ANESTESIA NEONATAL

Dr. Andrs de la Rosa Mendoza (aromen57@hotmail.com) Jefe del Departamento de Anestesiologa Instituto Nacional de Pediatra Ciudad de Mxico. [Trabajo presentado durante el I Congreso Virtual Mexicano de Anestesiologa 2001 por el Dr. Andrs de la Rosa Mendoza, en www.congresovirtual.com.mx]

INTRODUCCIN Los avances en la atencin perinatal han contribuido con diagnsticos tempranos que identifican patologas quirrgicas antes del nacimiento. La anestesiologa peditrica al integrar el conocimiento de la biologa del desarrollo, con la farmacologa de los anestsicos en este grupo de edad, ha reducido considerablemente la morbilidad y la mortalidad del recin nacido, tanto prematuro como de trmino. El administrar anestsicos y/o analgsicos (1, 2), as como la seleccin y dosis de los mismos, requiere de una cuidadosa valoracin clnica del estado fsico del neonato y del conocimiento de la dinmica de los procesos fisiolgicos por los que atraviesa el RN durante esa etapa (3). El anestesilogo debe tener conocimiento de stos procesos, as como de la patologa que es propia en esta grupo de edad, lo que le permitir llevar a cabo un manejo ptimo; de tal modo que explicaremos brevemente los factores ms importantes que interactan durante el procedimiento perioperatorio del prematuro y recin nacido a trmino. Prematuro: Es el recin nacido antes de la semana 38 de gestacin o con peso menor de 2,500 g al nacimiento (Tabla I). Los prematuros son incapaces de mantener su temperatura corporal, succionar, deglutir y mantener la ventilacin. Sufren de asfixia, antes de nacer lo que predispone al dao cerebral, hemorragia intraventricular, sndrome de distrs respiratorio y enterocolitis necrotizante. Clasificacin del neonato por edad y peso. Tabla I Semanas de gestacin al nacer 37-38 semanas 31-36 semanas 24-30 semanas 38-40 semanas Peso al nacer < 2,500 gr 1,500 - 2,500 gr 500-1,500 gr 2,500-3,500 gr

Prematuro limtrofe Moderadamente prematuros Extremadamente prematuros Recin nacido a trmino

Sistema Nervioso Central. El sistema nervioso central del RN no se encuentra completamente desarrollado al nacimiento, las vas neurales que transmiten el dolor aparecen desde la 7 semana de la gestacin y se integran a los cambios somticos, neuroendcrinos y autonmicos; la mielinizacin es incompleta, los rganos de los sentidos ya son activos teniendo una actividad cortical que puede registrarse en el electroencefalograma en la que se observa que sta vara con el sueo o con los estmulos externos; de tal modo que el recin nacido percibe el dolor, puede ver, oler y escuchar (4). En los neonatos estn acentuadas las respuestas hormonales al dolor y al estrs, aunque no se ha definido la significacin clnica de este hecho (5, 6). Los requerimientos y efectos de los opiceos difieren al de los adultos, debido a factores tales como: la alteracin de la barrera hematoenceflica, diferencia en los receptores opiceos, mayor volumen de agua corporal, flujo sanguneo heptico, alteracin del volumen latido, escaso tejido graso y de tejido msculo esqueltico. Se ha documentado la presencia de sustancias endgenas opiceas que se relacionan con el estrs del trabajo de parto durante el nacimiento. Ramanathan y cols. encontraron que los niveles de beta-endorfinas estn aumentados en el prematuro y RN a trmino, en las primeras horas posterior al alumbramiento (7). La falta de autorregulacin del flujo sanguneo cerebral, la fragilidad de los vasos sanguneos cerebrales as como las fluctuaciones en la presin de perfusin cerebral, son entidades que pueden dar origen a la hemorragia intraventricular, particularmente en el neonato pretrmino (8); estas fluctuaciones durante el periodo perioperatorio, suelen ocurrir como resultado de la estimulacin quirrgica, por analgesia inadecuada, por instrumentacin de la va area, transfusiones en exceso y administracin de soluciones hiperosmolares (9). Sistema Respiratorio. La respuesta respiratoria del neonato a la hipoxia depende de su madurez y del medio ambiente trmico. En un medio ambiente trmico neutral un recin nacido a trmino responde a la hipoxia de un modo bifsico: un perodo de incremento en la ventilacin seguido de depresin ventilatoria. Cuando el lactante tiene mayor edad la respuesta bifsica se pierde y el incremento inicial de la ventilacin es sostenido. El paciente pretrmino y cualquier neonato en un medio ambiente fro responden a la hipoxia con depresin ventilatoria y existe predisposicin a la apnea; todos los lactantes muestran respiracin peridica, interrupcin de la ventilacin y perodos cortos de apnea sin desaturacin o bradicardia. La respiracin peridica tiende a desaparecer despus de la 44 a 45 semanas de edad postconceptual. Los recin nacidos pretrmino pueden tener perodos prolongados de apnea asociados con desaturacin y bradicardia, siendo ms frecuentes en aquellos inmaduros, en los que presentan sndrome de estrs respiratorio, anemia, sepsis, patologa neurolgica y enterocolitis necrotizante. Es de importancia para el anestesilogo, identificar aquellos pacientes prematuros que requieren de una intervencin quirrgica, los cuales pueden presentar apnea en el postoperatorio inmediato, siendo la incidencia del 30% (10). Se ha tratado de relacionar los factores que influyen en la presencia de la apnea postoperatoria en estos pacientes, siendo uno de los de mayor importancia la edad postconcepcin. Los prematuros de menos de 44 semanas de postconcepcin tienen una incidencia del 26% comparado con los de ms de 44 semanas, (11) de ello se deriva que estos pacientes deben ser vigilados estrechamente para detectar apnea durante las primeras doce horas postquirrgicas y, en el caso de presentarla, hasta doce horas despus del episodio. La monitorizacin debe incluir: oximetra de pulso, electrocardiografa, colchn de apnea y vigilancia por personal adiestrado (12). Se ha documentado apnea postoperatoria recurrente en neonatos con antecedentes de prematurez, apnea al nacimiento o neumopata crnica. La apnea postoperatoria es la morbilidad ms frecuente que acompaa a la anestesia en lactantes prematuros. Cerca de 20% de estos pacientes tienen apnea postoperatoria, la cual se debe al efecto prolongado de los agentes anestsicos y a la desviacin en la curva de respuesta del dixido de carbono (C02) a la fatiga de los msculos respiratorios (13). Se recomienda dentro del plan anestsico-quirrgico el ingreso postoperatorio a una unidad de cuidados intensivos neonatales, donde se proporcionar vigilancia cardiopulmonar continua a todo neonato con antecedente de 46 semanas de edad posconcepcin (14). Otros autores recomiendan 2

prolongar la hospitalizacin y vigilancia de lactantes de menos de 60 semanas de edad posconcepcin, durante por lo menos 12 hrs. despus de la ciruga y una vez que el paciente estuviese libre de apnea (15). Las tcnicas de anestesia regional reducen la apnea postoperatoria, pero no la eliminan (16). Sistema Cardiovascular. El miocardio del recin nacido posee un 30% menos de fibras contrctiles y ms tejido conectivo que el del nio, razn por la cual los ventrculos son menos elsticos y contrctiles; esto a su vez limita el potencial para aumentar el volumen de eyeccin y el gasto cardaco, el cual es slo dependiente de la frecuencia cardaca (17). El miocardio del neonato posee escasa inervacin simptica y reducidas reservas de catecolaminas por lo que predominan las influencias vagales, la respuesta a frmacos adrenrgicos est disminuida requirindose dosis altas de los mismos; las paredes de los ventrculos tienen el mismo grosor y son de tamao similar. La frecuencia cardaca normal en el neonato de trmino es de 120 a 160 latidos por min. y la presin sangunea de 70 mmHg. El prematuro tiene una presin arterial ms baja y frecuencia cardaca ms elevada (Tabla II) (18). Tabla II. Valores normales de la Presin Arterial (mmHg) Peso al Nacimiento 750 g 1000 g 1500 g 2000 g 3000 g Presin Arterial 44/24 (33) 49/26 (34.5) 51/28 (36) 58/32 (40) 65/38 (48)

El neonato tiene un gasto cardaco elevado con resistencia vascular sistmica disminuida, el sistema cardiovascular posee una capacidad limitada para adaptarse a cambios de volumen intravascular y por este hecho, la hipovolemia conducir a un descenso del gasto cardaco e hipotensin. Los reflejos de los barorreceptores estn ausentes en el lactante anestesiado por lo que la presin arterial sistmica ser el indicativo de un adecuado volumen intravascular, siendo el reemplazo de volumen esencial para mantener un gasto cardaco normal. La transicin del patrn circulatorio fetal al del adulto se ve afectada en el neonato por hipoxia, acidosis, hipotermia, hipertensin o hipotensin, conduciendo cualquiera de estas causas a una reapertura de los cortos circuitos fetales. La circulacin pulmonar se caracteriza por un aumento en el grosor de la capa muscular de los vasos arteriales pulmonares; la presin en la arteria pulmonar es elevada y disminuye durante las primeras semanas de la vida postnatal, a medida que la capa muscular se adelgaza. Sin embargo, durante este primer tiempo los vasos pulmonares son muy reactivos; la hipoxemia y/o acidosis aumentan importantemente la resistencia vascular pulmonar y disminuyen el flujo sanguneo pulmonar, incrementando an ms la hipoxemia, Si a esto se agrega un conducto arterioso permeable o reabierto, se produce un corto circuito intrapulmonar; a medida que la presin se eleva en el ventrculo derecho, el foramen oval se abre nuevamente, dando lugar a la persistencia de la circulacin fetal. En presencia de cortos circuitos intracardacos de izquierda a derecha, la captacin de anestsicos inhalados y/o endovenosos ocurre muy rpidamente con el riesgo de depresin miocrdica. Por el contrario, si el corto circuito es de derecha a izquierda, la captacin pulmonar es lenta. La cada en la resistencia vascular sistmica, aumenta el corto circuito de derecha a izquierda. El empleo de presiones elevadas para ventilar y acelerar la captacin de los gases inhalados, puede ocasionar depresin cardiovascular (19). Sistema Renal (SR) La funcin renal est deprimida en el neonato y el prematuro menor de 34 semanas de gestacin (20), el rin posee una menor velocidad de filtracin glomerular y funcin tubular, aumentando en forma lineal para alcanzar la madurez y los valores que persistirn hasta la edad adulta, al ao de edad. Por ello, el rin es menos capaz de excretar una sobrecarga de solutos y conservar los electrolitos. Cuando se emplean soluciones hipotnicas, el riesgo de sobrecarga de lquidos con hiponatremia es importante. Los lquidos de reposicin deben administrarse lo ms aproximado posible a las prdidas y al contenido en electrolitos de las mismas, monitorizando tanto los 3

electrolitos sricos, como urinarios. El umbral renal para la dextrosa es bajo; debido a que se alcanza la madurez de la funcin glomerular antes que la del tbulo renal, cualquier exceso de dextrosa produce glucosuria, deshidratacin y prdida de electrolitos; por tal motivo el gasto urinario normal ser de 0.5 a 1.5 mL/kg/hora. La hipovolemia por sepsis, hemorragia o deshidratacin puede ocasionar hipoperfusin renal con oliguria y ser causa de insuficiencia renal, el aumento en la presin intraabdominal por diferentes causas, entre ellas anomalas congnitas como el onfalocele, la gastrosquisis, o la reparacin quirrgica de este defecto puede comprometer el flujo sanguneo renal, dando lugar a insuficiencia renal (17, 18). Metabolismo. El metabolismo de los frmacos ocurre en el hgado del recin nacido primordialmente por hidrlisis y oxidacin (fase I); a medida que el hgado madura, se desarrollan otras funciones como la sulfuracin y glucorunidacin (fase II). Todas las funciones hepticas dependen de un adecuado flujo sanguneo (21). La hipoglicemia (cifra menor de 50 mg/dL) es frecuente en el RN y ms an en el prematuro debido a la escasez de fuentes adecuadas de glucgeno heptico; esta situacin debe evitarse y corregirse de inmediato, evitando producir un estado hiperosmolar y la consecuente diuresis osmtica con deshidratacin, hiponatremia, edema cerebral y hemorragia intraventricular. La alimentacin parenteral, (comnmente usada en los recin nacidos de pretrmino o los de trmino con bajo peso para su edad), produce un estado de hiperinsulinemia; la suspensin brusca de esta forma de nutricin puede ocasionar hipoglicemia secundaria. Durante las primeras 48 horas de vida puede haber hipocalemia; si el calcio srico es menor de 9.0 mg/dL se manifiesta clnicamente por irritabilidad, hipotensin y disminucin de la perfusin tisular (18). Control Trmico. El neonato, particularmente el de pretrmino, pierde calor con gran rapidez debido a su gran superficie corporal y a la pequea cantidad de tejido subcutneo que posee. En el recin nacido, el mecanismo productor de calor es la termognesis sin escalofro, a partir de la grasa parda, la cual representa slo un 4% del total del tejido adiposo; por ser rica en fibras simpticas, libera epinefrina de los receptores adrenrgicos de las membranas celulares y energa qumica en forma de calor, por aumento del AMP cclico de las mitocondrias, produciendo liplisis con liberacin de oxgeno y glucosa. La exposicin del RN a un ambiente fro produce un estado de estrs con hipoxemia y acidosis, debido a su incapacidad de compensar las prdidas de calor. Un descenso de 2C en la temperatura ambiental provoca un incremento del consumo de oxgeno al doble; los anestsicos, sobre todo los generales inhalatorios, bloquean la respuesta endgena normal al enfriamiento, favoreciendo an ms, la prdida de calor (20). El calentamiento del quirfano a 30C y el empleo de unidades de calentamiento radiante con apsitos y colchn trmico precalentados, ayudan a mantener la temperatura del neonato en valores neutrales (21). Tambin puede resultar beneficioso calentar los lquidos intravenosos y de irrigacin antes de utilizarlos. Funcin Neuromuscular. El recin nacido muestra una respuesta miastnica tanto a la estimulacin elctrica repetida, como a la tetnica; el tren de cuatro (T4) es de 0.95% en el RNT y 0.83% en el prematuro. La fatiga post-tetnica se presenta despus de la estimulacin tetnica con frecuencias rpidas. Actualmente, sabemos que la maduracin de la placa neuromuscular ocurre alrededor de la duodcima semana postnatal, por lo cual la reserva neuromuscular es menor en el neonato que en el lactante. Los relajantes neuromusculares pueden emplearse, siendo recomendable el registro de la conduccin neuromuscular. Las dosis requeridas de relajantes no despolarizantes son similares a las empleadas en adultos, debido tanto al mayor volumen del lquido extracelular, as como a una mayor sensibilidad a este tipo de agentes, debido a que el bloqueo se alcanza con concentraciones plasmticas menores; el uso de los relajantes despolarizantes tiene sus limitaciones en esta edad (22). PATOLOGAS RELACIONADAS AL NEONATO

La ciruga para el neonato se practica usualmente en casos de emergencia; las consideraciones anestsicas se realizan en torno al defecto quirrgico especfico, la maduracin de los sistemas orgnicos de los infantes y las aplicaciones anestsicas asociadas a anomalas congnitas que acompaan al defecto; las siguientes son algunas de las urgencias quirrgicas que aquejan al recin nacido. Hipertrofia Congnita de Ploro. Es una patologa que se presenta ms frecuentemente en primognitos varones, entre la 2a. y 5a semana de vida y se caracteriza por vmito progresivo, con prdida de hidrgeno, sodio, cloro y potasio provocando deshidratacin y alcalosis metablica (23). El manejo preoperatorio se hace con la administracin de lquidos y la correccin electroltica, que se logra en un perodo de 24 a 48 hrs. despus de lo cual puede ser llevada en forma segura a piloromiotoma (24). Desde 1987, en nuestro medio, estos pacientes se manejan con un bloqueo caudal empleando bupivacana 0.25%, a 4 mg/kg (25). Puede ser tambin manejado con anestesia general empleando una induccin de secuencia rpida e intubacin endotraqueal. El mantenimiento puede ser controlado con halotano o sevoflurano. No se indica la utilizacin de relajantes neuromusculares. Atresia de Esfago. Hay 5 tipos bsicos de atresia de esfago. La ms frecuente es la tipo 3 de la clasificacin de Gross (26). En nuestro medio se presenta en el 82% de los casos (27). Esta consiste en un cabo proximal ciego con fstula a la trquea del extremo distal. Aproximadamente el 25% de los pacientes con esta patologa conllevan una cardiopata congnita, generalmente Comunicacin Interventricular, Tetraloga de Fallot o Coartacin Artica. Por lo comn la ciruga se lleva a cabo en 2 tiempos, el primero de ellos consiste en una gastrostoma que permite descomprimir la cavidad gstrica y que proporciona ms tiempo para la estabilizacin y la evaluacin completa del nio. El segundo tiempo consiste en la anastomosis trmino terminal del esfago y el cierre de la fstula. El abordaje quirrgico se hace a travs de una toracotoma derecha. El halotano es una buena eleccin para el mantenimiento anestsico aunque en nuestro medio la anestesia balanceada con fentanilo/sevoflurano cada vez es ms frecuentemente utilizadas. Al final de la ciruga generalmente pueden ser extubados y enviados a la unidad de cuidados intensivos neonatales (28). Gastrosquisis y Onfalocele. Estas patologas se caracterizan por herniacin o evisceracin del contenido abdominal (29). En el onfalocele la herniacin ocurre en la base del cordn umbilical. Se asocian con una gran incidencia de defectos congnitos (76%) y aproximadamente el 33% son prematuros. La gastrosquisis se caracteriza por una evisceracin a travs de un defecto lateral (generalmente derecho). Raramente se asocia con otras malformaciones congnitas, pero la incidencia de prematurez es mayor (58%) (30). Estos defectos tienen muy mal pronstico, la exposicin de las vsceras abdominales produce una gran prdida de lquidos, electrolitos y calor, adems de que deben ser considerados como spticos. El manejo preoperatorio incluye terapia intensiva neonatal, con reposicin de lquidos y electrolitos, antibiticos y descompresin del estmago con sonda orogstrica (29). El cierre de primera intencin puede producir un gran aumento de presin en la cavidad abdominal, elevando y comprimiendo el diafragma, con la consecuente disminucin de la capacidad residual funcional; otro factor importante es la compresin de la vena cava inferior, con lo que se altera el retorno venoso y deterioro del gasto cardiaco. En algunas ocasiones, debido al gran contenido abdominal que se encuentra eviscerado, se evita el cierre de primera intencin, colocando una malla de silastic que se fija a los bordes del defecto y permite la introduccin progresiva de las vsceras a la cavidad abdominal (31). Estos pacientes pueden ser manejados con bloqueo caudal con un buen margen de seguridad o con tcnica anestsica mixta, que consiste en la combinacin de anestesia regional con anestesia general.

Hernia Diafragmtica. Es una de las patologas congnitas grave del recin nacido. Tiene una mortalidad de ms del 65% (32). El contenido abdominal esta herniado por defectos en el diafragma, el que ocurre a travs del foramen posterolateral o de Bochdaleck, siendo ms frecuente del lado izquierdo. Los signos incluyen abdomen excavado, trax en tonel y ruidos peristlticos en trax. La radiografa de trax revela la presencia de asas intestinales en la cavidad torcica y desviacin del mediastino. El momento de la herniacin durante la gestacin, determina el grado de hipoplasia pulmonar resultante y el pronstico, el paciente inicia con manifestaciones severas de insuficiencia respiratoria inmediatamente despus del nacimiento. El manejo incluye descompresin del estmago e intubacin endotraqueal previa oxigenacin con presin positiva. Es importante recordar que las presiones inspiratorias mximas una vez intubados no deben exceder de 25 a 30 mL de agua por la posibilidad que existe de producir neumotrax en el pulmn sano (33). El abordaje quirrgico es a travs de abdomen para reducir la hernia y reparar el defecto diafragmtico, En stos pacientes la utilizacin de grandes dosis de narcticos y relajantes no despolarizantes est indicado porque de todas maneras stos pacientes debern recibir ventilacin mecnica en el postoperatorio. Tpicamente stos pacientes presentan una rpida mejora en el postoperatorio, seguido de un deterioro progresivo con hipoxemia y acidosis que llevan a la muerte. En aos recientes se ha enfocado la atencin sobre la vasculatura pulmonar. Mientras ms hipoplsico sea el pulmn ms hipertensin pulmonar tendr, esto condiciona reapertura del conducto arterioso. Tres enfoques han sido utilizados para tratar de abatir las resistencias vasculares pulmonares: 1. Empleo de Tolazolina a 1 mg/kg en bolo y continuar con 1 mg/kg/hr en infusin. 2. Cierre de conducto arterioso que pudiera llevar a insuficiencia cardaca derecha sbita, 3. Oxigenacin por membrana extracorprea (ECMO). La ECMO es una forma de derivacin cardiopulmonar que aumenta la perfusin sistmica y proporciona un intercambio gaseoso. La mayor parte de la experiencia se ha logrado con derivaciones venoarteriales, lo que requiere la colocacin de grandes catteres en la vena yugular interna derecha y en la arteria cartida y, a menudo, la ligadura de esta ltima (34). VALORACION PREOPERATORIA Antecedentes maternos. Es importante conocer si hay antecedentes de diabetes, o enfermedades neuromusculares como la miastenia; igualmente revisten importancia el alcoholismo, tabaquismo, drogadiccin y la ingestin de medicamentos como la aspirina; la historia del parto, tipo de manejo, presencia o no de sufrimiento fetal y calificacin de Virginia Apgar son tambin aspectos relevantes. Peso. Anteriormente se empleaba como criterio diferencial entre el recin nacido de trmino (RNT) y el de pretrmino (RNP). Actualmente se emplea para valorar el estado de nutricin, el ndice de crecimiento y el grado de hidratacin, sirviendo tambin como un criterio pronstico. Edad. Evala el grado de maduracin. La edad de concepcin (EC), se define como la suma de la edad de gestacin (EG) ms la edad postnatal (EPN). Cuando la EC es menor de 44 semanas, la exposicin por tiempo prolongado a altas concentraciones de oxgeno, ocasiona dao progresivo a los vasos sanguneos de la retina con el riesgo de producir fibroplasia retrolental y ceguera permanente. La frecuencia de apnea en el RNP es inversamente proporcional a la EC; la posibilidad de que se presenten episodios de apnea en el recin nacido persiste hasta la semana 46 postconcepcin. Fisiopatologa. En general, los procesos fisiopatolgicos pueden ser diferentes en el recin nacido debido a la presencia de alteraciones congnitas, especialmente las cardiopulmonares. Las 6

manifestaciones clnicas de stos tienen su mayor impacto en esta etapa, afectando el crecimiento y desarrollo del nio. La valoracin preoperatoria basada en el conocimiento de estas anomalas congnitas as como de la repercusin fisiopatolgica a que dan lugar, es fundamental para un buen manejo anestsico. MANEJO ANESTESICO El plan anestsico de estos pacientes, conlleva una vigilancia cuidadosa y continua que permita valorar y corregir cualquier modificacin que la agresin anestsico-quirrgica ocasione. Es por ello imperativo que stos pacientes sean manejados en centros hospitalarios de tercer nivel, por anestesilogos, cirujanos y personal de enfermera con entrenamiento especializado para tal fin. Medicacin preoperatoria. El uso de anticolinrgicos est indicado para bloquear las respuestas vagales durante la manipulacin de la faringe y vas areas, as como la accin colinrgica de diversos frmacos, como el fentanilo y los antagonistas de los relajantes no despolarizantes. Monitorizacin. La monitorizacin estndar comprende un electrocardigrafo, un estetoscopio torcico o esofgico, un monitor de presin arterial, una sonda de temperatura y un oxmetro de pulso. En aquellos pacientes complicados ser necesario til evaluar la ventilacin con un analizador de CO2. En los neonatos, la reduccin rpida del contenido de oxgeno de la sangre arterial, tras breves periodos de dificultad ventilatoria, as como el posible riesgo de retinopata del prematuro a causa de hiperoxemia, obligan a la vigilancia continua de la saturacin de oxgeno. La oximetra de pulso puede resultar de particular utilidad en lactantes en quienes no est justificado el riesgo de la vigilancia intra-arterial (35). En los neonatos los cambios en la presin arterial, la frecuencia cardiaca y la intensidad de los ruidos cardiacos, son indicadores excelentes de la funcin cardiaca, el estado de volumen intravascular y la profundidad de la anestesia. Debe colocarse una sonda urinaria para cuantificar el gasto urinario para vigilar el equilibrio de lquido en casos de anestesia prolongada. En pacientes con probable prdidas importantes de sangre o lquido, o en aquellos con cardiopatas con alteracin del estado funcional, ser conveniente la colocacin de catter venoso central. Anestsicos Inhalados. La captacin de los anestsicos voltiles es muy rpida debido alto al gasto cardaco y la elevada relacin ventilacin alveolar/capacidad funcional residual (5:1). La concentracin alveolar mnima (CAM) de los anestsicos inhalados que requiere el RNT es menor que la que se tiene que alcanzar en el lactante de 1 a 6 meses de edad, cuando se emplea halotano, isoflurano y desflurano. La CAM del halotano es un 25% menor (0.87/1.2%). Con el isoflurano la CAM requerida en el neonato es 15 % menor que en el grupo de lactantes de uno a seis meses (1.6/1.87 %) y an menor en el RNP. La CAM del desflurano es de 9.16 en el recin nacido, en contraste con 9.42 % en el lactante de 1-6 meses. Con el sevoflurano ocurre lo opuesto, ya que es de 3.26 al nacimiento y disminuye a 3.0 % posteriormente. Las razones para explicar estos diferentes requerimientos de acuerdo a la edad y a los diferentes anestsicos no son claras y se sugieren cambios en la maduracin del SNC y en las respuestas neurohumorales como posibles factores que lo expliquen (36). Debido a que una fraccin elevada del gasto cardaco se distribuye en los tejidos ms vascularizados, la relacin Fe/Fi se iguala en un tiempo menor a la unidad, alcanzando concentraciones anestsicas elevadas en miocardio y cerebro. La respuesta de los barorreceptores a los halogenados est muy deprimida en el recin nacido en comparacin con el adulto (90/54%). Ambos factores aumentan el riesgo de hipotensin y bradicardia en esta edad. Todos los halogenados deprimen la ventilacin y aumentan el riesgo de apnea; la facilidad para desarrollar fatiga del diafragma y de los msculos intercostales, el consumo elevado de oxgeno, la disminucin de la capacidad residual funcional y la frecuencia de perodos de apnea por inmadurez del SNC, son factores de alto riesgo que exigen que la ventilacin sea controlada o asistida an durante procedimientos quirrgicos cortos. Los halogenados producen depresin del miocardio y por lo tanto disminucin del gasto cardaco. La intensidad de esta depresin, particularmente importante en el 7

neonato, es atribuida a inmadurez del retculo sarcoplsmico. La atropina puede evitar o revertir la bradicardia que ocurre, pero no tiene efecto sobre la contractilidad miocrdica (37). Opioides. Los narcticos han sido utilizados ampliamente para el manejo de procedimientos quirrgicos complejos en el neonato ya que proporcionan una gran estabilidad hemodinmica, previenen la hipertensin pulmonar como repuesta a la manipulacin y/o instrumentacin de la va area y suprimen la respuesta metablica al estrs quirrgico. Deprimen la ventilacin; se metabolizan en el hgado en un 90% y su eliminacin del tejido graso y del msculo liso (estmago), es lenta y variable, por lo cual es recomendable que la ventilacin se asista o controle por un perodo prolongado aunque se haya interrumpido su administracin. El fentanilo se ha empleado como agente nico con oxgeno, en dosis altas de 10 a 25 mg/kg o como parte de una tcnica balanceada en dosis de 3 a 5mg/kg (38). Anestesia regional. Durante la etapa neonatal se puede encontrar anomalas congnitas de los diferentes rganos que se encuentran en el abdomen, siendo la ms frecuentes, la hernia inguinal unilateral o bilateral (42 a 55%), la hipertrofia pilrica, defectos de la pared tales como el onfalocele y la gastrosquisis, la atresia del duodeno y/o yeyuno y las malformaciones ano-rectales. El manejo anestsico de estos padecimientos se puede llevar a cabo con el bloqueo subaracnoideo o bien con anestesia epidural utilizando la va caudal para la administracin de los anestsicos locales (39). La gran ventaja de stas tcnicas y en particular de esta ltima, sobre la anestesia inhalada o endovenosa, es que preserva la integridad cardiorrespiratoria, as como la estabilidad hemodinmica. Actualmente, la anestesia epidural caudal es la tcnica que con mayor frecuencia se emplea en esta edad, para cualquier tipo de patologa abdominal y/o urolgica, habiendo con ello reducido importantemente la necesidad de asistencia ventilatoria postoperatoria, requerida despus del uso de anestsicos inhalados y/o endovenosos, con la aplicacin simultnea de relajantes neuromusculares. Otra razn muy importante, es que sta tcnica nos permite el manejo del dolor postoperatorio, administrando para ello, a travs del catter peridural y en forma continua, una mezcla de anestsico local y narctico, con lo cual se obtiene un postoperatorio libre de dolor y estrs (40).

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