MINISTERIO DE SALUD

DIRECCIN GENERAL DE EXTENSIN Y CALIDAD DE LA ATENCIN

Normativa - 028

PROTOCOLO PARA EL MANEJO HOSPITALARIO DEL DENGUE EN ADULTOS

Managua, Septiembre 2009

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

Normativa No.028; Acuerdo Ministerial No.250-2009

Normativa No.028; Acuerdo Ministerial No.250-2009

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

CRDITOS
1. Ministerio de Salud de Nicaragua o Direccin Superior del Ministerio de Salud Dr. Guillermo Gonzlez Gonzlez Lic. Nora Orozco Dr. Enrique Beteta Ministro de Salud Vice Ministro de Salud Secretario General

o Direccin General de Extensin y Calidad de la Atencin Dr. Carlos Jarqun Dra. Clelia Valverde Lic. Ana Cecilia Silva o Direccin General de Regulacin Sanitaria Dra. Juanita Ortega Soza Dr. Ren Mendieta Alonso Dra. Melba Barrantes Monge o Direccin General de Vigilancia Sanitaria Dr. Edmundo Snchez Dra. Wendy Idiquez Dra. Luisa Amanda Ocampo Director General DGVE DGVE Directora General Director DIM DIM/DGRS Director General Directora de Normacin Dir. General Extensin

2. Colaboradores de esta revisin o Dr. Patricio Sols o Dra. Ileana Manzanares o Dra. Sumaya Moreira o Dra. Ada Soto Bravo Hospital Bertha Caldern Roque Hospital Roberto Caldern Gutirrez Hospital Roberto Caldern Gutirrez Organizacin Panamericana de la Salud

3. Revisin Final de Este Documento: o Dr. Carlos Quant Duran o Dr. Guillermo Porras Asociacin de Infectologa de Nicaragua Asociacin de Infectologa de Nicaragua

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

Contenido
PRESENTACION .......................................................................................................................... 7 I. II. III. IV. V. INTRODUCCIN .................................................................................................................. 8 CMO SE ELABOR ESTE PROTOCOLO?............................................................... 9 POBLACIN.......................................................................................................................... 9 OBJETIVOS ........................................................................................................................ 10 ACTIVIDADES ESPECFICAS ......................................................................................... 10 Definir criterios clnicos de casos sospechosos o confirmados de dengue. ............. 10 Definir criterios diagnsticos de casos sospechosos o confirmados de dengue. .... 10

Establecer criterios para la hospitalizacin y manejo de casos sospechosos o confirmados para dengue. ......................................................................................................... 10 DEFINICIN CLNICA DEL PROBLEMA................................................................................ 11 El paciente con probable dengue clsico (FD): presenta fiebre alta con 2 o ms de los siguientes criterios: ....................................................................................................... 11 VI. CLASIFICACIN: ............................................................................................................... 12 VII. ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA ................................................................................... 12 VIII. FACTORES ESPECIFICOS Y DE MAL PRONOSTICO PARA DENGUE Y DENGUE HEMORRGICO ....................................................................................................... 13 IX. DIAGNSTICO DEL DENGUE ........................................................................................ 13 A) B) C) Probable Dengue Clsico (FD) ............................................................................. 13 Probable Dengue Hemorrgico (FDH) ................................................................. 13 Sndrome de choque por Dengue (SSD) ............................................................. 14 Diagnstico Clnico .................................................................................................................. 13

Laboratorio Clnico .................................................................................................................. 15 1. En las unidades de atencin secundaria u hospitales, a los pacientes ingresados se les realizar los siguientes exmenes de laboratorio .............................................. 15 X. XI. 2. DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DENGUE: ........................................................... 16 PROCEDIMIENTOS .......................................................................................................... 17 Fase de Defervescencia/ Perdida de Plasma ............................................................. 19

XII. FLUJOGRAMA: MANEJO DEL DENGUE...................................................................... 22 XIII. MANEJO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO CON DENGUE ................................... 23 XIV. FASES DEL DENGUE: MANISFESTACIONES CLINICA, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO ............................................................................................................................ 24 XV. BIBLIOGRAFA ................................................................................................................... 27 XVI. Anexos.................................................................................................................................. 28

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

PRESENTACION
El Ministerio de Salud, dando cumplimiento a los lineamientos del Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional, de mejorar la salud de los ciudadanos nicaragenses, pone a disposicin de los establecimientos proveedores de servicios de salud, el presente protocolo de atencin hospitalaria de dengue en adulto que servir de gua para el correcto abordaje diagnstico y teraputico de tan daina enfermedad que ataca a la poblacin. La fiebre del dengue es un problema que impacta la salud pblica, se reporta desde hace ms de 200 aos en las Amricas, presentndose en los ltimos decenios con mayor frecuencia. Hay cientos de personas que son afectadas por esa enfermedad y algunas de ellas presentan complicaciones que ponen en riesgo su vida. El espectro clnico de la fiebre del dengue clsico y hemorrgico est influenciado por la edad y enfermedades subyacentes. El cuadro clnico de la enfermedad vara, pudiendo presentarse de forma asintomtico hasta en un 80% de los casos, o curar como fiebre indiferenciada. Se han definido conductas de diagnstico y atencin, segn la evidencia cientfica, aportando de esta forma informacin actualizada que permita uniformar la prctica clnica en beneficio de la poblacin nicaragense. El presente protocolo est dirigido a todas y todos los trabajadores de la salud en los diversos establecimientos proveedores de servicios de salud pblicos y privados, a fin de lograr una mejora continua en la calidad de la atencin en salud, orientada a garantizar la seguridad de los usuarios que demandan servicios. Asimismo contribuir a la actualizacin de los conocimientos cientficos, a la homogenizacin del manejo del dengue y as reducir la mortalidad por esta causa.

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

I.

INTRODUCCIN

El dengue es una enfermedad que se reporta desde hace ms de 200 aos en las Amrica y representa un problema de salud que afecta negativamente el bienestar de las personas y economa de los pases.a Nicaragua es una regin endmica desde los aos ochenta. En el periodo comprendido de julio a diciembre de 1998 se estudiaron 1027 personas, un 60% de los estudiados constituyeron casos confirmados y de estos ltimos el 44% se clasific como fiebre por dengue, el 43% como fiebre con manifestaciones hemorrgica, el 7% como dengue hemorrgico y el 3% como choque por dengue.b En el periodo del 2000 al 2002 el serotipo ms frecuente del virus (de los cuatro conocidos) fue el tipo 2.c En el 2008 la incidencia de la enfermedad fue de 27.3 por cada 100,000 habitantes.d Los SILAIS mas afectado durante ese perodo en orden de frecuencia fueron Managua, Matagalpa, Len y Ro San Juan.e El espectro clnico de la fiebre del dengue clsico y hemorrgico es influenciado por la edad y enfermedades subyacentes. El cuadro clnico de la enfermedad vara en el 87% que puede cursar como fiebre indiferenciada hasta un dengue hemorrgico. Este ltimo es la presentacin ms temida por la probabilidad de choque con perdida de plasma y sangrados. El Gobierno de Unidad y reconciliacin Nacional a travs del Ministerio de Salud pone a disposicin del personal de salud un protocolo que se presenta de forma clara, prctica y accesible para que se identifiquen los casos sospechosos, y se clasifiquen de acuerdo al riesgo de complicaciones y establezca los manejos adecuados.

PAHO/WHO. Regional Update on Dengue. March 2009 [on line]. Harri E, Videa E, Prez L and Cols. Clinical, Epidemiologic and Virologic Feature of Dengue in the 1998. Am. J. Trop. Med. Hyg., 63(1, 2), 2000, pp. 511 c Programa Nacional de Dengue. Octubre, 2002 d PAHO/WHO. Regional Update on Dengue. March 2009 [on line]. e Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (SISNIVEN). Enfermedades Sujetas a Vigilancia Epidemiologica. Nicaragua. Semana No 14. 2009
b

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

II.

CMO SE ELABOR ESTE PROTOCOLO?

Para la revisin de las recomendaciones presentadas en este protocolo se llevo a cabo el siguiente proceso: Revisin de la Norma Nacional de Prevencin, Manejo y Control del Dengue del ao 2005 Revisin de documento nacionales elaborados por expertos en el tema Revisin de documentos internacionales existentes tomando los siguientes criterios: Guas con enfoque integral sobre la enfermedad, publicado y difundido a nivel internacional, con enfoque general para el manejo en las reas de prevencin, captacin, diagnstico y tratamiento. Documentos desarrollados por grupos de profesionales, asociaciones de especialidades mdicas, sociedades cientficas, agencias a nivel internacional, instituciones que ofrezcan planes de atencin en salud u otra organizacin de reconocida trayectoria internacional relacionadas con cada uno de los temas, que son consideradas como referencias a nivel mundial, y en las cuales se han basado especialistas de varios pases o regiones para adaptarlas a su entorno nacional o regional de conformidad con un rigor metodolgico.

Una vez elaborado el documento borrador se procedi a una revisin por tcnicos de las Direcciones de: Servicio de Salud, Vigilancia para la Salud y Regulacin Sanitaria, as como por clnicos nacionales expertos en el tema y miembros de la Asociacin Nicaragense de Infectologa.

III.

POBLACIN

Todo(a) adulto(a) y embarazadas con diagnstico sospechoso de dengue que acude a las unidades de salud o a los servicios de emergencia, salas de Observacin y Hospitalizacin.

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

IV.

OBJETIVOS

Establecer los procedimientos y criterios tcnicos para el diagnstico y tratamiento del dengue a fin de disminuir la mortalidad. Definir criterios clnicos y diagnsticos para el ingreso y manejo oportuno del dengue de los pacientes que acuden con sospecha de dengue. Brindar los conocimientos para el manejo clnico del paciente con dengue

V.

ACTIVIDADES ESPECFICAS
Definir criterios clnicos de casos sospechosos o confirmados de dengue. Definir criterios diagnsticos de casos sospechosos o confirmados de dengue. Establecer criterios para la hospitalizacin y manejo de casos sospechosos o confirmados para dengue.

10

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

DEFINICIN CLNICA DEL PROBLEMA

La infeccin por Dengue causa una enfermedad cuyo espectro incluye desde formas clnicamente inaparentes hasta cuadros graves de hemorragia y choque que pueden finalizar con la muerte del paciente. Dengue clsico: El paciente con probable dengue clsico (FD): presenta fiebre alta con 2 o ms de los siguientes criterios: Cefalea Dolor retro-orbital Dolor steo-muscular Exantema Manifestaciones hemorrgicas (con prueba del torniquete: PTT ver anexo 1, petequias o ambas), Fiebre hemorrgica por dengue: El Dengue hemorrgico se define por un descenso del nivel de plaquetas por debajo de 100.000/mm3 y un aumento del hematocrito (hemoconcentracin) mayor del 20% del valor basal. Los sntomas iniciales son indistinguibles de los del Dengue clsico, pero las manifestaciones hemorrgicas evolucionan rpidamente. Son leves en la mayora de los casos (prueba del torniquete positiva, petequias, epistaxis), pudiendo llegar a manifestaciones hemorrgicas en piel, tubo digestivo, sistema nervioso, aparato urinario, o datos de serositis, con derrame pleural y /o ascitis. En los casos leves o moderados, luego del descenso de la fiebre, el resto de los sntomas y signos desaparecen. Generalmente los pacientes se recuperan espontneamente o luego de la terapia de reposicin hidro-electroltica y gradualmente solo necesitan tratamiento con paracetamol. En los casos graves, rpidamente o despus de un descenso de la fiebre entre el 3 y el 7 da, el estado del paciente empeora repentinamente, presentndose cianosis, taquipnea, hipotensin, hepatomegalia, con o sin manifestaciones hemorrgicas y falla circulatoria. La situacin es de corta duracin, pudiendo llevar a la muerte en 12 a 24 horas (1 a 10% de los casos) o a la rpida recuperacin luego del tratamiento antichoque. Existe aumento de la permeabilidad vascular, hemoconcentracin, trombocitopenia, y deplecin del fibringeno (y del factor VIII, factor XII) con concentracin elevada de sus productos de degradacin. Hay ascenso del tiempo de protrombina, tromboplastina y trombina. La albmina srica est disminuida, y se presentan albuminuria y leve

11

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

ascenso de TGO y TGP. El edema, la extravasacin sangunea, la necrosis e infiltracin leucocitaria mononuclear tambin son complicaciones de la fiebre hemorrgica por dengue.

VI.

CLASIFICACIN:

De acuerdo a la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud de la Organizacin Mundial de la Salud en su Dcima Revisin, el Dengue se codifica como: 6.1 Fiebres Virales transmitidas por artrpodos y Fiebres Virales Hemorrgicas 6.2 Fiebre del dengue (dengue clsico) 6.3 Fiebre del dengue hemorrgico

VII.

ETIOLOGA Y FISIOPATOLOGA

Agente Causal: El dengue es causado por el virus ARN que pertenece al gnero Flavivirus y a la familia Flavivirae, cuyo reservorio son los humanos y el mosquito; ste ltimo adems de reservorio puede actuar como vector. Existen cuatro serotipos del virus del Dengue (DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4). La infeccin del hombre por un serotipo produce inmunidad para toda la vida contra la reinfeccin con ese serotipo, pero solo proteccin temporal y parcial contra los otros. Ciclo de Transmisin: La transmisin del dengue se mantiene por el ciclo humanomosquito-humano. Luego de una ingestin de sangre infectante, el mosquito puede transmitir el agente despus de un perodo de 8 a 12 das de incubacin extrnseca. Los sntomas comienzan a aparecer en un promedio de cuatro a siete das despus de la picadura de mosquito, ste es el perodo recibe el nombre de incubacin intrnseca, (ocurre en los seres humanos). El promedio de duracin del perodo de incubacin intrnseca es de cuatro a siete das, pero puede durar de dos a quince das. La viremia comienza algo antes de la aparicin de los sntomas.

12

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

VIII. FACTORES ESPECIFICOS Y DE MAL PRONOSTICO PARA DENGUE Y DENGUE HEMORRGICO

FACTORES ESPECIFICOS: Factores individuales del husped: Sexo Edad Grado de inmunidad Condiciones de salud especficas Ocupacin Antecedentes de Enfermedades Crnicas FACTORES DE MAL PRONOSTICO PARA LA EVOLUCIN CLINICA DEL DENGUE: Choque duradero (>de 1 hora) Choque refractario (ausencia de respuesta a la administracin de volumen y de vasopresores). Choque recurrente. Insuficiencia respiratoria. Leucocitosis en ausencia de infeccin bacteriana secundaria. Ser portador de enfermidades crnicas( diabetes , asma, cardiopatias, etc.).

IX.

DIAGNSTICO DEL DENGUE

Diagnstico Clnico A) Probable Dengue Clsico (FD) Paciente con fiebre alta con 2 ms de los siguientes criterios: Cefalea Dolor retro-orbital Dolor steo-muscular Exantema Manifestaciones hemorrgicas (prueba del torniquete positiva, petequias o ambas), B) Probable Dengue Hemorrgico (FDH) Deben estar presentes los siguientes 4 criterios: Fiebre o historia reciente de fiebre aguda, alta continua y de 2-7 das de evolucin. Manifestaciones hemorrgicas que comprenden al menos una prueba de torniquete positiva (ver anexo) y pueden observarse cualquiera de las siguientes hemorragias de la piel: o Petequias, prpura, equimosis

13

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

o Sangrado gingival o Sangrado nasal o Sangrado gastrointestinal (hematemesis, hematoquecia o melena) o Hematuria o Aumento del flujo menstrual Derrame pleural o ascitis Datos de laboratorio: Trombocitopenia ( plaquetas menor o igual que 100.000/mm3 ) Hemoconcentracin (ver anexo 2) elevacin del Hematcrito en un 20% o ms del valor de recuperacin o normal. Definicin de Dengue Hemorrgico Paciente con dos criterios clnicos y dos criterios de laboratorio Fiebre aguda de 2-7 das Manifestaciones hemorrgicas al menos torniquete Plaquetas <100,000 cel/mm3 Hemoconcentracin mayor 20%, otras evidencias de perdida de plasma Ej.: ascitis, efusin pleural protenas bajas (albmina /colesterol

Albmina<3.5 gramos/Lts o colesterol <100mg/dL en nios eutrficos debe ser considerado evidencia indirecta de prdida de plasma. Confirmacin por laboratorio C) Sndrome de choque por Dengue (SSD) Los 4 criterios antes mencionados para Dengue Hemorrgico ms evidencia de: Fiebre aguda de 2-7 das Manifestaciones hemorrgicas al menos torniquete Plaquetas <100,000 clulas/mm3 Hemoconcentracin mayor 20% u otras evidencias de perdida de plasma Ej.: ascitis, efusin pleural protenas bajas (albmina /colesterol

Mas evidencia de: Insuficiencia circulatoria manifestada por una de las siguientes: 14 Pulso dbil y/o acelerado Estrechamiento de la presin arterial diferencial o hipotensin (presin arterial <90/60mmHg o hipotensin ortosttica) Piel fra y hmeda,

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

Estado mental alterado Desaparicin de la fiebre Disminucin del nmero de plaquetas Aumento del Hematocrito Dolor abdominal intenso y sostenido Vmito persistentes Cambios abruptos de fiebre e hipotermia Cambios en el nivel de conciencia (agitacin o somnolencia)

SEALES INICIALES DE ALERTA:

SEALES DE ALARMA:

A los 3 a 7 das despus de la aparicin de los Sntomas es cuando los pacientes desarrollan sndrome de choque por Dengue

Laboratorio Clnico: 1. En las unidades de atencin secundaria u hospitales, a los pacientes ingresados se les realizar los siguientes exmenes de laboratorio: BHC o Hematocrito cuando no pueda realizarse BHC Plaquetas. Albmina Colesterol TP, TPT Creatinina (de acuerdo a estado clnico del paciente) Glicemia. Transaminasas GP/GO Bilirrubinas Ultrasonido abdominal

Mientras permanecen ingresados se les tomar muestra para estudios serolgicos y virolgicos y se les deber llenar la ficha epidemiolgica: Serologas Ig G, Ig M.( (primeros 5 das) y las muestras para estudios virolgicos (Aislamiento viral y PCR) ser tomada por orientacin de Vigilancia de la Salud o en los casos de las Unidades Hospitalarias seleccionadas como unidades centinelas en los primeros tres das de inicio de sntomas.

15

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

Fase febril sin otra manifestacin clnica, repetir BHC cada 24 horas Plaquetas cada 24 horas Otros parmetros dependiendo de la evolucin del paciente Fase crtica o prdida de plasma y/o historia de sangrados En esta fase se debern realizar todos los exmenes que se le hicieron a su ingreso, pero el hematocrito se har entre cada 24 horas, segn evolucin del paciente. 1. Exmenes de acuerdo al grado de severidad del paciente y en los que se sospeche alteracin acido base Sodio (Na+), Potasio (K+) Gasometra arterial 2. Otros datos de apoyo diagnsticos Rayos X de trax: puede revelar derrame pleural uni o bilateral Ultrasonidos: evidencian derrames pleurales, ascitis, coleccin de lquidos para renal, coleccin de lquidos subcapsular heptica y esplnica, hepatomegalia, esplenomegalia, engrosamiento de la pared vesicular.

X.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL DENGUE:

Influenza Enfermedad meningococcica Fiebre tifoidea Malaria Leptospirosis Hantavirus Hepatitis infecciosa Encefalitis por virus del Nilo Occidental Fiebre amarilla

En la embarazada considerar a dems los siguientes diferenciales: Sndrome hipertensivo gestacional + Help. Endomiometritis bito

16

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

XI.
1.

PROCEDIMIENTOS
Todo manejo mdico de los casos de dengue en las unidades de salud se debe de realizar notificacin inmediata, llenado de ficha epidemiolgica y toma de muestra para serologa a todo paciente que cumpla con la definicin de caso de dengue. Toda/o paciente con dengue y otra morbilidad se debe de ingresar, as como dengue y complicacin debe ser de manejo multidisciplinario. Se deber considerar siempre los criterios de hospitalizacin.

2.

Los Criterios de Hospitalizacin son: Pacientes con dengue clsico con al menos un dato clnico de alarma. Pacientes con dengue hemorrgico grado I y II con recuento de plaquetas <70,000/mm3. Pacientes con dengue hemorrgico y sndrome de choque por dengue grado III IV. Pacientes con datos de extravasacin plasmtica (derrame pleural, ascitis). 3. Al inicio de la enfermedad realizar una historia clnica completa utilizando la Norma y Gua del Expediente Clnico y realizando el diagnstico diferencial. Dentro de la Evaluacin clnica debemos tener presente: Das de evolucin de la fiebre Tolerancia de la va oral Presencia de diarrea Erupcin cutnea Sangrado de encas, nariz, vaginal u otro sitio Mareos, desvanecimiento o sncope Sensacin de sed Antecedentes de enfermedades crnicas. Ejemplo: diabetes, asma, insuficiencia renal, enfermedades cardiacas En el Examen fsico: Signos Vitales cada dos horas en caso que se hospitalice: o Evaluar frecuencia cardiaca y frecuencia e intensidad del pulso, as como la diferencia de la presin del pulso o Presin Arterial (PA) y evaluar cambios posturales de la PA o Temperatura o Frecuencia Respiratoria

En el interrogatorio:

17

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

En embarazadas adems de los controles de los signos vitales se deber realizar control de la vitalidad del bebe cada dos horas (frecuencia cardiaca fetal y movimiento uterinos).

Estado neurolgico haciendo nfasis en el estado de conciencia y orientacin Prueba del torniquete (ver anexo No. 2) Revisin de piel y tejidos blandos en busca de: Rash, Petequias, Equimosis, otros sangrado. Estado de Hidratacin Llenado capilar (normal: menor o igual a 2 segundos) Auscultacin pulmonar estricta Hgado (tamao medido en cm) 4. Si el paciente muestra alguna de las manifestaciones clnicas de hospitalizacin o condicin preexistente descrita previamente, enfermedad subyacente, datos de alarma debe ser hospitalizado inmediatamente. El curso clnico de la enfermedad tiene 3 fases, el manejo teraputico debe estar de acuerdo a estas fases. Estas fases son: febril, defervescencia/ perdida de plasma y fase de convalecencia.

5.

TRATAMIENTO:
A) Tratamiento en el hospital: Cuidados Generales: o Visita mdica cada 8-12 horas si el paciente se encuentra en observacin o sala general, en UCI cada 6 horas. o Signos vitales del paciente cada 2 horas. En embarazadas adems de lo anterior se debe tomar los signos vitales fetales cada 2 horas. o Balance hidromineral cada 6 horas. o Se deber hacer recuento de plaquetas y hematocrito cada 12 horas si el enfermo tiene recuento de plaquetario <20,000. Si el recuento plaquetario es >20,000 los exmenes antes mencionados debern realizarse diariamente. o Contraindicado esteroides, heparina y AINEs. o Cuidados de enfermera (ver Anexo 1) y traslado a unidad de mayor resolucin (p..ejemplo: UCI) si el paciente evoluciona a otro grado (III IV).

18

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

En el paciente con Derrame Pleural se debe medir saturacin de oxigeno o Paciente con saturacin mayor del 95% se observa solamente o Paciente con saturacin menor del 95% administrar oxigeno por catter nasal (2 3 lts) Acetaminofn 500 mg cada 6 a 8 horas Antiemtico: Dimenhidrinato a 50 mg cada 8 horas por nuseas o vmitos. o Administracin: - Por va oral administrar con alimentos o con agua - Por va parenteral diluido para una concentracin mxima 10 mL en solucin salina normal (SSN) a pasar en 2 minutos. - Puede administrarse intramuscular. Antimicrobiano: Solamente si se sospecha de infeccin secundaria. Anticidos: bloqueadores H2 (ranitidina) o inhibidores de bomba (omeprazol) en caso de que el pacientes presente sangrado de tubo digestivo o antecedentes de lcera pptica o Ranitidina: - Por va intravenosa: Dosis 50 mg cada 8 hrs - Por va oral: Dosis 150-300 mg diario (mximo 300 mg/da). o Omeprazol: - 20-40 mg por va oral o IV da 2. Fase de Defervescencia/ Perdida de Plasma A) Indicacin de lquidos parenterales: El manejo de los lquidos en el paciente con dengue es dinmico y para el clculo de estos, se utiliza parmetros totalmente diferentes a los convencionales y se describen a continuacin: Al Inicio de periodo crtico, si el paciente muestra inestabilidad hemodinmica. Intolerancia a la va oral Incremento progresivo en un perodo corto del hematocrito (con relacin al hematocrito previo. P.ejemplo: 35% a 45%) Tipo de lquidos a utilizar durante el perodo crtico

19

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

1. Electrolitos orales: se utilizan en pacientes con estabilidad hemodinmica y buena tolerancia de la va. 2. Solucin salina isotnica 3. Lactato de Ringer o Hartman Indicaciones del Coloide Dextrn: 1. 2. Pacientes con choque persistente. Pacientes que a pesar de habrseles administrado un adecuado volumen de cristaloides persisten con signos vitales inestables e incremento del hematocrito.

B) Cantidad de lquidos a utilizar por via intravenosa: o Dengue Grado I II: paciente internado en observacin o sala general Si tolera va oral y hemodinamicamente estable entonces administrar suero oral a razn de 1,500 2,000 mL en 24 horas. Si no tolera va oral: o Solucin Salina Normal (SSN) o Lactado de Ringer a razn de 2,000 mL en 24 horas. o En los pacientes con problemas cardiacos, renales u otra condicin que el exceso de lquido pueda ocasionar complicaciones se debe individualizar el caso e indicar de acuerdo al balance hidroelectrlitico. o La administracin de lquidos IV es dinmica por lo que debe ajustarse frecuentemente. Recuerde: El proceso de clculo de lquidos intravenosos u orales es dinmico, si en algn otro momento del da este mismo paciente vuelve a necesitar de la administracin de cargas rpidas, al final de la administracin de las mismas deber recalcularse no solo el total de lquidos sino tambin las horas restantes del da en que deben administrarse. o Dengue Hemorragico grado III y IV (paciente en choque), los lquidos sern administrados de la siguiente forma: Soluciones intravenosas: Solucin salina normal o lactato de ringer a razn de 20-40 mL/Kg de peso corporal en 30-60 minutos en 30 minutos. Ejemplo: mujer de 50 Kg con diagnstico de dengue y con presin arterial (PA) de 90/50 mmHg. (50kg)x(30mL)= 1,500 mL a administrar en 30 minutos

20

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

Debe reevaluarse despus de haberse administrado las dosis anteriores y si el choque persiste debe colocarse catter venoso central. Si la presin venosa central (PVC) es <8 cms/H2O administrar una segunda carga de cristaloide a razn de 20 mL/Kg en 2 horas y volver a evaluar. Ejemplo: paciente que no mejor PA a pesar de habrsele administrado los 1,500 mL de lactato de ringer. Persiste con PA de 90/50 mmHg, se le coloca catter venoso central y PVC de 7cms/H2O. Se le realiza calculo de cristaloides: (50kg)x(20kg)=1,000mL a pasar en 2 horas Si la PVC es >8 cms/H2O y no recupera, administrar vasopresores (dopamina, iniciar a dosis de 7.5 mcg/Kg/minutos) Ejemplo: paciente que no mejor PA a pesar de habrsele administrado los 1,500 mL de lactato de ringer. Persiste con PA de 90/50 mmHg, se le coloca catter venoso central y PVC de 9cms/H2O. Se le realiza calculo para dopamina, (50kg)x(7.5mcg/Kg/minuto)=375 mcg Si a pesar de las medidas anteriores el choque persiste, valorar la administracin de Dextran al 70% a razn de 20 mL/Kg en una hora. Ejemplo: la paciente anterior no mejor con las medidas anteriores. Se le calcula dosis para Una vez compensada la hipotensin, administrar soluciones cristaloides de mantenimiento a razn de 2,000 mL/m2 (calcular el ASC, ver anexo No.3). La primera mitad debe administrarse en 8 horas y la otra mitad en las siguientes 12 horas. Si a pesar de reponer volumen y compensar, la hemoconcentracin persiste el estado de choque, se debe sospechar sangrado interno. C) Transfusin de Hemoderivados Paquete globular Sospecha de sangrado importante y profuso sin mejora de los signos vitales. Sangrado masivo con disminucin del hematocrito con relacin al previo. Plaquetas Transfundir plaquetas si el recuento es < 5,000/m3 o si el recuento es entre 5 y 30,000, con riesgo eminente de sangrado o si el paciente ser sometido a algn tipo de intervencin Plasma Fresco Congelado y Crioprecipitados: Cuando la coagulopata de consumo produce sangrado importante.

21

XII.

FLUJOGRAMA: MANEJO DEL DENGUE

Caso Sospechoso de Dengue Evaluacin Clnica y de Laboratorio

Dengue Clsico

Dengue Clsico con Manifestacin Hemorrgica

Dengue Hemorrgico/SCD

Sin datos de alarma

Con datos de alarma

Sin datos de alarma Grado I Grado II Grado III Grado IV

Manejo ambulatorio

Hospitalizar

Hidratacin oral Acetominofen Educar sobre datos de alarma Reevaluar en 24 horas datos clnicos y de laboratorios

Lquidos IV a requerimiento Acetominofen Evaluacin clnica 2-3 veces al da Signos vitales cada 2 horas Exmenes de laboratorios

Plaquetas >70,000 sin hemoconcentracin, ni datos de extravasacin plasmtica

Plaquetas <70,000, o hemoconcentracin, o datos de extravasacin plasmtica

Hospitalizar en Sala General

Hospitalizar En UCI

Manejo ambulatorio

Lquidos IV a requerimiento Acetominofen Evaluacin clnica 3 veces al da Signos vitales cada 2 horas Exmenes de laboratorios cada 24h

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

XIII. MANEJO DEL PACIENTE HOSPITALIZADO CON DENGUE

PACIENTE CON DENGUE
Tratamiento en Sala General Tratamiento en UCI (paciente en Choque)

SSN o Lactao de Ringer 2,000 mL/24 horas Acetominofen 500 mg cada 6-8 horas Si Plaqueta >20,000 control cada 24 horas, si <20,000 control cada 12 horas Evaluacin clnica 2-3 veces al das

SSN o Lactato de Ringer a 20-40 mL/Kg en 30-60 minutos Revierte Hipotensin

Persiste el Choque Colocar catter de PVC PVC < 8 cm/H2O PVC > 8 cm/H2O

Hospitalizar en UCI

SSN o Lactato de Ringer en 2 horas (20 mL/Kg)

Dopamina

Revierte el Choque

Persiste Choque

SSN o Lactato de Ringer 2,000 mL/m2 Primera mitad en 8 horas Segunda mitad en 12 horas

Dextran 70 a 20 mL/Kg en 1 horas

Choque revierte

Choque no revierte

Sospecha en Sangrado interno

23

XIV. FASES DEL DENGUE: MANIFESTACIONES CLINICA, TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO

Fase
Febril

Manifestaciones
Fiebre contina de 39 con duracin de 2-7 das. No hay manifestaciones hemorragia No hay seales de hipotensin, ni deshidratacin Paciente estable y alimentndose.

Tratamiento
Si no hay datos de alarma o criterios de hospitalizacin: debe ir a casa. Tratamiento en el hogar:
Reposo Aislamiento con mosquitero (hasta que fiebre desaparezca) Instrucciones con respecto a las seales de peligro (datos de alarma) Antipirtico: acetominofen en dosis de 500 mg cada 6-8 horas Alimentacin balanceada con abundante lquido Clasificar y manejar la hemorragia en leve, moderada o severa Mosquitero si el paciente est febril Vigilancia estrecha Signos vitales cada 2 horas Hematocrito cada 12 24 horas, segn el estado clnico del paciente. Anotar egresos e ingresos de lquido y fluidos, realizar balance hidroelectrlitico cada 6 horas.

Seguimiento
Evaluar cada 24 horas Omitir antipirtico a la normalizacin la curva trmica Biometra hemtica completa cada 24 horas

Defervescencia (Prdida de Plasma) Cada de temperatura corporal Rechazo de va oral Vmito muy frecuente Dolor abdominal intenso y sostenido Somnolencia y/o irritabilidad Hipotermia Piel con tinte marmreo Deterioro clnico Sangrado Dificultad respiratoria Estrechamiento de la tensin diferencial Hipotensin/hipotensin ortosttica Lipotimia Llenado capilar lento >2 segundo Disminucin de excrecin urinario o anuria por 4-6 horas Confusin, letrgia, bradilalia. Extravasacin de lquidos (ascitis, efusin pulmonar, colecistitis).

Hospitalizar

Puede evolucionar a: Recuperacin espontnea Presentacin de estadios III y IV de severidad para dengue hemorrgico Sndrome de choque por dengue Grado III, Grado IV. Si la condicin persiste realizar evaluacin clnica y de laboratorio del paciente.

Manejo del Sndrome de Choque por Dengue Grado III-IV:

Paciente con derrame pleural se debe medir saturacin de oxigeno Choque con prdida masiva de sangre: reponer de acuerdo al volumen perdido con glbulos rojos. Evitar procedimiento invasivo (colocacin de catter) Plaquetopenia severa (menor de

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

Fase

Manifestaciones

Tratamiento
20,000) con sangrado importante: no existen criterios unnimes de transfundir plaquetas ya que puede agravar o contribuir al choque. Si se considera pertinente la transfusin de plaquetas entonces transfundir a razn de una unidad por cada 10 kg de peso Omitir lquidos IV No indicar procedimiento invasivos Dieta a tolerancia. Verificar que el paciente tiene un balance hidromineral normal Vigilar el estado de hidratacin Reposo en casa Vigilar datos clnicos que sugieran infeccin bacteriana sobre agregada. Egresar si: Afebril en las ltimas 24 horas, sin antipirtico Buen apetito Buen estado general Diuresis adecuada para la edad Hematocrito normal o aceptable para su edad Hemodinamicamente estable (frecuencia cardiaca, presin arterial, pulso y llenado capilar normal) No dificultad respiratoria por efusin pleural Conteo plaquetario mayor de 300,000 Sin enfermedad concomitante (comorbilidades) que ameritan hospitalizacin.

Seguimiento

Convalecencia

Signos vitales estable Recuperacin del apetito Incremento de diuresis Persistencia de rash/exantema Petequias confluentes Bradicardia (hallazgo comn)

25

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

Fase

Manifestaciones
Solicitar los siguiente exmenes antes del egreso del paciente:

Tratamiento
Prueba de IgM ELISA para el diagnstico serolgico.

Seguimiento
Demostracin de que se han cuadriplicado o aun mas los ttulos de anticuerpo recprocos de IgG o IgM en pares de muestra de suero para uno o mas antgenos de virus de dengue) mas de 5 das y muestra convaleciente 14 das.

26

XV. BIBLIOGRAFA
1. Balmaseda A, Hammond S, Prez MA et all. Short report: assessment of the world health organization scheme for classification of dengue severity in Nicaragua. Am. J. Trop. Med. Hyg 2005; 73(6): 1059-1062 Center for Disease Control (San Juan Laboratories Dengue Branch, San Juan, P. Rico) 1986. Dengue Hemorrhagic Fever in St Lucia and Dominican Republic. Dengue Surveillance Summary 38: 1-3. Center for Diseases Control (San Juan) 1986. Dengue/Dengue Hemorrhagic Fever in Puerto Rico. Dengue Surveillance Summary, 39: 1-2. Dean J, Harris E, Wills B et all. The WHO dengue classification and case definitions: time for a reassessment. Lancet 2006; 368: 170-73 Dynamed Editorial Team. Dengue. Last update 2009 Apr. Available from: http://dynaweb.ebscohost.com/Detail.aspx?id=116824&sid=349fc975-b179-450d-a15c439e30b15b91@sessionmgr3. Accessed April 20, 2009. Glubler D. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. Clinical Microbiology Reviews 1998; 11(3): 480-496. Hammond S, Balmaceda A, Prez L et all. Differences in dengue severity in infants, children, and adults in a 3-year hospital-based study in Nicaragua. Am. J. Trop. Med. Hyg 2005; 73(6): 1063-1070 Harri E, Videa E, Prez L and Cols. Clinical, Epidemiologic and Virologic Feature of Dengue in the 1998. Epidemic in Nicaragua. Am. J. Trop. Med. Hyg 2000; 63(1, 2): 511 Martnez Torres. E. Dengue y Dengue Hemorragico: Aspectos Clnicos. Salud Pblica de Mxico 1995; 32 (supl): 29-44 Nicaragua, Ministerio de Salud. Norma Nacional de Prevencin, Manejo y Control del Dengue. Managua. Septiembre, 2005 PAHO. Regional Update on Dengue. March 2009. [On line]. Disposable in: http://www.paho.org/english/ad/dpc/cd/den_reg_rpt_2009_03_17.pdf. Accessed April 22, 2009. Pinheiro FP 1989. El dengue en las Amricas. 1980-87. Boletn Epidemiolgico, Organizacin Panamericana de la Salud 10 (1): 1-8. Pinheiro FP, Chuit. 1998. Emergence of Dengue Hemorrhagic Fever in the Americas. Infect Med 15(4):244-251. Pinheiro FP, Colber SJ. 1997. Global situation of dengue and dengue hemorrhagic fever, and its emergence in the Americas. Wld hlth statis quart 50: 161-169. Rothman Alan L. Prevention and treatment of dengue virus infection. Uptodate On line edition 2009. Fecha de ltimo acceso: 24 de abril de 2009. Disponible en: http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=global/6887&selectedTitle=14 ~150&source=search_result#11. Quant Duran C. Manifestaciones Clnicas del Dengue. Presentacin [En electrnico]. Noviembre 2007. Quant Duran C. Gua prctica para el manejo de dengue en Nicaragua. Presentacin en Congreso de Medicina [En electrnico]. Noviembre 2007 Nicaragua, Ministerio de Salud. Reporte del Programa Nacional de Dengue. Octubre, 2002 Sistema Nicaragense de Vigilancia Epidemiolgica Nacional (SISNIVEN). Enfermedades Sujetas a Vigilancia Epidemiolgica Nicaragua, Semana No 14; Ao 2009

2.

3. 4. 5.

6. 7.

8. 9. 10. 11.

12. 13. 14. 15.

16. 17. 18. 19.

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

XVI. Anexos
ANEXO 1. Manifestaciones clnica de la FASE FEBRIL
Fase Febril Fiebre, cefalea, dolor retroocular, artralgia, exantema (30-50%), discreto dolor abdominal,
Fase Inicial (Menor de 3 das, muy sintomtico) Curso Clnico

Mejora clnica

Manifestaciones hemorrgicas leve

Petequias Epistaxis Gingivorragia Vmitos con estrillas de sangre Hematuria Prueba del torniquete positivo Sangrado vaginal

Fiebre hemorrgica por Dengue (FHD)-choque por Dengue (SCD)

ANEXO 2. Cuidados de enfermera al paciente con enfermedad FD/FHD

Los cuidados desde el inicio deben de seguirse: Uso de mosquitero en la fase febril Tener preparado las herramientas necesarias para la utilizacin de fluidos parenterales brnula, DW 5%, sol salina, guantes, NaCl, Dextrn 40%, Sol salina. Debe tenerse disponible los esfingomanmetros de diferentes tallas para los diferentes grupos de edad Disponibilidad de jeringas, lancetas, alcohol, microcapilares tubos con heparina y sin heparina, guantes algodn. Debe tener disponible equipo de resucitacin Debe tener paciencia y actitud educativa para los familiares del paciente. Debe notificar los cambios de los signos vitales signos de alarma al mdico a cargo del servicio. Cumplir con las ordenes del mdico

28

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

Reportar: Vmito Alteraciones de la conciencia Hipotermia Deshidratacin Piel fra Mal llenado capilar Saturacin de Oxgeno Datos de sangrado importantes Convulsin Dolor abdominal Intolerancia de la va oral Disnea Hemoglobinuria /hematuria Disminucin de la orina Conteo plaquetario menor de 100.000 Distensin abdominal Disminucin de presin de pulso (presin sistlica- presin diastlica) menor de 20 mm Hg. Hipotensin

Tener en cuenta datos de buena condicin o mejora: Mejora del apetito Inicio de rash/ exantema Prurito en las extremidades

Durante la Fase febril Seguir orientaciones dadas por el medico Registrar signos vitales, manifestaciones clnicas en los instrumentos estandarizados cada 2 hrs. Uso de paos hmedos o esponja Toma frecuente de signos vitales cada 4 cada 2 hrs Ofrecer abundantes lquidos y jugos naturales suero oral Vigilar cambio de la fiebre (afebril o hipotermia) Vigilar frecuencia de los vmitos, reportar datos de deshidratacin Si se presenta dolor abdominal orientar posicin cmoda Vigilar datos de sangrado gastrointestinal

29

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

Durante la fase crtica Registrar signos vitales, manifestaciones clnicas en los instrumentos estandarizados cada 1- 2 hrs. Pulsos rpidos Deterioro clnico Sangrado Vigilar nmero de Vmitos Dolor abdominal severo y persistente Tendencia al sueno Extremidades fras Disociacin trmica Piel moteada Llenado capilar mayor de 2 segundos Irritabilidad, confusin Disminucin de la orina Lentitud en el lenguaje

Durante la fase de convalecencia Comprensin y explicacin a los familiares sobre eventos Ofrecer alimentos nutritivos Se iniciar la fase de prurito

30

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

ANEXO 3. Prueba del torniquete (+)

Debe ser medido usando la presin arterial media (presin arterial diastlica + sistlica 2), con adecuada talla del brazalete para cada paciente (Debe cubrir 2/3 del brazo). Pinzar durante 3 min., en donde se establezca presin arterial media. Liberar y esperar durante un minuto para evaluacin. Debe ser considerado (+) cuando en un dimetro de 2,5 cm cuadrado se cuentan ms de 20 petequias.

ANEXO 4. Formula para calcular el rea de Superficie Corporal (ASC): Mtodo de la Raz cuadrada/Formula de Mosteller (Ref: Mosteller RD. Simplified calculation of body
surface area. NEJM. 1987; 317:1098)

ASC=

PesoxAltura 3,600

ANEXO 5. Ficha epidemiolgica

Todo paciente con diagnostico de fiebre hemorrgica por Dengue debe tener ficha epidemiolgica: Llenar La Ficha Epidemiolgica de Dengue, escribir con letra clara y responder a todo los datos requeridos. Firma del mdico tratante, con su nombre completo. Se adjunta la muestra para diagnostico (serologa /virologa). Enviar a CNDR

31

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

ANEXO 6. Equivalencia de Temperatura

Celsius

Fahrenhei t 93.2 93.6 93.9 94.3 94.6 95 95.4 95.7 96.1 96.4 96.8 97.1 97.5 97.8 98.2 98.6 98.9 99.3 99.6 100 100.4 100.7 101.1

Celsius

Fahrenheit

34 34.2 34.4 34.6 34.8 35 35.2 35.4 35.6 35.8 36 36.2 36.4 36.6 36.8 37 37.2 37. 37.6 37.8 38 38.2 38.4

38.6 38.8 39 39.2 39.4 39.6 39.8 40 40.2 40.4 40.6 40.8 41 41.2 41.4 41.6 41.8 42 42.2 42.4 42.6 42.8 43

101.4 101.8 102.2' 102.5 102.9 103.2 103.6 104 104.3 104.7 105.1 105.4 105.8 106.1 106.5 106.8 107.2 107.6 108 108.3 108.7 109 109.4

32

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

ANEXO 7. Procedimiento para toma, montaje y lectura de muestra capilar para hematocrito Toma de Muestra 1. Colocar Guantes para toma de muestras en pacientes. 2. Realizar Pequeos masajes en dedo pulgar (en nios menores de 1 ao o multipuncionados puede ser seleccionado cualquier otro dedo). 3. Limpiar el sitio a puncionar con alcohol y algodn, dejar secar espontneamente. 4. Sujetar dedo seleccionado y puncionar con lanceta, descartar primera gota de sangre, limpiando con algodn seco estril, obtener una segunda gota para ser utilizada. 5. Introducir el capilar en la gota de sangre, conservando inclinacin de 30 grados, agitndolo suavemente de forma continua hasta obtener la meta deseada. 6. En el extremo del capilar sin marca deber obtenerse la gota de sangre. 7. Debe ser lnea continua de sangre y debe obtenerse 2/3 del capilar. 8. Debe hacerse movimientos gentiles al capilar para homogenizar la muestra. 9. Sellar con cera por el extremo que no tiene marca el capilar. 10. Obtener dos tubos capilares. 11. Rotular adecuadamente los capilares pareando nmero, nombre para identificar los resultados correspondientes.

33

Protocolo para el Manejo Hospitalario del Dengue en Adultos

Centrifugacin 1. Colocarlos en micro centrfuga, con el extremo sellado con cera hacia la periferia. 2. Debe ser equitativa la distribucin y contenido de los capilares. 3. Tapar micro centrifuga con su debida cobertura para los capilares y con su tapa de seguridad. 4. Centrifugar durante 5 min. 5. Esperar que complete el ciclo y se detenga espontneamente. 6. Si por accidente se derrama contenido sanguneo, limpiar inicialmente son Sol Salina Normal, posterior con cloro diluido.

Lectura del capilar 1. Colocar el capilar en la ranura de plstico del lector de Hematocrito. 2. Sello de cera debe ser colocado en la parte distal o hacia fuera (hacia arriba) 3. La columna de clulas rojas debe de coincidir con la lnea negra en el indicador de plstico 4. Rotar el plato hasta hacer coincidir la lnea de 100 por ciento con la lnea roja del indicador plstico. 5. Introduzca su dedo en el orificio del plato superior hacerlo girar hasta que la lnea espiral intercepte con el tubo capilar en el sitio exacto de la interfase plasma-aire. 6. Rotar los platos juntos hasta que la lnea espiral haga interseccin en el tubo capilar en la interfase clulas rojas-blancas. 7. El volumen de clulas rojas en por ciento debe ser ledo del punto sobre la escala directamente en la lnea roja del indicador de plstico.

34