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A humanizao como dimenso pblica das polticas de sade Humanization as a public dimension of the policies in the health system

Regina Benevides 1 Eduardo Passos 2

1 Departamento de Psicologia, Universidade Federal Fluminense. Campus do Gragoat, Bloco O, 3o andar, 24000-000, Niteri RJ. rebenevi@terra.com.br 2 Departamento de Psicologia, Universidade Federal Fluminense.

Abstract As long as it is assumed that humanization is a fundamental aspect regarding the health policies it is demanding that its concept be revised and criticized so changes in the models of assistance and management can be performed. Such urge is presented not only because the concept has been trivialized, but also by the fragmentation of the practices connected to different programs of humanization of the health system. It is the same problem in a double inscription theoretical/practical, so the need to face the task of redefining the concept of humanization as well as the construction of public and transversal policies of humanization of/and in the health system. This second aspect points out to the need of a debate on the public dimension of the health policies and its relation with the Government. This paper intents, supported by Foucaults analysis of power, to exam the concept of humanization in a more wide scenario showing the relationship of the Government with the public policies as concrete experiences, assuring that there is no way of guaranteeing a National Policy of Humanization of Health without confronting with the concept of humanism in the contemporary world. In the 20th Century, the idea was strongly stressed by an anti-humanistic critic and the task we face now is not easy and has to be carried out so we can redirect ourselves. Key words Public policies, Humanization, Single Health System, Anti-humanism

Resumo No momento em que se assume a humanizao como aspecto fundamental nas polticas de sade urge que o conceito de humanizao seja reavaliado e criticado para que possa efetuarse como mudana nos modelos de ateno e de gesto. Tal urgncia se configura pela banalizao com que o tema vem sendo tratado, assim como pela fragmentao das prticas ligadas a programas de humanizao. Trata-se de um mesmo problema em uma dupla inscrio terico-prtica, da a necessidade de redefinio do conceito de humanizao, bem como dos modos de construo de uma poltica pblica e transversal de humanizao da/na sade. Este segundo aspecto apontou para o debate sobre a dimenso pblica das polticas de sade em sua relao com o Estado. O texto se dedica, orientado pela anlise foucaultiana do poder, a examinar o conceito de humanizao na relao do Estado com as polticas pblicas como experincia concreta, afirmando que no h como garantir uma poltica nacional de humanizao da sade sem que se confronte com o tema do humanismo no contemporneo. Esta tarefa no simples, j que o pensamento no sculo 20 foi fortemente marcado por uma crtica anti-humanista que deve agora ser retomada para que possamos nos reposicionar. Palavras-chave Polticas pblicas, Humanizao, Sistema nico de Sade, Anti-humanismo

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Introduo
O debate a que nos propomos neste artigo est apoiado nas experincias desenvolvidas nos anos de 2003/2004, quando nos integramos equipe da Secretaria Executiva (SE) do Ministrio da Sade (MS), como consultor e como Diretora de Programa da SE coordenando a Poltica Nacional de Humanizao da ateno e da gesto na sade (PNH). Tais experincias dizem respeito a um cenrio que a partir de 2005 se altera com a mudana na formulao e conduo das polticas de sade no MS. No momento em que escrevemos o presente texto acompanhamos com ateno os desdobramentos destas mudanas para saber se os princpios construdos nestas experimentaes podero reverberar nas novas configuraes da mquina do Estado

O que pode uma poltica pblica ou o tema do poder

No incio de 2003, enfrentamos um debate no MS defendendo a priorizao do tema da humanizao como aspecto fundamental a ser contemplado nas polticas pblicas de sade. O debate se fazia a partir da tenso entre concepes diferentes. Havia escolhas, de um lado, que visavam aos focos e resultados dos programas e, de outro, que problematizavam os processos de produo de sade e de sujeitos, no plano mais amplo da alterao de modelos de ateno e de gesto. Neste contexto, apresentava-se para ns no s um desafio, mas principalmente a urgncia de reavaliar conceitos e prticas nomeadas como humanizadas. Identificada a movimentos religiosos, filantrpicos ou paternalistas, a humanizao era menosprezada por grande parte dos gestores, ridicularizada por trabalhadores e demandada pelos usurios. O debate ia se montando em torno das condies precarizadas de trabalho, das dificuldades de pactuao das diferentes esferas do SUS, do descuido e da falta de compromisso na assistncia ao usurio dos servios de sade. O diagnstico ratificava a complexidade da tarefa de se construir de modo eficaz um sistema pblico que garantisse acesso universal, equnime e integral a todos os cidados brasileiros. No restava dvida: o SUS uma conquista nascida das lutas pela democracia no pas que em 1988 ganham estatuto constitucional. Ga-

rantir o carter constituinte do SUS, impe que possamos identificar os problemas contemporneos que se do na relao entre Estado e as polticas pblicas. esta relao que queremos problematizar neste momento que o projeto de uma Poltica Nacional de Humanizao retoma o que est na base da reforma da sade do porte daquela que resultou na criao do SUS. Nos primeiros passos que demos imediatamente nos confrontamos com outro aspecto presente no mbito do que se nomeava como programas de humanizao: havia projetos, atividades, propostas, mas em todos era evidente o carter fragmentado e separado dessas iniciativas no s na relao de baixa horizontalidade que se verificava entre elas, mas tambm no modo vertical como elas se organizavam dentro do MS e do SUS. Tnhamos, ento, um duplo problema: seja o da banalizao do tema da humanizao, seja o da fragmentao das prticas ligadas a diferentes programas de humanizao da sade. Na verdade, trata-se de um mesmo problema em uma dupla inscrio terico-prtica, da a necessidade de enfrentarmos a tarefa de redefinio do conceito de humanizao, bem como dos modos de construo de uma poltica pblica e transversal de humanizao da/na sade. Diante deste duplo problema, a SE do MS props a criao da PNH. Como poltica, a humanizao deveria traduzir princpios e modos de operar no conjunto das relaes entre todos que constituem o SUS. Era principalmente o modo coletivo e co-gestivo de produo de sade e de sujeitos implicados nesta produo que deveria orientar a construo da PNH como poltica pblica. Esta orientao imporia mudanas no modelo de ateno dos usurios e da gesto dos processos de trabalho. O projeto da PNH foi afirmar a sade no como valor de troca, mas como valor de uso (Campos, 2000), o que faz com que se altere o padro de ateno no sentido da nfase no vnculo com os usurios, garantindo seus direitos. Estimulava-se o protagonismo dos atores do sistema de sade fosse pela sua ao de controle social, fosse pelo fomento de mecanismos de co-gesto. Garantir melhores condies para os trabalhadores e gestores realizarem seu trabalho foi outra direo da PNH. A humanizao como poltica pblica deveria criar espaos de construo e troca de saberes, investindo nos modos de trabalhar em equipe. Isto supe, claro, lidar com

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necessidades, desejos e interesses destes diferentes atores. A humanizao se apresentava para ns como estratgia de interferncia no processo de produo de sade levando em conta que sujeitos, quando mobilizados, so capazes de transformar realidades transformando-se a si prprios neste mesmo processo. Investamos na produo de um novo tipo de interao entre os sujeitos que constituem os sistemas de sade, retomando a perspectiva de rede descentralizada e co-responsvel que est na base do SUS. Uma rede comprometida com a defesa da vida, rede humanizada porque construindo permanente e solidariamente laos de cidadania. Humanizar a ateno e a gesto em sade no SUS se apresentava como meio para a qualificao das prticas de sade: acesso com acolhimento; ateno integral e equnime com responsabilizao e vnculo; valorizao dos trabalhadores e usurios com avano na democratizao da gesto e no controle social participativo. Com estas direes definimos os seguintes princpios norteadores (Brasil, 2004): 1) valorizao da dimenso subjetiva e social em todas as prticas de ateno e gesto no SUS, fortalecendo o compromisso com os direitos do cidado, destacando-se o respeito s questes de gnero, etnia, raa, orientao sexual e s populaes especficas (ndios, quilombolas, ribeirinhos, assentados, etc.); 2) fortalecimento de trabalho em equipe multiprofissional, fomentando a transversalidade e a grupalidade; 3) apoio construo de redes cooperativas, solidrias e comprometidas com a produo de sade e com a produo de sujeitos; 4) construo de autonomia e protagonismo de sujeitos e coletivos implicados na rede do SUS; 5) co-responsabilidade desses sujeitos nos processos de gesto e de ateno; 6) fortalecimento do controle social com carter participativo em todas as instncias gestoras do SUS; 7) compromisso com a democratizao das relaes de trabalho e valorizao dos profissionais de sade, estimulando processos de educao permanente. Pretendemos neste texto nos dedicar tarefa de inserir o conceito de humanizao na sua relao com o tema do Estado moderno. No h para ns como garantir a aposta numa Poltica Nacional de Humanizao sem que nos confrontemos com o tema do humanismo no contemporneo. Esta tarefa no simples, j que o pensamento no sculo 20 foi fortemente

marcado por uma crtica anti-humanista que devemos agora retomar para que possamos nos reposicionar. A discusso da humanizao no campo da sade no pode se fazer sem que consideremos a maneira como o tema est intrinsecamente ligado ao processo de constituio do SUS no Brasil. Como sabemos, o SUS o resultado de lutas pela redemocratizao da sociedade brasileira que aconteciam em meio a movimentos de resistncia ditadura militar. No campo da sade, essa resistncia se exprimiu no Movimento da Reforma Sanitria a partir do qual foram formulados os princpios de universalidade, eqidade e integralidade da sade na Constituio de 1988 como direito de qualquer cidado e como dever do Estado. Os anos 60, 70 e 80, no Brasil, foram marcados por essas lutas que impunham no s a recolocao das funes e deveres do Estado, como tambm, os direitos dos homens. Todo um experimentalismo poltico caracteriza esses momentos de efervescncia que na Amrica Latina se orquestravam na forma geral da resistncia ao autoritarismo de Estado. H, nesses anos, um debate que acompanha as experimentaes polticas em curso que precisamos resgatar na sua potncia de problematizao do poder. Afinal de contas, trata-se mesmo de avaliar os poderes institudos e as resistncias-instituintes de novos modos de viver e, mais especificamente, de lidar com o tema da sade.

A analtica do poder e as artes de governar: as contribuies de Michel Foucault

Nos anos 70, podemos dizer que experimentamos mudanas das concepes do poder em prticas concretas discursivas e no discursivas. Essas mudanas esto presentes nas teses de Michel Foucault que se dedica construo de uma analtica do poder produzindo efeitos de desestabilizao nas formulaes acerca do tema. importante lembrar que em maio de 1973 Foucault proferiu um conjunto de cinco conferncias na PUC-Rio (Foucault, 1996). Essas conferncias foram posteriormente publicadas e antecipavam entre ns as teses genealgicas que em 1975 apareceriam no livro Vigiar e punir (Foucault, 1977). Essa fase do pensamento foucaultiano, conhecida como perodo genealgico, caracteriza-se, sobretudo, por um mtodo de acoplamento do conhecimento com as memrias locais,

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que permite a constituio de um saber histrico das lutas e a utilizao deste saber nas tticas atuais (Foucault, 1979a). So, antes de tudo, anticincias no dizer de Foucault, insurreio dos saberes contra os efeitos de poder centralizadores que esto ligados instituio. Para ele, a questo de todas as genealogias a do poder: quais seus mecanismos, efeitos, relaes e dispositivos que se exercem nos diferentes domnios da sociedade e com extenses to variadas. Mais tarde indicar que o mtodo genealgico realiza sempre uma ontologia histrica de ns mesmos (Foucault, 2000), o que faz deste mtodo a preparao de saberes que argem o que somos, o que sentimos, o que cremos, desestabilizando o institudo para fazer aparecer as foras histricas do processo de sua institucionalizao. A genealogia, neste sentido, um mtodo crtico por excelncia que mantm aceso este mpeto emancipatrio prprio da modernidade em confronto constante com o j dado (Passos & Benevides, 2001). com esta direo que queremos seguir em nossa tarefa de pensar a posio e importncia conferida ao Estado na definio do plano do poder. Sendo nosso objetivo neste trabalho problematizar a humanizao como poltica de Estado, parece-nos indispensvel o esforo terico de retomar as teses genealgicas de Foucault para melhor compreender a sintonia entre a emergncia do Estado representativo moderno e uma certa concepo de homem que sustenta grande parte das propostas de humanizao na sade. Em se tratando do tema do poder na perspectiva foucaultiana menos apropriado falar em campo do que em um plano do poder. Tal distino por ns anteriormente trabalhada (Benevides & Passos, 2000) aponta para as diferenas entre os conceitos no que cada um deles se refere, seja ao domnio da realidade constituda (campo), seja em relao ao plano de constituio dessa realidade (plano). A tese tradicional que a poltica se organiza como um campo que tem no centro a mquina do Estado da qual emanam os projetos de governo e as polticas pblicas. A srie, portanto, aqui, se faz no sentido descendente Estado-governo-poltica pblica. Foucault, na dcada de 70, prope um conceito que subverte esta srie tradicional que coloca o Estado como o locus de emanao do poder: trata-se do conceito de governamentalidade. O autor (Foucault, 1979c) destaca que entre o sculo 16 e o final do sculo 18 desenvolve-se

uma srie de tratados sobre a arte de governar. Como governar, como fazer para ser o melhor governante? Tais so as questes que emergem num contexto de instaurao dos grandes Estados territoriais e de uma preocupao com a concentrao estatal, mas tambm indicando movimento de disperso e dissidncia religiosa, como foi o caso da Reforma e da ContraReforma. mesmo uma problemtica geral do governo em geral (1979c) que se coloca como tema. Mas Foucault, pesquisador dos textos menores, no se atm ao que na poca era tomado como o discurso sobre o governar, tal como apresentado em O prncipe de Maquiavel. Ele destaca a existncia de uma literatura antimaquiavlica entre o sculo 16 e o incio do sculo 19, que aponta para uma importante construo da arte de governar que desenhar e sustentar o Estado moderno. O que o autor prope o contraste entre duas tecnologias do poder que no sculo 16 se rivalizam. a modulao de uma sociedade tradicional marcada por um diagrama de poder soberano para a sociedade moderna dita disciplinar. No primeiro diagrama, vemos um modo de governar caracterizado pela exterioridade, pela transcendncia do prncipe em relao ao seu principado que ele recebe por herana, por aquisio ou por conquista e com o qual mantm laos por tratados, por violncia. Decidir a morte ou deixar viver, eis a frmula como a violncia soberana se exercia na sociedade pr-moderna. O objetivo do exerccio do poder , conseqentemente, o de reforar e proteger este principado, entendido no como o conjunto constitudo pelos sditos e o territrio... mas como [a] relao do prncipe com o que ele possui (Foucault, 1979c). Esta doutrina do prncipe ou a teoria jurdica do soberano marca uma descontinuidade entre o poder do governante e as outras formas de poder. Ao descendente e de exterioridade, transcendente e descontnua, o poder se exerce em sentido nico, como habilidade em conservar o principado, custe o custar. Essas so as premissas de Maquiavel em seu trabalho de aconselhamento do prncipe. O que Foucault diz, contrastando maquiavelismo e antimaquiavelismo, que a modernidade poltica j no podia encontrar apoio em um diagrama de poder soberano. Um outro diagrama se apresenta, segundo a expresso de Foucault, como uma arte de governar. E qual a diferena entre o governo do

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soberano e esta arte que governa sob um regime que no mais o do prncipe? Foucault destaca que no sculo 16 o governo comea a tomar como alvo no mais um territrio com seus sditos, mas um conjunto heterogneo de coisas. A diferena, portanto, se d sobre o que se exerce e como se exerce o poder. uma nova incidncia do poder, novos alvos, e, portanto, uma nova visibilidade e dizibilidade que se anuncia no sculo 16. Fala-se neste momento do governo da casa, das almas, das crianas, da famlia. Qual , ento, o lugar do Estado moderno na composio do plano do poder? A questo que Foucault quer, sobretudo, destacar a dimenso do governo relativa ao Estado, isto , a dimenso poltica do governo. E por que este destaque quando j no pensamos mais numa centralidade e sim numa disperso do poder no plano das artes de governar? Qual o sentido de se colocar em questo a funo centralizadora do Estado e, conseqentemente, este sentido descendente da srie Estado-governo-poltica pblica? Na pesquisa acerca da governamentalidade, partir do tema do Estado, figura macropoltica, a estratgia escolhida para destitu-lo de qualquer primado na teoria poltica. Mas superar o Estado territorial necessariamente substitu-lo por uma outra figura central de Estado? Como na modernidade a arte de governar em sua multifocalidade se relaciona com a pretensa centralidade poltica do Estado? O que Foucault est indicando , numa toro da teoria poltica tradicional, que o lugar do poder se desloca na modernidade no que diz respeito a seu alvo e a seu modo de operar. A transcendncia e a uniformidade do poder poltico soberano so substitudas, nas artes de governar a partir do sculo 16, pela multiplicidade dos exerccios de poder e pela sua imanncia nos diferentes objetos ou coisas governadas. Eis a uma nova topologia poltica, pois entre o foco de emanao do poder e seu ponto de incidncia no h mais a distncia que caracterizava o exerccio soberano. Entre o prncipe e o territrio com seus habitantes h uma relao de exterioridade ou transcendncia, diferente do que se afirma no sculo 16 acerca da inseparabilidade entre os diversos domnios do governo. Governar a nao, a famlia e a si mesmo so, doravante, exerccios que se realizam num mesmo plano de imanncia do poder, de tal maneira que no h mais aquela distncia entre quem exerce o poder e quem o sofre. A imanncia desse plano na modernidade faz

com que os termos ativo e passivo se distingam, mas no mais se separem, compondo um regime de poder cuja palavra de ordem se enuncia numa voz reflexiva: governa-se, governe-se. O poder assujeita na justa medida em que subjetiva. Assujeitar e subjetivar so, portanto, aes distintas porm inseparveis no exerccio do poder na modernidade. Pesquisando as artes de governar, Foucault destaca a existncia de trs tipos de governo: o governo de si (domnio da moral), a arte de governar uma famlia ou a populao (domnio da economia), e a cincia de bem governar o Estado (domnio da poltica). Mas, o importante a caracterstica contnua e em mo dupla, indo tanto no sentido ascendente quanto descendente, das artes de governar. O sentido ascendente aponta para o fato de que aquele que quer poder governar o Estado deve primeiro saber se governar, governar sua famlia, seus bens, seu patrimnio. J o sentido descendente indica que quando o Estado bem governado, os pais de famlia sabem como governar suas famlias, seus bens, seu patrimnio e por sua vez os indivduos se comportam como devem (Foucault, 1979c). Percebe-se o carter multivetorializado do exerccio do poder que, mesmo em sua relao com o Estado, no tem mais uma fonte e um objeto nico de incidncia privilegiados. O que Foucault chama de governamentalidade diz respeito ao desbloqueio das artes de governar coisas, que entre os sculos 16 e 18 estavam ainda marcadas pelo modelo da famlia. A famlia como modelo de governo desaparece, reaparecendo no mais nesta condio mas como segmento ou instrumento privilegiado para o governo da populao. no sculo 18, portanto, que a preocupao com o controle da populao realiza este desbloqueio das artes de governar, criando as condies para uma ao ampliada de governo que Foucault designa por governamentalidade.

A mquina do Estado e suas linhas

Na modernidade, portanto, os nveis de governo se encaixam: o governo poltico, o econmico e o moral se dobram uns sobre os outros gerando esta arquitetnica complexa, multivetorializada e contnua. O Estado no tem mais a primazia de foco ou de centro do poder, no entanto ele permanece como um dos pontos de referncia na constituio da governamentalidade: plano multifocalizado no qual Estado, fa-

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mlia e si mesmo se apresentam como trs referncias para as prticas de governo. Quanto ao governo poltico, inverte-se a srie que partia da centralidade do Estado. Temos agora uma outra srie que considera o Estado uma das referncias para as artes de governar. Neste caso, a srie se altera para governo-Estado-poltica pblica entendendo-se, assim, que em um regime moderno de governamentalidade que o governo poltico se faz na referncia ao Estado em sua relao com a dimenso pblica das polticas.

Poltica (pblica) de humanizao: por um novo humanismo

Quando chegamos no Ministrio da Sade nos deparamos com a mquina do Estado com seu intrincado poder ali expresso em programas, projetos, burocracias, instncias e esferas de governo poltico. A complexidade desta mquina faz de seu interior um mundo que tende a nos atrair e capturar. Percebamos que o Estado, embora no sendo a fonte de onde emanam as linhas de capilarizao do poder, tende a absorv-las, interiorizando-as. Contudo, a experincia no MS tambm nos indicava que estas linhas no dobram apenas para dentro. H algo que resiste a esta interiorizao, algo que insiste em sua exterioridade fazendo com que a mquina do Estado se abra para o que o seu fora. Chamamos este fora de plano coletivo a onde se constroem, de fato, polticas pblicas. A PNH se props a operar neste limite entre a mquina do Estado e o plano coletivo, apostando que na srie governo-Estado-polticas pblicas, este ltimo termo que deve prevalecer na orientao das aes governamentais. A nosso ver, alteraes da experincia coletiva que podem gerar polticas pblicas malgrado o movimento de interiorizao da mquina de Estado. Na srie governo-Estado-polticas pblicas o que se produz no plano do coletivo que garante o sentido pblico das polticas que tambm atravessam o Estado. Esta, sem dvida, foi a direo do movimento das polticas pblicas de sade que culminou no SUS. Com o conceito de sade coletiva a dimenso do pblico que revigorada nas polticas de sade. No mais identificado a estatal, o pblico indica assim a dimenso do coletivo. Poltica pblica, poltica dos coletivos. Sade pblica, sade coletiva. Sade de cada sujeito, sade da populao.

Mas, o desafio assumido a partir da dcada de 1970 pelos movimentos de mudana dos modelos de ateno e gesto nas prticas de sade impunha tanto a redefinio do conceito de sade, quanto a recolocao da importncia dos atores implicados no processo de produo de sade. Falar, portanto, de sade pblica ou sade coletiva falar tambm do protagonismo e da autonomia daqueles que, por muito tempo, se posicionavam como pacientes nas prticas de sade, sejam os usurios dos servios em sua pacincia diante dos procedimentos de cuidado, sejam os trabalhadores eles mesmos, no menos passivos no exerccio de seu mandato social. O que queremos ressaltar que a fora emancipatria na base do SUS s se sustenta quando tomamos como inseparveis o processo de produo de sade e o processo de produo de subjetividades protagonistas e autnomas que se engajam na reproduo e/ou na inveno dos modos de cuidar e de gerir os processos de trabalho no campo da sade. Neste sentido, preciso avanar, como indica Gasto Wagner (Campos, 2000), a discusso no campo da sade coletiva propondo esta relao entre produo de sade e produo de sujeitos, entre ateno, gesto e subjetividade. Portanto, recolocar na agenda da sade o tema da humanizao reativar o movimento constituinte do SUS. O criticismo moderno se apresenta, diante da crise do Antigo Regime, como experincia revolucionria, cujo mpeto emancipatrio do Humanismo impe imediatamente uma reao contra-revolucionria. A dimenso crtica da modernidade se apresentava, portanto, como uma dupla face que coexiste por tensionamento: por um lado, uma fora emancipatria que recusa toda transcendncia como fundamento da experincia humana, por outro, uma retomada desta transcendncia por uma manobra sofisticada associada instaurao do Estado moderno, Estado-Nao. A tese de Hardt e Negri (2001) de que a modernidade a afirmao dos poderes deste mundo, a descoberta do plano de imanncia. A filosofia moderna impunha uma valorizao da individualidade que encontra em si mesma sua fundao, sem a necessidade, doravante, de um fundamento transcendente (Deus, o soberano ou qualquer outra figura da lei transcendente). a dignificao do humano, de seu mundo e de seu pensamento. No preciso um para alm que d sentido quilo que a arte humana realiza.

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Mas se a modernidade tem uma dupla face, porque seu conceito no unitrio e a crise logo se impe na forma de uma reao contrarevolucionria que reinstaura a transcendncia contra a potncia da imanncia. fora e ao desejo que pulsam como potncia dos coletivos sobrevm uma figura cuja funo a de mediar toda experincia: o Estado-Nao que tem a funo de disciplinar, estabelecer e regular as relaes entre os sujeitos formalmente livres. A liberdade, definida como experincia imediata dos coletivos, se submete neste instante s formas de mediao de uma nova transcendncia. O Estado a forma da soberania moderna definida por um jogo de transcendncia e representao completamente estranho ao mpeto revolucionrio moderno. O soberano moderno tem seu poder enraizado neste plano imanente das relaes humanas. Da a idia de Estado representativo moderno que a um s tempo se prope como garantia da expresso poltica das massas e se apresenta como a forma da alienao do poder daqueles que no Estado estariam representados. Neste sentido, se estabelece um contrato de associao e ao mesmo tempo um contrato de subjugao. Esta face contra-revolucionria da modernidade, sua face soberana, se assenta em uma concepo de contrato social que garante um acordo entre os indivduos na medida em que a fora e a vontade desses sejam desenvolvidos e sublimados para a construo de uma vontade geral e que esta vontade geral provinda da alienao das vontades isoladas garanta a soberania do Estado. Temos, ento, a situao paradoxal de uma soberania que, se tradicionalmente se definia como poder de um, na modernidade se assenta na alienao do poder das massas autoridade do Estado. A vontade das massas refreada pela ordem imposta pelo Estado moderno. Mas no podemos negligenciar que o advento do Estado moderno se faz em um contexto marcado pelo desenvolvimento do capitalismo. O modo de funcionamento prprio do capital se expressa na maneira como o Estado moderno opera. O capital como princpio de equivalncia universal confere modernidade um carter de totalidade, universalidade e de mundializao. O coletivo se submete ao imperativo da unidade do capital. neste sentido que a massa se transforma numa totalidade ordenada por um princpio de equalizao da existncia, ao mesmo tempo em que se faz representar na unidade/totalidade do Estado. O

capitalismo, portanto, indispensvel para a transcendentalizao do governo poltico, isto , para a organizao de um Estado representativo moderno. A soberania ganha estatuto universal e transcendental, estendendo-se sobre todo o socius com seu poder de regulamentao como biopoltica da espcie humana que, na segunda metade do sculo 18, vem complexificar o plano poltico no mais exclusivamente se dando na forma de uma anatomopoltica dos corpos dceis (Foucault, 1999). O que Foucault nos indica que o projeto poltico da modernidade se monta a partir de uma dupla focalizao: nos corpos individuados, docilizados para seu melhor aproveitamento pelos aparelhos de produo e na populao que se torna o alvo de prticas extensivas de controle. Quando acompanhamos a construo deste projeto poltico no sculo 18 esta dupla focalidade exige uma funo-rel que permite que as prticas de poder possam ampliar o jogo de assujeitamento incidindo ora sobre os indivduos, ora sobre as populaes. Deve-se destacar que tambm a partir de pesquisas que Foucault faz com os textos histricos acerca das modulaes das prticas de sade que sua analtica se constri. Neste sentido, as prticas de cuidado mdico no sculo 18 ganham uma importncia na articulao do que do domnio do privado e do domnio do coletivo. uma nosopoltica refletida (Foucault, 1979d), posto que uma nova preocupao com o tema da doena que explicita, na discursividade e nas tecnologias de cuidado, regras de controle da populao e de cuidado com os indivduos. Tais prticas de poder, que como assinalou Foucault, so distribudas em todo corpo social sem nenhum lugar privilegiado de emergncia, mantm com o Estado moderno uma relao particular colocando-o como gestor da sade da populao. A dimenso de omnicontrole que Foucault designou como biopoder faz com que o Estado desempenhe cada vez mais uma funo policial. Esta funo persiste no percurso, que vai da inaugurao do Estado moderno atualidade, mesmo quando nos vemos confrontados com uma expressiva alterao, em nvel mundial do papel do Estado como formulador das polticas nacionais. Observamos especialmente nas ltimas quatro dcadas a reorganizao minimal do Estado num cenrio de globalizao transnacional do capitalismo, em que mecanismos de controle dos indivduos e populaes tornaram-se cada vez mais distribudos e

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no localizados. No entanto, em pases como o Brasil, onde o Estado de bem-estar social sequer chegou a se concretizar, a relao entre as polticas pblicas e o Estado, no seu papel regulamentador, no pode ser negligenciada. No que se refere ao campo da sade no Brasil, o movimento sanitrio e a constituio do SUS acontecem em anos onde o neoliberalismo cresce. Neste sentido, o SUS como poltica de Estado foi certamente uma forma de resistncia a essa tendncia mundial. Mas reconhecer a importncia dessa conquista no pode significar um afastar-se do que est em sua base, a saber, a fora emancipatria do movimento constituinte do SUS. Cabe, ento, perguntar como manter esta fora constituinte quando estamos comprometidos com a humanizao da sade como uma poltica pblica, uma poltica coletiva. Qual o papel dos coletivos em sua relao com o Estado? Que conceito de humano se forja neste processo de controle das massas realizado pelo Estado? Diante das massas movidas por impulsos irracionais, o Estado moderno se fundou por uma contratualidade que as protege de seu prprio movimento. porque se pressupe que as massas so perigosas que se convoca o cidado a firmar um contrato social a partir do qual ele cede poder a uma instncia transcendental que o representa. Esta instncia assume, doravante, o papel de controle poltico-econmico, isto , controle da cidade (polis) e controle das famlias e das populaes (eicos). Tal controle se exerce e esta outra importante indicao de Foucault por um Estado representativo e policial. O Estado policial tem a tarefa de controle das massas ou de gesto do corpo social. Foucault, assim, retoma e retorce o conceito de Estado de polcia formulado originalmente por historiadores constitucionais alemes do sculo 19 que, movidos pelo iderio liberal burgus, defendiam o ideal constitucional do Estado de direito. O termo alemo Politzei diz respeito a uma prtica de gesto da populao buscando a integrao acessria dos indivduos ao Estado (Foucault, 2004). Paradoxalmente na racionalidade poltica do Estado moderno comparece um duplo movimento: de individualizao e integrao totalidade do Estado. Foucault designa este movimento de tecnologia poltica dos indivduos que produz homens ativos e produtivos para a ordem social. Dessa forma, a relao entre Estado e individuao ganha aqui um sentido de assujeitamento que precisa ser colocado em anlise

quando estados s voltas com a construo de uma poltica de humanizao. Cabe-nos, agora, perguntar qual a posio do sujeito na composio das massas. Pode-se verificar a ligao e simultaneidade da teoria moderna do homem como sujeito e o Estado de polcia. Descartes um representante dessa modernidade que definiu o homem separando corpo e alma, o que se articula com esta outra separao entre estado natural e estado civil, entre paixo e razo. A operao moderna no seu af purificador distingue e separa os termos e, mais do que isso, submete o primeiro ao segundo termo de cada oposio. Neste sentido, tudo se submete aos imperativos da racionalidade, do contrato social, de tal maneira que, na modernidade, os direitos se assentam menos na experincia do homem e mais no contrato que assegura o controle social. neste sentido que uma autora como Barret-Krigel (1988) afirma a incompatibilidade entre o Estado moderno com sua funo policial e os direitos humanos, como direito que salvaguarda a experincia de cada homem e de qualquer um. A teoria do homem como sujeito da razo separado das paixes e dos embates entre os corpos, separado da natureza como plano comum da existncia, pode fundar uma doutrina de direitos civis e se harmonizar com um Estado administrativo-policial, mas no pode estar de acordo com os direitos humanos. A doutrina dos direitos humanos supe uma teoria do homem diferente desta que separa o homem da natureza atravs dos mecanismos do contrato social e da representao poltica. Estes mecanismos esto diretamente associados criao do fundamento da sociedade moderna: o Homem como figura ideal e o EstadoNao como figura gerencial. Tal fundamento pressupe o movimento reflexivo segundo o qual o Sujeito em sua transcendncia se constitui ao mesmo tempo como base do humano e em defasagem com a sua natureza ou corporeidade. Na experincia de uma defasagem interior como aquela entre corpo e esprito, entre o Homem e um homem o sujeito se constitui como fundamento do humano e do que, de direito, o Homem e a organizao da sociedade. No entanto, este de direito nunca se concilia com o que de fato a experincia de um homem. a partir da idia transcendente do Homem que o campo do direito burgus se organiza de modo fragmentado e por binarismos em que os termos se distinguem e se separam.

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O direito se encontra parcelarizado, dividido penal, pblico, civil, administrativo , sendo os direitos do homem recusados e/ou marginalizados por esta diviso do campo do direito. Segundo o comentrio de Barret-Kriegel, o desenvolvimento do Estado de polcia coincidiu com a preferncia pela segurana da sociedade. Neste caso, no que Foucault tenha desconsiderado, em sua descrio da polcia, o direito, mas que ele observou as formas exatas atravs das quais o direito, tornado norma, se metamorfoseou em prtica de pretensa defesa da sociedade em nome do que os direitos de um homem ficam sempre referidos e mesmo submetidos ao direito do Homem, esta figura reguladora do socius. Este ideal transcendente, portanto, opera formatando a realidade a partir de um padro nunca efetivado, mas que se impe como promessa ou ideal a ser alcanado. Neste sentido, o direito menos uma efetividade do que um porvir ou uma finalidade. Em contraste com esta idealizao do direito que equivale a uma idealizao do Homem, o desafio no contemporneo o de pensar o direito num plano comum, isto , o direito construdo na experincia concreta dos homens ou de um homem qualquer. Falamos, ento, de um direito no idealizado, porque construdo na jurisprudncia ou na experincia concreta das lutas pelo direito. E se falamos de luta, no queremos, ao desidealizar o campo do direito, fazer movimentos que pudessem incorrer na barbrie. certo que uma das maneiras de se proteger dos perigos do direito do mais forte pela via de um Estado-gestor do contrato social. Entretanto, o que temos observado, passados dois sculos de instaurao do Estado moderno que os mecanismos de representao no campo poltico no tm dado conta da articulao dos direitos humanos com a dimenso humana das polticas pblicas de sade. Este Estado-gestor do contrato social se exerce e se legitima a partir da autoridade de uma instncia superior, transcendental, separada da realidade concreta. Esta separao uma operao de transcendentalizao, operao atravs da qual a dimenso da poltica pblica se submete ao Estado e um homem se submete ao Homem. Na modernidade, a morte de Deus significou, na contra-revoluo, a eleio do Homem como figura do fundamento transcendental. Ironicamente, pelo pressuposto de uma dimenso transcendental do humano que o ho-

mem, ele mesmo, assujeitado. Libertar o humano torna-se, paradoxalmente, uma resistncia ao Homem, ou estratgia de sua morte. O homicdio em questo aqui aquele que subverte o Homem como metro padro ou idealidade a partir da qual se modela a existncia humana. Tal metro padro, por definio, est descolado da realidade sobre a qual ele se aplica. Na qualidade de figura transcendental que paira como realidade separada, o Homem a garantia da normalizao, da classificao e da definio de prticas modeladoras e corretivas de tudo que se afasta ou se desvia dessa figura identificatria ideal. Este desvio desidentificatrio, entretanto, no implica o abandono das utopias ativas. Distinguir utopia de idealidade a condio para pensarmos outros princpios ou rumos de organizao das instituies. Apostamos no trabalho democrtico pela via de sujeitos e coletivos protagonistas e co-responsveis por sua prpria histria. A democratizao institucional exige um reposicionamento dos sujeitos na experincia concreta de produo da realidade. Tal reposicionamento coincide com aquele que desloca, no debate acerca da humanizao, o privilgio de aes orientadas por uma noo idealizada do Homem para aquelas comprometidas com a experincia singular de qualquer homem um homem em processo contnuo de humanizao. Estamos, ento, diante de um novo humanismo. Humanizao da sade: por um novo humanismo na dimenso da experincia concreta que encontramos um SUS que d certo. A construo da PNH se fez por um reencantamento do concreto (Varela, 2003) e no a partir da definio de um modelo ou de um padro-ideal para organizao dos modos de ateno e de gesto no campo da sade pblica brasileira. No concreto da experincia da sade pblica pudemos encontrar a dimenso coletiva do processo de produo de sujeitos autnomos e protagonistas na produo de sua sade. Neste sentido, em 2004 foi criado o Prmio David Capistrano que recebeu num perodo de dois meses 671 inscries de experincias criativas e inovadoras no campo da sade pblica. Este prmio foi a oportunidade para a publicizao de iniciativas, com significativa participao de usurios, trabalhadores e gestores, que apontavam para a construo de um SUS humanizado. Este panorama nacional do SUS, que o Prmio deu relevo, j vinha sendo acompanhado por consultores e tcnicos da PNH que garantiam uma

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efetiva capilarizao na ponta do Sistema. neste sentido que a PNH invertia a tendncia interiorizao prpria da mquina do Estado apontando para estas linhas que vm de fora do Estado nele inoculando a fora do coletivo. Se em 2003 construmos as bases da poltica, em 2004 foi possvel ampliar significativamente seu raio de ao desenvolvendo um intenso processo de discusses e pactuaes no mbito dos Estados, municpios e servios. Atravs de dispositivos, tais como os Grupos de Trabalho de Humanizao, as Oficinas e atividades de apoio institucional, entre outros, a PNH se capilarizava resistindo s habituais determinaes verticais e normalizadoras do MS. Essas aes eram acompanhadas da elaborao de conceitos e criao de subsdios prticos que davam suporte s intervenes. Falar de sade como processo de produo falar de uma experincia que no se reduz ao binmio queixa-conduta j que aponta para a multiplicidade de determinantes da sade e para a complexidade das relaes entre os sujeitos trabalhadores, gestores e usurios dos servios de sade. O que se produz neste processo a um s tempo a sade e os sujeitos a implicados. Por isso, falamos da humanizao do SUS como processo de subjetivao que se efetiva com a alterao dos modelos de ateno e de gesto em sade, isto , novos sujeitos implicados em novas prticas de sade. Pensar a sade como experincia de criao de si e de modos de viver tomar a vida em seu movimento de produo de normas e no de assujeitamento a elas. A contribuio de Canguilhem (1978) para o debate acerca da normatividade da vida indispensvel. Este autor nos indicou como a vida se define no por uma assujeitamento a normas e sim por uma produo delas. A distino proposta entre normalidade e normatividade d a direo para este debate acerca do tema da humanizao como experincia concreta de um homem em processo de produo de si e de sua sade. Por humanizao entendemos, portanto, menos a retomada ou revalorizao da imagem idealizada do Homem e mais a incitao a um processo de produo de novos territrios existenciais. Dizamos que malgrado o fato de a mquina de Estado tendencialmente dobrar para dentro as linhas de capilarizao do poder, h sempre um lado de fora do que se dobra. Este fora que insiste no interior da mquina do Estado o plano do coletivo, a onde a poltica se consolida como experincia pblica ou res pblica.

Mas criar novas prticas de sade, mudar os modelos de ateno e de gesto do processo de trabalho em sade apostar em polticas pblicas que vo se construindo numa estranha e paradoxal relao com a mquina do Estado. O paradoxo o do funcionamento de uma mquina dita republicana que, no entanto, experimenta uma relao de tenso ou mesmo de repulso diante da coisa pblica. Eis a questo da qual no podemos nos furtar: o funcionamento de uma mquina Estatal em que a res pblica est nela e contra ela. Entendendo este fora do Estado como o plano do coletivo em que a sade se apresenta como uma questo pblica (uma res publica), apostar na humanizao das prticas de sade impe, portanto, que repensemos a relao entre Estado e poltica pblica. Quando esses dois termos no so mais tomados como coincidentes, quando o domnio do Estado e o do pblico no mais se justapem, no podemos aceitar como dada a relao entre eles. Se o pblico diz respeito experincia concreta dos coletivos, ele est em um plano diferente daquele do Estado como figura da transcendncia moderna. O plano do pblico aquele construdo a partir das experincias de cada homem. Humanizar as prticas de ateno e gesto em sade foi para a PNH levar em conta a humanidade como fora coletiva que impulsiona e direciona o movimento das polticas pblicas. Neste sentido, no havendo uma imagem definitiva e ideal do Homem, s nos resta aceitar a tarefa sempre inconclusa da reinveno de nossa humanidade, o que no pode se fazer sem o trabalho tambm constante da produo de outros modos de vida, de novas prticas de sade. Este trabalho s o fazemos, ou pelo menos s garantimos a ele sua mxima consistncia, quando nos organizamos coletivamente em movimentos de resistncia ao j dado, como assistimos no processo constituinte do SUS ou na proposta/aposta da PNH. preciso manter vivo este processo afirmando o seu no esgotamento. O fato de o SUS ter se constitudo como um texto legal, sua dimenso de direito, no pode esgotar o que na experincia concreta se d como o movimento constituinte e contnuo da reinveno do prprio SUS.

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Colaboradores
O trabalho de elaborao do artigo foi desenvolvido de forma conjunta por R Benevides e E Passos.

Referncias bibliogrficas
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Artigo apresentado em 11/03/2005 Aprovado em 6/04/2005 Verso final apresentada em 5/05/2005