Clase social, lucha de clases y salud

Clase social, lucha de clases y salud

* John Harold Estrada Montoya[ ]

La historia de todas las sociedades hasta nuestros das es la historia de las luchas de clases La moderna sociedad burguesa no ha abolido las contradicciones de clase. nicamente ha sustituido las viejas clases, las viejas condiciones de opresin, las viejas formas de lucha por otras nuevas. Carlos Marx, Federico Engels. (1848) Manifiesto del partido comunista.

INTRODUCCIN Las clases sociales y la pobreza son determinantes sociales fundamentales que influyen en la aparicin de muchas enfermedades y la presencia de desigualdades en salud. En el mbito de la salud pblica podemos establecer dos razones principales que justifican ese inters: a) su importancia tica y poltica, ya que reflejan un sustrato social que tiene una amplia repercusin en la vida comunitaria, familiar, laboral y cotidiana de la poblacin, y b) tal como reflejan numerosos estudios cientficos, su gran influencia en la salud y la calidad de vida. Por ejemplo, los estudios sobre desigualdades sociales en salud han mostrado, en ambos sexos y para todas las edades, como las clases sociales ms desfavorecidas y las personas o reas geogrficas ms pobres tienen peores indicadores de salud que la poblacin de las clases sociales ms privilegiadas o las personas o zonas geogrficas con mayor riqueza (Benach y Amable, 2004). El objetivo de este ensayo es el de constatar la vigencia que en el mundo de hoy tienen las categoras marxistas de clase social y lucha de clases para la interpretacin y comprensin del proceso salud-enfermedad, as como de la posicin de clase que vive del trabajo o proletarizacin a que se han visto abocados los y las trabajadoras del sector salud. Lo anterior se justifica por la preeminencia del discurso posmoderno y neoliberal que afirma que las clases sociales han desaparecido, discurso al que se han adherido intelectuales y acadmicos de todas las vertientes, an algunos provenientes de la izquierda. El ensayo se remite a las obras originales en que se desarrollaron ampliamente por Marx y Engels las categoras de clase y lucha de clases (Manifiesto del Partido Comunista, El Capital, Las luchas de clases en Francia entre otras) pero se centra en el anlisis de autores que recientemente y de manera prolija reafirman en sus escritos y discusiones la importancia de un anlisis de la sociedad y de la salud desde las categoras marxistas. Para tal efecto el ensayo se divide en cinco partes as: I. Justificacin de la utilizacin de las categoras clase social y lucha de clases desde la economa poltica en la nueva fase de reestructuracin capitalista (mundializacin o globalizacin neoliberal), II. Conceptualizacin y explicacin sobre la configuracin y caracterizacin de las clases sociales (burguesa y proletariado) y sus implicaciones para la salud de la poblacin y el trabajo asalariado en salud, III. La configuracin y adscripcin de los cuerpos sociales al servicio de la burguesa y del proletariado, IV. Sobre los movimientos sociales y los temas de gnero, tnicos y culturales y su relacin con la clase social y por ltimo, V. Conclusiones y proyecciones en el mbito de la salud pblica.

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I.
La reestructuracin capitalista en su etapa actual es una nueva fase de la dominacin y de la explotacin capitalista, fundada en un nuevo rgimen de acumulacin y de regulacin. Esta fase
1 ha sido caracterizada con diferentes nombres: posfordista,[ ] postindustrial, globalizacin,

mundializacin, internacionalizacin, neoliberal, schumpeteriana[ ] o poskeynesiana y hace nfasis en las transformaciones ocurridas en el modo de produccin, asociadas a los cambios tecnolgicos, biotecnolgicos y genticos. Se destacan las transformaciones del Estado y los cambios generados en el modo de regulacin generados por la crisis del Estado de Bienestar[ ], orientados a la flexibilizacin, la desregulacin, la privatizacin, es decir, la imposicin de criterios capitalistas de libre mercado (Vilas, 1998: 98, Jessop, 1999: 74). La globalizacin neoliberal, realiza exigencias a los pases que quieran hacer parte de este movimiento, enfatizando en la creacin de condiciones favorables a la movilidad del comercio, inversiones y transacciones financieras, para lo cual los pases deben disminuir los impuestos a dichas transacciones, reducir los dficit pblicos a travs de disminuir los gastos pblico y social (incluida la salud), desregular los mercados financiero y laboral, privatizar las empresas y programas pblicos y desarrollar polticas fiscales que favorezcan lo sectores de ms altos ingresos de la poblacin. El proyecto neoliberal globaliz el deterioro de la salud humana (Breilh, 2003: 138) y ha provocado pandemias terribles como la enfermedad de las vacas locas, el bola, la malaria, la mortalidad por desnutricin y SIDA en frica y ms recientemente la gripe aviar que amenaza con matar 30 millones de personas segn la O.M.S (Vega, 2005: 188 y s.s.). El discurso de la globalizacin y su mensaje determinista se reproduce en tanto sirve a intereses de clase (Navarro, 1999: 25, Sarmiento, 2004). Este nuevo modo de regulacin se aprecia conflictivo y contradictorio, pero tiene algo en comn y es un proceso de extensin y profundizacin de la relacin social capitalista para potenciar nuevos escenarios de constitucin y realizacin de dicha relacin y de valorizacin del capital. Toda reestructuracin del proceso de acumulacin es una transformacin y reestructuracin de las relaciones sociales sobre las cuales descansa dicho proceso, lo cual implica confrontaciones, lo que hace pertinente y vigente una teora de las clases sociales y de lucha de clases (Moncayo, 1999: 254, Estrada, 1999: 181, McLaren, 2000 y 2003, Vsquez, 2005: 80). La burguesa internacional, tras las luchas obreras y populares de fines del siglo XIX, el desarrollo del movimiento obrero y social revolucionario y el triunfo de la revolucin bolchevique de 1917, instaur el Estado-nacional social, para romper, bloquear y encausar la lucha internacional de los trabajadores (Vega, 1999: 41). En la posguerra, el proyecto fordista-keynesiano[ ] o pacto del capital-trabajo, de manera perversa ofreci a los trabajadores un espejismo para alejarlos de los proyectos revolucionarios y de transformacin de la sociedad: trabajo para todos, ms justicia y seguridad social, consumo constante y creciente (Seabrook, 2003: 80). Todo esto se ha esfumado, luego de la desestructuracin de la clase obrera, incluso para sectores prsperos de la poblacin, al tiempo que se produce un recrudecimiento de la transformacin de la estructura de clases y de explotacin (Hirsch, 1998: 113). La crisis de los esquemas de tipo keynesiano y fordista; los cambios organizativos y tecnolgicos profundos en los procesos productivos; la incapacidad para mantener las metas de pleno empleo; la acumulacin flexible y otros elementos han generado en el capitalismo desarrollado una
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profunda desestructuracin de la clase obrera. En Amrica Latina, el impacto de estos procesos y de la rearticulacin externa posterior a la crisis de 1982 se agrega a la accin de elementos ms tradicionales (regmenes polticos autoritarios, circunscripcin de la democratizacin a su dimensin institucional, crecimiento de la pobreza y de la informalidad) para ahondar la ya profunda fragmentacin social (Vilas, 1998: 96) con las funestas y masivas consecuencias en la salud de la masa trabajadora, degradacin de la calidad de vida y de la salud, adems de la demolicin de todos los rezagos de proteccin colectiva y solidaria como los de la seguridad social. El proceso de liquidacin del Estado benefactor ha demandado de la salud pblica el estudio de niveles mnimos de supervivencia y clculos de focalizacin, investigacin de planes mnimos de atencin, clculos de subsidio a la demanda, investigacin de morbilidad evitable y de trazadores genticos para la exclusin y marginacin laboral (Breilh, 2003: 142). La globalizacin en su etapa actual se comprende si se advierte que la dinmica de la sociedad est determinada por la acumulacin de capital y que sta es sinnimo de lucha de clases, si bien bajo diversas formas histricas y con agentes cambiantes. Es absurda una teora de la sociedad que se cree crtica pero imagina que puede renunciar a la crtica de la economa poltica y con ella al concepto de clase tal como fuera enunciado por Marx y Engels en 1848 en el Manifiesto del Partido comunista y reafirmado en El Capital y otras obras (Marx, Engels, 1976 {1848}, Marx, 1973 {1859}). Cuanto ms se agudiza la lucha de clases, ms invisibles se hacen sus agentes concretos. La estructura de clases a escala global es extremadamente diferenciada y desaparece cubierta por otros antagonismos, conflictos y movimientos sociales (Hirsch, 1998: 112). Parece evidente que la polarizacin social y de clase es rasgo esencial, inherente a la reproduccin del capital y quedan planteadas nuevas salidas capitalistas o revolucionarias (Estrada, 1999: 186). Una consecuencia de las polticas pblicas en esta etapa de la globalizacin[ ] es el crecimiento de las desigualdades en el mundo entre pases y en el interior de los mismos, lo que trae genera el retroceso de servicios e indicadores de salud que tardaron dcadas en consolidarse y deterioro de la infraestructura pblica. Otras consecuencias son: transformacin de beneficios universales en beneficios segn mritos (asociados a pobreza), mayor rol del sector privado en la financiacin y prestacin de servicios, y disminucin del gasto social per capita (Navarro, 1999: 23). En Colombia, estas consecuencias son ms evidentes, luego de 13 aos de la promulgacin de la ley 100 de 1993, pese a los esfuerzos de denuncia e intentos de derogacin o reforma de parte de la sociedad civil y de asociaciones de usuarios y de profesionales del sector (Torres, 2003: 4-5). Cada vez ms la salud es considerada una mercanca a la que se puede acceder de acuerdo a los ingresos lo que se evidencia en los dos planes y que denota claramente la vigencia de las clases y su antagonismo. De parte de los profesionales de la salud se observa una proletarizacin y pauperizacin creciente (haciendo parte de la clase-que-vive-del- trabajo) y se pretende ocultar las razones del descenso social aunque mantengan una identidad de clase para s ligada a la burguesa con fuerte arribismo social y ascenso figurado (Antunes, 2000: 85, Antunes, 2005: 91 y s.s). Que el capitalismo global se ha tornado en maquinaria incontrolable que todo lo subvierte y todo lo somete, fue preconizado no slo por Marx sino tambin por Weber. Hoy en da estn en juego no slo la propiedad y la distribucin, sino la cuestin de la autodeterminacin y de la libertad, las posibilidades de vivir y configurar la propia vida, en fin las posibilidades de la democracia. Cuanto ms pierde su sustancia la democracia liberal-burguesa en el Estado de la libre competencia, tanto ms decisiva la lucha por las condiciones de una autodeterminacin real. Esto incluye por supuesto condiciones de vida materiales y la superacin de las desigualdades que se traduce en lucha de clases en el capitalismo globalizado (Hirsch, 1998: 115). Es necesario hacer nfasis en que el discurso de la globalizacin no es irreversible y que no se asiste a una completa globalizacin sino a una exagerada internacionalizacin del capital
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financiero, toda vez que se producen transacciones del capital especulativo por valor de US 1.7 trillones diarios, valor muy por encima de los flujos comerciales (Sarmiento, 2004). Los estados perifricos responden disminuyendo los gastos sociales para facilitar la penetracin de los intereses financieros a sus pases. Asistimos a una internacionalizacin del capital, del trabajo y del conocimiento, caracterizada por una bsqueda incontenible y desregulada de beneficios. El fortalecimiento de estos preceptos se explica por la naturaleza de las relaciones de clase en cada pas, puntualizando en el conflicto entre capital y trabajo (con las fuerzas de capital enormemente desarrolladas en contra del trabajo). El crecimiento de las desigualdades entre los pases o en el interior de ellos, significa que los poseedores del capital lo estn haciendo mejor que la gran mayora, lo que prueba que las relaciones de clase y su expresin en las instituciones polticas, econmicas y culturales son la raz para entender la realidad actual. El discurso de la globalizacin y su mensaje determinista se reproduce en tanto sirve a intereses de clase (Navarro, 1999:25). La acumulacin flexible requiere la reduccin drstica de los costos laborales como condicin del relanzamiento de la ganancia empresarial. Esta condicin econmica necesita de una condicin poltica: la desestructuracin de la fuerza de trabajo en una suma de individuos que no devenga en clase obrera organizada. Mientras el concepto de clase implica una hiptesis de intereses compartidos y de una direccionalidad relativamente clara, un individuo es igual a otro (y las fronteras de clase pierden sentido) o bien es tan diferente de otro que el agrupamiento de clase tambin resulta ficticio (Vilas, 1998: 97). Una sociedad de individuos es una sociedad sin oposiciones, pero tambin sin solidaridades, quedando as la comunidad de perspectivas y de antagonismos de las clases diluida en la fragmentacin particularista de la subjetividad individual. La desestructuracin de las clases trabajadoras, el campesinado y otros actores sociales del mundo del trabajo y la descalificacin de sus organizaciones, perspectivas e intereses, tiene como contraparte el fortalecimiento y la creciente institucionalizacin de las organizaciones y las perspectivas de clase empresariales, asumidas de manera creciente por el Estado, los medios de comunicacin y los organismos financieros internacionales (Vilas, 1998: 99). El rechazo del concepto de clase en tanto realidad social y poltica va de la mano con el retorno a una concepcin formalista del ciudadano, correlato del individuo aislado de la fantasa del mercado de competencia perfecta y protagonista de una visin schumpeteriana de la democracia y del Estado, que los reduce a un juego formal de normas y procedimientos (Vilas, 1998: 98, Jessop, 1999: 74).

II.
En el debate actual, se proscribe la palabra clase por presentar un incontestable sabor marxista. El reconocimiento de la lucha de clases por parte del marxismo es la constatacin de la lgica interna bajo la cual se ha desarrollado la sociedad capitalista en los ltimos siglos. Para que exista lucha de clases se requieren como condiciones previas, que existan las clases (grupos sociales con intereses contrapuestos o antagnicos tanto en las relaciones de produccin como en la dimensin poltica) y que la existencia de ese antagonismo genere diversas formas de conciencia social (Vega, 1999: 38). Diferentes posiciones en las relaciones de produccin generan diferentes fuentes y tipos de poder econmico, poltico, social y cultural, donde se incluye el ingreso. Estas relaciones estn basadas en la explotacin y dominacin, lo cual explica, entre otros factores, el nivel de salud de las poblaciones. Por relaciones de produccin se entiende, ms que relaciones de trabajo, la distribucin global de poder en la sociedad basada en cmo la gente posee y produce los medios

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que generan poder fsico e inmaterial. Entender las relaciones de explotacin y dominacin, es de crucial importancia para entender el crecimiento de las desigualdades y el deterioro de las condiciones de vida y de salud de la poblacin (Navarro, 1999: 27). La burguesa internacional (con sentido de clase para s) arremete en forma premeditada y planificada contra los trabajadores del mundo entero, eliminando conquistas como la jornada laboral limitada, el derecho al trabajo y los medios de reproduccin social (seguridad social y salud) (Vega, 1999: 42). En el sistema capitalista el proceso de explotacin polariza a la sociedad entorno de dos clases que existen la una por la otra. La clase dominante dispone jurdica y privadamente de los medios sociales de produccin o de intercambio, destinados a la satisfaccin de las necesidades de la sociedad en su conjunto. La burguesa emplea a hombres, mujeres e incluso a nios los que para subsistir y no teniendo acceso a la propiedad de esos medios materiales, deben vender su fuerza de trabajo a los que disponen de aquellos. Este es el proletariado. En la actualidad a escala mundial, esta ltima clase social constituye una reserva de fuerza de trabajo sometida globalmente a la explotacin, es decir a la extraccin de excedente o plusvala (Meillassoux, 1998: 56). Pertenecen a la burguesa los que disfrutan de la propiedad de un capital productivo o distributivo y emplean trabajo asalariado (Marx, Engels, 1976 {1848}: 112-14). El sistema capitalista supone la libre gestin de medios sociales de produccin y promueve, por acumulacin de ganancias, enriquecimiento ilimitado de quienes lo detentan. Por encima de divisiones o conflictos nacionales, la burguesa no es homognea y conoce numerosas separaciones segn los sectores de actividad, importancia del capital (mercantil, agrario, industrial, financiero), su modo de transmisin, el grado y las formas de concentracin. Si en lo cotidiano la burguesa est dividida contra s misma, la concentracin de capital acta como medio de polarizacin hegemnica que inspira una ideologa comn al mundo capitalista, en particular cuando est en juego la existencia misma del sistema. Esta clase tiende cada vez ms a reducirse a medida que se acenta la concentracin del capital y su transnacionalizacin, as como aumenta el centralismo poltico (Meillassoux, 1998: 60). El poder de la clase capitalista reside en su capacidad de gestin de alto nivel, pues su insercin en las economas nacionales e internacionales le hace decisoria de las polticas de instituciones pblicas nacionales e internacionales (BM, FMI, OMC, ONU) [ ]. Adems de detentar el poder econmico, la burguesa utiliza mecanismos de control social y represin a travs de la fuerza fsica (ejrcitos, polica, paramilitares) o de la fuerza simblica (educacin, iglesias, medios de comunicacin). Marx designaba como proletariado a la clase de los que slo pueden acceder a los bienes necesarios por la venta a un empleador de su fuerza de trabajo (Marx, Engels, 1976 {1848}: 114 y s.s.). Forman el proletariado aquellos que asalariados o privados de un ingreso mediante empleo, estn en situacin de dependencia. El salario, cuando est fundado nicamente sobre tiempo de trabajo, priva al proletariado del acceso a los medios de reproduccin, pues los periodos improductivos no se compensan con los ingresos salariales (Meillassoux, 1998: 62). Las funciones redistributivas y de solidaridad, necesarias para asegurar la reproduccin del proletariado, son asumidas por instituciones no capitalistas, como la familia (en particular las mujeres), las asociaciones de vecinos, organizaciones comunitarias, de mujeres, de campesinos, de indgenas, las mutuales, la seguridad social, las organizaciones caritativas y la salud pblica. Por eso, el proletariado se divide socialmente segn su grado de integracin en la sociedad, o sea segn sus capacidades de acceso a las prestaciones sociales redistribuidas a este nivel. Su dispersin geogrfica, los modos infinitos de explotacin a los que estn sometidos, su desigual grado de integracin, las diferencias culturales y educativas, la miseria en la que son mantenidos
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millones en todo el mundo (miseria calculada para prevenir la revuelta y la agitacin) son circunstancias que frenan su capacidad actual de organizacin militante y disuelven la conciencia poltica. La hegemona ideolgica actual pretende borrar al proletariado y presentar la disminucin relativa en los pases desarrollados como su disminucin absoluta. La nocin cristiana de pobre sustituye a la subversiva de explotado, aislndola de su contexto y facilitada por la generalizacin del desempleo. La explotacin se ampara detrs de la visin compasiva de la miseria que descontextualizada se presenta como causada por el destino y es solucionada con caridad bien orquestada (Meillassoux, 1998: 62). Cuando se dice que las estructuras de clase figuran en la explicacin de la salud-enfermedad, se afirma que dichas estructuras generan efectos (intereses materiales de actores decisivos, conciencia de clase o restricciones de recursos) que en conjuncin con otros mecanismos (la etnia o el gnero) explican los patrones de morbilidad y mortalidad de un grupo social dado (Navarro, 1984; 12, Breilh, 2003; 144 y s.s.). Aunque no pueda reducirse la situacin de salud-enfermedad de una poblacin a los determinantes de clase, los mecanismos generadores de clase siguen siendo necesarios para entender los determinantes fundamentales si se quiere que la clase figure como parte de la explicacin (Olin Wright, 1998: 32). Las clases implican una pertenencia objetiva a las estructuras. La clase es la manera como los individuos y los grupos sociales se vinculan a la estructura en las relaciones de produccin. Todos estamos vinculados de alguna manera en la estructura de produccin y tenemos posiciones en la estructura productiva y en las culturas que surgen desde las relaciones de produccin, y no slo culturas sino smbolos compartidos; es decir se crean grupos estables desde las relaciones de produccin (Mnera, 1999: 261). As mismo, la posicin y dominacin de clase es la que explica la composicin, produccin y distribucin de la salud toda vez que las clases trabajadoras y las masas populares permanecen como fuerzas dominadas. Lo que suceda en el sector salud de nuestros pases depender del desenlace de la lucha de clases que en este momento est
7 afrontando toda la sociedad [ ] (Navarro, 1984; 14).

Para construir un concepto estructural de clase es necesario explicitar los mecanismos productores de efectos en un plano concreto. En la tradicin marxista se hacen evidentes tres efectos as: 1. Intereses materiales, 2. Experiencia vivida y 3. Capacidades para la accin colectiva, generados directamente por los mecanismos estructurales de clase, lo que fundamenta su relevancia terica (Olin Wright, 1998: 33). 1. Intereses materiales. Las relaciones sociales de produccin determinan un conjunto de mecanismos mediante los cuales los individuos consiguen acceso a los recursos materiales y al producto social generado con esos recursos. Hay dos tipos de intereses materiales: bienestar econmico y poder econmico. Los individuos de ambas clases (capitalistas y proletariado) tienen el mismo inters intrnseco respecto del bienestar, pues ambos, al margen de la clase a la que pertenecen quieren mejorar su bienestar econmico, sin embargo difieren en sus intereses respecto a los medios para alcanzarlo (Olin Wright, 1998: 34). a. Bienestar econmico: El bienestar corresponde al paquete total de trabajo-ocio-ingreso del que dispone la persona. Decir que los individuos de una clase tengan intereses comunes respecto al bienestar econmico no significa que tengan necesariamente el mismo nivel de bienestar real. Es posible que individuos con el mismo nivel de renta tengan interese de clase muy diferentes e incluso opuestos. Los intereses de clase respecto al bienestar vienen determinados por lo que la persona debe hacer para conseguir un determinado nivel de bienestar, esto es por los mecanismos generadores de bienestar, no por el resultado en s. Hablar de intereses comunes de clase significa que los individuos de una clase dada, en virtud de su relacin con los mecanismos subyacentes

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insertos en las relaciones sociales de produccin, se enfrentan objetivamente a la misma estructura general de elecciones y objetivos estratgicos cuando intentan promover su bienestar econmico o su paquete de trabajo-ocio-ingreso disponible para ellos (Olin Wright, 1998: 35). b. Poder econmico: Las relaciones sociales de produccin distribuyen de una forma decisiva el control sobre el plusproducto, definido como la parte del producto social total que queda despus de que todos los factores de produccin (tanto fuerza de trabajo como capital constante) se han reproducido. El control de ese excedente determina fundamentalmente la naturaleza de las inversiones econmicas y consecuentemente la forma y el carcter del desarrollo econmico. El control capitalista privado sobre el excedente impone severos lmites al ejercicio del poder poltico democrtico en una sociedad capitalista. Los intereses de clase respecto al poder econmico se basan en mecanismos que determinan el acceso al excedente. Se puede ejemplificar sobre estos mecanismos en la apropiacin diferencial del excedente por parte de las E.P.S., I.P.S., profesionales de la salud especializados y personal auxiliar. Los intereses materiales estn ligados a los aspectos bsicos del poder social y no meramente a los del bienestar econmico individual (Olin Wright, 1998: 36). Ser un capitalista significa que el bienestar econmico depende de la extraccin de plustrabajo de los trabajadores, de la innovacin tecnolgica, de las estrategias exitosas de inversin, de la competencia en el mercado con capitalistas rivales y ser un trabajador significa que el bienestar econmico depende de la venta exitosa de la propia fuerza de trabajo a algn capitalista y de la competencia con otros trabajadores por mejores empleos. Tanto los trabajadores como los capitalistas afrontan estructuras distintas de elecciones respecto de la bsqueda colectiva del bienestar econmico. Describir a los miembros de una clase como individuos que comparten intereses materiales sugiere que comparten idnticos dilemas respecto a la accin colectiva y a la bsqueda individual del bienestar econmico y del poder (Olin Wright, 1998: 39). En la teora marxista, estos dos tipos de inters material (bienestar y poder econmico) estn conectados mediante el concepto de explotacin. En virtud de la apropiacin del excedente, los explotadores son capaces de obtener niveles mucho ms altos de bienestar econmico (consumiendo parte del excedente) y de gozar de niveles ms altos de poder econmico (reteniendo el control sobre la asignacin social del excedente mediante las inversiones). En las clases explotadas, el bienestar econmico se resiente debido al excedente que se les sustrae y su poder econmico se recorta al ser excluidos del control sobre la asignacin del excedente. Si los intereses materiales de una clase se oponen intrnsicamente a los de otra, entonces es de esperar que las divisiones entre clases estructuralmente definidas tiendan a constituirse en la base de escisiones entre grupos de conflicto, es decir lucha de clases (Olin Wright, 1998: 38). La legislacin social y en particular la legislacin sanitaria, no se genera en el campo de los valores sino que es el resultado de un escenario de relaciones de clase definidas por el grado de desarrollo de la formacin social especfica. Las leyes sanitarias de nuestros pases son la realidad de una lucha de clases, principalmente entre la clase capitalista y la clase trabajadora cuyos intereses se hallan en conflicto (Navarro, 1984; 27, Hernndez, 2002). En el sector salud colombiano, es necesario entender el comportamiento e intereses de las elites y grupos de poder tanto histricamente como en la actualidad, ya que sus posiciones y alianzas de clase han determinado el desarrollo y la implementacin de las polticas sectoriales en ocasiones tan cruciales como en 1936, 1946 con la creacin del Instituto del Seguro Social (Hernndez, 2002: 231 y s.s.), en los 70 con el Sistema Nacional de Salud o ms recientemente la ley 100 de 1993. Esto hace que no sea posible entender el funcionamiento, financiamiento e intereses en juego del sector sin entender las relaciones de clase y la formacin social especfica del capitalismo en nuestro pas.

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2. Experiencia vivida. Las relaciones sociales de produccin imponen una serie de prcticas a las personas insertas en esas relaciones. Dichas prcticas generan experiencias comunes que a su vez constituyen las comprensiones del mundo. En el modelo abstracto de produccin capitalista hay tres experiencias vividas que constituyen la comunidad de la clase obrera: la experiencia de verse obligado a vender la fuerza de trabajo para sobrevivir; la experiencia de ser dominado y controlado en el trabajo; y la incapacidad de los trabajadores para controlar la asignacin del excedente social genera la sensacin de impotencia frente a las fuerzas que deciden sobre el propio destino. As como los intereses se vinculaban con la explotacin, la experiencia vivida se relaciona con la alienacin, pues la prdida de control sobre el propio trabajo genera experiencias negativas que dominan la vida de los trabajadores. Tanto la explotacin como la alienacin nacen de las mismas propiedades relacionales de la produccin, centrndose la primera en los intereses materiales y la segunda en las experiencias vividas (Olin Wright, 1998: 41). Los conceptos de experiencia vivida se encuentran en otras tradiciones marxistas; Se destaca especialmente la teora de las clases de Pierre Bourdieu, quien intenta elaborar una concepcin de las clases en torno a los conceptos duales de habitus y capital. Un habitus de clase viene definido por un conjunto de condiciones comunes de la vida cotidiana que producen comunes condicionamientos experimentados por las personas y generan un conjunto comn de disposiciones interiorizadas para actuar de diversas formas. Estas disposiciones van desde los gustos hasta las receptividades a las seducciones y llamadas ideolgicas particulares a la accin. En el anlisis de Bourdieu, un habitus de clase no se forma simplemente en el lugar del trabajo, sino en la comunidad, la escuela, la familia y en otras instituciones. Estos escenarios institucionales generan experiencias vividas sobre el ciclo vital que refuerzan ciertos modos de pensar y actuar al tiempo que socavan otros (Bourdieu, 2000: 24). La divisin tcnica del trabajo, especialmente entre trabajo manual e intelectual, genera un conjunto de condiciones laborales distintivas que definen un conjunto comn de experiencias laborales; las relaciones de autoridad generan experiencias de poder y obediencia; y los resultados distributivos crean experiencias compartidas en torno a la comunidad y el nivel de vida. En la medida que estos procesos de estructuracin se superpongan y correspondan a las divisiones objetivas de las capacidades de mercado, entonces las distintas clases constituirn una estructura de clases (Olin Wright, 1998: 44). 3. Capacidad colectiva. La tercera forma de fundamentar el concepto de clase desde el marxismo es la capacidad potencial para la accin colectiva. En este sentido, las relaciones sociales de produccin distribuyen entre las clases una serie de recursos que subyacen al potencial para la accin colectiva. Para que una categora de agentes constituya verdaderamente una clase, deberan tener al menos la capacidad potencial de organizar la sociedad segn sus intereses. Marx consideraba que la clase obrera tiene esa capacidad para la lucha colectiva transformadora por dos grandes razones: primera, los trabajadores eran los productores directos de la riqueza social y as posean colectivamente el conocimiento necesario para organizar la produccin social y, segunda, la concentracin y centralizacin del capital generadas por el capitalismo permitan el contacto y la interdependencia entre las masas de trabajadores que generaban el tipo de solidaridad y capacidad organizativa necesaria para desafiar al poder capitalista (Olin Wright, 1998: 46).

III.

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La burguesa es ampliamente minoritaria y cada vez le resulta ms difcil hacerse cargo del conjunto de funciones y tareas esenciales para la dominacin. La concentracin del capital y la extensin mundial del capitalismo acentan la distancia entre sus efectivos y las poblaciones sometidas a su economa. Las funciones gestionarias, administrativas, represivas, de educacin, de salud y polticas son pesadas, desprestigian, exigen mucho tiempo o requieren de muchos efectivos como para ser asumidas en su totalidad por la clase burguesa. Es por fuera de ella que la burguesa debe reclutar a todos o una parte de los individuos encargados de todas estas funciones, bajo su control directo o indirecto. El proletariado tambin engendra sus propios cuerpos sociales, en menor nmero y destinados a funciones sociales y polticas, es decir los aparatos dedicados a la organizacin de partidos y sindicatos. Todos estos cuerpos sociales tienen en comn el hecho de que su existencia social y a veces poltica, reposa sobre las funciones que cumplen para la clase que los ha engendrado y de la que respectivamente dependen. La vocacin de los cuerpos sociales engendrados por la clase dominante es la de asistirla en el ejercicio de la dominacin. La tarea de los que provienen del proletariado debera ser proteger a las clases dominadas de la explotacin y guiarlas hacia la subversin de la sociedad burguesa. Ciertos cuerpos pueden en una crisis o coyuntura, apartarse de la funcin de la que estn investidos para autonomizarse o sustituir a la clase que los ha engendrado. En razn de su gnesis histrica, de su aprehensin restringida del sistema social y de una ideologa copiada sobre la de la clase que les dio origen, los cuerpos sociales estn incapacitados para poner en marcha un proyecto poltico susceptible de acordarles un poder que no sea subordinado tarde o temprano a una u otra de las clases sociales (Meillassoux, 1998: 63). Los cuerpos sociales representan la casi totalidad de la poblacin educada y productora de conocimientos. La concentracin de capital refuerza a los cuerpos sociales al servicio de la burguesa, que dbil en efectivos explota a la clase proletaria en todo el mundo y se rodea del ms grande y eficiente nmero de cuerpos sociales, compuestos por agentes calificados, destinados a funciones indispensables para hacer posible la explotacin del proletariado y la dominacin de clase capitalista. El proletariado, que se extiende por el mundo a la par de las migraciones de trabajo inducidas por la globalizacin dispone de pocos medios para engendrar cuerpos sociales que le suministren una organizacin poltica y sindical y cuando lo logran son perseguidos y estigmatizados por la clase dominante (Meillassoux, 1998: 57) Los individuos de los cuerpos sociales al servicio de la burguesa se encuentran en posicin de clientelas, ms que de asalariados pues si su remuneracin tiene la apariencia de un salario, su relacin con el tiempo de trabajo no es estrictamente proporcional a ese salario como lo es cuando hay explotacin, es decir extraccin de plusvala (Antunes, 2000). El hecho de que sus remuneraciones no estn ligadas al tiempo del trabajo, distingue a estos cuerpos sociales de las clases explotadas, pero tambin diferencia en el seno de un mismo campo de actividad (profesor universitario/maestro de escuela, mdico especializado/auxiliar de enfermera); Estn forzados a la hiperactividad y al trabajo estrictamente vigilado (lvarez-Mendez, 2005), situacin comn dentro del gremio de trabajadora(e)s del sector salud. La burguesa ha jugado un papel eminentemente revolucionario y no puede existir sin revolucionar constantemente los instrumentos y condiciones de produccin. Esta revolucin burguesa es activada a partir de los descubrimientos en Ciencia y Tecnologa y de su enseanza de parte de un cuerpo social formado y retribuido para este fin. Este cuerpo social, el principal instrumento de reproduccin de la sociedad burguesa est condenado por la ambigedad de su funcin: revolucionar de forma permanente el mundo burgus sin alterar su naturaleza de clase. La burguesa slo persiste por la revolucin, pero para su propia conservacin, por esto exige a sus intelectuales profesionales que se ubiquen en la frontera de la crtica y de la subversin sin

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jams incurrir en esta ltima. La tolerancia de la burguesa hacia los intelectuales vara inversamente al desarrollo econmico. En los pases subdesarrollados la investigacin est bloqueada, se preserva el monopolio tecnolgico de las burguesas internacionales mientras que las ciencias humanas son ignoradas o prohibidas. En los pases democrticos ms avanzados, donde la libertad de pensar tiene menos consecuencias, por su diversidad y fcil neutralizacin y donde las clases explotadas se debilitan, la clase dominante, so pena de enceguecerse ante sus propios problemas, asume por el contrario el riesgo de dejar extender esa crtica hasta el lmite del pensamiento subversivo. Sin embargo, los sectores ms conservadores y reaccionarios de la burguesa triunfan contra la libertad de pensamiento y limitan los alcances de los intelectuales. Las condiciones de trabajo material de los intelectuales, diversas y cambiantes, impiden vincular su actividad a un nivel de vida determinado o a una relacin de trabajo precisa. El cuerpo universitario est, ms que otros cuerpos sociales, en posicin de cliente pues su tiempo de trabajo es muy flexible con relacin a su remuneracin, pero cada vez ms es el objeto de sistemas de vigilancia y control (Chomsky, 2001: 106 y s.s.). El maestro de escuela es el peor remunerado de esta jerarqua intelectual (a pesar de que su trabajo es ponderado como el ms bello de los oficios) no importa lo abrumador de las condiciones de su ejercicio profesional, tornndose as en proletarios asalariados (lvarezMendez, 2005). Conjuntamente, los profesores universitarios y los maestros de escuela, contribuyen a formar a los otros cuerpos sociales. Su funcin de enseanza es tanto ms crucial cuanto la profesionalizacin se impone cada vez ms sobre el nacimiento en la constitucin de jerarquas y ascenso social. Su conformismo ser estrechamente vigilado al igual que su capacidad pedaggica, pero en detrimento creciente de la curiosidad de espritu y de la imaginacin cientfica, la que a pesar de todo es indispensable para que la clase dominante preserve sus capacidades revolucionarias (Meillassoux, 1998: 68). El proletariado, la clase dominada, no dispone de las mismas posibilidades de concientizacin ni de los mismos medios para afirmar su existencia poltica como la burguesa. Su acceso a la educacin es restringido, sus organizaciones, por lo general, slo involucran a efectivos limitados de la clase obrera. Su representacin poltica corre a cargo de una minora educada y conciente, formada por hombres y mujeres de orgenes sociales variados, de intelectuales y a veces de burgueses, que organizan los partidos obreros y los sindicatos. Cuando las organizaciones se perfeccionan y se vuelven capaces de retribuir a los funcionarios, stos tienden a comportarse como un cuerpo social. Por tanto, los cuerpos sociales de la clase obrera son los aparatos de los partidos obreros y de los sindicatos cuya vocacin es en principio la de prepararlos y entrenarlos para la conquista de posiciones mas fuertes en la sociedad burguesa. El rol de los sindicatos es luchar contra la explotacin del trabajo y la vocacin histrica de los partidos obreros es la de preparar al proletariado para el poder. A falta de disponer en s misma de todos los medios y del personal intelectual necesario para la resolucin de sus ambiciones sociales y polticas, el proletariado es inducido a aceptar entre sus responsables a dirigentes de diversos orgenes sociales. La relacin de la clase obrera con sus aparatos es radicalmente distinta a la de la burguesa con sus cuerpos sociales, en tanto el proletariado est sin cesar amenazado porque los suyos renuncien a la toma del poder y pacten con la clase dominante (Meillassoux, 1998: 73). La distincin cualitativa entre clase sociales y cuerpos sociales hace reaparecer la pertinencia de la polarizacin de clases que parecen haberse disuelto en ese proceso de transformacin histrica de la sociedad capitalista. Reduciendo la clase dominante a una muy pequea minora al mismo tiempo que se extiende su explotacin a escala mundial, esta evolucin tiende a hacer menos aparentes las relaciones de clase. En el mundo conviven diversas fracciones de la clase capitalista dominante y de sus numerosos cuerpos sociales y explota a un proletariado que desorganizado y sin defensa vive en terribles condiciones sobretodo en las regiones dominadas del tercer mundo. Se avizora en el futuro inmediato la liquidacin progresiva y deliberada de una parte del

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proletariado mundial (por el avance progresivo de las relaciones de explotacin a nivel internacional) comenzando en las zonas en las que ya no es til a la produccin capitalista por la supresin de las condiciones necesarias para su existencia: elevacin del precio de la subsistencias y eliminacin de los servicios pblicos dedicados a la reproduccin y al mantenimiento vital (hospitales, seguridad social, reduccin de acciones en salud pblica) (Sarmiento, 2004 ). La vaga conciencia en los cuerpos sociales de no pertenecer a ninguna clase en particular alimenta su conviccin de que si alguna vez existi la lucha de clases ha desaparecido en beneficio de una sociedad posmoderna en la cual tienen el rol de actores sociales. Por ignorar su diferencia con la clase burguesa, los cuerpos sociales a su servicio corren el riesgo de permanecer enceguecidos frente a la prdida de sus privilegios y frente a su conversin definitiva en una nueva clase proletaria (Meillassoux, 1998: 79) o clase que vive del trabajo, categora acuada por el socilogo brasilero Ricardo Antunes de la Universidad de Sao Paulo (Antunes, 2000 y 2005). Esta clase, agrupa a la totalidad de los asalariados, hombres y mujeres que viven de la venta de su fuerza de trabajo y que estn desposedos de los medios de produccin. Hacen parte de esta clase, los trabajadores productivos (aquellos que generan plusvala) y los trabajadores improductivos (particularmente los del sector de los servicios) cuyo trabajo es consumido como valor de uso y no como trabajo que crea valor de cambio. Se configura en las palabras de Antunes una sociedad dual, caracterizada por: intelectualizacin de un sector minoritario y precarizacin y descalificacin de las mayoras; reduccin del obrero manual, fabril, tpico del fordismo; enorme aumento del trabajo asalariado y del proletariado precarizado (parcial, temporal, subcontratado, tercerizado) a escala mundial; aumento del trabajo intensivo femenino generando una nueva divisin sexual del trabajo; expansin de los asalariados medios (vinculados a los servicios); exclusin enorme de jvenes y viejos; intensificacin y superexplotacin del trabajo en varias partes del mundo (especialmente de los inmigrantes y de los nios); desempleo estructural y finalmente expansin del denominado trabajo social combinado o deslocalizado en todo el mundo.

IV.
En el tercer mundo, la lucha de clases contina y se intensifica, pero se expresa por medio de movimientos sociales y organizaciones adems de la forma clsica de fuerza de trabajo versus capital. La activacin de sujetos constituidos a partir de relaciones o temas de gnero, tnicos, generacionales, referentes territoriales, demandas culturales, contrast con el papel menos visible desempeado por organizaciones de clase ms tradicionales como sindicatos y partidos obreros (Vilas, 1998: 84). Estos temas se configuran en fuentes de inequidad que no se desarrolla aisladamente y que junto a la categora clase social explican la estructura de relaciones de poder en una sociedad, de las que depende la distribucin epidemiolgica. Las distinciones asociadas a estas categoras no se pueden separar unas de otras, convergen, se combinan, se contraponen, se integran en un cuadro complejo dando origen a un sinfn de subgrupos, pero que comparten una misma raz germinal que es la acumulacin, concentracin del poder y de los medios de
8 produccin [ ] y explotacin (Del Ro, 1998: 139).

En los conflictos tnicos o de gnero hay de por medio una relacin de dominacin. La relacin de explotacin implica la de dominacin, pero implica como rasgo especfico, la apropiacin por el opresor de al menos una parte del excedente econmico del oprimido. El anlisis de clase implica que la formacin de las clases es un proceso histrico donde se articulan factores polticos, ideolgicos, culturales, organizativos, tan decisivos como el anclaje estructural. Entre el poder econmico y el poder simblico existe un movimiento dialctico que se expresa en la relacin entre la estructura de clases y las relaciones de poder tnico o de gnero. El poder econmico se concentra en la clase dominante y se expresa en una estructura de clases, pero la dominacin econmica requiere de relaciones culturales y una estructura simblica que viabilizan la

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hegemona. La historia ha demostrado que los procesos culturales y las formas de poder simblico no se estructuran por separado con respecto a las formas de dominacin econmica (Breilh, 2003:219-21). Las clases como principio de articulacin: La crtica al concepto marxista de clases sociales y a su papel hermenutico en las relaciones sociales y en los procesos polticos es tan vieja como su formulacin, pero en aos recientes ha sido desarrollada en el mbito acadmico desde dos perspectivas: el marxismo analtico y los enfoques posmodernos, incluido en stos el posmarxismo. Ambos cuestionan la capacidad de las organizaciones de clase para articular la multiplicidad de las manifestaciones de la actividad social. El marxismo analtico busca adaptar los conceptos a la dinmica del capitalismo contemporneo y el posmarxismo busca deshacerse del concepto mismo. Los marxistas analticos llaman la atencin sobre la necesidad de distinguir entre estructura de clase y formacin de clase. La primera se refiere a la estructura de relaciones sociales en las que entran los individuos y que determinan sus intereses de clase; la segunda seala la formacin de colectividades organizadas dentro de la estructura de clase sobre la base de los interese modelados por esa estructura. Si la estructura de clase se define por las relaciones entre clases, la formacin de clase se define por las relaciones dentro de las clases, relaciones que forjan colectividades en lucha. Las clases se forman en el curso de la lucha misma que est estructurada por las condiciones econmicas, polticas e ideolgicas en que ella tiene lugar; esas condiciones objetivas, moldean la prctica de los movimientos que tratan de organizar a los trabajadores en una clase. Las clases no son anteriores a la prctica poltica e ideolgica; cualquier definicin que la gente da de s misma es inherente a la prctica de las fuerzas comprometidas en la lucha para mantener o alterar las relaciones sociales existentes. Lo que hace antagnicos a los intereses de los actores es que la relacin que se establece entre ellos sea de explotacin y no simplemente de dominacin, implicando la primera (como ya mencion) un conjunto de intereses materiales opuestos. En la convocatoria de las movilizaciones y luchas sociales de las dcadas recientes, destaca el protagonismo de lo popular, entendindose por tal la articulacin de la explotacin econmica, opresin poltica y pobreza. Lo popular expresa en Amrica Latina una conjuncin de ingredientes socio-econmicos, polticos y culturales. Lo socio-econmico se refiere a un conjunto de rasgos como desempleo o empleo inestable, ingresos insuficientes con relacin a necesidades bsicas y similares. La desestructuracin impulsada por la combinacin de acumulacin flexible y crecimiento marginador reconvierte a la clase obrera en masa trabajadora en condiciones degradadas y precarias de empleo; esto se refiere tanto a la dimensin estructural (calidad del empleo, tipos de ocupacin, modalidades y niveles de remuneracin) como a los aspectos organizativos (retroceso constante del sindicalismo e importancia creciente de las formas comunitarias o ausencia de organizacin) (Vilas, 1998: 99). Lo popular engloba a la pobreza, pero no se reduce a ella; al incluir una dimensin polticoideolgica, se integra asimismo con grupos de clases medias bajas y de pequea burguesa movilizados en torno a la democratizacin, las libertades pblicas y los derechos de ciudadana, ms que por demandas econmicas en sentido estrecho. Lo poltico-ideolgico implica una autoidentificacin de subordinacin y opresin (social o de clase, tnica, cultural, de gnero) frente a una dominacin que se articula con explotacin y se expresa en inseguridad, arbitrariedad y coaccin social. Implica por tanto, algn tipo de oposicin al poder establecido y a las organizaciones e instituciones que representan y articulan la explotacin y la dominacin, en fin antagonismos de clase.

V.

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Desde la salud pblica y del conocimiento de la determinacin de la reproduccin social y la salud se trata de entender el movimiento y las relaciones dialcticas de las distintas categoras mencionadas como parte de una estructura de poder. La lgica productiva de una formacin social permite y facilita el desarrollo de modos de vida y en el seno de estos surgen estilos de vida cotidianos de las personas y el denominado perfil epidemiolgico de clase. En este perfil se resume la esencia de un complejo proceso de determinacin histrica que opera en todos los dominios y niveles, que se caracteriza por el movimiento o transformacin permanente y que se manifiesta en cada clase social en un perfil reproductivo y que resume las contradicciones que operan tanto en la dimensin natural y los fenmenos no expresamente sociales, estrechamente ligado con el dominio de la clase en s (ej: la clase social por su insercin objetiva en el aparato productivo) y la clase para s (ej: la clase cuando tiene conciencia de sus intereses histricos a largo plazo). Esta trama compleja de contradicciones a su vez se expresa en un perfil tpico de salud-enfermedad, el cual implica las manifestaciones propiamente individuales que resultan de todo el proceso de determinacin. Finalmente, de aqul perfil tpico colectivo pueden desprenderse casos individuales probables segn matices regionales, etreos, ocupacionales, sexuales, raciales etc. Ver [cuadro N. 1] (Breilh, 1989: varias pginas). Un anlisis de salud que se efecte al margen del estudio de las relaciones de clase, est condenado a ser incompleto, inexacto y se requiere una nueva forma de trabajar al analizar la distribucin de la salud y la enfermedad de una poblacin en tanto la salud pblica constata desigualdades ligadas a la determinacin de la calidad de vida y de la salud, lo cual debe articularse al anlisis de la estructura de inequidad en nuestra sociedad para generar interpretaciones que posibiliten un proceso emancipador (Navarro, 2003). No hacerlo, condena a la salud pblica a operaciones cosmticas y funcionalistas del sistema hegemnico. No es gratuito que en la mayora de los estudios y reportes de las condiciones de saludenfermedad que producen los organismos internacionales (O.M.S., O.P.S.) y en el discurso de los intelectuales y acadmicos, haya ausencia de las categora clase social o de antagonismos o lucha de clases y esto se explica en parte por la hegemona que organismos financieros del nivel supranacional (Banco Mundial, Fondo Monetario Internacional) al servicio de la clase dominante han adquirido con la expansin del capitalismo salvaje. La recomposicin y crisis de las clases histricas clsicas obreros, campesinado- se manifiestan en la hegemona del capital mundial, que desarrolla una forma particular de lucha de clases y por esto no tiene fundamento decir que las clases y las luchas han desaparecido en el siglo XXI, sino que hoy la lucha va particularmente en una direccin: del capitalismo mundial contra los pobres y desvalidos, vistos como poblacin innecesaria o desechable (Vega, 1999: 43). Se requiere comprender que las diferentes posiciones en las relaciones de produccin, generan diferentes fuentes y tipos de poder econmico, poltico, social y cultural, donde se incluye el ingreso. Estas relaciones estn basadas en la explotacin y dominacin, lo cual explica el nivel de salud de las poblaciones. Entender las relaciones de explotacin y dominacin, es de crucial importancia para entender el crecimiento de las desigualdades y el deterioro de la salud. El rescate del sentido de pertenencia de clase, contra las innumerables fracturas, objetivas y subjetivas impuestas por el capital es crucial y se requiere una nueva forma de trabajar al analizar la distribucin de la salud y la enfermedad de una poblacin en tanto la salud pblica constata desigualdades ligadas a la determinacin de la calidad de vida y de la salud. Propongo, parafraseando a Vicente Navarro, incluir en la agenda de formacin e investigacin en salud pblica, el anlisis del poder de clase y cmo este se manifiesta en temas polticos, sociales y cientficos (Navarro, 2003). Para ello, se hace necesario crear e inventar nuevas formas de actuacin autnomas, capaces de articular y dar centralidad a las acciones de clase, ya que la transnacionalizacin del capital y de su sistema productivo, obliga a la clase trabajadora a pensar

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en formas internacionales de accin, confrontacin y solidaridad. Igualmente, se requiere una comprensin de las complejas conexiones entre clase y gnero-tnia-cultura as como un anlisis de la estructura de inequidad en nuestra sociedad para generar interpretaciones que posibiliten un proceso emancipador El neoliberalismo y la globalizacin son los instrumentos ideolgicos de dominacin del capitalismo en su fase actual de mundializacin y desmitificar esta realidad e incluir las relaciones de poder en nuestra sociedad es de suma urgencia. Es perentorio para lo(a)s profesionales de las ciencias sociales y del sector salud estudiar cmo diferentes relaciones de clase configuran diferentes sociedades y niveles de bienestar y cmo los movimientos obreros, sociales y fuerzas aliadas son las fuerzas ms importantes en la mejora de la salud y del bienestar de la poblacin.

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NOTAS: [*] Profesor Asociado Universidad Nacional de Colombia. Estudiante Doctorado en Salud Pblica Universidad Nacional de Colombia. E-mail: estradamontoya@hotmail.com [1] El fordismo se puede entender en cuatro niveles: el proceso de trabajo, el rgimen de acumulacin y sus modos de regulacin y societalizacin. De manera simplificada una economa nacional puede considerarse si tiene los rasgos siguientes: debe basarse en la acumulacin intensiva en uno o ms sectores lderes, en un aumento de la productividad debido a economas de escala u otras fuentes de plusvala relativa, en un aumento de los salarios indexado con los aumentos de productividad o rentabilidad, en un crecimiento correspondiente del consumo masivo, en la rpida expansin domstica de bienes de consumo masivo y/o de los diversos servicios necesarios para disfrutarlos y, para cerrar el circuito, en unos ingresos por exportaciones suficientes para financiar la importacin de bienes de consumo masivo y otros insumos necesarios para mantener el crculo virtuoso en operacin. [2] Se refiere a JOSEPH ALOIS SCHUMPETER (1883-1950) economista austriaco. Schumpeter, es por supuesto un defensor del rgimen capitalista y un crtico de la planificacin. En eso se diferencia con Keynes. Schumpeter se dedic a estudiar los problemas de la economa relacionados con las teoras sobre dogmas histricos, ciclos y desarrollo. Sus anlisis sociolgicos tratan de la cuestin de la evolucin y la extincin del capitalismo, que tiende internamente a su propia destruccin, pero no como lo formula Marx, por las contradicciones, sino por la burocratizacin. Segn el austriaco, el desarrollo econmico por ciclos que se da en

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el capitalismo se presenta como un "proceso de destruccin creativa". Los empresarios dinmicos, a diferencia de los simples "dueos", constituyen las autnticas fuerzas motrices que realizan las innovaciones de la vida econmica: 1) nuevos productos o nuevas cualidades de un producto; 2) nuevos procedimientos de produccin; 3) apertura de nuevos mercados de consumo; 4) apertura de nuevos mercados de suministro. Segn JAS, la "conformacin de grandes empresas que dominan el mercado y con la progresiva burocratizacin, el empresario dinmico es desplazado por los burcratas que planifican. Finalmente, el capitalismo se disuelve por causa de la economa estatal planificada y el socialismo". Al escoger y sugerir la categora Estado de Trabajo Schumpeteriano, los autores escogen deliberadamente un trmino que contraste con la propuesta de Estado Keynesiano. Los estados capitalistas tienen el compromiso de asegurar las condiciones para la reproduccin econmica y social, y aunque en el pasado lo hicieron eligiendo la forma de Estado Keynesiano, los cambios en la geografa poltica y la unipolaridad existente desde el derrumbamiento del socialismo europeo hacen muy difcil un regreso al tipo de Estado como lo conocamos durante la guerra fra. En el Estado Schumpeteriano se destaca una importante reorientacin de la poltica social: el abandono de las preocupaciones redistributivas basadas en la ampliacin de los derechos al bienestar a favor de unos intereses ms productivistas y ahorradores de costos en una economa abierta donde se promueve entonces la flexibilidad y la competitividad en el campo de la poltica social, abandonando la preocupacin anterior por el pleno empleo. En el estado Schumpeteriano los derechos sociales pasan a un segundo plano y los servicios de bienestar que aun quedan, estn dirigidos a beneficiar los negocios de los capitalistas con el resultado de que las necesidades individuales quedan postergadas ante la ganancia y expansin del capital. [3] En sus comienzos el Estado de Bienestar estuvo ms centrado en la idea de seguridad que en la de igualdad y solamente hacia la dcada el 40 puede hablarse del desarrollo de la idea de igualdad promovida por los grandes sacrificios de la clase obrera durante la segunda guerra mundial. Para Bob Jessop, el Estado de Bienestar tendra tres rasgos determinantes: 1. se basa en el desarrollo de la relacin fordista, 2. el Estado regula el mercado y 3. el pacto social que da origen a esta forma de Estado tiene como uno de sus pilares la defensa de los derechos humanos. En el Estado de Bienestar se da lugar a un nuevo concepto de ciudadana, el cual hace referencia no solamente al ejercicio de derechos econmicos y civiles sino tambin a los sociales. El estado de Bienestar o Estado Social es el producto de una combinacin de dos lgicas: la lgica y tcnica del seguro ampliada a la escala de la poblacin de un pas por una parte, y por otra la de la extensin y luego universalizacin de derechos sociales como promotores de plena ciudadana. (Jessop, 1999: 71 y s.s) [4] La exclusin social, la pobreza y el desempleo han caracterizado a los procesos de implementacin del capitalismo y de la teora econmica liberal, siendo atendidos estos problemas al principio por instituciones ligadas a la iglesia con base en la caridad cristiana, luego con cuerpos de polica mdica que velaban por las medidas sanitarias y ms tardamente por la salud pblica, encargada de la promocin de la salud y el control de las epidemias. Cada vez ms la rbita de intervencin del Estado se ampli y tocaba paulatinamente el mbito de lo social. La existencia del estado de Bienestar se asocia a menudo a la intervencin estatal en economa que se insina a partir de la gran depresin y se consolida durante la segunda posguerra. Afirma KarL Polanyi que durante el periodo 1930-45 se asiste a la gran transformacin del mundo, momento en el cual la humanidad rechaz enfticamente la utopa del mercado autorregulador. La institucin central de esta forma de Estado es el seguro social, cuyo origen se remonta a la Alemania de Bismarck de 1883. [5] La globalizacin no es neutral ni apoltica y debe entenderse como una forma especfica de internacionalizacin que responde a intereses financieros y econmicos especficos que estn articulados en relaciones de clase en cada sociedad. La liberalizacin as entendida, est posibilitando la penetracin del aseguramiento econmico en el sector salud de Amrica Latina debilitando y desmantelando servicios nacionales de salud de larga data, reemplazndolos con una dinmica de maximizacin de los beneficios. No se trata de un conflicto norte-sur, sino que las lites criollas del sur, con profundos intereses de clase ms que nacionalistas, estn aliadas con las lites y capitales del norte para implementar las medidas del modelo

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econmico que benefician a una selecta minora. [6] Para la mayora de instituciones transnacionales, incluida la OMS, la globalizacin es positiva y el rol de las fuerzas progresistas es minimizar los costos (incluidos los sociales) mientras se optimizan los beneficios (reduccin de precios, internacionalizacin de la divisin del trabajo, cooperacin internacional y desarrollo cientfico). Para stos organismos, las desigualdades son consecuencia de los patrones de consumo (20% de las personas consumen el 86% de los bienes y servicios, mientras el 28% ms pobre consume el 1.3%) Estos organismos no se hacen la pregunta correcta sobre las causas de las desigualdades, es decir, por qu ocurren?. Entre las instituciones transnacionales hay similitudes como: 1. confusin entre globalizacin e internacionalizacin, 2. completa ausencia en sus anlisis del rol del poder y la poltica, presentando conclusiones y recomendaciones, que coinciden con el discurso de los centros dominantes de poder y que permean fcilmente los discursos de los acadmicos por todo el mundo, 3. preeminencia del discurso del conflicto norte-sur, con el concepto de culpabilidad (profundamente apoltico) que es usado por la sociedad y la academia. [7] Diversos autores afirman que las fuerzas primarias de control del sector salud, se encuentran fuera de los dominios del sector y de las profesiones relacionadas. Las fuerzas que lo controlan se encuentran en la infraestructura del capitalismo y por ello el anlisis del poder en el interior del sector de la mayora de pases occidentales prueba que el poder en principio es de clase y no de tipo gremial o profesional. (Jhonson y Maclean, 1984; 19) [8] La concentracin de la propiedad sobre la riqueza, que determina y mantiene las clases sociales es una concentracin de poder para dominar y el dominar no es slo cuestin de despojar a los subordinados de los bienes y riqueza, sino que para sustentarse requiere siempre ser un proceso de hegemona y aceptacin de dominio, mecanismo en el que participan por ejemplo las relaciones culturales de dominacin de gnero y tnicas. (Breilh, 2003: 219) [CUADRO N 1.] Perfil epidemiolgico de clase PERFIL REPRODUCTIVO
ESTRUCTURA DE BIENES DE VALOR DE USO DOMINIO PROCESOS DETERIORANTES CONTRA VALORES DE USO

Funciones y recursos orgnicos de inmunodefensas, locomocin y sostn. reproduccin, control Bienes generados en el trabajo y el consumo simple o ampliado Conciencia objetiva de clase. avance de la organizacin social y las formas solidarias de vida.

1. Natural orgnico 2. Clase social en s

Clima nocivo. Elementos traumticos Contravalores generados en el trabajo y en el consumo simple o ampliado

Conciencia alienada. 3. Clase social represin de la organizacin y para s privatizacin de las formas de vida

PERFIL DE SALUD-ENFERMEDAD Medidas de capacidad vital. Desarrollo y crecimiento Patrones de morbilidad y mortalidad

CASOS CLNICOS INDIVIDUALES Distribucin y probabilidad de casos segn sexo, edad, ocupacin

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Revista Espacio Crtico N6, Enero - Junio de 2007 http://www.espaciocritico.com/ revista.as

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