EFEITO IMEDIATO DO EXERCCIO FSICO SOBRE O COMPORTAMENTO DA GLICEMIA NO INDIVDUO DIABTICO DO TIPO 1 ESTUDO DE CASO Cristiane B.

. Hayashi1, Ana Augusta Pereira2, Fabiana S. M. Ferreira2, Juliana Palomares2, R.A. Lazo-Osrio3, Leandro Y. A. Kawaguchi 3
UNIVAP / Graduanda do Curso de Fisioterapia; crishayashi_fisio@yahoo.com.br UNIVAP / Graduandas do Curso de Fisioterapia; aap_fisio@yahoo.com.br; fabismf@terra.com.br 3 UNIVAP / Professor e supervisor do Laboratrio de reabilitao cardiovascular; Faculdade de Cincias da Sade, Av. Shishima Hifume, n 2911, Urbanova, 12244-000, SJCampos / SP; leandrok@univap.br
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Resumo- Diabetes Mellitus uma sndrome metablica caracterizada pela hiperglicemia. Durante o exerccio fsico ocorre um aumento na captao de glicose e na sensibilidade insulina, o que promove um decrscimo glicmico. Entretanto, o exerccio impe riscos, fazendo-se necessrio a presena de profissional habilitado para acompanhar de forma adequada tal atividade. O objetivo deste estudo foi verificar o efeito imediato do exerccio fsico sobre o comportamento da glicemia em um indivduo diabtico do tipo 1. Foram realizados medies da glicemia capilar antes, durante e aps uma caminhada de 40 minutos em esteira eltrica. O resultado obtido foi: pr-exerccio = 232 mg/dL, exerccio = 116 mg/dL e psexerccio = 122 mg/dL, o que mostra uma reduo no nvel de glicemia ao longo da realizao do exerccio porm, minutos aps cessado a atividade, a taxa de glicemia volta a subir. Este resultado permite concluir que o exerccio fsico, quando bem indicado, prescrito e executado, um importante coadjuvante no controle glicmico do indivduo portador de Diabetes Mellitus e deve ser includo em seu programa de tratamento. Palavras-chave: Diabetes Mellitus Tipo 1, Exerccio Fsico, Glicemia rea do Conhecimento: Introduo Diabetes Mellitus uma sndrome metablica caracterizada por excesso de glicose no sangue decorrente da falta ou ineficcia da insulina, hormnio produzido pelo pncreas (1), acarretando modificaes importantes no metabolismo da glicose, protenas e gorduras (2). um dos mais importantes problemas de sade, j que afeta uma parcela significativa da populao mundial, e h ainda, uma tendncia ao aumento de sua prevalncia (3). O Diabetes do Tipo 1 ou insulino-dependente aparece como resultado de uma destruio quase total das clulas beta do pncreas, levando a uma deficincia absoluta de insulina (4). No h uma causa definida para esse acometimento, porm vrios fatores podem estar ligados, entre eles incluem-se a gentica, os auto-anticorpos e os fatores ambientais (5,6) O paciente diabtico mostra-se susceptvel a uma srie de complicaes agudas (cetoacidose diabtica e coma hiperosmolar) e crnicas (alteraes circulatrias, retinopatia diabtica, nefropatia diabtica, neuropatia diabtica, lceras diabticas do p, entre outras). Um indivduo pode sofrer diversas complicaes simultaneamente ou, um nico problema pode dominar o quadro. Estas complicaes so causas de morbidade e mortalidade prematura (7). O Diabetes Mellitus representa um fator de risco trs vezes maior para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares quando comparado populao no diabtica (8,9), sendo responsvel por cerca de 80% das mortes nesses pacientes e destes, 75% morrem por doena arterial coronariana e os demais por acidente vascular enceflico ou outros eventos vasculares (10). A reduo dos nveis de glicemia plasmtica leva a benefcios clnicos reais em relao s complicaes de longo prazo. O estudo de controle do Diabetes e complicaes em diabticos do tipo 1 (The Diabetes Control and Complications Trials DCCT - Research Group, 1993) mostrou que houve reduo da incidncia de complicaes micro-vasculares precoces e que o melhor controle glicmico reduziu a incidncia de retinopatia e neuropatia diabtica (11). O tratamento, portanto, est orientado principalmente em obter um controle metablico, diminuir a morbimortalidade, assim como reduzir a presena de complicaes que caracterizam essa enfermidade, atravs de um controle diettico, administrao de medicamentos e a indicao de programas de atividade fsica (12). Nas primeiras dcadas do sculo XX j se conhecia o efeito depressor do exerccio fsico sobre os nveis de glicose sangnea e, desde ento, tem sido usado como coadjuvante no tratamento do Diabetes Mellitus (1).

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Durante a dinmica do exerccio a utilizao dos substratos sofre influncia de um processo complexo de respostas neuro-hormonal e hormonal, que intervm na regulao do fornecimento de energia aos msculos ativos (8,1). A insulina tem efeitos anablicos no organismo, facilitando a entrada de glicose na clula muscular e adiposa, promovendo a sntese de glicognio enquanto inibe a sua utilizao, e inibe ainda a ao do glucagon, da liplise e da gliconeognese. Os hormnios contrareguladores: catecolaminas, glucagon, cortisol e GH tm efeitos catablicos. O glucagon estimula a glicogenlise e a gliconeognese, a adrenalina tem ao semelhante porm tambm estimula a liplise (8). Assim, a insulina promove uma diminuio no nvel de glicose na corrente sangnea, enquanto o glucagon promove o aumento (1). Em indivduos diabticos do tipo 1, alm das anormalidades da secreo de insulina, apresentam com freqncia, distrbios da secreo de hormnios contra-reguladores. Nestes pacientes, a insulinemia no diminui durante o exerccio e, em certas circunstncias, pode at aumentar. Isso determina o aumento na captao de glicose pela musculatura em exerccio e inibe a produo heptica de glicose e da liplise no tecido adiposo, resultando em um rpido decrscimo na concentrao plasmtica de glicose. Entretanto, no exerccio prolongado, esse excesso de insulina resultar em hipoglicemia. (13). Ocorre ainda, durante o exerccio, um decrscimo na utilizao de glicose insulinoinduzida, sendo o msculo esqueltico o stio primrio responsvel, e o transporte de glicose o passo limitante. Isso acarreta num aumento da captao de glicose no msculo em contrao, ou seja, um efeito similar ao da insulina sobre a captao da glicose. Ambos envolvem a translocao de GLUT4 para a membrana plasmtica. Existem duas vias de sinalizao intracelular que levam a translocao de GLUT4, a insulina e o exerccio. A insulina utiliza o mecanismo dependente da fosfatidilinositol-3quinase, enquanto a via do exerccio deve ser iniciada pela liberao de clcio do retculo sarcoplasmtico que leva ativao de outros intermedirios sinalizadores. Existem evidncias que demonstram que o exerccio fsico alm de estimular a translocao de GLUT4 tambm aumenta a sua expresso no msculo (14) e, alm disso aumenta a ligao da insulina ao seu receptor (13). A captao de glicose, at duas horas aps o exerccio mantm-se elevada devido a mecanismos independentes da insulina, no entanto uma nica sesso de exerccio pode

aumentar a sensibilidade insulina por dezesseis horas aps o exerccio (3, 8, 14, 4, 15). Segundo American Diabetes Association (1993) a melhora do controle glicmico em pacientes que participam de exerccios regulares pode ser devido aos resultados cumulativos dos efeitos agudos do exerccio, porm alguns autores sugerem que o msculo treinado, em presena de quantidade adequada de insulina, aumenta a capacidade de metabolizar a glicose antes que ocorra o efeito residual da ltima sesso do exerccio agudo (1). O treinamento fsico exerce ainda, efeitos desejveis no contexto das doenas cardiovasculares, atuando na resposta das catecolaminas que tornam-se menos acentuadas, alm de determinar uma queda do colesterol total (13). Quanto ao tipo de exerccio fsico, o mais indicado so os aerbios, incluindo, ao final de uma sesso, exerccios de resistncia muscular localizada. A intensidade deve variar entre cinqenta e oitenta por cento da freqncia cardaca mxima. A freqncia cardaca de treinamento pode ser calculada pela frmula de Karvonen.(11,16) Segundo as normas do American College of Sports Medicine, os diabticos do tipo 1 devem realizar atividades fsicas dirias, com durao de vinte a trinta minutos e monitorando, antes e aps os exerccios, os nveis de glicemia, podendo ser necessrios ajustes na dose de insulina e na ingesta de carboidratos para evitar a hipoglicemia (11,8). Se a glicemia antes do exerccio estiver abaixo de 100 mg/dL, o indivduo deve ingerir um lanche adicional; se maior que 250 mg/dL, deve adiar o exerccio at obter um controle metablico adequado (16). importante que o diabtico no se exercite sozinho, e que conhea bem os sinais de hipo e hiperglicemia. Alm disso alguns cuidados especiais devem ser tomados, como o uso de calados adequados, cuidados com a higiene dos ps, no realizar exerccio em ambientes muito quentes, evitar mudana brusca de posio e evitar atividades que elevem muito a presso arterial (11,16). Atualmente, como se procura enfatizar, alm da teraputica habitual a prtica de exerccios fsicos, a grande maioria dessa programao feita de forma emprica, sendo pouco os profissionais habilitados a prescrever de forma adequada uma atividade fsica. Sendo assim, o fisioterapeuta poder traar um programa de exerccio fsico sem riscos ao paciente diabtico, j que as complicaes sistmicas da doena no controlada so inevitveis. (7,8) Materiais e Mtodos

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Amostra O estudo de caso teve como sujeito um indivduo portador de Diabetes Mellitus do Tipo 1, do sexo feminino, 23 anos, sedentrio, ausente de complicaes, que tem como nico mtodo de tratamento a aplicao dos medicamentos Humulin nph 34 unidades (manh) e 14 unidades (noite) e Humalog de 8 unidades (tarde). Materiais Foram utilizados: esteira eltrica marca Moviment, aparelho marca Optium Xceed para medio da glicemia capilar, tiras reagente de teste Medisense, lanceta SoftClix II para perfurao do dedo, freqencmetro polar, estetoscpio e esfigmomanmetro.

Alm do repouso, a taxa de glicemia foi verificada aos 15 e 30 minutos da caminhada, e aos 30 minutos depois de cessado o exerccio. Para assegurar a intensidade a FC foi monitorada constantemente durante toda realizao do exerccio e, por questo de segurana a PA foi aferida nos minutos 5, 15 e 30 do exerccio e no 5 minuto aps o trmino. Resultados O resultado demonstrado na tabela 1 mostra que houve uma reduo de 50% no nvel de glicemia sangnea ao longo da realizao do exerccio, e que, algum tempo depois de cessado a atividade, a taxa de glicemia voltou a subir Tempo Glicemia (mg/dl) 232 231 116 122 Glicemia (%) 100 99,6 50 52,6

Repouso Exerccio 15 Exerccio 30 Recuperao 30 Tabela 1: resultado da medio glicmica Figura 1- aparelhos utilizados para medio da glicemia Metodologia Foram colhidos os dados vitais (freqncia cardaca FC, presso arterial - PA) e a taxa de glicemia de repouso, e foi calculada a freqncia cardaca de treinamento (50% de intensidade) atravs da frmula de Karvonen. Aps 5 minutos de aquecimento e alongamento, o indivduo iniciou a caminhada na esteira onde a carga foi aumentada progressivamente por 5 minutos at atingir a FC de treinamento prevista, alcanando 6km/h e 1% de inclinao, onde manteve os prximos 34 minutos. No ltimo minuto a carga foi regredida gradualmente. Discusso

A queda na taxa de glicemia obtida no presente estudo poderia ser justificada pela American Diabetes Association (1993) e pelos estudos de KOPILER (1997), MLLER (1993), KHAWALLI (2003), CABALLERO (2000), VANDISTEL (1999), MARTINS (1998), GAZOLA (2001) e VIVOLO (1996) que relataram aumento na captao de glicose pelas clulas musculares e na sensibilidade insulina durante a realizao de um exerccio fsico de endurance, o que torna benfica prtica de atividade fsica. Seguindo ainda estes estudos, o efeito sobre a glicemia ocorre como resultado imediato do exerccio, devendo este ser praticado de forma regular. Alm disso, a American Diabetes Association (1993), MARTINS (1998) e VIVOLO (1996) em seus estudos, concluram que a melhora no controle glicmico em programas de exerccio a longo prazo pode ser resultado dos efeitos agudos. O aumento da glicose ocorrido minutos aps o trmino do exerccio, segundo estudo realizado por DELA et al. ocorre porque a melhora na ao da insulina, devida ao exerccio, tem curta durao. J CARTEE et al. demonstraram que apenas uma sesso de exerccio capaz de aumentar a transmisso de glicose para o msculo, mas que o retorno s condies normais ocorre aproximadamente trs horas aps o trmino da atividade. Concluso

Figura 2- sujeito realizando caminhada

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O exerccio fsico, associado dieta e medicamentos anti-diabticos, representa um dos aspectos bsicos do tratamento do Diabetes Mellitus, pois alm de ajudar no controle da doena, previne as complicaes e promove outros efeitos benficos, resultando numa melhora das condies gerais e conseqentemente melhora da qualidade de vida deste pacientes. Porm para que prtica de exerccio seja benfica, necessrio que o paciente seja supervisionado e que siga corretamente o programa, respeitando o tipo de exerccio, a freqncia e a intensidade. O profissional de sade habilitado deve estar sempre atento quanto aos riscos de complicaes, especialmente a hipoglicemia. Um exerccio bem indicado e prescrito torna-se seguro e colabora na manuteno da normoglicemia. Referncias [1] MARTINS , D.M; DUARTE, F.A.S. Efeito do exerccio fsico sobre o comportamento da glicemia em indivduos diabticos. Revista Brasileira Atividade Fsica & Sade, V.3, n.3, 1998, p. 32-44. [2] GUYTON A; HALL J.E. Insulina, glucagon e Diabetes Mellitus. In: Tratado de Fisiologia Mdica, 9 edio, ed. Guanabara Koogan, 1996, p. 883894. [3] SILVA C.A; LIMA W.C. Efeito benfico do exerccio fsico no controle metablico do Diabetes Mellitus tipo 2 curto prazo. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, V.46, n.5, SP, out. 2002 [4] Dr. Vandistel; Dr. E. Muls. Exerccio e Diabetes. Jornal de Medicina do Exerccio, abr/mai/jun/1999 p. 79. [5] Informativos da Sociedade Brasileira de Diabetes. Internet, site address: http://www.diabetes.org.br/diabeteshoje; acessado em 11/11/2004. [6] DAVIDSON, M.B. Aspectos clnicos e patognicos distintivos entre os tipos 1 e 2 do Diabetes Mellitus. IN: Diabetes Mellitus diagnstico e tratamento, 4 edio, ed. Revinter, 2001, cap 2, p. 16-22. [7] MLLER A.P, et al. Exerccio fsico como protagonista no tratamento de paciente diabtico. Fisioterapia em Movimento, V. VI, n. 1, abr/set-93, p.39-52. [8] KOPILER, D.A. Exerccio fsico no cardiopata diabtico. Artigo de atualizao. Revista SOCERJ, V. X, n. 4, out/nov/dez-1997, p. 190-195.

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