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COUR DES COMPTES

Synthse

Scurit sociale 2011

Rapport sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale

ette synthse est destine faciliter la lecture et lutilisation du rapport de la Cour des comptes. Seul le rapport engage la Cour des comptes. Les rponses des administrations et des organismes concerns sont insres dans le rapport.

Avertissement

Sommaire
Prsentation.......................................................................................................5 Premire partie - La situation des comptes sociaux 1 - Les dficits et lendettement de la scurit sociale en 2010.................8 2 - Lobjectif national des dpenses dassurance maladie en 2010.........12 3 - Le financement des dficits sociaux.......................................................14 456789Deuxime partie - Les dpenses de soins et leur matrise La matrise des dpenses de mdicaments............................................18 La rpartition territoriale des mdecins libraux..................................22 Le rle des sages-femmes dans le systme de soins............................26 Tarification lactivit et convergence tarifaire....................................30 Le financement des centres hospitalo-universitaires (CHU).............34 Les cooprations hospitalires................................................................38

Troisime partie - Couverture obligatoire et protection facultative

10 - La prise en charge 100 % de dpenses de sant par la scurit sociale..............................................................................42 11 - Les aides publiques au financement de la couverture maladie complmentaire........................................................................................46 12 - Les aides publiques lpargne retraite................................................50 13 - La productivit dans les organismes de scurit sociale du rgime gnral....................................................................................54 14 - Les prestations servies par la branche famille pour le compte de lEtat et des dpartements......................................................................58 15 - La rorganisation de la Mutualit sociale agricole..............................62 16 - Le suivi de la gestion du parc immobilier du rgime gnral...........66 17 - Les contrles de caisses dans le cadre du rseau dalerte..................70
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Quatrime partie - La qualit de gestion des caisses et des rgimes

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Prsentation
Dfini notamment par larticle L.O. 132-3 du code des juridictions financires, le rapport annuel sur lapplication des lois de financement de la scurit sociale prsente le rsultat des travaux de la Cour des comptes sur la scurit sociale. Jamais le dficit de celle-ci na atteint un niveau aussi lev quen 2010 avec un montant de 29,8 Md. Il a plus que tripl en deux ans (-8,9 Md en 2008). Pour lessentiel, ces dficits se sont concentrs sur le rgime gnral, dont toutes les branches ont vu leur dficit augmenter, et sur le FSV, chroniquement sous-financ. Mais le dsquilibre de la branche vieillesse du rgime des exploitants agricoles, qui a d tre financ par recours un emprunt bancaire, est galement extrmement proccupant. Le niveau exceptionnellement lev des dficits ne sexplique que partiellement par la crise conomique. Les facteurs structurels expliquent environ 0,7 point dun dficit du rgime gnral qui a reprsent 1,2 point de PIB en 2010. Leur accumulation entretient une spirale daccroissement de la dette sociale : lendettement du rgime gnral prfinanc par lagence centrale des organismes de scurit sociale (ACOSS) a doubl dune anne sur lautre pour atteindre 49,5 Md et celui port par la caisse damortissement de la dette sociale (CADES) est de 86,7 Md, soit un total de 136,2 Md fin 2010. Comme la dj exprim la Cour, notamment dans son rapport sur la situation et les perspectives des finances publiques de juin dernier, le dficit de la scurit sociale constitue en soi une anomalie. Aucun de nos grands voisins europens naccepte des dsquilibres durables de sa protection sociale. La Cour a cherch mettre en perspective les modalits de financement de la dette sociale depuis la cration de la CADES en 1996, dont le cot en termes de charges dintrts sest lev 30 Md depuis lorigine. Ce dispositif exceptionnel de cantonnement de dette, en principe limit dans le temps et financ par un prlvement spcifique, sest banalis avec la rcurrence et limportance grandissante des transferts de dettes fixs dsormais 260 Md, le doublement de la dure de vie de la caisse et aussi le faible niveau actuel des taux dintrt qui rend plus indolore le poids de lendettement. Devenu dresponsabilisant, ce systme a t pouss ses limites, alors mme quen ltat actuel de la trajectoire prvue pour le redressement des comptes sociaux des dficits supplmentaires devront tre repris. Revenir lquilibre des comptes sociaux est ainsi un impratif. Lacclration du redressement doit saccompagner du rtablissement dun lien fort entre le dficit dune anne et les ressources supplmentaires affectes la CADES pour en assurer le financement. La Cour propose dinstituer, par une modification de loi organique et

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Prsentation

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dans le cadre dun calendrier prcis et fiable de retour lquilibre des comptes sociaux, un transfert automatique la CADES en fin danne de la part de lendettement de lACOSS correspondant au dficit du rgime gnral et du FSV. Leffort accru de rtablissement des comptes doit par priorit concerner lassurance maladie, dont le dficit reprsente prs de la moiti de celui du rgime gnral. Certes lobjectif national de dpenses dassurance maladie (ONDAM) a t respect en 2010, pour la deuxime fois seulement depuis son institution. Ce rsultat en soi positif, sil est d un pilotage plus fin et plus ferme de la dpense, est aussi li des facteurs circonstanciels. La tenue dans la dure dun ONDAM resserr ncessite damplifier considrablement les efforts et de mobiliser avec constance toutes les marges defficience possibles. La Cour sest ainsi attache analyser dans quels domaines et selon quelles modalits une matrise plus stricte de la croissance des dpenses de soins serait ncessaire. Le rapport examine en premier lieu la problmatique de la matrise des dpenses de mdicament, dun niveau particulirement lev dans notre pays, et appelle une refonte densemble de la politique suivie cet gard. Il sintresse ensuite aux professions de sant. Il ny a jamais eu autant de mdecins en France et leur nombre augmentera de nouveau aprs un creux dampleur et de dure plus limites quon ne le croit, mais leur ingale rpartition appelle des mesures fortes. De mme, le nombre de sages-femmes a quasiment doubl depuis 1990 et une complmentarit mieux articule avec les autres professionnels de la naissance serait de nature valoriser les comptences respectives de ces professions mdicales. Dans le systme hospitalier, des marges de progrs importantes existent. La tarification lactivit devrait bien davantage dynamiser la gestion des tablissements grce une meilleure connaissance des lments de sous comptitivit et une limitation de la croissance des dotations forfaitaires. Les centres hospitaliers universitaires (CHU) doivent tre incits considrablement intensifier leurs efforts de rorganisation interne ds lors notamment que leur spcificit en matire de soins apparat en ralit limite. Les cooprations hospitalires devraient enfin apporter une contribution accrue une meilleure utilisation et la qualit de loffre de soins par un pilotage plus affirm. Le rapport aborde ensuite certains aspects de larticulation entre protection obligatoire et protection facultative. En analysant les multiples modalits de prise en charge 100 % par lassurance maladie obligatoire, notamment celles lies aux affections de longue dure la Cour a constat que le dispositif actuel se rvle complexe, peu cohrent et inefficace tout en tant coteux.

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Prsentation

La Cour sest intresse aussi aux dispositifs daide publique au financement de la couverture maladie complmentaire dune part, de lpargne retraite dautre part dont le ciblage doit tre amlior. Enfin, elle sest penche sur la qualit de la gestion des caisses et des rgimes de scurit sociale. Elle a centr ses travaux sur la productivit des organismes du rgime gnral et analys les progrs, rels mais relativement peu ambitieux des dernires annes. Les marges demeurent considrables et doivent imprativement tre mobilises avec dtermination. Dans ce contexte, loptimisation de la gestion immobilire des caisses, dont lenjeu est important, nest encore quesquisse. La restructuration du rseau de la mutualit sociale agricole reste galement parfaire. Sur un autre plan, la branche famille, qui est devenue majoritairement un oprateur au service de lEtat et des dpartements, doit amliorer ses cots de gestion et se doter dune comptabilit analytique. La rduction rapide des dficits sociaux et le retour un quilibre durable, qui ne fasse plus peser sur la gnration venir le poids de la dette sociale, supposent ainsi un effort de rforme multiple dans ses points dapplication, continu dans sa dure et dune ampleur la hauteur des enjeux que reprsente la ncessit de prserver le haut degr de protection sociale de notre pays.

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Les dficits et lendettement de la scurit sociale en 2010
- Deux branches du rgime gnral ont enregistr de trs lourds dficits : -11,6 Md pour la maladie (7,5 % des charges) et -8,9 Md pour la vieillesse (8,7 % des charges). - La situation du FSV est particulirement dgrade : son dficit (-4,1 Md) a reprsent 23,3 % de ses charges. Le FSV est structurellement sous-financ, ce qua encore aggrav le transfert de 0,2 point de CSG la CADES en 2009 (perte de 2,2 Md). Le tableau ci-aprs rsume la situation.
En Md

En 2010, la scurit sociale a enregistr des dficits sans prcdent, suprieurs ceux, dj historiques, de 2009. En 2010, les rgimes obligatoires de base de scurit sociale et le Fonds de solidarit vieillesse (FSV(1)) ont dgag, ensemble, un dficit record de 29,8 Md. Pour lessentiel, soit 28 Md, ce dficit est concentr sur le rgime gnral de scurit sociale et le FSV, ce qui reprsente 1,5 % du PIB et 7,7 % des charges (principalement formes de prestations sociales).
2010

Situation des comptes du rgime gnral et du FSV - 23,9 - 11,6 - 0,7 - 2,7 - 8,9 - 28,0 - 4,1 - 20,3 - 10,6 - 0,7 - 1,8 - 3,2 - 7,2 2009

Maladie AT Famille

- 1,0 - 0,9 -

FSV

Vieillesse

Source : comptes des branches du rgime gnral et du FSV

RG + FSV

- 23,5

- 0,9 - 4,5

-1,7

_____________ (1) Qui prend en charge les avantages de retraite relevant de la solidarit nationale (par exemple, le minimum vieillesse).

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Rgime gnral

Variation - 3,6

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Les dficits et lendettement de la scurit sociale en 2010

Dautres rgimes que le rgime gnral ont, eux aussi, dgag de lourds dficits : - la branche retraite du rgime des exploitants agricoles a enregistr un dficit trs important (-1,3 Md, soit 14,3 % des charges). Elle a d sendetter pour assurer la continuit du versement des prestations ; - en 2010, la caisse nationale de retraite des agents des collectivits locales (CNRACL) a connu pour la premire fois un important dficit (0,5 Md, soit 2,9 % des charges).

et dun strict respect de lobjectif national de dpenses dassurance maladie (ONDAM), qui augmenterait au plus de 2,8 %. A cet gard, il est positif que la progression des charges de prestations lgales relevant de lONDAM ait t conforme aux objectifs fixs.

La loi de financement de la scurit sociale rectificative pour 2011 prvoit un redressement trs partiel des comptes

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loi :

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- parmi les quatre branches du rgime gnral, seule la branche des accidents du travail et des maladies professionnelles reviendrait lquilibre en 2011, grce au relvement des taux de cotisation. Les autres branches, y compris la branche famille, demeureraient en dficit ; - en 2014, le rgime gnral et le Fonds de solidarit vieillesse dgageraient encore un dficit de prs de 21 Md au total. Le redressement des comptes est lui-mme tributaire de labsence daccident de conjoncture conomique

Selon les prvisions associes cette

A titre principal, lendettement social est port par la CADES et par lACOSS : - fin 2010, il restait la CADES 86,7 Md de dettes sociales rembourser. En effet, depuis sa cration en 1996, 134,6 Md de dettes sociales ont t transfres la CADES et la caisse en a rembours 47,9 Md. Ces montants ne tiennent pas compte du transfert, dans la limite de 130 Md, de dettes sociales relatives aux exercices 2009 2018 dcid par la loi de financement de la scurit sociale pour 2011 ; - fin 2010, lendettement (net) du rgime gnral port par lACOSS a doubl par rapport fin 2009 pour atteindre 49,6 Md. Cette situation dcoule des dficits massifs des branches du rgime gnral et du FSV pour 2009 et 2010 (50,1 Md), qui ne sont transfrs la CADES quen 2011.

Lendettement social atteint des niveaux trs levs

Les dficits et lendettement de la scurit sociale en 2010

En application des lois organiques, la Cour met, dans son rapport annuel sur la scurit sociale, un avis sur la cohrence des tableaux dquilibre, et pour la premire fois en 2011 (compte 2010), un avis sur la cohrence du tableau patrimonial de la scurit sociale. Les tableaux dquilibre retracent les produits, les charges et les rsultats des rgimes de scurit sociale pris dans leur ensemble, des branches du rgime gnral et du FSV. Le tableau patrimonial retrace notamment lensemble des actifs et passifs financiers de la scurit sociale : tous rgimes de base, FSV, CADES et fonds de rserve des retraites (FRR). Les tableaux dquilibre et le tableau patrimonial sont soumis lapprobation du Parlement dans le cadre du projet de loi annuel de financement de la scurit sociale. La Cour estime que les tableaux relatifs 2010 qui seront soumis lapprobation du Parlement dans le cadre du projet de loi de financement de la scurit sociale pour 2012 refltent correctement les rsultats et lendettement de la scurit sociale. Elle relve cependant le caractre perfectible des informations quils contiennent :

Linformation du Parlement sur les comptes sociaux demeure perfectible

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- dans le cas notamment des tableaux dquilibre, la qualit des informations est affecte par les constats sous-jacents aux refus de certification des comptes et aux rserves sur les comptes des rgimes de scurit sociale exprims par leurs auditeurs externes (Cour des comptes pour le rgime gnral et commissaires aux comptes pour les autres rgimes) ; - sagissant des tableaux dquilibre, le Parlement ne reoit pas dinformations dtailles sur la consistance des produits et des charges qui y sont retracs (sous la forme de montants globaux), ni sur les modalits dlaboration de ces documents (notamment les contractions de produits et de charges par rapport aux comptes des rgimes) ; - dans le cas du tableau patrimonial, les informations ne sont pas parfaitement homognes en raison de diffrences de pratiques de comptabilisation entre les organismes sociaux.

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Les dficits et lendettement de la scurit sociale en 2010

Recommandations
Relatives lquilibre comptes sociaux des 1. Revenir lquilibre des comptes sociaux selon un calendrier rapproch. En consquence, intensifier la matrise des dpenses sociales, notamment dassurance maladie et augmenter les recettes en agissant prioritairement sur les niches sociales. 2. Mettre fin au sousfinancement structurel du FSV. 3. Affecter des ressources supplmentaires la branche vieillesse du rgime des exploitants agricoles afin dassurer un quilibre prenne de ses comptes et son dsendettement. Relatives linformation du Parlement sur les comptes sociaux 5. Pour llaboration des tableaux dquilibre, liminer lensemble des transferts internes et mettre fin aux pratiques de contraction de produits et de charges. Si les contractions visant assurer une prsentation caractre conomique de lvolution des produits et des charges devraient tre confirmes, il conviendrait alors de dvelopper linformation du Parlement sur les rgles dlaboration des tableaux dquilibre (nature des rgles ; nature et porte des changements). 6. Parfaire linformation procure par le tableau patrimonial, en homognisant les mthodes de comptabilisation des oprations de mme nature entre les entits de son primtre et en amliorant la prsentation des postes dactif non financier.

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4. Intgrer aux annexes de la loi ou du projet de loi de financement de la scurit sociale une ventilation dtaille des produits et des charges, indiqus dans les tableaux dquilibre sous la forme de montants globaux.

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Lobjectif national des dpenses dassurance maladie en 2010
mais suprieure celle vote pour 2011 (+ 2,8 %). Les conomies attendues pour lONDAM 2010 reprsentaient 2,2 Md, dont 1,8 Md au titre des soins de ville et prs de 0,4 Md au titre de lONDAM hospitalier. Rapport aux ralisations des annes prcdentes, le respect de lONDAM de 2010 impliquait une dclration assez nette des dpenses, en particulier pour les tablissements de sant. Selon le rapport de la commission des comptes de la scurit sociale de juin 2011, les ralisations de lONDAM, encore provisoires ce stade, ont t de 162,0 Md en retrait de 0,4 Md par rapport lobjectif arrt. Ce rsultat constitue en soi un facteur positif.

Lobjectif national des dpenses dassurance maladie (ONDAM) a t institu en 1996 afin de rguler les dpenses de sant finances par la scurit sociale. Dtermin chaque anne lors du vote de la loi de financement de la scurit sociale, son laboration et sa gestion sinscrivent dsormais dans le cadre dorientations dont la porte prescriptive a t renforce tant au niveau du cadrage pluriannuel par les lois de programmation des finances publiques que de la gestion infraannuelle, notamment par le renforcement des mcanismes dalerte et la pratique de mises en rserve de crdits en dbut danne. La Cour a pu en constater les premiers effets pour la gestion de lONDAM en 2010.

Un pilotage plus ferme

Le taux dvolution de lONDAM a t fix 3 % en 2010, pour un montant de 162,4 Md. Cette volution est moindre que celle de 2009 (+3,3 %)

Un ONDAM respect pour la premire fois depuis 1997 et pour la seconde fois depuis son institution

Lanne 2010 a vu lintroduction de gels de dotations en cours danne, portant sur des montants significatifs (734 M). Ces conomies supplmentaires ont concern les soins de ville hauteur de 110 M, lONDAM hospitalier hauteur de 524 M et lONDAM mdico-social pour 100 M.

De nouvelles mesures de rgulation effet immdiat qui ont contribu ce rsultat

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Lobjectif national des dpenses dassurance maladie en 2010

Le respect de lONDAM a tenu aussi une combinaison dlments alatoires ou particuliers lanne 2010, (contexte grippal favorable, conomies de constatation sur un fonds de lassurance maladie, absence de revalorisation significative dhonoraires de professions de sant). Ce rsultat demeure donc en dfinitive assez fragile.

Des lments de fragilit doivent inciter la vigilance pour 2011 et 2012

Les tapes de la construction de lONDAM (dtermination de la base de rfrence, des volutions tendancielles et des mesures dconomies associes la fixation dun objectif) ne sont pas menes selon une mthodologie suffisamment rigoureuse et contribuent fragiliser lONDAM. Linformation du Parlement sur ce processus dlaboration devrait tre complte.

Des modalits dlaboration encore insatisfaisantes

Recommandations
7. Expliciter compltement les hypothses techniques qui soustendent llaboration de lONDAM, de manire en garantir la solidit et la transparence. 8. Rendre plus rigoureux et transparent le calcul des taux dvolution tendancielle, en engageant un travail dharmonisation des mthodes applicables au secteur hospitalier et aux soins de ville et danalyse de facteurs de plus long terme, notamment la dmographie mdicale, linnovation pharmaceutique et les anticipations de dparts la retraite dans la fonction publique hospitalire. 9. Extraire lensemble des dpenses non rgules du primtre de lONDAM (recommandation ritre). 10. Assurer effectivement le suivi des mesures dconomies, en particulier pour celles qui concernent lONDAM hospitalier. 11. Prsenter le constat de lONDAM selon les sous-objectifs dfinis par la LFSS (recommandation ritre).

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Les dficits rcurrents de la scurit sociale ont conduit prenniser et modifier en profondeur le dispositif mis en place en 1996 avec la cration de la Caisse damortissement de la dette sociale (CADES). Celle-ci navait pas vocation perdurer au-del de 2009, aprs avoir rembours grce un prlvement spcifique, la contribution pour le remboursement de la dette sociale (CRDS), les emprunts ncessaires au financement des dficits sociaux.

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Le financement des dficits sociaux
Laccumulation de dficits conduit inluctablement de nouveaux transferts de dettes la CADES. La dernire reprise de dettes vote fin 2010 (130 Md) double le volume de dettes amortir (260 Md). Depuis sa cration, la dette transfre la CADES aura quasiment quadrupl en points de PIB, de 3,7 13,4 points, et la dure de sa mission, repousse dsormais jusquen 2025, aura plus que doubl, de 13 30 ans. Depuis 2003, la somme de la dette sociale porte par la CADES et du cumul des dficits sociaux ports en trsorerie par lACOSS a tripl et slve 136,2 Md fin 2010. La dette sociale continuera augmenter tant que les dficits sociaux dpasseront chaque anne la capacit damortissement de la CADES (11,4 Md en 2011).

Une multiplication en corollaire des reprises de dettes

Une progression continue de la dette sociale

Ce dficit constant et structurel du rgime gnral distingue la France de ses voisins europens. En 2010, le besoin de financement des administrations sociales franaises (-1,2 point de PIB) est le plus lev de la zone euro (-0,1 point de PIB).

Une spcificit franaise

Charge dassurer la gestion de la trsorerie des diffrentes branches du rgime gnral, lAgence centrale des organismes de scurit sociale (ACOSS) porte temporairement des dficits

Une transformation profonde de lACOSS et de la CADES

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Depuis la cration de la CADES, le rgime gnral a connu 13 annes de dficit en 16 ans. Ces dficits persistants sexpliquent dabord par leur composante structurelle. En 2010, plus de la moiti du dficit du rgime gnral relve de facteurs structurels (environ 0,7 point sur 1,2 point de PIB).

Un rgime gnral structurellement en dficit

La spirale de la dette sociale

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Le financement des dficits sociaux

sociaux croissants. En 5 ans, son endettement moyen a presque quadrupl, de 8,8 Md 33,3 Md, dpassant trs largement les besoins de trsorerie. Il a atteint fin 2010 le niveau exceptionnel de 50 Md, soit 2,5 points de PIB. Par ailleurs, la CADES, est devenu un metteur prenne comparable un tat moyen de la zone euro, avec un programme dmission annuelle de moyen et long terme de 30 35 Md en 2011 et 2012. Le plafond de reprise de dettes par la CADES en 2011 (68 Md) est comparable au dficit public de lAllemagne en 2009, anne de rcession. La seule charge dintrt paye depuis lorigine par la CADES (30 Md) reprsente un montant comparable une croissance de 1,5 % du PIB franais.

march europen des titres de crances ngociables. La part de la CDC dans la couverture de ses besoins de trsorerie sera passe de 100 % dans la premire moiti des annes 2000 61% en 2010. Elle devrait avoisiner 40% en valeur relative en 2011.

La CADES a russi compenser les carts de cots par rapport aux titres dEtat sur les missions en euros ( spreads ).

Un cot de financement de la CADES comparable celui de lEtat sur les 5 dernires annes

Une dette sociale finance sans rupture pendant la crise financire


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Un modle de financement de la dette sociale quil est impratif de mieux encadrer

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Le changement de dimension des dficits sociaux et les contraintes accrues issues de la crise financire sur son financeur historique, la caisse des dpts et consignations (CDC), ont conduit lACOSS se financer directement sur les marchs financiers. A partir de fin 2006, lACOSS est devenu rapidement le premier metteur sur le march des billets de trsorerie et a largi ses financements en 2010 au

Une dsintermdiation des financements de lACOSS

Le quintuplement des recettes de la CADES, de 3,2 Md en 1996 15,2 Md en 2011, a permis de porter sa capacit damortissement annuelle de 2,2 Md 11,4 Md. Cette forte progression sest faite sans augmentation du prlvement cr cette fin, la CRDS, mais principalement par des transferts de quotes-parts de CSG, et, partir de 2011, du produit de la liquidation progressive du FRR (2,1 Md par an). De plus, le traitement des dficits est de plus en plus globalis et tal dans le temps. Cest ainsi que le dispositif de reprise de dettes vot lautomne 2010

Un financement de moins en moins lisible

Le financement des dficits sociaux

porte sur les dficits dune dcennie, de 2009 2018, dont les dficits prvisionnels de la branche retraite et du FSV de 2012 2018. Lallongement de la dure damortissement de la dette sociale a un cot ignor en charge dintrt. Les quatre annes supplmentaires dcides rcemment se traduisent par un surcrot de la charge dintrt de lordre de 19 Md lextinction de la dette sociale, soit un cot quivalent 15% du montant de la reprise de la dette vote.

du rgime gnral et du FSV de 87,2 Md de 2011 2014. La reprise de dettes de fin 2010 nen couvre que 64 %, conduisant prs de 32 Md de dficits prvisionnels de 2011 2014, dont 80 % au titre de lassurance maladie, devront tre invitablement repris par la CADES en labsence de mesures fortes et rapides de redressement.

Les projections associes au projet de loi de financement rectificative de juin dernier prvoit des dficits cumuls

Des dficits prvisionnels non traits au del de 2011

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Les hausses de taux se rpercuteront sans dlai sur les cots de financement historiquement bas de lACOSS (0,8 % en 2010). Par ailleurs, la dsintermdiation de ses financements lui a transfr un risque accru de liquidit. Ces taux dintrt bas ont aussi bnfici en 2010 la CADES, dont le taux de financement global sest lev 3,56 %. Ces niveaux nont cependant pas vocation perdurer sur la dure damortissement de la dette sociale. Une remonte des taux dintrt de 100 points de base aurait pour effet un accroissement immdiat de la charge dintrt annuelle de la dette sociale de plus de 500 M.

Un financement expos la remonte des taux

Une programmation prcise et fiable dun retour lquilibre des comptes sociaux doit tre accompagne du rtablissement dun lien fort entre le dficit dune anne et la ressource supplmentaire affecte la CADES pour en assurer lamortissement, en privilgiant cet gard un relvement de la CRDS. Une rforme de niveau organique pourrait prvoir de transfrer sans dlai la CADES les dficits sociaux constats en fin danne en privilgiant une augmentation de la CRDS. En accompagnement de cette rforme, les dcouverts vots en loi de financement devraient tre rservs la seule couverture des variations infraannuelles de trsorerie pour mettre fin au prfinancement par lACOSS des dficits sur plusieurs exercices.

Rendre plus responsabilisant et plus lisible le cadre de financement par une rforme de la loi organique

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Le financement des dficits sociaux

Recommandations
12. Prvoir par une disposition de loi organique un transfert automatique la CADES en fin danne de la part de lendettement de lACOSS correspondant au dficit du rgime gnral et du FSV, dans le cadre dune programmation prcise et fiable de retour lquilibre des comptes sociaux. 13. Prciser la stratgie financire de lACOSS ; la doter dun cadre prudentiel adapt et des outils de contrle interne appropris la dsintermdiation croissante de ses financements et la matrise de ses risques. 14. Privilgier lavenir un relvement de la CRDS pour financer tout nouveau transfert de dette sociale la CADES. 15. Rserver en consquence les plafonds davances vots en PLFSS la seule couverture des besoins infraannuels de trsorerie. 16. Complter les indicateurs de la LFSS par le cot en intrts de la dette et la performance propre de la gestion de la CADES.

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Cour des comptes


La matrise des dpenses de mdicaments
sensu sest tabli -14,9 % et leffet structure +84,9 %. En dpit du ralentissement du taux de progression de la dpense de mdicaments observ depuis 2005, la dpense pharmaceutique par habitant reste en France trs suprieure celle de nos voisins, sans que ltat de sant de la population soit significativement diffrent. Elle est de plus en plus largement prise en charge par lassurance maladie : en sept ans, le taux moyen de prise en charge est pass de 73,6 77,3 % du fait en particulier de la progression du nombre de personnes en ALD.

En 2009 les Franais ont dpens prs de 36 Md en mdicaments, soit 18% de plus que cinq ans auparavant : 27,1 Md de mdicaments remboursables dispenss en ville ; 3,1 Md de mdicaments non remboursables galement dispenss en ville ; 5,7 Md de mdicaments dlivrs lhpital. En vingt ans, de 1990 2009, cette forte progression est rsulte surtout dune augmentation de 125% du prix moyen de vente sur la priode, pass de 3,09 6,95, soit plus quun doublement des prix, linflation sur la mme priode slevant 37%(2). Cette prsentation intgre dans leffet prix leffet de la dformation structurelle de la consommation au profit de nouvelles molcules onreuses. Le comit conomique des produits de sant (CEPS) isole cet gard, ct dun effet volume et dun effet prix stricto sensu, un effet dit de structure qui prend en compte lapparition de produits nouveaux et chers et la propension des prescripteurs privilgier ces produits. Entre 2000 et 2009, selon le CEPS, leffet prix stricto
___________ (2) Source IMS Health, Eco Sant 2010

Des dpenses de mdicaments structurellement leves

Les procdures sont particulirement complexes. Elles mettent contribution la commission de la transparence rattache la HAS qui met deux avis scientifiques distincts portant, dune part, sur le service mdical rendu par le produit (SMR) et, dautre part, sur lamlioration du service mdical rendu (ASMR) en comparaison avec dautres produits dj sur le march. En fonction de cet avis et

Synthse du rapport scurit sociale 2011

Une politique dadmission au remboursement et de fixation des prix insuffisamment rigoureuse.

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La matrise des dpenses de mdicaments

sans tre li par lui, le ministre dcide de linscription au remboursement des mdicaments. Le directeur de lUNCAM fixe le taux de remboursement en fonction du niveau dASMR. Enfin le CEPS, comit administratif plac sous lautorit des ministres, fixe le prix. Un tel systme permet certes de disposer dans les meilleurs dlais de toutes les nouveauts thrapeutiques, quels que soient leur valeur et leur intrt, mais il est aussi lorigine danomalies coteuses facilites par une interprtation parfois extensive des dispositions rglementaires. Cest ainsi que les mdicaments ayant un niveau de SMR insuffisant ne devraient pas, en application de larticle R. 163-3 du code de la scurit sociale, tre rembourss par la scurit sociale obligatoire : cela nest pas toujours le cas comme en tmoignent les exemples du Fonlipol ou du Mediator. Par ailleurs en avril 2010 a t cr un nouveau taux de prise en charge 15% pour ne pas totalement drembourser toute une classe de mdicaments (en loccurrence les vasodilatateurs priphriques) qui ont tous obtenu, lors de leur rvaluation systmatique entre 1999 et 2001, un SMR insuffisant. Cette mesure a un cot net pour la scurit sociale de 35 M par an. De mme, aux termes de larticle R. 163-5-I-2 du code de la scurit sociale, les mdicaments qui napportent ni ASMR par rapport aux produits

2020

______________ (3) Dcision du Conseil dEtat du 23 octobre 2002 Socit des laboratoires Mayoly Spindler

existants, ni conomie dans le cot des traitements ne peuvent obtenir des prix suprieurs ces derniers. Le CEPS a cependant adopt un raisonnement lui permettant dattribuer un prix lev un produit sans AMSR en invoquant une conomie globale qui en rsulterait. Il se reconnat par ailleurs la facult daccorder une ASMR un produit auquel la commission de la transparence nen a pas attribu. Il sappuie pour cela sur une interprtation souple dune dcision du Conseil dEtat de 2002(3). Pour sa part, la commission de la transparence indique parfois que certains mdicaments qui ne font preuve daucune ASMR constituent cependant des alternatives thrapeutiques utiles sur la base de critres non prciss, ce qui conduit le CEPS accepter pour ces produits, en contradiction avec les textes, des prix suprieurs ceux des traitements existants. Une telle situation reflte une articulation trs dfaillante de ces deux institutions qui induit des dpenses coteuses pour lassurance maladie et des risques pour certains assurs comme cela est attest tout rcemment encore par lexemple du Multaq. Il en rsulte que les prix finalement constats sont souvent incohrents entre eux au sein dune mme classe thrapeutique. Ce dispositif souffre aussi de labsence de dmarche dvaluation mdico-conomique, contrairement

Synthse du rapport scurit sociale 2011

La matrise des dpenses de mdicaments

nombre de nos voisins qui dclarent prendre en compte, dans la fixation des prix, la fois le rapport cot-efficacit du produit et limpact budgtaire. Cela a pu conduire prendre en charge en France des mdicaments qui ont t refuss dans dautres pays en raison dune efficacit insuffisamment prouve ou dun prix trop lev. A titre dexemple, en fvrier 2011, le NICE(4) a estim, sur la base dun ratio cotefficacit prsent par le fabricant de 103 000 (118 000) par anne de vie gagne en bonne sant, quAvastin ne pouvait tre rembours dans le traitement du cancer du sein. La ncessit de prendre en compte lvaluation mdico-conomique implique dlargir au plus vite les comptences attribues la HAS en 2008.

Seule action vritablement structurelle mene avec continuit sur plus de dix ans, la politique de dveloppement des gnriques na connu que des rsultats limits par rapport aux autres pays europens et sessouffle dsormais. Leur diffusion recule mme dans certaines classes thrapeutiques. Fonde sur une dfinition restrictive, reposant intgralement sur lincitation financire quont les pharmaciens oprer la substitution,

Les faiblesses persistantes des dispositifs de rgulation

______________ (4) Le NICE (National institute for health and clinical excellence) est lquivalent de la HAS au Royaume-Uni.

Synthse du rapport scurit sociale 2011

dfaut davoir pu russir mobiliser le corps mdical, insuffisamment ractive parfois dans les ajustements de prix des princeps, ses failles ont permis lmergence de la part des laboratoires de contre-stratgies offensives par la mise sur le march de spcialits faiblement diffrentes de celles dont le brevet tombait (qualifies par le CEPS de contre gnriques ) et le dveloppement de la visite mdicale pour inciter les mdecins les prescrire. Les multiples dispositifs contractuels mis en place aussi bien avec la mdecine de ville quavec lhpital nont de fait pas substantiellement inflchi une culture de prescription qui privilgie les mdicaments rcents et chers et se singularise par limportance du hors AMM . La prescription hospitalire en particulier chappe toute matrise effective. Les mesures de rgulation conomique pesant sur les laboratoires, les assurs ou les pharmaciens ne sont que des palliatifs aux rsultats imparfaits. Leur multiplicit et leur rptition tmoignent quelles ne sont pas, et de loin, la hauteur des enjeux. Le dficit sans prcdent de lassurance maladie appelle de fait une refonte densemble de la politique suivie depuis vingt ans, avec pour objectif non pas seulement linflchissement du rythme de croissance de la dpense de mdicaments, mais sa baisse.

2121

La matrise des dpenses de mdicaments

Recommandations
17. Inclure dans le code de la scurit sociale les conditions dventuelle drogation au principe de non remboursement des mdicaments qui ont un niveau de service mdical rendu insuffisant. 18. Dfinir des rgles relatives lvaluation des mdicaments qui permettent dtablir un lien cohrent entre cette valuation, ladmission au remboursement et le prix fix pour les spcialits, en : - abandonnant le recours la mention alternative thrapeutique utile ou tout dispositif deffet analogue ; - liant le CEPS par lavis de la commission de transparence et en ne lui permettant pas, pour certains mdicaments, de fonder ses dcisions sur un niveau dASMR diffrent de celui dtermin par cet avis, tout en prservant sa libert de fixation des prix ; - prenant en compte systmatiquement des tudes dordre mdicoconomiques pour tous les produits innovants . 19. Appliquer strictement des rgles homognes pour ladmission au remboursement et la fixation des prix des mdicaments. 20. Rviser en temps que de besoin et dans des dlais courts le niveau de prise en charge et le prix en fonction des volutions des SMR et ASMR, ou de lenvironnement concurrentiel tels que la sortie de gnriques ou lapparition de nouvelles stratgies thrapeutiques alternative. 21. Appliquer des prix uniques pour les princeps, leurs gnriques et les quivalents thrapeutiques que sont les me-too et les contre-gnrique. 22. Donner lAFSSAPS la possibilit dexiger du laboratoire le dpt dune demande dAMM pour certaines indications, notamment quand les prescriptions hors AMM reprsentent 15 % et plus des volumes vendus, hors dispositifs prvus par la rglementation. 23. Mettre en uvre une gestion active de la liste en sus , tant dans sa composition, la dtermination des prix des produits qui y sont inscrits que dans le suivi de leur prescription. 24. Mettre en place dans les tablissements de sant un mcanisme de rgulation de la prescription qui implique directement les mdecins.

22 22

Synthse du rapport scurit sociale 2011

Cour des comptes


La rpartition territoriale des mdecins libraux
Des disparits gographiques fortes au niveau de microterritoires

Il ny a jamais eu, en France, autant de mdecins quaujourdhui ni une densit mdicale aussi forte. Pour autant, une inquitude se dveloppe quant une pnurie. Ce constat paradoxal rsulte de la persistance des ingalits de rpartition des mdecins.

______________ (5) Et dans lhypothse du maintien dun numerus clausus suprieur 7 000 dans les annes venir.

Synthse du rapport scurit sociale 2011

Jusqu aujourdhui, le nombre de mdecins a augment plus rapidement que la population. Il tait de 209 000 en 2009 dont 116 000 mdecins libraux : 61 000 gnralistes et 55 000 spcialistes. La densit globale de mdecins est ainsi passe de 306 pour 100 000 habitants en 1990 335 en 2009. Pour les seuls gnralistes libraux, la densit a augment plus faiblement sur la priode (84 en 1985, 87 en 2007). Cependant, la disponibilit des mdecins sest rduite, notamment du fait de lvolution des modes dexercice.

Une augmentation globale du nombre de mdecins jusquen 2010

La rpartition gographique des mdecins au niveau infra-dpartemental est particulirement htrogne, avec de grandes disparits entre ples urbains et zones rurales isoles, ainsi quentre les centres des villes et certaines banlieues. Le recensement de ces zones sousdotes nest cependant pas encore totalement fiable.

Compte tenu des numerus clausus passs et prsents(5), les projections dmographiques font apparatre un creux dmographique de courte dure avec un niveau plancher de 188 000 mdecins en 2019. Il sera suivi par une vigoureuse croissance dmographique conduisant un nombre valu : entre 247 000 et 256 000 en 2060. Cette volution trs forte doit conduire

Une nouvelle hausse dmographique aprs un creux dmographique passager des prochaines annes

233 2

La rpartition territoriale des mdecins libraux

sinterroger sur un ventuel abaissement trs court terme du numerus clausus. Selon ces projections, les ingalits des densits mdicales rgionales seraient toutefois aussi marques en 2030 quaujourdhui.

Synthse du rapport scurit sociale 2011

Les preuves classantes nationales (ECN), mises en place en 2004, remplacent les concours de linternat. La progression du nombre dinternes na pas bnfici aux rgions les moins dotes. En outre, cette rgulation par les flux de formation nempche pas quun nombre lev de postes en mdecine gnrale reste non pourvus en raison notamment de la pratique significative des redoublements de complaisance permettant dobtenir une meilleure possibilit de choix lanne suivante. Enfin, les jeunes mdecins nexercent pas forcment dans la rgion de leur formation dinternat en raison du principe de la libert dinstallation.

Une rgulation par les flux de formation qui ne peut apporter quune rponse limite.

2424

Finances par une pluralit dacteurs (Etat, scurit sociale, diverses collectivits locales), les aides incitatives, la plupart cumulables, se sont multiplies sans cohrence entre elles.

Des mesures de rgulation exclusivement incitatives

La plus importante rsulte dun avenant la convention mdicale de 2005 qui prvoit une majoration de 20 % de la rmunration des mdecins gnralistes libraux exerant en groupe dans les zones dficitaires (la mesure symtrique pnalisant les mdecins en zone sur-dote ayant t abandonne). Le bilan de cette mesure coteuse (de lordre de 20 M/an pour 700 bnficiaires environ avec un bonus moyen de 27 000) fait apparatre de nombreux effets daubaine avec, en quatre ans, un apport net de seulement une cinquantaine de mdecins dans les zones dficitaires. Le contrat dengagement de service public (CESP) en faveur des tudiants en mdecine qui sengagent, en contrepartie dune allocation, exercer dans une zone dficitaire connat quant lui un dmarrage difficile. Ces aides, trs peu connues des intresss, ne sont gure values Quand elles le sont, elles se rvlent inefficaces, car ne rpondant pas aux freins lexercice en zone dmdicalise exprims par les mdecins, savoir lisolement et la difficult pour le conjoint dy trouver du travail.

Dans de nombreux pays, des mesures pour limiter linstallation de mdecins en zones sur-dotes existent. Des dispositions en ce sens avaient t prvues en 2008 mais elles ont chou

Une absence de rgulation au niveau de linstallation

La rpartition territoriale des mdecins libraux

suite une importante grve des internes lautomne 2007. Le mme sort a t rserv des dispositions, pourtant porte limite, figurant dans la loi HPST de 2009. Cette absence de rgulation contraste avec la mise en place dun dispositif visant corriger les ingalits de rpartition encore plus marques que connaissent les infirmiers libraux : des aides linstallation dans des zones sous-dotes vient sajouter une mesure conditionnant tout nouveau conventionnement en zone sur-dote au dpart pralable dun infirmier dj conventionn.

Mais le bilan en est pour le moment dcevant.

Synthse du rapport scurit sociale 2011

Les maisons de sant pluridisciplinaires et le renouvellement de lorganisation de la permanence des soins pourront permettre de rendre plus attractif lexercice de la mdecine en zone sous-dote. La loi HSPT autorise par ailleurs de nouvelles formes de dlgations de tches entre professionnels de sant, notamment entre mdecins et infirmiers sous la forme de protocoles de coopration.

Des potentialits organisationnelles insuffisamment exploites

Utiliser plus efficacement lensemble de la palette des dispositifs de rgulation implique dabord de disposer dune cartographie pertinente des zones sous-dotes commune tous les acteurs et mise jour rgulirement. Plus essentiellement, il y aurait lieu de reconsidrer les modalits de prise en charge des cotisations sociales des mdecins en les modulant en fonction de leur implantation. Cette modulation devrait concerner lensemble des mdecins, gnralistes comme spcialistes, ceux dj installs aussi bien que ceux sortant de formation, de telle faon que ces derniers naient pas porter seuls des contraintes dsormais ncessaires au regard des enjeux de sant publique.

La ncessit a minima dune modulation de la prise en charge par lassurance maladie des cotisations sociales des mdecins

2525

La rpartition territoriale des mdecins libraux

Recommandations
25. Elaborer une nouvelle cartographie homogne des zones fragiles fonde sur un temps daccs un mdecin gnraliste et si possible un mdecin spcialiste, qui ne doit pas excder un temps maximum donn. 26. Rendre plus effectifs les dispositifs de rgulation des flux de formation, notamment en rduisant le nombre de postes ouverts aux preuves classantes nationales (ECN) et en diminuant les redoublements de complaisance. 27. Dvelopper la rflexion sur un ventuel abaissement du numerus clausus. 28. Revoir lavenant n 20 la convention mdicale : - en plafonnant le montant de laide ; - en modulant la prise en charge des cotisations sociales des mdecins, y compris ceux dj installs, en fonction de leur rpartition territoriale ; 29. Consolider au niveau du ministre de la sant les donnes recueillies sur les aides dans les guichets uniques des ARS.

Synthse du rapport scurit sociale 2011

26

Cour des comptes


Le rle des sages-femmes dans le systme de soins
prinatal et de la plus grande palette dactivits exerces par ces dernires mme si dautres facteurs peuvent expliquer cette croissance(6) . Cette augmentation des effectifs se retrouve, quoique sous une forme attnue pour la profession de gyncologue obsttricien et celle de gyncologue mdical. Les sages-femmes sont hospitalires titre exclusif dans 75 % des cas, librales dans 18 % des cas et salaries autres quhospitalires dans 7 % des cas(7). Leur rle est trs diffrent selon leur mode dexercice. Dans le secteur public elles pratiquent seules laccouchement en labsence de complication, tandis que dans le secteur priv but lucratif, le mdecin est appel au moment de la mise au monde, mme en cas daccouchement physiologique (qui ne prsente pas de risque particulier). Lorsquelles travaillent sous statut libral, les sages-femmes concentrent leur activit sur les cours de prparation la naissance.

Les sages-femmes, qui interviennent toutes les tapes de la grossesse dune femme, sont des spcialistes de la grossesse physiologique, mais elles doivent tre capables de diagnostiquer les situations risque . En cas de grossesse pathologique (en lien avec un problme de sant maternel ou ftal), elles peuvent intervenir mais ne le font que pour pratiquer les soins prescrits par un mdecin. Depuis 2009, la loi les autorise assurer le suivi gyncologique contraceptif et de prvention de leurs patientes.

Des comptences largies

______________ (6) Impact de la rduction du temps de travail, dveloppement du temps partiel, etc. (7) Travaillant principalement dans les services dpartementaux de protection maternelle et infantile.

Synthse du rapport scurit sociale 2011

Le nombre total de sages-femmes a pratiquement doubl entre 1990 et 2010. Il est dsormais de 19 200. Le nombre des sages-femmes librales a tripl entre 1990 et 2010 tandis que le nombre de sages-femmes salaries a augment de 60 % en raison de la volont de renforcer la scurit dans le domaine

Un nombre croissant de sages-femmes

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Le rle des sages-femmes dans le systme de soins

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En 1972, le dcret Dienesch a ouvert la voie une technicisation croissante de laccouchement qui a permis une nette amlioration des indicateurs de mortalit prinatale sans pour autant permettre la France datteindre de bons rsultats par rapport aux autres pays europens. En outre, le taux de csarienne a augment continment. Ce modle est actuellement en dbat. Le plan prinatalit 2005-2007 humanit, proximit, scurit, qualit a mis en avant la ncessit dune offre distinguant mieux les situations haut risque des situations faible risque qui nexigent pas ncessairement le mme mode de prise en charge. On constate aujourdhui une meilleure sensibilisation des professionnels de la naissance aux mthodes permettant de limiter la technicisation de laccouchement. Mais le dbat sur une plus forte diversification des modes de prise en charge reste ouvert, notamment pour ce qui concerne lexprimentation de maisons de naissance attenantes des plateaux techniques, de nature concilier scurit et approche plus physiologique de la naissance, en discussion depuis une dizaine dannes et la question de laccouchement domicile, actuellement ralis dans la quasi-totalit des cas sans couverture assurantielle.

Les dbats relatifs la technicisation de laccouchement

Des travaux rcents soulignent tout lenjeu dune bonne articulation entre professionnels de la naissance pour assurer la fois la scurit des accouchements, une gestion optimale des moyens et une meilleure atteinte des objectifs de la politique de prinatalit. A linstar de ce qui existe dans les tablissements publics, il serait souhaitable, comme la Cour le recommandait en 2006, que dans les cliniques prives les rles des sagesfemmes et des gyncologuesobsttriciens soient rendus plus complmentaires. Par ailleurs, le dveloppement de lexercice libral des sages-femmes suppose dsormais de redfinir leur rle, en complmentarit avec la prise en charge lhpital. La nomenclature des actes des sages-femmes devrait - cot constant pour lassurance maladie- tre significativement modifie. Ce rquilibrage devrait revaloriser les actes forte responsabilit mdicale (consultations, accouchements, suivi post-natal) aux dpens des actes nimpliquant aucune prise de risque (prparation laccouchement, rducation prinale). A terme, un parcours de soins faisant davantage de la sage-femme le professionnel de premier recours en cas de grossesse et pour le suivi gyncologique contraceptif et de prvention pourrait tre envisag, comme cest le cas dans dautres pays.

Les volutions souhaitables

Synthse du rapport scurit sociale 2011

Le rle des sages-femmes dans le systme de soins

Les volutions dmographiques en sens contraire entre la profession de sage-femme et celle de gyncologue obsttricien au cours des dix prochaines annes pourraient faciliter une meilleure articulation de ces deux professions

mdicales. La dtermination du nombre de postes dinternes en gyncologieobsttrique compter de 2015 devra dans ce contexte faire lobjet dune rflexion particulirement attentive.

Recommandations
30. Mieux articuler et valoriser les comptences respectives des sagesfemmes et des gyncologuesobsttriciens, en faisant encore davantage des sages-femmes des professionnels de premier recours pour le suivi des femmes en bonne sant. 31. Ajuster ds 2015 le nombre de postes dinternes en gyncologieobsttrique en fonction de projections dmographiques actualises des diffrentes professions de la naissance et selon une cible de long terme cohrente avec les objectifs de sant publique poursuivis. 32. Modifier la nomenclature des actes professionnels des sagesfemmes librales pour rorienter, enveloppe constante, leur activit vers des actes plus forte responsabilit, notamment le suivi post-natal. 33. Permettre lexprimentation des maisons de naissance et procder leur valuation mdico-conomique dans des conditions mthodologiquement rigoureuses. 34. Faire strictement respecter linterdiction de raliser des accouchements domicile programms sans couverture assurantielle.

______________ (8) Le nombre de sages-femmes devrait continuer augmenter tandis que le nombre de gyncologues-obsttriciens devrait diminuer de 6 % avant daugmenter de 18 % entre 2020 et 2030 selon les projections de la DREES.

Synthse du rapport scurit sociale 2011

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Cour des comptes


Tarification lactivit et convergence tarifaire
Un oprateur technique qui demeure fragile

Lobjectif de la tarification lactivit (T2A) est de dynamiser la gestion des tablissements de sant en les faisant financer par lassurance maladie sur la base de leur activit, et en mettant sous tension ces financements.

La mise en uvre de la politique tarifaire en mdecine, chirurgie, obsttrique (MCO) ncessite la mobilisation dun systme dinformation performant sur lhospitalisation, permettant la collecte des donnes dactivit (recueil PMSI) et la constitution dun rfrentiel de cots. Le rfrentiel dsormais applicable au secteur public comme au secteur priv a permis dasseoir la tarification lactivit sur une enqute de terrain, dont les rsultats sont plus proches de la ralit des cots de production que ne pourraient ltre des estimations dire dexpert. Ce recueil prsente nanmoins certaines limites, tenant la relative faiblesse des effectifs, aux insuffisances de la comptabilit analytique hospitalire, et parfois lhomognit insuffisante des sjours concerns.

Des progrs dans la collecte des donnes mdico-conomiques

Oprateur technique du PMSI, lagence technique de linformation sur lhospitalisation (ATIH) est expose un risque de dispersion de ses forces, alors quelle dispose de moyens limits, et que les progrs accomplis dans la collecte de linformation hospitalire doivent encore tre consolids.

Alors que les chelles de cot produites par lATIH constituent des instruments objectifs de mesure des cots des sjours hospitaliers, les grilles tarifaires drives de ces travaux sont des instruments de politique publique. Les tapes de la construction tarifaire ont pour effet de distordre significativement le lien entre les cots et les tarifs. La tarification est ralise en fonction de lONDAM fix par le Parlement, qui intgre lui-mme un certain montant dconomies par rapport lvolution spontane de la dpense (266 M en 2011). Elle traduit aussi un certain nombre de priorits gouvernementales (dveloppement des pratiques ambulatoires, limitation des

Des tarifs clairs par les cots

Synthse du rapport scurit sociale 2011

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Tarification lactivit et convergence tarifaire

Synthse du rapport scurit sociale 2011

csariennes) dont la promotion est assure par des modulations tarifaires. Une fois les tarifs de campagne publis, leur mise en uvre dans les diffrents tablissements connaissait jusquen 2010 deux types de modulations, lies dune part lapplication dun coefficient de transition, propre chaque tablissement, et dautre part lapplication dun coefficient multiplicateur gographique pour les tarifs des tablissements de la rgion Ile-de-France, de la Corse et des DOM (ce traitement plus favorable pnalisant a contrario les tablissements confronts des surcots immobiliers en dehors de ces zones). Par ailleurs, le dynamisme des missions dintrt gnral finances par dotations forfaitaires comprime la part finance lactivit. La complexit de la grille tarifaire ncessite une plus grande transparence en direction des acteurs hospitaliers.

inflationniste de la T2A, une dgressivit de certains tarifs pourrait tre envisage, lorsque lactivit dpasse des seuils fixs contractuellement certains tablissements.

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Le modle conomique qui soustend la tarification lactivit repose sur lide que la rvlation du manque defficience de certaines structures par la contrainte tarifaire aura pour consquence la suppression de certaines activits ou la diminution de leurs cots. Dans le mme temps, la volont des hpitaux dquilibrer leurs budgets les conduit amliorer leurs pratiques de codage, ce qui pse sur la dpense. Pour contrer leffet potentiellement

Une contribution limite la matrise de la dpense

La politique tarifaire est fortement influence depuis 2005 par lobjectif de convergence entre tablissements dun mme secteur (convergence intrasectorielle, acheve dbut 2011), et entre tablissements des secteurs public et priv (convergence intersectorielle, dont lchance finale a t reporte 2018). Concernant la convergence intrasectorielle, lgalisation des conditions de financement concerne uniquement ce jour la part prise en charge par lassurance-maladie obligatoire. En effet, les tarifs journaliers de prestations (TJP), propres chaque tablissement, servent toujours de rfrence pour une partie des frais hospitaliers pris en charge par les assurs et par la protection complmentaire.

Une convergence tarifaire piloter plus fermement

Le terme de la convergence intersectorielle, fix dans un premier temps 2012, a t report 2018 de manire mener bien lidentification des carts de cots entre secteur public et priv sur lesquels les tablissements

La ncessit darbitrages rapides sur la convergence intersectorielle,

Tarification lactivit et convergence tarifaire

Synthse du rapport scurit sociale 2011

ne peuvent avoir de prise. A dfaut de convergence globale, la convergence dite cible mise en uvre ne touche que certaines catgories de sjours hospitaliers, en fonction de critres qui ont volu de 2010 2011. Une vritable galisation des conditions de concurrence entre les deux secteurs suppose des arbitrages concernant notamment le primtre de cette convergence. Elle devrait comprendre, en sus du champ actuellement couvert par les tarifs, les honoraires des mdecins, le reste charge pour les assurs et les protections complmentaires, ainsi que les actes rattachs au sjour (c'est--dire ceux qui sont pratiqus en ville et qui sont directement rattachs lhospitalisation). En prenant pour rfrence lactivit du secteur public, lcart facial tarifaire entre secteurs public et priv est pass de 40 % en 2006 27 % en 2009 et enfin 24 % en 2010. Une convergence totale

induirait, selon une logique purement arithmtique, une perte de recette annuelle suprieure 7 Md pour le secteur public. Lexistence dcarts ds lors quils sont justifis par des diffrences dans la nature des charges peut cependant justifier que lalignement des tarifs ne soit pas intgral. Le processus dobjectivation des carts de cots semble cependant atteindre ses limites, les surcots les plus aisment quantifiables ayant dj t exclus de la base tarifaire. En tout tat de cause, la rduction des carts de cots doit avant tout passer par lamlioration de lefficience, plutt que par la cration de nouvelles dotations forfaitaires.

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Tarification lactivit et convergence tarifaire

Recommandations
35. Asseoir dsormais la convergence tarifaire sur une convergence renforce des cots de production plutt que sur la cration de nouvelles dotations forfaitaires (orientation). 36. Prserver la qualit des donnes PMSI dans la mise en uvre de la facturation directe des dpenses hospitalires lassurance maladie (orientation). 37. Sassurer terme de la conformit des logiciels de facturation directe aux rgles tarifaires dictes par le ministre de la sant (orientation). 38. Dfinir le primtre cible de la convergence tarifaire intersectorielle pour 2018, ainsi que le niveau et les modalits du rapprochement des tarifs des deux secteurs cette chance. 39. Conforter la base PMSI en mettant la documentation de lATIH en conformit avec les normes et pratiques en vigueur pour la cration et la gestion de bases de donnes informatiques. 40. Rendre plus robuste et actualiser en tant que de besoin ltude nationale des cots mthodologie commune (ENCC) pour maintenir le lien entre tarifs et cots et expliciter le mode de rpercussion du rfrentiel ENCC dans les tarifs lors de chaque campagne. 41. Harmoniser les bases de financement des tablissements en substituant aux tarifs journaliers de prestations un dispositif fond sur lactivit. 42. Permettre aux ARS de substituer pour certaines activits aux tarifs nationaux des tarifs dgressifs lorsque des seuils dactivit contractuellement fixs avec certains tablissements auront t dpasss.

Synthse du rapport scurit sociale 2011

34

Cour des comptes


Le financement des centres hospitalouniversitaires (CHU)
Une activit dans lensemble peu diffrente de celle des autres hpitaux

Les 29 CHU exercent une triple mission de soins, denseignement et de recherche. Ils connaissent des difficults financires depuis lintroduction de la tarification lactivit (T2A).

Une spcificit des CHU toute relative parmi les hpitaux publics
Un poids significatif dans lactivit hospitalire

Les CHU forment un ensemble dont la cohrence napparat pas nettement au sein des hpitaux publics. La varit des soins dispenss nest pas du tout la mme dun CHU lautre. La proportion des cas les plus svres y varie du simple au double. En revanche, le profil des patients accueillis par les plus petits des CHU est tout fait analogue celui des hpitaux gnraux dagglomrations moyennes qui ne sont pas des CHU. Par ailleurs, les

Un ensemble trs htrogne

Synthse du rapport scurit sociale 2011

Les CHU offrent 17 % des capacits publiques et prives dhospitalisation complte. Ils emploient le tiers des personnels soignants exerant dans les tablissements publics de sant et participent la formation de plus de 50 000 tudiants et internes en mdecine. Les CHU reoivent le tiers du financement hospitalier de lassurance maladie pour lactivit effectue en mdecine, chirurgie et obsttrique (MCO), soit 16,6 Md. Leur budget global, toutes ressources confondues, est de 24 Md.

Lactivit de soins nest pas fondamentalement diffrente de celle des autres hpitaux. En effet, ils dispensent la fois des soins complexes et hautement spcialiss et des soins courants la population rsidant dans leur zone dattraction. Les actes pratiqus uniquement dans les CHU reprsentent seulement 5,5 % des sjours effectus en MCO en 2008. Si les CHU prennent en charge lgrement plus de cas svres que les autres hpitaux publics, plus de 90 % de leur activit concerne des patients classs dans les niveaux faibles de svrit.

35

Le financement des centres hospitalo-universitaires (CHU)

performances des CHU en matire de recherche sont trs ingales.

Des modalits de financement favorables

cependant des recettes importantes : 5,6 % des sjours y gnrent 17,5 % des recettes issues de ces derniers.

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Dans le nouveau modle de financement hospitalier en MCO, la tarification lactivit (T2A), les recettes des tablissements proviennent soit de tarifs qui rmunrent chacun des sjours et sances raliss (auxquels sajoutent certains forfaits lis aussi lactivit), soit de dotations forfaitaires (MIGAC), destines financer des missions considres comme des charges ne pouvant tre soumises aux variations de lactivit : les missions dites dintrt gnral (MIG), les missions denseignement, de recherche, de rfrence et dinnovation (MERRI) dont seuls les CHU bnficient et les aides la contractualisation (AC) destines soutenir les tablissements pour investir, pour maintenir ou dvelopper des activits, ou surtout pour retrouver un quilibre financier. Les recettes des CHU sont tires majoritairement de leur activit de proximit, notamment des accouchements sans complication, mme si leur gamme dactivit est trs diversifie. Lorsque les CHU ralisent des activits spcifiques, celles-ci leur procurent

Des recettes tires majoritairement de leur activit qui ne les distinguent pas des autres hpitaux

Les CHU ont peru prs de 40 % de laugmentation de ces crdits sur la priode 2006-2009. Ceci est d la progression trs forte des aides contractuelles (AC) qui leur ont t accordes. Ces aides ont en particulier eu pour objet dattnuer les tensions budgtaires dans les tablissements les moins productifs.

Une progression des dotations forfaitaires qui leur a bnfici plus que proportionnellement

Lenveloppe MERRI, dun montant global de 2,2 Md, a t fixe de manire forfaitaire en 1995, sans que depuis les cots affrents ces missions naient t valus. Une part variable a t introduite qui est calcule selon des donnes dactivit. Elle ne reprsente quun tiers des MERRI. La part fixe fait lobjet dune modulation depuis 2008 fonde sur des indicateurs dont le contenu a vari chaque anne. La redistribution entre tablissements induite par cette volution a t trs limite : elle porte sur 62 M. Les crdits bnficient essentiellement aux CHU ayant lactivit de recherche la plus intense, mais des tablissements qui en ont trs peu, voire

Un financement de lactivit denseignement et de recherche peu slectif

Synthse du rapport scurit sociale 2011

Le financement des centres hospitalo-universitaires (CHU)

aucune, bnficient de montants non ngligeables, de lordre de 20 30 M.

Synthse du rapport scurit sociale 2011

Les CHU nont pas t suffisamment incits faire des gains de productivit par leurs tutelles. Ils ont eu tendance ngocier avec celles-ci des moyens supplmentaires plutt que de chercher sajuster la contrainte par des rformes structurelles Cependant, depuis peu samorce un tardif effort dadaptation avec la mise en uvre de projets de rorganisation et la recherche dune meilleure efficience. La Cour a analys les volutions intervenues dans cinq CHU. En dpit des outils de pilotage dont ils se dotent, aucun nest en mesure de chiffrer les gains de productivit obtenus. Les principaux changements ont concern loptimisation de leur chane de facturation et du recouvrement.

Un effort pour une meilleure efficience encore insuffisamment enclenche

Mais les efforts principaux doivent porter sur la gestion de la masse salariale. Une inflexion de son volution semble se dessiner. Les modes de dcompte des emplois sont cependant variables au sein des tablissements et empchent les comparaisons entre tablissements. Confronts une situation financire plus fragile et une dclration des aides, les CHU, doivent dsormais encore davantage que les autres hpitaux intensifier les efforts rcemment engags. Il est essentiel cet gard que les ARS exercent dans leur plnitude leurs responsabilits et veillent spcifiquement ce que les CHU se rorganisent effectivement et rapidement.

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Le financement des centres hospitalo-universitaires (CHU)

Recommandations
43. Standardiser au niveau national les critres permettant de valoriser les missions dintrt gnral (MIG) les plus importantes, dont le service daide mdicale urgente (SAMU) et le service mobile durgence et de ranimation (SMUR). 44. Redfinir le dispositif des aides contractuelles et son suivi de faon mettre fin des financements accords dans le seul objectif de minorer le montant des dficits. 45. Etre nettement plus slectif dans lattribution des financements des missions denseignement, de recherche, de rfrence et dinnovation (MERRI) en sappuyant sur des indicateurs de performance portant sur lactivit et la qualit de la recherche. 46. Etablir une mthodologie commune aux agences rgionales de sant (ARS) et aux tablissements permettant une mesure objective des efforts dorganisation et de gestion raliss et des conomies obtenues, notamment dans la gestion des personnels mdicaux et non mdicaux, mesure en quivalents temps plein travaill (ETPT).

Synthse du rapport scurit sociale 2011

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La loi du 21 juillet 2009 relative lhpital aux patients, la sant et aux territoires (HPST) entend donner une impulsion nouvelle aux cooprations entre les hpitaux.

Cour des comptes


Les cooprations hospitalires
rarement suivis et valus, par les tablissements concerns comme par la tutelle rgionale.

______________ (9) au travers de llaboration des schmas rgionaux dorganisation des soins (SROS), la conclusion des contrats pluriannuels dobjectifs et de moyens (CPOM) ou lattribution des missions dintrt gnral et daides la contractualisation (MIGAC), la dlivrance dautorisation dactivit ou dquipement.

Synthse du rapport scurit sociale 2011

Depuis les annes 70, pas moins de 19 instruments juridiques diffrents ont t crs afin dinciter les tablissements dvelopper des cooprations. Un tablissement moyen est frquemment engag dans plusieurs dizaines dactions de coopration. Les agences rgionales de sant (ARS) ont dans ce domaine une responsabilit particulire et, potentiellement, de nombreux moyens dactions(9) pour inciter la conclusion de conventions ou sanctionner linaction des tablissements. En pratique cependant leffectivit des cooprations est variable, en particulier pour les plus anciennes qui nont pas ou peu t actualises, dont certaines sont restes inappliques ou nont quun contenu limit. Leur mise en uvre et leurs rsultats sont par ailleurs

Des instruments nombreux, trs partiellement mis en uvre

Il sagit par exemple : - de lincapacit des tablissements disposer des moyens humains ncessaires la mise en uvre concrte des actions de coopration ; - ou encore, du caractre provisoire des financements spcifiques accords au moment de leur dmarrage. Les oprations peuvent galement chouer sur des logiques de partage des recettes, chaque tablissement ayant intrt percevoir lintgralit de la ressource lie la tarification de son activit plutt quune compensation financire verse par ses partenaires dans la coopration. De nombreuses fragilits juridiques ont t releves dans les conventions examines. Enfin, frquemment, les risques conomiques ou financiers des oprations entre tablissements publics et privs nont pas paru quitablement rpartis, soit que lhpital public assume seul les risques lis des investissements, soit que la rpartition

Des fragilits prjudiciables

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Les cooprations hospitalires

des charges et des cots entre les partenaires savre ingale. Ainsi linsuffisance des redevances exiges des professionnels libraux pour la coutilisation des plateaux techniques, souvent releves dans les conventions, sapparente un mcanisme de quasi subventionnement de leur activit.

clinique peut galement tre porteuse de progrs en termes de fluidit et scurit des sjours comme de lisibilit des filires pour les praticiens de ville. Les cooprations peuvent constituer pour les tablissements un moyen de raliser une mise niveau, notamment technique (en matire de qualit et de scurit de la prise en charge), inaccessible individuellement. Les autorisations dquipements lourds sont ainsi souvent conditionnes la mise en uvre de cooprations en vue de leur exploitation.

Des logiques adaptatives

Aucun outil de mesure et dvaluation des impacts des cooprations tant sur lorganisation de loffre de soins que sur les tablissements eux-mmes nest ce jour disponible. Grce aux cooprations, une meilleure adaptation de loffre de soins aux patients a parfois t releve, tout comme le maintien de comptences mdicales expertes dans des bassins de population a priori peu attractifs pour des spcialistes mdicaux. Les amliorations des pratiques mdicales peuvent galement tre relles : harmonisation des pratiques dans le cadre notamment des fdrations inter-hospitalires des urgences ou rduction du recours aux urgences grce la participation de la mdecine de ville la permanence des soins. Lorganisation de parcours de soins entre centre hospitalier et tablissements daval ou entre hpital et

Un impact contrast sur la recomposition de loffre de soins

Certains effets structurants

Si parfois les cooprations chouent en raison de concurrences historiques entre tablissements ou professionnels de sant, il arrive galement que les projets de cooprations crent une concurrence nouvelle entre centres hospitaliers, chacun cherchant obtenir et rentabiliser des financements ou des quipements devenus plus rares. Le risque est alors grand de voir les cooprations aboutir des contre-sens par rapport aux flux effectifs de patients, des prolongations artificielles dactivits voire la cration dactivits non optimales. Les cooprations constituent rarement un outil stratgique pour le devenir de chaque tablissement ou

Un obstacle paradoxal parfois une meilleure organisation de loffre

Labsence de dimension stratgique

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Les cooprations hospitalires

pour lorganisation de loffre territoriale. Les juridictions financires ont souvent observ des juxtapositions de conventions ponctuelles, fruits des circonstances ou des obligations rglementaires voire des effets de mode, sans cadre gnral ni assurance de prennit.

La loi HPST vise faire des cooprations un instrument stratgique de rationalisation de loffre. Dans le cadre de communauts hospitalires de territoire (CHT), les tablissements publics participants pourront mettre en uvre une stratgie commune et grer en commun des

La nouvelle politique de coopration : un changement de dimension ?

fonctions et des activits, sur la base dun projet mdical commun. La loi HPST prvoit galement de rendre possible la cration de groupements de coopration sanitaire titulaires dautorisations ( GCStablissements ), en vue de lexploitation en commun dautorisations dactivit. Les oprations en cours sont un stade insuffisamment avanc pour en tirer un bilan approfondi. Elles rencontrent cependant des difficults dans leur mise au point et des rticences de la part dtablissements peu soucieux de remettre en cause leur autonomie. Surmonter ces difficults implique la fois un pilotage rigoureux par ladministration centrale du ministre et une mise en uvre ferme par les ARS.

Recommandations
47. Piloter fermement la stratgie de recomposition de loffre hospita-lire en mettant rsolument en uvre lensemble des outils, y compris coercitifs. 48. Rduire le nombre des supports juridiques possibles pour les coopra-tions en supprimant ceux qui nont pas trouv dusage. 49. Normaliser les modles de conventions, de groupement dintrt conomique et de groupement dintrt public pour viter les risques juridiques et les dsquilibres pesant sur les hpitaux.

50. Diffuser des recommandations mthodologiques spcifiquement destines prserver les intrts des hpitaux dans les cooprations. 51. Vrifier la pertinence gogra-phique des territoires de sant et les affranchir au besoin des limites dpartementales. 52. Rendre systmatiques les tudes dimpact prcises avant lancement des cooprations et les valuations ult-rieures ainsi que leur communication aux ARS.

Synthse du rapport scurit sociale 2011

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Cour des comptes


La prise en charge 100 % de dpenses de sant par la scurit sociale
rapport direct avec la maladie exonrante. Alors que les dpenses rembourses au titre des ALD ne cessent de crotre, le cot rel de ce dispositif est mal apprhend. Lexonration visant les hospitalisations longues fonctionne selon des rgles qui ne sont plus adaptes la ralit des hospitalisations. Certains mdicaments dits irremplaables et particulirement coteux sont intgralement rembourss, en application de dcisions ministrielles sans que leur cot le justifie dans tous les cas. Ainsi, en 2010, sur les 497 mdicaments relevant de cette catgorie, si leur prix moyen tait de 404 avec un maximum de 11 930, 44 de ces spcialits avaient un prix infrieur 10 et 96 30. Les dpenses correspondantes sont particulirement dynamiques (+10 % en 2009). Certaines exonrations de ticket modrateur sont lies des considrations de sant publique : certains dpistages, des consultations de prvention destines aux mineurs, lexamen de prvention buccodentaire Le cot et les rsultats de ces dispositifs, avec des taux de

Le principe gnral de participation aux dpenses de sant, qui se traduit concrtement par des restes charge pour les assurs, saccompagne aussi dun grand nombre dexonrations cibles sur des types dactes ou sur des catgories spcifiques de personnes.

Une multiplication des motifs dexonrations sans cohrence densemble

Des dispositifs foisonnants et peu lisibles

Le principal de ces dispositifs est celui des affections de longue dure (ALD), qui concerne les assurs atteints d affections comportant un traitement prolong et une thrapeutique particulirement coteuse . Toutefois, cette dfinition nest plus que partiellement applique aujourdhui. En effet, seule la dure garde aujourdhui une dfinition rglementaire (six mois de traitement continu). Le cot ouvrant droit une exonration du ticket modrateur nest plus dfini de faon directe depuis 1986. En contrepartie, le champ de lexonration est, depuis cette date, limit aux seules dpenses en

Une volution non matrise des affections de longue dure

Synthse du rapport scurit sociale 2011

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La prise en charge 100 % de dpenses de sant par la scurit sociale

participation souvent dcevants, sont mal valus. Enfin, des exonrations de ticket modrateur sont lies la situation des bnficiaires : les invalides, qui disposent dun systme plus gnreux que les ALD, les femmes enceintes, pour lesquelles la prise en charge est marque par de nombreuses incohrences, les nouveaux-ns, les pensionns militaires dinvalidit.

vignette bleue (rembourss 30 %) sont tantt inclus tantt exclus du primtre dexonration. Il en est de mme pour la dispense davance de frais.

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Depuis la cration des franchises et de la participation forfaitaire de 1 , pour lesquelles les motifs dexonrations sont trs limits, les catgories de populations disposant dune prise en charge rellement intgrale de leurs dpenses de sant par lassurance maladie, la ville comme lhpital, sont trs rduites (nouveau-ns hospitaliss et femmes enceintes compter du 6me mois de grossesse). Les autres catgories bnficient dexonrations portant uniquement sur certaines composantes de la participation financire, sans que les raisons de ces diffrences soient toujours apparentes. A titre dexemple, les enfants de moins de 18 ans sont exonrs de la participation forfaitaire de 1 et des franchises alors quils ne bnficient daucune autre exonration. Selon les motifs dexonration du ticket modrateur, les mdicaments

Des dpenses prises intgralement en charge sans grande cohrence

Synthse du rapport scurit sociale 2011

Le surcrot de dpenses, pour lassurance maladie obligatoire, occasionn par les diffrentes exonrations cibles nest pas valu. Une analyse mene par la CNAMTS, la demande de la Cour, a fait apparatre que lensemble des prises en charge intgrales a entran, pour les seuls soins de ville, un surcot brut de 10 Md en 2009, dont plus de 8 Md concerne les ALD. Linformation est encore beaucoup plus lacunaire lhpital, notamment pour les ALD. Ceci rend difficile de mettre en place des mesures de matrise des dpenses.

Un cot insuffisamment connu

Malgr lampleur de ces exonrations, certains assurs supportent des frais parfois levs : pour les 1% de la population la plus concerne par le reste charge, celui-ci est trs lourd (de lordre de 3 000 par an). Plus de 2 millions de personnes, dont un tiers en ALD, ont un reste

Un effet ingal qui laisse persister dimportants restes charge pour certains assurs

La prise en charge 100 % de dpenses de sant par la scurit sociale

charge suprieur 1 000 avant intervention de lassurance complmentaire. Ces restes charge peuvent tre trs problmatiques pour les 6 % dassurs dpourvus de couverture complmentaire. Ds lors, une refonte de la participation des assurs doit tre engage. Les restes charge les plus levs rsultent essentiellement de lhpital, avec des variations importantes selon le type dtablissement et le secteur dhospitalisation. La tarification y apparat obsolte et inquitable.

Ainsi, lobjectif principal des prises en charge intgrales, qui est de limiter les restes charge levs, nest pas atteint de manire satisfaisante. Aprs intervention des complmentaires, des restes charge levs peuvent au demeurant subsister en particulier pour les soins optiques, dentaires et les mdicaments.

Recommandations
53. Se doter des outils permettant le suivi en continu des cots induits par les prises en charge intgrales, notamment lhpital. 54. Mieux connatre et rguler les dpenses dALD : - tablir de manire mthodologiquement solide la ralit du cot du dispositif en ville comme lhpital et de sa progression tendancielle ; - poursuivre la rvision de la liste des ALD ; - examiner la faisabilit technique de lassociation, conformment aux textes existants, dun critre de cot aux critres mdicaux pour ladmission dans le dispositif ; - veiller lapplication stricte et harmonise par les mdecins conseils de lassurance maladie des diverses dispositions et recommandations relatives ladmission et la sortie du dispositif. 55. Procder une valuation mdico-conomique des exonrations cibles, afin de supprimer celles dont la justification est insuffisante. 56. Rformer les modes de participation financire des assurs aux soins lhpital avec lobjectif de rduire les ingalits des restes charge.

Synthse du rapport scurit sociale 2011

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Les aides publiques au financement de la couverture maladie complmentaire
que celles des contrats individuels. Un indice reprsentatif de limportance du panier de soins couvert par les diffrents contrats, construit par la Cour, corrobore ce point. Les diffrences en matire de garanties ont eu tendance au demeurant saccrotre ces dernires annes, en particulier pour la prise en charge des dpassements dhonoraires et de lappareillage mdical. La cotisation moyenne dun contrat collectif (375 en 2008) est par ailleurs significativement infrieure (23%) celle dun contrat individuel (486 ). En outre, la cotisation moyenne par bnficiaire a augment plus rapidement pour les contrats individuels que pour les contrats collectifs entre 2006 et 2008.

Le march extrmement concurrentiel de la couverture maladie complmentaire (24,3 Md de prestations en 2009) est partag entre les mutuelles, les institutions de prvoyance et les socits dassurances. Il correspond 13,8 % de la dpense totale de soins et de biens mdicaux contre 12,2 % en 1995.

Lactivit des mutuelles (prs de 56 % du march) est trs majoritairement compose de contrats individuels qui sont notamment loffre quasi exclusive des mutuelles de fonctionnaires. La situation inverse prvaut pour les institutions de prvoyance (18 % du march), alors que les socits dassurance (27 % du march) prsentent un portefeuille plus quilibr entre les deux types de contrats. Une analyse sur prs de mille contrats les plus souscrits (dits contrats modaux ), portant sur 13 millions dassurs et 10 Md de cotisations, fait apparatre que les garanties proposes par les contrats collectifs sont nettement plus leves

Des contrats collectifs plus avantageux que les contrats individuels

Lexemption de lassiette des cotisations de scurit sociale de la contribution de lemployeur la couverture maladie complmentaire de ses salaris (estime 2,3 Md) et le taux

Des aides publiques (sous forme de niches fiscales et sociales) de lordre de 4,3 Md bnficiant trs largement aux contrats collectifs

Synthse du rapport scurit sociale 2011

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Les aides publiques au financement de la couverture maladie complmentaire

Synthse du rapport scurit sociale 2011

rduit de la taxe spciale sur les conventions dassurance (value 1 Md) reprsentent environ les trois quarts de leffort public total en faveur de la couverture maladie complmentaire (4,3 Md) Ces aides reprsentent prs dun cinquime du total de dpenses de soins et de biens mdicaux pris en charge par les organismes complmentaires. Les personnes aux revenus modestes ne sont pas les premires bnficiaires des contrats collectifs, plus frquents dans les grandes entreprises o les salaires sont aussi les plus levs. Lignorance de la proportion de contrats collectifs rservs aux seuls cadres, ainsi que la non connaissance des contrats dits haut de gamme et des dpassements que ces derniers prennent en compte est cet gard regrettable. Ces niches sont ainsi lorigine deffet daubaine pour les salaris des catgories sociales moyennes et suprieures.

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La couverture maladie universelle complmentaire (CMUC) assure la gratuit des soins pour les personnes dont les revenus sont infrieurs un seuil, fix par exemple 634 pour une personne seule. Fin 2010, le dispositif concerne 4,3 millions de personnes

Des dispositifs de soutien aux catgories dfavorises mal articuls, pour un cot de lordre de 1,5 Md

pour un cot total de 1,4 Md, soit un cot moyen par bnficiaire de 400 . Laide la complmentaire sant (ACS) permet aux personnes non ligibles la CMUC et dont les revenus ne dpassent pas un certain plafond, une prise en charge partielle et progressive, mais elle ne concerne que 535 000 bnficiaires sur une population ligible estime 2 millions de personnes, pour un cot total dun peu plus de 100 M (230 par bnficiaire). La charge financire de ces deux dispositifs, finance jusqu peu par lEtat, est supporte par les souscripteurs dassurances complmentaires sant. Les prestations de la CMUC sont globalement leves par rapport aux dpenses finances par les couvertures complmentaires souscrites dans un cadre individuel ou collectif. Les niveaux de couverture souscrits grce lACS se situent en moyenne prs de 40% audessus de ceux du reste de la population. Pour la CMUC, cette proportion semble tre des trois quarts mais la connaissance des prestations ncessite dtre value plus rigoureusement. Cette situation fait apparatre un double effet de seuil qui porte sur le montant des aides publiques et la qualit des garanties souscrites, tant entre bnficiaires de la CMUC et bnficiaires de lACS quentre bnficiaires de lACS et le reste de la population.

Les aides publiques au financement de la couverture maladie complmentaire

Un rexamen densemble apparat indispensable en priode de difficults budgtaires afin de mieux cibler les aides publiques et de les concentrer sur les populations qui en ont le plus besoin. Cette rorientation pourrait conduire, systme inchang, rediriger

Des aides publiques de 6 Md, rorienter

au moins pour partie les aides consacres aux contrats collectifs en direction des salaris faibles revenus afin notamment de supprimer leffet de seuil trop marqu entre la CMUC et lACS.

Recommandations
57. Rduire, voire supprimer dans le cadre dune rforme globale du financement de lassurance maladie, les exemptions de cotisations sociales trs favorables dont bnficient les contrats collectifs et a minima les moduler en fonction de critres dligibilit plus strictement dfinis, notamment en matire de contribution une meilleure gestion du risque et de niveau de frais de gestion. 58. Faire raliser une valuation indpendante de la CMUC et de lACS et actualiser les tudes relatives la consommation de soins des bnficiaires. 59. Rduire leffet de seuil li au plafond de la CMUC, en largissant la fourchette de revenu qui permet de prtendre lACS et en y affectant tout ou partie des recettes supplmentaires procures par le rajustement des aides aux contrats collectifs. 60. Amliorer la connaissance des contrats collectifs, notamment en ce qui concerne le montant des dpassements pris en compte et le nombre de ces contrats ne bnficiant pas la totalit des personnels des entreprises concernes.

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Les aides publiques lpargne retraite
librement des versements sur leur plan avec un abondement de lemployeur (560 000 salaris en phase dpargne pour 0,9 Md dpargne totale en 2009). Le dblocage de lpargne du PERCO sous forme de capital avant le dpart en retraite est autoris notamment pour lachat de la rsidence principale, ce qui nest pas sans poser problme au regard de sa finalit. Jusquen 2003, laccs aux dispositifs individuels dpargne retraite tait rserv aux fonctionnaires (PREFON, COREM), aux hospitaliers (CRH), aux travailleurs indpendants et aux exploitants agricoles (contrats dits Madelin ). 2,1 millions de personnes ont vers ce titre 3,2 Md de cotisations en 2009. La rforme des retraites de 2003 a prvu la gnralisation de ce type de dispositifs en crant les plans dpargne retraite populaire (PERP), qui comptent 2,1 millions de cotisants pour 1 Md de cotisations en 2009.

Lpargne retraite a pour objet de complter les pensions servies au titre des rgimes de retraite obligatoires (retraites de base et complmentaires), partir dune pargne constitue par le bnficiaire ou son employeur et qui est, en principe, bloque jusqu son dpart en retraite. En 2009, 13 Md ont t collects, dont 8,4 Md dans le cadre de dispositifs dentreprises et 4,3 Md titre individuel.

Une multiplicit de dispositifs


Les dispositifs dentreprise

Les dispositifs individuels

Les dispositifs se diffrencient selon quils sappliquent aux salaris de faon obligatoire (2,9 Md de primes annuelles en 2009), que le versement de la rente est conditionn par la prsence effective du salari dans lentreprise son dpart en retraite (4,3 Md de primes) ou que les versements de lemployeur sont considrs comme des lments de rmunration (0,2 Md de primes). A ces mcanismes parfois anciens qui couvrent environ 4 millions de salaris sajoute le plan dpargne retraite collectif (PERCO), cr en 2003. Celuici relve dun accord dentreprise, ouvert tous les salaris qui effectuent

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Les aides publiques lpargne retraite

Les dispositifs dpargne retraite bnficient de rgles drogatoires en matire de prlvements sociaux et fiscaux extrmement diverses. Les spcificits portent sur la CSG et la CRDS, sur les cotisations sociales, sur limpt sur le revenu et limpt de solidarit sur la fortune. Reprsentant un total de lordre de 2 Md par an, les trois quarts environ de ces pertes de recettes sont supports par les organismes de protection sociale et ce sans donner lieu compensation par lEtat. La diffusion des produits dpargne retraite est trs ingale selon les catgories socio-professionnelles. Parmi les actifs, les professions intermdiaires, les employs et les ouvriers ne sont que 12 % dtenir un produit de cette nature, alors que cette proportion est de 27 % parmi les agriculteurs, artisans, commerants, professions librales et cadres.

Des aides publiques, sous forme de niches fiscales et sociales, denviron 2 Md par an

Des dispositifs mal cibls

Synthse du rapport scurit sociale 2011

Par ailleurs, le taux de diffusion des dispositifs dpargne retraite individuels reste faible, de lordre de 15 % et ne progresse quasiment plus depuis 2007. Au total, les catgories socioprofessionnelles aux revenus plus levs bnficient, avec ces aides publiques, dun effet daubaine certain alors quau demeurant, elles disposent en gnral dautres possibilits de placement leur permettant dobtenir un revenu diffr la retraite comme lassurance-vie, sans compter le patrimoine immobilier dont elles disposent, plus consquent que celui de catgories socioprofessionnelles aux faibles revenus. Il est ncessaire de rorienter ces aides vers les catgories pour lesquelles elles constituent un rel enjeu, cest-dire les mnages qui ne sont pas en mesure, sans incitation, dpargner pour leur retraite et qui, sans cette pargne, ne disposeront pas, lors de leur retraite, de ressources suffisantes, comme a pu le faire lAllemagne avec la rforme Riester. Celle-ci prvoit notamment une aide de lEtat plus substantielle pour les mnages faibles revenus.

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Les aides publiques lpargne retraite

Recommandations
61. Amliorer le suivi des taux de remplacement des rgimes de retraite obligatoires et, en dveloppant notamment les systmes statistiques, celui des diffrents dispositifs dpargne retraite. 62. Pour les foyers revenus levs, rduire, voire supprimer, les incitations lpargne retraite individuelle, qui constituent des effets daubaine et les renforcer pour les foyers revenus faibles ou moyens ; 63. Conditionner plus troitement les avantages sociaux et fiscaux du PERCO au respect des principes gnraux de lpargne retraite, en supprimant la possibilit de dblocage anticip des fonds en cas dachat de la rsidence principale. 64. Revoir les dispositions sociales relatives aux retraites chapeau en assujettissant, lors du dpart la retraite du salari, les primes verses par lentreprise lassureur (ou le montant provisionn par lentreprise) aux cotisations sociales de droit commun.

Synthse du rapport scurit sociale 2011

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La productivit dans les organismes de scurit sociale du rgime gnral
de lactivit production ne sy taient pas suffisamment traduits en gains de productivit.

Les cots de gestion administrative du rgime gnral reprsentent 10 Md, soit 3 % des dpenses totales. Dimportantes marges defficience existent.

Une baisse des effectifs se constate de fait dans trois branches sur quatre (-6 500 emplois sur la mme priode, soit -4,1%). Cette diminution se concentre principalement dans la branche maladie (-6 000 quivalents temps plein - ETP), qui, avec 96 000 ETP en 2009, constitue le principal employeur du rgime gnral (155 000 ETP au total). La branche maladie partait toutefois, comme lassurancevieillesse, dune situation de sureffectif marque et les progrs technologiques

Si les gains de productivit des branches maladie et retraite ont t plus importants que programms sur les cinq dernires annes, ce quil convient dapprcier favorablement, ces progrs traduisent aussi un niveau dexigence relativement faible.

Des marges persistantes

Synthse du rapport scurit sociale 2011

Les indicateurs globaux de productivit montrent de 2005 2009 une amlioration sensible de la productivit dans le rgime gnral, lexception de la branche famille, mais aussi un flchissement en fin de priode.

Des gains de productivit parfois significatifs mais des objectifs en ralit peu ambitieux

Une baisse sensible des effectifs

Les gains de productivit ont t particulirement limits et la convention dobjectifs et de gestion (COG) 20092012 ne lui a assign aucun objectif en la matire. La CNAF a certes fait tat de graves difficults partir de 2009, imputes en particulier la gnralisation du RSA et la complexit de sa gestion. Mais la branche a bnfici dans ce cadre dune augmentation importante de ses moyens compter de 2009 (+1 237 ETP) alors mme que toutes les CAF ntaient pas affectes de faon identique par les difficults du rseau et que la monte en charge du RSA activit tait beaucoup plus lente que prvue.

La situation particulire de la branche famille

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La productivit dans les organismes de scurit sociale du rgime gnral

Pour les activits de recouvrement, les objectifs ont t presque atteints malgr la mise en place chaotique de linterlocuteur social unique par le rgime social des indpendants. Par ailleurs, le pilotage prudent des autorits de tutelle na pas permis de dvelopper de faon satisfaisante une approche inter-branches et interrgimes. Les indicateurs de productivit restent perfectibles. Seule la branche vieillesse sest dote ce stade dun indicateur synthtique couvrant la totalit du champ des activits. Lharmonisation du de la dfinition et du calcul des ETP date seulement de juillet 2010.

gestionnaires avoir un recours trs important au travail prcaire. Dici dcembre 2013, terme de laccord de 2006, il importe que lUCANSS engage des ngociations avec ses partenaires conventionnels de manire adapter la gestion des ressources humaines lvolution des mtiers et des rseaux.

La ncessit dintensifier leffort en matire de productivit


Rexaminer dici 2013 les rgles conventionnelle de mobilit

Les dpartementalisations engages dans les branches maladie, et famille laissent subsister des organismes de taille rduite et ne reposent pas sur une dfinition de nouvelles organisations cibles plus performantes. De mme, la rgionalisation entame du rseau du recouvrement fera coexister des instances dpartementales et rgionales. La rduction des carts de performance entre organismes de base est un levier insuffisamment utilis. Dans la branche maladie, lIGAS estime quune conomie de 12 000 emplois ETP est possible terme par alignement du rseau sur le ratio dactivit par emploi des meilleures caisses. Malgr un mouvement de regroupement notable constat ces dernires annes, le maillage local des points daccueil reste encore trop fin. La dmatrialisation recle encore des marges de progrs importantes notamment dans la branche maladie.

Aller au-del des fusions juridiques de caisses

Synthse du rapport scurit sociale 2011

Exploiter dautres gisements de productivit

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En vertu de laccord du 5 septembre 2006, il ny a pas de mobilit impose, ni gographique, ni fonctionnelle. Ainsi, en dpit de leur statut de droit priv, les agents de la scurit sociale bnficient de fait de rgles beaucoup plus protectrices que dans la fonction publique dEtat. Ce dispositif fait de la gestion des dparts et des recrutements par les organismes la principale variable dajustement des effectifs. Il conduit les

La productivit dans les organismes de scurit sociale du rgime gnral

Selon lIGAS, une augmentation du taux de dmatrialisation des feuilles de soins de 6 points pourrait conduire une conomie de personnel denviron 2 100 emplois. Une dmatrialisation complte permettrait une conomie de quelque 6 000 postes. La dmatrialisation des prescriptions pharmaceutiques permettrait aussi des gains significatifs. Or ce chantier tarde tre engag.

Au total, une diminution de 10 % des frais de gestion parat devoir tre lobjectif atteindre moyen terme, ce qui correspondrait, toutes choses gales par ailleurs, une conomie dun milliard deuros.

Recommandations
65. Mettre en place dans les branches famille et maladie des indicateurs de productivit synthtiques rellement exhaustifs. 66. Promouvoir les mutualisations de manire plus systmatique et rigoureuse sur la base dun schmacible dorganisation, en prvoyant des cahiers des charges et une estimation des gains de productivit en attendre et lvaluation des gains raliss. 67. Faire de la rduction des carts de performance une source de lamlioration de lefficacit des branches, en fixant paralllement des objectifs ralistes et ambitieux aux organismes les plus productifs. 68. Dfinir pour chaque branche une doctrine en matire de proximit qui tienne compte la fois des besoins des usagers et de limpratif defficacit. 69. Pour la branche maladie, dfinir des objectifs et un calendrier prcis pour de nouvelles tapes en matire de dmatrialisation. 70. Anticiper et prparer la rengociation de laccord relatif aux garanties conventionnelles apportes dans le cadre de lvolution des rseaux, aux fins dune plus grande fluidit des parcours professionnels des agents.

Synthse du rapport scurit sociale 2011

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Cour des comptes


Les prestations servies par la branche famille pour le compte de lEtat et des dpartements
reprsentent dsormais la majeure partie de lactivit des caisses. Paralllement, le public que les CAF doivent servir sest largi : ainsi, parmi les 11,7 millions dallocataires de la branche famille, fin 2009, 40 % navaient pas denfants. Au total, prs de 60 % des allocataires des CAF se voient verser au moins une prestation pour le compte de lEtat ou des dpartements.

LEtat a progressivement confi aux caisses dallocations familiales (CAF) le versement dallocations autres que les prestations familiales, principalement lallocation aux adultes handicaps (AAH), le revenu de solidarit active (RSA) pour sa partie activit et certaines allocations logement. Par ailleurs, les CAF versent pour le compte des dpartements le RSA socle , qui a pris la suite du revenu minimum dinsertion (RMI) et de lallocation de parent isol (API).

Ces prestations reprsentent aujourdhui 45 % du volume total des prestations servies par les CAF (soit 28 Md sur 62 Md), proportion qui a fortement augment au cours des vingt dernires annes : elle ntait que de 15 % en 1988. Elles sont, en termes de charges de gestion, plus lourdes que les prestations familiales classiques. Ds lors, les prestations pour compte de tiers

Synthse du rapport scurit sociale 2011

Une part dsormais majeure de lactivit des caisses dallocations familiales

Au sein de ces prestations doivent tre distingues les allocations logement et lAAH qui relvent largement de la responsabilit des CAF, du RSA, pilot par le dpartement avec lequel la CAF travaille en partenariat. La quasi-totalit des phases de gestion du dossier allocataire donne lieu des pratiques trs diverses qui sexpliquent par lenvironnement dans lequel volue chaque caisse, mais aussi par la culture de la branche fonde sur une grande autonomie des organismes. Le choix organisationnel retenu par les CAF vise offrir aux allocataires un

Une grande htrognit de gestion

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Les prestations servies par la branche famille pour le compte de lEtat et des dpartements

Synthse du rapport scurit sociale 2011

service global. De ce fait, les techniciens conseil, polyvalents en principe, devraient traiter globalement (toutes prestations confondues) les portefeuilles dallocataires qui leur sont confis. Cela ne signifie pas cependant que les prestations pour compte de tiers soient gres de faon uniforme dune CAF lautre car la polyvalence des techniciens conseil est, en ralit, trs variable. Mme sil nest pas la seule cause de la dgradation des performances des CAF constate en 2009, le passage du RMI et de lAPI au RSA a eu un impact en profondeur sur le bon fonctionnement de la chane de liquidation. Il a pnalis la productivit de la branche et pse sur la liquidation de lensemble des prestations quelle sert en termes de dlais comme de qualit globale. A cet gard, la diversit des modes de coopration avec les dpartements na pas toujours facilit la gestion du RSA par le rseau des CAF. Cette htrognit rend particulirement difficile lvaluation de la charge de travail des organismes et a fortiori les comparaisons entre eux.

Actuellement, si certaines de ces prestations donnent lieu au versement de frais de gestion (forfaitaires, en pourcentage des montants verss ou dun montant fixe par dossier trait), la situation est extrmement htrogne. Il apparat ncessaire cet gard que les relations entre la branche famille et lEtat dune part, les dpartements dautre part, soient plus clairement dfinies. Des progrs simposent dans la dfinition des mandats de gestion et ce cadre relationnel rnov doit saccompagner dune facturation systmatique des frais de gestion fonde sur les cots rels, de manire rtribuer les caisses la mesure de leffort que reprsente la gestion de ces prestations. Ce mode de facturation permettra aussi lEtat et aux dpartements de fixer des objectifs de matrise de ces cots.

La ncessit dun rel pilotage et dune juste facturation des cots de gestion

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Les prestations servies par la branche famille pour le compte de lEtat et des dpartements

Recommandations
71. Inscrire dans la loi le principe de la facturation des frais de gestion fond sur les cots rels constats pour les prestations servies pour compte de tiers par la branche famille. 72. Mettre en uvre cette fin dans les meilleurs dlais une comptabilit analytique permettant de mesurer les cots de gestion des prestations servies pour compte de tiers. 73. Systmatiser la conclusion de conventions de gestion entre lEtat et la CNAF -comme cest dj le cas entre CAF et dpartements pour le RSA- et prvoir quune annexe de la COG soit consacre aux relations de la branche famille avec les tiers. Le renforcement de ce systme conventionnel devrait notamment avoir pour objectif : - la mise en uvre des actions ncessaires pour amliorer la qualit de la liquidation des prestations et renforcer la matrise des risques, notamment pour ce qui concerne les allocations logement ; - la rduction des carts injustifis entre caisses dans la gestion des prestations et un suivi prcis de lorigine des indus ; - une meilleure homognisation de limplication des CAF dans la gestion du RSA dans le cadre dune rflexion conjointe entre la CNAF et lAssemble des dpartements de France ; - la fixation de dlais minimum obligatoires sparant la parution des textes crant ou modifiant des prestations servies pour compte de tiers et leur mise en uvre par les CAF. Synthse du rapport scurit sociale 2011

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La protection sociale de 5,8 millions de personnes (salaris et exploitants) est assure par le rseau des caisses de mutualit sociale agricole qui emploie 18 000 salaris. La MSA reste le deuxime rseau franais en nombre de bnficiaires de prestations.

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Cour des comptes


La rorganisation de la Mutualit sociale agricole
parat galement souhaitable afin dviter la dilution et la dispersion des expertises et des savoir-faire. Dans le mme temps, la MSA doit sengager de faon plus rsolue dans des oprations de mutualisations inter-caisses, qui sont lheure actuelle insuffisamment ambitieuses.

Dans un contexte drosion dmographique appel perdurer (- 6 % de cotisants entre 2010 et 2015) et de complexit croissante des lgislations, le maintien du niveau de la productivit des caisses et de la qualit de la production passe par des regroupements de structures. Il aura fallu une quinzaine dannes, aprs une acclration depuis 2005, pour faire voluer le rseau de 84 35 caisses locales aujourdhui. Toutefois si les fusions juridiques ont bien t ralises, reste rendre effective la rforme des organisations internes des nouvelles entits ainsi cres. Lessentiel du travail de rapprochement technique et de rorganisation des services doit encore tre men bien, notamment au travers de lharmonisation des procdures et de la mise en place dun contrle interne efficace. Il suppose une importante mobilit fonctionnelle des agents. Un regroupement des sites de production

Une restructuration du rseau parfaire

La suppression du Fonds de financement de la protection sociale agricole (FFIPSA) qui complexifiait inutilement le circuit des ressources du rgime, a permis une clarification du financement. Elle na pas rgl la question de linsuffisance des

Une rforme du financement incomplte

Synthse du rapport scurit sociale 2011

Les comptences de la caisse centrale (CCMSA) sapparentent dornavant celles dune caisse nationale du rgime gnral. Cet largissement de ses domaines de comptences lui a permis de simpliquer plus dans les restructurations en cours. En revanche, son rle dimpulsion sur les principales missions transversales (dfinition des procdures, matrise des systmes dinformation, gestions des ressources humaines et immobilire) reste encore trop limit.

Une affirmation encore insuffisante de la Caisse centrale

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La rorganisation de la Mutualit sociale agricole

ressources, qui gnrent des dficits des branches maladie pris en charge par le rgime gnral et retraite support par la caisse centrale. Des marges dautonomie financire demeurent dans les caisses locales. Leur encadrement est souhaitable. Ainsi le principe de lmission qui permet aux caisses dimputer en charges de gestion administrative les cotisations non recouvres ne doit pas nuire la qualit de la politique de recouvrement et son application doit tre suivie par la caisse centrale et la tutelle. De la mme faon, une solidarit accrue entre caisses du rseau devrait conduire la mutualisation et la centralisation dune partie des rserves financires.

Synthse du rapport scurit sociale 2011

La question se pose du maintien dun rseau daccueil dense et polyvalent, relativement coteux, cens exercer la totalit de ces activits.

Une rflexion stratgique prciser

Deux voies doivent tre explores : - les missions pour compte de tiers : des partenariats se sont multiplis tant au niveau des caisses locales (Undic, Groupama) qu celui de la caisse centrale (SNCF, RATP). Ils permettent de rentabiliser les comptences techniques et de rpartir les cots fixes mais doivent tre mieux encadrs ; - les actions de coopration et de mise en commun de moyens avec les autres rgimes (en particulier avec le rgime gnral) ont t peu exploites jusqu prsent. Elles pourraient pourtant permettre dlargir les perspectives de carrires et de mobilit des agents du rseau. La question du transfert de la gestion des prestations familiales des allocataires des rgimes agricoles aux CAF doit galement tre examine, afin den amliorer lefficience et la scurit de traitement. A plus long terme, la question des rgles de rattachement des salaris la MSA ne pourra pas tre lude.

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La rorganisation de la Mutualit sociale agricole

Recommandations
74. Expertiser dici 2013 le transfert aux CAF de la gestion de la branche famille des deux rgimes salaris et non salaris. 75. Evaluer limpact dun ventuel ramnagement des rgles de rattachement des salaris la MSA, de faon rgler notamment le problme dquit li aux droits des polypensionns (orientation). 76. Dfinir au niveau national ds le plan daction stratgique les missions qui doivent tre exerces une chelle inter-caisses ou nationale et en tirer les consquences sur les contrats pluriannuels dobjectif et de gestion. 77. Dvelopper les actions de coopration avec le rgime gnral, en particulier pour la formation des personnels. 78. Donner comptence aux directeurs de caisse pour remettre les pnalits et majorations de retard, ende dun seuil dfinir. 79. Ajuster les taux des cotisations complmentaires de gestion pour quelles financent les charges exactes de gestion de chacun des rgimes (salaris et non salaris). 80. Rexaminer le statut des rserves financires des caisses locales et en centraliser la gestion. 81. Dfinir les critres slectifs permettant dencadrer lexercice des missions pour le compte de tiers. Synthse du rapport scurit sociale 2011

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Le suivi de la gestion du parc immobilier du rgime gnral
Une gestion peu active des surfaces occupes

Un important parc immobilier mal gr

En 2010, la tutelle sest attache dfinir des axes pour la gestion immobilire des caisses qui soient cohrents avec ceux de lEtat, quil

Une gouvernance collective en cours de rnovation

______________ (10) Reprsentant 6,3 millions de m2, dont 87,6 % sont dtenus en pleine proprit.

Synthse du rapport scurit sociale 2011

Les 5 400 btiments(10) occups par le rgime gnral constituent un vaste patrimoine de conception et de qualit trs htrognes. Il reste ce jour mal connu en raison de labsence de recensement exhaustif, dvaluation prcise des surfaces utilises et destimation actualise de sa valeur vnale. La gestion de ce parc (assure par environ 650 ETP au total) souffre dun dfaut de coordination et dune implication ingale des caisses nationales. La tutelle par ailleurs ne sest soucie que rcemment de dfinir une politique immobilire et des orientations communes toutes les branches. Lextension aux autres branches de loutil de suivi analytique du patrimoine de la branche maladie (Rapsodie) devrait aussi permettre, moyen terme, dtablir une cartographie du patrimoine et des indicateurs de suivi de son occupation et de son exploitation.

Les diffrentes mouvements en cours dans les branches (rductions deffectifs, dcentralisation de la gestion ou de laccueil, fusions et regroupements dorganismes) ont libr de nombreuses surfaces de bureaux et accru le nombre de btiments en sousoccupation. Certaines branches ont procd de premires cessions ou rsiliations de locations. Pour autant, cette reconfiguration du patrimoine reste trop lente par rapport au rythme soutenu des librations de locaux et les surfaces inoccupes vont conti-nuer de crotre.

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Le suivi de la gestion du parc immobilier du rgime gnral

Synthse du rapport scurit sociale 2011

sagisse du respect dici 2015 de lobjectif de 12 m de surface utile nette par agent ou encore de la dfinition dune mthodologie darbitrage entre acquisition et location. Pour veiller leur mise en uvre, ladministration a choisi de sappuyer fortement sur la direction de lexpertise immobilire (DEI) de lunion des caisses nationales de scurit sociale (UCANSS). Mais laffirmation du rle croissant de lUCANSS en matire dassistance la matrise douvrage se heurte aux rsistances notamment de la CNAMTS, mieux arme techniquement pour la gestion de dossiers immobiliers complexes. LUCANSS doit pourtant, linstar de ce que France Domaine a su devenir pour les administrations de lEtat, saffirmer comme un ple dexpertise au service de lensemble des branches. Elle doit en particulier dvelopper rapidement une mesure de lvolution des cots immobiliers par agent (pour

Les UIOSS, qui permettent de regrouper au sein dun mme immeuble des personnels issus de plusieurs branches du rgime gnral, hbergent 22 000 agents. Cette formule de regroupement a vieilli et ses rgles de fonctionnement savrent souvent inadaptes pour mener de lourds travaux de rnovation et de rhabilitation. Les ngociations et les financements inter-branches alourdissent et ralentissent la conduite des oprations, dont certaines se sont tales sur 12 14 ans. Le nombre des dissolutions dUIOSS rvle un mcontentement et il convient de remdier rapidement au fonctionnement dfaillant de certaines dentre elles.

Le fonctionnement des UIOSS

les oprations de construction comme de rhabilitation).

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Le suivi de la gestion du parc immobilier du rgime gnral

Recommandations
82. Achever dans les meilleurs dlais le recensement quantitatif et qualitatif du patrimoine en donnant la priorit : - la mesure en rel des surfaces utiles nettes (SUN) de lensemble des installations ; - au calcul des ratios de surface par agent et des cots dinvestissement et dexploitation par poste de travail (et non seulement par m) ; - lapprciation par des professionnels des valeurs vnales foncire et immobilire. 83. Mettre en uvre une gouvernance informatique collective coordonne par lUCANSS en veillant notamment au bon dploiement du logiciel Rapsodie dans lensemble des branches ; 84. Faire de lUCANSS un ple dexpertise renforc pour : - suivre les cots de construction et rhabilitation par agent install ; - dvelopper galement des comptences en matire de ngociation aussi bien pour les locations que pour une politique active de cession. 85. Veiller au suivi des dossiers de restructuration et de rhabilitation concernant des tablissements recevant du public et plus particulirement des immeubles de grande hauteur. 86. Dissoudre les UIOSS en situation critique.

Synthse du rapport scurit sociale 2011

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Cour des comptes


Les contrles de caisses dans le cadre du rseau dalerte
Une autre forme de rponse consiste multiplier les mutualisations. Ces formules, qui permettent un organisme de prendre en charge une tche pour ses cocontractants, doivent tre encourages car elles procurent des conomies dchelle. Latelier de rgulation de la charge (ARC), instaur par la CNAF pour organiser lentraide nationale entre caisses volontaires, est une initiative intressante, bien que provisoire. Il a permis la branche de faire face des situations de surcharge et de venir en aide des CAF en difficult. Mais il a fait ressortir galement les diffrences de traitement de dossiers similaires entre caisses, malgr leffet, en principe structurant, des applications informatiques.

La recomposition des rseaux dorganismes se poursuit. Ainsi, le nombre de ces derniers a diminu de 41 % en dix ans, passant de 1 085 636 (au 31 dcembre 2010). Malgr ce mouvement de recomposition de lorganisation territoriale, la taille des organismes demeure un problme rcurrent des rseaux.

Limportante restructuration des rseaux de scurit sociale

Dans les dpartements peu peupls, les organismes rencontrent les mmes difficults quelle que soit la branche ou le rgime. Un nombre dagents trop faible ne permet pas de faire face aux absences mme rduites ni dorganiser une spcialisation sur les lgislations complexes. Il existe de fait une masse critique au-dessous de laquelle un organisme ne parvient pas travailler correctement pour un cot normal. A ce stade, la solution que constituent les restructurations napporte pas encore de bnfices visibles.

La dfinition dune organisation optimale

Les caisses nationales ne disposent pas des moyens suffisants leur permettant de rgler les difficults constates dans les caisses locales.

Une gestion peu satisfaisante des agents de direction par les caisses nationales

Synthse du rapport scurit sociale 2011

Les limites du pilotage national des ressources humaines

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Les contrles de caisses dans le cadre du rseau dalerte

Certes, les pouvoirs confrs la CNAMTS en 2004 ont t tendus depuis aux autres caisses nationales : celles-ci non seulement nomment les directeurs et agents comptables des organismes locaux, mais peuvent galement mettre fin leurs fonctions pour un motif autre que disciplinaire. Cependant, dans les faits, les dispositifs prvus font que laccord de lagent en cause est indispensable pour mettre fin ses fonctions. Il existe de fait une sorte dinamovibilit des agents de direction. Au 1er janvier 2010, sur les 321 postes de directeur dorganisme de base des

La longueur du mandat des dirigeants

quatre rseaux du rgime gnral, 65 (20 %) taient en place depuis plus de dix ans, dont 15 depuis vingt ans et plus. Or, il ressort des contrles du rseau dalerte que nombre dorganismes en difficult ont eu, dans une priode rcente, des dirigeants rests trop longtemps en poste. Comme pour la plupart des rseaux publics ou para-publics, il parat donc indispensable dassurer une rotation des responsables dorganisme, sur la base dune dure raisonnable (six ou sept ans paraissant tre un bon talon en la matire), tout en organisant mieux la carrire des personnes concernes en contrepartie dune mobilit et dune responsabilisation accrues.

Synthse du rapport scurit sociale 2011

Recommandations
87. Renforcer lintervention des caisses nationales dans la sanction des directeurs et agents comptables des caisses (recommandation ritre). 88. Limiter la dure maximale de fonction sur un mme poste des agents de direction et adapter les rgles de gestion de leurs carrires en consquence (recommandation ritre).

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