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Enciclopedia de la
Nutricin
Clnica Canina
Pascale Pibot Vincent Biourge Denise Elliott
Este libro es reproducido en el sitio web de IVIS con el permiso de Royal Canin. IVIS agradece a Royal Canin por su apoyo.
Alex GERMAN
Digestin
Jrgen ZENTEK
DMV, Prof, Especialista en nutricin animal, Dipl ECVN
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Fisiologa del tubo digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Enfermadades orofarngeas y esofgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Enfermedades gastrointestinales agudas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Enfermedades gstricas crnicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Dilatacin-torsin gstrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 Enfermedades crnicas del intestino que provocan diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Enfermedades especcas del intestino grueso que provocan diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Enfermedades crnicas del intestino que provocan estreimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Preguntas frecuentes: la alimentacin en caso de problemas digestivos . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Bibliografa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 Informacin nutricional de Royal Canin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
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Jrgen ZENTEK
DMV, Prof, Especialista en nutricin animal, Dipl ECVN
Jrgen Zentek se licenci en la Facultad de Medicina Veterinaria de la Universidad de Hannover (Tierrzliche Hochshule), Alemania, en 1985. En 1987, tras haber trabajado en la prctica veterinaria, se hizo cargo de la direccin de un proyecto de investigacin en el Departamento de Nutricin Animal sobre el estudio de la ingesta energtica y el desarrollo del esqueleto en el Gran Dans en crecimiento. Obtuvo su ttulo de especialista en nutricin y diettica animales en 1993. Despus de un ao en Bristol, Reino Unido, en la Facultad de Ciencias Veterinarias, obtiene la ctedra de Nutricin Clnica en la Universidad de Veterinaria de Viena en el ao 2000 y es nombrado director del Instituto de Nutricin de esta universidad. Desde 2005, es Profesor de la Universidad de Berln. Su investigacin actual abarca la diettica clnica de los animales domsticos, la relacin entre nutricin, microora intestinal e inmunidad del tubo digestivo.
os problemas gastrointestinales constituyen una preocupacin importante para los facultativos de la medicina veterinaria de pequeos animales. Especcamente, los trastornos digestivos crnicos pueden ser difciles de tratar debido a las limitaciones de los procedimientos diagnsticos y a la multiplicidad de causas posibles. En este captulo se resumen los elementos fundamentales de la siologa gastrointestinal del perro, incluyendo la microora intestinal y el sistema inmunitario. Se presentan los trastornos digestivos ms frecuentes destacando los problemas prcticos, sobre todo los aspectos diagnsticos y el tratamiento farmacolgico y diettico. Se aborda especcamente el papel de la diettica para cada uno de los diferentes tipos de afecciones tratadas.
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Luz intestinal
peptidasas
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Micela
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quilomicrn
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Borde en cepillo
Transportador de aminocidos Transportador de pptidos Transportador de aminocidos
lipoprotenas
Clula epitelial
peptidasas
Aminocidos
Dipptidos
Aminocidos
OH
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> Lpidos Las grasas alimentarias son emulsionadas por su interaccin con los cidos biliares del intestino delgado y luego digeridas por las enzimas pancreticas, la lipasa, la fosfolipasa y la esterasa del colesterol. Los triglicridos son digeridos a monoglicridos y cidos grasos libres. Al combinarse con los cidos biliares se forman micelas que permiten la absorcin en forma de monoglicridos y cidos grasos libres (Figura 2). Los cidos biliares son reabsorbidos en el leon por un mecanismo de transporte especco y luego reciclados por el hgado. Despus de la absorcin, los cidos grasos de cadena larga son reestericados en triglicridos, incorporados en los quilomicrones y luego introducidos en los vasos linfticos. Antes se pensaba que los cidos grasos de cadena media y corta eran absorbidos directamente a la circulacin portal, pero trabajos recientes han cuestionado esta teora (Sigalet et al., 1997).
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> Carbohidratos El almidn es el principal polisacrido digestible presente en los alimentos habituales y es degradado a maltosa por la amilasa pancretica. La maltosa y los otros disacridos de los alimentos (lactosa y sacarosa) son digeridos por las enzimas de la membrana de las microvellosidades (MMV) para constituir monosacridos, que son absorbidos luego por transportadores especcos o por medio de transporte facilitado. Los monosacridos son transportados despus a travs de la membrana basolateral a la circulacin portal (Figura 3).
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Sacarosa
Lactosa
Disacridos:
p. ej., maltosa
-dextrinasa
sacarasa
> Minerales
Glucosa
maltasa
Transportador de glucosa
Glucosa
Los macrominerales y los oligoelementos son absorbidos principalmente en el intestino delgado, pero el intestino grueso tambin puede participar en los procesos de absorcin. La absorcin activa del calcio est sometida a mecanismos reguladores controlados por la vitamina D, la hormona paratiroidea y la calcitonina. Estos mecanismos homeostticos permiten al organismo, dentro de ciertos lmiTransportador Transportador Transportador de Borde de fructosa de glucosa galactosa en cepillo tes, adaptarse a las diferentes tomas de alimento. No obstante, en el perro, una parte del calcio alimentario se absorbe de forma pasiva. Clula Los mecanismos de asimilacin del fsforo se conocen peor, pero epitelial parecen regulados de manera similar. El magnesio se absorbe sin Fructosa Glucosa Galactosa regulacin homeosttica, de forma que los niveles sanguneos de magnesio presentan ms variaciones. El sodio, el potasio y el cloro son absorbidos principalmente en el intestino delgado y sus tasas de absorcin suelen sobrepasar el 90%. Los oligoelementos se absorben principalmente en el intestino delgado, pero el colon puede contribuir tambin a su absorcin. Las tasas de absorcin del zinc, el hierro y el manganeso estn sometidas a mecanismos reguladores. Se ha puesto de maniesto la existencia de sistemas de transporte activo para el manganeso y el cobre. Los otros elementos son absorbidos mediante difusin pasiva. > Vitaminas Las vitaminas liposolubles (A, D, E y K) se disuelven en micelas mixtas y son absorbidas pasivamente a travs de las microvellosidades. Las vitaminas hidrosolubles, sobre todo las vitaminas del grupo B, se absorben por difusin pasiva, por transporte facilitado o por transporte activo. Los mecanismos de absorcin del cido flico y de la vitamina B12 son ms complejos y se resumen en las Figuras 4 y 5.
Microora intestinal
La ora bacteriana residente es una parte integrante del tubo digestivo sano e inuye en el desarrollo de la microanatoma, contribuye a los procesos digestivos, estimula el desarrollo del sistema inmunitario entrico y puede proteger contra la invasin de los patgenos. Los individuos sanos son inmunolgicamente tolerantes frente a esta ora estable y una prdida de tolerancia puede contribuir al desarrollo de enteropatas crnicas, como las enfermedades intestinales inamatorias crnicas (EIIC). Las poblaciones bacterianas aumentan cuantitativamente del duodeno al colon y son reguladas de manera endgena por una serie de factores, entre ellos la motilidad intestinal y la disponibilidad de sustratos, as como diversas secreciones bacteriostticas y bactericidas (p. ej., el cido gstrico, la bilis y las secreciones pancreticas). Una vlvula ileoclica funcional constituye la barrera anatmica entre la microora del intestino delgado y la del colon. Anomalas o una disfuncin de uno de estos factores pueden acarrear perturbaciones cuantitativas y cualitativas de la ora bacteriana. La ora normal del intestino delgado es una mezcla diversicada de bacterias aerobias, anaerobias y anaerobias facultativas. En el ser humano, el nmero total de bacterias presentes en la parte superior
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del intestino delgado es inferior a 103-5 UFC*/ml. En la actualidad no hay consenso relativo a lo que se considera una poblacin normal en el intestino delgado del perro sano. Segn ciertos estudios, puede albergar hasta 109 UFC/ml de bacterias aerobias y anaerobias en el intestino delgado proximal. Por tanto, no se puede extrapolar del ser humano el umbral normal del perro y puede ser infundado hablar de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado (SIBO) del perro utilizando un valor umbral de 105. La microora intestinal est sujeta a inuencias reguladoras endgenas y exgenas. La composicin del alimento inuir en las concentraciones bacterianas del intestino. Los alimentos ricos en protenas favorecen el crecimiento de bacterias proteolticas, en especial de clostridios, en tanto que ciertas bras fermentables estimulan las sacarolticas, como las bidobacterias y los lactobacilos.
FIGURA 4 - ASIMILACIN
DEL FOLATO
FIGURA 5 - ASIMILACIN
DE LA COBALAMINA
Estmago
Estmago
El folato alimentario est presente en la dieta en forma conjugada (con residuos de glutamato). Este conjugado es digerido por la folato desconjugasa, una enzima de la membrana de las microvellosidades que elimina todos los residuos, salvo uno, antes de su captacin a travs de transportadores especcos situados en el intestino delgado medio.
Despus de la digestin, la cobalamina es liberada de las protenas alimentarias en el estmago. A continuacin se une a protenas inespeccas (p. ej., las protenas R). En el intestino delgado, la cobalamina es transferida al factor intrnseco (FI), que es sintetizado en el pncreas. Los complejos cobalamina-FI se desplazan por el intestino delgado hasta su zona distal, donde la cobalamina es transportada a travs de la mucosa y entra en la circulacin portal.
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Si bien los mecanismos por los cuales se produce la tolerancia de la mucosa intestinal estn bien caracterizados, queda por resolver la cuestin fundamental de cmo decide el tejido linfoide asociado al intestino cundo debe ser tolerante y cundo no. No obstante, las clulas fundamentales en la generacin de la tolerancia son los linfocitos T CD4+, ya sea mediante la sntesis de citoquinas que inducen una reduccin (regulacin a la baja) (p. ej., el TGF- o la IL-10), ya sea mediante interacciones intercelulares (p. ej., a travs de los CD25+, los receptores de la IL-2). Resulta interesante que las citoquinas mediadoras de la tolerancia (fundamentalmente el TGF- y la IL-10) facilitan tambin la produccin de IgA, la inmunoglobulina ms importante de la mucosa. Por consiguiente, la generacin de la tolerancia de la mucosa podra ser paralela a una respuesta especca de IgA. Tambin es interesante sealar que las IgA cubren la mucosa y la protegen mediante exclusin inmunitaria (es decir, impidiendo que los antgenos atraviesen la barrera mucosa). Habida cuenta del hecho de que la exclusin inmunitaria limita la cantidad de antgenos a la que es expuesto el sistema inmunitario de la mucosa, su efecto es asimismo generador de tolerancia porque minimiza la reactividad inmunitaria.
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> Diagnstico de una enfermedad esofgica Para los animales con una enfermedad esofgica, suele ser necesario un enfoque gradual al diagnstico.
La raza, el gnero y la edad pueden proporcionar pistas relativas al diagnstico probable. En este sentido, es ms probable que los perros jvenes padezcan enfermedades congnitas. Una anamnesis detallada es esencial para establecer el patrn de los signos clnicos en lo relativo a duracin, progresin, frecuencia e intensidad. Pueden ser evidentes otras pistas para determinar la etiologa subyacente, por ejemplo, la ingestin de un cuerpo extrao.
Exploracin fsica
La exploracin fsica suele ser normal, aunque, si la regurgitacin es intensa, el estado fsico puede ser malo. Las enfermedades de la cavidad bucal pueden visualizarse a menudo directamente, pero la faringe y la cricofaringe no pueden ser examinadas sin sedacin o anestesia general. A menudo puede palparse o visualizarse el esfago cervical si est dilatado.
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Endoscopia
No es indispensable para muchas afecciones esofgicas, como el megaesfago, pero es el mtodo de eleccin para muchas otras. Por el contrario, esta exploracin es indispensable para el diagnstico de todas las causas orgnicas (p.ej., esofagitis - Figura 6 - , reujo gastrointestinal, estenosis, neoplasia esofgica). Es preferible un endoscopio exible a uno rgido para visualizar el esfago. El endoscopio puede utilizarse, asimismo, con nes teraputicos, para extraer un cuerpo extrao, dilatar estructura esofgica o colocar sondas de esofagostoma percutnea.
Figura 6 - Esofagitis Mucosa esofgica: lesiones de aspecto inamatorio secundarias a la presencia de reujo gastroesofgico. Se observa una incontinencia cardial.
> Disfuncin neuromuscular orofarngea Este tipo de disfuncin puede perturbar cualquiera de las etapas orofarngeas de la deglucin (oral, farngea o cricofarngea). La incapacidad de la cricofaringe para contraerse (calasia) o relajarse (acalasia) constituye una dismotilidad de la cricofaringe. La etiologa de estos problemas se conoce mal, pero algunos casos estn asociados a anomalas neurolgicas (enfermedades del tronco cerebral, neuropatas perifricas), neuromusculares (miastenia grave, polimiositis) o metablicas (hipotiroidismo). En los perros jvenes la acalasia cricofarngea se describe como congnita. La mayora de estas enfermedades se trata mdicamente. Si puede documentarse una causa especca, debe ser tratada. En caso contrario, el tratamiento suele ser de soporte: respaldo nutritivo (por sonda nasogstrica) o alimentacin postural. Si existe una acalasia cricofarngea, puede tratarse quirrgicamente, por ejemplo mediante miotoma cricofarngea. Dado que en numerosos casos no puede identicarse ninguna enfermedad subyacente, el pronstico suele ser reservado.
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> Megaesfago y dismotilidad esofgica Se entiende como megaesfago una dilatacin y una disfuncin o una parlisis globales del esfago que puede tener numerosas causas (Tabla 5). Su patogenia se caracteriza por una insuciencia de las ondas peristlticas progresivas. Dismotilidad esofgica es el trmino utilizado para describir una carencia de la motilidad esofgica sin dilatacin maniesta del esfago (p. ej., visible en una radiografa). Las mismas enfermedades que inducen un megaesfago son tambin responsables de una dismotilidad esofgica. El megaesfago puede ser primario o secundario. La principal causa de un megaesfago adquirido es la miastenia grave. En caso de miastenia focal grave, el megaesfago puede ser el nico signo clnico. El principal signo clnico del megaesfago es una regurgitacin (indolora) que eventualmente acompaa a un esfago cervical dilatado. Puede haber, asimismo, signos secundarios (pirexia, tos, disnea, prdida de peso), que suelen deberse a reujo nasal, neumona por aspiracin y desnutricin. No existe tratamiento mdico ni quirrgico ecaz para el megaesfago idioptico, y todos los tratamientos son sintomticos (vase ms adelante). Para el megaesfago secundario, el tratamiento incluye abordar la causa subyacente. Son ejemplos la reposicin de esteroides para el tratamiento del hipoadrenocorticismo y la combinacin de anticolinesterasas (piridostigmina) e inmunodepresores (glucocorticoides, azatioprina, micofenolato o ciclosporina) para tratar la miastenia grave. Siempre hay riesgo de aspiracin y de neumona consecutiva y, por consiguiente, el pronstico es reservado. No obstante, ciertos casos idiopticos en perros jvenes se restablecen espontneamente, mientras que, en caso de megaesfago secundario, a veces se produce la recuperacin de la funcin si se trata la causa subyacente. > Esofagitis y lcera esofgica La esofagitis se dene como una inamacin del esfago y tiene varias causas posibles (Tabla 6). Puede aparecer una lcera (y la posterior formacin de una estenosis) si la esofagitis es grave. Los signos clnicos de esofagitis son vmitos/regurgitacin crnicos, hipersalivacin y anorexia a causa del dolor asociado a la deglucin. Se aconseja realizar una endoscopia y examinar el estmago y el duodeno si los vmitos son crnicos.
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El tratamiento es sintomtico. Adems del apoyo nutricional (vase ms adelante), hay que prestar atencin al aporte adecuado de lquido. El tratamiento farmacolgico recomendado consiste en el empleo de antibiticos de amplio espectro, analgsicos, protectores de la mucosa (sucralfato), bloqueantes de los cidos gstricos (p. ej., antagonistas H2, como ranitidina o famotidina, o inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol) y modicadores de la motilidad (p. ej., metoclopramida). > Obstruccin esofgica La obstruccin esofgica puede ser intraluminal, intramural o extramural y puede ser parcial o completa (Tabla 7). Si la obstruccin es prolongada, la parte del esfago craneal a la obstruccin puede dilatarse o volverse hipomvil. Otras complicaciones de la obstruccin esofgica son la esofagitis y la rotura esofgica que provocan mediastinitis (poco descritas en perros). Las estenosis esofgicas son el resultado de un estrechamiento de la luz provocado por una brosis. La
brosis se desarrolla en la fase de cicatrizacin posterior a la lcera esofgica provocada, a su vez, por cuerpos extraos, ingestin de material custico, quemaduras (por ingestin de alimentos muy calientes), enfermedades que provocan esofagitis, reujo gstrico (ms comn despus de una anestesia general) y tratamiento farmacolgico (p. ej., doxiciclina). El abordaje diagnstico antes descrito se aplica a las estenosis esofgicas donde lo ms adecuado es el empleo de estudios de contraste y endoscopia. El tratamiento conlleva la dilatacin de la estenosis, bien por globo o por dilatador. El apoyo nutricional suele ser necesario durante el periodo de las dilataciones teraputicas (vase ms adelante). Los cuerpos extraos esofgicos son relativamente frecuentes en los perros y pueden ser huesos, agujas, astillas y anzuelos. Aparecen con ms frecuencia en los animales jvenes y las razas Terrier (p. ej., el West Highland White Terrier) estn predispuestas. Los signos clnicos suelen ser agudos al principio y consisten en disfagia, regurgitacin, ptialismo y anorexia (si la presencia del cuerpo extrao provoca dolor). Si la obstruccin es incompleta, se tolera la ingestin de lquidos, pero no la de slidos y a veces se retrasa la visita al veterinario. En caso de perforacin, puede desarrollarse una mediastinitis que da lugar a signos de depresin y pirexia. La combinacin de una radiografa simple y una esofagoscopia es adecuada para establecer el diagnstico.
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Las anomalas del anillo vascular son malformaciones congnitas de los arcos articos y constrien el esfago al nivel de la base del corazn. La parte del esfago craneal a la obstruccin puede entonces dilatarse y volverse aperistltica. Los Setter Irlandeses y los Pastores Alemanes son los perros que presentan mayor frecuencia de anomalas del anillo vascular (y de megaesfago idioptico). Los signos clnicos son: un comienzo sbito de regurgitacin y poco aumento de peso y suelen detectarse por primera vez en el momento del destete (cuando se empiezan a administrar slidos). Los estudios radiogrcos de contraste constituyen el mejor mtodo de diagnstico. El tratamiento de eleccin es la ciruga, pero su xito depende de la duracin del problema. Cuanto ms tarda sea la presentacin, mayor ser el tamao de la dilatacin esofgica asociada y menor la probabilidad de que se resuelvan los signos. Dado que estos animales suelen tener un escaso crecimiento, es necesario el apoyo nutricional para mejorar su condicin antes de la ciruga (vase ms adelante). El pronstico es reservado; estos pacientes presentan riesgo quirrgico debido a su desnutricin y a la posibilidad de desarrollar una neumona por aspiracin. Por otra parte, la dilatacin craneal del esfago puede persistir a pesar de la correccin de la anomala del anillo vascular. > Hernia de hiato La hernia de hiato es una herniacin de parte o toda la unin gastroesofgica y del estmago a travs del hiato esofgico del diafragma en el trax. Esta afeccin puede agravarse en ocasiones al aumentar el esfuerzo inspiratorio a causa de una obstruccin de las vas respiratorias altas (p. ej., por una parlisis larngea). La forma ms grave y, afortunadamente, la menos frecuente es la invaginacin gastroesofgica, que se produce en los perros jvenes con predisposicin racial como los Shar-pei. Los signos clnicos son comienzo agudo de vmitos, regurgitacin y disnea que conducen a un shock y a la muerte. La hernia paraesofgica consiste en una la herniacin del estmago paralela al esfago. La hernia de hiato deslizante suele presentarse de forma intermitente. La uoroscopia o la endoscopia pueden ser necesarias para demostrar el problema pero, a menos que la hernia se desarrolle durante la visualizacin, suele pasar desapercibida. A veces hay que realizar evaluaciones sucesivas. Este tipo de hernia puede provocar esofagitis por reujo intermitente y vmitos. Muchas hernias pueden tratarse clnicamente con xito mediante la modicacin del comportamiento alimentario (comidas poco abundantes y frecuentes, alimentacin en altura) y la administracin de frmacos para tratar la esofagitis por reujo asociada. Para la invaginacin o la hernia persistente es necesario el tratamiento quirrgico.
Los cachorros de Shar-pei presentan una predisposicin racial a la invaginacin gastroesofgica.
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Badeau
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Raramente son necesarios los estudios de contraste; el bario puede enmascarar el cuerpo extrao y debe evitarse si se sospecha una perforacin. La mayora de los cuerpos extraos esofgicos puede eliminarse del esfago por va oral con control endoscpico. En ocasiones excepcionales, es necesaria una esofagostoma quirrgica, pero ste debe ser el ltimo recurso. El apoyo nutricional tambin puede ser necesario durante la fase de convalecencia (vase ms adelante). Si las lesiones son graves hay que colocar una sonda de gastrostoma percutnea.
> Neoplasia esofgica La neoplasia esofgica es una causa rara de de regurgitacin progresiva, a menudo con sangre. Se ha publicado una asociacin con la osteopata hipertrca (enfermedad de Marie). Los tipos ms frecuentes de neoplasia en los perros son los tumores de msculo liso, el carcinoma, el brosarcoma y el osteosarcoma (que est asociado con infeccin por Spirocerca lupi, especialmente en Sudamrica, frica o Isla Reunin). El tumor esofgico es invariablemente maligno, las opciones teraputicas son limitadas y el pronstico es grave (porque el diagnstico suele hacerse demasiado tarde). > Divertculos esofgicos
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Royal Canin
La alimentacin en altura facilita la deglucin en la enfermedad esofgica. Los divertculos esofgicos son dilataciones focales de la pared del esfago y pueden ser congnitos o apa-
recer asociados a otras enfermedades esofgicas. Se han descrito dos tipos: - Divertculos por pulsin. Aparecen en posicin craneal con respecto a una lesin esofgica, por ejemplo, anomalas del anillo vascular. - Divertculos por traccin. Se desarrollan como resultado de una inamacin y de una brosis dentro del esfago, que lo distiende y produce un divertculo.
Los divertculos deben distinguirse de una redundancia de esfago, por ejemplo, el plegamiento del esfago que se observa en los perros jvenes de razas braquicfalas y en los Shar-pei. El diagnstico se realiza mediante radiografa (con o sin contraste de bario). Los divertculos pequeos no suelen causar problemas y el tratamiento conservador es apropiado (p. ej., dieta blanda y alimentacin desde una posicin en altura). Los divertculos mayores (multilobulados) son ms problemticos y pueden necesitar ciruga, aunque el pronstico es malo. Los trastornos de la deglucin y las enfermedades esofgicas son un problema signicativo para el animal afectado. Sin embargo, en la prctica aparecen con menor frecuencia que las alteraciones del tubo digestivo. Las enfermedades agudas y crnicas del estmago, el intestino delgado y el intestino grueso tienen una importancia prctica primordial y es necesario un examen clnico exhaustivo del paciente para evitar errores en el diagnstico y en el tratamiento.
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Son los signos clnicos inespeccos y bastar con un tratamiento de urgencia? La mayora de los casos se encuentra dentro de esta categora.
Son necesarios anlisis complementarios, hospitalizacin o tratamiento? Se necesitan exploraciones diagnsticas en los siguientes casos: - Posible causa no entrica subyacente de la gastroenteritis. - Base de datos de urgencia necesaria para la estabilizacin (Tabla 11) - Antecedentes de anomalas que necesitan seguimiento - Resultado de la exploracin fsica que precise seguimiento Se necesita un tratamiento intensivo de urgencia en los siguientes casos: - Deshidratacin grave - Alteraciones del equilibrio electroltico o acidobsico - Shock - Hemorragia intensa o palidez de las mucosas Se necesita o podra necesitarse un tratamiento quirrgico en los siguientes casos: - Antecedentes de anomalas que necesitan seguimiento - Resultado de la exploracin fsica que precise seguimiento Es probable una causa infecciosa y puede ser necesario el aislamiento
La principal zona afectada es La principal zona afectada el estmago es el intestino delgado Vmitos frecuentes El signo ms importante A menudo asociada con diarrea es la diarrea profusa aguda (es decir, gastroenteritis aguda) del intestino delgado Frecuentemente asociada con vmitos agudos Etiologa: - excesos alimentarios, Etiologa: - excesos alimentarios, intoxicacin por desperdicios intoxicacin - ingestin de materiales extraos, por desperdicios especialmente en los animales - infecciones entricas jvenes, por ejemplo, plantas venenosas, bolas de pelo (bacterianas, vricas, (bezoares) protozoarias, parasitarias) - tratamiento farmacolgico, por ejemplo, corticosteroides, digoxina, eritromicina, quimioterapia - enfermedad sistmica aguda (uremia, enfermedad heptica, sepsis)
Anlisis complementarios (si estn disponibles) Anlisis de gases sanguneos - equilibrio acidobsico - PCO2, PaO2*, HCO3-, etc.
* presin arterial parcial de oxgeno
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Anamnesis. Datos importantes Edad y estado vacunal Antecedentes alimentarios recientes Tratamiento farmacolgico simultneo Posible exposicin a toxinas, plantas, cuerpos extraos o enfermedades infecciosas Naturaleza de los signos clnicos: - comienzo e intensidad - contenido de los vmitos - caractersticas de las heces - presencia de sangre (hematemesis, melenas, hematoquecia)
Exploracin fsica. Datos importantes Estado general Estado de hidratacin (tambin pueden ser necesarios el hematocrito o las protenas totales) Exploracin oral (mucosas, etc.) Tacto rectal Palpacin abdominal
Los signos clnicos suelen consistir en una combinacin de vmitos y diarrea, sta ltima con caractersticas propias del intestino grueso o del delgado (segn la zona del tubo digestivo afectada). Otros signos clnicos son cambios del apetito, dolor abdominal y tenesmo. Para los casos no fulminantes, la anamnesis y la exploracin fsica bastan para poder instaurar un tratamiento adecuado (Tabla 12). Con esta informacin preliminar es posible iniciar el proceso de la toma de decisin. En algunos casos ser necesario un diagnstico ms exhaustivo (Tabla 13). En los casos urgentes que presenten signos clnicos agudos o muy agudos deben realizarse investigaciones en paralelo con el tratamiento preliminar para estabilizar el estado del paciente. Es aconsejable utilizar una base de datos de urgencia para la toma de decisiones sobre el tratamiento preliminar (especialmente sobre terapia lquida) (Tabla 11).
Hematologa, bioqumica srica y anlisis de orina Determinacin de parsitos en heces Bacteriologa. El cultivo bacteriano est indicado en las siguientes situaciones: - Fiebre - Leucograma o citologa rectal inamatoria - Hemorragia gastrointestinal - Animal joven? Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) para E. coli enteropatgena Virologa - Anlisis de heces, por ejemplo, ELISA para la deteccin de antgeno vrico (parvovirus) o microscopa electrnica (rotavirus, coronavirus) - Serologa. Para la demostracin de una infeccin reciente se requieren pares de muestras Diagnstico por imagen - Las radiografas simples son tiles para descartar una obstruccin gastrointestinal y otras afecciones quirrgicas - La ecografa abdominal tambin es til para este n Respuesta al tratamiento emprico El diagnstico puede conrmarse mediante la respuesta a cualquiera de los tratamientos siguientes: - Limitacin del alimento - Interrupcin de un medicamento - Restriccin del contacto con plantas u otros agentes medioambientales - Antiemticos - Antidiarreicos - Antiparasitarios
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Tratamiento
Si puede identicarse una causa primaria, sta debe tratarse (p. ej., administracin de antibiticos para la diarrea infecciosa). Sin embargo, en la mayora de los casos la causa no est clara, aunque la mayor parte mejorar de forma espontnea en dos a tres das, lo que indica que el tratamiento no siempre es necesario. El pronstico para la recuperacin completa suele ser bueno. No obstante, hay que volver a evaluar al animal si: - Los signos clnicos persisten durante ms de 48 horas a pesar del tratamiento sintomtico - Los signos clnicos son deteriorantes. El punto angular del tratamiento es el manejo nutricional. La terapia farmacolgica simultnea suele prescribirse de forma emprica (Tabla 14). Suelen prescribirse antimicrobianos, pero slo existe una indicacin real en algunas ocasiones (Tabla 15).
Antiinamatorios (NO recomendados!) Glucocorticoides AINES Antiemticos Metoclopramida Antihistamnicos (p. ej., clorpromacina) Ondansetrn (como ltimo recurso) Anticolinrgicos (desaconsejados) - Atropina - Metilescopolamina Protectores de la mucosa gstrica y anticidos (slo en caso de vmitos persistentes o cuando hay lcera gastrointestinal) Antagonistas de los receptores H2 Ranitidina Famotidina Nizatidina Sucralfato Anticidos (no son tiles y no estn recomendados) Hidrxido de aluminio Hidrxido de magnesio
Antidiarreicos Absorbentes/protectores - Caoln-pectina - Montmorillonita - Hidrxido de aluminio - Bismuto - Carbn activado - Trisilicato de magnesio Modicadores de la motilidad Opioides Difenoxilato Loperamida Caoln-morna Anticolinrgicos (no recomendados en la mayora de los casos) Atropina Hioscina Antiespasmdicos (no recomendados en la mayora de los casos) Buscopn Antibiticos (no recomendados en la mayora de los casos) (Tabla 15)
Infeccin bacteriana especca documentada (Nota: EXCEPTO Salmonella*) Lesin mucosa grave lcera/hemorragia gastrointestinal - Hematemesis - Melena - Hematoquecia Pirexia Leucopenia o neutropenia
* No se prescribe tratamiento antibitico si se asla Salmonella en un perro sano, puesto que supone un riesgo de desarrollar resistencia antimicrobiana y/o expulsin crnica de bacterias.
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La nutricin enteral se asoci con periodos de recuperacin ms cortos, incremento de la ganancia de peso y mejora de la funcin de barrera del intestino en cachorros con enteritis por parvovirus comparada con los que no recibieron nada por va oral (Mohr et al, 2003).
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Las causas de la lcera gstrica se presentan en la Tabla 19. Los signos clnicos son hematemesis, melena, anemia, prdida de peso, dolor (puede manifestarse por una postura de oracin) (Figura 8) y signos de peritonitis (si es una lcera perforada). El tratamiento de la lcera gstrica implica la correccin de la causa subyacente, si se identica. La gestin clnica conlleva el empleo de anticidos (antagonistas de los receptores H2, inhibidores de la bomba de protones), protectores de la mucosa gstrica (sucralfato) y anlogos sintticos de prostaglandinas (misoprostol). El manejo diettico est diseado para facilitar el vaciamiento desde el estmago y reducir al mnimo la retencin del contenido en el interior de la luz gstrica. El manejo diettico debe ser ptimo para contribuir al proceso de cicatrizacin. TABLA 19 - CAUSAS DE LA LCERA GSTRICA
Frmacos AINES Corticosteroides* Citotxicos Lesiones craneales y medulares Habitualmente asociadas con el uso de corticosteroides Tambin pueden provocar lcera/perforacin de colon Metablicas Enfermedad heptica - Hipertensin portal - Alteraciones de la coagulacin Uremia Enfermedad de Addison Gastritis grave Cuerpos extraos gstricos cortantes/abrasivos Tumor mastoctico Liberacin de histamina, hipersecrecin gstrica y posterior ulceracin Espiroquetas gstricas Gastrinoma
4 - Enfermedades gtricas crnicas Figura 8 Postura antilgica Praying position o Posicin de oracin. 115
* Los corticosteroides no son ulcerognicos per se, rara vez provocan problemas aunque se administren en dosis elevadas (como inmunodepresores). Sin embargo, los esteroides pueden agravar la lcera en determinadas circunstancias: - Si se utilizan junto con AINES - Si se administran dosis elevadas a pacientes con enfermedad medular (mecanismo desconocido) - En presencia de hipoxia mucosa, por ejemplo, secundaria a una anemia grave - En presencia de otros factores que favorezcan una lesin de la mucosa, por ejemplo, alteracin hemosttica primaria, como la trombocitopenia de origen inmunitario - Enfermedad simultnea que tambin aumenta el riesgo de lcera gastrointestinal (p. ej., tumor mastoctico, gastrinoma, enfermedad de Addison, enfermedad heptica, enfermedad renal, hipovolemia, choque hipovolmico, etc.).
> Neoplasia gstrica La neoplasia primaria es poco frecuente en los animales de compaa y suele aparecer ms en los perros que en los gatos. Adems, los machos de ms edad suelen estar predispuestos. El adenocarcinoma (75%), el linfoma, el linfosarcoma, el leiomioma y los plipos son los tumores gstricos ms frecuentes en los perros. La respuesta al tratamiento (p. ej., quimioterapia) suele ser mala y la mayora presentar metstasis en el momento del diagnstico. El pronstico es malo. > Sndrome del vmito biliar La patogenia de esta afeccin es mal conocida. Se piensa que es el resultado de una combinacin del reujo de bilis al interior del estmago y un deterioro de la motilidad gstrica que provoca una exposicin prolongada de la mucosa gstrica a la bilis. Esto provoca gastritis local y vmitos, normalmente por la maana temprano, por ejemplo, tras un periodo largo sin tomar alimento. La mayora de las exploraciones diagnsticas no aportan resultados signicativos. El tratamiento comporta la modicacin del patrn de alimentacin, por ejemplo, aumentar la frecuencia de alimentacin del animal a dos o tres veces al da, administrando una de estas comidas como lo ltimo que se d por la noche. Los medicamentos procinticos (metoclopramida, ranitidina) tambin pueden ser beneciosos en algunos casos.
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5 - Dilatacin-torsin gstrica
5 - Dilatacin-torsin gstrica
La dilatacin- torsin gstrica ( DTG) es un trastorno que aparece de forma brusca, dramtica y a menudo es mortal. En algunos estudios se ha publicado una mortalidad global de hasta un 30%. Los perros de ms edad son los ms afectados, aunque la DTG puede presentarse en perros de cualquier edad. El factor de riesgo ms importante es la conformacin corporal y, a este respecto, un trax estrecho y profundo est asociado a un riesgo mayor (Glickman et al., 1994). Aunque muchos estudios han incriminado a la alimentacin (p. ej., ingestin de alimentos secos con cereales) no se ha demostrado una asociacin clara con este factor. Otros factores posiblemente implicados son la ingestin de una sola comida copiosa, la ingesta excesiva, el tamao pequeo de las croquetas del alimento, los comederos elevados, el ejercicio postpandrial, la anestesia, la aerofagia y las lesiones gstricas previas. La dilatacin gstrica es una distensin rpida del estmago causada por alimentos, lquido o aire y puede progresar rpidamente hacia la torsin (rotacin del estmago sobre su eje mayor). La dilatacin gstrica rpida afecta al funcionamiento del esfago inferior y deteriora la motilidad y el vaciamiento gstricos. La mucosa gstrica puede sufrir posteriormente una necrosis isqumica. La acumulacin de secreciones del estmago y la oclusin del retorno venoso desde la parte caudal del organismo puede inducir un choque hipovolmico o cardiognico. Otra secuela frecuente es la torsin esplnica con infarto. La mayor parte de los animales presenta antecedentes de distensin abdominal progresiva (a menudo rpida), arcadas/vmitos improductivos e hipersalivacin. El timpanismo gstrico suele ser evidente durante la exploracin fsica pero la ausencia de sntomas claros no excluye la posibilidad de una dilatacin y torsin del estmago. El tratamiento consiste en la estabilizacin de urgencia con tratamiento lquido intravenoso intensivo y descompresin gstrica (preferiblemente por intubacin). Si est indicado, debe efectuarse ciruga correctora (p. ej., gastropexia) una vez que el animal est estabilizado (preferiblemente durante las primeras tres a seis horas). Otros tratamientos complementarios (muchos de ellos durante el postoperatorio) son los antibiticos, los antagonistas H2, el sucralfato, el tratamiento lquido intravenoso, la intubacin gstrica, el lavado y la descompresin y los antiarrtmicos (si estn indicados).
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La alimentacin en altura es un factor que favorece la dilatacin y torsin gstrica en los perros de alto riesgo (Glickman et al., 2000).
Las croquetas de tamao grande (30 mm x 30 mm x 20 mm) ayudan a prevenir la aerofagia, que aumenta el riesgo de dilatacin y de torsin gstricos (Theyse et al., 2000).
La dilatacin y la torsin gstrica afecta especialmente a las razas grandes con trax profundo (San Bernardo, Gran Dans, Braco de Weimar, Setter Gordon, Setter Irlands y Caniche Gigante).
Los factores alimentarios de riesgo para desarrollar una dilatacin y torsin gstrica no estn claros. Adems, no existen estudios sobre los efectos de la alimentacin a la hora de ayudar a prevenir la dilatacin gstrica en los perros predispuestos. Los datos disponibles de casos clnicos demuestran una mayor fermentacin microbiana en el estmago de los animales afectados con acumulacin de productos de dicha fermentacin (gas, cido lctico, cidos grasos voltiles) (Van Kruiningen et al., 1974; Rogolsky et al., 1978). La composicin del gas en los pacientes era similar al aire atmosfrico, lo que indicaba que la aerofagia poda ser un factor signicativo en la patogenia de la enfermedad (Caywood et al., 1977). El contenido del estmago de los perros est colonizado siolgicamente por un gran nmero y variedad de microorganismos (Benno et al., 1992a- 1992b). El desequilibrio de la ora bacteriana, por ejemplo, por el aumento del nmero de clostridios, se ha considerado
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Exclusin de problemas alimentarios (p. ej., por modicacin de la dieta) Localizacin del origen de la diarrea (intestino delgado o intestino grueso) mediante la anamnesis y la exploracin fsica (especialmente la palpacin abdominal y palpacin rectal) Anlisis de heces y citologa rectal Determinacin de la respuesta al tratamiento, por ejemplo, antiparasitarios para eliminar posibles nemtodos: ascaris, trichuris y anquilostomas, que se pueden tratar con: - Fenbendazol - Febantel - Nitroscanato Giardia - Fenbendazol (50 mg/kg al da durante tres das) - [Albendazol, pero con riesgo de toxicidad] - Febantel (se necesitan de tres a cinco das de tratamiento) - Metronidazol (25 mg/kg dos veces al da durante cinco das) Muchos casos se resuelven en esta fase y no se necesitan ms pruebas.
Hay que comenzar por la realizacin de pruebas analticas preliminares (hematologa, bioqumica srica y anlisis de orina), que rara vez facilitan un diagnstico denitivo, pero descartan la presencia de una enfermedad sistmica. El diagnstico etiolgico o histopatolgico denitivo suele establecerse gracias a una extensa base de datos en la que se recojan resultados de: - Pruebas de digestin y absorcin - Diagnstico por imagen (que suele orientar sobre la eleccin del mtodo para la biopsia) - Radiografa simple y de contraste - Ecografa - Biopsia, mediante: - Laparotoma exploratoria (tomar biopsia siempre, aunque el aspecto macroscpico sea normal) - Gastroduodenoscopia (depende de la experiencia del operador) mediante endoscopia exible (p. ej., bra ptica o video). Hay que examinar tanto el estmago como el duodeno - Colonoscopia mediante endoscopia exible para permitir el examen de la vlvula ileocecal. Esto requiere una preparacin previa con enemas de agua caliente o una disolucin oral para lavado gastrointestinal.
Es importante descartar una insuciencia pancretica exocrina antes de realizar investigaciones ms exhaustivas.
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No, salvo en caso de enfermedad aguda o muy grave Normalmente s, pero no siempre Ausente Frecuente pero no siempre
Dos o tres veces ms de lo normal para el paciente Normalmente ms de tres veces lo normal Ausente Puede aparecer en caso de malabsorcin Puede estar presente en caso de enfermedad inamatoria Pueden aparecer Puede estar presente en caso de malabsorcin Presente con enfermedad del colon distal o enfermedad rectal Rara, salvo en caso de colitis grave y tumores difusos Infrecuente? Aparece probablemente en ~30 % de los perros con colitis Ausentes Ausente, salvo en caso de lamido perianal
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Manejo diettico del sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado y de la diarrea que responde a los antibiticos
Teniendo en cuenta que la etiologa de la enfermedad es desconocida, el tratamiento diettico debe considerarse como una terapia complementaria ms que denitiva. El alimento debe tener una gran digestibilidad para que el perro pueda absorberlo y utilizarlo de forma ecaz. La elevada digestibilidad facilita el aporte de nutrientes disponibles para el paciente y reduce la carga potencial de material antignico. Al administrar alimentos muy digestibles, disminuye el paso de nutrientes hacia el colon. Estos nutrientes seran utilizados por la microora del colon con efectos negativos, como formacin de gas, atulencia y diarrea. En los casos en los que no puede descartarse una sensibilidad alimentaria o una alergia se recomienda administrar un alimento hipoalergnico con antgenos limitados. La dieta puede contener una fuente proteica muy digestible (p. ej., pollo, pescado o gluten de trigo) o cualquier otra carne de gran digestibilidad que no se utiliza normalmente en los alimentos comerciales (p. ej., conejo, venado). Alternativamente puede ser adecuado un alimento con protena hidrolizada. Incluso en los casos en los que no existe una asociacin etiolgica con una alergia o una hipersensibilidad, cabe esperar que un alimento de alta digestibilidad ayude al paciente.
Las semillas de Psyllium son una fuente de bra soluble no fermentable con un fuerte poder higroscpico. Estos benecios son muy tiles para regular el trnsito intestinal en la diarrea y el estreimiento.
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Los alimentos para los pacientes con sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado deben contener fuentes de hidratos de carbono que sean muy digestibles en el intestino delgado. La mayora de las fuentes de carbohidratos cumplirn los requisitos, siempre que el almidn haya sido procesado adecuadamente mediante tratamiento trmico (coccin, extrusin). El arroz es el cereal que contiene menos cantidad de bra y se considera la fuente de almidn ms digestible (Figura 9). La concentracin de bra alimentaria debe ajustarse de acuerdo con las necesidades del paciente. Normalmente se recomienda empezar con un tipo de alimento bajo en bra (< 3% bra bruta o 6% de bra alimentaria total por materia seca). Dependiendo del resultado clnico, puede ser necesario incrementar la concentracin de bra mediante la adicin de pequeas cantidades de fuentes de bras insolubles o solubles como celulosa, zanahorias, remolacha o psyllium (vase el Captulo 1 para ms detalles sobre bra alimentaria).
% 80
60 40 20 0
Puede ser aconsejable ajustar la ingesta de energa de acuerdo con las necesidades del paciente. Muchos pacientes con problemas digestivos del intestino delgado sufren de malabsorcin y de deciencias resultantes de sta. La prdida de peso y una calidad pobre del pelaje y de la piel son problemas importantes que deben tratarse aumentando la densidad de ciertos nutrientes en la dieta. La concentracin de grasa en la dieta para pacientes con enteropata del intestino delgado debe consiFIGURA 9 - COMPARACIN DE LOS CONTENIDOS DE ALMIDN Y FIBRA derarse desde dos aspectos: ALIMENTARIA DE CEREALES UTILIZADOS EN LOS ALIMENTOS PARA PERROS por una parte, la grasa puede utilizarse de 79 forma ecaz para aumentar la densidad 76 energtica del alimento. 64 63 60.5 Por otra parte, la grasa puede inducir 51 problemas que podran causar hipersecrecin y agravar los signos clnicos de la diarrea (por la conversin bacteriana de los cidos grasos no absorbidos y de 16 12 los cidos biliares en cidos grasos hidro9 9 3.5 1.1 xilados y en cidos biliares desconjugados, respectivamente).
Cebada Almidn Fibra alimentaria Trigo Sorgo Maz Harina de maz Arroz
La cantidad mnima indispensable de bra para un buen trnsito intestinal y para evitar un estasis prolongado en el intestino grueso la aporta la combinacin de maz, celulosa puricada y pulpa de remolacha.
Por tanto, el nivel de grasa tolerado por los perros con sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado y/o diarrea que responde a los antibiticos debe evaluarse segn las necesidades del individuo. En los casos en los que se ha producido una prdida de peso grave est justica-
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Con mediacin inmunolgica (hipersensibilidad alimentaria) Tipo I Otra? (p. ej., tipo IV*)
Sin mediacin inmunolgica (intolerancia alimentaria) Idiosincrtica (p. ej., carencia enzimtica) Efecto farmacolgico (p. ej., cafena, tiramina, chocolate) Reacciones pseudoinmunitarias (p. ej., alimentos que provocan liberacin de histamina, como las fresas o los crustceos) Intoxicacin alimentaria (infecciones bacterianas, produccin de endotoxinas) Deterioro del alimento Ingestin de desperdicios Intolerancia alimentaria, etc.
* Estaran implicados algunos mecanismos inmunolgicos de hipersensibilidad pero es necesario conrmar esta hiptesis.
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do probar con ingestas mayores de grasa alimentaria siempre que el estado fsico no se vea afectado negativamente. En muchas enteropatas crnicas, los perros toleran muy bien un nivel alto de grasa (20 % de grasa bruta en un alimento seco que aporta ms del 40 % de las caloras). Esto puede explicarse por la presencia o ausencia de bacterias que son capaces de metabolizar los cidos grasos y biliares.
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tambin los microorganismos, tienen la capacidad de interaccionar con la pared intestinal e inducir reacciones y procesos reguladores y contrarreguladores. La interaccin de factores luminales con la pared intestinal inuye sobre la digestin (secrecin, absorcin, motilidad), los mecanismos inmunolgicos (exclusin de antgenos, regulacin del sistema inmunolgico gastrointestinal, procesamiento antignico, sensibilidad, alergia) y procesos neuroendocrinos. La nutricin tiene un impacto signicativo sobre el tubo digestivo de los cachorros y una especial importancia para la funcin del intestino y del sistema inmunitario asociado durante la fase inicial del crecimiento y, posteriormente, en la edad adulta. Si los animales estn sensibilizados, la reduccin de la exposicin a posibles alergenos parece ser un requisito previo importante para la mejora clnica.
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El gluten de trigo es una fuente de protenas muy concentrada (80-82 % de protena) con una digestibilidad excepcional. Se utiliza en forma hidrolizada como sustituto de las protenas lcteas en la alimentacin neonatal.
El gluten de trigo es una mezcla compleja de protenas de dos familias diferentes: las prolaminas y las gluteninas. Se obtiene mediante los procedimientos de molienda tradicionales: limpieza para eliminar la harina y el salvado, remojo para eliminar el germen, trituracin y centrifugacin para separar la parte slida no soluble (gluten) del almidn y otras sustancias solubles. El resto de la fraccin soluble, sin bra ni almidn, se seca para obtener un polvo: el gluten. El gluten de trigo posee numerosas propiedades nutritivas que lo convierten en una fuente excepcional de protenas: es una fuente muy concentrada (80-82 %), libre de aminas bigenas, con un contenido muy bajo de bra alimentaria y una excelente digestibilidad ileal (99 %).
Por ello, el empleo de cantidades signicativas de gluten de trigo ayuda a reducir entre un 20 y un 40% el paso de protenas no digeridas al colon. Tambin es una fuente importante de glutamina (casi un 40 %). Este aminocido desempea una importante funcin en el mantenimiento de la integridad digestiva, en la conservacin de la masa muscular durante la actividad intensa y en la homeostasis de la taurina en situaciones de enfermedad o estrs. La glutamina interviene en la sntesis proteica y constituye un precursor de los cidos nucleicos. Estas diferentes cualidades justican el uso de gluten de trigo como sustituto de las protenas de la leche (su digestibilidad es superior al 99 %) en la alimentacin neonatal.
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Tambin se recomienda una fuente nica de hidratos de carbono para la dieta de exclusin. Son ingredientes adecuados el maz, la patata, el arroz y la tapioca. Los cereales suelen evitarse por los problemas relacionados con las protenas del gluten. Sin embargo, como suelen ser muy digestibles, esta fuente de carbohidratos resulta apropiada en muchos casos. Minerales y oligoelementos Para que la dieta sea completa y equilibrada es necesario aadir minerales y oligoelementos a los ingredientes principales. Sin embargo, algunas fuentes de sales minerales pueden contener pequeas cantidades de protena, que a su vez podran provocar una reaccin adversa. La suplementacin de un rgimen con vitaminas tambin puede ser problemtica, ya que algunas de las vitaminas que se utilizan con ms frecuencia estn protegidas mediante encapsulacin con gelatina (que suele obtenerse de la ternera o del cerdo). Aunque el proceso de produccin es estricto y la mayora de los eptopos potencialmente antignicos se destruyen, an es posible que se introduzcan en el alimento trazas de protenas o pptidos. Estos problemas son importantes tanto en las dietas caseras como en las dietas de prescripcin comerciales. Si sta es una preocupacin signicativa, una opcin es utilizar un alimento casero con un bajo nmero de ingredientes. Los perros adultos lo tolerarn durante unas cuantas semanas sin desarrollar carencias nutricionales graves. Sin embargo, el rgimen debe ser equilibrado y completo si se va a administrar durante ms tiempo. Los alimentos preparados comerciales ofrecen la ventaja de que son equilibrados desde un principio. Dietas que contienen protenas hidrolizadas En los ltimos aos han aparecido alimentos con fuentes de protenas hidrolizadas. En ellos, la protena se trata enzimticamente para alterar su estructura (Figura 11). Debido a su pequeo tamao, en teora es menos probable que estos pptidos interaccionen con el sistema inmunitario y estudios recientes han demostrado que tienen menor antigenicidad in vitro que la molcula UN HIDROLIZADO DE PROTENA nativa (Cave & Guilford, 2004). No obstante, se necesitan ms investigaciones para conrmar que estos alimentos son verdaderamente hipoalergnicos. Las dietas con protenas hidrolizadas ya se han utilizado con xito para la produccin de alimentos para lactantes con alergia a la leche. Es probable que una dieta hidrolizada sea beneciosa para los pacientes con una verdadera Pptidos hidrolizados alergia alimentaria (especialmente de tipo 1), pero no est tan claro si tiene algn benecio en los casos de intolerancia alimentaria no inmunolgica. Dada su alta digestibilidad, es probable que estos alimentos ayuden a los pacientes con diversas afecciones gastrointestinales y los resultados de los ensayos clnicos recientes son alentadores (Dossin et al., 2002; Mandigers & Biourge, 2004). Por tanto, las dietas hidrolizadas ofrecen una alternativa para los pacientes en los que fracasan las dietas con una sola fuente de protenas o un contenido limitado de antgenos. > Enteropata sensible al gluten (ESG) La enteropata sensible al gluten es un tipo especial de sensibilidad alimentaria causada por una reaccin adversa al gluten (protena del trigo). Se ha descrito en ciertas lneas de Setter Irlandeses, aunque es un diagnstico extremadamente raro en la prctica clnica. La patogenia se ha denido mejor en los ltimos aos (Garden et al., 2000), aunque no est claro si participa una respuesta inmunitaria aberrante al gluten, un efecto txico directo de ste o ambos. La afeccin clnica tiene similitudes con la enfermedad celaca humana pero la patogenia es diferente.
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FIGURA 11 - OBTENCIN DE
Hidrlisis enzimtica
Protena
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El diagnstico se realiza de forma similar a otras sensibilidades alimentarias y el tratamiento implica la administracin de una dieta sin gluten (es decir, evitar el trigo, el centeno, la avena y el triticale, que es un hbrido de trigo y centeno). El arroz y el maz no contienen gluten. Es curioso que muchos Setter Irlandeses afectados durante su juventud se curan en la edad adulta. No se sabe hasta qu punto el gluten es un alergeno potencial en otras razas. Dado que la frecuencia de reacciones adversas a los alimentos suele estar relacionada con la frecuencia con la que la protena se administra con los alimentos comerciales, no hay razn para sospechar que los perros sean especialmente sensibles a las protenas del trigo. Por tanto, es discutible la necesidad de evitar el gluten en todos los casos de reacciones adversas al alimento. > Enfermedad inamatoria intestinal (EII) El trmino EII dene un grupo heterogneo de afecciones intestinales que se caracterizan por cambios inamatorios de la mucosa (tanto anomalas arquitecturales como inltrados celulares) sin una causa
Setter irlands con enteropata sensible al gluten.
desencadenante conocida. Por ello, para el diagnstico se precisan signos histolgicos de inamacin y que se descarten todas las causas posibles de sta, por ejemplo, endoparsitos, sensibilidad alimentaria, diarrea sensible a los antibiticos. La EII suele clasicarse segn el tipo celular inltrante que predomina; los linfocitos y las clulas plasmticas son los ms frecuentes (enteritis linfoplasmocitaria), mientras que el predominio de los eosinlos (enteritis eosinla) aparece slo en unos cuantos casos. Muchos animales presentan un aumento generalizado de numerosas subpoblaciones celulares del sistema inmunitario y no se pueden clasicar con facilidad dentro de un grupo histolgico. Esta clasicacin suele ser arbitraria y depende de la opinin del patlogo correspondiente. Otros tipos de EII (p. ej., enteritis granulomatosa) son raros en los perros. Los cambios moderados o graves suelen estar asociados con enteropata perdedora de protenas (vase ms adelante). La etiologa subyacente de la EII canina es desconocida y se han realizado comparaciones con su equivalente humana en la que se piensa que es fundamental el deterioro de la tolerancia inmunolgica a los antgenos luminales (bacterias y componentes alimentarios). Es posible que los antgenos procedentes de la microora endgena y (posiblemente) los alimentarios sean importantes en la patogenia de la enfermedad, mientras que el benecio clnico de la terapia diettica en algunos casos de EII canina hace pensar en una posible inuencia de factores relacionados con la dieta. Se han documentado alteraciones en las poblaciones de clulas inmunitarias en la enteritis linfoplasmocitaria canina, como incrementos de las clulas T de la lmina propia (especialmente de clulas CD4+), de las clulas plasmticas IgG+, de los macrfagos y de los granulocitos (German et al., 2001). Tambin se ha publicado un marcado aumento de las citoquinas de la mucosa con aumento de la expresin de las citoquinas Th1 (IL-2, IL-2 e IFN-), Th2 (IL5), proinamatorias (TNF-) e inmunorregu-
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ladoras (TGF-) (German et al., 2000). Esto es indicativo de una desregulacin del sistema inmunitario en los perros con EII pero no conrma cmo ha aparecido la enfermedad. La patogenia de la enteritis eosinla no se ha estudiado con detalle pero podran existir mecanismos similares a los que se han propuesto para la enteritis linfoplasmocitaria. La enteritis eosinla debe diferenciarse de otras enfermedades causantes de un aumento del nmero de eosinlos como el endoparasitismo y la hipersensibilidad alimentaria. En los perros, el signo clnico ms frecuente es la diarrea crnica del intestino delgado, que puede ir acompaada de prdida de peso y vmitos. Los dueos suelen mencionar que los periodos de gastroenteritis sintomtica son cada vez ms frecuentes mes tras mes. Si la enteropata perdedora de protenas es grave, puede haber signos de ascitis o edema subcutneo (especialmente si las concentraciones de protenas totales del suero/plasma son bajas), a la vez que pueden aparecer otras secuelas clnicas como alteraciones sistmicas con mediacin inmunolgica y, excepcionalmente, tromboembolia. El diagnstico suele hacerse mediante valoracin anatomopatolgica del tejido intestinal obtenido por laparotoma exploratoria o endoscopia, tras haber eliminado otras causas potenciales con una valoracin diagnstica completa (Tabla 22) (Figuras 12A-B).
V. Freiche
12A - Duodenitis Vista de una porcin del duodeno proximal. Obsrvese la coloracin eritematosa y al aumento de granularidad.
Dada la variabilidad de la interpretacin de las alteraciones anatomopatolgicas de las biopsias intestinales entre los anatomopatlogos, un grupo de trabajo de la WSAVA (World Small Animal Veterinary Association), una asociacin internacional de veterinarios de pequeos animales, se est ocupando actualmente de denir unos criterios estandarizados. El tratamiento suele implicar una combinacin de terapias que engloban la modicacin alimentaria, los antibacterianos y la administracin de medicamentos inmunosupresores. Si los signos clnicos son estables y las secuelas no son demasiado graves (como en la enteropata perdedora de protenas), los ensayos teraputicos deberan fomentar en primer lugar la modicacin de la alimentacin y la administracin de antibacterianos (vase lo anterior). Solo debe recurrirse a la administracin de inmunosupresores cuando fracasen otros tratamientos. De esta forma, los casos que sean de naturaleza realmente idioptica pueden diferenciarse de las enfermedades que responden al tratamiento diettico y antibitico.
V. Freiche
Los tumores malignos ms frecuentes en los perros son los linfomas, los tumores epiteliales y los de msculo liso. Sin embargo, pueden aparecer otros tipos de neoplasias como brosarcomas, hemangiosarcomas y plasmocitomas. El linfoma se caracteriza por una inltracin de la mucosa y la submucosa por linfocitos neoplsicos, lo que puede provocar secuelas clnicas. Los linfomas pueden presentarse de forma difusa, inltrando reas mayores de la pared intestinal, o pueden aparecer como una masa focal. Las formas difusas afectan a los procesos de la digestin y la absorcin y provocan malabsorcin y enteropata perdedora de protenas. Por el contrario, las formas focales pueden provocar una obstruccin completa o parcial del intestino. La etiologa en el perro se desconoce. Se ha publicado que la enteropata linfoplasmocitaria progresa hacia linfoma y que el linfoma tambin puede coexistir con ella dentro de regiones adyacentes del intestino delgado. Sin embargo, dadas las discrepancias en las interpretaciones anatomopatolgicas, no est claro si estas teoras son genuinas o son el resultado de un diagnstico inicial errneo de linfoma. El tratamiento de los linfomas consiste en una combinacin convencional de protocolos de quimioterapia con prednisolona, ciclofosfamida y vincristina. Sin embargo, la enfermedad suele tener una progresin muy rpida y la mayora de los pacientes responde mal al tratamiento. En un escaso nmero de casos que no responden, el tratamiento diettico puede constituir un complemento til (vase el Captulo 13, Oncologa). Si los signos gastrointestinales son intensos, puede ser benecioso cambiar a una dieta de gran digestibilidad. La presencia simultnea de caquexia tumoral puede hacer necesario administrar un rgimen con mayor densidad energtica.
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> Enteropata perdedora de protenas y linfangiectasia La enteropata perdedora de protenas describe una enfermedad intestinal que va acompaada por una prdida marcada de protenas plasmticas a travs del tubo digestivo. Cuando se excede la capacidad heptica de sntesis proteica, las concentraciones sricas de protena (albmina y globulina) caen. La aparicin simultnea de malabsorcin proteica en muchos de estas afecciones puede confundir la situacin. La reduccin de la concentracin circulante de protenas (especialmente albmina) induce un descenso de la presin onctica del plasma; reducciones intensas (p. ej., albmina <1,5 g/dl), tienen consecuencias clnicas (p. ej., ascitis, edema subcutneo, edema de la pared intestinal, etc.). Las causas de enteropata perdedora de protena se recogen en la tabla 25. Las tres afecciones ms importantes son la EII, el linfoma y la linfangiectasia. Sin embargo, recientemente tambin se ha publicado un estudio sobre enteropata perdedora de protenas asociada con lesiones en las criptas intestinales sin signos de linfangiectasia ni inamacin en la mayora de los casos (Willard et al., 2000).
El Yorkshire Terrier, el Soft Coated Wheaten Terrier y el Rottweiler estn predispuestos a padecer linfangiectasia.
Parvovirus, Salmonella Invaginacin Linfoma EII enteritis linfoplasmocitaria, enteritis eosinla, enteritis granulomatosa
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La etiologa subyacente de esas lesiones no se conoce. La respuesta al tratamiento con antimicrobianos e inmunosupresores es variable. Algunos perros presentan un deterioro repentino y pueden morir de enfermedad tromboemblica. Sin embargo, la malnutricin es el problema ms signicativo. Una fuente de protenas de muy alta calidad es vital para los pacientes con enteropata perdedora de protena (requesn, pollo o pavo cocido, huevos cocidos). La ingesta de protenas debe ajustarse para conseguir la normalizacin de los niveles de protena srica. La linfangiectasia intestinal se caracteriza por la dilatacin anormal y la disfuncin de los vasos linfticos de la mucosa y la submucosa. Puede ser primaria (alteracin linftica localizada o generalizada) o secundaria (p. ej., a una obstruccin linftica). Este tipo de obstruccin puede estar dentro del intestino (es decir, inltracin tumoral, inamacin o brosis) o ser sistmica (p. ej., insuciencia cardiaca derecha, obstruccin de la vena cava o enfermedad heptica). La dilatacin quilfera est asociada con una exudacin de linfa rica en protena dentro del intestino y una malabsorcin grave de lpidos. Como consecuencia, la hipoproteinemia grave o las alteraciones de la circulacin linftica provocan ascitis, edema subcutneo y quilotrax.
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El tratamiento de la linfangiectasia secundaria consiste, si es posible, en la correccin de la causa subyacente, por ejemplo, una insuciencia cardiaca derecha. El tratamiento de la linfangiectasia primaria suele ser sintomtico y de mantenimiento. Consiste en reducir la prdida intestinal de protenas (vase ms adelante), resolver la inamacin asociada y controlar el edema o los derrames. El tratamiento con glucocorticoides puede ser benecioso en algunos casos, especialmente si la enfermedad es secundaria a una causa inamatoria (p. ej., EII). La terapia complementaria con metronidazol o tilosina tambin puede ser beneciosa. Por ltimo, los diurticos estn indicados en el tratamiento de los derrames y se preere la politerapia (p. ej., furosemida y espironolactona). La administracin intravenosa de plasma o coloides tambin puede ayudar si la hipoproteinemia es marcada. El pronstico es reservado en la mayora de los casos y la respuesta al tratamiento suele ser mala.
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El sndrome de la colitis sensible a la bra se ha documentado recientemente (Leib et al., 2000). Su etiopatogenia es mal conocida pero podra presentar similitudes con la colitis asociada al estrs (vase lo anterior). Como su nombre indica, el tratamiento consiste en el manejo diettico con una dieta rica en bra (>8% de bra bruta o 15% de bra alimentaria total por materia seca). Puede ser interesante probar diversas fuentes de bra soluble o insoluble.
MANEJO DIETTICO DE LAS ENTEROPATAS DEL INTESTINO GRUESO QUE PROVOCAN DIARREA
El manejo diettico de la diarrea del intestino grueso depende de la enfermedad subyacente. En principio, puede recurrirse a una dieta blanda repartida en mltiples comidas poco abundantes durante 2-6 semanas. El alimento puede ser comercial o casero, a base de carnes bajas en grasa (pollo o cordero) o pescado, productos lcteos bajos en lactosa (requesn desnatado) y fuentes de carbohidratos que sean fcilmente digestibles y poco alergnicas (arroz, patatas, tapioca, almidn). El tratamiento a largo plazo de las enteropatas del colon se basa en tres principios de tratamiento diettico que pueden utilizarse en distintas combinaciones. Los objetivos son: - regular la motricidad alterada - inuir sobre la composicin y actividad metablica de la microora gastrointestinal - excluir los antgenos alimentarios si est implicada una alergia o una sensibilidad La adicin cuantitativa o cualitativa de bra alimentaria utilizando bra soluble e insoluble puede modicar la motilidad. Las fuentes de bra que pueden utilizarse son bras solubles como el salvado de trigo, el salvado de avena o la celulosa. Si se toleran, estas bras pueden tener un efecto regulador sobre el peristaltismo y el tiempo de trnsito. Las bras solubles pueden tener efectos positivos sobre la calidad de las heces por su capacidad de captacin de agua. Son buenas fuentes de bra soluble las zanahorias (hervidas o trituradas) o las semillas de psyllium o ispgula (Plantago ovata). Las fuentes de bra soluble pueden utilizarse para modicar la composicin y la actividad metablica de las bacterias intestinales. Las bras solubles son fermentadas por diversas bacterias del intestino grueso y aumentan la produccin de cidos orgnicos de cadena corta como el lctico, el actico, el propinico y el butrico. La produccin de cido inuye sobre la acidez intestinal y acta sobre la actividad metablica de la microora. El cido butrico es utilizado directamente por los colonocitos y tiene propiedades antiinamatorias. Muchos alimentos comerciales ricos en bra ya contienen bra alimentaria fermentable como la pulpa de remolacha, moderadamente fermentable. Muchos pacientes con colitis crnica responden a los alimentos hipoalergnicos y los mecanismos subyacentes son similares a los descritos para la alergia alimentaria (vase lo anterior). (Willard et al., 1994; Zentek et al., 2002; Guilford & Matz, 2003).
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Digestin
No existen pruebas diagnsticas especcas para la colitis asociada al estrs y el diagnstico se realiza mediante la observacin de los signos junto con la exclusin de todas las dems enfermedades orgnicas. El tratamiento consiste en la eliminacin de los acontecimientos perturbadores, si es posible, la modicacin del comportamiento y (en algunos casos) el tratamiento farmacolgico (anticolinrgicos, sedantes y antiespasmdicos, por ejemplo, hioscina, diazepam o aceite de menta).
Por razones legales, el contenido de bra indicado en los envases se reere a la bra bruta, con lo que se subestima signicativamente el contenido real de bra del alimento, especialmente si no est muy lignicada. La bra alimentaria total que se indica en los datos tcnicos o que facilita el fabricante previa solicitud es una estimacin ms able.
Digestin
El megacolon es un trmino descriptivo para un aumento persistente y generalizado del dimetro del colon. Puede ser congnito o adquirido, en cuyo caso aparece como una afeccin secundaria a numerosas alteraciones como los desequilibrios hidroelectrolticos (especialmente la hipopotasemia), los problemas alimentarios (alimentacin pobre en residuos, ingestin de materiales extraos), la defecacin dolorosa, las alteraciones neuromusculares y la obstruccin del colon. La retencin fecal en el colon suele producirse con una mezcla de heces y pelo, huesos, etc., ingeridos. Los brotes recurrentes suelen conducir a un megacolon o un estreimiento crnico secundario. El principal signo clnico del estreimiento es el tenesmo, con numerosos intentos infructuosos para defecar. En ocasiones, el animal emite heces lquidas y poco abundantes y el dueo cree que tiene diarrea. Otros signos son los vmitos y la disquecia (defecacin difcil o dolorosa).
Diagnstico y tratamiento
El diagnstico del estreimiento consiste, en primer lugar, en la conrmacin de que el rgano afectado es el intestino grueso, por ejemplo, descartando otras causas posibles de tenesmo (enfermedades del aparato genitourinario). La presencia de materia fecal dentro del intestino grueso puede conrmarse en la Debilidad causante de debilidad muscular exploracin fsica mediante la palpacin abdominal y rectal. Esto permite difegeneral y deshidratacin renciar el estreimiento de la colitis como causa de tenesmo. La radiografa conrmar el diagnstico y permitir la identicacin de los factores predisponentes, por ejemplo, estrechamiento del canal plvico por una fractura plvica previa. Para valorar una enfermedad metablica como causa subyacente se necesitan otras medidas diagnsticas (p. ej., pruebas analticas). El tratamiento consiste en corregir primero la causa subyacente, si es posible, por ejemplo, reparando una hernia perineal. Las opciones del tratamiento clnico se recogen en la Tabla 28. Si se ha desarrollado un megacolon, puede ser necesario el tratamiento quirrgico (p. ej., una colectoma parcial).
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Manejo diettico en enteropatas como el estreimiento, el estreimiento crnico y la obstruccin del colon
La disfuncin del colon puede estar relacionada con diferentes etiologas. El tratamiento nutricional consiste en la restriccin de los antgenos alimentarios, como ya se ha descrito para los pacientes con alergia, y en la adicin de ingredientes que ayuden a modicar la motilidad intestinal. Adems, la composicin de la dieta es un factor importante que determina la capacidad de retencin de agua de los materiales no digeridos que llegan al colon. Algunos casos de estreimiento responden a un aumento del contenido de bra de la alimentacin. Las fuentes de bra deben seleccionarse segn sus propiedades siolgicas. La bra alimentaria de baja solubilidad, por ejemplo, la celulosa, aumenta el volumen del contenido intestinal y puede ayudar a regular la motilidad. Adems de su accin sobre la motilidad, la bra insoluble tiene cierta capacidad para captar por medios fsicos el lquido no absorbido. Por tanto, la calidad de las heces del paciente con alteraciones del colon puede mejorar mediante la adicin de pequeas cantidades de LA COMPOSICIN DEL ALIMENTO DEBE BASARSE EN LA NATURALEZA DEL PROBLEMA DIGESTIVO OBSERVADO bra insoluble. El inconveniente del aumento de la cantidad de bra insoluble Alteraciones de la deglucin: elegir un tipo En algunos casos (aumento de la permeabilidad de racin con energa concentrada, rica en intestinal, EII, reacciones de intolerancia es que este ingrediente reduce la digestibigrasas y adaptada a los estados caquxicos o alergia alimentarias), una dieta hipoalergnica lidad del alimento, por lo que su concenconstituye la mejor alternativa. tracin debe controlarse cuidadosamente. Existen otros tipos de bras adecuados de colitis crnica responden bien a las dietas para los pacientes con alteraciones del hipoalergnicas, las alteraciones del trnsito colon debido a su mayor solubilidad. Son digestivo se resuelven a veces aumentando el contenido de bra de la dieta. ejemplos tpicos la pulpa de remolacha, las pectinas de las zanahorias o de las frutas y las bras gomosas como la goma guar o el psyllium. Estas fuentes de bra tienen una estructura distinta de la celulosa y, a excepcin del psyllium, pueden ser fermentadas por las bacterias intestinales. Los efectos negativos del aumento de la cantidad de bra alimentaria soluble son un mayor contenido de humedad de las heces que, si es muy alto, inuye negativamente en su calidad. Los procesos de fermentacin inducidos por la ingestin de bras fermentables tienen un fuerte impacto sobre el medio colnico porque las bacterias liberan cidos orgnicos como productos del metabolismo, los cuales tienden a reducir el pH del colon. La mucosa puede utilizar parcialmente los cidos grasos de cadena corta liberados por las bacterias. Un mejor aporte de cido butrico tiene efectos beneciosos en las personas que tienen colitis. Los cidos orgnicos tambin tienen ciertos efectos reguladores de la motilidad. Adems, la adicin de bra alimentaria fermentable reduce la concentracin de algunas bacterias que pueden considerarse potencialmente perjudiciales y aumentan la concentracin de algunos microorganismos que se consideran beneciosos. Aunque es necesario investigar ms sobre estas ideas, la adicin de cantidades moderadas de bra alimentaria insoluble o no fermentable y soluble o fermentable es frecuente en la prctica y parece funcionar en muchos pacientes con alteraciones crnicas del colon. Podra ser necesario investigar los efectos individualmente y ajustar la cantidad de bra de acuerdo con la tolerancia y los efectos clnicos sobre el paciente. En los casos con problemas graves causados por el estreimiento o la retencin fecal, los efectos laxantes de las fuentes de bra soluble se utilizan especcamente para el tratamiento. En esos pacientes es posible la administracin de hidratos de carbono fermentables, por ejemplo, lactulosa o lactosa. De nuevo, la dosis ha de ajustarse de forma individual. Como regla general, la dosicacin deber modicarse para producir un leve incremento del contenido hmedo fecal. Normalmente, el pH de las heces cae desde valores superiores a 7 hasta 6,5. En aquellos casos en los que el dueo preere utilizar ingredientes comunes, el salvado de trigo es un buen aditivo que aumenta el contenido de bra de la dieta y tiene efectos reguladores sobre la motilidad intestinal. Son ingredientes con propiedades laxantes el hgado, la leche y los productos lcteos (Willard et al., 1994; Zentek et al., 2002; Guilford & Matz, 2003).
131 Patologas gastrointestinales: debe emplearse el mismo tipo de alimento, excepto en los casos de intolerancia a las grasas. Hay que centrarse en una dieta que contenga un nivel moderado de lpidos, adaptado a la hiperlipidemia. Colonopatas: aunque muchos casos
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Preguntas frecuentes
P
Deseo llevar a cabo una dieta de exclusin Debo utilizar una dieta casera o una comercial?
R
Algunos investigadores recomiendan la dieta casera para este n porque es ms fcil controlar los ingredientes y no hay aditivos ocultos. Sin embargo, estas dietas estn desequilibradas y son inapropiadas para su uso a largo plazo. Son laboriosas para el cliente y la composicin exacta de la dieta puede variar de una vez a otra. Las dietas caseras suelen ser ms caras que las de prescripcin. La ventaja de la dieta comercial es que puede servir tanto para el diagnstico como para el tratamiento.
Digestin
Deseo llevar a cabo una dieta de exclusin Cul es la mejor y durante cunto tiempo puedo administrarla?
No hay una sla dieta que se ajuste a cada paciente y la eleccin exacta debe hacerse segn el individuo. Debe utilizarse el alimento anterior del animal para decidir los ingredientes ms apropiados. Una dieta de exclusin tradicional se compone de una nica fuente de protenas e hidratos de carbono; son elecciones accesibles como fuente de protenas el pollo, la soja, el pescado, el venado, el conejo y el pato, y de hidratos de carbono, el arroz, el maz, la tapioca y la patata. Las dietas a base de protenas de pescado suelen constituir elecciones adecuadas para los perros porque, al contrario que en los gatos, esta protena no suele utilizarse en los alimentos caninos convencionales. Tambin hay dietas con protenas hidrolizadas, a base de protenas de pollo o de soja. La principal ventaja de utilizar dietas con protena hidrolizada es que son muy digestibles y es poco probable que un paciente haya estado expuesto previamente a protenas hidrolizadas. La duracin ptima de una dieta de exclusin se desconoce y en muchos casos se necesitan doce semanas para conseguir una respuesta. Para los perros con signos gastrointestinales, muchos investigadores recomiendan una dieta de exclusin durante tres o cuatro semanas, en parte porque la experiencia clnica indica que la mayora de los casos responden rpidamente (en una o dos semanas) y en parte porque la mayora de los dueos no toleran que su mascota tenga signos continuos de vmitos y diarrea.
Existen dos abordajes posibles; primero, administrar un alimento comercial rico en bra y segundo, aadir un suplemento de bra al alimento actual. Ambos tienen sus ventajas, pero el ltimo puede intentarse en los casos clnicos. En este sentido, primero se prueba con una dieta de exclusin, ya que muchos casos con signos del intestino grueso tienen reacciones adversas al alimento. Si la respuesta no es satisfactoria, puede aadirse entonces un suplemento de bra (p. ej., psyllium o Metamucil) para valorar el efecto del aporte complementario de bra adicional. Una protena sacricatoria es una protena nueva que se incorpora a un alimento durante la fase inicial del tratamiento de un perro con enfermedad inamatoria intestinal. Cuando la inamacin ha remitido, se administra una segunda protena nueva, que se utiliza para el tratamiento a largo plazo. La base de este abordaje es que estos pacientes presentan una inamacin de la mucosa y una mayor permeabilidad. Al administrar una protena nueva durante este proceso inamatorio existe un riesgo terico de que la tolerancia de la mucosa normal se anule y favorezca una hipersensibilidad frente a ella. Si se utiliza una sola protena nueva, el benecio potencial de emplear un alimento con una protena nueva puede perderse; el empleo de dos dietas consecutivas implica que no se desarrollar una nueva reaccin de hipersensibilidad contra el alimento previsto para el control a largo plazo. Aunque puede haber una ventaja terica, no existe una base cientca ni clnica real para este procedimiento y rara vez o nunca es necesario llevarlo a cabo. Las dietas hipoalergnicas a base de hidrolizados de protenas pueden hacer esta prctica an menos til (Mandigers & Biourge, 2004). Es importante recordar que hay que alimentar al paciente segn su peso actual. La cantidad de alimento puede incrementarse entonces de forma gradual hasta ajustarla al estado individual del animal (p. ej., nivel de actividad, perro de trabajo, etc.), a los efectos de la malabsorcin y para conseguir una ganancia de peso adecuada. Hay que pesar al paciente con regularidad y adaptar la ingesta calrica a la respuesta. Si el paciente tolera una dieta con un contenido moderado de grasa, sta es preferible a la dieta tradicional pobre en grasa porque es posible reducir el volumen total de alimento.
Quiero administrar un suplemento de bra a un perro con diarrea del intestino grueso Cmo debo hacer?
Cmo debo alimentar a un perro con EII grave que ha perdido un 30 % de su peso corporal?
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Bibliografa
Baillon ML, Marshall-Jones ZV, Butterwick RF Effect of probiotic Lactobacillus acidophilus strain DSM 13241 in healthy adult dogs. Am J Vet Res 2004; 65 (3). Benno Y, Nakao H, Uchida K et al. - Impact of the advances in age on the gastrointestinal microora of beagle dogs. J Vet Med Sci 1992a; 54: 703-706. Benno Y, Nakao H, Uchida K et al. - Individual and seasonal variations in the composition of fecal microora of beagle dogs. Bidobact Micro 1992b; 11: 69-76. Cave NJ, Guilford WG - A method for in vitro evaluation of protein hydrolysates for potential inclusion in veterinary diets. Res Vet Sci 2004; 77: 231-238. Caywood D, Teague HD, Jackson DA et al. Gastric gas analysis in the canine gastric dilatation voluvulus syndrome. J Am Anim Hosp Assoc 1977; 13: 459-462. Devitt CM, Seim HB, Bonagura JD - Esophageal feeding tubes. Kirks Current Veterinary Therapy XIII: Small Animal Practice 2000: 597-599. Dossin O, Semin MO, Raymond I et al. - Soy hydrolysate in the management of canine IBD: a preliminary study. Proceedings of the 12th European Society of Veterinary Internal Medicine Congress 2002; Munich, Germany: 167. Garden OA, Pidduck H, Lakhani KH et al. Inheritance of gluten-sensitive enteropathy in Irish setters. Am J Vet Res 2000; 61: 462-468. German AJ, Hall EJ, Day MJ - Immune cell populations within the duodenal mucosa of dogs with enteropathies. J Vet Inter Med 2001; 15: 14-25. German AJ, Helps CR, Hall EJ et al. - Cytokine mRNA expression in mucosal biopsies from German shepherd dogs with small intestinal enteropathies. Dig Dis Sci 2000; 45: 7-17. Glickman, LT, Glickman NW, Perez CM et al. Analysis of risk factors for gastric dilatation and dilatation-volvulus in dogs. J Am Vet Med Assoc 1994; 204 (9): 1465-1471. Glickman, LT, Glickman NW, Schellenberg DB et al. - Non-dietary risk factors for gastric dilatation-volvulus in large and giant breed dogs. J Am Vet Med Assoc 2000; 217 (10): 1492-1499. Guilford WG, Matz ME - The nutritional management of gastrointestinal tract disorders in companion animals. NZ Vet J 2003; 51: 284-291. Lecoindre P, Biourge V - Troubles gastro-intestinaux et matires grasses alimentaires. Prat Md Chir Anim Comp 2005; 40: 13-16. Leib MS - Treatment of chronic idiopathic large bowel diarrhea in dogs with a highly digestible diet and soluble ber: a retrospective review of 37 cases. J Vet Intern Med 2000; 14: 27-32. Mandigers PJ, Biourge V - Efcacy of a soy hydrolysate based diet in the management of chronic canine gastroenteritis: A controlled study. Proceedings of the 8th Meeting of the ESVCN, Budapest, Hungary, Sept 23-25, 2004, 128-129. Marks SL, Melli A, Kass PH et al. - Evaluation of methods to diagnose Clostridium perfringensassociated diarrhea in dogs. J Am Vet Med Assoc 1999; 214: 357-360. Marks SL - Enteral and parenteral nutritional support. Textbook of Veterinary Internal Medicine: Diseases of the Dog and Cat; dietary considerations of systemic problems; 5th ed: 2000, Ettinger SJ, Feldman EC (ed): 275-282. Meyer H, Zentek J - Ernhrung des Hundes 2001; 4. Auage, Parey, Stuttgart. Mohr AJ, Leisewitz AL, Jacobson LS et al. - Effect of early enteral nutrition on intestinal permeability, intestinal protein loss, and outcome in dogs with severe parvoviral enteritis. J Vet Intern Med 2003; 17: 791-798. Raghavan M, Glickman N, McCabe G et al. - Diet related risk factors for gastric dilatation-volvulus in dogs of high-risk breeds. J Am Anim Hosp Assoc 2004; 40: 192-203. Rogolsky B, Van Kruiningen HJ - Short-chain fatty acids and bacterial fermentation in the normal canine stomach and in acute gastric dilatation. J Am Anim Hosp Assoc 1978; 14: 504-515. Sanderson S, Bartges JW, Bonagura JD Management of anorexia. Kirks Current Veterinary Therapy XIII: Small Animal Practice 2000: 69-74. Sigalet DL, Winkelaar GB, Smith LJ Determination of the route of medium-chain and long-chain fatty acid absorption by direct measurement in the rat. J Parent Ent Nutr 1997; 21: 275. Theyse LF, Van de Brom WE, Van Sluijs FJ - Small size of food particles and age as risk factors for gastric dilatation volvulus in Great Danes. Vet Rec 1998; 143: 48-50. Van Kruiningen HJ, Gregoire K, Meuten DJ Acute gastric dilatation: a review of comparative aspects, by species, and a study in dogs and monkeys. J Am Anim Hosp Assoc 1974; 10: 294324. Warner NS, Van Kruiningen HJ - The incidence of clostridia in the canine stomach and their relationship to acute gastric dilatation. J Am Anim Hosp Assoc 1978; 14: 618-623. Willard MD, Helman G, Fradkin JM et al. Intestinal crypt lesions associated with protein-losing enteropathy in the dog. J Vet Intern Med 2000; 14(3): 298-307. Willard MD, Simpson RB, Delles EK et al. - Effects of dietary supplementation of fructo-oligosaccharides on small intestinal bacterial overgrowth in dogs. Am J Vet Res 1994; 55: 654-659. Zentek J, Hall EJ, German A et al. - Morphology and immunopathology of the small and large intestine in dogs with nonspecic dietary sensitivity. J Nutr 2002; 132: 1652S-1654S.
Bibliografa 133
Digestin
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Lanceau
Las razas braquicfalas (p. ej., el Bulldog) tienen mayor riesgo de regurgitacin frecuente. Este problema se ve favorecido por dos caractersticas anatmicas: el trayecto del esfago es ligeramente sinuoso en lugar de recto y el cardias suele ser atnico. Las compresiones abdominales causadas por la inspiracin tambin facilitan el reujo gastroesofgico.
Puntos clave
para recordar sobre:
La disfagia
El trmino disfagia se reere a las alteraciones de la deglucin. La disfagia oral se caracteriza por la incapacidad de tomar alimentos, de beber lquidos o de hacer avanzar el bolo alimenticio hacia la faringe. La disfagia farngea y la esofgica se caracterizan tpicamente por la aparicin de regurgitacin y ptialismo. El trmino regurgitacin se reere a la expulsin espontnea o inducida, sin ningn esfuerzo de contraccin abdominal, de comida masticada cubierta de saliva. El contenido de la regurgitacin raramente contiene sangre y nunca contiene bilis. La regurgitacin suele aparecer poco despus de la comida, sin embargo, puede retrasarse en algunas enfermedades esofgicas. En todos los casos hay que establecer un diagnstico etiolgico porque las alteraciones del esfago pueden ser una manifestacin de enfermedad sistmica. Sin embargo, el tratamiento de estas afecciones sigue siendo a menudo sintomtico y combina medidas nutricionales especcas y procedimientos clnicos. El tratamiento nutricional es fundamental. A veces habr que tratar una desnutricin avanzada. En estos casos puede ser necesaria la alimentacin entrica o parenteral. Cuando la alimentacin oral es posible, es necesario emplear alimentos de alta digestibilidad con una consistencia ligeramente lquida. Estos alimentos deben administrarse en altura para aprovechar la fuerza de la gravedad y facilitar as el trnsito del alimento al estmago.
Puntos clave
para recordar sobre:
La diarrea crnica
La denicin cientca de la diarrea se basa en un aumento de la uidez y el volumen de la materia fecal, as como de la frecuencia de la evacuacin. ste es el signo clnico ms comn de una patologa intestinal en los perros, aunque numerosas afecciones no digestivas pueden acompaar a la diarrea. La diarrea crnica se describe de una forma algo arbitraria si no se resuelve espontneamente o si no responde al tratamiento sintomtico en tres o cuatro semanas. Un procedimiento diagnstico lgico y bien razonado establecer una base racional para un plan teraputico apropiado en el que la nutricin es fundamental.
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El propsito de este estudio ha sido comparar la respuesta a alimentos de alta digestibilidad de perros con signos gastrointestinales crnicos sugerentes de una reaccin alimentaria adversa. Uno de los alimentos problema contena un extracto hidrolizado de protena de soja.
ca, as como para obtener biopsias para el estudio anatomopatolgico. La edad media de presentacin fue de 4,3 3,3 aos (intervalo: 0,6 - 11 aos) y el peso medio era de 23 12 kg (4,7-40 kg). La proporcin entre sexos, la edad y el peso fueron similares en ambos grupos de perros. - Dieciocho perros recibieron un alimento con extracto hidrolizado de protena de soja (Veterinary Diet Hypoallergenic DR21, Royal Canin). - Ocho perros recibieron un alimento de alta digestibilidad y bajo en residuos (Veterinary Diet Intestinal GI30, Royal Canin) que sirvi como dieta de control.
Material y mtodos
Se incluyeron en el estudio 26 perros con antecedentes de diarrea y vmitos crnicos o prdida de peso. De acuerdo con los signos clnicos, se realiz una endoscopia gastroduodenal o colnica para descartar cuerpos extraos, gastritis, lcera, neoplasia, hiperacidez y estenosis pilri-
Se dieron instrucciones a los dueos para que administrasen exclusivamente el alimento prescrito durante dos meses. No se permiti el empleo de ningn medicamento. En los casos en los que no se observ mejora o sta fue escasa despus de dos meses de tratamiento nutricional, se inici tratamiento farmacolgico. En los casos en que se observ mejora despus de dos meses, se pidi a los dueos que estimulasen a sus perros con su alimento anterior.
Intestinal GI30*
Ingredientes principales Protena de pollo deshidratada Arroz Harina de maz Grasa de pollo Aceite de pescado Aceite de soja y de coco Hidrolizado de hgado de pollo Pulpa de remolacha Fructooligosacridos Manano -oligosacricos Zeolita Celulosa Anlisis Protenas Grasas (Omega 6/Omega 3) Almidn Fibra Minerales Energa metabolizable 30,0% 20,0 % 27,4 % 6,3 % 7,3% 4270 kcal/kg
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Ecacia de un alimento con hidrolizado de soja en el manejo de la gastroenteritis canina crnica: un estudio controlado
Resultados
Digestin
Se realiz una gastroduodenoscopia en veintitrs perros y una colonoscopia en tres. Las biopsias indicaron la presencia de inltrados inamatorios (linfoplasmocitario, linfocitario, eosinlo, eosinololinfocitario) en veinticuatro de veintisis perros. Los signos clnicos se resolvieron en diecisis de los dieciocho perros con el alimento de hidrolizado de soja y en siete de los ocho perros con el alimento bajo en residuos, al cabo de dos meses de tratamiento diettico. Los otros tres perros mejoraron pero an tuvieron episodios ocasionales de vmitos o diarrea. Los perros con el alimento de protena hidrolizada ganaron signicativamente ms peso que los perros con el alimento bajo en residuos.
Cuando se les estimul con su alimento anterior, se produjo recidiva en once de los diecisis perros con el alimento con hidrolizado y en cuatro de los seis con el bajo en residuos. La exploracin de seguimiento se realiz a los 8 8 meses del inicio del estudio clnico en quince de diecisis perros con el alimento con hidrolizado y en seis de siete con el bajo en residuos. - Se constat una ausencia de signos clnicos en trece de quince perros con el alimento con hidrolizado y dos de quince presentaron signos leves. - Slo dos de seis perros con el alimento bajo en residuos estaba libre
de signos clnicos. Los otros cuatro necesitaron tratamiento farmacolgico para aliviarlos. Las biopsias gastrointestinales realizadas en cinco perros con alimento hidrolizado y en cuatro con el bajo en residuos no revelaron ninguna alteracin anatomopatolgica.
Conclusin
Aunque a corto plazo, el alimento con hidrolizado de soja y el bajo en residuos parecen satisfactorios para la gestin de la diarrea y los vmitos crnicos asociados con las reacciones alimentarias adversas. El alimento con hidrolizado de soja indujo un mayor aumento de peso y fue mejor tolerado a largo plazo.
Bibliografa
Mandigers PJJ, Biourge V - Efcacy of a soy hydrolysate based diet in the management of chronic canine gastroenteritis: A controlled study. Proceedings of the 8th Meeting of the ESVCN, Budapest, Hungary, Sept 23-25, 2004, 128-129.
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La hipersensibilidad alimentaria se ha propuesto como una causa posible de EII. El propsito de este estudio ha sido evaluar, en condiciones de campo, el efecto sobre el tratamiento de la EII de un alimento hipoalergnico formulado con extracto hidrolizado de protena de soja (Royal Canin, Hypoallergenic DR 21).
Material y mtodos
Se incluyeron en el estudio ocho perros, de los cuales, siete presentaban un estado fsico normal al comienzo del estudio. El criterio de inclusin para el estudio fue EII conrmada mediante estudio anatomopatolgico de biopsias intestinales asociados con al menos un signo clnico (dia-rrea, vmitos o prdida de peso).
Inicialmente, el alimento se administr como tratamiento nico. Si el rgimen solo no mejoraba los signos clnicos al cabo de cuatro semanas, se utiliz metronidazol seguido de tratamiento con prednisolona. Se realizaron evaluaciones clnicas y fecales cada dos semanas. Los estudios endoscpicos e histolgicos de la mucosa intestinal se realizaron antes y al menos ocho semanas despus de la inclusin en el estudio.
D 30 Mejora
D 30 Fracaso *Metronidazol D 60 Fracaso ** Corticosteroides D 90 Mejora Fin del estudio D 90 Mejora Fin del estudio
D 60 Recidiva *Metronidazol
D 90 Fracaso **Corticosteroides
Resultados
La calicacin fecal mejor de forma espectacular con el tratamiento diettico (1,5 0,53 frente a 3,62 0,52, p< 0,01, prueba de la t Student). En seis de ocho perros que presentaban inicialmente movimientos anmalos del intestino, el nmero medio de defecaciones descendi de 4,12 1,73/da, a 2,5 0,53/da (p<0,05, prueba de la t Student). Se observ recuperacin en todos los perros
entre las cuatro y las diecisis semanas tras la introduccin del alimento pero tres de ocho perros necesitaron tratamiento adicional. En la endoscopia no se observ ninguna mejora obvia de la mucosa intestinal excepto en un perro. Las calicaciones anatomopatolgicas generales antes (3,8 0,9) y despus (3,4 0,5) del tratamiento no presentaron diferencias signicativas, pero el inltrado en la mucosa intestinal se redujo en dos de ocho perros.
Conclusin
Estos resultados preliminares indican que los alimentos con extracto hidrolizado de soja pueden ser tiles en la gestin clnica de la EII incluso en los casos graves y podran constituir una buena alternativa al uso de corticosteroides.
Bibliografa
Dossin O, Semin MO, Raymond I et al. - Soy hydrolysate in the management of canine IBD: a preliminary study. Proceedings of the 12th European Society of Veterinary Internal Medicine Congress 2002; Munich, Germany: 167.
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Puntos clave
para recordar sobre:
El estreimiento
El estreimiento se caracteriza por un aumento del tiempo de trnsito intestinal. Clnicamente, esto conduce a una defecacin menos frecuente, a veces dolorosa y a la expulsin de heces deshidratadas, anormalmente duras y secas. Este sndrome, bastante frecuente en la medicina veterinaria, suele considerarse como una alteracin del trnsito intestinal. Sin embargo, las razones posibles del estreimiento son numerosas y algunas de ellas pueden originar un sndrome oclusivo y lesiones irreversibles del intestino grueso. Las pruebas diagnsticas deben elegirse de una manera lgica y de acuerdo con las observaciones clnicas. El tratamiento nutricional es fundamental en los pacientes con estreimiento recurrente y en aquellos que ya presentan lesiones graves del intestino grueso (megacolon). Por ltimo, el abordaje nutricional ha de tener en cuenta la etiologa del estreimiento.
Signos anteriores de estreimiento: Disquecia, heces infrequentes y deshidratadas expulsin de moco y sangre, dolor abdominal, anorexia, vmitos Presencia de factores de predisposicin: medioambientales, alimentacin inadecuata, inactivitad
Exploracin fsica Sin anomalas detectables durante la exploracin fsica Radiografa, ecografa: Obstruccin extraluminal, enfermedad prosttica, absceso, masa abdominal, fractura de pelvis... Pruebas biolgicas: origen metablico endocrino (hipotiroidismo, hipopotasemia, hipercalcemia) Otras pruebas: Origen neuromuscolar (biopsia muscular y EMG, mielografa) Colonoscopia y biopsia Normal: alteracin de la motilidad Megacolon Colon irritable Tratamiento mdico, quirrgico + dieta de alta digestibilitad Ciruga Tratamiento mdico dieta de alta digestibilitad
Obstruccin anorrectal hipertrofua prosttica, tumor, estenosis anal, hernia perineal y divertculo rectal
Pruebas complementarias
Tratamiento mdico, quirrgico + dieta de alta digestibilitad Tratamiento mdico + *dieta alta en bra
* La proporcin de bra alimentaria en los alimentos secos vara de forma bastante considerable. Parece que la ingesta aproximada de un 5-7 % de bra alimentaria garantiza el trnsito regular en la mayora de los perros. En los animales con tendencia al estreimiento, esta ingesta puede aumentarse hasta un 10-15 %. Paradjicamente, los alimentos que contienen ms de un 15 % de bra pueden inducir estreimiento.
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Por razones legales, el contenido en bra indicado en el envase del alimento canino se reere a la cantidad de bra bruta, lo que subestima signicativamente el contenido real de
Objetivo:
Psyllium
El efecto del psyllium est relacionado con la gran capacidad de la bra que forma la testa para retener agua. Gracias a esta bra, que es muclago en un 65 %, las semillas son capaces de captar hasta diez veces su propio peso en agua. Cuando slo se utilizan estas, el ndice de inado est entre 70 y 85! El psyllium es muy conocido por sus propiedades laxantes. Su bra es fermentada slo parcialmente por la microora del colon. Los muclagos funcionan como una esponja y se hinchan a medida que captan agua para crear un gel viscoso. Gracias a este mecanismo, el psyllium tiene un efecto antidiarreico al aumentar la viscosidad del quimo intestinal. La lubricacin inducida por el gel de psyllium estimula el peristaltismo (limitando as los riesgos asociados con la presencia de cualquier toxina) y facilita la propulsin del contenido del colon y la eliminacin de las heces. El psyllium acta a todos los niveles: - Retrasa el vaciamiento gstrico (Xiahong et al., 2005), lo que ayuda a una correcta digestin de las protenas. - Combate la diarrea al regular la progresin del quimo hacia el intestino delgado y de la materia fecal hacia el colon (Bliss et al., 2001). El psyllium es muy utilizado en los alimentos para perros de trineo para prevenir la diarrea por estrs. - Reduce el estreimiento al facilitar la eliminacin de las heces (Voderholzer, 1998). En comparacin con otras fuentes de bra, la adicin de psyllium produce heces ms hmedas y en mayor cantidad. Sin embargo, al ser mnimamente fermentable, es una bra muy interesante.
Las diferentes especies de psyllium (Plantago ovata, Plantago ispaghula) son plantas originarias de la India.
El psyllium es una planta utilizada tradicionalmente en muchos pases para tratar problemas digestivos. Toma su nombre del griego psyllia, que signica pulga. Las semillas, negras o doradas segn la especie, se asemejan a minsculos dos llamados pslidos o piojos vegetales. Las semillas de psyllium son inodoras y casi inspidas.
El grueso integumento externo de la semilla de psyllium (testa) constituye una interesante fuente de muclagos, que son una bra soluble capaz de captar hasta diez veces su peso de agua.
Bibliografa
Bliss DZ, Jung HJ, Savik K et al. Supplementation with dietary ber improves fecal incontinence. Nutr Res 2001; 50(4): 203-13. Voderholzer WA, Schatke W, Muhldorfer BE et al. - Clinical response to dietary ber treatment of chronic constipation. Gastroenterol 1997; 92: 95-98. Xu X, Brining D, Raq A et al. - Effects of enhanced viscosity on canine gastric and intestinal motility. J Gastroenterol Hepatol 2005; 20(3): 387-94.
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Digestin
Nota importante
bra del alimento, especialmente si no est muy lignicada. La bra alimentaria total que se indica en los datos tcnicos o que facilita el fabricante previa solicitud es una estimacin ms able.