ABORDAGEM NUTRICIONAL EM DIABETES MELLITUS

Braslia - 2000

 2000. Ministrio da Sade. Tiragem: 10.000 exemplares permitida a reproduo parcial ou total deste manual, desde que citada a fonte. Edio, distribuio e informao: Coordenao de Doenas Crnico-Degenerativas Departamento de Gesto de Polticas Estratgicas Secretaria de Polticas de Sade Ministrio da Sade Esplanada dos Ministrios Bloco G, Sala 637 Braslia - DF - 70058-900 Fone/Fax: (061) 225-6388 Coordenao Geral: Anelena Soccal Seyffarth, Laurenice Pereira Lima e Margarida Cardoso Leite Elaborao: Anelena Soccal Seyffarth, Adlia Arajo Bandeira, Celeste Elvira Viggiano, Cleusa Regina Fritzen Oliva e Jane D arc Tavares Silva Digitao: Carmelita Teixeira da Silva, Deuselina Pereira dos Santos (In Memorian) e Maria Gorete de Castro Lopes Reviso Tcnica e Copidesque: Eugnia de Sousa Lacerda de Carvalho Diagramao e Arte Final: Maria Clia de Souza Impresso no Brasil/Printed in Brasil

FICHA CATALOGRFICA

Abordagem nutricional em diabetes mellitus / Coord. :Anelena Soccal Seyffarth, Laurenice Pereira Lima, Margarida Cardoso Leite ; Braslia : Ministrio da Sade, 2000. 155 p. ISBN: 85-334-0227-9 1. Diabetes mellitus. I. Seyffarth, Anelena Soccal. II. Lima, Laurenice Pereira. III. Leite, Margarida Cardoso. NLM: WK810

Sumrio
Apresentao..................................................................................................... 7 Capitulo 1 Avaliao Nutricional................................................................. 9 1. Introduo............................................................................................... 9 2. Anamnese Alimentar e Pesquisa de Sinais e Sintomas Clnicos............. 9 3. Medidas Antropomtricas....................................................................... 10 4. Determinaes Bioqumicas ................................................................... 12 Captulo 2 Planejamento Alimentar............................................................. 15 1. Introduo............................................................................................... 15 2. Objetivos do Planejamento Alimentar..................................................... 15 3. Necessidades Energticas e Recomendaes Nutricionais...................... 16 4. Fracionamento de Refeies................................................................... 20 5. Sdio....................................................................................................... 21 6. lcool..................................................................................................... 21 7. Fibras...................................................................................................... 22 8. Vitaminas e Minerais.............................................................................. 23 9. Hbitos e Tabus Alimentares/Padro Econmico................................... 23 Captulo 3 Adoantes e Alimentos Dietticos.............................................. 25 1. Introduo............................................................................................... 25 2. Adoantes (ou edulcorantes) Calricos................................................... 25 3. Adoantes no Calricos......................................................................... 27 4. Consideraes Importantes..................................................................... 30 5. Alimentos Dietticos............................................................................... 30 Captulo 4 Alimentao da Criana e do Adolescente Diabticos.............. 35 1. Introduo............................................................................................... 35 2. Conduta Dietoterpica Atual................................................................... 35 Captulo 5 A Diabtica Grvida e Diabetes Mellitus Gestacional/DMG... 41 1. Introduo............................................................................................... 41 2. Consideraes Importantes..................................................................... 41
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3. Ganho de Peso........................................................................................ 42 4. Necessidades Nutricionais...................................................................... 43 5. Cafena, Bebidas Alcolicas e Produtos Dietticos................................. 46 6. Exerccio e Gravidez............................................................................... 46 7. Gravidez na Adolescente Diabtica........................................................ 47 Captulo 6 Alimentao do Idoso Diabtico................................................. 51 1. Introduo............................................................................................... 51 2. Alteraes Metablicas e Morfolgicas.................................................. 51 3. Necessidades Nutricionais...................................................................... 54 4. Fracionamento da Dieta.......................................................................... 57 5. Consumo de Produtos Dietticos............................................................ 58 Captulo 7 A Atividade Fsica Regular e a Preveno e o Controle do Diabetes Mellitus.............................................. 59 1. Introduo............................................................................................... 59 2. Respostas aos Exerccios Pessoas no Diabticas................................ 59 3. Exerccios e Diabetes mellitus Tipo 1..................................................... 60 4. Exerccios e Diabetes mellitus Tipo 2..................................................... 63 5. Riscos e Contra-Indicaes para a Prtica de Exerccios Fsicos................................................................................... 63 6. Recomendaes e Cuidados Especiais.................................................... 64 7. Intensidade.............................................................................................. 65 8. Orientaes Especficas.......................................................................... 65 9. Benefcios............................................................................................... 67 Captulo 8 Alimentao em Situaes Especiais.......................................... 69 1. Complicaes Agudas............................................................................. 69 2. Escola...................................................................................................... 73 3. Trabalho.................................................................................................. 75 4. Viagens................................................................................................... 76 5. Festas...................................................................................................... 78 6. Restaurantes............................................................................................ 79 Captulo 9 Dietoterapia para o Diabtico com Dislipidemias e Hipertenso Arterial........................................ 83 A Dislipidemias....................................................................................... 83 B Obesidade, Hipertenso e Sndrome X................................................. 88
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Captulo 10 Dieta no Tratamento da Nefropatia Diabtica........................ 93 1. Introduo............................................................................................... 93 2. Estgios de Nefropatia Diabtica Caractersticas mais Estudadas no Diabetes Tipo 1................................................................ 93 3. Recomendaes Nutricionais.................................................................. 94 Captulo 11 Educao Nutricional................................................................ 99 1. Introduo............................................................................................... 99 2. Etapas Bsicas da Educao Nutricional................................................. 100 3. Avaliao da Interveno Nutricional..................................................... 104 Captulo 12 Colnias de Frias..................................................................... 107 1. Introduo............................................................................................... 107 2. Objetivos................................................................................................. 107 3. Metas da Educao Nutricional para Acampantes.................................. 107 4. Contedo do Programa Educativo........................................................... 109 5. Tcnicas Didticas que Podem Ser Utilizadas......................................... 110 6. Educao Continuada.............................................................................. 111 Captulo 13 Hbitos Alimentares Regionais................................................ 113 1. Introduo............................................................................................... 113 A Regio Sul....................................................................................... 113 B Regio Sudeste................................................................................ 115 C Regio Centro-Oeste....................................................................... 117 D Regio Nordeste.............................................................................. 119 E Regio Norte................................................................................... 121 Captulo 14 Sugestes de Algumas Receitas Hipocalricas........................ 123 Receitas Doces/Bolos/Biscoitos....................................................................... 124 Salgados............................................................................................ 132 Anexos............................................................................................................... 139 Anexo 1....................................................................................................... 141 Anexo 2....................................................................................................... 142 Anexo 3....................................................................................................... 143 Anexo 4....................................................................................................... 144 Anexo 5....................................................................................................... 145 Anexo 6....................................................................................................... 146 Anexo 7....................................................................................................... 147 Bibliografia....................................................................................................... 149
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Apresentao
A ocorrncia de Diabetes mellitus em um grupo populacional est ligada, principalmente, a fatores socioeconmicos e culturais, tais como: urbanizao, hbitos alimentares, estilo de vida sedentrio, stress e, tambm, conhecida predisposio familiar. A prevalncia do Diabetes mellitus e da Intolerncia Glicose na populao urbana brasileira de 15,4%. Assim, estima-se a existncia de oito milhes de brasileiros que necessitam de orientaes especficas para o planejamento e mudanas de hbitos alimentares e no estilo de vida. Ao mesmo tempo em que, no Terceiro Mundo, a desnutrio energticoprotica responsvel pela alta taxa de mortalidade no primeiro ano de vida e pelo comprometimento intelectual de crianas e adultos, nos grandes centros urbanos, em todo o mundo, crescem os ndices de morbimortalidade por doenas ligadas obesidade e dislipidemias. A obesidade, por exemplo, um dos principais fatores de risco para o Diabetes mellitus/DM Tipo 2 e Doenas Cardiovasculares. A taxa de incidncia de DM Tipo 2 est relacionada durao e ao grau de obesidade. Ela praticamente dobra quando um aumento de peso moderado est presente e pode mais que triplicar na presena de excesso acentuado de peso. Nas doenas crnicas, ao contrrio das doenas agudas, fundamental que as indicaes da equipe de sade sejam associadas participao do indivduo, como agente ativo que cuida da sua prpria sade. A educao em Diabetes, para portadores desta disfuno, familiares e populao em geral, constitui um dos pilares bsicos para a eficincia da preveno e do tratamento. Este manual foi elaborado visando contribuir para a consecuo destes objetivos. Por meio da divulgao de conhecimentos da rea de Nutrio, ele traz subsdios para o trabalho da equipe multiprofissional. Com isto, busca-se alcanar uma maior integrao nos procedimentos, aes e cuidados relacionados preveno e ao controle do Diabetes mellitus. Ele tambm ser til para aqueles que desejam adotar um estilo de vida alimentar saudvel.

Captulo 1 Avaliao Nutricional

1 - Introduo
A avaliao nutricional tem como objetivo primrio determinar o estado nutricional do indivduo, que uma condio que cada ser possui para responder s necessidades energticas exigidas pelo seu metabolismo. O estado nutricional depende, basicamente, dos depsitos corpreos de energia potencial e substratos bioquimicamente ativos, que sofrem variaes de acordo com a oferta, assimilao e utilizao de nutrientes exgenos essenciais. J est comprovada a influncia do estado nutricional na manuteno da sade e no controle de doenas. Por esse motivo, importante identificar indivduos portadores ou em condies de desenvolver processos de m nutrio, a fim de permitir sua correo e/ou favorecer uma recuperao eficaz. Os mtodos de avaliao do estado nutricional devem ser bem conhecidos e incluem: - anamnese alimentar e pesquisa de sinais e sintomas clnicos; - medidas antropomtricas; - determinaes hematolgicas, sricas e urinrias apropriadas.

2 - Anamnese Alimentar e Pesquisa de Sinais e Sintomas Clnicos

importante verificar na histria clnica: a ocorrncia de ganho ou perda de peso recente, anorexia, diarria, disfagia, nuseas, vmitos, letargia, perda de vitalidade e diminuio da sensao de bem-estar. A histria de alterao no peso do diabtico descompensado no passado recente tem especial valor, pois reflete a velocidade das alteraes na composio corprea. No exame fsico, embora em aparente bom estado, o diabtico pode encontrar-se em desnutrio relativa, como resultado de processo catablico antigo ou em andamento.

Perda ponderal inferior a 10% do peso habitual, ocorrendo em perodo de seis meses, provavelmente no trar conseqncias significativas. Se, no entanto, a perda de peso for superior a 15%, pode estar relacionada ao processo catablico intenso associado a vrias doenas, entre elas o Diabetes. Nas perdas de 10 a 35%, podem ocorrer srias diminuies do poder de defesa do organismo, da capacidade de cicatrizao e da sobrevida. Ainda na anamnese, a determinao criteriosa da ingesto alimentar do diabtico descompensado oferece dados relevantes, especialmente quando se correlaciona ao grau e tempo da perda de peso. Por meio da aferio cuidadosa da anamnese alimentar e exame fsico meticuloso, pode-se estabelecer o grau de comprometimento do estado nutricional.

3 - Medidas Antropomtricas (Adultos)

3.a - Relao Peso-Altura A pessoa deve ser pesada regularmente, sempre no mesmo horrio e nas mesmas condies, de preferncia pelo mesmo examinador e em balana devidamente aferida. Os valores obtidos podem ser comparados com tabelas de referncia (Anexo 1). No entanto, considerando as dificuldades de interpretao das tabelas existentes e a carncia de padres estabelecidos para a populao brasileira, recomenda-se avaliar criteriosamente a relao peso/altura contidas nas diversas tabelas. 3.b - ndice de Massa Corporal/IMC O IMC um dos indicadores que podem ser usados para avaliar o risco de morbimortalidade em relao ao peso corpreo. calculado pela diviso do peso (em kg) pelo quadrado da altura (em metros). IMC = Peso (kg) Altura (m) Exemplo: Para calcular o IMC de uma pessoa com 1,60 cm de altura e pesando 60/kg. 1,6 x 1,6 = 2,56; dividindo 60 por 2,56, teremos IMC=23,4

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O IMC tambm se define utilizando-se um Nomograma (Anexo 2). Os valores recomendados pela Organizao Mundial da Sade so:
CLASSIFICAO IMC (KG/M2)

BAIXO PESO LIMITE NORMAL SOBREPESO Pr-obeso Obeso Classe I Obeso Classe II Obeso Classe III

< 18.5 18.5 24.9 25 25 29.9 30.0 34.9 35.0 39.9 40.0

Fonte: Obesity - Preventing and managing the global epidemic, Report of a WHO Consultation on obesity Geneva, 3-5 June 1997. 3.c - Prega Cutnea/Circunferncia do Brao Estas medidas constituem um dos mtodos mais utilizados para se estabelecer, indiretamente, a distribuio da massa corprea de gordura (reserva energtica) e da massa muscular (reserva protica). 3.d - Razo Cintura/Quadril (RCQ) A RCQ um indicador da localizao, ou seja, da distribuio da gordura corporal. Estudos tm mostrado que, em adultos, o padro de distribuio do tecido adiposo tm maior valor preditivo de morbimortalidade do que o depsito total de gordura. Esta distribuio configura a obesidade em dois tipos:

tipo ma (ou tambm chamada obesidade central, abdominal, centr-peta ou andride), que representa maior risco sade do indivduo; e

tipo pra (ou obesidade com distribuio universal, ginecide ou cen-trfuga), que tem menor risco estatstico de morbimortalidade relacio-nado ao excesso de peso. A RCQ obtida colocando-se a fita mtrica ao redor da cintura e depois ao redor do quadril, na altura do trocanter. Usar estes valores em centmetros para o clculo da razo.
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Considerar como valores aceitveis: RCQ inferior a 1 para homens e inferior a 0,8 para mulheres. 3.e - Bioimpedncia ou Impedncia Bioeltrica Este teste realizado por meio da colocao, no punho e no tornozelo, do lado direito, de eletrodos que orientam a passagem de uma corrente eltrica alternada fraca. Esta corrente encontrar resistncia, de acordo com a densidade de cada compartimento orgnico (ossos, msculos, gua, gordura), propiciando uma avaliao mais precisa da composio corporal, em termos de gordura e massa livre de gordura. A Bioimpedncia tem sido usada para avaliao da composio corporal de pacientes no leito hospitalar, no acompanhamento de atletas em treinamento e no controle clnico de programas dietticos, como por exemplo, na correo da obesidade. Contudo, alguns pontos devem ser considerados quando da realizao do teste, pois podero comprometer o resultado. Os aspectos limitantes so: alteraes na temperatura da pele, na concentrao de eletrlitos sricos e cutneos, no valor do hematcrito, na quantidade de suor ou presena de outros fatores que possam interferir na conduo eltrica.

4 - Determinaes Bioqumicas
Em conjunto com os indicadores j citados, a anlise dos dados bioqumicos pode auxiliar na avaliao do estado nutricional. Estes dados podem ser obtidos atravs de exames sricos, hematolgicos e urinrios, que sero comentados a seguir:

protenas plasmticas (albumina, transferrina, pr-albumina): a reduo dos seus nveis pode indicar a depleo da massa protica visceral;

ndice creatinina/altura: a excreo urinria de creatinina proporcio-nal ao nvel de catabolismo do msculo esqueltico, indicando as con-dies da massa muscular do indivduo. Limitaes: idade, dificuldade de coleta de urina 24 horas, pacientes hepatopatas e nefropatas;

hematcrito/hemoglobina: indicam os nveis plasmticos de ferro e tambm de protena. No muito utilizado por apresentar limitaes
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como: lenta metabolizao da hemoglobina e alterao na sua concentrao em casos de perda sangnea, hipervolemia e transfuso;

balano nitrogenado: no adulto em condies normais o balano de nitrognio indica ingesto e excreo de nitrognio equilibradas (balano neutro). Indivduos com catabolismo protico acentuado apresentam balano nitrogenado negativo, caracterizado por uma excreo excessiva de nitrognio. til para avaliar se a reposio protica (atravs da dieta) est adequada. Limitao: em nvel ambulatorial de difcil execuo. A partir dos resultados encontrados com estes procedimentos poder ser feito o diagnstico do estado nutricional do indivduo e, conseqentemente, o encaminhamento necessrio para o tratamento e recuperao, destacando-se, no caso, a interveno diettica.

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Captulo 2 Planejamento Alimentar

1 - Introduo
Considerando que a dieta do diabtico um dos fatores fundamentais para manter os nveis glicmicos dentro de limites desejveis, o planejamento alimentar deve ser cuidadosamente elaborado, com nfase na individualizao. Para ser bem sucedida, a dieta deve ser orientada de acordo com o estilo de vida, rotina de trabalho, hbitos alimentares, nvel socioeconmico, tipo de Diabetes e a medicao prescrita. Os diabticos insulino-dependentes requerem a ingesto de alimentos com teores especficos de carboidratos, em horrios determinados, para evitar hipoglicemias e grandes flutuaes nos nveis glicmicos. A ingesto alimentar deve estar sincronizada com o tempo e o pico de ao da insulina utilizada. Para diabticos no insulino-dependentes, principalmente os obesos ou com sobrepeso, a principal orientao a restrio da ingesto calrica total a fim de alcanar o peso adequado. Os profissionais de Nutrio esto capacitados para conduzirem a orientao diettica. Os demais profissionais da equipe tambm devero estar familiarizados com as noes bsicas da dietoterapia do Diabetes mellitus.

2 - Objetivos do Planejamento Alimentar

A dietoterapia tem como objetivo geral orientar os diabticos quanto s mudanas de hbitos alimentares, visando a um bom controle metablico. 2.a - Objetivos Especficos Manter os nveis glicmicos, o peso e lipdios entre bom e aceitvel (Ver metas para o controle no Anexo 3), adaptando a ingesto alimentar medicao (se estiver usando) e rotina de vida do diabtico.

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 Fornecer energia e nutrientes para a manuteno, recuperao ou redu-o de peso e para atender s necessidades metablicas aumentadas du-rante a gestao e a lactao. Assegurar o crescimento e desenvolvimento em crianas e adolescen-tes. Implementar a preveno primria do Diabetes, atravs da divulgao de hbitos alimentares saudveis para prevenir a obesidade.

Promover o ajuste diettico para preveno e tratamento das

complica-es agudas e crnicas do Diabetes. Fornecer calorias para atender s demandas energticas decorrentes de atividades fsicas.

3 - Necessidades Energticas e Recomendaes Nutricionais

3.a - Necessidades Energticas (Valor Energtico Total = VET) A prescrio energtica baseia-se nas calorias requeridas para alcanar e manter o peso desejado:

indivduos obesos (geralmente diabticos do Tipo 2) devem ser orien-tados para seguirem uma dieta com moderada restrio calrica, asso-ciada com exerccios fsicos, a fim de reduzirem o peso, gradativa-mente. Geralmente, uma perda razovel de peso, 5 a 10 kg em grandes obesos, j se mostra efetiva no controle glicmico, mesmo que o peso ideal ainda no tenha sido alcanado;

diabticos com peso adequado devem ingerir calorias suficientes para mant-lo; diabticos com baixo peso, particularmente do Tipo 1, que tenham perdido massa magra e gordura corporal, requerem ingesto calrica ajustada para recuperao do peso e do bom estado nutricional;

crianas e adolescentes necessitam de ajustes freqentes no VET, a fim de prover energia suficiente para o crescimento e desenvolvimento, dentro do esperado para cada faixa etria.

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Estabelecido o VET para cada indivduo, importante orientar o diabtico quanto ao manejo de sua dieta, a fim de manter a ingesto calrica razoavelmente constante dia aps dia, pois flutuaes na ingesto alimentar podem ter efeitos significativos no controle do nvel glicmico. O uso de tabelas de grupos alimentares (po/cereais, carnes, vegetais, frutas, leite e gorduras), e suas substituies, constitui o principal instrumento para a elaborao da dieta. Os grupos alimentares relacionados abaixo so considerados bsicos, sendo necessrio ingerir, diariamente, alimentos de todos os grupos para conseguir-se um equilbrio adequado na alimentao:

Grupo dos pes, cereais, outros gros e tubrculos: pes, biscoitos, arroz, milho, aveia, fub de milho, cuscuz, beiju, batata inglesa, batata doce, mandioca, car, inhame, etc.

Grupo das frutas: laranja, banana, abacaxi, mamo, melancia, limo, caju, tangerina, caqui, manga, melo, etc. Grupo dos vegetais: folhas verdes, berinjela, jil, maxixe, pepino, tomate, cebola, pimento, abbora, cenoura, beterraba, quiabo, vagem, chuchu, etc.

Grupo das carnes e substitutos: frango, peixe, carne bovina, ovos, frutos do mar, feijes e ervilhas, etc. Grupo do leite e derivados: leite, queijo, iogurte, coalhada. Grupo das gorduras: leos vegetais.

importante ressaltar que as quantidades e distribuio dos alimentos dependero das caractersticas de cada indivduo. 3.b - Recomendaes Nutricionais Na dcada de 80, a distribuio percentual de nutrientes em relao ao VET seguia as diretrizes bsicas para a populao em geral. Segundo estas recomendaes, 50 a 60% do VET eram proveniente de carboidratos, 30% de gorduras e 12 a 20% de protenas. Desde 1994, a Associao Americana de Diabetes, considerando a importncia da individualizao da dieta de cada diabtico, passou a recomendar:

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Protenas: 10 a 20% do VET.

Carboidratos e Lpidios: baseados na avaliao nutricional e nas estra-tgias de tratamento (exemplos: ganho, perda ou manuteno do peso; controle dos lipdios sanguneos). Em mdia 80 a 90% do VET devem ser provenientes dos carboidratos e dos lipdios (gordura saturada menos de 10% do VET).

A - Carboidratos
Recomenda-se que as fontes de carboidratos consistam de cereais, leguminosas e vegetais (carboidratos complexos, na forma de amido); leite e frutas (lactose, frutose, sacarose e glicose de composio destes alimentos). Estes alimentos devem ser distribudos em quantidades equilibradas ao longo do dia.

ndice Glicmico - Considerando a grande variedade de alimentos

que podem ser utilizados nas refeies, e seus efeitos sobre a concentrao de glicose plasmtica ps-prandial, alguns pesquisadores tm realizado estudos que caracterizam os alimentos de acordo com sua resposta glicmica. Esta resposta ento comparada com a de uma poro isocalrica de um alimento padro (glicose ou po branco). Os resultados obtidos compem as tabelas de ndice Glicmico. As maiores elevaes do ndice Glicmico foram observadas com batatas, cereais e pes; as menores com macarro e leguminosas. As diferenas podem estar relacionadas com o teor de fibras, com a forma de preparo e com variaes no processo digestivo. As informaes sobre o ndice glicmico podero ser teis na seleo dos alimentos quando estudos mais conclusivos melhor determinarem os seus benefcios na dieta do diabtico. Alm disso, as tabelas atualmente referem-se aos alimentos mais utilizados nos EUA, Europa e Austrlia. No temos ainda disposio, a anlise de alimentos cultivados e consumidos nas diversas regies do pas.

Sacarose (acar) - Alguns estudos tm mostrado que o uso de

sacarose como parte do plano alimentar no prejudicaria o controle glicmico dos diabticos, mas esta ingesto estaria condicionada ao bom controle metablico e ao peso adequado. Alguns estudiosos estabelecem percentuais que variam de 5 a 7% de sacarose na dieta de diabticos compensados.

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Contudo, recomendamos cautela no uso de sacarose para os diabticos do nosso pas, considerando as dificuldades de acesso aos servios de sade, necessrio para o acompanhamento clnico. O automonitoramento domiciliar da glicemia tambm difcil de ser cumprido, sobretudo devido aos custos econmicos elevados. Estes so apenas dois aspectos que devemos lembrar ao se propor o uso da sacarose. O assunto ainda gera controvrsias e os pesquisadores alertam que a utilizao de sacarose pelo diabtico, sempre ser em quantidades e freqncia menores que as da populao em geral, sem nunca esquecer da automonitorizao glicmica. Portanto, primordial que sejam oferecidos a todos a educao continuada em diabetes e melhores condies para o controle clnico.

B - Protenas
Assim como para a populao em geral, o teor de protenas da dieta do diabtico deve ser baseado nas recomendaes de ingesto protica por faixa etria, sexo e por kg de peso desejado/dia. Para adultos, geralmente, recomendado 0,8 g/kg por dia, o que representa 10 a 20% do VET. As protenas da dieta devero ser de origem animal (carnes, leite, ovos) e de origem vegetal (leguminosas). Salientamos a importncia da orientao correta das quantidades de alimentos proticos a serem consumidos, pois, culturalmente, existe uma supervalorizao das protenas, levando ao aumento de consumo. Este excesso no benfico para o organismo pelo alto custo metablico que a ingesto ocasiona e pelo ris-co de elevar o consumo de gorduras, normalmente associadas aos alimentos proti-cos. Especial ateno dever ser dada aos diabticos com nefropatia, para os quais a ingesto protica seguir recomendaes apropriadas.

C - Lipdios
As recomendaes devem estar baseadas nos objetivos individuais, observando-se o tipo de gordura e restringindo-se a ingesto de gordura saturada para menos de 10% do VET (Ver Grau de Saturao/Fontes de Gorduras Alimentares no Captulo 9). Em diabticos obesos, um menor consumo de gordura contribuir para reduzir a ingesto calrica total e para a perda de peso, principalmente se combinada com atividade fsica.

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Colesterol - Considerando que o diabetes por si s representa um fator de risco para aterosclerose, um consumo reduzido de colesterol e gordura saturada portanto recomendvel, a fim de prevenir a ocorrncia de macroangiopatia, que atinge principalmente as artrias coronrias, cerebral e das extremidades inferiores. A ingesto de colesterol diettico deve estar limitada a 300 mg/dia (Exemplo: um gema de ovo fornece cerca de 225 mg de colesterol). Ver Anexo 4 - Teor de colesterol em alguns alimentos.

Dislipidemias - O risco de morte por doena isqumica do

corao, entre diabticos, o dobro do esperado em relao populao no diabtica. Por esta razo, destacamos aqui a importncia do controle das dislipidemias para prevenir as doenas crdio e cerebrovasculares, entre elas, o infarto do miocrdio. As medidas preconizadas, em rela-o ao planejamento alimentar, sero descritas no Captulo 9.

4 - Fracionamento de Refeies
Para o diabtico insulino-dependente recomenda-se fracionar a alimentao diria em 6 refeies (3 grandes - caf da manh, almoo e jantar - e 3 lanches intermedirios), com horrios e quantidade determinadas e adequadas ao tempo de ao da insulina usada e prtica de exerccios, a fim de evitar hipoglicemia ou hiperglicemia. Este o esquema proposto para o chamado tratamento convencional, em que o diabtico usa uma ou duas doses pr-fixadas de insulina/dia e no qual a alimentao adaptada quantidade de insulina e aos exerccios fsicos (ajustes reativos). Mais recentemente, tem tido maior divulgao o denominado controle estrito, em que so usadas 3, 4 ou mais doses de insulina/dia, em que a quantidade e o nmero de doses so adaptadas ao plano alimentar e exerccios fsicos (ajustes preditivos). A grande vantagem deste esquema, tambm chamado tratamento intensivo, o de alcanar um melhor controle glicmico nas 24 horas e, conseqentemente, reduzir o risco de surgimento ou retardar a evoluo das complicaes crnicas, tais como a retinopatia, a nefropatia e a neuropatia, conforme demonstrado no estudo multicntrico DCCT (Diabetes Control and Complications Trial). Outra vantagem que o diabtico que est sendo tratado neste modelo intensivo poder ter uma maior flexibilidade na alimentao.

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O alto custo econmico constitui a maior dificuldade para a implementao desta proposta de tratamento, que requer, ainda:

indispensvel apoio da equipe multidisciplinar 24 horas;

bom nvel educacional e aprofundamento da educao em diabetes pa-ra o diabtico e familiares. Esta uma das razes pelas quais o trata-mento intensivo s pode ser utilizado em crianas maiores e jovens motivados e que tenham apoio e participao dos familiares;

automonitoramento constante da glicemia (realizao de glicemia capi-lar e, conseqentemente, pelo menos quatro picadas/dia nas polpas di-gitais). Neste tipo de tratamento podem ser observadas hipoglicemias freqentes, por vezes severas, e tambm ganho de peso. Para o diabtico no insulino-dependente, o nmero de refeies pode ser menos rgido. Normalmente, prope-se quatro/dia (caf da manh - almoo lanche - jantar), objetivando-se uma distribuio harmnica dos alimentos nas refeies e evitando-se grande concentrao de carboidratos.

5 - Sdio
As recomendaes de ingesto de sdio para o diabtico, de modo geral, so semelhantes as do indivduo no diabtico (Sdio 3.000mg/dia). No entanto, especial ateno deve ser dada ao teor de sdio na dieta dos hipertensos e com problemas cardacos e/ou renais, onde uma maior restrio se faz necessria. O controle da ingesto de sdio melhor alcanado quando o diabtico passa a ingerir alimentos naturais. Alimentos industrializados geralmente tm um teor de sdio aumentado, tanto pela adio de sal como pela presena de sdio na composio da maioria dos conservantes utilizados pela indstria (Ver tabela no Anexo 5).

6 - lcool
Os diabticos devem evitar o consumo de bebidas alcolicas, considerando:

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 a importncia do controle metablico, uma vez que bebidas alcolicas tambm contm calorias;

a presena e/ou possibilidade de surgimento de complicaes

diabti-cas que podem estar relacionadas com o alcoolismo. Sabe-se que o eta-nol rapidamente absorvido, podendo desencadear as seguintes altera-es:

depresso da liberao de glicose pelo fgado podendo levar, no estado de jejum, a uma severa hipoglicemia, tanto para os que usam insulina como para aqueles que se tratam com hipoglicemi-antes orais;

aumento da sntese de cidos graxos que resultam em esteatose heptica e hipertrigliceridemia; aumento da cetognese, que pode induzir a acidose metablica; risco de desencadeamento da acidose lctica;

o chamado efeito antabuse (dilatao dos vasos sangneos da su-perfcie da pele causando dor de cabea intensa, nuseas e verme-lhido ou ruborizao da face), provocado pelo uso concomitante de bebida alcolica e clorpropamida. A absteno de lcool deve ser enfatizada em diabticos com: obesidade, dislipidemias, pancreatite, neuropatia, impotncia, histria anterior de abuso de lcool, controle instvel, hipoglicemias freqentes e durante a gestao. O consumo de bebida alcolica por diabticos bem controlados aceito desde que a bebida seja ingerida como parte de uma refeio e que as calorias estejam includas no VET sob a superviso do (a) nutricionista. importante ressaltar que o etanol (lcool) no um alimento por no conter nenhum nutriente necessrio ao ser humano. Lembrar ainda que o lcool fornece 7 Kcal/g, que devem ser consideradas.

7 - Fibras
A fibra alimentar ou diettica a parte dos alimentos vegetais que apresenta resistncia hidrlise pelas enzimas digestivas humanas.
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As fibras so classificadas, segundo sua solubilidade em gua, em:

Fibras insolveis: celulose, lignina e muitas hemiceluloses.

Principais fontes: verduras e gros de cereais. Efeitos fisiolgicos: aumentam o volume e o peso das fezes, melhorando o trnsito intestinal, fator importante na preveno do cncer de clon e da constipao intestinal.

Fibras solveis: pectina, gomas, certas hemiceluloses e alguns polissa-cardeos. Fontes: frutas, aveia, cevada, leguminosas, legumes. Efeitos fisiolgicos: retardam o esvaziamento gstrico, proporcionando maior saciedade. Grandes quantidades de fibras solveis tm um efeito positivo no controle dos lipdios sangneos. Um consumo dirio de alimentos que contenham cerca de 20 a 35 gramas de fibras dietticas recomendado aos diabticos, assim como para a populao em geral. Para tanto, importante incentivar o uso de alimentos pouco cozidos e no refinados. As frutas e vegetais devem ser ingeridos preferencialmente crus, procurando-se evitar consum-los liquidificados, picados e fatiados.

8 - Vitaminas e Minerais
Quando a dieta balanceada, geralmente no necessrio suplementao de vitaminas e minerais. As recomendaes dirias destes elementos so as mesmas que as da populao em geral. Ateno deve ser dada a pacientes em uso de diurticos, observando-se a possvel perda de potssio, que pode ser reposto atravs da prpria alimentao.

9 - Hbitos e Tabus Alimentares / Padro Econmico

Para que a adeso do diabtico ao programa alimentar proposto seja satisfatria, importante considerar seus hbitos alimentares anteriores ao Diabetes, uma vez que estes so reflexos de suas origens culturais, regionais e so profundamente influenciados pelo poder aquisitivo do indivduo. A adaptao da dieta
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aos hbitos alimentares pr-existentes, sempre que possvel, a melhor conduta, pois, alm do indivduo, a famlia ficar mais integrada ao tratamento. Do ponto de vista econmico, o uso de alimentos j rotineiros, e que sejam adequados, oferece maior flexibilidade na escolha e impede a substituio por outros, s vezes imprprios e mais caros. Outro aspecto importante, que refora a necessidade de orientao individual e educao continuada, o efeito negativo de certos tabus e preconceitos alimentares no tratamento. Exemplos:

Estmulo ao consumo exagerado de alguns alimentos ou restrio ao uso de outros, isolados ou combinados. Exemplo: diabtico no pode comer caqui, beterraba, banana, ou macarro;

restrio acentuada de carboidratos e aumento no consumo de protenas e gorduras. Esta conduta pode ter sido orientada por profissionais de sade no treinados, por leigos e, tambm, pode ter sido gerada pela falta de informaes adequadas;

exagerado valor quanto ao consumo de produtos dietticos e carnes (protenas) em detrimento do consumo de vegetais e frutas, muitas vezes considerados alimentos dispensveis; Outro fator importante a adaptao da orientao alimentar s condies financeiras do diabtico, procurando encontrar opes, quando o padro econmico for baixo. Bons resultados so obtidos com hortas caseiras ou comunitrias. Orientaes prticas, relacionadas ao melhor aproveitamento dos alimentos e educao alimentar, tambm so exemplos de aes eficazes.

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Captulo 3 Adoantes e Alimentos Dietticos

1 - Introduo
Os adoantes que podem ser utilizados como substitutos do acar na alimentao diria so classificados em calricos e no calricos. No seu consumo, devem ser tomadas certas precaues: observar a ingesto diria aceitvel/IDA e considerar vantagens e desvantagens de cada um. Segundo a Portaria n 234, da Secretaria de Vigilncia Sanitria do Ministrio da Sade, publicada no D.O.U. n 101 de 27.05.96, os adoantes dietticos so os produtos base de edulcorantes. Devem atender legislao especfica.

2 - Adoantes (ou Edulcorantes) Calricos

ASPARTAME - Fornece 4 kcal/g, mas, por ser 150 a 200 vezes mais doce que o acar, a quantidade normalmente utilizada torna-se, na prtica, de pouca significncia energtica. Todos os adoantes e produtos dietticos com aspartame devem conter um alerta para pessoas com fenilcetonria (FNC), pois o aspartame contm fenilalanina, aminocido que no metabolizado por indivduos com FNC.

Uso culinrio

Em soluo, a estabilidade do aspartame vai depender da tempe-ratura (quanto mais alta a temperatura, menor a estabilidade), do tempo de aquecimento (produtos de aquecimento leve como pu-dins, gelatinas, achocolatados no tm perda significativa de sa-bor) e da quantidade de gua (quanto mais gua, menor a estabili-dade).

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Pode ser acrescentado no final do preparo de algumas receitas, evitando-se a perda da estabilidade. IDA = at 40 mg/kg peso.

* Veja observaes no final do captulo. SORBITOL

Fornece 4 kcal/g. Poder edulcorante = 60% do poder edulcorante da sacarose.

Dependendo da sensibilidade gastrointestinal do indivduo, podero aparecer: gases, diarria osmtica, desconforto abdominal e conse-qente m absoro quando 30 gramas ou mais so consumidas.

Uso culinrio

utilizado principalmente na indstria, para melhorar a textura e maciez dos produtos (coadjuvante de tecnologia) e para servir de veculo para os outro (s) adoante (s) do alimento. No indicado como adoante principal.

Custo muito elevado.

MANITOL

Fornece 4 kcal/g. Poder edulcorante = 50 a 60% do poder edulcorante da sacarose. Ao similar ao sorbitol.

XILITOL

Fornece 4 kcal/g. Poder edulcorante: 60% do poder edulcorante da sacarose. Ao similar ao sorbitol.

FRUTOSE (em p ou cristalina)

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Fornece 4 kcal/g. Poder edulcorante = 2,2 vezes mais doce que a sacarose.

Recomenda-se que indivduos com dislipidemais pr-existentes evitem o consumo rotineiro de frutose. Alguns estudos no encontraram efeitos negativos do uso de frutose em diabticos insulino e no insulino-dependentes com bom controle metablico. Nesses estudos, a frutose, incorporada dieta, foi utilizada moderadamente e seu uso foi acompanhado com rigor. Portanto, o uso de frutose cristalina, juntamente com uma dieta com teores recomendados de carboidratos, fibras e baixo teor de gorduras, parece ser aceitvel para o diabtico com controle glicmico adequado. A frutose no dependente de insulina para sua absoro no trato gastrointestinal. Entretanto, no fgado, quando a concentrao de insulina inadequada, produtos intermedirios do metabolismo da frutose so convertidos em glicose. Este efeito contra-indica o uso de frutose em diabticos mal controlados.

Uso culinrio

A quantidade necessria para adoar varia com a composio do produto. Custo muito elevado.

Grandes quantidades (70 - 100 g/dia) podem ter efeito laxativo. SORBITOL/MANITOL/XILITOL/FRUTOSE - So adoantes calricos e o uso indiscriminado pode ocasionar, alm dos efeitos j descritos, aumento na ingesto calrica, o que no benfico para o controle do peso e da glicemia, no devendo, portanto, ser a escolha prioritria.

3 - Adoantes no Calricos
SACARINA

Poder edulcorante: 300 a 700 vezes mais doce que a sacarose.

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IDA = at 2,5 mg/kg de peso.

Pode deixar resduo amargo. Efeito amenizado com o uso sinrgico com outros adoantes, como, por exemplo, o ciclamato. Foi associado ao cncer de bexiga em animais de experimentao, mas estudos epidemiolgicos no mostraram evidncias de efeitos carcino-gnicos em humanos. Uso culinrio

Solvel em gua, estvel sob condies extremas de processamen-to. No d densidade massa; os outros ingredientes da receita de-vem ser alterados de modo a atingir o efeito esperado. CICLAMATO

Poder edulcorante: 30 a 40 vezes mais doce que a sacarose. IDA = at 11 mg/kg peso. Uso culinrio

Estvel em altas temperaturas. Boa solubilidade.

No d densidade massa; os outros ingredientes da receita preci-sam ser alterados para alcanar o efeito esperado. ACESSULFAME-K

Poder edulcorante = 180 a 200 vezes mais doce que a sacarose. IDA = at 9 mg/kg peso. Uso culinrio

Boa estabilidade em alta temperatura. Boa solubilidade.

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Alto custo. Poucas opes do produto no mercado.

STVIA

Poder edulcorante = 300 vezes mais doce que a sacarose. IDA = at 5,5 mg/kg peso.

Em alguns trabalhos, a Stvia considerada como adoante calrico, mas, devido ao alto poder edulcorante, fornece valor calrico no com-sidervel.

Uso culinrio

Boa estabilidade em slidos e lquidos. Baixa solubilidade.

SUCRALOSE

Poder edulcorante 600 vezes maior do que a sacarose. IDA = at 15 mg/kg peso.

Elaborado a partir da sacarose, mas, devido s mudanas na molcula, no metabolizado, no alterando os nveis de glicose sangunea.

Liberado pelo FDA (Food and Drugs Administration EUA) em abril de 1998, sem restries, uma vez que os estudos no identificaram ne-nhum efeito adverso em relao toxicidade, carcinognese ou efeitos neurolgicos.

Pode ser utilizado por todas as pessoas (incluindo diabticos, gestantes, lactantes e crianas). Uso culinrio

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Edulcorante solvel em gua, estvel sob condies extremas de processamento. No perde seu poder edulcorante em alimentos cozidos, assados ou congelados. Alm de ser utilizado como adoante de mesa, pode tambm servir como ingrediente em uma grande variedade de produtos como bolos, gomas de mascar, sobremesas geladas, produtos lcteos.

4 - Consideraes Importantes

Especial ateno deve ser dada ao uso de edulcorante e produtos com adoantes por crianas diabticas, pois a ingesto diria aceitvel recomendada por quilograma de peso corporal e as crianas tendem a us-los com maior freqncia, atingindo rpidamente o limite mximo.

Recomenda-se o uso variado de adoantes, evitando concentrar-se em um s, a fim de prevenir seus possveis efeitos deletrios. Os hipertensos devem usar, preferencialmente, adoantes que no con-tenham sdio na composio, ou seja, procurar evitar sacarina e o ci-clamato de sdio.

Gestantes

A Associao Americana de Diabetes, nas suas recomendaes de 1995, estabelece que os adoantes no calricos podem ser usados com moderao. No entanto, alguns trabalhos orientam que o melhor no usar adoante, pelo menos durante o primeiro trimestre, fase de embriognese. A recomendao devida falta de consenso quanto aos efeitos dos adoantes sobre o feto.

5 - Alimentos Dietticos
O mercado oferece um nmero cada vez maior de produtos rotulados como "DIET", "LIGHT" ou "DE BAIXA CALORIA" e a possibilidade de consumir doces, balas, refrigerantes, etc., pode ser uma opo para os diabticos, principalmente crianas e adolescentes. No entanto, a noo de que o uso destes alimentos liberado ou mesmo sem restrio, ou que qualquer produto diettico ou
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alimentos modificados possam ser consumidos livremente pelos diabticos, falsa. preciso ter cuidado para no confundir alimentos diet-ticos ou alimentos modificados com alimentos para diabticos. Os alimentos de produo nacional rotulados como diet so classificados como Alimentos para Fins Especiais, especialmente formulados e/ou produzidos de forma que sua composio atenda a necessidades dietoterpicas especficas de pessoas com exigncias fsicas, metablicas, fisiolgicas e/ou patolgicas particulares (Portaria N 234 - Secretaria de Vigilncia Sanitria/MS). Portanto, um alimento com reduo no teor de sdio atender a uma clientela especfica indivduos hipertensos - e poder ser rotulado como diet, mesmo que na sua composio esteja includo acar. J os alimentos light podem ser definidos como aqueles que, em relao ao produto convencional, apresentam uma reduo de no mnimo 25% do VET. Essa reduo pode ser atingida a partir da excluso e/ou modificao de um ou mais de seus ingredientes. Os produtos light, portanto, podem ou no conter acar e gor-dura. Alguns desses produtos tm valor calrico muito baixo, como, por exemplo, refrescos, refrigerantes e gelatinas com adoantes, que podem ser opes para os diabticos. Outros tm valor energtico reduzido em relao ao tradicional mas, ainda assim, essas calorias devem ser consideradas no clculo do VET de cada in-divduo, como nos casos do requeijo e da margarina light. Concluindo, tanto os produtos diet como os light s podero ser utilizados aps anlise de sua composio para verificar se so ou no adequados para o consumo do diabtico. O diabtico deve ter o conhecimento de que os ingredientes do produto podem ser calricos e devem ser includos no clculo da dieta, alm de existir a possibilidade de conter sacarose ou glicose mesmo em teores menores que os produtos originais, o que contra-indica o seu uso indiscriminado. Conduta para o uso seguro destes alimentos: a) S comprar alimentos com rtulos que especifiquem:

anlise calrica e nutritiva; porcionamento/valor nutritivo por poro; descrio dos ingredientes; tipo(s) de adoante(s) e quantidade(s); validade do produto;
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registro no rgo competente; recomendaes e advertncias.

b) Procurar orientao quanto ao uso do alimento (horrio, qual o grupo de substituio, o porcionamento correto e a freqncia de uso). Os produtos dietticos ou modificados devem ser consumidos em quanti-dades adequadas, pois o exagero na ingesto pode ocasionar um consu-mo energtico muitas vezes semelhante ao convencional, ou at maior, prejudicando o controle glicmico. Lembrar que o consumo mximo recomendado refere-se ao teor seguro de consumo do(s) adoante(s), no estando relacionado com o valor energtico. fundamental, por-tanto, procurar a orientao do nutricionista. c) Considerar que os adoantes usados nestes alimentos tm limites mxi-mos recomendados para consumo. Alm disso, lembrar que produtos com Sorbitol, Manitol ou Xilitol, como balas, por exemplo, se consu-midos em excesso podem provocar reaes gastrointestinais adversas, tais como diarria osmtica e flatulncia. d) Estar atento ao fato de que, para alcanar a mesma aparncia e textura do alimento convencional, as indstrias podem aumentar o teor de ou-tros componentes, como, por exemplo, a gordura em chocolates, au-mentando o valor calrico com reflexo na glicemia, caso sejam usados sem o devido controle. e) Cuidar para no substituir, rotineiramente, alimentos nutritivos e im-portantes para a sade por alimentos dietticos que cumprem apenas papel de agradar o paladar, como, por exemplo, trocar frutas e refres-cos naturais por refrigerantes dietticos. f) Considerar os alimentos dietticos como opo importante, principalmente para ocasies especiais nas quais eles funcionam como elementos que facilitam a integrao e participao do diabtico em eventos (festas, aniversrios, almoos festivos, piqueniques, passeios de escola, colnias de frias). g) Os produtos estrangeiros, que esto continuamente sendo oferecidos no mercado nacional, no seguem necessariamente as mesmas regras que os nacionais. Portanto, a anlise dos rtulos deve ser efetuada com o mesmo rigor que o recomendado para os produtos brasileiros. Alm disso, devido as diferentes legislaes, um produto
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que rotulado co-mo diet no seu pas de origem pode ser considerado light de acordo com a legislao do Brasil e vice-versa. h) Ministrio da Sade, atravs da Secretaria de Vigilncia Sanitria, vem estudando e avaliando medidas que resultem em maiores informaes para o consumidor, como, por exemplo, a regulamentao referente informao tcnica complementar. Essas medidas incluem informes a respeito do contedo dos nutrientes, comparaes com o produto convencional e atributos especficos, tais como, no contm acar, reduzido em calorias, etc.. Estas indicaes so de fundamental importncia para dar maior segurana ao consumidor que deseja utilizar os produtos.

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Glossrio
IDA = Ingesto Diria Aceitvel. Limites considerados seguros pela OMS. PODER EDULCORANTE = comparao com o poder de adoar da sacarose. SOLUBILIDADE = medida da capacidade que tem uma substncia de se dissolver em outra. ESTABILIDADE = qualidade de estvel; firmeza, solidez. DEXTROSE = outro nome para o acar. LACTOSE = acar do leite. MALTOSE = o acar do malte e da cevada. SACAROSE OU SUCROSE = acar de mesa, que tambm encontrado no acar mascavo, na rapadura, no caldo de cana e no mel. ACAR INVERTIDO = o nome dado quando a sacarose hidrolisada pelas enzimas digestivas ou atravs de cidos, convertendose em uma mistura de partes iguais de glicose e frutose. Esta mistura chamada de acar invertido e, freqentemente, utilizada em doces, picols, etc., para evitar a formao de cristais. O valor calrico igual ao da sacarose. Obs.: Recentes questionamentos, quanto segurana do uso do aspartame, foram veiculados atravs da internet e que resultou em grande preocupao entre os consumidores. Segundo a autora o adoante estaria associado a graves doenas. Vrios especialistas tem se manifestado quanto as acusaes, indicando que no h evidncias cientficas que as respaldem. Instituies internacionais como o FDA, Instituto Nacional do Cncer (EUA) e a Associao Americana de Diabetes emitiram pareceres afirmando que o uso do aspartame, dentro dos limites da IDA, seguro. Na prtica, dificilmente se atinge ou se ultrapassa a IDA, pois seriam necessrios, por exemplo, que um adulto com 70 kg consumisse 47 latas de refrigerantes com aspartame em um s dia.

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Captulo 4 Alimentao da Criana e do Adolescente Diabticos

1 - Introduo
Os jovens diabticos apresentam crescimento e desenvolvimento normais graas ao atual tratamento que prov insulina e alimentao suficientes e adequadas, proporcionando bom controle do Diabetes mellitus. Caso se administre insulina insuficiente e alimentao inadequada, ocorrero alteraes no metabolismo dos carboidratos, protenas e gorduras, que se refletiro em dficits nutricionais e no crescimento e desenvolvimento. Os parmetros de adequao para curvas de crescimento so os mesmos usados para crianas e adolescentes no diabticos. A exemplo do que se preconiza para a populao em geral, o crescimento e desenvolvimento so avaliados atravs de medidas antropomtricas de peso e estatura em relao a idade e sexo, associadas s avaliaes do estgio de desenvolvimento puberal. O fenmeno do crescimento envolve mais que um simples aumento do tamanho do corpo. Envolve mudanas funcionais e de composio corporal, as quais so refletidas nas necessidades nutricionais. Essas mudanas ocorrem mais acentuadamente no primeiro ano de vida, quando a criana triplica seu peso e duplica a estatura; e na adolescncia, durante o estiro puberal. Comparativamente, em relao ao peso corporal, a criana necessita de maior quantidade de todos os nutrientes do que o adulto. Pois, alm do processo de crescimento e desenvolvimento, a criana tem maior velocidade metablica e mais rpida reciclagem de nutrientes. A curva de crescimento ponderal no acompanhada pela de crescimento de cada sistema ou tecido. Cada qual tem seu perodo de evoluo. Assim, intercorrncias que venha a sofrer, em cada perodo especfico de desenvolvimento, podero impedir o completo crescimento da criana, segundo seus padres genticos.

2 - Conduta Dietoterpica Atual

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A dieta muito restrita, preconizada antigamente, deu lugar, graas ao avano cientfico nos ltimos anos, uma alimentao balanceada, ajustada individualmente, que permite ao indivduo uma vida ativa, perfeitamente integrada sociedade. O papel atual da dietoterapia no Diabetes mellitus : fornecer calorias suficientes para manuteno da eutrofia e plena atividade; manter equilbrio entre a ingesto de alimentos e a insulina disponvel; fornecer alimentao nutricionalmente equilibrada, de acordo com as necessidades individuais; manter bom controle metablico para prevenir e/ou retardar complicaes agudas e crnicas; e proporcionar ao diabtico uma melhor qualidade de vida. Tem-se demonstrado que, para os diabticos jovens, a disciplina alimentar ajustada ao medicamento e atividade fsica proporciona melhor controle do que a preconizada dieta liberal. As dietas extremamente rgidas ou as liberais parecem no ser o caminho para o controle do Diabetes. 2.1 - Necessidades Energticas A produo basal de calor da criana e do adolescente alta. Deve-se ressaltar que o que comumente referido como metabolismo basal para o adulto , na realidade, no basal na criana em desenvolvimento porque representa suas necessidades para o crescimento, bem como para a manuteno de suas funes vitais. 2.2 - Carboidratos No decorrer da ltima dcada, vrios trabalhos tm demonstrado que os carboidratos tem efeitos benficos, na tolerncia glicose em diabticos, por tornarem os tecidos mais sensveis ao da insulina. Por esta razo, a dieta do diabtico tornou-se mais liberal no que concerne ao aporte de carboidratos, utilizando-se da mesma recomendao que se faz aos indivduos no diabticos, ou seja, os carboidratos passaram a ser a principal fonte de energia da alimentao dos portadores de Diabetes mellitus. 2.3 - Protenas As protenas so requeridas para a formao de novos tecidos, bem como para a manuteno e maturao dos mesmos. As necessidades proticas variam de acordo com a fase de crescimento da criana. Do total de protenas consumidas, um tero dever constituir-se de protenas de alto valor biolgico, ou seja, protenas que forneam todos os aminocidos
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essenciais (aminocidos no sintetizados pelo organismo), em propores adequadas e suficientes. As fontes de protenas animais devem estar presentes na dieta, de forma a suprir esta necessidade. As fontes de protenas vegetais tambm devem estar includas na alimentao diria. importante lembrar que um jovem diabtico exposto a uma cetoacidose deve ser submetido uma reavaliao nutricional to logo seja corrigido o estado catablico, para que se corrijam alteraes nutricionais ocasionadas pela intensa protelise e liplise que sofreu, a fim de no comprometer o desenvolvimento pndero-estatural. Recomenda-se o aumento na demanda de calorias e protenas at a correo do estado nutricional. Evidentemente, este incremento de nutrientes deve ser acompanhado por um ajuste na insulinizao. 2.4 - Lipdios O aumento de carboidratos, na dieta, permite manter uma oferta menor de lipdios, de forma que estes venham a complementar a necessidade energtica e desempenhar suas funes orgnicas mais especficas. Da mesma forma que para o adulto, a criana e o jovem devem evitar o consumo excessivo de gorduras e selecionar o tipo que ir consumir. Porm, importante lembrar que o cido linolico (cido graxo essencial que o organismo no sintetiza) fundamental para o desenvolvimento do sistema nervoso central e, portanto, deve estar presente na dieta, em quantidades suficientes, atravs de alimentos fontes de gorduras, como os leos vegetais e a gordura presente no leite integral. J em relao ao colesterol, deve haver controle, mas no se justificam dietas restritas. A dieta conhecida como preventiva de aterosclerose pode ser prescrita neste caso, pois recomenda consumo mximo de 300 mg de colesterol/dia, o que no restringe demasiadamente este nutriente que tem importante papel na sntese de vitamina D e dos hormnios esterides. 2.5 - Outras Recomendaes Determinados estes macronutrientes, a dieta deve ser adequada em fibras e micronutrientes, vitaminas, minerais e oligoelementos. Particularmente em relao as crianas e adolescentes, deve haver boa demanda de clcio, fsforo, ferro, zinco e vitaminas. Os mesmos requerimentos recomendados a no diabticos se aplicam s crianas e aos jovens diabticos desde que no estejam em crise de cetoacidose,
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porque, neste caso, h um aumento nas necessidades devido s perdas de nutrientes. Deve-se considerar ainda o ajuste de horrios de alimentao ao esquema de insulinizao. O fracionamento da dieta em vrias pequenas refeies deve ser adaptado insulinizao, atividade fsica e disponibilidade de horrio para refeies que o diabtico apresenta. A obteno de uma dieta equilibrada e satisfatria depende da ingesto de vrios nutrientes que so oferecidos naturalmente, pelos alimentos. Assim, no se justificam suplementaes, seja atravs de suplementos alimentares, seja atravs de medicamentos. 2.6 - Consideraes Especficas Freqentemente, os pais de crianas e jovens deparam-se com os seguintes problemas: intolerncia e no aceitao de alimentos, desobedincia aos horrios estabelecidos de refeies, substituio de refeies normais por lanches ou, ainda, o hbito de se alimentarem em frente da televiso (beliscar). A criana na fase pr-escolar (entre 1 e 6 anos), devido ao crescimento lento, apresenta diminuio do apetite, causando aflio nos pais, principalmente se esta criana for diabtica. Nesta fase h maior interesse no mundo que a cerca do que nos alimentos. Geralmente, desenvolve preferncias alimentares, recusando alimentos que antes aceitava ou pedindo um alimento em particular. Este comportamento reflete uma forma de firmar sua independncia ou cansao pela dieta oferecida at ento. Obviamente, esse comportamento gera ansiedade por comprometer o controle adequado do Diabetes na criana. Mas os pais devero compreender que isto faz parte do desenvolvimento e temporrio. Durante esta fase, a dieta deve estar adequada s preferncias da criana, mas esse comportamento no deve ser valorizado com promessas, presentes ou castigos. Os pais devem continuar a oferecer uma boa variedade de alimentos, em diferentes tipos de preparaes, e manter o fracionamento da dieta, para evitar oscilaes importantes da glicemia. Famlias que mantm um bom padro alimentar, variado, com horrios pr-estabelecidos para as refeies, superam essa fase com tranquilidade. Por outro lado, famlias que j apresentam problemas quanto ao consumo alimentar tero maiores dificuldades com a criana, pois o ncleo familiar a influncia primria no desenvolvimento de hbitos alimentares.
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O mesmo se aplica aos escolares (7 a 11 anos) que, nesta fase, alm da famlia, ainda sofrem influncia dos meios de comunicao e dos colegas. A mdia pode ter um efeito negativo sobre a alimentao na infncia, j que os programas infantis incluem comerciais sobre alimentos para crianas. Estas mensagens comerciais incitam a criana a comer porque divertido, d energia, levandoas ao consumo de balas, achocolatados, biscoitos, petiscos e sanduches de determi-nadas lanchonetes, ao invs da alimentao caseira. Isto poder comprometer a ali-mentao e o controle metablico de uma criana diabtica. Este fato realmente preocupante, pois, se por um lado h necessidade de uma dieta disciplinada (com controle de nutrientes e horrios), por outro h uma criana que deseja e precisa participar da vida na sociedade em que vive. Que atitude tomar nesta situao? Por certo esta dvida j assaltou todos os pais de crianas diabticas e muitos profissionais de sade. A prtica tem demonstrado que atitudes drsticas como simplesmente proibir o consumo no se reflete em resultado satisfatrio, pois a proibio sempre gera curiosidade e revolta, levando a criana a encarar a atitude dos pais como um desafio e a comportar-se contrariamente s ordens que recebeu. Se, ao contrrio, no houver proibio e sim dilogo esclarecedor, de forma que mesmo a criana pequena possa compreender, sua atitude ser mais positiva, aceitando melhor suas limitaes. Muitas vezes, a criana, ou mesmo o jovem, tentar consumir um alimento no adequado para comprovar se realmente nocivo. Isto compreensvel e faz parte de seu aprendizado e aceitao do tratamento do Diabetes. Este comportamento no deve ser incentivado ou reprimido, apenas compreendido. Muitos jovens diabticos apresentam um comportamento desafiador diante do tratamento do Diabetes mellitus, inclusive com relao dieta alimentar. Este tipo de comportamento pode representar uma fase de auto-afirmao, mas os pais devem estar atentos quanto a eles, pois muitas vezes o que parece ser o processo de desenvolvimento emocional pode ser uma forma de chamar ateno para si, o que nos dever levar a refletir o quanto este jovem est sofrendo com sua situao. J se abordou muitas vezes a importncia da educao em sade para o diabtico e seus familiares e do acompanhamento psicolgico de toda a famlia. Reforamos esta idia, pois, sem dvida, os melhores resultados so obtidos quando o tratamento agrega vrios profissionais que trabalham conjuntamente e, certamente, o apoio psicolgico fundamental. Outras situaes bastante comuns aos jovem so os passeios e festas com amigos. Os aspectos que gostaramos de ressaltar so relativos ao consumo de bebidas alcolicas e aos episdios de hipoglicemias, que j foram abordados anteriormente neste manual.
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Nossa mensagem final a de que de suma importncia que olhemos para a criana e jovem diabticos, antes de tudo, como crianas e jovens e no como diabticos, pois o profissional de sade deve tratar o indivduo e no a doena.

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Captulo 5 A Diabtica Grvida e Diabetes Mellitus Gestacional/DMG

1 - Introduo
Devido s necessidades do feto em crescimento e s alteraes fisiolgicas e metablicas que ocorrem na mulher grvida, os requisitos nutricionais esto aumentados nesse perodo e na lactao. Portanto, a dieta deve prover os nutrientes e a energia necessrios para o desenvolvimento do feto e da placenta e para o incremento dos tecidos maternos tais como tero, mamas, sangue e a gordura de reserva. Na mulher diabtica, o bom controle glicmico no perodo pr-gestacional e no decorrer da gestao fundamental para assegurar uma gravidez a termo sem complicaes.

2 - Consideraes Importantes
2.1 - No primeiro trimestre, quando a estrutura bsica do corpo da criana est em formao, o bom controle glicmico essencial para prevenir danos estruturais que possam resultar em m formao fetal. J no segundo e terceiro trimestres, deve-se continuar o monitoramento da glicemia e do peso para prevenir desfechos adversos da gravidez. Qualquer sinal de presso sangnea elevada, aumento de fluidos ou problemas renais so significativos e requerem pronta ateno. 2.2 - As necessidades de insulina geralmente diminuem no primeiro trimestre devido ao uso da glicose pelo feto, podendo haver necessidade de reduo da dose usual. J no segundo, as mudanas hormonais e a degradao aumentada de insulina, pela placenta, podem induzir resistncia e ao aumento das necessidades em cerca de 70 a 100%, em relao s necessidades pr-gestacionais. Esse aumento rpido e pode durar at o 9 ms, sendo necessrias alteraes freqentes na dieta e na dose da insulina. 2.3 - Uma gestante com diabetes instvel pode ter uma perda significativa de calorias sob a forma de glicosria. O mau controle, com episdios de glicosria e cetonria, est associado com abortos e aumento da mortalidade perinatal. A ocorrncia de cetoacidose franca aumenta o risco de morte fetal.
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2.4 - Estudos demonstram que a hiperglicemia no DMG est associada macrossomia fetal e s complicaes obsttricas a ela relacionadas. A hiperglicemia na gravidez associa-se tambm a outros efeitos deletrios sobre o feto, tais como sndrome de angstia respiratria, morte intra-uterina, hipxia neonatal, hipoglicemia, policitemia, hipocalcemia, m formao congnita e hiperbilirrubinemia. Neonato pequeno para a idade gestacional freqente no diabetes prgestacional. 2.5 - A hipoglicemia, por sua vez, representa um problema devido rpida transferncia da glicose materna para suprir as necessidades do feto. A distribuio regular dos alimentos serve para evitar a cetognese e para diminuir a probabilidade de ocorrncia de episdios potencialmente perigosos de hipoglicemia. 2.6 - Portanto, a gravidez na mulher diabtica e no DMG, para ser bem sucedida, depender de um monitoramento constante da glicose, da alimentao e ajustes nas doses de insulina, a fim de manter nveis timos de glicemia. Deste modo, evitam-se a cetose e a depleo das reservas nutricionais maternas, alm de satisfazer as necessidades de crescimento fetal. 2.7 - Os efeitos da gravidez para a mulher diabtica so sentidos principamente, nas portadoras de: a) retinopatia diabtica proliferativa, que pode exacerbar-se; b) nefropatia e hipertenso arterial que podem ocasionar preclmpsia e retardo do crescimento fetal.

3 - Ganho de Peso
Um ganho de peso de cerca de 9 a 12 kg considerado apropriado para mulheres que se encontravam em seu peso pr-gravdico ideal, ao engravidar. O ganho ponderal deve ser 1 a 2 kg durante o primeiro trimestre e em torno de 250 a 450 g por semana durante o resto da gravidez. Sabe-se que o ganho de peso excessivo piora o controle metablico materno, favorecendo a macrossomia fetal. Se a mulher iniciar a gravidez com dficit de peso de 10% ou mais, seu ganho de peso deve ser superior ao normal; se j houver excesso ponderal antes da gravidez, o aumento do peso deve ser de acordo com o padro acima estabelecido, ou um pouco menor. Em gestantes muito obesas, com Diabetes mellitus Gestacional, deve-se assegurar um ganho controlado de peso. Sendo assim, poder haver necessidade de se prescrever dieta com moderado dficit calrico (reduo de no mximo 30% do VET). Nesta situao, fundamental o monitoramento da cetonria matutina em
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jejum. Se for positiva, por vrias vezes, deve-se reconsiderar a reduo do VET. Se aps uma ou duas semanas do incio da dieta a hiperglicemia estiver mantida, a gestante ser reavaliada pelo mdico assistente para a prescrio de insulina. O perodo de gravidez no um bom momento para se perder peso. Uma dieta com dficit calrico acentuado pode privar o feto dos nutrientes necessrios para o crescimento e desenvolvimento adequados, lembrando ainda que um VET (Valor Energtico Total) muito restrito acelera o processo catablico, o que constitui risco potencial para me e filho.

4 - Necessidades Nutricionais
4.1 - Valor Energtico Total (VET) Calcula-se que, em mdia, o gasto energtico total de fornecimento e manuteno, durante toda a gestao, atinja cerca de 80.000 Kcal. Isto representa um acrscimo de aproximadamente 300 Kcal s necessidades dirias da mulher no grvida. Por isso so recomendadas 300 Kcal adicionais por dia, acima das necessidades bsicas da mulher no gestante, o que corresponde em mdia a 30 Kcal/Kg peso ideal/dia. O valor energtico total deve ser distribudo entre seis refeies, num padro equitativamente constante durante cada dia, para prevenir episdios de hipo e hiperglicemias. Destaca-se a importncia do lanche antes de deitar-se, para evitar as hipoglicemias noturnas. 4.2 - Protenas Durante a gravidez, o requisito proteco deve ser aumentado para suprir as necessidades de aminocidos para o crescimento fetal e da placenta, expanso do volume sangneo, aumento de volume do tero e das mamas. Tendo por base as recomendaes de 1989 do Food and Nutrition Board/USA, sugerido um acrscimo de 10 a 16 g de protenas/dia, alm das necessidades pr-gestacionais, o que em mdia representa 1,4 g/kg peso/dia. Se o aporte de protenas for insuficiente, vitaminas do complexo B e minerais como clcio, fsforo e ferro tambm sero insuficientes.

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4.3 - Carboidratos e Lipdios Para balancear as necessidades energticas, as calorias restantes da dieta devem ser supridas pelos carboidratos e lipdios, enfatizando dois aspectos fundamentais:

a importncia da distribuio dos carboidratos ao longo do dia, para evitar as oscilaes da glicemia; a escolha da fonte de lipdios, dando preferncia s gorduras insatura-das e restringindo as saturadas (menos de 10% do VET); consumo de colesterol deve ser restrito a 300 mg/dia.

4.4 - Fibras As fibras dietticas tm importante papel na alimentao da gestante diabtica. Durante a gravidez, a estase intestinal comumente encontrada devido presso do tero em crescimento. A obstipao pode ser amenizada atravs da ingesto regular de alimentos ricos em fibras como vegetais, frutas, leguminosas e cereais integrais, em substituio aos alimentos pobres em fibras tipo: arroz branco e farinhas refinadas. Ateno: manter o VET estabelecido, incluindo de 20 a 35g de fibras, de acordo com as recomendaes gerais. 4.5 - Clcio, Fsforo e Vitamina D A ingesto de clcio e fsforo deve estar de acordo com as necessidades da me, bem como com as necessidades da formao da estrutura ssea e dentria do feto. O fsforo e a vitamina D esto intimamente ligados ao metabolismo do clcio. A vitamina D necessria para a utilizao destes minerais. Se o clcio diettico for insuficiente, o clcio dos ossos maternos ser utilizado pelo feto em crescimento. A oferta diria de clcio deve ser aumentada de 800/1.000 mg (necessidade habitual da mulher no gestante) para 1.200 mg, para satisfazer as necessidades adicionais. As demandas de vitamina D podero ser supridas atravs da ingesto diria de 400 U.I., e pela exposio regular da gestante ao sol, em horrios adequados.

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O fsforo ser suficiente se as necessidades de clcio e de vitamina D forem satisfeitas, visto que alimentos ricos em clcio, como leite e derivados, gema de ovo, etc., tambm so boas fontes de fsforo. 4.6 - Ferro A necessidade de ferro durante a gestao aumentada para promover a expanso do volume sangneo materno e a sntese dos tecidos fetais e placentrios. O ferro armazenado no fgado do feto para ser utilizado durante os seus primeiros meses de vida, pois sabe-se que a dieta lctea insuficiente em ferro. A recomendao diettica de ferro para mulheres em idade gestacional de 15 mg/dia. Na gravidez estas necessidades esto aumentadas e, quando necessrio, ser feita recomendao mdica de suplementao na forma de sulfato ferroso. Alimentos ricos em ferro como fgado, leguminosas, carnes magras, vegetais folhosos e gro integrais devem ser includos na dieta da gestante. importante lembrar que o consumo associado de alimentos ricos em vitamina C favorece a absoro do ferro ingerido. 4.7 - cido Flico As necessidades de cido flico durante a gravidez esto imensamente aumentadas. Ateno, portanto, para a suplementao, que visa prevenir a anemia megaloblstica, o descolamento prematuro de placenta, aborto e m-formaes, que tambm podem ser causadas pela deficincia de folato. Esta recomendao vlida principalmente nos casos de mltiplas gestaes ou em gestantes que tenham usado contraceptivos orais recentemente. Os Alimentos ricos em cido flico: fgado, feijo roxinho e feijo manteiga (fava); vegetais folhosos verde-escuros frescos, em especial: espinafre, aspargo e brcolis. Outras boas fontes: carnes magras, batatas, po de trigo integral, laranja e razes vegetais. 4.8 - Sdio Atualmente, sabe-se que o sdio necessrio durante a gravidez, e sua restrio severa no aconselhvel. Quando a gestante reduz drasticamente a ingesto de sdio, h o risco de que o recm-nato tenha hiponatremia.

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Na gestao normal uma reteno gradual de sdio, que distribudo entre o feto e a me, sendo, portanto, um ajuste fisiolgico normal deste perodo. Uma restrio moderada pode ajudar a minimizar os poliidrmnios, que so comuns nas gestaes diabticas e causadores de partos prematuros e suas possveis complicaes. Manter a quantidade de sdio em torno de 3.000 mg/dia no seria uma restrio severa e no implicaria acmulo indevido de sdio na gravidez.

5 - Cafena, Bebidas Alcolicas e Produtos Dietticos

A cafena funciona como estimulante para o corao e sistema nervoso central e pode atravessar a placenta. Por isso aconselha-se evitar ou reduzir o uso de produtos que contenham cafena (encontrada no ch preto, mate, caf, chocolate e refrigerantes tipo coca-cola, pepsi-cola, guaran, etc.). A ingesto de lcool durante a gravidez aumenta o risco de m-formao fetal, baixo peso e danos no sistema nervoso central, que podem resultar em diminuio das habilidades intelectuais e at mesmo retardo mental. No h comprovao de nenhum nvel seguro de consumo de lcool durante a gravidez. Para as gestantes diabticas, alm dos danos habituais, o risco de ocorrer hipoglicemia torna-se maior com o uso de bebidas alcolicas. Assim, a melhor recomendao para todas as gestantes no ingerir lcool. Alimentar.
Produtos Dietticos: ver item adoantes no Captulo Planejamento

6 - Exerccio e Gravidez
Em geral, a atividade fsica benfica para o organismo durante a gravidez. Porm, pode ser danosa se for feita em excesso, sem as devidas orientaes ou se gerar stress. A prtica de exerccios trs vezes por semana por aproximadamente 40 minutos, bem tolerada pelas gestantes. Mesmo que haja um bom condicionamento fsico antes de engravidar, deve-se ajustar o programa de exerccios gravidez. De uma maneira geral, o pulso no deve ultrapassar 140 batimentos por minuto (nunca ficando mais elevado que o normal por perodos maiores que 20 minutos).

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Alm das atividades contra-indicadas para os diabticos, as gestantes devem evitar exerccios como corridas e os que demandam tores, viradas, pulos, paradas repentinas e arrancadas, para no forar os msculos, articulaes e ligamentos. Entre as modalidades no recomendadas esto os esportes com raquetes, vlei, basquete. Atividades aerbicas como bicicleta, natao e caminhadas podem ser praticadas no 1 e 2 trimestres, mas os cuidados com a presso arterial devem ser redobrados. No 3 trimestre no so recomendados exerccios em que as pernas sejam mais solicitadas, considerando a questo do fluxo sanguneo reduzido nos membros inferiores. Em todas as situaes, imprescindvel o automonitoramento da glicemia e da cetonria pr e ps exerccios e a adequao da dieta alimentar, considerando a possibilidade de ocorrncia de hiper ou hipoglicemia e de cetonria relacionadas com a prtica de exerccios fsicos. No 1 trimestre o cuidado deve ser maior em relao s hipoglicemias (Ver Captulo 7, que trata da atividade fsica e Diabetes).

7 - Gravidez na Adolescente Diabtica

As exigncias nutricionais da gravidez na adolescncia so particularmente crticas, j que a gestante tem a tarefa de desenvolver um outro ser humano antes que seu organismo tenha completado seu prprio crescimento. Garotas que engravidam antes dos 17 anos de idade correm maior risco, tanto biolgica quanto psicologicamente. Aos aspectos psicolgicos da adolescncia, sobrepostos queles inerentes ao diabetes, somam-se a carga emocional de uma gravidez. Taxas de mortalidade so mais elevadas entre crianas nascidas de mes muito jovens. Assim, ateno especial deve ser dada ao preenchimento dos requisitos nutricionais da me adolescente diabtica e do feto, pois as demandas de calorias, protenas e clcio encontram-se bastante aumentadas. Os acrscimos devem ser ajustados individualmente (variam com a idade, peso, atividade fsica e estado nutricional ao engravidar), alm, da necessidade do controle estrito do Diabetes.

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Diabetes Mellitus Gestacional/DMG

O DMG pode ser definido como estado de intolerncia glicose, cujo incio e deteco ocorrem na gravidez, podendo ou no persistir aps o parto. A severidade desta intolerncia varivel e vai desde as situaes mais simples tratadas apenas com dieta - at as mais complexas, em que h necessidade de se instituir a terapia com insulina.

Fatores de risco e rastreamento para o DMG:

idade >25 anos;

excesso de peso/obesidade pr-gravdica ou no decorrer da mesma (distribuio central da gordura corporal); diabetes em gestaes anteriores;

antecedentes obsttricos adversos em gestaes anteriores (aborta-mentos, poliidrmnios, morte perinatal, filhos nascidos vivos com mais de 4 kg e partos prematuros);

antecedentes familiares de Diabetes; mltiplas gestaes; tratamento para hipertenso arterial; infeces urinrias ou ginecolgicas recorrentes; glicosria no exame de urina de rotina.

A presena de dois ou mais fatores de risco j indica a necessidade de um acompanhamento clnico criterioso da gestante quanto ao ganho de peso gestacional e a realizao do rastreamento para DMG. Tendo por base dados da literatura mundial e os resultados do Estudo Brasileiro de Diabetes Gestacional/EBDG, est sendo proposto que o rastreamento para DMG seja feito na primeira consulta do pr-natal com a realizao de uma glicemia de jejum. O ponto de corte considerado a glicemia plasmtica de 85 ou 90 mg/dl. Um resultado inferior a esses valores avaliado como rastreamento negativo. Recomenda-se repetir a glicemia de jejum a partir da 20 semana de

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gestao. Ver anexos 6 e 7 para maiores detalhes quanto ao rastreamento e diagnstico do DMG. O tratamento inicial a dieta para diabetes e tambm o aumento moderado da atividade fsica, aps avaliao. As gestantes com DMG podem ser acompanhadas com perfil glicmico semanal. Se no houver controle glicmico aps duas ou quatro semanas, est indicado tratamento com insulina nas situaes em que apenas com a dieta no se alcanou o nvel glicmico desejado. As recomendaes quanto ao planejamento alimentar, referentes s necessidades energticas, ganho de peso gestacional, teores dos nutrientes, etc., seguem as indicaes contidas no incio do captulo. Ressaltamos ainda que alta a probabilidade do surgimento de Diabetes Tipo 2 aps cinco, dez ou mais anos nas mulheres que tiveram DMG. Por esta razo, muito importante que, aps o parto, a mulher seja alertada para a necessidade de manter o controle do peso, a atividade fsica regular e estar atenta aos sinais e sintomas clnicos do Diabetes. aconselhvel que seja feita avaliao da glicemia uma vez por ano.

Lactao
A lactao provoca, no organismo materno, uma demanda similar da gestao. As calorias necessrias para a lactante produzir 850 ml de leite, diariamente, representam um acrscimo de 500 Kcal. Alm das necessidades energticas, as demandas protecas, de minerais e vitaminas tambm esto aumentadas. O Food and Nutrition Board/USA (1989) recomenda uma cota adicional de 15g de protenas de alto valor biolgico. As vitaminas e minerais necessrios sero supridos por uma dieta balanceada, com nfase no uso variado de alimentos, incluindo: vegetais e frutas cruas, fontes importantes de vitamina C, cido flico e outros. A ingesto diria de pelo menos dois litros de gua deve ser incentivada, pois os lquidos tendem a aumentar o volume de leite. Deve haver uma ingesto razovel de cidos graxos essenciais, tendo em vista que o tipo de gordura do leite materno depende de fontes dietticas. Os cidos graxos poliinsaturados da dieta materna contribuem com 6 a 9% das calorias do leite humano sob a forma de cido linolico (cido graxo essencial).

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A ingesto diria de 1.200 mg de clcio, recomendado para a gravidez, deve ser mantida durante a lactao. importante ingerir 400 U.I. de vitamina D, para adequada utilizao de clcio e fsforo. Devido tendncia anemia durante a lactao, cotas de ferro tambm devem ser mantidas no mesmo nvel da gravidez.

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Captulo 6 Alimentao do Idoso Diabtico

1 - Introduo
Sabe-se que a idade um importante fator de risco para o surgimento do Diabetes mellitus Tipo 2 e que a freqncia deste tipo de diabetes aumenta aps os 40 anos. Isto evidenciado nos resultados do Estudo Multicntrico Sobre a Prevalncia do Diabetes no Brasil (populao estudada de 30 a 69 anos, em nove capitais brasileiras). Nesta pesquisa foram observados os seguintes percentuais por faixa etria:
30 - 39 anos = 2,70% 40 - 49 anos = 5,52% 50 - 59 anos = 12,66% 60 - 69 anos = 17,43%

Estes nmeros mostram a magnitude do problema e causam preocupao, principalmente se considerarmos que projees estatsticas divulgadas pela OMS estabelecem que a proporo de idosos em nosso pas, que era de 7,3% (11 milhes) em 1991, crescer para cerca de 15% em 2025 (mais de 32 milhes) e o Brasil estar ocupando a 6 posio entre os pases com o maior nmero de pessoas acima de 60 anos em todo o mundo.

2 - Alteraes Metablicas e Morfolgicas

A correlao idade/intolerncia glicose e outros fatores determinantes, que podem contribuir para o aumento da freqncia do Diabete mellitus Tipo 2 aps os 40 anos, esto abaixo resumidos. O conhecimento destas alteraes de fundamental importncia para a compreenso da conduta dietoterpica para o diabtico idoso.

Diminuio gradual e contnua da tolerncia glicose (disfuno das clulas beta).

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Aumento da resistncia perifrica insulina (questo ligada raa e ao grau de obesidade). Hiperinsulinismo.

Diminuio da taxa metablica basal, por reduo da massa muscular (massa corporal magra). Diminuio da atividade fsica (decorrente, muitas vezes, de problemas articulares e/ou cardacos). Sobrepeso ou excesso de peso, pelos fatores acima e por dieta rica em gorduras, doces e massas. Enfermidades intercorrentes (hipertenso arterial, reumatismo, etc.) e uso de medicamentos hiperglicemiantes. Aumento linear da susceptibilidade ao desenvolvimento de processo aterosclertico. O risco de sofrer doenas cardiovasculares, j aumen-tado pela idade, ainda maior no diabtico. 2.1 - Alteraes Digestivas As alteraes digestivas, prprias da idade, tambm devem ser conhecidas e tm uma relao direta com a prescrio diettica. Sua compreenso permite uma alimentao mais ajustada s necessidades nutricionais do idoso, levando-se em conta as possveis perdas digestivas e absortivas dos nutrientes. Nesta faixa etria, comum observar-se reduo do apetite por alteraes do paladar e do olfato, aliadas diminuio da acuidade visual. Tambm a diminuio da secreo salivar na cavidade oral, com conseqente ressecamento da mucosa e menor produo de mucina e ptialina, altera a digesto, j na boca, prejudicando a ingesto de alimentos e, conseqentemente, aumentando o risco de hipoglicemias, sobretudo naqueles que esto usando insulina ou hipoglicemiantes orais. Estes fatores so agravados por perdas dentrias, tambm frequentes nesta faixa etria, que acarretam dificuldade mastigatria e a preferncia por alimentos de consistncia pastosa. Na maior parte das vezes, alimentos deste tipo proporcionam oferta inadequada de nutrientes e tornam a dieta montona, sendo, portanto, mais um fator de risco para a ocorrncia de hipoglicemias. Aqueles indivduos que utilizam prteses bem ajustadas tero estes problemas minimizados.

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Com a diminuio da secreo salivar, o bolo alimentar menos mido, transitando mais lentamente pelo esfago, originando a presena de ondas peristlticas secundrias, acompanhadas de dor no trax. No estmago, h atrofia da mucosa gstrica, com conseqente diminuio na secreo de cido clordrico, proporcionando digesto mais lenta e menor absoro de ferro, como, tambm, menor secreo do fator intrnseco para absoro de cobalamina (vitamina B12). H tambm menor motilidade gstrica, havendo retardo no esvaziamento gstrico, sendo, portanto, freqentes as queixas de plenitude ps-prandial. A atrofia tambm ocorre no nvel dos intestinos, prejudicando a secreo de enzimas e a absoro de nutrientes, principalmente protenas e gorduras. Parece que estas interferncias absortivas tambm ocorrem em relao glicose, porm este fato no est de todo esclarecido. H menor secreo de enzimas, e tambm de muco, que, associados diminuio da motilidade intestinal, desencadeiam a obstipao intestinal crnica, bastante comum no idoso. A obstipao intestinal, por sua vez, causa doenas intestinais importantes, de maior incidncia nesta faixa etria. Alm disso, h tambm o aumento da flatulncia, gerando desconforto para estes indivduos. Quanto aos anexos, sabemos que h perda da elasticidade parietal da vescula biliar, criando condies para uma maior freqncia de calculose, por aumentar a concentrao de colesterol biliar. Isto agravar ainda mais a absoro de gorduras, principalmente os cidos graxos saturados, e de vitaminas lipossolveis. O fgado tem seu peso e volume diminudos por reduo no nmero de hepatcitos, o que interferir na sntese de protenas mas no na capacidade de armazenamento de glicognio, vitaminas e minerais. O pncreas tambm sofre reduo no seu volume, com conseqente diminuio na produo de amilase, lipase e tripsina. O conhecimento e a compreenso dessas alteraes morfolgicas so importantes para direcionar a prescrio diettica para o idoso diabtico. Porm, o ser humano vive em sociedade e, assim, devem ser considerados, tambm, os fatores sociais que influenciam na alimentao, como por exemplo: a) perda do poder aquisitivo (bastante comum na aposentadoria); b) dificuldade de locomoo, gerando problemas para a compra e preparo de alimentos; c) dependncia fsica de terceiros; d) violncia dos centros urbanos, que tambm contribui para limitar a aquisio de alimentos; e) fatores psicolgicos como solido, depresso por perdas da capacidade produtiva, de status, do companheiro, da mobilidade e da autoimagem.
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Pelo exposto, reforamos a necessidade do atendimento individualizado nesta faixa etria, pois cada indivduo trar uma histria de vida diferente, que se refletir no momento atual determinando comportamentos diversos.

3 - Necessidades Nutricionais
3.1 - Valor Energtico Total/VET A maioria dos autores preconiza o VET de 30 Kcal/kg/dia peso desejado para ambos os sexos. Este valor, porm, genrico. J se sabe, tambm, que a queda do requerimento energtico basal de 2% a 3% por dcada. Assim, o que se recomenda aos 60 anos no pode ser o mesmo para o indivduo aos setenta ou 80 anos. Alm do que, a atividade fsica bastante varivel entre a populao idosa. Neste sentido, para efeito de clculo do VET, deve-se considerar a queda do metabolismo basal e a diminuio da atividade fsica, que ocorrem com a maioria dos idosos. O fornecimento de calorias dever observar no somente as dificuldades digestivas e absortivas, mas, primordialmente, dever visar obteno de um melhor controle metablico do diabetes. 3.2 - Carboidratos Recomenda-se que a ingesto de carboidratos seja determinada pelos objetivos individuais, como nas outras faixas etrias, e que tambm eles sejam selecionados, a fim de permitir uma elevao lenta da glicemia ps-prandial. Devero ser fornecidos principalmente na forma de amido (cereais e tubrculos, complementados com carboidratos simples: lactose, frutose, glicose e sacarose contidos em alimentos tais como leite, frutas e alguns legumes). A adio de carboidratos simples na forma livre, como acar de cana refinado, mascavo e o mel, no recomendada, por promover picos glicmicos elevados. Alm disso, os acares e doces representam calorias vazias (ausncia de outros nutrientes) e aumentam a ocorrncia de flatulncia em idosos, pelos motivos j citados. 3.3 - Protenas Devido s dificuldades de absoro e metabolismo das protenas, e sua importncia plstica e imunitria, recomenda-se a ingesto de, no mnimo, 0,8 g de protenas/kg peso desejado/dia (como no jovem). Alguns autores indicam at 1 g de proteinas/kg peso desejado/dia, sendo no mnimo 33% de Protenas de Alto
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Valor Biolgico. importante lembrar que a baixa ingesto de alimentos proticos reduz sensivelmente a oferta de vitaminas e sais minerais. De modo geral o consumo de protenas deve representar 10% - 20% do VET. 3.4 - Lipdios Da oferta total de gorduras, recomenda-se que menos de 10% seja representada por gorduras saturadas e o restante por gorduras insaturadas (monoinsaturadas e poli), de acordo com as estratgias do tratamento (Exemplo: presena ou no de dislipidemia e obesidade). No deve haver reduo drstica de gorduras, pois ocorrer menor oferta de cido linolico (cido graxo essencial) e das vitaminas lipossolveis (predominantemente presentes em alimentos fontes de gorduras), assim como prejuzo no sabor dos alimentos, podendo interferir na ingesto adequada destes. Vale a pena notar que os nveis sricos de colesterol tendem a manter-se estveis a partir dos setenta anos, em idosos no-diabticos. Ainda no h dados conclusivos sobre sua ocorrncia em diabticos idosos. A recomendao de ingesto de colesterol de 300 mg/dia, a exemplo do adulto jovem com diabetes. 3.5 - Vitaminas Parece que as vitaminas, os minerais e os oligoelementos so os nutrientes que tm sua absoro mais prejudicada. Entre as vitaminas, as hidrossolveis so as mais afetadas em sua absoro, o que muitas vezes pode ser agravado por tcnicas incorretas de coco dos legumes e verduras. A grande tendncia do idoso em utilizar hortalias e frutas cozidas pode levar a uma carncia de vitaminas do complexo B e vitamina C. A carncia subclnica de complexo B pode levar depresso, falta de apetite e irritabilidade. A anorexia em diabticos predispe hipoglicemia, sendo, portanto, importante ater-se a este dado na anamnese e acompanhamento de idosos diabticos. A carncia das vitaminas A e C e a presena de anemias (perniciosa ou ferropriva) resultam em deficincia do sistema imunitrio, aumentando a ocorrncia de infeces, que fator determinante de descompensao diabtica. 3.6 - Minerais Entre os minerais, os mais importantes para os idosos so o clcio, o ferro e o zinco. H grande prevalncia de osteoporose na populao idosa,
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principalmente entre as mulheres. Por isso, o clcio, representado pelo consumo de laticnios (leite, queijos e iogurte), deve ter ingesto adequada. A oferta desses alimentos, entretan-to, deve ser nas formas mais magras, como leite e iogurte semidesnatados e desnatados e queijos magros. A anemia ferropriva bastante comum no idoso, no s pelo pH mais alto no ambiente gstrico como tambm devido limitao que pode ocorrer na ingesto de alimentos proticos e fontes de ferro, como as carnes e leguminosas. Alm disso, dietas deficientes em protenas e ferro diminuem a absoro de zinco, o que contribui ainda mais para a instalao de anemia. Ainda em relao aos minerais, vale lembrar a importncia da relao sdio/potssio e tambm do magnsio. grande a incidncia de hipertenso arterial na populao idosa, sendo bastante prevalente entre os diabticos. Portanto, vale reduzir o teor de sdio da dieta, principalmente o de adio presente no cloreto de sdio (sal de cozinha) e em alimentos industrializados. Mas importante que no haja reduo drstica, para que no ocorra hiponatremia (reduo nos nveis sricos de sdio). Quanto ao potssio, pode haver deficincia na descompensao diabtica pela perda aumentada na urina e, tambm, pela coco de hortalias e frutas, j que este eletrlito se perde na gua de cozimento. Assim, importante incentivar o consumo desses alimentos in natura, pois alm dos motivos acima citados, com o uso de diurticos pode haver perda significativa de potssio e tambm de magnsio. 3.7 - Fibras As fibras dietticas representam um grande aliado, j que desempenham a funo de estimular a peristalse intestinal, evitando a ocorrncia de obstipao e suas conseqncias, to comum nos idosos em geral. O consumo de fibras dietticas deve ser de 20g a 35 g/dia. Alertamos que o excesso no consumo pode interferir na absoro do ferro, do zinco e do clcio. 3.8 - gua Com a diminuio da velocidade de filtrao glomerular, que ocorre fisiologicamente nos idosos, a gua passa a ser facilitadora da funo renal, transportando os produtos do metabolismo e diminuindo a quantidade de soluto renal. Atua tambm como coadjuvante no processo digestivo e facilita a eliminao de fezes.

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Obviamente, ter maior importncia quando da ocorrncia de descompensao diabtica, pelo aumento da perda urinria e desidratao. Em condies normais, recomenda-se o consumo de 1,5 litros de gua/dia, afora a gua de composio dos alimentos, que deve contribuir com aproximadamente 1 litro/dia.

4 - Fracionamento da Dieta
O diabtico idoso, caracteristicamente, apresenta resposta inadequada e retardada na secreo de insulina ao estmulo glicmico. Por esta razo, a dieta deve ser fracionada, durante o dia, em cinco a seis pequenas refeies em intervalos regulares, permitindo que o incremento glicmico seja suficiente para estimular a secreo pancretica de insulina, sem que haja picos glicmicos importantes. O fracionamento da dieta tem sido considerado como o ponto chave no controle glicmico em diabticos idosos e em casos de intolerncia glicose, muito comum nesta faixa etria. A ingesto de pequenas pores torna mais fcil o trabalho digestivo, ao contrrio das grandes refeies. Alguns hbitos alimentares comuns entre idosos, como substituio de refeies equilibradas por lanches, principalmente no jantar, podem ser responsveis por desequilbrio nutricional e descontrole metablico. Alm disto, os tabus alimentares podem impedir que o idoso tenha uma boa demanda de nutrientes e uma alimentao equilibrada. importante que o profissional desmistifique estes conceitos, atravs de educao alimentar, sem que haja alteraes drsticas e impositivas. O idoso, como qualquer outro invidduo que necessite fazer mudanas em sua vida, opor alguma resistncia, mas o trabalho de educao continuada, o vnculo e a credibilidade no profissional facilitaro as transformaes necessrias. Esta resistncia ocorre principalmente porque no se fundamenta para os pacientes o porqu da conduta adotada pelo profissional. As mudanas de comportamento s ocorrem quando nos conscientizamos de nossas necessidades. Portanto, o ato de simplesmente prescrever uma dieta e entreg-la ao paciente no obter sua aderncia ao tratamento dietoterpico; ao contrrio, muitas vezes pode servir de desestmulo. Chamamos a ateno para o fato de que alteraes devem ser escalonadas, de acordo com a compreenso e aderncia do diabtico cada sugesto de mudan58

a nos seus hbitos alimentares. importante observar, tambm, que as recomendaes quanto esta conduta devem respeitar as peculiaridades inerentes esta faixa etria. Dietas restritas no devem ser prescritas sem que haja real necessidade.

5 - Consumo de Produtos Dietticos

Se houver indicao para o consumo de produtos dietticos, valem as mesmas recomendaes para as outras faixas etrias. importante verificar o edulcorante utilizado, pois alguns deles tm como base o sdio, o que deve ser considerado, por exemplo, no controle da hipertenso arterial. Finalizando, devemos ressaltar que a famlia do idoso deve ser orientada igualmente, pois atuar de forma decisiva sobre a aderncia ou no do diabtico dieta.

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Captulo 7 A Atividade Fsica Regular e a Preveno e o Controle do Diabetes Mellitus

1 - Introduo
O sedentarismo considerado um fator de risco no s para o Diabetes mellitus/DM como tambm para doenas cardiovasculares. No caso do DM, o efeito hipoglicemiante dos exerccios fsicos j era reconhecido antes mesmo da descoberta da insulina. Vrios estudos tm mostrado a importncia da atividade fsica regular para a preveno e o controle do DM, principalmente naqueles que tm sobrepeso ou excesso de peso. Esta situao encontrada em aproximadamente 90% dos portadores de Intolerncia Glicose e Diabetes Tipo 2, nos quais a resistncia insulina e/ou o hiperinsulinismo so caractersticas definidas. No Diabetes mellitus Tipo 1, a atividade fsica regular tambm indicada, mas, em funo das alteraes funcionais que ocorrem no organismo devido aos exerccios fsicos, vrios aspectos devem ser conhecidos e considerados antes de se recomendar esta prtica. Isto se deve ao fato de que, neste tipo de Diabetes, so comuns as hipoglicemias decorrentes da atividade fsica, assim como podem ocorrer hiperglicemias e at cetose. Neste captulo sero destacados os efeitos benficos dos exerccios para os diabticos. Tambm sero analisados os riscos advindos de sua prtica sem controle e as precaues que devem ser tomadas. Por esta razo, todos, tanto os profissionais como os diabticos, precisam estar atentos s alteraes apresentadas, para que sejam feitos os reajustes necessrios e se alcance o equilbrio perfeito entre a dose de insulina ou de hipoglicemiante oral, a alimentao, a glicemia e os exerccios fsicos.

2 - Respostas aos Exerccios - Pessoas no Diabticas

A prtica de exerccios fsicos requer uma mobilizao rpida e uma redistribuio de substratos metablicos, tendo em vista o fornecimen-to de energia adequada para os msculos em atividade e os demais rgos e sistemas do corpo que no esto em movimento.
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As respostas metablicas aos exerccios so coordenadas por uma se-qncia de mudanas cardiovasculares, neurais e hormonais. Tambm dependem do estado nutricional, da durao e da intensidade dos exer-ccios.

Nos exerccios leves e no incio dos de maior intensidade predominam as alteraes locais, ou seja, no interior dos msculos. Nos primeiros cinco a dez minutos, o glicognio muscular a principal fonte de energia. Ocorre tambm um aumento do fluxo sanguneo para as partes do corpo que esto sendo exercitadas.

Sendo mantida a atividade fsica, ocorrer um aumento da captao de glicose circulante, que chega a aumentar em at 20 vezes; nas pessoas no diabticas, a glicemia permanece sem grandes flutuaes na pri-meira hora de atividade fsica. Isto ocorre porque h um aumento da produo heptica de glicose e, assim, h suprimento das necessidade dos msculos em exerccio.

A produo heptica de glicose d-se atravs da glicogenlise (quebra do glicognio e liberao da glicose) e da gliconeognese (formao da glicose a partir de protenas, por exemplo).

Na atividade fsica prolongada ocorre a liplise (quebra dos triglice-rdeos estocados em cidos graxos e glicerol) e, assim, os cidos gra-xos livres mobilizados tornam-se as mais importantes fontes de energia para os msculos.

As respostas hormonais, em no diabticos, so bem estabelecidas e se constituem em: a) reduo da secreo de insulina; b) aumento conco-mitante dos hormnios contra-reguladores (catecolaminas, glucagon, hormnio de crescimento e cortisol). A secreo diminuda de insulina facilita a produo heptica de glicose e a mobilizao de cidos graxos livres do tecido adiposo.

3 - Exerccios e Diabetes Mellitus Tipo 1

Os portadores de Diabetes respondem de maneira diferente prtica de exerccios fsicos. Isto mais definido nos diabticos Tipo 1, que dependem da insulina exgena para sobreviverem.

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Indivduos com Diabetes Tipo 1 tm nveis circulantes de insulina prpria muito baixos ou mesmo ausentes. A insulina existente provm da absoro do local de aplicao. Nem sempre esta absoro regular e pode-se ter excesso ou deficincia de insulina circulante durante a prtica de exerccios fsicos, dependendo da dose, do tipo e tambm: do grupo muscular em maior atividade (por exemplo, se o diabtico vai correr ou andar no deve aplicar a insulina nas pernas);

do tempo decorrido entre o horrio da aplicao e o incio dos

exerc-cios, pois pode haver aumento da absoro quando a insulina aplica-da poucos minutos antes do incio dos exerccios. A prtica de exerccios fsicos sempre vem acompanhada da necessidade de reajustes nas doses de insulina e no aporte calrico. Devem, portanto, ser considerados: o horrio da ltima refeio, o tipo de insulina usada antes dos exerccios e o controle glicmico pr-exerccio, uma vez que, dependendo deste valor, a glicemia ps-exerccio poder estar baixa, aumentada ou permanecer sem mudanas. Em pessoas no diabticas, a secreo de insulina diminui durante os exerccios, mas nos portadores de Diabetes Tipo 1, devido ao tratamento imperfeito, podem ocorrer duas situaes: deficincia ou excesso de insulina. 3.1 - Deficincia de Insulina A prtica de exerccios na vigncia de hipoinsulinemia (Diabetes descontrolado) poder causar: a) reduo do efeito inibitrio da insulina sobre a produo heptica de glicose; b) reduo da captao perifrica de glicose e c) aparentemente, os hormnios contra-reguladores apresentam uma resposta mais alta do que o normal. Em concluso: o diabtico com deficincia de insulina e que pratique exerccios fsicos poder apresentar hiperglicemia, cetonemia e cetonria. Tem-se demonstrado, ainda, que exerccios vigorosos em diabticos podem causar elevao da glicemia, mesmo sem hipoinsulinemia, pois a ao excessiva dos hormnios contra-reguladores estimularia a produo de glicose alm da capacidade de utilizao perifrica. Estes mesmos hormnios promovem tambm a mobilizao dos lipdios e a cetognese no fgado. Esta mobilizao tambm pode ser maior do que os msculos conseguem utilizar e isto ocasionar uma elevao de corpos cetnicos no sangue.

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3.2 - Excesso de Insulina Quando se pratica exerccios fsicos e h hiperinsulinemia, ocorre uma reduo rpida da glicemia devido a:

inibio da produo heptica de glicose; aumento da utilizao de glicose pelos msculos; reduo da resposta lipoltica do tecido adiposo.

Com a manuteno dos exerccios poder ocorrer hipoglicemia. Caso a queda da glicemia seja muito rpida, os sintomas hipoglicmicos podem manifestar-se mesmo na ausncia de hipoglicemia absoluta. O que se prope para esta situao promover um ajuste na dosagem de insulina ou, o que mais comum, orientar para que seja ingerido de 10 a 50 g de carboidratos extra antes ou durante a prtica de exerccios. A quantidade de carboidratos, para a preveno da hipoglicemia, depende da intensidade e da durao dos exerccios (Ver item 8.1). O automonitoramento atravs de glicemias capilares, realizadas 3, 4 ou mais vezes ao dia, necessrio para o tratamento intensivo. Este esquema vem sendo seguido por muitos diabticos Tipo 1 e proporciona tambm uma maneira rpida e simples de se documentar a resposta glicmica individual a um determinado tipo de exerccio. Podemos dizer que o automonitoramento importante para acompanhar as respostas glicmicas aos exerccios, orientar sobre as necessidades de insulina e o aporte calrico.

Hipoglicemia Tardia

Nos portadores de Diabetes mellitus Tipo 1 poder ocorrer hipoglicemia aps at 24 horas do trmino da atividade fsica. Isto pode ser explicado pela diminuio, ps-exerccio, da glicemia; pela sensibilidade aumentada insulina aps o exerccio; pela captao de glicose aumentada para repor os estoques de glicognio exauridos; e, pela incapacidade em reduzir a dose subseqente de insulina. A susceptibilidade hipoglicemia pode estar aumentada se existir deficincia ou piora da secreo dos hormnios contra-reguladores. Isto pode acontecer em portadores de Diabetes Tipo 1 de longa durao, que j tenham neuropatia autonmica.

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4 - Exerccios e Diabetes Mellitus Tipo 2

Dieta, exerccios fsicos regulares e educao em sade so os princpios bsicos para o tratamento do Diabetes mellitus Tipo 2. Este tipo de diabetes caracterizado por sobrepeso ou obesidade, resistncia insulina e hiperinsulinismo sobretudo na sua fase inicial. A prtica regular de exerccios fsicos faz com que haja uma melhora da sensibilidade ao da insulina. Com isso, a captao de glicose perifrica torna-se maior do que a produo heptica e assim os nveis de glicose tendem a diminuir. Observou-se que os nveis de insulina caem e o risco de hipoglicemia induzida pelos exerccios, nos portadores de Diabetes mellitus Tipo 2, pequeno, mesmo durante os exerccios prolongados. Ocasionalmente, pode-se observar hipoglicemias naqueles que esto em uso de sulfonilurias.

5 - Riscos e Contra-Indicaes para a Prtica de Exerccios Fsicos

comum nos diabticos Tipo 2 a presena de complicaes crnicas j por ocasio do diagnstico, assim como de alteraes funcionais prprias da idade avanada, como por exemplo, artropatias. Por esta razo, fundamental a realizao de uma avaliao clnica detalhada antes de se recomendarem exerccios fsicos para os diabticos, sobretudo os do Tipo 2. Esta avaliao dever levar em conta:

diabticos com idade > 35 anos devem ter avaliao cardiolgica

completa com ECG de esforo;

devero ser pesquisadas alteraes cardiovasculares, tais como

arrit-mias e infarto do miocrdio (que pode ser indolor);

presena de hipertenso arterial. Lembrar que poder haver

resposta hipertensiva exagerada aos exerccios e, tambm, hipotenso ortost-tica;

pesquisa de neuropatia perifrica e possveis alteraes nos ps. O

exerccio fsico pode acarretar agravamento das leses articulares degenerativas e de calos, calosidades e lceras (p neuroptico);

atentar para portadores de retinopatia pr-proliferativa ou proliferativa e nefropatia. Nos casos de retinopatia, poder ocorrer
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acelerao das leses pr-existentes, causando hemorragias retinianas e descolamento de retina. Nos nefropatas, considerar o aumento da proteinria;

nos diabticos insulino-dependentes, as prticas esportivas tais

como mergulho, pesca submarina, alpinismo, asa delta, praquedismo, cor-rida de carro, vo livre so exemplos de esportes desaconselhados, pois nestes casos a hipoglicemia extremamente perigosa, colocando em risco a vida do diabtico e de outras pessoas.

6 - Recomendaes e Cuidados Especiais

A prescrio dos exerccios deve ser sempre precedida de avaliao mdica, orientao nutricional e deve, tambm, ter o acompanhamento de professor de educao fsica que tenha conhecimentos de Diabetes.

Se a pessoa tem vida sedentria, a atividade fsica deve ser gradativa em relao intensidade e durao. Recomendar atividades simples como por exemplo: caminhar, subir escadas, andar de bicicleta, nata-o e hidroginstica.

Se o diabtico tem mais de 40 anos, enfatizar na pesquisa se, antes, durante ou aps os exerccios observada a ocorrncia de dor precordial, arritmias cardacas e cansao fora do habitual.

Atentar para o fato de que, se os exerccios forem realizados na vign-cia de hiperglicemia com poliria e em dias de calor ou sol forte, poder ocorrer desidratao.

O Ideal que os exerccios sejam praticados diariamente. No sendo possvel, manter esquema de trs vezes por semana. Se os exerccios esto sendo indicados para reduo de peso, a freqncia dever ser de pelo menos cinco vezes por semana e ter durao mnima de 30 a 45 minutos/dia. Lembrar que, para a perda de peso, os exerccios devem ser acompanhados de dieta hipocalrica.

Evitar exerccios fsicos em dias de muito frio ou de muito calor e sol forte. Seguir os horrios indicados: pela manh, at as 10 horas, e tarde , aps as 16 horas.
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7 - Intensidade
Inicialmente, a intensidade do exerccio no dever ultrapassar 60% da capacidade funcional mxima (freqncia cardaca mxima), que obtida subtraindo do nmero 220 a idade da pessoa (220 idade). Gradativamente, a intensidade poder ser aumentada, de acordo com a adaptao do organismo do indivduo aos exerccios. A faixa da freqncia cardaca mxima efetiva situa-se entre 60% e 85%. FREQNCIA CARDACA E PERCENTUAIS RELACIONADOS IDADE E INTENSIDADE DO EXERCCIO INTENSIDADE (BATIMENTOS POR MINUTO)
IDADE 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 60% 120 117 114 111 108 105 102 98 96 93 70% 140 137 133 130 126 123 119 116 112 109 85% 170 166 162 157 153 149 145 140 136 132

Fonte: AMERICAN COLLEGE OF SPORTS MEDICINE

8 - Orientaes Especficas
8.1- Dieta X Exerccios - Prevenindo as Hipoglicemias

O ideal seria que todos os diabticos que usam insulina pudessem fazer glicemias antes e aps os exerccios. Se glicemia > 250 mg/dl adiar a prtica de exerccios nesse perodo. Se possvel, fazer cetonria.
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Em caso positivo, suspender exerccios naquele dia e procurar orientao mdica. No caso de glicemia < 100mg/dl, fazer lanche extra. O valor calrico desta alimentao depender da intensidade, da durao do exerccio e da resposta individual. Exemplos:

caminhar ou andar de bicicleta por mais ou menos 30 minutos: ingerir 10 a 20 gramas de carboidratos (uma fruta ou meio po francs);

nadar ou correr por uma hora: ingerir 50 g de carboidratos (1 po francs + 200ml de refresco de fruta natural ou leite). Se os exerccios forem vigorosos e durarem mais de uma hora, por exemplo, jogar futebol, basquete, tnis, etc., o diabtico poder precisar fazer lanche de 30 em 30 minutos, contendo cerca de 50 gramas de carboidratos.

Por outro lado, para evitar hipoglicemias durante os exerccios, o ideal seria pratic-los uma ou duas horas aps uma das trs principais refeies. Nesta situao, geralmente no h necessidade de lanche extra.

Procurar exercitar-se fora dos horrios de pico mximo de ao da insulina. Por exemplo: insulina regular, a ao mxima ocorrer aps quatro horas da aplicao; no caso da insulina NPH e lenta, entre 8 h e 10h. O pico de ao mxima poder ser diferente de pessoa para pessoa.

Outra possibilidade reduzir de 30 a 50% a dose de insulina nos dias de atividade fsica mais intensa. O ajuste nas quantidades de insulina, exerccios e alimentao alcanado, sobretudo, quando o diabtico est seguindo o esquema intensificado e faz, rotineiramente, o automo-nitoramento. Assim, ele poder conhecer a resposta glicmica indivi-dual a cada tipo de exerccio.

Evitar atividades fsicas espordicas e competitivas, pois dificultam o ajuste da dose de insulina e da alimentao, alm de favorecerem o aparecimento de hipoglicemias. O ideal exercitar-se sempre no mesmo horrio, com a mesma intensidade e durao, dia aps dia.

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Carregar sempre alimentos contendo acares de absoro rpida (acar comum, bala, mel, bombom, etc.), para correo de hipoglicemias durante os exerccios, sobretudo na fase de adaptao em que os ajustes ainda no foram feitos. Para os diabticos que no usam insulina, as hipoglicemias so raras e lanches extras antes, durante ou aps exerccios no so necessrios, principalmente para aqueles que no usam sulfonilurias (SU). Exce-o feita para exerccios bastantes vigorosos e de longa durao.

Aos diabticos que usam SU e que apresentarem sinais de hipoglice-mia - que so raros mas podem ocorrer sugere-se a reduo da dose de SU ou uma redistribuio dos carboidratos. 8.2 - Ateno Especial com os Ps

Inspecionar os ps antes e aps os exerccios, sobretudo os diabticos Tipo 2. Leses abertas (lceras) nos ps contra-indicam caminhadas e outros exerccios. Presena de calos, calosidades, dedos em garras e outras anormalidades nos ps necessitam de avaliao mdica e cuidados especficos, obtidos nos ambulatrios de P Diabtico. S indicar caminhadas, para as situaes acima citadas, com o uso de palmilhas individualizadas.

Usar sempre calados adequados: macios, com poucas costuras e sem bico fino. O apoio do calcanhar no pode ser muito duro. Evitar andar descalo, com sandlias abertas ou com apoio entre os dedos (tipo havaiana), porque podem causar leses entre os dedos e ferimentos, no caso de tropees.

9 - Benefcios
Devem-se considerar os riscos e as precaues em relao a hipoglicemia, hiperglicemia, cetonria, cuidados com os ps, neuropatia autonmica e cardiopatia isqumica. No esquecer que o diabtico pode ter infarto do miocrdio sem sentir

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dor precordial. Contudo, os resultados positivos da prtica de exerccios fsicos superam os riscos. Destaca-se, ainda, que a prtica regular de exerccio fsico de grande valor, no s teraputico, mas tambm para a preveno primria do Diabetes Tipo 2 e de outras doenas crnicas no transmissveis. Resumimos, abaixo, os benefcios advindos da prtica regular dos exerccios fsicos para os diabticos:

H uma melhora da tolerncia glicose, como resultado de uma maior utilizao da glicose e do aumento da sensibilidade insulina. Em conseqncia, poder ocorrer melhor controle do Diabetes e at redu-o na dosagem de insulina ou do hipoglicemiante oral, mesmo sem a perda total de peso desejada.

Preveno do Diabetes Tipo 2 e das Doenas Cardiovasculares, pela reduo dos fatores de risco: hiperinsulinemia, dislipidemia, hipercoa-gubilidade, e pelo aumento do HDL - colesterol.

Reduo do peso corporal, principalmente se a atividade fsica est associada com dieta hipocalrica. Controle da hipertenso arterial leve e moderada.

Melhora do stress psicolgico, aumento da sensao de bem-estar e da aptido fsica, proporcionando uma melhor qualidade de vida. Outros efeitos benficos: aumento da massa muscular, da fora e flexibilidade; aumento da densidade ssea (preveno da osteoporose); melhora da depresso e ansiedade e tambm da resposta imunolgica.

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Captulo 8 Alimentao em Situaes Especiais

1 - Complicaes Agudas
A - Hiperglicemia Quando houver indicao mdica para o tratamento da hiperglicemia no domiclio, os diabticos Tipo 1 e Tipo 2 devero receber as seguintes recomendaes:

manter a dieta habitual, pois freqente a noo de que a reduo da alimentao acarretar melhora da descompensao diabtica. Mas, devemos considerar que, muitas vezes, o descontrole metablico pode estar ocorrendo devido transgresso diettica, que teve incio em uma festa ou viagem e que a polifagia do Diabetes descontrolado tambm contribui e dificulta o seguimento da dieta. Portanto, fundamental que na histria clnica sejam identificados os fatores causais da hiperglicemia;

aumentar a ingesto de lquidos, principalmente de gua, para prevenir a desidratao; a reposio do potssio, perdido pela diurese, poder se dar pela inges-to de caldo de carne, sucos de frutas (exemplos: melo e laranja) e gua de coco;

selecionar os alimentos e prepar-los de forma que facilitem a digesto. O fracionamento dever tambm ser mantido, sobretudo se nuseas e vmitos estiverem presentes.

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B - Hipoglicemia uma complicao aguda que, na maioria das vezes, pode ser tratada pelo prprio diabtico e pelas pessoas que o cercam. Para isto, de fundamental importncia saber como tratar e, sobretudo, como prevenir sua ocorrncia. A hipoglicemia (nveis glicmicos < 50mg/dl) mais freqente nos diabticos tratados com insulina; porm, pode tambm acontecer com os que usam hipoglicemiantes orais. Dependendo da intensidade e da durao da hipoglicemia, as recomendaes sero diferenciadas.
Hipoglicemia Leve: O diabtico mantm a conscincia e apresenta sinais e sintomas de alerta, tais como tremores, palpitaes, sudorese e muita fome. Estas reaes so mediadas pelo sistema nervoso autnomo (resposta adrenrgica). Devero ser tratadas com a ingesto oral de carboidratos simples (acar, mel, gua com acar, balas, refrigerante e gelia de frutas no dietticas, suco de frutas e tabletes de glicose). Evitar sorvetes e chocolates, pois o contedo de gordura destes alimentos dificulta a absoro do acar que eles contm. Aps 10 a 15 minutos, os sintomas devem desaparecer. Hipoglicemia Moderada (Resposta adrenrgica e neuroglicopnica): O diabtico ainda mantm a conscincia. Os sintomas da fase leve so mais inten-sos e podem ter, tambm, sonolncia, cansao, tonteiras, cefalia, confuso mental, distrbio de comportamento (apatia, irritao, agressividade) e viso turva. Neste caso, a ao deve ser imediata, oferecendo-se ao indivduo carboidratos simples, preferencialmente lquidos, pois a evoluo rpida dos sintomas pode torn-lo inconsciente. Se apresentar dificuldade para levar o alimento boca, deve ser auxiliado, ou ento deve-se massagear acar ou mel nas gengivas e mucosa oral, at que o diabtico apresente melhora. Em seguida, deve-se ministrar carboidrato complexo ou uma refeio, para que o episdio no reincida. Poder tambm ser usado o Glucagon intramuscular ou subcutneo, ou glicose hipertnica 50% endovenosa.

Ateno! Se o diabtico no conseguir engolir, no se deve forar, pois poder ocorrer aspirao.
Hipoglicemia Severa: estando os nveis glicmicos muito baixos, ocorrer perda da conscincia. Neste caso, as pessoas que cercam o diabtico devem ser orientadas a massagear as gengivas e mucosa oral com acar ou mel e procurar atendimento mdico imediatamente. 71

Na hipoglicemia severa, alm dos cuidados imediatos acima referidos, pode-se tambm usar, como primeira alternativa segura, o Glucagon (IM ou SC). Este hormnio eleva a glicemia rapidamente e, ocorrendo a recuperao da conscincia, dever ser oferecida alimentao ou ser aplicado soro glicosado EV, pois o efeito do Glucagon fugaz e, por isso, s vezes preciso repetir a dose aps cinco minutos. aconselhvel que todo diabtico que usa insulina tenha sempre disponvel o Glucagon.
Na hipoglicemia severa, o tratamento tambm feito com glicose

hipertnica 50% e soro glicosado via endovenosa. Mas, nesta situao, h necessidade de que o diabtico esteja em um servio de sade ou que um profissional habilitado possa aplicar esta medicao.
Alertamos que, se no for adequada e prontamente corrigida, a

hipogli-cemia poder progredir, causando danos neurolgicos com possveis seqelas, podendo evoluir at o coma e morte.
Em situaes extremas ainda podem ser usados: Glicocorticides e

Manitol.

Se a hipoglicemia ocorrer durante o pico mximo de ao da

insulina ou em conseqncia de erros na dosagem ou no tipo de insulina, alm dos alimentos mencionados utilizar tambm alimentos proticos (leite, queijo, iogurte, ovos, carnes), pois as protenas podem fornecer glicose de forma mais lenta, evitando-se que o nvel glicmico atinja valores muito baixos novamente. Recomenda-se, pela mesma razo, incluir potenas na ltima refeio, para prevenir hipoglicemias noturnas.
Toda pessoa diabtica deve portar um carto de identificao de

diabtico. Isto facilitar qualquer tipo de atendimento.

Por medida de segurana, todo diabtico dever sempre ter consigo

um carboidrato simples, no perecvel (por ex.: bala, melzinho, tablete de glicose).

Para evitar hipoglicemias:

fracionar a alimentao, de acordo com o tempo de ao do hipo-glicemiante ou da insulina;

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no atrasar os horrios das refeies;

no diminuir as pores de alimentos sem ajustar a medicao e intensidade dos exerccios fsicos; ajustar a alimentao prtica de exerccios fsicos e atividades ocupacionais, especialmente aquelas no habituais; evitar bebidas alcolicas;

cuidado para no usar insulina ou hipoglicemiante oral alm do que realmente precisa; prestar muita ateno aos sinais e sintomas de hipoglicemia, so-bretudo na ocorrncia de alteraes renais ou hepticas;

cuidado especial se o diabtico estiver usando betabloqueadores ou se apresentar vmitos ou diarria. C - Infeces Quando o processo infeccioso permitir o tratamento domiciliar, o diabtico dever:

manter a dieta habitual. Se houver dificuldade de deglutio, ingerir os alimentos em forma pastosa ou lquida, mantendo o valor calrico prescrito;

aumentar a ingesto de gua para manter a hidratao; manter o fracionamento da dieta.

D - Diarria A conduta atual para o tratamento da diarria, de qualquer etiologia e em todas as faixas etrias, continuar com a alimentao normal. Manter esta mesma recomendao para o diabtico, assim como aumentar a quantidade de lquidos, atravs da ingesto de gua e gua de coco. A gua de coco ajuda na reposio de eletrlitos. O uso de soro oral ou caseiro para o diabtico depender de indicao
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mdica especfica. Se, associados diarria, estiverem presentes nuseas e vmitos, e a ingesto oral estiver impedida, o diabtico deve procurar um servio mdico. Aps o episdio agudo, voltar a alimentar-se com alimentos pastosos de boa digestibilidade, em pequenas pores vrias vezes ao dia, ajustando a medicao s condies de ingesto. Em qualquer situao de doena tratvel no domiclio dever haver monitoramento dos nveis glicmicos para ajuste da medicao, em especial da insulina.

2 - Escola
A escola o mais importante contato social da criana, depois da famlia. A criana diabtica dever freqent-la normalmente, sendo importante, entretanto, o apoio da equipe de sade no sentido de fornecer orientaes quanto aos cuidados requeridos pela criana diabtica, principalmente os relativos alimentao, aos episdios hipoglicmicos, poliria, prtica de exerccios fsicos e ao uso de insulina. A - Maternal e Jardim Os pais devem orientar os responsveis pelo acompanhamento da criana, no maternal e jardim, quanto necessidade de seguir os horrios das refeies rigidamente e de no oferecer preparaes que contenham acar, seguindo as demais orientaes dietticas. Os funcionrios devem ser orientados para observarem a alimentao da criana. Quando esta for em quantidade menor que o habitual, devem ser oferecidos outros alimentos aps 30-60 minutos, cuidado este que deve ser muito enfatizado. As babs e os funcionrios da escola devem aprender a reconhecer os sinais e sintomas de hipoglicemia e como trat-la. Telefones para contato com os pais e equipe de sade devem estar sempre disponveis para funcionrios e babs. B - Primeiro Grau Como referido anteriormente, a criana diabtica deve freqentar a escola e participar, normalmente, de todas as atividades, tanto intelectuais como fsicas.

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No que se refere alimentao, a merenda bastante varivel, dependendo se o ensino pblico ou particular.

Escolas Pblicas: normalmente,

a merenda fornecida gratuitamente e padronizada. Quase sempre ela consiste de alimentos de alto valor calrico e, principalmente, de acar. Mas constam tambm dos card-pios preparaes salgadas como sopa, macarronada, sanduches e ou-tros. importante que tanto a criana quanto os pais estejam habituados e conheam a tabela de equivalncia ou de substituio alimentar, para que ela possa selecionar os alimentos que ir consumir. A grande dificuldade surge quando a merenda constituda somente de alimentos doces. Na maioria das vezes, as escolas no planejam seus cardpios e, assim, fica difcil saber qual ser a merenda do dia. Seria recomendvel que a criana levasse diariamente um lanche de reserva, para o caso de a merenda no ser compatvel com sua dieta. O ideal, sem dvida, seria o planejamento prvio do cardpio, situao que poder ser discutida com a administrao da escola. Um outro problema que pode ocorrer nas escolas pblicas a criana estar freqentando o perodo escolar chamado intermedirio, que compreende o final da manh e o incio da tarde, comprometendo o horrio de almoo. Considerando as dificuldades para a adequao da aplicao de insulina ao horrio das refeies, o melhor seria que a criana diabtica no estudasse neste perodo.

Escolas Particulares: Estes estabelecimentos normalmente no

oferecem merenda. Assim, a criana traz o lanche para a escola ou compra-o na cantina. A compra do lanche pode implicar transgresso da dieta, pela falta de disponibilidade de alimentos adequados. Pode-se orientar a criana quanto compra de preparaes com menor teor de gordura como os assados, sanduches recheados com queijos magros ou os chamados sanduches naturais. Quanto s bebidas, as cantinas podem dispor de refrigerantes dietticos, leite e iogurte natural. Uma situao bastante comum a padronizao do lanche ou refeies oferecidas s crianas que permanecem na escola em perodo integral. Neste caso, importante que a administrao e os professores conheam as necessidades da criana diabtica, para que possam oferecer alimentao adequada. A criana deve estar consciente e precisa adaptar-se a esta nova realidade, respeitando-se, claro, a sua capacidade de compreenso. Assim, se houver um
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lanche do qual no possa participar poder substituir por um similar que no comprometa sua dieta. A concordncia da criana depender em grande parte da aceitao e atitude dos pais, da atuao da equipe de sade e dos funcionrios da escola. Outro ponto a ser lembrado tambm a necessidade do cumprimento dos horrios das refeies. de primordial importncia que os funcionrios e os colegas mais prximos sejam orientados sobre como agir em caso de hipoglicemias. A partir dos cinco anos de idade, a criana j pode ser orientada quanto ao uso de alimentos que possam corrigir hipoglicemias leves: balas, melzinho e tabletes de glicose, mas deve-se ter ateno quanto ao risco de estes alimentos serem usados sem necessidade. C - Segundo Grau e Universidade O adolescente e o jovem diabticos devem conhecer e estarem plenamente habilitados para fazerem as trocas alimentares, utilizando a tabela de equivalncia ou de substituio. Somente assim podero alimentar-se nas cantinas, lanchonetes e restaurantes dos colgios e universidades, sem prejuzo do controle metablico e do estado nutricional. Algumas escolas de segundo grau e universidades mantm refeitrios para os estudantes no sistema balco ou self-service. Nestes casos, o nutricionista ou administrador do restaurante deve ser notificado por escrito acerca da prescrio diettica do aluno diabtico, para que este possa receber suas refeies regularmente. Se possuir o hbito de almoar/jantar em restaurantes comerciais, dever preferir aqueles que servem no sistema self-service ou por peso, pois as opes so maiores, o que possibilita a escolha em termos de qualidade e quantidade dos alimentos. Um grande transtorno para os jovens diabticos nesta poca da vida coordenar trabalho, escola, curso pr-vestibular e o controle adequado do diabetes pois, muitas vezes, deixam de fazer as refeies ou as retardam demasiadamente em funo destas atividades. Nestes casos, pode-se orientar que faam pequenos lanches num curto intervalo de tempo, em substituio ao almoo e jantar, e realizem estas refeies, posteriormente, em horrio disponvel. importante lembrar que o fracionamento de uma refeio no significa reduo ou aumento do valor calrico da
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dieta, mas apenas substituio de alimentos em pores que no devem alterar o valor energtico total.

3 - Trabalho
Os diabticos que fazem as refeies durante o expediente de trabalho normal (20, 30 ou 40 horas semanais) podem seguir as mesmas indicaes referidas anteriormente para estabelecimentos de ensino. Exceo feita para os trabalhadores que trazem marmitas de suas casas. Algumas empresas servem caf, ch ou suco j adoados com acar. Isto poder ser contornado, desde que o diabtico exponha suas necessidades e estas bebidas sejam servidas sem acar. Os turnos de trabalho noturno podem criar dificuldades, uma vez que o indivduo altera sua rotina de vida, trabalhando noite e dormindo parte do dia. Neste caso deve-se adaptar tambm o esquema de insulinizao ou medicamento oral, de acordo com o perodo em que ele dorme e em que est acordado. Nos demais aspectos, seguir as recomendaes de fracionamento da dieta, dependendo da dose, tipo e horrios da medicao em uso. Nas situaes acima referidas, relacionadas s escolas e ao trabalho, recomendvel que o diabtico leve consigo o seu adoante. No caso de crianas menores, o adoante pode ser deixado na escola para ser usado na hora do lanche.

4 - Viagens
A - Terrestres

nibus - As viagens de nibus devero ser, de preferncia, em

horrios que permitam realizar as principais refeies em casa. Em trechos mais longos, escolher horrios nos quais os nibus fazem as paradas para as trs principais refeies. Caso no seja possvel realizar estas refeies durante o trajeto, poder ser levado um lanche contendo carboidratos complexos (po, biscoitos, etc.), protenas (carnes, queijos, leite ou iogurte) e fibras (verduras, legumes e frutas). Um suprimento extra de alimentos que no sejam perecveis, contendo carboidratos de rpida absoro, tambm dever ser levado na bagagem de mo. Esta recomendao para prevenir possveis

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hipoglicemias, caso haja alguma eventualidade e ocorra atraso na chegada do nibus ao destino.

Automvel - Se a pessoa diabtica o motorista, dever planejar o

percurso de maneira que possa parar nos seus horrios de refeies. No caso dos caronas, valem as recomendaes de lanche j referidas, se no houver possibilidade de alimentar-se nos horrios habituais.

Trem - As mesmas recomendaes sobre as viagens de automvel

so vlidas para as viagens ferrovirias em que os trens no tenham restaurantes. Mas comum a existncia deles neste meio de transporte, o que proporciona maior flexibilidade de horrios para as refeies. Nestes casos s ater-se ao cardpio e fazer a escolha de acordo com o planejamento diettico habitual. B - Areas

Todas as empresas areas nacionais e internacionais fornecem

refei-es especiais durante o vo, desde que solicitadas no ato da reserva de vo. Porm, importante certificar-se, na apresentao para o embar-que, se o pedido da dieta est confirmado.

No h necessidade de lanches suplementares, pois os vos

normal-mente tm reservas de alimentos. De qualquer forma, manter carboi-dratos de rpida absoro na bagagem de mo. C - Martimas

Barcos - No so recomendveis, j que alguns imprevistos podem

ser bastante nocivos para os diabticos. Exemplos: desvio de rota ou avarias mecnicas, fazendo com que exista a possibilidade de que o barco fique deriva.

Navios - As viagens transatlnticas trazem conforto e permitem ao

diabtico viajar sem temores, pois alm de fornecer refeies, mantm atendimento mdico. D - Estadias
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Ao hospedar-se em um hotel, penso ou mesmo nas viagens de navio, o diabtico deve procurar o responsvel pelo restaurante e esclarecer sua situao, solicitando alteraes no cardpio, quando necessrio. Por isso, antes das refeies, recomendvel certificar-se se o cardpio compatvel com sua dieta, para que haja tempo hbil para preparao de outros pratos. Um problema bastante freqente de jovens que viajam com sua turma, hospedando-se em stios, casas de praia ou acampamentos. costume, nesta faixa etria, omitir refeies ou substituir o almoo e o jantar por lanches, prtica esta que pode por em risco o bom controle metablico. Os jovens devem ser orientados para escolherem previamente os gneros alimentcios que levaro. Estes devero ser de preparo rpido e simples, uma vez que o prprio jovem quem dever preparar suas refeies, independente do horrio dos companheiros.

5 - Festas
A - Infantis Atualmente, muitos recursos esto disponveis e permitem criana diabtica ter uma festa de aniversrio sem preparaes com sacarose. O bolo e os docinhos podem ser preparados com adoantes no calricos, obtendo-se aparncia e paladar excelentes, alm de poderem ser usados os refrigerantes dietticos existentes. Os convidados podem comer e beber os produtos dietticos sem problemas. Quando a criana diabtica a convidada, poder surgir o problema de no serem oferecidos alimentos que ela possa ingerir, questo esta que atualmente rara, pois comum servir-se preparaes salgadas tais como sanduches, salgadinhos, pipoca, etc. No necessrio que a criana se abstenha de comer algum alimento por seu alto teor de gordura, j que isto dever ocorrer esporadicamente. recomendvel at que os pais levem refrigerantes dietticos para o consumo da criana. Um dos problemas nas festas infantis o fato de que as crianas ficam agitadas e envolvidas em brincadeiras e correrias e se esquecem de comer. Isto pode ser prevenido, fazendo com que a criana se alimente antes de sair de casa. Os pais devem estar atentos quanto alimentao e s mudanas de comportamento que possam indicar hipoglicemias, no decorrer das festas. A criana tambm deve estar consciente de que as preparaes com acar no devem ser consumidas. No incio do processo educativo, ela poder no aceitar esta orientao, servindo-se de bolos e doces comuns. A atitude dos pais diante
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desta situao deve ser a mais tranqila possvel, sem recriminaes. Aproveitar para demonstrar criana que ela tem outras opes que tambm permitem desfrutar da vida. B - Jovens Nas festas de adolescentes comum servir refrigerantes, bebidas alcolicas e pouca comida. Nesta fase da vida h um interesse muito maior em danar, conversar e namorar do que em se alimentar, o que pode ser um risco muito grande para o surgimento de hipoglicemias, uma vez que, alm de ficar sem alimentao adequada, ainda h o esforo despendido na dana e o consumo de lcool. Diante destas questes, o jovem deve ser orientado para alimentar-se antes de sair de casa, evitar o lcool e sempre levar consigo carboidratos de absoro rpida. Se isto for muito difcil, que pelo menos o jovem diabtico se alimente quando ingerir bebida alcolica. Estas recomendaes tambm so vlidas para quando o jovem for a bares e discotecas. C - Adultos Da mesma forma que o jovem, o adulto pode se deparar com situaes onde no poder alimentar-se adequadamente, por exemplo, atraso no horrio da refeio quando participa de um coquetel, almoo ou jantar em casa de amigos. conveniente que o diabtico, sobretudo o insulino-dependente, sempre se alimente em casa antes de sair, ingerindo 1/3 ou a metade da alimentao habitual, para no se expor ao risco de hipoglicemia e poder participar normalmente de festas. A mesma ateno deve ser dada ao uso de bebida alcolica, lembrando que aqueles diabticos Tipo 2 que usam Clorpropamida devem se abster deste tipo de bebida. As festas so encontros sociais importantes para a integrao do indivduo em seu meio, alm de serem importantes formas de lazer. Elas no devem, entretanto, serem entendidas como sinnimos de comida e bebida. Esta mentalidade faz com que muitos diabticos sintam-se privados da vida social e discriminados pela sociedade.

6 - Restaurantes

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Assim como as festas e viagens, sair para comer um evento social e uma forma de lazer, principalmente nas grandes cidades. Como nas demais situaes apresentadas, o diabtico no deve se privar disto tambm.

Cuidados que devem ser tomados:

no atrasar o horrio de refeio em funo do passeio;

procurar estabelecimentos que ofeream um cardpio bastante va-riado; optar pelo servio self-service que, como j foi referido, bem verstil; informar-se com o garom o tamanho das pores e os ingre-dientes dos pratos; solicitar, se necessrio, a retirada de molhos gordurosos e a redu-o do sal na preparao; lembrar-se das equivalncias alimentares, para no transgredir a dieta prescrita; quase sempre o couvert tambm fornece calorias, atravs de carboidratos, gorduras e protenas; no caso dos sanduches, freqentemente podem fornecer mais calorias e gorduras que as refeies normais, alm de oferecerem poucas fibras. Esta mesma observao vlida para pizzas e pastis. Exemplo: Um sanduche comum fornece cerca de 500 Kcal, pois o po tem acar e os demais ingredientes (molho, carne e queijo) tm elevada concentrao de gordura animal e sdio.

Outros Pontos Importantes

muito comum que o indivduo saia para compras e se esquea dos horrios das refeies. Nesta situao, importante que o diabtico se alimente, observando a prescrio diettica e a equivalncia alimentar.

Para que a pessoa diabtica tenha total independncia e desfrute da vida social e do lazer deve estar, antes de tudo, muito
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bem adaptada ao Diabetes, conhecendo a ao dos medicamentos, o valor nutritivo e calrico e as trocas alimentares que pode fazer.

Informar a todas as pessoas que esto em sua companhia que diabtico e como podem ajud-lo no caso de hipoglicemia. Ter sempre consigo, ou em lugar de fcil acesso, carboidratos de rpida absoro. Carregar, juntamente com os demais documentos, o Carto de Identificao do Diabtico com os nomes e telefones das pessoas que devem ser avisadas em uma emergncia. Para evitar possveis problemas por estar carregando seringas, recomenda-se levar tam-bm uma declarao do mdico que o assiste, citando a necessi-dade do uso de insulina. Isto para evitar confuso com usurios de drogas injetveis.

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83

Captulo 9 Dietoterapia para o Diabtico com Dislipidemias e Hipertenso Arterial

A - Dislipidemias As Dislipidemais ou Hiperlipidemias acometem cerca de 10 a 15% da populao adulta. De maneira geral, estes termos traduzem elevaes nos nveis dos lipdios sangneos, em especial do colesterol e/ou triglicerdios. Nas dislipidemais, devem-se considerar tambm as hiperlipoproteinemias, ou seja, o aumento de uma ou mais das principais classes de lipoprotenas e apolipoprotenas plasmticas. As lipoprotenas so protenas transportadoras de colesterol, triglicerdios e fosfolipdios no sangue. As apolipoprotenas, tambm chamadas apoprotenas, so os componentes proticos da parte externa das lipoprotenas. Existem vrias classificaes para as dislipidemias mas, basicamente, elas so primrias ou secundrias, de acordo com a etiologia.

Dislipidemias Primrias ou Familiares - So cinco tipos em que

uma ou mais das lipoprotenas encontram-se aumentadas. Nas formas pri-mrias, tambm so considerados critrios clnicomorfolgicos, como, por exemplo, a presena de xantomas, xantelasmas, hepatoesplenome-galia, pancreatite e aterosclerose.

Dislipidemias Secundrias - Surgem em decorrncia de algum

proces-so patolgico. A seguir esto relacionadas as dislipidemias secundrias freqentes, pouco freqentes e muito raras.
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DISLIPIDEMIAS SECUNDRIAS
Freqentes - Diabetes mellitus - Obesidade - Sndrome nefrtica e insuficincia renal - Hipotiroidismo - Gravidez - Gota - Hepatopatia (Colestase) - Uso de medicamentos (diurticos tiazdicos; beta bloqueadores; corticides; antitiroideanos e contraceptivos hormonais). Pouco Freqentes - Hepatite alcolica - Cirrose heptica alcolica - Pancreatite - Sndrome de Cushing - Acromegalia - Alcoolismo (sem enfermidade heptica manifesta) Muito Raras Amiloidose Plasmocitoma Hipercalcemia idioptica Macroglobulinemia Cirrose heptica biliar primria

Nem sempre possvel separar a dislipidemia primria da secundria, e com freqncia elas coexistem. A seguir, algumas outras definies bsicas importantes para um melhor entendimento das dislipidemias. Colesterol - em todos os seres humanos existe o colesterol, pois ele imprescindvel ao organismo e deve existir, em certas quantidades, para sntese dos hormnios esterides, formao das membranas celulares e como precursor dos cidos similares. O colesterol contido nos alimentos ou exgeno contribui com 30%; o fabricado pelo nosso organismo (no fgado e intestino) ou endgeno contribui com 70%. O colesterol total (exgeno e endgeno) o que se investiga nos exames de rotina. Triglicerdeos - Consistem de trs cadeias de cidos graxos ligados ao glicerol. Eles armazenam energia nas clulas adiposas. A maioria dos triglicer-

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dios de origem exgena e vem dos alimentos. Uma outra parte sintetizada no fgado (endgeno). lares. Fosfolipdios - So grandes molculas formadoras das membranas celu-

cidos Graxos Livres ou No Esterificados - Correspondem a 2 a 3% dos lipdios totais e tm pouco significado nas dislipidemias. Em termos metablicos, a frao mais ativa e resulta, por exemplo, da liplise do tecido adiposo. Aterosclerose - De uma maneira bastante simplificada, podemos dizer que a aterosclerose uma enfermidade das paredes das artrias de grande e mdio calibres, caracterizada pelo aparecimento simultneo da placa rica em lipdios (ateroma) e espessamento fibroso. Pessoas com dislipemias, principalmente elevao do LDL - Colesterol, desenvolvem leses ateromatosas. LIPOPROTENAS E RISCO ATEROGNICO Lipoprotenas/ Apoprotenas
Quilomicrons VLDL LDL
(Very-Low Density Lipoproteins); Apoprotenas B, E e C. (Low-DensityLipoproteins); Apoprotena B = LDLApo B. HDL (High-DensityLipoproteins); Apoprotena A.

Composio

Risco Aterognico

Funo
Transporte da gordura diettica Transporta triglicerdios do fgado para periferia Transporta colesterol para clulas extra-hepticas Transporta colesterol da periferia para o fgado.

Triglicerdios Pequeno exgenos (85%) Triglicerdios Alto endgenos (60%) Colesterol (20%) Colesterol (50%) Muito Alto Triglicerdios (10%) Colesterol (20%) Fator Protetor Triglicerdios (5%)

FATORES ASSOCIADOS AO HDL HDL - Baixo obesidade dieta rica em carboidratos andrognios progesterona fatores genticos HDL - Elevado dieta pobre em gorduras (relao poliinsaturada/saturada aumentada) prtica de atividade fsica regular estrognios

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lcool (ingesta moderada) fatores genticos

GRAU DE SATURAO DAS GORDURAS USADAS NA ALIMENTAO Poliinsaturadas - maior proporo nos leos de girassol, milho, arroz e soja Monoinsaturadas - maior proporo nos leos de oliva, amendoim e canola Saturadas - maior proporo nas gorduras do leite e das carnes (bovinas, aves, suna, etc.); manteiga e queijos; leos de coco e carnaba. Margarinas - As margarinas so fabricadas a partir da hidrogenao de leos vegetais. Entretanto, com este processo, elas passam a ser consideradas como moderadamente saturadas, pois contm de 20 a 30% de saturados. Por este motivo, o seu uso, sobretudo o das mais slidas, deve ser controlado da mesma forma que a manteiga.

As gorduras saturadas aumentam o nvel do LDL - Colesterol na corrente sangnea, enquanto as insaturadas atuam ajudando a aumentar o HDL Colesterol. Isto no significa que este tipo de gordura deve ser aumentado na alimentao, pois, dependendo do grau de aquecimento, as insaturadas vo tornando-se saturadas. Por isso no se recomendam as frituras e nem a reutilizao dos leos usados neste processo, pois quanto mais o leo for aquecido maior ser o percentual de gorduras saturadas. a.1 - Diabetes e Dislipidemias A aterosclerose (principal complicao da dislipidemia) precoce, mais freqente e acelerada nas pessoas que tm intolerncia glicose e nos diabticos, sobretudo nos do Tipo 2. A aterosclerose manifesta-se atravs da macroangiopatia (doena vascular), acometendo, em especial, as artrias coronrias, cerebrais e dos membros inferiores. Diversos estudos tm mostrado que as doenas crdio e cerebrovasculares so as principais causas de morte e de incapacidades temporria e permanente, sobretudo entre os diabticos Tipo 2. Estes, na sua maioria, tambm tm os demais fatores de risco para aterosclerose: idade, hipertenso arterial, obesidade, hiperinsu-linismo, sedentarismo e tabagismo. So vrios os fatores que inflluenciam a concentrao, o metabolismo e o clearance dos lipdios/lipoprotenas nos diabticos. Listamos a seguir os mais comuns:

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Diabetes Tipo 2 ou Intolerncia Glicose; obesidade; grau de controle glicmico;

tipo de tratamento (hipoglicemiante oral ou insulina no esquema con-vencional ou intensivo); grau de resistncia insulina;

concentraes plasmticas elevadas de cidos graxos livres (na presen-a de hiperinsulinemia); hormnios antagonistas insulina; presena ou no de nefropatia diabtica.

A chamada dislipidemia diabtica caracterizada por hipertrigliceridemia com ou sem aumento do colesterol, HDL baixa e LDL elevada. bem conhecido que no Diabetes Tipo 1 descompensado, por exemplo, num quadro de cetoacidose, existe uma elevao acentuada dos triglicerdios/VLDL, que reverte aps o tratamento com insulina. Isto ocorre por uma ao deficiente da Lipase Lipoproteca (que depende da insulina para atuar eficazmente). No Diabetes Tipo 2, no tratado ou mal controlado, tambm pode ser detectada uma hipertrigliceridemia, mas, neste caso, ocorre uma produo aumentada da VLDL. A elevao dos triglicerdios/reduo do HDL o que caracteriza o Diabetes Tipo 2. a.2 - Rastreamento

Perfil lipdico mnimo:

Colesterol; Triglicerdios; HDL Colesterol; LDL Colesterol.

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Para o rastreamento de um perfil lipdico mnimo, so necessrios:

Jejum de 12 a 14 horas; No ingerir bebidas alcolicas no dia anterior.

O rastreamento deve ser realizado a partir do dignstico, uma vez por ano, em diabticos Tipo 2 e nos diabticos Tipo 1, adultos. Para ambos os tipos, este procedimento deve realizado at os 70 anos.

Crianas e adolescentes diabticos

O rastreamento pode ser feito no primeiro ano aps o diagnstico; exames anuais devero ser realizados, se foram detectadas alteraes lipdicas ou se os fatores de risco (histria familiar de cardiopatia isqumica e de dislipidemia) estiverem presentes. a.3 - Estratgias para o Tratamento da Dislipidemia

Controle glicmico estrito; Busca do peso ideal; Aumento da atividade fsica; Parar de fumar;

Reduzir a ingesto de gorduras saturadas e colesterol. Teor de gordura total deve estar abaixo de 30% do VET; Considerar o uso de frmacos se as medidas acima no alcanarem o efeito desejado, pois pode tratar-se de uma dislipidemia familiar ou ou-tra causa associada, alm do Diabetes. B - Obesidade, Hipertenso e Sndrome X A prevalncia de hipertenso arterial entre os indivduos obesos de cerca de duas vezes mais do que entre os indivduos com peso normal. O risco de desenvolver hipertenso aumenta com a durao da obesidade e com a obesidade
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central (Tipo ma), que apresenta maior associao com a hipertenso do que a obesidade universal (Tipo pra). A obesidade central, a intolerncia glicose/hiperglicemia, a hipertenso arterial, a dislipidemia e a doena vascular aterosclertica parecem ter como causa comum a resistncia insulina e/ou hiperinsulinemia. Esta associao conhecida como Sndrome X, ou de Resistncia Insulina, ou Sndrome Metablica. De maneira sucinta, podemos dizer que o nmero de receptores de insulina est diminudo na obesidade. Isto acarreta nveis elevados de insulina circulante e elevao da reteno de sdio, provocando, ento, um aumento da presso arterial. A perda de peso, bem como o aumento da atividade fsica, reduzem o grau de resistncia insulina e da hiperinsulinemia, atuando, provavelmente atravs destes mecanismos, para reduo da presso arterial. Portanto, no tratamento do diabtico, deve ser dada ateno especial a todos os fatores de risco citados, e no somente ao controle glicmico. Todos os diabticos hipertensos com excesso de peso devem ser estimulados a reduzirem o peso, bem como a restringirem sdio, lcool, fumo e gorduras da alimentao e a aumentarem a prtica da atividade fsica. b.1 - Tratamento no Farmacolgico O tratamento no farmacolgico inclui medidas dietticas e comportamentais que devem ser indicadas a todos os hipertensos e indivduos pertencentes aos grupos de maior risco cardiovascular, como por exemplo, os portadores da Sndrome Metablica. A abordagem teraputica deve ser dirigida pessoa com hipertenso e no doena. As medidas no farmacolgicas so indicadas, considerando-se:

a relao custo/benefcio favorvel;

os efeitos adversos da teraputica medicamentosa nos diabticos hiper-tensos; a influncia favorvel na reduo de outros fatores de riscos cardiovas-culares, e no somente na hipertenso arterial. A preveno primria da hipertenso arterial ser implementada a partir da aplicao de medi-das no farmacolgicas nos grupos de risco;
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o aumento na eficcia do tratamento farmacolgico.

b. 2 - Fibras Vegetais X Lipdios Sanguneos O consumo de alimentos ricos em fibras, especialmente as solveis, parecem produzir uma reduo da absoro de gorduras e dos carboidratos. Portanto, as fibras podem ser indicadas com a finalidade preventiva e dietoterpica na aterosclerose, diabetes, hipertenso, etc. b.3 - Reduo do Sal (Sdio) Alguns estudos demonstram respostas diferenciadas na ingesto excessiva do Sal (sdio), pois em certas pessoas h o surgimento de hipertenso (pessoas sdio sensveis) e em outras no (pessoas sdio resistentes). No entanto, sabido que a presso arterial nos indivduos hipertensos responde dieta hipossdica. Assim, ainda que possam existir respostas individuais heterogneas, a reduo do sdio na alimentao uma medida considerada eficaz. Da alimentao habitual constam trs fontes de sdio:

sal intrnseco (prprio dos alimentos); sal de adio; sal usado na conservao de alimentos industrializados.

Do sdio ingerido, em mdia1/3 provm do alimento, 1/3 do sal de adio e 1/3 do processo de industrializao. Reduzindo-se o sal de cozinha e produtos industrializados ocorrer uma baixa ingesto de sdio dirio (Ver tabela no Anexo 5). Nas populaes com uma ingesto de sal de menos de 3 g/dia, a elevao da presso sangnea com a idade no foi observada, em contraste com as populaes que usam mais de 6 gramas/dia. A recomendao da Associao Americana de Diabetes - 1994 que a ingesto do sal seja de no mximo 3.000 mg/dia. Para diabticos com hipertenso leve ou moderada, este valor no deve ultrapassar 2.400 mg/dia. b.4 - Potssio Diettico Evidncias epidemiolgicas, estudos em animais e estudos clnicos tm sugerido que o potssio pode ser terapeuticamente til no tratamento da hiperten91

so, prevenindo danos cardiovasculares sobretudo em pacientes em uso de diurticos. Embora controversos, os mecanismos por meio dos quais os nveis elevados de potssio diettico podem alterar a Presso Arterial esto citados abaixo:

o potssio pode induzir o relaxamento da musculatura lisa vascular e reduzir a resistncia vascular perifrica; uma sobrecarga de potssio eleva a natriurese;

a ingesto aumentada de potssio pode diminuir diretamente a libera-o de Renina, reduzindo as concentraes de Angiotensina II. Para o diabtico com insuficincia renal, o risco da hiperpotassemia dificulta esta recomendao. A ingesto de potssio pode ser aumentada pela escolha de alimentos pobres em sdio e ricos em potssio (usualmente os naturais). Ver no Captulo 10, Teor de potssio de alguns alimentos. b.5 - Clcio, Magnsio e Hipertenso Alguns estudos tm relacionado a ingesto deficiente de clcio com a etiologia da hipertenso. Nenhum dos mecanismos foi claramente estabelecido, permanecendo ainda as controvrsias. A recomendao diettica atual sugere manter os requerimentos bsicos de clcio. Os estudos so restritos em relao ao uso de magnsio para reduo da Presso Arterial, no sendo sugerida a suplementao, exceto na sua deficincia. b.6 - Bebidas Alcolicas A recomendao quanto ao uso de bebidas alcolicas para o diabtico com hipertenso semelhante ao diabtico sem hipertenso (Ver detalhamento no Captulo Planejamento Alimentar).
A Dieta do Diabtico Hipertenso e com Dislipidemia deve portanto:

1) Seguir as orientaes bsicas da dieta para Diabetes mellitus. 2)

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Manter um controle efetivo do peso.

3) 4) 5)

Conter leite desnatado e seus derivados (queijos tipo ricota ou fres-cal). Conter, freqentemente, verduras, integrais, carnes de peixe e de ave sem a pele. legumes, cereais

Incluir, no preparo dos alimentos, o uso de ervas e especiarias tais como salvia, tomilho, segurelha, louro, alecrim, erva doce, ceboli-nha, coentro, salsa, estrago, mangerico e alfavaca, limo, pimen-to, alho, cebola, pimenta, organo, noz moscada e gengibre. O uso destas ervas melhoram o sabor dos alimentos. 6) Evitar frituras. Preferir alimentos cozidos, assados, grelhados, en-sopados e empanados, sem acrscimo de gorduras ou leo. Quando necessrio, utilizar leo vegetal em quantidades moderadas. 7) Reduzir o consumo de sdio (presente, principalmente, no sal de cozinha, alimentos industrializados, protenas animais; atentar para o contedo de sdio de alguns produtos integrais).

8)

Evitar o consumo freqente de carnes vermelhas, embutidos (sala-mes, linguias), carne de porco, vsceras, crustceos e moluscos. 9) 10) Retirar a gordura visvel das carnes. Reduzir o consumo da gema de ovo e ovas de peixes.

11)

Para hipertensos em uso ou no de diurticos, sem complicaes renais ou outras restries, usar alimentos ricos em potssio e pobres em sdio.

12)

Observar os rtulos de alimentos que contenham veculos de sdio tais como glutamato, ciclamato, fermentos, fosfatos, citratos, pro-prionatos de sdio (presentes em sorvetes, chocolates, margarinas, maioneses, refrigerantes, produtos de confeitaria, conservas de car-nes e de vegetais, queijos ralados e empacotados). A famlia deve participar e integrar o tratamento, ou seja, a educao alimentar deve ser para todos os seus membros.
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Captulo 10 Dieta no Tratamento da Nefropatia Diabtica

1 - Introduo
As alteraes glomerulares da nefropatia diabtica resultam da microangiopatia renal que se manifesta por albuminria, hipertenso arterial e falncia renal progressiva, que podem levar insuficincia renal terminal. Os estgios da nefropatia diabtica evoluem de forma mais ou menos acelerada, de acordo com o controle glicmico e da hipertenso (intra-renal/sistmica), a durao do diabetes e a dieta hiperprotica. Dados epidemiolgicos mostram que diabticos na faixa etria de 0 a 44 anos tem 45,7 vezes mais chances de desenvolverem insuficincia renal terminal do que os no diabticos. Considerando todas as faixas etrias, o risco de 17,3 vezes. Vrios estudos mostram freqncia de 30 a 40% de nefropatia entre diabticos Tipo 1. Nos diabticos Tipo 2 esta taxa tambm elevada. A nefropatia diabtica , portanto, a principal causa de morbimortalidade entre os diabticos jovens, devido uremia e problemas correlatos: cardiovasculares, hematolgicos, gastrointestinais, neurolgicos, etc.

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2 - Estgios da Nefropatia Diabtica Caractersticas mais Estudadas no Diabetes Tipo 1

Alteraes (reversveis) do tipo hiperfiltrao e aumento dos rins j foram detectadas em diabticos Tipo 1, por ocasio do diagnstico. Aps mais ou menos 2 anos j podem ser notados expanso mesangial e espessamento da membrana basal. As demais fases podem ser resumidas em:

Incipiente - pode surgir aps cinco anos de diabetes e caracterizase por microalbuminria (30 a 300 mg/24 h). A excreo de albumina pode ser intermitente e s aparecer aps exerccios fsicos, descompensao diabtica, infeco urinria, doena aguda, alta ingesto protica e insuficincia cardaca.

Nefropatia diabtica franca - geralmente aparece aps 15 ou 20 anos de durao do Diabetes. Caracteriza-se por proteinria intermitente e depois persistente (> 300 mg/24 h); a hipertenso arterial sistmica quase sempre j est presente; podem aparecer, tambm, sintomas de uremia e/ou sndrome nefrtica e de retinopatia.

Insuficincia renal terminal - excreo de albumina decrescente (pela ocluso do nefron); os rins so pequenos e atrficos e o tratamento resume-se em dilise e transplante renal. A dieta importante no tratamento de diabticos com leses renais, tanto nas fases iniciais quanto nas fases avanadas, devendo ser considerados os controles da glicemia, da dislipidemia, da hipertenso e a ingesto de sdio, potssio e protenas. Porm, ainda no ficou totalmente esclarecido, nas pesquisas, se o efeito benfico de uma dieta hipoprotica devido ingesto diminuda de protenas ou diminuio da quantidade de fsforo da dieta, em conseqncia da diminuio de protenas. A dietoterapia na insuficincia renal visa diminuir a produo de catablitos nitrogenados txicos, causadores da sintomatologia urmica; reduzir a velocidade da progresso da doena renal e assegurar um bom estado nutricional.

3 - Recomendaes Nutricionais
A - Calorias A ingesto calrica um dos fatores importantes da dietoterapia, pois visa reduzir ao mximo a utilizao de protenas como fonte de energia, mantendo um balano nitrogenado neutro e um bom estado nutricional. Para o diabtico nefro95

pata, as calorias da dieta sero obtidas de carboidrados e de gorduras, mantendo a proporo anteriormente recomendada de insaturadas/saturadas. Existem diferenas significativas na prescrio calrica para diabticos Tipo 1 e Tipo 2. A maioria dos diabticos Tipo 1 est abaixo do peso quando diagnosticada a insuficincia renal. Diabticos Tipo 2 so geralmente obesos, e a obesidade por si s considerada um fator significativo na gnese das anormalidades metablicas nestes pacientes. A restrio calrica tem influncia na melhoria do estado metablico celular. Para diabticos Tipo 1, as calorias da dieta devem ser ajustadas para atingir ou manter o peso ideal. B - Protenas A quantidade de protenas prescritas na dieta depender da taxa de filtrao glomerular e da velocidade do declnio da funo renal. Alguns estudos sugerem que uma dieta com restrio de protenas nos diabticos Tipo 1, com taxas altas de filtrao glomerular, reduz estes ndices a nveis normais e diminui a taxa de excreo de albumina. Estes achados indicam que a restrio de protenas, na dieta para diabticos com ndices previsveis de nefropatia eminente, pode reduzir o risco de tal complicao. Outras pesquisas indicam que a mudana na composio da protena diettica pode modificar significativamente a taxa de filtrao glomerular. Uma dieta normoprotica (0,8/kg/dia), com trocas na composio de aminocidos, reduziria a filtrao glomerular de forma similar s dietas com restrio protica. Estes estudos sugerem que peixe e frango podem diminuir o trabalho renal, sendo, em princpio, indicados para substituir a carne vermelha. Na insuficincia renal franca, em fases avanadas, recomenda-se 0,6 g/kg/dia de protenas ou uma reduo mais acentuada para 0,3 g/kg/dia, com suplementao de aminocidos essenciais. Quando a taxa de filtrao glomerular cai para valores inferiores a 5 ml/min/1,73 m, dificilmente o tratamento diettico consegue manter o paciente livre de sintomas urmicos e em bom estado nutricional. Neste estgio o tratamento dialtico possivelmente j deve ter sido iniciado. ALIMENTOS RICOS EM PROTENAS ALTO VALOR BIOLGICO
* Leite e derivados (exceto manteiga e creme de leite) * Peixe * Frango 96 * * *

MDIO VALOR BIOLGICO

Feijo Ervilha Lentilha

* *

Ovos Carnes bovina e suna

* *

Gro de bico Soja

VALORES DO VET PARA A NEFROPATIA DIABTICA INCIPIENTE

CARBOIDRATOS: LIPDIOS: COLESTEROL: PROTENAS: 50-60% <30% <300 mg/dia 0,8 g/kg LIPDIOS: COLESTEROL: PROTENAS:

FRANCA
CARBOIDRATOS: 60% 30-35% <300 mg/dia 0,6g/kg

Observao: Do total de protenas 60% devem ser de alto valor biolgico.

C - Sdio Na fase pr-clnica da doena renal, a recomendao para a restrio do sdio devida presena de hipertenso arterial associada, sendo recomendado de 1.000 a 3.000 mg/sdio ao dia. A no ser em fases extremas de insuficincia renal, no h necessidade de restrio hdrica, pois a funo renal capaz de manter o balano hdrico corporal. D - Potssio A hiperpotassemia ocorre em fases avanadas da insuficincia renal e a restrio do potssio ser obrigatria. A hiperpotassemia (hipercalemia) pode ser controlada atravs da alimentao pela:

utilizao de alimentos pobres em potssio (Ver quadro a seguir); e

preparao: no cozimento de legumes, verduras e frutas, boa parte do potssio passa para a gua. Por isso, deve-se cozinhar os alimentos sem casca, em grande quantidade de gua.

Alimentos com ALTOS teores de potssio FRUTAS Maracuj, banana dgua/climatizada e prata, suco puro de laranja, abacate, uva, coco, melo. VEGETAIS E LEGUMINOSAS Feijo, caldo de feijo, soja, gro de bico, ervilha, nozes, amendoim, avel, amndoa, lentilha, tomate, acelga, 97

escarola, rabanete, espinafre, couve, brcolis, beterraba, nabo, cenoura. Outros alimentos RICOS em potssio Refrigerantes de laranja, caldo de carne concentrada, suco de frutas concentrado, chocolates, molho de tomate. Alimentos com MDIOS teores de potssio Banana ma, caju, caqui, figo, goiaba, laranja, ma, mamo, morango, pera, pessgo (sem casca). Alimentos com BAIXOS teores de potssio Po francs, arroz cozido, maizena, sagu, pepino, beringela, cebola, repolho, chuchu, vagem, abacaxi, laranja lima, melancia, tangerina, quiabo.

E - Clcio, Ferro e Vitaminas do Complexo B Geralmente necessitam de suplementao, para atingirem os requerimentos. Alm da limitao da ingesto de protenas, sdio, potssio, outras medidas importantes que visam reduzir a morbimortalidade causada pela nefropatia diabtica so:

controle glicmico rigoroso. Atentar para hipoglicemias, pois a insuli-na degradada nos rins e, com a deteriorao da funo renal, ocorre uma elevao da insulina circulante;

controle adequado hiperuricemia;

da

hipertenso

arterial,

dislipidemia,

estar atento para sinais e sintomas clnicos de infeces urinrias.

F - Dilise Peritonial Quando no mais possvel manter o paciente sem sintomas urmicos e em bom estado nutricional, a tcnica da dilise promove maior estabilidade metablica. Apesar da melhoria do quadro metablico na dilise, ocorrem algumas desvantagens do ponto de vista nutricional, tais como perdas proticas e de aminocidos, absoro continuada de glicose, anorexia, uso de medicamentos que interferem na absoro de nutrientes e eventual desenvolvimento de peritonite. A ingesto protica deve ser aumentada em 1,2 a 1,5 g/kg, a fim de repor as perdas elevadas de protenas para o dialisado. A recomendao para os carboidratos de 35 a 40% do total, visto que entre 15 e 20% j sero fornecidos pela glicose absorvida do dialisado. Os lipdios no devem ultrapassar 30% das calorias da dieta. A recomendao para a ingesto calrica de 35 cal/kg de peso

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ideal/dia j somadas as calorias provenientes da glicose absorvida. O sdio ser fornecido baseado na presso arterial e no balano hdrico. G - Hemodilise A recomendao protica para o paciente em hemodilise em torno de 1 a 1,5 g/kg, com bom teor de protena de alto valor biolgico, e a necessidade calrica deve ser no mnimo de 35 cal/kg para evitar o balano nitrogenado negativo. Os carboidratos devem contribuir com 55% das calorias e os lipdios com at 30% do VET. A restrio de sdio leva em considerao a presso arterial e o ganho ponderal (edema). A prescrio hdrica ser baseada no volume urinrio residual nas 24 horas, devendo o mesmo ser monitorado periodicamente. Os cuidados com os nveis de potssio devem ser constantes para evitar a hiperpotassemia. As vitaminas do complexo B geralmente necessitam de suplementao pelas perdas ocorridas durante o procedimento.

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Captulo 11 Educao Nutricional

A educao nutricional constitui a base primria de sade e que exige a auto-responsabilidade e participao da comunidade na planificao, organizao, funcionamento, controle e avaliao das aes programadas para seu bemestar, com a finalidade de desenvolver, mediante a educao apropriada, a capaci-dade de participao das comunidades. Conferncia ALMA-ATA OMS/UNICEF - 1978

1 - Introduo
Entre os diversos aspectos da Educao em Diabetes, abordaremos a educao nutricional porque, em primeiro lugar, ela de fundamental importncia no controle desta disfuno; em segundo lugar, porque a Boa Sade depende, principalmente, de alimentao e nutrio adequadas. O objetivo fundamental da educao nutricional desenvolver nas pessoas a capacidade de identificar seus problemas alimentares-nutricionais, diagnosticar

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suas causas, buscar solues e contribuir para o desenvolvimento de uma conscincia crtica por parte dos profissionais de sade, dos educadores e da populao. A educao nutricional tem como finalidade difundir conhecimentos bsicos de nutrio; criar uma postura consciente para a implementao de hbitos alimentares condizentes com um bom estado nutricional; desmistificar tabus e falsos conceitos e capacitar multiplicadores de condutas adequadas de alimentao. Nesta perspectiva, o aprendizado resulta de um processo interativo, onde os educadores atuam como mediadores, facilitadores, e no impositores do saber. A educao nutricional , antes de mais nada, uma questo de cidadania. Alcanar uma condio satisfatria e equilibrada de alimentao-nutrio pressupe a dura tarefa de conquistar condies dignas de sobrevivncia. O nutricionista deve ser o agente que promover a capacitao de recursos humanos em educao nutricional. Para isso, dever usar estratgias integradas e personalizadas na elaborao do currculo, programas de treinamento em servio, e participar na produo e avaliao de recursos didticos.

2 - Etapas Bsicas da Educao Nutricional

2.a - Diagnstico Proporciona os elementos necessrios para a tomada de decises sobre a orientao que se dar ao programa, para a execuo de atividades e para a elaborao de uma linha de ao que permitir sua avaliao posterior. Nesta etapa, ser necessrio estudar aspectos especficos da situao alimentar-nutricional do grupo sobre o qual se deseja realizar a interveno educativa. Devem-se levar em conta tambm outras informaes, como por exemplo, condies socioeconmicas, saneamento, acesso a servios, escolaridade, etc., o que permitir fixar metas realistas e avaliar, posteriormente, o impacto obtido como resultado da interveno. 2.b - Recomendaes para a Elaborao do Plano de Ao

Basear-se no diagnstico da situao nutricional e nas necessida-des da populao. Ser claro, objetivo, de tal modo que explique claramente a meta que se pretende alcanar.

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Estabelecer o tempo que se espera para atingir as metas desejadas. Ser realista, levando-se em conta os recursos institucionais, huma-nos, econmicos e de tempo disponveis. Avaliar, por meio de qualitativos, o impacto da ao. 2.c - Plano de Ao A partir do diagnstico, em que foram analisados aspectos relacionados com os conhecimentos e prticas alimentares do grupo alvo, procede-se seleo de contedos e meios educativos. Como sugesto, citamos abaixo temas que podem ser abordados:

indicadores

quantitativos

princpios bsicos da alimentao; grupos alimentares; higiene alimentar; elaborao de cardpios com uso de tabelas de substituio; relao da alimentao com medicamentos e exerccios;

demonstrao de prticas dietticas (seleo, conservao, preparo, porcionamento e distribuio dos alimentos); problemas nutricionais (obesidade, baixo peso, crie dentria, etc.).

Estes e outros temas podem ser desenvolvidos tanto individual como coletivamente. No trabalho em grupo, recomenda-se:

formar grupos pequenos, considerando, principalmente, o grau de esco-laridade, faixa etria e tipo de Diabetes; desenvolver os temas com durao de tempo definida.

2.d - Tcnicas e Recursos Audiovisuais para o Trabalho em Grupo

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Tcnicas de Entrosamento - Tem a finalidade de identificar e socia-lizar os participantes, podendo ser usadas trs tcnicas de fcil aplica-o:
Cochicho

Divide-se o grupo em duplas, aleatoriamente, e sugere-se que os elementos de cada dupla se apresentem um ao outro, descrevendo suas prprias caractersticas, em tom de voz muito baixo. Determina-se de cinco a dez minutos para essa fase da tcnica. Decorrido esse tempo, cada dupla far a apresentao de seu parceiro ao grupo, repetindo o que lhe foi contado. Para esta etapa so necessrios 10 a 12 minutos. Cabe ao coordenador controlar o tempo e verificar com o parceiro apresentado as informaes transmitidas ao grupo. Esta tcnica permite tambm conhecer a capacidade de ateno e memorizao de cada participante. Identificao O coordenador escolhe um tema, que pode ser, por exemplo, objetos domsticos, flores, rvores, alimentos, animais etc., e solicita a cada um do grupo que procure identificar-se com um elemento desse tema. Em seguida, o coordenador pede que cada participante justifique sua escolha. Alm de divertir o grupo, o que torna o encontro mais descontrado, esta tcnica permite tambm conhecer um pouco da personalidade dos participantes.
Apresentao Indireta

Esta tcnica combina as duas anteriores. Como no cochicho, divide-se o grupo em duplas para mtua apresentao, em tom baixo de voz, concedendo-se (de 5 a 10 minutos para a realizao desta tarefa). Ao fim da conversa, o coordenador pede que cada um identifique seu parceiro, de acordo com os elementos pertinentes ao tema escolhido, e justifique sua escolha. Em seguida, pede ao grupo, e ao prprio identificado, opinio sobre a escolha do parceiro. Esta segunda fase da tcnica demanda de 15 a 20 minutos.

Tcnicas de avaliao do conhecimento prvio

Para a avaliao de conhecimento prvio podem ser utilizadas as seguintes tcnicas:

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 Frases sobre o tema

O coordenador sugere a cada participante que elabore de imediato uma questo a respeito do tema que ser discutido naquele encontro. Por exemplo, sobre o tema alimento: O que alimento? Todas as pessoas devem ter a mesma alimentao? necessrio o uso de vitaminas na forma de medicamentos?

O coordenador anota as questes de cada um, devolvendo-as ao grupo para discusso. Utilizam-se tambm perguntas, como por exemplo: A carne o melhor alimento?

- Gorduras fazem mal sade? Cabe ao coordenador encaminhar as discusses de forma a fazer prevalecer os conceitos corretos, interferindo, quando necessrio, para justificar as informaes que considerar adequadas.
Bate-bola

Dispem-se os participantes em crculo, com o coordenador no centro, e sugere-se um tema. Com o auxlio de uma bola, o coordenador escolhe um dos participantes para dar uma opinio. Este, imediatamente aps sua resposta, joga a bola para um companheiro e assim sucessivamente, at que se esgote o tema ou que o coordenador obtenha quantidade suficiente de informaes que possam subsidiar a discusso.
Cartes informativos

Cartes com figuras de alimentos so distribudos, aleatoriamente, entre o grupo, para que cada integrante monte, com as figuras, sua alimentao diria ou uma refeio sugerida pelo coordenador ou, ainda, suas preferncias e/ou intolerncias alimentares. Aps essa fase, o coordenador inicia uma palestra sobre o tema, com a participao do grupo.

Tcnicas de avaliao de conhecimento posterior

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Para avaliao de conhecimentos posteriores ao trabalho, sugerimos: Dramatizao Como todo trabalho de dramatizao, escolhe-se um tema pertinente a partir do qual os participantes criam e representam personagens e situaes, os quais, de forma ldica, permitiro a expresso de dificuldades e do conhecimento apropriado, reforando o aprendizado. Um exemplo pode ser uma dramatizao sobre compra de mantimentos, para avaliar se os participantes fixaram a questo da escolha e do armazenamento de alimentos. Outra sugesto seria a composio de um cardpio dirio ou para uma ocasio especial, mantendo as leis do equilbrio alimentar. Bate-bola Esta tcnica, j descrita anteriormente, tambm pode ser empregada para avaliao. Utilizam-se os mesmos mtodos, porm agora aplicados aos temas j desenvolvidos, permitindo ao coordenador observar e esclarecer pontos mal interpretados pelo grupo.

Gincanas

As gincanas podero ser aproveitadas de vrias formas:

competio entre equipes, por meio de perguntas; questo-relmpago: o coordenador faz uma pergunta e a equipe

que responder primeiro, corretamente, ganha pontos;

situao problema: uma equipe sugere a outra uma situao a ser

resolvida e recebe pontuao de acordo com a soluo.

Exerccios

Exerccios de redao ou de desenho/pintura/colagem relativos elaborao de cardpios e equivalncia alimentar.

Recordatrio

Recordatrio alimentar de 24 horas, individual, para a reflexo e anlise.

Recursos necessrios
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Para o desenvolvimento das tcnicas e contedos das reunies, so necessrios recursos audiovisuais como cartazes, flanelgrafo, figuras em papel, figuras em plstico ou cera, retroprojees, diapositivos e fitas de vdeo. So tambm usados os seguintes materiais didticos: papel, cartolina, lpis colorido, giz de cera, massa para modelagem, figuras para colagem. necessrio, ainda, que o grupo receba material para exerccios e memorizao. Sugerimos que em cada reunio sejam distribudas fichas sobre o tema proposto e tabelas de equivalncia alimentar, discriminadas por grupos de alimentos. Assim, ao final, os participantes tero um resumo de todos os temas abordados.

3 - Avaliao da Interveno Nutricional

Os objetivos de um programa de educao nutricional devem estar voltados, no caso especfico dos diabticos, para o bom controle metablico. Saber se isto acontece, quando e como acontece, por que no aconteceu, o que fazer para que acontea, tarefa da avaliao, que pode ocorrer em qualquer momento do processo de aprendizagem, seja para redirecionar a ao educativa ou para iniciar uma nova etapa. Para que a avaliao se d de forma mais efetiva, fundamental a participao dos educandos, uma vez que sobre eles que incide a interveno. A avaliao do impacto da educao nutricional refere-se s modificaes de conduta ou comportamento alimentar obtidos como conseqncia do processo de interveno. Para tanto, podem ser aferidos o conhecimento alcanado, as mudanas de atitudes e o desenvolvimento de habilidades, por exemplo, no planejamento alimentar e na aquisio e preparo dos alimentos A avaliao de conhecimentos e atitudes pode se realizar por meio de entrevistas, de questionrios de mltipla escolha ou de perguntas e respostas e de grupos de discusso. Na avaliao de habilidades podem ser aplicadas as tcnicas de observao e atividades prticas (cozinha experimental).

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107

Captulo 12 Colnias de Frias

1 - Introduo
As colnias de frias para diabticos foram criadas em 1925, nos Estados Unidos. J naquela poca os profissionais de sade observaram a necessidade de acompanhar o comportamento das crianas e jovens em relao sua patologia e ensin-los tudo sobre o Diabetes, de maneira prtica e em um ambiente descontrado e favorvel ao aprendizado. No Brasil, as colnias para diabticos existem desde 1969 e seguem metodologias e durao variadas, sendo a Educao em Diabetes o elo comum de todas elas.

2 - Objetivos

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Orientar a criana e o jovem diabticos, por meio de tcnicas ldicas, exemplos prticos e procedimentos necessrios para o autocontrole dirio, visando sua independncia quanto ao tratamento.

Desmistificar a imagem de incapacidade que se tem em relao ao diabtico. Proporcionar aprendizado e treinamento em Diabetes para os profis-sionais de sade, pois esta uma oportunidade excelente para se com-preender melhor os problemas do dia-a-dia, relatados pelos diabticos nos consultrios e servios de sade.

3 - Metas da Educao Nutricional para Acampantes

Espera-se que o diabtico:

observe e analise o prprio comportamento alimentar;

seja informado sobre os aspectos nutricionais que permitam mudanas em seus hbitos alimentares e melhor adeso dieta; desmistifique tabus alimentares e conceitos errneos sobre nutrio/dietoterapia;

passe a consumir maior variedade de alimentos e preparaes, evitando a monotonia alimentar; reconhea a importncia da disciplina nos horrios das refeies;

conhea e saiba como usar a tabela de substituio/equivalncia de alimentos; compreenda a necessidade de ajustar alimentao, insulina e atividade fsica. O processo de educao nutricional pode e deve ser feito em qualquer momento, mas o acampamento oferece algumas vantagens:

ambiente descontrado, de convivncia amiga entre os jovens e entre estes e os profissionais. Isto proporciona maior liberdade para esclare-cer as dvidas, corrigir erros, observar dificuldades e partilhar experi-ncias e expectativas;
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por meio da interrupo temporria das relaes de interdependncia, a separao entre o jovem e a famlia permite crescimento pessoal. Isto possibilita ao diabtico assumir maior responsabilidade na conduo do seu tratamento;

surgem oportunidades de vivenciar algumas situaes nas quais o diabtico tenha que agir por sua prpria conta, como, por exemplo, crises de hipoglicemia, ingesto de quantidades inadequadas de alimentos, omisso ou atraso de refeies, etc. Tendo o respaldo tcnico dos profissionais, estas oportunidades so excelentes para o aprendizado;

o (a) nutricionista pode informar e treinar os demais profissionais quanto dietoterapia, em ambiente facilitador de troca e camaradagem; a educao se faz atravs de exemplos prticos da prpria vivncia da criana e do jovem em relao sua alimentao; como em toda metodologia, os acampamentos para diabticos tambm devem ter todos os seus aspectos previamente discutidos, a fim de evitar o comprometimento de sua eficcia. A colnia de frias caracteriza-se como uma situao diferente do dia-a-dia do acampante, em relao a: oferta e preparao de alimentos; ajustes da dieta ao exerccio fsico e insulinizao. Frente a esta situao sugerimos:

cardpios simplificados, com predominncia de alimentos comumente usados, assim como preparaes pouco elaboradas que possam ser reproduzidas em casa. Os cardpios e receitas devem ser entregues aos pais como forma de educao continuada;

cada acampante deve ser orientado, individualmente, quanto sua die-ta, para que possa repetir a prtica do acampamento no seu dia-adia;

reunies prvias de toda equipe permitiro ao nutricionista expor os seus objetivos e a conduta dietoterpica que ser utilizada na colnia, assim como discutir tcnicas didticas que sero aplicadas e indicar a bibliografia.

4 - Contedo do Programa Educativo

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Noes bsicas de nutrio; Como agir em caso de hipoglicemia; Leis do equilbrio alimentar; Elaborao de cardpios balanceados; Alimentao do diabtico; Fracionamento e equilbrio da dieta; Controle de lpides; Seleo de carboidratos; Uso de fibras; Equivalncia alimentar; Consumo de produtos dietticos; Uso de bebidas alcolicas.

5 - Tcnicas Didticas que Podem Ser Utilizadas

Como em qualquer acampamento de jovens, o dia obedece a uma programao pr-estabelecida, com horrios bem determinados para alimentar-se, aplicar a insulina, praticar exerccios fsicos, etc.. Isto favorece a constatao da importncia da disciplina de horrios, sobretudo quando h melhora da glicemia. necessrio, portanto, o esforo de toda a equipe para que as atividades sejam cumpridas pontualmente. O fracionamento das refeies pode ser orientado individualmente ou por faixa etria e sexo. Entretanto, no deve haver rigidez por parte da equipe quanto a este aspecto, uma vez que qualquer alterao na quantidade de alimentos poder refletir na glicemia. Este o momento ideal para discutir com o diabtico sobre o porcionamento da dieta e a importncia do VET (Valor Energtico Total). Ver maiores detalhes no Captulo 2, item 3. A educao por meio de exemplos prticos tem se mostrado a melhor forma para o aprendizado. Porm, importante a explanao por parte da equipe, do porqu de cada atitude ou da mudana proposta. Em cada refeio devem ser ressaltados a razo da combinao de determinados alimentos ou preparaes e o
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valor nutritivo dos ingredientes. Buscar sempre demonstrar a correlao com a prtica de exerccios fsicos e com o tempo de ao da insulina. Nas colnias de frias, a principal ocorrncia a hipoglicemia, pois a alimentao controlada e exerccios fsicos freqentes podem ocasionar episdios hipoglicmicos antes que o ajuste da dose de insulina seja alcanado. Ao aprender a tratar adequadamente a hipoglicemia, o jovem diabtico comea a adquirir confiana e independncia. Podem-se utilizar tambm explanaes em pequenos grupos, para facilitar o surgimento de dvidas e debates. Isto favorece a troca de experincias relacionadas s vivncias de problemas comuns ao grupo, favorecendo a busca de solues em conjunto. Estas conversas podem ser to freqentes quanto necessrias, podendo ocorrer a qualquer momento, sob a coordenao de um dos membros da equipe. A utilizao de cartazes, flanelgrafos, cartes para combinao, jogos e palavras cruzadas, so formas auxiliares para fixao dos conceitos transmitidos informalmente e tambm facilitam o surgimento de dvidas e debates. Devem-se analisar a capacidade e a predisposio de cada acampante, uma vez que elas variam muito. O grau de aprendizagem das crianas diferente dos adultos. Jovens recm-diagnosticados devem receber as informaes elementares importantes para a sobrevivncia, at que tenham maturidade e vivncia suficientes para adquirirem novos conhecimentos. Sabe-se que o ser humano capta e apreende aquilo que lhe mais emergencial. Portanto, considera-se que antes de um ano de diagnstico do Diabetes o jovem no deve participar de uma colnia de frias, mas, claro que cada caso deve ser analisado particularmente. As colnias da Associao de Diabetes Juvenil e Escola Paulista de Medicina/ADJ-EPM utilizam brincadeiras e gincanas, onde algumas vezes se discute o tema Diabetes como forma de avaliar ou fixar conhecimentos. Verificase atravs destas e de outras tcnicas o quanto de conceitos errados estes jovens tem em relao dieta. A dramatizao com a participao dos acampantes, inclusive no roteiro, uma tcnica muito bem sucedida. Para os mais jovens pode ser feito teatro de fantoches, e para os mais velhos pode-se aplicar a tcnica roller-playing a partir dos temas de nutrio. Estas tcnicas permitem, alm da aquisio de conhecimentos, a elaborao e exteriorizao dos sentimentos, facilitando a adeso ao tratamento.

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Outros mtodos educativos podem ser utilizados, porm devem ser escolhidos de acordo com a realidade de cada colnia de frias. O importante conseguir perceber os que melhor se adaptem a cada momento e a cada grupo.

6 - Educao Continuada
Os benefcios tais como autonomia, auto-confiana, reduo da ansiedade e melhoria da qualidade de vida, so aspectos que os acampantes adquirem e levam para suas vidas aps a colnia. Mas os ensinamentos podem se perder com o passar do tempo, se no forem adaptados realidade e no for oferecida nenhuma reciclagem. Os conceitos devem ser transmitidos aos jovens e tambm aos pais. Alm disso, devem ser entregues cardpios, receitas, cartilhas, folhetos e manuais sobre Diabetes. A continuidade do processo educativo ocorrer nas consultas e reunies de rotina, ou por meio do encaminhamento para centros que desenvolvam educao em Diabetes. Deve ser oferecida a todos a possibilidade de retorno s colnias de frias, para que reciclem as informaes e empreguem melhor os conhecimentos e experincias que foram adquiridos. Usualmente, os organizadores das colnias da ADJ-EPM convidam acampantes bem adaptados rotina de vida de diabtico, e j devidamente instrudos e incorporados filosofia do acampamento, para retornarem como monitores. Sem dvida, a grande vantagem das colnias de frias o contato dirio, diuturno, de todos os participantes. Isto permite o conhecimento da realidade do diabtico e de suas dificuldades, por parte da equipe. Permite tambm sensibilizar os profissionais, demonstrando que a teoria deve adequar-se prtica para que se obtenham resultados concretos. Para os jovens uma oportunidade excelente, e talvez nica, de convvio com outros jovens que enfrentam as mesmas angstias, impecilhos e preconceitos.

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Captulo 13 Hbitos Alimentares Regionais

1 - Introduo
Os padres alimentares so baseados na cultura, nos recursos agrcolas, no poder socioeconmico e no progresso tcnico de uma regio. Quando abordamos os hbitos alimentares de uma populao, terminamos por delinear, necessariamente, a sua prpria histria, baseada no desenvolvimento cultural, econmico, poltico e social. Os hbitos e prticas alimentares, historicamente, se transformam em hbitos culturais que integram o modo de viver de um grupo social ou povo. Assim, mesmo quando afastados de suas origens, estes grupos reproduzem, onde estiverem, seus hbitos e prticas alimentares. Por isso, e em conseqncia das constantes migraes entre as regies, torna-se fundamental para a equipe o conhecimento dos hbitos que os indivduos trazem de suas origens.
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Apresentamos, a seguir, exemplos de cardpios regionais simplificados, assim como um resumo dos hbitos alimentares de cada regio. A - Regio Sul A Regio Sul sofre influncia dos hbitos alimentares dos colonizadores, principalmente de alemes, italianos e poloneses e, em menor nmero, de portugueses, negros e austracos. Em alguns locais ainda so mantidas as tradies, costumes e hbitos alimentares das origens. Na maior parte da Regio, no entanto, em funo da baixa renda familiar e do baixo nvel de conhecimento, aliados ao efeito da propaganda e presso da vida moderna, tem aumentado o consumo de comidas base de produtos industrializados e sem a vitalidade natural dos produtos "IN NATURA", empobrecendo a dieta alimentar tanto do ponto de vista cultural quanto nutricional. Alguns pratos tpicos das colonizaes:

piro com peixe, polenta com frango, pizza, marreco com repolho roxo, joelho de porco, mandioca, salsicho, batata doce, ricota, churrasco, polenta assada na chapa com ou sem queijo. REGIO SUL

REFEIO

EXEMPLO DE CARDPIO
queijo fresco

SUBSTITUIES
leite, queijo industrializado, queijo caseiro, queijinho coalhada, ricota, iogurte fub, polenta, mandioca, arroz, batata doce, batata inglesa, polvilho azedo, aveia, po de trigo, po de centeio, po integral, bolacha de gua e sal, farinha de trigo, milho, aveia, mandioca, pur, nhoque, maisena ch, limonada limonada os mesmos do po (caf da manh) vegetais de uso livre: alface radiche, repolho, couve-flor, brcolis, cebola, pepino, tomate, chicria, salsinha, cebolinha, berinjela, agrio Chuchu, abbora, moranga, cenoura,

Caf da Manh po caseiro sem acar

Lanche Matutino

ch ou caf (preto/pingado) gelia caseira (sem acar) ch de ervas po caseiro sem acar salada de rcula, cebola e tomate

legumes

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Almoo

polenta assada na chapa feijo frango ensopado

bergamota

Lanche

Jantar

banana aveia sopo feito com vegetais e legumes (cenoura, abbora, os mesmos vegetais e legumes do almoo couve, repolho) carne de boi magra macarro ervilha inteira mamo gelatina torradas os mesmos do frango (almoo) seguir subst. po (caf da manh) seguir subst. feijo (almoo) os mesmos da bergamota (almoo) gelia diettica, gelatina diettica os mesmos do po (caf da manh)

beterraba, vagem, nabo os mesmos do po (caf da manh) feijo preto, feijo vermelho, lentilha, soja, gro de bico, ervilha frango, peru, galinha caipira, peixe e frutos do mar, midos, ovo, cabrito, carne bovina banana, ma, mamo, laranja, tangerina, uva, melancia, morango, goiaba, abacate, figo, ameixa os mesmos da bergamota (almoo) os mesmos do po (caf da manh)

Ceia

B - Regio Sudeste A culinria e os hbitos alimentares da Regio Sudeste so o resultado da miscigenao de raas nestes estados, principalmente em So Paulo e no Rio de Janeiro. Influenciada pelos colonizadores portugueses e espanhis, e ainda por algumas tribos indgenas, a cozinha foi se enriquecendo com a chegada dos negros que, junto com a sua fora de trabalho, traziam sua culinria riqussima. Sua adaptabilidade nova terra permitiu que seus costumes alimentares se adequassem tambm nossa cultura. Com o transcurso do tempo, iniciaram-se as imigraes: italiana, rabe, armnia, japonesa e muitos outros povos que aqui encontraram uma nova esperana, trazendo na bagagem hbitos e costumes alimentares que se integraram e tambm modificaram os hbitos nativos. Na dcada de 50, inicia-se o processo migratrio no eixo Nordeste-Sudeste. Por esta razo, a oferta de alimentos e preparaes culinrias bastante variada. Isto facilita ao diabtico manter sua dieta, pois, dentro de um trivial to
116

rico, sempre encontrar opes que lhe permitam saborear os alimentos, sem interferir no tratamento. Chamamos ateno para o fato de que em Minas Gerais o consumo de gor-duras saturadas (carne suna e queijos) alto, o que pode ser um fator de risco para o diabtico.

REGIO SUDESTE

REFEIO

EXEMPLO DE CARDPIO
leite magro caf

SUBSTITUIES
leite desnatado/queijos magros ch po de forma branco ou centeio ou integral; biscoito salgado, aveia, flocos de milho sem acar, torrada, batata doce, mandioca manteiga outras frutas os mesmos do po macarro, milho verde, polenta, farofa, torta, panqueca, batata, mandioca, mandioquinha, car, batata doce, massa de pizza outros feijes, ervilha, lentilha, gro de bico, soja frangos, peixes, ovos

Caf da Manh

po francs margarina banana aveia arroz

Lanche Matutino

feijo preto Almoo picadinho de carne

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quibebe de abbora salada de alface/tomate

laranja Lanche iogurte natural desnatado pipoca macarronada ao sugo frango assado berinjela refogada salada de agrio uva biscoito de gua e sal queijo fresco

Jantar

Ceia

outros legumes (cenoura, chuchu, vagem, beterraba) outras verduras de folha/legumes crus (pepino, palmito, cogumelo, rabanete, pimento, etc.) outras frutas (mexerica, abacaxi, caju, morango) leite magro, queijos magros os mesmos substitutos do po os mesmos substitutos do arroz os mesmos substitutos da carne outros legumes, palmito e cogumelo os mesmos substitutos da alface e tomate outras frutas os mesmos substitutos do po leite magro/iogurte natural desnatado

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C - Regio Centro - Oeste Nas duas ltimas dcadas, a Regio Centro-Oeste teve um grande desenvolvimento agropecurio. Um bom nmero de agricultores oriundos das Regies Sul e Sudeste estabeleceram-se na regio e mantiveram seus costumes alimentares. No entanto, os costumes da populao nativa mantm-se basicamente os mesmos, com poucas influncias dos novos habitantes. Os alimentos bsicos so arroz, feijo, mandioca, milho e seus subprodutos; batata doce e batata inglesa. O consumo de carnes (principalmente bovina e suna) priorizado. Porm, muitas vezes, limitado por fatores econmicos. O consumo de vegetais e frutas pouco difundido, principalmente pela falta de hbito. Mesmo quando as condies econmicas favorecem, a escolha fica restrita a poucas opes. Os vegetais mais utilizados so: cenoura, chuchu, alface, repolho, couve, tomate. As frutas mais procuradas so: banana, melancia, laranja, ma. Frutas como manga, tangerina e jabuticaba so bastante consumidas na poca da safra. O Distrito Federal atraiu pessoas de todas as regies do pas, principalmente do Nordeste e estados vizinhos (Minas Gerais e Gois), e todas contribuem para a formao dos hbitos das novas geraes:

Nordeste: carne seca, farinha de mandioca, feijo de corda, beiju, cus-cuz, rapadura, abbora. Gois/Minas Gerais: quitandas (bolos, po de queijo, broas, etc.), angu de milho, pamonhas, canjica, cuscuz, queijo, arroz de pequi, guariroba.

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CENTRO-OESTE

REFEIO

EXEMPLO DE CARDPIO
leite (sem nata) caf

SUBSTITUIES
queijo magro, iogurte natural ch po francs, farinha de trigo, milho, beiju, biscoito de sal, arroz, macarro, milho, angu, farinha de mandioca, batata inglesa, batata doce, mandioca, car e inhame manteiga os mesmos do cuscuz de milho folhosos, pepino, rabanete, jil, maxixe, guariroba vagem, quiabo, beterraba, abbora, abobrinha os mesmos do cuscuz de milho feijo/ervilha, lentilha, gro de bico carne bovina magra, peixe magro, ovo cozido banana prata, ma, melancia, tangerina, jabuticaba, mamo, goiaba, abacaxi os mesmos substitutos da banana os mesmos substitutos do cuscuz e do leite os mesmos substitutos da cenoura e do frango substitutos do arroz substitutos do feijo os mesmos substitutos da banana substitutos do leite substitutos do cuscuz

Caf da Manh

cuscuz de milho margarina bolachas de sal salada de repolho/tomate cenoura ralada/chuchu

Lanche matutino

Almoo

arroz feijo frango assado

Lanche

banana ma canjica com adoante cozido com abbora e carne

Jantar

Ceia

arroz feijo laranja leite (sem nata) bolacha de sal

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D - Regio Nordeste A Regio Nordeste no homognea. Existem reas mais industrializadas, outras com agricultura tradicional e outras ainda com pouqussimo desenvolvimento. comum, por exemplo, ouvirmos afirmaes de que as secas constituem a principal causa do subdesenvolvimento nordestino, ou ainda, a grande causa do xodo dessa regio para o Centro-Sul. Com ou sem secas, o Nordeste continuaria sendo a Regio mais pobre do pas, uma vez que essa pobreza tem causas histricas, e no climticas ou naturais. Configura-se, portanto, na Regio, um quadro alimentar e nutricional precrio, muitas vezes incompatvel com a vida, como demonstram as altas taxas de mortalidade infantil, que apontam a desnutrio como causa bsica ou associada. Esse quadro se agrava nos perodos de seca e em funo dos baixos salrios da populao. Estudos identificaram os principais itens que compem o programa alimentar habitual, embora nem todos faam parte do cardpio do nordestino de baixa renda. Os alimentos identificados so:

carne bovina, leite, ovos, arroz, milho, po, feijo, jerimum, farinha de mandioca, macaxeira, inhame, acar, caf, leo, margarina, banana, laranja, frutas regionais sazonais e hortalias (cebola, tomate, pimento e coentro so usados como condimentos, em maior ou menor quanti-dade, dependendo do hbito alimentar de cada estado).

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REGIO NORDESTE

REFEIO

EXEMPLO DE CARDPIO
leite magro caf tapioca margarina caju, refresco de graviola arroz feijo mulatinho peixe cozido salada de alface/tomate/cebola piro escaldado de farinha banana suco de maracuj po francs sopa de feijo ovo mexido torradas laranjas bolacha cream cracker leite magro

SUBSTITUIES
coalhada, queijo, iogurte, requeijo ch po francs, cuscuz, biscoito salgado, torrada, batata doce, inhame, macaxeira manteiga outras frutas macarro, farofa, cuscuz, polenta, farinha de mandioca, batata, macaxeira outros feijes, soja, ervilha carnes, aves, ovos, mariscos outras folhas, verduras, legumes crus outros cereais outras frutas outras frutas substitutos do po substitutos do feijo carne, peixe, frango, mariscos substitutos do po outras frutas substitutos do po substitutos do leite

Caf da Manh

Lanche Matutino

Almoo

Lanche

Jantar

Ceia

E - Regio Norte
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Os rios e o mar fornecem grande parte dos alimentos da regio, como peixes e mariscos (siri, camaro, etc.) e o caranguejo, fornecido pelo mangal. Na terra firme encontram-se as roas de mandioca, os animais domsticos e a caa, bem como as vrias rvores frutferas tpicas da regio. A alimentao na Amaznia baseada em peixe (fresco ou salgado), jab (charque) e farinha dgua, com acrscimo de arroz ou feijo. A batata, a mandioca, o car e a batata doce tambm so muito utilizados. A variedade de frutas muito grande, destacando-se a laranja, o coco, o abacate e algumas frutas exticas como o aa, ouxi, o tucum, o cupuau e o bacuri. Os processos mais comuns de preparo dos alimentos, sobretudo no interior da Regio, incluem o cozimento simples, o moqum e o assado, aplicados principalmente na preparao do peixe, que constitui, juntamente com a farinha de mandioca, um dos alimentos bsicos da populao (moqum um braseiro onde se preparam iguarias: peixe moqueado, caa moqueada, etc.). O peixe frito tambm muito usado. Os mariscos siri, caranguejo, camaro, etc., so, normalmente, cozidos com gua e sal. A carne (de caa ou de animais domsticos) preparada, usualmente, sob a forma guisada, onde o alimento cozido em pouca gua, depois de cortado em pedaos e temperado com sal. A carne tambm pode ser assada em panelas, e no sobre as brasas, como o peixe.

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REGIO NORTE

REFEIO
leite

EXEMPLO DE CARDPIO

SUBSTITUIES
leite desnatado, iogurte natural, queijo branco ch po integral de forma, torrada cream cracker manteiga pera, ma, manga abacaxi, melo, melancia, tangerina, jambo etc. pepino, alface, couve, repolho, espinafre, chicria, pimento, jambu, cenoura, beterraba, abbora, jerimum, chuchu, quiabo, vagem peixe, aves, vsceras, ovo arroz, milho, batata, car, macaxeira, farinha de mandioca, inhame ervilha, lentilha, gro de bico cupua, bacuri, mamo, pera, ma iogurte natural, queijo cream craker, po, torrada couve, alface, caruru, espinafre cenoura, abbora, jerimum, chuchu, vagem ervilha frango, carne, ovo macarro, batata, farinha de mandioca banana, pupunha queijo branco, iogurte natural bolacha de gua, cream cracker, po

Caf da Manh

caf po francs margarina mamo laranja caruru/maxixe/tomate

Lanche Matutino

Almoo

carne(magra) assada macarro feijo manga leite tapioca repolho/ jambu beterraba feijo verde peixe cozido arroz biriba leite torrada

Lanche

Jantar

Ceia

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Captulo 14 Sugestes de Algumas Receitas Hipocalricas

A seguir apresentaremos exemplos de receitas que so opes para diabticos, obesos e pessoas que desejam manter um estilo de vida saudvel. O uso destas receitas no livre, pois devem ser observados a IDA dos adoantes e o valor calrico de cada poro, devendo ser utilizadas dentro do VET ou em substituio a outro alimento equivalente.

Recomendaes Importantes

A - Higiene no preparo - princpios gerais:

lavar as mos, os utenslios e os ingredientes lavveis antes e du-rante o preparo; lavar frutas, verduras e legumes em gua corrente e deixlos de molho por 30 minutos em 1 litro de gua com uma colher de vinagre;

no carregar os alimentos diretamente nas mos. Usar pratos ou outros utenslios para colocar os ingredientes e mantlos cobertos;

conservar adequadamente o prato pronto (geladeira, potes com tampas, etc.). B - Receitas com frutas e legumes - para evitar perda de nutrientes:

preferir cozinh-los no vapor ou, se no for possvel, usar o mnimo de gua j fervente e tampar o recipiente; sempre que possvel cozinh-los inteiros, com casca.

C - Observar se os produtos esto em condies de uso (com textura e maciez adequadas, dentro do prazo de validade). D - Seguir, com rigor, as indicaes referentes ao nmero de pores, valor calrico e grupo de substituio. Estes dados so importantes para o uso correto destes alimentos na dieta do diabtico e propiciam maior variedade, sem causar alteraes indesejveis na glicemia.
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Receitas Doces/Bolos/Biscoitos
Todas as receita tm o valor calrico/poro e sugerem o alimento que a mesma poder substituir. 1 - Doce de Abbora
Ingredientes: 1 kg de abbora 90 gotas de adoante 250 ml de gua Modo de Preparar: Ralar a abbora e levar ao fogo com a gua, o adoante, mexendo sempre at desgrudar do fundo e dar o ponto. Rendimento: 09 pores Valor calrico/poro: 60 kcal = 1 fruta

2 - Bolinho de Fub
Ingredientes: 2 ovos inteiros 50 gramas de leite em p desnatado (cerca de 4,5 colheres de sopa) 15 gramas de farinha de trigo (1 colher de sopa ) 20 gramas de maisena (4 colheres de sopa niveladas) 20 gramas de queijo parmeso ralado (2 colheres de sobremesa) 30 gramas de coco ralado (3 colheres de sobremesa) 10 gramas de fermento em p (2 colheres de sopa rasa) 70 gramas de fub (3 colheres e meia de sopa cheias) 90 gotas de adoante lquido Modo de Preparar: Colocar todos os ingredientes no liquidificador. Untar a forma e levar ao forno bem quente. Usar uma forma bem pequena. Rendimento: 09 pores Valor calrico/poro: 110 kcal = 1/2 po francs + a ponta da faca de margarina

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3 - Bolo sem Acar

Ingredientes: copo de maisena (60 g) 1 copo de farinha de trigo 1 colher de sopa de margarina copo de leite desnatado 40 gotas de adoante 1 colher de sopa de fermento qumico 3 ovos inteiros Modo de Preparar: Bater os ovos inteiros com a margarina durante 5 minutos na batedeira ou 10 minutos na mo. Aos poucos, acrescentar a farinha de trigo peneirada e mexer bem. Em seguida acrescentar a maisena j diluda no meio copo de leite desnatado. Acrescentar o adoante e mexer bem. Por ltimo acrescentar o fermento e mexer com delicadeza. Colocar em forma untada e assar por 20 minutos. Observao: o segredo para o bolo ficar fofo aquecer previamente o forno e deix-lo bem quente para o bolo no desmaiar. A forma para este bolo dever ter o tamanho de um prato de sobremesa. Rendimento: 11 fatias finas Valor calrico/poro: 112 kcal = 1/2 po francs + a ponta da faca de margarina

4 - Recheio Bsico para Bolo

Ingredientes: 1 copo de leite desnatado 2 colheres de sopa rasas de maisena suco de uma laranja 15 gotas de adoante 1 colher de sopa de coco ralado Modo de Preparar: Diluir a maisena no leite e levar ao fogo baixo, mexendo sempre. Acrescentar o adoante, coco e o suco de uma laranja. Quando ficar cremoso, retirar do fogo, deixar esfriar para ficar pastoso e tornar mais fcil o manejo para rechear o bolo. Rendimento: D para um bolo de 11 fatias (ver receita 3) Valor calrico/poro: 26 kcal

5 - Gelatina Colorida
Ingredientes: 1 pacote de gelatina diettica de morango 1 pacote de gelatina diettica de limo 1 pacote de gelatina diettica de abacaxi Modo de Preparar: Fazer uma gelatina de cada vez. Depois de gelada cada gelatina, colocar a outra por cima (j fria), alternando as cores. Rendimento: 06 pores Valor calrico/poro = 6 Kcal = valor no considervel

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6 - Iogurte
Ingredientes: 1 copo de iogurte natural desnatado 1 litro de leite desnatado 1 envelope de gelatina diettica ou sem sabor Modo de Preparar: Ferva o leite. Deixe amornar at a temperatura de 37 C (temperatura que no queima a pele), adicione o iogurte em temperatura ambiente. Cubra e deixe descansar no mnimo por 4 horas em ambiente aquecido. Quando o leite estiver coagulado, junte a gelatina, dissolvida em 1/2 xcara de gua quente. Bata no liquidificador e leve geladeira por no mnimo 12 horas. Rendimento: 07 pores Valor calrico/poro: 82 Kcal = 1 xcara de leite desnatado

7 - Biscoito de Fub
Ingredientes: 1 xcara (ch) de fub xcara(ch) de araruta 3 gemas 1 ovo inteiro 3 colheres (sopa) de leo vegetal 3 colheres (sopa) de leite magro 20 gotas de adoante Modo de Preparar: Misturar todos os ingredientes. Amassar com os dedos e formar biscoitinhos. Assar em forno regular por 15 minutos. Rendimento: 45 biscoitos Valor calrico/poro: 30 Kcal = 1 biscoito cream-cracker

8 - Bolo de Frutas
Ingredientes: 4 xcaras (ch) de farinha de trigo 6 colheres (ch) de fermento em p 1 pitada de sal 12 envelopes de adoante em p 1 xcara (ch) de leo vegetal 2 ovos 2 xcaras (ch) de leite desnatado 6 mas mdias (ou bananas) canela em p Modo de Preparar: Misture todos os ingredientes secos e peneire. Acrescente o leo e misture. Junte o leite e os ovos previamente batidos, misturando-os rapidamente. Acrescente o adoante. Espalhe a massa em forma untada e polvilhada. Por cima, coloque a fruta em fatias e polvilhe com a canela em p. Asse em forno quente. Rendimento: 16 fatias mdias Valor calrico/poro: 210 Kcal = 1 po francs 1/2 fruta

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9 - Rocambole
Ingredientes: 6 ovos 1 colher (sopa) de adoante em p 5 colheres (sopa) de leite em p desnatado casca ralada de um limo 1 colher (ch) de fermento em p gelia diettica Modo de Preparar: Bata demoradamente as gemas com o adoante at que fique cremoso. Acrescente a casca de limo e o leite. parte, bata as claras em neve em ponto firme. Misture levemente ao creme, acrescente o fermento em p e misture. Forre uma assadeira retangular com papel manteiga untado. Despeje a massa e asse em fogo brando por 15 a 20 minutos. Desenforme em seguida em pano seco salpicado de adoante em p. Recheie com gelia e enrole com a ajuda do pano. Cubra com gelia e enfeite com pedaos de frutas. Rendimento: 12 fatias mdias Valor calrico/poro: 67 Kcal = 2 bolachas Cream-Creakers

10 - Gelia Diettica de Morango

Ingredientes: 100g de morangos limpos 1 colher (sopa) de gua 1 colher (sopa) de limo 2 envelopes de gelatina em p sem sabor adoante a gosto Modo de Preparar: Bata todos os ingredientes no liquidificador. Leve ao fogo em uma panela, mexendo sempre com colher de pau at engrossar. Observao: os morangos podem ser substitudos por ma, banana ou pera.

11 - Gelado de Caf
Ingredientes: 1 pacote de pudim diettico, sabor chocolate 3 copos de leite magro 1 gema 2 claras 4 colheres (caf) de caf solvel 1 colher (caf) de essncia de baunilha Modo de Preparar: Bata no liquidificador ou batedeira o leite, o p de pudim, a gema, o caf e a essncia de baunilha, at conseguir uma mistura homognea. Leve ao fogo em uma panela, mexendo sempre at engrossar. Bata em batedeira at esfriar. Junte as claras em neve e continue batendo at obter uma mistura por igual. Leve geladeira, em taci-nhas. Rendimento: 06 pores Valor calrico/poro: 70 Kcal = 1 xcara de leite desnatado

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12 - Creme de Ricota com Frutas

Ingredientes: 2 gemas envelope de adoante 2 colheres (sopa) de suco de limo 1 colher (ch) de baunilha 200g de ricota fresca 3 colheres (sopa) de leite desnatado de colher (ch) de raspa de limo 2 bananas prata Modo de Preparar: Em uma vasilha coloque as gemas, o suco de limo e a baunilha, bata com batedeira em alta velocidade at que fique cremoso. Acrescente a ricota em pedaos, aos poucos, at que a mistura fique homognea. Junte o leite e bata novamente. Acrescente o adoante. Leve geladeira at o momento de servir e s ento junte as bananas em rodelas. Rendimento: 12 pores VCT = 717 Kcal Valor calrico/poro: 60 Kcal =1/2 copo de leite integral ou 1 xcara de leite desnatado

13 - Bolo Recheado
Recomendamos que seja preparado somente em festas (aniversrio, Natal etc.) considerando o alto valor calrico, que limita seu consumo. Ingredientes: 8 ovos 2 xcaras (ch) de farinha de trigo 1 xcara de (ch) de maisena 3 colheres (ch) de fermento em p 1 xcara (ch) de suco de laranja 8 colheres (sopa) de suco de limo adoante Modo de Preparar: Bata as claras em neve at dobrarem em volume. Acrescente as gemas e continue batendo. Acrescente a farinha de trigo, a maisena, o adoante, o fermento, o suco de laranja, misturando levemente. Asse em forma untada e polvilhada. Recheio: 1 abacaxi natural picado e cozido com adoante gosto. Prepare um mingau com 2 copos de leite desnatado, 2 colheres (sopa) de maisena e adoante a gosto. Junte a este mingau 1/2 xcara de manteiga previamente batida. Divida o bolo ao meio e umedea com a calda do abacaxi cozido. Espalhe o creme sobre este abacaxi picado. Coloque a outra parte do bolo e cubra com a mesma calda, espalhando o creme. Rendimento: Obtemos um bolo aproximadamente 2 kg. VCT= 3665 Kcal de

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14 - Torta de Limo
Ingredientes: Massa: 2 xcaras (ch) de farinha de trigo 4 colheres (sopa) de margarina 3 envelopes de adoante em p 1 Creme: 3 copos de gua 6 colheres (sopa) de leite em p desnatado 2 colheres (sopa) de margarina 3 gemas caldo de 2 limes 2 envelopes de adoante em p 2 Creme: 3 claras em neve 4 colheres (sopa) de leite em p desnatado 4 envelopes de adoante em p raspas de limo Junte as claras em neve, o leite, o adoante e as raspas de limo, mexa levemente. Cubra a torta j fria com esse suspiro. Leve geladeira. Rendimento: 13 fatias VCT: 1580Valor calrico/poro: 112 Kcal = 1/2 pozinho + a ponta de uma faca de margarina Modo de Preparar: Misture todos o ingredientes e trabalhe a massa delicadamente com as pontas dos dedos. Forre com essa massa uma forma redonda untada. Fure com o garfo toda a massa da forma e leve para assar em fogo brando, sem deixar escurecer. Misture todos os ingredientes em uma panela e leve ao fogo at engrossar. Despeje, ainda quente, sobre a massa. Deixe esfriar.

15 - Bolo de Ma
Ingredientes: 4 xcaras (ch) de farinha de trigo 6 colheres (ch) de fermento em p 1 pitada de sal 12 envelopes de adoante em p 1 xcara de manteiga ou margarina 2 ovos 2 xcaras de leite desnatado 6 mas mdias canela em p Modo de Preparar: Misture todos os ingredientes secos e peneire. Acrescente a margarina e misture. Junte o leite e o ovo previamente batidos, misturando-os rapidamente. Acrescente o adoante. Espalhe a massa em forma untada e polvilhada. Por cima coloque a ma em fatias e polvilhe com canela em p. Asse em forno quente. Observao: A ma pode ser substituda por bananas. Rendimento: 16 fatias mdias VCT: 3344 Kcal Valor calrico/poro: 209 Kcal = 4 bolachas salgadas + 1 fruta

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16 - Torta de Morango
Ingredientes: 2 xcaras (ch) de farinha de trigo 4 colheres (sopa) de margarina 3 envelopes de adoante em p 1 Creme: 3 copos de gua 6 colheres (sopa) de leite desnatado em p 2 colheres (sopa) de maisena 1 colher (sopa) de margarina 3 gemas gotas de baunilha Modo de Preparar: Misture todos os ingredientes e trabalhe a massa delicadamente com a ponta dos dedos. Forre com essa massa uma forma redonda, fure com o garfo a massa e asse em fogo brando, sem deixar escurecer. Misture os ingredientes em uma panela e leve ao fogo at engrossar. Despeje, ainda quente, sobre a massa. Deixe esfriar. Depois coloque por cima do creme os morangos limpos e sobre estes o seguinte creme: 2 Creme: Leve ao fogo suco de 2 laranjas com 1/2 copo de gua, 4 envelopes de adoante e 1 colher (sobremesa) de maisena. Mexa sempre at engrossar. Rendimento: 13 pores mdias VCT: 1860 Kcal Valor calrico/poro: 143 Kcal = 2 bolachas salgadas + 1 fruta grande

17 - Panetone
Ingredientes: 500g de farinha de trigo 15 envelopes de adoante em p 1 colher (caf) de sal 3 ovos 4 colheres (sopa) de margarina 1 xcara (ch) de leite desnatado 50g de fermento biolgico Modo de Preparar: Misture o fermento com um pouco de farinha de trigo e gua e deixe repousar por 15 minutos. Em uma vasilha grande, coloque o fermento e os demais ingredientes. Bata muito bem at levantar bolhas. Coloque em formas para panetone untadas e forradas de papel manteiga. Deixe crescer por 40 minutos e leve ao forno quente. Rendimento: 06 unidades Valor calrico: 465 Kcal por unidade Em cada unidade se obtm 5 fatias Valor calrico por fatia: 93 Kcal = 1/2 pozinho + gelia diettica.

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18 - Mousse de Morango
Ingredientes: 1 e 1/2 xcara (ch) de leite desnatado 1 colher (sopa) de gelatina em p sem sabor 500g de morangos frescos 3 claras em neve 8 gotas de adoante Modo de Preparar: Coloque em uma panela 1/2 xcara de leite desnatado e a gelatina. Leve ao fogo brando, mexendo sempre at dissolver a gelatina. Retire do fogo e deixe amornar. Leve geladeira at endurecer levemente. Bata no liquidificador o resto do leite, os morangos limpos e o adoante. Despeje em uma vasilha, junte a mistura que ficou na geladeira e as claras em neve, misturando levemente. Leve geladeira em tacinhas decoradas com morangos em metades. Rendimento: 15 tacinhas VCT: 450 Kcal Valor calrico/poro: 36 Kcal = 1/2 fruta mdia.

18 - Torta de Chocolate
Ingredientes: Massa 2 xcaras (ch) de farinha de trigo 4 colheres (sopa) de margarina 3 envelopes de adoante em p 1 Creme: 3 copos de gua 6 colheres (sopa) de leite em p desnatado 2 colheres (sobremesa) de cacau em p 1 colher (sopa) de maisena 1 colher (sopa) rasa de margarina 3 gemas 3 envelopes de adoante em p 2 Creme: 3 claras em neve 4 colheres (sopa) de leite desnatado em p 4 envelopes de adoante em p Modo de Preparar: Misture todos os ingredientes e trabalhe a massa delicadamente com as pontas dos dedos. Forre com essa massa uma forma redonda, fure com o garfo toda a massa e leve para assar em forno brando, sem deixar escurecer. Junte as claras em neve aos outros ingredientes e mexa levemente. Despeje sobre a torta j fria. Rendimento: 14 pores mdias VCT: 1662 Kcal Valor calrico/poro: 118 Kcal = 2 bolachas cream-crackers + 1 ponta de faca de manteiga

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Salgados

1 - Chuchu Recheado
Ingredientes: 3 metades de chuchus pequenos 1 peito de frango 3 tomates 1 cebola sal/organo Modo de Preparar: Cozinhar os chuchus. Quando amaciar, cortar ao meio e retirar o miolo. parte refogar os tomates com a cebola e o frango. Rechear as metades dos chuchus, cobrir com organo, palmito ou espinafre. Levar ao forno por 10 minutos e servir com saladas verdes. Obervao: o chuchu pode ser substitudo por abobrinha ou beringela. Rendimento: 06 pores valor calrico/poro: 101 kcal = poro de carne

2 - Lazanha de Repolho
Ingredientes: Modo de Preparar:

200 gramas de carne moda = 08 colheres das de Ferventar as folhas de repolho at ficarem masopa cheias cias, mas firmes. Em separado, refogar os tomates com a cebola sem leo. Quando estiver bem re60 gramas de queijo branco = 2 fatias mdias fogado, adicionar a carne e deixar apurar. Adicionar o sal e desligar. Em forma de tamanho 3 tomates maduros pequeno, colocar uma camada de repolho, cobrir 1 cebola picada com o refogado e a camada de queijo. A seguir, colocar mais uma camada de repolho e o resto da 6 folhas de repolho carne, terminando com o repolho. Salpicar com sal a gosto organo e levar ao forno por 20 minutos. Durante o processo junta gua; ir, portanto, retirando a gua com cuidado. Rendimento: 06 pores valor calrico/poro: 164 Kcal = 1 bife pequeno (50g)

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3 - Molho Bsico de Baixa Caloria

Ingredientes: 3 tomates inteiros picados 1 cebola grande picada 2 dentes de alho amassados cebolinha picada a gosto 1 pimento verde picado 1 colher de ch de sal Modo de Preparar: Em uma panela, colocar uma colher de sopa de gua e em seguida colocar a cebola, o tomate, o pimento, o alho e o sal. Deixar cozinhando e acrescentar, aos poucos, algumas gotas de gua para continuar o processo. Quando estiver bem pastoso, acrescentar xcara de gua e deixar em fogo baixo por 10 minutos. Este molho servir para peixes, carnes, pizzas, etc. Valor calrico pouco significativo.

4 - Pezinhos de Queijo
Ingredientes: Modo de Preparar:

leite desnatado - 225 ml = 1 copo dos de requei- Ferver o leite com sal. Colocar o leite sobre o jo no muito cheio polvilho mexendo bem. Juntar o queijo ralado e a clara. Amassar bem. Formar as bolinhas e levar sal - 1 colher das de ch ao forno quente. queijo parmeso - 50 g (5 colheres de sobremesa) Rendimento: 100 pezinhos de 10 gramas cada 1 clara de ovo 500 gramas de polvilho Valor calrico/poro: 21 Kcal = 1 bolacha cream-cracker

5 - Maionese sem Ovo

Ingredientes: 400 ml de leo vegetal Modo de Preparar:

Bater no liquidificador: a gua, o leite e o caldo de galinha; com o liquidificador em movimento, 250 ml de gua (1 copo cheio) acrescentar o leo at alcanar a consistncia 2 colheres das de sopa cheias de leite em p cremosa. desnatado Rendimento: 750 gramas ( cerca de 3 copos dos 1 tablete de caldo de galinha de requeijo) Poro: 10 gramas (1 colher de sopa cheia) Valor calrico/poro: 42 Kcal = 1 colher das de ch de margarina Observao: prazo de validade: 15 dias em geladeira.

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6 - Sufl de Legumes
Ingredientes: 600g de legumes variados (incluindo folhosos) 1 cebola ralada 3 ovos 2 colheres (sopa) de cheiro-verde picado sal Modo de Preparar: Bater os ovos e acrescentar o cheiro-verde, a cebola e o sal. Juntar aos legumes e misturar bem. Levar ao forno em assadeira untada com um pouco de leo. Rendimento: 10 pores Valor Calrico/poro: 63 Kcal = poro de legumes.

7 - Legumes da Vov
Ingredientes: 400g de legumes variados (crus e em cubos pequenos) 1 colher de ch de leo 100g de tomates maduros cebola ralada cubo de caldo de carne Modo de Preparar: Refogar com leo os legumes deixando amolecer; acrescentar a cebola e os tomates batidos. Quando cozido, acrescentar caldo de carne e deixar tomar gosto. Rendimento: 04 pores Valor calrico/poro: 60 Kcal = poro de legumes

8 - Tigelada de Legumes
Ingredientes: 200g de abobrinha 200g de chuchu 200g de cenoura 300g de tomates batidos 2 colheres (sopa) de cheiro-verde 1 dente de alho cebola 2 ovos sal 1 colher (sopa) de leo Modo de Preparar: Cozinhar os legumes picados em cubos pequenos. Fazer um refogado com o leo, alho amassado, cebola ralada, sal e os tomates batidos. Acrescentar os legumes. Refogar bem. parte bater as claras em neve, juntar as gemas e continuar batendo. Misturar o refogado aos ovos batidos e levar ao forno em assadeira untada com leo e polvilhada com farinha de rosca. Salpicar farinha de rosca sobre a mistura espalhada na assadeira. Deixar assar at que cozinhem os ovos. Rendimento: 10 pores Valor calrico/poro: 62 Kcal = poro de legumes

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9 - Beringela ao Forno
Ingredientes: 1 kg de beringela 150g de tomates maduros 1 cebola grande ralada 1dente de alho amassado 4 colheres de cheiro verde picado folhas de louro organo 1 colher de sopa de leo sal Modo de Preparar: Descascar as beringelas, cortar em cubos e ferventar com sal. Escorrer e refogar com o leo, tomate batido, a cebola, o alho, cheiro-verde, louro e organo. Espalhar em assadeira untada com leo e levar ao forno. Rendimento: 06 pores Valor calrico/poro: 50 Kcal = poro de legumes

10 - Legumes Saute
Ingredientes: 200g de cenoura 200g de chuchu 200g de vagem 200g de abobrinha 1 dente de alho 2 colheres (sopa) de cheiro-verde picado 1 colher (sopa) de leo vegetal sal Modo de Preparar: Cozinhar os legumes sem deixar amolecer muito. Escorrer. Cortar em fatias ou cubos. Passar os legumes rapidamente no leo com alho amassado, jogar o cheiro-verde, misturar. Retirar do fogo, sem deixar refogar. Rendimento: 08 pores Valor calrico/poro: 57 Kcal = poro de legumes.

11 - Pizza de Omelete
Ingredientes: 8 ovos; sal; organo; leo 250g de queijo fresco 200g de tomates batidos Modo de Preparar: Bater os ovos com sal. Levar ao fogo em frigideira untada com pouco leo. Deixar cozinhar um lado da omelete, quando virar, regar com tomate batido, cobrir com queijo e salpicar organo. Tampar e acabar de cozinhar em fogo brando. Rendimento: 06 pores Valor calrico/poro: 212 kcal = 1 poro de carne (cerca de 70 g de carne bovina preparada)

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12 - Omelete Folhada
Ingredientes: 8 ovos 140g de tomates maduros 1 dente de alho amassado 1 cebola ralada colher (caf) de fermento em p 300g de cenoura 150g de chuchu 150g de vagem sal Modo de Preparar: Preparar duas omeletes somente com os ovos, sal e o fermento. Colocar cada uma em assadeira pequena, untada com leo e levar para assar, ou preparar em frigideira revestida com teflon e levar para assar. parte refogar os legumes cozidos e picados com alho, cebola, metade do tomate batido e sal. Depois de pronta a omelete, cobrir uma com o refogado de legumes. Cobrir com a outra omelete e regar com o restante do tomate batido (tambm refogado com a outra metade da cebola). Rendimento: 06 pores Valor calrico/por poro: 190 Kcal = poro de carne + 1 poro de legumes

13 - Frango Primavera
Ingredientes: 1 frango de 1600g p de alface pequeno 600g de cenoura mao de cheiro-verde 1 colher (sopa) de leo; sal, vinagre Modo de Preparar: Limpar o frango, retirando as peles e cortar em pedaos. Temperar com sal e vinagre, levar para assar. Depois de assado, colocar em uma panela com leo, sal, a alface cortada em tiras, as cenouras cortadas em cubos grandes e o cheiro-verde bem picado. Junte um pouco de gua fria, tampe a panela e deixe cozinhar em fogo lento. Rendimento: 07 pores Valor calrico/poro: 206 Kcal = poro de carne (cerca de 70 g de carne bovina preparada)

14 - Salada Mista com Maionese

Ingredientes: 200g de cenoura ralada crua 200g de vagem cozidas e picadas 1 lata de palmito 1 p de alface ou escarola picada Molho: 2 cenouras mdias cozidas 2 xcaras (caf) de leite desnatado 2 xcaras (caf) de leo 1 colher de sopa de cheiro-verde picado 1 colher (sobremesa) de suco de limo sal Modo de Preparar: Bater todos os ingredientes do molho no liquidificador at obter uma mistura homognea. Juntar os legumes e verduras ao molho Rendimento: 10 pores Valor calrico/poro: 127 Kcal = 1 poro de legumes

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15 - Piro Recheado
Ingredientes: 400g de batata 150g de farinha de trigo 1 colher (ch) rasa de margarina 1 colher de sopa de leite desnatado 1 ovo; sal Modo de Preparar: Cozinhar a batata e passar no espremedor. Juntar a farinha, a margarina, o leite, o ovo e o sal. Misturar bem. Untar uma forma com leo, forrar com metade da massa, rechear e cobrir com o restante da massa. Pincelar com um pouco de margarina. Levar ao forno para assar. Recheio: Refogar 120 g de PTS hidratado, 80g de carne moda, cebola ralada, 1 dente de alho amassado, 200 g de tomate batido e sal PTS - Protena texturizada de soja. Para hidratar utilize 40 g de PTS para 1 colher (sopa) de caldo de carne, obtendo-se assim 120 g de PTS hidratado Rendimento: 06 pores Valor calrico/poro: 217 Kcal = poro de carne + 3 a 4 colheres de sopa de arroz cozido

16 - Strogonoff
Ingredientes: 400g de patinho em cubos ou 1400g de frango Modo de Preparar:

Temperar a carne com sal e caldo de limo. Passar pela farinha de trigo. Refogar no leo em 1 colher (sopa) leo fogo baixo. Quando a carne estiver refogada, 1 colher (sobremesa) de farinha de trigo acrescentar a cebola, alho, tomate, caldo de carne, pprica, curry. Deixar tomar gosto. parte, 1 cebola ralada preparar o molho bechamel com 1 xcara (ch) de 2 dentes de alho amassados leite magro; cubo de caldo de carne; 1 colher 150g de tomate batido (sopa) rasa de maisena, 1 colher (sobremesa) rasa cubo de caldo de carne (ou galinha), diludo em de margarina; sal, misturar bem e levar ao fogo xcara (ch) de gua quente, pprica, curry e brando, mexendo sempre at engrossar. Juntar, ao refogado de carne, o palmito e o molho. Misturar sal gosto bem, deixar ferver por 1 minuto e servir quente. 1 lata de palmito Rendimento: 06 pores caldo de limo Valor calrico/poro: 182 Kcal = 1 poro de carne ( cerca de 70 g de carne bovina preparada)

139

17 - Lasanha
Ingredientes: 200g de massa de lasanha 300g de ricota fresca 100g de queijo fresco 2 colheres (sopa) de cheiro-verde picado organo, noz-moscada, sal 300g de tomates maduros batidos Modo de Preparar: Cozinhar a massa de lasanha com sal. parte, amassar a ricota e temperar com sal, organo, noz-moscada e cheiro-verde. Depois de cozida a lasanha, arrumar em assadeira uma camada de ricota, uma camada de lazanha e, assim, sucessivamente. Na ltima camada de lasanha, cobrir com queijo fresco ralado ou amassado e levar ao forno para gratinar. Rendimento: 06 pores Valor calrico/poro: 256 Kcal = 1 poro de carne = 2 colheres de sopa de arroz (cerca de 70 g de carne bovina preparada)

18 - Salada Colorida
Ingredientes: 200g de beterraba crua 100g de nabo 200g de cenoura crua mao de escarola ou agrio 200g de tomate para salada Modo de Preparar: Descascar e ralar a beterraba e a cenoura. Cortar o nabo em tirinhas, os tomates em rodelas e picar a escarola ou agrio. Misturar tudo e temperar com sal, vinagre ou limo. Rendimento: 06 pores Valor calrico/poro: no considervel

19 - Frango Desfiado com Catupiry

Ingredientes: 1 frango de 1600 g 2 dentes de alho amassados 1 cebola ralada sal, gua 2 colheres (sopa) de leo Catupiry 1 xcara de leite magro 1 xcara de queijo-fresco amassado ou ralado 1 colher de sopa de maisena sal Modo de Preparar: Cozinhar o frango em pedaos, sem pele, com alho, sal, cebola e leo. Depois de cozido, desfiar e colocar em uma assadeira com o molho que sobrou do cozimento. Salpicar por cima colheradas de Catupiry. Levar ao forno at derreter o Catupiry.

Misturar, em uma panela, o leite, o queijo, a maisena e o sal. Levar ao fogo, mexendo sempre at engrossar. Rendimento: 09 pores Valor calrico/poro: 198 Kcal = 1 poro de carne (cerca de 70 g de carne bovina preparada)

140

ANEXOS

141

142

ANEXO 1

TABELA DE PESOS HOMENS

Altura em cm 157 160 162 165 168 170 173 175 178 180 183 185 188 190 193 Compleio Pequena 58-61 59-62 60-63 61-63 62-64 63-66 63-67 64-68 65-70 66-71 68-73 69-74 70-76 72-78 73-80 Compleio Mdia 59-64 60-65 61-66 62-67 63-68 64-70 66-71 67-73 68-74 70-75 71-77 73-79 74-81 76-83 78-85 Compleio Robusta 62-68 63-69 64-71 65-72 66-74 68-76 69-78 70-80 71-81 73-83 74-85 76-87 78-89 80-92 82-94 Altura em cm 147 150 152 155 157 160 163 165 168 170 173 175 178 180 183

MULHERES
Compleio Pequena 46-50 47-51 47-52 48-54 49-55 50-56 52-58 53-59 54-60 56-62 57-63 58-64 60-66 61-67 63-68 Compleico Mdia 49-55 50-56 51-57 52-59 54-60 55-61 56-63 58-64 59-65 60-67 62-68 63-69 64-71 66-72 67-73 Compleio Robusta 54-59 54-61 55-62 57-63 58-65 59-67 61-68 62-70 63-72 65-74 66-76 68-77 69-78 70-80 72-81

Pesos, com relao aos menores ndices de mortalidade, nas idades compreendidas entre os 25 e 29 anos. Os pesos so assinalados em quilogramas e em conformidade com a compleio dos indivduos (2,25 Kg para as roupas dos homens e 1,35 para as das mulheres; na altura das mulheres se incluem 2,25 cm para o salto dos sapatos) FONTE: The Metropolitan Life Insurance Company, New York, 1983

143

ANEXO 2 NDICE DE MASSA CORPORAL/IMC

PESO NDICE DE MASSA CORPORAL KG/M2

ALTURA

Para se obter o IMC basta colocar uma rgua entre o peso e a altura correspondentes pessoa. O valor do IMC estar indicado na linha de cruzamento com a coluna IMC [Kg/m2] 144

ANEXO 3 DIABETES MELLITUS - METAS PARA O CONTROLE

GLICEMIA PLASMTICA(mg/dl)* -................................................................................. Jejum .................................................................................. -................................................................................. 2 horas Ps-prandial .................................................................................. 110

140

GLICO-HEMOGLOBINA (%)*

Limite superior do mtodo

COLESTEROL

TOTAL

(mg/dl)

< 200

HDL-COLESTEROL

> 45

LDL-COLESTEROL

< 100

TRIGLICRIDES

(mg/dl)

< 150

NDICE

DE

MASSA

CORPORAL

20-25

PRESSO ARTERIAL (mmHg) -..................................................................................D iastlica...................................................................... -.................................................................................S istlica....................................................................... < 80

< 135

* Quanto ao controle glicmico, deve-se procurar atingir valores os mais prximos do normal. Como muitas vezes no possvel, aceita-se nestes casos, valores de glicose plasmticas em jejum at 126 mg/dl, de duas horas ps-prandial at 160 mg/dl e nveis de glico-hemoglobina at um ponto percentual acima do limite

145

superior do mtodo utilizado. Acima destes valores, sempre necessrio realizar interveno para melhorar o controle metablico. Referncia: Diagnstico e classificao do Diabetes Mellitus e tratamento do Diabetes Mellitus Tipo 2 Sociedade Brasileira de Diabetes / Dez. 1999.

ANEXO 4 TEOR DE COLESTEROL

ALIMENTOS (100g) Camaro fresco Camaro seco Carne de boi magra Carne de boi mdia gordura Carne de coelho crua Carne de frango crua Carne de frango, peito Coxa de frango com pele Carne de porco crua (mdia) Carne de porco crua, alcatra Corao de galinha Fgado de boi cru Leite de vaca integral em p Lingia de porco comum Manteiga sem sal Marisco cru Ovas cruas Pescada crua (peixe)

COLESTEROL (mg) 124mg 163mg 123mg 289mg 50mg 113 mg 98mg 145mg 102mg 368mg 127mg 320mg 85mg 123 mg 250mg 196mg 427mg 44mg

146

Queijo de Minas Queijo provolone Sardinha crua Truta crua Fonte: Guilherme Franco - Tabela de Composio Qumica dos Alimento -1992

101mg 164mg 88mg 80mg

ANEXO 5 CONTEDO DE SDIO ALIMENTOS IN NATURA X INDUSTRIALIZADOS

CONTUDO DE SDIO DE ALGUNS ALIMENTOS/100g Azeitona madura fresca Azeitona verde enlatada Carne de boi magra crua Mortadela Queijo fresco (Minas) Queijo Prato Sardinha fresca Sardinha industrializada com molho de tomate Aspargo cru Aspargo enlatado Milho verde fresco Milho verde enlatado Batata inglesa Batata frita industrializada

NA (mg)

128,0 2.087,6 123,0 1.143,4 271,6 720,0 128,7 556,6 5,0 410,0 3,0 236,0 47,4 1.000,0

147

Fonte: Guilherme Franco - Tabela de Composio Qumica dos Alimentos

148

ANEXO 6 RASTREAMENTO DO DIABETES GESTACIONAL Glicemia de Jejum (mg/dl) * 1 Consulta

146
< 85 Repetir Glicemia de Jejum a partir da 20 semana < 85 TTG 75G 2H

85
Rastreamento Positivo

85

85 - 109

110 Repetir Glicemia de Jejum ou realizar TTG (prontamente)

Rastreamento Negativo

*a glicemia de jejum pode ser 85mg/dl ou 90 mg/dl, dependendo de prioridades e recursos locais. Referncia: Adaptado do consenso sobre Diabetes Gestacional e Diabetes Pr-Gestacional.

ANEXO 7 DIAGNSTICO DO DIABETES MELLITUS GESTACIONAL/DMG TESTE DE TOLERNCIA GLICOSE/TTG TTG - 75g de Glicose Anidra ou 82,5g de glicose monohidratada

Glicemia Plasmtica de Jejum < 126 e 2h Aps sobrecarga < 140

Glicemia Plasmtica de Jejum 126 Ou 2h Aps sobrecarga 140

Forte suspeita clnica

DMG Sim No

repete TTG 75g

encerra
147

151

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