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Mdulo III.IV - Introduo clnica Tema da Aula: Sintomas e sinais das doenas do corao Docente: Prof. Antnio Vaz Carneiro Data: 12/10/2009 Nmero da Aula Previsto: 1

Bibliografia:

Slides da aula Desgravada do ano anterior Seidel, H. et al, Mosbys Guide to Physical Examination (2006), 6th Edition, Mosby-Elsevier, pg 414-458

ndice de Contedos

INTRODUO ....................................................................................................... 2 SEMIOLOGIA CARDACA .................................................................................... 2 ACTIVIDADE ELCTRICA DO CORAO ......................................................... 7 SINTOMAS ............................................................................................................. 7 EXAME CLNICO ................................................................................................. 12 INSPECO ................................................................................................................. 13 PERCURSSO ..................................................................ERRO! MARCADOR NO DEFINIDO. PALPAO................................................................................................................... 14 AUSCULTAO ............................................................................................................ 15

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Introduo
Foi referido no incio da aula a importncia de pensar clinicamente, a necessidade de se praticar os protocolos no LAC e ainda a indispensabilidade de se recolher informaes extra sobre a matria leccionada na bibliografia recomenda. Quanto ao pensamento clnico, foi dado o exemplo da leucemia linfoblstica aguda: visto que em 1 lugar o mdico no pensa em quais so as alteraes cromossmicas a no ser que estas ajudem a situar o doente em subgrupos especiais. O que interessa saber que teste devem utilizar, para depois actuar consoante a situao. O Professor salienta a importncia de ler/escrever em Ingls e de consultar informao acessvel apenas atravs de meios informticos. Salienta que a auto aprendizagem tambm importante, implicando um estudo e actualizao dirios.

Semiologia cardaca
Vai ser feita uma abordagem muito geral, tendo em conta que um tema muito complexo a nvel fisiolgico e ainda mais complexo a nvel patolgico. O objectivo pensarmos graficamente naquilo que ouvimos. Vai ser abordado: Estrutura e funo cardaca, Semiologia normal, Semiologia patolgica.

Estrutura e funo cardaca

O corao tem quatro cavidades

(ventrculos esquerdo e direito e aurculas esquerda e direita), duas vlvulas e vrios vasos (fig.1).

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Possui ainda o sistema de conduo. Esta a estrutura bsica a partir da qual ns somos capazes ou no de interpretar a semiologia cardaca, esta muito lgica, uma vez que tudo tem razo de ser. Temos ento as duas circulaes com as duas presses que diferem entre o lado esquerdo e o lado direito. O lado direito um sistema de presso baixa e o lado esquerdo um sistema de presso elevada (fig. 2). O que quer dizer que se os sons vierem, porque o sangue passa por estruturas, rapidamente se verifica que o som vem sobretudo do lado esquerdo, que o sistema de alta presso. Se houver uma estenose ou uma insuficincia numa vlvula, o turbilho de sangue a passar por l que faz os sons e bvio que a intensidade do lado esquerdo maior do que a do lado direito. Assim, a maior parte dos sons que ns vamos ouvir proveniente da circulao esquerda. A circulao da direita uma circulao de baixa presso que tem importncia noutras circunstncias. importante ter em conta que a veia cava vai para o ventrculo direito e depois a artria pulmonar vai para o pulmo.

A estrutura que aparece nas imagens e nos esquemas no tem nada a ver com o que aparece no RX: o corao no bidimensional, tridimensional e est rodado numa posio que no bem esquerda, a ponta que est do lado esquerdo, mas o corao

relativamente central. O que importa aqui que as estruturas valvulares no se vo recolocar no corao de uma maneira relativamente linear: do lado direito a tricspide, do lado esquerdo a mitral e depois as vlvulas artica e pulmonar. Normalmente esto dispostas do seguinte modo (fig. 3) e os locais onde se

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ouvem melhor os sons associado a cada uma das vlvulas so os seguintes:

Foco artico: 2 EIC, junto ao bordo direito do esterno,

Foco pulmonar: 2 EIC, junto ao bordo esquerdo do esterno,

Foco de Erb (pulmonar acessrio): 3 EIC, junto ao bordo esquerdo do esterno,

Foco tricspide: 4 ou 5 EIC, junto ao bordo esquerdo do esterno

Foco mitral: rea do choque de ponta (5 EIC esquerdo, na linha mdioclavicular)

Mas h uma srie de doenas que podem alteram tudo isto. Por isso quando se vai auscultar tem que se perceber onde que esto as estruturas, para tentar perceber quando o som emitido pelo corao e caminha atravs do trax, onde que eu o vou captar, para assim saber onde que se ouve melhor cada uma das vlvulas. Tem ainda que prestar ateno possvel existncia de sopros (que resultam da turbulncia do fluxo sanguneo, devido a desproporo entre o dbito sanguneo e as dimenses do orifcio atravs do qual o sangue passa, esta turbulncia mxima a jusante da obstruo) e aos atritos, etc. O fundamental perceber que na natureza as coisas so um bocadinho diferentes. A vlvula mais para a direita como de baixa presso quase nunca a ouo ou melhor, num corao normal pouco se ouve. Pode haver uns pequenos estalidos que so fisiolgicos. Num corao normal, ouve-se tum-ta, tum-ta. Mas se ouvirmos com muita ateno, principalmente a vlvula mitral, pode-se ouvir mais qualquer coisa (tic-tic), j na pulmonar no se consegue ouvir mais nada, uma vez que pertence a um sistema de baixa presso. A ideia : a maneira como o corao est, vai condicionar os stios onde eu vou auscultar e os stios onde eu vou colocar os elctrodos para o ECG.

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Num RX normal (fig. 4), em primeiro lugar vemos se este est centrado, depois tem que se ver as costelas todas (o tom escuro o que tem ar e o claro o que no tem ar). O corao menos claro que os ossos porque os ossos tm clcio. Tambm se consegue ver uma parte da aorta, v-se o ventrculo esquerdo, sendo que o direito se encontra atrs e v-se que o tamanho das estruturas normal (normalmente no se v o ventrculo direito no RX do trax normal, a no ser que este esteja muito dilatado). Contudo, o RX do trax no o mtodo indicado para ver o corao, porque d-nos apenas uma ideia grosseira que nos permite uma abordagem inicial. Hoje em dia h mtodos muito mais indicados para estudar o corao. O RX til quando h repercusses do que se passa no corao a nvel pulmonar. tpico das mulheres jovens terem um corao pequeno e vertical. Na pessoa gorda, j est mais horizontalizado. Na TC tridimensional (fig.5), j possvel ver as estruturas cardacas. Trata-se de uma imagem manipulada em que se recorre a muitos artefactos, sendo que no fim temos uma derivao das imagens. Pode ver-se o ventrculo esquerdo e por trs o ventrculo direito, a aorta, etc. Pode ver-se tambm a coronria direita, o tronco comum, que d a coronria esquerda e a circunflexa anterior que no fundo a circulao tpica. Alm disso, tambm so observveis as vlvulas.

Na fig. 6 importante relacionar o ECG com os sons e saber o que a sstole (constituda por 3 fases: incio da fase de contraco isovolumtrica, fase de ejeco ventricular rpida e lenta) e a distole (constituda por 5 fases: proto-distole, fase de relaxamento ventricular isovolumtrico, fase de enchimento ventricular rpido e lento e pr-sstole). Tambm temos que tomar ateno s presses intracavitrias (a presso ventricular superior a presso auricular). O som faz-se pelas presses intracavitrias, porque a principal Comisso de Curso 07/13 3 Ano 5 de 18

Faculdade de Medicina da Universidade da Lisboa estrutura so as vlvulas e quando h um aumento sbito da presso intracavitria, elas fecham e originam o som que no patolgico, normal. O que ouvimos em rigor no o miocrdio a bater, o miocrdio no faz barulho. O que se ouve so os componentes valvulares, isto em casos normais. Ento vamos ter um primeiro som (S1: incio da sstole, ocorre o encerramento das vlvulas aurculo-ventriculares) e um segundo som (S2: incio da distole, ocorre o encerramento das vlvulas sigmoideias). Entre o primeiro e o segundo som d-se a sstole e entre o segundo e o primeiro

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som d-se a distole. Tudo o que acontece no primeiro intervalo sistlico, enquanto no segundo intervalo diastlico. [S1 constitudo por duas componentes: M1 (corresponde ao encerramento da vlvula mitral, melhor audvel no pex) e T1 (encerramento da vlvula tricspide, melhor audvel no bordo inferior esquerdo do esterno); S2 um som mais agudo que S1 e tambm constitudo por duas componentes: A2 (corresponde ao encerramento da vlvula artica) e P2 (corresponde ao encerramento da vlvula pulmonar). Este desdobramento mais facilmente audvel durante a inspirao, devido a antecipao de A2 e ao atraso de P2.)] muito importante fazer um desenho mental do que se est a ouvir. Quando estamos a ouvir temos que pensar e identificar. Para facilitar, deve-se identificar em primeiro lugar o primeiro som e a partir da o segundo som. No entanto, a identificao de S1 nem sempre linear, habitualmente o primeiro som d-se com o aumento de presso, ou seja, a sstole. Quer dizer que para identificar o primeiro som, sinto o pulso porque a sstole quase simultnea ao pulso. A identificao numa pessoa normal mais fcil, mas no doente muito mais complicado.

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Actividade elctrica do corao

Podemos dividir a actividade elctrica do

corao em trs fases: a actividade auricular, o

complexo ventricular e a repolarizao. Tudo isto muito importante (mas

no vai ser desenvolvido na aula) porque os sons podem ser diferentes e pode estar tudo trocado. A activao do corao, por exemplo, pode estar alterada. Em caso de um bloqueio do ramo esquerdo, vamos ter a activao do ventrculo direito e depois o esquerdo, sendo que, normalmente, seria ao contrrio. Como os sons que se ouvem esto dependentes das presses intracavitrias e se nessa altura o corao direito est a bater um bocadinho mais depressa que o esquerdo, vai-se ouvir coisas diferentes, portanto no preciso haver alteraes morfolgicas para que os sons cardacos que estamos habituados a ouvir sejam diferentes. No preciso haver insuficincia (refere-se a uma vlvula que no fecha) ou estenose valvular (refere-se a uma vlvula obstruda e portanto no fica completamente aberta), para ouvir coisas diferentes basta haver um bloqueio. A semiologia cardaca muito intuitiva e lgica.

Sintomas
O corao no dos rgos que d mais sintomas. O aparelho digestivo tem mais sintomatologia, por exemplo: em mil portugueses questionados provavelmente 999 tiveram pelo menos, uma dor de barriga durante o ano. Logo, a chamada dor abdominal muito frequente mas tambm muito benigna. A nvel cardaco, h uma grande variedade de sintomas que no entanto so muito difceis de localizar necessariamente no corao.

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Faculdade de Medicina da Universidade da Lisboa Sintomas: Dor retroesternal Dispneia (ortopneia e DPN) Edemas perifricos Palpitaes Sncope Fadiga e cansao

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Relativamente a dor retroesternal. Esta dor tem caractersticas especficas que nos podem fazer suspeitar qual a sua origem (cardaca, pulmonar, gstrica, osteo-auticular, etc.). Supondo que temos uma dor cardaca. De onde vem esta dor? Quais as estruturas cardacas que do dor? O endocrdio, o miocrdio e o pericrdio. Ento, como podemos distinguir a verdadeira origem da dor? Por exemplo, no caso de uma dor no p, esta pode ser a nvel do tendo, da articulao, do osso, do msculo, da pele, de origem vascular ou nervosa. Agora como que se distinguem todas estas dores? A dor vascular surge durante o andamento, designando-se de claudicao intermitente. O indivduo vai a andar, como tem uma obstruo fixa na artria e o msculo est a pedir irrigao, comea com dor; a pessoa para, a dor alivia e assim sucessivamente. Nesta dor possvel localizar o nvel da obstruo. Se for uma dor nervosa, diferente. No h problemas durante o movimento, o que h parestesias, as pessoas descrevem como choques elctricos. Se for articular, a dor varia ao longo do dia, intensificando ou diminuindo consoante o perodo em que nos encontramos. Cada dor diferente, dependendo da estrutura envolvida. O mesmo acontece no corao. A dor endocrdica no se consegue identificar e as dores pericrdica e miocrdica tm diferentes caractersticas. Como que se distinguem estas duas dores? Com o exame objectivo que uma fase fundamental. a partir da que se pedem exames, que se v a urgncia da situao e se h ou no necessidade de internamento. A dor retroesternal de origem miocrdica d sinal quando h insuficincia arterial, ou seja, na doena coronria. Mas novamente, no Comisso de Curso 07/13 3 Ano 8 de 18

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linear, pois a dor da doena coronria da angina diferente da dor da doena coronria do enfarte. A dor de origem pericrdica ser falada noutras aulas.

Parmetros de caracterizao da dor retroestrenal: Carcter prprio: prolongada, aguda, em facada, aperto, intermitente Ex: prolongada enfarte do miocrdio vs. Curta angina (di apenas em esforo) Momentos em que ocorre e durao: sbita, gradual, de incio imperceptvel, de natureza cclica, relacionada com esforo fsico, em repouso, aps experincia emocional, ao comer, durante a noite (provocando a interrupo do sono), Localizao: bem delimitada, difusa/referenciada, irradiao para pescoo, maxilares, dentes, ombro(s), axila(s), brao(s), at mesmo aos cotovelos, como no enfarte, alvio em determinada posio ou com alterao da posio Gravidade: pedir ao doente que a classifique numa escala de 0 a 10. Sintomas associados: ansiedade, dispneia, tonturas, nuseas, vmitos, pele fria e suada, cianose, palidez, inchao ou edema em qualquer parte do corpo.

Relativamente a dispneia, esta caracteriza-se pela sensao de falta de ar, no havendo partida um bloqueio das vias respiratrias (a menos que exista um edema pulmonar). Existem diferentes formas de dispneia causadas por disfuno cardaca:

Ortopneia: surge em decbito dorsal e melhora na posio de sentado.

Dispneia paroxstica nocturna: o doente acorda com dispneia grave e tem geralmente que se levantar ou sentar com as pernas em declive, at sentir alvio.

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Edema agudo do pulmo: presena de dispneia muito intensa, com sudao e cianose associados. Ocorre devido ruptura de pequenos vasos congestionados.

Por que que os doentes com doena cardaca, por vezes, tm dispneia e por que que a dispneia nos faz pensar que seja a causa cardaca do doente? a hipertenso pulmonar que provocada por insuficincia cardaca. Esta insuficincia cardaca provoca dispneia por acumulao a montante do corao que est a falhar e no consegue esvaziar convenientemente a estrutura pulmonar. Na prtica, a pessoa fica com a chamada congesto pulmonar que pode ser leve ou aguda. A dispneia d-nos por isso uma noo de insuficincia ventricular esquerda, no tem nada a ver com o pulmo, em princpio. Claro que se tiver doena coronria porque fumava, tambm tem o pulmo a reagir por causa do tabaco. A dispneia importante, porque vai localizar o problema. Se tem muita falta de ar, em princpio, o ventrculo esquerdo. O enfarte do miocrdio, a no ser que d insuficincia ventricular esquerda, no d dispneia portanto, a dispneia um sinal de falncia ventricular esquerda. Se o doente diz que anda cansado e que no consegue subir as escadas, por exemplo, e que h 3 meses ou uma semana estava bem, isto j nos d bastantes indicaes. No que diz respeito a localizao dos enfartes do miocrdio. A maior parte das coronrias quando esto obstrudas atingem o ventrculo esquerdo. O ventrculo direito, como tem uma parede fina no possui uma grande necessidade em O2, e corresponde a uma circulao de baixa presso. Por isso tem que haver uma insuficincia coronria marcadssima para haver um enfarte do ventrculo direito, o que faz dele muito raro. A maior parte dos enfartes d-se no ventrculo esquerdo que espesso, muscular e precisa de alimentao.

Relativamente aos edemas perifricos, estes so a acumulao de lquido nas zonas de maior declive e a patologia que est na sua origem a insuficincia cardaca direita. Esta insuficincia direita na maioria dos casos, desencadeada por insuficincia esquerda. A insuficincia cardaca direita Comisso de Curso 07/13 3 Ano 10 de 18

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ocorre porque o ventrculo esquerdo falha, aumenta a presso pulmonar e assim, um ventrculo que tem uma parede fina e que est habituado a lidar com baixas presses, subitamente comea a lidar com presses altas e dilata. Deste modo, um doente com dispneia e edemas perifricos diferente de um doente sem os edemas. No primeiro caso, estamos muito provavelmente perante um doente com uma insuficincia biventricular, enquanto no segundo, temos uma insuficincia esquerda.

Relativamente as palpitaes, estas correspondem a batimentos isolados mais perceptveis provocados geralmente, por extrasstoles

auriculares ou ventriculares. Este termo no muito tcnico, sendo utilizado pelos doentes quando estes sentem o seu corao a bater. Quando estamos na cama antes de adormecer, se nos concentrarmos durante algum tempo conseguimos ouvir o corao a bater. Em circunstncias normais no ouvimos, nem sentimos o corao, logo quando a pessoa diz que tem palpitaes no normal. Pode tratar-se de uma extrasstole (um batimento extra), ou de um batimento normal muito forte.

Relativamente a sncope, esta provocada pela falta de oxignio cerebral ou ento por uma excitao do vago e inibio do sistema nervoso simptico. Isto leva a que o batimento cardaco diminua de frequncia rapidamente e as presses arteriais se reduzam por dilatao das suas artrias. Em consequncia, o afluxo de sangue ao crebro reduz-se levando a sncope at que a posio de deitado permita que o sangue sequestrado nos membros inferiores retorne ao corao e ao crebro.

Por ltimo, a fadiga e o cansao so provocados pela insuficincia do ventrculo esquerdo, que contrai com menos fora e por conseguinte h uma diminuio do dbito cardaco, que por sua vez leva a uma menor irrigao dos tecidos, causando uma sensao de fadiga.

Estes so os principais sintomas (95%) que fazem suspeitar que o doente tem doena cardaca, embora estes sintomas tambm surjam na doena pulmonar, no traumatismo, por calcificaes, ou por cirrose. Os Comisso de Curso 07/13 3 Ano 11 de 18

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sintomas so tpicos de uma doena, mas podem aparecer associados a outras doenas ou a doena aparecer sem dar sintomas. Tem que ser feita uma avaliao caso a caso, para que possa ser atribudo o devido valor s situaes.

Exame clnico
No exame objectivo do corao, tm que ser contemplados o corao e os vasos, da o nome de exame cardiovascular. Relembrando, temos a inspeco, a percusso, a palpao e a auscultao. Obtemos uma boa informao, atravs da inspeco, excelente informao pela palpao e informao preciosa com a auscultao. No entanto, no corao a percusso no tem muito interesse. A nvel digestivo seria diferente, dependendo dos sistemas, a importncia de cada passo varia (a palpao seria extremamente importante, enquanto que a auscultao teria pouca importncia).

Representao esquemtica do exame CV normal

O que se v na fig. 8 muito simples. Na imagem encontra-se representado o normal, o pulso venoso jugular 4cm H2O, o pulso arterial encontra-se entre 130/120-70 mmHg e depois temos que as diversas ser mecnicas vasculares podem

acessveis, atravs das cartidas e das femorais e tambm se pode recorrer s radiais, enquanto a aorta no palpamos. A aorta pode ser sentida em pessoas muito magras, em que se consiga pr a mo at ao fundo e geralmente esta tem de estar dilatada, mas no palpada a parede do vaso, logo no palpado o pulso.

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Para alm de testarmos as j referidas podemos ainda recorrer a cubital, mas no tem muito interesse.

Inspeco
Comeamos por olhar para a regio pr-cordial a procura de alteraes cutneas (cicatrizes, eritemas, cianose, pilosidade, etc. ). Depois tentamos encontrar o choque de ponta que por norma est no 5 EIC esquerdo junto a linha mamilar ( normal no o encontrar, s se encontra em pessoas magras e ligeiramente inclinadas para a frente). Finalmente temos o pulso jugular que se v, mas no se palpa, se for possvel palpar mau sinal! O que quer dizer que o lado esquerdo (presso alta) palpa-se e o lado direito (presso baixa) v-se. A sua avaliao revela-se importante no estudo da funo do corao direito. O nvel no qual o pulso venoso jugular visvel d-nos a indicao da presso auricular direita.

Avaliao do pulso jugular: O exame do pulso venoso jugular realiza-se com o paciente deitado a 45. Para sua avaliao, aplica-se uma luz tangencial ao pescoo para que as pulsaes venosas de baixa amplitude possam ser visualizadas. Para obter uma estimativa aproximada da presso venosa central, mede-se a distncia vertical desde o nvel superior da pulsatilidade, at ao nvel do ngulo de Louis (geralmente 3 cm) e somam-se 5 cm (distncia aproximada entre o centro da aurcula direita e o ngulo esternal assim, os valores normais no ultrapassam os 8 cm de sangue, sendo que a presso mdia do pulso venoso jugular de 4cmH2O).

Temos a descrio de uma onda venosa tpica normal. Esta possui 5 componentes identificveis.

- Onda a: onda pr-sistlica positiva a mais proeminente, particularmente durante a inspirao;

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- Onda c: onda positiva, produzida durante a fase de contraco isovolumtrica da sstole ventricular;

- Onda v: onda telosistlica positiva, ocorre aps a onda c; - Colapso x: onda negativa, produzida pelo enchimento passivo da aurcula;

- Colapso y: onda negativa, segue-se a onda v.

Percusso
pouco utilizada no exame objectivo do sistema cardiovascular, contudo pode ser til para determinar a rea cardaca ou na identificao de um derrame pericrdico.

Palpao
O corao est envolvido por uma caixa rgida que a caixa torcica pelo que no palpvel, se for no bom sinal! Se for possvel palpar a ponta do corao porque o corao est dilatado, anormal. s vezes, pode ser palpado em pessoas muito magras a a normal. Nestes casos, pode at verse um bocadinho do relevo cardaco da ponta, com um tipo de onda muito semelhante a da onda venosa. Durante a palpao deve-se palpar a regio pr-cordial para tentar sentir os movimentos do corao e deve-se prestar ateno aos pulsos arteriais, estes resultam da sstole ventricular, que produz uma onda de presso atravs do sistema arterial (pulso arterial). A avaliao dos pulsos arteriais perifricos compreende a pesquisa de um conjunto de parmetros: frequncia, ritmo, amplitude, regularidade e simetria. importante avaliar todos os pulsos de proximal para distal para se conseguir localizar possveis leses. Assim possvel dizer, por exemplo, que h um bloqueio entre o popliteu e o tibial posterior. Isto tem importncia porque implica um comportamento clnico diferente, os exames a pedir podem ser distintos, dependendo do nvel do bloqueio, assim como a gravidade tambm muito varivel. Novamente nos pulsos: temos o normal, o up stroke que a sstole ventricular e depois relaxa

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novamente, quando se fecham as vlvulas aurculo-ventriculares e depois a distole. Pode haver diversos formatos que vo ter diferentes significados.

Auscultao
Finalmente, temos a auscultao. H 4 reas principais: a mitral, para a vlvula mitral, a tricspide, para a vlvula tricspide, a artica, para a vlvula artica e a pulmonar, para a vlvula pulmonar (fig.9) e uma acessria, a rea de ERB. As 2 da esquerda so aquelas que se ouvem melhor (AP e AM). De acordo com isto, vamos tentar analisar o que normal e o que patolgico. (Na auscultao usa-se o diafragma para sons de alta frequncia/agudos e a campnula para sons de baixa frequncia/graves)

O que que importante neste esquema (fig. 10)? O relaciona-se tracinho com a

intensidade do som, o que quer dizer que no foco mitral, o S1 sempre mais intenso que o S2. No foco artico, exactamente o contrrio, o S1 menos intenso que o S2. Isto quer dizer que, se encontrarmos no foco artico um S1 mais intenso que S2, estamos perante uma situao anormal. A mesma coisa para a pulmonar e tricspide. Na tricspide, o S1 mais intenso que o S2, ainda que este tenha um desdobramento, tendo 2 componentes (A+P). Na pulmonar, o S2 mais intenso que o S1.

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Se tivermos uma hipertenso pulmonar, o que vai acontecer que no vai haver desdobramento, por exemplo: em vez de tum-ta-ta, tum-ta-ta, temos apenas tum-ta, tum-ta. muito importante ter isto esquematizado na cabea! Por exemplo, quando temos um sopro sistlico, vamos ter algo do gnero tum-ffta, tum-ffta e depois de o identificar temos que o caracterizar. Pode ser precoce (proto-), tardio (telo-) ou estar no meio (meso-). Se for Tumtaff, tum-taff, j se trata de um sopro diastlico.
Caractersticas de um sopro: Localizao no ciclo e durao, Foco ou rea onde mais intenso, Irradiao, Intensidade, Padro: crescendo, decrescendo, mantido Tonalidade (agudo/grave), Qualidade (rude, suave), Variaes

Quanto a intensidade pode ser classificado segundo Freeman e Levine em 6 graus:

Escala de Freeman e Levine Grau I: dificilmente audvel Grau II: audvel, apesar de tnue Grau III: facilmente detectvel Grau IV: intenso, associado a frmito (equivalente tctil a um sopro intenso e rude) Grau V: muito intenso, frmito facilmente palpvel Grau VI: muito intenso, no necessitando do estetoscpio para ser audvel]

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O corao tem uma determinada posio no trax e os rudos resultantes do encerramento das vlvulas repercutem-se em diferentes reas do trax. Assim importante saber onde que eu oio melhor cada uma das vlvulas (as respectivas localizaes j foram referidas anteriormente). No exame normal, necessrio percorrer estes quatro focos chamados focos cardacos. s vezes h patologias, por exemplo, sopros provocados na aorta que tm irradiao para a rea mitral, por isso ouve-se mais que os sons provocados pelo corao.

Relativamente a S1 tem dois componentes: mitral e tricspide e S2 tem outros dois componentes: ortico e pulmonar. Cada uma destas alteraes d figuraes diferentes. S2 tem desdobramento e a questo ser que os dois sons que estamos a ouvir correspondem ao desdobramento ou outra coisa diferente? Os prprios sons cardacos vo sofrer variaes, dependendo de algumas situaes:

Aumento do S1: estenose mitral, estenose tricspide; taquicardia, alteraes da conduo.

Diminuio do S1: bloqueio de 1 grau, BCRE, IM

Aumento de S2: HTA, HTTP

Diminuio de S2: IA, calcificao de AO

Tudo isto altera os sons. importante a localizao dos acontecimentos cardacos: entre S1 e S2 sistlico e entre S2 e S1 diastlico.

Depois, podemos comear a juntar os sopros ao esquema base e tambm no esquecer o rudo de abertura. H sopros sistlicos e diastlicos, em crescente ou em decrescente (fig11). O exame objectivo deve ser feito com rigor. Comisso de Curso 07/13 3 Ano 17 de 18

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No final da aula o professor chamou a ateno para estes dois quadros.

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