REVISO REVIEW

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A fenomenologia e as abordagens sistmicas nos estudos scio-antropolgicos da doena: breve reviso crtica Phenomenology and systemic approaches in socio-anthropological studies of illness: a brief critical review

Paulo Csar Alves

Abstract
1 Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas, Universidade Federal da Bahia, Salvador, Brasil. Correspondncia P. C. Alves Departamento de Sociologia, Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas, Universidade Federal da Bahia. Estrada de So Lzaro 197, Salvador, BA 40210-730, Brasil. paulo.c.alves@uol.com.br

Introduo
Atualmente uma das principais preocupaes nos estudos scio-antropolgicos sobre sade refere-se s pesquisas relacionadas experincia da doena. Emergidas no incio da dcada de 1980 e inicialmente voltadas para a interpretao de doenas crnicas, essas pesquisas passaram a ocupar, nos ltimos anos, quase todas as reas de interesse das cincias sociais em sade. De uma maneira geral, so trabalhos substancializados pela abordagem fenomenolgica-hermenutica e que expressam uma preocupao em compreender e problematizar como os indivduos vivenciam uma experincia de sentir-se mal e como atribuem significaes a esta experincia. Esses estudos apresentam um conjunto de caractersticas terico-metodolgicas especficas que contrasta com os principais quadros de referncia paradigmticos que dominaram a histria das cincias sociais em sade. Com objetivo de identificar algumas das premissas bsicas (filosficas ou epistemolgicas) desses estudos, o presente artigo comea por examinar em linhas gerais os pressupostos e tendncias das anlises scio-antropolgicas tradicionais, que denominamos de teorias sistmicas. De forma mais especfica, buscamos inicialmente caracterizar como os principais quadros de referncia das teorias sistmicas explicam as concepes, prticas, valores e

This paper aims to identify the ways by which the principal frames of reference in the social sciences explain the structure of social actors knowledge, practices, values, and behaviors regarding health care. The article begins by examining some of the assumptions underlying studies produced within what are called systemic theories. It then proceeds to discuss phenomenological approaches to the health and illness experience. The goal is to clarify how these approaches focus on experience and depart from prevailing systemic models. Sick Role; Disease; Health Knowledge, Attitudes, Practice; Social Sciences

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crenas que os atores sociais tm sobre questes relacionadas aos cuidados com a sade para, em seguida, analisar brevemente em que sentido as pesquisas sobre experincia de doena contrastam com os modelos dominantes. Desnecessrio dizer que o presente trabalho no pretende ser exaustivo. Serve apenas para mapear algumas questes. Chamamos ateno tambm para o fato de que utilizamos exclusivamente uma bibliografia estrangeira, principalmente de lngua inglesa. Essa escolha no significa dizer que a substancial produo brasileira nessa rea tenha uma importncia secundria para a discusso sobre a temtica em apreo. Apenas procuramos oferecer referncias que serviram como textos norteadores da literatura scio-antropolgica internacional e que, de alguma forma, exerceram influncias no nosso mundo acadmico. Por ltimo, observamos que o presente artigo constitui uma atualizao de trabalho anteriormente publicado 1.

O desenvolvimento de teorias sistmicas

A primeira grande orientao terico-metodolgica de base sistmica foi formulada por Parsons 2. Apesar das crticas feitas a essa teoria, a contribuio parsoniana para o entendimento das determinaes scio-culturais da enfermidade significativa at os dias atuais. Em termos gerais, a abordagem parsoniana pode ser resumida nos seguintes termos: a sade constitui um importante pr-requisito funcional para a manuteno de uma dada estrutura social e como a doena se constitui em um desvio da normalidade, necessrio que o doente busque tratamento. Ao assumir a sua condio de doente, isto , ao adotar o papel de enfermo (sick role), o indivduo passa a no ser mais considerado como totalmente responsvel pelo seu estado, ficando legitimamente isento das suas obrigaes sociais normais, desde que procure ajuda competente (dentro dos parmetros oferecidos pela sua sociedade) e coopere com o tratamento indicado. O papel de paciente articula-se com o do terapeuta e complementar quele. Nesse sentido, a abordagem parsoniana parte do princpio de que a medicina se constitui como um sistema, um campo de interao social, e no apenas uma aplicao tecnolgica de conhecimentos cientficos 3,4,5,6,7,8. Parsons adotou uma postura estruturalcoletivista, alicerada no princpio da anterioridade ontolgica da sociedade. Nessa perspectiva, as normas e valores institucionalizados correspondem a uma realidade objetiva que internalizada pelos atores. Assim, a ma-

neira como os indivduos compreendem e se engajam ativamente nas situaes em que se encontram ao longo de suas vidas resultado de um sistema coerente e ordenado de idias, smbolos ou representaes. Em outras palavras, o que essa teoria solicita ao pesquisador que explique o significado das aes humanas por meio da anlise das estruturas ou regularidades que esto presentes em dados contextos sociais. Em que pese as crticas sobre Parsons, importante salientar que ele abriu um espao significativo para as anlises sociais sobre a enfermidade. Um primeiro aspecto a ser observado que sua teoria forneceu subsdios para a concepo de sistema mdico, isto , um modelo conceitual que tem por objetivo explicar o funcionamento de concepes e prticas relacionadas aos cuidados com a sade. A teoria parsoniana tambm estabeleceu implicitamente uma separao entre duas concepes de doena: disease e illness. A primeira refere-se usualmente doena como um processo patolgico concebido por um determinado modelo institucionalizado ou profissional da medicina. Enquanto illness, doena diz respeito percepo subjetiva dos indivduos e, nesse sentido, envolve questes morais, sociais, psicolgicas e fsicas 9,10,11. A separao entre esses dois termos fomentou nas analises sobre a medicina ocidental uma oposio idealizada entre os sistemas profissionais e tradicionais no que concerne s concepes de corpo, natureza da doena e papel do terapeuta. A idia de conflito no sistema de cuidados sade foi amplamente desenvolvida na literatura scio-antropolgica. Freidson 12, por exemplo, foi um dos grandes representantes da teoria do conflito. Pra ele, as diversas definies de doena, principalmente nas sociedades modernas, so determinadas por um sistema pluralstico de valores e princpios sociais. Dessas definies, duas delas so fundamentais: a biomdica, que concebe a doena como desvio de fatores eminentemente morfo-fisiolgicos e psicolgicos (disease), e a dos pacientes (illness). A primeira dominante na nossa sociedade devido ao processo social pelo qual os mdicos obtiveram um certo monoplio em estabelecer a jurisdio na definio e no tratamento da doena. Pautada pelas referncias das cincias biofsicas, a medicina se contrape ao sistema leigo de referncia, isto , um corpo de conhecimentos, crenas e aes que estruturam a percepo leiga do doente. Conforme Freidson 12, pela anlise das estruturas cognitivas que esto subjacentes nos sistemas leigos de referncia que compreendemos co-

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mo surgem as expectativas sociais envolvidas com a enfermidade e por que elas diferem entre indivduos pertencentes a um mesmo grupo social. A literatura scio-antropolgica no campo da sade foi amplamente marcada, a partir do final da dcada de 1950, pela produo de inmeras pesquisas convencionalmente intituladas de illness behavior (comportamento do doente), cujo objetivo principal analisar como os indivduos e grupos sociais assumem o papel de enfermo de formas diferenciadas 13. Mechanic 14, o criador do termo, juntamente com Kosa & Robertson 15, entre outros, voltou-se principalmente para analisar os comportamentos, motivaes e condutas especficos de indivduos, isto , para a explicao de como os sintomas da enfermidade ou do mal-estar so percebidos e avaliados por diferentes tipos de pessoas em diferentes situaes sociais. Essa orientao de base psicossociolgica foi desde cedo contrabalanada por uma abordagem estrutural-coletivista, iniciada por Zborowski 16, Kassebaum & Baumann 17, Zola 18 e Rosenstock 19, a qual enfatiza mais os fatores scioculturais da doena, chamando ateno para as diferenas de variveis como classes sociais, faixas etrias e etnias, que atuam nas concepes dos valores e atitudes relacionados enfermidade. Embora sigam orientaes diferenciadas, ambas as concepes partilham de algumas premissas em comum. Como observam McKinlay 20 e Dingwall 13, os estudos sobre illness behavior esto voltados principalmente para explicar fatores de baixa ou alta utilizao dos servios mdicos profissionais e usualmente analisam indivduos ou grupos sociais que esto ou estiveram sob determinado tratamento e, portanto, que j tomaram a deciso de seguir uma modalidade teraputica. Assim, tendem a no levar em devida considerao como as decises foram tomadas e quais os diferentes cursos e possibilidades de ao adotados antes da consulta ou tratamento mdico. Alm do mais, pressupondo a existncia e o poder de normas fixas prescritas, sejam de ordem psicolgica ou cultural, subestimam a presena de grupos com aspiraes antagnicas na sociedade, a capacidade dos agentes de modificar as regras preestabelecidas ou de redefini-las no decorrer dos processos interativos. Nesse sentido, esses estudos terminam por desencorajar as pesquisas sobre concepes mdicas que no esto includas nos modelos biomdicos. Paralelo e complementando os pressupostos das teorias sobre o illness behavior, encontramos os estudos intitulados de represen-

tao social. So trabalhos que tratam dos modos pelos quais os indivduos e grupos sociais nomeiam e definem conjuntamente os diferentes aspectos da realidade, interpretam seus contextos e tomam decises. A teoria da representao pretende trazer concomitantemente para a anlise a marca do sujeito que se reporta a um objeto, as estruturas mais amplas de pensamento (ideolgicos ou culturais) e as condies sociais efetivas dos indivduos e grupos. Para os seus tericos, as representaes formam sistemas de interpretao que regem nossas relaes com o mundo e com os outros, orientam e organizam as condutas e as comunicaes sociais. Em outras palavras, as representaes so sistemas cognitivos resultantes da interiorizao de modelos de conduta e pensamento, socialmente inculcados ou transmitidos por processos sociais. O termo representao tem uma longa, diversificada e ambgua histria. O uso que a psicologia social faz desse termo no consensual. Representao ora equiparada com a percepo, com a lembrana, com a imaginao ou at mesmo com a alucinao. Nas cincias sociais, Durkheim foi o primeiro a fixar os contornos desse conceito ao identificar as idealizaes coletivas como produes mentais e a estabelecer um isomorfismo entre elas e as instituies. Para uma anlise durkheimiana sobre a doena ver Taylor & Ashworth 21. Fundamentado em Durkheim, Serge Moscovici retomou e expandiu esse conceito, situando-o na interface do psicolgico e do social. Para esse autor, a representao social tem com o seu objeto uma relao de simbolizao e de interpretao (conferindo-lhe significaes) que resultado de uma construo e uma expresso do sujeito. uma forma de saber que se refere experincia a partir da qual ele produzido, aos contextos e condies em que ele o . A representao preenche, portanto, certas funes na manuteno da identidade social e do equilbrio sociocognitivo a ela ligados. Atualmente um conjunto significativo de pesquisadores no campo da sade desenvolvem pesquisas sob a tica das representaes sociais, como Denise Jodelet, Rory Williams, Claudine Herzlich, Janine Pierret e Franois Laplantine, para citar apenas alguns. Em termos gerais, essa teoria fundamenta-se no pressuposto de que, ao descrever e explicar seus sofrimentos, os indivduos apiam-se em conceitos, estruturas de referncias e vises de mundo interiorizadas conforme os grupos scioculturais a que pertenam. Em outras palavras, as representaes so formas de conhecimento ou sistemas de interpretao, socialmente

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elaboradas e partilhadas, que orientam e organizam as condutas e as comunicaes sociais. Em resumo, as teorias sistmicas partem de um axioma central: as propriedades coativas (normativas) da organizao social so introjetadas nos indivduos. Mais especificamente, a matriz fulcral dessas teorias a de que o ator definido pela interiorizao do social e a ao simplesmente a realizao das normas de um conjunto social previamente estabelecido. A partir desse teorema, as anlises desenvolvidas podem se concentrar ou sobre a integrao de elementos motivadores, culturais ou simblicos, unidos em uma determinada espcie de sistema ordenado (a nfase, portanto, recai no problema da ordem e do controle nas interaes sociais como nas abordagens influenciadas pelas teorias durkheimiana ou parsoniana) ou sobre os conflitos, poder e mudanas sociais nos processos interativos (concepo defendida, entre outras, pela orientao marxista de cunho estrutural). Qualquer que seja o ngulo de anlise, contudo, ambas afirmam tanto o primado transcendente e ontolgico da sociedade (como prvio aos indivduos) quanto a existncia de leis, modelos, cdigos ou estruturas regidas por princpios intrnsecos a qualquer forma ordenada da vida social. Essa tese problemtica, entre outros aspectos, porque estabelece como ponto de partida analtico uma dicotomia ou oposio entre o indivduo (visto como ator abstrato) e a sociedade (pensada como um modelo ou um padro normativo comunitrio). Assim, a sociedade concebida como um universo substantivo e pr-dado de objetos e idias. Nessa perspectiva, h uma forte tendncia em minimizar o ator como um agente criativo, inovador, reflexivo e que s vezes procura romper com os esquemas nos quais a conduta humana no se diferencia. Por outro lado, uma concepo dicotmica entre indivduo e sociedade tambm pressupe a existncia apriorstica de um sujeito sobre o qual recaem os componentes reguladores de um dado sistema social. Assim, as teorias sistmicas ao postular a existncia prvia do indivduo o sujeito do social terminam por admitir determinadas dimenses a-histricas (ou mesmo, anti-histricas) do ser humano.

Experincia da enfermidade: a emergncia de um conceito

Os estudos sobre experincia da doena tomam como ponto de partida analtico o pressuposto de que o social originalmente toda a

situao vivida pelos atores sociais em contextos culturais e histricos concretos. O mundo da vida (Lebenswelt) o horizonte de referncia paradigmtico por meio do qual os indivduos e grupos sociais interagem entre si, definem aes previstas de sentido e realizam qualquer empreendimento cognitivo, como as representaes. As experincias originalmente fundadas dentro do mundo da vida constituem a base sobre a qual se erguem todas as demais realidades humanas, como o sonho, a arte, os sistemas simblicos e o fazer cientfico, por exemplo. , portanto, o mundo das atividades prticas que possui desde um primeiro momento significaes humanas. Os primeiros grandes estudos sobre experincia da enfermidade comearam a surgir no incio da dcada de 1980. Byron Good e Arthur Kleinman, ambos professores da Universidade de Harvard, foram os principais pesquisadores que inicialmente deram um carter mais sistematizado a essas pesquisas. Fundamentado teoricamente pelos trabalhos de Berger & Luckmann 22 e por Geertz 23, Good 24,25 e Kleinman 26,27 conceberam o conceito de modelos explicativos da doena como um ponto de partida das suas pesquisas. Esses modelos so definidos como noes, conjunto de proposies ou generalizaes, explcitas ou tcitas, que so empregadas por todos aqueles indivduos engajados em um processo teraputico. Eles servem para determinar o que considerado como evidncia clnica relevante e como esta organizada e interpretada em tratamentos especficos. Estruturalmente, os modelos diferem entre si na resposta que oferecem etiologia, ao tempo e modo do aparecimento de sintomas, ao curso e gravidade da doena e do tratamento. Os modelos explicativos referem-se, portanto, a conhecimentos e valores que so construdos socialmente pelos diferentes sistemas de cuidados sade (health care systems). Como regra, os tericos dos modelos explicativos observam que os sistemas de cuidado sade so compartimentalizados, divididos em subsetores. Para Kleinman 26,28,29, a estrutura desses sistemas composta por trs grandes arenas: profissional, folk e o popular. Embora sejam entendidos em relao um com os outros, esses trs setores guardam suas prprias especificidades com relao s crenas, papis, expectativas, avaliaes e concepes mdicas (realidades clnicas). A primeira arena diz respeito s prticas e saberes que so constitudas por um conhecimento cientfico ou por uma tradio especfica de cuidados sade como a biomedicina, a homeopatia, a medicina chinesa, a Yunani e Ayurvedica. O

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folk refere-se s atividades de tratamento e cura desenvolvidas por grupos religiosos, rezadores, curandeirismo etc. O popular o setor composto pelos leigos e constitui o mais importante dessas trs arenas, pois nela se concentra a maioria dos nossos saberes e prticas cotidianas que esto relacionadas ao fenmeno sade-doena. So pelos pressupostos desse setor que diferentes indivduos e grupos sociais constroem concepes de tratamento e cura; ingressam em um itinerrio teraputico; assimilam, avaliam, julgam os conhecimentos e prticas provenientes dos outros setores. A teoria dos modelos explicativos (MEs) nos permite estabelecer, portanto, quadros analticos comparativos entre diferentes culturas e sistemas de tratamento (ver Kleinman 28,29 e Young 30). Dentro dessa perspectiva, alguns pesquisadores argumentam, a exemplo de Harrel 31, que em contextos pluralsticos, os subsistemas mdicos tendem a se tornar ligados a doenas especficas, de tal forma que os padres de procura de auxlio (pathways of resort) podem ser delineados por diferentes tipos de situao de enfermidade. Afirmam, portanto, que certos tipos de prticas so considerados socialmente como os mais adequados para explicar certos tipos de aflio. Para Kleinmam 26, os diversos subsetores teraputicos no instituem fronteiras definidas entre si, podendo ser interconectados de diversas formas. Conforme esse antroplogo, os relacionamentos sociais estabelecidos por indivduos e grupos destinados ao cuidado com a sade como, por exemplo, nas relaes entre paciente-famlia e paciente-terapeuta devem ser estudados e comparados como transaes entre diferentes modelos explicativos. O argumento de Kleinman chama ateno para o fato de que no podemos considerar as concepes populares sobre a doena como pertencentes a um modelo unitrio mas, pelo contrrio, como resultado das experincias pessoais, das combinaes e interaes que os atores e grupos sociais desenvolvem em diferentes contextos. A teoria dos modelos explicativos constituiu uma reviravolta significativa nos estudos scio-antropolgicos da sade e uma importante porta de entrada anlise fenomenolgica. Cabe notar, porm, que os tericos dos MEs tendem muitas vezes a explicar os conhecimentos e crenas que os indivduos tm sobre questes de sade e doena em termos de estruturas cognitivas. Assim, terminam por priorizar as representaes e no propriamente as experincias que os atores sociais tm sobre o mundo em que vivem. Contudo, vale salientar

aspectos diferenciadores na teoria dos modelos explicativos. Resumidamente, essa concepo: (a) critica as formulaes hipersocializadas da ao, isso , aquelas que ao postular uma programao total ou puramente estratgica da ao terminam por fazer do indivduo, no dizer de Garfinkel, um idiota cultural; (b) sublinha que existe na experincia alguma coisa de inacabado e de opaco porque no h adequao absoluta da subjetividade do ator e da objetividade do sistema; (c) advoga que a experincia no pura questo individual, pois socialmente construda (ela s existe verdadeiramente, aos olhos do indivduo, na medida em que reconhecida por outros, eventualmente partilhada e confirmada por outros); (d) argumenta que ao definida pela natureza das relaes sociais (ao uma orientao subjetiva e, simultaneamente, uma relao); (e) sustenta uma tipologia da ao mltipla, isso , a de que no existe um sistema e uma lgica da ao, mas uma pluralidade no hierrquica e uma tenso entre lgicas diferentes; (f ) afirma que a tarefa do pesquisador no analisar apenas as representaes do ator social mas, principalmente, os seus sentimentos e a relao que ele constri com ele mesmo e com os outros.

A experincia da doena e as cincias sociais de base fenomenolgica: fundamentos tericos

O conceito bsico nos trabalhos desenvolvidos por cientistas sociais que utilizam os quadros de referncias de base fenomenolgica e hermenutica como a etnometodologia, a anlise conversacional e a sociologia existencial o de experincia. Embora o termo experincia seja amplamente empregado pelos cientistas, h pouca concordncia e muita polmica sobre o seu significado. Trata-se de uma noo que apresenta vrios sentidos e, muitas vezes, utilizado de forma demasiadamente vaga nas anlises. Usualmente concebida como ensinamento adquirido com a prtica (quando se fala, por exemplo, em experincia de vida) ou como a confirmao dos juzos sobre uma realidade por meio de uma verificao sensvel (as chamadas experincias cientficas) ou ento para indicar um fato de algum suportar ou de sofrer algo (experincia de uma dor). Para o movimento fenomenolgico, experincia a forma original pela qual os sujeitos concretos vivenciam o seu mundo. Em outras palavras, experincia diz respeito ao modo de ser do su-

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jeito no mundo. o meio pelo qual o mundo se coloca face a ns e dentro de ns e, como tal, est sempre localizada no tempo e no espao. Nesse aspecto, as pesquisas desenvolvidas por esse referencial insistem na reabilitao do sensvel, de que as tradies da filosofia e das cincias sociais sempre desconfiaram. O ponto de partida voltar s prprias coisas, segundo o programa husserliano de transcender as representaes espontneas do senso comum. O primeiro passo do mtodo fenomenolgico reconhecer a prioridade da prtica, da esfera do fazer e agir, sobre o pensamento e a reflexo. A experincia no se resume capacidade humana de representar o mundo por meio de processos cognitivos, pois guarda em si mesma significaes ou unidades ideais significativas. Para a fenomenologia, a operao primordial de significao que o expresso no existe separadamente da expresso e, como tal, encarnada (embodiment), ou seja, um fenmeno sensvel ao corpo (e no uma mera questo de subjetividade). Nesse aspecto, o mtodo fenomenolgico est voltado para apreender as significaes na medida em que so simplesmente dadas e tal como so dadas pelas nossas experincias. Ou seja, preocupa-se com o solo originrio do sentido, com o implcito que prepara a explicitao. Por conseguinte, as cincias sociais de base fenomenolgica propem descrever o que se passa efetivamente do ponto de vista daqueles que vivem uma dada situao concreta e como, por meio desse processo, os indivduos e grupos sociais concebem reflexivamente ou representam o seu mundo. Contudo, necessrio observar que nenhuma anlise definitiva. O real contm uma infinidade de significaes que necessrio trazer luz e os esquemas de inteligibilidade possveis esto em constante transformao. Trs aspectos so fundamentais para a anlise fenomenolgica: corpo, compreenso e intersubjetividade Colocar o acento sobre o domnio da experincia pressupe, como j observado, resgatar a mediao do corpo enquanto fundamento de nossa insero prtica no mundo. Para a fenomenologia, o corpo o entrelaamento entre natureza e cultura e desempenha o papel fundamental de colocar-nos em contato com o mundo. Tal postulado nos leva a novas questes sobre a experincia da doena. Por exemplo, como observa Csordas 32,33, a doena nos conduz a problematizar o processo mesmo quando a vivncia do sentir-se mal se constitui e ganha expresso.

Na vontade de explicitar constantemente as camadas de sentido mais originrias, a fenomenologia torna-se uma hermenutica e, como tal, alia-se ao quadro de referncia da compreenso (Verstehen). Atribui, contudo, um novo sentido para a hermenutica: no simplesmente um mtodo para compreender as aes humanas (como pressupunha Dilthey) mas, prioritariamente, a base sobre a qual se fundamenta toda compreenso. A compreenso no uma faculdade humana entre outras, o modo essencial que o homem tem de existir no mundo. Ela est subjacente a tudo, pois sempre a posio a partir da qual vemos tudo aquilo que vemos. Assim, compreender experienciar algo. Para um estudo sobre sade com base na hermenutica ver Gadamer 34. O terceiro aspecto fundamental da anlise fenomenolgica diz respeito idia de intersubjetividade. Para essa perspectiva, o social no soma de subjetividades e tampouco uma realidade objetiva (como estrutura simblica ou integrao entre sistemas), mas modos de coexistncia entre indivduos, isso , processos de interao com os outros desenvolvidos na esfera da vida cotidiana. O encontro com o outro no , portanto, uma realidade contingente da ao humana, mas o prprio campo do qual torna-se possvel os nossos esforos para intervir na realidade. A intersubjetividade refere-se justamente a essa compreenso mtua que preexiste nas relaes entre os diversos eus, isso , o mundo compartilhado por todos ns. Tomando como ponto de partida a idia de intersubjetividade, as cincias sociais de base fenomenolgica compreendem a doena como um processo de rompimento com os pressupostos da vida cotidiana, da as dvidas, incertezas e vacilaes que marcam muitas das experincias cotidianas de adoecer e lidar socialmente com a enfermidade 35,36. S nesses termos podemos entender por que a doena ou sofrimento, ao romper com o carter dado ou pressuposto de esferas da vida cotidiana, coloca em questo aspectos da conduta dos indivduos e grupos sociais. Eis por que a preocupao que alguns pesquisadores tm em analisar a doena como disrupo atravs de histria de vida 37,38,39,40,41,42,43,44,45. Em sntese, partindo da premissa de que a intersubjetividade o solo sobre qual so elaboradas as diversas interpretaes do mundo da vida cotidiana, para a fenomenologia-hermenutica a doena, antes de ser um fenmeno de disease ou de illness, originalmente sickness. Isso quer dizer que a doena um fenmeno que diz respeito a um conjunto de elementos scio-culturais que esto interligados

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entre si. Sickness refere-se ao mundo da doena, isso , a um horizonte de significados, condutas e instituies associadas enfermidade ou ao sofrimento.

Concluso
O objetivo geral do presente artigo foi to somente explicitar e contrastar alguns dos pressupostos (filosficos ou epistemolgicos) que esto subjacentes em grande parte dos trabalhos scio-antropolgicos da sade. Longe de ser exaustivo, apresentamos brevemente duas grandes linhas de anlise sobre como esses estudos interpretam as formas pelas quais os atores sociais pensam e atuam em questes relacionadas aos cuidados com a doena ou sofrimento. A primeira diz respeito s premissas de carter sistmico; a segunda, de ordem fenomenolgica-hermenutia. Para concluir, chamamos ateno para o fato de que as cincias sociais de base fenomenolgica-hermenutica apresentam desafios metodolgicos significativos. No h espao aqui para discutir esses desafios (ver, para isso, os trabalhos de Cicourel 46, Ten Have 47, Holstein & Gubrium 48 e Moustakaf 49). Observamos

apenas que um pressuposto fundamental da metodologia proposta pelas cincias sociais de base fenomenolgica a de que o pesquisador desenvolva uma cuidadosa ateno para os processos interativos e discursivos, particularmente para as situaes e contextos do objeto de investigao. Partindo-se da premissa de que as realidades objetivas so resultados desses processos, a etnometodologia, a anlise conversacional e a sociologia existencial sustentam que significao nunca completamente predeterminada; ela est sempre articulada em contextos interativos especficos. Nesse aspecto, as narrativas, relatos e descries elaborados pelos indivduos no se resumem apenas ao que dito nesses discursos sobre o mundo social mas, principalmente, so elementos constitutivos desse mundo. Como observam Holstein & Gubrium 48, essas abordagens no buscam informaes generalizadas sobre interao e discurso por meio de entrevistas estruturadas ou questionrios. Para compreender como so produzidas as ordens sociais em determinados contextos, as pesquisas recorrem principalmente a conversas e diversas modalidades de discursos, entre eles cartas, depoimentos e at mesmo textos literrios.

Resumo
O presente artigo tem por objetivo identificar, em linhas gerais, como os principais quadros de referncia no campo das cincias sociais explicam as concepes, as prticas, as vivncias, os valores e atitudes que os atores sociais tm sobre questes relacionadas aos cuidados com a sade. Examina inicialmente alguns dos pressupostos aos estudos nessa rea orientados por teorias sistmicas, para em seguida explicitar em que sentido os estudos de base fenomenolgica, ao enfatizar a temtica da experincia da doena, contrastam com os modelos dominantes. Papel do Doente; Doena; Conhecimentos, Atitudes e Prtica em Sade; Cincias Sociais

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Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 22(8):1547-1554, ago, 2006