Universidad Autnoma Metropolitana UAM-Xochimilco

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

1.-DATOS DE IDENTIFICACIN. NOMBRE: Rosales Jasso Gabriel SERVICIO : clnico 1 NUM.CAMA: 126 FECHA INGRESO: 29-06-09 EDAD: 34 aos SEXO : masculino ESTADO CIVIL : casado ESCOLARIDAD: secundaria RELIGIN: catlica OCUPACIN: mesero de eventos LUGAR DE PROCEDENCIA: estado de Mxico. Toluca DOMICILIO: col. Pensador mexicano 9 cinco de mayo y calzada al p cacalomacan Toluca, em cp. 50265-CR-50121. 2.-PERFIL DEL PACIENTE. 2.1.-AMBIENTE FISICO: -HABITACION TENENCIA: PROPIA (x ) ALQUILADA ( ) TIPO: SOLA (x ) DEPTO ( ) VECINDAD ( ) PISOS: CONCRETO ( ) TIERRA ( ) MIXTO (x ) MUROS: TABIQUE (x ) MADERA ( ) CARTN ( ) TECHO: CONCRETO ( ) LAMINA (x ) RECAMARAS: UNA (x) DOS ( ) MAS DE 3 ( ) COCINA: SEPARADA ( ) NO SEPARADA (x) SANITARIO: FAMILIAR (x ) COLECTIVO ( ) INGLES ( ) LETRINA ( ) AIRE LIBRE ( ) HIGIENE: BUENA ( ) REGULAR (x ) MALA ( ) -SERVICIOS SANITARIOS: AGUA INTRADOM. (x ) EXTRADOM ( ) DRENAJE: SI (x ) NO ( ) ELIMINACIN BASURA: CAMION RECOLECTOR (x ) QUEMADA ( ) OTROS ( ) PAVIMENTACIN: SI (x ) NO ( ) FAUNA: AVES ( ) GATOS ( ) PERROS ( ) OTROS. ( ) -MEDIOS DE TRANSPORTE: CAMION. ( ) COLECTIVO (x ) METRO ( ) PROPIO () OTROS ( ) -RECURSOS PARA LA SALUD: CLINICA: ( ) CENTRO DE SALUD (x ) HOSPITAL ( ) PRIVADO ( ) OTROS ( )

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2.2.-HABITOS HIGINICOS. -ASEO PARCIAL: TOTAL ( ) CADA 3 DIAS (x)

DIARIO ( ) SEMANAL ( )

OTROS ( )

-ALIMENTACION: DESAYUNO (x ) COMIDA (x ) CENA (x ) LECHE DIARIA (x ) C/3er DIA ( ) 2 VECES/SEM ( ) NO ( ) CARNE : 2 veces por semana HUEVO : 1 vez por semana FRUTAS : platano, naranja, manzana por ocasiones VERDURAS: cada tercer dia CEREALES : cada tercer dia LIQUIDOS: POCO ( ) REGULAR ( ) SUFICIENTE (x ) TIPO: AGUA (x) BEBIDAS ALCOHOLICAS ( ) -ALIMENTOS QUE ORIGINAN PREFERENCIA, DESAGRADO O INTOLERANCIA: ninguno -ELIMINACION (HORARIO Y CARACTERSTICAS) URINARIA: amarillo concentrado o en ocasiones amarillo clarito de tres veces a cuatro al dia. ______________________________________________ INTESTINAL: ninguno

-DESCANSO (TIPO Y FRECUENCIA): diario todo el da

-SUEO (HORARIO YCARACTERSTICAS): profundo hasta hace unos cuantos das muy ligerito

-DEPORTES (TIPO Y FRECUENCIA):ninguno -ESTUDIO: secundaria completa -TRABAJO: mesero de eventos RUTINA COTIDIANA: lun-vier. Hogar sbado y domingos salira trabajar al saln de eventos.

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2.3.-DINAMICA SOCIAL: COMPOSICIN FAMILIAR: PARENTESCO EDAD OCUPACION OBSERVACIONES

*esposa *suegra *hija *hijo *hijo

36 54 12 4 6/12

Hogar Empleada Estudiante estudiante Imperactivo. obesa

3.-PROBLEMA ACTUAL O PADECIMIENTO: 3.1.- PROBLEMA O PADECIMIENTO POR EL QUE SE PRESENTA: tos desde hace unos das muy frecuente con temperaturas elevadas que llegaban a los 39 llega al hospital INER y se le diagnostica Neumona adquirida en la comunidad 3.2.-ANTECEDENTES (PERSONALES PATOLGICOS Y HEREDITARIOS): diabetes mellitus tipo 2 3.3.-TRATAMIENTOS: MEDICAMENTOS: metformina, paracetamol, clindamicina, ceftazidima. INDICACIONES: metformina 850 mg tomar V.O. c/12 h. paracetamol 500 mg tomar V.O. c/8 h. clindamicina 600 mg I.V. c/8 h. Ceftazidima 2 gr I.V. c/8 h.

II EXPLORACIN FSICA:

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-ASPECTO FISICO: paciente masculino de edad aparente similar a la cronolgica con facies no caracterstica, actitud libremente escogida marcha sin alteraciones, sin anormalidades, con palidez de tegumentos M.O. poco hidratadas, refiere el paciente dolor pleurotico del lado derecho, su abdomen esta blando y es depresible M.I. sin edema no alteracin. -ASPECTO EMOCIONAL: deprimido ante la enfermedad, consiente, orientado, inquieto ante su mejora. III METODOS DE DIAGNOSTICO COMPLEMENTARIOS O AUXILIARES. EXAMENES DE LABORATORIO TIPO DE EXAMEN gasometra B,H. Q,S, TP,TPT TIPO arterial venoso RESULTADO Alteracin del pH y la saturacin de o2 Aumento de leucocitos

-EXAMENES DE GABINETE: TIPO: RESULTADO

*electrocardiograma

*normal

PROBLEMAS DETECTADOS Y JERARQUIZADOS DE ESTOS PARA SU ATENCIN. Infeccin de vas superiores altas. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA: Neumona adquirida en la comunidad

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ELABORO: Mara del Roco Caldern Andrade. FECHA: jueves 2 de julio del ao 2009 en el servicio clnico 1 cama 216 pabelln de hombres.

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