Sndrome Vertiginoso

Es el trastorno del sentido del equilibrio caracterizado por una sensacin de movimiento rotatorio del cuerpo y de los objetos que lo rodean. Es un sntoma de afectacin del sistema vestibular que puede encontrare en los rganos perifricos del odo interno, en el VIII par craneal, en los ncleos vestibulares o en las vas de asociacin de estos con el cerebelo, ncleos oculomotores o sustancia reticular. Sensacin de movimiento. Cuando la intensidad o duracin del vrtigo llegan aun lmite aparecen sudoracin fra, palidez etc. MAREO sensacin de malestar acompaada frecuentemente de nausea, vrtigo y vmito. Puede presentarse en ausencia de enfermedades vestibulares, cuando los rganos perifricos vestibulares son sometidos a ciertos estmulos, como ocurre en vehculos en movimientos o ser consecuencia del vrtigo. Fisiopatologa El sistema vestibular forma parte del sistema general del equilibrio, que se integra fundamentalmente con la informacin sensorial proveniente del laberinto, los receptores propioceptivos musculotendinosos (informa sobre la posicin de la cabeza y de todas las partes del cuerpo, relacionndolas con la direccin de la gravitacin) y la visin . La alucinacin de movimiento se presenta cuando existe informacin conflictiva o disarmnica entre uno o varios de los sistemas. El sistema vestibular es el centro del sentido del equilibrio y esta formado por componentes centrales (ncleos vestibulares del tallo cerebral, el flculo cerebelosos y la corteza parietocerebral.) y perifricos ( conductos semicirculares, el utrculo, el sculo y la porcin vestibular del VIII par craneal). - la corteza cerebral interpreta la informacin proveniente del laberinto como el mov. De la cabeza en una direccin y a una velocidad especfica los ncleos oculomotores mueven los ojos en sentido opuesto para compensar el mov. conservando el campo visual el sistema propioceptivo puede actuar para soportar el cuerpo en la nueva posicin percibida. Los rganos sensoriales vestibulares (laberinto) detectan mov en funcin de la aceleracin lineal y angular. Tambin percibe la posicin de la cabeza en funcin de la direccin de la gravitacin. Anatoma El laberinto membranoso se encuentra rodeado de perilinfa ( Na yK). los conductos semicirculares membranosos normalmente ocupan menos de un cuarto de dimetro de sus conductos seos. El laberinto membranoso est lleno de endolinfa ( K yNa). Los conductos tienen una porcin amplia (mpula) en un extremo justamente antes de unirse al utrculo. Cada una de estas ampulas contienen las clulas ciliadas (neuroepitelio) que detecta los cambios en el flujo de la endolinfa. El vestbulo seo contiene el utrculo y el sculo. El utrculo contiene la mcula utricular. El sculo se comunica con el utrculo por un pequeo conducto llamado de Hansen, y tambin contiene un neuroreceptor, la mcula sacular. Sobre las maculas hay una capa gelatinosa denominada membrana de las otoconias y contiene a las otoconias _ !!! compuestas de carbonato de calcio, las cuales estimularan a las clulas ciliadas, transmitiendo el efecto de la gravedad y de las aceleraciones lineales. Los impulsos neuronales que parten de las crestas y las mculas son conducidas por el VIII que penetra en el tallo cerebral y de ah son distribuidos a los cuatro ncleos vestibulares (superior, medio, lateral y espinal)y al cerebelo.

Semiologa El vrtigo puede presentarse en enfermedades muy diversas pero, en la prctica, es el sistema vestibular el que ocasiona la mayor parte de los vrtigos por enfermedad. El vrtigo es solo un sntoma. El vrtigo puede ser rotatorio o no, la sensacin de mov puede referirse tanto al mundo exterior como al cuerpo del sujeto (el gira o las cosas giran). La circunstancia en que se presenta el vrtigo es muy importante; si el vrtigo es intenso y aparece nicamente ante un cambio de postura es muy sugestivo de enfermedad laberntica. Se debe investigar factores etiolgicos como pueden ser infecciones virales recientes, tx con medicamentos ototxicos y trauma, as como el uso excesivo de tabaco o la presencia de enfermedades metablicas, endocrinas o vasculares. Tambin se investiga si hay sintomatologa auditiva comunicante. Esta puede referirse como hipoacusia y acfeno que se inicia con los ataques de vrtigo o bien hipoacusia de larga evolucin unilateral o bilateral. La presencia de estos sntomas aditivos tiende a sealar la causa del vrtigo como localizada en el laberinto perifrico o en ele trayecto del nervio. Otros sntomas son los visuales, como la diplopa, visin borrosa o disminucin reciente de la capacidad visual. Otorrea reciente por que puede sealar un vrtigo por afeccin laberntica por extensin directa del proceso inflamatorio al odo interno, como por la posibilidad de que el vrtigo es un sntoma de afeccin del SNC por complicaciones endocraneales de otitis crnica como los abscesos temporales o cerebelosos. Exmenes de laboratorio y gabinete. BH completa. V. de sedimentacin globular. - QS en especial para observar la diabetes; que ante la menor sospecha de DM se har una curva de tolerancia a la glucosa. - Colesterol y triglicridos - Pruebas de funcin tiroidea. - VDRL - EKG en caso de HTA. - Evaluacin nerootologica que consiste en: estudio audiologico completo, electronistagmografia, y valoracin radiolgica. Tipos de nistagmus:

VRTIGO DE ORIGEN PSICOGENO

- Puede ser un sntoma comn de neurosis, sobre todo acompaado de otros

sntomas, como la sensacin de que falta el aire, fatiga, insomnio , sudoracin profusa y trastornos gstricos. Este dx debe sospecharse en px que muestran tensin emocional y ansiedad. - El tx comprende psicoterapia de apoyo y de grupo, as como sedantes y antivertiginosos. EXPLORACION FISICA Es muy importante revisar el nistagmus. El nistagmus consiste en un movimiento ocular sincrnico compuesto por dos fases: - La fase lenta del nistagmus en que los ojos se desplazan en forma progresiva. La fase rpida del nistagmus en la cual hay un movimiento brusco instantneo de retorno de los ojos al punto en donde se inicio la fase lenta. -La direccin del nistagmus convencionalmente se denomina como la de su componente rpido; si los ojos lentamente se desvan a la izquierda y regresan al punto de partida en forma rpida hacia la derecha, se dice que es un nistagmus hacia la derecha. -Puede presentarse espontneamente o ante diversos estmulos entre los cuales destacan los cambios de postura, la irritacin trmica del odo, la polarizacin galvnica. Se debe hacer una exploracin fsica completa, con especial atencin al fondo del ojo, oidos, aspecto de las membranas timpnicas, capacidad auditiva, lesin de pares craneales, presencia de soplos en el cuello, frecuencia y ritmo cardiacos, TA. -Se realiza la prueba de Romberg. Tambin es aconsejable la prueba de la marcha de Babinski, que consiste en hacer caminar al paciente hacia atrs y adelante con los ojos cerrados. Debe dar tres o cuatro pasos hacia delante y, sin abrir los ojos, caminar el mismo trayecto hacia atrs cuando hay alteracin vestibular, al caminar hacia delante hay desviacin ipsolateral hacia el lado de la lesin, y al marchar hacia atrs, hay desviacin al lado contralateral.

 Nistagmo Optocintico (NOC) se presenta cuando se mira un objeto con un patrn repetitivo de movimiento, el cual llena la mayora del campo visual. El NOC
tiene una fase lenta, que es en la direccin del patrn de movimiento, y una fase rpida (refijacin) contraria a la direccin de dicho patrn. distancia y manteniendo la fijacin por un lapso de 20 segundos. Se clasifica en:

Nistagmo Espontneo EF se le pide al px mire fijamente un dedo mantenido en distintas posiciones (derecha- izquierda, arriba abajo); aprox. a un metro de Nistagmo vestibular puede ocurrir como resultado de lesin laberntica, del tronco del nervio o de los ncleos vestibulares. Tiene la dos fases y aumenta n

intensidad en condiciones en que se impide la fijacin visual., su direccin es constante, horizontal hacia el lado opuesto de la lesin y disminuye gradualmente con el tiempo hasta desaparecer. Puede presentar 3 grados. - Nistagmo vestibular perifrico se observa con mayor frecuencia en las parlisis de la rama vestibular del octavo par por enfermedades infecciosas, reacciones alrgicas o traumatismos. - Nistgamo vestibular por lesin central puede ser vertical, horizontal o rotatorio y puede originarse por lesiones en cualquier punto entre los ncleos vestibulares y el tlamo. Este nistagmo no se compensa y por lo tanto persiste indefinidamente si la lesin que lo ocasion es irreversible. Nistagmo de reojo aparece en lesiones cerebelosas y del tallo cerebral, de direccin cambiante. Aparece cuando el px cambia la mirada muy repentinamente hacia otra direccin. Al impedir la fijacin visual el ojo tiende a regresar a la posicin de reposo y el nistagmo desaparece. Tambin se le denomina nistagmus ptico porque a menudo acompaa a trastornos oculares. Nistagmo de rebote al sostener la mirada lateral por algn tiempo y regresar la mirada al frente, aparece nistagmo en direccin opuesta al que apareca en la mirada lateral, es de corta duracin y desaparece espontneamente. Se ve en lesiones cerebelosas. Nistagmo de convergencia se reconoce por una separacin lenta y peridica de los ojos, interrumpida por un movimiento rpido de convergencia. Ocurre en lesiones mesenceflicas. Nistagmo de fijacin se caracteriza por un aumento de intensidad al tratar de fijar la vista, y bajo tensin emocional,. Puede disminuir con los ojos cerrados, durante el sueo o en la oscuridad. Su causa parece ser un defecto en la inervacin tnica normal que la retina ejerce sobre los msculos extraoculares. Nistagmo latente es de tipo fsico y aparece solo cuando se cubre el ojo. Es una forma de nistagmo congnito de fijacin y con frecuencia tiene que ver con el estrabismo concominante hereditario.

Nistagmo Trmico se presenta cuando se irriga un odo con agua mas fra o mas caliente que la temperatura del cuerpo. Nistagmo Postural Es un nistagmus que se presenta con cambios en al posicin de la cabeza, y constituye un sntoma que puede aparecer en padecimientos tanto

de laberinto perifrico como de las vas vestibulares. EF se sienta a el px cerca de la cabecera de la mesa de exploracin, tomar la cabeza y hacerle voltear esta hacia un lado y hacia atrs y en esta posicin se le acuesta de manera que la cabeza quede colgando, hiperextendida y volteada con un odo abajo. En seguida se levanta al px, y se voltea hacia el otro lado y se repite la maniobra. - Nistagmo postural por lesin laberntica perifrica es breve y transitorio, horizontal y siempre se acompaa de vrtigo. - Nistagmo postural por lesin neurolgica central es de larga duracin, cambia de direccin con las dif. Posiciones de la cabeza y no esta asociado con vrtigo. Tratamiento Sustancias que se emplean en la prevencin y el tx del vrtigo y la cinestosis son: Anticolinrgicos derivados de la Antihistaminicos con accin belladona: colinergica central: Difenidol: adultos : 25- 50 mg VO o rectal c/6hrs. para el control de las Escopolamina VO o subcutnea 0.3 a Difenhidramina: IM 10-50 mg/Kg manifestaciones agudas se pueden

Sustancias que se emplean en el manejo de trastornos emocionales que acompaan a los padecimientos

1 mg c/8 hrs. Sustancias que se emplean en la supresin de sntomas vagales, nauseas y vomito: Prometazina Tietilperazina Meto pimazina. Hidroxizina Trimetobenzamida.

como dosis total en 24 hrs., dividido en 4 dosis. VO 50 mg 3 veces al da. Dimenhidrinato Prometazina: puede ser VO, IM o rectal; adultos 12.5- 25 mg. c 4 a 6 Hrs. y en nios 0.25 0.5 mg /Kg cada 4 a 6 hrs. Meclicina: 25-50 mg VO en una sola toma c/24 hrs. Cinarizina: 25 mg. VO c/8 hrs.

utilizar 20 a 40 mg IM cada 4 horas. En nios no debe exceder 5.5 mg/Kg VO 3.3 mg/Kg IM. Efedrina: 25 -50 mg c/6 hrs. Combinaciones: EfedrinaPrometazina; Efedrina- Escopolamina; escopolamina- Dimenhidrinato.

vertiginosos: a) Ansiolticos: Derivados de la Benzodiazepina, b) Diazepam : 4-40 mg diarios en dosis divididas;: en nios se utilizan dosis de 0.12- 0.8 mg/Kg divididas en 3 4 tomas. c) del meprobamato: 400mg 3 4 veces al da; en nios se utiliza como dosis total en 24 hrs 25 mg /Kg de peso en 2 3 tomas. d)Antidepresivos: derivados triciclicos, inhibidores de la monoaminoxidasa y estimulantes psicomotores.

Algunas enfermedades que se acompaan de vrtigo y mareo son:

Neuritis vestibular consiste en una prdida completa unilateral de la funcin vestibular, repentina, caracterizada por una ausencia total de trastornos cocleares. Clnicamente se caracteriza por vrtigo repentino, intenso, acompaada de nausea y vmito. este ataque de vrtigo puede durar horas, durante este, se aprecia un nistagmus espontneo de direccin fija opuesta al odo enfermo. No hay acfeno ni hipoacusia. Vrtigo postural paroxstico benigno. la nica molestia consiste en la aparicin de vrtigo intenso, de corta duracin, cuando el px coloca la cabeza en determinada posicin crtica. Nunca se asocia con otro sntoma, especficamente, nunca tiene sntomas cocleares, acufeno ni hipoacusia; tiende a la cronicidad. Insuficiencia vrtebro-basilar la insuficiencia vrtebra-basilar es la causa mas frecuente de vrtigo de origen central. Se presenta en dos formas clnicas: a) intermitente, cuando es debida a la obstruccin de una de las arterias vertebrales en un punto aislado, la mayora de las veces debido a trastornos de la columna vertebral; b) continua, cuando la insuficiencia vrtebra-basilar se debe a la disminucin de la luz del calibre de las arterias medianas y pequeas en toda la red vascular. Es muy comn en px con arterioesclerosis, DM, HTA. Y el sntoma principal es el vrtigo. Enfermedad de Meniere es la presencia de un vrtigo por una lesin del odo interno. Es debida a aumento del volumen endolinfatico que ocasiona distensin del laberinto membranoso. Se caracteriza por acfeno, hipoacusia y vrtigo el cual dura unas horas y desaparece lentamente. Generalmente es unilateral. Tumores con localizacin en la fosa posterior del crneo y las metstasis como son: carcinoma de mama, de pulmn de prstata.

trastornos de la Audicin.
Hipoacusia y Anacusia.
Hipoacusia Es la disminucin del nivel de audicin de una persona por debajo de lo normal. La sordera producida por una lesin en el conducto auditivo o el odo medio se denomina de conduccin, mientras que la originada por lesiones del odo interno o del VIII par craneal se denomina neurosensorial. Ambos tipos de sordera pueden diferenciarse mediante el estudio comparativo de los diversos umbrales de audicin a travs de la conduccin area y sea. La sordera neurosensorial se puede

clasificar a su vez en sensorial (cclea) o neural (VIII par craneal), distincin importante porque la segunda suele deberse a tumores potencialmente curables. Anacusia prdida de la audicin. Segn su intensidad, la hipoacusia se clasifica en: Sorderas heredodegenerativas: Leve (prdida entre 2 y 40 dB), Moderada (prdida entre 40 y 60 dB), Grave (prdida entre 60 y 90 dB) y profunda (prdida superior a 80 dB). Sorderas hereditaria atresias, las agenesias puras y las agenesias asociadas a otras anomalas en especial a los trastornos en la pigmentacin del iris (Sx de Waardenburg). Sorderas congnitas ocurren por enfermedad en el periodo intrauterino. Destacan: infecciones virales (rubola o parotiditis), infecciones bacterianas ( Sfilis), incompatibilidad de Rh, intoxicaciones por LSD y talidomida. Sorderas perinatales. en las que el dao a la audicin se debe a las circunstancias del parto. Entre estas destacan la prematurez, la anoxia y los traumatismos craneoenceflicos por aplicacin de frceps.

Presbiacusia. Sordera neurosensorial que se produce al envejecer y que puede verse modificada por factores genticos o adquiridos. La presbiacusia suele empezar despus de los 20 aos, pero es ms importante en pacientes mayores de 65 aos. Este proceso es ms frecuente y grave en los hombres. La rigidez de la membrana basilar y la alteracin de las clulas pilosas, la estra vascular, las clulas ganglionares y los ncleos cocleares pueden desempear un papel esencial en la patogenia; la presbiacusia aparece relacionarse en parte con la exposicin al ruido. Aparece primero con frecuencias altas (18 a 20 kHz) y va afectando de forma gradual a las frecuencias menores. La alteracin de las frecuencias elevadas determina graves dificultades para discriminar el lenguaje, por lo que los pacientes con este tipo de trastorno muestran dificultades para entender las conversaciones, sobre todo en presencia de ruido de fondo, y se suelen quejar de que los dems hablan bajo. La lectura de labios, el entrenamiento de la capacidad auditiva para emplear en la mxima medida los recursos no auditivos y la amplificacin con audfonos son tiles.

Sordera Sbita Es una sordera neurosensorial grave que suele afectar a un solo odo y se desarrolla en horas o en menos tiempo. Aunque el inicio sbito sugiere una etiologa vascular (embolia, trombosis o hemorragia), por analoga con los accidentes cerebrovasculares del SNC, las evidencias apoyan una causa viral en la mayora de los casos. Los hallazgos histopatolgicos en el hueso temporal de las personas con sordera sbita se parecen a las infecciones virales del odo interno en los seres humanos (laberintitis endolinftica viral), que producen una sordera sbita (sarampin y parotiditis). Los virus responsables de la gripe, la varicela y la mononucleosis, y los adenovirus, entre otros. Faltan clulas pilosas. La estra vascular se atrofia y la membrana tectoria se suele enrollar e incluir en un sincitio. La membrana de Reissner (vestibular) puede estar colapsada y adherida a la membrana basilar. Signos y sntomas La sordera suele ser profunda, pero la audicin se normaliza en la mayora de los casos o se recupera de forma parcial en otros. Si la capacidad auditiva se va a recuperar, suele hacerlo en 10 a 14 d. Inicialmente pueden producirse acufenos y vrtigo, aunque este ltimo sntoma suele desaparecer en algunos das. Tx Puede administrarse esteroides, 60 mg/d de prednisona v.o. durante un perodo de 2 d, seguidos de 40 mg/d v.o. durante 5 a 7 d y posterior reduccin de las dosis.

Sordera Provocada por el ruido. La exposicin a sonidos intensos determina prdida de las clulas pilosas del rgano de Corti. La sordera se suele acompaar de acufenos de alta frecuencia. Las lesiones por estallido (traumatismo acstico) provocan el mismo tipo de sordera sensorial. La prevencin consiste en limitar la duracin de la exposicin, reducir el ruido en la fuente y aislar a la persona de dicha fuente sonora. Cuando aumenta la intensidad del sonido, hay que reducir la duracin de la exposicin para evitar las

lesiones del odo interno. Traumatismo Acustico Se considera traumatismo acstico a toda lesin en el odo interno, por exposicin a ruido intenso. Se necesitan mas de 80 dB para producir un traumatismo, se divide en dos grupos: Traumatismo acstico (TA) por exposicin nica y de alta intensidad al ruido. Hipoacusia por exposicin crnica al ruido (HECR), que es el producto de exposiciones repetidas de moderada intensidad. En TA hay laceraciones en la membrana coclear con perforaciones de la lmina reticular, colapso de los vasos de la pared externa de la coclea y degeneracin capilar y dao a las clulas ciliadas externas. En HECR se produce una disminucin de la luz vascular a nivel de la pared lateral coclear, acumulacin de eritrocitos en los capilares de la estra vascular, por lo que se edematiza, engrosamiento de las paredes capilares, procesos degenerativos de las clulas ciliadas externas del rgano de Corti y de las clulas de soporte. Estas tablas las encontr en Internet espero sirvan.

Weber Normal Hipoacusia de Transmisin Hipoacusia de Percepcin Hipoacusia Mixta Indiferente en ambos odos Sonido lateralizado hacia el odo enfermo Sonido lateralizado hacia el odo sano Oye ms por odo con H. de transmisin

Rinne La audicin de la vibracin del diapasn por va area es ms duradera que por va sea (Rinne +) Se oye ms por va sea que por va area (Rinne -) Se oye ms por va area que por va sea, pero acortado en el tiempo (Rinne + acortado) Mezcla de las anteriores Posibles diagnsticos

Normal Hipoacusia de Transmisin Hipoacusia de Percepcin Hipoacusia Mixta

Audiometra Superposicin va sea y area por encima de 20-30 dB, en funcin de la edad del paciente y "mejor" cuanto ms cerca de "0"

Tapn de cera Ambos trazados estn distanciados considerablemente: va sea Otitis media aguda, serosa normal y va area patolgica, La separacin entre ambas curvas de Perforacin timpnica (max. 45 dB) audicin recibe el nombre de "gap" Colesteatoma (alteracin de la cadena osicular) Vrtigo de Mnire (H. de percepcin ascendente) La va sea desciende por debajo del nivel de los 30 dB, sin que se Neurinoma (con cada importante a partir de los 2000-4000 Hz.) distancien ambos trazados Traumatismo acstico (con cada tpica a los 4000 Hz.) Colesteatoma La va sea se sita por debajo de los 30 dB y ambos trazados estn Otoesclerosis (sordera de transmisin con muesca distanciado neurosensorial, cua de Carhart, a los 2000 Hz.)

Tumores Larngeos.
TUMORES BENIGNOS

Papilomatosis Larngea.
Es una enfermedad de la mucosa respiratoria producida por el virus del papiloma humano, que se caracteriza por formaciones de aspecto arracimados, que afecta tanto a recin nacidos y jvenes como tambin adultos. ETIOPATOGENIA EPIDEMIOLOGA Esta enfermedad es causada por papilomavirus, que contienen DNA, y algunas variedades de stos tambin producen los condilomas acuminados (genitales) y las La papilomatosis larngea es una enfermedad que predomina en la infancia, el verrugas. Estudios de hibridacin con marcadores radiactivos han podido mximo de incidencia est entre los 2-4 aos de edad, aunque puede presentarse a identificar que papilomavirus humanos tipos 6 y 11 (PVH-6, PVH-11) son los cualquier edad. Algunos estudios reportan que el 52% se presenta antes de los 15 agentes directos de la papilomatosis larngea. Existen 4 subtipos de PVH-6, que aos de edad y el 48% posterior a esta edad. Se encuentra un claro predominio en son c, d, e y f; se han encontrado que PVH-6c se relaciona ms con pcientes que el sexo masculino 2:1. No existe predileccin por raza. Existe un predominio en el han tenido periodos de intensa actividad clnica. El DNA de estos virus infecta las medio rural sobre el urbano y en el medio socioeconmico bajo. Existen clulas epiteliales y causa una transformacin que produce papilomas. antecedentes con historias previas de padres con enferemedad de transmisin sexual que son ms frecuentes en ncleo de hacinamiento y promiscuidad. Por otra parte, los condilomas acuminados y los papilomas cutneos son secundarios a infeccin por PVH-2. Los papilomavirus pretenecen a la familia de PATOLOGIA papovavirus. Se ha encontrado una relacin entre la papilomatosis larngea en nios con la presencia de condilomas acuminados en madres durante el embarazo. Endoscpicamente, los papilomas larngeos son fcilmente reconocibles. Algunos estudios han encontrado papilomatosis larngea en 7 de cada 9 nios Caractersticamente presentan forma de lesiones ssiles, en racimos, de color cuyas madres presentaban condilomas acuminados durante el embarazo. El rosado o rojo, pueden estar en la epiglotis, glotis o cualquier parte de la laringe. desarrollo de la patologa en los nios interviene la inmadurez de su sistema Sin embargo la extensin subgltica es poco comn. Ocasionalmente, las lesiones inmune y adems se cree que deba existir algn factor local an no bien se pueden confundir con carcinoma verrucoso en el adulto. Microscpicamente las identificado. Las lesiones parecen ser hormonodependientes ya que estas presentan lesiones estn formadas por tejido conectivo vascular hiperplsico, contrastando remisiones durante el embarazo y la taza de recidivas disminuye de manera inequvoca despus de la pubertad. con la integridad de la membrana basal. Existen dos variedades de papilomas. (1) No queratinizados, que predominan en las poblaciones peditricas, y pueden ser: tpicos, con prueba microscpica de actividad celular proliferativa, que se contina en las porciones ms profundas del epitelio y se acompaa de escasas mitosis o pleomorfismo celular, y atpicos, en los que el grosor del epitelio est ocupado con clulas con Signos y sntomas: La papilomatosis en trquea y bronquios corresponde al 2 a7% de sta. La diseminacin pulmonar bronquioalveolar ocurre en menos del 1%. Las formas nicas en la laringe en un 75% se presentan en la cuerda vocal verdadera. Las lesiones mltiples se encuentran en ambas cuerdas vocales verdaderas, ste es el sitio ms comn de inicio en pacientes varones. El primer signo es la disfona progresiva; la voz se va velando, parece ronca y pierde su timbre; a medida que aumenta la cantidad local de papilomas, se

aspecto similar a las capas basales y parabasales de la mucosa y tienden a presenta grados moderados a graves de atipia y pleomorfismo celular. (2) Queratinizados. Son los papilomas que, por lo general solo se encuentran en el adulto. Su sitio de predileccin son el paladar blando y duro, y la vula. Predominan entre los 21 y 50 aos. Evolucin: Por definicin la recidiva es la norma general, siendo independiente del sexo, la edad de presentacin, la localizacin o la extensin inicial. El comportamiento es impredecible, sin embargo hay 2 grupos bien definidos que son las formas:

presentan cuadros de obstruccin respiratoria variable, con disnea, que inicialmente es de esfuerzo, con tiraje inspiratorio, discreta en reposo e inicialmente, pudiendo progresar y acompaarse de estridor inspiratorio. Las obstrucciones graves pueden causar asfixia y acidosis. Otros sntomas son: tos ronca, episodios de traqueobronquitis recidivante y en ocasiones verrugas cutneas. DIAGNSTICO Puede realizarse a travs de: Clnica, radiologa, endoscopa, anatoma patolgica y estudio inmunohistoqumico. Generalmente el diagnostico se establece por medio de laringoscopia directa con biopsia Los papilomas los vamos a ver con aspecto de racimos de uvas, y pueden ser ssiles o pediculados. Se van a iniciar en las cuerdas vocales y se diseminan a partir de estas hacia arriba (supraglotis) o abajo (subglotis). Microscpicamente las lesiones estn formadas por tejido conectivo vascular hiperplsico, contrastando con la integridad de la membrana basal. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Quistes Plipos Ganglios vocales Ndulos del gritn Hiperqueratosis irregular

Benigna: se presenta en pacientes mayores de 5-6 aos, su localizacin es eminentemente gltica y sus intervalos de recurrencia pueden oscilar entre varios meses a varios aos. La evolucin es hacia la curacin despus de 3-10 sesiones quirrgicas cada vez mas espaciadas. Progresiva: A pesar de ser la menos frecuente, son las que han dado forma a la enfermedad. Evolucionan durante aos, incluso durante toda la vida. Las recidivas son continuas, parece que la capacidad de reproduccin hstica no se agota. Se dan extensiones mltiples a diferentes zonas de las vas areodigestivas. La frecuencia de diseminacin oscila entre 2% y el 15%. En estos casos se puede presentar la degeneracin maligna de los papilomas incluso en ausencia de radioterapia .

Tratamiento Medico Administracin de interfern el cual es una sustancia antiviral y antiproliferativo; Ej. El interfern -N1 (Wellferon) o el interfern -2b. Se recomiendan dosis iniciales de 2 millones de unidades/m2 /da IM o subcutnea. Posteriormente se cambia a tres veces por semana cuando se haya detectado una disminucin del crecimiento del papiloma o estables. El interfern es mejor tolerado por los adultos que por los nios. Empleo de quimioterpicos; Ej. Citosina arabinsido, el cual acta en la sntesis del DNA, dosis de 3 a 6 mg/Kg IV durante 4 das consecutivos, seguido de un descanso de tres semanas y su administracin semanal hasta al remisin de los papilomas. Cidofovir se prepara en una solucin a dosis de 5 mg/mL y se aplican 2 a 4 mL en cada procedimiento, a intervalos de dos semanas, hasta un total de cuatro aplicaciones. (VH, CMV, VEB, y adenovirus). Tambin se ha utilizado 5 fluoracilo en aplicaciones tpicas por medio de laringoscopa directa, sobre todo en la forma traqueal.

QUIRURGICO Los tratamientos incluyen lo siguiente: Extirpacin con lser CO2 a travs de una microlaringoscopa de suspensin, es el tratamiento de eleccin. A menudo se requieren excisiones mltiples, por otro lado, la frecuencia de complicaciones secundarias a las laringoscopas aumenta de manera considerable en pacientes que han requerido seis o ms; algunas de ellas son: a) neumotrax, b) enfisema subcutneo, c) prdida de piezas dentarias, d) formacin de membranas larngeas, y e) fibrosis y edema larngeo. Tambin se pueden utilizar otros lsers como son Nd:YAG, el KTP y el argn. Traqueotoma: se debe realizar en pacientes con obstruccin de la va area, aunque esto podra conllevar el riesgo de diseminacin traqueobronquial.

Cuando los papilomas no ceden a los tx mdico y quirrgico: Radioterapia: esta contrandicado su uso ya que predispone a transformacin maligna. Elevacin de la laringe suturando su porcin inferior al msculo esternocleidomastoideo con un traqueostoma temporal secundario. aunque causa una gran morbilidad ya que es muy alto el riesgo de lesionar los nervios larngeos recurrentes durante la ciruga y del desarrollo de fibrosis subgltica.

Laringocele
Es una dilatacin anormal del sculo o apndice del ventrculo larngeo comunicada con la luz de la laringe y llena de aire. Los quistes saculares son dilataciones del sculo llenas de moco que no comunican con la luz laringea. Existen tres tipos de laringoceles: - Internos se extienden en forma posterosuperior hacia el rea de las cuerdas vocales falsas y del pliegue aritenoepigltico. Sus sntomas son: disfona, disnea, tos y sensacin de cuerpo extrao en la laringe. - Externos salen a travs de la membrana tirohioidea hacia el cuello. Se presentan como masas blandas en el cuello, que aumenta al incrementarse la presin intralarngea. - Mixtos se diagnostica cuando el laringocele externo se acompaa de una dilatacin del componente interno. Predominan a la quinta dcada de la vida. Dx HC, EF con laringoscopia indirecta y directa, y con ayuda de TAC o RM. Tx Quirrgico.

Quistes Larngeos.
El sitio mas comn de estas lesiones es la superficie lingual de la epiglotis (supragltico), se desarrollan a cualquier edad. Se dividen en: Ductales los mas comunes son quistes mucosos o de retencin que surgen a partir de la obstruccin de los tubos colectores. Saculares, son submucosos y cubiertos por mucosa normal, se originan por una dilatacin qustica del saculo secundaria a un proceso inflamatorio. Epidermoides estn a nivel de las cuerdas vocales verdaderas y se asemejan a los quistes epidermoides de la piel, se parecen histolgicamente al colesteatoma y pueden aparecer en el espacio de Reinke. Se localizan a nivel del tercio medio de las cuerdas vocales. Tx Remocin por la va endoscpica con la ayuda del CO2 lser, y quirrgico.

Hemangiomas Subglticos
Pueden ser simples o capilares y cavernosos. A la laringoscopia pueden parecer como masas azuladas con hemorragia. Los congnitos (90%) aparecen antes de los seis meses de edad, y el resto en la etapa preescolar y escolar. Se acompaan de hemangiomas en otra parte del cuerpo como la piel. Predomina en mujeres. Sntomas: Disfona Grados variables de estridor inspiratorio e IR por obstruccin de la luz laringea. Hemorragias. Crisis recurrentes de cruz. Disfagia. Los hemagiomas de adultos predominan en las estructuras supraglticas y glticas. Dx laringoscopia directa y biopsia; adems de estudios xerogrficos de la laringe y TAC . Tx traqueotoma, si hay obstruccin de las vas respiratorias; Empleo de lser de CO2 o de argn a travs de una microlaringoscopia directa; esteroides sistmicos ( prednisona). La radioterapia puede provocar malignidad o provocar neoplasias malignas en la cabeza y cuello en especial Ca de tiroides.

Lipomas larngeos.
Predominan en la epiglotis y repliegues aritenoepiglticos, que son las estructuras laringeas con mayor cantidad de depsitos de grasa subepitelial. Son masas encapsuladaas, lisas y en ocasiones, pueden ser pediculadas y asociarse con una obstruccin sbita de la laringe. Predomina en el sexo masculino. Aparece entre los 60 y 70 aos. Sntomas disfagia, tos paroxstica con irritacin y sensacin de cuerpo extrao en la regin laringofarngea. Dx TAC en donde se observan masas larngeas hipodensas, y la resonancia magntica con tcnica de supresin de grasa. Laringoscopia flexible o con endoscopio rgido y toma de biopsia. Tx quirrgico por va endoscopica con CO2 lser.

Hiperplasia linfoide de la laringe.

Es una hiperplasia del ndulo linftico o hamartoma linfoide. Aparecen como masas qusticas o polipoides que salen de las estructuras supreglticas. Tx extirpacin endoscopica. La regin supragltica de la laringe contiene ndulos linfoides en la lmina propia de su mucosa y su crecimiento puede confundirse con linfomas linfticos bien diferenciados.

Rabdomiosarcoma larngeo.
Existen 2 variantes: Fetal y del Adulto. Tienen predominio por la localizacin supragltica. Casi no existe (solo 30 casos) Tx quirrgico

Disqueratoma verrugoso de las cuerdas Vocales.

Es una tumoracin que aparece como una lesin nodular solitaria. Su etiologa es desconocida. Predomina entre los 40 y 60 aos, Tx su eliminacin quirrgica por va endoscopica. Las recurrencias son raras.

Condroma Laringeo
Surgen de la superficie anterior de la lamina cricoidea posterior. Tx quirrgico y se introduce una cnula en T de Montgomery para que actu como soporte. Los tumores pequeos tambin pueden resecarse por va endoscopica con lser CO2. otro sitio de la laringe afectado es la epiglotis. Se han sealado metaplasmas cartilaginosas de partes blandas de la laringe, sobre todo al nivel de los ventrculos larngeos, y tienden a presentarse como lesiones polipoides, acompaadas de disfona intermitente .

Tumores malignos
Carcinoma Epidermoide
Tiene una elevada metstasis a ganglios linfticos cervicales a travs de mbolos tumorales Sntomas:

Disfona Toda ronquera que se prolonga ms all de dos semanas a pesar de tratamiento mdico, exige un examen directo de la laringe (ooppSs!!!) Malestar o dolor en la garganta, otalgia referida, dificultad para deglutir, disnea y prdida de peso. En la exploracin fsica se realiza por medio de laringoscopa directa y si la lesin es intrnseca se observa un proceso proliferativo irregular que invade una o ambas cuerdas vocales. En las lesiones extrnsecas de epiglotis los tumores son generalmente fungosos y se ulceran con ms facilidad. Dx laringoscopa indirecta y con biopsia del tumor primario, en algunas ocasiones. En los pacientes con lesiones extrnsecas de la laringe, las tcnicas radiogrficas ayudan a definir los lmites del tumor.(PA y lateral de trax).TAC Invasin tumoral cartilaginosa. Tx ciruga, radiacin o una combinacin de ambas. Los tratamientos quirrgicos son procedimientos de ciruga conservadora y procedimientos reconstructivos despus de la laringectoma total. Laringectoma total es la nica forma de curacin. Los tumores bien diferenciados son aquellos que tienen bajo potencial maligno y los pocos diferenciados son altamente malignos. Los tumores menos diferenciados responden mejor a la radioterapia, pero su pronstico a largo plazo es peor que para los que estn bien diferenciados.

Adenocarcinoma
Representa de 0.35 a 0.5% de todos los tumores malignos de la laringe. Surge de las glndulas mucosas Predomina en la 6a y 7a dcadas de la vida, y surge de estructuras supraglticas Tienen comportamiento agresivo El Tx es a base de ciruga y laringectoma parcial o total, dependiendo del estadio.

Auxiliares de diagnstico.
AUDIOMETRA Diapasones

Son instrumentos de acero o de aleaciones de metales que constan de un mango y dos ramas iguales que al ponerse en vibracin, producen tonos puros. Existen cinco diferentes emitidos por los diapasones que son los que se emplean en forma clnica y van de 128 a 2.048. su funcin principal es la de averiguar de manera sencilla y rpida si la lesin que produce la sordera se encuentra en el odo medio o en el interno. Prueba de Weber Se coloca el diapasn en vibracin sobre la frente y se pregunta al paciente en cual odo percibe el sonido ms intensamente. Con audicin similar en los dos odos no se lateraliza. Hipoacusias de conduccin -> el sonido se lateraliza al odo con peor audicin. Hipoacusias sensoriales -> el sonido se lateraliza al mejor odo.

Prueba de Schwabach Se basa en la diferencia del tiempo de percepcin por va sea entre el sujeto examinado y el normal. Se coloca primero el diapasn en vibracin sobre la mastoides del paciente y se le pide que comunique el momento en que deja de percibir el sonido cuando cesa de orlo, se retira y el examinador lo apoya en su propia mastoides. Si el examinador tiene un odo normal, puede darse cuenta de la audicin del paciente, contando el nmero de segundos que contina oyendo el sonido. Tendr as una referencia del grado de hipoacusia. En caso de buena audicin, el nmero de segundos ser igual al del examinador o al normal del diapasn. Cuando existe hipoacusia de conduccin el tiempo ser mayor y en hipoacusia sensorial, ms corto. En consecuencia, la prueba de Schwabach se comunicar como normal, alargada o acortada. Prueba de Rinne Esta prueba trata de establecer la diferencia del tiempo de audicin en un mismo odo entra la va sea y la area. En lesiones conductivas, se oir ms tiempo el diapasn por la va sea y en lesiones sensoriales por la area. Primero se coloca el diapasn en la mastoides del paciente indicndole que avise cuando deja de percibirlo; en ese momento, se aplica el instrumento por la va area. Si el odo es normal o hay hipoacusia de percepcin, oir todava el diapasn por va area aunque haya dejado de percibirlo por la sea. Esto se considera un Rinne positivo. En cambio, si el diapasn no se oyera por la va area se tratara de un Rinne negativo, por una hipoacusia de conduccin. Prueba de Bornnier Consiste en tomar la audicin por la va sea en puntos alejados del odo. Se utiliza el diapasn 256, apoyndolo en diferentes puntos, como las vrtebras cervicales, el codo, rtula, clavcula. En hipoacusias conductivas con buena reserva coclear, es posible percibir el tono en el odo. AUDIOMETRA TONAL

El audimetro es un aparato elctrico que genera sonidos puros de diferente tonos sin decaer la intensidad. Este, por lo general cubre todo el campo auditivo humano y es capaz de producir intensidades de 10 hasta 110 o 120 decibeles y frecuencias desde el tono 125 hasta 16000. Por dentro la va area tiene una O para el odo derecho y una X para el izquierdo; las orejas representan las vas seas derecha e izquierda. El color rojo se emplea para la representacin audiomtrica del odo derecho y el color azul para el

izquierdo. El estudio audiomtrico se informa en un audiograma, la frecuencia es representada en forma horizontal y medida en Hz que van desde 125 hasta 8000 Hz. El nivel de audicin se representa en forma vertical, desde 0 hasta 100dB. Interpretacin del audiograma Un audiograma ayuda, fundamentalmente a distinguir entre una lesin auditiva conductiva y una sensorineural. En consecuencia las hipoacusias pueden clasificarse como conductivas, sensorineurales y mixtas cuando existen ambos componentes. Respecto a su intensidad, se dividen en: 1. 2. 3. 4. superficiales (tonos entre 20 y 40 dB) moderadas (tonos entre 40 y 60 dB) graves (tonos entre 60 y 80 dB) profundas (tonos mayores de 80 dB)

Frecuencias por encima de 10 KHz pueden dar informacin temprana acerca del estado de los rganos auditivos. La habilidad para or sonidos de muy altas frecuencias disminuye en forma gradual con la edad, inicindose este proceso desde la tercera dcada de la vida. LOGOAUDIOMETRIA

Los tonos ms importantes que entran en la informacin de la palabra son el 500, 1000 y 2000 Hz. Se puede considerar este nivel tonal con el objeto de comprender las dificultades de un sordo para captar la palabra hablada. No es lo mismo or que entender. En forma genrica existen dos tipos de medida logoaudiomtrica: 1. medida de sensibilidad (umbral de inteligibilidad) : consiste en medir el nivel ms bajo en que el habla puede ser entendida por el paciente (umbral de recepcin al habla). medida de entendimiento: consiste en estudiar cmo discrimina el paciente las palabras que se encuentran por encima de su umbral de recepcin. Para investigar el porcentaje mximo de captacin, para el idioma Espaol, se elabor una lista de trislabos graves y otra de monoslabos sin sentido.

2.

Esta prueba se efecta en una cmara sonoamortiguada y se le pide al paciente que repita las slabas que oiga, aunque crea que no son correctas. Se pasa un grupo de slabas en cada intensidad, que se aumenta en pasos de 20 dB. Con el resultado de la exploracin, se elabora una grfica, en que las abscisas corresponden a la intensidad en dB y las ordenadas al porcentaje de captacin correcta. Se obtendr as una curva de inteligibilidad. Interpretacin de las curvas de inteligibilidad en la logoaudiometra 1.- La curva normal de la logoaudiometra tiene una forma de S itlica y cruza el nivel del 50% a 15 dB. 2.- Curva en hipoacusia conductiva: Aqu la curva tendr una forma de S ms vertical que la normal y ms desplazada a la derecha. No existe discrepancia entre el umbral tonal y el logoaudiomtrico. 3.- Hipoacusia sensorial: La curva vara segn el grado de sordera pero no llega al 100% de discriminacin y cuando existe reclutamiento al aumentar la intensidad, la curva desciende. 4.- Hipoacusia mixta: La curva vara de acuerdo con las lesiones del odo medio y del aparato de percepcin. 5.- Hipoacusia neural: Algunas lesiones del nervio auditivo pueden mostrar logoaudiometras caracterizadas por la gran discrepancia entre el umbral tonal y el umbral logoaudiomtrico. Aqu el porcentaje de captacin es mnimo y se mantiene constante, cualquiera que sea la intensidad a que se explore. ACUFENOMETRIA

Se refiere a la medicin del acfeno, definiendo este ltimo como una sensacin acstica anormal percibida en el odo, que se produce en el organismo y que tiene cierto grado de continuidad. El acfeno se puede medir con el audimetro. Se le

indica al paciente que conteste cuando oiga un sonido parecido o igual al acfeno. En el sitio de la frecuencia e intensidad del acfeno en el audiograma se marcar con un tringulo equiltero invertido. RECLUTAMIENTO

Es un fenmeno paradjico, basado en la incapacidad de algunos odos hipoacsticos de percibir el sonido a intensidades normales, mientras que por encima del umbral tienen capacidad para or igual que el odo sano o an mejor. Se le considera caracterstico de lesin neuroepitelial. RADIOLOGA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES

Proyeccin de Caldwell (frontoplaca). Es una proyeccin ideal para valorar los senos frontal, etmoidales, y en menor grado, el maxilar, adems de la cavidad nasal y las rbitas. La tcnica consiste en colocar la nariz y la frente de tal manera que la lnea meatalorbitaria se encuentre perpendicular a la placa. Se da al rayo una angulacin de 15 en direccin craneocaudal, con su punto de salida a nivel del nasin. Proyeccin de Waters (mentoplaca). Es la proyeccin ideal para valoracin del seno maxilar y la pirmide nasal. Otras estructuras que se ven con claridad son: rbitas, agujeros infraorbitarios, cavidad nasal, arcos cigomticos, tabique nasal y senos frontales. El propsito de esta placa consiste en proyectar el hueso petroso por debajo de los antros maxilares, para lo cual se extiende la cabeza del paciente de tal manera que el mentn toque el extremo de la mesa de rayos X. El plano cantomeatal forma un ngulo de unos 35 con la placa. Tambin pueden evaluarse los senos esfenoidales pidiendo al paciente que abra la boca. Proyeccin lateral Esta proyeccin evala el desarrollo anteroposterior de los senos frontal, esfenoidal y maxilar y de la silla turca, adems de visualizar la nasofaringe (paso de la corriente de aire) y el paladar blando. La tcnica consiste en colocar la placa paralela al plano sagital principal del crneo. Perfilograma nasal Es una radiografa lateral de la pirmide nasal. Es til en la evaluacin de fracturas impactadas o desplazadas de la pirmide nasal sea. TOMOGRAFA DE NARIZ Y SENOS PARANASALES.

La tomografa simple de nariz y senos paranasales es muy til para determinar la presencia de fracturas o destrucciones seas por tumoraciones, sobre todo cuando se planea el tratamiento quirrgico o radioteraputico de pacientes con esta patologa. Se pueden emplear cortes coronales sagitales y horizontales, separados unos 3 mm, excepto en la regin de la lmina cribiforme, en dnde pueden hacerse de 1 a 1.5mm Tomografa axial computarizada Es el procedimiento de eleccin para el estudio de pacientes con neoplasias de cavidad nasal y senos paranasales, aunque tambin es muy til en la evaluacin de fracturas del macizo facial y complicaciones de procesos inflamatorios agudos, la presencia de cuerpos extraos y para valorar la respuesta al tratamiento quirrgico o la administracin de quimio o radioterapia.