na estratgia de Sade da Famlia. Reconhecendo ser este um processo em construo, em um estgio incipiente na maior parte do pas, coloca-se, portanto, como uma contribuio para estas equipes, esperando estimullas a tambm registrar e avaliar os seus processos. Cumpre reiterar a pouca publicao de textos sobre este temrio no pas, num momento de intensa expanso destas aes. Concordo com Roncalli, quando ele afirma que em linhas gerais, portanto, a incorporao da estratgia/programa de sade da famlia ao modelo assistencial brasileiro parece ser um caminho sem volta. Que forma ser dada a essa incorporao e qual tendncia seguir ainda no h como saber. Contudo, no h como ignorar esse processo que, certamente, definir os rumos da poltica de assistncia sade no Brasil nos prximos anos (Roncalli, 2003). As polticas do governo Luis Incio Lula da Silva no Ministrio da Sade at novembro de 2004 apontam neste sentido. importante se destacar as preocupaes de Narvai de que ...para que o PSF seja, efetivamente, uma estratgia de construo do SUS e no umprograma, na pior acepo do termo, crucial que, em cada municpio, sua implantao e desenvolvimento ocorra sob acompanhamento e controle do respectivo conselho de sade e a partir de prticas democrticas de gesto. Caso contrrio no passar de engodo, simulacro de interveno pblica na sade, tornando-se impotente para de fato contribuir para a reorganizao do modelo de ateno. Nesses casos, prestarse- unicamente manipulao poltico-eleitoral da sade- como tristemente tem acontecido em outras estratgias governamentais, caso do PAS em So Paulo, para ficar no exemplo mais recente e notrio. Neste aspecto, cabe reiterar que a insero de profissionais de sade bucal no PSF deve contribuir para que o SUS seja, efetivamente, o que a Constituio da Repblica determina e o que as leis federais 8.080 e 8.142 regulamentam. Afinal, os brasileiros precisam- e muito !- do SUS e no de um restrito SUSF (Sistema nico de Sade... da Famlia) (Narvai, 2001).

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Por fim, o por qu do ttulo. A defesa da promoo da sade no pode ser desvinculada da luta pelo acesso universal assistncia odontolgica. Portanto, um olho no peixe e o outro no gato. E sempre trabalhando na perspectiva sugerida por Capistrano, de que para o xito da construo do SUS, para que os brasileiros tenham mais sade e vivam mais, a PAIXO, a capacidade de indignar-se e de se emocionar, de ter rompantes de clera contra os agravos vida, indispensvel. mesmo preciso uma frrea vontade, pertincia, persistncia, insistncia, para vencer os inmeros obstculos postos nossa frente. preciso, alm disso, CORAGEM pessoal, poltica e intelectual para rever conceitos, pr-conceitos, enfim, idias que no tm mais suporte na realidade. No podemos ser escravos de nada, nem mesmo de nossas prprias idias (Capistrano, 2000). 14- Bibliografia Selecionada ANEXO GERAL 6 in SOUSA, M.F.; MENDES, A. Tempos radicais da sade em So Paulo : a construo do SUS na maior cidade brasileira. So Paulo : Hucitec, 2003 BRASIL. Lei n 9.394, de 20 de dezembro de 1996. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 26.12.1996 ______ . Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de Sade Bucal. Diretrizes da Poltica de Sade Bucal do Ministrio da Sade. Braslia, mimeo, 2003 ______ . Ministrio da Sade. Coordenao Nacional de Sade Bucal. Programa de Sade da famliaimplantao ESB junho/2003. Disponvel em www.saude.gov.br/bucal. Acesso em 3 de agosto de 2003 ______ . Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica- Secretaria de Polticas de Sade. Programa Sade da Famlia. Revista de Sade Pblica , v. 34, n 3, p. 316-19, 2000 ______ . Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica. Secretaria de Polticas de Sade. rea Tcnica de Sade Bucal. A reorganizao da sade bucal na ateno bsica. Divulgao em Sade Para Debate, n 21, p. 68-73, 2000 ______ . Ministrio da Sade. Portaria n 1.444/2.000, de 28 de dezembro de 2000. Dirio Oficial da Unio. Braslia, 29/12/2000 ______ . Ministrio da Sade. Portaria n 267/01, de 6 de maro de 2001. Dirio Oficial da Unio. Braslia, 7/3/2001 ______ . Ministrio da Sade. Portaria n 673/GM/2003, de 3 de junho de 2003. Dirio Oficial da Unio. Braslia, 4/6/2003 BRASIL. Ministrio da Sade. Coordenao Geral da Poltica de Recursos Humanos; UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS. Ncleo de Pesquisa em Sade Coletiva-NESCON/FM e Estao de Pesquisa de Sinais de Mercado- ESPM Agentes institucionais e modalidades de contratao de pessoal no Programa de Sade da Famlia no Brasil- Relatrio de Pesquisa. Belo Horizonte, mimeo, 2002 CAMPINAS, (Municpio). Secretaria Municipal de Sade. Projeto Paidia de Sade da Famlia- SUS- Campinas. Campinas, mimeo, 2001

CAMPINAS, (Municpio). Secretaria Municipal de Sade. Relatrio do Seminrio de Risco em Sade Bucal. Campinas, mimeo, 2001 CAPISTRANO, D. in Modalidade de residncia multiprofissional. I Curso de Especializao em Sade da Famlia-UFSC. Florianpolis, mimeo, 2000 CARVALHO, G.C. M. Financiamento Pblico Federal do Sistema nico de Sade- 1998-2001. So Paulo, 2002. 312 p. Dissertao (Doutorado)- Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo FEDERAO INTERESTADUAL DOS ODONTOGISTAS; FEDERAO NACIONAL DOS ODONTOLOGISTAS; CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA; ASSOCIAO BRASILEIRA DE ODONTOLOGIA. Implantando a Sade Bucal nos Municpios. Braslia, 2002 FRAZO, P. et al Perda dentria precoce em adultos de 35 a 44 anos de idade. Estado de So Paulo, Brasil, 1998. Revista Brasileira de Epidemiologia. V.6, n 1, p. 4957, 2003 HANSEN, L. M. M. Atendentes de consultrio dentrio : interaes entre formao, prtica e condies de trabalho. Natal, 2002. 107 p. Dissertao (Mestrado)Centro de Cincias da Sade da Universidade Federal do Rio Grande do Norte JORGE, E.; Sousa, M. F. A tarefa : apagar os sinais vermelhos do PSF. In : SOUSA, M. F. (org.) Os sinais vermelhos do PSF. So Paulo : Hucitec, 2002 MANFREDINI, M.A. Abrindo a boca : reflexes sobre bocas, coraes e mentes. In : CAMPOS, F.C.B.;HENRIQUES, C.M.P. (org.) Contra a mar beira-mar- A experincia do SUS em Santos. So Paulo: Hucitec, 1997 _______________ . Universalidade e integralidade em sade bucal. So Paulo, mimeo, 2000 _______________ . Planejamento em sade bucal. In : PEREIRA, A . C. (org.) Odontologia em sade coletiva : planejando aes e promovendo sade. Porto Alegre : Artmed, 2003 _______________ ; CLEMENTE, C. Roteiro de Avaliao das equipes do Paidia. Campinas, mimeo, 2002 MARQUES, R. M.; MENDES, A. A dimenso do financiamento da ateno bsica e do PSF no contexto da sade-SUS in SOUSA, M.F. (org.) Os sinais vermelhos do PSF. So Paulo : Hucitec, 2002 MARTILDES, M. L. R. PSF- Odontologia a servio da comunidade (Conferncia). XV Congresso Cearense de Odontologia. Fortaleza, 16 de maio de 2003 MOYSS, S. J. A odontologia no Programa de Sade da Famlia. 10 Anos do PSF em Curitiba: A histria contada por quem faz a histria. Curitiba, 2002 ____________ e SILVEIRA FILHO, A. D. Sade Bucal da Famlia : quando o corpo ganha uma boca in SILVEIRA FILHO, A D.; DUCCI, L.; SIMO, M. G.; GEVAERD, S.P. (org.) Os dizeres da boca em Curitiba : boca maldita, boqueiro, bocas saudveis. Rio de Janeiro : CEBES, 2002 NARVAI, P.C. Sade bucal : assistncia ou ateno ? So Paulo, mimeo, 1992

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NARVAI, P. C. Levantamento epidemiolgico de sade bucal em Santos-SP (Conferncia). Secretaria Municipal de Sade de Santos. Santos, 1995 ___________ Sade bucal no PSF : SUS ou SUSF ? Jornal do Site Odonto, ano 3, nmero 37, edio da primeira quinzena de maio de 2001. Disponvel em www.jornaldosite.com.br . Acesso em 19/07/2003 NEDER, C. A. P. Participao e gesto pblica : a experincia dos movimentos populares de sade no municpio de So Paulo. Campinas, 2001. 276 p. Dissertao (Mestrado)- Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas RAMIRES, I. et al. Avaliao da concentrao de flor e do consumo de gua mineral. Bauru, mimeo, 2003 RAMOS, D. D.; LIMA, M. A. D. S. Acesso e acolhimento aos usurios em uma unidade de sade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Cadernos de Sade Pblica. v. 19, n 1, p. 27-34, 2003 REDE CEDROS. GT Sade Bucal em SILOS. O que fazer nos municpios ? Cadernos de Sade Bucal, I. Rio de Janeiro : Cedros, 1992. RODRIGUES, M. P. O perfil dos Profissionais de Sade Bucal dos Servios de Sade Pblica do Rio Grande do Norte. Disponvel em : www.observatorio.nesc.ufrn.br. Acesso em 11 de junho de 2003 RONCALLI, A . G. O desenvolvimento das polticas pblicas de sade no Brasil e a construo do Sistema nico de Sade. In : PEREIRA, A. C. (org.) Odontologia em sade coletiva : planejando aes e promovendo sade. Porto Alegre : Artmed, 2003 SO PAULO, (Municpio). Secretaria de Governo Municipal. Coordenao do Oramento Participativo. Propostas da rea de sade para o OP-2002. So Paulo, mimeo, 2001 SO PAULO, (Municpio). Secretaria Municipal de Sade. PROESF/So Paulo. So Paulo, mimeo, 2003 SILVA, O.M.P.; LEBRO, M.L. Estudo da emergncia odontolgica e traumatologia buco-maxilo-facial nas unidades de internao e de emergncia dos hospitais do Municpio de So Paulo. Revista Brasileira de Epidemiologia. v. 6, n 1, p. 58-67, 2003 SILVEIRA FILHO, A D. A Sade Bucal no PSF : o desafio de mudar a prtica. Disponvel em : http:www.sade.gov.br Acesso em 9 de julho de 2003. SOUZA, D. et al. A insero da sade bucal no Programa Sade da Famlia. Revista Brasileira de Odontologia em Sade Coletiva. v. 2, n 2, p. 7-29, 2001 Usurios esto insatisfeitos com a demora, falta de profissionais e medicamentos. Jornal da UMPS.p.2-3, ago 2003. WERNECK, M. A F. et al Algumas reflexes sobre o cuidado em sade bucal nos servios de sade no Brasil (verso preliminar). Belo Horizonte, mimeo, 2003 ZANETTI, C. H. G. Sade Bucal no Programa de Sade da Famlia (PSF)proposio e programao. Braslia, fevereiro de 2000. Disponvel em : www.saudebucalcoletiva.unb.br. Acesso em 9 de julho de 2003.

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RECURSOS HUMANOS PARA PROMOO DA SADE BUCAL: UM OLHAR NO INCIO DO SCULO XXI PAULO CAPEL NARVAI INTRODUO O que a prtica odontolgica foi, , e pode vir a ser, resulta de uma complexa articulao de fatores externos e internos ao processo de trabalho, destacando-se o conhecimento cientfico disponvel em cada momento, as tecnologias, os ambientes, os instrumentos e materiais utilizados, e os recursos humanos. Embora se admita a importncia de todos esses aspectos no processo de trabalho, o papel central dos recursos humanos reconhecido universalmente. Com efeito, o recurso humano decisivo em funo de sua condio de sujeito do processo, constitudo pela fora (energia) e pela capacidade (qualificao) de trabalho, as quais conferem diferentes caractersticas a cada servio odontolgico produzido (produto do trabalho). semelhana de qualquer trabalho humano, o trabalho odontolgico surgiu e se desenvolveu para satisfazer necessidades humanas. Tais necessidades so a razo de ser e do sentido ao esforo cotidiano de milhares de profissionais em todo o mundo. Ao longo dos sculos o processo de trabalho foi se tornando mais e mais complexo at atingir o estgio atual que se caracteriza pela acentuada diviso tcnica, produto histrico do desenvolvimento cientfico-tcnico. Mudanas nos processos de trabalho vm determinando mudanas nos sujeitos desses processos, conforme assinalam vrios autores entre os quais Pinto (2000) e Moyss & Watt (2000). Durante sculos, o ambiente, as tcnicas e o sujeito do trabalho odontolgico preservaram algumas caractersticas essenciais: em linguagem contempornea, pode-se dizer que o operador, ao lado da cadeira, realizava isoladamente procedimentos profissionais num ambiente clnico de aproximadamente 10 m2. A revoluo industrial criou, tambm no campo odontolgico, as condies para a rpida transformao do processo de trabalho e do seu sujeito. Logo apareceram diferentes especialistas, dividindo tecnicamente o trabalho em sentido horizontal e tambm os auxiliares, direcionando verticalmente essa diviso. Dentre os auxiliares, o prottico e o auxiliar de consultrio foram e so ainda hoje unanimemente aceitos. Nos dias atuais, contudo, novos tipos de pessoal odontolgico vm sendo utilizados em diferentes pases e tambm no Brasil. O fato de a prtica odontolgica poder se realizar para alm dos limites do consultrio (Kriger 2002), atravs por exemplo das aes coletivas em sade bucal, tem implicado mudanas no sujeito do trabalho odontolgico: o cirurgio-dentista (CD) trabalhando isoladamente vem cedendo lugar equipe de sade bucal (Botazzo et al. 1989). A equipe de sade bucal o novo sujeito da nova prtica odontolgica que se est buscando criar e consolidar. A prtica odontolgica capaz de, efetivamente, promover

sade bucal. Tal prtica constitui uma exigncia social no Brasil, pois: a) no obstante os indicadores epidemiolgicos disponveis revelarem um quadro melhor do que o observado no sculo XX, quanto prevalncia e severidade da crie dentria entre crianas, indicam tambm nveis inaceitveis em muitas comunidades e, ainda, proporo significativa de dentes no tratados, com o qual a sociedade e os profissionais da odontologia no aceitam mais conviver; b) a legislao nacional sobre sade e a prpria Constituio da Repblica reconhecem que a sade um direito de todos e um dever do Estado e que as aes e servios para garantir o exerccio desse direito devem ser de acesso universal e igualitrio e orientadas promoo, proteo e recuperao. Reconhecer a sade como direito de todos, ou seja, como um bem pblico que no pode ser negado nem ficar condicionado a regras de mercado, implica admitir a sade bucal como parte integrante e inseparvel da sade, compreendida amplamente, tanto em sua dimenso biolgica quanto social. Tal como, alis, entenderam os participantes da II Conferncia Nacional de Sade Bucal (1993) ao afirmar que a sade bucal parte integrante e inseparvel da sade geral do indivduo e est relacionada diretamente com as condies de saneamento, alimentao, moradia, trabalho, educao, renda, transporte, lazer, liberdade, acesso e posse da terra, aos servios de sade e informao. Cabe, porm, distinguir sade bucal de incapacidade bucal. Quando nos referimos sade bucal estamos falando, segundo Narvai (2001) de um conjunto de condies, objetivas (biolgicas) e subjetivas (psicolgicas), que possibilita ao ser humano exercer funes como mastigao, deglutio e fonao e, tambm, pela dimenso esttica inerente regio anatmica, exercitar a auto-estima e relacionar-se socialmente sem inibio ou constrangimento. Essas condies devem corresponder ausncia de doena ativa em nveis tais que permitam ao indivduo exercer as mencionadas funes de modo que lhe paream adequadas e lhe permitam sentir-se bem, contribuindo desta forma para sua sade geral. Observa-se assim que as determinaes da sade bucal ultrapassam em muito os limites e possibilidades da prtica odontolgica stricto sensu. Mas o trabalho odontolgico tem importante significado e pode ter profundo impacto ao lidar com a incapacidade bucal, esta entendida, conforme Narvai (2001), como a impossibilidade, transitria ou permanente, de exercer uma ou mais

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das funes de mastigao, deglutio ou fonao e, tambm, pelo comprometimento esttico. O grau da incapacidade, sua abrangncia e evoluo variam de indivduo para indivduo, segundo o tempo, as caractersticas clnicas, as possibilidades teraputicas e a insero social de cada um. As caractersticas epidemiolgicas, a magnitude e a qualidade das necessidades da populao no que se refere s aes de ateno sade bucal a includas as atividades assistenciais individuais, tanto as orientadas ao controle da incapacidade bucal quanto as de natureza preventiva , se constituem no referencial bsico para tratar das questes relacionadas aos recursos humanos odontolgicos no pas. Nesse sentido, indispensvel explicitar que se entende que, tanto as instituies formadoras quanto as empregadoras de recursos humanos, devem orientar suas respectivas misses institucionais efetiva implantao e desenvolvimento do Sistema nico de Sade (SUS), no Brasil, imprescindvel para a alterao, em abrangncia e profundidade, do nosso perfil epidemiolgico. Isto implica, certamente, profundas transformaes, entre outras, tambm no sistema brasileiro de formao de recursos humanos odontolgicos, o qual se encontra, pelo menos desde os anos 70 do sculo passado, sem qualquer definio substantiva de diretrizes s quais os formadores tenham de se submeter e que possibilite ao poder pblico efetivamente avali-los. A generalidade das principais orientaes do poder pblico e, tambm, a tibieza com que o Estado brasileiro atua no setor, conduzem frouxido das regras e exigncias resultando, na prtica, em sua inocuidade, prevalecendo critrios ostensivamente mercantis. Essa lenincia, de matriz liberal, tem significado a ausncia de controle efetivo por parte do Estado, o qual tem pautado sua atuao por um formalismo e burocratizao que, muitas vezes, beira irresponsabilidade. Cabe alertar, ainda, que este descontrole no decorre de um quadro anrquico, resultante de uma suposta incompetncia dos rgos governamentais. Esta aparente anarquia, ou ainda a dificuldade para coibir os abusos evidenciados pelo Exame Nacional de Cursos (Provo), esconde uma bem articulada ao dos empresrios do ensino, mais preocupados com a acumulao e reproduo do capital neste setor do que propriamente com Educao e Sade. Por isso, dotar a sociedade de recursos humanos odontolgicos adequados s suas necessidades, e atender s exigncias da Constituio, permanecem como o grande desafio colocado neste incio de sculo, nesse campo, a todos os que se ocupam das tarefas de transformar a prtica odontolgica, direcionando-a para a promoo da sade, sem perder de vista seu papel no lidar com as incapacidades bucais. Para enfrentar com xito esse desafio preciso compreender a histria e a situao atual dos recursos humanos odontolgicos no Brasil. Pretendemos, neste captulo, contribuir para essa compreenso, ainda que tratando apenas em linhas gerais dos aspectos anteriormente assinalados.

TRABALHO ODONTOLGICO NO BRASIL: ORIGEM E EVOLUO Entre os mestres de ofcios vindos de Portugal para exercer atividades de sade no Brasil estavam os primeiros dentistas. Eram os mestres cirurgies e barbeiros que curavam de cirurgia, sangravam e tiravam os dentes. Para exercerem suas funes, os mestres tinham que ter, obrigatoriamente, a Carta de Ofcio, uma licena especial dada pelo Cirurgio-Mor da Corte Portuguesa. Esta Carta de Ofcio, que regulamentava o ofcio de barbeiro (tiradentes), surgiu em 1521 atravs de ato real do Regimento do Fsico Mor de Portugal, sendo modificada cerca de um sculo depois quando, em 1631, a expedio da Carta passou a ser precedida da comprovao de experincia de dois anos na atividade de barbeiro (Rosenthal 2001). A institucionalizao da formao e a organizao das atividades profissionais na rea da sade s tiveram incio no pas aps a chegada da Famlia Real ao Brasil, em janeiro de 1808. Aps a instalao do Reino no Brasil, a primeira Carta de Dentista foi expedida em 1811, para Pedro Martins de Moura, um portugus. Esta Carta o autorizava expressamente a tirar dentes, no mencionando cirurgias, prteses, curativos ou medicaes. O primeiro brasileiro a receber tal Carta, tambm em 1811, cinco meses aps, foi Sebastio Fernandes de Oliveira, natural do Esprito Santo. Em 1856 foi institudo, na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, exame para dentistas se habilitarem ao exerccio da profisso (Rosenthal 2001). Primeiros Cursos - Em 25 de outubro (o dia do cirurgio-dentista, atualmente) de 1884 foram criados, atravs do Decreto 9311, cursos de odontologia nas Faculdades de Medicina do Rio de Janeiro e da Bahia. Salles Cunha (1963) registra que o artigo 8 do Decreto 9311 estabelecia que o curso de odontologia constar das seguintes matrias: (...) Physica elementar; Chimica mineral elementar; Anatomia descriptiva e topographica da cabea; Histologia dentaria; Physiologia dentaria; Pathologia dentaria e hygiene da bocca; Therapeutica dentaria; Cirurgia e prothese dentaria (...). Ao trmino do curso, sem colar grau ou outras formalidades os alunos recebiam o ttulo de Dentista. A denominao de Cirurgio-Dentista ao ttulo dos egressos dos cursos brasileiros viria 9 anos mais tarde, j no perodo republicano, com a reforma Alvarenga, que introduziu modificaes no ensino para compatibilizar tais cursos s determinaes de 1892 do Ministrio da Justia e Negcios Interiores (Salles Cunha 1963). Esta denominao permanece at os dias atuais. Prtica Odontolgica no Sculo XX - A prtica odontolgica hegemnica no pas no sculo XX, caracterizada por Narvai (1994) como Odontologia de Mercado, apresentou caractersticas que expressam as profundas transformaes experimentadas pela sociedade brasileira ao longo de todo o sculo, com acentuado crescimento econmico, industrializao e urbanizao. Tais mudanas vm

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repercutindo intensamente na prtica odontolgica que vem se tornando complexa e concentrando sofisticada tecnologia. Em conseqncia dessas transformaes e em coerncia com as caractersticas gerais do capitalismo dependente que se consolidou no pas, tem sido observada grande expanso no nmero de cursos de odontologia, sobretudo nas duas ltimas dcadas do sculo. Articulada a essa expanso, se fez aprovar uma legislao restritiva do exerccio das atividades odontolgicas. J em 1933 o Decreto no 23.540, de 4/12/33, limitava esse exerccio aos praticantes no portadores de diploma at 30 de junho de 1934 (Rosenthal 2001). A segunda metade do sculo XX registrou notvel expanso do nmero de cirurgies-dentistas em atividade no pas, conforme pode ser observado na Figura 19.1. Verifica-se tambm que nos primeiros anos deste sculo XXI o fenmeno segue inalterado. O ano de 2001 se encerrou com 142 cursos de graduao em odontologia em atividade nas vrias regies do pas, segundo o censo escolar do Ministrio da Educao (ABO 2002). O vertiginoso aumento do nmero de CD em atividade no Brasil produziu, ao longo do sculo passado, o surgimento de uma categoria profissional de estrutura complexa e com razovel poder corporativo. Assim que, em 1964, foram criados o Conselho Federal de Odontologia (CFO) e vrios Conselhos Regionais de Odontologia (CRO), originalmente autarquias do poder pblico federal, vinculadas ao Ministrio do Trabalho, incumbidos de fiscalizar o exerccio profissional. Em 1966 a Lei 5.081 regulamentou o exerccio da odontologia no territrio brasileiro.

Constata-se que, no incio dos anos 90, o Brasil concentrava cerca de 11 (onze) por cento dos cirurgies-dentistas em atividade em todo o mundo (Pinto 1992). Embora no incio do sculo XXI tal proporo no tenha diminudo, isto no tem significado melhores condies de sade bucal para o conjunto dos brasileiros. Ao contrrio: apesar de a crie dentria ter diminudo entre escolares urbanos brasileiros na segunda metade do sculo XX, nosso pas continua sendo conhecido como o campeo mundial dos desdentados. Entre ns a crie dentria associa-se, precocemente, s doenas periodontais para produzir uma verdadeira mutilao em massa: embora dados oficiais sobre extraes dentrias no pas no estejam disponveis, a anlise dos componentes do ndice CPOD nos levantamentos epidemiolgicos, tanto os de abrangncia nacional quanto os mais restritos, revelam um quadro sombrio. Constata-se que o trabalho odontolgico no tem servido para manter dentes nas bocas. A magnitude dessas necessidades e as estimativas dos custos relacionados com a recuperao atravs da assistncia aos doentes permitem dimensionar, mesmo que precariamente, o problema a ser enfrentado. Entre os especialistas h concordncia num ponto: a prtica precisa mudar e isso exige mudanas, quantitativas e qualitativas, tambm no sujeito do trabalho odontolgico. Tais fatos tm gerado uma profuso de crticas prtica da odontologia no Brasil, tida de modo geral como inadequada s nossas diferentes realidades e condies scio-epidemiolgicas por ser: ineficaz, ineficiente, de alto custo, de alta complexidade, de baixa cobertura, essencialmente mercantilista e monopolizada pelas elites, mal distribuda geogrfica e socialmente, predominantemente dirigida s atividades curativas, e ainda, por utilizar recursos humanos inadequados (CNS 1980). Tal prtica, afirma-se, est centrada nas aes clnico-cirrgicas individuais e em enfoques biologicistas em detrimento da compreenso e enfrentamento dos determinantes sociais do processo sade-doena (Narvai 1994). Essas caractersticas da prtica odontolgica hegemnica no Brasil tm feito com que diferentes analistas dos recursos humanos odontolgicos apontem a necessidade de imediato abandono do enfoque meramente quantitativo que o pas estaria utilizando no planejamento desses recursos e a adoo de critrios qualitativos para tipific-los e dimension-los. CIRURGIES-DENTISTAS A proporo cirurgio-dentista por habitantes chegou a 1 CD para aproximadamente 1.008 habitantes em 2002, segundo o Conselho Federal de Odontologia (CFO 2002). A proporo 1 CD para 2.000 habitantes, parece ser adequada aos pases, de modo geral. Chaves (1977) refere como bastante boa esta proporo, considerando-a razovel quando situada na faixa de 1 CD para 10.000 ou menos habitantes. Assim, a situao brasileira pode ser considerada, basicamente, de relativo desequilbrio quantitativo e inadequao qualitativa. Vale registrar, entretanto, para destacar os limites de qualquer anlise que leve em

Figura 19.1

Evoluo da proporo CD:10.000 habitantes no Brasil

CD : 10.000 7,85 5,13 3,28 3,65

9,51

10,43

1960

1970

1980

1990

2000

2010

Fonte: CFO 2000, Pellegrino 1999

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conta apenas propores consideradas genericamente, as gravssimas distores de distribuio observadas entre cirurgies-dentistas. A partir de dados do IBGE e do Conselho Federal de Odontologia, para 2002, pode-se estimar, entre outras, as seguintes propores CD:habitantes: 1 : 2.974 no Amap, 1 : 789 em Minas Gerais, 1 : 680 no Rio de Janeiro e 1 : 615 no Estado de So Paulo. Tais distores, cabe assinalar, no se verificam apenas entre CD mas igualmente no conjunto dos profissionais de sade. E mais: no tm dimenso apenas geogrfica mas scioeconmica: Morumbi e Guaianases, em So Paulo, e Copacabana e Madureira, no Rio de Janeiro, por exemplo, apresentam significativas diferenas na proporo CD:habitantes no por razes geogrficas mas em virtude, sobretudo, do poder aquisitivo da maior parte de suas respectivas populaes. A propsito, Narvai (2000) considera que no basta para o enfrentamento da atual poltica de formao de recursos humanos em sade a includos os recursos humanos odontolgicos , a enfadonha citao de que a Organizao Mundial da Sade recomenda 1 dentista para 1.500 habitantes. O autor lembra que h variantes, como 1:1.000 ou 1:2.000 mas afirma que a OMS no recomenda coisa alguma. Em algum momento algum deve ter lido mal em algum lugar, citou erroneamente a OMS e, a partir da, tem havido uma repetio mecnica e acrtica dessa proporo. Jamais encontrei a referncia bibliogrfica nos artigos que mencionam a tal proporo. Nos documentos da OMS, aos quais tive acesso, nunca li nada sobre o assunto. At que algum pesquisador desvende esse mistrio, pode-se concluir que se trata de pura lenda. Como, alis, tantas outras atribudas "OMS". Felizmente lenda. Seria mesmo um absurdo supor que uma eventual proporo dentista por habitantes pudesse ser estabelecida como ideal sem levar em considerao aspectos elementares envolvidos no planejamento de recursos humanos odontolgicos necessrios em cada comunidade como, por exemplo, o seu perfil epidemiolgico. Ainda que reconhecendo os limites da proporo CD:habitantes como um indicador para a anlise de recursos humanos odontolgicos, pode-se admiti-la como um instrumento til, desde que se leve em conta um amplo conjunto de variveis (Pellegrino 1999, Pinto 2000). possvel perceber, por exemplo, que o Brasil apresenta um indesejvel desequilbrio estrutural na distribuio dos CD pelas macrorregies, em relao s suas respectivas populaes. Na Figura 19.2, observase que em 2002 o Sudeste concentrava 61% da populao de CD e 42% da populao total. O Sul, com 15%, e o Centro-Oeste, com 8% dos CD brasileiros, apresentam relativo equilbrio entre a populao de CD e a populao total: 15% da populao brasileira est no Sul e 7% no Centro-Oeste. Norte e Nordeste apresentam pronunciado desequilbrio. No Norte esto 3% dos CD brasileiros e 8% da populao total, e no Nordeste 13% dos CD e 28% da populao. Constata-se, por outro lado,

conforme se pode observar na Figura 19.3, que esse desequilbrio vem se mantendo nas ltimas dcadas. Entre 1975 e 2002 foram mnimas as alteraes na distribuio de CD segundo as macrorregies brasileiras, com exceo da regio Centro-Oeste, que dobrou sua participao (de 4% para 8%). As regies Norte e Sul mantiveram sua participao com, respectivamente, 3% e 15% dos CD brasileiros. Nordeste e Sudeste, por sua vez, viram diminuir em 2% sua participao percentual no conjunto: o Nordeste de 15% para 13% e o Sudeste de 63% para 61%. A rigor, portanto, no se pode falar em tendncia de aumento da concentrao de CD no Sudeste uma vez que, os dados assim indicam, tal concentrao estrutural. Estima-se que cerca de 70 (setenta) por cento dos servios odontolgicos produzidos no Brasil continuam sendo financiados em mbito privado. Investimentos nessa rea no vm sendo suficientemente priorizados nas polticas pblicas de sade e as aes, quando existem, so dirigidas quase que exclusivamente ao controle de dores e infeces. Apenas s crianas, com nfase aos escolares, tem sido possvel ampliar e diversificar os tipos de servios odontolgicos oferecidos no mbito do SUS. A expanso das aes financiadas com recursos do oramento da sade continua sendo, em todos os nveis de governo, muito lenta e esto muitssimo aqum das necessidades da populao, sobretudo adultos. A omisso do Estado brasileiro e a negao na prtica da sade bucal como um direito do cidado e um dever do Estado vem abrindo espao ampliao dos denominados planos odontolgicos. Segundo a Associao Brasileira de Odontologia eles estariam cobrindo cerca de 4,5 milhes de brasileiros em 2002, por meio de 413 operadoras e cooperativas, com a expectativa de ampliar esse nmero para 20 milhes at 2005 (ABO 2002). Ainda que se possa considerar essa expectativa muito otimista o Sindicato Nacional das Empresas de Odontologia de Grupo (Sinog) informa que 68% dos CD brasileiros j tm algum tipo de vnculo com essas empresas. Na Figura 19.4 pode-se observar a expanso, de acordo com o Sinog, do nmero de beneficirios de planos odontolgicos a partir da ltima dcada do sculo passado. Segundo o IBGE (2000), os dados da PNAD-1998 indicam que os planos de sade atingem 38,7 milhes de pessoas. A porcentagem chega a 76% dentre os cerca de 10 milhes com rendimentos familiares superiores a 20 salrios mnimos, mas no ultrapassa 3% dentre os aproximadamente 15 milhes cujo rendimento familiar no chega a 1 salrio mnimo.

119

Figura 19.2

Figura 19.3

Nmero de CD e populao por macrorregio. Brasil, 2002

NE 48.845.112 28% CO 12.101.540 7%

Nmero e porcentagem de cirurgies-dentistas por macrorregio no Brasil em 1975 e em 2002

N 13.504.599 8% S 25.734.253 15%

NE 22.473 13% N 5.027 3%

SE 74.447.456 42%

CO 13.316 8%

NE 5.680 15% N 5.027 3%

SE 107.088 61%

CO 1.515 4%

S 25.733 15%

S 25.733 15%

NE 22.473 13% N 5.027 3%

CO 13.316 8%

SE 23.854 63%

S 25.733 15%

SE 107.088 61%

Populao
Fonte: IBGE 2002, CFO 2002

CD

1975
Fonte: IBGE 1975, 2002

2002

120

Figura 19.4

Vendas de planos odontolgicos no Brasil no perodo 1996-2005

Milhes

nunca foram ao dentista (3,4% na macrorregio Sul). Mas essa porcentagem alcana 36,5% entre aqueles cujo rendimento familiar no chega a 1 SM atingindo dramticos 43,4% entre os sem rendimentos da macrorregio Nordeste. Tais dados, que deixaram "abismado" o ento ministro da Sade, Jos Serra, revelam que sentar na cadeira do dentista continua sendo, no Brasil, um insuportvel monoplio de classe social. Um privilgio e no um direito de todos mais uma cruel expresso das iniqidades que nos assolam.

20,0

Figura 19.5

Acesso a servios odontolgicos no Brasil, em 1998

(em milhes)
4,0 1,0 1996 2,0 1997 1998 Ano 2002 2005 (estimativa) 4,5

130,4
COM ACESSO 81,3%

29,6
NUNCA 18,7%

Fonte: SINOG 1999, ABO 2002

Embora recorrente no discurso odontolgico oficial (Lapa 1986), e muito reproduzida entre leigos (Biancarelli 2002), no se dispem de dados que permitam afirmar que servios odontolgicos sejam acessveis para apenas cerca de 5 (cinco) por cento da populao (Biancarelli menciona um inusual 6%). Alis, constata-se grande variabilidade nos nmeros relativos a acesso a servios odontolgicos no Brasil. Csar et al. (1999) observaram, por meio de inqurito domiciliar (n=10.199), que 32% das pessoas declararam ter consultado dentista no perodo de 12 meses anteriores entrevista, na regio metropolitana de So Paulo, no incio dos anos 90. Dados mais abrangentes foram divulgados pelo IBGE em agosto de 2000 e constam do relatrio da PNAD-1998 Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (IBGE 2000). Constatou-se que 29,6 milhes (18,7% da populao) nunca foram ao dentista (Figura 19.5). A porcentagem sobe para 32% na rea rural, onde o acesso ao CD indito para 10,3 milhes de brasileiros (Figura 19.6). Entre os brasileiros cujo rendimento familiar mensal superior a 20 salrios mnimos (SM), apenas 4,1%

Fonte: IBGE 2000

121

Figura 19.6

Acesso a servios odontolgicos no Brasil, em 1998, segundo alguns grupos etrios e a zona de residncia
(em milhes) Sem Acesso (milhes): Sem Acesso (milhes): 19,3 (zona urbana) 19,3 (zona urbana) 10,3 (zona rural) 10,3 (zona rural) Menores de 20 anos :: Menores de 20 anos 25,2 milhes 25,2 milhes Menores de 4 anos :: Menores de 4 anos 12,8 milhes 12,8 milhes

gerais pois isso que o Brasil precisa inaceitvel. O argumento que pretende justific-la perverso: utiliza antigas e conhecidas debilidades do ensino quanto a aspectos scio-epidemiolgicos, econmicos, culturais e polticos, e manipula a inadequao dos servios odontolgicos, sobretudo os pblicos, para justificar a degradao do ensino, sobretudo o ensino de algumas especialidades mais demandadas e valorizadas no setor privado. Trata-se, ao contrrio, para alterar o quadro de m utilizao dos CD disponveis no pas, de melhorar a qualidade do ensino e, no plano da organizao e funcionamento dos servios odontolgicos, imprimir-lhes padres de qualidade utilizando o potencial de trabalho dos CD brasileiros que vem sendo flagrantemente subutilizado, com evidentes prejuzos populao que deles necessita. At os primeiros anos do sculo XXI vigorou no Brasil, no campo da formao e utilizao de recursos humanos odontolgicos, o pensamento neoliberal. As conseqncias so bastante conhecidas: os aspectos quantitativos impuseram-se aos qualitativos, sob a gide do mercado e ao abrigo da liberdade de iniciativa, tanto no setor educacional quanto no setor da sade. Em ambos os setores o mercado no vem funcionando como regulador eficaz e constitui erro gravssimo aguardar que funcione. O setor sade, pela sua natureza, no pode prescindir da atuao reguladora do poder pblico, com base no planejamento estratgico e nos princpios da democracia. A propsito, so elucidativos os exemplos da Inglaterra, Canad e Japo, dentre outros. A ausncia dessas condies tem produzido desequilbrio quantitativo que se expressa num descompasso inconveniente: enquanto o conjunto da populao cresce aproximadamente 2% ao ano, a populao de cirurgiesdentistas vem crescendo anualmente cerca de 7%. (IBGE 2002, CFO 2002). A tal desequilbrio quantitativo devem ser acrescidas as consideraes constantemente assinaladas quanto aos aspectos qualitativos da formao e das condies de trabalho. Afirma-se, por exemplo, a necessidade de ruptura com a viso extremamente tecnificada e redutora, predominante nos processos de formao, e a incorporao de conhecimentos e prticas sociais nesses processos, por meio da articulao entre as instituies prestadoras de servios e as formadoras de recursos humanos. To importante para a sociedade quanto dispor de adequada fora de trabalho odontolgica contar com recursos humanos qualificados, em condies de produzir aes e servios de alta qualidade cientfico-tcnica e, sobretudo, capazes de atuar de acordo com os preceitos da humanizao das prticas de sade. Assim, reivindicar a ao reguladora do poder pblico sobre a formao, tanto no aspecto quantitativo quanto no qualitativo, um imperativo que conta com apoio unnime dos CD. preciso considerar, entretanto, que essa ao necessria mas no suficiente, por si mesma, para o desenvolvimento de uma prtica de promoo da sade bucal. Dadas as extremas desigualdades sociais que vm se perpetuando na sociedade brasileira e, sobretudo, em funo da inqua distribuio da renda (ver Figura 19.7), alm de regular a formao de recursos humanos odontolgicos, o poder

29,6 130,4

Fonte: IBGE 2000

Com um setor estatal que vem expandindo muito timidamente a oferta de servios e um setor privado com dificuldades para reduzir custos e aumentar sua produtividade, de modo a tornar os servios acessveis a um nmero maior de brasileiros, e com dificuldade crescentes para incorporar novos contingentes de CD fora de trabalho odontolgica, o Brasil necessita urgentemente rever sua poltica de formao e, principalmente, de utilizao de cirurgies-dentistas, uma vez que, conforme mencionado, boa a proporo CD:habitantes. O que se verifica, analisando o conjunto da fora de trabalho, que profissionais formados segundo um elevado padro de qualificao cientfico-tcnica, vm realizando no dia-a-dia, como estratgia de sobrevivncia no setor privado e porque no tm outra possibilidade no setor pblico, procedimentos bsicos cujos requerimentos de qualificao ficam muitssimo aqum da formao recebida. No se trata, por certo, para alterar esse quadro, de banalizar a formao, diminuindo ainda mais a qualidade do ensino. A prtica, infelizmente bastante difundida, de ensinar mal na graduao, reduzindo contedos e deixando conhecimentos essenciais para o curso de especializao e justificando tal reduo com o argumento de que vocs precisam ser bons clnicos

122

pblico deve investir mais recursos na assistncia odontolgica (para a qual, estimase que o gasto pblico mdio per capita/ano tenha sido de aproximadamente 4 dlares nos anos 90) e viabilizar a expanso da cobertura dos servios pblicos, tornando-os hegemnicos no sistema de prestao de servios e tornando-os acessveis a todos os grupos populacionais. Isso deve ser viabilizado atravs dos sistemas locais de sade, sob comando dos poderes locais (municpios e consrcios intermunicipais). Esta parece ser a melhor estratgia para, efetivamente, promover a sade bucal em bases populacionais e romper o citado monoplio do cuidado odontolgico, exercido pelos setores de maior renda e segmentos a eles vinculados ou dependentes.

orientar-se no sentido da preveno e da humanizao e para o reconhecimento de que as aes (inclusive muitas aes clnicas) requeridas para esta prtica sejam aes realizadas por pessoal auxiliar de nvel mdio. Esta constatao de importncia fundamental para ns brasileiros. Orientar a prtica profissional no sentido da preveno e incorporar ao sujeito do trabalho odontolgico outros profissionais alm do cirurgio-dentista implica, alm da transformao do tipo de CD que estamos formando, formar outros tipos de recursos humanos. Qual CD? - Quanto ao tipo de CD ao instituir, em 2002, o que se denominou diretrizes curriculares nacionais do curso de graduao em odontologia, o Conselho Nacional de Educao (CNE) definiu o seguinte perfil de egresso para os cursos brasileiros (Brasil 2002): profissional com formao generalista, humanista, crtica e reflexiva, para atuar em todos os nveis de ateno sade, com base no rigor tcnico e cientfico. Capacitado ao exerccio de atividades referentes sade bucal da populao, pautado em princpios ticos, legais e na compreenso da realidade social, cultural e econmica do seu meio, dirigindo sua atuao para a transformao da realidade em benefcio da sociedade.

Figura 19.7

Distribuio de renda no Brasil nos anos 90 do sculo XX

% 48,1 49,0 47,1

46,7

45,7

12,0

12,9

13,4

13,6

14,5

No mesmo documento legal o CNE estabeleceu (art. 12) a necessidade de o aluno elaborar, sob orientao docente, um trabalho para concluso do Curso de Graduao em Odontologia. Afirmou ainda (art. 4) que a formao do CD tem por objetivo dotar o profissional dos conhecimentos requeridos para o exerccio das seguintes competncias e habilidades gerais: I Ateno sade: os profissionais de sade, dentro de seu mbito profissional, devem estar aptos a desenvolver aes de preveno, promoo, proteo e reabilitao da sade, tanto em nvel individual quanto coletivo. Cada profissional deve assegurar que sua prtica seja realizada de forma integrada e contnua com as demais instncias do sistema de sade, sendo capaz de pensar criticamente, de analisar os problemas da sociedade e de procurar solues para os mesmos. Os profissionais devem realizar seus servios dentro dos mais altos padres de qualidade e dos princpios da tica/biotica, tendo em conta que a responsabilidade da ateno sade no se encerra com o ato tcnico, mas sim, com a resoluo do problema de sade, tanto em nvel individual como coletivo; II Tomada de decises: o trabalho dos profissionais de sade deve estar fundamentado na capacidade de tomar decises visando o uso apropriado, eficcia e custo-efetividade, da fora de trabalho, de medicamentos, de equipamentos, de procedimentos e de prticas. Para

1990

1993

1995

1997
10% + RICOS

1999

50% + POBRES

Fonte: PNAD 2000

Apesar da grande expanso do nmero de cursos de odontologia no Brasil e de cirurgies-dentistas em atividade, o percentual de brasileiros com acesso a cuidados odontolgicos regulares pequeno. Alis, h consenso entre pesquisadores em que no h associao entre o nmero de CD e melhores condies de sade bucal. Mas, dado o papel de CD na diminuio da incapacidade bucal, no resta dvida quanto importncia da ampliao do acesso at torn-lo universal. Em todo o mundo, entretanto, nos dias atuais, as discusses sobre recursos humanos odontolgicos convergem para a necessidade de a prtica odontolgica

123

este fim, os mesmos devem possuir competncias e habilidades para avaliar, sistematizar e decidir as condutas mais adequadas, baseadas em evidncias cientficas; III Comunicao: os profissionais de sade devem ser acessveis e devem manter a confidencialidade das informaes a eles confiadas, na interao com outros profissionais de sade e o pblico em geral. A comunicao envolve comunicao verbal, no-verbal e habilidades de escrita e leitura; o domnio de, pelo menos, uma lngua estrangeira e de tecnologias de comunicao e informao; IV Liderana: no trabalho em equipe multiprofissional, os profissionais de sade devero estar aptos a assumirem posies de liderana, sempre tendo em vista o bem-estar da comunidade. A liderana envolve compromisso, responsabilidade, empatia, habilidade para tomada de decises, comunicao e gerenciamento de forma efetiva e eficaz; V Administrao e gerenciamento: os profissionais devem estar aptos a tomar iniciativas, fazer o gerenciamento e administrao tanto da fora de trabalho, dos recursos fsicos e materiais e de informao, da mesma forma que devem estar aptos a serem empreendedores, gestores, empregadores ou lideranas na equipe de sade; e, VI Educao permanente: os profissionais devem ser capazes de aprender continuamente, tanto na sua formao, quanto na sua prtica. Desta forma, os profissionais de sade devem aprender a aprender e ter responsabilidade e compromisso com a sua educao e o treinamento/estgios das futuras geraes de profissionais, mas proporcionando condies para que haja benefcio mtuo entre os futuros profissionais e os profissionais dos servios, inclusive, estimulando e desenvolvendo a mobilidade acadmico/profissional, a formao e a cooperao atravs de redes nacionais e internacionais. Nos artigos 9 e 10, as diretrizes mencionam tambm a necessidade da definio de um projeto pedaggico para cada curso, destacando que tal projeto deve ser construdo coletivamente, centrado no aluno como sujeito da aprendizagem e apoiado no professor como facilitador e mediador do processo ensino-aprendizagem. Este projeto pedaggico dever buscar a formao integral e adequada do estudante atravs de uma articulao entre o ensino, a pesquisa e a extenso/assistncia [contribuindo tambm] para a compreenso, interpretao, preservao, reforo, fomento e difuso das culturas nacionais e regionais, internacionais e histricas, em um contexto de pluralismo e diversidade cultural.

As diretrizes foram definidas a partir de proposies apresentadas ao CNE pelo Grupo de Estudos sobre Ensino de Odontologia, do Ncleo de Pesquisas sobre Ensino Superior da Universidade de So Paulo (Nupes), pela Comisso de Ensino da Associao Brasileira de Ensino Odontolgico (Abeno), pela Comisso de Especialistas de Ensino de Odontologia da SESu/MEC e pela Comisso de Odontologia do Exame Nacional de Cursos (DAES/INEP/MEC). Assim, bem mais do que competncia nos domnios de aspectos biolgicos envolvidos na prtica profissional, deve-se preparar o CD para que desenvolva competncia tambm quanto s dimenses tica e social do seu trabalho. No plano das proposies tal entendimento no encontra, atualmente, opositores declarados. A imagem-objetivo boa. Mas muitas vezes, um oceano para no dizer um planeta inteiro separa a inteno do gesto, o discurso da prtica. As diretrizes so abrangentes o suficiente para, ao seu abrigo, se desenvolverem experincias educacionais muito distintas orientadas formao de CD no Brasil. Assim, necessrio, imprescindvel mesmo, examinar permanentemente a experincia concreta e os rumos de cada instituio. PESSOAL AUXILIAR Ao logo do tempo, o cotidiano do trabalho dos responsveis pelas aes odontolgicas (os praticantes da arte dentria Botazzo 2000) esteve marcado, de algum modo, pela presena de tipos variados de auxiliares, que vo do ajudante no transporte de equipamentos e instrumentos muitas vezes tambm encarregado de chamar a ateno em feiras e mercados realizao de tarefas sob delegao (Carvalho 1999). Se a existncia de algum tipo de assistente to antiga quanto a prpria prtica profissional odontolgica (Carvalho 1999), nos dias atuais, no cabe a menor dvida sobre a importncia, desde o ponto de vista das necessidades da populao, de se incorporar recursos humanos de nvel mdio ao cotidiano dessas prticas. As bem-sucedidas experincias desenvolvidas originariamente nos Estados Unidos (Dunning 1958) e na Nova Zelndia (Logan 1978), com a Higienista Dental e a Enfermeira Dentria Escolar, respectivamente, no deixam margem a dvidas: no utilizar pessoal auxiliar significa um luxo que, hoje, nenhuma sociedade pode se permitir. Um luxo que, vale enfatizar, penaliza a populao, sobretudo os pobres. Leite & Pinto (1983) ponderam que um erro colocar um indivduo com um elevado padro cientfico, adquirido em sofisticadas universidades, a efetuar aes elementares e de baixos requerimentos tecnolgicos, apenas porque no se quer abrir espao para o trabalho de estranhos profisso. Esta atitude tem dois resultados principais: o encarecimento da ao, tornando-a proibitiva financeiramente a um grande nmero de pessoas necessitadas; e a desiluso e desinteresse do profissional que obviamente nutre

124

aspiraes por um trabalho mais elaborado que lhe permita aplicar o universo de conhecimentos que adquiriu na Universidade. O Brasil vem, h vrios anos, formando e utilizando outros tipos de recursos humanos odontolgicos, que no exclusivamente o profissional de nvel universitrio. As presses da populao para conseguir acesso aos servios odontolgicos fizeram com que, sobretudo a partir dos anos 70, o Estado brasileiro, em diferentes nveis de governo, ampliasse a oferta de servios odontolgicos pblicos. Esta ampliao, ainda que pequena face s necessidades da populao, combinando-se com o enorme contingente de trabalhadores odontolgicos que j vinham exercendo funes auxiliares em consultrios e clnicas privadas, criou as condies favorveis aprovao, em 6/2/1975, do Parecer 460/75, do Conselho Federal de Educao (CFE), autorizando e estabelecendo as exigncias para a formao de dois tipos de pessoal auxiliar odontolgico: o atendente de consultrio dentrio (ACD) e o tcnico em higiene dental (THD). Apesar de o ento CFE ter autorizado a formao de ACD e THD em 1975, apenas nove anos depois, em 1984, o CFO aprovou a Deciso 26/84, disciplinando o exerccio dessas profisses no Brasil. A histrica Deciso 26/84 foi posteriormente incorporada e complementada pelas Resolues 155/84, 157/87 e 153/93 do Conselho Federal de Odontologia (CFO 1984, 1987, 1993). A partir de 1984, foi desencadeado um amplo processo de regularizao da situao profissional de um grande contingente de trabalhadores no exerccio dessas funes em todo o pas e, tambm, de sua formao. Segundo Pezzato (1999), a Secretaria de Estado da Sade do Paran deu incio, em 1984, ao primeiro curso autorizado pelos rgos de educao do pas para formar THD. Tratava-se, com efeito, de uma proposta pedaggica inovadora e bastante audaciosa, utilizando a via do ento denominado ensino supletivo e explorando as possibilidades de uma de suas modalidades, a Qualificao Profissional. O plano de curso previa a integrao ensino-servio e teoria-prtica, durante a jornada e no prprio local de trabalho. O xito da proposta, desenvolvida no mbito de um programa nacional de formao em sade conhecido como Projeto Larga Escala resultante de um acordo interministerial com apoio da Organizao Pan-americana da Sade (Moyss et al. 2002) teve grande repercusso em todo o pas e serviu de motivao para iniciativas semelhantes em outros estados. Com a criao do SUS pela Constituio da Repblica (1988), e a atribuio ao SUS de ordenar a formao de recursos humanos para a sade, foram impulsionados fortemente os programas de formao de pessoal auxiliar odontolgico, pelas prprias Secretarias de Sade. Cursos particulares de ACD e THD foram tambm aprovados pelos respectivos Conselhos Estaduais de Educao, em vrios Estados. A partir de ento, os nmeros indicam um lento mas firme e progressivo aumento no nmero de trabalhadores de nvel mdio na odontologia brasileira, com a incorporao de mais de 30 mil novos trabalhadores num perodo de 20 anos (Figura 19.8).
Figura 19.8

Porcentagem de crescimento do PIB brasileiro no sculo XX

%

8,8 7,1 6,0 4,2 3,3 4,3 5,1 3,0 1,7 6,1

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Fonte: BC e IBGE 2001

A despeito desses nmeros, persistem muitas dvidas sobre a regulamentao das profisses de ACD e THD sendo freqentes os questionamentos da competncia do CFO para registrar esses trabalhadores na medida em que no h documento legal que trate do exerccio de suas respectivas profisses fato que os tornariam inalcanveis pelo rgo autrquico. Polmica - Pessoal auxiliar no foi sempre uma questo tranqila no meio odontolgico brasileiro. Muitas discusses acaloradas tm acompanhado a histria desses trabalhadores. E no apenas no Brasil. Tambm nos Estados Unidos (Dunning 1958, Woodall 1987, Pimenta 1994) e Canad (Stewart et al. 1987), entre outros pases. Mas entre ns a polmica est acesa desde que, no incio dos anos 50, o ento Servio Especial de Sade Pblica (SESP), atual Fundao Nacional de Sade, introduziu o auxiliar de higiene dentria (AHD) nos servios odontolgicos das suas unidades bsicas de sade (Loures & Freire 1964, Pires-Filho 1974). A aprovao do Parecer 460/75, pelo Conselho Federal de Educao, manteve aceso o debate, principalmente sobre THD, suas funes e implicaes no mercado de trabalho do CD (Leite & Pinto 1983). Nove anos depois, a Deciso 26/84 do Conselho Federal de Odontologia (CFO), disciplinando o exerccio profissional do ACD e do THD acirrou,

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notavelmente, os nimos em amplos segmentos da categoria odontolgica. Posies contrrias ou favorveis ao pessoal auxiliar, particularmente o THD, vm confrontando-se desde ento e, ainda no final dos anos 80, os nimos continuavam exaltados. A linguagem dura, expresso do combate travado, beirou o chulo em vrias ocasies. Apenas para ilustrar, recorde-se a significativa opinio sobre pessoal auxiliar publicada pela Associao Odontolgica da Prefeitura de So Paulo (AOPSP 1988): ... alm de prostiturem a odontologia, daria ensejo ao servio pblico diminuir cada vez mais o mercado de trabalho do Cirurgio-Dentista (...) e formao de falsos profissionais (THD) colidindo frontalmente com a dignidade de nossa profisso... A posio da AOPSP no foi isolada. No foi coisa de radicais. Ela teve o mrito de tornar pblico o pensamento de setores ponderveis da categoria profissional dos cirurgies-dentistas, naquele contexto histrico. Inmeras outras manifestaes neste sentido poderiam ser lembradas mas faz-lo seria enfadonho e desnecessrio. Basta uma: a do ex-presidente do CRO-SP, Osmar Soares de Freitas: ... os THDs em breve se constituiro numa multido de prticos no pas das 80 Faculdades de Odontologia... (Freitas 1987). No outro lado da trincheira tm estado, dentre outros, muitos coordenadores de sade bucal de instituies vinculadas ao SUS, professores da rea de odontologia preventiva e social, entidades como a ABOPREV e a Federao Interestadual dos Odontologistas (FIO), movimentos como o de Renovao Odontolgica e, mais recentemente, a Associao Brasileira de Sade Bucal Coletiva. A despeito de os THD no terem sido fator de inibio abertura de novos cursos de odontologia (142 em 2001, muitos dos quais sob direo de dirigentes e exdirigentes de entidades odontolgicas), parece relevante assinalar que, no raro, o tom do debate chegou ao puro e duro bate-boca. Objees ao THD - Contra o THD, sua existncia e seu trabalho, tm sido apresentados argumentos de todo tipo alguns respeitveis, outros evidentemente mal intencionados. Narvai et al. (1989) assinalam que, entre esses argumentos, afirmam-se, por exemplo, que o THD: 1. 2. 3. 4. rouba o mercado de trabalho que por direito do CD (AOPSP 1988a, 1988b); Vai se transformar em falso dentista (prtico); No capaz de realizar trabalhos com a mesma qualidade que o CD; Pe o CD em risco perante a justia, pois este responsvel pelo trabalho que aquele realiza.

Cirurgies-Dentistas (APCD), em abaixo-assinado que circulou em janeiro de 1986 durante o XII Congresso Paulista de Odontologia (APCD 1986), dirigido ao Ministro da Educao. Cabe esclarecer que, em 1994, a APCD adotou outra posio e, por intermdio de sua Escola de Aperfeioamento Profissional, vem mantendo um curso para formao de THD, devidamente reconhecido pelo Conselho Estadual de Educao. A primeira turma desse curso concluiu suas atividades em 25 de julho de 1995 (APCD 1995). Sobre os principais argumentos contra o THD pode-se afirmar, pelo menos, que: 1. No contexto do modo de produo capitalista, de tipo monopolista dependente, como o vigente no Brasil, a questo do mercado de trabalho e do pleno emprego para cirurgies-dentistas e demais trabalhadores odontolgicos s pode ser enfrentada com seriedade se no se ignorar o modelo de desenvolvimento imposto ao pas pelo regime militar aps o golpe de Estado de 1964 e at hoje no alterado em seus fundamentos. Uma das caractersticas marcantes desse modelo, com notvel impacto sobre a possibilidade de consumo de servios odontolgicos, a brutal concentrao da renda. Em nosso pas, os 10% mais ricos da populao abocanham praticamente a metade da renda (ver Figura 19.7). Esta perversa distribuio da renda, alterada minimamente nas ltimas dcadas, fica agravada nas conjunturas recessivas, penalizando ainda mais os que vivem de salrios. Quando se observa a evoluo do Produto Interno Bruto (PIB) brasileiro ao longo do sculo passado constata-se que as duas ltimas dcadas foram, nesse aspecto, um perodo especialmente difcil, no contribuindo, de modo algum, para alterar para melhorar essas caractersticas estruturais da economia brasileira. Verifica-se que o crescimento econmico registrou mdia de 8,8% nos anos 70, 3,0% nos anos 80 e, caindo mais, ficou em 1,7% nos anos 90 (Figura 19.8). Sabe-se por outro lado que, no Brasil, o trabalho humano est entre os de pior remunerao em todo o planeta. Enquanto aqui o salrio mnimo tem oscilado historicamente entre 60 e 80 dlares, na Europa Ocidental est em torno de 600 dlares e nos Estados Unidos e Japo aproximadamente 800 dlares. Mesmo no mbito da Amrica Latina, a maioria dos pases remunera melhor que o Brasil. Para agravar ainda mais esse quadro, observa-se que nos 90 a participao dos salrios no PIB brasileiro piorou: foi de 44% em 1993 para apenas 33% em 1999. Com semelhante aviltamento da remunerao da fora de trabalho, com o padro de distribuio de renda, e com o desemprego estrutural atingindo todos os setores econmicos, somente ingnuos (ou mal intencionados) no compreendem o impacto significativo dessas condies sobre a assistncia odontolgica (possibilidades e impossibilidades), os nveis de emprego e os padres de remunerao dos trabalhadores da rea, incluindo evidentemente os CD. Como esperar de uma economia com tais caractersticas que viabilize trabalho para todos os CD e, mais ainda, com um padro de remunerao europeu ou norte-americano ao trabalho odontolgico, como desejam alguns? Sobre tais relaes, oportuna projeo foi feita, ainda nos anos 80, por Cauduro-Neto (1987) a partir de dados do IBGE. Segundo

Estas so, entre tantas outras, as objees mais freqentes existncia do THD, cuja extino pura e simples chegou a ser pedida, pela Associao Paulista de

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essa projeo, 112 milhes de brasileiros, que auferiam renda mdia mensal inferior a 3 salrios mnimos (SM), participavam de apenas 1% da renda obtida por CD em consultrios particulares. Desses 112 milhes, apenas 2,5 milhes iam todos os anos ao CD particular. Por outro lado, 88% dos rendimentos dos CD provinham de 6 milhes de pessoas que apresentavam renda mensal superior a 10 SM das quais 4,6 milhes iam todos os anos ao CD. No h qualquer indcio nos indicadores econmicos e sociais disponveis que permitam admitir que, no incio do sculo XXI, tal padro tenha se alterado significativamente.
Figura 19.9

imensos problemas, com profundas desigualdades na distribuio da riqueza, est na origem desse distanciamento. Superar tais iniqidades imprescindvel para resolver esse paradoxo. O campo de trabalho amplo. O mercado, exguo. O desafio, enorme. Outro aspecto da maior relevncia na questo do mercado de trabalho do CD a relativa baixa empregabilidade do setor privado. Embora no estejam disponveis dados confiveis, analistas estimam que cerca de trs quartos dos postos de trabalho assalariado para CD sejam ofertados no setor pblico, mesmo com o relativo baixo investimento nessa modalidade assistencial. Segundo Nobre (2001) em Roraima 92% trabalham pelo SUS. No Rio Grande do Sul, 46%. Na mdia, 51% dos dentistas brasileiros j trabalham de alguma maneira no governo, para as pessoas mais carentes (sic). No setor privado o segmento no lucrativo (sindicatos de trabalhadores, servios sociais e outros) responderia por mais da metade dos postos de trabalho assalariado em todo o pas, superando o setor empresarial tradicional excluindo-se, portanto, as modalidades mais recentes dos denominados planos odontolgicos. Assim, numa estrutura e dinmica complexas de produo-consumo de servios odontolgicos muito simplista atribuir ao pessoal auxiliar odontolgico, em especial ao THD, roubo de mercado de trabalho. Ao contrrio, h evidncias de que o THD tem contribudo intensamente para aumentar, no setor pblico, os postos de trabalho privativos de CD. Com efeito, para Barros (1994) os THD no esto tirando emprego de nenhum CD. Ao contrrio, esto abrindo perspectivas de novos e melhores empregos para os profissionais, pois com sua atuao, aumenta-se a produtividade. Santos (1995) refere, tambm, que o emprego de THD contribui para a necessria mudana do modelo de ateno em sade bucal. Analisando o emprego de ACD e THD no Estado de So Paulo, Frazo (1998) destaca que na maioria dos municpios pesquisados a participao na promoo da sade bucal mais significativa quando se trata da realizao de aes coletivas em escolas ou outros espaos sociais e que isso contribui para a transformao das prticas da odontologia em sade coletiva e para a mudana do modelo de ateno conforme as diretrizes de sade bucal e os princpios do Sistema nico de Sade em construo no Brasil. A propsito, pela oportunidade, convm registrar que o papel da autoridade sanitria (a instituio e a pessoa fsica que age em seu nome) prover sade bucal e assistncia odontolgica a todos os cidados e no se render aos interesses particulares de corporaes, sejam quais forem. 2. O temor de que o THD vai se transformar em prtico ronda permanentemente os CD. compreensvel que seja assim. Afinal, a categoria profissional dos CD brasileiros atravessou vrias dcadas lutando para afirmar a profisso, estruturando-a, desenvolvendo-a no plano tcnico-cientfico, e angariando prestgio e reconhecimento social pela qualidade dos servios prestados. E tudo foi e vem sendo feito com a necessidade de combater o exerccio ilegal da profisso.

Proporo ACD-THD:CD no Brasil em 1992 e 2002

1992
CD
113.509

2002
ACD-THD 173.637

6.785

36.883

0,06 : 1

0,21 : 1

Fonte: CFO 1992, 2002

As conseqncias desse quadro so bem conhecidas. Manfredini & Narvai (2001) mencionam que milhares de jovens cirurgies-dentistas chegam anualmente ao mercado de trabalho em todas as regies do pas [trazendo] expectativas de desenvolver atividades profissionais para resolver, ou pelo menos diminuir, os problemas de sade bucal de milhes de brasileiros (...) mas que h uma situao paradoxal: o mercado de trabalho exguo mas o campo de trabalho de grande magnitude no Brasil pois so expressivas as necessidades odontolgicas da populao, exigindo aes nas diversas especialidades. Os autores assinalam que persiste, portanto, o desafio de diminuir a distncia que hoje vem separando campo e mercado de trabalho odontolgico. O modo como a sociedade brasileira vem produzindo bens e servios e os nossos

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Vale destacar que a luta por prover populao servios de qualidade, produzidos por profissionais capazes de incorporar s suas prticas os avanos e conquistas do conhecimento cientfico, tem apoio unnime dos CD. No h unanimidade, porm, quanto aos mtodos de combate aos falsos dentistas. Alguns analistas, entre os quais Garrafa (1981), acreditam que a sobrevivncia dos prticos decorre fundamentalmente da exigidade da cobertura. Tal exigidade deriva do carter mercantilista da prtica e da histrica ausncia do poder pblico nesse tipo de atividade, situando-se muito aqum da presena observada em outras modalidades assistenciais. O tratamento policial do problema, ainda que bem-sucedido temporariamente, tenderia ao fracasso a mdio e longo prazos, se a questo da cobertura no for equacionada. A proposta de formar e utilizar pessoal auxiliar odontolgico de nvel mdio, para desenvolvimento de aes no ambiente do consultrio e fora dele (entenda-se: utilizar THD) emergiu e ganhou importncia no Brasil num contexto histrico de indiscutvel fracasso por um lado, das polticas repressivas ao prtico segundo Pinto (1982) no incio dos anos 80 seu nmero ainda estaria em torno de 25.000 e, por outro lado, de desenvolvimento de sistemas de trabalho inovadores, decorrentes da aplicao de princpios ergonmicos ao processo de trabalho odontolgico. Sob o ttulo Prticos: mais uma mazela brasileira o Jornal da APCD informou, em sua edio de junho de 1996, que em Imperatriz, Maranho, com cerca de 350 mil habitantes, havia 53 CD e aproximadamente 200 prticos e que, no estado do Esprito Santo, cerca de 1.000 prticos disputavam o mercado de trabalho com os 2.098 CD inscritos no CRO-ES (APCD 1996). Naquele ano o estado capixaba contabilizava 2 (dois) THD inscritos no CRO-ES. Leite et al. (1996) ressaltaram a importncia dos recursos humanos na definio do novo modelo assistencial e enfatizaram a desqualificao do pessoal de nvel mdio [que na Odontologia ainda se encontra em altas propores, tanto no setor pblico como no privado], como um dos principais problemas que afetam o Sistema nico de Sade propondo a ampliao dos programas de formao (...) visando uma profissionalizao dessa categoria. Para Calvielli (1996), a odontologia deve ir ao encontro das necessidades da populao, com o CD adequando-se a estas necessidades. Nesse contexto, de mudanas no sujeito do processo de trabalho odontolgico e da criao de alternativas para ampliar o acesso aos servios e reduzir a presena de pessoal no habilitado na prestao dos servios, o THD no se confunde com o prtico. Ao contrrio, deve ser compreendido como componente estratgico de qualquer proposta que tenha entre seus objetivos evoluir para um contexto onde tais praticantes no sejam necessrios, desaparecendo ou permanecendo residuais e, portanto, sem maior importncia do ponto de vista da sade pblica. Assim, no h razes para tratar o THD como um falso dentista, um prtico. Ele no isto. E no atende aos interesses da populao, nem dos CD, v-los assim nem, muito menos, lev-los a serem isto, a serem prticos.

3. A questo da qualidade do trabalho do pessoal auxiliar complexa e remete prpria qualidade dos servios produzidos por CD; sua eficcia do ponto de vista epidemiolgico e at mesmo iatrogenia. O certo que, no Brasil, no se fazem muitas pesquisas analisando qualidade de servios. Uma dessas poucas pesquisas, realizada por Cordn (1986) em programa que vinha utilizando THD ainda em formao (o Programa de Itu, SP), merece ser conhecida, e esclarecedora. O autor analisou 269 restauraes de amlgama de prata realizadas em 94 escolares, por equipes de sade bucal (CD-THD-ACD). Desse total, 218 restauraes foram consideradas adequadas e 51 inadequadas. Destas, 14 foram realizadas exclusivamente por CD e 37 por CD+THD+ACD. Destas 37, 29 apresentaram pequenas alteraes, como ponto de contato prematuro, sobremargens ou deficincia mnima de contorno. Tais alteraes no implicaram danos estticos ou funcionais significativos. Entretanto, dos 94 escolares examinados, 14 (15%) apresentaram transtornos de ATM. Em nenhum caso, contudo, esses transtornos estavam associados s restauraes realizadas. As alteraes de ATM decorriam, em todos os casos, de perdas precoces de primeiros molares permanentes em conseqncia de cries no tratadas. Por certo, dada a natureza da questo, uma nica pesquisa no basta. Mas seus resultados esclarecem sobre o que , efetivamente, relevante na questo da qualidade, e fazem indicaes que devem ser levadas em considerao. De qualquer modo, o intenso desenvolvimento da odontologia preventiva, em especial da cariologia, nas ltimas dcadas, vem alterando em profundidade as bases cientficas sobre as quais se apiam as aes programticas em sade bucal. Assim, embora ainda importantes nas condies scio-epidemiolgicas atuais no Brasil sobretudo em localidades e comunidades onde so escassos ou inexistem profissionais de nvel universitrio , as funes tipicamente curativas do pessoal auxiliar (THD em especial) no vm aparecendo como as funes mais nobres do perfil do pessoal auxiliar. As funes de promoo e de proteo especfica parecem estar ganhando esse status, conforme assinalam Sheiham & Moyss (2000). Mais do que com a assistncia odontolgica, o pessoal auxiliar (THD em especial) vem participando crescentemente de atividades de ateno sade bucal (aqui entendida como o conjunto de atividades intra e extra setor sade que, incluindo a assistncia individual, no se esgota nela, atingindo grupos populacionais com o objetivo de manter a sade, e requerendo aes concomitantes sobre todos os determinantes da sade-doena Narvai 1994). esta pelo menos a tendncia que se observa nos servios odontolgicos, pblicos ou privados, que se desenvolvem com base em programas, conforme assinalam Frazo & Castellanos (1999). Biazevic et al. (2001) analisaram a percepo que THD (n=177) do estado de So Paulo tm da qualidade do trabalho preventivo que realizam, em comparao com a qualidade do mesmo trabalhado feito por CD. Para 82% seu trabalho tem a mesma qualidade; 1% a considerou inferior; e 17% acharam que a qualidade do seu trabalho superior ao do CD. Segundo os autores, essa opinio no pareceu estar

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influenciada por fatores scio-demogrficos (sexo, idade, estado civil e escolaridade) ou profissionais (se trabalha ou no como THD, tipo de servio pblico ou privado , extenso da jornada, nmero de empregos, registro profissional e participao em alguma associao), com exceo da remunerao pelo trabalho, uma vez que houve associao significativa entre maiores salrios e qualidade do trabalho melhor que o do CD. Os autores acreditam que este achado sugere que o salrio influencia diretamente a percepo do profissional sobre seu trabalho. Ao receber salrio maior, o profissional tende a se sentir mais valorizado, e subjetivamente, isto pode resultar num profissional capaz de realizar tarefas de melhor qualidade. Analisando dados da segunda metade dos anos 90 provenientes dos estados de So Paulo e Minas Gerais, Carvalho (1999) assinala que, em geral, o ganho mdio mensal do ACD e do THD figurava em torno de 1 a 4 salrios mnimos. Por tudo isso, tambm a questo da qualidade dos servios exige tratamento que deve ir alm da simples troca de insultos e acusaes... 4. Quanto a pr em risco o CD perante a Justia, cabe reafirmar que o CFO estabelece claramente a exigncia de superviso do CD ao trabalho de ACD e THD. Esta superviso (direta) refere-se ao desempenho de atividades clnico-cirrgicas, no se aplicando, salvo melhor juzo, ao desenvolvimento de atividades educativas, onde a superviso indireta suficiente e, obviamente, mais adequada. A superviso direta implica trabalho no mesmo ambiente clnico. Assim, o THD integra, necessariamente, uma equipe de sade bucal, comandada tcnico-cientificamente por CD. As competncias de diagnstico e alta entre outras de natureza irreversvel, so exclusivamente do CD, e intransferveis. Isto significa, sem qualquer margem dvida, que cabe ao CD a responsabilidade final pelo trabalho da equipe de sade bucal (nela includo o THD). O argumento de que uma pessoa no pode responsabilizar-se pelo trabalho de outra inconsistente e no se aplica, uma vez que no se trata de trabalho de outra, mas de trabalho coletivo tecnicamente dividido, onde a responsabilidade parcial de cada indivduo segundo o que lhe compete, e a responsabilidade pelo produto final de quem dirige o processo de trabalho, ou seja, o CD. Aspectos Legais - Boa parte das crticas ao pessoal auxiliar odontolgico resulta de desconhecimento dos dispositivos normativos existentes e que, a rigor, deveriam bastar para disciplinar o trabalho de equipes de sade bucal sob comando, coordenao e controle do CD. Outra parte das crticas resulta, ao contrrio, das notveis imperfeies do Parecer 460/75, reproduzidas mecanicamente pelo CFO na Deciso 26/84 e nas Resolues 155/84, 157/87 e 185/93 (CFO 1975, 1984, 1987, 1993). Tais imperfeies vo das denominaes descrio das competncias. Cabe registrar, antes de prosseguir, as competncias de ACD e THD. Compete

aos ACD, segundo a Resoluo CFO-185/93 (art. 20) sempre sob a superviso do CD ou do THD: a) orientar os pacientes sobre higiene bucal; b) marcar consultas; c) preencher e anotar fichas clnicas; d) manter em ordem arquivo e fichrio; e) controlar o movimento financeiro; f) revelar e montar radiografias intra-orais; g) preparar o paciente para o atendimento; h) auxiliar no atendimento ao paciente; i) j) l) instrumentar o cirurgio-dentista e o tcnico em higiene dental junto cadeira operatria; promover isolamento do campo operatrio; manipular materiais de uso odontolgico;

m) selecionar moldeiras; n) confeccionar modelos em gesso; o) aplicar mtodos preventivos para controle da crie dental; p) proceder conservao e manuteno do equipamento odontolgico. Em relao a tais competncias caberiam, dentre outros, os seguintes comentrios: - na letra a, no se trata simplesmente de orientar pacientes sobre higiene bucal. Trata-se de participar da educao de pessoas (no necessariamente pacientes) sobre sade-doena na boca; - na letra e trata-se, evidentemente, de participar do controle do movimento financeiro. Ou algum acredita que a algum auxiliar se lhe permita controlar o movimento financeiro? Ou mesmo se deve ter tal atribuio? Uma omisso relevante nas atribuies do ACD diz respeito aos procedimentos de limpeza, desinfeco e esterilizao. Tais atividades ocupam boa parte do cotidiano de trabalho de ACD em todo o pas e so, efetivamente, de enorme importncia. Entretanto no so, a rigor, da sua competncia... Compete aos THD, segundo a Resoluo CFO-185/93 (art. 12) sempre sob a superviso com a presena fsica do CD, na proporo mxima de 1 CD para 5 THD, alm das de ACD, as seguintes atividades:

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a) participar do treinamento de atendentes de consultrio dentrio; b) colaborar nos programas educativos de sade bucal; c) colaborar nos levantamentos e estudos epidemiolgicos como coordenador, monitor e anotador; d) educar e orientar os pacientes ou grupos de pacientes sobre preveno e tratamento das doenas bucais; e) fazer a demonstrao de tcnicas de escovao; f) responder pela administrao de clnica; g) supervisionar, sob delegao, o trabalho dos atendentes de consultrios dentrios; h) fazer a tomada e revelao de radiografias intra-orais; i) j) l) realizar teste de vitalidade pulpar; realizar a remoo de indutos, placas e clculos supragengivais; executar a aplicao de substncias para a preveno da crie dental;

clnica s pode ter sido obra de quem, com perdo do trocadilho, no responde pelo que faz. Ora, se o THD integra uma Equipe e trabalha sempre sob superviso de CD, como pode ele responder pela administrao (!) da clnica? Pode e deve auxiliar em procedimentos administrativos, no responder por eles... - a letra i deveria ser simplesmente suprimida, pois quem faz algum teste clnico faz com finalidade de diagnstico e este no uma atribuio do tcnico; - na letra p a prudncia recomenda explicitar o que est implcito, ou seja: remover suturas, aps avaliao profissional; Quanto s denominaes, o Conselho Federal de Odontologia, ao estabelecer as competncias de ACD e de THD, utilizou as mesmas denominaes do Parecer CFE 460/75: atendente de consultrio dentrio e tcnico em higiene dental. Foi um erro (mais um entre tantos que o CFO vem cometendo ao lidar com questes de interesse do pessoal auxiliar odontolgico), uma vez que estas denominaes, por inadequadas s atribuies e ao seu nvel de habilitao, deveriam ter sido abandonadas. Alis, devem ser abandonadas, pois esto causando prejuzos, inclusive salariais, tanto para ACD quanto para THD. Em muitas instituies, atendentes (e ACD atendente...) no podem ser registrados como auxiliares e, assim, recebem salrio menor. O CFO deveria tratar de redefinir essas denominaes, exercendo sua autonomia, nesse mbito, frente ao Ministrio da Educao. Vejamos: Atendente de Consultrio Dentrio - A expresso atendente utilizada informalmente para designar pessoal de enfermagem sem qualquer qualificao especfica, empregado para realizar atividades ou tarefas de baixssima complexidade em servios de sade. Na prpria rea de enfermagem, embora a expresso atendente continue sendo utilizada informalmente, o Conselho Federal de Enfermagem no a preconiza mais. No h razo, portanto, para que se continue utilizando esta expresso na rea odontolgica. Consultrio Dentrio, por outro lado, igualmente inadequado no presente, seja porque o tradicional consultrio no mais o nico ambiente de trabalho onde a atividade odontolgica pode ser exercida, seja porque h muito o exerccio desta atividade no Brasil no est limitado aos dentes mas abrange todo o campo da odontoestomatologia. Tratando-se de habilitao em nvel de segundo grau e constituindo-se em habilitao parcial do tcnico, parece-nos que, em atendimento legislao, a denominao mais precisa para esse tipo de pessoal a de Auxiliar..., expresso alis, ainda que informal, consagrada pelo uso na rea odontolgica. Tcnico em Higiene Dental - Se o vocbulo tcnico est perfeitamente ajustado ao que se pretende denominar, tanto em relao ao nvel da habilitao quanto em relao s atribuies desse tipo de recurso humano odontolgico, a expresso higiene dental um equvoco. Tem origem, provavelmente, na denominao dental hygienist, empregada nos Estados Unidos, Japo, Europa Ocidental e outros pases, para designar um tipo de pessoal odontolgico cuja formao data de 1913 quando

m) inserir e condensar substncias restauradoras; n) polir restauraes, vedando-se escultura; o) proceder limpeza e antissepsia do campo operatrio, antes e aps os atos cirrgicos; p) remover suturas; q) confeccionar modelos; r) preparar moldeiras. Sobre estas atribuies cabem muitos comentrios. relevante destacar que: - na letra b no deveria se tratar de apenas colaborar, mas de participar. Aos que, inadvertidamente, consideram estas expresses a mesma coisa, vale lembrar que so conceitos profundamente diferentes... - na letra c, a competncia para coordenar levantamentos e estudos epidemiolgicos evidente exagero e deveria ser suprimida; - na letra d quem educa, orienta. Assim, e orientar poderia ser suprimido. Considerando tambm que nem sempre o educando um paciente, esta expresso deveria ser substituda: - na letra e, alm da demonstrao o tcnico deveria poder supervisionar a prtica da escovao; - na letra f a atribuio de que ao THD cabe responder pela administrao da

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Fones props sua utilizao para realizar profilaxia oral e ensinar tcnicas corretas de escovao dental (Dunning 1958, Pires-Filho 1974). As competncias estabelecidas pelo CFO ao tcnico habilitado em nvel de segundo grau caracterizam um tipo de pessoal odontolgico que no deveria ser confundido com o dental hygienist. Embora Pinto (2000) se refira ao THD como o equivalente brasileiro do higienista dentrio, as atribuies do THD caracterizam-no com um perfil bem mais abrangente e, sobretudo, no restrito higiene. Tais atribuies, se nos permitimos uma referncia mitologia grega, situam-se tanto no campo prprio de Hygia (a protetora da sade; a conselheira) quanto no de Panacia (a recuperadora da sade; a manipuladora das ervas), pela simples razo de que a odontologia contempornea no pode se permitir o erro de separar a preveno da cura, como se entre elas fosse possvel erguer uma Muralha da China. Preveno e cura so duas dimenses inseparveis e indispensveis quando se pensa a sade-doena como processo que exige aes integrais. Ou seja: as pessoas necessitam, ao mesmo tempo, tanto de aes preventivas quanto curativas. Assim, se o termo higiene, alm de se vincular fortemente em sua origem no Brasil a prticas individualistas e autoritrias (padres, regras, advertncias) limitado em relao s competncias, dental tambm o pela razo j exposta. Est patente, portanto, que atendente de consultrio dentrio e tcnico em higiene dental so denominaes inadequadas. Assim, tendo em vista o nvel das habilitaes, e as denominaes tecnicamente corretas de auxiliar (habilitao parcial) e tcnico (habilitao plena) e considerando ainda que o campo de trabalho do pessoal auxiliar o da sade bucal, mais amplo que o da assistncia odontolgica individual e cujos nveis de sade nas populaes no decorrem exclusivamente da assistncia mas so determinados por variveis no biolgicas sobre as quais se deve agir, acreditamos que as denominaes tecnicamente mais adequadas para o ACD e o THD seriam, respectivamente, Auxiliar de Sade Bucal e Tcnico em Sade Bucal. Para-odontolgicos? - s vezes nos deparamos, em textos ou em falas, com a expresso para-odontolgico para designar o pessoal auxiliar odontolgico. Entendemos que tal expresso deve ser abandonada; como alis os mdicos de h muito abandonaram a expresso para-mdicos, na qual ela evidentemente se inspirou. E deve ser abandonada no porque os mdicos o tenham feito mas porque, efetivamente, incorreta e discriminatria. incorreta porque o prefixo para significa ao lado de..., fora de..., tendo conotao de algo paralelo. Ora, o pessoal auxiliar no est fora mas sim dentro de..., junto de... E discriminatria porque traz em si a idia de que odontologia sinnimo, exclusivamente, de cirurgio-dentista. O que, nos dias atuais, no Brasil, simplesmente irreal. S no Servio Pblico? - Outra discriminao freqente ao pessoal auxiliar diz respeito s suas oportunidades de trabalho. muito comum que se recomende a participao do trabalho do THD apenas na sade pblica ou no servio pblico. Ora,

esta proposta equivocada e ilegal. Seria um erro crasso, de relevante custo social, impedir que CD pudessem contar com THD (assim como podem contar com ACD), para modernizar suas tcnicas de trabalho, aumentar sua produtividade e atender um maior nmero de pessoas, simplesmente por pretenderem fazer isto fora da sade pblica... E seria ilegal por uma razo muito simples: o exerccio de qualquer trabalho garantido pela Constituio da Repblica, promulgada em 5/l0/88. Em seu Ttulo II, Captulo I (dos direitos e deveres individuais e coletivos), Artigo 5o, a Carta Magna no d margem dvida: Todos so iguais perante a lei, sem distino de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e estrangeiros residentes no pas a inviolabilidade do direito vida, liberdade e igualdade, segurana e propriedade, nos termos seguintes: (...) XIII - livre o exerccio de qualquer trabalho, ofcio ou profisso, atendidas s qualificaes profissionais que a lei estabelecer (Brasil 1988). No h dvida, portanto: pessoal auxiliar odontolgico devidamente habilitado ao exerccio de suas funes pode trabalhar onde conseguir trabalho. A lei garante. A propsito, um aspecto que vem ganhando relevncia o amparo legal ao trabalho de ACD e THD, para alm das garantias constitucionais. A partir da I Conferncia Nacional de Sade Bucal, quando foi aprovada a formao urgente e a incorporao imediata de (...) ACD e THD como forma de viabilizar a extenso de cobertura e o aumento da produtividade [devendo] o Poder Pblico buscar formas adequadas de enquadramento (...), objetivando a regulamentao de sua situao profissional, sem prejuzo dos programas comunitrios odontolgicos onde se encontram inseridos (CNSB 1986), os setores da odontologia e da sade pblica que defendem o SUS vm lutando arduamente para obter a regulamentao do exerccio profissional desses trabalhadores. Lamentavelmente, sem xito at o presente. Cabe registrar que logo aps a I CNSB um projeto de lei tratando da regulamentao das profisses de ACD e THD comeou a tramitar no Congresso Nacional (PL n 53). Depois de tramitar durante cerca de cinco anos o Projeto de Lei n 53 foi finalmente aprovado e encaminhado sano presidencial. Aps tantas idas e vindas, substitutivos e emendas, acreditava-se que a sano presidencial no passaria de ato protocolar. Mas no penltimo dia de 1993 o Presidente da Repblica (Itamar Franco) vetou a lei aprovada no Congresso sob o frgil argumento de que a regulamentao desmotiva o aperfeioamento profissional". De to frgil, de se admitir que a razo substantiva do veto no veio a pblico por razes que ainda precisam ser esclarecidas. Assim, no se sabe o que o teria levado ao veto. Mas o passar dos anos tem mostrado que erraram os que agiram nas sombras para que essa fosse a deciso tomada pelo Presidente. Sua desastrada estratgia produziu um vazio normativo que, alm de prejudicar trabalhadores qualificados, tem ensejado questionamentos sobre a prpria competncia do CFO quanto a registros, fiscalizao do exerccio profissional e outros procedimentos relativos a ACD e THD. Permitir que as posies das

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entidades odontolgicas sobre esses assuntos continuem a serem definidas a partir das proposies de setores obscurantistas constitui grave erro. O exemplo mais relevante at o presente, gerado por esse vazio, foi a proposio ministerial de criao de cursos de tecnlogo em sade, incluindo o tecnlogo em sade bucal. Tivssemos o THD regulamentado e tal iniciativa provavelmente nem seria cogitada. Cabe assinalar contudo que, a persistir o quadro que a gerou, outras certamente viro. Monoplio Apesar dos avanos obtidos nos anos 90, persiste no Brasil, no incio do sculo XXI, uma evidente monopolizao do processo de trabalho pelo CD, conforme se pode observar na Figura 19.9: em 1992 a proporo ACD+THD:CD era de 0,06:1; em 2002 a mesma proporo registrava 0,21:1. Melhorou, sem dvida, mas se encontra ainda muito distante de uma proporo razovel (2:1, por exemplo). J no incio dos anos 80, esse carter monopolista do atual modelo de prtica e assistncia odontolgicas era apontado na VII Conferncia Nacional de Sade (Braslia, 24-28 de maro de 1980): CARTER MONOPOLISTA - Que se traduz na resistncia transferncia de conhecimentos e sua utilizao por parte de outros tipos de recursos humanos, que no o profissional de nvel superior, numa opo que fere o princpio de diviso do trabalho j reconhecido e utilizado largamente por outros setores das cincias mdicas. (CNS 1980). Ainda que se tenham realizado importantes avanos para alterar esse quadro, a monopolizao do processo de trabalho continua sendo um dos principais desafios a serem enfrentados nas prximas dcadas no Brasil quanto aos recursos humanos odontolgicos, uma vez que, segundo o Conselho Federal de Odontologia, em Estados como Tocantins e Esprito Santo praticamente no h THD: eles eram 1 e 10, respectivamente, em outubro de 2002. Na mesma poca, a proporo ACD+THD:CD era 0,41:1 na macrorregio Norte (a melhor proporo do pas) e 0,17:1 na macrorregio Sul (a pior proporo). Como muitos ACD e THD no tm registro no CFO, pode-se admitir que essas propores estejam subestimadas. Ainda assim, esses nmeros conformavam uma proporo muito baixa, muito aqum do que seria necessrio para assegurar acesso universal num pas com as caractersticas do Brasil. RECURSOS HUMANOS PARA QUEM? As lideranas mais representativas no Brasil parecem concordar quanto necessidade de introduzir mudanas na prtica odontolgica. H reconhecimento da importncia da preveno e no seria exagero falar em unanimidade. Pelo menos no plano discursivo, no se observa nenhuma liderana expressiva recusando essa

importncia. O mesmo no ocorre, porm, com relao a quem deve ser o beneficirio fundamental dessa mudana. As vrias propostas que se vm apresentando revelam, umas mais claramente que outras, diferentes enfoques sobre para quem deve ser orientada a nova prtica que se pretende desenvolver no pas. Em nosso entendimento, no basta a essa nova prtica ser preventiva ou promotora da sade bucal... indispensvel que assuma um compromisso inequvoco com a universalidade da ateno. No uma questo menor saber se a prtica preventiva ou promotora da sade bucal que estamos defendendo est dirigida a todos os brasileiros ou apenas queles que hoje conseguem acesso aos servios pblicos e privados. O fato de o cuidado odontolgico ser monoplio das elites no Brasil constitui um divisor de guas, no campo odontolgico: h os que no aceitam conviver com essa situao e h aqueles para os quais isso no faz a menor diferena. E esta uma questo relevante. Nos situamos entre aqueles que no aceitam que os recursos humanos odontolgicos estejam direcionados apenas satisfao das necessidades odontolgicas das elites. Por essa razo, vale registrar que, to importante quanto ser preventiva ou promotora da sade bucal, a nova prtica odontolgica deve ser desenvolvida por recursos humanos quantitativa e qualitativamente adequados s necessidades de todos os brasileiros, sem qualquer tipo de discriminao. Assim, as propostas de prticas inovadoras, renovadoras, progressistas ou tenham qualquer outra denominao, cumpriro melhor sua funo social quanto mais radicalmente assumirem o compromisso de tornar tais prticas acessveis a todos os brasileiros, uma vez que no nos parece aceitvel continuar convivendo com a aberrao de cuidados odontolgicos serem negociados no mercado, como uma mercadoria qualquer, e sendo acessveis apenas aos que podem pagar por isso excluindo, portanto, milhes de pessoas dos benefcios proporcionados por conquistas cientfico-tcnicas da humanidade que parece tico e justo sejam compartilhadas por todos. Ademais de esse acesso ser, no caso brasileiro, um imperativo legal. Se isso constrange e deixa indignados os que trabalham na rea de sade bucal no Brasil, no pode nos paralisar e tornar conformistas. Esse constrangimento e indignao deve resultar em aes capazes de levar superao desse quadro, fazendo os enfrentamentos inevitveis em situaes de quebra de monoplios. CONSIDERAES FINAIS A anlise que se apresenta neste captulo sintetiza discusses que se vm fazendo no pas h vrias dcadas, e resulta de um amplo processo coletivo de abordagem e crtica das inmeras questes relativas problemtica dos recursos humanos no Brasil. Por ser uma sntese, est certamente incompleta, tendo a finalidade precpua de introduzir, sem esmiuar, as questes e posies que ao autor

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pareceram as mais relevantes sobre o assunto, no contexto brasileiro e de modo genrico. Assim, guisa de concluso, vale reafirmar que o poder pblico no deve se eximir do estabelecimento de diretrizes para a formao e desenvolvimento dos recursos humanos odontolgicos no pas e no pode deixar de exercer o papel regulador que lhe cabe nesse campo, sob risco de causar prejuzos populao. Tais diretrizes devem se centrar na nfase formao e utilizao de pessoal auxiliar como elemento estratgico de uma poltica de transformao da prtica odontolgica hegemnica no pas, com vistas a adequ-la s necessidades do conjunto da populao; ou seja, uma prtica orientada promoo da sade bucal. Isto pressupe ajustar o nmero e alterar as caractersticas cientfico-tcnicas dos cirurgiesdentistas graduados anualmente no Brasil. Quanto ao nmero deve, ao contrrio do que se verifica hoje, estar adequado dinmica populacional e no a fatores de outra ordem (a mercantilizao do ensino, por exemplo). J as caractersticas cientficotcnicas devem ter como referncia as demandas do conjunto do nosso sistema de sade. Assume enorme importncia, nesse sentido, o papel desempenhado pela Universidade. Mais do que com a simples quantidade de profissionais que forma, tem a Universidade que se capacitar para vencer o desafio da qualidade dos profissionais que prepara para a sociedade. Desvendar o que significa qualidade para cada comunidade, para cada classe social, para cada brasileiro, tarefa da Universidade livre, pluralista e democrtica. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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DECISO CFO-47/2003
Altera a denominao de atendente de consultrio dentrio e d outras providncias. O Presidente do Conselho Federal de Odontologia, cumprindo deliberao da Assemblia Conjunta, realizada no dia 28 de novembro de 2003, no uso de suas atribuies legais, DECIDE: Art. 1. A denominao de atendente de consultrio dentrio passa a ser designada Auxiliar de Consultrio Dentrio. Art. 2. A carga horria mnima para a qualificao profissional de Auxiliar de Consultrio Dentrio ser de 600 horas; e mxima de 800 horas. Art. 3. O requisito de escolaridade para habilitar-se qualificao profissional de Auxiliar de Consultrio Dentrio a concluso do ensino fundamental (antigo primeiro grau). Art. 4. A partir de 1 de janeiro de 2004, a inscrio profissional de Auxiliar de Consultrio Dentrio, obtida mediante declarao de cirurgio-dentista, ser provisria, com durao de um ano, podendo ser prorrogada por igual perodo. Art. 5. A inscrio provisria somente tornar-se- definitiva mediante a apresentao de certificado de qualificao profissional bsica de Auxiliar de Consultrio Dentrio, emitido por estabelecimentos de ensino autorizados pelo Ministrio da Educao, ou pela Secretaria Estadual de Educao, ou pelo Conselho Estadual de Educao, ou rgo similar. Art. 6. A partir de 1 de janeiro de 2006, o registro e inscrio de Auxiliar de Consultrio Dentrio somente sero obtidos mediante apresentao de certificado de qualificao profissional bsica de Auxiliar de Consultrio Dentrio, emitido por estabelecimentos de ensino autorizados pelo Ministrio da Educao, ou pela Secretaria Estadual de Educao, ou pelo Conselho Estadual de Educao, ou rgo similar. Art. 7. Esta Deciso entra em vigor nesta data, independentemente de publicao na Imprensa Oficial. Rio de Janeiro, 16 de dezembro de 2003. MARCOS LUIS MACEDO DE SANTANA, CD MIGUEL LVARO SANTIAGO NOBRE, CD SECRETRIO-GERAL PRESIDENTE

DECISO CFO-61 /2004

Altera o disposto no artigo 2, da Deciso CFO-47/2003. O Presidente do Conselho Federal de Odontologia, cumprindo deliberao da Diretoria, em reunio realizada no dia 04 de novembro de 2004, DECIDE: Art. 1. O artigo 2, da Deciso CFO-47, de 16 de dezembro de 2003, publicada no Dirio Oficial da Unio de 29 de janeiro de 2004, na Seo I, pgina 101, assa a viger com a seguinte redao: Art. 2. A carga horria mnima para a qualificao profissional de Auxiliar de Consultrio Dentrio ser de 300 horas, e mxima de 600 horas. Art. 3. Esta Deciso entra em vigor nesta data, independentemente de sua publicao na Imprensa Oficial. Rio de Janeiro, 16 de novembro de 2004. MARCOS LUIS MACEDO DE SANTANA, CD MIGUEL LVARO SANTIAGO NOBRE, CD SECRETRIO-GERAL PRESIDENTE

RELAO DE HABITANTES POR CIRURGIO-DENTISTA INSCRITO NOS CONSELHOS REGIONAIS DE ODONTOLOGIA E CADASTRADO NO SISTEMA NICO DE SADE - 1998
CD Inscritos nos Conselhos 153 141 884 1.820 325 106 419 3.848 1.325 4.189 2.624 1.019 2.161 4.147 1.089 1.538 808 18.900 3.135 3.626 1.336 1.864 9.961 2.317 19.040 18.367 52.466 92.190 8.586 8.802 4.092 21.480 146.379 Relao Hab/CD 3.269 2.850 2.783 3.105 3.863 2.401 2.579 3.016 2.010 3.034 2.637 5.197 1.542 1.801 2.476 1.687 2.051 2.399 599 1.280 1.712 1.054 1.081 1.231 888 738 662 738 1.065 1.109 1.212 1.111 1.091 CD Cadastrados no SUS 130 71 667 696 208 98 352 2.222 896 1.723 2.329 896 1.938 3.236 1.036 1.396 528 13.978 223 2.182 596 821 3.822 1.007 9.390 4.966 26.852 42.215 5.515 4.121 2.806 12.442 74.679 Relao Hab/CD 3.848 5.661 3.689 8.119 6.036 2.597 3.070 5.222 2.972 7.377 2.971 5.910 1.719 2.307 2.602 1.858 3.139 3.243 8.417 2.126 3.839 2.393 2.818 2.833 1.800 2.730 1.294 1.612 1.658 2.369 1.767 1.918 2.138

UF AC AP AM PA RO RR TO NORTE AL BA CE MA PB PE PI RN SE NORDESTE DF GO MT MS CENTROOESTE ES MG RJ SP SUDESTE PR RS SC SUL BRASIL

Populao 500.185 401.916 2.460.602 5.650.681 1.255.522 254.499 1.080.753 11.604.158 2.663.071 12.709.744 6.920.292 5.295.452 3.331.673 7.466.773 2.695.876 2.594.340 1.657.164 45.334.385 1.877.015 4.639.785 2.287.846 1.964.603 10.769.249 2.853.098 16.904.977 13.555.657 34.752.225 68.065.957 9.142.215 9.762.110 4.958.339 23.862.664 159.636.413

Fonte: Conselho Federal de Odontologia (CFO) rea Tcnica de Sade Bucal - Ministrio da Sade

SISTEMAS DE TRABALHO DE ALTA COBERTURA NA ASSISTNCIA ODONTOLGICA NA PERSPECTIVA DO SISTEMA NICO DE SADE* PAULO FRAZO**

os nveis elevados de prevalncia da crie dentria e das doenas periodontais, conferindo a estas o estatuto de problemas de sade pblica; o desequilbrio entre a demanda e a oferta de servios de assistncia odontolgica; o desenvolvimento cientfico-tecnolgico no campo da ergonomia, da cariologia e da epidemiologia, criando diferentes sistemas, mtodos e tcnicas de trabalho; a diviso tcnica horizontal e vertical do trabalho odontolgico (especialistas e pessoal auxiliar), incorporando diferentes sujeitos e alcanando maiores nveis de qualidade e produtividade; as proposies de racionalizao e extenso da cobertura atravs da estruturao de redes bsicas de sade implementadas no campo das polticas pblicas de sade; e a multiplicao de movimentos por direitos sociais, dentre eles o direito sade, ampliando-se a participao dos poderes locais nas decises sobre sade.

1 INTRODUO Inovaes tecnolgicas envolvendo equipamentos e processos vm introduzindo, em todo o mundo, mudanas histricas no cotidiano de trabalho nas trs ltimas dcadas do Sculo XX. Em todos os setores econmicos, a produo de bens e servios vem sendo profundamente alterada por novas tecnologias tendentes, no plano mais geral, reduo dos custos e dos postos de trabalho, ao aumento da produo e elevao da qualidade, dentre outros fenmenos. Na sade, desde a revoluo industrial, assiste-se a um intenso desenvolvimento cientfico-tecnolgico que, combinado a um conjunto complexo de determinaes polticas, econmicas e sociais de cada pas, e atualmente de cada bloco econmico, tem criado condies para a transformao do processo de trabalho e do seu sujeito. Tambm o modo de estruturar servios e aes de ateno sade bucal vem sendo atingido pelas novas tecnologias. No Brasil, essas tecnologias tm repercutido, no nvel primrio de ateno, tanto na organizao das aes coletivas quanto nas de assistncia odontolgica individual. Admite-se que muitos fatores tm contribudo para a incorporao dessas modificaes em servios odontolgicos no Brasil. Dentre eles, podem-se destacar:

__________________________________________________ * Texto produzido em parceria com o Prof. Paulo Capel Narvai, a pedido do Projeto Inovaes do Ensino Bsico (IEB) componente sade, da Secretaria de Estado da Sade, atravs da Fundao do Desenvolvimento Administrativo FUNDAP. Trata-se de verso atualizada do material de mesmo ttulo elaborado em julho de 1993 pelos docentes Paulo Frazo e Paulo Capel Narvai. ** Docente comissionado do Departamento de Prtica de Sade Pblica da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Professor do Curso de Odontologia do Instituto Metodista de Ensino Superior, So Bernardo do Campo, SP.

Em relao organizao das aes de assistncia odontolgica individual, tem-se observado a implementao de sistemas de trabalho de alta cobertura com clnicas modulares fixas e transportveis que incorporam uma srie de inovaes tecnolgicas oriundas dos estudos de ergonomia e de simplificao e racionalizao do trabalho odontolgico. Na Amrica Latina e no Brasil, a partir da dcada dos 70, muitos trabalhos foram divulgados relatando essas experincias. Tais publicaes discutem aspectos terico-metodolgicos das proposies de simplificao e 11,12,35,47,55,57 e racionalizao do trabalho na assistncia odontolgica individual projetos postos em prtica2,15,33,34,36,37,46,48,56,58, demonstrando sua viabilidade e factibilidade. Alm disso, relacionam conceitos derivados como, por exemplo, diminuio de passos; elevao da qualidade, da eficcia e eficincia; padronizao, e o desenvolvimento tecnolgico, os quais devem orientar as investigaes, a fim de se produzirem as modificaes necessrias nos diferentes aspectos da prtica odontolgica, abrangendo os sistemas de ateno, os recursos humanos, os espaos fsicos, os equipamentos, os materiais, instrumentos e medicamentos, e as tcnicas de trabalho. O objetivo desse texto, portanto, apresentar aspectos reconhecidamente importantes, relativos ao planejamento de ambientes, s caractersticas dos equipamentos, organizao do processo de trabalho, e equipe de sade bucal, a fim de subsidiar os profissionais que trabalham em aes de assistncia individual em servios odontolgicos.

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2 O SISTEMA NICO DE SADE E A ASSISTNCIA ODONTOLGICA INDIVIDUAL A assistncia odontolgica refere-se ao conjunto de procedimentos clnicocirrgicos dirigidos a indivduos, doentes ou no. Objetiva, portanto, responder s necessidades individuais identificadas pelos instrumentos da clnica odontolgica. Estudos relativos cobertura da assistncia odontolgica no Brasil como um todo, ou em regies especficas, tm mostrado sua extrema exigidade. Pesquisadores admitem que menos de 5% da populao brasileira tem acesso regular aos servios10,59,73. Em 1986, Viegas73 ,analisando as necessidades assistenciais no Estado de So Paulo e os recursos humanos odontolgicos existentes, referiu que seriam necessrios trs vezes mais dentistas para que se pudesse tratar apenas os problemas bsicos da populao de seis a setenta anos. Isso implicaria baixar a proporo cirurgio-dentista/habitante para nveis socialmente insuportveis (algo em torno de 1:250). Em concluso, afirmava que os esforos para melhorar os nveis de sade bucal deveriam perseguir dois objetivos estratgicos: incrementar, de um lado, as medidas preventivas coletivas e, de outro, incorporar pessoal auxiliar odontolgico (especialmente o tcnico em higiene dental) nas equipes de trabalho, de modo a utilizar com racionalidade os profissionais de nvel universitrio, atribuindo-lhes funes compatveis com a sua qualificao. Segundo ele, somente o trabalho tecnicamente dividido poderia viabilizar o potencial de cobertura de cada profissional: dos atuais 250 tratamentos completados (TCs), em mdia por ano (quatro horas dirias), para cerca de 1000 TCs, dependendo do tipo de servio requerido. Essas consideraes so corroboradas por outros analistas, quando afirmam que, para aumentar a cobertura das aes coletivas preventivas e das aes de assistncia odontolgica individual, torna-se imprescindvel a preparao e 53,60,62,63 . incorporao do pessoal auxiliar odontolgico Ao se relacionarem os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) com a assistncia odontolgica individual de nvel primrio, pode-se admitir que o sistema de trabalho em consultrio tradicional, isto , aquele realizado por um cirurgio-dentista (CD) trabalhando sozinho em um ambiente de aproximadamente 2 10m , tem-se mostrado, de vrios pontos de vista, insuficiente e incapaz em dar as respostas requeridas pelo SUS. Seja o princpio de assegurar a extenso da cobertura e a universalidade de acesso, seja o de garantir a integralidade de assistncia e a capacidade de resoluo dos servios (Art. 7 da Lei n 8.080, de 19/9/90), no h como deixar de admitir que somente com sistemas de trabalho de alta cobertura obtm-se maiores oportunidades de viabilizar, em nveis oramentrios suportveis, padres mnimos de

resposta aos 77% da populao que tm os servios pblicos como nica 9 possibilidade de acesso . Os sistemas de trabalho de alta cobertura na assistncia odontolgica individual podem ser do tipo clnica modular fixa ou clnica modular transportvel. Consistem em ambientes coletivos ergonomicamente orientados com trs, quatro, seis, ou mais cadeiras odontolgicas prximas a uma bancada central de apoio, operados por CD, tcnicos em higiene dental (THD) e atendentes de consultrio dentrio (ACD) que utilizam tcnicas de trabalho instrumentado, adequados sistemas de suco, de preparao de materiais e de proteo e biossegurana. 3 SISTEMAS DE TRABALHO DE ALTA COBERTURA NA ASSISTNCIA ODONTOLGICA As investigaes cientficas que forneceram as bases para o desenvolvimento dos sistemas de trabalho de alta cobertura na assistncia 38 odontolgica vm sendo produzidas em todo o mundo desde os anos 40. Klein ,em 1943, demonstrou que um CD utilizando uma cadeira odontolgica e um auxiliar transferindo instrumentos e materiais poderia oferecer servios a 33% mais pacientes 74 que um CD trabalhando sozinho. Waterman , em 1946, observou que o CD, com um auxiliar bem-preparado ao lado da cadeira, podia prestar atendimento a aproximadamente 50% mais pacientes e, com dois auxiliares, o CD podia proporcionar tratamento a cerca de 75% mais pacientes. Duas pesquisas merecem destaque pela profundidade e influncia que exerceram nos anos seguintes s suas realizaes: o Estudo da Universidade de 30 43,67 , em 1966. Elas Alabama com incio em 1963, e o Experimento de Louisville podem ser consideradas exemplos bem-acabados de uma srie de investigaes que se iniciaram em 1943 e vm tendo continuidade, sob vrias formas, por diferentes autores1,3,5,14,29,39,40,41,42,44,66,70. Se, de um lado, essas investigaes tinham por finalidade o desenvolvimento de mtodos e tcnicas mais simples e racionais que pudessem aumentar a cobertura dos servios a menores custos, de outro, elas buscavam prevenir o stress e a fadiga provocados, dentre outros aspectos, por posturas de trabalho inadequadas13, 16,18,25,28, as quais foram reconhecidas posteriormente como 54 agentes mecnicos de doena profissional . Na ltima dcada, podem-se destacar os seguintes centros de investigao: Human Performance Institute, de Atami no Japo e o Center for the Study of Human Performance in Dentistry (University of Maryland, USA) dirigidos, respectivamente, pelo doutores Daryl Beach e Michael Belenky. Ambos tm contribudo com pesquisas e projetos de treinamento e formao de CDs em

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posies, tcnicas, mtodos e sistemas de trabalho ergonomicamente orientados e na 4,6,32,69,72 utilizao de termos numricos para a comunicao e intercmbio cientfico . Dentre os vrios resultados derivados desses estudos de ergonomia, e de simplificao e racionalizao do trabalho odontolgico, cabe ressaltar, nos limites deste artigo, que: a utilizao de pessoal auxiliar odontolgico permite, desde que sob certas condies de trabalho, tanto do ponto de vista da eficincia quanto da eficcia, a elevao da qualidade, da produtividade e do rendimento dos servios prestados 1,3,5,14,30,38,43,44,74 ; pelo CD estas condies de trabalho referem-se a diversos aspectos da prtica odontolgica. Neste artigo interessa sublinhar, contudo, os aspectos relacionados ao planejamento dos ambientes, s caractersticas dos equipamentos, organizao do processo de trabalho e equipe de sade bucal.

tipo de equipamento empregado: com ou sem turbina de alta-rotao, com ou sem sugador de alta-potncia etc.; posio do equipamento: direita ou atrs da cadeira odontolgica, ou ainda, sobre o brao esquerdo ou no encosto da cadeira, conforme os quatro conceitos bsicos reconhecidos pela Fdration Dentaire International (FDI) e International 45 Standard Organization (ISO) ; posio do paciente: deitado ou reclinado ou sentado; caracterstica do operador: destro ou no; regio da arcada dentria: superior, inferior, direita, esquerda; superfcie dentria a ser operada: vestibular, oclusal e lingual; o tipo de viso adotado pelo operador: direta ou indireta (com espelho).

3.1 POSIES DE TRABALHO Os critrios relativos s posies de trabalho dos integrantes da equipe de sade bucal so o ponto de partida para o planejamento de ambientes e equipamentos odontolgicos. Os itens que se seguem destacam os critrios observados para o posicionamento do paciente, dos membros da equipe de sade bucal e dos equipamentos. 3.1.1 Posio do Paciente A maioria dos estudos preconizam que, de modo geral, o paciente deve estar deitado para todos os procedimentos cruentos ou que impliquem exame minucioso ou operaes de alta preciso. Em geral, esses critrios aplicam-se maior parte dos procedimentos, podendo sofrer restries para alguns como, por exemplo: moldagens com hidrocolides (alginato), tomadas radiogrficas e consultas ortodnticas. Mesmo para esses procedimentos, alguns autores32,33,75 preconizam que podem ser realizados com o paciente deitado. Recomenda-se, entretanto, durante a anamnese, principalmente para idosos e gestantes, perguntar ao paciente se costuma dormir deitado (ou seja, completamente na horizontal); em caso negativo, anotar na ficha para que o operador, durante os procedimentos cirrgico-restauradores, acomode-o levemente inclinado. 3.1.2 Posio do Operador Ao analisar a literatura cientfica sobre o tema, verifica-se que existem muitas orientaes quanto s posies de trabalho do CD ou operador. Essas orientaes variam de autor para autor conforme os conhecimentos cientficos acumulados ao longo do tempo, destacando-se os seguintes fatores:

Diante de tantos fatores, alguma opo dever ser feita. O que considerar para fazer a melhor opo? Parece razovel admitir que dois pontos de vista devem ser compatibilizados: o do paciente e o dos trabalhadores, isto , do operador e do auxiliar. Admitir esse pressuposto significa subordinar os fatores descritos anteriormente e outros, no abordados pela literatura, posio que se apresentar mais confortvel e segura para o paciente e para o operador e o auxiliar. Nesse sentido, o tipo de equipamento empregado e sua posio no ambiente devem sempre ser adaptados posio do paciente e posio de trabalho da equipe. Resulta, portanto, que a posio de trabalho da equipe, considerando o paciente na posio supina, funo: da caracterstica do operador; da superfcie dentria e regio da arcada a ser operada; e do tipo de viso adotado pelo operador.
6 66

Barros , ao pesquisar o tema, preconiza, citando Schn , que a posio ideal do CD a posio sentado, em 9 horas, com as pernas abertas e a articulao dos joelhos em 90. Para ele, (...) a grande vantagem da posio em 9 horas, alm da viso direta de todas as faces dos dentes do cliente, a de que a inclinao da coluna, quando for necessria, ser sempre para a frente e no para o lado como nas outras posies, o que mais natural e normal em relao s vrtebras. E conclui: Ao terminar as consideraes a respeito da posio do odontlogo durante o seu trabalho, sabe-se ento a razo pela qual a tcnica de trabalho a trs mos do Professor Fritz Schn hoje universalmente aceita como a mais correta, recomendando a posio sentado do CD em 9 horas com o paciente na posio supina e o auxlio da assistente. que ao mesmo tempo que a assistente assume a tarefa de acomodar a cabea do paciente e abrir a sua boca,

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afastando a lngua e bochechas, suctando sangue e saliva, colocando o quadrante desejado, qualquer que seja ele, sempre em viso direta para o CD, este executa o seu trabalho, confortavelmente sentado, com viso direta, com uma nica mo, com o mnimo de desgaste de energia e o mximo de produtividade. (Figura 1).
66 6

Figura 1: Posio de trabalho conforme Schn , In: Barros

e Beach, citado em Em uma perspectiva distinta, Robinson , Herrera 7 Boyd & Donaldson , consideram que o operador deve posicionar-se sentado, atrs do paciente, em "12 horas", utilizando uma faixa de movimentao entre "10 horas e 12h30m", buscando a manuteno de ombros relaxados e cotovelos prximos ao corpo. Durante a maioria dos procedimentos o operador, destro ou no, realiza somente movimentos de dedos e punho e quase nenhum movimento de cotovelos, ombros e coluna vertebral. Utiliza-se da mobilidade da cabea do paciente (para trs, frente, direita e esquerda) para alcanar, com viso direta, quase todas as superfcies dentrias e gengivais. Na "posio de 12 horas", apenas dezoito superfcies exigem viso indireta com espelho bucal plano: lingual de 13-23, distal e oclusal de 16-18 e 72 4 26-28. Essa posio, descrita tambm em Vianna & Arita e Arita et al. , tem por base o conceito de desempenho lgico: um modelo cientfico de aprimoramento do desempenho humano atravs da nfase na posio mais natural para realizar uma tarefa finita numa postura balanceada. Estudando as relaes de equilbrio do corpo e as relaes de espao entre o operador e o seu plano de trabalho, concluiu-se que esse trabalho finito mais bem realizado no plano sagital mediano ao nvel do trax ou corao em harmonia miocntrica (Figura 2). Assim, verifica-se que a posio de trabalho da equipe, considerando o paciente na posio supina, depende fundamentalmente da caracterstica do operador, da superfcie dentria e da regio da arcada a ser operada, e do tipo de viso adotado pelo operador. So esses fatores que provocam intensa discusso na literatura e terminam por orientar (ou desorientar...) a posio de trabalho adotada pelos operadores. Os conhecimentos cientficos hoje disponveis, que se traduzem nos conceitos desenvolvidos mais recentemente nos centros de referncia mundial de ergonomia aplicada prtica odontolgica, no autorizam a falar em uma tcnica universalmente vlida em virtude das diferenas que no passado, e ainda no presente, caracterizam a formao e a experincia profissional de cada operador e da discordncia de muitos especialistas com a adoo da viso indireta para certos preparos dentrios com turbina de alta-rotao. Mas constata-se claramente a consolidao, entre os pesquisadores, de algumas caractersticas dentre as quais a posio supina para o paciente e a posio sentado em 9 horas para aqueles que no adotam a viso indireta e entre 10h e 12h30m para aqueles que trabalham tambm com a viso indireta. Lamentavelmente, contudo, observa-se que so poucos os profissionais e os servios que lograram criar as condies necessrias para sua plena adoo seja ao nvel do ensino seja no dia-a-dia da prtica clnica.

61

32,33

Figlioli & Porto21, aps reviso da literatura no perodo 1955-87 e observaes relativas postura de trabalho para o CD destro durante a realizao de preparos cavitrios com viso direta do campo operatrio, concluem que, quando se emprega a turbina de alta velocidade, o dentista deve atuar com viso direta do campo operatrio, sendo que as posies ideais para ele so as de 9 e 11 horas.

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da equipe, conforme expresso anteriormente, conclui-se que o equipamento deve apresentar os comandos e as pontas operatrias abaixo da mesa clnica do instrumentador. Isso evita o deslocamento das mos do operador do campo operatrio. A Figura 3 apresenta um esquema ilustrativo da posio dos elementos durante os procedimentos operatrios recomendada por alguns dos especialistas relacionados ao final deste trabalho.

3.1.3 Posio do Instrumentador De forma semelhante ao verificado para a posio do paciente, a maioria dos estudos preconizam que, de modo geral, o instrumentador deve estar sentado na "posio de 15h", 5cm a 10cm mais elevado que o operador, com o corpo e a viso voltados tanto para o campo operatrio quanto para a bandeja ou mesa clnica onde se encontram os 6 comandos e as pontas operatrias do equipamento. Barros afirma, entretanto, que o instrumentador necessita de uma faixa de movimentao entre 13h e 15h. No caso de existir mais um auxiliar, este pode, durante os procedimentos operatrios, desempenhar, dentre outras, a funo de preparador. Para isso, deve estar atento, atrs da bancada de apoio, em condies timas de comunicao e transferncia de materiais. 3.1.4 Posio do Equipamento Considerando que o tipo de equipamento empregado e sua posio no ambiente devem sempre ser adaptados posio do paciente e posio de trabalho

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No Brasil, tais sistemas de trabalho comearam a se desenvolver a partir 17 de 1977, no Programa Integrado de Sade Escolar , dirigido pelo Doutor Srgio Pereira, no Governo do Distrito Federal e apoiado pelo ento Instituto Nacional de Previdncia Social do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Na organizao das aes de assistncia odontolgica individual daquele programa, observava-se a aplicao do "wheel concept" (conceito de roda) das posies ergnomicas sintetizadas em pargrafo anterior e de princpios de simplificao e racionalizao do trabalho em clnicas modulares transportveis. Desde ento, e at os dias atuais, em diferentes servios pblicos odontolgicos, em distintas regies do Brasil, vm sendo projetados e implementados ambientes de trabalho com trs, quatro ou mais cadeiras 19,20,22,26,27,49,50,51,58,64,71 odontolgicas (Figuras 4 e 5).

privativas e, ao mesmo tempo, realize a coordenao e superviso do pessoal auxiliar odontolgico. Como parmetro geral, cada unidade de assistncia (cadeira + equipo) utiliza cerca de 10m2 de rea fsica. Portanto, um ambiente para duas cadeiras e um para trs cadeiras devem ter, respectivamente, cerca de 20m2 e 30m2. Nos ltimos anos, com o desenvolvimento dos mtodos de preveno e educao em sade bucal aplicados em grupos de pacientes, tm-se planejado reas fsicas especficas para treinamento de auto-exame e autocuidado (bancadas de higiene bucal) com pias, espelhos, iluminao adequada etc. O desenvolvimento de tcnicas de trabalho instrumentado, de sistemas de suco, de preparao de materiais e de proteo e biossegurana requerem o planejamento de bancadas de trabalho e de apoio com estrita observncia de medidas e relaes que assegurem economia de tempo e energia da equipe de sade bucal.

4 PLANEJAMENTO DE AMBIENTES DE TRABALHO A partir de 1960, estudos interdisciplinares sobre melhor aproveitamento de reas fsicas e multiplicao de unidades de assistncia foram incentivados por diversos organismos internacionais, especialmente a Organizao Mundial de Sade (OMS) e a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS). Foi com esse objetivo que se realizou em Washington, em dezembro de 1979, um seminrio com a participao de arquitetos, engenheiros, desenhistas, fabricantes e cirurgies-dentistas, em que ficou evidenciada a necessidade de utilizar ambientes coletivos destinados 20 assistncia odontolgica . Os ambientes coletivos devem ser planejados a fim de atender aos requisitos quanto ao nvel de rudo, iluminao, ventilao, circulao e fluxo da equipe de sade bucal e dos pacientes. Alm disso, devem atender a critrios para posicionamento do paciente, da equipe de sade bucal e dos equipamentos, conforme os princpios de ergonomia, e de simplificao e racionalizao do trabalho 24 odontolgico . Especial ateno deve ser dedicada ao planejamento dos sistemas de ar comprimido, hidrulico e eltrico, de modo a assegurar facilmente a sua inspeo e manuteno preventiva e corretiva. Nesse sentido, melhores resultados podem ser obtidos quando os componentes de infra-estrutura so planejados para percorrer 24 reas sob pisos falsos ou interior de tubos de grande dimetro embutidos no piso . Segundo alguns autores , para orientar a disposio das unidades operatrias, o "wheel concept" constitui-se o modo mais eficiente de economizar tempo e energia da equipe de sade bucal. Alm disso, o que apresenta melhores condies para aliviar o trabalho do CD, permitindo que ele desenvolva suas tarefas
31,32,43,67

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Figura 4: Representao de um mdulo com 3 cadeiras:

Figura 5:Planta baixa do mdulo de odontologia comunitria da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

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5 CARACTERSTICAS DOS EQUIPAMENTOS Os conceitos de simplificao e racionalizao do trabalho aplicados aos equipamentos tm importante conseqncia para as clnicas modulares transportveis. A alta durabilidade, o baixo peso, a fcil mobilidade so caractersticas requeridas para os equipamentos de uma clnica transportvel. Todos os fabricantes deveriam ter uma linha especial de equipamentos para este fim. Em relao s clnicas modulares fixas, os equipamentos convencionais existentes, atravs de adaptaes e ajustes realizados durante sua instalao, permitem ampla opo de solues para atender a diferentes situaes e problemas. Um aspecto que cabe ressaltar refere-se s especificaes de compressores de ar. Como parmetro geral, cada unidade de assistncia com equipo de pontas operatrias necessita, no mnimo, de 2,5 ps cbicos por minuto (pcm) de deslocamento de ar. Assim, uma clnica modular com trs equipos necessita de um compressor de ar de deslocamento maior ou igual a 7,5 pcm, de reservatrio de 120 litros, de motor de 2 HP e de presso mxima de 120 libras/polegada2. O equipo de pontas operatrias deve ser acrescido da ponta suctora e adaptado abaixo da bancada de apoio ou numa mesa auxiliar mvel (tipo kart). Em relao bancada de apoio, deve-se prever, para atender s situaes em que no requerida a tcnica de trabalho a quatro mos ou ocorra ausncia eventual de pessoal auxiliar, a instalao de um requadro tipo guia em alumnio/ao inox preso parte inferior da mesa clnica, onde ficar acoplado o chassis do equipo, permitindo assim, sem maior esforo, o trabalho a duas mos. Outro aspecto refere-se importncia do encosto da cabea. Nesse ponto pode-se lanar mo do encosto para ombros e nuca shoulder-neck-roll descrito 6 por Barros ou de cadeiras odontolgicas com cabeote ajustvel. A presena de um desses dispositivos propicia conforto cabea do paciente nas manobras para trs, frente, direita e esquerda, em que o operador busca obter viso direta do ponto a ser operado. O refletor deve estar acoplado na lateral esquerda da cadeira, possuir de 10.000 a 20.000 lux e foco luminoso circular. A introduo da turbina de alta-rotao na assistncia odontolgica diminuiu o tempo operatrio39, mas aumentou a umidade da cavidade bucal, dificultando a visibilidade do campo e consolidando o uso da cuspideira. Estima-se que 15% do tempo de trabalho do dentista consumido pela necessidade de o paciente cuspir8,21. Dados como esses, levaram Thompson68 a desenvolver a tcnica com suctor de alta- potncia washed-field-technic, atravs da qual so removidos rapidamente a gua, a saliva e os resduos acumulados na boca, permitindo a execuo dos procedimentos operatrios com o campo limpo, visvel e eliminando a

. Desse modo, evita-se necessidade e o tempo gasto para o paciente cuspir bastante o uso da cuspideira. Nas situaes em que o paciente sentir necessidade de cuspir, pode-se acoplar um funil na ponta suctora, recurso considerado mais higinico e confortvel para ser utilizado em circunstncias eventuais em funo de sua mobilidade e da facilidade de manuseio pelo paciente. Recentemente, tem-se observado a introduo da bomba de suco a vcuo em clnicas modulares fixas, propiciando melhores condies de trabalho para a execuo dos procedimentos clnico-cirrgicos. 6 ORGANIZAO DO PROCESSO DE TRABALHO Em relao ao processo de trabalho, abordam-se os seguintes aspectos: fluxo de atendimento, instrumentao, preparao de instrumentos e materiais, sistema de informao, suprimento e manuteno. 6.1 FLUXO DE ATENDIMENTO Da recepo ("entrada") dispensa (alta) de pacientes, vrios pontos tm sido objeto de interesse, visando padronizao de aspectos operacionais de sistemas de trabalho de alta cobertura. Sero discutidos aqui alguns desses aspectos considerados mais relevantes. O atendimento do usurio de um servio odontolgico pode ser analisado como um processo em que se identificam momentos distintos relativos a acesso, recepo e preparo do usurio para recebimento dos cuidados; realizao dos procedimentos indicados ou atendimento propriamente dito; e dispensa do usurio65. A questo do acesso aos servios das mais complexas e tem estimulado muitos debates no setor sade. No propsito deste texto entrar nesse debate embora reconhecendo sua grande importncia prtica e suas implicaes no dia-a-dia dos servios. Vale lembrar, apenas, algumas dimenses da problemtica do acesso, quais sejam: econmica, cultural, religiosa, geogrfica, dentre outras. O aspecto econmico do acesso aos servios odontolgicos no Brasil , de modo geral, bastante conhecido: estima-se que aproximadamente 20% da populao brasileira consegue financiar diretamente servios de assistncia odontolgica. Os demais 80% dependem da disponibilidade de servios pblicos, uma vez que os custos dos servios privados lhes so proibitivos. Sabe-se, por outro lado, que os servios pblicos participam apenas com cerca de 18% dos gastos com esse tipo de assistncia. Esses valores expressam claramente a insuficincia dos recursos odontolgicos oferecidos populao. Esta , sem dvida, a principal barreira das pessoas ao acesso a servios odontolgicos.

8,39,40,61,66,75

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Outra barreira importante a geogrfica. Nem sempre as pessoas dispem de servios na sua proximidade, ainda que eventualmente pudessem at mesmo custear diretamente os cuidados. Regies como a Amaznia ilustram essas dificuldades. Quanto aos aspectos culturais, sabe-se que muito importante a identificao cultural entre um servio de sade (vale dizer, o pessoal desse servio) e a populao da regio onde est localizado. Barreiras culturais podem adquirir importncia e devem ser levadas em conta para viabilizar o acesso, gerar confiana mtua e tornar eficazes as aes desenvolvidas. na recepo do usurio que o acesso se efetiva. Essa recepo ocorre, na verdade, em dois momentos: quando o usurio recebido pela rea administrativa, a qual providencia o pronturio e outros documentos, e quando o paciente recebido na sala odontolgica. muito importante considerar que, do ponto de vista do paciente, esses dois momentos no esto separados: para ele o atendimento comea quando adentra o servio de sade. Por isso, quanto menor o tempo entre esses dois momentos, melhor. Esse acesso pode ser para atendimento de urgncia (caracterizado por situao que exige pronto-atendimento mas que no envolve risco de bito) ou para atendimento eletivo, com agendamento de consulta. O agendamento de consulta um procedimento que depende das necessidades de tratamento do paciente e da quantidade de horas-trabalho da equipe de sade bucal. No servio pblico, de acordo com a programao, um certo tempo diariamente dedicado s urgncias, s quais se recomenda considerar prioridade 1, jamais recusando atendimento. Ainda que, eventualmente, esse atendimento imediato no seja resolutivo, o problema que motivou a procura do servio de sade deve ser considerado, a partir da, um problema do servio, o qual passa a ser responsvel pela sua resoluo na prpria unidade ou em outra de referncia. Esse compromisso constitui exigncia legal e tica elementar. Embora parea bvio, esse princpio requer permanente reafirmao, sobretudo em face da emergncia de racionalidades baseadas em produtividade a qualquer custo e uma certa obsesso por indicadores e modelos matemticos que, s vezes, levam os servios de sade a perderem o referencial humano de suas finalidades. Em geral, o agendamento para as consultas destinadas aos demais procedimentos deve ter intervalos curtos, de dois a trs dias ou, no mximo, uma semana ou at dias consecutivos. Discutir com a clientela-alvo pode facilitar a definio. Com base no plano de tratamento, prev-se o nmero de consultas necessrias para as atividades. Quando o perfil epidemiolgico da demanda conhecido, pode-se definir o nmero mdio de consultas por paciente (concentrao), estendendo ou encurtando o tempo de cada consulta segundo a necessidade individual.

H casos, tambm, em que feito o agendamento dirio. Nessa sistemtica, um grupo de pacientes agendado para todos os dias de uma semana, programando-se as atividades a serem desenvolvidas em todo o grupo durante a semana. "Em qualquer servio de sade, a recepo do paciente muito importante para que ocorra uma maior cooperao durante o tratamento (...) a habilidade na comunicao e o respeito mtuo so indispensveis (...) A postura, comportamento e sobretudo a ateno dedicada ao usurio contribuem, entre outros fatores, para o bom desenvolvimento do trabalho e desempenho satisfatrio. A recepo o primeiro contato entre a equipe de sade bucal e o paciente, que na maioria das vezes busca o consultrio ou a unidade de sade para alvio de dor. Ao receber o paciente, deve-se conquistar sua confiana atravs de breve dilogo. Um cumprimento cordial, um sorriso, o tom de voz, informaes prestadas com clareza geram uma ligao positiva. A recepo criana exige cuidados com as palavras e gestos que possam assustla. As informaes e orientaes sempre sero fornecidas aos pais ou responsveis, ou ainda, prpria criana, quando estiver desacompanhada. A natureza do servio, seja ele pblico ou privado, no deve condicionar comportamentos da equipe de sade. O dilogo, o encontro e o respeito ao prximo devem estruturar todo e qualquer tipo de relao social."65. Quanto ao preparo, recomendvel que o paciente saiba o que vai acontecer naquele dia, durante o atendimento. No se trata, evidentemente, de entrar em detalhes. Isso pode ser, alm de muito chato, um complicador das coisas: o paciente pode interpretar o "excesso de conversa", e um monte de detalhes que ele no compreende, como sendo insegurana do operador (CD ou THD). As explicaes mais gerais sobre o plano de tratamento devem ser dadas na primeira consulta. O objetivo de esclarecer o que vai ocorrer naquele dia apenas situar o usurio em relao ao andamento do tratamento em seu conjunto. Assim, trata-se apenas de, antes de qualquer procedimento, esclarec-lo breve e sucintamente e, na medida em que as aes forem se sucedendo, preced-las de brevssimas explicaes para que o paciente no seja surpreendido e reaja negativamente a alguma ao inesperada. A instalao do paciente na cadeira; a colocao do guardanapo ou toalha de proteo; a colocao do avental de chumbo antes de tomadas radiogrficas; a tomada de impresso para confeco de modelo so alguns, dentre outros procedimentos, que podem e devem ser precedidos de esclarecimentos. Em resumo, extremamente desagradvel ser objeto de aes cuja finalidade e sentido no compreendemos. Se nos colocarmos no lugar das pessoas a quem atendemos, no difcil compreender a importncia do preparo no conjunto do atendimento odontolgico. O atendimento propriamente dito est intimamente vinculado ao prprio desenvolvimento tcnico-cientfico da odontologia. O surgimento de novas tcnicas

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em diferentes especialidades implica, muitas vezes, alterar posies, passos, instrumentos e materiais utilizados no trabalho. H muitas tcnicas para atender s pessoas. Cada especialidade odontolgica tem o seu jeito e pode-se at exagerar e dizer que, em certo sentido, cada profissional tem a sua prpria tecnologia. Pelas caractersticas prprias do trabalho de um endodontista ou de um ortodontista, pode-se compreender que adotem tecnologias de atendimento diferentes. Quando se trata de clnica geral, contudo, alguns profissionais preferem destinar cada atendimento a um nico dente, sobretudo se o procedimento teraputico for complexo. Outros, agrupam vrios dentes para uma mesma sesso. Muitos adotam as tcnicas do "sextante" ou do "quadrante". H ainda situaes em que todos os dentes so tratados num nico atendimento, aps anestesia das regies onde ela necessria (tcnica "toda boca"). Evidentemente, esta tcnica no exeqvel em pacientes com muitas necessidades acumuladas ou que exijam procedimentos teraputicos complexos. Em sistemas de trabalho de alta cobertura na assistncia odontolgica, uma tcnica que vem sendo muito utilizada a do tratamento por quadrantes, tambm denominada tcnica do hemiarco. Nessa tcnica objetiva-se aproveitar certas caractersticas anatmicas, especialmente no arco mandibular, para evitar a repetio de anestesias em sucessivos tratamentos de um dente por sesso. A tcnica do hemiarco pode ser utilizada em diferentes esquemas de agendamento. Numa clnica modular fixa de trs cadeiras operada por um CD, dois THD e trs ACD, num perodo de quatro horas, pode-se oferecer, depois de cerca de trs meses de experincia de trabalho em equipe, aproximadamente doze consultas de durao de 30 a 40 minutos cada, e atender a doze pacientes. Na assistncia odontolgica individual, a possibilidade de atender a um maior nmero de pacientes est associada diviso tcnica (horizontal e vertical) das atividades clnicas e administrativas, e com o uso racional dos recursos cientficos e tecnolgicos disponveis. Isso implica, de um lado, que as atividades previstas devem ser decompostas, devendo o mais simples ser atribuio do pessoal auxiliar adequadamente preparado, e de outro, que uma unidade de assistncia com equipo de pontas operatrias deve ser utilizada para a execuo de atividades clnicas que requeiram esta composio tecnolgica. Resulta que, parte da anamnese e a maioria das atividades educativas e preventivas devem ser realizadas fora da cadeira odontolgica ou da unidade com equipo. Diferentes servios adotam distintas condutas. Um sistema de prestao de assistncia odontolgica individual de nvel primrio voltado para a promoo da sade bucal pode, por exemplo, enfatizar na primeira consulta a relao entre sade-

doena e modos de viver, entre cidadania e sade etc. Num sistema com tal caracterstica, a primeira consulta, eletiva ou programada, , antes de tudo, um momento de acolha, de socializao e de criao de vnculo entre o paciente e a equipe (atravs do auxiliar); um momento em que se ressalta tanto o carter humano do trabalho em sade, quanto a importncia de uma maior humanizao das relaes sociais de sade. Pode-se utilizar um roteiro de perguntas (de relevncia para a anamnese), cujas respostas cada paciente vai assinalando com a ajuda do auxiliar. As perguntas funcionam tambm como temas de discusso e de troca de conhecimentos. Levantam-se expectativas, descreve-se a rotina de atendimento, o nmero de consultas programadas e de consultas de urgncia, os tempos de durao e demais temas de interesse da clientela, fazendo emergir a esperada dimenso educativa da atividade. Aspectos complexos para o auxiliar devem ser remetidos para a consulta com o CD. Aps este trabalho, cada dupla ou cada trio de pacientes segue para a evidenciao de placa seguida da escovao supervisionada. Em seguida, cada paciente chamado para a primeira atividade clnica com o THD ou com o CD. Muitos casos exigem que se faa, previamente ao exame clnico, remoo com instrumentos periodontais de indutos moles e duros de superfcies coronrias. Nesses casos, os pacientes so atendidos pelo THD. Nos demais, ou quando completada a remoo de indutos, o paciente est apto para a primeira atividade clnica com o CD, a qual consiste em interpretao da anamnese e realizao do exame bucal. Vale reafirmar, uma vez mais, que um adequado exame clnico exige a definio e utilizao de critrios objetivos de diagnstico das condies dos tecidos dentrios e periodontais. Esse exame, muitas vezes, tem-se restringido a uma observao sumria de dentes. necessrio nos "desprogramarmos" deste "costume" e realizarmos exame completo de tecidos moles e duros da boca, com registros clnicos para cada superfcie de esmalte e para cada superfcie/segmento de gengiva. , tambm, o momento de avaliar a pertinncia de solicitao de exames complementares e de prescrio de enxaguatrios e medicamentos. Esses dados, combinados com as informaes da anamnese, vo permitir a avaliao de risco do paciente tanto do ponto de vista da crie dentria, como da doena periodontal. Em seguida, completa-se o plano de tratamento "preventivo" (a ser realizado antes das consultas) e "curativo", dando prosseguimento nas prximas consultas s atividades clnico-cirrgicas necessrias. Para tanto, utilizam-se as mencionadas tcnicas de trabalho por hemiarco ou por sextante articulando, em cada consulta, atividades clnicas bsicas da periodontia, da cirurgia e da dentstica. Desse modo, pode-se concluir o atendimento em pacientes de alta prevalncia de doenas bucais com aproximadamente quatro a cinco consultas. Durante ou aps essa etapa,

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preparam-se os encaminhamentos aos servios de referncia (endodontia, prtese, cirurgia oral maior, ortodontia etc.). Antes das consultas de "tratamento" (aps a primeira consulta de exame bucal com o CD), devem-se realizar as atividades preventivas prescritas pelo CD, as quais podem ser desde o treinamento de auto-exame e autocuidado com atividades de evidenciao de placa seguida da escovao supervisionada at aplicao intensiva de gel fluorado com escova, enxaguatrios etc. Tais aes devem ser avaliadas, requerendo registros. Pode-se, por exemplo, utilizar o ndice de higiene oral ou ndice de placa para aferir a assimilao do paciente. Na "alta" devem ser aplicados os critrios de risco estabelecidos previamente segundo caractersticas sociais e epidemiolgicas da realidade local, definindo-se o retorno, cujo intervalo pode ser de trs, seis, nove ou doze meses, ou ainda, outro prazo definido pelo CD. Aps a realizao dos procedimentos clnico-cirrgicos, a dispensa do usurio requer tanta ateno quanto qualquer outra etapa do atendimento. preciso estar atento para perceber as reaes e expresses do paciente. H casos em que a dispensa pode no ocorrer imediatamente aps a prestao dos cuidados, exigindo alguns minutos de acompanhamento das reaes. Nenhum paciente deve ser dispensado sem receber orientaes claras e seguras sobre quais cuidados domsticos devem ser adotados no dia do atendimento e nos posteriores. Tais esclarecimentos devem ser feitos pelo CD e demais membros da equipe de sade bucal (ACD e THD). Detalhes sobre o(s) retorno(s) para continuidade do tratamento (dia, hora, onde se apresentar e outros) devem ser claramente explicados ao usurio, o qual deve ser sempre estimulado a "fazer a sua parte". 6.2 INSTRUMENTAO No trabalho em equipe so adotadas tcnicas de trabalho a quatro mos (CD/THD + ACD) e tcnicas de trabalho a seis mos (CD/THD + ACD instrumentador + ACD preparador). Aspectos relacionados s posies do paciente, do operador e da instrumentadora, bem como a apreenso e transferncia dos instrumentos, isolamento do campo operatrio e comunicao profissional61 devem ser, pela sua importncia, devidamente levados em conta. Vejamos, nos itens que se seguem, alguns desses aspectos. 6.2.1 Posio do Paciente Alm do maior conforto para o paciente, a posio decbito dorsal ("deitada") permite a acomodao de sua lngua para trs fechando a faringe. Ao fechar a entrada da faringe, dificulta-se a deglutio da gua e de outros corpos estranhos. Alguns autores referem que certos tipos de pacientes, como os hipertensos, respiradores bucais, e mulheres na fase final da gestao podem

apresentar restries quanto a esta posio. Recomendam, conforme assinalado anteriormente, que durante a anamnese sejam levantadas informaes sobre como o paciente dorme. Se o paciente dorme deitado, ento nada impede que seja atendido nesta posio, com a adoo de cuidados durante a suco do campo operatrio. 6.2.2 Posies do Operador e do Instrumentador A distncia entre os olhos e o ponto de trabalho deve ser tal que: evite inclinao da coluna vertebral levando a fadiga, desvios de coluna ou obstruo do foco luminoso perpendicular cadeira odontolgica; propicie adequada visualizao do campo operatrio, sem promover fadiga visual; evite a inalao de gotculas do "spray" da turbina de alta rotao; dificulte a projeo de corpos estranhos oriundos do ato operatrio aos olhos, mesmo que protegidos por culos; propicie manobras com preciso e segurana; evite manobras amplas de mos e braos, que dificultem o trabalho ou que possam causar danos a articulaes e msculos.

A harmonia entre a altura da cabea do paciente e a posio do operador 4,7,32,61 . deve ser tal que exista uma distncia focal em torno de 27 a 30cm Para que tanto o CD ou THD quanto o ACD no levantem os braos, a cabea do paciente deve estar posicionada numa altura supra-umbilical e nunca num plano acima do corao do operador. Assim, tanto o plano de trabalho do operador (boca do paciente) como o da auxiliar (mesa auxiliar, equipo e bancada) devem estar prximos da altura dos seus respectivos cotovelos. Para permitir adequada circulao sangnea das pernas, necessrio sentar-se com flexo dos joelhos aproximadamente em 90o. Portanto, joelhos e cotovelos devem estar flexionados em cerca de 90o. O ACD, para poder desempenhar adequadamente suas funes durante a instrumentao e ter completa visualizao do campo operatrio, deve sentar-se de 5 a 10cm mais elevado que o operador, fazendo o apoio para os ps em plataforma ou aro do mocho. A iluminao deve ser perpendicular ao campo operatrio. Se o operador posicionar-se de forma errada, haver sombra sobre o campo operatrio. O foco luminoso perpendicular permite o uso da reflexo luminosa do espelho.

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6.2.3 Apreenso e Transferncia de Instrumentos O operador dever apreender os diferentes instrumentos basicamente atravs da apreenso digital em que so utilizados os dedos polegar, indicador e mdio ou atravs da apreenso dgito-palmar em que alm dos dedos utilizada a palma da mo. Geralmente o operador utiliza a apreenso dgito-palmar para instrumentos mais pesados e que requerem movimentos menos suaves como, por exemplo, os instrumentos cirrgicos: frceps, elevadores etc. No restante dos instrumentos, a apreenso digital. O auxiliar utiliza a apreenso digital segurando o instrumento com os dedos polegar, indicador e mdio num ponto distinto daquele que vai ser tocado pelo operador. Por exemplo: sonda ou espelho: o auxiliar segura na extremidade oposta parte ativa; pina ou seringa trplice: o auxiliar segura prximo parte ativa; frceps ou tesoura: o instrumentador segura na parte mdia, sobre o parafuso.

de posse do instrumento recebido do operador, passa-o para a mo direita, com esta, deposita-o na bandeja, no mesmo lugar de onde ele havia sido retirado.

Assim, todas as trocas de instrumentos e oferecimento de materiais devem seguir passos estabelecidos de comum acordo entre operador e instrumentador. 6.2.4 Isolamento do Campo Operatrio As tcnicas de trabalho a quatro mos permitem a utilizao tanto do isolamento relativo com a aspirao e rolo de algodo, quanto do isolamento absoluto com dique de borracha. A manuteno do campo operatrio seco atribuio do ACD. Algumas recomendaes devem ser seguidas: a ponta aspiradora deve ser empunhada com a mo direita como se fosse uma lapiseira; a saliva ou gua acumulada na regio retromolar deve ser retirada com regularidade; a aspirao deve ser feita de maneira descontnua para no sobrecarregar o equipamento (compressor, bomba a vcuo, sugador porttil eltrico) e permitir que a mo direita do auxiliar esteja livre para passagem de instrumentos; a aspirao no deve interferir no ponto de trabalho do operador.

A troca de instrumentos um processo que deve ser coordenado e livre de improvisaes. O operador recebe o instrumento nos dedos de sua mo direita. O auxiliar entrega-o e recebe-o com os dedos de sua mo esquerda. Vejamos, por 23 exemplo, os passos a serem seguidos pelo instrumentador numa situao em que o operador est dispensando uma sonda e solicitando uma cureta clnica: retira da bandeja com a mo direita o instrumento solicitado (a cureta); transfere-o para a mo esquerda e fixa-o, entre os dedos polegar, indicador e mdio, na extremidade oposta que vai ser usada pelo operador; aproxima-o do campo operatrio e paraleliza o instrumento que ser entregue com o instrumento que o operador est dispensando (a sonda); estende o dedo mnimo ou anular para receber o instrumento que o operador est dispensando; o operador sinaliza que est pronto para receber o instrumento do auxiliar, afastando do campo operatrio a parte ativa do instrumento que est dispensando fazendo apenas movimento dos dedos; o auxiliar toma este instrumento (a sonda), fixando-o fortemente com o dedo anular e mnimo e entrega o instrumento pedido pelo operador (a cureta);

6.2.5 Comunicao Profissional Outro aspecto importante refere-se comunicao entre operador e instrumentador, e entre o auxiliar-instrumentador e o auxiliar-preparador. Observa-se, muitas vezes, a utilizao de expresses inadequadas como por exemplo "brunidor ovo", "brunidor martelinho"... Ou ainda, expresses que podem causar fobias ou fantasias no paciente como, por exemplo, "ataque cido", "explorador", "alavanca", "injeo" etc. Outras vezes, a poro de cimento solicitada pelo instrumentador no suficiente ou o preparador no consegue identificar qual instrumento ou material foi pedido. Uma equipe de sade bucal qualificada no deve permitir que tais situaes ocorram, sem qualquer advertncia, uma vez que certos pacientes podemse impressionar e deterem-se a estes aspectos para avaliar todo o trabalho de uma equipe. A fim de evitar tais problemas, preconiza-se a utilizao de nomenclatura correta e nica para cada instrumento ou material. Isso, alm de demonstrar o grau de qualificao da equipe, permite uma comunicao precisa entre os seus membros e destes com fornecedores e almoxarifes para o suprimento da clnica odontolgica.

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6.3 PREPARAO DE INSTRUMENTOS E MATERIAIS As atividades de preparao de materiais e instrumentos na clnica so atividades de apoio, exercidas por pessoal auxiliar antes, durante e depois do atendimento de pacientes. Dentre elas podem-se destacar as seguintes: limpeza, desinfeco, acondicionamento instrumentos odontolgicos; preparo de bandejas e mesas clnicas; manipulao de materiais forradores, restauradores e de moldagem; afiao de instrumentos e preparao de materiais; desinfeco de superfcies, canetas de alta e baixa-rotao, seringa trplice, troca de pontas suctoras, limpeza da cadeira odontolgica, descarte adequado de materiais utilizados, acomodao e posicionamento do paciente na cadeira etc. e esterilizao dos materiais e

Outro aspecto importante para reduzir o tempo operatrio a afiao de instrumentos periodontais: curetas e enxadas; e de instrumentos de dentstica como, por exemplo, curetas de dentina e Hollenback. Alguns itens de uso na clnica odontolgica necessitam ser previamente preparados para facilitar a instrumentao e os procedimentos clnicos. Esses itens so confeccionados a partir de materiais fornecidos pela indstria de produtos para servios de sade. Dentre eles, pode-se destacar a preparao de: matrizes individuais para dentes decduos e permanentes; lixas de acabamento de restauraes; rolos de algodo; bolinhas de algodo; cunhas de madeira; fios de sutura; tubetes com lquido de Dakin e/ou Tergentol-Furacin.

Essas atividades de preparao, quando bem-padronizadas, facilitam muito o desempenho da equipe em sistemas de trabalho de alta cobertura, contribuindo para a elevao da qualidade, eficcia e eficincia das aes, com conseqente reduo dos custos operacionais. A preparao de bandejas e mesas clnicas tarefa de extrema importncia. Cada procedimento odontolgico exige instrumentos e materiais especficos. Alm disso, alguns materiais e instrumentos so utilizados em praticamente todas as consultas odontolgicas. Por exemplo: instrumentos de exame clnico, materiais de isolamento relativo, porta-algodo, porta-resduo etc. So, portanto, de uso mais freqente, enquanto outros so de uso eventual. Esse aspecto particularmente importante para a definio do acondicionamento e da localizao no ambiente de trabalho. A racionalizao e a padronizao dos instrumentos e dos materiais aspecto bsico de organizao de um sistema de trabalho. estabelecida em funo da natureza das tarefas e seus passos, dos meios de esterilizao, do tamanho da equipe e do nvel de ateno46. O auxiliar, tanto na funo de preparador quanto na funo de instrumentador, deve dispor os materiais de forma ordenada, facilitando sua visualizao e localizao para a seqncia de passos de cada procedimento. Do mesmo modo, deve-se padronizar com critrios objetivos a manipulao dos materiais forradores, restauradores e de moldagem tanto nos aspectos qualitativos, quanto nos aspectos quantitativos.

6.4 SISTEMAS DE INFORMAO A ausncia de registro de dados impede a gerao de informaes com conseqentes dificuldades para a avaliao e a tomada de deciso. Em qualquer atividade humana fundamental o desenvolvimento de organizao e mtodos de trabalho. Do mesmo modo, em sistemas de trabalho de alta cobertura, o registro e anlise das atividades clnicas e administrativas constituem aspecto indispensvel e da maior importncia. Nesse sentido, devem-se desenvolver formas simples e precisas de registro, que possam ser inclusive processadas com o uso da informtica e da computao, identificando adequadamente as variveis clnicas e administrativas presentes na prestao de servios odontolgicos. No basta, todavia, apenas coletar e agrupar dados. Para produzir informaes teis, necessrio aplicar mtodos de anlise com o uso dos indicadores de avaliao existentes e de outros que venham a ser desenvolvidos. 6.5 SUPRIMENTO E MANUTENO Em sistemas de trabalho de alta-cobertura tambm importante definir um adequado sistema de suprimento e manuteno de materiais. A equipe de trabalho deve estabelecer quando e como ser verificada a quantidade de material permanente e de consumo disponvel no ambiente, como ser providenciada sua reposio, a conferncia da validade e da qualidade do material, de modo a criar uma rotina fora

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dos perodos de atendimento de pacientes, evitando atropelos, interrupes e reduzindo as improvisaes apenas s circunstncias em que isso, eventualmente, se justifique. O mesmo deve acontecer em relao ao armazenamento e acondicionamento dos materiais. Na administrao pblica deve-se ter especial cuidado com o tempo de ressuprimento que varia de acordo com as caractersticas da estrutura organizacional e de descentralizao administrativa. Cabe destacar, tambm, a importncia de criar uma rotina para as atividades de manuteno preventiva de equipamentos, o que facilita a identificao de possveis defeitos e a solicitao de um tcnico em equipamentos odontolgicos. Em geral, so atividades de lubrificao, limpeza, desobstruo, observao quanto a aspectos do funcionamento etc.; organizadas com uma determinada periodicidade (diria, semanal ou mensal), conforme indicao dos fabricantes. 7 A EQUIPE DE SADE BUCAL Dentre todos os aspectos tratados neste texto, o mais importante , sem dvida, o relativo equipe de sade bucal em que se destaca a preparao e o comportamento da equipe, tanto do ponto de vista da competncia nos aspectos cientfico-tcnicos, quanto nos aspectos ticos do trabalho em sade. No setor sade, assim como nos demais setores de servios da economia, considera-se que condies de trabalho favorveis nem sempre so suficientes para assegurar os resultados esperados. Muitas vezes, observam-se equipes de sade bucal produzindo melhores resultados do que outras e trabalhando em condies inferiores. Ocorre que, sendo o fator humano componente essencial do setor de servios, a qualidade e a quantidade das aes desenvolvidas resultam da participao e do comportamento tanto dos produtores diretos, quanto de supervisores, de gestores e dos consumidores desses servios. Dependem, portanto, da combinao de diferentes aspectos relacionados ao processo de trabalho. Neste aspecto, deve-se considerar que necessrio, de um lado, assegurar aos trabalhadores remunerao e condies de trabalho adequadas e, de outro, qualificar a superviso e democratizar a gesto. 8 CONSIDERAES FINAIS Os sistemas de trabalho de alta cobertura, semelhana de qualquer produo humana, permitem mltiplas formas de utilizao e transferncia de suas tecnologias, com diferentes finalidades e em distintos contextos. Nesse sentido, no devem ser tomados como panacia ou um fim em si mesmo, mas como mais uma tecnologia disponvel, vivel e adequada aos requerimentos do SUS. Por suas caractersticas podem, a depender do uso que delas se faa, contribuir efetivamente para tornar a sade bucal um bem pblico em nosso pas.

No planejamento e organizao das aes de assistncia odontolgica nos mltiplos e variados sistemas locais de sade que vm constituindo-se no mbito do SUS, tm importante significado e relevncia social a pesquisa e o desenvolvimento de sistemas de trabalho que possam oferecer, como resultados, a extenso da cobertura, a elevao da qualidade, e a eficcia e eficincia das aes, com conseqente reduo dos custos operacionais. 9 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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VIGILNCIA SANITRIA E SADE BUCAL

(a)

2. VIGILNCIA SANITRIA
(b)

Paulo Capel Narvai

1. INTRODUO Vrios produtos relacionados sade bucal e ao trabalho odontolgico mobilizam diariamente milhares de trabalhadores. Produzir, distribuir, divulgar, comprar, vender compem uma complexa rede de relaes envolvendo, entre outros aspectos, a qualidade de diferentes bens e servios e os riscos a que se submetem seus produtores e consumidores. Melhorar a qualidade desses bens e servios constitui um permanente desafio aos produtores. Assegurar qualidade aos produtos diminuindo ao mximo ou, se possvel, eliminando os riscos sade de produtores e consumidores deve ser um objetivo comum dos produtores e dos rgos de Estado. Proteger a sade de todos os envolvidos nesses processos um dever da sociedade; portanto, uma obrigao do poder pblico, vale dizer do Estado, atravs de aes de vigilncia sanitria. Nascimento (1998) considera, entretanto, que hoje no Brasil o sistema de vigilncia sanitria se caracteriza por uma ao meramente cartorial (centrada fundamentalmente no registro de produtos), que demonstra um poder fiscalizatrio frgil, marcado pela incapacidade de coero do Estado [resultado] de uma poltica implementada de forma consciente e planejada nos ltimos anos, caracterizada por sucessivos cortes de investimento na vigilncia, na falta de estmulo aos profissionais do setor e no desaparelhamento dos rgos pblicos .

Vigilncia Sanitria pode ser conceituada como um sistema permanente de aes articuladas, institudo e mantido pelo Poder Pblico, orientado reduo, e se possvel eliminao, dos riscos sade produzidos no meio-ambiente e nos ambientes de trabalho, decorrentes dos processos de produo, distribuio e consumo de bens e servios de qualquer natureza. Evidentemente, esta apenas uma das muitas maneiras de conceituar esta expresso. Observa-se entretanto que, seja qual for o conceito de Vigilncia Sanitria, os formuladores concordam sempre quanto ao papel nuclear que cabe ao Estado nessa rea. Com efeito, na prpria Constituio da Repblica (Brasil, 1988) encontra-se no pargrafo II do artigo 200 que compete ao Sistema nico de Sade executar as aes de vigilncia sanitria (...). Em decorrncia, ao se referir s aes de Vigilncia Sanitria, as normas legais brasileiras o fazem reafirmando esse papel central do Estado. Alm do pargrafo II, em outros pargrafos do mesmo artigo 200 da Constituio aparecem outras competncias do SUS relacionadas diretamente s aes de vigilncia sanitria: controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade e participar da produo de medicamentos, equipamentos, imunobiolgicos, hemoderivados e outros insumos ( I); participar da formulao da poltica e da execuo das aes de saneamento bsico ( IV); fiscalizar e inspecionar alimentos, compreendido o controle de seu teor nutricional, bem como bebidas e guas para consumo humano ( VI); participar do controle e fiscalizao da produo, transporte, guarda e utilizao de substncias e produtos psicoativos, txicos e radioativos ( VII); colaborar na proteo do meio ambiente, nele compreendido o do trabalho ( VIII). A Lei Orgnica da Sade (Lei Federal 8.080, de 19/09/1990) define Vigilncia Sanitria (artigo 6, XI, 1) como um conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade. Em So Paulo, a Constituio do Estado de So Paulo afirma, no artigo 223 que compete ao Sistema nico de Sade, nos termos da lei, (...) a identificao e o controle dos fatores determinantes e condicionantes da sade individual e coletiva, mediante, especialmente aes referentes : a) vigilncia sanitria (...). A Lei Complementar n 791/95, de 09/03/1995, estabelece o Cdigo de Sade no Estado e expressa (artigo 56) que pela interdependncia do seu contedo e do desenvolvimento de suas aes, a vigilncia sanitria (...) [implica] compromisso solidrio do Poder Pblico, do setor privado e da sociedade em geral na proteo e defesa da qualidade de vida e ainda que (artigo 15 e outros) compete direo estadual do SUS (...) colaborar com a Unio na execuo da vigilncia sanitria de

__________________ (a) Texto de Apoio ao desenvolvimento de atividades didticas do Curso de Especializao em Vigilncia Sanitria da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo. Verso preliminar de setembro de 1998. (b) Cirurgio-Dentista Sanitarista, Professor Doutor do Departamento de Prtica de Sade Pblica da Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo. Av. Dr. Arnaldo, 715 - CEP 01246-904 - So Paulo, SP. Tel: 011-3066-7782 - Fax: 011-883-3501 E-mail: pcnarvai@usp.br

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portos, aeroportos e fronteiras (...); acompanhar, avaliar e divulgar os indicadores de morbidade, mortalidade e condies de risco ou agravo sade (...); estabelecer normas para o controle e a avaliao das aes e dos servios de sade, incluindo normas tcnicas especiais de vigilncia sanitria e vigilncia epidemiolgica [e] coordenar e, em carter complementar, executar aes e servios de (...) vigilncia sanitria (...) em articulao e integrao com outros setores, dentre os quais os de saneamento bsico, energia, planejamento urbano, obras pblicas, agricultura e meio ambiente (...). 3. VIGILNCIA SANITRIA E SADE BUCAL Segundo Narvai (1996) na rea de sade bucal predominava no Brasil, at recentemente, um enfoque bastante limitado para as aes de vigilncia sanitria. As atividades nessa rea estiveram restritas, basicamente, tradicional fiscalizao do exerccio profissional com a nfase colocada nos estabelecimentos de prestao de servios odontolgicos e, mais especificamente, nos aspectos relacionados utilizao de radiaes ionizantes. A partir do incio dos anos 80, coincidindo com a ampliao dos espaos democrticos no pas e com a realizao de eventos tcnicocientficos reunindo profissionais da rea com atuao nos servios pblicos, observase a incluso de novos temas nas pautas de debates. A prpria consolidao da estratgia de fluoretao das guas de abastecimento pblico para preveno da crie dentria passou a estimular discusses acerca dos aspectos de vigilncia sanitria requeridos por essa medida. Por outro lado, aspectos relacionados qualidade de produtos, tanto os de uso profissional quanto os de uso domstico, comearam a ser objeto de maior preocupao por parte dos profissionais de sade pblica. As aes de vigilncia sanitria em sade bucal comeavam a ter seu foco de ateno deslocado do consultrio odontolgico para o ambiente, considerado em sentido amplo. Ainda que a atuao continuasse restrita, pelo menos o debate terico se abria s novas questes e as discusses passaram a contemplar tambm aspectos relativos ao ambiente (gua), produtos de uso profissional (mercrio e outros) e produtos de uso domstico (pastas de dentes e escovas dentrias, por exemplo). Mas a prtica da vigilncia sanitria continuava centrada no consultrio odontolgico. Essa situao seria alterada no final dos anos 80 com a organizao do sistema de vigilncia sanitria da fluoretao das guas de abastecimento pblico no Municpio de So Paulo (incio formal de operaes a partir de janeiro de 1990) e com o aparecimento, em nvel federal, de normas relativas produo e comercializao de dentifrcios e colutrios (1989). No mbito da sade bucal coletiva e da rea de atuao odontolgica, as aes de Vigilncia Sanitria abrangem trs dimenses: os estabelecimentos de prestao de servios odontolgicos, os produtos para higiene bucal, e os alimentos e bebidas.

3.1. Estabelecimentos Odontolgicos Os ambientes (clnicas, consultrios e laboratrios) e os processos de trabalho odontolgico apresentam riscos, de natureza fsica, qumica e biolgica, aos que freqentam tais ambientes e aos que nele trabalham. No se trata, aqui, de abordar detalhadamente esses aspectos bem como as medidas de proteo mas, apenas, destacar a ttulo de exemplo alguns desses aspectos, sobretudo aqueles mais diretamente relacionados prtica de vigilncia sanitria. Mais e melhores informaes podem ser encontrados facilmente na literatura tcnico-cientfica pertinente. RISCOS FSICOS Os rudos no ambiente de trabalho podem causar danos ao aparelho auditivo, comprometendo a sade. Isso acontece quando os sons ultrapassam, contnua ou intermitentemente, durante 8 horas seguidas, o limite de 85 (oitenta e cinco) decibis (dB). As peas-de-mo de alta rotao (canetas de alta-rotao) operam, de modo geral, emitindo sons abaixo mas prximos desse limite. Ainda que os fabricantes assegurem que seus produtos so seguros e os rudos estejam aqum dos 70 dB, necessrio test-los periodicamente (pelo menos a cada 6 meses). Elisabetsky (1991) alerta que o som da turbina de alta-rotao est entre os 22 tipos de trauma sonoro que podem provocar zumbido (um rudo intermitente, como o de uma cigarra) ou hipoacusia (surdez). Testes de audiometria devem ser feitos uma vez por ano e, para prevenir complicaes, dentistas devem usar protetor auricular, principalmente no ouvido direito, o lado onde as leses so mais prevalentes. Num estudo realizado com 1.088 cirurgies-dentistas do municpio de So Paulo (Cerri, 1991), observou que 10,6% dos homens e 9,8% das mulheres referiram distrbios auditivos constatados por diagnstico mdico. Lubrificar adequadamente esses instrumentos contribui para diminuir a emisso sonora. Compressores devem ser instalados preferentemente fora da sala de atendimento. Quando no h alternativa, o isolamento acstico indispensvel. Mas o principal risco fsico nos ambientes de trabalho odontolgico so os raios X, energia radiante que se propaga no espao na forma eletromagntica. A radiao X ionizante, ou seja, capaz de ionizar o meio propagador. A ionizao, processo pelo qual o tomo ou molcula eletricamente neutro transforma-se em on carregado, motivo de permanente preocupao entre os trabalhadores da sade seja a preveno por parte dos clnicos conscientes, seja a educao dos clnicos por parte dos profissionais de vigilncia sanitria. Estima-se que em 1996 havia cerca de 20 mil aparelhos de raios X, de uso mdico e odontolgico, em operao na cidade de So Paulo. Segundo o Centro de Vigilncia Sanitria do Estado, um levantamento por amostragem realizado na poca

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revelou que 22% dos ambientes apresentavam irregularidades e que 25% desses equipamentos mostravam diferentes tipos de problemas. Em So Paulo a Resoluo n 625/94, da Secretaria de Estado da Sade, estabelece as normas relativas ao uso de equipamento radiolgicos, abrangendo basicamente aspectos de instalao, operao e proteo de pacientes e operadores. So bastante conhecidos os efeitos danosos ao organismo humano produzidos por raios X. Dose e tempo de exposio so decisivos, podendo destruir e alterar geneticamente as clulas. Paredes e portas devem ser revestidas com placas de chumbo com espessura varivel em conformidade com a potncia e a freqncia de uso dirio do aparelho. Em ambientes convencionais de trabalho odontolgico, dada a baixa potncia do aparelho de raios X geralmente empregado, no necessria a blindagem das paredes e portas, excetuando-se paredes divisrias de madeira. A radiao de fuga uma das principais preocupaes quanto segurana no uso desses aparelhos: a abertura do diafragma deve estar adequada funo de modo a evitar possveis vazamentos. Pacientes, sobretudo gestantes, devem utilizar avental especial (0,5 mm de chumbo, sem dobrar) cuja rea de proteo inclui, tanto para mulheres quanto para os homens, a regio das gnadas. Essa proteo deve abranger tambm a regio cervical, onde se localiza a tireide. Em termos prticos, o avental deve ter 75 cm X 60 cm, e ir da mandbula ao tero mdio das coxas. Garcez Filho et al (1990) relatam que 49% dos dentistas de Aracaju-SE declararam utilizar esse tipo de protetor, contra 56% na cidade de So Paulo-SP e 15% em Joo PessoaPB (Felix, 1981). Quando se tratava de utilizar o avental em gestantes, 30% declararam no faz-lo em Aracaju, 25% na cidade de So Paulo e 85% em Joo Pessoa. Para os profissionais de odontologia que no operam sistematicamente aparelhos de raios X o dosmetro individual no obrigatrio; mesmo assim seu uso vem sendo recomendado. RISCOS QUMICOS Amlgama de prata o material mais conhecido e utilizado na prtica odontolgica para restaurar dentes. Esse material obtido triturando-se limalha de prata com mercrio metlico cuja presena objeto de inmeras controvrsias. O mercrio um metal no essencial e potencialmente txico, representando comprovado risco aos que o manipulam e ao meio-ambiente. Embora no comprovado, admite-se alguma possibilidade de risco tambm aos indivduos que o tm fixado a tecidos de suporte (esmalte dentrio, dentina e cemento). Uma das caractersticas do mercrio metlico sua volatilidade o temperatura ambiente (a partir de 20 C). A volatilidade aumenta com o aumento da o temperatura: aos 50 C chega a aumentar em at 8 vezes (Warfvinge, 1995). Vapor de

mercrio, inodoro e incolor, absorvido principalmente pela via pulmonar. Parte do mercrio absorvido eliminado pela urina em at 58 dias; parte se acumula no organismo. Pequenos derramamentos, s vezes imperceptveis ao manipulador, fazem com que o produto se infiltre em frestas, reentrncias do piso e nas roupas. Assim, sua presena no ar nos ambientes de trabalho odontolgico significa ameaa permanente. Da a recomendao de monitorizao ambiental. O limite tolervel de 3 mercrio nos ambientes de trabalho 0,05 mg/m . Proporcionar adequada ventilao aos ambientes fundamental: aparelhos de ar condicionado, ou pelo menos um circulador, devem ser empregados sempre que necessrio. Os riscos para os portadores de restauraes dentrias com amlgama de prata, cuja presena de mercrio permitiria a lenta liberao desse metal ao longo do tempo, no tm sido cientificamente comprovados. H registro de casos clnicos onde alteraes neurolgicas e complicaes psicolgicas foram atribudas presena de restauraes de amlgama. Entretanto, os argumentos apresentados nos estudos que estabelecem tais associaes no foram suficientes para a aceitao dessa tese, em termos cientficos, nos meios odontolgico e de vigilncia sanitria. A Food and Drug Administration (FDA), ligada ao governo dos Estados Unidos e o Council on Dental Materials, Instruments and Equipament, da ADA American Dental Association, sustentam que o amlgama no provoca danos aos pacientes. Segundo a Federao Dentria Internacional, entidade que congrega em nvel mundial as associaes odontolgicas nacionais e desde 1963 ligada ISO Organizao Internacional de Normas e Padres, pode-se afirmar, com base na experincia clnica de aproximadamente 150 anos, que o amlgama incuo para o paciente, excetuandose rarssimos casos de sensibilidade individual a um ou mais de seus componentes. Para os manipuladores de mercrio, entretanto, os riscos so muito bem definidos e as conseqncias razoavelmente conhecidas, suficientes para consolidar uma srie de recomendaes e controles. O comprometimento do sistema nervoso central grave, irreversvel e, algumas vezes, fatal. O limite de tolerncia biolgica 50 microgramas de mercrio por litro de urina. Com relao ao meio-ambiente, argumenta-se basicamente que a remoo de restauraes de amlgama faz com que o mercrio seja liberado no ambiente. Tambm a cremao de corpos de portadores desse tipo de restaurao dentria liberaria no ambiente quantidades indesejveis de mercrio. Cabe registrar, entretanto, que segundo a ADA e a FDA, o consumo de mercrio no mbito odontolgico corresponde a apenas 3% do seu uso geral. Isso no diminui a necessidade de se utilizar o mercrio de modo responsvel na prtica odontolgica, levando em conta seu impacto ambiental. Mas dimensiona adequadamente o que esse uso representa num contexto mais geral.

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RISCOS BIOLGICOS Os equipamentos, instrumentos e materiais utilizados na prtica clnica oferecem riscos, sobretudo os perfuro-cortantes (agulhas, lminas de bisturi, brocas, pontas diamantadas, curetas, frceps, limas endodnticas, dentre outros). Aps o uso, recomenda-se: a) equipamentos friccionar com lcool a 70%, por 30 segundos, as superfcies metlicas e aplicar hipoclorito de sdio a 0,5%, ou glutaraldedo, em superfcies no metlicas; b) instrumentos devem ser colocados em recipiente com desincrostante ou em glutaraldedo a 2% por 30 minutos. Os perfuro-cortantes devem ser sempre recolhidos em recipientes rgidos (latas ou garrafas plsticas, p.ex.), contendo soluo desinfetante (hipoclorito de sdio a 0,5%, p.ex.); c) materiais gaze, algodo e outros contendo sangue e secrees devem ser desprezados em invlucro prprio ou em cuba-rim at o descarte. usual classificar os materiais e instrumentos de uso clnico em 3 categorias: materiais crticos (penetram nos tecidos agulhas, curetas, cinzis, lminas de bisturi etc.); materiais semicrticos (no penetram nos tecidos mas tocam na saliva e, eventualmente, no sangue portaamlgama, brocas, esptulas, matrizes, discos, moldeiras, instrumentos de restaurao, seringas, peas-de-mo de alta e baixa rotao etc.); e, materiais no crticos (no penetram nos tecidos e no tocam na saliva ou sangue podendo, entretanto, ser contaminados por eles atravs das mos do operador ou instrumentos e materiais componentes dos equipamentos como cuspideira, bandeja e refletor, aparelhos de raios X, armrios, torneiras etc.). Em inqurito realizado junto a cirurgies-dentistas em atividade na cidade de Belo Horizonte-MG, CAMPOS (1988-89) observou que 5,17% dos entrevistados [informaram que] apenas lavam o instrumental clnico antes de tornar a utiliz-lo. Goleg e Tellini (1992) afirmam que o cirurgio-dentista trabalha na boca do paciente e muito prximo deste, expondo-se assim aos microorganismos presentes na flora bucal e s gotculas de respirao. Por outro lado, muitos instrumentos, materiais e mesmo os dedos do profissional so colocados e retirados constantemente da rea de trabalho. Citando Calmes e Lillich, aqueles autores abordam o problema da infeco cruzada, destacando as 4 vias em que pode ocorrer nos ambientes de trabalho odontolgico: 1) de paciente para o pessoal odontolgico; 2) do pessoal odontolgico para o paciente; 3) de paciente para paciente, atravs do pessoal odontolgico; e, 4) de paciente para paciente, atravs de instrumental, material e equipamentos. As hepatites B e C e a sndrome da imunodeficincia humana adquirida so a principal preocupao, dentre tantas outras. Segundo o Ministrio da Sade, o risco de infeco pelo vrus da hepatite B, aps exposio acidental a sangue ou a fluidos orgnicos contaminados, estimado entre 5 e 43%. Para o vrus da hepatite C no possvel, ainda, determinar a magnitude do risco. Cerri (1991) refere que 7,9% dos homens e 2,9% das mulheres informaram ter recebido diagnstico de hepatite, em

So Paulo (n = 1.088 cirurgies-dentistas) e que, em mdia, a sorologia positiva para hepatite em 14% dos cirurgies-dentistas (38% entre os especialistas em cirurgia). A probabilidade de dentistas contrarem hepatite de 3 a 5 vezes maior que a da populao em geral. As picadas acidentais com agulhas contaminadas so a principal via de contaminao. A taxa de mortalidade para a hepatite A situa-se em torno de 0,2%; para a hepatite B de cerca de 1,0% O risco de infeco pelo HIV decorrente de acidentes de trabalho envolvendo a exposio a sangue e fluidos orgnicos est estimado em menos de 0,3%, variando segundo o tipo de exposio ( maior nos acidentes com exposio percutnea envolvendo instrumentos perfuro-cortantes). Aps acidentes, recomenda-se promover ordenha do local ferido provocando sangramento prolongado e lavar com substncia desinfetante (gua oxigenada, lcool ou hipoclorito de sdio). imprescindvel o acompanhamento clnico e sorolgico, com testes na 6 e na 12 semanas, e aos 6 meses da ocorrncia. Para Jitomirski & Lins (1994), o contgio profissional no freqente, pois os ndices de soropositividade entre os cirurgies-dentistas so menores do que na populao em geral. H farta literatura, de fcil acesso, sobre procedimentos de biossegurana. A endocardite infecciosa, decorrente de bacteremia proveniente da microflora bucal, tem sido objeto de crescente interesse e numerosos estudos nas ltimas dcadas. Trata-se de patologia relativamente rara mas de evoluo algumas vezes fatal, acometendo principalmente pacientes com alteraes cardacas (congnitas, reumticas, cirrgicas, valvulares e sopro). O principal microorganismo envolvido o Streptococco do grupo viridans (S.sanguis, S.mitior e S.mutans). Estima-se (Smith & Adams, 1993) que 1 em cada 8 casos de endocardite infecciosa seja conseqncia de tratamento odontolgico em pacientes de risco. Cirurgias e curetagens periodontais e periapicais e exodontias so procedimentos associados endocardite infecciosa. Alm de antisspticos e antibiticos, a manuteno de dentes e gengivas saudveis se combina aos cuidados profissionais com as normas de biossegurana na preveno do problema. Quanto aos equipamentos de proteo individual, como luvas, culos de proteo e mscaras notvel a mudana de comportamento dos profissionais de odontologia nos ltimos anos. Mas persistem ainda grandes dificuldades para generalizar prticas de biossegurana. Hellgren (1994) relata que na Sucia 76% dos cirurgies-dentistas do servio pblico utilizavam luvas para todos os pacientes contra 29% do setor privado. Chenoweth et al (1990) referem que nos Estados Unidos 86% dos dentistas usavam luvas; 46% usavam mscaras; e 78% utilizavam culos de proteo. Em Ribeiro Preto-SP (Saquy et al, 1990) consultaram cirurgies-dentistas (n = 100) sobre uso rotineiro de luvas: apenas 14% declararam utiliz-la. Cerri (1991) refere que, entre dentistas em atividade na cidade de So Paulo (n = 1.088), 49%

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declararam usar luvas; 80% mscaras; 19% culos protetores. O conjunto gorro+mscara+culos+luvas correspondeu a apenas 11% dos profissionais. Ainda no plano dos riscos biolgicos, merece destaque o comprometimento de certas reas e funes, decorrentes de posies e movimentos de trabalho odontolgico. A repetio de movimentos, o uso da fora muscular sob controle fino no emprego de instrumentos, e a manuteno de posturas inadequadas na realizao dos procedimentos tm conseqncias extremamente danosas. A tendinite, a periartrite escpulo-umeral, a bursite, a escoliose, as hrnias de disco, as conjuntivites e as varizes so apenas algumas dessas alteraes patolgicas de importante significado. Cerri (1991) registrou lombalgia como o principal problema ocupacional entre dentistas paulistanos, em termos proporcionais (mulheres = 35%; homens = 24%; n = 1.088). H consenso quanto ao significativo papel desempenhado pelas LER-DORT (leses por esforos repetitivos doenas osteo-musculares relacionadas ao trabalho) no desgaste do profissional. As questes relacionadas ao ambiente e aos processos de trabalho odontolgico vem adquirindo importncia crescente a ponto de o Conselho Federal de Odontologia aprovar normas sobre o assunto. Em 1993, a Resoluo CFO-186 estabeleceu exigncias quanto ao ambiente e aos recursos materiais, humanos e tecnolgicos, a serem cumpridos pelas entidades prestadoras de servios odontolgico. As condies mnimas para as instalaes so: i) paredes revestidas ou pintadas at o mnimo de 2 (dois) metros de altura, com material liso e impermevel; ii) piso liso e impermevel; iii) ter lavabo com gua corrente nas salas operatrias; iv) quando o servio se utilizar de aparelhos de radio-diagnstico, as dependncias onde os mesmos estiverem instalados devero obedecer as normas municipais, estaduais e federais de vigilncia sanitria; vi) iluminao e ventilao adequadas. Sobre materiais a Resoluo do CFO exige: i) materiais de proteo para a equipe de sade, compatveis com a proposta da especialidade a que se propuser, capazes de assegurar total proteo, tanto aos profissionais da equipe de sade quanto aos pacientes, como: avental, gorro, mscara, luvas e outros; ii) material de consumo adequado ao bom desempenho da proposta do servio a ser executado, e que esteja dentro das normas e padres atualmente aceitos. Os recursos humanos devem ser adequados e compatveis com sua proposta de atividade e que satisfaam as exigncias das resolues prprias do Conselho Federal de Odontologia. Quanto aos recursos tecnolgicos, preciso apresentar, no mnimo: i) equipamentos e instrumentos capazes de propiciar equipe de sade e aos pacientes, adequadas condies de proteo, segurana, ergonomia e o satisfatrio desempenho das atividades propostas; ii) equipamento de esterilizao que oferea total segurana equipe de sade e aos pacientes, com no mnimo uma estufa esterilizadora ou autoclave; iii) fichrio e arquivo para o registro e guarda das fichas individuais, com o registro dos atendimentos de cada paciente.

3.2. Produtos para Higiene Bucal Os produtos bsicos para higiene bucal so a escova dental, o dentifrcio e o fio ou a fita dental. Colutrios e escovas especiais para prteses dentrias tambm podem estar includos nesse conjunto, dependendo de condies individuais. ESCOVAS DENTAIS Estima-se que em 1996 o consumo de escovas dentais atingiu, no Brasil, a proporo de 0,8 escova por habitante/ano. A tendncia de aumento no consumo se considerarmos que em meados dos anos 80 essa proporo era de 0,5 escova/habitante/ano. Um aumento expressivo no perodo de uma dcada. Em 1987 foram vendidas 75 milhes de unidades, correspondendo a um faturamento de cerca de 50 milhes de dlares. A norma brasileira sobre escovas dentais a Portaria 89/96. Os principais aspectos de interesse Vigilncia Sanitria se relacionam com as cerdas, que no devem apresentar dilaceraes nem achatamentos e cujas extremidades devem ser arredondadas e estar no mesmo plano. Alm dessas caractersticas, segundo Bass (1948), as escovas devem ter cerdas macias (nylon, com 0,18 mm de dimetro e 10,3 mm de altura), cabo reto e plano com 152,4 mm de comprimento e 11,1 mm de largura, e 3 fileiras transversais e 6 longitudinais de cerdas contidas em tufos regularmente espaados contendo, cada um, de 80 a 86 filamentos de cerdas. Leses gengivais e desgastes nas regies cervicais das coroas dentrias so as conseqncias do uso de produtos inadequados. Avaliao feita em 1996 pelo IDEC - Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor reprovou 5 de 22 escovas de dentes comercializadas em So Paulo, cujas cerdas foram consideradas inaceitveis. Em outra pesquisa, baseada nos critrios de Bass (1948), todas as escovas analisadas foram reprovadas (Clinics, 1996).

DENTIFRCIOS Mais de 5 bilhes de tubos de dentifrcios (dens dentes; fricare - friccionar) so consumidos anualmente em todo o mundo (Reynolds, 1994). No Brasil a tendncia de aumento no consumo: segundo Bastos & Lopes (1984), em 1981 os brasileiros consumiram em mdia 212 gramas per capita (cerca de 12% fluoretado). Em 1997, segundo a Associao Brasileira de Odontologia citando dados do IBGE, esse nmero havia aumentado para 508 gramas per capita um dos melhores ndices em nvel mundial (EUA, por exemplo, registram mdia de 571 gramas per capita/ano).

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Entre setembro de 1996 e abril de 1998 o Brasil registrou um aumento de 10% nas vendas. O consumo total passou de 77,4 mil toneladas para 81,3 mil toneladas. Produtos importados corresponderam (1997) a 1,2% do mercado. No final do sculo, praticamente todos os dentifrcios comercializados no Brasil, e com relevncia no mercado, contm fluoretos. Dentifrcios (pastas de dentes; cremes dentais) so apresentados sob vrias formas: ps, pastas e gis. As formas mais populares so as pastas e os gis. As pastas de dentes contm, geralmente, agentes abrasivo, umectante, aglutinante, detergente, aromatizante, estabilizante e teraputico, sendo consideradas seguras para consumo humano. Os umectantes, aglutinantes, aromatizantes, estabilizantes e corantes so utilizados rotineiramente em alimentos e na indstria farmacutica e apresentam risco mnimo quando presentes em dentifrcios. Aromatizantes, corantes ou estabilizantes podem, raramente, desencadear reaes alrgicas. Tanto o detergente quanto a essncia aromatizante podem, tambm raramente, produzir irritao localizada da mucosa bucal (Machackova et al, 1991). A composio exata de cada dentifrcio varia de acordo com o fabricante, mas a formulao padro contm de 10 a 40% de abrasivos, 20 a 70% de umectantes, 5 a 30% de gua, 1 a 2% de aglutinantes, 1 a 3% de detergentes, 1 a 2% de aromatizantes, 0,05 a 0,5% de estabilizantes e 0,1 a 0,5% de agentes teraputicos. O principal agente no dentifrcio de interesse em termos de vigilncia sanitria o flor, comprovadamente associado menor incidncia de crie dentria quando contm cerca de 0,1 % (1.000 ppm) de flor geralmente na forma de monofluorfosfato. Na norma brasileira (Portaria SNVS n 22, de 20/12/1989) no h obrigatoriedade de os dentifrcios conterem flor. Mas se o fabricante o faz, o produto deve conter flor solvel, inico ou ionizvel na quantidade de pelo menos 600 ppm aps 12 meses da data de fabricao e pelo menos 450 ppm no restante do seu prazo de validade. A concentrao mnima inicial 1.000 ppm; o teor mximo permitido 1.500 ppm. A Portaria exige tambm que o composto de flor, contido no dentifrcio, seja reativo com o esmalte dentrio e/ou a dentina (mas no identifica como essa avaliao deve ser feita esta uma falha da norma) e que os rtulos dos produtos estampem a frmula qumica do composto de flor utilizado, sua concentrao em ppm, as respectivas indicaes, o modo de usar, a data de fabricao e o prazo de validade. O mesmo documento estabelece ainda os compostos de flor aceitos pelo Ministrio da Sade na formulao dos dentifrcios: monofluorfosfato de sdio; fluoreto de sdio; fluoreto estanhoso, e fluoretos aminados. Crianas ingerem pastas de dentes (menores de 5 anos ingerem cerca de 30% da quantidade utilizada em cada escovao) e a ingesto de quantidade excessiva de dentifrcio fluorado tem sido relacionada ao aparecimento de fluorose dentria em graus leves. A dose provavelmente txica de on flor 5 mg por kg de

peso corporal (Whitford, 1987). Para uma criana de 10 kg, isso corresponde a aproximadamente metade do contedo de um tubo com 90 gramas de pasta. Por essa razo, os pais ou responsveis devem supervisionar as escovaes dentrias at os 7 anos de idade para reduzir ao mnimo essa ingesto. Os fabricantes deveriam ser obrigados a informar isso aos consumidores, nos rtulos das embalagens e nas peas publicitrias em conformidade, alis, com o que determina o Cdigo de Defesa do Consumidor. Narvai (1996) considera que os aromatizantes utilizados em dentifrcios infantis lhes conferem sabores semelhantes aos de balas e gomas de mascar e exercem poderosa influncia deglutio, induzindo-a. Tambm os corantes utilizados deveriam servir para distinguir tais produtos de outros destinados alimentao infantil. Os fabricantes deveriam tambm orientar o uso da tcnica transversal (0,35 grama/escovao) para colocar o creme na escova (o longo eixo da escova posicionado perpendicularmente ao longo eixo do tubo). Ao contrrio, a propaganda invariavelmente mostra o produto sendo dispensado segundo a tcnica longitudinal (0,65 grama/escovao). Maior o consumo do produto, maior o risco de fluorose em crianas. Outro aspecto de interesse sanitrio nos dentifrcios diz respeito ao recipiente. Algumas embalagens podem conter chumbo alm do limite tolerado (7 ppm por kg). Chumbo cumulativo no organismo humano. No incio dos anos 80 uma avaliao da segurana dos produtos brasileiros, conduzida na Fiocruz, revelou que em cinco cremes dentais dos mais vendidos no mercado brasileiro havia aproximadamente 50 ppm em embalagens de 65 gramas. No final dos anos 90 novas embalagens com materiais mais seguros (plsticos) vm sendo utilizadas no Brasil. Produzidos e usados adequadamente dentifrcios so seguros e no oferecem riscos significativos. FIOS E FITAS DENTAIS Em 1988 foram comercializados no Brasil perto de 1 bilho de metros de fio dental. Aproximadamente 7 milhes de brasileiros compraram esse tipo de produto que, naquele ano, movimentou cerca de 10 milhes de dlares. Os fabricantes informam que tem havido um expressivo aumento no consumo de fios e fitas dentais. No h norma sobre esses produtos no Brasil. uma falha. Fabricantes de fios e fitas dentais deveriam estar obrigados a oferecer produtos que atendessem pelo menos algumas exigncias de durabilidade, resistncia e proteo do produto. H pssimos produtos no mercado. Indicar visualmente quando o fio/fita est acabando no deve ser obrigatrio mas faz-lo significa respeito ao consumidor.

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COLUTRIOS Estima-se que no incio dos anos 90, os colutrios bucais (enxaguatrios, enxaguantes bucais ou rinses) foram utilizados em aproximadamente 5% dos domiclios brasileiros. Esse segmento do mercado de produtos de higiene bucal movimentava cerca de 15 milhes dlares no incio dos anos 90. Segundo o Instituto Nielsen, em 1995 o consumo per capita foi de 1,4 ml/ms, movimentando aproximadamente 40 milhes de dlares. Vrios so os agentes qumicos presentes nos colutrios destacando-se, alm dos compostos de flor, o cloreto de cetilpiridnio e o digluconato de clorexidina. Mas tambm tem sido observada a presena de vrios outros compostos como o sulfato de cobre e, mais recentemente, o triclosan (2, 4, 4, tricloro 2-hidroxidifenileter). A Portaria SNVS n 22, de 20/12/1989, estabelece as condies para registro na Diviso Nacional de Vigilncia Sanitria de Cosmticos - DICOP. Para tal registro, a empresa fabricante interessada deve apresentar documentao comprobatria de que: a) a concentrao de flor solvel, inico ou ionizvel, no produto, esteja compreendida entre o mnimo de 202,5 ppm (...) e o mximo de 247,5 ppm; b) o composto de flor, contido no produto, seja reativo com o esmalte dentrio e/ou a dentina; c) os rtulos dos produtos estampem: a frmula qumica do composto de flor, presente no enxaguatrio; sua concentrao, expressa em ppm; as respectivas indicaes, modo de uso, data de fabricao e a ressalva de que o produto no deve ser usado por crianas de idade inferior a 6 anos. O mesmo documento estabelece ainda os compostos de flor aceitos pelo Ministrio da Sade na formulao dos enxaguatrios bucais de uso dirio: fluoreto de sdio e monofluorfosfato de sdio. ESCOVAS PARA PRTESES DENTRIAS So instrumentos especficos e sua produo e venda no tm, no Brasil, at o momento, qualquer exigncia de interesse para a Vigilncia Sanitria. 3.3. Alimentos, Bebidas e Medicamentos O flor o principal elemento qumico de interesse para a Vigilncia Sanitria. Pode estar presente na gua de abastecimento pblico, em guas minerais e outras bebidas como ch preto e refrigerantes, e em alimentos. E tambm em alguns medicamentos. GUAS DE ABASTECIMENTO PBLICO A presena de certos teores de flor na gua de abastecimento pblico eficaz na preveno da crie dentria. A fora do mtodo significativa: reduo de

60%, em mdia, na prevalncia da doena chegando a 100% nos caninos permanentes inferiores e variando entre 30 a 40% nos molares. Uma vastssima literatura cientfica mundial demonstra que flor na gua eficaz, custa relativamente muito pouco (cerca de US$ 0,40 per capita/ano) e, na concentrao preconizada, absolutamente seguro em termos de sade pblica (WHO, 1984). A concentrao tima do on na gua varia principalmente em conformidade com a mdia das temperaturas mximas anuais em cada local (Gallagan & Vermillion, 1957). De modo geral, dentro de certos limites, quanto maior essa mdia, menor a quantidade de flor; quanto menor a mdia, maior a quantidade do on. Na maior parte do territrio do estado de So Paulo o teor adequado 0,7 mg de flor por litro dgua (ou 0,7 ppm). Mas flor em excesso (acima de 0,8 ppm no estado de So Paulo) pode se o excesso perdurar por vrios dias, semanas ou meses produzir alteraes na mineralizao do esmalte dentrio, levando a um quadro clnico conhecido como fluorose dentria. Ainda que numa importante reviso de pesquisas sobre eficcia e segurana da fluoretao o respeitado National Health and Medical Research Council, da Austrlia, tenha concludo (1991) que o flor proveniente de dentifrcios corresponde a mais de 53% do total de flor ingerido por crianas de at 2 anos, parte importante da quantidade total de flor ingerida atravs da gua. Assim, imprescindvel o desenvolvimento de aes de vigilncia sanitria sobre a quantidade de flor existente nas guas para consumo humano, mantendo-a dentro dos limites estabelecidos. Analisando o processo de fluoretao das guas de Porto Alegre (RS) durante um perodo de 13 anos, Barros et al (1990) verificaram, entre outros problemas, descontinuidades peridicas e teores variando de 0,39 a 3,10 ppm. No Brasil, a Lei Federal n 6.050, de 24/05/1974, torna obrigatria a fluoretao das guas de abastecimento pblico onde houver estao de tratamento de gua. O Decreto Federal 76.872, de 21/12/1975, regulamentou a lei e a Portaria 635/Bsb, de 26/12/1975, estabeleceu os padres para operacionalizao da medida. Em outubro de 1985 teve incio a fluoretao das guas na cidade de So Paulo. Em 1990 foi montado, pelo Municpio de So Paulo, o primeiro Sistema Municipal de Vigilncia Sanitria de Fluoretao das guas no Brasil. Foram definidos pontos de coleta peridica (mensal) de gua, em dias previamente definidos ao acaso. Desde ento tm sido colhidas amostras da gua fornecida populao e medido o teor de flor. Os valores obtidos so a base para a classificao da amostra segundo o quadro abaixo.

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Classificao das Amostras de gua segundo o Teor de Flor. Municpio de So Paulo. TEOR DE FLOR At 0,59 ppm 0,60 ppm 0,61 a 0,69 ppm 0,70 ppm 0,71 a 0,79 ppm 0,80 ppm 0,81 a 1,19 ppm 1,20 ppm 1,21 ppm ou mais CONCENTRAO inaceitvel mnima aceitvel sub-tima tima supra-tima mxima aceitvel inadequada limite inaceitvel

avaliados [epidemiologicamente] aps alguns anos de implementao da medida. Analisando os resultados do primeiro ano do sistema de vigilncia da cidade de So Paulo, Manfredini (1991) concluiu que o heterocontrole mostrou-se correto e esclareceu dvidas sobre as caractersticas da fluoretao das guas no municpio. No Estado de So Paulo, a Resoluo SS-250/95, de 15/08/95 estabelece que para os municpios do estado de So Paulo as guas devem conter 0,7 mg de flor por litro (0,7 ppm). Segundo esse documento, aceitvel variao no teor de flor desde que oscile entre 0,6 a 0,8 mg/l (onde a mdia das temperaturas mximas dirias do ar, observadas durante um perodo mnimo de 1 ano, encontrar-se abaixo de 14,7 graus Celsius, o limite superior da variao 1,0 mg/l). Teor de flor abaixo ou acima desse intervalo caracteriza a gua como fora do Padro de Potabilidade, portanto, inaceitvel para consumo humano do ponto de vista da preveno da crie e da fluorose dentria. GUAS MINERAIS Encontrar algum teor de flor em guas o mais freqente. Muitas vezes as guas so pobres em flor, so hipofluoradas em relao ao teor timo para prevenir crie dentria; em outras oportunidades so hiperfluoradas. E em algumas situaes o teor timo. Esta a situao em vrios municpios brasileiros (Buendia, 1983), muitos dos quais no estado de So Paulo (Lins, Presidente Prudente, entre outros). Entretanto, algumas pessoas acreditam que guas minerais so isentas de flor. Isto, de modo geral, no acontece. Freqentemente h algum residual de flor tambm nas guas minerais. Quando hipofluoradas, as guas minerais no protegem contra as cries; assim como qualquer outra gua. Da mesma forma, assim como qualquer outra gua, quando uma gua mineral hiperfluorada coloca em risco a sade de crianas com os dentes em formao, causando fluorose dentria. Por isso, guas minerais hiperfluoradas no devem ser consumidas por bebs e crianas. Analisando 79 tipos de guas minerais comercializadas no Brasil, Villena & Cury (1997) observaram que 81% das marcas apresentaram teor de flor inferior a 0,3 ppm F e 14% entre 0,63 e 4,44 ppm F. Todas as guas minerais provenientes do estado do Rio Grande do Sul apresentaram alta concentrao de flor (entre 0,87 e 4,44 ppm). No h (1998), em nvel nacional, norma proibindo a venda de guas minerais hiperfluoradas. A exceo o municpio de So Paulo, onde a Lei Municipal n 12.623, de 06/05/1998 (Lei Neder) probe a comercializao de gua mineral com teor de flor acima de 0,8 mg/l no municpio e define sanes aos infratores: a) multa de 2.383 UFIRs - Unidade Fiscal de Referncia ; b) multa de 4.766 UFIRs e fechamento do estabelecimento por 30 (trinta) dias, na reincidncia; c) multa de 9.532 UFIRs e cassao da licena de funcionamento, quando persistir o problema.

A Secretaria Municipal da Sade de So Paulo vem divulgando o Relatrio do Sistema, conforme deliberao da I Conferncia Municipal de Sade Bucal de So Paulo (07/08/1993) cujo Relatrio Final afirma que a gua tratada de boa qualidade direito dos cidados [e que] para a garantia da eficcia do mtodo necessria a continuidade do sistema (...) e que haja controle e fiscalizao por rgo competente (...) com a publicao trimestral [dos relatrios] no Dirio Oficial do Municpio, grande imprensa e outros rgos de divulgao de fcil acesso populao, garantindo-se recursos para tanto e sob superviso da SMS. A partir da experincia de So Paulo vrios municpios vm construindo seus prprios sistemas de vigilncia (Santos, Penpolis, Curitiba, dentre outros), fundamentados no princpio do heterocontrole (Narvai, 1982) segundo o qual o controle da fluoretao por instituies no envolvidas diretamente em sua operacionalizao condio sine qua non para que as informaes tenham credibilidade e para que haja confiana no alcance dos objetivos, uma vez que os resultados da fluoretao, pelas caractersticas desse mtodo, s podem ser

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OUTRAS BEBIDAS Alguns autores consideram a possibilidade de refrigerantes produzidos com gua fluoretada representarem um aporte significativo de flor para seus consumidores. Analisando bebidas comercializadas no Brasil, Heintze et al (1996) concluram que como o teor de flor nos refrigerantes, sucos, guas minerais, cervejas e leites apresentou-se, em mdia, abaixo de 0,4 ppm, podemos afirmar que essas bebidas no podem substituir a gua encanada fluoretada quando se pensa em obter suficientes efeitos preventivos. Assim, a contribuio das bebidas para o desenvolvimento de fluorose parece ser pequena. A Cammelia sinensis (ch preto) tem a propriedade de concentrar fluoretos (mais de 100 ppm) em suas folhas, onde se encontra solvel na proporo de 80% ou mais (Hodge; Smith, 1970). Santoro (1997) estudou a presena de flor em chs produzidos no Brasil. Reconhecendo que o produto no est entre as bebidas mais consumidas pela nossa populao concluiu que entre os produtos disponveis no mercado brasileiro com a denominao de ch apenas uma parcela reduzida ch de fato (...) os teores mdios de flor encontrados diferem estatisticamente e so: 1,60 ( 0,43) ppm para os chs pretos; 0,95 ( 0,49) ppm para os chs verdes e 0,61 ( 0,18) ppm para os chs preparados. Assim, pode-se admitir que a presena de flor em outras bebidas que no a gua de abastecimento ou a gua mineral no requer, no Brasil, maiores cuidados na prtica cotidiana da vigilncia sanitria. MEDICAMENTOS Certos medicamentos contm sacarose, produto comprovadamente envolvido na etiologia da crie dentria. Segundo Silva & Santos (1994), a maioria dos medicamentos peditricos prescrita numa forma lquida que inclui a sacarose na sua formulao. Evidncias acumuladas, com base clnica e experimental, mostram uma significante associao entre a ingesto de medicamentos base de sacarose e uma incidncia aumentada de crie dentria. Muitas das crianas sob medicao por longos perodos de tempo devido a problemas mdicos crnicos esto particularmente sob o risco das conseqncias do desenvolvimento da crie dentria (...) o uso da sacarose em medicamentos deve ser reavaliado e os medicamentos contendo acar deveriam ser rotulados adequadamente. Os dentistas, mdicos e outros profissionais da sade, bem como a populao, deveriam estar conscientes dos problemas potenciais relacionados com os medicamentos que contm sacarose. Para os autores necessrio criar grupos de presso sobre as indstrias e laboratrios farmacuticos para que estes produzam medicamentos peditricos com formulaes alternativas livres de sacarose.

Tambm as formulaes contendo flor (polivitamnicos, p. ex.) representam riscos sade bucal. Ingeridos por crianas em locais com teor adequado de flor nas guas de abastecimento pblico podem produzir fluorose dentria. A comercializao desses produtos em tais localidades deve ser proibida. 4. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
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O QUE FAZER NOS MUNICPIOS Texto: Antnio G.F. Rosa Djalmo S. Souza Douglas A.S. Filho Eymar S. Lopes Hlio W. Uchoa Jos Paulo G. Toledo Paulo C. Narvai Roberto A. C. Fernandes Sylvio Gevaerd Thomaz K. Chianca

A Rede CEDROS agradece especialmente a todos os profissionais envolvidos na elaborao deste trabalho, Coordenao de Programas Integrados de Pesquisa e Desenvolvimento da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, por proporcionar a infra-estrutura para o funcionamento do secretariado executivo da Rede, e Fundao Kellogg, pelo apoio financeiro. Roberto B. C. Vianna Coordenador Rede CEDROS Mrio M. Chaves Consultor Rede CEDROS Thomaz K. Chianca Secretrio Executivo Rede CEDROS

Coordenao Geral: Thomaz K. Chianca Assistente de coordenao: Cludia Tavares Ilustraes, capa: Claudius Ceccon Diagramao: Cristiana Lacerda e Cludia Ceccon Editorao Eletrnica: Cristiana Lacerda Reviso: Regina Protsio Digitao: Marlia Areal Nogueira e Roberto Brejo Patrocnio: Fundao W.K. KELLOGG Copyright Rede CEDROS Caixa postal 68026 - CEP 21941-590 Rio de Janeiro - RJ - Brasil Tel: (021) 290-1498 - Fax: (021) 290-8148

Apresentao com imensa satisfao que a Rede CEDROS d incio a sua srie de publicaes sobre importantes aspectos da rea de sade bucal em nosso pas. Estas publicaes so produto dos diferentes Grupos de Trabalho (GTs) da Rede, estruturados partir de linhas especficas de ao. Os GTs preocupam-se em contribuir com o desenvolvimento de modelos de solues para os principais problemas ligados sade bucal da populao. Este primeiro trabalho, realizado pelo GT Sade Bucal em Sistemas Locais de Sade, aborda questes fundamentais para a organizao e implementao das aes de sade bucal nos diversos municpios brasileiros.

Prefcio Este texto foi produzido pelo Grupo de Trabalho Sade Bucal em Sistemas Locais de Sade, da Rede CEDROS, com o objetivo de oferecer subsdios aos responsveis pela conduo das aes de sade bucal no mbito dos municpios. O estgio atual de implantao do Sistema nico de Sade tem revelado grandes disparidades entre as diferentes regies do pas. Neste contexto, observa-se que sem a camisa-de-fora representada pelas decises tomadas em poucos centros, o talento, a criatividade e os conhecimentos dos profissionais de sade, envolvidos no planejamento e execuo de atividades no campo da sade bucal, vm conseguindo avanos significativos em muitos municpios. H casos, porm, em que os responsveis por aes neste campo defrontam-se com enormes dificuldades at mesmo para compreender a natureza e magnitude dos problemas a enfrentar. Este texto, dirigido aos que sentem essas dificuldades, pretende contribuir para o esclarecimento de questes que julgamos relevantes. Seu contedo est dividido em duas partes. Inicialmente feita uma caracterizao do Sistema nico de Sade, destacando o papel dos sistemas locais de sade SILOS - neste processo. A segunda parte trata dos aspectos relativos organizao da ateno sade bucal nos municpios. Reiterando que a inteno deste trabalho subsidiar a discusso para o encaminhamento das questes referentes sade bucal nos SILOS, julgamos fundamental a consulta de bibliografia pertinente, bem como buscar assessoria e apoio junto aos diversos nveis de gerncia do SUS (Secretarias Estaduais de Sade e Ministrio da Sade) e outras instituies de ensino e/ou pesquisas. Esperamos que nosso propsito seja atingido, para que possamos, todos os brasileiros, superar o paradoxo de sermos, ao mesmo tempo, conhecidos tristemente como o pas dos desdentados e como o alegre pas do carnaval, com um povo sorridente. So Pedro (SP), 23 de outubro de 1992.

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1. Introduo O sistema de sade brasileiro vem sofrendo rpidas e profundas transformaes. O incio da dcada de 80, marcada pela busca de redemocratizao do pas, registra, na rea de sade, a consolidao do entendimento de que sade a expresso da qualidade de vida de uma populao geogrfica e historicamente referenciada. A ltima dcada viu surgirem o Plano CONASP, o Programa de Aes Integradas de Sade (AIS), e os convnios para estruturao dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade nos Estados (SUDS), tendo assistido, ainda, a realizao da Oitava Conferncia Nacional de Sade (1986), da Nona CNS (1992) e a conquista, na Constituio de 1988, do Sistema nico de Sade (SUS), pela sociedade civil organizada e pelos constituintes. A possibilidade de maior participao dos poderes locais nas decises sobre sade , provavelmente, a caracterstica mais marcante desse perodo. Descentralizao o termo que traduz essa caracterstica. As contradies, disputas e conflitos que vm marcando o processo de descentralizao das decises no setor de sade no diminuem as implicaes e a importncia que esse processo tem na rea de sade bucal. No se trata mais, agora, de esperar que Braslia ou a respectiva capital estadual decidam o que cada municpio deve ou no deve fazer. Pensar com o prprio crebro sua prpria realidade, identificando e organizando foras polticas capazes de dar sustentao s propostas de polticas pblicas que incluam, entre seus objetivos, alterar a situao de sade bucal de cada comunidade: eis o desafio posto pela poltica queles que tm de tomar decises em mbito municipal/local. Essa possibilidade exige certamente, alm de alguma capacidade de articulao, razoveis conhecimentos cientficos e tecnolgicos, sob pena de perda crescente de espao poltico no interior do setor sade ou, no limite, de fracasso retumbante. Na construo da democracia brasileira, a poltica tem contribudo - e muito! - para melhorar a sade bucal dos brasileiros: descentralizando e, portanto, dividindo poderes e criando espaos para a divergncia e para o questionamento ou consolidao de decises. Neste sentido, a criao do SUS, resultante de um processo poltico, teve enorme significado para a sade bucal dos brasileiros e para a organizao social da prtica odontolgica no pas. 2. O SUS A Constituio da Repblica, promulgada cm outubro de 1988, reconhece, no Art. 196, que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. Por entender que a sade direito de todos e dever do Estado a Constituio caracterizou (Art. 197) como sendo de relevncia pblica as aes e

servios de sade, cabendo ao Poder Pblico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, devendo sua execuo ser feita diretamente ou atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado. No Art. 198, a Constituio estabelece que as aes e servios de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um Sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; III - participao da comunidade As competncias do SUS esto definidas no Art. 200 da Constituio. A promoo, proteo e recuperao da sade, referida no Art. 196 da Constituio, foram regulamentadas pelo Congresso Nacional, em 19 de setembro de 1990, atravs da Lei Federal no 8.080. conhecida como Lei Orgnica da Sade. A Lei 8.080 reconhece (Art. 3) que a sade tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a a1imentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais e define o SUS como o conjunto de aes e servios de sade, prestados por rgos e instituies pblicas federais, estaduais e municipais, da administrao direta e indireta e das fundaes mantidas pelo Poder Pblico. A construo do SUS, que se traduz no processo de municipalizao consoante aos princpios da Reforma Sanitria em curso no Brasil, deve avanar at a efetiva unificao dos servios e suas instncias gestoras, na superao do carter assistencialista das aes curativas, na regularidade do repasse de recursos e, principalmente, no fortalecimento do setor pblico. O controle social do SUS atravs dos Conselhos de Sade nos vrios nveis de governo, exigidos pela Lei Federal n 0 8.142/90, constitui, ao lado da ampliao das redes de servios de sade e da municipalizao, importantes avanos que precisam ser aprofundados. Neste sentido, os municpios devem rever suas responsabilidades, garantindo a unidade da rede sob sua gesto. Para isto, alguns devero estruturar as suas Secretarias ou Distritos de Sade; outros aperfeioar as estruturas organizacionais j existentes, contemplando o setor responsvel pela sade bucal. Fundamental neste processo o desenvolvimento do Distrito Sanitrio, com algum grau de autonomia decisria, onde se desenvolva o conjunto de aes bsicas de sade, e cujas caractersticas principais sejam: rea geogrfica e populacional definida, emprego de tecnologia adequada sua realidade epidemiolgica com unidades de sade que sejam, efetivamente, porta de entrada do SUS. 2.1. A Unidade Bsica de Sade e os nveis de ateno Falar em sistema significa identificar e compreender o papel de cada unidade diferenciada no interior deste sistema. Ento sempre oportuno lembrar que a

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Unidade Bsica de Sade (UBS), quase sempre vinculada ao setor pblico, a unidade fundamental do SUS. O conjunto das UBS forma, como se sabe, o que se convencionou chamar rede bsica de sade, encarregada da chamada ateno primria sade. Ateno primria ou bsica significa ateno primeira. esse o sentido do termo e no, como muitas vezes ouvimos, ateno de baixa qualidade para problemas simples. A prpria noo de bsico ou primrio, com o sentido de primeiro, supe a existncia de unidades de sade encarregadas do que secundrio ou tercirio; encarregadas, portanto, do que no bsico. Por isso, o conjunto das Unidades que compem o SUS pode ser subdividido segundo o que se denomina nveis de ateno. O SUS se organiza em cada regio ou municpio, segundo as caractersticas da realidade de cada um destes locais. De modo geral os Distritos Sanitrios (DS) ou Sistemas Locais de Sade (SILOS) so estruturados segundo trs diferentes nveis de ateno: primrio, secundrio e tercirio. H, porm, unidades de sade que, pelas suas caractersticas (tipos de equipamentos e tecnologia envolvida na assistncia; alta especializao e qualificao dos recursos humanos), desempenham um papel estratgico para o conjunto do SUS, recebendo pacientes de todo pas e at mesmo do exterior. So os chamados centros de excelncia e podem ser classificados como situando-se num quarto nvel de ateno. Pode-se resumir a caracterizao dos diferentes nveis de ateno da seguinte forma: Ateno primria - aes bsicas nos campos da promoo, preveno e assistncia individual, e a prestao de servios necessrios resoluo dos problemas de maior prevalncia e significado social em cada comunidade. Diz-se que as unidades que realizam ateno primria so a porta de entrada do SUS. Ateno secundria - conjunto de aes com diferenciao tecnolgica quanto a recursos humanos (mais especializados) e equipamentos (mais sofisticados), orientadas resoluo de problemas de sade de maior complexidade, mas ainda em nvel ambulatorial. Ateno terciria - produo de servios de alta complexidade, por especialistas em diferentes reas e que, cm geral, requerem internao hospitalar. A existncia de diferentes nveis de ateno no interior do SUS decorre da racionalizao do trabalho com vistas a potencializar os recursos disponveis. De fato, no so necessrios certos equipamentos ou certos especialistas em todos os lugares. Mas todas as pessoas de todos os lugares devem ter acesso a certos equipamentos e a certos especialistas sempre que precisarem deles. Assim, para que se possa assegurar acesso das pessoas aos recursos que necessitam, imprescindvel que sejam estabelecidos mecanismos de referncia e contra-referncia, atravs das quais usurios so encaminhados (referncia) de uma unidade de sade para outra, em geral de nveis de ateno diferentes. Nada impede,

porm, que esse encaminhamento se d no mesmo nvel de ateno. Uma vez realizado o atendimento, o usurio encaminhado de volta (contra-referncia) para a unidade de origem. Em sistemas locais de sade bem organizados e dirigidos, a rede bsica responsvel pela resoluo de mais de 70 (setenta) por cento dos problemas de sade-doena das pessoas que procuram o SUS, desenvolvendo ainda uma srie de aes com o objetivo de evitar o aparecimento de doenas na comunidade. O trabalho na rede bsica dos mais complexos, na medida em que, para seu bom planejamento, execuo e obteno de resultados satisfatrios, faz-se necessrio o domnio e a aplicao de conhecimentos de vrias reas do campo das Cincias Sociais, combinando-os com os conhecimentos biolgicos. O mais experiente cardiologista pode simplesmente no saber o que fazer numa UBS... A rigor, essa exigncia de aproximao com diversas reas de conhecimento envolvidas na produo da sade-doena, no apenas aos seus aspectos biolgicos, feita ao conjunto dos trabalhadores de sade que do vida ao SUS, seja qual for nvel de ateno onde atuem. 3. A Organizao do Sistema Local de Sade Bucal Historicamente, os servios odontolgicos pblicos no Brasil construram as suas estruturas organizacionais e prticas operacionais reproduzindo, acriticamente, os elementos da prtica odontolgica hegemnica, marcadamente individualizada e curativa. Entretanto, frente ao momento poltico vivido pelo setor, com a implantao do a SUS no pas e os recentes avanos cientficos, importante entender que a sua atuao para superar os problemas de sade bucal da populao no se esgota a. O ponto de partida para sua reorganizao dever, obrigatoriamente, contemplar um conjunto de elementos para anlise, que permita transpor as dificuldades autolimitantes da ao odontolgica, tanto qualitativa, quanto quantitativamente, at hoje desenvolvidas. A partir da, o coordenador municipal das aes de sade bucal poder desencadear, junto s representaes da sociedade civil e o Conselho Municipal de Sade, um processo de definio da poltica de sade bucal local, com identidade prpria, alicerada em alianas slidas e, obviamente, inserida no Plano Municipal de Sade, a ser aprovado pelo Conselho Municipal de Sade, e referendado pelo Poder Executivo municipal. 3.1. Diagnstico O diagnstico da situao de sade bucal, da rea geogrfica para a qual se est planejando o sistema de sade, essencial para a definio da poltica de sade bucal, e constitui-se no momento desencadeador do processo que visa o estabelecimento das estratgias e das aes a serem complementadas.

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Constitui-se de elementos gerais e especficos, que devero ser pesquisados, junto ao setor sade, bem como nas outras diversas instituies existentes no municpio. Interpret-los e avali-los de forma contnua, para que permaneam adequados realidade local, constitui tarefa fundamental do coordenador municipal de sade bucal e sua equipe. 3.1.1. Elementos gerais Os documentos acumulados nas instituies nos permitiro analisar dados e recuperar informaes referentes aos aspectos histricos, polticos e culturais da populao, indicadores econmicos e demogrficos, e situao de saneamento do municpio. importante levantar os servios existentes, o acesso que a populao tem a eles (quer pela capacidade econmica, quer pela localizao geogrfica), bem como o que os servios representam para a comunidade. 3.1.2. Elementos especficos Ainda analisando os dados e informaes disponveis, fundamental identificar os seguintes aspectos: a) Existncia de rede pblica de abastecimento de gua tratada populao, e qual a sua cobertura; b) Se a gua tratada tambm fluoretada artificialmente, ou se j existe presena natural da flor; c) Qual o teor timo de flor, para a regio, e se existe sistema de controle que garanta esses nveis de flor, inclusive nos pontos afastados da rede; d) Se existe acesso da populao a outros mtodos sistmicos coletivos de uso do flor, e qual o seu controle; e) Existncia de indicadores epidemiolgicos de agravos sade bucal e de quando datam. No existindo dados recentes, torna-se necessria a realizao de levantamento epidemiolgico para que se possa dimensionar esses agravos e possibilitar o planejamento das aes necessrias para reduz-los e control-los. Esse levantamento poder contar com a assessoria de Universidades, instncias regionais de sade, Secretarias Estaduais e Ministrio da Sade; f) Levantamento da capacidade instalada dos servios odontolgicos disponveis populao, tanto pblicos, filantrpicos, universitrios e privados, aqui includos os recursos humanos disponveis (CD, THD, ACD, TPD, TME, etc.) e os recursos fsicos instalados, caracterizando o seu sistema de atendimento; g) Servios de ateno secundria e terciria existentes na regio em sistema de referncia e contra-referncia para a rede bsica; h) Quais grupos populacionais so atendidos e qual a capacidade de cobertura dos mesmos.

3.2. O Plano Municipal de Sade e a sade bucal A partir da anlise desses elementos ser possvel a compreenso dos principais determinantes dos problemas de sade bucal da populao. Um amplo processo de discusso dessa anlise, com as representaes da sociedade, garantir o apoio poltico necessrio para a incluso, no Plano Municipal de Sade, das necessrias aes e atividades de sade bucal, com vistas ao adequado equacionamento de suas questes, uma vez que, alm da assistncia s necessidades odontolgicas da populao, fundamental que se desenvolvam aes coletivas para a reverso do quadro epidemiolgico. Assim, o diagnstico de sade bucal dever incorporar, alm das questes tcnicas, a dimenso poltica, representada pela valorao do papel dos diversos atores sociais envolvidos, e suas relaes institucionais, e com o Conselho Municipal de Sade, de forma a aproximar-se o mais possvel da realidade a ser transformada. Ao definir a poltica de sade bucal, O Plano Municipal de Sade dever explicitar: a) A concepo sobre a sade e a doena (exclusivamente biolgica, scioepidemiolgica, etc.) adotada pelo programa e que deve ser levada em conta para o desenvolvimento de qualquer ao, sob risco de incoerncia; b) O sistema de trabalho a ser utilizado identificando a tecnologia para a realizao da assistncia odontolgica, e definindo as aes coletivas em sade bucal a serem desenvolvidas; c) O sistema de atendimento; d) O desenvolvimento dos recursos humanos; e) O sistema de informaes. A seguir, esto elencadas algumas das aes e atividades a serem discutidas para incluso no Plano Municipal de Sade. 3.2.1. Aes coletivas Garantir acesso, a toda a populao do municpio, a um mtodo sistmico de administrao de flor, como base do sistema de preveno de sade bucal. No Brasil, o mtodo utilizado tem sido a fluoretao das guas de abastecimento pblico existindo, inclusive, Legislao Federal a respeito, e que tem alcanado os resultados positivos esperados na preveno da crie dentria, nas cidades onde sua continuidade e monitoramento regular tm sido garantidos. Com a inteno de apoiar os municpios que utilizam esta medida, no sentido de assegurar o pleno benefcio populao, a Rede CEDROS, atravs do Grupo de Trabalho de Mtodos de Massa para a Preveno da Crie (GT Fluoretao da gua), produziu um manual de vigilncia sanitria, que encontra-se disponvel aos interessados. Urna alternativa eficaz, comprovada em trabalhos desenvolvidos em diferentes pases, corno mtodo de massa de preveno de crie, refere-se fluoretao do sal de consumo humano. A Rede CEDROS, por intermdio do GT

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Mtodos de Massa - Fluoretao do Sal, vem desenvolvendo estudos tcnicocientficos a uma rea-ndice no pas. Tendo em vista ser recente a introduo deste mtodo em nosso pas, e considerando nossas peculiares condies de pas continente, importante que os municpios interessados pelo mesmo, observem alguns aspectos fundamentais para correta elaborao e implementao de seus projetos: a) A existncia ou no de flor natural ou agregado s guas de abastecimento pblico, uma vez que no pode haver superposio de mtodos sistmicos, no devendo, portanto ocorrer a comercializao do sal fluoretado nas regies ou municpios com esta caracterstica; b) Observncia das Legislaes Federal e Estaduais vigentes, referentes ao assunto e, se necessrio, discutir a elaborao de Legislao Municipal, buscando a regulamentao do mtodo; c) A necessidade de implementar um sistema eficiente de monitoramento da medida, que possibilite o acompanhamento com a freqncia adequada, levando em conta os seguintes aspectos: - Eficcia do mtodo, atravs de levantamentos epidemiolgicos bsicos; - Teor timo de flor agregado ao produto, avaliando a taxa de excreo urinria de flor pela populao beneficiada; - Controle de qualidade do produto comercializado, partir de anlises de amostras colhidas na indstria salineira e nos pontos de venda. Garantir a grupos populacionais definidos por espaos sociais (crianas de uma creche, alunos de uma escola, operrios de uma fbrica, etc.), priorizados segundo a realidade local, acesso a procedimentos que integralizem o sistema de preveno (associao de mtodos preventivos e educativos). Tais procedimentos so chamados genericamente de procedimentos coletivos, envolvendo uma srie de atividades a serem desenvolvidas com todos os participantes de cada grupo, a partir de levantamento epidemiolgico inicial: a) Aplicao tpica de flor, atravs de bochechos semanais com soluo de fluoreto de sdio a 0,2%, com cada participante recebendo um mnimo de 25 aplicaes/ano. b) Escovao supervisionada, incluindo evidenciao de placa bacteriana, escovao com pasta dental com flor, uso de fio dental, com cada participante recebendo trimestralmente, escova/pasta dental com flor. e) Exame clnico realizado em todos os participantes do grupo, para conhecer suas condies individuais e coletivas, e com base nisso, identificar aqueles cujas condies e necessidades identifiquem maior vulnerabilidade crie e gengivite. Os participantes recebero as seguintes atividades, de acordo com suas necessidades: - teraputica intensiva com flor, - remoo de clculos e polimento dentrio:

- aplicao de selantes oclusais; - aplicao de cariostticos; - remoo de razes residuais; - selamento temporrio de cavidades1 Esse conjunto de atividades deve ser sempre acompanhado de seus contedos educativos, sendo seus objetivos: - controle da placa bacteriana - aumento da resistncia do esmalte dentrio - orientao da dieta - selamento de fssulas e cicatrculas - remoo de fatores retentivos da placa bacteriana. Sempre que possvel, esses procedimentos coletivos devero ser realizados tambm em grupos no institucionalizados (associaes comunitrias, favelas, etc.), de modo a permitir o acesso desses grupos, freqentemente excludos, aos mtodos preventivos. Programaes de sade, definidas segundo modalidade assistencial (sade mental, por exemplo) ou por grupos populacionais (sade da mulher, por exemplo), devem, sempre que possvel, incluir contedos e procedimentos de sade bucal. 3.2.2. Aes individuais A assistncia individual deve ser oferecida populao, preferencialmente atravs de clnicas modulares fixas, instaladas nas unidades de sade e/ou atravs de clnicas modulares transportveis, para atendimento em instituies (creches, escolas, fbricas, etc.) em sua rea de abrangncia. Neste texto, assistncia odontolgica refere-se ao conjunto de procedimentos clnico-cirrgicos produzidos pelo setor sade, dirigidos a consumidores doentes. A ateno sade bucal constituda, por outro lado, pelo conjunto de aes que, incluindo a assistncia odontolgica, no se esgota nela, buscando manter a sade bucal no conjunto da populao. Tais aes podem ser desencadeadas e coordenadas externamente ao prprio setor sade (gerao de empregos, renda, habitao, saneamento, lazer, etc.) e mesmo internamente rea odontolgica (difuso em massa de informaes, aes educativas, orientao de dieta, controle de placa, etc.). ________________________________________
1: tendo em vista a crescente utilizao desse procedimento em programas de sade bucal inovadores, julgamos oportuno considerar que a incluso desse procedimento exige a estrita observncia de alguns pr-requisitos, entre os quais incluem-se: (1) a opo pelo selamento de uma cavidade deve ter indicao clnica, portanto, com prognstico favorvel e evidncia de crie crnica; (2) as pessoas que receberem selamento, ou seus responsveis, devem ter pleno conhecimento do carter temporrio do procedimento, entender o seu significado e concordar com a tcnica; (3) em presena de crie aguda e prognstico desfavorvel, a restaurao dentria deve ser feita.

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Com os sentidos aqui propostos, a assistncia limita-se ao campo odontolgico. A ateno sade bucal implica, por outro lado, atuar concomitantemente sobre todos os determinantes do processo sade-doena bucal. Isto exige da ateno uma abrangncia que transcende no apenas o mbito da odontologia, mas do prprio setor sade, uma vez que requer a articulao e a coordenao de aes multisetoriais; isto , aes desenvolvidas pelo conjunto da sociedade (saneamento, educao, emprego, etc.). As clnicas modulares, acima referidas, podero prestar assistncia odontolgica bsica, garantindo, no mnimo, o atendimento de urgncias (dor e infeco). Os casos que necessitem de assistncia mais complexa, devero ser encaminhados para ambulatrios de especialidades (ateno secundria) ou hospitais (ateno terciria), em sistemas de referncia e contra-referncia. 3.3. A organizao do processo de trabalho A forma como os recursos humanos e os insumos so organizados em um ambiente de trabalho fundamental para a produo e produtividade dos servios. O sistema tradicional onde em uma sala de aproximadamente 10m 2 encontra-se uma cadeira odontolgica e um cirurgio dentista que atua sozinho muito pouco produtivo. Atualmente, o sistema de clnica modular, com vrios equipamentos agrupados num ambiente de trabalho, onde as atividades so produzidas a quatro, seis ou oito mos, dependendo da composio da equipe, vem sendo utilizado por vrias instituies. importante que os servios municipais disponham de espaos para o trabalho clnico, dotados de maior racionalidade e que propiciem melhor aproveitamento da rea fsica, com instalao dos equipamentos feita segundo princpios ergonmicos. Assim, fundamental rever a diviso tcnica do trabalho, incorporando amplamente pessoal auxiliar para atuar nas aes desenvolvidas, tanto no ambiente clnico como fora dele. Desta forma, compor a equipe de sade bucal uma necessidade bsica. 3.4. Desenvolvimento de recursos humanos A consolidao da proposta de ateno sade bucal nos Sistemas Locais de Sade, implica mudanas na prtica odontolgica e na prtica administrativa. Assim, os recursos humanos passam a ter importncia estratgica no planejamento e implementao das aes programticas em sade bucal, sendo fundamental seu desenvolvimento em trs nveis: a) Capacitao gerencial dos profissionais envolvidos nessas funes desenvolvida pelo prprio municpio, em articulaes ou em convnios com instituies de ensino e/ou pesquisa;

b) Treinamento dos profissionais da rea no sentido de atualiz-los e aproxim-los das prticas de sade no campo da sade coletiva, assim como prepar-los para o trabalho em equipe; c) Formao de pessoal auxiliar (atendente de consultrio dentrio - ACD, tcnico em higiene dental - THD), observando-se os requisitos estabelecidos pelo Conselho Federal de Educao (Parecer 460/75). Essa formao dever se dar, preferencialmente, no prprio servio, envolvendo os cirurgies-dentistas, de modo a possibilitar o desenvolvimento de toda a equipe; d) O municpio dever criar planos de cargos, carreiras e salrios, que contemplem os componentes da equipe de sade bucal, de modo a permitir sua evoluo funcional e adequao ao mercado de trabalho. 3.5. Sistemas de Informao O municpio dever utilizar, em todos os nveis do Sistema Local de Sade, um sistema de informaes que contemple a coleta, anlise e armazenamento de dados sobre as aes desenvolvidas e os atendimentos realizados, com a maior riqueza possvel, no sentido de possibilitar um eficiente processo de planejamento, acompanhamento, avaliao e controle. necessrio que este sistema de informao do SILOS esteja capacitado a consolidar, periodicamente, um mnimo de informaes compatveis com os sistemas centrais do SUS (SIA-SUS, SIH-SUS etc.), necessrias ao processo de repasse financeiro, bem como de controle e avaliao dos nveis Estadual e Federal. Esse sistema de informaes municipal dever estar sintonizado com o papel que as Unidades Bsicas de Sade assumem no atual modelo de ateno sade, responsabilizando-se pelo desenvolvimento de todas as aes de sade junto comunidade. Incluem-se a as atividades de vigilncia epidemiolgica e vigilncia sanitria, bem como seu papel de porta de entrada, inclusive coordenando a ateno sade bucal nos espaos sociais da rea de sua abrangncia (creches, pr-escolas, escolas, etc.). As informaes relativas ao conjunto dessas aes devero estar includas nos seus boletins. 4. Bibliografia Sugerida
4.1. BELLINI, H.T. Ensaio sobre programas de sade bucal. Biblioteca Cientfica da ABOPREV Fascculo 3, Maio, 1991. 4.2. BOTAZZO, C. Sade Bucal Coletiva: Um Conceito em Permanente Construo. Rev. Sade Atual, ano I, n o 1, So Paulo, Julho/1992. pp 14-23. 4.3. BRASIL - Ministrios da Educao & da Sade/Fundao de Assistncia ao Estudante & Diviso Nacional de Sade Bucal. Sistema Incremental de Ateno Odontolgica para Escolares. Braslia, FAE-DNSB, sdp. (Srie: Educao em Sade, Odontologia II). 4.4. BRASIL, Constituio/1988. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, Senado Federal, Centro Grfico, 1988. 4.5. BRASIL, Ministrio da Sade. Levantamento Epidemiolgico de Sade Bucal: Brasil, Zona Urbana, 1986. Centro de Documentao do Ministrio da Sade. Braslia. 1988.

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4.6. CHAVES, M. M. Odontologia Social. 2 a ed. Labor do Brasil. Rio de Janeiro. 1977. 4.7. CONIVRNCIA NACIONAL DE SADE BUCAL (Primeira). Braslia. DF, 10 a 12 out. 1986. Ministrio da Sade - Universidade de Braslia. Relatrio Final. Centro de Documentao do Ministrio da Sade. Braslia. 1986. 4.8. CORREA, A. P. Anlise Comparativa dos Efeitos de um Programa Incremental sobre a Sade Oral de seus Beneficirios. Dissertao de Mestrado em Odontologia Social, apresentada Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre. 1986. 4.9. DINIZ, Jairo. Contribuio ao Estudo do Sistema Incremental de Atendimento Odontolgico. (Tese de doutorado apresentada a Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da Bahia). Salvador. 1983. 4.10. DISTRITO FEDERAL (BRASIL). Secretaria de Educao e Cultura. Fundao Educacional. Programa Integrado de Sade Escolar - PISE. GDF/SEC. Braslia. 1983. 4.11. INSTITUTO NACIONAL DE ASSISTNCIA MDICA DA PREVIDNCIA SOCIAL. Programa de Reorientao da Assistncia Odontolgica. MPAS/CCS. Rio de Janeiro. 1983. 4.12. MARTILDES, M.L.R.; ROSA. A.G.F. & SILVA, N.N. Avaliao do impacto de Programas Incrementais sobre a Prevalncia de Crie Dental em Escolares. Rev. Bras. de Sade Esc. 2 (2) 73- 8.1992. 4.13. MENDES, E.V. A Evoluo Histrica da Prtica Mdica; suas implicaes no Ensino, na Pesquisa e na Tecnologia Mdica. PUC-MG/FINEP. Belo Horizonte. 1984. 4.14. MURRAY. J.J. Bases para a Preveno de Doenas Bucais. OMS. Liv. Ed. Santos. So Paulo. 1992. 4.15. MURRAY, J.J. O Uso Correto de Fluoretos em Sade Pblica. OMS. Liv. Ed. Santos. So Paulo. 1992. 4.16. ORGANIZAO MUNDIAL. DA SADE. Levantamento Epidemiolgico Bsico de Sade Bucal - Manual de instrues - Terceira Edio. OMS. Liv. Ed. Santos. So Paulo. 1991. 4.17. NARVAI, P.C. Sade Bucal: Assistncia ou Ateno. (Documento elaborado para subsidiar a Oficina de Trabalho do Grupo de Trabalho Sade Bucal no SILOS da Rede CEDROS). Mimeo. So Paulo. Set. 1992. 4.18. PINTO. V.G. Sade Bucal: Odontologia Social e Preventiva. So Paulo. Ed. Santos. 1989. 4.19. ___________. Sade Bucal: Panorama Internacional. Ministrio da Sade. Braslia. 1990. 4.20. PIRES, O.M.D.A. & CORVELLO, L. Comparao do Sistema Incremental com o Sistema de Aes de Natureza Coletiva no Programa de Sade Bucal no Municpio de Embu. Divulgao, 6 (Rev. do 8 o ENATESPO) : 44-53. 1991. 4.21. PLAMPLING, D. & SHEIHAM, A. Bases Cientificas para la Prevencin y el Tratamiento Precoz de las Enfermidades Dentales Comunes. Departamiento Conjunto de Salud Dental Comunitaria y Pratica Dental, Faculdad de Medicina del University College y Instituto de Odontologia del Hospital de Londres. Monograph Series. N o 2. 1990. 4.22. ROSA, AG.F. Anlise da Prevalncia de Crie Dental em Escolares de 7 a 14 anos, matriculados nas Escolas Municipais de So Jos dos Campos, SP, em 1979, 1985 e 1991. RGO. 40 (2): 110-14. 1992.

A Rede CEDROS - Rede para Cooperao em Estudos e Desenvolvimento de Recursos Odontolgicos para o Setor Sade - uma rede formada por indivduos em instituies, ou no exerccio privado da Odontologia, com o objetivo comum de contribuir para a soluo de problemas ligados sade bucal da populao. Neste sentido a Rede procura tornar-se um elo entre a profisso organizada representada por seus conselhos, associaes e sociedades -, os servios e instituies acadmicas dedicadas ao ensino e pesquisa. A Rede tem como ncleo bsico para seu funcionamento, Grupos de Trabalho (GTs), que esto organizados partir de Linhas de Trabalho (LTs) especficas, relacionadas a cinco grandes reas da Sade Bucal: Epidemiologia; Preveno; Tecnologias Curativo-restauradoras; Desenvolvimento de Recursos Humanos; e Desenvolvimento de Tecnologias de Planejamento e Gerncia para os Sistemas Locais de Sade e para o Sistema nico de Sade. Estas cinco reas maiores compem o iderio da Rede, que parte das necessidades da populao com base epidemiolgica para, atravs de etapas sucessivas de desenvolvimento de mtodos preventivos, curativo-restauradores e de formao de recursos humanos, chegar ao componente odontolgico do sistema de sade, contribuindo na formulao de polticas para a sade bucal. Os GTs, em sua organizao e desenvolvimento, recebem suporte das Coordenaes Estaduais ou Regionais - Nodos de Desenvolvimento da Rede - e dos Sistemas de Apoio formado por pessoas ou grupos, que trabalham em reas de interesse comum a todos os GTs, como Epidemiologia, Avaliao, Informao Bibliogrfica e outras. Como uma Rede holstica e aberta, os mecanismos de entrada s demandam a apresentao, por parte do interessado, de um trabalho efetivo de pesquisa e desenvolvimento em uma das LTs da Rede. O trabalho da Rede teve incio no ano de 1990, a partir de apoio financeiro recebido da Fundao Kellogg. Maiores informaes sobre a Rede CEDROS podem ser obtidas atravs de seu Secretariado Executivo que est situado no Centro Colaborador da Organizao Mundial de Sade para Pesquisa e Promoo de Sade Bucal, da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro Caixa Postal 68026, CEP: 21941-590, Rio de Janeiro. Tel:(021)290-1498 Fax:(021) 290-8148

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