Rede de Referenciao Hospitalar de

Anatomia Patolgica

Direco-Geral da Sade - Direco de Servios de Planeamento

PORTUGAL. Direco-Geral da Sade. Direco de Servios de Planeamento Rede de Referenciao Hospitalar de Anatomia Patolgica. Lisboa: Direco-Geral da Sade, 2003 36 p. ISBN: 972-675-094-6 Anatomia Patolgica / Recursos humanos em sade / Unidades hospitalares / Cuidados primrios de sade / Assistncia secundria de sade / Hospitais / Referncia e consulta organizao e administrao / Acesso aos cuidados de sade / Garantia de qualidade dos cuidados de sade

Grupo de Trabalho
Dr. Fernando Leal da Costa (ex Subdirector-Geral da Sade) Dr. Adriano Natrio (DGS) Prof. Doutor Afonso Fernandes (H. St Maria) Dr. Fernando Pardal Oliveira (H. Braga) Prof. Doutor Jorge Soares (Instituto de Medicina Legal de Lisboa) Dr. Helena Oliveira (H. Cascais) Dr. Maria Jos Proena (DGS) Prof. Doutor Vicente Gonalves (H. St Antnio) Dr. Maria de Jesus Feij (H. Egas Moniz), para a componente da Fetopatologia

Editor: Direco-Geral da Sade Design: Grfica Maiadouro Impresso|Acabamento: Grfica Maiadouro Tiragem: 1000 exemplares Dep. Legal: 176 690/02

ndice
1. Introduo 2. mbito da Anatomia Patolgica 3. Rede de Referenciao Hospitalar de Anatomia Patolgica Definio e objectivos 4. Anlise da situao 5. Princpios estruturantes da Rede 6. Nomenclatura e quantificao da actividade assistencial em Anatomia Patolgica 7. Caracterizao dos componentes da Rede 8. Organizao geral da Rede 9. Requisitos para as diferentes unidades da Rede 10. Organigrama da Rede e Sub-Redes 11. Rastreios 12. Consulta interinstitucional e patologias de referenciao 13. Desenvolvimento contnuo da qualidade 14. Formao de especialistas 15. Desenvolvimento profissional continuado 16. Telepatologia 17. Investigao 18. Faseamento das metas de estruturao da Rede Arquitectura da Rede

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10 11 15 15 21 21 21 22 23 23 23 24 24 25

1. Introduo
A Anatomia Patolgica a especialidade mdica responsvel pela anlise morfolgica de rgos, tecidos e clulas, com o objectivo de contribuir, muitas vezes de forma decisiva, para o diagnstico de leses, com implicaes no tratamento e prognstico das doenas, bem como na sua preveno. Engloba, basicamente, o exerccio da HISTOPATOLOGIA (bipsias, peas cirrgicas e exames peroperatrios) e da CITOPATOLOGIA (esfoliativa e aspirativa), bem como de AUTPSIAS CLNICAS. Tem por raiz metodolgica a observao macroscpica e microscpica (microscopia de luz e electrnica), mas tem, progressivamente, incorporado novas tcnicas que alargaram o mbito do diagnstico de base morfolgica e que contribuem para diagnsticos mais precisos e seguros com vista a tomada de decises clnico-teraputicas. Encontram-se, entre estas tcnicas, a imuno-histoqumica, a citometria esttica e de fluxo, a hibridao in situ, a PCR e a captao hbrida. A imunohistoqumica permite detectar determinadas infeces e contribui para a melhor definio da natureza dos tumores e a seleco das teraputicas. As tcnicas de biologia molecular permitem, adicionalmente, detectar anomalias genticas caractersticas de

algumas doenas hereditrias e de certos tumores. Embora com menor relevncia do que no passado, as autpsias clnicas continuam a fornecer dados importantes para os clnicos, as instituies hospitalares, as famlias e a sociedade. Contribuem para o ensino mdico e so um meio de investigao de novas doenas, da aco de agentes ambientais e dos efeitos de novos meios teraputicos. As autpsias devem ainda ser utilizadas como meio de garantia da qualidade da assistncia mdica. Para alm da actividade de diagnstico geral, a Anatomia Patolgica tem uma contribuio relevante para a deteco das leses pr-malignas, com o objectivo de diminuir a incidncia de cancro. A Anatomia Patolgica necessria ao exerccio assistencial em quase todas as especialidades mdicas e cirrgicas. O anatomopatologista deve integrar equipas multidisciplinares de deciso teraputica, nomeadamente no mbito da Oncologia e do aconselhamento gentico. Relatrios anatomopatolgicos completos e claros, com concluses correctas e precisas, e produzidos atempadamente, so um pilar fundamental da assistncia hospitalar, com repercusses na qualidade dos cuidados prestados, nas demoras das decises clnicas e nos tempos de internamento. 5

2. mbito da Anatomia Patolgica Hospitalar

A Anatomia Patolgica, na sua vertente assistencial, tem por objectivo central o diagnstico baseado no exame morfolgico de rgos, tecidos e clulas. Inter-relaciona-se com quase todas as outras especialidades mdicas e cirrgicas no estabelecimento do diagnstico e na identificao dos factores de prognstico das doenas e, tambm, na sua preveno. Tem, ainda, uma interveno relevante na avaliao da qualidade dos cuidados mdicos prestados e do funcionamento hospitalar. A actividade de diagnstico anatomopatolgico integra, essencialmente, as seguintes reas: 1. Macroscopia e histopatologia (bipsias e peas cirrgicas). 2. Citopatologia (esfoliativa e aspirativa, execuo de puno bipsia). 3. Exames peroperatrios (exames extemporneos). 4. Anlises morfomtricas, imunomorfolgicas e moleculares, auxiliares do diagnstico. 5. Autpsia clnica. O exerccio da Anatomia Patolgica hospitalar inclui, ainda, as seguintes actividades: 6. Consultas multidisciplinares de deciso teraputica. 7. Reunies antomo-clnicas. 8. Desenvolvimento profissional continuado. 9. Programas de qualidade. 6

10. Sistemas de auditoria. 11. Referenciao de casos de patologias especficas. 12. Investigao, designadamente clnico-patolgica. 13. Participao em instncias de deciso que possam condicionar a organizao e o funcionamento dos Servios de Anatomia Patolgica.

3. Rede de Referenciao Hospitalar de Anatomia Patolgica

Definio e Objectivos A Rede de Referenciao Hospitalar de Anatomia Patolgica o sistema integrado e hierarquizado de laboratrios de Anatomia Patolgica, com sede hospitalar, que visa satisfazer, de forma concertada, as necessidades de assistncia hospitalar no diagnstico, de formao, de investigao, de colaborao interdisciplinar e de garantia de qualidade no mbito da especialidade de Anatomia Patolgica. A articulao dos laboratrios numa rede organizacional tem como objectivos principais: 1. Melhorar a qualidade da actividade anatomopatolgica assistencial. 2. Maximizar a rentabilidade de meios humanos e de recursos tcnicos. 3. Uniformizar procedimentos. 4. Garantir a qualidade da prtica profissional.

5. Assegurar programas de qualidade na formao de especialistas. 6. Contribuir para o desenvolvimento profissional continuado. 7. Fomentar e criar condies para o desenvolvimento da investigao aplicada.

patologista. Dos restantes 10, 3 no possuem anatomopatologista, mas dispem de tcnicos, e 7 esto inactivos (Quadro I). Dos 47 Servios, 42 tm sala de autpsias. 2. Anatomopatologistas

4. Anlise da Situao*
1. Hospitais Existem 47 hospitais pblicos com quadro mdico de anatomopatologistas: 12 na ARS Norte, 11 na ARS Centro, 19 na ARS de Lisboa e Vale do Tejo, 3 na ARS do Alentejo e 2 na ARS do Algarve. Encontram-se em funcionamento 37 Servios de Anatomia Patolgica com recursos mdicos e tcnicos; destes, 5 possuem apenas 1 anatomo-

Existem 151 anatomopatologistas nos quadros hospitalares (36 chefes de servio e 115 assistentes hospitalares graduados e assistentes hospitalares), o que corresponde a 63% do total de lugares (239: 69 de chefe de servio e 170 assistentes hospitalares). 25% dos anatomopatologistas tm mais de 50 anos de idade. Esto em formao 48 internos. Tendo em considerao a elevada taxa de desistncia do internato nesta especialidade, h necessidade de equacionar medidas incentivadoras da opo pela Anatomia Patolgica (Quadro II).

Quadro I. Servios de Anatomia Patolgica nos Hospitais Pblicos por ARS Norte Com mdicos e tcnicos S com tcnicos de diagnstico e teraputica Sem sala de autpsias Sem funcionamento 11 0 1 1 Centro 7 2 2 2 LVT 16 0 2 3 Alentejo Algarve 1 1 0 1 2 0 0 0 Total 37 3 5 7

Sem funcionamento: CH Vale Sousa, H Guarda, H S.Joo Madeira, H D. Estefnia, H Torres Vedras, H Abrantes e H Portalegre. No tm mdicos: H de Castelo Branco, C H Cova da Beira e H Beja. Sem sala de autpsias: CH V N Gaia, H S.Joo Madeira, IPOC, H D. Estefnia e H S. Francisco Xavier O H D. Estefnia sem instalaes prprias e que tem quadro com mdicos e tcnicos, trabalham no H S. Jos).

* Dados obtidos a partir de inqurito realizado em Fevereiro de 2002. O nmero de exames refere-se ao ano 2000.

Quadro II. Anatomopatologistas por ARS Norte Chefes de servio: lugares do quadro/ lugares providos Assistentes hospitalares: lugares do quadro/ lugares providos Mdicos com mais de 50 anos 22/14 Centro 14/5 LVT 29/16 Alentejo Algarve 2/1 2/0 Total 69/36

47/32 11

34/20 8

80/58 16

4/0

5/5 18

170/115 37

Quadro III. Vagas de Anatomopatologistas preenchidas por ARS % de vagas preenchidas - Norte % de vagas preenchidas - Centro % de vagas preenchidas - Lisboa e Vale do Tejo % de vagas preenchidas - Alentejo % de vagas preenchidas - Algarve TOTAL 3. Volume assistencial O total anual de exames efectuados por valncia em 2000 foi de 210 159 exames citolgicos, 268 949 exames histolgicos e 2 206 exames necrpsicos 67% 52% 68% 17% 71% 63%

(Quadro IV). O nmero mdio de exames citolgicos e histolgicos por especialista de 1 392 e 1 781, respectivamente. O nmero mdio de exames necrpsicos por especialista de 15 (Quadro V).

Quadro IV. Volume Assistencial por ARS N.o Global de Exames Citolgicos Histolgicos Necrpsicos Norte 57729 72313 336 Centro LVT Alentejo Algarve 1269 9551 0 1359 7204 48 Total 210159 268949 2206 78757 71045 63380 116501 297 1525

Quadro V. Nmero de Exames por Anatomopatologistas por ARS N.o de Exames/Especialista Citolgicos Histolgicos Necrpsicos Norte 1255 1572 7 Centro 3150 2535 12 LVT 960 1574 21 Alentejo Algarve 1269 9551 0 272 1441 10 Total 1392 1781 15

Notas: O nmero proporcionalmente mais elevado de exames citolgicos por especialista na ARS do Centro, relativamente s restantes ARS, devido realizao de exames includos em programas de rastreio de cancro do colo do tero e da mama. Em alguns hospitais, parte ou a totalidade dos exames realizada em instituies pblicas exteriores ou em entidades privadas, facto que dever ser tomado em conta na leitura dos quadros. O nmero de autpsias realizadas por anatomopatologista o seguinte: ARS Norte 7; ARS Centro 12; ARS Lisboa e Vale do Tejo 21; Alentejo 0 e Algarve 10. Ao analisarem-se estes nmeros deve ter-se em conta que no puderam ser discriminadas as necrpsias neonatais das necrpsias dos adultos.

4. Tcnicos de diagnstico e teraputica No Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve existem, respectivamente, 78, 58, 119, 5 e 5 tcnicos de anatomia patolgica, citolgica e tanatolgica nas diversas categorias (265 no total). A relao tcnico/mdico de 1,8 (Quadro VI).

5. Funcionrios administrativos Existem 91 administrativos, 29 no Norte, 14 no Centro e 48 no Sul, com uma relao estimada de 1 administrativo para 3 patologistas (Quadro VI).

Quadro VI. Tcnicos de Anatomia Patolgica e Administrativos por ARS Norte Tcnicos Administrativos Centro LVT Alentejo Algarve 5(5) 3(3) Total 78(1,7) 58(2,3) 119(1,6) 29(0,6) 14(0,6) 43(0,6) 5(1) 265(1,8) 2(0,4) 91(0,6)

5. Princpios estruturantes da Rede

A Rede de Referenciao estruturase nos seguintes princpios: 1. Os actos de diagnstico a prestar enquadram-se em reas tradicionais (autpsias, histopatologia, citopatologia) e noutras do mbito imunomorfolgico, citomtrico, de biologia e gentica moleculares. 2. A organizao dos recursos em Servios de Anatomia Patolgica atender, primariamente, estrutura da rede existente, mas tambm considerar a distribuio populacional, sobretudo para exames do mbito do ambulatrio, neles se incluindo o rastreio das doenas oncolgicas. 3. A instalao dos recursos a afectar na prtica da especialidade, no que respeita ao seu tipo e sua dimenso, atender

a uma hierarquia de organizao que se baseia em dois nveis. 4. Cada um dos nveis de organizao definido por um limite de actos de diagnstico, de valncias de diagnstico e de recursos humanos. 5. So estabelecidos rcios indicadores para a relao nmero de exames/nvel, tipo e nmero de exames/especialista, tipo e nmero de exames/tcnico de laboratrio. 6. Os Servios de Anatomia Patolgica de nveis distintos articulam-se entre si, designadamente para a obteno de segunda opinio, a realizao de tcnicas complementares diferenciadas e a sua ligao com centros de referenciao em determinadas patologias. 7. As reas de competncia especfica, tradicionalmente associadas a determinadas especialidades (ex: neuropatologia, dermatopatologia) integram a organizao e 9

os recursos fsicos e humanos dos Servios de Anatomia Patolgica, podendo salvaguardar a autonomia tcnica que se julgue apropriada a cada caso. 8. A realizao de autpsia de etiologia infecciosa especfica ser objecto de uma organizao prpria, com concentrao de recursos em Servios de Anatomia Patolgica equipados para o efeito. 9. A organizao e funcionamento de um sistema de controlo interno de qualidade dos diagnsticos anatomopatolgicos e do resultado das tcnicas e mtodos complementares deve incluir todos os componentes da Rede. 10. A estruturao dos programas de formao ps-graduada (internatos da especialidade) deve basear-se no princpio da complementaridade dos Servios de Anatomia Patolgica da Rede, por forma a fornecer todas as valncias necessrias ao treino dos formandos. 11. A formao pr-graduada pode condicionar alteraes pontuais no que respeita ao cumprimento de um ou mais destes princpios por parte dos hospitais de afiliao universitria.

6. Nomenclatura e quantificao da actividade assistencial em Anatomia Patolgica

Para uniformizar a avaliao e a categorizao dos Servios da Rede, devem estes utilizar a mesma nomenclatura e sistema de quantificao dos exames realizados, que decorrem das tabelas de nomenclatura e facturao aprovadas pelo Ministrio da Sade. Para tal, tornase necessrio definir uma medidapadro de exame, reprodutvel nas diversas instituies, que designada por Unidade de Diagnstico (UD). A Unidade de Diagnstico um valor unitrio utilizado para comparar diferentes tipos de exames, tendo em conta a sua diversidade, complexidade e a incorporao dos trabalhos tcnico e mdico. O valor unitrio, ou seja, a Unidade de Diagnstico, constitudo pelo peso/valor do exame citolgico mdio, sendo os restantes exames mdios, ponderados em funo deste. Assim sendo, obtm-se a seguinte equivalncia: Exame citolgico mdio (excluda bipsia aspirativa com puno) = 1 UD Exame histolgico mdio (includa bipsia aspirativa com puno) = 3 UD Exame necrpsico = 50 UD Para fins de ponderao do volume de servio processado por cada laboratrio, apenas se entra em conta com estes trs tipos de exame, porque

constituem a base do diagnstico anatomopatolgico e sobre os quais podero incidir as tcnicas complementares.

Direco do Servio aqueles nmeros devero ser reduzidos de 1 500 UD para os Servios de tipo A e de 1 000 UD para os Servios de tipo B.

7. Caracterizao dos componentes da Rede

7.1. Princpios bsicos
Previamente definio das categorias de Servios de Anatomia Patolgica e ao enunciado dos critrios que as fundamentam, torna-se necessrio enumerar alguns princpios bsicos que se encontram subjacentes elaborao da Rede de Servios:

7.1.3
Quando um Servio de Anatomia Patolgica realizar exames de screening por citotcnicos1, apenas 10% do nmero desses exames sero contabilizados para a avaliao do volume de trabalho dos anatomopatologistas e do quantitativo global dos exames do Servio.

7.1.4
Os Servios de Anatomia Patolgica devem ser providos com equipamento tecnolgico adequado aos seus objectivos.

7.1.1
A existncia de um Servio de Anatomia Patolgica hospitalar pressupe um volume anual de exames igual ou superior a 12 500 UD, o que se justifica pela necessidade de rentabilizar os recursos humanos e equipamentos, bem como para salvaguardar a qualidade da actividade prestada.

7.1.5
Os Servios de Anatomia Patolgica devem ter condies que permitam exercer a actividade na observncia dos critrios de segurana e em condies dignas, com minimizao de riscos para os profissionais que nele desenvolvem a sua actividade.

7.1.2
O nmero de exames por anatomopatologista sem funes de direco de servio no dever ultrapassar o equivalente a 4 500 UD/ano nos Servios de Anatomia Patolgica de tipo A, e o equivalente a 6 000 UD/ano nos Servios de tipo B e nos Centros de Patologia Especializada, o que se justifica por se reconhecer que a sobrecarga de trabalho um factor que facilita a ocorrncia de erros de diagnstico. Para o responsvel pela

7.1.6
As funes dos anatomopatologistas integrados nos servios hospitalares no se circunscrevem actividade de diagnstico, mas tambm incluem aces formativas, actividades de gesto, participao em grupos multidisciplinares e organizao de reunies antomo-clnicas.

Em Portugal, no esto regulamentadas nem a formao nem a actividade dos citotcnicos.

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7.1.7
A eficincia e a qualidade da actividade de diagnstico anatomopatolgico dependem tambm da existncia de Tcnicos de Diagnstico e Teraputica qualificados e em nmero suficiente, bem como de Pessoal Administrativo e de Pessoal Auxiliar devidamente preparado e em nmero suficiente. Prope-se, como princpio, a relao tcnico/ /mdico de 1,5:1 nos Servios de Tipo A, tendo em considerao as tcnicas complementares especializadas, e a relao de 1:1 nos restantes Servios. Tendo estes princpios em conta, a distino e articulao de diversos tipos de servios prestadores de cuidados de sade no mbito da Anatomia Patolgica decorre dos princpios enunciados nos pargrafos 6 e 7. Segundo as respectivas caractersticas, consideram-se trs nveis de prestao de cuidados em Anatomia Patolgica, a que correspondem estruturas hierarquizadas: 1. Servios de Anatomia Patolgica de Tipo A 2. Servios de Anatomia Patolgica de Tipo B 3. Centros de Patologia Especializada (CPE) Para efeitos de incluso na Rede, os Servios de Anatomia Patolgica dos Centros Regionais do IPO consideram-se equiparados aos dos demais hospitais. A caracterizao dos Servios em nveis atende aos parmetros seguintes: 1. Volume de exames efectuados anualmente, traduzido em Unidades de Diagnstico (UD); 2. reas (valncias) abrangidas; 3. Diversidade de patologia observada; 12

4. Nmero de anatomopatologistas do quadro; 5. Tecnologias disponveis; 6. Formao ps-graduada; 7. Actividades de investigao. Os Servios de Anatomia Patolgica so categorizados em Tipo A ou B, de acordo com os critrios a seguir definidos: Volume de exames efectuados anualmente, traduzidos em Unidades de Diagnstico Tipo A Valor anual igual ou superior a 25 000 UD Tipo B Valor anual igual ou superior a 12 500 UD Como foi previamente referido, um valor quantitativo anual inferior a 12 500 UD no justifica, em princpio, existncia de Servio de Anatomia Patolgica. Valncias Para fins de diviso em Tipo A e Tipo B, so apenas consideradas as valncias clssicas (Citopatologia, Histopatologia e Autpsias), j que os restantes tipos de exames e metodologias decorrem delas. Tipo A Existncia das trs valncias, com execuo efectiva de todas elas. Tipo B Existncia das valncias de Citopatologia e Histopatologia, sendo tambm possvel a realizao de Autpsias. Diversidade de patologias Respeita ao tipo de patologias que so estudadas no servio, sendo consideradas patologias no-neoplsicas e

neoplsicas e, de ambas, as ocorrentes nos diversos aparelhos, sistemas e rgos. Tipo A Tendencialmente, devero ser diagnosticadas as patologias tratadas em hospitais mais diferenciados. Tipo B As patologias diagnosticadas tm diversidade e grau de dificuldade inferiores s prprias do Tipo A. Nmero de Anatomopatologistas do Quadro Devem ser considerados os nmeros de vagas do quadro e no os lugares preenchidos. Tipo A Nmero de tologistas do Quadro igual ou superior a 5. Tipo B Nmero de tologistas do Quadro igual ou superior a 3. anatomopaem nmero anatomopaem nmero

Tipo B Podem ministrar formao ps-graduada de forma parcelar, em articulao com outros servios da Sub-Rede. Actividades de investigao Pela natureza de cada instituio ou servio, este critrio adquire pesos distintos: Tipo A Dever demonstrar a prtica regular de investigao. Tipo B Embora a prtica regular de investigao seja desejvel em qualquer instituio, os Servios deste nvel podero no demonstrar tal actividade de uma forma to regular como a que ser prpria dos Servios de Tipo A. Em resumo, os dois tipos de servio definir-se-o da seguinte forma: Servio de Anatomia Patolgica de Tipo A: Deve ter um volume anual de exames igual ou superior a 25 000 UD. Deve possuir as trs principais valncias da especialidade: citologia, histologia e necrpsias. Deve ter patologia diversificada e que inclua a totalidade ou a grande maioria da patologia das especialidades mdico-cirrgicas. Deve ter pelo menos 5 lugares de anatomopatologistas no quadro. Deve ter capacidade tcnica e equipamento adequados para realizar, autonomamente, os exames das valncias de citologia, histologia e de autpsias. Deve ter capacidade tcnica para a realizao de determinadas tcnicas complementares mais especficas 13

Tecnologias disponveis As tecnologias disponveis devem adequar-se ao tipo e volume de exames requisitados e s condies especficas de articulao das unidades da rede. Tipo A Devero dispor de tcnicas morfolgicas e imunomorfolgicas, bem como outras que permitam, desejavelmente, a resoluo de mais de 95% dos exames de acordo com o estado da arte. Tipo B Devero dispor de tcnicas morfolgicas e imunomorfolgicas bsicas. Formao ps-graduada Tipo A Os servios deste nvel devero ter, obrigatoriamente, formao ps-graduada, devidamente regulamentada.

(Ex: imunofluorescncia, microscopia electrnica, biologia molecular). Deve ter competncia para o ensino ps-graduado. Deve ter actividade regular de investigao. Servio de Anatomia Patolgica de Tipo B: Deve ter um volume anual de exames inferior a 25 000 UD e igual ou superior a 12 500 UD. Deve ter as valncias de citologia e de histologia, podendo tambm realizar autpsias. Deve ter patologia diversificada, mas pode no dispor de patologias prprias de algumas especialidades mdico-cirrgicas. Deve ter um quadro de anatomopatologistas com um nmero de lugares igual ou superior a 3. Deve ter capacidade tcnica e equipamento adequados realizao autnoma dos exames de citologia e de histologia. As tcnicas complementares que exijam equipamento mais especializado ou consumveis de uso menos frequente devem ser realizados em Servio de Tipo A da respectiva Sub-Rede. Deve participar na formao ps-graduada, integrada em programas especficos inseridos na Rede. aconselhvel ter actividades de investigao. Centro de Patologia Especializada (CPE) Definem-se como Centros de Patologia Especializada (CPE), as unidades laboratoriais dedicadas exclusivamente 14 a reas especficas da patologia humana, consideradas na sua vertente do diagnstico anatomopatolgico. s CPE podem corresponder Servios de Anatomia Patolgica nos quais o diagnstico efectuado por anatomopatologias inscritos no respectivo Colgio de Especialidade da Ordem dos Mdicos, bem como outros Servios ou suas partes que tenham desenvolvido prticas de diagnstico anatomopatolgico por mdicos que no possuam o ttulo de anatomopatologistas. O desenvolvimento de cada rea especfica do diagnstico deve decorrer sempre no seio de um Servio de Anatomia Patolgica, pelo que as situaes existentes que divirjam desta orientao devero, tendencialmente, evoluir para a integrao em Servios de Anatomia Patolgica da Rede. Para a existncia de um CPE considerado necessrio um volume de exames igual ou superior a 8 000 UD. O Quadro Mdico ou o nmero de especialistas adstritos ou destacados para o Centro/Unidade deve ser de 2 ou mais elementos. Os CPE existentes devem depender, no que respeita ao seu programa funcional, de um Servio de Anatomia Patolgica de Tipo A. Servios com rea de excelncia Podem prever-se servios de Tipo A, Tipo B ou CPE que sejam identificados

com critrios de excelncia e, como tal, constituam centros de referncia em determinadas reas da patologia.

de Servios de Anatomia Patolgica. 7. Os CPE actualmente existentes, nas suas vrias vertentes e com as suas diversas denominaes, devero ser tendencialmente integrados nos Servios de Anatomia Patolgica respectivos.

8. Organizao geral da Rede

Os vrios servios e CPE organizam-se de acordo com a sua categoria, obedecendo aos seguintes princpios: 1. Os Servios de Anatomia Patolgica de Tipo B devem referenciar aos Servios de Tipo A, salvo em circunstncias especiais previamente definidas dentro de cada Sub-Rede. 2. Deve definir-se, em cada Sub-Rede, a organizao hierarquizada das tecnologias em reas especficas da Patologia. 3. Os CPE relacionam-se, directa e obrigatoriamente, com Servios de Tipo A da sua Sub-Rede. 4. Os Servios de qualquer nvel e os CPE podem ser considerados Servios de excelncia em determinada rea de diagnstico anatomopatolgico, constituindo, nessa matria, o Servio/CPE de referenciao dessa ou de outras Sub-Redes. 5. Os nveis de equipamento de um Servio devero estar de acordo com a sua categoria, evitando quer o desperdcio, quer o subdimensionamento. 6. O desenvolvimento de reas especficas de diagnstico anatomopatolgico dever ocorrer sempre no contexto da organizao

9. Requisitos mnimos para as diferentes unidades da Rede

Componentes de um Servio de Anatomia Patolgica Um Servio de Anatomia Patolgica deve ter, resumidamente, uma rea laboratorial, uma rea de trabalho para mdicos(as) e tcnico(a) coordenador(a), uma rea para o sector administrativo e reas de apoio. Os Servios de Tipo A devero possuir uma rea til a partir de 320m2, enquanto os Servios de Tipo B no devero ter uma rea inferior a 200m2. A rea laboratorial rea para recepo das peas/ /produtos. Sala para exame macroscpico das peas com ventilao e extraco adequada de vapores, com rea aproximada de 20 m2. Sala para histopatologia: processamento, corte, montagem e colorao de rotina, com ventilao e extraco adequada de vapores, com rea aproximada de 40 m2. 15

 Sala para coloraes especiais, com rea aproximada de 15 m2. Sala para imunocitoqumica, com a rea aproximada de 15 m2. Sala para citopatologia, com, aproximadamente, 20 m2. Sala para bipsias aspirativas por agulha fina, se a colheita for efectuada no Servio, com aproximadamente 15 m2. Sala de iconografia. B rea de trabalho Gabinete para o Director de Servio. Gabinetes para os mdicos, preferencialmente individuais. Gabinete para o Tcnico(a) Coordenador(a). C rea Administrativa Sala com dimenses adequadas para o nmero de funcionrios, no sendo a rea inferior a 20 m2. D reas de Apoio Sala de lavagem de material. Sala de sujos . Sala para armazenar peas, com extraco adequada de vapores. Sala de arquivo de blocos de parafina e de lminas. Sala para arquivo de relatrios e outros documentos Sala para armazm de produtos qumicos. Sala de reunies, com rea mnima de 20 m2 e que poder ser tambm utilizada como biblioteca. Sala de formao, com cerca de 70m2, quando o Servio exera formao pr-graduada. Vestirios para funcionrios. rea com funes de copa. 16

E Equipamentos Apenas se enumeram os principais equipamentos que devem integrar um Servio de Anatomia Patolgica. A sua dimenso/capacidade e nmero depender do volume de exames a tratar, no podendo ser objecto de especificao neste documento. No esto tambm includos equipamentos e sistemas inerentes segurana e preveno. Devero existir sempre: Sistema de exausto frontal na rea de observao macroscpica das peas cirrgicas, preferencialmente integrado num sistema modular de bancada. Processador automtico de tecidos, preferencialmente com sistema de vcuo. Centro de incluso em parafina. Micrtomos. Placas/Tinas de extenso. Equipamento de colorao automtica. Centrfuga. Estufas de incubao e secagem. Balanas de preciso. Micrtomo de congelao. Microscpios. Sistemas fotogrficos macro e microscpico. Sistema informtico. F rea de autpsias Sala destinada exclusivamente realizao de autpsias. rea ampla, adequada ao nmero e tipo de mesas de autpsia e incluindo zona para visitantes (mdicos assistentes, internos, estudantes, autoridades judiciais e policiais, de acordo com o nvel do Servio e se nela se realizarem autpsias mdico-legais).

Para uma sala com uma mesa de autpsia, 25 m2 . gua corrente. Boa ventilao e sistema extractor com filtros. Boa iluminao. Mesas de autpsia, com gua corrente e mesas adicionais de disseco. Revestimentos das paredes e do cho com superfcies lisas, facilmente lavveis e impermeveis. Cho com escoamento de gua. Janelas com redes anti-insecto.

9.1 Condies especiais para autpsias de cadveres com doenas infecciosas

Todas as autpsias devem ser efectuadas em boas condies de higiene, minimizando os riscos de infeco dos executantes e de disseminao de eventuais agentes infecciosos. Nos casos de suspeita ou confirmao de infeces, que possam ter consequncias mais graves para os executantes e que exijam medidas de maior confinamento, justificam-se medidas de segurana especiais. Esto, neste caso, as encefalopatias espongiformes, as infeces pelo VIH, a tuberculose (com carcter obrigatrio para as formas multirresistentes) e outras de reconhecida perigosidade. As autpsias de patologia destes tipos sero exclusivamente realizadas em instalaes que cumpram, entre outros que se justifiquem, os critrios tcnico-cientficos definidos no ponto anterior. Essas instalaes sero construdas de novo, justificando-se, nas condies actuais da organizao hospitalar, que existam em nmero de trs, respectivamente no Porto, Coimbra e Lisboa. As responsabilidades tcnicas das trs salas de autpsias de alto risco sero atribudas aos Servios de Anatomia Patolgica das unidades hospitalares em que se encontrem sediadas as respectivas salas. Os anatomopatologistas dos diferentes servios da Sub-Rede respectiva podero ser chamados a fazer estas autpsias. 17

Vestirio(s) com lavatrio(s) e duche(s). Espao para trabalho de secretaria, elaborao de relatrios e arquivo de documentos. Espao para conservao de peas, blocos e lminas. Casa morturia, com frigorficos para conservao de corpos (a capacidade deve, tambm, ter em conta fins-de-semana prolongados, eventuais avarias e outras situaes excepcionais). Maca(s) para cadveres. Instrumentos de disseco. Serra elctrica (com extractor de poeiras). Balana para pesagem de rgos. Recipientes para colheitas de lquidos biolgicos, rgos, tecidos e produtos para estudo microbiolgico, toxicolgico e bioqumico. Tabuleiros para transporte de produtos. Equipamento para radiografia (autpsias de fetos e perinatais). Equipamento de proteco pessoal (batas, aventais, barretes, luvas, mscaras, culos, botas). Equipamento de limpeza.

A execuo de autpsias de patologia infecciosa de maior risco exige: Autpsia realizada to in situ quanto possvel, reduzindo ao mximo a manipulao de rgos. Disseco de vsceras s aps, pelo menos, 1 semana de fixao. Etiquetas para marcao de todo o material perigoso. Normas escritas sobre todos os procedimentos para minimizao de riscos na sala de autpsias. Inspeco mensal das condies de higiene e de equipamento, com registo das ocorrncias. Sala com mobilirio e objectos limitados ao indispensvel. Pavimento e bancadas completamente lisos, impermeveis e lavveis. Superfcies resistentes aos solutos desinfectantes. Zona de transfer para entrada e sada da sala. Sistema de ventilao adequado e devidamente testado, com filtros absolutos (HEPA) (manuteno regular indispensvel). Sistema de descontaminao dos efluentes antes da descarga final. Limpeza regular e especializada da sala, com utilizao de solutos desinfectantes adequados. Controlo de vectores (rede anti-insectos nas janelas). Acesso limitado ao pessoal autorizado. Sinalizao de perigo biolgico. Mdicos e tcnicos experientes e devidamente informados dos riscos e procedimentos a seguir. Trs funcionrios por autpsia (anatomopatologista, tcnico, elemento circulante), vacinados contra a hepatite B (a vacina antitetnica e a 18

BCG podero estar tambm recomendadas). Vestirio para mdicos e tcnicos (com duche). Equipamento de proteco pessoal disposable e de qualidade apropriada: blusa, calas, bata, avental, barrete com extenso ao pescoo, culos, mscara de bico de pato, mscara com viseira, proteco para os sapatos, botas, luvas cirrgicas, luvas de borracha grossa antigolpe, luvas de rede metlica. Lavatrio equipado para desinfeco das mos. Recipiente para desinfeco das botas. Saco impermevel para cadver (adultos e crianas). Material absorvente para lquidos biolgicos. Plstico impermevel (a metro) para proteco de superfcies e da balana. Suportes descartveis para cabea. Sacos plsticos fortes e transparentes para proceder autpsia do crnio. Sacos plsticos grandes, impermeveis e resistentes, para transporte de resduos para incinerao (inclusivamente, do material absorvente ensopado). Serras manuais para o crnio, descartveis ou esterilizveis. Instrumentos reservados para as autpsias de maior risco (sem bicos). Aspirador de lquidos cirrgico e desinfectvel. Mquina elctrica para lavagem de instrumentos, desinfectvel periodicamente.

 Recipientes para desinfeco de instrumentos e luvas metlicas. Autoclave apropriado ou meios seguros de transporte do material a autoclavar fora da sala de autpsias. Desinfeco cuidada da mesa de autpsia e da mesa de rgos depois de removido o corpo.

9.2.Condies especiais em caso de autpsias de doenas prinicas

Condies de autoclavagem: Porous load, high vacuum, 1 ciclo de 18 min a 134-137oC ou 6 ciclos de 3 min a 134-137oC). Solutos desinfectantes: Hipoclorito de sdio 20000ppm, 1 hora (para superfcies e instrumentos) (uso desagradvel e corrosivo para o ao). Hidrxido de sdio 2N, 1 hora (para superfcies e instrumentos) (no usar em alumnio). cido frmico a 96% para desinfeco de tecidos e cortes de parafina para estudo histolgico.

9.3. Unidades de Fetopatologia

A recente legislao sobre Centros de Diagnstico Pr-Natal (Despachos Ministeriais n.os 5411/97, de 6 de Agosto e 10325/99, de 20 de Maio) recomenda a realizao do exame fetopatolgico a todos os nados-mortos e recm-nascidos falecidos com

anomalias, e facilita o transporte entre hospitais de concelhos diferentes. O controlo de qualidade, parte integrante da actividade dos Centros de Diagnstico Pr-Natal, realizado quer na vertente da Fetopatologia, quer na de Neonatologia. A Fetopatologia assume, assim, uma dupla importncia no diagnstico integrado da doena ou anomalia fetal numa perspectiva de pesquisa etiolgica, aconselhamento gentico e preveno e no controlo de qualidade. Cada Unidade de Fetopatologia, considerada como um centro de Patologia Especializada (CPE), dever ter um anatomopatologista com diferenciao em fetopatologia e realizar, como mnimo, 200 exames/ano. De acordo com as necessidades actuais prev-se que, nesta data, cinco Unidades sejam suficientes para o Pas, duas na ARS Norte, uma na ARS Centro e duas na ARS de Lisboa e Vale do Tejo, que devero tambm dar apoio aos hospitais das ARS do Alentejo e Algarve. Devem localizar-se em hospitais com Servios de Anatomia Patolgica Tipo A e com Servio de Gentica. Todos os outros hospitais devem enviar os fetos/recm-nascidos falecidos para as Unidades de Fetopatologia, com as quais se articulam na respectiva Sub-Rede. Normas de funcionamento das Unidades de Fetopatologia: Devero ser-lhe enviados para exame todos os recm-nascidos falecidos no perodo neonatal, os fetos mortos com mais de 22 semanas ou 500 gramas de peso e todos os fetos relativamente aos quais se suspeite de anomalias ou 19

se tenha verificado interrupo mdica da gravidez por anomalias congnitas, independentemente da idade gestacional ou peso. O pedido de exame ser acompanhado de Folha de Registo Nacional de Anomalias Congnitas devidamente preenchida e de um relatrio onde conste a identificao e todos os dados clnicos disponveis, (modelo prprio a fornecer pela Unidade de Fetopatologia). Quando se trate de uma interrupo programada indispensvel o envio de lquido amnitico ou outro produto biolgico para estudo citogentico. Nos outros casos, e sempre que possvel, dever ser colhido sangue fetal em tubo heparinizado. At ao momento do envio, que dever ocorrer no mais curto prazo de tempo possvel, o cadver e a placenta sero conservados no frigorfico a 4 C e nunca congelados. O transporte dever realizar-se dentro de uma caixa com isolamento trmico, se possvel com placas de refrigerao. Nunca dever utilizar-se soro fisiolgico como meio de conservao. Quando a distncia o justifique e a idade gestacional for inferior a 22 semanas, o feto poder ser enviado em formol, apesar de a formolizao prejudicar a avaliao dismorfolgica. A Unidade de Fetopatologia procede ao exame anatomopatolgico, avaliao dismorfolgica, estudos genticos e radiolgicos e outros considerados indicados. Elaborar um relatrio final que ser enviado ao Servio de origem. 20

Os fetos com 24 ou mais semanas de gestao tero, obrigatoriamente, funeral, pelo que sero devolvidos ao Servio de origem, acompanhado de relatrio da autpsia.

10. Organigrama
SUB-REDE

Tipo B

Tipo B

Tipo B

CPE

Tipo A

Servios com rea de Excelncia

11. Rastreios
Os exames anatomopatolgicos so componentes essenciais de determinados programas de rastreio quer como mtodo de rastreio propriamente dito, quer na fase de acompanhamento dos casos suspeitos e confirmados. A possibilidade e capacidade de resposta dos servios da Rede ao acrscimo, frequentemente substancial, do nmero de exames a realizar devem ser avaliadas caso a caso e, se entendido como conveniente, devem ser disponibilizados os meios humanos e materiais que possibilitem uma resposta eficaz e competente, sem prejuzo das

actividades habituais do Servio ou Servios a envolver.

12. Consulta Interinstitucional (2.a opinio) e Patologias de Referenciao

O diagnstico na patologia cirrgica, citopatologia e autpsias no um processo de anlise quantitativa, com suporte em instrumentos que do um 21

resultado objectivo e preciso. antes uma opinio baseada numa interpretao subjectiva de aspectos macro e microscpicos do produto submetido a estudo anatomopatolgico. A natureza subjectiva do processo de diagnstico exige do anatomopatologista informao e capacidade de avaliao, sendo a experincia um elemento fundamental para a expresso de um diagnstico. Por outro lado, o diagnstico anatomopatolgico preciso determinante para o estabelecimento do esquema teraputico mais adequado situao clnica. Para se cumprirem estes objectivos reduo da subjectividade inerente ao diagnstico anatomopatolgico e diagnstico mais preciso , obter uma segunda opinio, intra-institucional e, sobretudo, interinstitucional, ambas expressas por escrito, , em muitos casos, fundamental. desejvel que esta prtica seja vulgarizada e, em determinadas situaes, nomeadamente do mbito da oncologia, seja mesmo obrigatria. A consulta interinstitucional justifica-se para casos de difcil resoluo, que incluem patologias pouco frequentes, bem como patologias que impliquem atitudes teraputicas com reconhecidos efeitos iatrognicos ou especialmente onerosas. Algumas patologias ou reas da patologia, pela sua relativa raridade ou especificidade, devem ser referenciadas para anatomopatologistas com competncia nessas patologias. Este procedimento visa dois objectivos no separveis: aquisio de maior experincia e consequente diagnstico mais preciso. Outras patologias, por exigirem estudos complementares especficos e/ou se caracterizarem por uma evoluo 22

acelerada de conhecimentos, devem ser referenciadas para anatomopatologistas credenciados nessas reas. So exemplos a patologia hemolinfopoitica e a patologia oncolgica peditrica. A Direco-Geral da Sade, com o Colgio da Especialidade de Anatomia Patolgica (ouvidas as associaes cientficas representativas da especialidade de Anatomia Patolgica), deve promover a definio das patologias a referenciar e dos respectivos centros de referncia. Compete aos Servios de Anatomia Patolgica integrados nas Sub-Redes a implementao do sistema de consulta e de referenciao de patologias.

13. Desenvolvimento Contnuo da Qualidade

Os Servios de Anatomia Patolgica devero ter sistemas de garantia da qualidade e controlo da qualidade (podero ser de tipo interno, externo ou ambos), que demonstrem a fiabilidade e utilidade dos seus resultados. A garantia e o controlo de qualidade asseguram a preciso dos diagnsticos e constituem um dever permanente para o anatomopatologista. O director do servio responsvel pela manuteno dos padres de qualidade. Cada anatomopatologista responsvel por assegurar e manter a sua competncia profissional e deve participar nos programas de garantia da qualidade e auditorias. O Servio de Anatomia Patolgica poder participar em programas de

qualidade de outros Servios de Anatomia Patolgica, de Servios da prpria instituio, como parte integrante da auditoria clnica.

a necessidade imperativa de assegurar ou apoiar o desenvolvimento profissional continuado no mbito da prpria especialidade e de outras.

14. Formao de Especialistas

A formao de especialistas em Anatomia Patolgica deve decorrer nas estruturas das Sub-Redes que estejam em articulao orgnica, utilizando as complementaridades das valncias formativas nela existentes (ex. dermatopatologia, nefropatologia) para cumprir um programa integrado de treino e formao de internos.

16. Telepatologia
As tecnologias de transmisso de informao tm ganho crescente aplicabilidade em Anatomia Patolgica. Tm sido utilizadas nas reas do diagnstico e da consulta para o diagnstico, da formao e do controlo de qualidade. No contexto da Rede de Referenciao Hospitalar de Anatomia Patolgica so valioso instrumento de articulao entre os Servios componentes das Sub-Redes e destes com servios estrangeiros de referncia. A generalizao da utilizao da telepatologia deve atender aos desenvolvimentos tcnicos dos equipamentos e s experincias que se forem adquirindo.

15. Desenvolvimento Profissional Continuado

O Desenvolvimento Profissional Continuado dos anatomopatologistas indispensvel para garantir a qualidade do diagnstico. Integram o desenvolvimento profissional continuado as actividades de actualizao, subespecializao, aquisio de competncias complementares, confrontao com as prticas de outros Servios e Colegas e participao em programas de garantia de qualidade e auditorias. O dimensionamento dos quadros mdicos, as instalaes e equipamentos e os meios de consulta bibliogrfica dos Servios includos na Rede de Referenciao Hospitalar de Anatomia Patolgica devem ter em considerao

17. Investigao
A organizao da Rede deve propiciar a utilizao dos recursos disponveis para as actividades de investigao, sendo desejvel que esta inclua, preferencialmente, os locais onde decorrem programas de formao ps-graduada, designadamente os internatos da especialidade.

18. Faseamento das metas da estruturao da Rede

O desenvolvimento da Rede dever ser progressivo e hierarquizado em passos sucessivos. Essa hierarquizao atender, numa primeira fase, caracterizao dos Servios de acordo com os parmetros definidos, volume de exames, tipo de valncias, tcnicas disponveis, em funo da diferenciao e daquela classificao. Seguir-se- o redimensionamento dos quadros, a articulao orgnica dos componentes de uma mesma Sub-Rede e o estabelecimento de programas de garantia de qualidade e de monitorizao do funcionamento dos Servios interligados.

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Arquitectura da Rede

Rede de Referenciao Hospitalar - Anatomia Patolgica

Regio de Sade do Norte Distrito do Porto

Gondomar Santo Tirso Trofa Valongo Porto Oriental Amarante Baio Porto Ocidental V. N. Gaia Entre Douro e Vouga

Pvoa de Varzim Matosinhos Vila do Conde Maia

Paos de Ferreira Paredes Penafiel Lousada Marco de Canavezes Felgueiras Cinfes*

Servio Tipo B H. Matosinhos

Servio Tipo B H. Vale do Sousa

Servio Tipo B CH. V. N. Gaia

Servio Tipo A H. S. Joo

Servio Tipo A H. St. Antnio/Maria Pia

Servio Tipo A IPO Porto

* Distrito de Viseu

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28
Restantes concelhos do distrito de Braga Distrito de Braga Concelhos de: Fafe, Guimares, Cabeceiras de Basto, Mondim de Basto e Vizela Servio Tipo B H. Guimares Servio Tipo A H. Braga

Rede de Referenciao Hospitalar - Anatomia Patolgica

Regio de Sade do Norte Distritos de Braga e Viana do Castelo

Distrito Viana do Castelo

Servio Tipo B H. V. Castelo

Rede de Referenciao Hospitalar - Anatomia Patolgica

Regio de Sade do Norte Distritos de Bragana e Vila Real

Distrito de Bragana Distrito de Vila Real

Servio Tipo B CH Nordeste Transmontano / / H.Bragana

Servio Tipo A CH Vila Real / Peso da Rgua

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(Cova da Beira)
Covilh Fundo Belmonte

Rede de Referenciao Hospitalar - Anatomia Patolgica

Regio de Sade do Centro Distritos de Viseu, Guarda e Castelo Branco

Castelo Branco

Distrito de Viseu (excepto Cinfes e Mortgua) Distrito da Guarda

Idanha-a-Nova Oleiros Penamacor Proena-a-Nova Sert Vila de Rei Vila Velha de Rdo

Servio Tipo B H. Guarda

Servio Tipo B H. Cova da Beira

Servio Tipo B H. Castelo Branco

Servio Tipo A H. Viseu

Servio Tipo A HUC

Servio Tipo A CHC

Rede de Referenciao Hospitalar - Anatomia Patolgica

Regio de Sade do Centro Distritos de Aveiro, Coimbra e Leiria

Coimbra Norte
Coimbra/S Nova Coimbra/St Cruz Coimbra/St Ant Oliviais Coimbra/Eiras Coimbra/St Clara Coimbra/S. Martinho Bispo

Aveiro gueda Estarreja Figueira da Foz

Castanheira de Pera Condeixa-a-Nova Figueir dos Vinhos Montemor-o-Velho Pedrgo Grande Penela Soure

Coimbra Sul

Sta. M Feira Espinho Oliv. Azemis Ovar S. Joo Madeira Cantanhede Anadia
Arganil Gis Lous Mira Miranda do Corvo Mortgua Oliveira do Hospital Pampilhosa da Serra Penacova Tbua V. N. Poiares Marinha Grande Porto de Ms Nazar Batalha

Leiria Pombal Alcobaa

Caldas da Rainha Peniche

Bombarral bidos

Arouca Cast. Paiva Vale Cambra

Albegaria-a-Velha lhavo Murtosa Oliveira do Bairro Sever do Vouga Vagos

Servio Tipo B H. Sta. M.a Feira

Servio Tipo B H. Aveiro

Servio Tipo B H. Leiria

Servio TIpo B CH. C Rainha

Servio Tipo A HUC

Servio Tipo A CHC

Servio TIpo A H. Sta Maria

Servio Tipo A IPO Coimbra

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Algueiro/
/Mem Martins

Rede de Referenciao Hospitalar - Anatomia Patolgica

Regio de Sade de Lisboa e Vale do Tejo - Distrito de Lisboa

Ajuda Alcntara Carnaxide
St Condestvel

Alvalade Benfica Loures Lumiar Odivelas Pontinha

Alenquer Alhandra Arruda Vinhos Azambuja Pov.Sta.Ira V.F.Xira

Cadaval Lourinh Mafra Sob.M. Agrao Torres Vedras

Graa Lapa Luz Soriano S. Mamede/ /Sta. Isabel Marvila Olivais Sacavm Sete Rios

Alameda Corao Jesus Penha Frana S. Joo

Cascais Oeiras Parede

Amadora Cacm P. Pinheiro Queluz Reboleira Rio Mouro Sintra Venda Nova

Servio Tipo B H.V Franca Xira

Servio Tipo B H. T. Vedras/Barro

Servio Tipo B H. Curry Cabral

Servio Tipo B H. Cascais

Servio Tipo B H. Amadora

Servio Tipo A H. St. Maria

Servio Tipo A H. S. Jos/H. Capuchos

Servio Tipo A H. Francisco Xavier/ /H. Egas Moniz

Servio Tipo A IPO Lisboa

Servio Tipo A H.D. Estefnia

Rede de Referenciao Hospitalar - Anatomia Patolgica

Regio de Sade de Lisboa e Vale do Tejo - Distrito de Santarm

Abrantes Constncia Mao Sardoal Gavio Vila de Rei Ponte de Sr Tomar Ferreira do Zzere Ourm Torres Novas V.N.Barquinha Entroncamento Goleg Alcanena

Santarm Almeirim Alpiara Cartaxo Chamusca Coruche Rio Maior Salvaterra Magos

Servio Tipo B H. Santarm

Servio Tipo B H. Abrantes

Servio Tipo A H. Sta. Maria

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34
Setbal Alccer Sal Palmela Santiago Cacm Grndola Sines Barreiro Montijo Moita Alcochete Servio Tipo B H. Setbal Servio Tipo B H. Barreiro Servio Tipo A H. Almada

Rede de Referenciao Hospitalar - Anatomia Patolgica

Regio de Sade de Lisboa e Vale do Tejo - Distrito de Setbal

Almada Seixal Sesimbra

Rede de Referenciao Hospitalar - Anatomia Patolgica

Regio de Sade do Alentejo

Distrito de Portalegre Distrito de vora Distrito de Beja

Servio Tipo B H. Portalegre

Servio Tipo B H. Beja

Servio Tipo A H. vora

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Alcoutim S.Brs de Alportel V.R.Sto. Antnio Castro Marim Loul Tavira Olho Albufeira Faro Servio Tipo A H. Faro

Rede de Referenciao Hospitalar - Anatomia Patolgica

Regio de Sade do Algarve

Vila Bispo Aljezur Lagoa Lagos Monchique Portimo Silves

Servio Tipo B H. Barlavento