TALLER PR CTICO DE ANTICOAGULACIN

Servicio de Hematologa y Hemoterapia Hospital Carlos Haya 22 de Junio de 2006

Guin del taller:

Teora
Indicaciones y contraindicaciones de la anticoagulacin (Pag. 2-4) Como se pautan los ACO (Pag.5) Profilaxis de enfermedad tromboemblica y dosis teraputicas de heparina (Pag. 6-10). Actitud en situaciones especiales: Sobredosis (Pag. 11) Hemorragias (Pag. 12-13). Ciruga Urgente y Programada (Pag. 14-16) Gestacin (Pag. 17)

Indicaciones y Contraindicaciones
Indicaciones
Tratamiento de la trombosis venosa y embolismo pulmonar. Profilaxis de la trombosis venosa (ciruga alto riesgo). Fibrilacin Auricular. Auricular Prevencin del embolismo sistmico. Prtesis cardiacas biolgicas. biolgicas IAM. Valvulopatas cardiacas Prtesis valvulares mecnicas. Ciertos pacientes con trombosis y Sd. Antifosfolpido.

INR
2-3

2.5-3.5 >2-3

Indicaciones y Contraindicaciones
Contraindicaciones del uso de ACO
a) Absolutas
Ditesis hemorrgica grave. Hemorragia gastrointestina, retroperitoneal o pulmonar activa. HTA no controlada. Retinopata hemorrgica grave. Hemorragia o traumatismo del SNC recientes. Aneurisma cerebral o artico disecante. Amenaza de aborto. Trombopenia <50x10e9/L.

b) Relativas
Historia de hemorragia no activa en la actualidad. Ciruga reciente (<3-7d). Traumatismo grave reciente. HTA crnica mal controlada. Pericarditis o derrame pericrdico. Endocarditis bacteriana. Insuficiencia renal grave. Insuficiencia heptica grave. Edad avanzada. Embarazo o parto reciente (<3 d).

Indicaciones y Contraindicaciones
Contraindicaciones del uso de Heparinas
a) Contraindicaciones
Trastornos potencialmente hemorrgicos (Hemofilia, ACO, trombocitopenia<70x10e9/L). <70x10e9/L Lesiones sangrantes o potencialmente sangrantes (Varices esofgicas, lcera pptica activa, Hemorragia digestiva o craneal en los ltimos 3 meses, Aneurisma o angioma intracraneal). intracraneal Alergia a la heparina. Historia de trombopenia asociada a heparina.

b) Precauciones
Insuficiencia renal. Insuficiencia heptica. Politraumatizados. Ciruga intracraneal, espinal u oftalmolgica. Anemia <100gr/L. Anestesia neuroaxial:
-ltima dosis de HBPM 10-12 h previas. -Reiniciar HBPM tras 4-6h de inyeccin subaracnoidea o colocacin de catter epidural. -No retirar catter epidural hasta 1012h de la ltima dosis de HBPM.

Como se pautan los ACO

VALORACIN INCIAL:
Antecedentes personales (sangrados y fenomenos tromboemblicos). tromboemblicos Tratamiento habitual (antiagregantes y AINES). AINES Analtica bsica (hemograma, TTPA y TP, funcin renal y heptica). heptica

PAUTA DE INICIO:
Dosis:Acenocumarol 2 mg/d o warfarina 5mg/d. 5mg/d En caso de enfermedad concomitante grave, I. heptica o ancianos valorar dosis inferiores. Primer control a las 72 horas de iniciado salvo variaciones clnicas. Durante las 2 primeras semanas hacer controles cada 4-5 das. En caso de precisar efecto anticoagulante rpido asociar heparina hasta obtener dos controles de INR en rango separados al menos 24 horas.

SEGUIMIENTO:
Una vez estabilizado control cada 4-6 semanas. semanas Si rango INR +/-0.2 (1.8-3.2): mantener dosis y citar en 15 das. Si rango INR +/-0.4 (1.6-3.4): Interrogar al paciente sobre cambios de medicacin en general, olvidos, infecciones, etc. -En caso de olvido mantener la dosis y citar en 15 das. -En el resto de casos aumentar o disminuir dosis semanal en 2mg y citar en 15 das. -En casos de paciente con alto riesgo trombtico (ej:protesis metlicas cardicas) si INR<1.5 valorar aadir HBPM a dosis teraputicas 24-48 horas. Si INR 4-5: Suspender ACO ese da y reiniciar a 1mg semanal menos citando en 10das.

Profilaxis de Enfermedad Tromboemblica y dosis teraputica de heparina.

Escala de riesgo de ETEV en pacientes mdicos hospitalizados
TVP distal 20-40% TVP distal 10-20% TVP distal 2% EP sintomtico 0.2% EP fatal 0.002%
BAJO Encamamiento sin enfermedad activa asociada. Enfermedad mdica menor

EP sintomtico 2-4% EP fatal 0.4-1%

ALTO ACV con hemiplejia o paraplejia. Enfermedades importantes en pacientes con antecedentes de ETEV o trombofilia. Embarazo o parto con antecedentes de ETEV o trombofilia. I. Cardiaca en >70 aos. Sepsis.

EP sintomtico 1-2% EP fatal 0.1-0.4%

MODERADO IAM no complicado. Paciente inmovilizado >4 das con Enf. Crnica activa (neo, cardiopata,etc) Embarazo o parto en >40 aos o con preeclampsia. I. Cardiaca en <70aos.

Profilaxis de Enfermedad Tromboemblica y dosis teraputica de heparina.

Dosis profilcticas de ETEV en pacientes mdicos hospitalizados
Nombre Genrico
Bemiparina Enoxaparina Dalteparina Nadroparina

Nombre Comercial
Hibor Clexane Fragmin Fraxiparina

Dosis/dia Riesgo Bajo/moderado

2500u/24h sc 20mg/24h sc 2500u/24h sc 2850u/24h sc

Dosis/da Riesgo Alto

3500u/24h sc 40mg/24h sc 5000u/24h sc *<70kg: 3800u/24 h sc *>70kg: 5700u/24 h sc
Dosis/8-12 h ajustada a Ratio TTPA 1.5

Dosis/da Teraputicas
5000/7500/10000ui 24h sc 40/60/80/100ui 12h sc 100ui/kg/12h 12h 85ui/kg/12h 12h o 0.1ml/10Kg/12h 12h
Dosis/ 8-12 h ajustada a Ratio TTPA 1.5 * 2mg/kg/d iv en pc o bolos/4h. * Rango TTPA 1.5-2.

HBPM

HNF

Heparina clcica

5000 ui/12h sc

Heparina sdica

* 1-2mg/kg/d iv en pc o repartir en bolos/4h. * Rango TTPA 1.5.

*Nota: En pacientes de Muy Alto Riesgo (ej.: Protesis metlicas cardiacas) administrar HBPM o HNF a dosis teraputicas (Clexane/12h o Hibor 5000, 7500 o 10000/24h segn peso)

Factores de riesgo de ETEV en pacientes quirrgicos

OR<2: -Reposo absoluto en cama previo de >3d -Varices en miembros inferiores. - Ciruga laporoscpica. - Edad 40-60 aos. OR 2-9 TVP distal 2% ->60 aos. EP 0.2% -Vas venosas centrales. -Cancer -Quimioterapia iv -I. Cardiorrespiratoria. -Terapia hormonal sustitutiva. -Puerperio. -Antecedentes de ETEV. -Enfermedad inflamatoria intestinal. -Trombofilia congnita o adquirida. -Inmovilizacin postoperatoria de >6d. -Obesidad (IMC>29kg/m2) OR >10: -Fractura de cadera femur o tibia. -Artroplastia de cadera o rodilla. -Politraumatismo grave. -Lesin medular aguda. -Cirugia mayor. -Transfusiones preoperatorios.

Profilaxis de Enfermedad Tromboemblica y dosis teraputica de heparina.

Escala de riesgo de ETEV en pacientes Quirrgicos
BAJO
Ciruga menor. Pacientes <40 aos sin otros factores de riesgo.
TVP distal 2% EP 0.2%

MODERADO
Ciruga menor en <40 aos con factores de riesgo. Cirugia menor 40-60 aos. Cirugia mayor <40 aos sin factores de riesgo.

TVP distal 10-20% EP 1-2%

ALTO
Ciruga menor en>60 aos. Ciruga mayor en >40 aos. Cirugia mayor y factores de riesgo.

TVP distal 20-40% EP 2-4%

MUY ALTO
Ciruga mayor en >40 aos con antecedentes de ETEV. Cancer. Trombofilia Politraumatizados.
TVP distal 4-80% EP 4-10%

Profilaxis de Enfermedad Tromboemblica y dosis teraputica de heparina.

Dosis profilcticas de ETEV en pacientes quirrgicos hospitalizados
Nombre Genrico Nombre Comercial Dosis/dia Riesgo Bajo/moderado Dosis/da Riesgo Alto/Muy Alto*
*3500u/24h sc *8-12 h antes ciruga o 6 horas despus. *40mg/24h sc *8-12 h antes ciruga *5000u/24h sc. *10-12 h antes ciruga *<70kg: 3800u/24 h sc *>70kg: 5700u/24 h sc *8-12 h antes ciruga

HBPM

Bemiparina

Hibor

*2500u/24h sc *2 horas antes ciruga.

Enoxaparina

Clexane

*20mg/24h sc *2 horas antes ciruga *2500u/24h sc *2 horas antes ciruga *2850u/24h sc *2-4 horas antes ciruga

Dalteparina

Fragmin

Nadroparina

Fraxiparina

*Nota: En pacientes de muy alto riesgo de Ciruga ortopdica/traumatolgica valorar dosis teraputicas pasado el periodo de alto riesgo de sangrado (Consultar con Hematlogo)

10

Actitud en situaciones especiales: Sobredosis

Pacientes con INR 5-9 sin hemorragia: hemorragia
*Opcin A: -Suprimir ACO 1-2 das. -Monitorizar INR diario. -Reiniciar ACO a dosis menores cuando est en rango teraputico. *Opcin B: Especialmente en casos de riesgo elevado de hemorragia. -Administrar vit K 1-2mg oral. -Monitorizar INR diario. -Reiniciar ACO a dosis menores cuando est en rango teraputico.

Pacientes con INR >9 sin hemorragia: hemorragia

-Administrar vit K 3-5mg oral. Dar dosis suplementarias si necesario. -Monitorizar INR diario. -Reiniciar ACO a dosis menores cuando est en rango teraputico.

11

Actitud en situaciones especiales: Hemorragias

Hemorragias con riesgo vital (muy intensas y/o de localizacin cerebral o retroperitoneal):
-Suspender ACO y avisar al Hematlogo de guardia. -Administrar vit K 10mg iv en bolo lento. -Administrar Complejo Protrombnico (Prothromplex 20-30ui/kg) para conseguir lo antes posible INR 1.3-1.5. -Reintroducir la anticoagulacin al desaparecer el riesgo hemorrgico con HBPM a dosis profilcticas NUNCA CON ACO. - Valorar la indicacin de filtro de cava. - Si no mejora valorar la administracin de FVIIa (uso compasivo) 1-2 dosis 90mcg/kg controlando Ph y T del paciente. -Suspender ACO y avisar al Hematlogo de guardia. -Administrar vit K 10mg iv en bolo lento. Repetir cada 12h si fuera necesario. -Administrar Plasma fresco (10ml/kg). - Si no mejora valorar Complejo Protrombnico (Prothromplex 20-30ui/kg) para conseguir lo antes posible INR 1.5-2. -Reanudar tratamiento anticoagulante a dosis bajas cuando INR est en rango.

Hemorragias mayores sin riesgo vital:

12

Actitud en situaciones especiales: Hemorragias

Hemorragias menores en lugares accesibles:
-Compresin local y avisar al hematlogo. -Reduccin o no de ACO segn INR. -Administrar o no vit K segn INR.

-Suspender ACO. -Administrar vit K 2-4mg iv en bolo lento (u oral) -Monitorizar INR diario. diario -Reanudar tratamiento anticoagulante a dosis bajas cuando INR est en rango.

Hemorragias menores no accesibles:

13

Actitud en situaciones especiales: Ciruga Urgente y Programada

Ciruga mayor: -Consultar al Hematlogo. -Suspender ACO 2 a 4 das previos a intervencin, segn se trate de acenocumarol o warfarina respectivamente, para normalizar INR. -Administrar profilaxis con HBPM segn riesgo que corresponda comenzando como mnimo 2h antes de la intervencin y reiniciando la pauta a las 12h de finalizada si no sangrado que lo contraindique. No introducir HBPM hasta INR<1.7. Mantener hasta reintroducir ACO a INR adecuado. -Reiniciar ACO 1-3 das tras la intervencin segn riesgo hemorrgico. -Reintroducir ACO a dosis habitual, salvo situaciones clnicas ya comentadas en el habitual captulo de dosificacin. Ciruga menor:(incluye cateterismos, endoscopias con biopsias, fotocoagulacin,) -Consultar al Hematlogo. -Suspender ACO solo si alto riesgo hemorrgico. En caso de suspender ACO: hemorrgico *Acenocumarol suspender 2d previos a intervencin. *Warfarina suspender 4d previos a intervencin. *Sustituir por HBPM segn dosis profilctica, ltima dosis 12 horas previa a la intervencin y reanudar 12 horas despus. Mantener HBPM hasta reintroduccin de ACO con INR adecuado.

14

Actitud en situaciones especiales: Ciruga Urgente y Programada

Ciruga Urgente:
Ciruga demorable 8-12 horas:
Avisar al Hematlogo. Hematlogo Administrar vit K 10mg iv en bolo lento.

Tras la Ciruga Tras la Ciruga seguir actuacin seguir actuacin segn las mismas segn las mismas pautas que en pautas que en Ciruga programada Ciruga programada

Realizar INR previo a intervencin, si <1.7 no administrar plasma. Si >1.7 administrar 10-15ml/kg de plasma y repetir INR tras su administracin.

Ciruga no demorable ms de 6 horas:

Avisar al Hematlogo. Administrar vit K 10mg iv en bolo lento. Administrar Plasma Fresco Congelado (10-15ml/kg) y realizar INR tras su administracin previa a la intervencin para asegurar <1.7.

Ciruga de extrema urgencia:

Avisar al Hematlogo. Administrar vit K 10mg iv en bolo lento. Administrar Complejo Protrombnico (Prothromplex 20-30ui/kg iv bolo lento). Realizar INR tras su administracin previa a la intervencin para asegurar <1.7.

15

Actitud en situaciones especiales: Ciruga Urgente y Programada

Extracciones dentales:
-Consultar al Hematlogo. -Suspender ACO solo si alto riesgo hemorrgico.En caso de suspender ACO: *Acenocumarol suspender 2d previos a intervencin. *Warfarina suspender 4d previos a intervencin. *Sustituir por HBPM segn dosis profilcticas, ltima dosis 12 horas previa a la intervencin y reanudar 12 horas despus. *Mantener HBPM hasta reintroduccin de ACO con INR adecuado. - Irrigar la zona con Ac. Tranexamico o aminocaproico durante la extraccin y posteriormente enjuagues cada 6 horas los 2 primeros das. -Compresin local con gasas y medidas dietticas.

16

Actitud en situaciones especiales: Gestacin

Los ACO atraviesan la barrera placentaria y estn CONTRAINDICADOS en GESTANTES, durante toda el embarazo o al menos durante el 1 trimestre y el ltimo mes de gestacin:
- Teratogenicidad (malformaciones sea y neurolgicas) - Aumentan el riesgo de Hemorragia craneoenceflica durante el parto.

En caso de precisar tratamiento o profilaxis ETEV durante la gestacin se administrar HBPM o HNF las cuales no atraviesan barrera placentaria. - Controlar: Osteoporosis y riesgo de trombopenia 2 a heparinas. El parto o la cesrea se tratarn como una ciruga mayor. Mantener anticoagulacin, si est indicada, durante el puerperio (periodo de alto riesgo de ETEV). No hay contraindicacin para la lactancia materna con los ACO.

17