Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio.

Actualizacin 2010/2011

Gua de diagnstico y seguimiento de la Diabetes tipo 2

Dra. Gabriela Vernica Carro Diabetes mellitus: 1. Definicin:
La diabetes mellitus es una enfermedad caracterizada por un trastorno en el metabolismo de los hidratos de carbono, protenas y grasas, secundario al dficit de secrecin de insulina, resistencia a su accin en los tejidos perifricos y aumento del tono de glucagon entre otros. Caractersticamente se manifiesta como hiperglucemia crnica y otros trastornos metablicos, como lipemia posprandial, estado protrombtico y proinflamatorio, que llevan al dao de la micro y macrovasculatura. Los pacientes con diabetes presentan dao a largo plazo de varios rganos, especialmente retinopata, nefropata y neuropata, as como ateroesclerosis acelerada con aumento significativo del riesgo de padecer eventos cardiovasculares, como infarto de miocardio, arteriopata perifrica y accidente cerebrovascular.

2. Clasificacin: Diabetes mellitus tipo 1 Corresponde al 10 % de los casos de diabetes. Se caracteriza por dficit en la secrecin de insulina secundario a la destruccin de las clulas pancreticas por un mecanismo celular inmunomediado. Existe un dficit absoluto de insulina. Los marcadores de destruccin inmune son anticuerpos anti islote, anti insulina, anti glutmico decarboxilasa(GAD) y anti tirosina fosfatasa (IA 2 e IA 2 ). Estos anticuerpos se hallan presentes en el 90% de los pacientes con diabetes tipo1. El 10 % restante corresponde al grupo que se denomina de origen idioptico. Se presenta habitualmente en personas jvenes y delgadas y es de comienzo abrupto y sintomtico, con polidipsia, poliuria, polifagia y prdida de peso, y en algunos casos debutan con complicaciones agudas como la cetoacidosis diabtica. Tiene asociacin con la presencia de genes HLA DQA y DQB y se relacionara con ciertas exposiciones ambientales que an no se encuentran bien definidas. Los pacientes con diabetes tipo 1 tienen ms predisposicin a padecer otras enfermedades autoimunes, tales como tiroiditis de Hashimoto, vitiligo, anemia perniciosa, enfermedad celaca, hepatitis autoinmune y otras. Requieren insulina para la supervivencia. La presencia de obesidad no es incompatible con el diagnstico. Adems, pacientes de ms de 30 aos con fenotipo de diabetes tipo 2, con respuesta inicial a hipoglucemiantes orales por un perodo de alrededor de 2 aos y que luego requieren insulina, resultan tener una diabetes mellitus autoinmune de lenta evolucin (LADA) y que tambin cuenta con la presencia de autoanticuerpos. (ver Diabetes tipo LADA).

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011 Diabetes mellitus tipo 2 Corresponde al 90% de los casos de diabetes. Se caracteriza por la resistencia perifrica a la accin de la insulina junto con un dficit en principio relativo y luego absoluto de la secrecin de insulina. Habitualmente los pacientes que la presentan son obesos, con la caracterstica obesidad central y visceral, y tienen hipertensin y dislipidemia. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 son generalmente asintomticos, pudiendo permanecer la enfermedad sin diagnosticar durante varios aos. Adems, estos pacientes tienen antecedentes de diabetes tipo 2 en familiares directos o antecedentes personales de diabetes gestacional. Responden primariamente al tratamiento con hipoglucemiantes orales e insulinosensibilizantes, siempre y cuando el paciente realice cambios en su estilo de vida que le permitan bajar de peso y desarrollar actividad fsica. Otros tipos de diabetes Son todas aquellas condiciones que pueden causar hiperglucemia por distintos mecanismos. Defectos monogenticos en la clula (es el caso de los pacientes con MODY),con herencia autosmica dominante que presentan mnimos defectos en la accin de la insulina con defectos de su secrecin, Endocrinopatas, tales como el hipertiroidismo, el feocromocitoma, el Sme de ovario poliqustico, el Sme de Cushing. Defectos del pncreas excrino como la fibrosis qustica, la pancreatitis crnica, traumatismo, cncer de pncreas. Diabetes secundaria al uso de frmacos o qumicos, tales como el cido nicotnico o los corticoides, Vacor, pentamidina, interfern, etc. Infecciones por virus, tales como el coxakie virus, citomegalovirus y adenovirus, han sido implicados en la fisiopatogenia de la diabetes, principalmente tipo 1, como generadores de autoinmunidad por reaccin cruzada. Smes genticos asociados a diabetes: los pacientes con Sme de Down, de Klinefelter y de Turner son ms propensos a padecer diabetes. Diabetes gestacional Es aquella que se diagnostica durante el embarazo, sin importar si la misma persiste luego del mismo. Aparece aproximadamente en el 4% de los embarazos. Es un estado de Intolerancia a la Glucosa de severidad variable que comienza o se diagnostica en el embarazo. Aparece habitualmente en el tercer trimestre de la gestacin. 3. Estados de prediabetes: Comprenden a la Intolerancia a la glucosa (ITOG) y a la Glucemia alterada en ayunas (GAA). Son estados que denotan una alteracin en el metabolismo de los hidratos de carbono, intermedio entre el metbolismo normal y la diabetes. Glucemia alterada en ayunas: (GAA) Glucemia >=100 mg/dl y <126 mg/dl Intolerancia a la glucosa (ITOG): glucemia entre 140 y 200 mg/dl 2 hs despus de la ingesta de 75 g de glucosa anhidra disuelta en 375ml de agua.

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011 Los estados de prediabetes confieren un riesgo aumentado de desarrollar diabetes en el futuro as como de enfermedad cardiovascular para el caso de la ITOG. En algunos casos, se asocian con el sndrome metablico, coexistiendo con obesidad, dislipidemia e HTA. Cuando la glucemia se encuentra entre 100 y 126 mgdl, corresponde realizar una PTOG (prueba de tolerancia oral a la glucosa ) para evaluar se el paciente tiene una GAA, ITOG, GAA+ITOG o diabetes segn las indicaciones de la ADA (American Diabetes Association). Glucemia alterada en ayunas: Se realiza apartado sobre este tema por las controversias que existen al respecto. Hasta 2003 exista acuerdo de que la GAA ocupara el rango que va de 110 hasta 125 mgdl. En ese ao, la ADA decidi bajar el umbral de diagnstico hasta 100 mgdl, con el objetivo de detectar mayor cantidad de pacientes con alteraciones de la homeostasis de glucosa, con mayor riesgo de Diabetes y que la poblacin con GAA sea similar a aquella con ITOG. La poblacin con GAA se increment entre 3 y 4 veces. El estudio con PTOG de los pacientes con glucemias entre 100 y 110 mgdl aumentara la deteccin de pacientes con ITOG, siendo sta una condicin asociada al aumento de riesgo cardiovascular, no as la GAA hasta el momento. A pesar de esto, est claro que los pacientes con GAA no son los mismos que los que tienen ITOG. Se postula que los pacientes con GAA tendran mayor componente de resistencia heptica a la insulina, por lo que tienen hiperglucemia en ayunas correspondiente a gluconeognesis heptica. Aquellos con ITOG, mayor componente de resistencia muscular y de tejido adiposo a la insulina, con hiperglucemias posprandiales, aunque faltan estudios para asegurar esta afirmacin. Existen entonces las siguientes categoras: 1) Pacientes con GAA y PTOG normal 2) Pacientes con glucemia en ayunas normal e ITOG 3) Pacientes con GAA+ITOG Recomendaciones para el tratamiento de GAA, ITOG o ambos (ADA): GAA o ITOG: Cambios en el estilo de vida. Prdida de peso del 5 al 10% del peso corporal. Ejercicio moderado 30 min diarios

GAA+ITOG: Idem + metformina 850mg dos veces al da Y alguno de los siguientes < 60 aos BMI>35 Gaby, esto corresponde estar aqu? No queda muy claro. HTA HbA1c>6% HDL bajo TG altos Familiar de primer grado diabtico Inconvenientes del descenso del umbral de GAA: a) aumenta la prevalencia de pacientes enfermos 3

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011 b) Posibles problemas con los seguros de salud al tener una condicin que pueda tomarse como enfermedad preexistente. c) La deteccin de GAA no aumenta por s sola el riesgo cardiovascular, sino slo la progresin a Diabetes. Por este motivo y otros, las dems organizaciones, en particular la OMS, no aceptan el descenso del umbral para el diagnstico de GAA. Adems, en 2010 la ADA define a los pacientes con HbA1c entre 5,7 y 6,4% como integrantes del grupo de pre diabetes. 4. Diagnstico de Diabetes: 1) Sntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y prdida de peso) ms una glucemia al azar >= 200 mgdl 2) Glucemia en ayunas >= 126 mg/dl (sin ingesta calrica por 8 hs) 3) Glucemia >= 200mg/dl 2 hs luego de una carga con 75mg de glucosa anhidra disuelta en 375 mlde agua. No es una prueba recomendada para el diagnstico de diabetes en forma rutinaria. En ausencia de hiperglucemia inequvoca, el diagnstico deber ser confirmado otro da mediante una segunda medicin. En enero de 2010 se publicaron las guas sobre diagnstico y tratamiento de Diabetes de la ADA, donde se incluye en el diagnstico la HbA1c (hemoglobina glicosilada) en el diagnstico de Diabetes Mellitus, aunque no est an ampliamente aceptada por todas las organizaciones mundiales. 4) HbA1c > 6,5% utilizando un mtodo certificado por el National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) A favor del mtodo, existen estudios que muestran una relacin de los valores de HbA1c con la aparicin de retinopata similar a la encontrada con glucemia en ayunas o glucemia por PTOG. Tiene menor variacin da a da y mayor estabilidad que la glucemia en ayunas. Sus desventajas consisten en su mayor costo, falta de estandarizacin del mtodo en algunas regiones, variacin con hemoglobinopatas, anemia ferropnica y embarazo. En esos casos no se recomienda su uso. En los casos 2, 3 y 4, el diagnstico debe ser confirmado, preferiblemente por el mismo mtodo. En los casos en los que se encuentran disponibles dos mtodos diferentes en el mismo paciente, el diagnstico se confirma si ambos tienen valores elevados por sobre el umbral diagnstico. En caso de haber discordancia, se repetir el mtodo que dio un valor elevado para descartar errores de laboratorio.

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011 4.a) Consideraciones diagnsticas en Diabetes Gestacional y Diabetes tipo LADA: Diabetes Gestacional (DG),factores de riesgo: Diabetes gestacional previa Obesidad materna Edad mayor a 30 aos Antecedentes familiares de diabetes Antecedentes de macrosoma fetal Mortalidad perinatal previa

Pacientes de bajo riesgo para DG son los que cumplan con TODOS los criterios siguientes: Edad menor de 25 aos Peso normal antes de la concepcin Miembro de un grupo tnico con baja prevalencia de diabetes Sin familiares de primer grado diabticos Sin historia de ITOG Sin historia de complicaciones obsttricas

Diagnstico: 1) Realizar screening lo antes posible al conocerse el embarazo en mujeres de Muy Alto Riesgo que son las que presentan las siguientes caractersticas: .Obesidad Severa .Historia previa de DG .Glucosuria .PCOS .Fuerte historia familiar de Diabetes Mellitus tipo 2 Se recomienda utilizar los test de diagnstico habituales a esta altura del embarazo. 2) Realizar screening de diabetes gestacional a todas las pacientes que no cumplan con todos los criterios de bajo riesgo a las 24 a 28 semanas de gestacin: .Glucosa plasmtica en ayunas mayor o igual a 105 mgdl .Glucosa plasmtica 120 minutos poscarga mayor o igual a 140 mgdl .Repetir la prueba en pacientes sin antecedentes con valores entre 140 y 150 mgdl.

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011

Algoritmo diagnstico Diabetes Gestacional. Diabetes Mellitus, Maximino Ruiz, Ed AKADIA. Tercera edicin.

>= 105 mgdl

Repetir

Glucemia en ayunas

< 105 mgdl Sobrecarga OMS. Glu 120 min

24-28 sem

>= 105 mgdl

>= 140 mgdl

< 140 mgdl

32 semana

DG
>= 140 mgdl
Repetir prueba

si

Factores de riesgo

no

< 140 mgdl

Descarta DG

Otra forma de realizar el diagnstico de DG segn la ADA, es de la siguiente manera: 1) En dos pasos: 1.a)Realizar screening midiendo glucemia luego de una hora de una carga de 50 g de glucosa. Un valor de 140 mgdl o mayor identifica al 80% de las pacientes con DG. 1.b)Realizar una PTOG con 100 g de glucosa a las pacientes que hayan tenido valores mayores a 140 mgdl en el punto a. 2) En un paso: Realizar una PTOG con 100 gr de glucosa. Los valores diagnsticos de glucemia plasmtica son: Ayunas: >= 95 mgdl 1 hora:>= 180mgdl 2 horas: >= 155 mgdl 3 horas: >= 140 mgdl Clasificacin de Freinkel A1: Glucosa plasmtica en ayunas menor a 105 mgdl, con intolerancia a la glucosa A2: Pacientes con glucosa plasmtica en ayunas entre 105 y 129 mgdl B1: Pacientes con glucosa plasmtica en ayunas igual o mayor a 130mgdl. Luego del parto, se debe recategorizar a la paciente. Si la paciente retorna a valores normales de glucemia en ayunas, debe realizarse una PTOG a las 6 semanas pos parto. 6

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011 Diabetes tipo LADA (Latent autoimmune diabetes in adults):La Diabetes tipo LADA es una diabetes tipo 1, de etiologa autoinmune, pero de lenta evolucin, por lo que la destruccin de las clulas beta se produce con mayor lentitud que en la Diabetes tipo 1 que aparece en nios y adolescentes. Los factores que podran estar asociados a la evolucin lenta de la destruccin de la clula beta en los pacientes con LADA, podran estar relacionados con la presencia de genes protectores, la mayor tasa de regeneracin de las clulas beta, la exposicin incompleta a factores ambientales, la ausencia de algunos anticuerpos que provocan la destruccin ms rpida de los islotes (Ia2), entre otros.

Caractersticas de la Diabetes tipo LADA: Adultos mayores de 35 aos Presentacin como diabetes tipo 2, sin cetoacidosis Respuesta inicial a los hipoglucemiantes pero con precoz demanda de tratamiento con insulina Marcadores humorales de autoinmunidad anti GAD (autoanticuerpos) o ICAS, con mayor tendencia a la presencia de un solo tipo de anticuerpos en los pacientes tipo LADA, a diferencia de los pacientes con Diabetes tipo 1, que presentan coexistencia de varios anticuerpos. Destruccin ms lenta de la clula B BMI variable, menor prevalencia de obesidad que en diabticos tipo 2, aunque es variable debido a la creciente epidemia de obesidad. Predisposicin gentica similar que los DBT tipo 1 Valores mayores de pptido C que DBT tipo 1 Asociacin con otras enfermedades autoinmunes (Graves, Addison, vitiligo) Pptido C bajo

Algoritmo sugerido por la ADA ante sospecha de LADA (Adaptado)

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011

Edad > 35 BMI bajo Historia familiar de Diabetes tipo 1 o enfermedad autoinmune

Realizar ANTI GAD

Positivo

Diagnstico de LADA

Tipificacin HLA Medicin de Pptido C Evaluar otros autoanticuerpos 5. Criterios para la deteccin de diabetes en pacientes asintomticos (screening):

Se recomienda realizar glucemia durante un control de salud a los pacientes: a) mayores de 45 aos b) Obesos o con sobrepeso (BMI>25) c) Hipertensos d) Dislipmicos e) Con un familiar de primer grado diabtico f) Con antecedentes de diabetes gestacional o recin nacidos de ms de 4 kg. g) Con intolerancia a la glucosa o glucemia alterada en ayunas en una evaluacin previa. h) Sme. de ovario poliqustico o acantosis nigricans i) Niveles de HDL<35 mgdl y/o triglicridos > 250 mgdl Indicaciones para la realizacin de PTOG (prueba de tolerancia oral a la glucosa) La Prueba de Tolerancia a la Glucosa constituye una opcin ms como herramienta para el diagnstico de Diabetes Mellitus. Algunas organizaciones no la recomiendan para screening o diagnstico de rutina, por lo engorroso del mtodo, aunque tiene como ventaja poder detectar a pacientes con ITOG que tienen mayor riesgo cardiovascular y mayor probabilidad de presentar diabetes en el futuro. Estara recomendada en las siguientes situaciones: 1) Glucemia alterada en ayunas 2) Glucemia normal en pacientes con: a) Diabetes Gestacional previa 8

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011 b) Hiperglucemias por stress 3) Pacientes con PCOS (sndrome de ovario poliqustico) 4) Pacientes son sospecha de diabetes y glucemias no diagnsticas. 6. Objetivos del control de la diabetes: El principal objetivo del control de la diabetes en los pacientes con Diabetes tipo 2 es disminuir el riesgo de complicaciones crnicas microvasculares de la misma (neuropata, neuropata y retinopata). En el estudio UKPDS se demostr que un estricto control de las glucemias se relacion con una reduccin significativa en la aparicin de complicaciones microvasculares y macrovasculares de la diabetes. Dado que los pacientes con diabetes tipo 2 son generalmente obesos y en muchos casos portadores de Sndrome Metablico, otro objetivo es fomentar los hbitos saludables en cuanto al hbito de fumar, alimentacin y ejercicio para disminuir los factores de riesgo cardiovascular que coexisten en esos pacientes, as como tratar la HTA y la dislipidemia. 7. Recomendaciones para los pacientes con diabetes: Hemoglobina glicosilada: < 7% Peso: mantener un IMC< 25 Glucemias en ayunas: < 90-130mg/dl Glucemias posprandiales: < 180 mgdl Colesterol LDL< 100 mgdl (se sugiere menor de 70 mgdl con evento cardiovascular previo o equivalentes de efermedad cardiovascular: enfermedad carotdea sintomtica, enfermedad vascular perifrica, mltiples factores de riesgo mal controlados, etc) TG< 150 mgdl HDL> 40 mgdl Presin arterial: < 130/80

Objetivos recomendados para HbA1c:

International Diabetes Federation American Diabetes Association Sociedad Canadiense de DBT Asociacin Americana de Endocrinlogos

< 6,5% (2007)

< 7% (2010)

< 6,5% (2008)

< 6,5% (2008)

8. Examen inicial del paciente diabtico: Al interrogatorio, evaluar antecedentes de riesgo (familiares diabticos de primer grado, antecedentes personales de intolerancia a la glucosa o glucemia alterada en ayunas, diabetes gestacional, hijos de ms de 4 kg al nacer), co-morbilidades, como HTA, dislipemia, 9

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011 enfermedad coronaria, patologas asociadas, como vitiligo, hiper o hipotiroidismo, enfermedad celaca, consumo de frmacos que alteren el metabolismo de los carbohidratos (corticoides, diurticos tiazidicos, hormona tiroidea, betabloqueantes), conductas de riesgo, como tabaquismo, sedentarismo, etilismo y hbitos alimentarios (consumo de sal, grasas saturadas, distribucin de los alimentos),trastornos del ritmo evacuatorio y de la funcin sexual. Preguntarle al paciente que sabe y que piensa de su enfermedad, as como que importancia tiene la misma en el desarrollo de sus actividades cotidianas. Tomar un tiempo en la consulta para escuchar, comprender cuales son los miedos del paciente, las dudas, las ideas previas acerca de la enfermedad, creencias, mitos. Hablar con en paciente de una forma que le sea familiar. Luego de dar las explicaciones convenientes, preguntar al paciente que dudas tiene. Interrogar sntomas de su enfermedad, poliuria, polidipsia, prdida de peso, calambres en miembros inferiores, visin borrosa. Se recomienda realizar un examen fsico completo, comenzando por las medidas de peso y talla, con clculo de IMC (ndice de masa corporal)= peso/talla, con el fin redeterminar si el paciente se encuentra excedido de peso. A la inspeccin, evaluar la distribucin de la grasa corporal, en dnde se localiza, prdida de masa muscular, vitiligo, acantosis nigricans. Palpacin de la glndula tiroides. En cuanto a lo cardiovascular, prestar atencin a la irrigacin de los miembros inferiores y a la presencia de pulsos, tomar la presin acostado y sentado, evaluar ortostatismo, que puede estar presente en la neuropata diabtica. Frecuencia cardaca de reposo, ya que en los pacientes diabticos puede haber taquicardia de reposo como signo de compromiso autonmico. Al palpar el abdomen, verificar la presencia de hepatomegalia, que puede deberse a la esteatosis, frecuente en el Sndrome metablico y en la diabetes. Evaluar estras violaceas, que pueden estar presentes en el Sndrome de Cushing. El examen neurolgico debe constar de evaluacin de foco motor o sensitivo, sensibilidad distal para verificar la presencia de signos y sntomas de polineuropata, reflejos . Examen completo de los pies (ver guas de pie diabtico). Otros signos y sntomas que aparecen con las complicaciones:

Cardiolgicos: Por Neuropata autonmica. Aumento de la frecuencia cardaca, taquicardia de reposo > 90 x asociada a prdida de la bradicardia fisiolgica. Sntomas de insuficiencia cardaca o cardiopata isqumica. Alteraciones en la sudoracin: Intolerancia a las altas temperaturas, hiperhidrosis de la mitad superior del cuerpo con sequedad de la inferior. Gastrointestinales: Por disautonoma. Gastroparesia: Saciedad, nuseas, vmitos, dolor abdominal. (se deben excluir otras causas). Con nuseas e intolerancia a los alimentos. Se caracteriza por la presencia de los alimentos en estmago por ms de 100 minutos. Diarrea nocturna, incontinencia esfinteriana. Vejiga neurognica: Prdida de la sensacin de replecin de la vejiga. Hay disminucin de las micciones nocturnas. Se sospecha cuando la primera miccin matutina supera los 400 ml de diuresis. Puede rescatarse el antecedente de infeccin urinaria a repeticin o incontinencia por rebosamiento. Disfuncin sexual masculina. Su frecuencia es del 50%, con la alteracin ms frecuente por abolicin o disminucin de la ereccin. 10

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011

9. Exmenes complementarios: Laboratorio Glucemia Lpidos (colesterol total, HDL, triglicridos y LDL) Funcin renal y dao renal: urea, creatinina, orina completa (para evaluar glucosuria, cetonemia, proteinuria, cuerpos cetnicos). Clearence de creatinina. Transaminasas (deteccin de hgado graso, hepatopatas concomitantes por consumo de frmacos o alcohol, etc) La realizacin de hemoglobina glicosilada al inicio es opcional, sirve para detectar el grado de hiperglucemia y evaluar si el paciente podr ser controlado con hipoglucemiantes orales, evaluando los cambios luego de iniciado el tratamiento. Si el paciente est estable, (HbA1c<7), se puede controlar con HbA1c cada 6 meses. Correlacin de HbA1c y promedio de glucemias:
A1c % 6 7 8 9 10 11 12
ADA. 2008

Glucemia plasmatica mg/dl mmol/l 135 7.5 170 9.5 205 11.5 240 13.5 275 15.5 310 17.5 345 19.5

Condiciones que modifican los valores de HbA1c:

Aumentan la HbA1c Disminuye n la HbA1c

Uremia, AAS (altas concentraciones), Etanol e Hipertrigliceridemias.

Sangrado, embarazo, Hemlisis, Hemoglobinopatas y Transfusiones.

No debe ser utilizada como parmetro de control cuando el clearence renal es menor a 30 mlmin TSH a los pacientes con diabetes tipo 2 segn sntomas, y a todos los pacientes con diabetes tipo 1. 11

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011 Fructosamina: En general, se usa cundo la Hb A1 C no se puede hacer por anemia o porque se necesita evaluar respuesta al tratamiento rpido, como por ejemplo en embarazadas o cambios de tratamiento. Refleja las glucemias de los ltimos 15 a 21 das. Valor normal h/ 285 mmoll. Ionograma: para control en aquellos pacientes en quienes se realiza tratamiento con IECA o ARA 2. (bloqueantes del receptor de angiotensina)

Tanto la funcin heptica como renal, permiten adems la eleccin inicial de los frmacos antihiperglucemiantes o insulina, el control de los hipolipemiantes, etc. 10. Estudios Especiales en Pacientes Diabticos segn las complicaciones asociadas: 10.a)Retinopata diabtica: Pedir Fondo de Ojo: en Diabticos tipo 2 al inicio En Diabticos tipo 1 luego de 5aos del diagnstico. Evaluar la conveniencia de realizar el screening antes a los pacientes cuya diabetes haya aparecido en la pubertad, con muy mal control metablico, ya que las complicaciones pueden aparecer ms temprano. Hallazgos en el Fondo de OJO: Clasificacin de la retinopata: 1) No Proliferativa 2) Proliferativa 1) 2) No proliferativa: Microaneurismas (MA), hemorragias Alteraciones en la perfusin capilar Depsitos de lpidos. Exudados duros. Alrededor de la mcula: edema macular Luego, hemorragias retinales o vtreas. Fibrosis. Desprendimiento de Retina Proliferativa: Aparicin de MA y hemorragias Zonas de alteracin de la perfusin capilar Areas de bloqueo con hipoxia retinal (exudados blandos) IRMA: telangiectasias, ovillos, mallas, capilares dilatados Exudados algodonosos Vasos de neoformacin

RTP no proliferativa: 12

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011

Mnima Leve-moderada (con o sin EM) Severa (con o sin EM) Slo MA MA. MH. Exudados duros y algodonosos, depsitos lipdicos Idem en 4 cuadrantes. IRMA en 1 cuadrante.

No proliferativa: tratamiento y seguimiento FO normal: Seguimiento anual RTPNP mnima: Optimizar control metablico. Evaluar con RFG (retinofluorescenografa) anual para diagnstico, control y evolucin. FO cada 6 meses RTPNP leve a moderada: IDEM. Tratamiento lser si tiene edema macular significativo. Fotocoagulacin selectiva intramacular Proliferativa: tratamiento y seguimiento Proliferativa : PANFOTOCOAGULACIN Proliferativa avanzada (Proliferacin fibrovascular, Desprendimiento de retina, Hemovtreo): CIRUGA VITRORRETINAL 10. b)Nefropata Diabtica: Evaluar: 1) Funcin renal: es til para evaluar el clearence de creatinina al inicio, lo que nos dar una idea del estadio de nefropata, nos permite elegir el frmaco hipoglucemiante adecuado para la funcin renal, saber la tasa de progresin de la falla renal, y cuales son los cambios a realizar en la ingesta de protenas, etc. 2) Microalbuminuria y proteinuria: Se evala al diagnstico en diabticos tipo 2 y luego de 5 aos del diagnstico de Diabetes tipo 1. Evaluar la conveniencia de realizar el screening antes a los pacientes cuya diabetes haya aparecido en la pubertad, con muy mal control metablico, ya que las complicaciones pueden aparecer ms temprano. Nos permite evaluar el estadio de nefropata, la posibilidad de reversibilidad, realizar el clculo de la ingesta de protenas, iniciar o no el tratamiento con IECA, etc. 1) a) b) c) La funcin renal se puede medir desde el primer laboratorio, con Creatinina (VM hasta 1,4 mgdl) Clearence de creatinina calculado (VN 120 a 140 mlmin) Clearence de creatinina medido (entre otros)

Creatinina: Poco sensible de la disminucin del Filtrado Glomerular (FG) en la IRC (insuficiencia renal crnica). Es necesaria una reduccin del 50 % de la funcin renal para que los valores de creatinina superen los lmites considerados normales (1.4 mg%). 13

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011 Muchos pacientes con creatinina normal tienen insuficiencia renal crnica (por desnutricin u otros factores). Debe ser medida en forma anual cuando es normal. Clearence de creatinina calculado: Frmula MDRD: FG (ml min1 1.73 m2) x 186 [creatinina serica (mg/dl)-1.154 x edad (aos)-0.203 x (0.742 si es mujer) Frmula Cockroft- Gault: (140 edad) x peso x0.85 (mujer) 72 x creatinina Inconvenientes: La frmula fue validada en una poblacin de edad determinado. No es til para la evaluacin de FG en nios, adultos mayores de 75 aos y pacientes embarazadas. Clearence de creatinina medido Se utiliza orina de 24 hs Se realiza la siguiente frmula Creat orina (mgdl) x vol urinario (ml) Creat plasmtica x 1440 Inconvenientes: Recoleccin inapropiada. Aumento de la secrecin de creatinina cuando desciende el FG (sobreestima). 2) Microalbuminuria y proteinuria Microalbuminuria: Mtodos de diagnstico Orina al azar: medicin de mg de albmina en gr de creatinina. Valor: 30 a 300 mg/gr Orina de 24 hs: mg de albmina en 24 hs. Valor: 30 a 300 mg/da Orina minutada: microgramos de albmina por minuto. Valor 20 a 200 ug/min Proteinuria: Mtodos de diagnstico Tiras reactivas en orina Proteinuria en orina de 24 hs Adaptado

14

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011

Realizar tiras reactivas en orina para macroproteinuria
Positivo Negativo

Dosaje de proteinuria
Positivo

Dosaje de microalbuminuria

Buscar retinopata

Positivo Negativo Dosaje de microalbuminuria. Segunda muestra

Negativo

Positivo Negativo

Negativo: nuevo screening en 1 ao

Nefropata clnica

Continuar evaluacin para nefropata no diabtica

Nefropata incipiente

Realizar screening en ausencia de factores confundidores: Infeccin urinaria Ejercicio vigoroso previo Hiperglucemia intensa Hematuria Insuficiencia cardaca HTA descontrolada Etapas de la Nefropata Diabtica Caractersticas de cada etapa Estadio 1. 5 aos Estadio 2 5 a7 aos Estadio 3 5 a 20 aos Estadio 4 Hipertrofia renal. Hiperfiltracin glomerular. Aumento del tamao renal Lesin estructural. Filtrado glomerular normal 100 a 120mlmin. Microalbuminuria intermitente. Aumento de prorrenina. Nefropata Incipiente. Microalbuminuria permanente. Alteracin de la carga de la pared glomerular. Esclerosis hasta un 50%. Nefropata establecida. Proteinuria >300mgda. Deterioro progresivo del FG

15

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011 Estadio 5 Insuficiencia renal terminal. Proteinuria hasta rango nefrtico. Clearence < 30 mlmin. Tratamiento sustitutivo. Anemia por dficit de EPO, hipocalcemia, hiperparatiroidismo. HTA de dificil manejo

Hasta el estadio 3, la nefropata es reversible con el tratamiento. Luego de la etapa 4 es irreversible, con una tasa variable de disminucin del filtrado glomerular. 11. En resumen: Fondo de Ojo: en Diabticos tipo 2 al inicio En Diabticos tipo 1 luego de 5aos del diagnstico. Evaluar la conveniencia de realizar el screening antes a los pacientes cuya diabetes haya aparecido en la pubertad, con muy mal control metablico, ya que las complicaciones pueden aparecer ms temprano. Frecuencia: si es normal: anual. Si es patolgico, segn indicacin del oftalmlogo. Microalbuminuria: screening en Diabticos tipo 2 al inicio En Diabticos tipo 1 luego de 5aos del diagnstico. Evaluar la conveniencia de realizar el screening antes a los pacientes cuya diabetes haya aparecido en la pubertad, con muy mal control metablico, ya que las complicaciones pueden aparecer ms temprano. Funcin renal: al inicio. Creatinina o clearence medido o calculado ECG: Al inicio. Evaluacin de secuelas isqumicas, o signos de hipertrofia del ventrculo izquierdo (HVI), bloqueos, arritmias, taquicardia de reposo, prolongacin del QT. Prueba de esfuerzo (ergometra) se recomienda esta prueba ante la presencia de sntomas cardiolgicos o anomalas en el ECG de base. Ecocardiograma: tiene mayor sensibilidad y especificidad para HVI. Adems se pueden encontrar otras caractersticas asociadas a la diabetes e HTA como patrn de relajacin prolongada, miocardiopata dilatada. Se puede calcular el ndice de masa del ventrculo izquierdo(IMVI). Examen dental al inicio Electromiograma: el diagnstico de neuropata diabtica es clnico. Se indica realizar estudios complementarios en caso de que los sntomas sean atpicos o hagan sospechar otra patologa. 12. Tratamiento de la Diabetes tipo 2: Tratamiento no farmacolgico: a) Cambios en el estilo de vida: alimentacin y ejercicio b) Educacin diabetolgica 16

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011 Tratamiento farmacolgico: a) Antidiabticos orales y frmacos que incrementan el efecto incretina b) Insulina Tratamiento no farmacolgico Cambios en el estilo de vida 1) Alimentacin: Objetivos del tratamiento nutricional: Mantener la glucemia en los niveles ms cercanos a lo normal en forma segura Mantener un perfil lpdico que disminuya el riesgo cardiovascular Mantener adecuados niveles de Tensin arterial (TA). Disminuir o enlentecer la aparicin de complicaciones Adecuar el tratamiento nutricional a las necesidades y costumbres de cada paciente Mantener un peso adecuado y complementar con actividad fsica

El plan alimentario deber estar adecuado a las costumbres, posibilidades y gustos de cada paciente, para permanecer a travs del tiempo y no constituir una dieta pasajera para bajar de peso. Clculo del Valor calrico total: Se calcular la cantidad de kcal necesarias para cada paciente segn sus caractersticas y actividad fsica. Como ejemplo, se puede utilizar la siguiente tabla:
Obeso Reposo Actividad leve Actividad moderada Actividad intensa Actividad muy intensa 20 25 30 35 40 Normal 25 30 35 40 45 Adelgazado 30 35 40 45 50

Los valores representan las Kcal por kg de peso terico. (El peso terico es aquel calculado para ndice de masa corporal de 25). 17

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011 Composicin del plan alimentario: En ausencia de Insuficiencia Renal (IR), se recomiendan los siguientes porcentajes de distribucin: 1) Hidratos de Carbono: 50 al 60% del VCT de Hidratos de Carbono (H de C). Preferentemente H de C complejos, presentes en Frutas, vegetales, granos enteros, legumbres, leche descremada. 2) Grasas: 25 a 30% del VCT. Menos de 7% de AG saturados. Minimizar la ingesta de AG trans. Poli y monoinsaturados: hasta un 10 y 20% respectivamente. Colesterol< 200 mg da. Disminuir el consumo de grasas animales (lcteos enteros, manteca, crema, carnes grasosas) y aumentar el consumo de grasas de pescado de mar, aceitunas, paltas, almendras, lino. Consumir alimentos con menos del 7 al 10% de grasa.

3) Protenas: 15 al 20% del VCT para pacientes con funcin renal normal. Protenas de alto valor biolgico (50%) Carnes Huevo Leche Soja Queso Pescado Reducir 0,8 a 1gr protenas por kg peso por da en estadios tempranos de la nefropata (incipiente). Reducir a 0,8 gr protenas por kg de peso por da en estadios avanzados de nefropata con proteinuria y FG>30 mlmin (nefropata clnica) Otros componentes de la dieta: Sodio: reducir la ingesta a menos de 2,5 gr de sodio por da. Evitar el consumo de: Pan comn (cambiar por los sin sal) Embutidos Enlatados o alimentos envasados con ms de 120 mg de sodio cada 100gr de producto Quesos (cambiar por los sin sal). Potasio: aumentar su ingesta proveniente de frutas y verduras en presencia de funcin renal normal. Fibras: 25 a 35 gr da. 2) Ejercicio: Reduce factores de riesgo cardiovascular (hiperlipidemia, HTA) Potencia las dietas para reduccin de peso Aumenta la insulinosensibilidad (an sin descender de peso) Reduce la dosis de frmacos orales e insulina 18

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011

Exmenes de rutina recomendados previos al ejercicio en pacientes diabticos: Determinacin del control de glucemia Examen cardiovascular Examen neurolgico Fondo de ojo Precauciones para el ejercicio:
PNP Pie de riesgo RTP proliferativa Evitar correr, trotar Elegir bicicleta, natacin. Evaluar caminata Utilizar calzado cmodo e inspeccin diaria de los pies Evitar ejercicios que aumente la presin intraabdominal Maniobra de Valsalva Movimiento rpido de los ojos Trauma ocular En caso de retinopata pre-proliferativa, evaluar previamente por oftalmologa la indicacin de ejercicio Evitar levantamiento de pesas Valsalva. Elegir ejercicios que comprometan los msculos de MMII

HTA

Prescripcin: Actividad: Individualizar. Intereses, condicin fsica, motivacin. Aerbica. Nadar (precaucin en pacientes que puedan hacer hipoglucemias), caminar, trotar, bailar, bicicleta. Levantamiento de peso liviano 3 veces a la semana. Msculos grandes: 3 sets de 8-10 repeticiones. Stretching. Frecuencia: 3 a 4 veces a la semana. Comenzar de a poco. Incremento gradual de duracin intensidad y frecuencia. Recomendacin del Institute of medicine: 1 hora diaria Intensidad: 60 a 80% de la frecuencia cardaca mxima FCM (220-edad). Hasta un 50% es beneficioso. Concepto de Percepcin del ejercicio Duracin: por lo menos 150 min semanales de ejercicio moderado (50-60% de FCM). O 90 min de ejercicio aerbico vigoroso (>70% de FCM). No ms de 2 das sin ejercicio. Mnimo 3 veces por semana. Evitar la actividad fsica en presencia de glucemias > 250 mgdl y cetosis Screening de pacientes asintomticos con ergometra: controversial. La ADA en su consenso de 2010 sugiere no realizar screening de rutina. Se recomienda utilizar el criterio clnico en cada caso. Pacientes de alto riesgo: comenzar con ejercicio leve por periodos cortos y luego aumentar la intensidad Para pacientes con insulina o HGO tipo secretagogos: <100mgdl previo al ejercicio: consumir H de C simples o reducir dosis de insulina activa durante el ejercicio.

19

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011 Utilizar identificacin. Tener inmediato acceso a H de C simples en pacientes con HGO tipo secretagogos o insulina.

Educacin diabetolgica:
La diabetes es una enfermedad que compromete todos los aspectos de la vida diaria del paciente. Los contenidos varan segn el tipo de diabetes, la edad del paciente, las caractersticas individuales de cada uno. Las reas que se deben contemplar son: 1) Descripcin de la enfermedad y tratamientos: Aspectos que componen su patogenia, evolucin, posibles complicaciones, implicancias del control metablico. 2) Incorporacin del manejo nutricional 3) Incorporacin de la actividad fsica 4) Utilizacin de la medicacin en forma segura y efectiva 5) Monitoreo e interpretacin de resultados 6) Prevencin, deteccin y tratamiento de complicaciones agudas 7) Prevencin, deteccin, tratamiento y rehabilitacin de las complicaciones crnicas 8) Aspectos psicopatolgicos Tcnicas y habilidades que le permitan manejarse ante ciertas situaciones: hipoglucemias, manejo de las insulinas, automonitoreo. Comportamientos de prevencin de complicaciones: conocimiento del plan de alimentacin, cuidado e inspeccin de los pies, eleccin de los alimentos en base a la informacin de las etiquetas. Contacto con otros pacientes que tengan la misma enfermedad y permitan aportar experiencias y conocimientos propios bajo supervisin mdica: grupos o talleres. Puede ser individual, en la consulta o grupal y de tipo participativo, con preguntas abiertas y escucha activa por parte del profesional. Algunos aspectos importantes de la educacin diabetolgica: 1)Conocimiento de la enfermedad Es importante que el paciente conozca desde el principio que la diabetes es una enfermedad evolutiva, y que la funcin pancretica va disminuyendo con el paso del tiempo, por lo que es muy probable que requiera insulina en el curso de su enfermedad. Cuando el paciente desconoce esto, puede considerar la indicacin de insulina como un fracaso teraputico o como un fracaso personal, con un proceso de rechazo y depresin. Con el conocimiento precoz de este hecho, tal vez el paciente lo pueda afrontar de otra manera. Posibles complicaciones agudas (hipoglucemia principalmente) y crnicas. Carcter indolente de la enfermedad. Importancia de concurrir a los controles de oftalmologa y a la consulta mdica con la frecuencia que lo indique el mdico. Importancia de realizar actividad fsica regular y que sta mejora el control metablico y disminuye el riesgo cardiovascular.

20

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011 2)Manejo de la hipoglucemia Conocimiento de los sntomas: Neurognicos: Sntomas de alerta: temblores, palpitaciones, sudoracin, nerviosismo, hambre, visin borrosa, palidez, nuseas, sed. Neuroglucopnicos: Desorientacin, confusin, mareos. Luego incoordinacin, dilatacin pupilar, incapacidad para discriminar estmulo-respuesta. Luego convulsiones, hemiparesia. Luego coma. Habitualmente se presentan con glucemias < 60 mgdl, pero pueden aparecer los sntomas con niveles ms altos cuando el paciente ha tenido niveles muy elevados de glucemia en forma prolongada. Conducta ante una hipoglucemia: Leve a moderada: Paciente consciente, cooperador. Ingesta via oral de 20 g de hidratos de carbono simples (tabletas de glucosa, azcar, jugo de frutas azucarado, gaseosa no diet de 150 a 250 ml). Esperar 15 minutos y reevaluar glucemia. Si es menor a 70 mgdl, ingerir 15 g adicionales de H de C simples. Si an falta ms de una hora para la prxima comida, se puede administrar 15 gr de h de c adicionales. Severa: Administracin de glucagon SC o IM 1mg en adultos. Infusin EV de 50 ml de dextrosa al 50% y luego un goteo de dextrosa al 5%. En el caso de hipoglucemias por sulfonilureas, suelen ser ms prolongadas, se prefiere internar al paciente en observacin durante varias horas (12 a 24 hs). 3)Cuidado e inspeccin de los pies Inspeccin diaria de los pies: ante la deteccin de alguna lesin, consultar de inmediato a su mdico tratante Eleccin de calzado adecuado:

Punta redonda Ancho Borde de dedos a 1 cm de la punta Sin costuras Capellada alta Suela 2 cm tipo rocket, de goma Contrafuerte rgido (el contrafuerte es la parte del zapato que rodea al taln)

Comprar el calzado por la tarde, cuando el pie est ms edematizado. En lo posible, medias blancas de algodn. Inspeccin diaria de las mismas en busca de manchas de sangre o pus. Higiene del pie con agua y jabn. Utilizacin de cremas hidratantes si no hay lesiones. Revisar los zapatos en busca de cuerpos extraos. 21

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011 No caminar descalzo. No realizar baos de pies. No utilizar bolsas de agua caliente. No utilizar calzado apretado ni con plantillas rotas o gastadas. No utilizar ojotas. Especial atencin en el corte de uas: preferiblemente con un margen, no demasiado cortas. No utilizar tijeras de punta. Preferentemente limas. 4)Eleccin de alimentos y ejercicio Ver cambios en el estilo de vida 5)Manejo de insulinas Ver anexo 1 Aspectos a tener en cuenta: Se debe adaptar el lenguaje y las tcnicas segn las costumbres y entendimiento del paciente. Se deben escuchar las inquietudes del paciente. Se debe incorporar a la familia al proceso educativo. Trazar objetivos reales. Objetivos del tratamiento (ADA 2009): Hemoglobina glicosilada: < 7% Peso: mantener un IMC< 25 Glucemias en ayunas: 90-130mg/dl Glucemias posprandiales: < 180 mgdl Colesterol LDL< 100 mgdl TG< 150 mgdl HDL> 40 mgdl Presin arterial: < 130/80

22

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011

Tratamiento farmacolgico
CEV + MTF + insulina basal

Paso 3

Terapias validadas

CEV+MTF+insulina CEV+MTF +SU no glibenclamida

Diagnstico de Diabetes

intensificada

CEV+MTF
CEV+MTF+pioglitazona

. No genera hipoglucemias. No en
Terapias menos validadas ICC/edemas. Prdida de masa sea

CEV+MTF+pioglitazon a + sulfonilurea

CEV+MTF+Ago GLP1
No hipoglucemia. Dism de peso. Nuseas/Vmitos.

CEV+MTF+insulina basal Paso 2

Paso 1 Algoritmo ADA 2009.

Insistir en los cambios en el estilo de vida en cada visita. Chequear HbA1c cada 3 meses hasta que sea menor a 7% y luego cada 6 meses. Si es mayor a 7%, realizar cambios en el tratamiento. Se prefiere que las sulfonilureas no sean ni glibenclamida ni clorpropamida.

La ADA sugiere iniciar tratamiento con metformina al diagnstico, dado el alto ndice de fracasos de los cambios en el estilo de vida para lograr los objetivos de tratamiento. La metformina deber ser titulada hasta una dosis de 2000 mg en 1 o 2 meses.(L2) y luego continuar con el tratamiento segn el algoritmo del principio. En l, no estn incluidos los inhibidores de la DPP4, inhibidores de la alfa glucosidasa, meglitinidas, anlogos de la amilina dado su bajo poder de reduccin de la HbA1c, pero pueden ser adecuados en determinados pacientes(4). Dado que la glucemia posprandial es la principal responsable del aumento de la HbA1c en los pacientes con HbA1c < 7,3, algunos artculos sugieren que el tratamiento de esos pacientes podra estar focalizado en la disminucin de la glucemia posprandial: inhibidores de la alfa glucosidasa, metformina, meglitinidas, insulina ultrarrpida preprandial, y posiblemente son candidatos para los frmacos con efecto incretina.(2) 23

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011 La insulina basal (NPH, glargina o detemir) titulada para el control de la glucemia en ayunas a 70-130 mgdl, es el tratamiento ms efectivo y particularmente apropiado en pacientes con hiperglucemia sintomtica (polidipsia, poliuria y prdida de peso), glucemia en ayunas >250mgdl, posprandial > 300 mgdl o HbA1C>10%.(L2). La ADA sugiere que, al iniciar el tratamiento, se deben considerar los casos de pacientes con HbA1C al inicio>9% o glucemia en ayunas > 200mgdl, ya que en este contexto el inicio de 1 slo agente no lograr seguramente el control de los valores de glucemia. Se podr iniciar el tratamiento con ms de un agente (metformina, glitazonas, inhibidores de la alfa gucosidasa) con secretagogos, exenatide, sitagliptina, insulina.(L2) Las Guas de la ALAD (Asociacin Latinoamericana de Diabetes) indican comenzar el tratamiento con CEV y si no se logran los objetivos, comenzar tratamiento farmacolgico. ste podra indicarse desde el principio cuando las condiciones clnicas del paciente indican que los objetivos no sern cumplidos slo con CEV en 3 a 6 meses. Segn la ALAD: La metformina se debe considerar como el antidiabtico de primera lnea en todas las personas con diabetes tipo 2 y en particular en las que tienen sobrepeso clnicamente significativo (IMC _ 27 kg/m2) Las sulfonilureas se pueden considerar como antidiabtico de primera lnea en personas con peso normal o que tengan contraindicacin a la metformina Las meglitinidas se pueden considerar como alternativa a las sulfonilureas cuando el riesgo de hipoglucemia puede empeorar comorbilidades. Las tiazolidinedionas se pueden considerar como alternativa a la metformina en personas con sobrepeso. La acarbosa slo se debe considerar como monoterapia en pacientes con elevaciones leves de la glucemia, especialmente post-prandial. Las gliptinas (inhibidores de la enzima DPP4) se pueden considerar como alternativa de la metformina en personas que tengan intolerancia o contraindicaciones para el uso de esta biguanida. En la persona que tenga una glucemia inferior a 240 mg/dl y/o una HbA1c menor de 8.5% se recomienda iniciar el tratamiento farmacolgico con metformina, especialmente si tiene sobrepeso clnicamente significativo. Tambin se puede iniciar con una sulfonilurea si la persona no tiene sobrepeso clnicamente significativo. En la persona que tenga una glucemia igual o superior a 240 mg/dl y/o una HbA1c mayor de 8.5% pero se encuentra clnicamente estable, se recomienda iniciar el tratamiento farmacolgico similar al anterior. En la persona que tenga una glucemia igual o superior a 270 mg/dl y adems presenta cetonuria, o se encuentra clnicamente inestable, se recomienda iniciar tratamiento con insulina. Debe considerarse que en algunos casos el requerimiento de insulina puede ser transitorio.

24

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011

Diagnstico de DBT tipo 2

Sin sndrome metablico ADA/IDF) Realizar Anti GAD y Pptido C
Hiperglucemia sintomtica? Prdida de peso 3 kg en el ltimo mes? Tendencia a la cetosis? Glucemia > 240 mgdl?
Iniciar Insulina Con o sin insulinosensibi lizador

Con sndrome metablico ADA/IDF)

Anti GADPptido C > 1 ngml

Anti GAD+ Pptido C < 1 ngml

Dieta y ejercicio Control intensivo de HTA y DLP. AAS Inicie metfomina (al diagnstico o luego de 3 meses)

Logra objetivos en 2 a 3 meses de HbA1c< 7%

Igual tratamiento. Enfatice dieta y ejercicio

si

no

BMI 25-30
Tiene enfermedad cardiovascular previa?

BMI >30

Agregar Exenatide a la mtf y CEV Agregar 2da droga Sulfonilureas Gliptinas Meglitinidas Acarbose TZD

Agregar 2da droga Sulfonilureas Gliptinas Meglitinidas Acarbose

si

no

Igual tratamiento. Enfatice dieta y ejercicio

si

Cumple objetivos 2-3 meses HbA1c< 7%?

no

si

Cumple objetivos 2-3 meses HbA1c< 7%?

Terapias triples SU+MTF+Gliptinas Meglitinidas+MTF+gliptinas SU+MTF+TZD Gliptinas+MTF+TZD

no

Iniciar insulina. Basal, Basal-bolo o premezclas 25

Esquema sinttico propuesto por la SAD. Curso sobre Diabetes tipo 2. Fisiopatologa, diagnstico y tratamiento. 2011. Clase Nro 8. Discusin de las guas de tratamiento para pacientes con Diabetes tipo 2. Dr Len Litwak. Vicepresidente SAD. TZD tiazolidinedionas. MTF metformina SU sulfonilureas BMI ndice de masa corporal

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011

Insulina. Inicio del tratamiento. Indicaciones

1. 2. 3. 4. 5. 6. Hiperglucemia sintomtica con poliuria, polidipsia, prdida de peso. Glucemias en ayunas>250 mgdl, al azar > 300mgdl con HbA1c >10% Fracaso de antidiabticos orales para lograr los objetivos de control de la glucemia Insuficiencia renal con clearence < 30mlmin Embarazo Puede adicionarse como segundo paso en el tratamiento del DBT 2 que se encuentra mal controlado con metformina

Tipos de insulina (L2) Ultrarrpidas: Inicio: 5 a 15 minutos. Pico: 0,5 a 1,5h. Duracin: 3-5 h Lispro Aspart Glulisina Rpidas: Inicio: 30 a 60 min. Pico: 2 a 3 hs. Dura 6 o 8 hs Corriente o regular Intermedias: Inicio: 2 hs. Pico 4-6 hs. Dura 8 a 12 hs NPH o isfana Accin prolongada: Detemir: Inicio: 2h Sin pico consistente: Dura: 12 hs si la dosis es menor a 0.2 uKg y 20 hs si la dosis es mayor a 0,4 ukg Glargina: Sin pico consistente. Dura 20 a 24 hs. Mezclas NPH/corriente: 70/30 NPA 70/30 NPL 75/25; 50/50

Cuando 2 o tres drogas no son suficientes para alcanzar los objetivos de HbA1c, se recomienda la adicin de insulina: 1) cmo bolos preprandiales en adicin a los antidiabticos orales 2) Como insulina bedtime o predesayuno de accin intermedia o prolongada en adicin a los antidiabticos orales. 3) Como nico tratamiento en dos dosis (intermedia o premezcla) La adicin de insulina a un rgimen que contena secretagogos aumenta la probabilidad de hipoglucemias. 26

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011 Insulina basal: Se puede iniciar el tratamiento con insulina basal, por lo general a la noche, antes de dormir, (Bedtime) o predesayuno. Se inicia con 0,1 a 0,2 ukg o 10 U de insulina de accin intermedia o anlogo de accin prolongada. Se puede adicionar a la metformina, conviene suspender los secretagogos. Titular la dosis cada 2-3 das segn automonitoreo adicionando o disminuyendo e 2 o 3 U. Insulina premezcla: Cuando la hiperglucemia posprandial tambin constituye un problema. Se puede iniciar con almuerzo o cena o en ambas comidas. Tratamiento intensificado: Cuando el tratamiento de dosis nica no alcanza para llegar a los objetivos de tratamiento, se debe aumentar el nmero de dosis en consistencia con el automonitoreo y evaluar la intensificacin del rgimen, adicionando dosis de insulina basal (intermedia o prolongada) y prandial (rpida o ultrarrpida) para cubrir adems las excursiones posprandiales. Consideraciones para el uso de insulina (8) La insulina que no se encuentra en uso debe ser refrigerada La agitacin excesiva y las temperaturas extremas (-2 o >30 grados) deben ser evitadas La insulina en uso es mejor que sea conservada a temperatura ambiente para evitar la irritacin al colocar insulina fra, pero luego de un mes fuera de la heladera, la potencia disminuye. En la heladera, la insulina dura hasta la fecha de vencimiento que figura en el envase. Fuera de ella, un mes. La insulina no debe congelarse. Cuando se realizan mezclas de insulina con jeringa, la insulina corriente debe cargarse primero y luego adicionar la dosis de NPH en la misma jeringa. La mezcla debe ser usada en forma inmediata. La insulina glargina no debe mezclarse con otras insulinas. La insulina debe ser colocada en el tejido celular subcutneo, realizando un pliegue en la piel y punzando con la aguja a 90. Esperar 5 segundos para retirar la aguja luego de colocada la dosis. Debe controlarse que no hayan burbujas dentro de la jeringa, particularmente con los dispositivos de tipo lapicera.

Algoritmo de la ADA para el ajuste de insulina en el DBT 2 una vez iniciado el tratamiento (5). 27

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011

Iniciar insulina NPH bedtime (antes de dormir) o insulinas de accin prolongada glargina o detemir a AD o bedtime. 10 U o 0,2 UKg

Chequear la glucemia en ayunas diariamente e incrementar la dosis en 2 U cada 3 das hasta que la glucemia en ayunas est en rango (70-130 mgdl). Puede incrementarse en 4 U si la glucemia est en > 180 mgdl

HbA1c> 7% en 2 a 3 meses?
Si hay hiipoglucemia o la GA<70, reducir la dosis en 4 Uo el 10% de la dosis sies ms de 60 U Continuar igual tratamiento. Chequear HbA1c en 3 meses.

no

si

Si la GA 70 a 130 mgdl, chequear preA, preC y BT. Segn resultados, adicionar segunda dosis de insulina. Comenzar con 4 unidades y ajustar cada 3 das segn automonitoreo

no

Alta preA Adicionar insulina rpida Pre D

Alta preC: adicionar NPH preD o rpida pr A

Alta BT: Adicionar insulina rpida pre C

HbA1C> 7% a los 3 meses?

Rechequear preprandiales y ajustar insulina. Chequear glucemias 2h posprandiales y adicionar insulina rpida pre comidas segn corresponda

Esquemas de insulina posibles en DBT 2 28

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011

Anexo 1: Antidiabticos orales

29

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011

Clasificacin ADA 2009 Frmacos que aumentan los efectos de la insulina. Insulinosensibilizadores. Biguanidas: metformina Glitazonas: Rosiglitazona, Pioglitazona Inhibidores de la absorcin de glucosa Inhibidores de la alfa glucosidasa. Acarbose Frmacos que aumentan la secrecin de insulina Sulfonilureas: glimepirida, glibenclamida, gliclazida, glpizida Meglitinidas: Repaglinida, Nateglinida. Frmacos que modifican los sistemas hormonales diferentes a la insulina Anlogos de la amilina: pramlintide Anlogos GLP-1: Exenatide Inhibidores de la DPP4: Sitagliptina, Vidagliptina.

Cuadro de Antidiabticos Guas ALAD 2006.

Insulinosensibilizadores 30

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011

a) Biguanidas: la nica disponible en la actualidad es la metformina. Su mecanismo de accin consiste en disminuir la liberacin de glucosa por el hgado y en mejorar la accin de la insulina a nivel de los tejidos perifricos, especialmente en msculo e hgado, principalmente en el estado posprandial. Est particularmente indicada en pacientes obesos o con sobrepeso, generando una modesta reduccin de peso. Disminuye la glucemia en ayunas y posprandial y el nivel de triglicridos. En cuanto a la hemoglobina glicosilada, la metformina logra una disminucin aproximada de 1,5% a 2%. Contraindicaciones: estados que generen aumento del riesgo de acidosis lctica, tales como insuficiencia cardiaca, insuficiencia heptica, EPOC, alcoholismo, insuficiencia renal (Cr > 1,5 en hombres o Cr> 1,4 en mujeres) y en el embarazo. La acidosis lctica fatal es una complicacin muy rara. Interfiere con la absorcin de B12. (muy raramente asociada a anemia). Suspender 72 hs antes de realizar estudios contrastados. Utilizacin con alteracin en la funcin renal: En pacientes de ms de 80 aos medir el clearence renal. Disminuir la dosis a la mitad con clearence entre 30 y 60 mlmin. No usar metfomina ni otros HGO con clearence menor a 30 mlmin.(L2) Al no estimular la secrecin de insulina, su uso exclusivo no causa hipoglucemias. Se inicia a una dosis de 500 mg posprandiales 1 o 2 veces al da hasta una dosis mxima de 2550 mg. Incrementar cada 1 a 2 semanas. Causa sntomas gastrointestinales (5 al 20%)como anorexia, nuseas, vmitos, diarrea, sabor metlico, por lo que mejora su tolerancia si se aumenta la dosis en forma gradual. (10 a 30% en pacientes con dosis mayores a 1750 mgda, y en el 5 % de pacientes con menores dosis) . Es mejor tolerada cuando se toma con las comidas. Comprimidos de 500 mg, 850 mg, 1000 mg. Dosificacin 1 a 3 veces al dia

Titulacin de la metformina
Comenzar con dosis de 500 mg 1 o 2 veces al da con las comidas o de 850 mg una vez al da Si no ocurren efectos adversos gastrointestinales, luego de 5-7 das, aumentar la dosis a 850 mg dos veces al da o dos tabletas de 500 mg dos veces al da con desayuno y cena. Si aparecen efectos adversos, disminuir a la dosis anterior y tratar de incrementarla ms adelante La dosis til puede ser de 1000 mg dos veces al da, pero se puede utilizar 850 mg dos veces al da. Con 2550 mg, el aumento de la efectividad es modesto. Por lo general, los efectos gastrointestinales limitan la dosis

31

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011

b) Tiazolidinedionas: Son frmacos que actan a nivel nuclear y mejoran la insulinorresistencia, disminuyendo la glucemia en ayunas y posprandial, as como los cidos grasos libres. Mejora la captacin de glucosa en los tejidos y permite el depsito de grasa en el celular subcutneo, disminuyendo la grasa visceral y los cidos grasos libres circulantes: lleva la grasa donde pertenece. Esto se puede acompaar de un ligero aumento de peso. Disminuyen el contenido de trilicridos en hgado. Aumentan la LDL y la HDL y disminuyen los triglicridos. La pioglitazona y la rosiglitazona tienen un efecto hipoglucemiante moderado, con un descenso de la hemolobina glicosilada entre un 1 y un 1,5%. Reducen la glucemia en ayunas y posprandial. Pueden utilizarse solas o en combinacin con sulfonilureas, metformina o insulina. Sus efectos adversos son ganancia de peso y, en algunos pacientes, retencin de agua y edema con expansin del LEC. Estn contraindicadas en pacientes con insuficiencia cardaca Clase III y IV. Se sugiere que no se utilicen en pacientes con enfermedad heptica activa o transaminasas por 2,5 o ms. Requieren control con hepatograma al inicio y cada 3 meses. Su costo es elevado. Su accin se evidencia a las 4 a12 semanas, con efecto mximo a los 3 a 6 meses Dosis: pioglitazona 15 a 45 mg da en una nica dosis Rosiglitazona 2 a 8 mg en una o dos dosis.

Secretagogos a) Sulfonilureas: Aumentan la secrecin de insulina de la clula B pancretica. Se administran antes de la comida para tener mejor accin sobre la glucemia posprandial. Por su mecanismo de accin pueden causar hipoglucemia en caso de sobredosis, insuficiencia renal o ayuno. La respuesta inicial es similar a la metformina, con un descenso de glucemia de aproximadamente 60 mgdl y un 1,5 a 2% la hemoglobina glicosilada. Un 35% de los pacientes tienen un fallo primario en la respuesta a las SU (sulfonilureas). Luego de una respuesta inicial adecuada, las SU disminuyen su accin en un 5 a un 10% de pacientes por ao (fallo secundario). No deben utilizarse en mujeres embarazadas. Tampoco en insuficiencia renal con menos de 30ml/min de clearence, insuficiencia heptica, traumatismos graves, infecciones severas. Se indica en el manejo de pacientes diabticos no obesos con hiperglucemias moderadas no insulinopnicos. Su principal efecto adverso es la hipoglucemia, ms frecuentemente en pacientes ancianos o con disminucin del clearence renal. Otros son: trastornos gastrointestinales, reacciones de hipersensibilidad, alteraciones hematolgicas, aumento de peso, efecto disulfiram. En caso de insuficiencia renal con clearence entre 30 y 60 ml/min se prefiere el uso de glicazida o glipizida. 32

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011 Droga Clorpropamida Glibenclamida Glimepirida Glipizida Gliclazida Dosis 125 500 mg /d 2,5 20 mg / d 4 - 8 mg / d 5 20 mg / d 80 240 mg / d

Interacciones: por tener alta unin a protenas (90%) tienen muchas interacciones. Potencian el efecto hipoglucemiante de las SU: alcohol, dicumarnicos, IMAO, betabloqueantes, sulfas, salicilatos, fibratos Disminuyen la respuesta hipoglucemiante: Corticoides, diurticos tzd y furosemida, estrgenos, corticoides, anticonceptivos, hormona tiroidea, antagonistas del calcio, c nicotnico, isoniazida, clorpromazina. b) Metiglinidas: La Repaglinida (dosis 0,5 a 8 mg) y Nateglinida (dosis 60 a 360mg) son secretagogos no sulfonilureas que, por su duracin de accin y su vida media corta disminuyen la hiperglucemia posprandial. Se dan antes de las comidas. No se deben combinar con SU. Indicadas en pacientes con hiperglucemias posprandiales. La repaglinida disminuye tambin las glucemias en ayunas. Disminucin modesta (0,5%) de la HbA1c.

Inhibidores de la absorcin de glucosa a) Inhibidores de la alfa-glucosidasa. Acarbose. Acta retrasando la absorcin de hidratos de carbono a nivel del intestino delgado. Disminuyen a HbA1c de 0,5 a 1%, un poco menos que las sulfonilureas o la metformina. La dosis de inicio es de 25 mg con las comidas, y la dosis mxima es de 100 mg con las comidas. Disminuye principalmente la hiperglucemia posprandial. Sus efectos adversos son flatulencia, discomfort gastrointestinal (25 al 45%) y ganancia de peso. Puede utilizarse en combinacin con todos los dems hipoglucemiantes y con insulina. Comprimidos de 50 mg 3 veces al da Contraindicaciones: Enfermedad inflamatoria intestinal.

33

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011

34

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011 Incretinas Definicin: Son hormonas intestinales que se liberan en respuesta a la ingestin de alimentos. A niveles fisiolgicos aumentan la respuesta insulnica dependiente de glucosa. Las principales incretinas son el GIP y el GLP-1 GIP: 42 aminocidos, derivada del ProGip. Se secreta en las clulas K del duodeno y yeyuno proximal. GLP-1: Pptido de 31 aa, derivado del proglucagon. Se secreta en las celulas L del leon y colon. Presentan receptores en varios tejidos, incluidas las clulas alfa y beta de los islotes pancreticos. Despus de ser secretados, son metabolizados rpidamente por la enzima dpp4. La vida media es breve (2 min GLP-1 hasta 5 min GIP). Sus metabolitos se eliminan por rin. Origen del GLP-1. PROGLUCAGON IP1 IP2

GRPP

Glucagon

GLP-1

GLP-2

Efecto incretina

35

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011

La clula pancretica sintetiza glucagon y GLP-1 inactivo. En el intestino se originan GLP-1 (insulinotrpico) y GLP-2 (estimulante del crecmiento del entericito) Efectos del GLP-1: 1) es un factor de crecimiento y diferenciacin de la clula B 2) activa la neogenesis 3) inhibe la secrecin de glucagon por lo que suprime la produccin heptica de glucosa 4) Reduce el apetito 5) Enlentece el vaciamiento gstrico El GLP-1 y el GIP contribuyen al 60 a70% de la respuesta insulnica posprandial total en las personas sanas. En los pacientes con DBT tipo 2, el efecto incretina est disminuido y retardado. Uno de los hechos ms prominentes en la diabetes tipo 2 es la prdida del primer pico de insulina que se secreta luego de la ingesta de alimentos y contribuye a la reduccin de la hiperglucemia posprandial. EL GLP-1 aumenta la primera fase de secrecin de insulina en sujetos sanos y en pacientes diabticos.

DPP4: es una enzima que interviene en la escisin de los 2 primeros aminocidos de los pptidos. La inhibin de DPP4 evita la rpida degradacin del GLP-1 y GIP prolongando su vida media y sus efectos biolgicos sobre la regulacin de la glucosa. Mecanismo de accin: AlimentoContacto de nutrientes con pared de estmago Estmulo del N vago Estmulo de receptores M1 y M2 de las clulas L del intestino 36

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011 Secrecin de GLP-1 El GLP-1 acta sobre los receptores de las clulas B estimulando la secrecin de insulina siempre que haya hiperglucemia. El efecto del GLP-1 es glucodependiente. Al normalizarse la glucemia, los niveles de glucagon aumentan, por lo que el riesgo de hipoglucemia es casi nulo. Estrategias para aumentar el efecto de las incretinas: anlogos de incretinas Inhibidores de la DPP4 Anlogos de incretinas: Son inyectables, capaces de activar el receptor para GLP-1 y estn modificados para hacerse resistentes a la DPP4 Inhibidores de la DPP4: Vidagliptina. Son agentes de bajo peso molecular, activos por va oral. Aumentan los niveles de incretinas endgenas. Exenatide: anlogo del GLP-1. 39 aa. Vida media de 12 hs luego de la inyeccin SC. Presenta una secuencia de aa similar al GL-1 en un 53%. Es resistente a la degradacin de la DPP4. El efecto insulinotrpico se inhibe cuando la glucemia es de 72 mgdl o menor. Efectos clnicos: incretinomimtico Secrecin de insulina glucodependiente Restaura la primera fase de secrecin Suprime la secrecin de glucagon Retarda el vaciado gstrico Indicaciones: DBT 2 sin control metablico con metformina y/o sulfonilureas. Presentacin: lapicera de 5 a10 ug. Posologa: 1 h antes de la comida, SC dos veces al da Contraindicaciones: I Renal severa CAD Enfermedad gastrointestinal severa Ef adversos: nuseas. Disminuyen con el uso. Ventajas: disminucin del peso corporal, disminucin de la HbA1C, TA, TG. Aumento de la HDL. Desventajas: Nuseas. Se debe descartar al mes el envase, alto costo, conservacin en la heladera Protege a la clula B del stress oxidativo, disminuye la apoptosis Interacciones: Digoxina, lisinopril, paracetamol, lovastatina. Precaucin: pacientes hombres polimedicados: riesgo de pancreatitis Liraglutide Se encuentra en fase IV. Anlogo acilado unido a la albmina. Disminuye su clearence renal prolonga su vida media. Sin pico de accin. Dosis: una ampolla 0,5 a 2 mg SC o IM diaria. Causa nuseas y vmitos. Descenso de HbA1c en 1,1 %. Mejora otros marcadores de riesgo CV (PAI, CR, TA, ppt natriurtico). Inhibidores de la DPP4 Sitagliptina, Vildagliptina DPP4: es la enzima que degrada el GLP-1. Grupo de serin proteasas. Degrada pptidos de menos de 80 aa (GLP-1, GLP-1, GIP) Cliva a nivel del N Terminal en prolina y alanita. 37

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011 La droga inhibidora detiene el segundo clivaje y prolonga la vida media del GLP-1. Ef colaterales: cefalea. Cede con los das. Vida media:3-4 hs. Tiene pico. Su efecto depende del GLP-1 endgeno. Sitagliptina: Hanubia. Bien tolerada. No genera hioglucemias. Disminuye el peso corporal. Ventajas: Va oral. No tiene efectos colaterales. No genera hipoglucemias. Potencial beneficio en la ITOG y DBT 2 de diagnstico reciente. Farmacocintica: inhibe a la DPP4 en un 80%. Se elimina por va renal. No utiliza P450. Potencia el efecto incretina, potencia la actividad parasimptica sobre el pncreas. Disminuyen la HbA1c en un 0,5 a 0,9%. Tabla comparativa
Exenatide Sc Si 2 veces al da Segn dosis GLP 1 directo Si Si Si Nuseas Vmitos liraglutide Sc o IM no 1 vez al dia Segn dosis GLP 1 directo Si Si si Nuseas Vmitos Sitagliptina VO Si 2 veces al da Segn clula L idirecto No Si Si Cefalea

Via Pico Dosis Niveles plasmticos Efecto Disminucin peso de glucemia HbA1C Ef colaterales

Anlogos de la amilina Amilina: hormona neuroendcrina co-secretada con la insulina en las clulas pancreticas. Por mecanismos a nivel del SNC, promueve saciedad, reduce el apetito, disminuye el vaciamiento gstrico, suprime la secrecin de glucagon en forma glucodependiente. Regula el metabolismo de la glucosa desde la disminucin de la tasa aparicin en sangre hasta la secrecin heptica de glucosa. Pramlintide es un anlogo de la amilina. Se indica en DBT tipo 1 y en DBT 2 con las comidas. Disminuye el vaciado gstrico, disminuye la secrecin de glucagon, disminuye la hiperglucemia posprandial. Se aplica en forma subcutnea. Disminuye la HbA1c un 0,4% aprox. Ef adversos:nusea

38

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011

Bibliografa: Libros
1) Medical Management of Type 1 diabetes. 5th Edition. American Diabetes Association(2009) 2) Medical Management of Type 2 diabetes. 5th Edition. American Diabetes Association (2009) 3) Diabetes Mellitus. Maximino Ruiz .Tercera Edicin. Ed Akadia

Artculos
1) American Diabetes Association. Position Statements. Standards of Medical Care in diabetes 2010. DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010 2) L Monnier , M Benichou , S Charra-Ebrard, C Boegner , C Colette Department of Metabolism, Lapeyronie Hospital, 34295 Montpellier Cedex 5, France. An overview of the rationale for pharmacological strategies in type 2 diabetes: from the evidence to new perspectives. Diabetes & Metabolism Vol 31, N 2 - avril 2005 pp. 101-109 3) Lebovitz HE. Insulin secretagogues: old and new. Diabetes Rev, 1999, 7, 139-53. 4) A consensus statement of the American Diabetes Association and the European Association for the Study of Diabetes. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy Diabetes Care 32:193203. 5) Michael E. Cobble, MD. Initiating and Intensifying Insulin Therapy for Type 2 Diabetes: Why, When, and How. American Journal of Therapeutics 16, 5664 (2009) 6) Dawn E. DeWitt, MD, MSc. Outpatient Insulin Therapy in Type 1 and Type 2 Diabetes Mellitus. Scientific Review. JAMA, May 7, 2003Vol 289, No. 17 (Reprinted) 7) David M. Nathan, M.D, Inicial Management of glycemiain tipe 2 diabetes mellitus. N Engl J med, vol. 347, N 17- October 24, 2002 8) American diabetes Association. Position Statements. 2004. Insulin administration. Diabetes Care, vol 27, supplement 1, January 2004. 9) Physical Activity/Exercise and Diabetes. ADA. Position statements. Diabetes Care, vol 27, supplement 1, January 2004. 10) Guas ALAD 2006 de diagnstico control y tratamiento de la Diabetes Mellitus Tipo 2. 11) Impaired casting glucose and impaired glucose tolerance. Impicactions for care. Nathan, D; Davidson, M. Diabetes care. Vol 30, Nro 3, march 2007. 12) E. Mhyong Tai, MB, CHB. Lowering the Criterion for Impaired Fasting Glucose. Diabetes care, Vol 27, Nro 7, Julio 2004 13) Definition and diagnosis of Diabetes Mellitus and intermediate hyperlgycaemia. WHO. 2005. 14) Standards of Medical Care in Diabetes2010. ADA. Diabetes Care, Vol 33, Suplemento 1, Enero 2010 15) Diabetes Mellitus. Tercera edicin. Ruiz, M. Ed Akadia 16) Nora Hosszufalusi, MD, PHD. Similar Genetic Features and Different Islet Cell Autoantibody Pattern of Latent Autoimmune Diabetes in Adults (LADA) Compared With Adult-Onset Type 1 Diabetes With Rapid Progression. Diabetes Care 26:452457, 2003 17) Whats in a Name. Latent autoimmune diabetes of adults, type 1.5, adult-onset, and type 1 diabetes. Diabetes care, vol 26, number 2, February 2003 18) Pozzilli,P, MD, Autoimmune Diabetes Not Requiring Insulin at Diagnosis (Latent Autoimmune Diabetes of the Adult) . Diabetes Care 24:14601467, 2001 19) Gross,J.; De Azevedo, M. Diabetic Nephropathy: Diagnosis, Prevention and treatment. Diabetes Care 28: 178-188, 2005.

39

Servicio de Clnica Mdica Hospital A. Posadas. Sector ambulatorio. Actualizacin 2010/2011

40