Rita Luz 2005/2006

Enterococcus
Generalidades

Previamente classificados como estreptococos do grupo D devido presena do antignio da parede celular do grupo D, mas o seu conhecimento a nvel molecular permitiu a sua distino dos outros estreptococos do grupo D (chamados no enteroccicos ex.: S bovis).

No gnero Enterococcus exitem actualmente 16 espcies espcies mais comumente isoladas e clinicamente importantes so Enterococcus faecalis ("relativo a fezes") e Enterococcus faecium ("de fezes").

Conjuntamente

com

os

estreptococos

so

considerados

os

microrganismos mais frequentemente isolados e responsveis por doenas em humanos.

Fisiologia e estrutura

Cocos gram-positivos arranjados aos pares ou em cadeias curtas (morfologia difcil de distinguir de Streptococcus pneumoniae) Catalase negativos, no esporulados (no entanto so muito resistentes a condies adversas),resistentes optoquina (ao contrrio S. pneumoniae)

Anaerbios facultativos; temperatura ptima de crescimento de 35C Crescem rapidamente no meio de cultura de gelose-sangue, apresentando colnias grandes e brancas aps 24 horas de incubao Tipicamente no-hemolticos, mas podem ser ou -hemolticos. Crescem na presena de 6,5 % de NaCl, so tolerantes a 40% de sais biliares e podem hidrolisar esculina. Essas propriedades bsicas podem ser utilizadas para distinguir os enterococos de outros cocos gram-positivos catalase-negativos. Testes fenotpicos e bioqumicos selecionados so necessrios para diferenciar as espcies de enterococos.

Baseado em: Murray, Microbiologia Mdica, (captulo 24) Desgravada 2005/2006

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Epidemiologia

E. faecalis e E. faecium (o ltimo em menor quantidade) so encontrados no intestino grosso e no tracto genitourinrio do homem e outros animais. No so normalmente isolados do tracto respiratrio ou da pele.

A maior parte das infeces por enterococos origina-se da flora enteroccica normal do intestino do doente (infeco endgena), embora os microrganismos possam tambm ser transferidos de doente para doente ou adquiridos atravs do consumo de gua ou alimentos contaminados colonizados) (com fezes de outros animais frequentemente

Tem baixa virulncia: em condies normais no causam doena ( excepo da infeco urinria). Contudo, quando causam infeco do origem a situaes complicadas uma vez que so resistentes a quase todos os antibiticos.

Existe um maior risco de infeces em doentes hospitalizados medicados com antibiticos de largo espector, principalmente cefalosporinas.

Factores de Virulncia

No possuem uma toxina potente, e, embora protenas hidrolticas (por exemplo, citolisinas, gelatinase) tenham sido identificadas, o seu papel nas doenas ainda no est definido.

No dispem de mecanismos para evitar a sua ingesto e acabam por ser fagocitadas.

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Factores de Colonizao
Protena semelhante encontrada no pelo, Substncia de mergulhada na membrana citoplasmtica agregao Facilita a troca de plasmdios e a ligao s clulas epiteliais do intestino e vagina humanos. -

Adesinas - Presente nas bactrias em mltiplos tipos glicdicas - Medeiam a ligao s clulas do hospedeiro Factores Secretores Citolisina Feromona Gelatinase
Bacteriocina proteica que inibe o crescimento de bactrias gram positivas (facilita a colonizao) Induz leso tecidual local - Quimioatraente inflamatria para neutrfilos que podem regular a reaco

Hidrolisa gelatina, colagnio, hemoglobina e outros pptidos pequenos

Infeces mais frequentes

Bacterimia (pode complicar-se com septicmia) Endocardite (complicao da bacterimia persistente) Infeces do tracto urinrio (frequente, principalmente em

mulheres pela proximidade anatmica entre o nus e a uretra) Infeces de ferimentos Peritonite e Abcessos intra-abdominais (devido proximidade) Os enterococos so responsveis por 10% de infeces nosocomiais.

So particularmente comuns em doentes com catteres urinrios ou intravasculares, sujeitos a intervenes cirurgicas, etc; ou seja, tudo o que agrida a integridade do corpo humano faz com que os enterococos, a partir do seu nicho ecolgico normal consigam atingir locais habitualmente estreis e provocar infeco.

Tambm frequente em doentes que ficam hospitalizados por longos perodos e que recebem antibiticos de largo espectro. Por exercerem uma elevada presso selectiva ocorre o aumento da resistncia, e como so resistentes sobrevivem ao contrrio dos outros microrganismos sensveis e podem proliferar e mais facilmente atingir locais onde habitualmente no existiam, podendo provocar doenas.

Tratamento, Preveno e Controlo

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Enterococcus

Resistncia a antibiticos Cefalosporina, clindamicina, quinolonas e co-triamoxazol

instrisecamente resistente e ainda pode adquirir resistncia a todos os outros antibiticos:

Ampicilina:

resistncia

relativamente

rara,

na

quase

totalidade dos casos, o mecanismo por alterao do alvo (modificao das PBPs)

Aminoglicosdeos:

ocorre

por

produo

de

enzimas

inactivadoras (fosfotransferase bifuncional). Quando ocorre resistncia gentamicina, as enzimas inactivam os outros aminoglicosdeos excep. da estreptomicina.

Vancomicina: ocorre por alterao do alvo, com substituio

da terminao D-ala-D-ala da cadeia interpeptdica por D-ala-D-lac, deste modo, a sequncia deixa de ser reconhecida pela vancomicina. Os determinantes da resistncia so genes chamados van (A, B, C, D, E, etc.), pois existem em transposes conjugveis, os quais possuem informao gentica que permite a sua transferncia directa de uns enterococos para outros. Por outro lado, estes referidos transposes podem ser transmitidos para Stafilococcus aureus ou outras bactrias, que passam a ser resistentes.

Prevalncia dos vrios tipos de resistncia em Portugal

E. faecalis Ampicilina Aminoglicosde os Vancomicina 24% das estirpes 32% das estirpes Algumas estirpes resistentes a todos os antibiticos existentes quase zero relativamente elevada E. faecium quase todas as estirpes

Tratamento

Aminoglicosdio que actue (gentamicina, na parede vancomicina, estreptomicina) celular (por teicoplanina) + esta antibitico exemplo,

ampicilina/amoxicilina,

associao sinrgica apenas utilizada em casos de infeces graves. Quando os enterococos so resistentes a -lactmicos (pouco frequente no caso do E.faecalis que a espcie mais frequente), deve-se substituir

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por um glicopptido (vancomicina ou teicoplanina). Podem ocorrer resistncias a ambos os tipos de associaes sinrgicas.

Linezolide, quinupristin/dalfopristin e fluoroquinolonas especificamente desenvolvidos para enterococos

selecionadas

resistentes ampicilina e vancomicina. Ainda no se sabe ao certo qual vai ser a estabilidade da sua aco se vierem a ser utilizados com frequncia, dado que esta bactria frequentemente adquire e transmite entre si resistncias aos antibiticos.

Escolha da terapia essencial realizar o antibiograma para orientar a teraputica. Estirpes susceptveis ampicilina: teraputica com ampicilina ou
amoxicilina em associao com aminoglicosdeo.

Estirpes resistente ampicilina: teraputica com glicopptidos Estirpes resistentes a glicopptidos: teraputica com linezolide,

vancomicina ou teicoplanina, em associao com aminoglicosdeo. quinupristin/dalfopristin e fluoroquinolonas selecionadas. Em suma, estamos perante uma bactria que no muito agressiva para o homem, mas , actualmente, das mais resistentes aos antibiticos e na escolha de um frmaco eficaz que advm as principais dificuldades nas infeces por Enterococcus.

Profilaxia

difcil evitar e controlar as infeces por enterococos. Geralmente as infeces desenvolvem-se em doentes

hospitalizados por longos perodos e tratados com antibiticos de largo espectro para outras infeces.

A cuidadosa restrio da antibioticoterapia e a implementao

de prticas adequadas de controlo de infeces (por exemplo, isolamento de doentes infectados, uso de mscaras e luvas por todas as pessoas que entram em contacto com o doente, descontaminao correcta da pele e mucosas antes da realizao de manobras invasivas) podem reduzir o risco de colonizao com essas bactrias, mas improvvel a completa eliminao de infeces.

O desenvolvimento de vacina inapropriado, uma vez que

uma bactria endgena e relativamente pouco virulenta no homem.

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