ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 11-060-A-10

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Cur et anesthsie : interfrences avec les mdicaments cardiovasculaires

S Mouren
R s u m . Lanesthsie modie brutalement lquilibre hmodynamique des patients. La baisse de la consommation doxygne globale au cours de lanesthsie est responsable dune diminution adapte du dbit cardiaque. De plus, les proprits vasodilatatrices artrielles et veineuses, et inotropes ngatives de la plupart des agents anesthsiques altrent, in ne, la fonction cardiaque au cours de lanesthsie. Lampleur de ces perturbations peut tre majore par les traitements pris chroniquement par les patients. Ainsi, le choix des agents anesthsiques les plus appropris est fondamental pour assurer la meilleure stabilit hmodynamique des patients au cours de la chirurgie.
1999, Elsevier, Paris.

Introduction
Lquilibre circulatoire rsulte de linteraction de multiples facteurs qui sont affects au cours de toute anesthsie. Les agents anesthsiques ont des effets sur la frquence cardiaque, linotropisme, les conditions de charge ventriculaire et larc barorexe. Chez les patients prsentant des pathologies cardiaques ou vasculaires, il faut en effet prendre en compte les interactions mdicamenteuses entre les traitements pris chroniquement par ces malades et les agents anesthsiques. Dans ce cadre, une prise en charge partir de la consultation danesthsie est indispensable pour optimiser la technique danesthsie.

modication notable de la frquence cardiaque [1]. Le propofol ne modiant pas la sensibilit du barorexe, labsence de tachycardie, malgr la baisse de la pression artrielle, tmoigne dun recalage du barorexe un niveau de rfrence plus bas [2]. Administr seul, il diminue le dbit cardiaque, les rsistances vasculaires systmiques, le tonus veineux [4, 20], le dbit sanguin coronaire et la consommation doxygne myocardique, sans variation de la diffrence artrioveineuse en oxygne [22]. Limportance de son effet inotrope ngatif reste trs discute dans la littrature [9, 15, 22].

Benzodiazpines
Chez lhomme, le midazolam abaisse modrment la frquence cardiaque, la pression artrielle moyenne, et les rsistances artrielles systmiques [13]. Administr seul chez des patients coronariens la dose de 0,2 mg.kg-1, il diminue le dbit coronaire et la consommation myocardique doxygne [11]. Un prol hmodynamique trs comparable est retrouv chez lhomme aprs ladministration de 15 g.kg-1 de unitrazpam [16].

Effets cardiovasculaires des agents anesthsiques

Effets cardiovasculaires des agents anesthsiques intraveineux
Thiopental
In vivo, ladministration chez lhomme dune dose de 5 baisse le dbit cardiaque [18], la pression artrielle de 10 25 %, et augmente la surface tldiastolique ventriculaire gauche. Cette augmentation de la surface tldiastolique survient malgr une diminution du tonus veineux [20] et une vasodilatation artriolaire [20], et souligne les effets inotropes ngatifs marqus de cet agent chez lhomme. Cette dpression myocardique dmontre in vitro [14] serait due une diminution de lentre du calcium dans la cellule. Linjection de thiopental diminue la consommation doxygne myocardique et le dbit sanguin coronaire [18]. mg.kg-1 de thiopental

Autres agents dinduction (ktamine, tomidate)

La ktamine (Ktalart) stimule le systme sympathique, ce qui se traduit par une lvation de la pression artrielle, de la frquence cardiaque, du dbit cardiaque, des rsistances vasculaires systmiques et du dbit coronaire. Ces caractristiques font de la ktamine un agent dinduction de choix chez les patients en tat de choc. Ltomidate (Hypnomidatet) dprime trs modrment la contractilit myocardique [8] . Les modications de la consommation myocardique doxygne restent infrieures 10 %.

Morphiniques
Les agents morphiniques (fentanyl, sufentanil, alfentanil, rmifentanil) utiliss au bloc opratoire ont une activit analgsique suprieure la morphine. Le fentanyl a une puissance analgsique 30 50 fois plus importante que la morphine, lalfentanil est quatre fois plus puissant que la morphine, et le sufentanil est cinq dix fois plus puissant que le fentanyl, le rmifentanil est aussi puissant que le fentanyl. In vivo, les effets cardiaques et vasculaires des morphiniques restent trs modrs et ne sont cliniquement vidents que lors de ladministration de fortes doses. Les effets cardiovasculaires de la morphine sont une bradycardie sinusale, peu de dpression myocardique, et une baisse de la pression artrielle par histaminolibration. Cependant, les morphinomimtiques utiliss au bloc opratoire nont pas deffet histaminolibrateur, ce qui autorise lutilisation de fortes doses, sans retentissement hmodynamique majeur.

Propofol (Diprivant)
Chez lhomme, le propofol administr pour linduction la posologie de 2,5 mg.kg-1 est responsable dune baisse de 25 % de la pression artrielle sans

Elsevier, Paris

Stphane Mouren : Praticien hospitalier, dpartement bloc-anesthsie, Institut Mutualiste Montsouris, 6, place du Port-au-Prince, 75013 Paris, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Mouren S. Cur et anesthsie : interfrences avec les mdicaments cardiovasculaires. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Cardiologie-Angiologie, 11-060-A-10, 1999, 3 p.

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CUR ET ANESTHSIE : INTERFRENCES AVEC LES MDICAMENTS CARDIOVASCULAIRES

Cardiologie-Angiologie

Curares
La succinylcholine, curare dpolarisant, procure des conditions dintubation remarquables en 30 secondes 1 minute. Des bradycardies sinusales, nodales, ou des extrasystoles ventriculaires peuvent tre observes. La succinylcholine augmente la kalimie du sujet normal de 0,5 mEq/L. Cette action est majore chez les insuffisants rnaux, les brls, les patients septiques, et en prsence datteinte du systme nerveux central ou priphrique. Par ailleurs, la succinylcholine peut tre responsable de chocs anaphylactiques, ce qui explique que sa seule indication accepte actuellement soit linduction dun patient avec un estomac plein, en urgence. Les curares non dpolarisants sont actuellement les plus employs car ils sont pratiquement dnus deffets cardiovasculaires, lexception du pancuronium qui est responsable dune augmentation lgre de la frquence cardiaque, et de latracurium qui peut provoquer une hypotension par histaminolibration, surtout lors dune injection rapide.

Btabloquants
Ils sont largement utiliss dans le traitement de linsuffisance coronaire ou de lhypertension. Leurs effets sur le systme sympathique, associs au blocage induit par lanesthsie, ont fait redouter des chutes de pression artrielle lors des inductions anesthsiques. En fait, la poursuite dun traitement par btabloquants est indispensable avant une intervention chirurgicale, car elle est bnque pour lquilibre hmodynamique peropratoire [17]. Les effets dpresseurs myocardiques de morphiniques et des btabloquants sadditionnent mais ne se potentialisent pas. De mme, lutilisation des agents halogns, comme lisourane, chez les patients btabloqus, pose peu de problmes en pratique clinique. En fait, la mauvaise tolrance de lassociation anesthsie-btabloquants apparat surtout avec des agents halogns, comme lhalothane et surtout lenurane, des fractions inspires suprieures 1,5 %.

Inhibiteurs de lenzyme de conversion Effets cardiovasculaires des agents anesthsiques volatils

Les agents anesthsiques halogns sont des produits le plus souvent utiliss pour lentretien de lanesthsie, administrs par voie pulmonaire grce un vaporisateur spcique intgr au ventilateur. Lhalothane, lenurane, lisourane, et les plus rcemment commercialiss, le desurane et le sevourane, constituent les cinq principaux produits de cette classe pharmacologique. Lorsquon ralise une anesthsie chez un patient prenant chroniquement des inhibiteurs de lenzyme de conversion (IEC), le maintien de la pression artrielle ne dpend plus que du systme vasopressine, car le tonus sympathique est bloqu par lanesthsie, et le systme rnine-angiotensine par les IEC. Dans ces conditions, des hypotensions notables, durables et difficiles corriger ont t observes. La baisse de la pression artrielle survient chez plus de 50 % des patients lorsque le traitement par les IEC est poursuivi jusquau matin de lintervention. Le dlai entre la dernire prise dIEC et linduction anesthsique, ainsi que la nature de lIEC, sont des paramtres importants. La prise de captopril ou dnalapril le matin de lintervention majore la chute tensionnelle linduction, qui est en revanche plus limite lorsque le traitement a t interrompu 24 heures. En dnitive, plusieurs attitudes sont proposes : lorsquune anesthsie locorgionale est envisage, les IEC ne sont pas donns le matin de lintervention ; lorsquune anesthsie gnrale est envisage, la moiti de la dose quotidienne de captopril peut tre administre avec la prmdication, mais lnalapril ne doit pas tre prescrit le matin de lintervention. Lorsque des pertes sanguines importantes ou des variations hmodynamiques sont attendues, Colson et al proposent aussi ne pas donner les IEC en propratoire [3] ; lorsque lIEC est prescrit pour le traitement dune insuffisance ventriculaire gauche, il doit tre administr le matin de lintervention. Des tudes sont en cours pour dnir si les inhibiteurs des rcepteurs langiotensine II doivent tre poursuivis ou arrts avant une anesthsie.

Effets cardiovasculaires compars des anesthsiques volatils halogns

Administr seul, des volontaires sains, lhalothane diminue la frquence cardiaque par rduction de la vitesse de dpolarisation de la phase 4 du nud sinusal. Lisourane, comme le desurane, augmente la frquence cardiaque, surtout chez le sujet jeune [23]. Une augmentation brutale des concentrations de desurane peut tre responsable dune stimulation sympathique, avec tachycardie et hypertension qui sestompent aprs quelques minutes. Ces quatre produits possdent les mmes effets inotropes ngatifs intrinsques [5, 23]. Au cours de lanesthsie, le dbit cardiaque diminue paralllement la dose avec lhalothane. En revanche, il est mieux conserv avec lisourane, le sevourane et le desurane, dont les proprits vasodilatatrices systmiques permettent une meilleure vidange systolique du ventricule gauche, malgr leffet inotrope ngatif de ces agents. Lhalothane favorise la survenue dextrasystoles ventriculaires lors daugmentation de la concentration plasmatique des catcholamines endognes ou exognes [7]. Lisourane, le sevourane et le desurane ne sensibilisent pas le myocarde laction arythmogne des catcholamines. Lanesthsie par lhalothane diminue la consommation doxygne myocardique et le dbit sanguin coronaire. En revanche, malgr la baisse de la consommation doxygne et de la contractilit myocardique par lisourane ou le desurane, le dbit sanguin coronaire augmente, tmoignant des proprits vasodilatatrices coronaires intrinsques de ces deux agents [12, 19]. Nanmoins, lincidence des ischmies myocardiques par vol coronaire ou infarctus du myocarde, chez les patients coronariens, nest pas augmente par ces agents lorsquun strict maintien de paramtres hmodynamiques est obtenu [6, 10, 21].

Inhibiteurs calciques
Les effets chronotropes ngatifs du vrapamil et du diltiazem sont potentialiss par les halogns administres fortes concentrations. Un risque de bradycardie existe, principalement chez les patients traits chroniquement par du vrapamil. Les inhibiteurs calciques de la famille des dihydropyridines doivent tre donns avec la prmdication, car les effets vasodilatateurs de la nifdipine, des morphiniques et des halogns ne se potentialisent pas.

Antiarythmiques
Les halogns diminuent la frquence cardiaque et augmentent lespace PR. Ces effets sont plus marqus avec lenurane et lhalothane quavec lisourane. Lassociation amiodarone-halothane accentue la bradycardie et allonge le temps de conduction auriculoventriculaire.

Interfrences de lanesthsie avec les mdicaments cardiovasculaires

Les traitements pris de faon chronique par les patients peuvent interfrer avec certains agents anesthsiques. Il convient donc soit de poursuivre, soit darrter la prise de certains produits, soit dadapter les posologies de ces mdicaments pour ne pas compromettre ltat hmodynamique peropratoire.

Drivs nitrs
Lanesthsie, chez les patients traits par les drives nitrs, pose peu de problmes per- ou postopratoires. Le traitement doit tre poursuivi jusquau matin de lintervention chirurgicale, et donn avec la prmdication. Ladministration peropratoire de trinitrine (1 g.kg-1.min-1) la seringue autopousseuse a t propose chez les patients de chirurgie gnrale pour prvenir les pisodes dischmie myocardique per- ou postopratoires immdiats. Cette technique est abandonne, car la commercialisation de moniteurs permettant un monitorage able des anomalies du segment ST au bloc opratoire permet la dtection et le traitement prcoces de ces anomalies par des mdicaments spciques.

Rserpine
Les rserpiniques ne sont plus utiliss pour le traitement de lhypertension. Lampleur de la chute tensionnelle observe chez les patients traits chroniquement par ces produits, impose larrt du mdicament 8 jours avant lintervention, et son remplacement par un autre antihypertenseur.

Clonidine
Chez les patients traits chroniquement par la clonidine, la poursuite du traitement oral jusqu la prmdication est recommande pour viter les rebonds hypertensifs. Une bradycardie et une baisse modre de la pression artrielle peuvent tre observes sous anesthsie chez les patients chroniquement traits par la clonidine.
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Activateurs des canaux potassiques ATP-dpendants

Les interactions entre les canaux potassiques ATP-dpendants et les anesthsiques ont t, pour linstant, peu tudies. Exprimentalement, lassociation isourane-nicorandil est dnue deffets hmodynamiques indsirables.

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Effets cardiovasculaires des anesthsies mdullaires et des blocs nerveux priphriques

Les anesthsies mdullaires, pridurales ou rachianesthsies, utilisant des anesthsiques locaux bloquent des voies de conduction des bres nerveuses sympathiques, sensitives, et ventuellement motrices. Lhypotension artrielle qui dpend de ltendue du bloc sympathique est prvenue par un remplissage vasculaire et traite par des agents sympathomimtiques. Les blocs nerveux priphriques nont pas deffets hmodynamiques particuliers. Les anesthsiques locaux utiliss pour ce type danesthsie ont une action directe sur les voies de conduction par leurs proprits antiarythmiques de classe I. La marge de scurit, qui est importante pour la lidocane (Xylocanet), est beaucoup plus rduite avec la bupivacane (Marcanet). Si ces deux anesthsiques locaux modient peu la conduction lorsque les bres cardiaques ont une lectrophysiologie normale, la bupivacane peut favoriser la survenue dasynchronisme de conduction distale, favorisant des troubles

du rythme ventriculaire chez des patients dont la conduction est altre ltat basal par un processus mtabolique, dgnratif, ou une ischmie myocardique.

quelques rares exceptions, les traitements cardiovasculaires pris chroniquement par les patients doivent tre poursuivis avant et aprs une intervention chirurgicale. Les interactions avec les agents anesthsiques existent mais posent, en pratique clinique, peu de problmes. En revanche, une hypertension, une insuffisance coronaire ou cardiaque mal contrles par un arrt abusif des traitements saccompagnent de variations hmodynamiques per- et postopratoires plus marques et dun risque accru dischmie myocardique et dinfarctus.

Rfrences
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