ATENCIN DEL PARTO NORMAL

La evidencia cientfica muestra que se obtienen mejores resultados en relacin con la salud de las madres y de sus nias (os), utilizando menos intervenciones, drogas y tecnologa (OMS, 1996). Por lo que en el parto normal deben existir razones muy vlidas para interferir con el proceso natural.

Definiciones Poblacin asistida: Toda embarazada en labor de parto . Condiciones que influyen en el proceso de labor y parto: Condiciones generales de las mujeres as como condiciones obsttricas que pueden favorecer o desfavorecer el proceso de labor y parto:

el estado general de la madre (las condiciones en que se ha desarrollado su embarazo,

condiciones presentes: hidratacin, nutricin, descanso, su estado emocional, el acompaamiento efectivo, la paridad, las condiciones favorables de crvix, la madurez fetal, la condicin feto placentaria (movimientos fetales, reactividad fetal), la presentacin y posicin del feto, el estado de integridad de las membranas y la actividad uterina.

las condiciones ambientales y humanas relacionadas con la atencin en el

establecimiento de salud, desde su admisin hasta la atencin de su parto. Aspectos tales como la interrelacin con el personal del hospital, la privacidad, los muebles, la luz, el ruido ambiental etc. ya que stas influyen directamente en el estado emocional de la madre, liberando o inhibiendo sustancias (hormonas y neurotransmisores) que afectan directamente la contractilidad uterina. Como lo menciona Michel Odent: el proceso del nacimiento est regido por el cerebro primitivo, el cual libera un cctel de hormonas para facilitar el camino (Davis, 2.004) es decir, el proceso del parto no est regido por la voluntad o el razonamiento generado por la neocorteza, se trata ms bien de un proceso regido por el instinto. Todas las condiciones que estimulen la neocorteza como la luz intensa, el ruido, la sensacin de ser observada u otras condiciones que le produzcan tensin en la madre, van a generar una serie de reacciones fisiolgicas mediadas por neurotransmisores que van a impedir un desarrollo adecuado de los procesos. Davis, 2.004

Parto normal:

inicia espontneamente, es de bajo riesgo al iniciar y permanece as durante toda la labor y el parto. El (la) nio (a) nace espontneamente, de vrtice, entre las 37 y 42 semanas de gestacin. Despus del nacimiento la madre y el infante se encuentran en buenas condiciones De acuerdo con esta definicin diversos estudios han mostrado que la tasa promedio de parto de alto riesgo es de aproximadamente el 20%, similar a la proporcin de embarazos de alto riesgo. En general se considera que la proporcin de mujeres de bajo riesgo al inicio de la labor est entre el 70% y 80%. Por lo anterior, en un parto normal debe haber una razn vlida para interferir con ese proceso natural. Es necesario hacer el diagnstico de verdadero trabajo de parto para la admisin de la embarazada, ya que el trabajo del parto suele dividirse en falso y verdadero.

Atencin del parto normal: El parto normal es atendido por personal autorizado, Mdico(a), enfermeras obstetras, internos universitarios y enfermeras de postgrado bajo supervisin, previa valoracin del mdico ginecoobstetra o de la enfermera obstetra. Falso trabajo de parto: El falso trabajo de parto, que es bastante comn al final del embarazo, se caracteriza por contracciones irregulares, que se acompaan de dolor dorsal leve o severo pero sin progreso, no hay modificaciones cervicales y la presentacin no desciende. Verdadero trabajo de parto: El verdadero trabajo de parto comienza con contracciones uterinas regulares, las cuales se vuelven ms frecuentes, ms intensas y de mayor duracin a medida que transcurre el tiempo; hay cambios cervicales (dilatacin y borramiento), generalmente ocurre expulsin del tapn, mucoso y descenso de la presentacin.

Partograma Es una representacin grfica de la evolucin del trabajo de parto, que se aplica tanto en parto espontneo como el inducido y permite alertar en aquellos casos que se insina un detenimiento

o poco progreso del trabajo de parto. Evita el uso innecesario de maniobras y medicamentos, porque amerita la evaluacin integrada y cuidadosa de la mujer. En este instrumento se registra: Dilatacin cervical Frecuencia de las contracciones Altura de la presentacin Variedad de posicin Frecuencia cardiaca fetal Estado de las membranas ovulares Con base en los datos se construyen las curvas de alerta, las cuales permiten evaluar el progreso del parto en un caso individual. Marcan un lmite extremo (percentil 10) de la evolucin de la dilatacin cervical en funcin del tiempo con base en datos que incluyen al 90% de la totalidad de los partos normales. Permiten alertar precozmente ante aquellos casos que, al traspasar ese lmite, estn mostrando un enlentecimiento que requiera mayor vigilancia para descartar cualquier anomala. Daz, G y colaboradores, CLAP 1993. La valoracin del progreso de la labor de parto se hace a travs de la observacin de la mujer, su apariencia, comportamiento, lo que ella expresa, las contracciones y el descenso de la presentacin; as como la dilatacin cervical.

Componentes del grfico de labor y parto o del partograma:

Tiempo:
Se toma desde cero (en el momento de inicio de admisin al hospital). Ejemplo: si ingresa a las 6 p.m. este corresponde al cero y se continua reportando. Aunque la mayora de la labor de parto es completada en menos de 10 horas de su admisin al hospital, este grfico comprende hasta las 12 horas.

Registro del corazn fetal:

Se recomienda hacerlo antes, durante y despus de las contracciones, para detectar tempranamente variaciones en la frecuencia cardiaca fetal, auscultando cada 15 o 30 minutos durante todo el perodo de labor y parto. Para anotar los cambios se utilizar la siguiente clasificacin: a) Normal: 120 160. Sin cambio con las contracciones. b) Anormal :

Taquicardia: 160-180 (leve). 181 o ms (severa) Bradicardia: 100-119 (leve). 90 o menos (severa) Desaceleracin temprana: presentando bradicardia durante la contraccin. Desaceleracin tarda: bradicardia despus de la contraccin. Desaceleraciones variables: bradicardias que no tienen relacin con la contraccin.

Lquido amnitico
Si las membranas estn integras, se anota I. RA para ruptura artificial RE para ruptura espontnea Caractersticas del lquido: Claro : C Sanguinolento: S Meconial: M Planos Hodge Corresponden al descenso de la presentacin. I Plano: va del borde superior del pubis al promontorio. II Plano: va del borde inferior del pubis a la segunda y tercera articulacin sacra. III Plano: Pasa por las espinas citicas. IV Plano: Pasa por la punta del coxis. Para llevar el control de Planos de Hodge contra Horas de Labor en el PARTOGRAMA, se hace con un +.

Dilatacin cervical: La dilatacin cervical demuestra el progreso verdadero de la labor de parto (fase activa, 4 cm). Se examina a la embarazada de acuerdo con su evolucin. Para llevar el control de Dilatacin contra Horas de Labor en el PARTOGRAMA, se hace con un 0.

Concepto de lnea de alerta y lnea de accin

El propsito de la lnea de alerta es ayudar a detectar tempranamente el momento en que la labor de parto es anormal. Cuando la labor de parto cae por debajo de la lnea de alerta, se requiere evaluar los factores que estn afectando el desarrollo de la labor. Se ha establecido un tiempo de 4 horas de evolucin del parto normal desde que se inicia la fase activa (subfase de aceleracin) para trazar la lnea de alerta. Si la labor no progresa en 4 horas,

se requiere analizar la situacin para identificar los factores que estn afectando la evolucin de la labor y determinar el plan a seguir. Para establecer las curvas patrn normales, se consideraron algunas caractersticas que pudiesen influir en la evolucin de la dilatacin. Se subdividio segn la paridad (nulparas y multparas), la posicin materna durante el trabajo de parto (vertical u horizontal) y el estado de las membranas ovulares (membranas rotas y membranas ntegras). Del estudio de comportamiento de las curvas de dilatacin cervical para distintas situaciones obsttricas, se reconocieron cinco patrones normales diferentes.

Dx del periodo y la fase del trabajo de parto signos y sintomas Cuello uterino no dilatado. periodo periodo de trab de parto/ no hay trab cuello uterino dilatado menos de 4 cm. cuello uter dilatado de 4-9 cm. Tasa de dilatacin caracterstica de 1 cm/hra o mas. Comienza descenso fetal. cuello totalmente dilatado(10 cm) continua el descenso fetal no hay deseos de pujar cuello totalmente dilatado (10 cm) la pared fetal q se presento llega al piso de la pelvis. La mujer tiene deseos de pujar segundo segundo temprana(no expulsiva) avanzada (expulsiva) de parto primer primer latente activa fase

Progreso del primer perodo del trabajo de parto

Los hallazgos que sugieren un progreso satisfactorio en el primer perodo del trabajo de parto son: La madre est concentrada, expresa deseos y emociones de acuerdo a la fase Las contracciones son regulares, de frecuencia, intensidad y duracin que aumentan progresivamente;

Una tasa de dilatacin del cuello uterino est de acuerdo con los parmetros del partograma(dilatacin del cuello uterino sobre la lnea de alerta o a la izquierda de la misma); El cuello uterino bien adosado a la parte fetal que se presenta.

Los hallazgos que sugieren un progreso insatisfactorio en el primer perodo del trabajo de parto son: La madre est deshidratada, agotada. Su cuerpo est tenso, sobre todo cuello, hombros y espalda. Las contracciones se vuelven dbiles, irregulares e infrecuentes despus de la fase latente; Una tasa de dilatacin del cuello uterino ms lenta o se estacion en la fase activa del trabajo de parto (dilatacin del cuello uterino a la derecha de la lnea de alerta); El cuello uterino mal adosado a la parte fetal que se presenta. El progreso insatisfactorio del trabajo de parto puede conducir a un trabajo de parto prolongado y requiere la reevaluacin inmediata de las condiciones maternas, fetales y ambientales para corregir sus causas.

Progreso del segundo perodo del trabajo de parto

Los hallazgos que sugieren un progreso satisfactorio en el segundo perodo del trabajo de parto son: El descenso constante del feto por el canal de parto; El inicio de la fase expulsiva (de pujar). Los hallazgos que sugieren un progreso insatisfactorio en el segundo perodo del trabajo de parto son: La ausencia de descenso del feto por el canal de parto; La falta de expulsin durante la fase avanzada (expulsiva)

Progreso del estado del feto

Si hay irregularidad en la frecuencia cardiaca fetal (menos de 100 o ms de 180 latidos por minuto), sospeche sufrimiento fetal. En el trabajo de parto, cualquier posicin o presentacin que no sea la occpito-anterior con un vrtice bien flexionado, se considera una anomala de posicin o presentacin.

Progreso del estado de la madre

Evale a la mujer para detectar signos de sufrimiento, por ejemplo:

 Si el pulso de la mujer est acelerando, puede estar deshidratada o con dolor. Asegurece de q reciba una hidratacin adecuada via oral con liquidos. Ofrezca y aplique tcnicas para disminuir la tensin y el dolor tales como: masaje, mensajes positivos, descanso, bao o tina con agua caliente, tcnicas de relajacin y de respiracin Si la presin arterial de la mujer desciende, sospeche hemorragia. Si hay acetona en la orina de la mujer, sospeche una nutricin deficiente ofrezca lquidos azucarados, miel u otros que la mujer tolere. la restriccin absoluta de ingesta de lquidos y alimentos durante el trabajo de parto no es de utilidad, genera disconformidad en las mujeres y resulta riesgoso. Se desaconseja el uso rutinario de vas para hidratacin endovenosa. No hay evidencias que sean de utilidad para una eventual emergencia obsttrica (OMS, 1996) Nota: Para prevenir deshidratacin y cetosis siga las actividades y tareas descritas en el apartado de Actividades para la atencin del parto normal

OBJETIVOS
El objetivo fundamental de la atencin del parto es lograr una madre y un beb en buenas condiciones de salud, en todas sus dimensiones, efectuando el mnimo nivel posible de intervenciones que es compatible con una atencin segura. Esto implica que en un nacimiento normal debe haber una razn valida para interferir con este proceso natural. (OMS, 1996, 2.001). Para lograr este objetivo es necesario:

Evaluar y clasificar a la embarazada de acuerdo con las condiciones durante el

embarazo y el inicio de la labor de parto.

Valorar los factores de riesgo y deteccin temprana de problemas a travs de la

observacin de la mujer durante la labor de parto, el monitoreo de la condicin fetal y la condicin del nio o la nia despus del nacimiento.

Aplicar las prcticas que se han demostrado por la evidencia ser tiles y seguras. Apoyar a las mujeres, su acompaante y a la familia durante la labor, al momento del
nacimiento y en el periodo posterior.

PERSONAL
Mdico(a) gineco-obstetra, mdico(a) residente, mdico(a) general e interno(a) universitario supervisado por mdico(a) gineco-obstetra. Enfermera(o) obstetra, generalista o estudiante de enfermera bajo supervisin de Enfermera(o) obstetra.

Auxiliar de enfermera que colabora circulando. Otro personal: de seguridad, administrativo y otro de apoyo a las labores sustantivas.

EL PARTO Parto: serie de fenmenos fisiolgicos durante los cuales los productos maduros del embarazo, el feto y sus anexos (placenta y membranas) salen del seno materno.

CURSO CLINICO DEL TRABAJO DE PARTO Para entender el proceso del trabajo de parto lo dividiremos en la sgts etapas: Preparto: etapa de formacin del segmento uterino y de la maduracin cervical, durante este periodo ocurren con mas frecuencia las contracciones de braxton hicks, q se caracterizan xq: Se presenta de manera irregular Son indoloras No siempre son perceptibles x la paciente No se irradian a la regin lumbrosacra Finalidades de las contracciones Braxton Hicks: Favorecer q ocurra la presentacin ceflica Lograr en el producto una actitud de flexion optima Orientar la presentacin hacia la excavacin plvica Expandir el segmento inferior del utero Encajar la presentacin Acortar el crvix El encajamiento se manifiesta por: Descenso del fondo uterino

 Mejora de la funcin respiratoria x descenso del diafragma Aumento de molestias urinarias x comprecion vesical Aumento de edema de miembros inferiores x dificultad en el retorno venoso Aumento de calambres en miembros inferiores, x fenmenos radiculares Constipacin Podromos de trabajo de parto: es un periodo de transicin entre el preparto y el trabajo de parto regular; se manifiesta por: Contracciones uterinas q de irregulares se convierten en mas frecuentes duraderas e intensas. Maduracin de la crvix: fenmeno q propicia: Mayor reblandecimiento Acortamiento cervical q permite el paso de un dedo y orientacin de la crvix hacia el centro del eje de la vagina. Expulsin del tapn mucoso o rasgo de sangre.

Trabajo de parto: es la etapa en q la dinmica uterina es regular y efectiva consta de 4 periodos: Primer periodo o fase de dilatacin y borramiento Segundo periodo o fase de expulsin del feto Tercer periodo o etapa de alumbramiento Cuarto periodo o puerperio inmediato Primer periodo: DILATACION Y BORRAMIENTO: se extiende desde el inicio del trabajo de parto regular hasta la dilatacin cervical completa.al principio de este periodo se produce una perdida de moco teido de sangre y entonces el amnios y el corion forman una cua, conocida como bolsa de las aguas q dilata el orificio interno, cuando el orificio interno se dilata, el cuello o crvix se acorta o se borra en el segmento uterino inferior. Las contracciones son: Regulares

 Dolorosas en abdomen Irradiadas hacia la regin lumbosacra Rtmicas, progresivas en frecuencia intensidad y duracin. Segundo periodo: EXPULSIVO: Comienza cuando el cuello uterino esta completamente dilatado y finaliza con la expulsin del feto. Las contracciones se hacen cada vez mas frecuentes y actan sobre el feto forzndolo a descender en el canal del parto a la vagina.

Tercer periodo: ALUMBRAMIENTO: Se inicia con el alumbramiento del bebe y termina con la expulsin de la placenta y de las membranas. Como el tero continua contrayndose, la placenta se separa de la pared uterina, va saliendo el cordn umbilical y se expulsan la placenta y las membranas. Cuarto periodo: EL PUERPERIO INMEDIATO: Es el periodo de recuperacin el cual se inicia despus de ser expulsada la placenta y las membranas hasta una o dos horas despus. En este periodo el tero comienza a retraerse poco a poco.

Signos y sntomas del parto: Los fenmenos activos Los fenmenos pasivos Los cambios hormonales FENMENOS ACTIVOS: 1. La contraccin uterina: constituye uno de los signos de trabajo de parto y se define como: Disminucin de la longitud y el aumento de la anchura del tero sin que se modifique su volumen. Las fases de la contraccin uterina son:

 Incremento: inicio de la contraccin Acm: punto mximo Decremento: la terminacin de la contraccin La contraccin normal del parto tiene 3 caractersticas x lo q se habla de triple gradiente descendente, las cuales son: La propagacin descendente (del fondo del tero hacia el cuello) La duracin La intensidad Valoracin de las contracciones: Se valoran colocando una mano sobre el abdomen de la mujer para palpar el fondo uterino lo q permite comprobar las fases, la frecuencia, la duracin y la intensidad de las mismas. Funciones de la contraccin uterina: son 3: Preparar el canal del parto Propulsin del feto. Control del sangrado y la involucin uterina.

2. Esfuerzo de pujo: en el periodo expulsivo los pujos refuerzan la propulsin fetal causada x las contracciones uterinas. Son fuertes contracciones de los msculos de la pared torcica y abdominal. El deseo imperioso de pujar aparece normalmente despus q la dilatacin cervical esta completa y es provocado x la distencin de la vagina, la vulva, y el perineo, y por la presentacin del feto q avanza x el canal del parto propulsado x una contraccin uterina. FENOMENOS PASIVOS: ampliacin del segmento inferior expulsin del tapn mucoso ruptura de la bolsa de las aguas

 mecanismo de parto Ampliacin del segmento inferior: el segmento inferior se modifica cuando se encuentra en el periodo de borramiento y dilatacin del cuello uterino. Borramiento es el acortamiento y desaparicin del conducto cervical, y la dilatacin del cuello es el progresivo ensanchamiento del mismo hasta alcanzar 10cm. Expulsin del tapn mucoso: durante el trabajo de parto el moco se hace ms abundante y al comienzo del parto este tapn mucoso q ha ocluido el conducto cervical es expulsado al exterior. Ruptura de la bolsa de las aguas: (liquido donde flota el feto) acta como protectora del feto durante el embarazo y en el trabajo de parto acta como dilatadora del cuello y excitadora de las contracciones uterinas. Mecanismo de parto: es el pasaje a travs del canal del parto la parte presentada x el feto (cabeza o nalgas) pasa por cientos de cambios de actitud en cada etapa para acomodarse a los diferentes ejes y dimetros de la pelvis. CAMBIOS DE POSICION 1. descenso: es el primer requisito para q nazca el feto. La cabeza desciende primero y cuando esta ha pasado la entrada plvica se dice q esta encajado. 2. Flexin: para q el feto descienda en la excavacin plvica, necesita flexionar el polo ceflico para ofrecer sus dimetros menores. 3. Rotacin interna: la cabeza entra por la pelvis en posicin trasversal o diagonal y cuando alcanza el suelo plvico se voltea y queda bajo la snfisis pubica. 4. Extensin: despus de la rotacin interna la cabeza llega a la vulva en flexion completa y ejercita otro movimiento para su expulsin (extensin); el occipucio en el borde inferior de la snfisis pbica y as nace la porcin frontal de la cabeza, cara y mentn. 5. Rotacin externa: la cabeza sale viendo hacia el recto x un corto tiempo, luego se voltea hacia uno de los lados y asi sale el hombro anterio, bajo la snfisis pubica y conforme el perineo se distiende, aparece el hombre posterior asistido por uns flexion lateral y hacia arriba por parte del cuerpo del nio q luego es expulsado fcilmente. 6. Expulsin de los hombros: al terminar la rotacin externa el hombro anterior desciende y se apoya en el arco subpubico de la pelvis, lo cual permite q con facilidad el hombro posterior se deslice x la cavidad sacra, al ser impulsado x las contracciones

uterinas; esto se logra con el esfuerzo de los musculos abdominales y la traccin moderada q ejerce el obstetra sobre la cabeza fetal. Los cambios hormonales: durante el embarazo el control de la contractilidad uterina depende de un equilibrio adecuado entre los efectos de los estrgenos y la progesterona. Esta relacin se rompe en los das previos al parto, produciendo un predominio estrogenico desapareciendo el efecto utero inhibidor de la progesterona lo q probablemente desencadena el parto. Al final de la gestacin la neurosecrecion de la oxitocina aumenta progresivamente lo q contribuye a las contracciones del parto.