Lesionestraumticascontusasdelabdomen:tratamientonooperatorio

[TrabajosOriginales][REVISTAARGENTINADECIRUGIA] Vol.88Num.5MayoJuniode2005 Alem,LeandroF.Aued,SebastianBallesteros,MarceloE.Diaz,NormanG.Maffei,DanielM. Parente,Eduardo PalabrasClaves:ABDOMENTRATAMIENTONOOPERATORIOTRAUMATISMO

El primero en manifestar la posibilidad de tratar en forma conservadora a los pacientes que haban sufrido una lesin traumtica del abdomen fue Edler en 1886, cuando comunic su estudio acerca de la evolucin de 543 pacientes que haban sufrido un traumatismo heptico y que no haban sido operados, informado de los mismos una supervivencia del 44,2%. Pringle en 1908 refut esta posibilidad manifestando que la intervencin quirrgica contina siendo el nico mtodo aceptable de tratamiento de una lesin del hgado, siendo este concepto seguido por dcadas por los cirujanos generales14. Si bien a partir de los cincuenta comenzaron a existir indicios de tratamiento no operatorio en nios que presentaban lesiones traumticas del hgado y del bazo, fue recin Karp en 1983 quien demostr el proceso de curacin y cicatrizacin de la lesin heptica sin mediar el tratamiento quirrgico14. Ms tarde, en forma paulatina y con gran resistencia de la mayora de sus colegas, algunos cirujanos comenzaron a extrapolar este tipo de tratamiento a las lesiones hepticas y esplnicas del adulto. Se define actualmente como Tratamiento No Operatorio al manejo de las lesiones abdominales con medios diferentes a la laparotoma y a la laparoscopia, pudiendo ser estos medios la expectacin evolutiva con control clnico, imagenolgico y de laboratorio, y la realizacin de ciertas prcticas como son las embolizaciones arteriogrficas, las punciones percutneas de colecciones y la colocacin de endoprtesis vasculares o urinarias. En la actualidad el tratamiento no operatorio de los pacientes que han sufrido un trauma abdominal cerrado con lesiones hepticas, esplnicas o renales, a pesar de ser an controvertido, est siendo cada vez ms difundido. Para la realizacin de este tratamiento, se deben tener protocolizados los criterios de inclusin que deben cumplir los pacientes, no existiendo an uniformidad en los diferentes centros en la definicin de los mismos. En el presente trabajo, comunicamos una actualizacin de los conceptos fundamentales del tratamiento no operatorio de las lesiones abdominales traumticas contusas, as como el anlisis de una serie de pacientes a los que se les efectu este tipo de teraputica, junto a la descripcin del protocolo actual que se efecta en un hospital provincial de agudos con una alta incidencia en la atencin del trauma.

Material y Mtodo
Se analiza una serie de 60 pacientes asistidos por presentar 65 lesiones traumticas contusas de bazo, hgado y/o riones, a los cuales se les efectu tratamiento no operatorio. El perodo estudiado fue el comprendido entre el 1/1/95 y el 15/11/04.

Los criterios considerados fundamentales e imprescindibles para la realizacin del tratamiento no operatorio fueron: la existencia de estabilidad de la normalidad hemodinmica (presente desde un primer momento o lograda luego de una expansin volumtrica realizada en el manejo inicial de los pacientes), y la ausencia de lesiones asociadas con requerimiento de ciruga. Los criterios de inclusin secundarios o complementarios que se tomaron en cuenta fueron: en los casos en que se efectu TAC en el manejo inicial se implement el mtodo slo en los grados lesionales leves (I-II) y moderados (III-IV) de las clasificaciones de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) para las lesiones de bazo, hgado y rin (excluyendo el tem vascular del grado IV de la lesin renal), descriptas en las Tablas 1, 2 y 3; y en los casos en que se efectu slo ecografa en el manejo inicial, se implement el mtodo en todos los grados de la clasificacin propia (MB)2 descripta en la Tabla 4, excepto en los ltimos tres aos del perodo estudiado, en los cuales se lo efectu slo en los grados I, II, III y IV. Se analiz: la distribucin segn la edad y el sexo; las diversas lesiones tratadas; los distintos mtodos diagnsticos efectuados a los pacientes en el manejo inicial; el sector en los que fueron internados los mismos (UTI o Sala de Ciruga General); los distintos mtodos de estudio efectuados a los pacientes para el seguimiento evolutivo; la evolucin de los pacientes, y la morbimortalidad observada relacionada con la realizacin del mtodo. Para el estudio estadstico se resolvieron problemas de cuantificacin con valoracin de la tendencia central, utilizando como escalas de medicin la nominal y la ordinal, y como parmetro al porcentaje.

Resultados
Correspondieron al sexo masculino 35 casos (58,33%). Las edades oscilaron entre los 11 y los 74 aos con una media de 31. Se trataron en forma no operatoria 22 lesiones esplnicas, 27 renales y 16 hepticas. Los distintos mtodos diagnsticos efectuados a los pacientes en el manejo inicial fueron: en 34 casos (56,66%) se realizaron ecografa y TAC, en 14 (23,33%) TAC nicamente, y en los 12 restantes (20%) solamente ecografa. Se internaron 37 (61,66%) pacientes en Sala de Ciruga General y 23 (38,34%) en UTI. Los distintos mtodos de estudio efectuados a los pacientes para el seguimiento evolutivo fueron: en 30 casos (50%) TAC nicamente, en 12 (20%) se realizaron ecografa y TAC, en otros 12 (20%) solamente ecografa, y en los 6 restantes (10%) no se efectu ningn mtodo en el seguimiento, tratndose de pacientes que presentaron contusin renal con hematuria, con buena evolucin clnica. La evolucin de los pacientes fue satisfactoria y no se requiri de tratamiento quirrgico en: 17 (77,27%) de las 22 lesiones esplnicas, 14 (87,5%) de las 16 lesiones hepticas y en 25 (92,59%) de las 27 lesiones renales. En todos los casos en los que se debi interrumpir el tratamiento y realizar ciruga, la causa fue la descompensacin hemo-dinmica durante el seguimiento evolutivo de los pacientes. Considerando el total de las lesiones, el tratamiento no operatorio fue exitoso en el 85% de los pacientes, estando dentro de ellos cuatro casos que sufrieron ms de una lesin (uno present lesin heptica y del rin derecho, otro lesin esplnica y del rin izquierdo, otro lesin de hgado y del bazo, y el restante lesin de hgado, bazo y rin izquierdo). La morbilidad observada relacionada con la realizacin del mtodo fue del 16,66%, siendo sus causas: el resangrado (o la continuidad del sangrado) en 9 casos (15%), y el absceso abdominal en 1 paciente (1,66%).

No se observ mortalidad relacionada con la realizacin del mtodo.

Discusin
El cambio en la conducta ante las lesiones trau-mticas del abdomen, se produjo fundamentalmente debido a que en un gran nmero de laparo-tomas se observ que la lesin orgnica ya no sangraba, y a la buena evolucin observada en muchos de los pacientes con lesiones hepticas o esplnicas con hemoperitoneo y que no haban sido intervenidos. Influy adems la posibilidad de establecer el diagnstico de la magnitud de la lesin y del hemoperitoneo resultante gracias al desarrollo imagenolgico de los mtodos complementarios, y a la evolucin de la radiologa inter-vencionista y de los mtodos endoscpicos. El principio fundamental del tratamiento no operatorio es que ste presenta la ventaja de evitar la realizacin de laparotomas no teraputicas, las cuales presentan una morbilidad del 10 al 15%, junto a un mayor costo1, 2. Dentro del tratamiento no operatorio de las lesiones traumticas contusas del abdomen, se deben considerar los diferentes factores que son determinantes para: 1) su posible implementacin, 2) el seguimiento evolutivo de los pacientes, 3) el xito o el fracaso del mtodo y 4) el momento del alta. La decisin de implementar o no el mtodo se podr tomar recin al finalizar la etapa del manejo inicial del traumatizado, la cual puede llevar ms de 1 hora desde el ingreso del paciente al hospital. En estos casos el manejo inicial incluye siempre la realizacin de estudios como la ecografa y/o la TAC. Para poder considerar la posibilidad de im-plementar el tratamiento no operatorio en un paciente con diagnstico de lesin abdominal, se debe establecer en primer lugar el estado hemo-dinmico que presenta el mismo, y las caractersticas de la lesin sufrida. El paciente debe presentar una normalidad hemodinmica estable, la cual puede haberse presentado desde un primer momento o habrsela logrado luego de una expansin volumtrica realizada en el manejo inicial. Es de remarcar que no debe utilizarse el trmino estabilidad hemodinmica, tan frecuentemente utilizado en la literatura y en la prctica diaria; en lugar del mismo se debe usar el de estabilidad de la normalidad hemodinmica, debido a que el primero significa que los parmetros hemodinmicos (frecuencia cardaca, tensin arterial y diuresis horaria) que presenta el paciente no varan en el tiempo, sin aclarar si los mismos estn o no alterados; mientras que el segundo significa que los parmetros se mantienen dentro de la normalidad con el correr del tiempo. En caso de no lograrse la estabilidad de la normalidad hemodinmica, el tratamiento no opera-torio est contraindicado, existiendo para este concepto un consenso general entre los cirujanos que emplean este tratamiento. Para efectuar el diagnstico de lesin abdominal, y poder establecer sus caractersticas se utilizan en la actualidad la TAC y la ecografa. La TAC es un mtodo de gran utilidad, ya que permite determinar en la mayora de los casos cul es el rgano injuriado y establecer el tipo y la magnitud de la lesin, con lo cual se puede determinar el grado lesional de los distintos rganos, para lo cual se utiliza en todo el mundo la clasificacin de la AAST. En 48 casos de la serie se realiz TAC (en 14 como nico mtodo y en 34 combinada con la ecografa). Algunos autores efectan el tratamiento no operatorio slo ante grados leves y moderados, e indican la ciruga ante grados severos (IV-V)13, 19 mientras que otros proponen indicar el tratamiento no operatorio en todos los grados10, 15. Nosotros, teniendo en cuenta que en los grados severos la posibilidad de xito es slo del 20-30%14. 15, consideramos al tratamiento no operatorio slo en grados leves y moderados, evitando de esta forma laparotomas tardas que presentan mayor mor-bilidad y mayor tiempo de internacin. Si bien la TAC es considerada un estudio muy confiable por la mayora, no se debe olvidar el estudio de Croce3 en el cual alert sobre la exactitud de la TAC, al comunicar que en el

84% de los pacientes con lesiones hepticas que asisti, el grado lesional establecido por la TAC preoperatoria no se correspondi con los hallazgos quirrgicos. La ecografa es muy til para demostrar la existencia de colecciones abdominales, y en menor grado lesiones orgnicas, pero presenta la gran ventaja de estar ms disponible que la TAC en la mayora de los hospitales de nuestro pas. Consideramos que se puede establecer el tratamiento no operatorio con diagnstico lesional efectuado por ecografa como nico mtodo utilizado, y as lo hicimos en 12 casos (20%) de nuestra serie. Para el manejo con la ecografa utilizamos desde 1997 la clasificacin propia descripta2, implementando el mtodo en todos los grados de la misma, excepto en los ltimos tres aos del perodo estudiado, en los cuales, debido al fracaso que se haba observado previamente al implementar el mtodo en los casos correspondientes al grado V, se lo efectu slo en los grados I, II, III y IV. Se debe remarcar que los datos obtenidos por TAC y por ecografa son orientativos y slo complementarios a la clnica. La edad de los pacientes es un factor que algunos autores4, 6, 7 consideran como criterio de inclusin o de exclusin, indicando el tratamiento slo en los menores de 55 aos, basados en que la mortalidad es mayor en los traumatizados mayores de dicha edad, debido a que los mayores toleran peor la injuria por poseer menores reservas fisiolgicas. Nosotros al igual que otros12, 13, 16 no consideramos a la edad como criterio de exclusin, debido a que la descripcin de la diferente mortalidad por edades fue comunicada para el trauma en general, sin tener en cuenta los diferentes tipos de tratamientos efectuados14; y adems se debe tener en cuenta que con la ciruga el shock es mayor. En los pacientes de la serie que eran mayores de 55 aos no observamos complicaciones. La existencia de traumatismo de crneo asociado con alteracin del sensorio fue descripta como criterio de exclusin para el tratamiento3, 4, debido a que la alteracin del sensorio puede hacer pasar desapercibidos sntomas de peritonitis en los casos de lesiones viscerales asociadas, pero al igual que otros autores8, 11, 14 consideramos que este factor no es excluyente. En la serie analizada, 7 pacientes que presentaron lesin abdominal con traumatismo de crneo asociado con disminucin en la Escala de Glasgow, fueron tratados de manera no operatoria en forma exitosa. Sin embargo, consideramos muy til efectuar en estos casos una puncin de la coleccin con gua eco o tomogrfica, con el fin de descartar la existencia de bilis, lquido intestinal, lquido pancretico y orina. La disponibilidad de cama en UTI para el monitoreo de los pacientes en los primeros das, ha sido mencionado como factor imprescindible para poder implementar este tipo de tratamiento3, 14; pero consideramos que el control estricto de los pacientes se puede efectuar en una sala de Ciruga, y as lo realizamos en 37 casos sin inconvenientes. Protocolizamos que el tratamiento no operatorio no se debe implementar en pacientes que presenten: anormalidad o inestabilidad hemodinmica luego del manejo inicial, normalidad hemodinmica mantenida por inotrpicos, lesiones viscerales o vasculares asociadas con indicacin quirrgica, lesin diafragmtica, o coagulopata o que estn bajo tratamiento con anticoagulantes. La etapa del seguimiento evolutivo de los pacientes comienza cuando ha terminado la atencin inicial y se decidi implementar el mtodo. En el seguimiento se debe realizar un control clnico estricto con el fin de detectar eventuales cambios en la estabilidad de la normalidad hemodinmica, as como la aparicin de signos y sntomas que hagan sospechar la existencia de lesiones viscerales asociadas que obliguen a realizar el tratamiento quirrgico. La incidencia de lesiones viscerales secundarias a un traumatismo cerrado de abdomen ha sido comunicada entre el 2,6 y el 3,1%11, 18. Para controlar el estado hemodinmico, la medicin frecuente de los signos vitales (FC, TA y diuresis horaria) es fundamental. Consideramos que la presentacin de un episodio de aumento de la FC, de descenso de la TA o de disminucin de la diuresis, el cual se lograr superar rpidamente con la expansin volumtrica, debe ser considerado slo un signo de alarma; pero ante la repeticin de este tipo de episodio 2 veces (3 episodios en total) o ante el fracaso en la compensacin mediante la expansin volumtrica, se debe determinar el establecimiento de un

estado de inestabilidad o descompensacin hemodinmica, y por lo tanto se debe interrumpir el tratamiento no operatorio e intervenir al paciente. Esto ltimo sucedi en 9 casos de nuestros pacientes. La medicin seriada del hematocrito es considerada de utilidad, y se la efecta 2 o 3 veces en las primeras 24 hs y una vez por da posteriormente. Se ha mencionado que un hematocrito por debajo de 25% constituye indicacin de interrumpir el tratamiento no operatorio1, 4. Consideramos actualmente que un descenso del hematocrito con respecto a la medicin anterior, que no se acompae de inestabilidad hemodinmica, slo representa un signo de alarma. Esto ltimo lo hemos observado en cinco pacientes, y ninguno debi ser intervenido. Se utilizan como mtodos complementarios de control evolutivo a la TAC y a la ecografa, ya sea en forma combinada o cada uno de ellos como nico mtodo de seguimiento evolutivo. Actualmente valorizamos a la ecografa, ya que puede ser realizada como nico mtodo complementario tanto en el manejo inicial como para el seguimiento. No existe consenso con respecto a la frecuencia con que deben realizarse la TAC y la ecografa en el seguimiento. Consideramos al igual que Thaemert17 que la necesidad de repeticin del estudio estar dada por la evolucin clnica de los pacientes, siendo conveniente tanto en las lesiones de bazo como en las de hgado efectuar como mnimo un control previo al alta hospitalaria. Pensamos que el aumento de tamao (o de volumen) de una coleccin con respecto a lo observado en un estudio previo, o la aparicin de nuevas colecciones, constituyen un signo de alarma; hemos observado estos cambios en tres pacientes y ninguno debi ser intervenido. Ante la existencia de cualquiera de los signos de alarma mencionados, se debe efectuar una TAC con contraste con el fin de investigar si existe un sangrado activo en el rgano lesionado (volcado heptico, esplnico, pseudoaneurisma, fuga renal, etc.) lo cual obligar a realizar una teraputica hemosttica, ya sea por medio de una embolizacin arteriogrfica (si se dispone de este mtodo) o interviniendo al paciente dando fin en este caso al tratamiento no ope-ratorio. Con respecto a la transfusin de sangre, algunos autores consideran como indicacin de interrupcin del tratamiento no operatorio a la necesidad de transfundir ms de cuatro unidades de sangre3, 4, 13, pero no queda claro si la necesidad es para compensar una descompensacin hemodinmica o para corregir un descenso del hematocrito no acompaado de descompensacin, con el fin nico de aumentar el transporte de oxgeno. En el primer caso estamos de acuerdo con el concepto, en el segundo caso lo tomaramos como un signo de alarma. En la serie analizada en ningn caso los pacientes que completaron el tratamiento requirieron de transfusin de ms de tres unidades de sangre. Las complicaciones que se pueden presentar en el manejo no operatorio son poco frecuentes. Croce3 efectu una revisin de 1.011 pacientes a los que se les haba realizado el mtodo, y comunic como causas de la morbilidad observada, al sangrado en el 3,3%, los biliomas en el 3,0%; los abscesos abdominales en el 0,7%, y a las lesiones entricas en el 0,3%, y refiri que el 66% de estas complicaciones pudieron ser tratadas de manera exitosa mediante la radiologa interven-cionista. Tambin fue comunicado como complicacin el sndrome compartimental abdominal20. En la serie presentada se observ el resan-grado en 9 pacientes (15%), mientras que en un caso (1,66) se observ una coleccin abscedada que fue drenada satisfactoriamente por medio de una puncin percutnea con gua tomogrfica. Actualmente consideramos que se debe interrumpir el tratamiento no operatorio cuando: se establece un estado de inestabilidad hemodinmica, aparecen signos de irritacin peritoneal, o se realiza diagnstico de lesin abdominal asociada con indicacin de tratamiento quirrgico. En la serie estudiada se debi interrumpir el tratamiento en 9 casos (15%). Goan5 comunic un xito del orden del 83,7% del tratamiento no operatorio aplicado al conjunto de las diferentes lesiones abdominales. Considerando especficamente a las lesiones hepticas se comunic un xito entre el 85 y el 97%, en las esplnicas entre el 75 y el 90%, y en las renales entre el 87 y el 100%4, 9, 10, 14. En la serie estudiada, el tratamiento no operatorio, considerando a todas las lesiones, fue exitoso en el 85%; obte-nindose evolucin satisfactoria en el 77,27% de las lesiones esplnicas, en el 87,5% de las hepticas y en el 92,59% de las renales. Se considera

conveniente que los pacientes mantengan reposo absoluto en los primeros dos das de internacin, el cual deber ser mayor en las lesiones severas. Con respecto al alta hospitalaria, el momento de la misma variar segn el tipo de lesin tratada y la evolucin clnica de los pacientes. En caso de evolucin satisfactoria, el alta la otorgamos en general entre el 5to y 7mo da. Hemos otorgado un alta ms temprana en los pacientes que haban sufrido nicamente contusin renal, y en los cuales se observ una buena evolucin clnica y de laboratorio en las primeras 48 hs. La internacin fue ms prolongada en los casos con lesiones mayores o combinadas, o en aquellos que presentaron algn signo de alarma. Ortega Deballon14 refiri que el hemoperitoneo desaparece habitualmente en una semana, que en hgado los hematomas subcapsulares se resuelven en 6 a 8 semanas y las laceraciones en 3, y que en bazo las lesiones leves desaparecen en 6 semanas y las graves en un ao. El mismo autor refiere que si bien habitualmente se recomienda no realizar actividad fsica hasta documentar la resolucin de las lesiones, no existe ninguna evidencia en ese sentido, y cuestiona si el reposo tiene algn beneficio evidente en la evolucin de los pacientes. Concluimos que el tratamiento no operatorio es una teraputica que debe ser tenida en cuenta como de posible realizacin en un nmero importante de pacientes que hayan sufrido una o ms lesiones traumticas contusas del abdomen. Es indispensable para la implementacin del mtodo en los distintos centros, que se tengan protocoli-zados los criterios de inclusin y de exclusin de los pacientes, siendo fundamental para su realizacin la existencia de estabilidad de la normalidad hemo-dinmica y la ausencia de diagnstico de lesin asociada de tratamiento quirrgico, junto a un estricto seguimiento clnico. Debido al alto ndice de xito que este tipo de tratamiento presenta, su realizacin permitir disminuir en gran medida el nmero de laparotomas no teraputicas en este tipo de pacientes.

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Laceracin: > 3 cm de profundidad o que involucra vasos trabeculares Grado IV Grado V Laceracin:

Laceracin: Estallido completo Vascular:

TABLA 2 Clasificacin por grados de las lesiones de Hgado de la American Association for de Surgery of Trauma (AAST)

Lesin Grado I Grado II

Descripcin

Hematoma: Subcapsular, < 10% superficie Laceracin: Ruptura capsular, o parenquimatosa < de 1 cm profundidad Hematoma: Subcapsular, del 10 al 50% de superficie; o intra parenquimatoso < de 10 cm de dimetro Subcapsular, > 50% de superficie o expansivo; subcapsular parenquimatoso roto; intra parenquimatoso > 10 cm o expansivo Parenquimatosa del 25-75% del lbulo heptico o de 1 a 3 segmentos de Couinaud del mismo lbulo Parenquimatosa > 75% del lbulo heptico o > de 3 segmentos de Couinaud del mismo lbulo Lesin de las venas yuxtahepticas (Ej. vena cava retroheptica o suprahepticas) Avulsin heptica

Laceracin: 1-3 cm profundidad, < 10 cm de longitud Grado III Hematoma:

Laceracin: > 3 cm de profundidad del parnquima Grado IV Grado V Laceracin: Laceracin: Vascular: Grado VI Vascular:

TABLA 3 Clasificacin por grados de las lesiones de Rin de la American Association for de Surgery of Trauma (AAST) Lesin Grado I Grado II Grado III Grado IV Grado V Descripcin Contusin: Hematuria micro o macroscpica, urograma normal Hematoma: Subcapsular, no expande, sin laceracin parenquimatosa Hematoma: No expande, perirrenal confinado al retroperitoneo Laceracin: Menor de 1 cm de profundidad de la corteza renal sin extravasacin urinaria Laceracin: Ms de 1 cm de profundidad de la corteza renal con ruptura del sistema colector o extravasacin urinaria Lesin de arteria o vena renal con hemorragia contenida Avulsin del hilio con desvascularizacin renal

Laceracin: Se extiende a travs de la corteza, mdula y sistema colector Vascular: Vascular: Laceracin: Completa, estallido renal

TABLA 4 Clasificacin anatmica de las Colecciones Abdominales diagnosticadas por ecografa en pacientes traumatizados Grado I: Grado II: Coleccin intra parenquimatosa (en hgado, bazo, pncreas o riones) Coleccin que ocupa 1 o 2 espacios peritoneales regionales al rgano lesionado, o en el mismo cuadrante abdominal en caso de no observarse lesin orgnica. Ej.: en lesiones hepticas la coleccin compromete los espacios de Morrison, subfrnico derecho o parietoclico derecho superior, en forma aislada o combinada con otro espacio regional (no ms de 2 espacios ocupados en total); o en lesiones esplnicas los espacios subfrnico izquierdo, periesplnico, espleno renal o parietoclico izquierdo superior ocupados en forma aislada o combinada con otro espacio regional. En retroperitoneo: la coleccin no ocupa ms de la mitad de una zona, por ej. coleccin peri renal que ocupa la mitad superior de la zona 2.

Grado III: Coleccin que ocupa ms de 2 espacios regionales con respecto al rgano lesionado, o en el mismo cuadrante abdominal en caso de no observarse lesin orgnica. Ej.: compromiso del Morrison junto al subfrnico derecho y al parietoclico derecho superior con lesiones hepticas (o sin ellas); o subfrnico izquierdo junto a espleno renal y/o periesplnico y/o parietoclico izquierdo superior en lesiones esplnicas (o sin ellas). En retroperitoneo: la coleccin ocupa ms de la mitad de una nica zona. Grado IV: Coleccin que ocupa dos o ms espacios no regionales con respecto al rgano lesionado, o en distintos cuadrantes abdominales. Ej.: compromiso del Morrison y parietoclico izquierdo en una lesin heptica, o subfrnico izquierdo y parietoclico derecho inferior o Douglas en una esplnica (o en ausenci de lesin orgnica diagnosticada). En retroperitoneo: la coleccion ocupa dos zonas. Grado V: Coleccin en espacios interasas (con o sin otros espacios ocupados). En retroperitoneo: la coleccin ocupa ms de dos zonas.