CLASE DE ORTOPEDIA N 09 DEL 28-4-2011 COLUMNA VERTEBRAL Sndrome de Klippel-Feil y Anomalas congnitas principalmente a nivel cervical como el sndrome

de Klippel-Feil y Este sndrome est asociado a malformaciones renales, sordera, etc. y Su caracterstica principal a nivel de la columna es la sinostosis a nivel de la vrtebra cervical. y El paciente tiene movimientos restringidos del cuello, que da la impresin de que tiene una baja implantacin del cabello, cuello corto y la limitacin en el movimiento. y Caractersticas radiogrficas es la sinostosis de los cuerpos vertebrales a nivel cervical. Hernia de disco y Dentro de la parte traumtica y no traumtica, se habl de hernias de disco, del disco intervertebral que despus de los 20 aos est en un proceso de envejecimiento y degeneracin. y Est degeneracin es ms susceptible por algn esfuerzo, por ejemplo, el ncleo pulposo y parte de sus estructuras alrededor se rompan y puede protruir hacia alguna parte fuera del disco intervertebral. y La mayora de las veces va hacia el aspecto posterior donde est el saco crural, de manera que va a comprimir lo que se encuentra en el saco. y Las hernias de disco ocurre frecuentemente a nivel lumbar en L4, L5 y S1 donde no tiene la mdula espinal, sino solo races de la cauda equina. y Cuando se produce hernias cervicales y hernias torcicas, que son menos frecuentes, se puede producir una compresin medular y los sntomas van a ser de compresin (mielopticos). y La diferencia de una con la otra sera los signos radiculares (irritacin radicular) y Es ms frecuente en varones entre 25 y 45 aos, usualmente personas que llevan una vida sedentaria, con sobrepeso y si existe el factor asociado de fumar, ya que incrementa an ms la degeneracin del disco. y Es caracterstico de una persona con sobrepeso, sedentaria que le pide ayuda a alguien para mover un silln, y cuando hace el esfuerzo el paciente siente que algo se le rompe en el rea lumbar. y Usualmente una maniobra de Valsalva le produce un dolor de tipo radicular. y Si es un dolor tipo radicular, el paciente va a tener signo de Lassegue positivo (98% de los casos de hernia de disco lo presenta). Las hernias de discos bajos, es decir las hernias que pueden comprimir las races que forman el nervio citico. y Si comprimen las races altas lumbares (L1 y L3), entonces no sera signo de Lassegue, sino el signo de OConell. y No todos los pacientes con hernia se operan, sino aquellos que estn sintomticos, es decir, tiene dolor usualmente persistente incapacitante con persistencia del signo de Lassegue o OConell que es persistente a pesar del tratamiento. y PPT 112: actualmente la resonancia hace el diagnstico de hernias de disco. Cuando se hace resonancia, hacen diferentes tonalidades de grises, desde negro brillante hasta blanco brillante. y Eso se debe a los bipolos de hidrgeno que son magnetizados por el imn gigante de la resonancia y lo hacen que se movilicen tambin los electrones del hidrgeno. Entonces la computadora lo interpreta y aparece la imagen.

PPT 112: T2, eso significa que esta imagen todo lo que se ve blanco brillante es el lquido cefalorraqudeo. y En el disco intervertebral el 70-80% es agua, as que tambin tiene lquido y debe verse brillante. Estos discos de la imagen estaran deshidratados y as los informa el radilogo. Le dicen discos deshidratados o discos negros. y Usualmente deben ser blancos con un halo en el centro contenidos en el aspecto posterior por las fibras, que deben ser de color negro (fibrosas) y En este caso un disco que est un poco negro, hay algo de inflamacin. y PPT 114: prcticamente el disco intervertebral desaparecido y ha protruido todo hacia el canal raqudeo haciendo compresin de una raz nerviosa que hay al otro lado. y Hasta en un 90% las hernias L4 y L5 la raz nerviosa est comprometida en L5. Esto significa que el paciente tendr lo siguiente: o Signo de Lassegue positivo o La sensibilidad va a estar disminuida hasta la parte anterior de la pierna, dorsal del pie o Los reflejos patelares van a estar normales o El reflejo rotuliano normal o No hay ningn reflejo que evaluar o Va a tener alterado el extensor del halux o El dolor se va a ir hacia el dermatoma de L5 que el dorso del pie y Lo ms comn es que las hernias sean posterolaterales, a veces son posteriores y Si son posteriores y muy grande puede tener el Sndrome de Cauda Equina, Sndrome de Brown Sequard y Sndrome medular anterior. y Cuando la hernia comprime las races nerviosas laterales se va a comprometer el nervio que est bajando, no la raz nerviosa que est saliendo. y Un paciente tiene signo de Lassegue positivo, reflejo aquiliano abolido, hipoestesia del borden lateral del pie, no puede caminar en la punta de los pies: o Tiene una hernia L5-S1 y Si tiene una hernia L3-L4, la raz que est comprometida es L4. El dermatoma afectado va a ser L4 que es la parte medial de la pierna y Si tiene hernia cervical, ya los signos no van a ser radiculares hacia una extremidad, sino que sera mieloptico (Clonus y Babinski) y la radiculares ocurre lo mismo. y Espondilolistesis y espondiloartrosis y Es otra patologa frecuente que se presenta debido al cambio de nuestra poblacin, donde se ven que nuestros abuelitos duran ms, viven ms y por lo tanto vamos a tener ms procesos degenerativos y en ellos la columna no se queda atrs. y Usualmente se van produciendo degeneracin de las facetas articulares, estas crecen, producen espondilolistesis que conllevan al estrechez o el crecimiento del hueso hace que se obstruya el canal raqudeo se vuelve ms estrecho y va a presentar espondiloartrosis y secundariamente le produce un canal estrecho. y En resumen el diagnstico del paciente sera: canal estrecho, requiestenosis, estenosis del canal raqudeo, usualmente a nivel lumbar, es decir, estenosis del canal lumbar o estenosis lumbar. y Bsicamente es una reduccin del dimetro del canal espinal, usualmente tambin de los formenes por donde pasan los nervios raqudeos. y La estrechez se puede presentar por hernias, espondilolistesis. y Hay pacientes que presenta un canal estrecho adquirido o nace con ella.

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Usualmente los pacientes acondroplsicos con contextura tiene un canal estrecho, de tal manera son ms susceptible a sufrir de hernias. Si uno tiene un canal amplio y tiene un hernia es moleste, pero si se tiene un canal lumbar estrecho y se produce una hernia vamos a tener sintomatologa mucho ms fcil. No necesariamente tiene que ser hueso, puede ser una hipertrofia del ligamento, usualmente el ligamento amarillo es el que produce mayor compresin. Hay varias formas para hacer el diagnstico, se utiliza el CAT, la resonancia (que muchas veces es lo mejor). Anteriormente se realizaba una mielografa, hoy da es muy raro que se realice esto. La mielografa consiste en administrarle un medio de contraste al paciente en el espacio epidural y eso debe pintar todo el canal raqudeo y uno puede observar por ejemplo una estrechez producto de una espondilolistesis, no se observa espacio intrervertebral debido a la ausencia del disco intervertebral, el disco se encuentra totalmente degenerado PPT 121: Estudios NASCIS 3 en donde se dice que la prednisolona el cual es un corticoide potente. Un paciente con lesin medular va a entrar en un proceso de 24 horas denominado shock neugnico o shock espinal, en donde no va a haber respuesta espinal hasta despus de 24 horas y se evalan las mejoras El estudio NASCIS plantea: o Si se capta al paciente antes de las 8 horas se le debe colocar la prednisolona porque las probabilidades de que se recupere por ayuda del medicamento es bastante a diferencia de que si se capta al paciente despus de las 8 horas Esto es importante porque nosotros somos la primera lnea de atencin en un centro de salud en el interior y si debemos trasladar al paciente y por mala suerte no sirve la avioneta o demora en llegar, no tenemos carro, la ambulancia no sirve y el paciente tuvo una lesin o infeccin medular. Si el paciente espera todo ese tiempo mientras llega la ambulancia y es trasladado al Santo Toms 10-12 h despus de seguro que no se le debe pone el medicamento y perdi ese tiempo valioso de las 8 h. Por este motivo es importante conocer la utilidad de la aplicacin de la prednisolona antes de las 8h. El paciente que se capta antes de la 8h usualmente se le coloca el medicamento usualmente por 24h, un bolo inicial de 30mg/kg que son como 15 ampollas y posteriormente 5.4mg/kg pasando por las 24 h siguientes

Traumatismos cervicales y Inestabilidad atlanto-axoidea, se rompe un ligamento que se encuentra entre la odontoides y arco anterior del atlas, por ejemplo el ligamento transverso, se rompe y se produce una inestabilidad a ese nivel, usualmente por accidentes automovilsticos o pacientes que hacen clavados en aguas de poca profundidad y tiene traumatismos severos a nivel de la columna cervical, estos pacientes o se mueren el lugar del accidente o llegan sin ningn dficit donde nosotros, estos pacientes son manejados de manera quirrgico. y A veces al paciente se le tomas radiografas donde no se ven las lesiones, debido a que se les toma una radiografa AP y lateral de cuello y no se logra ver la unin occipitoatlantoidea, por lo cual se debe tomar una radiografa AP con la boca abierta y si all se ven las lesiones procedemos a realizar una tomografa y PPT 125: se ve fracturada la parte anterior del atlas, en otra se ve fracturada en 4 partes tanto el arco posterior como el anterior, esto lo descubri Jeffeson y usualmente estas

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fracturas ocurren por compresin, como por ejemplo los pacientes que hacen clavados en aguas poca profundas y se produce una compresin, una aplastamiento o una trituracin y la vrtebra se une y se da la fractura del atlas y generalmente cuando se diagnostica fractura de atlas tambin se denomina Fractura de Jefferson A nivel de la odontoides (recordar que la odontoides es parte del axis) tambin se puede fracturar en la base o en el cuerpo de la odontoides. Esto tiene una clasificacin, pero no vamos a entrar en ella. Cmo se siente el paciente? El paciente siente que le pesa la cabeza, despus de un accidente automovilstico severo. Se toma una radiografa lateral y AP del cuello, donde no se ve nada. Entonces recordar una radiografa transoral y van a observar esa lesin El especialista puede tomar una tomagrafa, si esta desplazada tomar una resonancia magntica por si tiene lesin medular El paciente puede morir en el accidente o llegar al cuarto de urgencia refiriendo la sensacin. Cuando se produce un desplazamiento produce compresin de la mdula. Recordar que estamos hablando de la mdula cervical alta, que forma el plexo cervical que son C1, C2, C3 y C4, que forma el nervio frnico, nervio diafragmtico y nervio cardiognico. El paciente va a tener paro cardiorespiratorio y se va a morir en el lugar de accidente Las cervical bajas son C5, C6, C7, C8 y T1, que forma el plexo traqueal Otro caso: paciente que llega refiriendo dolor en el cuello, que el cuello se le va a caer, que no lo sostiene, es llamado la fractura del ahorcado o espondilolistesis traumtica Lo que ocurre es que la parte posterior de la vrtebra se separa de los pedculos y el cuerpo queda adelante, entonces el canal en vez de estrecharse, queda ms amplio y el paciente llega sin lesiones Si la espondilolistesis es exagerada, ms del 25% va a producir una compresin medular Vrtebra: el cuerpo vertebral est unido por los pedculos a la lmina y a la apfisis espinosa y a la transversa de los lados. La unin a la vrtebra del lado derecho e izquierdo se rompe en un punto Qu ocurre? Cuando se rompe el cuerpo vertebral queda suelto y el arco neural queda atrs y el canal se ensancha. Qu pasa si el desplazamiento es mayor? Se va a estirar y comprime la mdula

Traumatismo subaxial y Se encuentra por debajo del axis. Tiene otra clasificacin, que no vamos a entrar en detalles, que se parece a la unin toracolumbar. Se clasifica en A, B y C. y Vamos a hablar de luxaciones, fractura y PPT 128: Clasificacin AO que significa Arbeitsgemeinschaft fr Osteosynthesefragen que va de leve, modera y severa, que va por colores o Fractura tipo A: compresin, que son las ms leves y las ms frecuentes. Un poco de dficit neurolgico 14% o Fractura tipo B: distraccin, se separa, porque se rompi la parte posterior o rotacionales. Asociado a dficit neurolgico en 32%. o Fractura tipo C: la ms severa en tratamiento, son quirrgica y se asocian a dficit neurolgico un 55% Fractura tipo A y Por distraccin

Cmo ocurre? el pacientes se cae en una piscina con poca agua o aquellas abuelitas que se cae cuando se mueve la silla y caen sentada y Recuerden que deben evaluar el dficit neurolgico del paciente y PPT 135: Esta es una fractura de tipo aplastamiento, a veces puede estar separada. Esquemticamente solo el cuerpo vertebral, la parte de los ligamentos posteriores est sano. y A veces puede comprometer el canal raqudeo y por eso estn asociadas tambin a dficits neurolgicos. Pero solamente comprometen el cuerpo vertebral a diferencia de las de tipo B que son por distraccin. y Fractura B y PPT 138: radiografa lateral que pareciera una fractura sencilla, pero si vemos las apfisis espinosas uno ve que hay una distancia entre las apfisis, inclusive en el paciente uno puede tocar en la espalda un espacio porque como hubo tanta distraccin, los ligamentos se rompieron y uno siente ese espacio. y Esa fractura es bastante inestable y si el paciente no se opera desarrolla una cifosis postraumtica, entonces el paciente anda que no se puede enderezar y pasado el tiempo es un problema operar a este tipo de pacientes, mientras que si es agudo no hay ningn tipo de problema. y PPT 138: Tomografa computarizada en donde se ve que el espacio interespinoso esta aumentado. y PPT 138: En una resonancia magntica este es el lquido como si fuera una imagen en T2, vemos el lquido brillante (disco brillante), que no debera haber en la parte posterior porque all es musculo solamente, esto significa que se rompieron los ligamentos posteriores. y Entones en la tipo B hay aumento de la distancia interespinosas. Fractura tipo C y PPT 140: En la tipo C hay componentes rotacionales de todo tipo, ustedes ven que las apfisis espinosas no estn alineadas, esto es porque hubo una especie de desplazamiento lateral. y PPT 141: En una tomografa se ve como si hubiera doble vertebra, dobles discos intervertebrales y hay una falta de alineamiento. y La mayora de estas fracturas son de tratamiento quirrgico. y PPT 141. No todas son fracturas, ven estas imgenes no hay ninguna fractura. y Vean estas imgenes en donde se parece a un bho, los ojos del bho no estn alineados ni las apfisis espinosas y el cuerpo vertebral esta como desplazado. y PPT 141: Tomografa computarizada donde no hay alineamiento, fue un paciente que tuve de un accidente automovilstico. Es de tipo C porque hay desplazamiento, cizallamiento, se rompieron los ligamentos y las facetas articulares estn luxadas. y Son de tratamiento quirrgico, estos son los materiales que usamos. y PPT 144: Miren este es un paciente, este es el ligamento supraespinoso y en el medio estara el ligamento interespinoso, esta es una faceta articular. Este paciente lo operamos de espalda (boca abajo), esto est roto, vino con un rotura del espacio interespinoso. y PPT 145: Entonces se le opera y se le pone ese tipo de varilla y tornillo.

PELVIS Y ACETBULO y y y y No confundir la pelvis con cadera, son 2 cosas diferentes. Recuerden que cadera, mueca, hombro, tobillo, rodilla, son articulaciones. La cadera es la articulacin coxofemoral, el hueso coxal con la cabeza del fmur. La pelvis es el hueso coxal derecho y el hueso coxal izquierdo que estn unidos por delante por la articulacin pbica o la snfisis del pubis y por la parte de atrs unida al sacro, entonces tenemos la articulacin sacro-iliaca derecha e izquierda. y Todo esto hace un anillo que se le llama el anillo plvico, hay 2 anillos uno interno y uno externo y son los que protegen la estructura de los rganos plvicos tanto masculinos como femeninos y en la mujer adems sirve como canal de parto. y En el nio no estn unidos estos huesos, son 3 huesos: isquion, ilion y pubis. y Como se forma un anillo tiene que tener estabilidad y est dada por estabilizadores estticos que son muy importantes, principalmente los ligamentos posteriores. y Estn los ligamentos sacro-iliacos anteriores y posteriores a nivel sacro-iliaco, pero tambin estn unidos por estos que se ven ms abajo que se llaman sacro-tuberosos porque van a la tuberosidad isquitica y a la unin de la snfisis del pubis. y Estos dan la forma del anillo y lo mantienen unido y dan soporte al peso, lo que nos permite caminar. De ellos los ms importantes son los sacro-iliacos. y La pelvis tiene como funcin bsicamente: o El soportar carga, inserciones musculares que nos permiten la marcha y como son huesos grandes o Tienen alto funcionamiento en el sistema hematolgico, la hematopoyesis principalmente o Sirve como proteccin de los rganos plvicos o En la mujer como canal de parto. y Aqu hay muy pocas lesiones no traumticas como tendinitis, bursitis, sino que ms bien el mecanismo es trauma Fractura de pelvis y Los mecanismos de fractura va a depender de cmo se produzca la lesin, por ejemplo, mecanismo anteroposterior. El caso sera as: una persona que se estaba arreglando un bus y al bus se le fue el freno, qued atrapado entre el bus y la pared, entonces la pelvis como un est paralela al piso sino que inclinado, entonces ocurre un aplastamiento anterior y La pelvis se abre como si agarrara las 2 crestas iliacas y las llevas uno a un lado y la otra al otro lado y esta es la lesin que se llama de libro abierto. y Con presiones laterales por ejemplo si lo aplasta de lado el bus y esto produce una afeccin tanto del hueso como de las estructuras que estn dentro de la pelvis. y Los cizallamientos verticales que son como si fueran movimientos rotacionales, que tienen varios componentes que son pacientes que tienen un accidente automovilstico. y Aqu estn los dos huesos plvicos y 1 asciende es decir lo que nosotros llamamos hemipelvis asciende y se puede ver claramente en la radiografa y eso crea inestabilidad. y Hay varias clasificaciones: o Aquellas lesiones en que no hay interrupcin del anillo interno es decir fue en el alern iliaco o cerca del agujero obturado, rama ileopbicas.

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o Aquellas que hay interrupcin del anillo plvico en 1 solo punto solamente o sea es como si agarrramos un aro y lo rompemos pero sin alterarlo. o Aquellas donde hay una doble ruptura, recordando cuando nos hablaba del antebrazo que el radio y cubito forman como un anillo pasa igual. La importancia de estas lesiones a nivel de la pelvis es que el paciente pierde mucha sangre como 3000-40000 cc sea 50 % de la volemia puede caer en show hipovolmico si sangra 40% En el paciente politraumatizado el que dirige la orquesta es el cirujano general cirujano de trax y abdomen generalmente es quien maneja a estos paciente severos, l sabe manejar muy bien los lquidos as que ellos lo hospitalizan, ellos lo llevan a intensivos Un neurocirujano si el trauma ceflico, un macilofacial si es trauma facial, un cirujano de trax para el trax y el ortopedista para las lesiones que lo requieran El manejo en ese paciente es el cirujano general La causa ms comn: hemorragia, el paciente se puede desangrar Cmo sabemos que el paciente est en un shock? Uno de los signos ms importantes es la frecuencia cardiaca elevada Pero hay pacientes, por ejemplo un deportista, Cunto es la frecuencia cardiaca? Bien baja, puede ser 60, para ese paciente significa que en 80 esta en taquicardia Cuando hablamos de pacientes politraumatizados hay que tomar varias cosas en cuenta como: que hace el paciente, si toma o no medicamento. Ejemplo un paciente hipertenso que toma propanolol o atenolol, tiene la frecuencia cardiaca baja, puede interpretarse mal el resultado La hemorragia se divide en diferentes grados: o Grado 1: 15% o Grado 2: 15 a 30% o Grado 3: 30 a 40% o > 40%: severa Cuando llega el paciente al cuarto de urgencia y llega conciente y luego a los 5 minutos el paciente tiene una frecuencia cardiaca arriba de 100. Ocurre principalmente en pacientes que quedan atrapados, llegan los bomberos y lo descomprimen, entonces al quitarle esa descompresin que es el que lo mantiene. Hay unos pantalones que se llaman MAS que son las iniciales en ingls, que se infla y se le mantiene la presin torcica hacia arriba, para mantener conciente al paciente Pero cuando se le desinfla se le baja la presin al paciente y sube la frecuencia cardiaca El manejo es: o Lactato de ringer por el sangrado o Evitar la hipotermia Cmo evitamos la hipotermia en un paciente politraumatizado? Se descubre. o Si cubre al paciente que pasa con la sangre hacia la piel? Aumenta, yo quiero que la sangre no quede en la piel, yo quiero que vaya a los rganos vitales (corazn, cerebro) o Radiografa: realizar las 3 radiografas mencionadas anteriormente o Colocacin de sonda uretrales PPT: se habl de este tipo de fractura con este tipo de lesiones o Estamos hablando de fracturas de pelvis Hay 2 tipos de inestabilidad: o Hemodinmica: el paciente est en shock hipovolmico, esta taquicrdico, hipotenso

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o Hemodinmica: menejo con ABC o Inestabilidad de fractura: o sea inestabilidad de pelvis. Hay que ponerle un fijador lo ms pronto y hacer algo en la pelvis si el sangrado es por la pelvis. El sangrado puede ser por una diseccin aortica, un hematoma retroperitoneal, un vaso roto, un hgado sangrante, etc. Hay que evaluar al paciente, tomar radiografa. Uno se puede basar en la radiografa solamente AP Qu puedo tomar con el paciente politraumatizado? Puede llevar al paciente rpidamente al saln de operaciones Hay otras radiografas para decidir si el paciente tiene una fractura inestable o no que son: INTET y OUTLET En qu consiste estas radiografas? o AP: el rayo incide perpendicular a la pelvis con el paciente en decbito supino o INLET: el rayo se inclina caudalmente 45 y eso va a mostrar el anillo plvico interno, el saco pareciera que estuviera viendo desde arriba y puede ver fcilmente todo el alern iliaco de un lado, todo el alern iliaco del otro lado o No se ve agujero obturadores en la INLET o Se reconoce muy claro el anillo, principalmente en las mujeres con pelvis ginecoide, por ende pasa el permetro ceflico o OUTLET: sera lo contrario, inclina el rayo cranealmente 45 en relacin a cualquiera, con la horizontal con el mismo rayo. El agujero obturador se ve muy bien y el saco pareciera que estuviera de frente Si tenemos duda se toma un CAT al paciente, pero un paciente que esta hemodinmicamente inestable, no hay tiempo Criterios de inestabilidad: o Inestabilidad de la pelvis: si veo un desplazamiento (trauma severo). Si vemos desplazamiento, lesin de vasos, vsceras huecas rotas y lesiones severas o Inestabilidad a la palpacin: agarramos las dos crestas iliacas y hacemos como si estuviramos abriendo la pelvis del paciente. Cada movimiento el paciente sangra ms. o Signo de pinball: traccin de la hemipelvis o hueso coxal, se tracciona y tiene una sensacin de que la pelvis se mueve. o Signo de ping pong: cuando la lesin es vertical o Signo de compresin: en libro abierto, por ejemplo o Otra es agarrar las dos crestas iliacas y la empuja, y ella se va a mover Complicaciones: o Shock hemorrgico o Ruptura de uretra: si ve que sangra por el meato hay una ruptura de la uretra membranosa hasta que se demuestre lo contrario. Si mete la sonda, no va para la vejiga, va a ir al espacio intersticial y puede producir ms dao o Estallamiento de vejiga: cuando toman guaro y maneja, por lo menos orine antes, para que no se le estalle la vejiga o Lesin de recto: hacer tacto rectal y se recomienda usar doble o triple guante, porque puede haber fractura expuesta (reas contaminadas) hacia el recto o la vagina o Lesin de vagina: a veces pasa desapercibida o Lesiones neurolgicas: como lesiones de plexo lumbosacro. o Lesiones a nivel del miembro inferior, citico

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o Lesiones a nivel del nervio pudendo o Lesiones de fracturas: le damos reposo y dar analgsico, si tiene un fractura de la rama isquiopbica o del alern iliaco. Estas fracturas no compromete el anillo interno. Cuando son fracturas que comprometen el anillo interno y que son fracturas inestables, y que el paciente esta inestable hemodinmicamente, no hay otra opcin que ir a poner un fijador externo. Se le pone unos tornillos que van a la cresta iliaca o una barra y eso le fija la fractura. Pero la idea no es fijar la fractura. La idea es hacer compresin, parar el sangrado. Forma parte de lo que sera una letra C. El objetivo primordial del fijador externo en paciente con fractura de pelvis, es parar el sangrado, hacer como un taponamiento, para eso es el fijador externo. El cirujano decide si se realiza una laparotoma evaluar si hay otras estructuras sangrantes dentro de la cavidad. Fijador en C se utiliza en el hospital y su objetivo es hacer el efecto de taponamiento, realizndolo en el cuarto de urgencias. Porcentajes de compresin: anteroposterior 26%, laterales generalmente por cadas de altura, cizallamiento vertical no son tan frecuentes pero son las ms severas. Clasificaciones: o Tipo A: estables no comprometen el anillo interno, solamente la parte de afuera. o Tipo B: parcialmente estable: compromete la articulacin en 1 solo punto. o Tipo C: si comprometen totalmente el anillo Tambin puede fracturarse el sacro, no necesariamente luxarse. Dice el Dr. yo utilizo la clasificacin de Deny para decir que la fractura es en el ala del sacro a travs del agujero por donde salen las races del sacro, o sea que puede lesionar el plexo lumbosacro. Pregunta Bono: Signo de Troncoso, el miembro seala el rea de la lesin. Fractura en libro abierto: puede lesionarse la snfisis Fractura de Malgaigne cuando ocurre cizallamiento (anterior del pubis + posterior de la sacro-ilaca). Imagen: la sacro iliaca se ve ensanchada, hay un cizallamiento vertical que se ve muy poco, el borde debe corresponder con el borde, se ve muy poco el cizallamiento Cuando hay cizallamiento ese lugar, hay un agujero citico mayor y por ah pasa el nervio citico mayor y el agujero citico menor pasa el nervio pudendo y por supuesto estn los grande vasos y el paciente se desangra Usualmente cuando hay paciente que tienen que trasladar y por el movimiento de la ambulancia el paciente se inestabiliza ms desde el punto de vista hemodinmico Hay que hacer una especie de hamaca para hacerle compresin y a veces con una sbana bien apretada le disminuye el sangrado. Usualmente la distancia debe ser 3 a 4mm, la sacro iliaca desde este lado, una lesin bien severa Entonces, estos pacientes se coloca fijador externo y cuando el paciente est estable se va al tratamiento definitivo En el saln de operaciones se hace una incisin pequea a nivel de la snfisis pbica que los obstetra lo hacen cuando tiene cesrea programada llamada incisin de Pfannenstiel Se le pone una plaquita para cerrar el defecto, en estos casos existen 3 modas o 3 grupos de pacientes: o 50% de los pacientes se mueren en el accidente por este tipo de lesin o 30% llagan al cuarto de urgencia y hay que actuar rpidamente

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o 20% se mueren por infecciones en el saln de operaciones Imagen: hay un cizallamiento, donde una snfisis pbica tiene un fijador Imagen: radiografa cuando se le hace una especie de tienda de campaa para que el cirujano pueda trabajar cuando no hay fijador grande Radiografa: hay inestabilidad en la proyeccin AP, donde est abierta y con el fijador externo, para evitar el sangrado, no para reducir la fractura Tomografa: hay un sacroiliaco abierto, eso se puede programar y poner un tornillo con el esquema de C-CLAMP Una mujer no podra parir, se tendra que mandar a cesrea Va a tener dificultad en la marcha? Por supuesto, el paciente tiene un acortamiento y va a tener limitacin en la marcha Qu pasa en aquellos pacientes que le ponen fijadores y no queda bien pegada? Hay que llevarlo al saln de operaciones, posteriormente cuando el paciente ya est estable, el fijador se pone para que el paciente no se muera Imagen: se observa la altura donde hay un acortamiento importante

Fractura de pelvis: fractura de acetbulo (copa acetabular) y La copa acetbular es donde se articula el acetbulo con la cabeza del fmur y Mecanismo: usualmente el fmur es el responsable del trauma, donde la cabeza del fmur golpea el acetbulo en algn punto; ya sea anterior, posterior o central. Por ejemplo: la persona manejan y se accidente, generalmente hay un golpe directo en la rodilla que se transmite por y segn la posicin donde est la cabeza del fmur, ya sea en aduccin, abduccin, entonces va a producir la lesin en el acetbulo y Qu importancia tiene? Que son interarticulares y la mayora son tratamiento quirrgico y tenemos que evaluarla por radiografa que fueron descrita por Judet (Franceses) o AP: igual que la pelvis, vamos a ver los dos acetbulo y lo comparamos o Oblicua: son a 45 parecida a las de INLET y OUTLET, pero no son para pelvis, sino para ver acetbulo y van a ver como se toman. Tienen un nombre particular: ala y obturatris  Alar: se inclina el paciente o el rayo, inclinando el paciente est se toma la alar derecha, acetbulo derecho y la paciente esta inclinada hacia ese lado 45. Vamos a ver todo el ala del alern iliaco y el agujero obturador no se ve  Obturatris: es el lado contrario se inclina el paciente para el lado contrario, pero el rayo siempre hacia ese acetbulo y entonces se ve agujero obturador muy claro y para ver todas las lneas (PPT 65) y La cabeza del fmur es la que golpea el acetbulo en algn punto. Ocurre porque hay un golpe directo sobre la rodilla, que se transmite hacia la cabeza del fmur y segn la posicin que est la cabeza (aduccin, abduccin o neutra) produce la lesin del acetbulo y Para que sirven; alar: para ver las lneas o Alar. o Alern ilaco. o Porcin anterior del acetbulo. y En la obturatriz vemos: o Parte posterior de la pared acetabular. o Ya no se ve el alern ilaco. y Aqu hay un esquema AP.

Uno puede imaginarse la porcin anterior y posterior en una radiografa. Como tambin ocurre con las fracturas de pelvis. Aquellas que no estn desplazadas usualmente el tratamiento es reposo y movilizacin temprana. Para que la cadera se mantenga activa. y Si est desplazada si va a ciruga. y Lo importante con los pacientes posquirrgicos no apoyen la extremidad. y Ahora unas imgenes. o En stos paciente les tomamos una tomografa para ver los fragmentos. o Aqu hay fracturas de varias reas. o Usualmente como es la cabeza del fmur la que golpea se acompaan de luxaciones de la cabeza del fmur. o En ste caso el fmur golpe la pared posterior y fractur la pared posterior del acetbulo. La llamada ceja posterior. Aqu se ve en un CAT el fragmento desplazado y la luxacin ven que est hacia afuera. o sta otra es diferente. El paciente no estaba en aduccin ni en neutro sino que estaba en abduccin y el golpe hizo que la cabeza golpeara el centro del acetbulo. Y la cabeza se va hacia la cavidad plvica. Hay fractura de todo el acetbulo. Pareciera como si se hubiera incrustado. o Ahora ven donde est el reborde de la pelvis y la cabeza del fmur. y A veces si no est desplazada no requiere tratamiento, lo importante es que el paciente no apoye. y Si el paciente apoya se puede desplazar. Usualmente las primeras 6 semanas quedan con traccin. y Traccin aqu vemos la traccin por seis semanas. y Es un abordaje que mencionan ah, la verdad es que es bien difcil. Y a veces hay complicaciones. y Como recuerden lo que ocurri fue que la cabeza del fmur golpe el acetbulo. Qu se golpe en realidad? El cartlago de la cabeza, el cartlago del acetbulo y el paciente va a desarrollar una condrolisis y va a desarrollar una artrosis postraumtica. y Eso es frecuente. Estos pacientes al final van a quedar en reemplazos articulares o en artrodesis. y Dficit o complicaciones que pueden haber, muy parecidas a las de la fractura de acetbulo: artrosis. y Esta imagen el paciente desarroll una artrosis, tuvo una fractura central del acetbulo, desarroll una artrosis, pero ustedes ven que el acetbulo se va como gastando hacia adentro, esto se llama pelvis de Otto. y Se mide (no estoy segura) como les deca con un reemplazo articular. y y