UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE MEDICINA VETERINARIA ESCUELA DE POST GRADO

MAESTRIA EN CIENCIAS VETERINARIAS MENCION EN MEDICINA Y CIRUGIA ANIMAL

Por cerca de 50 aos algunos aspectos de la ciruga intracraneal fueron mencionados en la literatura veterinaria, desde 1938 en que se dio el primer reporte de estudios preliminares de la tcnica de craneotoma dorsal y abordaje cerebelar hasta procedimientos mnimamente invasivos por endoscopia realizados a la actualidad, en esta revisin se trata de describir la utilidad de los abordajes en crneo, as como tcnicas quirrgicas para la resolucin de patologas comunes en esta parte de la economa animal como son la siringomegalia y los tumores cerebrales, considerando los aspectos preoperatorios, intraoperatorios, consideraciones de instrumentacin, tratamiento farmacolgico pre y post operatorio, as como los follow up (seguimientos) de las tcnicas y sus complicaciones, tratando de explicar de manera concisa y detallada las tcnicas utilizadas.

Ciruga de cra neo y cerebro en pacientes caninos

MV Wilbert Quispe Mayta

2-11-2011

CONTENIDO INTRODUCCIN...2 PRINCIPIOS DE NEUROCIRUGIA ENCEFLICA....2 INSTRUMENTACIN...7 CIRUGIA DE CRANEO....8 CIRUGIA DE CEREBRO.12 CONCLUSIONES..23 LITERATURA CITADA 24

I.

INTRODUCCIN Desde el descubrimiento de los rayos X, las fractura de perros y gatos fueron tratados conservadoramente, mientras que las radiografas servan de acertados diagnsticos aun los veterinarios aplicaban la tcnica de esperar y ver lo que pasaba luego aplicar vendajes por la imposibilidad de aplicar tcnicas de resolucin, recin en 1938 Dandy y Reichert demostraron el abordaje quirrgico del crneo y la tcnica de craneotoma tratando de desarrollar un modelo animal de hipofisectoma, marcando as el inicio de la ciruga extra craneal e intracraneal en los caninos. Posteriormente Burr en 1946 reporto el uso de bozales de cuero para el tratamiento de mltiples fracturas, de esta manera se inicia el largo camino de la neurociruga veterinaria, cambiando los procedimientos invasivos utilizados actualmente en algunos pases de Latinoamrica hasta los procedimientos ms sofisticados con tecnologa moderna que simplifica los procedimientos quirrgicos a una sonda endoscpica y un monitor. Sin duda estos avances tecnolgicos van de la mano con los avances en las tcnicas de diagnstico neurolgico, haciendo el diagnstico ms acertado y conllevando esto a un buen tratamiento quirrgico, es el ejemplo de los tumores en cerebro. En el siguiente trabajo se har una revisin de los principios de neurociruga enceflica, principales tcnicas quirrgicas extra e intracraneales, iniciando desde el diagnstico clnico, por imgenes (rayos X, RM, TC), procedimientos quirrgicos (pre, intra y

postoperatorio), seguimiento oportuno de las tcnicas descritas as como sus beneficios y posibles complicaciones. II. PRINCIPIOS DE NEUROCIRUGIA ENCEFLICA II.1. Indicaciones de la ciruga de cabeza Las indicaciones para una intervencin enceflica se establecen frente al diagnstico y severidad de las lesiones. Las principales causas son descompresin por incremento de PIC debido a trauma cerebral, neoplasias cerebrales de relativo fcil acceso, obtencin de biopsia cerebral o cerebelar y colocacin de drenajes ventrculo peritoneales en hidrocefalia moderada a grave. A las 48 horas previas a la ciruga, el profesional debe estudiar a cabalidad los exmenes sanguneos de rutina y las neuroimgenes, de manera de escoger la tcnica de abordaje ms adecuada y predecir posibles problemas anestsicos o sistmicos. A las 12 horas prequirrgicas, el paciente debe estar en ayuno estricto y tranquilo antes de ser llevado al pabelln. En los instantes de la intervencin, deben tenerse en cuenta varias variables de manejo general y farmacolgico. Respecto al manejo general, 2

el paciente debe rasurarse toda la cabeza, realizar antisepsia profusa con lavado con clorhexidina y luego aplicacin de alcohol y povidona yodada. La colocacin de la cabeza es de suma importancia. Esta debe colocarse en ngulo de 30 sin comprimir las yugulares, de manera de no aumentar la presin venosa cerebral. La fijacin con cintas adhesivas a la mesa quirrgica es tambin de gran importancia. Se debe tener especial cuidado con no comprimir las yugulares en el procedimiento de elevacin de la cabeza. En aquellas intervenciones ms complicadas en cuanto al posicionamiento, como en la ciruga cerebelar, se deben aumentar las medidas precautorias antes mencionadas.

Figura 1 Paciente prequirrgico con elevacin de la cabeza y fijo con cintas adhesivas.

II.2.

Medidas farmacolgicas Las medidas farmacolgicas son de gran importancia para prevenir complicaciones en la ciruga y en el post quirrgico. La hiperventilacin en el momento de la intervencin es sin duda un procedimiento importante para mantener presiones de CO2 sanguneos entre 28 y 30%. Esto asegura un flujo sanguneo normal sin excederse, situacin que agravara las mediciones ya elevadas de PIC.

II.2.1. Manitol y furosemida El uso de manitol se indica para reducir el edema cerebral provocado por la lesin y por el inducido por la manipulacin quirrgica. La furosemida debe emplearse 15 minutos luego de la infusin de manitol, de manera de potenciar el efecto de arrastre de lquido hacia rin. El

manitol ayudara a mejorar la viscosidad de la sangre aumentando la calidad del flujo sanguneo cerebral. II.2.2. Hiperventilacin Este proceso debe realizarse con obligatoriedad durante toda la ciruga. Se requiere que las medidas de PIC se mantengan entre 10 a 15 mm/Hg. El uso de ventiladores automticos es de real ayuda en este tipo de pacientes. II.2.3. Anticonvulsivantes Los anticonvulsivantes en la gran mayora de este tipo de pacientes se estn otorgando previos a la neurociruga. No es aconsejable incrementarlos o potenciarlos con el empleo de otros anticonvulsivantes inyectables. Con slo mantener las dosis y el ritmo horario de los que ya se haban indicado, asegura que el paciente no entre en convulsiones durante la ciruga, situacin que sera desastrosa por el gran aumento de PIC que sucedera. II.2.4. Corticoides Los corticoides definitivamente son indicados en pacientes que poseen una neoplasia cerebral y que se van a intervenir quirrgicamente. Las neoplasias y la misma intervencin inducen edema cerebral que agrava notablemente los signos que desmejoran mucho la calidad de vida de estos pacientes. En cambio, aquellos animales que van a ser operados por TEC por ejemplo, el uso de corticoides es muy controversial. La prednisona en dosis de 02 a 05 mg/kg cada 12 horas por 7 das y luego da por medio por 7 veces es un ritmo horario bastante seguro, respecto a las reacciones adversas que inducen los corticoides. De igual forma, se administra famotidina oral o ranitidina inyectable para prevenir daos gastro entricos. II.3. Monitoreo del paciente neuro-quirurgico Durante la intervencin, la anestesia a utilizar debe ser escogida con conocimiento de la fisiopatologa enceflica. El uso de fenotiazinicos y disociantes como la ketamina y tiletamida estn totalmente contraindicados. Los fenotiazinicos como la ACEPROMACINA inducen una hipotensin muy peligrosa respecto a la hemodinamia cerebral. Al hipotensar, se disminuye el flujo sanguneo cerebral a lmites que pueden inducir hipoxia cerebral. Adicionalmente, este tipo de molculas poseen caractersticas pro

convulsivantes. Los anestsicos disociativos inducen un fuerte incremento de la PIC y pueden tambin ser inductores de convulsiones. La anestesia a utilizar debe ser inhalante (isofluorano o Sevofluorano), gases que no interfieren en forma importante con la PIC.

El monitoreo debe sustentarse en las mediciones de presin arterial sistlica o media. La medicin de la PIC no se hace en nuestro pas en forma rutinaria, sin embargo, sera de gran ayuda poder acceder a su medicin constante. Los niveles de CO2 sanguneos deben mantenerse entre 28 y 30%, se manera de no inducir vasodilatacin cerebral que puedan aumentar peligrosamente la PIC. Las concentraciones de oxgeno plasmtico (medida indirectamente por saturacin de oxgeno de la hemoglobina con la medicin de oximetria) son fundamentales tambin para mantener el flujo de sangre al cerebro. La temperatura es importante mantenerla sobre los 34C durante la ciruga. A pesar que la hipotermia ayuda en cierta manera a disminuir los efectos deletreos de la PIC elevada.

Figura 2 Monitoreo de un paciente canino sometido a ciruga cerebral.

Figura 3 Paciente post quirrgico inmediato con signos 5 de aumento de la PIC.

II.4.

Consideraciones post-quirugicas Las consideraciones post quirrgicas son de vital importancia en el xito de la neurociruga. El paciente una vez intervenido debe pasar a cuidado intensivo, por lo menor durante las 48 horas siguientes. Debe quedar en un ambiente de luz tenue y con muy baja estimulacin ambiental. Estos pacientes suelen despertar muy excitados o delirantes, lo cual los hace vocalizar o ladrar constantemente. Este evento no debe confundirse con manifestacin de dolor. De hecho, el dolor de estos animales es menor en este tipo de intervenciones que el dolor inducido por cirugas convencionales. Existe una gran posibilidad que estos pacientes desarrollen edema cerebral asociado a la manipulacin cerebral. Esto incluso podra prolongarse por 1 semana. Por este motivo se aconseja otorgar prednisona en dosis de 0.2 a 0.5 mg/kg cada 12 horas por unos 7 das y famotidina en dosis de 1 mg/kg da por 10 das para bajar las posibles complicaciones por el uso de esteroides. El monitoreo de temperatura es fundamental post intervencin. La neumona es una de las complicaciones no neurolgicas ms frecuentes en este tipo de pacientes. Esta puede instaurarse por aspiracin de secreciones provenientes de un megaesfago inducido por la anestesia, por ingesta de vmito por convulsiones o por incapacidad de tragar cuando el paciente an no recobra su estado de conciencia normal (alerta) Por este motivo no se aconseja empezar a alimentar va oral antes de 48 horas. Si se prolongan estas horas, se debe instaurar alimentacin por sonda. Se aconseja mantener a estos pacientes sedados por lo menos por 48 horas, debido a que se pueden daar al momento de despertar muy incoordinado o para reducir las vocalizaciones o ladridos que sobre vienen frecuentemente en el recin operado. Se indica tambin, antibiticos del tipo cefalosporinas o Amoxicilina cido clavulmico. La analgesia es importante por norma mundial, sin embargo, el uso de tramadol en dosis de 2 a 3 mg/kg cada 6 a 8 horas es suficiente para controlar el dolor post quirrgico. El uso de morfina y fentanilo est cuestionado por ser drogas que pueden elevar la PIC. 6

Las medidas de enfermera y terapia fsica son esenciales para mejorar las expectativas de vida de este paciente. La cabeza debe quedar vendada para comprimir la herida, de manera de evitar posibles seromas. La cama debe ser limpia y blanda. Debe exigirse una higiene constante del paciente, controlando sus deposiciones fecales y orina. El monitoreo de temperatura es fundamental para prevenir un avance desastroso de una posible neumona por aspiracin. Si un paciente post quirrgico tiene fiebre, se le debe de inmediato sacar una radiografa de trax.

Figura 4 Paciente vendado post ciruga de cabeza

III. INSTRUMENTACIN El instrumental de una ciruga del sistema nervioso puede estar compuesto por material estndar para una ciruga de blandos, con gubias especializadas, raspadores, separadores, lavado y aspirado adecuados y un trpano opcional (1,2). A continuacin se muestra un ejemplo de material para neurociruga: Trpano Michele Paos de tela Pinza gubia de doble-accin Stille-Ruskin Suturas cutneas variadas Pinza gubia de doble-accin Lempert Separador manual Senn Pinza de diseccin de Adson Separadores Gelpi Pinzas de campo Backhaus Elevador peristico Pinzas mosquito Halsted Boquillas de aspiracin Frazier 7

Pinzas hsticas Allis Portaagujas Tijera Metzenbaum Mangos de bistur Bard-Parker Tijera de Mayo Raspadores de sarro en garra Tijera de sutura

IV. CIRUGIA DE CRANEO IV.1. Fisiopatologa del trauma craneal Existen tres mecanismos encargados de la perfusin cerebral. Los vasos sanguneos cerebrales responden a las disminuciones de la presin parcial de O2 (PaO2) y aumentos de la presin parcial de CO2 (PaCO2) con vasodilatacin con la finalidad de mantener la oxigenacin cerebral (reflejo vasomotor); mientras que disminuciones de la PaCO2 van seguidas de vasoconstriccin. En segundo lugar, incrementos del metabolismo cerebral producen un aumento de la perfusin para satisfacer la demanda de oxgeno y glucosa por parte de los tejidos cerebrales ms activos (acoplamiento metablico cerebral). Por ltimo, y quizs lo ms importante es que la perfusin cerebral se mantiene constante para valores de presin arterial sistmica entre 50 y 150 mmHg (autorregulacin de presin). Por encima o por debajo de estos niveles, la perfusin cerebral es directamente proporcional a la presin arterial sistmica. Esto implica que con valores de presin sistmica por debajo de 50 mmHg, la perfusin cerebral se ver disminuida y por encima de 150 mmHg el flujo sanguneo cerebral se ver aumentado, aunque podra existir riesgo de hemorragia por rotura de arterias. La capacidad del cerebro de mantener el flujo sanguneo cerebral para acomodarse a cambios constantes de composicin y presin sangunea se denomina autorregulacin y sta se va a perder como consecuencia de numerosos estados patolgicos (3). El dao primario consiste en la disrupcin de tejidos blandos extracraneales con la posibilidad de heridas abiertas, fractura del craneo, ruptura de vasos sanguneos extra e intracraneales con hemorragia, laceracin del parnquima cerebral o en casos menos severos, contusin o conmocin cerebral. En caso de laceracin, 8

existir prdida de continuidad permanente del tejido nervioso cerebral. Contusin implica la disrupcin traumtica del tejido nervioso sin solucin de continuidad (dao axonal, hemorragia intracraneal, etc.). En casos de conmocin cerebral no existe interrupcin fsica del parnquima nervioso, nicamente funcional y los signos neurolgicos asociados con esta patologa suelen ser temporales (3). El dao secundario consiste en la serie de reacciones en cascada que se desarrollan como consecuencia del dao primario. Tras el impacto se produce vasoconstriccin vascular refleja seguida de prdida de autorregulacin vascular con vasodilatacin, edema y/o hemorragia. Esto puede conllevar una interrupcin de la llegada de oxgeno y nutrientes a reas daadas del cerebro (isquemia regional). El dao tisular directo y la hipo perfusin regional van a permitir la liberacin de neurotransmisores, calcio intracelular y potasio que, de por s, van a contribuir a la necrosis y apoptosis neuronal (4). Para efectos del pronstico de los pacientes que vienen con trauma enceflico con o sin fractura del mismo, se ha desarrollado una modificacin de la Escala de Coma Glasgow utilizada en humanos, esta escala correlaciona sus valores como predictoras de la supervivencia de los pacientes caninos que sufrieron un trauma enceflico, para la aplicacin de esta escala modificada se toman en cuenta los signos neurolgicos, el peso del animal, dolor en cuello, supervivencia a las 48 horas luego del trauma, tambin se considera la edad, gnero y la presencia de fracturas de crneo (5). IV.2. Procedimientos quirrgicos Los abordajes quirrgicos para las lesiones intracraneanas se basan en la localizacin y extensin, la consistencia anticipada y la naturaleza (inflamatoria, neoplsica, hemorrgica) de la lesin y el objetivo de la ciruga (extraccin, biopsia y descomprensin). Los abordajes limitados son utilizados con mayor frecuencia para la realizacin de biopsias, la descomprensin para hematomas y la colocacin de dispositivos de derivacin intraventricular para descomprimir. La extensin de la extraccin del hueso tambin est limitada por la anatoma del crneo, los tejidos blandos adyacentes y la vasculatura asociada. Una craneotoma es la extraccin de una porcin de crneo para lograr 9

acceso

al

espacio

intracraneano

con

el

posterior

reemplazo

(recolocacin) sea. En los perros se han utilizado numerosos abordajes quirrgicos para estructuras intracraneales. Muchas de las tcnicas neuroquirurgicas estndares descritas para el acceso retro tentorial lateral tambin se aplican a los otros abordajes (6). La ciruga del crneo se suele realizar normalmente para: Remover masas neoplsicas. Descomprimir tejidos cerebrales. Remover fracturas deprimidas craneales. Biopsias intracraneales. Estabilizar presiones elevadas intracraneales (PIC). Resolver anomalas congnitas. Shunts ventrculo-peritoneales.

a) Craneotoma transfrontal Este tipo de abordaje est indicado para resolver lesiones de los bulbos olfatorios y la porcin rostrolateral de los lbulos frontales del cerebro a los que se puede acceder mejor si se realiza una craneotoma transfrontal bilateral. Las lesiones que suelen presentarse en estas zonas y para las que se realiza este abordaje son neoplasias del bulbo olfatorio y frontal, abscesos o granulomas secundarios a cuerpos extraos migratorios, granulomas fngicos, tumores nasales, etc. b) Craneotoma rostrotentorial Este abordaje est indicado para lesiones de zona lateral del parietal, temporal y occipital y lbulo occipital del cerebro. Suele realizarse para remover masas intra parenquimatosas, y estabilizacin de presin intracraneal elevada. El seno transverso se puede ocluir unilateralmente por una mayor presencia caudolateral del cerebro. Esto permite acceder al ngulo cerebelopontino, regin tentorial y aspecto lateral del cerebelo. Una craneotoma o craniectoma rostroentorial bilateral va a permitir acceder zonas dorsales del frontal, lbulos parietal y occipital. Sin embargo, una oclusin bilateral del seno transversal o del seno sagital dorsal conlleva un compromiso circulatorio importante.

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c) Craneotoma suboccipital Este tipo de abordaje permite acceder a la cara caudal del cerebelo, cara dorsal de la mdula caudal y la cara anterior de la mdula espinal. Se realiza para descomprimir y resecar masas y para el tratamiento de la siringomegalia. d) Hipofisectomia trans-esfenoidal Se realiza para acceder a la pituitaria y resecar microadenomas de esta glndula. IV.2.2. Complicaciones a) Complicaciones neurolgicas El dao cerebral iatrognico hemorragia y/o edema cerebral, isquemia, hipertensin suelen ser complicaciones inmediatas a la ciruga y conllevan a una prdida progresiva del estatus cerebral y posible hernia cerebral. Las infecciones iatrognicas intracraneales son raras en perros y gatos y no suelen aparecer hasta pasadas 36 72 horas post-ciruga. Suelen darse ms frecuentemente al realizar correcciones de grandes defectos del crneo utilizando materiales como el metilmetacrilato. El riesgo de infecciones se reduce si se utiliza para el cierre de defectos durales transplantes de fascia o dura sinttica. Las craneotomas transfrontales pueden tener complicaciones como epistaxis ipsilateral y la aparicin de enfisema subcutneo. Al realizar una hipofisectoma trans-esfenoidal puede podemos tener las siguientes complicaciones: Descenso en la produccin de lgrima. Hipotiroidismo. Hipernatremia. Diabetes inspida.

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b) Complicaciones no neurolgicas La complicacin ms frecuente no asociada a la ciruga propiamente dicha es la neumona por aspiracin con infeccin bacteriana secundaria pasadas 36 horas de la ciruga. Esta complicacin puede deberse a diversos factores: Duracin de la anestesia. Regurgitacin y vmito. Depresin del reflejo larngeo/farngeo.

V. CIRUGIA DE CEREBRO V.1. Hidrocefalia

V.1.1. Fisiopatologa La hidrocefalia es caracterizada por la acumulacin anormal de fluido cerebroespinal (FCS) dentro de la cavidad craneal con consecuencias de dilatacin del sistema ventricular o espacio sub-aracnoideo. La hidrocefalia ha sido clasificada de diferentes maneras de acuerdo a las relaciones anatmicas con el sistema ventricular (interno o externo), su desarrollo patolgico y causa (compensatorio, obstructivo; congnito, idioptico o adquirido) y de acuerdo a la diferencia de presiones (normotensivo e hipertensivo). Los mecanismos adaptativos pueden incluir la compliance hidrodinmica del cerebro, factores vasculares, metablicos y neuronales. Los mecanismos de acuerdo a modelos desarrollados han sido clasificados en primarios (ocurren durante estadios tempranos de hidrocefalia) y los secundarios (usualmente aparecen tarde durante la progresin de ventriculomegalia). Los mecanismos primarios incluyen compresin y estrechamiento producido por la expansin ventricular. Con el incremento de la ventriculomegalia, se genera edema intersticial y el desarrollo de isquemia de la regin periventricular y de la materia gris cortical. La prdida del revestimiento de los divertculos ependimarios y la formacin de hendidura se han observado junto con alteraciones en la barrera hematoenceflica en esta etapa; los mecanismos patolgicos secundarios en la forma crnica de la hidrocefalia incluyen la muerte celular, gliosis, el metabolismo celular alterado de la sustancia blanca, conectividad alterada y neurotoxicidad. Cambios citolgicos patolgicos se observan en las

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reas corticales, as como en la sustancia blanca, especialmente en la regin peri ventricular (7). , V.1.2. Abordaje transfrontal de hidrocefalia obstructiva (8) Tcnica descrita en 1936 por Stookey y Scarff que permite el drenaje permanente del ventrculo distendido en casos de hidrocefalia interna. La operacin consiste en el abordaje frontal similar al abordaje para operaciones del quiasma ptico o de la glndula pituitaria. El fluido espinal es drenado directamente dentro de la cisterna quiasmatica e interpeduncular por apertura de la lmina terminal y el piso del tercer ventrculo. Las complicaciones por aplicacin de la tcnica quirrgica son los habituales descritos anteriormente. La sobrevida de los pacientes mejora considerablemente, salvo la obstruccin sea por origen tumoral.

Figura 5 Ventriculograma preoperativo y seccin horizontal 6 meses despus de la ciruga, se observa la reduccin de los ventrculos.

V.1.3. Puente Ventriculoperitoneal (7) Para este procedimiento se utilizan los sistemas Ventrculo Peritoneales (VP) con estilete en el catter intraventricular, una vlvula con apertura de baja presin (30-45 25 mm H2O). Previo al procedimiento los perros deben estar premedicados con metadona (0,2 a 0,3 mg/kg IM), la induccin se realiza con propofol (6 mg/kg IV), el mantenimiento con infusin de propofol (0,5 mg/kg/min IV) y oxigeno con tubo endotraqueal, el mantenimiento tambin se puede hacer con sevoflourano (2,5 %). Los criterios para la seleccin de los pacientes debern realizarse de acuerdo a la historia clnica, presencia de signos neurolgicos 13

progresivos sin respuesta teraputica, valores hematolgicos normales as como enzimas metablicas, imgenes de resonancia magntica con sospecha de hidrocefalia obstructiva; el seguimiento de los casos deber de realizarse hasta la muerte de los animales, con controles peridicos mensuales si es posible con examen de resonancia magntica, los propietarios deben ser notificados que si los animales presentan convulsiones antes de la intervencin, es posible que estas persistan luego de la misma. Los perros se colocan en decbito esternal. La superficie dorsal de la zona cervical del crneo, crneo, y cara se afeita y prepara aspticamente. Se prepara un rea de 10 cm cuadrados en la parte lateral caudal a la ltima costilla, a la derecha o izquierda dependiendo de dnde se realizara el puente. Se realiza un abordaje rostrotentorial pequeo para llegar al crneo y un agujero en la mitad caudal del hueso parietal, justo lateral a la cresta sagital, se crea con un taladro neumtico. El aspecto ventral de la trepanacin se abre con una legra pequea para identificar la duramadre. El dimetro del agujero debe ser lo suficientemente grande como para acomodar el catter ventricular. Se realiza una segunda trepanacin ms pequea y caudal a la anterior, por donde se pasa monofilamento hasta el agujero ms grande, esta sutura se utiliza para asegurar el catter ventricular con el crneo en una etapa posterior de la ciruga. Se realiza un abordaje lateral y caudal a la ltima costilla, se disecan los msculos oblicuo abdominal externo, oblicuo abdominal interno y abdominal transverso siguiendo la direccin de las fibras. La fascia transversal y el peritoneo se inciden, introducindose el catter peritoneal aproximadamente 10 cm (para un perro de 15 kg) y se sutura a la pared abdominal. La longitud del catter peritoneal insertado se ajusta en funcin del tamao del cuerpo. Una sutura en bolsa de tabaco se coloca alrededor de la incisin de la pared abdominal utilizando un material de sutura no absorbible monofilamento y la porcin extraperitoneal del catter distal se fija con un patrn de dedo chino. El catter se desliza por va subcutnea hacia craneal, en direccin a los agujeros practicados en el crneo. La insercin del catter ventricular se facilita mediante una aguja 21G para perforar las meninges. El catter ventricular se introduce en el ventrculo lateral con un ngulo de ~30 dirigida ligeramente craneal. El ngulo preciso de la insercin y la 14

profundidad se evala previamente en las imgenes de resonancia magntica. Una vez que el catter se coloca en el ventrculo, el estilete se remueve y se confirma el flujo de lquido cefalorraqudeo. Se utiliza una pinza hemosttica para cerrar temporalmente el catter ventricular mientras se conecta la vlvula. El catter proximal se fija al crneo con un patrn de sutura en dedo chino. La fascia del msculo temporal se sutura en la cresta sagital. Se verifica la fluidez del FCS hacia la cavidad abdominal y se cierra la incisin. Es posible el drenaje de uno o ambos ventrculos laterales de acuerdo a la anatoma del cerebro del perro y la patologa subyacente. En los casos en que se requiere el drenaje de ambos ventrculos se utiliza una vlvula modificada con una sola salida, de esta manera solo se precisa colocar un catter peritoneal. Se utiliza amoxicilina-cido clavulmico (20 mg / kg IV) 20 minutos antes de la ciruga y cada 2 horas durante el procedimiento, continundose en combinacin con metronidazol (10 mg / kg por va oral) durante 2 semanas. El control postoperatorio se realiza cada 2 horas durante las primeras 48 horas; el dolor y la inflamacin se manejan con opioides y paracetamol. As mismo se aplica prednisolona (0,5-1 mg / kg al da o cada dos das) despus de la ciruga.

Figura 6 Imagen de resonancia magntica sagital media del cerebro. Ventrculos laterales y tercero estn distendidos. Se observa una herniacin caudal trans tentorial e hiperintensidad cervical de la mdula espinal que sugiere la formacin de la siringe. Se observa adems una zona isointensa en los ventrculos laterales.

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Figura 7 Imagen de resonancia magntica sagital medio del cerebro 3 meses despus de la operacin. Hay una resolucin completa de la hidrocefalia y formacin de siringe. La masa isointensa intraventricular an se observa.

Dentro de las complicaciones esperadas, ninguna se relaciona con el desarrollo de la tcnica, se podra evidenciar infecciones concurrentes por falta de asepsia, por transposicin de bacterias hacia el catter por la zona peritoneal, pudiendo aislarse bacterias en el fluido

cerebroespinal, infeccin de las zonas de abordaje, fracturas de las vlvulas del catter ventricular, desplazamiento del catter dentro de los ventrculos, tambin se puede evidenciar persistencia de las

convulsiones luego de la ciruga, aunque los signos neurolgicos suelen remitir despus de la intervencin. V.2. Tumores cerebrales

V.2.1. Fisiopatologa Los meningiomas son los tumores primarios ms comunes del sistema nervioso central de perros y gatos. Los meningiomas comnmente son histolgicamente benignos; sin embargo pueden tener un

comportamiento biolgico maligno. Las diferencias entre perros y gatos incluyen la apariencia histopatolgica, pronstico, y terapia. Los meningiomas en los gatos son siempre fibrticos y usualmente no infiltrativos en el tejido cerebral; su extirpacin quirrgica es fcil en comparacin a los perros, la radioterapia no es necesaria en los gatos a los cuales se les extirp la totalidad del tumor, y su pronstico tambin es mejor que en los perros (9). En los perros los principales tumores cerebrales son los astrocitomas y los meningiomas. Estos tumores son generalmente masas largas (> 2 cm), de ocurrencia general en los lbulos frontal y parietotemporal. Los 16

astrocitomas estn generalmente asentados profundamente y son ms invasivos. Los meningiomas tambin suelen localizarse en la cara ventral del cerebro lo que los hace no quirrgicos (10). Utilizando recientes aplicaciones de tcnicas de neuroimagenes en neurologa veterinaria se tiene ms precisin en la localizacin de muchos tipos de lesiones intracraneales, pero principalmente de tumores cerebrales, llegando a un diagnostico intraoperativo mas especifico, pudiendo determinar los diferentes tipos de tumores mediante esterobiopsia guiada por tomografa computarizada o por craneotomas precisas, describindose en perros y gatos los siguientes tumores: oligodendrogliomas, astrocitomas, oligoastrocitomas,

glioblastoma multiforme, tumor plexo coroide, ependinoma, linfoma primario del SNC, sarcoma histioctico primario, tumor

neuroectodermico primitivo, tumor de clulas granulares y schwannoma (11).

Figura 8 Cerebro; oligodendroglioma anaplastico; canine. Se nota el pleomorfismo nuclear de clulas largas con abundante citoplasma.

Figura 9 Cerebro; astrocitoma; canino. Alta proceso de refractabilidad fibrilar formando celular tumorales pleomorficas..

V.2.2. Terapia Durante los ltimos aos, el desarrollo de nuevas tecnologas y tcnicas han sido aplicadas a la ciruga de tumores cerebrales, consiguiendo reducir la morbilidad e incrementando la eficiencia. Estas tcnicas 17

pueden ser utilizadas reduciendo la invasividad de los abordajes quirrgicos (endoscopia, neuronavegacin, robots), para mejorar la orientacin e identificar mejor los lmites de un tumor (neuronavegacin, imgenes metablicas, MRI intraoperatorio), identificando adems reas funcionales (imgenes funcionales, mapa electrofisiolgico funcional), para optimizar la reseccin de las reas daadas (12). V.2.3. Procedimientos no quirrgico La radioterapia es el tratamiento de eleccin primaria en los tumores cerebrales en caninos. Las dosis toleradas para mantener los tejidos saludables alrededor del tumor pueden ser un factor limitante en el tratamiento de tumores, la aplicacin de dosis totales o fraccionadas juegan un papel importante en la recuperacin de pacientes sometidos a radioterapia, pacientes sometidos a radioterapia tuvieron una supervivencia promedio de 699 das, los mismos que presentaban tumores cerebrales con manifestaciones nerviosas, la radioterapia fue aplicada sin considerar la localizacin y el tamao de los tumores, las dosis de radioterapia a 80% de las dosis pueden verse reducidas a un 35% si la aplicacin se realiza con planeamiento computarizado de la dosificacin y posicionamiento preciso de los tumores, obtenindose buenos resultados sin complicaciones y mejorando la calidad de vida de los pacientes (13). La ablacin de tumores mediante el uso de la energa de radiofrecuencia ha comenzado a recibir mayor atencin como un mtodo eficaz mnimamente invasivo para el tratamiento de pacientes con una variedad de neoplasias malignas primarias y secundarias. Hasta la fecha, estas tcnicas han sido utilizadas para el tratamiento de tumores localizados en el cerebro, el sistema msculo-esqueltico, glndulas tiroides y paratiroides, pncreas, rin, pulmn y mama, con resultados alentadores (14). El tratamiento sintomtico en conjunto con otros tratamientos definitivos para los tumores cerebrales puede mejorar los pronsticos de estos pacientes, el tratamiento definitivo incluye la ciruga radical, radiacin con Cobalto 60, hipertermia de todo el cuerpo y quimioterapia solos o en combinacin, asocindose el factor de supervivencia con el tipo de terapia empleado, tenindose que los perros tratados con radiacin de Cobalto 60 con o sin combinacin con otras terapias vivieron ms que los que recibieron ciruga y que los tratados sintomticamente (15). 18

Otro procedimiento empleado aun en medicina humana es la radiociruga estereotctica que se utiliza comnmente para pacientes seleccionados con tumores benignos de la base craneal. El objetivo de la radiociruga es el cese del crecimiento del tumor y la preservacin de la funcin neurolgica. Durante las ltimas 2 dcadas, la tcnica de radiociruga se ha desarrollado debido a la imagen mejorada, mejores aparatos de radiociruga y software, y el continuo anlisis de los resultados (16). V.2.4. Procedimientos quirrgicos La ciruga es una parte esencial del tratamiento oncolgico de los pacientes con tumores cerebrales. La ciruga es necesaria para el diagnstico histolgico, y la citorreduccin de la masa tumoral se ha demostrado que mejora el tiempo de supervivencia de los pacientes y la calidad de vida. En ltima instancia, el objetivo de cualquier neurociruga oncolgica es lograr una reseccin mxima segura. Con los aos, muchos aditamentos tecnolgicos se han desarrollado para ayudar al cirujano en la consecucin de este objetivo (17). El tratamiento quirrgico de los tumores cerebrales se enfrenta a dos problemas principales, la localizacin y la extirpacin. Para la localizacin efectiva del tumor es necesaria la realizacin de imgenes de tomografa computarizada y de resonancia magntica. Mientras que la extirpacin depende de la malignidad del tumor, extensin de la invasin focal, y su accesibilidad. Solo los tumores superficiales y benignos llevan a pronsticos favorables (18). a) Reseccin Radical Cortical Cerebral (10,19) Esta tcnica est recomendada como tratamiento alternativo para la reseccin de tumores grandes y asentados profundamente en los lbulos parietotemporales y frontales. El protocolo anestsico recomendado es para la induccin con Propofol (6mg/kg IV), mantenimiento con isoflourano (2,5%), respiracin mecnica con 18 a 20 respiraciones por minuto, administracin intravenosa de solucin electroltica (2,5 ml/kg/h). Se debe administrar antes del procedimiento succinato de metil prednisolona (30 mg/kg IV). 19

Se debe administrar despus de realizado el flap oseo manitol (1 g/kg IV), para evitar el edema cerebral. El paciente deber de colocarse con el crneo elevado, ligeramente inclinado hacia el lado contralateral del tumor, fijando el maxilar en un soporte, dejando mvil la mandbula.

Figura 10 Correcta sujecin y posicionamiento del crneo.

Se practica la craneotoma, se incide la piel en la lnea media dorsal, extendindose desde la protuberancia occipital hasta cerca del cantus medial, con un corte ventral y caudal al cantus lateral. Se elevan los musculos superficiales, exponiendo el arco zigomtico. La fascia que cubre al musculo temporal se incide de la misma manera que fue hecha la piel, el colgajo se realiza dirigida hacia el musculo masetero, se debe tener cuidado de no daar la arteria temporal superficial que discurre inmediatamente dorsal y medial al arco zigomtico. Para elevar el

musculo temporal se deberea de utilizar un elevador de periosteo, cubriendo con gasa para evitar el sangrado en napa, el colgajo se envuelve en un pao con solucin salina y se retrae ventrocaudalmente.

Figura 11 Diseccin superficial de los msculos temporales.

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Se practica cuatro perforaciones sobre el hueso en forma cuadrangular inmediatamente sobre el lbulo a extirpar, se separa la dura madre de la superficie sea, y se practica un corte con una sierra neumtica uniendo los agujeros practicados anteriormente, extrayndose el flap seo formado, se precisa dejar un ribete de dura madre de 2 mm para poder realizar el cierre posterior.

Figura 12 Con una cuchilla neumtica se unen los puntos donde se realiz los agujeros, quedando de esta manera el flap seo.

Para la lobectoma frontal, se practica la incisin por la lnea media dorsal hacia el surco rinal, iniciando a la altura del giro postcruzado y continuando por rostroventralmente por el surco coronal y

craneoventralmente por el borde caudal del giro suprasilviano. Utilizando un electro bistur la leptomeninge se incide. Los vasos grandes encontrados en los surcos son aislados y ligados antes de su incisin. La materia gris y blanca es seccionada con una fina seccin.

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Figura 13 Vista lateral (A) y dorsal (B) de las lneas corticales de incisin.

Figura 14 Incisin del lbulo con cauterizacin bipolar de los vasos sanguneos.

La profundidad de la incisin debe conservarse hasta que la lobectoma sea completada. El tejido removido es retrado de la cavidad, protegindose los bordes del cerebro restantes. Los vasos son cauterizados con pinzas bipolares, la arteria cerebral rostral se identifica y se preserva. El tejido extirpado se remueve en bloque o por succin. Para el cierre de la craneotoma se irriga con solucin salina y se controla los puntos sangrantes con electrocauterio, la dura madre es 22

afrontada con sutura absorbible 5-0 en patrn continuo simple, la solapa sea es asegurada en su lugar con alambres. Las fascias musculares, tejido subcutneo y piel fueron afrontados. El tratamiento posoperatorio se realiza con ampicilina (50 mg/kg VO) o en su defecto amoxicilina cido clavulamico (20 mg/kg IV) cada 12 horas por seis das. El ojo contralateral debe ser tratado con lubricante ocular con antibitico, tres veces al da por 7 das. Se debe utilizar tranquilizantes como clorpromacina (0,05 mg/kg IV). La evaluacin deber ser considerando los aspectos clnicos, neurolgicos y comportamentales, hasta los 30 das post ciruga, el mnimo cambio en el temperamento de los pacientes deber ser considerado. Las complicaciones ms comunes de neurolgicos, transeccin de la rama la tcnica son dficit palpebral del nervio

auriculopalpebral resultante en parlisis del musculo ocular orbicular ipsilateral a la extirpacin. Posterior a la extirpacin quirrgica de tumores cerebrales mediante craneotoma transfrontal, el cierre de la apertura craneana se puede hacer utilizando una placa de titanio con un sistema de remaches reemplazando al hueso extrado, esta aleacin no interfiere con la recuperacin del paciente, pudindose hacerse controles al mes, ofreciendo este sistema un cierre rpido y seguro de las craneotomas en perros (20). VI. CONCLUSIONES El diagnstico por imgenes (radiografa, tomografa y resonancia magntica), representa un arma fundamental para la buena realizacin de las tcnicas quirrgicas practicadas en esta parte del cuerpo, ya que estn brindan informacin sobre la localizacin, extensin de las lesiones, ya sean masas tumorales, obstrucciones, etc. La eleccin de una buena tcnica se debe realizar en funcin de los pacientes y tambin la efectividad de la misma, as como los tipos de patologa encontrados, as el diagnstico oportuno y preciso es necesario para hacer mejorar los pronsticos de nuestros pacientes, es as que a la actualidad la medicina basada en evidencias nos entrega una variedad sorprendente de alternativas teraputicas, 23

desde el tratamiento farmacolgico, quirrgico y de mnima invasin por laparoscopia, as mismo nuevas tecnologas como radiofrecuencia y radioterapia computarizada son ofrecidas a los pacientes de acuerdo a sus necesidades y posibilidades. VII. LITERATURA CITADA 1. Shores A. Instrumentation for Intracraneal Surgery. Progress in Veterinary Neurology. 1991;2:175-182. Butterworth. Veterinary Surgical Instruments and ilustrated guide. 1st ed. Great Britain: Elseiver; 2005. Lujn A. Trauma Craneal I . Fisiopatologa y evaluacin del paciente. Clin. Vet. Peq. Anim. 2007;27:197-204. Leonard SE, Kirby R. The role of glutamate, calcium and magnesium in secondary brain injury. J Vet Emerg & Crit Care. 2002;12(1):17-32. Platt SR, Radaelli ST, McDonnell JJ. The prognostic value of the modified Glasgow Coma Scale in head trauma in dogs. Journal of veterinary internal medicine American College of Veterinary Internal Medicine [Internet]. 2001;15(6):581-584. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11817064 Slatter D. Tratado de Cirugia en Pequeos Animales. Tercera. Buenos Aires: 2006. De Stefani A, De Risio L, Platt SR, Matiasek L, Lujan-Feliu-Pascual A, Garosi LS. Surgical technique, postoperative complications and outcome in 14 dogs treated for hydrocephalus by ventriculoperitoneal shunting. [Internet]. Veterinary Surgery. 2011;40(2):183-191. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21244441 White JC. Drainage of the Third Ventricle by Transfrontal Approach in Obstructive Hydrocephalus. The Yale journal of biology and medicine. 1939;11(5):431-432.1. Adamo PF, Forrest L, Radiology D, Oncology R, Dubielzig R. Canine and Feline Meningiomas: Diagnosis , Treatment , and Prognosis ABSTRACT. Compendium On Continuing Education For The Practising Veterinarian North American Edition. 2004;:951-966. Sorjonen DC, Thomas WB, Myers LJ, Cox NR. Radical Cerebral Cortical Resection in Dogs. Progress in Veterinary Neurology. 1991;2:225-236. Vernau KM, Higgins RJ, Bollen AW, Jimenez DF, Anderson JV, Koblik PD, et al. Primary canine and feline nervous system tumors: intraoperative diagnosis using the smear technique. Veterinary Pathology [Internet]. 2001;38(1):47-57. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11199164 24

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