Revisin

Nature Reviews Gastroenterologa y Hepatologa 8, 79-88 (febrero 2011) | doi: 10.1038/nrgastro.2010.210 El tratamiento ptimo para la infeccin por Helicobacter pylori Emiko Rimbara, Lori A. Fischbach y David Y. Graham Sobre los autores

Medscape Educacin Mdica Continua en lnea. Esta actividad ha sido planificado y ejecutado de acuerdo con las reas esenciales y las polticas del Consejo de Acreditacin para Educacin Mdica Continua a travs del patrocinio conjunto de MedscapeCME y Nature Publishing Group. MedscapeCME est acreditado por el Consejo de Acreditacin para Educacin Mdica Continua (ACCME) para proporcionar educacin mdica continua para los mdicos. Medscape, LLC designa esta CME Diario basado en un mximo de un AMA PRA de Categora 1 Credits . Los mdicos deben reclamar el crdito slo proporcional a su participacin en la actividad. Todos los otros mdicos de completar esta actividad se les entregar un certificado de participacin. Para participar en esta actividad diario CME: (1) revisar los objetivos de aprendizaje y divulgacin autor, (2) estudiar el contenido de la educacin, (3) tomar el post-test y / o completar la evaluacin en http://www.medscapecme. com / diario / nrgastro , (4) Ver / imprimir este certificado. Lanzamiento: 4 de febrero de 2011; Expira: 04 de febrero 2011 La revista Editor Jefe N. Wood y las preguntas CME autor CP Vega no declarar los intereses en competencia. Los objetivos de aprendizaje Al finalizar esta actividad, los participantes deben ser capaces de: 1. Evaluar los patrones de resistencia en H. pylori. 2. Prescribir el tratamiento antimicrobiano de H. pylori con eficacia. 3. Identificar la tasa de xito aceptable de H. pylori terapia.

Abstracto Aunque la infeccin por Helicobacter pylori es a la vez comn y una infeccin bacteriana grave, terapias antimicrobianas rara vez han sido optimizados, son prescritos empricamente, y proporcionar resultados inferiores en comparacin con los tratamientos antimicrobianos para otras enfermedades infecciosas comunes. La eficacia de muchos de los recomienda con frecuencia H. pylori regmenes de tratamiento la infeccin ha sido cada vez ms comprometida por la resistencia a los antimicrobianos. Los datos regionales sobre la susceptibilidad de las cepas de H. pylori a los antimicrobianos disponibles son muy necesarias. Mtodos moleculares no invasivas son posibles para evaluar la susceptibilidad de claritromicina en aislamientos obtenidos de muestras de heces. Como regla general, los mdicos deben prescribir tratamientos teraputicos que tienen un 90% o, preferiblemente, a nivel local 95% del ndice de erradicacin. Si no dispone de rgimen puede alcanzar una tasa de erradicacin de 90%, los mdicos deben utilizar el rgimen ms eficaz (s) disponibles a nivel local. Erradicacin de la infeccin debe ser siempre confirmada despus del tratamiento con el fin de proporcionar informacin acerca de la efectividad local y una alerta temprana de la resistencia cada vez mayor. En la mayora de las regiones del mundo, cuatro de estos regmenes de tratamiento, incluyendo un IBP ms antimicrobianos tres (claritromicina, metronidazol / tinidazol y amoxicilina), o un IBP ms bismuto uno ms tetraciclina y metronidazol proporcionar los mejores resultados. Estndar de la triple terapia (IBP, amoxicilina y claritromicina), ahora se debe evitar debido a la creciente resistencia a este tratamiento. Puntos clave

Nuevos regmenes de tratamiento para la infeccin por Helicobacter pylori deben ser optimizados para lograr una tasa de erradicacin de 95% antes de su uso en la prctica clnica Alergias del paciente, y la disponibilidad local de las drogas deben ser considerados al seleccionar un tratamiento Si no hay terapia disponible con una tasa de erradicacin de 90%, el tratamiento disponible ms efectivo a nivel local deben ser empleados El tratamiento debe involucrar a las altas dosis de drogas (por ejemplo, 500 mg de claritromicina, metronidazol o tetraciclina) durante 14 das a menos que las dosis ms bajas y una menor duracin de la terapia son igualmente eficaces a nivel local La erradicacin de H. pylori debe ser confirmado despus del tratamiento, y, si es de segunda lnea de tratamiento es necesario, claritromicina o una fluoroquinolona no deben ser reutilizados Terapia de rescate (despus de varios fracasos en el tratamiento) debe ser elegido sobre la base de las pruebas de sensibilidad siempre que sea posible

Introduccin Helicobacter pylori es un importante patgeno de transmisin humana que causa la inflamacin gastroduodenal que puede proceder a la gastritis atrfica con complicaciones, incluyendo la anemia por deficiencia de hierro, la deficiencia de vitamina B12, lcera gstrica, cncer gstrico y linfoma MALT gstrico. 1, 2 H. duodenitis pylori tambin puede

resultar en la enfermedad de lcera duodenal. 3 Aproximadamente el 20% de las personas infectadas con H. pylori desarrollan una enfermedad sintomtica, por lo tanto, la recomendacin de que esta infeccin se cura cada vez que se diagnostica. El H. pylori es susceptible a un gran nmero de antibiticos, sin embargo, H. pylori ha demostrado ser difcil de curar. Hay varias dificultades relacionadas con la curacin de esta infeccin: en primer lugar, el desarrollo de H. pylori resistencia a muchos agentes antimicrobianos, especialmente metronidazol, claritromicina y las fluoroquinolonas, en segundo lugar, la enorme cantidad de H. organismos que estn presentes pylori en el estmago, que produce un efecto inculo, en tercer lugar, el hecho de que H. organismos pylori puede residir en una variedad de nichos, por ejemplo, intracelularmente o en la gruesa capa de gel de alta acidez gstrica mucosa;. y la cuarta, la tasa de reinfeccin en los pases en desarrollo es a menudo elevado 4, 5, 6, 7, 8 ptimo tratamiento antimicrobiano En general, los nuevos regmenes antimicrobianos para la infeccin se han optimizado en los individuos infectados con microorganismos conocidos por ser susceptibles a los agentes antes de su introduccin a la prctica clnica. El objetivo de esta estrategia es establecer los parmetros (dosis, intervalos de dosificacin, formulacin, va de administracin y duracin del tratamiento) que proporcionar el mejor resultado de un rgimen en particular. Para la mayora de las infecciones comunes, el xito del tratamiento se espera que sea cerca del 100% (es decir,> 95%). 9 Despus de la introduccin a la prctica clnica, el rgimen optimizado con frecuencia se prescribe como un tratamiento emprico (es decir, sin pruebas de susceptibilidad antimicrobiana) y la se sigue utilizando de esta manera hasta que la resistencia comienza a minar su efectividad. Cuando disminuye la eficacia, el uso emprico es generalmente abandonado, aunque el rgimen todava puede ser til como una terapia personalizada en pacientes infectados con microorganismos conocidos por ser sensibles a ese rgimen. El desarrollo inicial de la H. La terapia pylori era inusual en que las terapias se desarrollaron en gran parte por la comunidad de enfermedades digestivas y no por expertos en el diagnstico y tratamiento de enfermedades infecciosas. Tratamientos con un solo frmaco ha demostrado ser ineficaz y, como la experiencia en el tratamiento de la infeccin fue adquirida, se hizo evidente que los mejores resultados se obtuvieron con una combinacin de varios agentes antimicrobianos ms un frmaco antisecretor. 10 El primer tratamiento que realmente exitoso, que es uno con un fiable 90% de tasa de erradicacin, se compona de bismuto, tetraciclina y metronidazol durante 14 das. 11 Una versin mejorada de este tratamiento, el bismuto cudruple terapia implican-metronidazol fue la adicin de un IBP y una dosis diaria total de 1,400-1,600 mg de muestra que en gran medida a superar resistencia al metronidazol. 11, 12, 13 Sin embargo, la aceptacin generalizada de este rgimen no lleg, posiblemente relacionado con el requisito para la dosificacin de tres o cuatro veces al da preferiblemente, la administracin de un gran nmero de pastillas, la falta de disponibilidad de bismuto en muchas reas, y quizs lo ms importante, hasta hace poco, la ausencia de un patrocinador farmacutico para ayudar en la educacin y la comercializacin de la pauta. Por el contrario, la combinacin de un IBP, claritromicina y amoxicilina (conocida como la triple terapia) que ofrece una dosificacin ms cmoda (dos veces al da), menos pastillas y tena el compromiso de las principales

compaas farmacuticas para la educacin y la comercializacin. Esta terapia triple se convirti rpidamente en la combinacin de frmacos de eleccin en todo el mundo para el tratamiento de H. pylori infeccin. Sin embargo, su xito fue relativamente de corta duracin como la resistencia a la claritromicina se desarroll rpidamente. Por la dcada de 2000, el xito del tratamiento con este rgimen haba cado en la "inaceptablemente baja (<80%), categora en la mayora de los pases. 14 Desafortunadamente, esta cada de la eficacia no se asoci con una disminucin similar en el entusiasmo por, o la comercializacin de, triple La terapia que contienen claritromicina. Prctica de los mdicos, por lo tanto, se mantuvo en gran parte inconsciente de que este rgimen ya no era una buena primera eleccin emprica rgimen. 14 La falta de disponibilidad de bismuto en algunos pases tambin pueden haber contribuido a un uso continuado de la triple terapia que contiene claritromicina en algunas reas. Es importante sealar que no hay corriente H. rgimen pylori ha sido optimizado en la forma en que las nuevas terapias antimicrobianas generalmente son y por lo tanto dichos regmenes, probablemente podra mejorar. 14 La terapia a medida La seleccin de un tratamiento antibitico para una enfermedad infecciosa generalmente se hace sobre la base de las pruebas de sensibilidad, lo que resulta en un tratamiento a medida. 9 El tratamiento de la H. pylori, sin embargo, difiere de la de la mayora de las enfermedades infecciosas comunes en ese cultivo y prueba de susceptibilidad es general, no ofrecidos por los laboratorios de hospital a pesar de la disponibilidad de las muestras pueden obtenerse en la endoscopia. Adems, muchos de H. pylori pueden ser identificados utilizando pruebas no invasivas (como la prueba de aliento con urea o pruebas de antgeno de heces) lo que significa que la endoscopia no es necesaria ni aceptable para el paciente y los mdicos estn obligados a elegir el tratamiento emprico. Las pruebas de susceptibilidad es tericamente posible utilizando muestras obtenidas no invasiva (por ejemplo, las muestras de heces) o con la tecnologa mnimamente invasiva (por va oral cepillado gstrico). 15 El principio detrs de estas pruebas es la deteccin de mutaciones en el H. pylori genoma que dan lugar a resistencia a los antibiticos individuales. Los antibiticos y la resistencia Los antibiticos ms comnmente utilizados para el tratamiento de la H. pylori son claritromicina, amoxicilina, metronidazol, tinidazol, la tetraciclina y las fluoroquinolonas (por ejemplo, levofloxacina, moxifloxacina y sitafloxacin). En trminos de resistencia a los antibiticos, resistencia a la claritromicina y la resistencia a fluoroquinolonas son los ms importantes clnicamente ya que la resistencia no puede ser superado por el aumento de la dosis o la duracin de la terapia. Sin embargo, la resistencia a metronidazol tambin es problemtico porque hay una variabilidad considerable en trminos de capacidad de un laboratorio individual para evaluar con precisin si la resistencia est presente. Por ejemplo, el Etest (AB BIODISK, Solna, Suecia) sobreestima la prevalencia de resistencia a metronidazol, por lo tanto, los estudios que utilizan esta prueba para evaluar la resistencia a una calificacin errnea de algunos individuos que tienen resistentes a metronidazol H. pylori, cuando en realidad son susceptibles al metronidazol. Esta mala clasificacin dara lugar a una estimacin exagerada de la efectividad del tratamiento de metronidazolresistentes H. pylori. 16, 17, 18 Debido a la conveniencia del Etest , lo usamos para el cribado

primario de los aislados de resistencia a metronidazol y luego confirmar esta resistencia mediante el uso de dilucin en agar. 19 Aunque la resistencia a metronidazol puede ser parcialmente superada por el aumento de la dosis de metronidazol y la duracin del tratamiento, la relacin entre la dosis, la duracin y el nivel de resistencia a metronidazol es desconocida. Se necesitan ms datos para determinar la dosis ptima y la duracin de metronidazol para cada nivel de resistencia. Por ltimo, existe una idea errnea de que la presencia de resistencia a metronidazol no tiene una influencia negativa clnicamente significativo sobre el resultado del tratamiento. En realidad, la evidencia muestra que la resistencia a metronidazol es un fuerte predictor de fracaso del tratamiento cuando el tratamiento incluye metronidazol. 10, 18, 20 Un meta-anlisis de 91 grupos de tratamiento la conclusin de que "si la resistencia est presente nitroimidazol, un rgimen de nitroimidazol que contienen debe ser evitado o un rgimen cudruple debe administrarse durante> 1 semana ". 18 En la prctica clnica, la dosis de metronidazol, el nmero de antibiticos y la duracin de la terapia son variables importantes en la prediccin del xito del tratamiento en los regmenes que contienen metronidazol. 18, 21 Resistencia a la claritromicina es causado por mutaciones de los H. pylori 23S ARN ribosomal 50S ribosomal subunidades dentro. 22, 23 Estas mutaciones dan lugar a disminucin de la unin de claritromicina a H. pylori ribosomas reduciendo o evitando la inhibicin de la expresin de la protena. Las mutaciones puntuales son importantes 2142A> G o 2143A> G, 2142A> C, 22, 23, 24 y rara vez 2144A> T, 25 2717T> C, 26 y 2694C> A. 27 La mayora de los resistentes a la claritromicina H. aislamientos pylori tienen una de estas mutaciones, lo que permite a los mdicos inferir resistencia a la claritromicina sobre la base de la deteccin de mutaciones en las muestras clnicas. Fluoroquinolonas la resistencia de H. pylori es causada principalmente por mutaciones en la seccin del gen gyrA que codifica la DNA-girasa. Estas mutaciones impiden la fluoroquinolona de la replicacin del ADN inhibe. 28, 29 mutaciones puntuales ms importantes han sido reportados en las posiciones 87 y 91, que se encuentra dentro de la regin resistente a las quinolonas determinar (QRDR) de GyrA. 30, 31 Sin embargo, algunos H. resistentes a las fluoroquinolonas aislamientos pylori no tienen mutaciones en el QRDR, 32 de tal manera que la falta de deteccin de estas mutaciones GyrA no es completamente fiable como un marcador sustituto de la resistencia a fluoroquinolonas. 31 Aunque la resistencia a metronidazol ha sido informado de la presencia de la mutacin de los genes que codifican el oxgeno y minsculas nitroreductasa, rdxA, y / o la NAD (P) H oxidorreductasa flavina, FrxA, 33, 34 resistencia a metronidazol no se explica completamente por tales mutaciones genticas 35 , 36 y, por tanto, la deteccin no invasiva de la resistencia al metronidazol no es an viable. Uno de los mecanismos de resistencia a la amoxicilina en H. pylori es la mutacin de los genes que codifican las protenas de unin a penicilina. 37, 38, 39 Sin embargo, la resistencia a la amoxicilina no es una preocupacin importante en trminos de fracaso del tratamiento debido a que la tasa de resistencia a la amoxicilina parece ser muy bajo en la mayora de los pases. 7

Las pruebas de sensibilidad no invasiva La evaluacin no invasiva de la resistencia a los antimicrobianos en la actualidad slo la prctica de resistencia a la claritromicina y, posiblemente, para la resistencia a fluoroquinolonas. Las pruebas no invasivas susceptibilidad molecular depende de la obtencin de suficiente H. pylori de ADN para detectar las mutaciones. Los mtodos ms confiables para obtener ADN se endoscpica de la mucosa gstrica biopsia gstrica cepillado, por coleccin de jugo gstrico por va oral o cepillado, todos los cuales estn asociados con diversos grados de agresividad. Extraccin de ADN y pruebas de susceptibilidad molecular tambin se puede realizar en muestras obtenidas de la cultura, o en muestras de biopsia obtenidas para la prueba rpida de la ureasa. 15, 40 muestras de heces tambin pueden ser utilizados para obtener no invasiva H. ADN pylori. 41, 42, 43, 44 Muchos mtodos para detectar mutaciones en el ARN ribosomal 23S se han reportado. Amplificacin de ADN se realiza generalmente mediante PCR utilizando cebadores especficos de genes y esto es seguido por un paso de secuenciacin directa del ADN para detectar mutaciones. Los mtodos incluyen la longitud de los fragmentos de restriccin anlisis de los polimorfismos, 22, 24, 45 ensayo de ligacin de oligonucletidos, 46 inmunoensayo enzimtico de ADN, 47, 48 ensayo de la formacin preferencial homodplex, 49 y revertir la hibridacin de ensayo basado en la lnea de investigacin. 50 PCR en tiempo real, 44, 51, 52, 53, 54, 55 3'-no coinciden primer inversa, 56 o el alelo especfico PCR primer mtodo se puede utilizar para acortar el tiempo necesario para obtener un resultado. 57, 58, 59 Mtodos para detectar simultneamente varias mutaciones en ambos 23S ARN ribosomal y el gen gyrA mediante el uso de una tcnica de hibridacin ADN-ADN tambin se han descrito. 60 En la prctica clnica, los mtodos moleculares para la deteccin no invasiva resistente a claritromicina H. pylori en heces mediante el uso de cualquiera de PCR en tiempo real, seguida por la curva de fusin biprobe especficas 41, 42, 44 o PCR anidada con la secuenciacin del ADN 43 se muestran para ser prcticos y por lo general tienen una alta sensibilidad y especificidad ( Tabla 1 ). Las muestras de tejido que se han obtenido para la prueba rpida de ureasa tambin ha congelado y almacenado para posterior determinacin molecular de si las mutaciones que causan resistencia a la claritromicina estn presentes. 40 Tabla 1 | Los mtodos no invasivos para detectar mutaciones en el H. pylori gen asociado con la resistencia a la claritromicina

Un enfoque alternativo a la amplificacin y la secuenciacin de ADN para la deteccin molecular de las mutaciones es el uso de hibridacin in situ fluorescente (FISH) ( Figura 1 ). 61, 62, 63, 64 Con este mtodo, sondas fluorescentes especficas de mutaciones asociadas

con resistencia se utilizan para la deteccin rpida de mutaciones en las muestras tomadas directamente de la biopsia gstrica. De hecho, la deteccin de claritromicina resistente H. pylori mediante FISH se informa que se correlacionan bien con los resultados del cultivo y el antibiograma. 61, 62, 63, 64 Una de las ventajas potenciales de los peces es que en teora podra ser ofrecido por los servicios de patologa, como las muestras de tejido enviadas para su anlisis histolgico podran ser utilizados para PESCADO. Figura 1 | Deteccin del Helicobacter pylori claritromicina susceptibles y resistentes a la claritromicina en parafina secciones de tejido gstrico de clulas enteras de hibridacin con fluorescencia marcado con oligonucletidos.

H. pylori fueron detectados por una H. pylori sonda especfica marcada por el isotiocianato de fluorescena (fluorescencia verde). Claritromicina resistente H. pylori fueron detectados por una sonda marcada con rodamina diseado para detectar mutaciones 23S ribosomal punto ARN responsable de la resistencia a la claritromicina (fluorescencia roja). Las flechas blancas indican la ubicacin de H. pylori a |. tincin por el H. pylori especficos de la sonda que detecta tanto la claritromicina susceptibles y resistentes a la claritromicina H. pylori b |. tincin por la sonda marcada con rodamina que muestra slo la claritromicina resistente H. pylori c |. Imagen combinada de los grupos A y B que muestran los organismos susceptibles a la claritromicina (teido de verde) y H. claritromicina resistente pylori (manchas amarillas [una mezcla de verde y rojo]). Imgenes fueron tomadas con un fluorescena isothiocyanate/rhodamine/4 ',6-diamidino-2-phenylindole 4' ,6-diamidino-2phenylindole filtro de triple banda. Imgenes cortesa del Dr. zlem Yilmaz. Eleccin de la terapia A pesar de la disponibilidad de varios mtodos de pruebas de sensibilidad, como se mencion anteriormente, las pruebas de sensibilidad es poco frecuente, y la mayora de pacientes con H. pylori recibir un tratamiento emprico elegido. Los mdicos se les recomienda usar lo que mejor funciona a nivel local y siempre confirmar la curacin con un tratamiento posterior, preferentemente no invasivos, de prueba. 14 Seguimiento de los resultados de la terapia ofrece a los mdicos una medida fiable de la eficacia local de una terapia en particular y tambin sirve como una de las primeras advertencia de desarrollo de la resistencia, que puede menoscabar la eficacia de un rgimen en particular. Eleccin del tratamiento se puede mejorar el conocimiento de los patrones locales o regionales de resistencia a los medicamentos y los antecedentes del paciente del uso de antibiticos previo, que puede ayudar en la identificacin de frmacos a los que la resistencia es probable que se presente (por ejemplo, el uso previo de macrlidos, fluoroquinolonas o metronidazol). La resistencia a fluoroquinolonas est aumentando rpidamente; 32, 65, 66 por lo tanto, el hallazgo de una utilizacin anterior de este frmaco debe desalentar su

reutilizacin sin pruebas de sensibilidad. Con excepciones en todo el mundo unos pocos, la prevalencia de resistencia a la claritromicina se ha incrementado a un nivel donde la triple terapia estndar ya no es efectivo y los mdicos deberan evitar terapias triples ( Figura 2 ). 14 Figura 3 muestra el efecto terico de la resistencia a la claritromicina cada vez mayor en el protocolo de tratamiento por xito con la terapia estndar triple para 7 o 14 das. El xito del tratamiento por debajo del 90% cuando la resistencia es> 5% en el tratamiento de 7 das, y> 10% con 14 das de terapia. Figura 2 | Porcentaje de xito del tratamiento para la terapia triple en los estudios de poblaciones en el sur de Europa y otras zonas geogrficas de acuerdo con la intencin de tratar el anlisis.

La terapia triple contiene un IBP, claritromicina y amoxicilina. La lnea en 80% el xito del tratamiento se define el lmite entre el xito del tratamiento aceptable y baja inaceptable. Los grados A, B, C, D y F en la parte derecha del grfico se refieren a categoras de clasificacin ordenada de infeccin por Helicobacter pylori xito del tratamiento (por ejemplo, A = 95% o ms) por intencin de tratar el anlisis. 86 Reproducido de Graham et al. tripa 59, 1143-1153 2010 con el permiso de BMJ Publishing Group. Figura 3 | El efecto terico de la resistencia a la claritromicina cada vez ms en el xito del tratamiento de la infeccin por Helicobacter pylori con la triple terapia (IBP, claritromicina y amoxicilina) durante 7 o 14 das.

Los datos se basan en una tasa de xito del tratamiento del 95% para las cepas sensibles y una tasa de xito del 50% o 28% de las cepas resistentes a tratamiento durante 7 das o 14 das, respectivamente. Como se ve, el xito del tratamiento por debajo del 90% con resistencia a la claritromicina del 10% para la terapia de 7 das y 15% de resistencia a 14 das de terapia de acuerdo con el anlisis por protocolo. 86 grados A, B, C y F en el lado derecho del grfico se refieren a categoras ordenadas de clasificacin H. pylori xito del tratamiento (por ejemplo, A = 95% o mayor) para el anlisis por protocolo. La triple terapia estndar slo sigue siendo una buena eleccin de tratamiento cuando la infeccin es conocida por ser susceptibles a la claritromicina. Cuando la resistencia a los antimicrobianos no se conoce, los mdicos deben utilizar un rgimen que, segn la evidencia actual, es ptima en trminos de eficacia, dosis, duracin, resistencia a la dosis de intervalo y locales a los antimicrobianos ( Tabla 2 ). Tabla 2 | regmenes recomendados para la terapia de Helicobacter pylori-2011-2012

Recomendado emprica regmenes La terapia secuencial y tratamiento concomitante son nonbismuth que contienen de cuatro regmenes de medicamentos compuesto por un IBP, claritromicina, metronidazol y amoxicilina. La terapia secuencial se administra en dos partes: un IBP ms amoxicilina durante 5 das seguidos de claritromicina en un PPI ms y metronidazol durante 5 das. En la terapia concomitante, los cuatro frmacos se administran durante toda la duracin de la terapia y por lo tanto, este rgimen es menos compleja que la terapia secuencial, ya que no implica cambiar el nmero o tipo de drogas a medio camino. Estos regmenes suelen ser eficaces, excepto en zonas con una prevalencia alta ( 20-30%) de resistencia a la claritromicina o claritromicina y doble resistencia al metronidazol. 67, 68, 69 Ambos tratamientos suelen ofrecer una tasa de xito del 90-94%, pero tampoco se ha optimizado, por ejemplo en trminos de dosis o la duracin. 70 Un estudio de 2010 examin el efecto de ampliar la duracin de la terapia secuencial y 14 das (7 das ms 7 das en vez de los 5 das ms 5 das), pero esto no mejorar el xito del tratamiento. 71 Otro estudio examin una terapia hbrida secuencial-concomitante, que implicaba extender la duracin de la terapia secuencial a 14 das y continuar amoxicilina durante toda la duracin de la terapia. 71 En 117 individuos, el rgimen previsto del 99% de xito del tratamiento en cada anlisis de protocolo y el 97% de xito del tratamiento en la intencin de tratar el anlisis. 71 estudios adicionales en poblaciones con diferentes niveles de prevalencia de la claritromicina y la resistencia a metronidazol son necesarios para confirmar este hallazgo. Que contiene bismuto terapias cudruples son una alternativa a los regmenes de cudruple que contiene claritromicina. 14, 72 Durante el desarrollo inicial de la terapia cudruple de bismuto se demostr que la dosis y la duracin de la terapia de bismuto eran variables importantes, especialmente en regiones donde la resistencia al metronidazol era comn. 18 Sin embargo, , muchos de los estudios de dichos regmenes han utilizado dosis ptima y la duracin de la terapia de bismuto y, como era de esperar, han logrado resultados relativamente pobres. 73 Un rgimen que implica la administracin cuatro veces al da de las tres cpsulas que contienen una combinacin de subcitrato de bismuto (420 mg) , metronidazol (375 mg), y la tetraciclina (375 mg) ms omeprazol (20 mg) dos veces al da se ha introducido en los EE.UU. y est bajo revisin regulatoria en Europa. Tres estudios, cada uno con ms de 100 pacientes han reportado tasas de xito del tratamiento de> 90% con esta combinacin durante 10 das. 74, 75, 76 El xito de esta terapia para el tratamiento de metronidazol-resistentes H. pylori se inform de que el 90% en los EE.UU. y el 90,5% en Europa, segn el anlisis por protocolo. 75, 76 Sin embargo, en el estudio europeo resistencia a metronidazol fue evaluada por el uso de la Etest , que, como se dijo anteriormente, tiende a sobrestimar la prevalencia de resistencia a metronidazol. 16 Una tasa de erradicacin del 92% se ha logrado en los pacientes con metronidazol-resistentes H. pylori infeccin por el uso de una de 14 das, la dosis completa de tratamiento que inclua la tetraciclina (500 mg cuatro veces al da), metronidazol (500 mg tres veces al da), salicilato de bismuto (dos comprimidos cuatro veces al da) y omeprazol (20 mg una vez al da) . 77 Como se seal anteriormente, en condiciones de resistencia a los antibiticos, dosis y duracin del tratamiento parecen ser variables importantes con respecto a los resultados del tratamiento. Un rgimen teraputico ptimo para H. pylori debe producir una tasa de 95% del xito del tratamiento en pacientes infectados con cepas sensibles y todava debe alcanzar una alta

tasa de erradicacin (es decir,> 85%) en pacientes infectados con cepas resistentes a los antimicrobianos. Que contiene bismuto terapias cudruples an no han sido optimizados y los estudios comparativos son muy necesarios para identificar el rgimen ptimo para este tratamiento en trminos de dosis y la frecuencia de bismuto, tetraciclina, metronidazol y administracin de los IBP. Adems, las comparaciones de salicilato de bismuto y el subcitrato de bismuto an no se han realizado. La terapia cudruple de bismuto ha sido poco utilizado en la prctica clnica y es una buena opcin para tratamiento de primera lnea para la H. pylori infeccin. En los EE.UU., donde el subsalicilato de bismuto genricos, metronidazol, tetraciclina y los IBP son todos los disponibles, el costo de una dosis completa de 14 das luego de bismuto-que contiene la terapia cudruple es menos de EE.UU. $ 50, por lo que es no slo muy eficaz, pero tambin rentable. Tratamiento de primera lnea suele ser una eleccin entre la claritromicina que contiene, nonbismuth que contienen, rgimen de cuatro medicamentos y la terapia de bismuto cudruple ( Tabla 2 ). Tratamiento de segunda lnea Tratamiento de segunda lnea se da despus del fracaso del intento de un tratamiento con terapia de primera lnea. A menos que las pruebas de susceptibilidad est disponible, los mdicos pueden asumir que la infeccin es resistente a la claritromicina y las fluoroquinolonas si cualquiera de estos antibiticos se han utilizado con anterioridad o se incluyeron como parte de la pauta inicial. El mejor consejo es el uso de agentes antimicrobianos que no fueron utilizados como parte del rgimen de tratamiento inicial. Bismuto, tetraciclina, metronidazol y amoxicilina se pueden usar como parte de la terapia de segunda lnea. En general, la dosis completa recomendada de los medicamentos y la duracin del tratamiento debe ser utilizado en terapia de segunda lnea. El mtodo preferido para la terapia de segunda lnea es elegir una terapia que no ha sido utilizado con anterioridad. Terapia de rescate Tratamiento de rescate es la que dio despus de que varios (por lo menos dos) los fracasos del tratamiento con diferentes regmenes. Lo ideal, sera elegido sobre la base de los resultados de las pruebas de susceptibilidad antimicrobiana. Si eso es imposible a nivel local, se recomienda que una persona con un inters especial en el tratamiento de la H. pylori ser consultado. A menudo, una revisin cuidadosa de los agentes utilizados con anterioridad permitir un rgimen que se identific que ser un xito. 14 Los pases en desarrollo La mayora de la poblacin mundial est infectada con H. pylori (un carcingeno de clase I), la mayor carga de la infeccin ocurre en los pases en desarrollo, donde se estima que el 70-95% de los adultos estn infectados. 78 Los pases en desarrollo tambin tienen la mayor carga de enfermedades asociadas a H. pylori, tales como el cncer gstrico. 79 Aunque el cncer gstrico ha disminuido en los pases desarrollados en las ltimas dcadas, sigue siendo uno de los cnceres ms comunes en todo el mundo. 79, 80 Por otra parte, debido a su mal pronstico, el cncer gstrico es la segunda causa ms frecuente de la mortalidad por cncer con una tasa de 803.000 muertes por ao, principalmente en los pases en desarrollo.

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Las proyecciones de la OMS predice que la proporcin de muertes causadas por cncer se incrementar dramticamente en las prximas dcadas, y el cncer gstrico se proyecta para convertirse en uno de los 10 principales causas de muerte en el mundo global en el 2030. 80 A pesar de la carga de la infeccin por H. pylori y sus enfermedades asociadas en todo el mundo es importante, que ha sido descuidado por los organismos de financiacin no gubernamentales y otros. Por ejemplo, aunque el nmero de muertes por cncer de estmago es muy superior el nmero de muertes por cncer de mama, prstata, colorrectal o cncer en el mundo, el Instituto Nacional del Cncer destina mucho menos del 1% (slo el 0,2%) de su presupuesto anual a la investigacin de cncer de estmago , mientras que el 12%, 6,3% y 5,4% de su presupuesto se destina a los cnceres de mama, prstata y colorrectal, respectivamente. Adems, entre los estudios que se han realizado para identificar los tratamientos eficaces para la infeccin por H. pylori, slo una pequea minora se han realizado en poblaciones en desarrollo, que llevan la mayor carga de la infeccin. Los tratamientos ms recomendados y utilizados para la erradicacin de H. pylori a menudo fracasan, y los regmenes de tratamiento son especialmente ineficaces en las poblaciones de los pases en desarrollo. La razn principal del fracaso del tratamiento parece ser la resistencia a los antimicrobianos, que tiende a ser alta en estas poblaciones. El efecto de la resistencia a los antimicrobianos en el fracaso del tratamiento es especialmente notable cuando las terapias comnmente recomendada triples que contienen claritromicina se utilizan. Aun cuando los tratamientos con xito la erradicacin de H. pylori en el corto plazo, la infeccin se vuelve con frecuencia en pacientes en los pases en desarrollo donde hay una alta prevalencia de infeccin por H. pylori (Figura 4). Infecciones recurrentes tales o es una recurrencia de la infeccin original o reinfeccin con una cepa nueva. Recurrencia de la infeccin por H. pylori en pacientes de pases en desarrollo con frecuencia ocurre durante el primer ao despus del tratamiento (Figura 5), y la proporcin de individuos con recurrencia pueden ser sustanciales durante varios aos de seguimiento. En estudios realizados en Per y la India, la recurrencia de la infeccin por H. pylori en el primer ao se observ en el 73% y 43% de los pacientes cuya infeccin inicial fue erradicada con xito, respectivamente. Las recurrencias de la infeccin durante el primer ao despus del tratamiento, presumiblemente incluyen tanto los casos de tratamiento no reconocidos no y la reinfeccin. Incluso descontando las infecciones recurrentes en el primer ao, est claro que la reinfeccin es un problema en muchos pases en desarrollo y una estrategia de vacuna eficaz es necesario. En la actualidad, los mdicos no tienen directrices para la prevencin de la recurrencia de la infeccin por H. pylori y esto enfatiza la necesidad de seguir investigando en relacin con H. pylori estrategias de tratamiento en los pases en desarrollo.

Figure 4 | Average annual recurrence of Helicobacter pylori infection after successful eradication in developing. Cada barra representa un estudio diferente

Figure 5 | Incidence of recurrence or reinfection of Helicobacter pylori in the first year after successful eradication, and incidence of cumulative reinfection or recurrence of H. pylori over all years of follow-up in developing

Los resultados de mltiples estudios se muestran en algunos pases. Los datos sobre la incidencia y la incidencia acumulada de la reinfeccin o la repeticin no estn disponibles para todos los estudios y esto se refleja en las barras en blanco.

Conclusiones Aunque la infeccin por H. pylori es a la vez comn y una infeccin bacteriana grave, los actuales tratamientos antibiticos rara vez han sido optimizados, son prescritos empricamente, y proporcionar resultados inferiores en comparacin con los tratamientos antimicrobianos para otras enfermedades infecciosas comunes. En la mayora de las regiones del mundo, cuatro de estos regmenes de tratamiento, incluyendo un IBP y tres antimicrobianos proporcionar los mejores resultados, la triple terapia con un IBP, amoxicilina y claritromicina debe ser evitado (Tabla 2). Criterios de revisin MEDLINE y PubMed se realizaron bsquedas utilizando las palabras clave "Helicobacter pylori" y "tratamiento" para identificar los estudios de metaanlisis y revisiones sistemticas publicadas entre 2004 y 2010 de terapias de primera lnea para la erradicacin de H. pylori en poblaciones de pacientes adultos. Las listas de referencias de los artculos identificados en busca de identificar los artculos ms. Las palabras clave "Helicobacter pylori" y la "reinfeccin" o "repeticin" se utiliza para realizar una bsqueda para identificar los estudios de re-infeccin por H. pylori o la repeticin. Una bsqueda adicional de armas individuo triple terapia estndar (un IBP, claritromicina y amoxicilina) se realiz utilizando las palabras clave "Helicobacter pylori" y "tratamiento" y "claritromicina" y "amoxicilina". Duplicadas o solapadas, estudios, incluidos los nios, y la literatura, sin acceso al artculo completo desde que el estudio vino fueron excluidos. Contribuciones de los autores E. Rimbara, Fischbach y Graham DY LA contribuido igualmente a la investigacin de datos del artculo, el examen del contenido y la redaccin y revisin / edicin del manuscrito antes de su presentacin. Agradecimientos Este material est basado en trabajo apoyado en parte por la Oficina de Investigacin y Desarrollo Mdico del Servicio de Investigacin del Departamento de Asuntos de Veteranos. El Dr. Graham es apoyado en parte por Servicio de Salud Pblica de subvencin DK56338, que financia el Centro Mdico de Texas Digestivo Centro de Enfermedades. Los contenidos son de exclusiva responsabilidad de sus autores y no representan necesariamente la opinin oficial de la Administracin de Veteranos o NIH. CP Vega de la Universidad de California, Irvine, CA, es el autor de y es el nico responsable por el contenido de los objetivos de aprendizaje, preguntas y respuestas de la MedscapeCME acreditado por la actividad de educacin mdica continua asociada a este artculo. Conflicto de intereses declaracin

Los autores declaran intereses en conflicto