FISIOPATOLOGIA ONCOLOGICA

El cncer: es un grupo heterogneo de enfermedades que se caracteriza por la

proliferacin incontrolada de clulas morfolgica y funcionalmente mal diferenciadas, que tienen la capacidad de invadir los tejidos vecinos (invasin local) y rganos distantes (metstasis). Como sinnimos de cncer, se utilizan los trminos neoplasias malignas o tumores malignos, que deben diferenciarse de las neoplasias y tumores benignos, que son proliferaciones de clulas bien diferenciadas, sin capacidad de invasin local ni distante.

Etiologa
Si bien se desconoce el mecanismo intimo que causa el cncer, se han identificado mltiples factores etiolgicos que tienen diferente importancia en cada neoplasia en particular. Genticos: la importancia de este factor es clara en algunos raros tumores hereditarios, y en la mayor predisposicin familiar para desarrollar ciertos tipos de cncer, como los de mama y de colon. Es probable que este factor opere en otras neoplasias. Virus: en algunos raros tipos de cncer de animales y humanos se ha podido identificar virus que desencadenan la enfermedad o se relacionan a ella (Ej. Virus Papiloma y cncer de cuello uterino). Esta etiologa se sospecha tambin para el cncer heptico y algunos tipos de linfomas. Sustancias qumicas: entre estas las ms importantes son los carcingenos contenidos en el humo del tabaco (Ej. Benzopireno), que causan el cncer bronquial, as como neoplasias de cabeza y cuello, pncreas y vejiga. Otro carcingeno importante es el asbesto, utilizado en el aislamiento trmico. Radiaciones: la exposicin prolongada a los rayos ultravioleta de la luz solar se asocia a mayor frecuencia de cnceres de piel. Las personas expuestas a otras radiaciones ionizantes como radiaciones mdicas, minerales radiactivos, escapes de plantas nucleares tienen ms frecuencia de cnceres hematolgicos. Inmunidad: existen evidencias de que las alteraciones de la inmunidad celular se asocian a una mayor incidencia de algunos tumores. Se cree que la degeneracin maligna de las clulas sera un fenmeno frecuente, pero que no se manifiesta ms a menudo debido a que el sistema inmune reconoce estas clulas como extraas y las elimina. En muchos tumores malignos no existe un claro factor etiolgico responsable y a veces ni siquiera factores de riesgo demostrables. Existira, en general, una proliferacin excesiva de estas clulas anormales, que no son eliminadas por el sistema inmune y que se multiplican en forma autnoma hasta constituir un tumor maligno.

Histologa
Las clulas malignas presentan tamaos y formas que permiten distinguirlas de las normales mediante el examen microscpico. Estas clulas suelen tener, adems, una cantidad anormal de mitosis (proceso de reproduccin celular, se replican ms a menudo), que revela su mayor velocidad de proliferacin. Las clulas neoplsicas invaden las estructuras normales del rgano afectado, reemplazando a stas y destruyendo su arquitectura. En sus estadios iniciales, la lesin puede ser no invasiva, formando el llamado cncer in situ. Las lesiones malignas son frecuentemente precedidas por alteraciones en la forma celular y en la arquitectura del rgano, llamadas displasias. Dependiendo del tipo de clulas que proliferan, se pueden distinguir, entre otros: Carcinomas: son tumores que se originan en las clulas epiteliales de piel, bronquios, tubo digestivo, cuello uterino, mama, etc. Los originados de clulas glandulares se denominan adenocarcinomas. Sarcomas: son neoplasias derivadas de los tejidos de sostn o vasculares, como Fibrosarcoma, Liposarcoma, Condrosarcoma, Osteosarcoma, Angiosarcoma, etc. Linfomas: son tumores producidos por proliferacin de clulas malignas provenientes de los ganglios linfticos. Leucemias: neoplasias causadas por la proliferacin anormal de leucocitos o linfocitos. Este tipo de cncer no forma un tumor slido propiamente tal, ya que las clulas invaden la sangre.

Mecanismos de dao neoplsico y manifestaciones clnicas

Si se deja evolucionar a los pacientes con cncer sin efectuar un tratamiento eficaz, se observa que prcticamente todos fallecen debido a las alteraciones producidas por el tumor. Estas se pueden clasificar en:

- Invasin local - Metstasis

Invasin local: Las alteraciones locales se deben a la presencia del tumor primitivo en un rgano y a la invasin o compresin de estructuras normales vecinas. Esto puede provocar dolor por compromiso directo de nervios, edema, inflamacin, obstruccin, hemorragias y alteraciones funcionales. Por ejemplo, un Carcinoma Gstrico puede causar dolor abdominal, hemorragia digestiva y alteracin del transito intestinal; algunos tumores pueden obstruir vsceras huecas y, dependiendo de su ubicacin, producir bloqueo del trnsito intestinal o del flujo urinario o biliar. Adems, la presencia del tumor puede facilitar la infeccin de los rganos afectados, al alterar sus mecanismos de defensa locales. Tambin pueden comprimir rganos vecinos, accin que tambin ejercen los tumores benignos.

 Metstasis: son tumores secundarios ubicados en rganos diferentes al afectado inicialmente. Ellas se producen por diseminacin de clulas neoplsicas a travs de dos vas principales: o Metstasis linfticas: se producen por invasin de los vasos linfticos y comprometen inicialmente a los ganglios regionales, por lo que su existencia no implica necesariamente una diseminacin al resto del organismo. o Metstasis hematgenas: generadas por invasin del torrente sanguneo por clulas tumorales. Si bien las clulas se diseminan probablemente por todo el organismo, las metstasis se hacen evidentes slo en algunos rganos, ya que se necesitan condiciones especiales para que las clulas aniden y proliferen. Los ms frecuentemente afectados son los huesos, el hgado, los pulmones, la pleura y el cerebro. Las metstasis comprometen, al igual que el tumor inicial, la estructura y funcin de los rganos. Las metstasis cerebrales pueden dar sntomas neurolgicos focales, cefalea, convulsiones, hipertensin endocraneana; las seas provocan dolor o fracturas patolgicas; el compromiso heptico se puede manifestar por ictericia y por hepatomegalia nodular y dolorosa, por la distensin de su cpsula. Efectos sistmicos: Los ms importantes son fatigabilidad, prdida de peso, anorexia, debilidad y fiebre. Aunque la fisiopatologa de muchos de estos trastornos no es conocida, se supone que hay algunas sustancias tumorales que pudieran actuar como agentes anorexgenos o como agentes que inducen fiebre. La baja de peso se debe, en general, a la baja ingesta calrica debida a la anorexia y al estado hipermetablico de algunos de estos pacientes. Es tambin frecuente la anemia, que puede deberse a mltiples mecanismos, tales como alteraciones del metabolismo del fierro, infiltracin medular, hemorragias, fenmenos autoinmunes, etc. Existen adems los llamados sndromes paraneoplsicos, que son manifestaciones sistmicas provocadas por sustancias circulantes, como hormonas o complejos inmunes, producidas por el tumor. A modo de ejemplo es conveniente citar: a) Los tumores pancreticos, que se caracterizan por secretar factores procoagulantes que determinan fenmenos trombticos en las extremidades inferiores. b) La secrecin de ACTH (hormona adrenocorticotrofina) y ADH (hormona antidiurtica) por parte de tumores pulmonares de clulas pequeas, lo que se asocia a un sndrome de Cushing (exceso de corticoides naturales o endgenos) y al llamado sndrome de secrecin inapropiada de ADH, respectivamente. c) La secrecin de sustancias con accin semejante a la PTH (Paratohormona) por parte de algunos tumores de cabeza, cuello, mama y pulmn, las que determinan hipercalcemia.

Prevencin y Deteccin Precoz

Se refiere fundamentalmente a la eliminacin de factores de riesgo. Por ejemplo, el cese del tabaquismo lleva a una disminucin progresiva del riesgo del carcinoma del pulmn hasta igualarse al de los no fumadores despus de aproximadamente 11 aos de suspendido. La debida proteccin ante la exposicin solar previene el desarrollo de cnceres de piel, como tambin la proteccin ante la exposicin al asbesto hace disminuir el riesgo de cncer de pulmn y pleura. Existen mtodos de tamizaje (screening), que son exmenes que se aplican a una poblacin de mayor riego para un cncer determinado con el fin de detectarlo precozmente. La deteccin y el

tratamiento de un cncer en estadio temprano mejora la sobreviva del paciente. Ejemplos de screening son la mamografa anual para la deteccin del cncer de mama en mujeres mayores de 40 aos, el Papanicolau en mujeres sexualmente activas o mayores de 25 aos para la pesquisa del cncer de cuello uterino y el antgeno prosttico en hombres mayores de 50 aos para la deteccin del cncer de prstata.

Diagnstico:
Si bien los sntomas pueden ser muy variados, hay algunos elementos que pueden orientar hacia el diagnstico de una neoplasia maligna. A modo de ejemplo citaremos manifestaciones clnicas como baja de peso involuntaria, adenopatas, anemia, fiebre prolongada y alteraciones debidas al compromiso de un rgano en particular, como dificultad al tragar, tos persistente, tos con sangre, hemorragias vaginales o rectales, ulceraciones cutneas que no cicatrizan, lesiones pigmentadas de la piel, convulsiones inexplicables, ictericia sin causa evidente, etc. Los estudios de laboratorio y la exploracin radiolgica o instrumental estn destinados a identificar el rgano que esta comprometido. La biopsia es un procedimiento quirrgico destinado a obtener una muestra del tejido tumoral para confirmar el diagnstico y obtener el tipo histolgico del mismo. Esto tambin puede lograrse mediante estudios citolgicos de clulas neoplsicas aisladas obtenidas por diferentes mtodos segn el rgano comprometido (puncin, frotis directo, lavado del rea afectada, etc.) De la extensin del tumor y de su tipo histolgico depende el pronstico y la teraputica a efectuar. Etapificacin de los tumores: El pronstico y el tratamiento de los tumores esta determinado, en general, por el tipo histolgico, por las condiciones generales del enfermo y por el grado de extensin en el momento del diagnstico. El sistema ms utilizado para valorar la extensin de los tumores slidos es el denominado TNM, donde T hace referencia al tamao del tumor local, N a la presencia de ndulos linfticos comprometidos y M a la existencia de metstasis a distancia. Si bien cada tumor tiene una clasificacin un tanto diferente, en general se procura agruparlos a todos en tres estadios: el primer estadio se refiere a un tumor localizado; el estadio dos a la extensin tumoral regional y el estadio tres a una diseminacin a distancia, habitualmente no resecable.

Historia natural
Los tumores malignos no tratados o los tratados en forma incompleta tienden a extenderse, produciendo invasin local y posteriormente metstasis a distancia, que dan lugar a dolor, alteraciones funcionales, caquexia y finalmente la muerte, ya sea por la falla de un rgano vital comprometido o por efectos colaterales derivados del tumor, como hemorragias, infecciones o desnutricin. La curacin espontnea de tumores malignos es excepcional.

Tratamiento:
Existen varias modalidades de tratamiento como la extirpacin quirrgica del tumor, uso de drogas anti-neoplsicas (quimioterapia) y radioterapia. En algunos tipos de tumores estas tres modalidades pueden combinarse. Por otra parte, en los casos en que no es posible ningn tipo de terapia anti-neoplsica, el tratamiento es paliativo y est dirigido al alivio de los sntomas y a brindar apoyo mdico integral al paciente.