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Coordenao Geral de Aes Estratgicas CGAE Instituto Nacional de Cncer - INCA Ministrio da Sade
SISCOLO SISCOLO
PNAO
Mais Sade
Pro-Onco
Viva Mulher 1 Fase de Intensificao Nacional Viva Mulher 2 Fase de Intensificao Nacional
49.240 18.430 14.800 9.830 7.680 4.340 3.790 2.970 2.740 78.770 192.590
253.030
25,6% 9,6% 7,7% 5,1% 4,0% 2,3% 2,0% 1,5% 1,4% 40,9%
RELATRIO FINAL
Este relatrio contm as concluses do Grupo de trabalho constitudo pela Portaria GM n 310 de 10 de fevereiro de 2010 para realizar anlise do Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e formulao de propostas ao aprimoramento de suas aes.
Programa Nacional de Controle Cncer de Colo do tero componentes fundamentais avaliados pelo GT
Definio da populao alvo, mtodo e intervalo de rastreamento; e meta de cobertura. Infra-estrutura assistencial nos trs nveis de ateno. Sistema de informao para monitorar todo o processo de rastreamento. Diretrizes de diagnstico e tratamento estabelecidas. Processo de capacitao e treinamento continuados de profissionais de sade. Informao para a populao alvo. Garantia da qualidade das aes. Compromisso tcnico e poltico dos gestores para continuidades das aes. Garantia de suporte financeiro.
1. Gesto
Financiamento
Avaliao A existncia de uma mesma fonte de financiamento para as aes de assistncia e de rastreamento estabelece inexoravelmente uma competio entre aes destinadas aos doentes e aos sadios (rastreamento) com natural prejuzo destes ltimos, considerando que o sub financiamento do sistema de sade leva restrio de oferta. Proposta Criar estratgias de incentivo estruturao gerencial do programa de rastreamento organizado, que embora apresente um custo operacional maior que o atendimento demanda espontnea, representa uma estratgia altamente custoefetiva. Incorporar os exames de rastreamento ao teto de vigilncia em sade, alterando o modelo de financiamento hoje existente.
1. Gesto
Sistema de Informao - SISCOLO
Avaliao Permite o acompanhamento dos indicadores de processo do programa, como, por exemplo, avaliar se a populao-alvo est sendo atingida, estimar a prevalncia das leses precursoras entre as mulheres rastreadas, obter dados sobre a qualidade da coleta de material, calcular o percentual de mulheres em tratamento aps a realizao do diagnstico, dentre outros. Como principal ponto fraco do sistema destaca-se a falta de cadastro das mulheres de forma a permitir o pareamento dos exames com uma determinada mulher na unidade de ateno primria. Aprimorar o SISCOLO e implantar um sistema de informao para a ateno bsica que permita a importao/exportao de dados do SISCOLO, para a identificao das mulheres que no realizaram a coleta, condio imprescindvel para a implantao do rastreamento organizado. Fortalecer a qualificao das equipes gerenciais com nfase no planejamento e monitoramento das aes, estimulando os gestores para utilizao dos indicadores do SISCOLO como ferramenta de planejamento e avaliao do programa.
Proposta
2. Acesso e cobertura
Avaliao A oferta de exames pelo SUS atualmente iguala na rotina o realizado anteriormente nas campanhas.
Nmero de exames citopatolgicos realizados no SUS, por ano, Brasil e Regies, de 1995 a 2009
14.000.000 12.000.000 10.000.000 8.000.000 6.000.000 4.000.000 2.000.000 0 1995 1996 1997 1998 Norte 1999 2000 2001 Sudeste 2002 Sul 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Nordeste
Centro-Oeste
Brasil
2. Acesso e cobertura
Avaliao Porm observa-se que grande parte dos exames so ofertados como repeties desnecessrias em intervalos menores do que o recomendado. Tempo de realizao de citologia anterior entre mulheres na faixa etria entre 25 e 59 anos. Brasil e regies, 2009
Regio Centro-Oeste 6% 6% 47% 22% 9% 6%
Regio Sul 2% 7%
47%
26%
9%
6%
Regio Sudeste
14%
3%
42%
24%
8%
5%
Regio Nordeste 4% 6%
54%
22%
7%
4%
Regio Norte
4% 6%
49%
22%
10%
5%
Brasil
8%
5%
47%
23%
8%
5%
0%
10%
20% Ignorado/Branco
30%
40%
60% 3 anos
70%
80%
90%
100%
Mesmo ano
2. Acesso e cobertura
Propostas Fortalecer as parcerias com a Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO), Associao Brasileira de Genitoscopia (ABG), Sociedade de Medicina de Famlia e Comunidade (SMFC), Associao Brasileira de Enfermagem (ABEN), outras entidades profissionais e com o movimento organizado de mulheres para adoo e difuso de recomendaes tcnicas para o controle do cncer do colo do tero construdas com base em evidncias cientficas. Divulgar intensivamente as recomendaes e condutas, em conjunto com rgos de comunicao, em canais, tais como: stios especializados da internet, revistas de divulgao cientfica, boletins para Secretarias de Sade, informativos do CONASS e CONASEMS, de ONG, de sociedades cientficas, dentre outros.
Regio Nordeste
Percentual de municpios com amostras insatisfatrias > 5%, por Estados, 2009
Avaliao Apesar deste quadro favorvel observase que em alguns estados das regies Norte e Nordeste mais de 30% dos municpios apresentam ndice de amostras insatisfatrias acima de 5%.
4.
Percentual de seguimento/tratamento das leses de alto grau, por Unidade Federada em 2009
Promover a implantao de Centros Qualificadores de Ginecologistas para Assistncia Secundria s Mulheres com Leses Intraepiteliais do Colo do tero, estruturados em rede, em parceria do Instituto Nacional de Cncer com o Instituto de Ginecologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro e com o Instituto Fernandes Figueira da FIOCRUZ. Estes Centros tero por objetivo ampliar o acesso ao tratamento com a capacitao de ginecologistas que trabalham nas unidades secundrias e apoiar o gestor na organizao e programao da oferta de servios; Implantar a vigilncia das mulheres com leses de alto grau. Fortalecer a regulao eficaz e eficiente do encaminhamento para realizao do tratamento na rede secundria ou para atendimento no CACON/UNACON.
Mortalidade proporcional para os cnceres mais freqentes em mulheres, Brasil e regies geogrficas, 2007
Brasil Regio Norte
Colo do tero (15,7%)
Regio Nordeste
Mama feminina (14,1%)
Regio CentroOeste
Mama feminina (13,6%)
Regio Sudeste
Mama feminina (17,1%)
Regio Sul
Mama feminina (14,9%)
Pulmo (9,9%)
Pulmo (10,3%)
Pulmo (11,8%)
Estmago (10,6%)
Pulmo (8,3%)
Pulmo (9,9%)
Pulmo (9,8%)
Estmago (7,0%)
Estmago (6,3%)
Estmago (5,7%)
Estmago (6,5%)
Estmago (5,9%)
Pncreas (5,3%)
Fonte: MS/SVS/DASIS/CGIAE/Sistema de Informao sobre Mortalidade SIM MS/INCA/Conprev/Diviso de Informao (exceto pele no-melanoma)
em 2006
Coeficientes de incidncia estimados para 2010* para os tipos de cncer mais frequentes (exceto pele no-melanoma) em mulheres, Brasil e regies geogrficas.
Brasil
Mama feminina (49,3) Colo do tero (18,5) Clon e Reto (14,8) Pulmo (9,8) Estmago (7,7)
Regio Norte
Colo do tero (22,8) Mama feminina (16,6) Estmago (5,6) Pulmo (5,0) Clon e Reto (4,0 )
Regio Nordeste
Mama feminina (30,1) Colo do tero (18,4) Clon e Reto (6,3) Estmago (6,0) Pulmo (5,7)
Regio Centro-Oeste
Mama feminina (37,7) Colo do tero (19,8) Clon e Reto (11,4) Pulmo (9,0) Estmago (6,0)
Regio Sudeste
Mama feminina (64,5) Clon e Reto (20,5) Colo do tero (16,4) Pulmo (11,4) Estmago (8,8)
Regio Sul
Mama feminina (64,3) Clon e Reto (21,7) Colo do tero (21,5) Pulmo (16,1) Estmago (9,8)
*Todas as neoplasias exceto pele no melanoma (por 100.000 habitantes) Fonte: MS/INCA/ Estimativa de Cncer no Brasil, 2009 MS/INCA/Conprev/Diviso de Informao
Distribuio das taxas de incidncia por Cncer de Colo do tero, ajustadas por idade*, segundo o RCBP, perodo de referncia e tipo histolgico2.
Manaus (2000 - 2004) Palmas (2000-2004) Cuiab (2001 - 2005) Goinia (2001-2005) Aracaju (2000-2004) Belm (2000-2001) Joo Pessoa (2001-2005) Campo Grande (2000 - 2002) Fortaleza (2001-2005) Belo Horizonte (2000 - 2003) Porto Alegre (2000-2004) Natal (2000-2004) Recife (2000-2003) So Paulo (2001-2005) Salvador (2000-2004) Curitiba (2001-2005) Ja (2001-2005) 0,00
2 Carcinoma
50,59 27,78 49,38 18,74 35,63 27,08 32,4 40,17 29,13 27,97 26,97 16,71 25,49 13,79 24,85 3,86 23,27 11,98 20,36 16,7 20,05 9,85 19,47 16,16 19,15 9,99 16,47 12,49 15,88 11,99 15,75 22,88 10,23 19,36
20,00
40,00
60,00
80,00
100,00
invasor e in situ Invasor In situ *Valores por 100 mil/ Populaficada por Doll et al. (1966) Fontes: Cncer no Brasil: Dados dos Registros de Cncer de Base Populacional, Volume IV (2010) Fonte: Cancer no Brasil : Dados dos RCBP INCA 2010 MS/INCA/Conprev/Diviso de Informao
Distribuio das taxas de incidncia por Cncer de Colo do tero, ajustadas por idade*, segundo o RCBP, ano da publicao e tipo histolgico2.
Volume III (2003)
63,71 19,49 52,16 25,72 41,86 41,38 12,16 34,65 22,56 23,61 5,79 35,62 6,66 19,73 0,84 20,8 26,24 6,59 21,04 5,3 14,27
2 Carcinoma
16,56
Cuiab Goinia Belm Joo Pessoa Fortaleza Porto Alegre Natal Recife So Paulo
14,44
In situ
Invasor
80,00
100,00 100,00
80,00
60,00
invasor e in situ *Valores por 100 20,00/ Populao Padro Mundial, modificada por Doll et al. (1966) mil Salvador 40,00 0,00 0,00 20,00 40,00 60,00 Fontes: Cncer no Brasil: Dados dos Registros de Cncer de Base Populacional, Volumes III e IV MS/INCA/Conprev/Diviso de Informao
8,91
Taxas de incidncia por Cncer de Colo do tero, ajustadas por idade*, segundo o RCBP, tipo histolgico e ano de publicao
100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 Vol I (1991) Belm Vol II (1995) Vol III (2003)
100,00 90,00 80,00 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 Vol I (1991) Belm Vol II (1995) Fortaleza
Carcinoma Invasor
Carcinoma in situ
Vol IV (2010)
*Valores por 100 mil Populao Padro Mundial, modificada por Doll et al. (1966) Fortaleza Goinia Porto Alegre Fontes: Cncer no Brasil: Dados dos Registros de Cncer de Base Populacional, Volume I, II, III e IV MS/INCA/Conprev/Diviso de Informao
Avaliao de novas tecnologias para a preveno e controle do cncer do colo do tero de acordo com a realidade do Brasil A: Vacinas contra HPV
Avaliao
Ambas as vacinas so profilticas, isto , a proteo conferida maior quando aplicada em mulheres livres da infeco, ou, antes do incio da vida sexual. No h diferena de eficcia entre as duas vacinas em relao preveno de leses intraepiteliais cervicais. Dificuldades de adeso ao esquema vacinal apontam para efetividade menor do que aquela observada nos ensaios clnicos. Ainda existem lacunas de conhecimento relacionadas durao da eficcia, eventual necessidade de dose de reforo e proteo cruzada. A abrangncia da proteo conferida pela vacina dependente da proporo dos tipos 16 e 18 de HPV prevalentes na populao. A vacinao no exclui a necessidade do rastreio e causa impacto significativo no custo do sistema de sade sem correspondente economia para as aes de rastreamento. A reduo da prevalncia de leses intraepiteliais cervicais aponta para necessidade de utilizao de testes mais sensveis e especficos para o rastreio de populaes vacinadas. As desigualdades existentes de acesso ao rastreio podero ser perpetuadas no acesso as vacinas.
Avaliao de novas tecnologias para a preveno e controle do cncer do colo do tero de acordo com a realidade do Brasil A: Vacinas contra HPV
Propostas - Referendar as concluses do Grupo de Trabalho institudo pela portaria no 3.124 de 2006. - Considerar o desenvolvimento de nova gerao de vacinas contra HPV, que se prope a ser menos custosa e complexa, com espectro de ao mais amplo e propsito de repasse de tecnologia para pases em desenvolvimento. - Acompanhar a concluso dos demais estudos sobre vacinas em andamento, com especial ateno para estudos de custo-efetividade direcionados para o cenrio brasileiro. - Notificar e alertar as Secretarias de Sade, estaduais e municipais, sobre as consequncias da adoo no criteriosa do uso das vacinas, com possvel impacto negativo desta prtica na alocao de recursos financeiros disponveis para a assistncia sade.
Propostas 1. Avaliar a realizao de projeto de pesquisa com a utilizao de teste rpido de DNA HPV para o rastreio em populaes isoladas, seguido de Ver e Tratar. 2. Realizar estudos de avaliao de custo-efetividade de citologia automatizada e de viabilidade de implantao desta tecnologia em regies com problemas de oferta, na perspectiva de desenvolvimento de escala de produo para laboratrios selecionados.
AVANOS
O SUS dispe de um programa descentralizado, com protocolos definidos e pactuao de metas para o rastreamento (Pacto pela Sade) e so realizados anualmente 12 milhes de exames. Existe um sistema de informaes que cobre todo o pas e que fornece informaes para o monitoramento e o planejamento (SISCOLO). O percentual de municpios que realizam coleta passou de 89,5% no binio 20042005 para 95% em 2007-2008. A Estratgia de Sade da Famlia, porta de entrada do rastreamento, est presente atualmente em 95% dos municpios, com cobertura de 52,6% da populao. O percentual de amostra insatisfatrias no pas, indicador de qualidade da coleta do exame, est em 1%, bem abaixo do limite mximo aceitvel de 5%. H oferta de exames laboratoriais em todos os Estados do pas. H unidades de confirmao diagnstica e tratamento de leses precursoras em todos os Estados e protocolo de tratamento ambulatorial em consulta nica (Ver& Tratar). A oferta de braquiterapia para tratamento dos casos diagnosticados suficiente para a necessidade nacional. de cncer invasor
DESAFIOS
Em alguns estados das regies Norte e Nordeste mais de 30% dos municpios apresentam ndice de amostras insatisfatrias acima de 5%, evidenciando necessidade de maior investimento na qualidade da coleta do exame na ateno bsica. Ainda existem equipes de Sade da Famlia que no incorporaram na rotina da ateno sade da mulher a coleta do exame citopatolgico (preventivo do cncer). Enquanto uma parte das mulheres se submetem a exames com uma rotina mais frequente que o necessrio, outras nunca tem acesso, apesar do SUS realizar 12 milhes de exames ao ano, que seria suficiente para a cobertura da populao alvo. Muitos profissionais de sade no utilizam os protocolos de rastreamento construdos com base em evidncias e altamente efetivos nos pases desenvolvidos para a reduo da incidncia do cncer de colo de tero. Dos 1226 Laboratrios que realizam exames citopatolgicos no SUS, a grande maioria no possui programas de monitoramento de qualidade. Existem barreiras para o acesso ao tratamento adequado e oportuno das leses precursoras: oferta aqum do necessrio, utilizao de tratamentos com internao hospitalar em situaes onde o recomendado tratamento ambulatorial especializado, tornando o tratamento mais longo e oneroso e facilitando as perdas de seguimento. Baixo ndice de seguimento dos casos positivos no rastreamento para garantir o tratamento e a alta.
6.
2. 3. 4.
Plano de Ao
Eixo 1: Fortalecimento do rastreamento organizado na ateno primria e da gesto descentralizada do programa de rastreamento. Eixo 2: Garantia de qualidade do exame citopatolgico Eixo 3: Garantia de tratamento adequado das leses precursoras Eixo 4: Intensificao das aes de controle do cncer de colo do tero na Regio Norte Eixo 5: Avaliao de alternativas de aes para o controle do cncer de colo:
EIXO 2 Implantar em todos os Laboratrios que fazem os exames preventivos para o SUS Programas de Monitoramento de Qualidade dos exames, supervisionados pelas secretarias de sade.
EIXO 4 Promover a intensificao das aes na Regio Norte. Dar prioridade Regio Norte em todas as aes propostas e conduzir aes especiais para as condies diferenciadas regionais, com o objetivo de reduo em 70% da incidncia do cncer de colo na Regio, em 10 anos.
EIXO 5 Avaliao de alternativas de aes para o controle do cncer de colo: Promover pesquisas visando atualizao e aperfeioamento continuado do controle do cncer de colo.
Obrigado
Claudio Pompeiano Noronha
cnoronha@inca.gov.br
Coordenao Geral de Aes Estratgicas CGAE Instituto Nacional de Cncer - INCA Ministrio da Sade