Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2002;1(42-45) TRABAJOS ORIGINALES Unidad de Cuidados

Intensivos. Hospital Universitario General Calixto Garca Iiguez

TROMBOLISIS EN PACIENTES CON INFARTO MIOCRDICO AGUDO INGRESADOS EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.
Autores: Dr. Alfredo Triolet Glvez1, Dr. Jos Mario Snchez Miranda2, Lic. Olga Rabell Piera3 , Dra. Ana Amelia Pino lvarez4

RESMEN El uso de los medicamentos trombolticos ha demostrado una reduccin de la mortalidad en los pacientes con Infarto Miocrdico Agudo (IMA). En este trabajo se hizo una evaluacin de su utilizacin en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Calixto Garca. Se realiz un estudio descriptivo prospectivo durante un ao en 124 pacientes con IMA donde se analizaron: la cantidad de pacientes trombolizados, las causas de no trombolisis, el lugar donde se realiz, el tiempo transcurrido entre el comienzo de los sntomas y el inicio del tratamiento, los fallecidos trombolizados y los no trombolizados que debieron serlo. Los resultados se analizaron en porcentaje y en el caso de la mortalidad se aplic el estadstico Chi cuadrado. El ndice de trombolisis fue de 62,1%. Las causas de no trombolisis ms frecuentes fueron la llegada del paciente fuera del tiempo establecido (42,5%) y la ausencia de criterios electrocardiogrficos (40,5%). El lugar donde ms se realiz fue el cuerpo de guardia (70,1%). La mayor cantidad de pacientes comenzaron el tratamiento entre 3 y 5 horas (47%). La mortalidad fue significativamente menor en los pacientes que recibieron tratamiento tromboltico (p=0,0499). Muchos pacientes infartados no se trombolizaron por llegar al hospital pasadas las horas establecidas para este tratamiento y la mayora de los trombolizados no lo fueron en tiempo ideal (menos de 90 minutos). A pesar de la no idoneidad del tiempo de la trombolisis, sta se relacion significativamente con un descenso en la mortalidad. Palabra Claves: Infarto agudo del miocardio. Trombolisis. Estreptoquinasa.
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Especialista de I Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Diplomado en Cuidados Intensivos. 3 Licenciada en Estadstica y Computacin. 4 Especialista de I Grado en Medicina Interna.

INTRODUCCION: Los medicamentos trombolticos han demostrado una reduccin significativa en la mortalidad en los pacientes con Infarto de Miocardio Agudo (IMA)1-2. Se reporta que la mortalidad en estos pacientes a los que se les ha administrado tempranamente medicamentos trombolticos es del 10 al 12%, que es menos de la tercera parte de la mortalidad entre enfermos que no los recibieron3. La estreptoquinasa, tromboltico disponible en nuestro medio, ha mejorado la evolucin inmediata y el pronstico a largo plazo despus de un IMA si se usa precozmente, hecho comprobado por primera vez por el Gruppo Italiano per lo Studio della Streptochinasi nellInfarto Miocardico en 42

19864. En el presente trabajo se hizo una evaluacin del uso de la estreptoquinasa en los pacientes con IMA ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Calixto Garca. METODO Se realiz un estudio prospectivo descriptivo de1 ao: desde mayo del 2001 hasta abril del 2002. Se trabaj con el universo constituido por todos los pacientes con diagnstico de IMA ingresados en la UCI. El diagnstico de IMA se hizo por la presencia de 2 de los 3 criterios establecidos por la OMS: clnico, electrocardiogrfico y enzimtico5. Para evaluar cmo se procedi con el uso de la estreptoquinasa se tuvieron en cuenta los siguientes aspectos: nmero de pacientes

Trombolisis en pacientes con Infarto Miocardio agudo ingresados en una UTI Octubre-Diciembre 2002

Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2002;1(42-45) trombolizados y no trombolizados, causas de no trombolisis, lugar de la trombolisis, tiempo entre el comienzo de los sntomas y el inicio del tratamiento. Estos datos fueron expresados en tablas estadsticas en nmero real y en porcentaje. Por ltimo se hizo un anlisis de la mortalidad entre pacientes trombolizados y no trombolizados que cumplan criterios para serlo utilizando el estadstico Chi cuadrado. Definimos a los pacientes no trombolizados con criterio para serlo, a aquellos que no fueron trombolizados por cualquier razn y presentaron electrocardiogrficamente un supradesnivel del ST en dos o ms derivaciones contiguas, de 1mm o ms para las estndar y unipolares de miembro y de 1.5 mm o ms para las precordiales; as como en aquellos pacientes en los que se les detect un nuevo bloqueo de rama del haz de His con historia sugestiva de IMA (segn el protocolo de nuestra unidad). Los resultados fueron presentados en tablas estadsticas. En nuestro estudio no se analizaron la edad ni el sexo de los pacientes puesto que estas variables no influyen en cuanto a las indicaciones o contraindicaciones de la trombolisis. RESULTADOS Tabla 1. Pacientes con IMA electrocardiogrfico (ECG). Con Criterio EKG Trombolizados 77 No Trombolizados 28 Totales 108 Tabla 2 Causas de no trombolisis Causas de no trombolisis Fuera de tiempo No criterio electrocardiogrfico Contraindicacin Interrupcin por reaccin adversa leve Interrupcin por reaccin adversa grave Muerte precoz Total Tabla 3. Lugar de la trombolisis. Lugar de la trombolisis Unidad de Cuidados Intensivos de Emergencia UCI Otro hospital Total En el tiempo del estudio se diagnosticaron 124 pacientes con IMA ingresados un la UCI. Con criterio electrocardiogrfico para realizar trombolisis hubo un total de 105 pacientes, de ellos 77 fueron trombolizados para un 73.3 % (Tabla 1) En la Tabla 2 se muestran las causas de no trombolisis. La ms frecuente es la llegada de los pacientes al hospital fuera del tiempo en que la trombolisis es ms beneficiosa (42.5 %); seguida por la ausencia de criterios electrocardiogrficos para la misma (40.5 %).La Tabla 3 pone de manifiesto el lugar donde se efectu la trombolisis. La mayora fue realizada en el cuerpo de guardia (70.1 %).

El tiempo transcurrido entre el comienzo de los sntomas y la trombolisis se aprecia en la Tabla 4. A la mayora de los pacientes se les realiz la trombolisis entre la tercera y la cuarta hora (29.5 %) seguidos por el intervalo entre las 4 y las 5 horas (19.5 %). Como se expresa en la Tabla 5, la mortalidad de los pacientes con IMA a los que no se les realiz trombolisis es significativamente menor que la de aquellos a los que no se les practic el procedimiento, con criterio para ello. (p<0.05) trombolizados y no trombolizados segn criterio % 73.3 26.6 100.0 Sin Criterio EKG 0 19 19 Totales 77 47 124

No. de pacientes 20 19 3 3 1 1 47

% 42.5 40.5 6.4 6.4 2.1 2.1 100.0

No. de pacientes 54 10 13 77

% 70,1 13,0 16,9 100,0

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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2002;1(42-45) Tabla 4. Tiempo entre el comienzo de los sntomas y el inicio de la trombolisis Tiempo de comienzo de la trombolisis No. de pacientes % Hasta 60 min. 5 6,5 Entre 61 y 120 min. 8 10,4 Entre 121 y 180 min. 8 10,4 Entre 181 y 240 min. 22 28,5 Entre 241 y 300 min. 15 19,5 Entre 301 y 360 min. 9 11,7 Entre 361 min. y 12h 7 9,1 Ms de 12 horas 3 3.9 Total 77 100,0 Tabla 5. Mortalidad entre trombolizados y no trombolizados con criterio ECG para ello. Vivos Fallecidos Total Pacientes no trombolizados, con criterio ECG 21 7 28 Pacientes trombolizados 70 7 77 Total 91 14 105
p= 0,0499

DISCUSIN En este trabajo se encuentra que la principal dificultad en el tratamiento tromboltico del paciente con IMA lo constituye la demora en recibir el mismo. El 42.5 % de los infartados no recibi el beneficio de la trombolisis por encontrarse en el momento de la evaluacin para esta teraputica pasadas las horas establecidas por nuestro protocolo de trabajo (ms de 6 horas para el IMA inferior y ms de 12 horas para el IMA anterior). Slo el 16.9 % de los pacientes con IMA fue trombolizado antes de la segunda hora del comienzo de los sntomas. En otras partes del mundo existen tambin demoras en iniciar el tratamiento tromboltico6 y se realizan labores educacionales sobre la poblacin para familiarizarlos en el reconocimiento de los sntomas precoces del IMA7. La demora en la administracin de la trombolisis es comn de acuerdo a los resultados obtenidos por diversos autores8, 9 En nuestro hospital se ha logrado que la mayor parte de las mismas se realice en el cuerpo de guardia (70%), lo que contribuye a disminuir el tiempo en aplicar esta teraputica. An cuando todos los pacientes no recibieron los tromboliticos en el tiempo idneo (los primeros 90 minutos desde el inicio de los sntomas)7 los que se trombolizaron tuvieron una mortalidad significativamente menor en relacin a los no trombolizados con criterios ECG para este tratamiento. (p=0.0499) Sin embargo se debe tener en cuenta el beneficio obtenido con esta teraputica an cuando se emplee tardamente.10 Compartimos este ltimo criterio de acuerdo a nuestros resultados y creemos que al respecto se hace necesario 44

revisar los protocolos actualmente usados en nuestro medio con la sugerencia de prolongar el tiempo para la administracin de agentes trombolticos. CONCLUSIONES 1. Un gran nmero de pacientes con IMA no se tromboliz por encontrarse fuera del tiempo requerido para este tratamiento en el momento de su evaluacin hospitalaria. 2. En la mayora de los pacientes, las trombolisis no se aplicaron en el tiempo ideal (menos de 90 minutos), pero a pesar de ello se observ un beneficio en la reduccin de la mortalidad de los pacientes trombolizados BIBLIOGRAFA: 1. ISIS-2 Collaborative Group. Randomized trial of intravenous streptokinase, oral aspirin, both or neither among 17187 cases of suspected acute myocardial infarction. Lancet. 1988;2:349-60. 2. The GUSTO Investigators. An international randomized trial comparing four thrombolytic strategies acute myocardial infarction. N Engl J Med 1993;329:673-82. 3. Gershlick AH, More RS. Avances recientes. Tratamiento de infarto de miocardio. BMJ Latinoamrica 1998,6:74-80.

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Revista Cubana de Medicina Intensiva y Emergencias Rev Cub Med Int Emerg 2002;1(42-45) 4. Bode C, Runge MS, Smalling RW. The future of thrombolisis in the treatment of acute myocardial infarction. Eur Heart J 1996,17 Suppl E:55-60. 5. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Amoyel P, et al. Myocardial infarction and coronary death in the World Health Organization MONICA Project. Circulation. 1994; 90:583-612. 6. Topol EJ. Early myocardial reperfusion: an assessment of current strategies in acute myocardial infarction. Eur Heart J 1996;17 Suppl E:42-8. 7. Vahanian A. Thrombolytic therapy in Europe: current status. Eur Heart J 1996;17 Suppl E:21-7. 8. Gmez Padrn MV, Toledo Quesada A, Castellanos Dumois A, Herrera ML. Tromblisis en el infarto agudo del miocardio. Anlisis de los tiempos de demora. Rev Cub Med 2001;40(2):915. 9. Iglesias ML, Pedrot-Botet J, Hernndez E, Sulsona JF. Tratamiento fibrinoltico en el infarto agudo del miocardio: anlisis de los tiempos de demora. Rev Med Clin Esp 1998;106(8):281-7. 10. Valladares Carvajal FJ, Iraola Ferrer MD, Nieto Prendes PR. Tromblisis tarda. Rev Cubana Cardiol Cir Cardiovasc 2000;14(2):99-106.

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