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Universidade Estadual Paulista Faculdade de Filosofia e Ciências

Aline Mayumi Sueishi

COMPARAÇÃO DA EFETIVIDADE ENTRE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO COM TERAPIA MANUAL E ELETROTERAPIA NA DOR E INCAPACIDADE EM INDIVÍDUOS COM LOMBALGIA

Marília

2010

Aline Mayumi Sueishi

COMPARAÇÃO DA EFETIVIDADE ENTRE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO COM TERAPIA MANUAL E ELETROTERAPIA NA DOR E INCAPACIDADE EM INDIVÍDUOS COM LOMBALGIA

Trabalho

de

Conclusão

de

Curso

(TCC)

apresentado ao Conselho de Curso de Fisioterapia da Faculdade de Filosofia e Ciências, Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho”, Campus de Marília, como parte das exigências para

obtenção do título de Fisioterapeuta.

Orientadora: Dr a . Ana Claudia Bonome Salate

Marília

2010

Ficha Catalográfica Serviço de Biblioteca e Documentação – UNESP - Campus de Marília

Sueishi, Aline Mayumi. S944e Comparação da efetividade entre tratamento

fisioterapeutico com terapia manual e eletroterapia na dor e incapacidade em indivíduos com lombalgia / Aline Mayumi Sueishi – Marília, 2010.

58 f. ;

30 cm.

Monografia (Trabalho de Conclusão de

Curso

de

Fisioterapia) – Faculdade de Filosofia e Ciências,

Universidade Estadual Paulista, 2010. Orientador: Dra. Ana Claudia Bonome Salate

1. Dor. 2. Eletroterapia. 3. Incapacidade. 4. Lombalgia. 5.

Terapia manual.

6. Fisioterapia. I. Autor. II. Título. CDD 615.82

Aline Mayumi Sueishi

COMPARAÇÃO DA EFETIVIDADE ENTRE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO COM TERAPIA MANUAL E ELETROTERAPIA NA DOR E INCAPACIDADE EM INDIVÍDUOS COM LOMBALGIA

Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) apresentado como parte das exigências para a obtenção do título de Fisioterapeuta.

COMISSÃO EXAMINADORA

________________________________________________

Drª. Ana Claudia Bonome Salate (Orientadora)

Departamento de Educação Especial (DEE), UNESP - Marília

________________________________________________

Dr. Marcelo Tavella Navega

Departamento de Educação Especial (DEE), UNESP - Marília

________________________________________________

Drª. Angélica Mércia Pascon Barbosa

Departamento de Educação Especial (DEE), UNESP - Marília

Marília, 07 de Janeiro de 2010

“Aos meus pais, pela compreensão e

incentivo e, principalmente, pelo

amor em todos os momentos”

AGRADECIMENTOS

À Dr a . Ana Claudia Bonome Salate, professora e orientadora, muito obrigada por toda a ajuda e orientação, da idéia inicial até a conclusão deste trabalho.

Aos meus pais, Hideyo e Helena, ao meu irmão, Alexandre, e às minhas grandes amigas, Camila e Tyemi, pelo apoio incondicional em todas as minhas realizações.

À banca examinadora Dr. Marcelo Tavella Navega e Dr a . Angélica Mércia Pascon Barbosa, por gentilmente aceitarem este convite.

Ao Professor Dr. Marcos Eduardo Scheicher, pela enorme colaboração, disponibilidade e paciência e ao Professor Sebastião, que contribuíram significativamente para a análise estatística deste trabalho.

Ao meu grupo de estágio Raquel, Marcelo, Marcela e Elisa, pela companhia e amizade durante esse ano que passamos juntos e por todos os momentos de descontração que tornaram todas as coisas menos difíceis.

À minha família mariliense, Aline, Mayara e Susan, pela amizade verdadeira nos últimos três anos e por toda a cumplicidade e companheirismo. Muito obrigada por terem sido pai, mãe, irmã e, principalmente, amigas em todos os momentos.

Aos amigos Érika, Raquel, Marcelo, Mayara, Fernando Moreira, Karina, Camila, Luciano, Antônio e Vitor pelos inúmeros favores e pelas valiosas informações que contribuíram de forma significativa para a conclusão deste trabalho.

A todos os participantes, sem os quais, seria impossível a conclusão desse trabalho. Muito obrigada pela colaboração e pelo aprendizado que obtive com cada um de vocês.

RESUMO

SUEISHI, A.M.; SALATE, A.C.B. Comparação da efetividade entre tratamento fisioterapêutico com terapia manual e eletroterapia na dor e incapacidade em indivíduos com lombalgia. 2010. Trabalho de Conclusão de Curso. Curso de Fisioterapia, Universidade Estadual Paulista – Faculdade de Filosofia e Ciências, Marília - SP, 2010.

Introdução: as lombalgias atingem 70 a 85% de toda população mundial com pelo menos um episódio durante a vida e interferem nas atividades de vida diária, gerando desde limitações de movimento até invalidez em casos mais severos. A etiologia da dor lombar é multifatorial e o diagnóstico muitas vezes é impreciso, o que dificulta o tratamento. A fisioterapia é considerada uma forma de tratamento muito eficaz para a redução dos sintomas das lombalgias. Objetivo: comparar os efeitos entre dois protocolos de tratamento fisioterapêutico, um com terapia manual e outro com eletroterapia utilizando corrente interferencial, para a diminuição da dor e da incapacidade em indivíduos com lombalgia, buscando identificar qual deles é o mais eficaz. Método: o estudo contou com 24 participantes com dor lombar crônica, submetidos à dez sessões, na qual oito dessas sessões foram utilizadas para tratamento. A primeira e última sessão foram utilizadas para avaliação e reavaliação, respectivamente. Os 24 participantes foram divididos em três grupos diferentes: grupo controle (grupo 1), sem tratamento, grupo tratado com terapia manual (grupo 2) e grupo tratado com eletroterapia (grupo 3). Para avaliação foram utilizados o Índice de Incapacidade de Oswestry, a Escala Visual Numérica e o Questionário de Dor McGill. Análise dos dados: para análise dos dados foram utilizados os softwares GraphPad 3.0 e GraphPad Prisma 5.0 . O teste realizado para comparar os três grupos foi o teste Kruskal-Wallis. Para comparação inter grupos foi utilizado o teste de Duinn’s e intra grupos o teste de Wilcoxon. Foi adotado o nível de significância de 5% (p<0,05). Os dados foram dispostos em tabelas e gráfico. Resultados: observou-se melhora significativa na capacidade funcional dos participantes do grupo tratado com terapia manual no Índice de Incapacidade de Oswestry e melhora do quadro álgico com redução do número de palavras escolhidas e dos escores das categorias sensorial, afetiva e mista da dor no Questionário de Dor McGill. A diminuição da intensidade da dor avaliada por meio da Escala Visual Numérica apresentou resultado significativo no grupo de terapia manual e, comparando os grupos avaliados, foi observada melhora significativa nos dois grupos que receberam intervenção fisioterapêutica em relação ao grupo controle. Conclusão: a terapia manual, em indivíduos com lombalgia, foi mais eficaz para a redução da dor e incapacidade do que a eletroterapia.

Palavras-chave: dor; eletroterapia; incapacidade; lombalgia; terapia manual

ABSTRACT

SUEISHI, A.M.; SALATE, A.C.B. Comparison of effectiveness between physiotherapic treatment with manual therapy and electrotherapy on pain and incapacity in individuals with low back pain. 2010. Conclusion Course Work. Course of Physiotherapy, Universidade Estadual Paulista – Faculdade de Filosofia e Ciências, Marília – SP, 2010.

Introduction: the low back pain affects 70-85% of the word-wide population with the least an episode during the life and they interfere in activities daily life, causing since movement limitations or disability in more severe cases. The etiology of low back pain is multifactorial and its diagnosis is not exact many times, making treatment difficult. The physiotherapy is considered a very efficient form of treatment to the symptoms reduction of the low back pain. Objective: to compare the effect between two physiotherapy protocols of treatments, one with manual therapy and other with electrotherapy using interferential currents in the reduction on pain and incapacity in patients with low back pain, to search for the most efficient. Method: the study counted with 24 patients with chronic low back pain submitted to the ten sessions, in which eight of these sessions had been used to the treatment. The first and the last sessions, had been used for the evaluation and reevaluation respectively. The 24 participants were divided in three different groups: control group (group 1), without treatment, group with manual therapy treatment (group 2) and group with electrotherapy treatment (group 3). For the evaluation, the Oswestry Disability Questionnaire, Visual Numerical Scale and McGill Pain Questionnaire were used. Data analysis: the GraphPad 3.0 and the GraphPad Prisma 5.0 softwares were used to analyze the data. To compare the three groups was used the Kruskal-Wallis test. To comparison inter group was used the Dunn’s test, and intra group the Wilcoxon test. Was adopted the 5% confidence coefficient (p<0,05). The data was distributed in tables and graphic. Results:

demonstrated significant improve on functional capacity in the patients which belong to the manual therapy group on Oswestry Disability Questionnaire and improvement of pain with the reduction in the number of words chosen and the sensorial, affective and mixing score of category pain in McGill Pain Questionnaire. The reduction in intensity of pain using the Visual Numerical Scale showed significant results in manual therapy group and, comparing the evaluated groups, was observed significant improve in both groups that had received physiotherapic treatment, when compared to control group. Conclusion: the treatment with manual therapy, in individuals with low back pain, was more efficient for the reduction of the pain and incapacity when compared with electrotherapy treatment.

Key-word: electrotherapy; incapacity; low back pain; manual therapy; pain

SUMÁRIO

1

INTRODUÇÃO

 

08

2

REFERENCIAL TEÓRICO

11

2.1

Coluna Vertebral

11

2.2

Dor

14

2.3

Tratamentos para Lombalgias

15

2.3.1

Terapia Manual

15

2.3.2

Eletroterapia

17

3

OBJETIVOS

 

21

3.1

Objetivo Geral

.........................................................................................................

21

3.2

Objetivo Específico

21

4

MÉTODOS

22

4.1

Aspectos Éticos

22

4.2

Sujeitos

22

4.2.1

Critérios de Inclusão

23

4.2.2

Critérios de Exclusão

23

4.3

Procedimentos de Avaliação

 

23

4.3.1

Índice de Incapacidade de Oswestry

23

4.3.2

Questionário de Dor McGill

24

4.3.3

Escala Visual Numérica

25

4.4

Protocolos de Tratamento

 

26

4.4.1

Grupo Controle

26

4.4.2

Terapia Manual

26

4.4.3

Eletroterapia

28

4.5

Análise Estatística

 

30

5

RESULTADOS

31

6

DISCUSSÃO

35

7

CONCLUSÃO

38

CONSIDERAÇÕES FINAIS

39

REFERÊNCIAS

APÊNDICES

ANEXOS

1

INTRODUÇÃO

A dor lombar, ou lombalgia, é definida por KOVACS et al. (2007) como “dor referida entre as margens costais e a prega glútea, usualmente acompanhada de limitação dolorosa do movimento”. Quando é associada à dor irradiada para a perna, é então denominada lombociatalgia. Dentre as queixas de dor mais freqüentes, a dor na região lombar encontra- se em segundo lugar. Acomete 70 a 85% de toda população mundial com pelo menos um episódio durante a vida (ANDERSSON, 1981; CECIN, 1996). As disfunções lombares são problemas de alta relevância para os países industrializados, pois o alto índice de morbidade e incapacidade atinge a população economicamente ativa, o que acarreta em custo financeiro significativo (KOVACS et al., 2007).

Cromie, Robertison e Best (2000) e Meirelles (2000), relatam que as dores relacionadas à coluna lombar interferem nas atividades de vida diária, gerando desde limitações de movimentos até invalidez em alguns casos mais severos e, de acordo com Iguti e Hoehne (2003), ocupam o terceiro lugar no que se refere à incapacidade em indivíduos de meia-idade, responsáveis por um quarto dos casos de invalidez precoce. As incapacidades decorrentes da algia na coluna lombar causam limitações em atividades simples como permanecer em pé ou sentado, andar, cuidados pessoais e atividade sexual. Além disso, restringem ao indivíduo a participação na sociedade, pois causam faltas ao trabalho, à escola e até mesmo dificultam ou impedem atividades de lazer, como viajar (ALBRIGHT et al., 2001; WALSH et al., 2003). A classificação quanto ao tempo de duração das lombalgias é dividida em três: aguda, quando tem duração de até quatro semanas; subaguda, com duração de quatro a 12 meses; e crônica, quando permanece por mais de 12 meses (MORAES, 2003; SIQUEIRA; CAHÚ; VIEIRA, 2007). As lombalgias agudas são as mais freqüentes. Geralmente, cerca de 80 % dos indivíduos que relatam tais sintomas apresentam um único episódio, que desaparece entre quatro e oito semanas, havendo ou não tratamento (KENDALL; MCCREARY; PROVANCE, 1995; SWINKELS-MEEWISE et al., 2003).

Entretanto, 10 a 20% dos casos de dor lombar não têm recuperação espontânea e evoluem para o quadro crônico. A identificação dos indivíduos com risco de cronicidade deve ser a mais precoce possível, a fim de reduzir as conseqüências pessoais, sociais e econômicas relacionadas à disfunção (SWINKELS-MEEWISE et. al., 2003).

A dor lombar pode ser classificada também quanto à especificidade e origem, denominada de específica quando a etiologia tem diagnóstico preciso, como no caso das hérnias discais, tumores, infecções, fraturas, entre outras; e idiopáticas, quando o diagnóstico é pouco definido (MORAES, 2003; SIQUEIRA et al., 2007). Na maioria dos casos, a lombalgia não decorre de doença específica, e sim de fatores comportamentais, emocionais, culturais e demográficos, tendo etiologia multifatorial, pois há larga escala de fatores de risco envolvidos na causa (FEYER, 2000; MARRAS, 2000). O número significantemente grande dos casos de lombalgia é, em sua maioria, devido às alterações de natureza mecano-degenerativas, na qual a dor é secundária ao uso excessivo da estrutura anatômica normal, de traumatismo ou de deformidades e estão relacionadas a disfunções que acometem a unidade motora da coluna lombar: corpo vertebral e disco intervertebral, facetas articulares, ligamentos, músculos e raízes nervosas (GREVE, 2003a; KHOURI, 2008). Manipular cargas pesadas, distensões musculotendíneas, a permanência na posição sentada ou em pé por tempo prolongado, trabalhos realizados em posturas pouco naturais, movimentos rápidos, movimentação em muitos planos, repetições de movimentos com a coluna e vibrações são alguns fatores que levam ao estresse mecânico da coluna lombar e desencadeiam as lombalgias (FRYMOYER; POPE, 1978; NEWCOMER; SINAKI, 1996; DAVIS; MARRA, 2000). Além do surgimento de dor e da limitação dolorosa ao movimento, os indivíduos freqüentemente apresentam diminuição da força muscular, alterações posturais e ocorrência de espasmos musculares (ALBRIGHT et al., 2001). As dores de origem muscular quase sempre são as principais causas da lombalgia. Isso se deve, principalmente, às más posturas e alterações ergonômicas relacionadas aos pontos-gatilhos, pontos dolorosos que podem surgir em qualquer musculatura esquelética do corpo humano quando submetidas a sobrecargas agudas,

fadiga, esforços, impactos diretos ou indiretos (KAZIYAMA, TEIXEIRA, YENG,

2003).

Os músculos que apresentam pontos gatilhos ativos consomem mais energia e apresentam diminuição no suprimento de oxigênio em razão da circulação local inadequada. Esses músculos permanecem encurtados e o alongamento proporciona o relaxamento da musculatura tensa e aumenta a circulação local (CHAITOW, 2001). Como as dores lombares são predominantes na população e promovem prejuízo funcional, este estudo justifica-se pela necessidade em determinar qual protocolo fisioterapêutico para o tratamento da lombalgia apresenta maior efetividade no alívio da dor e melhora na capacidade funcional nestes indivíduos.

2

REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

2.1 Coluna Vertebral

A coluna vertebral funciona como um eixo no corpo humano, responsável pela sustentação, facilitação e controle dos movimentos de todo o segmento corporal, realizando também papel de proteção da medula espinhal. Constitui-se de 33 vértebras, as quais são agrupadas e formam cinco regiões distintas: região cervical, torácica, lombar, sacral e coccígea (Figura 1) (KAPANDJI, 2000a; HALL, 2003).

2 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2.1 Coluna Vertebral A coluna vertebral funciona como um eixo no corpo humano,

Figura 1: Coluna Vertebral – vista posterior. Fonte: HALL, 2003.

A vértebra (Figura 2) é formada basicamente por corpo vertebral, anteriormente, arco neural, posteriormente, forame vertebral delimitado pelo corpo vertebral e arco posterior, facetas articulares nas laterais do arco posterior, na qual pode- se observar os pedículos à frente e as lâminas atrás, dois processos transversos que se unem ao arco posterior próximo às facetas articulares e processo espinhoso, presente na região central e posterior do arco. As vértebras unem-se pelo disco intervertebral, localizado entre elas, enquanto os processos articulares estão unidos por articulações (SPENCE, 1991; KAPANDJI, 2000b).

A vértebra (Figura 2) é formada basicamente por corpo vertebral, anteriormente, arco neural, posteriormente, forame vertebral

Figura 2: Vértebra lombar – vista superior. Fonte: HALL, 2003.

Segundo Hall (2003), as vértebras que constituem cada região da coluna vertebral diferenciam-se pelo tamanho. Por serem responsáveis pela sustentação de toda a parte superior do tronco quando o corpo está em posição ortostática, as cinco vértebras lombares apresentam estrutura com maior área de superfície, assim como os músculos e ligamentos dessa região também são maiores. As diferenças entre as estruturas vertebrais possibilitam variados graus de movimento entre as vértebras. Durante os movimentos de flexo-extensão da coluna lombar há aumento da tensão sobre as fibras do anel fibroso e dos ligamentos do arco posterior, e aumento da tensão na cápsula e ligamentos das facetas articulares. O movimento de inclinação lateral tensiona o ligamento e a cápsula articular do lado da convexidade e distende o ligamento e a cápsula do lado da concavidade. A rotação nessa região é quase inexistente, pois a orientação das facetas articulares a limitam (KAPANJI, 2000b; HALL, 2003). Quatro curvaturas normais formam a coluna vertebral, quando vista no plano sagital: curvaturas cervical, torácica, lombar e sacral (Figura 3). Quando estas estão presentes desde o nascimento são consideradas curvaturas primárias e sofrem

pouquíssimas modificações ao longo da vida. As curvaturas torácica e sacral, com concavidade anterior, denominada cifose, são primárias. Curvaturas que formam-se após o nascimento e modificam-se ao longo dos anos são as consideradas curvaturas secundárias. As regiões cervical e lombar começam a adquirir uma concavidade posterior após a aquisição da postura ereta (VOUTSINAS; MACEWAN, 1986).

pouquíssimas modificações ao longo da vida. As curvaturas torácica e sacral, com concavidade anterior, denominada cifose,

Figura 3: Curvaturas da coluna vertebral. Fonte: HALL, 2003.

Condições patológicas, estado mental, hereditariedade e forças que a coluna realiza influenciam nas quatro curvaturas vertebrais. Essas curvaturas absorvem os choques e, se forem submetidas a forças assimétricas, ocorrerá distorções na coluna vertebral, predispondo-a a um risco muito maior de lesões (HIRSCH; NACHEMSON, 1954; HALL, 2003). Mesmo com toda a adaptação vertebral, muscular e ligamentar, os inúmeros casos de surgimento de dor nessa região podem ser explicados pelo fato de a coluna lombar ser submetida à sobrecarga de aproximadamente 45 a 50% do todo o peso corporal. A compressão na coluna vertebral aumenta na posição sentada, ao realizar

flexão de tronco e ao sentar relaxadamente, o que aumenta também a tensão nos músculos responsáveis pela extensão do tronco. Movimentos corporais em velocidade rápida também aumentam a compressão e a tensão nos músculos da coluna vertebral (KAPANJI, 2000a; NETO; LEIVAS, 2003; HALL, 2003).

2.2 Dor

Alguns autores afirmam que, devido à subjetividade da dor, o limiar de sensibilidade, a tolerância e significado, são características que se modificam de pessoa para pessoa e a interpretação depende de diversos aspectos como, por exemplo, o cognitivo e o cultural. A compreensão do quadro álgico do paciente pelo terapeuta é fundamental para a avaliação e para a eficácia terapêutica na resolução do problema (GOLDSTEIN, 1987 apud TOSATO et al., 2006; TURK; MELZAC, 1992 apud TOSATO et al., 2006; BERGSTRONG, 2002 apud TOSATO et al., 2006). Pelo fato da dor apresentar um caráter subjetivo, vários instrumentos têm sido propostos para a avaliação. Medidas confiáveis e sensíveis são necessárias para a investigação adequada dos mecanismos de dor, formulação diagnóstica, e para escolha terapêutica efetiva (DOCTOR; SLATER; ATKINSON, 1995). Os instrumentos para medir a dor podem ser uni ou multidirecionais. Os unidimensionais possuem a vantagem de serem fáceis de aplicar, rápidos e com baixo custo. Instrumentos de avaliação da intensidade da dor, como métodos de relato da percepção dolorosa (escalas de dor) e os testes provocativos (algometria de pressão e palpação manual), são exemplos de técnicas unidimensionais. Os multidimensionais apresentam como vantagem o fato de conseguirem abranger a complexidade do fenômeno doloroso como, por exemplo, o Questionário de Dor McGill, que avalia diferentes esferas do fenômeno doloroso, tais como intensidade, localização, qualidades afetivas e sensoriais da dor (CASTRO, 1999; WITTINK; MICHEL, 2002 apud POLETTO, 2004).

2.3 Tratamentos para Lombalgia

Com os inúmeros recursos diagnósticos da medicina e métodos ergonômicos para a coluna vertebral, esperava-se que a prevalência das lombalgias diminuísse. Entretanto esse número aumentou nos últimos anos. A razão para esse aumento deve-se à ineficiência no momento de examinar o paciente, o que não permite obter diagnóstico preciso. Faz-se necessário buscar a origem da dor lombar para que o tratamento seja mais eficiente, porém há grande dificuldade em determinar com precisão a causa geradora da lombalgia, uma vez que os sintomas são comuns em muitos quadros álgicos (CECIN, 1996; GREVE, 2003b). As queixas relacionadas à dor e incapacidade geradas pela lombalgia são muito freqüentes em clínicas de fisioterapia, demonstrando dessa forma o reconhecimento de tais profissionais no tratamento dessas disfunções. A fisioterapia é considerada um dos tratamentos conservadores de maior relevância na reabilitação de indivíduos com lombalgia (KENDALL; MCCREARY; PROVANCE, 1995; MACEDO; BRIGANÓ, 2009). O tratamento convencional, com técnicas de cinesioterapia, terapia manual e de recursos eletro-foto-termoterapeuticos, apresentam bom prognóstico no que se refere ao alívio da dor lombar e restituição da capacidade funcional (CALONEGO, 2001).

2.3.1 Terapia Manual

A terapia manual tem como objetivo mobilizar os tecidos muscular, ósseo, conjuntivo e nervoso, visando a normalização e o equilíbrio dessas estruturas. É a utilização das mãos com a finalidade terapêutica a fim de curar através de manipulações (LEDERMAN, 2001). A liberação miofascial, termo empregado tecnicamente, é uma técnica manual utilizada pela fisioterapia a fim de mobilizar a fáscia, tecido conectivo funcionalmente ligado ao músculo que, ininterruptamente, recobre todo o corpo humano, da cabeça aos pés. (DOMENICO; WOOD, 1998).

Uma das técnicas utilizadas para a mobilização das fáscias é a pompagem, a qual é dividida em três tempos: tensionamento, manutenção da tensão e tempo de retorno (BIENFAIT, 1999). O tensionamento é obtido pelo alongamento passivo realizado pelo terapeuta de forma lenta, regular e progressiva no limite elástico fisiológico do paciente. A manutenção da tensão refere-se ao tempo que a fáscia deve ficar em tensionamento até que ocorra o relaxamento da musculatura do paciente. O tempo de retorno deve ser lento e controlado pelo terapeuta, a fim de evitar a contração reflexa do músculo. O tensionamento deve ser reduzido, porém, não interrompido por completo. (BIENFAIT,

1999).

A dor lombar miofascial está relacionada aos pontos gatilhos presente na musculatura paraespinhal. As queixas relatadas pelos pacientes que possuem pontos gatilhos ativos nessa musculatura são as dores na região lombar, glútea e/ou abdominal (KAZIYAMA, TEIXEIRA, YENG, 2003). Travell (1986) definiu os pontos gatilhos como “focos hiperirritáveis situados dentro de bandas tensas localizadas nos músculos, que apresentam dor à compressão e transmitem dor ou outros sintomas a um local distante”. Os grupos musculares envolvidos na lombalgia e que apresentam pontos gatilhos ativos são: músculo paraespinhal superficial e paraespinhal profundo, quadrado lombar, glúteos máximo, médio e mínimo, iliopsoas e piriforme (KAZIYAMA, TEIXEIRA, YENG, 2003). O diafragma, principal músculo inspiratório, apresenta inserção direta nos segmentos vertebrais da coluna lombar, e também tem influencia nas lombalgias. Como a região lombar sustenta o tórax, alterações nessa estrutura levam o diafragma à compensação, aumentando a rigidez da coluna e desencadeando quadros álgicos (BERGMARK, 1989). A aplicação de pequenas pressões circulares sobre esses pontos gatilhos promove o relaxamento muscular. Essa pressão deve permanecer até o momento em que o terapeuta sentir o relaxamento da musculatura tratada em suas mãos (BIENFAIT,

1999).

Outra técnica utilizada pela terapia manual é a técnica de energia muscular. Por meio de uma contração isométrica voluntária, há melhora na função articular, o que

promove o relaxamento da musculatura e, conseqüentemente, melhora do quadro álgico (BRODIN, 1983). A aplicação da técnica é feita por meio da contração ativa da musculatura a ser tratada, partindo de direção controlada contra a resistência do terapeuta. Após a contração, o relaxamento dessa musculatura ocorrerá mais facilmente, levando a diminuição do quadro álgico decorrente de espasmos musculares. A força aplicada pelo terapeuta não deve ser muito elevada, evitando que o paciente sinta incomodo durante a aplicação da técnica de energia muscular. A contração isométrica pelo paciente deve permanecer por três segundos, interrompendo-a gradualmente ao mesmo tempo em que o terapeuta diminui a força de resistência (BRODIN, 1983; ALTER, 1999; SALVADOR; NETO; FERRARI, 2005 apud CAMPOS; LOZA, 2001). Ricard e Sallé (1996) consideram a repetição de três a quatro vezes eficaz para o alívio da dor. A cada aplicação, deve ser observado ganho na amplitude de movimento da articulação envolvida, sendo a próxima iniciada na nova amplitude.

2.3. 2 Eletroterapia

A eletroanalgesia, dentre os métodos da eletroterapia, é o recurso mais utilizado pela fisioterapia, com a finalidade de diminuir o quadro álgico do paciente (KITCHEN; BAZIN, 2003). As correntes interferenciais, juntamente com a Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) 1 são os recursos eletroterápicos mais utilizados pela fisioterapia a fim de proporcionar o alivio da dor (FIRMINO; ESTEVES, 2007). Na corrente interferencial ocorre a aplicação de duas correntes de média freqüência, na qual as freqüências têm pequenas diferenças entre si, formando assim, ao se juntarem, uma nova corrente com amplitude modulada em baixa freqüência. A soma algébrica das amplitudes das duas correntes irá dar origem à nova corrente com freqüência igual à média aritmética das mesmas (MARTIN; PALMER, 1998; LOW; REED, 2001; KITCHEN; BAZIN, 2003).

1 TENS: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation

Os eletrodos devem ser dispostos de forma que as correntes cruzem-se na região a ser tratada, ou seja, cada par de eletrodo deve formar uma diagonal (Figura 3) (KITCHEN; BAZIN, 2003).

Os eletrodos devem ser dispostos de forma que as correntes cruzem-se na região a ser tratada,

Figura 4: Aplicação de corrente interferencial tetrapolar e área de tratamento. Fonte:

LOW; REED, 2001.

Uma das duas correntes geradas pelo equipamento possui freqüência fixa, e é denominada onda portadora (F 1 ), e a outra pode ser ajustada, variando de acordo com a marca do aparelho utilizado para a terapia, sendo denominada de onda modulada (F 2 ). A diferença entre a onda modulada e a onda portadora (F2 – F1) recebe o nome de interferência AMF (freqüência de amplitude modulada) ou freqüência de tratamento (COHEN; ABDALLA, 2003; GAUGLITZ et al, 2005). A AMF é conduzida pelos componentes de média freqüência para dentro dos tecidos, entretanto os efeitos fisiológicos da corrente interferencial decorrem dos componentes das correntes de média freqüência. As AMFs de alta freqüência são utilizadas para quadros agudos de dor e AMFs de baixa freqüência, para quadros sub- agudos e crônicos (MARTIN; PALMER, 1998; PALMER et al., 1999; COHEN; ABDALLA, 2003; KITCHEN; BAZIN, 2003). Quando a AMF é alterada ao longo da terapia é conhecida como “sweep” ou “espectro de frequencia”. Uma faixa pré-selecionada de freqüência de tratamento será gerada automaticamente pelo aparelho, aumentando e diminuindo ritmicamente. Essa faixa pré-selecionada é denominada “extensão de freqüência”. Numa faixa de tempo pré determinada, o aparelho irá da freqüência básica até a freqüência mais alta e retorna em

seguida para a freqüência básica, evitando dessa forma a acomodação (CONTI; SOUZA; ROCHA, 2001; KITCHEN; BAZIN, 2003). Sendo a resistência à eletricidade da pele inversamente proporcional à freqüência da corrente elétrica, Martin e Palmer (1998) acreditam que correntes de média freqüência tenham penetração mais tolerável e agradável em relação às correntes de baixa freqüência, por passarem mais facilmente pela pele. Low e Reed (2001), afirmam que, devido à facilidade de transmissão da corrente elétrica pelo tecido cutâneo, estas conseguem atingir maior profundidade. Segundo Matias e Castro (2002), as correntes interferenciais agem na transmissão da dor para a medula espinal pela freqüência da onda modulada, a qual tem como objetivo reduzir, ou até mesmo bloquear, os sinais dolorosos, caracterizando-se assim como um método eficaz para analgesia. A ativação seletiva das fibras nervosas aferentes pela corrente interferencial proporciona, além do alívio da dor, relaxamento e melhora da circulação sanguínea (MARTIN; PALMER, 1998). A “Teoria das Comportas”, postulada por Wall e Melzack (1965, apud TOSATO et al., 2006) se tornou a base para o entendimento do controle elétrico da dor. De acordo com essa teoria, estimulam-se fibras A beta, mielinizadas, as quais conduzem informações ascendentes proprioceptivas. Essas fibras levam a informação por nervos mistos pelos quais fibras do tipo C conduzem a informação da dor. Esses nervos dirigem a informação até células T, onde as mensagens são processadas. Nas células T, diferencia-se o mecanismo das comportas, onde só passará a mensagem de uma das fibras. Com a estimulação elétrica, o sinal de dor não ascende para o tálamo, aliviando a sensação dolorosa (Figura 5).

Figura 5: Trajeto ascendente para alívio da dor. Fonte: LOW; REED, 2001. Desta forma, explica-se a

Figura 5: Trajeto ascendente para alívio da dor. Fonte: LOW; REED, 2001.

Desta forma, explica-se a diminuição da dor durante a aplicação dessas terapias. Já o efeito pós-terapia é explicado pela liberação de endorfina produzida pelas glândulas pituitárias. Essa liberação é estimulada pela própria dor, assim como qualquer outro estimulo estressante, importante na inibição dolorosa (TOSATO et al., 2006).

3

OBJETIVO

  • 3.1 Geral

Comparar a efetividade entre duas propostas de tratamento fisioterapêutico na dor e incapacidade em pacientes com lombalgia.

  • 3.2 Específicos

- Verificar a efetividade da proposta de tratamento com terapia manual na dor e capacidade funcional em pacientes com lombalgia. - Verificar a efetividade da proposta de tratamento eletroterapêutico na dor e capacidade funcional em pacientes com lombalgia.

4

MÉTODO

  • 4.1 Aspectos éticos

Esta pesquisa foi submetida e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual Paulista - Faculdade de Filosofia e Ciências, Campus de Marília, em 12/08/2009, Protocolo 668/2009 (Anexo A).

  • 4.2 Sujeitos

Os participantes do estudo foram selecionados por encaminhamento ao Centro de Estudos da Educação e da Saúde (CEES) e divulgação na UNESP Marília. A pesquisa iniciou-se com 30 participantes, dos quais seis foram excluídos da intervenção fisioterapêutica por não comparecerem às sessões de forma contínua. Os 24 participantes que efetivamente participaram da pesquisa foram submetidos a dez sessões de intervenção e divididos aleatoriamente em três grupos (G1, G2 e G3). O Grupo 1 (n=8) não foi submetido a nenhum protocolo de tratamento, considerado o grupo controle; o Grupo 2 (n=8) foi submetido ao protocolo de tratamento fisioterapêutico com técnicas de terapia manual utilizando a liberação miofascial e a técnica de energia muscular; o Grupo 3 (n=8) foi submetido ao protocolo de tratamento fisioterapêutico com recurso eletroterapêutico utilizando a corrente interferencial. A intervenção foi realizada no Centro de Estudos da Educação e da Saúde, Campus II da UNESP de Marília.

4.2.1

Critérios de inclusão

Os critérios considerados no estudo como inclusivos foram a presença de lombalgia, associada ou não à lombociatalgia, e a concordância em participar da pesquisa com a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice A).

  • 4.2.2 Critérios de exclusão

Como critérios de exclusão foram considerados os indivíduos que interrompessem o tratamento antes de completar as dez sessões, indivíduos que estivessem realizando outro tipo de tratamento fisioterapêutico para lombalgia e/ou tivessem sido previamente submetidos à cirurgia na região da coluna lombar.

4.3 Procedimentos de avaliação

Para a avaliação foi realizada anamnese (Apêndice B) e, em seguida, foram aplicados o Índice de Incapacidade de Oswestry (Anexo B), para verificar a limitação funcional ocasionada pela lombalgia; o Questionário de Dor de McGill (Anexo C), para quantificar e qualificar a dor presente; e a Escala Visual Numérica (EVN) (Anexo D) para quantificar a dor de origem lombar.

  • 4.3.1 Índice de Incapacidade de Oswestry

O Índice de Incapacidade de Oswestry, criado em 1976 por John O’Brien, foi muito disseminado após a divulgação, sendo instrumento de avaliação do grau de disfunção nas atividades do dia-a-dia em indivíduos com lombalgia de alta

confiabilidade (LOUPASIS et al., 1999; FAIRBANK & PYNSENT, 2000; HOLM et al., 2003).

Esse índice consta de dez questões, contendo em cada, seis alternativas pontuadas de 0 a 5, as quais iniciam-se pelo menor índice de incapacidade e aumentam gradualmente para a maior incapacitação ocasionada pela dor lombar e, de acordo com o resultado obtido, é possível determinar a porcentagem de incapacidade ocasionada pelas dores na região lombar em cada indivíduo (MAGEE, 2005). No Brasil, esse índice ainda não tem validação, porém, seguindo as normas internacionais para adaptação cultural do questionário (tradução, backtranslation, comitê de juízes, pré-teste, validação e confiabilidade), o Departamento de Enfermagem da Universidade de Campinas (UNICAMP) está em andamento com a validação do mesmo (MASSELLI, 2007).

4.3.2 Questionário de Dor McGill

O Questionário de Dor McGill é utilizado para facilitar a caracterização da dor sentida pelo paciente e distinguir componentes afetivos, sensitivos e avaliativos da dor a fim de buscar informações quanto à qualidade e quantidade dolorosa apresentada pelo paciente. É o melhor e mais utilizado instrumento no que diz respeito à descrição da dor pelo paciente e consta de quatro etapas que avaliam os aspectos sensitivos, afetivos, avaliativos e mistos da dor (ROBINSON, 1989; PIMENTA & TEIXEIRA,

1996).

A primeira etapa apresenta esboços do corpo humano, na qual o paciente deve localizar exatamente o local da dor presente, no caso, a região lombar (CASTRO,

1999).

A segunda etapa questiona o paciente quando às condições iniciais do aparecimento da dor, a realização ou não de tratamento medicamentoso e outras formas de tratamento utilizadas para alívio da dor e às condições temporais desta (contínuas, ritmadas ou momentâneas) (CASTRO, 1999). A qualificação da dor pelo paciente encontra-se na terceira parte do questionário. É composta de 68 palavras contidas em 20 subclasses distintas de

sensações dolorosas, as quais são escolhidas de acordo com os sintomas por ele referido. Cada uma dessas palavras possui valor distinto e somente uma palavra de cada subclasse deve ser escolhida para melhor descrever a dor presente. Entretanto, não é necessário que todas as subclasses tenham palavra escolhida (CASTRO, 1999) .. A última etapa questiona o paciente quanto à intensidade da dor, tanto no momento em que é respondido o questionário, quanto nos momentos em que há a maior e menor intensidade (CASTRO, 1999). As medidas estatísticas quantitativas utilizadas nesse estudo foram o Índice da Avaliação da Dor (PRI) 1 e o Número de Palavras Escolhidas (NWC) 2 pelos pacientes, que compõem a terceira parte do Questionário de Dor de McGill.

4.3.3 Escala Visual Numérica

Consiste de linha horizontal, na qual estão demarcados números de zero a dez. O número zero representa “ausência de dor” e dez a “pior dor imaginável”. O paciente deve demarcar na linha, a intensidade da dor que está sentindo no momento. Por ser simples a aplicação pelo terapeuta, e de fácil compreensão pelo paciente, é recurso muito utilizado para a mensuração da dor (CORRÊA et al., 2005).

  • 1 PRI: Pain Rating Index

  • 2 NWC: Number of Words Chosen

4.4 Protocolos de tratamento

  • 4.4.1 Grupo Controle

Os participantes encaminhados ao grupo 1 (G1) (n=8) não receberam tratamento fisioterapêutico, apenas foram submetidos à anamnese e aplicação do Índice de Incapacidade de Oswestry, Questionário de Dor McGill e EVN, na primeira e na décima sessão de intervenção. Todos os procedimentos de avaliação foram aplicados em um único dia, considerado a primeira sessão de intervenção. A décima sessão, na qual foi aplicada a reavaliação com os mesmos procedimentos, foi considerada contando-se oito sessões (três sessões por semana) depois da primeira avaliação.

  • 4.4.2 Terapia Manual

Os participantes encaminhados ao grupo 2 (G2) (n=8) foram submetidos a todos os procedimentos de avaliação na primeira sessão e receberam mais oito sessões de tratamento, três vezes por semana, com terapia manual. Na décima sessão foi realizada somente a reavaliação. O Índice de Incapacidade de Oswestry e o Questionário de Dor McGill foram utilizados na primeira e na décima sessão, somente para avaliação e reavaliação. A EVN foi aplicada na primeira sessão para verificar a intensidade da dor presente e, nas sessões seguintes, antes de iniciar o tratamento, para verificar o comportamento da dor após a última intervenção fisioterapêutica. No protocolo realizado em todas as sessões foi utilizada a técnica de liberação miofascial, a inibição de pontos dolorosos por meio da aplicação de pequenas pressões circulares e a técnica de energia muscular.

A técnica de liberação miofascial foi utilizada no músculo diafragma (Figura 6 A), na musculatura paravertebral (Figura 6 B), e no músculo quadrado lombar (Figura 7 A e B). Nos músculos iliopsoas (Figura 8 A), piriforme (Figura 8 B) e glúteos máximo, médio e mínimo (Figura 9 A), foram realizadas a inibição dos pontos dolorosos. O músculo piriforme foi o único a receber tratamento por meio da técnica de energia muscular (Figura 9 B).

A técnica de liberação miofascial foi utilizada no músculo diafragma (Figura 6 A), na musculatura paravertebral

Figura 6: A- técnica de liberação miofascial no diafragma; B - técnica de liberação miofascial na musculatura paravertebral. Fonte: Arquivo das pesquisadoras.

A técnica de liberação miofascial foi utilizada no músculo diafragma (Figura 6 A), na musculatura paravertebral

Figura 7 A e B - técnica de liberação miofascial do quadrado lombar. Fonte: Arquivo das pesquisadoras.

Figura 8 A - técnica de inibição de pontos dolorosos no iliopsoas; B - técnica de

Figura 8 A - técnica de inibição de pontos dolorosos no iliopsoas; B - técnica de inibição de pontos dolorosos no piriforme. Fonte: Arquivo das pesquisadoras.

Figura 8 A - técnica de inibição de pontos dolorosos no iliopsoas; B - técnica de

Figura 9 A - inibição de pontos dolorosos nos glúteos; B - técnica de energia muscular no piriforme. Fonte: Arquivo das pesquisadoras.

4.4.3 Eletroterapia

Os participantes encaminhados ao Grupo 3 (G3) (n=8) foram submetidos a todos os procedimentos de avaliação na primeira sessão, assim como o grupo de terapia manual, e receberam mais oito sessões de tratamento, três vezes por semana, com eletroterapia. Na décima sessão também foi realizada somente a reavaliação. A EVN também foi aplicada na primeira sessão e antes de iniciar o tratamento eletroterapêutico nas nove sessões seguintes para verificar o comportamento da dor após a última aplicação de corrente elétrica. A corrente utilizada para o tratamento na região lombar foi a corrente interferencial com aplicação tetrapolar de 4.000Hz do aparelho NEUROVECTOR V 2.0

da IBRAMED (Figura 10). Foram utilizados dois canais, quatro eletrodos dispostos na região lombar a fim de atingir a musculatura paravertebral, dispostos de forma coplanar, cruzando os pares de eletrodo (Figura 11). O tempo de aplicação da corrente foi de 20 minutos, com freqüência de tratamento de 5Hz e espectro de freqüência de 20Hz, parâmetros estipulados pelo próprio aparelho em casos de dores crônicas. A intensidade variou entre 28 e 66 mA, de acordo com o limiar de sensibilidade de cada paciente. Para a aplicação da corrente interferencial o paciente foi posicionado da maneira que julgou mais confortável: em decúbito ventral com travesseiro sob a região abdominal, em decúbito lateral com travesseiro na cabeça e entre as pernas, ou sentado em cadeira, deixando a região lombar livre para a colocação dos eletrodos.

Figura 10 - Aparelho NEUROVECTOR V 2.0 (IBRAMED). http://ibramed.com.br
Figura
10
-
Aparelho
NEUROVECTOR
V
2.0
(IBRAMED).
http://ibramed.com.br

Fonte:

Figura 12 A - Técnica de aplicação dos eletrodos de forma coplanar em decúbito ventral; B

Figura 12 A - Técnica de aplicação dos eletrodos de forma coplanar em decúbito ventral; B - Decúbito lateral; C - Sentado. Fonte: Arquivo das pesquisadoras.

4.5 Análise estatística

Neste estudo, os dados foram agrupados em tabelas, considerando média, desvio-padrão (dp) e mediana (med). Para a análise estatística das variáveis numéricas dos três grupos foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis, complementado pelo teste de Dunn’s. O teste de Wilcoxon foi utilizado na análise intra grupo, comparando a primeira (AT) e a última (DT) sessão de intervenção. A verificação da normalidade dos dados foi realizada por meio do teste de Shapiro-Wilk. Os procedimentos estatísticos foram realizados por meio dos softwares GraphPad versão 3.0 e GraphPad Prisma 5.0. Adotou-se, para todos os testes, o nível de significância de 5% (p<0,05).

5

RESULTADOS

Dos 24 indivíduos que participaram da pesquisa, 15 eram do gênero feminino e nove do gênero masculino, com idade entre 21 e 63 anos e média de 38,5 anos, todos com dor crônica na região lombar. Na Tabela 1 estão dispostos a média±desvio padrão, valor de p e comentário do escore de incapacidade relacionado à lombalgia obtido por meio da aplicação do Índice de Incapacidade de Oswestry em cada participante do grupo controle (G1) e dos grupos submetidos ao tratamento fisioterapêutico (G2 e G3), na primeira (AT) e na última sessão de intervenção (DT). O valor de p refere-se à comparação de cada grupo, antes e depois, da intervenção.

Tabela 1: Escore de incapacidade na primeira e na última sessão de intervenção dos grupos avaliados.

 

Média±DP (AT)

Média±DP (DT)

P

Comentário

G1

21,5±9,6

24,8±10,3

p>0,05

AT DT

G2

25,25±8,9

9±9,0

p<0,05*

AT > DT

G3

27,64±15,6

21,9±16,2

p>0,05

AT DT

*Valor significativo

Observa-se que houve diferença significativa nos valores do G2 antes e depois do tratamento, na qual os valores obtidos após a intervenção foram menores em relação aos valores antes da mesma. A Tabela 2 apresenta o resultado estatístico (valor de p) da comparação inter grupos e o comentário do escore de incapacidade relacionado à lombalgia obtido por meio da aplicação do Índice de Incapacidade de Oswestry na primeira (AT) e na última (DT) sessão de intervenção.

Tabela 2: Comparação do escore de incapacidade na primeira e última sessão de intervenção entre os grupos avaliados.

p (AT)

Comentário

p (DT)

Comentário

G1 x G2 G1 x G3 G2 x G3

p>0,05

p>0,05

p>0,05

G1 G2 G1 G3 G2 G3

p<0,05*

p>0,05

p>0,05

G2 < G1 G1 G3 G2 G3

*Valor significativo

De acordo com a Tabela 2, os valores referentes ao Índice de Incapacidade de Oswestry nos três grupos, antes do início da pesquisa não apresentaram diferença significativa no escore de incapacidade. Entretanto, houve diminuição significativa no grupo de terapia manual (G2) quando comparado ao grupo controle (G1) e ao grupo de eletroterapia (G3), após a intervenção fisioterapêutica. Na Figura 12 estão representadas as médias do número de palavras escolhidas e dos escores para descrição da dor no Questionário McGill relacionadas às categorias sensorial (S), afetiva (A), avaliação subjetiva (AS) e mista (M) nos participantes dos grupos Controle (G1), Terapia Manual (G2) e Eletroterapia (G3) na primeira (AT) e na última sessão de intervenção (DT).

Tabela 2: Comparação do escore de incapacidade na primeira e última sessão de intervenção entre os

Figura 11: Média dos resultados obtidos pelo Questinário de Dor McGill.

NWC: número de palavras escolhidas; S: categoria sensorial da dor; A: categoria afetiva da dor; AV:

avaliação subjetiva da dor; M: categoria mista da dor.

Os resultados estatísticos (valor de p) referentes à comparação do número de palavras escolhidas e do escore das categorias da dor de acordo com o Questionário

de Dor McGill, antes e depois da intervenção fisioterapeutica nos grupos avaliados, estão dispostos na Tabela 3.

Tabela 3: Resultado estatístico do número de palavras escolhidas e do escore das categorias da dor antes e depois da intervenção.

 

NWC

S

A

AS

M

G1

p>0,05

p>0,05

p>0,05

p>0,05

p>0,05

G2

p<0,05*

p<0,05*

p<0,05*

p>0,05

p<0,05*

G3

p>0,05

p<0,05*

p>0,05

p>0,05

p>0,05

*Valor significativo NWC: número de palavras escolhidas; S: categoria sensorial da dor; A: categoria afetiva da dor; AV:

avaliação subjetiva da dor; M: categoria mista da dor.

Os dados apresentados na Tabela 3 demonstram redução significativa no NWC e nas categorias sensorial, afetiva e mista do grupo de terapia manual (G2) e na categoria sensorial do grupo de eletroterapia (G3). A Tabela 4 apresenta os resultados estatísticos da comparação do número de palavras escolhidas e das categorias de dor sensorial, afetiva, avaliação subjetiva e mista de acordo com o Questionário de Dor McGill, antes (AT) e depois (DT) da intervenção fisioterapeutica.

Tabela 4: Resultado estatístico da comparação entre os grupos em relação ao número de palavras escolhidas e às categorias da dor, antes e depois da intervenção.

 

NWC

NWC

S

S

A

A

AS

AS

M

M

(AT)

(DT)

(AT)

(DT)

(AT)

(DT)

(AT)

(DT)

(AT)

(DT)

G1xG2

p>0,05

p>0,05

p>0,05

p>0,05

p>0,05

p>0,05

p>0,05

p>0,05

p>0,05

p>0,05

G1xG3

p>0,05

p>0,05

p>0,05

p>0,05

p>0,05

p>0,05

p>0,05

p>0,05

p>0,05

p>0,05

G2xG3

p>0,05

p>0,05

p>0,05

p>0,05

p>0,05

p>0,05

p>0,05

p>0,05

p>0,05

p>0,05

NWC: número de palavras escolhidas; S: categoria sensorial da dor; A: categoria afetiva da dor; AV:

avaliação subjetiva da dor; M: categoria mista da dor.

Os resultados obtidos por meio do teste de Dunn’s não apontaram diferença significativa, tanto antes da intervenção, quanto depois, na comparação entre os grupos. A média±desvio padrão, o resultado estatístico (valor de p) e o comentário da intensidade da dor obtida pela escala visual numérica na primeira (AT) e na última (DT) sessão de intervenção de cada grupo estão representados na Tabela 5.

Tabela 5: Resultados e comentário da EVN antes e depois da intervenção.

 

Média±DP (AT)

Média±DP (DT)

P

Comentário

G1

3,5±2,2

5,5±2,3

p>0,05

AT DT

G2

5,37±2,6

1,75±1,5

p<0,05*

AT > DT

G3

4,75±2,7

2,4±1,4

p>0,05

AT DT

*Valor significativo

De acordo com os dados apresentados na Tabela 5, somente o G2 obteve diferença significativa (p<0,05) nos valores antes e depois da intervenção, na qual a intensidade da dor quantificada por cada paciente foi maior antes, apresentando redução significativa após o tratamento fisioterapêutico. Na Tabela 6 estão dispostos os resultados estatísticos e comentários da avaliação numérica da dor obtida por meio da aplicação da EVN antes (AT) e depois (DT) da intervenção fisioterapêutica comparando os grupos avaliados.

Tabela 6: Resultados da comparação da dor inter grupos na primeira e na última sessão de intervenção fisioterapêutica.

p (AT)

Comentário G1 G2 G1 G3 G2 G3

p (DT)

Comentário

G1 x G2 G1 x G3 G2 x G3

0,100

0,400

0,630

p<0,05*

p<0,05*

p>0,05

G1 > G2 G1 > G3

G2 G3

*Valor significativo

Observa-se que a intensidade da dor avaliada pela ENV na primeira sessão de intervenção não apresentou diferença significativa entre os grupos avaliados. Após oito sessões de tratamento, houve diferença significativa (p<0,05) somente nos grupos G2 e G3, os quais foram submetidos aos protocolos de tratamento, quando comparados ao G1. Não foi observada diferença significativa entre G2 e G3.

6

DISCUSSÃO

O presente estudo utilizou duas formas distintas de intervenção para o tratamento das lombalgias com o objetivo de identificar qual dos dois protocolos utilizados obteve melhor resultado para o alívio da dor e melhora da capacidade funcional.

A melhora da capacidade funcional, após a intervenção fisioterapêutica, foi observada no grupo submetido ao protocolo de terapia manual, assim como a dor qualificada e quantificada pelo Questionário de Dor McGill e a intensidade da dor avaliada pela EVN. Apesar de autores como Bronfort et al. (2004) e Kent et al. (2005) afirmarem que a terapia manual não apresenta benefícios nos quadros de lombalgia, um estudo realizado por Macedo e Briganó (2009) comparando o tratamento com cinesioterapia e terapia manual para a melhora da capacidade funcional ocasionada pela lombalgia constatou que a terapia manual foi mais eficaz do que a cinesioterapia, da mesma forma que os resultados obtidos nesta pesquisa. Outra pesquisa também utilizando a terapia manual para tratamento da lombalgia obteve melhora significativa no quadro álgico. Salvador, Neto e Ferrari (2005) aplicaram a técnica de energia muscular em coletores de lixo e obtiveram significativa diminuição da dor nessa população. Lima et al. (1999) realizaram estudo em indivíduos com lombalgia crônica, na qual aplicaram técnicas manuais para a inibição de pontos dolorosos com o objetivo de verificar a eficácia terapêutica. Observaram que, após a intervenção, assim como neste estudo, houve diminuição significativa da intensidade da dor quando avaliada por meio da EVN. Kitchen e Bazin (2003) consideram que a eletroterapia é o recurso mais utilizado pela fisioterapia com a finalidade de diminuir o quadro álgico dos pacientes. Observou-se no presente estudo que a eletroterapia, com aplicação de corrente interferencial, apresentou diminuição da intensidade dolorosa de acordo com a EVN, da mesma forma que Santos et al. (2008), em estudo utilizando correntes elétricas para alívio da dor lombar, obteve melhora na intensidade da dor pela EVN após a intervenção, o que comprova a afirmação de Kitchen e Bazin.

Entretanto, no Questionário de Dor McGill, houve redução significativa da dor somente na categoria sensorial, ao contrário da terapia manual, que apresentou melhora significativa tanto na EVN quanto nas categorias sensorial, afetiva e mista da dor do Questionário de Dor McGill, além de significante redução no número de palavras escolhidas para qualificar a dor, o que confirma, nesta pesquisa, que a terapia manual apresenta maior eficácia na redução do quadro álgico quando comparada à eletroanalgesia. Muitos estudos realizados em indivíduos com lombalgia utilizam a eletroterapia como tratamento para a diminuição da dor e obtêm resultados satisfatórios, entretanto, há escassez de trabalhos que comparem o efeito da eletroterapia com a terapia manual e que investiguem a melhora na capacidade funcional após intervenção. Pode-se considerar que, a afirmação feita por Kitchen e Bazin a respeito da maior utilização de recursos eletroterápicos nas algias, deva-se ao fato de ser método facilmente aplicável quando comparado às técnicas de terapia manual, que exigem mais do terapeuta. Os 24 participantes deste estudo não foram submetidos à investigação minuciosa a respeito da origem da dor. De acordo com Calonego (2001) e Macedo e Briganó (2009), as lombalgias de origem desconhecia predominam na população e Kaziyama, Teixeira e Yeng (2003), afirmam que as lombalgias inespecíficas, em sua maioria, são de origem muscular, o que pode explicar a grande melhora na dor e capacidade funcional dos indivíduos tratados nesse estudo com terapia manual, uma vez que promoveu o relaxamento da musculatura envolvida nas algias da coluna lombar. Travel e Simons (1992 apud Lima et al, 1999), Queiróga e Michels (1999) e Salvador, Neto e Ferrari (2005 apud Campos e Loza, 2001) relatam que, nas algias lombares, os músculos quadrado lombar e os paravertebrais encontram-se encurtados e há a presença de pontos gatilhos principalmente nos músculos piriforme, glúteo máximo, glúteo médio e quadrado lombar. Como o protocolo utilizado no grupo 2 aplicou técnicas que buscavam a inibição de pontos dolorosos e o relaxamento da musculatura relacionada à coluna lombar, outra explicação para a maior eficácia do grupo de terapia manual em relação ao de eletroterapia é a atuação direta nas estruturas que apresentam disfunções. Os resultados finais obtidos neste estudo em relação à comparação de dois protocolos distintos de intervenção utilizados para o tratamento das lombalgias foram

significantes. Mesmo não ocorrendo diferenças significativas em todas as variáveis analisadas, a terapia manual obteve maior eficácia no que diz respeito à diminuição da incapacidade e da dor nesses indivíduos.

7

CONCLUSÃO

A partir dos resultados obtidos no presente estudo constatou-se que o protocolo que utilizou terapia manual para o tratamento das lombalgias apresentou maior eficácia na diminuição da dor e da incapacidade quando comparada à eletroterapia.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A dificuldade encontrada na realização desse estudo foi a pequena quantidade de estudos encontrados na literatura a respeito da utilização de corrente interferencial em casos de lombalgia e as comparações do tratamento utilizando terapia manual e recursos eletroterapêuticos. Além disso, o objetivo inicial deste estudo era realizar reavaliação após um ou dois meses da última intervenção fisioterapêutica para verificar os efeitos das duas formas de terapia após a intervenção e a permanência das mesmas após cessar o tratamento. Entretanto, não houve tempo suficiente para que essas reavaliações fossem realizadas.

O tratamento inespecífico muitas vezes resulta em alívio imediato do quadro álgico, enquanto o tratamento etiológico das lombalgias tem alívio progressivo, podendo reduzir por completo esses sintomas e evitar recidivas das dores. Desta forma, considera-se de grande importância a realização de outros estudos relacionados à terapia manual no que diz respeito ao tratamento das lombalgias. Deve-se, também, verificar se o tratamento realizado foi realmente eficiente, com a aplicação de reavaliação algum tempo após o término das sessões e avaliar a intensidade da dor antes e logo após os procedimentos de tratamento realizados. Dessa forma identifica-se a eficácia imediata e a longo prazo dos tratamentos. Além disso, as causas mecânicas devem ser investigadas, permitindo ao terapeuta estabelecer a forma de tratamento ideal em quadros agudos e crônicos.

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APÊNDICE A

APÊNDICE A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Você está sendo convidado(a) como voluntário(a) a participar

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Você está sendo convidado(a) como voluntário(a) a participar da pesquisa:

COMPARAÇÃO DA EFETIVIDADE ENTRE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO COM TERAPIA MANUAL E ELETROTERAPIA EM INDIVÍDUOS COM LOMBALGIA

A JUSTIFICATIVA, OS OBJETIVOS E OS PROCEDIMENTOS: Os motivos que nos levam a estudar o problema é a grande quantidade de pacientes com queixas de dor lombar, causando a diminuição da capacidade funcional. A pesquisa se justifica à elaboração de três diferentes protocolos de tratamento com avaliação antes e após, verificando melhora na dor e na função. O objetivo desse projeto é verificar o melhor protocolo para o tratamento da dor lombar em relação a dor e melhora da capacidade funcional para o paciente. O(s) procedimento(s) para coleta dos dados do paciente serão avaliação fisioterapêutica, aplicação do Índice de Incapacidade de Oswestry, questionário McGill de dor e avaliação da dor com a escala visual numérica (EVN) após assinar este Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. A partir dos dados coletados será estabelecido o protocolo de tratamento com duração de 10 sessões (3 vezes por semana). DESCONFORTOS E RISCOS E BENEFÍCIOS: A pesquisa descrita acima não acarretará em riscos e/ou desconfortos, sendo o indivíduo beneficiado com o tratamento fisioterapêutico para sua disfunção.

CUSTOS DA PARTICIPAÇÃO, RESSARCIMENTO E INDENIZAÇÃO POR EVENTUAIS DANOS: A participação no estudo não acarretará custos e não será disponível nenhuma compensação financeira adicional.

DECLARAÇÃO DA PARTICIPANTE OU DO RESPONSÁVEL PELA
DECLARAÇÃO
DA
PARTICIPANTE
OU
DO
RESPONSÁVEL
PELA

PARTICIPANTE

Eu,

_______________________________________

portador do RG

______________

responsável pela participante ____________________________________

,

autorizo a

participar da pesquisa intitulada “Comparação da eficácia entre tratamento

fisioterapêutico com terapia manual e eletroterapia em indivíduos com lombalgia”

a ser realizada no Centro de Estudos da Educação e Saúde da UNESP. Declaro ter

recebido as devidas explicações sobre a referida pesquisa e concordo que minha

desistência poderá ocorrer em qualquer momento sem que ocorra quaisquer prejuízos

físicos ou mentais. Declaro ainda estar ciente de que a participação é voluntária e que

fui devidamente esclarecido(a) quanto aos objetivos e procedimentos desta pesquisa.

Certos de poder contar com sua autorização, colocamo-nos à disposição para

esclarecimentos, através do(s) telefone(s) (14)8119-6435, (14)8803-7674 falar com

Aline Mayumi Sueishi ou (14)81183435, falar com Ana Claudia Bonome Salate.

Ana Claudia Bonome Salate (Departamento de Educação Especial), Aline Mayumi

Sueishi, discente, graduanda do curso de Fisioterapia.

Autorizo,

Data: ____

/

/

____

___

_______________________

Aline Mayumi Sueishi

___________________________

Participante

ANEXO A – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa

ANEXO A – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa

APÊNDICE B

APÊNDICE B FICHA DE AVALIAÇÃO DADOS PESSOAIS Nome: ________________________________________________________________ Idade: _____________________ Data de nasc.: _________________ Sexo:

FICHA DE AVALIAÇÃO

DADOS PESSOAIS

Nome: ________________________________________________________________

Idade:

_____________________

Data de nasc.:

_________________

Sexo: _________

Profissão: ______________________________________________________________

Endereço: ______________________________________________________________

Bairro:

______________________

Cidade:

________________________

Estado: ____

Telefone: ( __

)

______________________

Celular: (

__

)

_________________________

ANAMNESE

Queixa Principal: ________________________________________________________

História da moléstia atual: _________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

História do moléstia pregressa: _____________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

ANEXO B – Índice de Incapacidade de Oswestry (adaptado para o

português)

Índice de Incapacidade de Oswestry

Seção 1 – Intensidade da dor

(

) Não sinto dor no momento.

(

) A dor é muito leve no momento.

(

) A dor é moderada no momento.

(

) A dor é razoavelmente intensa no

momento.

(

) A dor é muito intensa no momento.

(

) A dor é a pior imaginável no

momento.

Seção 2 – Cuidados pessoais (lavar-se,

 

vestir-se)

(

) Consigo me cuidar normalmente

sem sentir mais dor.

(

) Consigo me cuidar, mas sinto dor.

(

) Sinto dor ao realizar os cuidados

pessoais e sou lento e cuidadoso.

(

) Necessito de alguma ajuda, mas

consigo realizar a maior parte dos

cuidados pessoais.

(

) Necessito de ajuda diariamente para

realizar a maioria dos cuidados

 

pessoais.

(

) Não consigo me vestir, lavo-me

com dificuldade e permaneço na cama.

Seção 3 – Levantamento de peso

(

) Consigo levantar cargas pesadas

sem sentir mais dor.

(

) Consigo levantar cargas pesadas,

mas com mais dor.

(

) A dor impede que eu levante cargas

pesadas do chão, mas eu consigo fazê-lo

quando elas estão adequadamente

posicionadas (p. ex. sobre uma mesa).

(

) A dor impede que eu levante cargas

pesadas, mas eu consigo manipular

cargas leves ou médias quando elas

estão adequadamente posicionadas.

(

) Consigo levantar apenas cargas

muito leves.

(

) Não consigo levantar ou carregar

absolutamente nada.

Seção 4 – Andar

(

) A dor não me impede de andar

qualquer distância.

(

) A dor me impede de andar mais de

1600m.

(

) A dor me impede de andar mais de

400m.

(

) A dor me impede de andar mais de

100m.

(

) Consigo andar apenas com auxílio

de bengalas ou muletas

(

) Permaneço na cama a maior parte

do tempo e tenho que me arrastar para ir

ao banheiro.

Seção 5 – Permanecer sentado

(

) Consigo permanecer sentado em

qualquer cadeira durante o tempo que

 

desejar.

(

) Consigo permanecer sentado em

minha cadeira favorita durante o tempo

que desejar.

(

) A dor me impede de permanecer

sentado por mais de 1 hora.

(

) A dor me impede de permanecer

sentado por mais de meia hora.

(

) A dor me impede de permanecer

sentado por mais de 10 minutos.

(

) A dor me impede totalmente de

permanecer sentado

Seção 6 – Permanecer em pé

(

) Consigo permanecer em pé durante

o tempo que desejar sem sentir mais

dor.

(

) Consigo permanecer em pé durante

o tempo que desejar, mas sinto mais

dor.

(

) A dor me impede de permanecer em

pé por mais de 1 hora.

(

) A dor restringiu minha vida social e

(

) A dor me impede de permanecer em

eu não saio tão frequentemente quanto

pé por mais de meia hora.

 

antes.

(

) A dor me impede de permanecer em

(

) A dor restringiu minha vida social à

pé por mais de 10 minutos.

minha casa.

(

) A dor me impede totalmente de

(

) Não tenho vida social devido a dor.

permanecer em pé.

Seção 10 – Viagem

Seção 7 – Sono

(

) Posso viajar a qualquer lugar sem

(

) Meu sono nunca é perturbado pela

dor.

dor.

(

) Posso viajar a qualquer lugar, mas

(

) Meu sono é ocasionalmente

sinto mais dor.

perturbado pela dor.

(

) A dor é intensa, mas consigo viajar

(

) Devido à dor, durmo menos de 6

por mais de 2 horas.

horas.

(

) A dor me restringe a viagens de

(

) Devido á dor, durmo menos de 4

menos de 1 hora.

horas.

(

) A dor me restringe a viagens

(

) Devido à dor, durmo menos de 2

necessárias e curtas, de menos de 30

horas.

minutos.

(

) A dor me impede totalmente de

(

) A dor me impede de viajar, exceto

dormir.

para receber tratamento.

Seção 8 – Atividade sexual

Seção 11 – Tratamento prévio

(

) Minha atividade sexual é normal e

Nos últimos 3 meses, você recebeu

não causa mais dor.

tratamento, usou comprimidos ou

(

) Minha atividade sexual é normal,

medicamentos de qualquer tipo para a

mas sinto mais dor.

dor nas costas ou nos membros

(

) Minha atividade sexual é quase

inferiores? Assinale a opção adequada.

normal, mas é muito dolorosa.

(

) Não.

(

) Minha atividade sexual está

(

) Sim

intensamente restringida devido à dor.

Tipo de tratamento: ________________

(

) Minha atividade sexual é quase nula

________________________________

devido à dor.

________________________________

(

) A dor impede totalmente qualquer

________________________________

atividade sexual.

________________________________

Seção 9 – Vida social

(

) Minha vida social é normal e não

causa mais dor.

 

(

) Minha vida social é normal, mas

aumenta a intensidade da dor.

 

(

) A dor não tem um efeito importante

sobre a minha vida social, a não ser a

limitação de atividade mais vigorosas

(p. ex. prática esportiva).

ANEXO C – Versão Brasileira do McGill pain Questionnarie

Parte I . LOCALIZAÇÃO DA DOR

Usando as figuras do corpo humano abaixo, marque, por favor, onde é sua dor. Indique:

(S) - se a dor for Superficial,

(P) - se a dor for Profunda,

(SP) - se Superficial e Profunda,

(L) - se a dor for Localizada,

(D) - se a dor for Difusa.

ANEXO C – Versão Brasileira do McGill pain Questionnarie Parte I . LOCALIZAÇÃO DA DOR Usando
ANEXO C – Versão Brasileira do McGill pain Questionnarie Parte I . LOCALIZAÇÃO DA DOR Usando

Parte II . INÍCIO, TRATAMENTOS REALIZADOS E PADRÃO TEMPORAL

  • a) Circunstâncias de Início

( ) acidente em casa

( ) após doença

( ) acidente no trabalho

( ) após cirurgia

( ) outros acidentes

( ) dor 'sem causa'

Outros :

  • b) Analgésicos (Já administrados e em Uso atual) :

Medicação Dose Freqüência Duração do Quantidade do Tempo de Uso Alívio Alívio
Medicação
Dose
Freqüência
Duração do
Quantidade do
Tempo de Uso
Alívio
Alívio

Outros Tratamentos Realizados:

  • c) Padrão Temporal da Dor : ' Como a sua dor muda com o tempo ? '

1 ( )

2 ( )

3 ( )

Contínua

Ritimada

breve

Estável

periódica

momentânea

Constante

Intermitente

transitória

Freqüência e duração das crises :

Parte III . DESCRIÇÃO DA DOR

Fale um pouco sobre sua dor. Como ela é? Com o que ela se parece?

Para cada conjunto (subclasse) de palavras abaixo, escolha aquela que melhor descreve

a sua dor. (Não é preciso escolher palavras em todas as categorias) :

01- S. Temporal

02- S. Espacial

 

03- S. Pressão - Ponto

 

04- S. Incisão

  • - que salta aqui e ali

que vai e vem

-

-

pica como uma

-

que corta como

  • - que se espalha em

que pulsa

-

agulhada

uma navalha

  • - latejante

círculos

-

é como uma fisgada

-

que dilacera a carne

  • - que irradia

em pancadas

-

-

como uma pontada

 

de faca

perfura como uma broca

-

05- S. Compressão

06- S. Tração

 

07- S. Calor

 

08- S. Vivacidade

como um beliscão

  • - que repuxa

-

-

que esquenta

-

que coça

em pressão

  • - que arranca

-

-

que queima como

-

em formigamento

  • - que parte ao meio

como uma mordida

-

água quente

-

ardida

  • - em cãimbra / cólica

-

que queima como fogo

-

como uma ferroada

  • - que esmaga

   

09- S. Surdez

10- S. Geral

 

11- A. Cansaço

 

12- A. Autonômica

  • - sensível

amortecida

-

-

que cansa

-

de suar frio

  • - dolorida

adormecida

-

-

que enfraquece

-

que dá ânsia de

-

como um machucado

-

fatigante

vômito

-

pesada

-

que consome

13- A. Medo

14- A. Punição

 

15- A. Desprazer

 

16- Aval. Subj.

  • - castigante

assustadora

-

-

chata

-

leve

horrível

  • - torturante

-

-

que perturba

-

incômoda

  • - de matar

tenebrosa

-

-

que dá nervoso

-

miserável

-

irritante

-

angustiante

-

de chorar

-

inaguentável

17- M. Dor/Movimento

18- M. Sensoriais

 

19- M. de Frio

 

20- M. Emocionais

  • - que prende

-

que cresce e diminui

-

fria

-

que dá falta de ar

  • - que imobiliza

-

espeta como uma

-

gelada

-

que deixa tenso (a)

  • - que paralisa

lança

-

que congela

-

cruel

-

que rasga a pele

   

Legendas:

S = Sensorial

- A = Afetiva - Aval. Subj. = Avaliação Subjetiva - M = Mistas.

Parte IV . QUAL É A INTENSIDADE DE SUA DOR PRESENTE?

___

(0)

SEM DOR

___

(1)

FRACA

___

(2)

MODERADA

___

(3)

FORTE

___

(4)

VIOLENTA

___

(5)

INSUPORTÁVEL

Que palavra melhor descreve sua dor agora ? ____

Que palavra descreve sua dor máxima ? ____

Que palavra descreve sua dor quando ela é mínima ? ____

Que palavra descreve sua maior dor de dentes ? ____

Que palavra descreve sua maior dor de estômago ?

____

  • - O que faz sua dor aumentar ?

  • - O que faz sua dor diminuir ?

  • - Você acha que suporta bem as dores ?

ANEXO D – Escala Visual Numérica (EVN)

ANEXO D – Escala Visual Numérica (EVN)