UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS DEPARTAMENTO DE MEDICINA PREVENTIVA E SOCIAL PS-GRADUAO EM SADE COLETIVA QUALIFICAO DOUTORADO

GRUPOS BALINT PAIDIA: uma contribuio para a co-gesto e a clnica ampliada na Ateno Bsica

GUSTAVO TENRIO CUNHA

Campinas Fevereiro de 2009

FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA DA FACULDADE DE CINCIAS MDICAS DA UNICAMP Bibliotecrio: Sandra Lcia Pereira CRB-8 / 6044
Cunha, Gustavo Tenrio Grupos Balint Paidia: uma contribuio para a co-gesto e a clnica ampliada na Ateno Bsica / Gustavo Tenrio Cunha. Campinas, SP : [s.n.], 2009. Orientador : Gasto Wagner de Souza Campos Tese ( Doutorado ) Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas. 1. Ateno Bsica a Sade. 2. Dinmica de grupo. 3. Cogesto. 4. Paidia. 5. Sade Pblica. 6. Educao Mdica. .7. Sade da famlia. I. Campos, Gasto Wagner de Souza. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Cincias Mdicas. III. Ttulo.

C914g

Ttulo em ingls : Balint-Paideia Group: a contribution for co-governance institutions and amplified clinic in primary health
Keywords: Primary health Group dynamics Co-governance Paideia Public health Medical education Family health

Titulao: Doutor em Sade Coletiva rea de concentrao: Sade Coletiva Banca examinadora: Prof. Dr. Carlos Roberto Silveira Corra Prof. Dr. Sergio Resende Carvalho Prof. Dr. Charles Dalcanale Tesser Prof. Dr. Andr Martins Vilar de Carvalho Data da defesa: 27- 02- 2009

Agradecimentos
Este trabalho s foi possvel pela disposio solidria de uma ampla rede de pessoas, no Departamento de Medicina Preventiva da UNICAMP, na Rede Municipal do SUS-Campinas, na Poltica Nacional de Humanizao/MS, na disciplina MD945. Mais do que disposio, a rea de Planejamento e Gesto do Departamento de Medicina Preventiva fez uma aposta ousada de que uma parte do curso de Especializao em Gesto da Clnica na Ateno Bsica fosse conduzida de forma experimental, nos moldes da proposta deste trabalho e como parte de uma pesquisa de doutorado. Ao Gasto meu principal agradecimento, pelo apoio irrestrito, confiana, amizade e liberdade de trabalho. Ao Deivisson Vianna, que compartilhou a coordenao do grupo descrito neste trabalho, compartilha a coordenao de um novo grupo neste momento e com quem tenho aprendido muito desde o comeo de nossas atividades conjuntas. Rosana Onocko que me deu idia de revisitar Balint quando eu decidia o tema do doutorado, alm de peciosas sugestes na qualificao. Ao Charles Tesser pelas generosas e acatadadssimas sugestes na qualificao (alm daquelas todas que acumulo desde graduao). Aos trabalhadores do grupo que se aventuraram na experincia de um curso fundado na discusso de casos. Ao Ricardo Teixeira e ao Luiz Fuganti, que se dispuseram prontamente a participar do grupo, contribuindo com uma abordagem filosfica inovadora e disparadora de fecundas reflexes (alm de todas as contribuies paralelas em textos e aulas). Ao Carlos Gama Pinto, ao Nestor Paraguay e ao Gasto pelo apoio na disciplina MD945, me liberando para me dedicar fase final deste trabalho. A Regina Benevides, Edu Passos, Dario Pashe, Esther Albuquerque, Teresa Martins e Mila Cintra, Vera Figueiredo por todas as enriquecedoras contribuies e discusses. A todos amigos da PNH (principalmente o ncleo de So Paulo) pelo aprendizado no trabalho conjunto e pela compreenso e apoio com a minha ausncia progressiva. Ao meu velho amigo Francisco Del Moral Hernandez, pela preciosa ajuda na traduo do resumo para o ingls. Sel Guanaes pela ajuda na reviso. Um agradecimento especial Maisa, da ps-graduao que, com pacincia e dedicao, me ajudou com todos ostrmites burocrticos do doutorado. Snia e Regina, secretrias do departamento, pelo suporte em relao ao grupo de pesquisa. Agradeo Mrcia, minha esposa, pelo apoio e valiosas contribuies filosficas. Ao Caur, meu filho, por me aturar to perto e to longe, enquanto eu escrevia

ndice
Resumo ............................................................................................................................................ 8 Abstract ........................................................................................................................................... 9 Introduo ...................................................................................................................................... 10 CAPTULO I...................................................................................................................................... 13 Mtodo Paidia para co-gesto de coletivos organizados para o trabalho .................................... 14 O Projeto Teraputico Singular ..................................................................................................... 23 Equipe de Referncia e Apoio Matricial (ER/AM) ....................................................................... 26 A Clnica Ampliada ....................................................................................................................... 29 A prtica da clnica ampliada ................................................................................................... 36 O contexto de construo dos Grupos Balint Paidia ................................................................... 39 Dificuldades mais freqentes de gestores e trabalhadores no contato com a proposta de cogesto e clnica ampliada .......................................................................................................... 39 O contexto da Ateno Bsica e a Clnica ................................................................................ 42 Os Grupos BALINT ...................................................................................................................... 55 Os Grupos Balint e o Mtodo Paidia ........................................................................................... 59 CAPTULO II .................................................................................................................................... 61 A proposta de Grupos Balint-Paidia de co-gesto e de apoio da clnica no SUS ....................... 61 Problemas freqentes nos grupos BALINT e a dinmica do GBP........................................... 67 CAPTULO III ................................................................................................................................... 79 A proposta de pesquisa com GBP ................................................................................................. 79 Questes Metodolgicas ........................................................................................................... 81 Aprendizados do Trabalho de Campo com os grupos Balint-Paidia ........................................... 84 Avaliao do grupo a respeito dos encontros ......................................................................... 145 Reflexes sobre a experincia ................................................................................................ 148 CAPITULO IV ................................................................................................................................. 153 Coordenao, responsabilizao clnica e relao da ateno bsica com servios de especialidade ............................................................................................................................... 153 CAPTULO V .................................................................................................................................. 161 A Clnica Ampliada e o Mtodo Clnico Centrado na Pessoa (MCCP) ...................................... 161 O Diagnstico Tradicional e o Flash ....................................................................................... 165 Flash e Intuio ........................................................................................................................... 178 Contribuies de Nahman Armony Clnica Ampliada ........................................................ 184 A Clnica Ampliada como cincia Nmade ................................................................................ 190 CAPITULO VI ................................................................................................................................. 193 A Clnica Ampliada e os paradigmas dominantes do pensamento ocidental. Enfrentamentos e possibilidades .............................................................................................................................. 193 Medicalizao e clnica: influncia do pensamento religioso ..................................................... 201 Consideraes sobre o processo de formao dos profissionais de sade, a co-gesto e a clnica ampliada ...................................................................................................................................... 209 Consideraes Finais........................................................................................................................ 225 Referncias Bibliogrficas .......................................................................................................... 234 ANEXO 1: Ncleos de temticos de Anlise do Mtodo Paidia .............................................. 242 ANEXO 2 - Proposta de Roteiro para Apresentao dos Casos Clnicos ................................... 246 ANEXO 3 - Proposta de Roteiro para Apresentao dos Casos Gerenciais ............................... 248 ANEXO 4 Temas de aulas do Curso de Especializao em Gesto da Clnica .......................... 249 ANEXO 5 "As pessoas sem instruo falam tudo errado" ......................................................... 253

Resumo
A prtica gerencial hegemnica costuma privilegiar a padronizao de condutas e a fragmentao do trabalho, em lugar do apoio aos profissionais de sade no desafio de fazer uma clnica ampliada, que reconhea a singularidade dos sujeitos e grupos. Esta prtica gerencial refora um tipo de clnica que costuma ter dificuldade para lidar com pessoas reais, uma vez que enxerga na complexidade do adoecimento e do sofrimento, apenas os aspectos diagnsticos e recortes disciplinares, com graves conseqncias para a qualidade da ateno. necessrio, portanto, que os profissionais desenvolvam tanto alguma crtica a este tipo de conhecimento universalizante (e ao hbito quase inconsciente de tomar a parte pelo todo) quanto alguma capacidade de lidar com a subjetividade inerente ao trabalho em sade (do usurio, dos grupos e dos prprios profissionais). Michal Balint, em meados do sculo passado, foi pioneiro em apontar que o aprendizado clnico no se reduzia aos seus aspectos cognitivos, propondo a criao dos GRUPOS BALINT para o apoio atravs da discusso supervisionada de casos clnicos. O presente trabalho aborda alguns dos principais desafios da ateno bsica e apresenta a elaborao e experimentao de um instrumento de apoio gesto da clnica e formao dos profissionais: os Grupos BALINT-PAIDIA, que procura adaptar os grupos BALINT para a realidade atual do SUS em sntese com o Mtodo Paidia para a co-gesto de coletivos. Inicialmente, apresentam-se instrumentos conceituais relevantes - Mtodo Paidia, Grupos Balint, Equipe de Referncia e Apoio Matricial, Projeto Teraputico Singular (PTS) e Clnica Ampliada - juntamente com uma breve contextualizao da Ateno Bsica no SUS. Em seguida, apresenta-se a formulao da proposta de GRUPOS BALINT PAIDIA (GBP) como instrumento complementar de apoio e formao em servio, privilegiando a clnica ampliada e a co-gesto. Apresenta-se, ento, o relato da experimentao prtica de um GBP com 18 profissionais mdicos e enfermeiros da rede bsica na cidade de Campinas, elaborada a partir do dirio de campo, metodologia utilizada no acompanhamento do grupo. Na seqncia, so apresentados alguns possveis aprendizados tericos a partir desta experincia: (1) sobre a importncia e as implicaes da coordenao de casos clnicos; (2) sobre o tema da Clnica Ampliada e sua relao com os conceitos de Flash e Intuio, com o Mtodo Clnico Centrado na Pessoa (MCCP), com algumas das contribuies de Nahman Armony ; (3) sobre a medicalizao e os paradigmas de sade; (4) sobre a influncia das religies nas prticas de sade; e (5) sobre os desafios no processo de formao dos profissionais de sade.

Abstract
The hegemonic management practice usually focuses on the hegemonic standards of conduct and fragmentation of work, instead of supporting health professionals in the challenge to make an extended clinic, which recognizes the singularity of individuals and groups. The hegemonic practice reinforces one type of clinic that frequently shows difficulties in dealing with real people, since it withdraws from the complexity of illness and suffering, only the diagnostic aspects and disciplinary particularities, carrying serious consequences for the quality of health care as result. Hence it is necessary that professionals develop critical positions related to such universalizing knowledge (and to the almost unconscious habit of taking the "part" as the whole) specially referring to some capacity to deal with the subjectivity which is inherent in working in health care (related to the user, to the groups and to the professionals themselves. Michael Balint, in the middle of last century, was the pioneer in pointing out that clinical learning is not reduced to its cognitive aspects. He proposed the creation of BALINT GROUPS as support by means of monitored discussion of clinical cases. This thesis addresses some of the major challenges of primary care and presents the development and experimentation of a support instrument to clinical management and training for health professionals: Groups BALINT-PAIDEIA, aiming to adapt the groups BALINT to the current reality in the Brazilian National Health System (SUS) and working with Paideia, a Method for collective co-management of groups. Initially, this work presents relevant conceptual tools - Method Paideia, Balint Groups, Reference and Support Team Matrix, Singular Therapeutic Project (TSP) and Extended Clinic - along with a brief contextualization of Primary Care in SUS. Then it presents the formulation of the proposed BALINT GROUPS PAID (GBP) as a complementary instrument to support and in-service training, focusing on clinical and expanded comanagement. It is then reported the hand-on practice experimentation of a GBP including 18 professional doctors and nurses of the core network in the city of Campinas, prepared from daily field notes, methodology which is used in monitoring the group. In sequence is presented some possible theoretical learning from this experience: (1) on the importance and implications for coordination of clinical cases, (2) on the issue of Extended Clinical its relationship along with the concepts of Flash and Intuition, along with to The PatientCentred Clinical Method and finally with some contributions from Nahman Armony, (3) on the paradigms and the medicalization of health, (4) on the influence of religion in health care practices, and (5) on the challenges in the training of health professionals.

Introduo
A clnica dos profissionais de sade no SUS e a relao desta com a (co-)gesto dos servios tm sido uma preocupao cada vez mais estratgica para o desafio da qualificao da ateno, da ampliao da cobertura e da legitimao do SUS. A partir do acmulo terico no campo da sade coletiva sobre a clnica (CAMPOS: 2003, CUNHA: 2005) e sobre a co-gesto de coletivos (CAMPOS: 2000), aponta-se - entre outras - a necessidade de investir na construo de dispositivos ao mesmo tempo que na formao e co-gesto da clnica. Para isto, ser apresentada e estudada neste trabalho a proposta de GRUPO BALINT-PAIDIA (GBP). A proposta foi constituda a partir de uma adaptao do Grupo BALINT (BALINT: 1988) em uma sntese com o Mtodo Paidia (CAMPOS: 2000), assim como de um dilogo com diversos outros dispositivos e conceitos afins1. A parte do SUS escolhida para investigao e investimento foi a Ateno Bsica. No por acreditar que grande parte dos desafios clnicos gerenciais da Ateno Bsica no sejam tambm desafios compartilhados com outros tipos de servios, ou, menos ainda, que os dispositivos e propostas estudados no possam ser teis em outros servios. Mas pelo fato desta escolha ter se dado por uma aposta, fundamentada em uma extensa literatura nacional e internacional, na centralidade da Ateno Bsica para qualquer sistema de sade, ao mesmo tempo em que se diagnostica que o SUS ainda tem um longo caminho a percorrer na efetivao desta centralidade. Neste sentido, esta escolha tambm um compromisso com o enfrentamento de algumas das dificuldades atuais da Ateno Bsica. O objeto deste trabalho a formulao terica da proposta dos Grupos Balint Paidia, o relato de uma experincia com este tipo de grupo, seguida da abordagem de temas possivelmente importantes para a gesto da clnica e para novas experincias com grupos Balint Paidia. A experimentao prtica desta proposta deu-se com um grupo de profissionais mdicos e enfermeiros na cidade de Campinas, dentro do contexto de um curso de especializao em Gesto da Clnica na Ateno Bsica, oferecido pelo DMPS/UNICAMP. Este trabalho constitui-se, a grosso modo, de trs partes:

Equipe de Referncia e Apoio Matricial, Clnica Ampliada, Projeto Teraputico Singular, Acolhimento, Co-Gesto, etc.

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(a) uma reviso de conceitos, arranjos e dispositivos gerenciais pertinentes formulao da proposta do Grupo Balint Paidia (GBP); (b) o relato da experincia e dos aprendizados a partir da coordenao de um GBP; (c) apontamentos e reflexes tericas derivados da vivncia de coordenao de um GBP, em relao coordenao de casos clnicos, clnica ampliada, medicalizao e formao do profissional de sade. Embora a experincia concreta com o GBP seja central, importante dizer que este trabalho tambm resultado de muitas experincias do autor no apoio institucional em servios do SUS, seja atravs de cursos a partir da Universidade, seja em atividades de consultoria ao Ministrio da Sade, principalmente junto Poltica Nacional de Humanizao. Desta forma, tem como objetivo contribuir com o enfrentamento de alguns dos principais desafios da ateno bsica formulano e experimentando um instrumento de apoio gesto da clnica e formao dos profissionais: os Grupos BALINT-PAIDIA. Busca-se construir aproximaes e disjunes de aspectos e temas da realidade do SUS sem negar a presena de uma impresso pessoal das experincias de apoio junto ao mesmo, e ainda, da formao do autor no Mtodo Paidia. Outro objetivo deste trabalho preservar a possibilidade de dialogar com trabalhadores dos servios do SUS. Tal direcionamento trouxe, muitas vezes, temas e conceitos que talvez no fossem abordados ou retomados caso predominasse apenas uma preocupao investigativa. Assim, explicitando vinculaes e influncias, pretende-se compor um texto que seja tanto uma narrativa, quanto uma oferta aos que compartilham preocupaes e desejos de transformao no SUS, especialmente na clnica e na cogesto da clnica na Ateno Bsica.

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CAPTULO I
Trata-se de afrontar tanto os imensos meios de materiais coercitivos como os meios microscpicos de disciplinarizao dos pensamentos e dos afetos de militarizao das relaes humanas. Flix Guattari

O GRUPO BALINT PAIDIA (GBP) uma proposta que transita pela interseco entre a gesto (poltica) e a clnica na ateno bsica. A perspectiva de distinguir, sem no entanto separar, a Clnica e a Gesto - ou seja, articular as duas dimenses da prtica em sade - no uma novidade, embora seja ainda um grande desafio vinculado a um desejo de construo e transformao institucional do SUS. A Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade, por exemplo, tem este aspecto como um dos seus princpios2 e, de fato, este um dos pressupostos de um conjunto de conceitos e propostas gerenciais que sustentam grande parte da formulao do GBP e da sua conduo prtica. O objetivo deste captulo apresentar alguns destes conceitos e propostas, comeando por uma breve abordagem do Mtodo Paidia (CAMPOS: 2000), seguida das propostas de Equipe de Referncia e Apoio Matricial, do Projeto Teraputico Singular e da Clnica Ampliada. Ser apresentada tambm uma leitura de um certo contexto da Ateno Bsica e do SUS, assim como algumas escolhas de parmetros para Ateno Bsica (dentre os muitos possveis). O contexto atual, assim como essas escolhas, so tambm determinantes para este trabalho. Em seguida, sero abordadas as contribuies de Michal Balint e dos Grupos BALINT, assim como, uma comparao entre o Mtodo Paidia e o Grupo Balint.

A inseparabilidade entre clnica um dos princpios da Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade (www.saude.gov.br/humanizasus).

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Mtodo Paidia para co-gesto de coletivos organizados para o trabalho

O mtodo Paidia uma proposta de co-gesto de coletivos organizados para a produo de valor de uso (CAMPOS: 2000) que aglutina uma dimenso crtica e uma dimenso propositiva entrelaadas. A dimenso crtica abarca uma anlise do mundo do trabalho e das instituies contemporneas. A dimenso propositiva engloba um mtodo, propriamente dito, de apoio e co-gesto. Para tal, algumas caractersticas so fundamentais: (a) O mtodo assume um compromisso com a democracia institucional, colocando-se ao lado da herana poltica dos movimentos libertrios do final da dcada de 60, quando a chamada esquerda rompeu (em parte) com uma tradio que defendia um certo monoplio temtico da luta poltica em torno das formas de explorao que separam os indivduos daquilo que eles produzem (FOUCAULT: 1983) e a tomada do poder estatal. Ou seja, reconhecendo a herana ps 1968, pode-se dizer que no basta votar para este ou aquele governante, ou mesmo, apostar no mundo ps revoluo, porque sempre (mesmo depois das revolues) existiro as lutas imediatas, existir o poder prximo aos indivduos e existiro as instituies definindo algum grau de democracia cotidiana (famlia, escola, religio, etc). Algumas citaes ilustram essa sintonia do mtodo Paidia:
A produo pela produo, a obsesso da taxa de crescimento, seja no mercado capitalista ou na economia socialista, conduz a monstruosos absurdos. GUATTARI (1990). vivo numa sociedade democrtica. Porque deveria ter que obedecer ordens do meu patro, oito horas por dia? Ele age como um ditador sanguinrio, dando ordens a nossa volta, dizendo aquilo que deveramos pensar e fazer? Que direito tem ele de agir desta forma? A companhia paga os nossos salrios, mas isto no significa que tenha o direito de comandar todas as nossas crenas e sentimentos. Certamente ele no tem o direito de nos reduzir a robs que precisam obedecer a todo o comando MORGAN (1996: p.144)

O mtodo reconhece ento a importncia, a pluralidade e a interpenetrao (transversalidade) das instituies, assim como a necessidade de entender esses 14

espaos no somente pelo seu aspecto negativo (as instituies-mquinas de produo de subjetividade e, portanto, de controle), mas tambm pelo seu aspecto positivo: espaos de produo de subjetividade passveis de transformao e instrumentos para realizao de desejos coletivos. O Mtodo aposta na politizao da gesto, no sentido de que as organizaes poderiam incorporar elementos da Polis grega, constituindo goras para negociao e inveno de outras formas de viver no mundo do trabalho. Por conseguinte, o mtodo no se aplica a momentos ou situaes de guerra de posio em que o objetivo eliminar o antagonista, mas sintoniza-se com a idia de permanente coproduo, negociao de contratos e compromissos sempre provisrios. Evidentemente, traz para o campo da sade e do SUS uma pretenso libertria ainda muito solitria e com poucas experincias bem consolidadas no mundo contemporneo. (b) Outro aspecto importante do Mtodo Paidia a forma como que ele aponta para esta construo institucional democrtica, qual seja, reconhecendo uma trplice finalidade intrinsecamente conflitiva das instituies: a produo de valor de uso (finalidade declarada da instituio), a produo de sujeitos (os trabalhadores) e a sustentabilidade (reproduo da instituio). A ideologia dominante costuma reconhecer como legitima apenas a produo de valor de uso e a sustentabilidade (principalmente o lucro no caso de empresas capitalistas). como se as pessoas e a sociedade devessem viver e existir para as instituies (principalmente o mercado capitalista), e no o contrrio. por isto que relevante no mtodo Paidia a definio e a disposio para disputar alguma legitimidade para um trplice objetivo. O mtodo identifica didaticamente trs atores principais a cada um destes objetivos: os usurios (dos produtos ou servios) identificam-se predominantemente com a finalidade declarada ou a produo de valor de uso, os trabalhadores com a produo de sujeitos, enquanto que os gestores (ou donos) com a sustentabilidade (reproduo da instituio e, nas empresas capitalistas, a mais valia). A tarefa da co-gesto seria viabilizar contratos e compromissos (sempre provisrios e sujeitos a reviso) entre estes atores, possibilitando alguma viabilidade aceitvel do ponto de vista de cada um deles (vide Anexo 1). As teorias gerenciais tradicionais advogam a existncia de uma teoria transcendente que resolva esta conflitividade, escondendo-a ou desvalorizando-a, tendencialmente convidando os trabalhadores a abrirem mo dos seus interesses e desejos. comum, por exemplo, enxergar nas paredes de diversas organizaes plaquinhas com dizeres relativos 15

nossa misso, a partir da qual desdobram-se os deveres e os silenciamentos. O mtodo Paidia politiza a gesto, na medida em que reconhece o conflito e procura no moralizar os interesses em jogo. Aposta na idia de que, se por um lado, infelizmente, possvel a viabilidade de organizaes de trabalho que ignoram violentamente os interesses dos trabalhadores e muitas vezes dos usurios, por outro, sabe-se tambm que este tipo de organizao apenas uma construo histrica dentre outras possveis, no sendo de modo algum um arranjo necessrio, alm de serem muito pouco eficazes em muitos casos (como nas reas de sade e educao), comprometendo a sustentabilidade e a legitimidade social. Principalmente nestes casos, o Mtodo Paidia prope que, ao contrrio da tradio gerencial hegemnica, quaisquer dos trs atores quando detm poder demais comprometem a sobrevivncia da organizao. (c) outro fundamento importante do mtodo uma crtica das organizaes a partir de uma anlise da microfsica da gesto. O mtodo analisa e denuncia a influncia da herana dos princpios tayloristas no cotidiano das organizaes contemporneas (CAMPOS, 2000: p.21). Ao contrrio de uma grande quantidade de pensadores do campo da gesto (principalmente a teoria geral de administrao - TGA), para os quais Taylor estaria superado, o Mtodo Paidia disseca a sua presena no mundo do trabalho. CAMPOS (2000) demonstra como Taylor se constituiu, para alm de uma ideologia, em uma Racionalidade Gerencial Hegemnica - que define pressupostos to introjetados socialmente, que dificilmente so colocados em questo, embora direcionem profundamente o modo de viver nas organizaes. Alguns dos princpios tayloristas, quando apontados, so facilmente reconhecidos como familiares a quase toda organizao: (1) a especializao e seleo do trabalhador; (2) the best one way, ou a idia de que cada trabalho tem uma nica e melhor forma de ser realizado, forma esta definida cientificamente por um expert devido a isto Taylor denominou o seu mtodo de administrao cientfica. A partir da, um outro princpio fundamental (3): a separao entre quem pensa (sabe e decide) de quem executa o trabalho (no sabe e obedece). decorrente destes princpios, em sinergia com Jules Henri Fayol3, o contemporneo de Taylor, que a distribuio dos poderes organizacionais - geralmente explicitada no organograma - obedea mais lgica das corporaes disciplinares do que a lgica da equipe (unidade de produo) na distribuio dos poderes organizacionais. Na sade, a
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Jules Henri FAYOL (1841-1925) foi um engenheiro de minas francs e um dos tericos clssicos da Cincia da Administrao, sendo o fundador da Teoria Clssica da Administrao [1] http://pt.wikipedia.org/wiki/Fayol

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conseqncia evidente: vrios profissionais de sade cuidando de um mesmo paciente, no organograma, no configuram uma equipe, tendo cada um o seu chefe (enfermeiros tm chefes enfermeiros, mdicos chefes mdicos, e assim por diante). A gesto taylorista sedimenta no organograma a fragmentao do trabalho. O Mtodo Paidia, embora no se reduza a isto, um mtodo ANTI-TAYLOR, ou seja, de enfrentamento destas marcas institudas a ferro e fogo no incio da revoluo industrial. (d) O mtodo Paidia se sustenta tambm sobre o potente conceito de co-produo de sujeitos4. Talvez uma primeira ressalva, antes de apresentar o conceito, seja em relao ao significado da palavra sujeito. Na tradio filosfica a palavra se refere fortemente idia de sujeio. Sujeio a uma razo universal em oposio superstio e aristocracia do Renascimento (MARTINS: 2005). Na filosofia, ao se buscar uma possibilidade antropofgica, no sentido de um indivduo que, embora imerso e constitudo por identidades nas relaes com o mundo, exerce alguma capacidade de recriar-se em vez de submeter-se, alguns sistemas filosficos criticaram o uso da palavra sujeito para destacar a possibilidade de um indivduo que no se submeta razo universal cartesiana. Um indivduo que supere a dicotomia entre razo e afetos. curioso que, neste barco de negao da palavra sujeito existam tambm criadores de outras formas de submisso dos indivduos: por exemplo, para ARMONY (1998) LACAN e a psicanlise estruturalista efetuaram, em sinergia com o capitalismo neoliberal, um investimento no desaparecimento do sujeito:
O Sujeito estrutural um nada, um furo no simblico ou um intervalo entre dois significantes e, por conseguinte, o avesso conceitual ao sujeito psicolgico do sentido (COSTA, 1994: p.14 Apud ARMONY, 1998: p.138) o apagamento do sujeito facilita em todos os campos da ao humana, o exerccio de uma ao impiedosa. A Atividade administrativa e econmica dos governos neoliberais impe o sacrifcio e a imolao de milhares de pessoas, para que seu esquema econmico (do qual foi alijado o sujeito) seja cumprido (ARMONY, 1998: p.139) .

Esta pequena digresso sobre a palavra sujeito importante para a compreenso do conceito de co-produo. Nem o sujeito sujeitado razo e verdade externas ou separadas do mundo real e afetivo, nem a negao do sujeito como forma de submeter indivduos a esta ou aquela fora. O conceito de co-produo do mtodo Paidia uma
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CAMPOS utiliza o conceito de co-produo tambm para grupos ou sujeitos coletivos, quando apresentam alguma identidade, projetos e dinmica relacional.

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importante ferramenta de combate aos diversos monotesmos disciplinares que disputam a determinao do sujeito (e respectivos problemas): a gentica que nos determina? Sim. So as condies materiais? Sim. So as instituies? Sim. So os interesses? Sim. o Desejo? Sim. Etc? Sim. Mas no todos igualmente, no mesmo momento e no mesmo sujeito individual ou coletivo5. Cada recorte disciplinar ou sistema filosfico tende a valorizar um determinado aspecto de modo muitas vezes excludente. Na gesto e na clnica muito importante poder lidar com essas foras de forma inclusiva, porm relativa. necessrio fazer escolhas, em cada contexto, em cada momento, e definir, dialogicamente, prioridades e relevncias, ainda que provisrias. Da mesma forma, importante a idia de que existem sujeitos coletivos ou coletivos dos quais fazemos parte (MOURA: 2003) e que possuem uma certa identidade, algum projeto, algum lao afetivo e, portanto, merecem um reconhecimento como tal e uma interlocuo. Na rea de sade comum agregarmos e desagregarmos, um tanto violentamente, grupos de pessoas por marcas absolutamente alheias suas reais identidades: separamos as pessoas - assim como as juntamos em grupos pretensamente teraputicos - por diagnsticos, fatores de risco, sexo e por ciclo de vida6. O objetivo do mtodo o aumento da capacidade de anlise e interveno ou, em outras palavras, da capacidade antropofgica de sem negar foras internas e externas, mas justamente lidando com elas - re-inventar-se. Talvez seja importante ressaltar que a palavra anlise referida por CAMPOS (2000) no se reduz a uma anlise racional do sujeito da razo cartesiana. A proximidade do mtodo com formulaes da psicanlise e da anlise institucional (LOURAU: 1975) puxa esta palavra para o seu uso vivencial teraputico. O conceito de co-produo um poderoso instrumento de co-gesto na clnica porque possibilita a composio e a construo de um conhecimento singular transdisciplinar nas equipes multiprofissionais, onde necessrio um saber novo e singular, sem negar os recortes disciplinares possveis, mas tambm, sem deixar de fazer escolhas e definir prioridades. Este conceito tambm muito importante na clnica ampliada, da qual falaremos adiante. O conceito de co-produo ao propor um sujeito, sob tenso de diversas foras (com diferentes duraes, evidentemente), aposta no
Um grupo de indivduos, ao constituir uma certa organicidade, um compartilhamento de interesses, valores, relaes, pode reconhecido por CAMPOS (2000) como um sujeito coletivo. 6 A tendncia apostlica do discurso sanitrio, da qual falaremos adiante, refora este tipo de reduo das pessoas a aspectos biolgicos ou morais (tabagistas, hipertensos, mulheres, crianas, idosos, etc).

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movimento e na possibilidade de transformao. por isto que o Mtodo Paidia, tambm conhecido como mtodo da roda, sintoniza-se com muitas tradies libertrias da educao e da poltica ao afirmar que: ningum sai da roda (de co-gesto) da mesma forma que entrou.

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MAPA CO-PRODUO DE SUJEITOS

FORAS INTERNAS
BIOLGICO (DOENAS, CARACTERSTICAS) INTERESSES E DESEJOS

SNTESE SINGULAR: COMO ESTE SUJEITO (INDIVIDUAL OU COLETIVO) SE COMPE DIFERENTEMENTE EM CADA MOMENTO. QUAIS FORAS SE DESTACAM?

FORAS EXTERNAS O CONTEXTO, A REDE SOCIAL EM QUE O SUJEITO EST INSERIDO (INTENSIDADES), INSTITUIES ( FAMLIA, CULTURA, GRUPOS, PADRES DE RELAO) ETC

Uma observao a respeito da prtica clnica individual e coletiva e o conceito de coproduo, que freqentemente as campanhas de sade pblica supem dialogar com sujeitos portadores apenas de um interesse, pretensamente racional, que o de sobreviver ou viver mais. Desconsiderando, freqentemente, quaisquer outras variveis do contexto prximo ou familiar, ou ainda, o desejo subjetivo por outros modos de viver ou por outros aspectos da vida que no necessariamente viver mais tempo. Reconhecer a complexidade e a co-produo dos sujeitos, pode ajudar a repensar essas estratgias. Pode ajudar tambm, a compreender quais desejos e quais foras co-produzem as tais campanhas de preveno, assim como os vrios sujeitos envolvidos na sua construo.

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(e) Outro aspecto importante do Mtodo Paidia so os ncleos temticos de anlise. Antes porm de entrar na apresentao sumria destes ncleos, necessrio destacar que o Mtodo Paidia supe que em todos os espaos institucionais esto em jogo poderes, saberes e afetos. O mtodo busca enfrentar um tipo de fragmentao temtica que contribui fortemente para a submisso e o controle das pessoas, qual seja, a de que os saberes devem ser discutidos pelos sabidos, experts neste ou naquele assunto. Enquanto que os poderes, as disputas e os interesses no devem ser discutidos, afinal, somos todos uma famlia e estamos no mesmo barco. Assim como os afetos, os sentimentos e outras menoridades, que tambm devem ser deixados fora da organizao, devendo ser direcionados para a vida pessoal, a terapia individual ou grupal, caso necessrio. O mtodo enfrenta essas verdades institucionais e sugere que SEMPRE, com maior ou menor fora, estes temas estaro presentes, cabendo aos coletivos reconh-los e lidar com eles. A proposta que os coletivos possam ampliar a capacidade de lidar com eles, ainda que no sejam especialistas. Os ncleos temticos so um desdobramento desta diretriz mais geral.
Um roteiro sem caminhos pr-fixados. Talvez uma "cartografia" no dizer de Guattari (1993), com pontos de passagem mais do que itens organizados segundo uma hierarquia rgida. A forma de percorr-los variaria conforme a situao: algumas rotas escolhidas pelo prprio grupo, em conformidade com os temas demandados pela prpria equipe; outras ofertadas por agentes externos. CAMPOS 2000 p 208

CAMPOS (2000) divide estes ncleos em dois plos: o da produo de valor de uso (resultados) e da produo de sujeitos. Embora se trate de uma diviso didtica, existem alguns ncleos que tanto esto em um como em outro plo, vejamos: Campo da produo de VALOR DE USO: 1. Objeto de Trabalho 2. Equipes Prticas e Meios de trabalho (organizao dos recursos, processos de trabalho), campo e ncleo dos profissionais. 3. Resultados 4. Objetivos Campo do Meio 5. Saberes 6. Diretrizes e valores, poltica e poder Campo da Produo de Sujeitos (individuais e Coletivos) 21

7. Oferecimentos 8. Texto e capacidade de Anlise 9. Objeto de Investimento, Ideal e Grupo 10. Espaos Coletivos 11. Capacidade de Interveno Estes temas so possibilidades de ofertas temticas para os coletivos, no cabendo aqui um detalhamento de cada um deles. Mas, importante dizer que no existe uma ordem a ser seguida e que a escolha de temas nunca deve seguir uma s direo, nem partir sempre de um nico interlocutor. Na verdade, estas escolhas so vitais para os coletivos, porm, decorrem de um processo relacional subjetivo, sujeito a riscos e cegueiras. O mtodo uma alternativa arrogncia e unidirecionalidade gerencial tradicional, mas implica em um esforo e auto-percepo constantes, principalmente para quem se coloca com a disposio de fazer o apoio gerencial ou a co-gesto. Os temas se tornam mais interessantes na medida em que se relacionam, propiciando comparaes. Por exemplo: estaria o objetivo declarado de uma organizao ou de uma equipe em sintonia com os meios e prticas utilizados? Com os resultados? Ou com o Objeto de Investimento da equipe? Este ltimo ncleo, objeto de investimento, merece uma pequena discusso dada a importncia que adquiriu nos GBP. Perguntar sobre o objeto de investimento significa perguntar o que os trabalhadores da equipe gostam de fazer, em que investem sua energia?. Esta pergunta traz embutido o pressuposto de que as instituies (co-)produzem desejos e identidades, muitas vezes de forma inconsciente7. Um exemplo deste tipo de produo institucional de objeto de investimento na rea de sade o mdico que gosta e que considera sua atividade mais nobre ao fazer o diagnstico de doenas raras (raciocnio clnico) e despreza a teraputica. Mais do que uma escolha consciente, trata-se de uma vinculao afetiva e identitria a um procedimento parcial da clnica, que exclui o mrito de outras atividades e assim compromete a finalidade do seu trabalho. Este tipo de problema traz para a cena da gesto um desafio anlogo ao da psicoterapia, a saber: propiciar um aprendizado vivencial auto-analtico que crie possibilidades, inclusive de aprender a sentir diferente. No Anexo 1 disponibilizamos um pequeno resumo dos ncleos temticos.
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Por exemplo, nas escolas mdicas tradicionais, no apenas costuma-se valorizar mais o diagnstico do que a teraputica, como se valoriza o diagnstico de doenas raras, condicionando a realizao profissional a eventos raros.

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Em relao ao GBP, todos estes fundamentos estiveram presentes na conduo do grupo. Resultados, objeto de trabalho, objeto de investimento, espaos coletivos, meios e prticas, diretrizes e narrativas, estiveram mais presentes que outros.

O Projeto Teraputico Singular

O PTS Projeto Teraputico Singular - um conjunto de propostas de condutas teraputicas articuladas, voltadas para um sujeito individual ou coletivo como resultado da discusso grupal de uma equipe interdisciplinar, com apoio matricial8 caso seja necessrio. Geralmente dedicado a situaes mais complexas, sendo, se analisado a fundo, uma variao da discusso de caso clnico. Foi bastante desenvolvido em espaos de ateno sade mental, depois da reforma psiquitrica, como forma de propiciar uma atuao integrada da equipe, valorizando outros aspectos no tratamento dos usurios alm do diagnstico psiquitrico e da medicao. Portanto, uma reunio de toda a equipe, onde todas as opinies so importantes para ajudar a entender o Sujeito com alguma demanda de cuidado em sade e, conseqentemente, para a definio de propostas de aes nesse sentido. O nome Projeto Teraputico Singular, em lugar de Projeto Teraputico Individual, como tambm conhecido, nos parece mais adequado pois sugere que o projeto pode ser realizado para grupos ou famlias e no s para indivduos, alm de acentuar o fato do projeto buscar na singularidade (na diferena) o elemento central de articulao (lembrando que os diagnsticos tendem a igualar os sujeitos e minimizar as diferenas: hipertensos, diabticos, etc.). OLIVEIRA (2008) lembra da importncia do preparo do caso para apresentao na reunio, de forma a evitar que se gaste tempo e energia com dvidas sobre informaes objetivas (parentesco, eventos, medicao, etc.). O PTS contm quatro movimentos: 1) Definir hipteses diagnsticas: OLIVEIRA (2008) refere-se ao cuidado com a palavra diagnstico e o benefcio de substitu-la por problemas. Neste caso, farse- ento um levantamento de hipteses de problemas. O termo diagnstico pode acirrar desnecessariamente conflitos corporativos em alguns tipos de servios de sade (para alguns representantes da corporao dos mdicos, o vocbulo
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Adiante, neste texto, apresentamos a definio de apoio matricial.

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diagnstico de uso restrito). Uma funo tambm importante deste momento, segundo o mesmo autor, produzir algum consenso operativo sobre afinal quais os problemas relevantes tanto do ponto de vista dos vrios membros da equipe 9 quanto do ponto de vista do(s) usurio(s) em questo. Este momento dever conter uma avaliao/problematizao do aspecto orgnico, psicolgico e social, buscando facilitar uma concluso, ainda que provisria, a respeito dos riscos e da vulnerabilidade do usurio. O conceito de vulnerabilidade, psicolgica, orgnica e social (AYRES: 2003 e OLIVEIRA: 2008), muito til e deve ser valorizado na discusso. A vulnerabilidade possibilita uma leitura mais singular da situao de cada sujeito individual ou coletivo, enfrentando de certa forma as insuficincias da generalizao do conceito de risco (e grupos de risco). A equipe procura compreender como o sujeito singular se co-produz diante da vida e da situao de adoecimento. Como operam os desejos e os interesses, assim como o trabalho, a cultura, a famlia e a rede social. Uma ateno especial deve estar voltada para as potencialidades, as vitalidades do sujeito. Ainda forte o hbito na clnica dos profissionais de sade de restringir-se somente aos problemas e dificuldades; enquanto que, buscando as potencialidades, mais fcil encontrar aliados para o PTS, lembrando que os desejos so, freqentemente, um bom sinalizador das potencialidades e vitalidades. Na medida em que se conversa sobre hipteses e problemas importante no se limitar a eles: at onde for possvel, muito til na construo do PTS investir nas explicaes, na genealogia dos eventos e das pessoas envolvidas (por que tal hiptese ou fato ocorreu?)10. 2) Definio de metas: sobre os problemas, a equipe trabalha as propostas de curto, mdio e longo prazo que sero negociadas com o sujeito doente e as pessoas envolvidas. A negociao dever ser feita, preferencialmente, pelo membro da equipe que tiver um vnculo melhor com o paciente. 3) Diviso de responsabilidades: importante definir as tarefas de cada um com clareza.
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No incomum ou eventual que os problemas sejam diferentes para cada envolvido no caso, ou que, mesmo quando h concordncia, a prioridade atribuda a cada problema seja diferente, produzindo paralisia ou acirrando conflitos. No mnimo pode se produzir uma situao em que cada membro esteja remando muito, mas cada um para um lado diferente. 10 Tal pessoa tem depresso diz-se na equipe. Ou poilqueixosa ou hipertensa. Em todos os casos habitual no buscar compreender por que estas pessoas esto assim. Se tudo veio a ser como diz Nietzsche como estas pessoas se constituram, como chegaram nesta situao? Esta busca da equipe, com abertura para narrativas, costuma ser extremamente teraputica para o paciente e para a equipe, alm de ser til para a construo do PTS.

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Escolher um profissional de referncia uma estratgia para favorecer a continuidade e articulao entre formulao, aes e reavaliaes. Ele se manter informado do andamento de todas as aes planejadas no PTS. Ser aquele que a famlia procura quando sente necessidade e com o qual negocia as propostas teraputicas. O profissional de referncia tambm aciona a equipe caso acontea um evento muito importante e articula grupos menores de profissionais para a resoluo de questes pontuais surgidas no andamento da implementao do PTS. Na ateno bsica pode ser qualquer membro da equipe, independente da formao. 4) Reavaliao: momento em que se discutir a evoluo e se faro as devidas correes dos rumos tomados. O PTS requer ainda, que alguns aspectos sejam observados: A escolha dos casos para reunies de PTS: na Ateno Bsica a proposta de que sejam escolhidos usurios ou famlias em situaes mais graves ou difceis, do ponto de vista de qualquer dos membros da equipe (qualquer membro da equipe pode propor um caso para discusso). Na ateno hospitalar e centros de especialidade, provavelmente todos os pacientes precisam de um PTS. A durao do PTS: o tempo do PTS depende da caracterstica de cada servio. Servios de sade na Ateno Bsica e Centros de Especialidades com usurios crnicos tm um seguimento longo (longitudinalidade) e tambm uma necessidade maior da Clnica Ampliada. Isso, naturalmente, implica em processos de aprendizado e transformao diferenciados. Servios com tempo de permanncia e vnculo menores faro PTSs com tempos mais curtos. O mais difcil desfazer um vis imediatista com usurios da ateno bsica e crnicos. Muitas informaes essenciais surgem no decorrer do processo, a partir do fortalecimento do vnculo com o usurio. A histria, em geral, vai se construindo gradualmente, embora, obviamente, no seja possvel falar em regras fixas para um processo que inevitavelmente relacional e complexo.

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Equipe de Referncia e Apoio Matricial (ER/AM)

Segundo CAMPOS (1998), o apoio matricial uma tecnologia de gesto complementar definio de Equipes de Referncia. A equipe de referncia um tipo de arranjo contratual que busca mudar o padro dominante de responsabilidade nas organizaes: no lugar das pessoas se responsabilizarem predominantemente por atividades e procedimentos (geralmente uma responsabilidade quantitativa), busca-se construir a responsabilidade de pessoas por pessoas. Ou seja, formar um time em que os trabalhadores tenham uma clientela sob sua responsabilidade: uma equipe responsvel por um certo nmero de leitos em um hospital ou, como no caso da Equipe de Sade da Famlia - ESF, uma equipe responsvel por uma clientela adscrita. A equipe de referncia procura enfrentar a herana da linha de produo taylorista nas organizaes de sade. Mas no somente a definio de uma clientela que define a equipe de referncia, tambm uma outra distribuio de poder na organizao: a equipe de referncia, alm de caracterizar-se pela adscrio da clientela, define-se tambm por uma coordenao interdisciplinar. Ou seja, na lgica da organizao taylorista, o poder gerencial est atrelado ao saber disciplinar fragmentado e as chefias se dividem por corporaes e no por coordenaes de equipes interdisciplinares (fato evidente ao olharmos o organograma da maior parte das organizaes). Por exemplo, a presena de uma chefia de enfermagem, outra chefia de mdicos e outra ainda de agentes comunitrios de sade, no lugar de uma coordenao para toda a equipe, aumenta a chance de fragmentao do trabalho em uma equipe de SF, dificultando a existncia de uma Equipe de Referncia de fato. As chefias profissionais produzem uma tendncia de responsabilidade maior para com uma atividade corporativa do que para com o resultado final da equipe para o usurio. Na prtica, essas chefias por corporao reforam outras grupalidades, que desvalorizam ou rivalizam com a grupalidade da equipe: o time dos ACSs, o time dos mdicos, dos enfermeiros, etc... A proposta de equipe de referncia parte do pressuposto de que existe uma interdependncia entre os profissionais da equipe e prioriza a gesto do time referenciado a uma clientela. Uma das funes importantes da coordenao da equipe justamente cuidar da construo de uma interao positiva entre os profissionais, construindo objetivos e objetos comuns, apesar das diferenas (e no contra as diferenas). 26

Dito isto, podemos apresentar a funo apoio (CAMPOS: 2003, p.85). Aqueles profissionais que no tm uma relao direta e cotidiana com o usurio, fazem o apoio equipe de referncia. Ou seja, a equipe de referncia ser composta por um conjunto de profissionais considerados essenciais na conduo de problemas de sade dentro de um certo campo; e eles sero responsveis por acionar a rede complementar necessria a cada caso. Estes profissionais desta rede complementar, equipes ou servios faro ento o apoio matricial11. Portanto, o Apoio Matricial em sade objetiva assegurar, de um modo dinmico e interativo, a retaguarda especializada a equipes e profissionais de referncia. O Apoio tem duas dimenses: suporte assistencial e tcnico-pedaggico. A dimenso assistencial aquela que vai demandar uma ao clnica direta com os usurios e a ao tcnico pedaggica vai demandar uma ao e apoio educativo com e para a equipe. Aqui podese observar como o conceito de apoio matricial tem uma dimenso sinrgica com o conceito de Educao Permanente12. O momento de maior disponibilidade de uma equipe para aprender determinado tema, exatamente quando tem um caso sob sua responsabilidade e recebe o apoio de um expert no tema de apoio educativo com e para a equipe. O conceito de apoio matricial sinrgico proposta de Educao Permanente13, visto que um momento privilegiado para o aprendizado da equipe. Duas concluses importantes decorrem desta caracterstica do apoio: (1) a definio do que um conhecimento nuclear do especialista e do que um conhecimento do campo da sade (CAMPOS: 2006)14, compartilhvel e aproprivel por toda a equipe de ateno bsica, uma deciso situacional e mutante. Exemplo: uma equipe que trabalhasse no bairro de Copacabana na cidade do Rio de Janeiro,

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CAMPOS, GWS MIMEO 2007 AULA Equipe de Referencia e apoio Matricial em Fortazela CE no curso de gesto da clnica na Ateno Bsica 2007 oferecido pelo DMPS/UNICAMP/Ministrio da Sade 12 Educao Permanente o conceito pedaggico, no setor da sade, para efetuar relaes orgnicas entre ensino e as aes e servios e entre docncia e ateno sade, sendo ampliado, na Reforma Sanitria Brasileira, para as relaes entre formao e gesto setorial, desenvolvimento institucional e controle social em sade. Portaria N 198/GM/MS Em 13 de fevereiro de 2004.. 13 O Ncleo constitudo por aquele conjunto de conhecimentos e de atribuies (tarefas) especficos e caractersticos de cada profisso ou especialidade. Ajudam a construir sua identidade e especificidade. J o Campo tem uma conceituao situacional e indica aquele conjunto eventual de conhecimentos e de tarefas que uma profisso ou especialidade dever se apropriar para lograr eficcia e eficincia. O Ncleo composto por um conjunto estruturado de conhecimento e papis, e constituem as disciplinas. O Campo representar uma abertura dessa identidade cristalizada ao mundo da interdisciplinaridade e da interprofissionalidade. Estes conceitos foram elaborados em uma tentativa para lidar com o dilema entre burocratizao corporativa e diluio interdisciplinar das profisses e especialidades. CAMPOS: 2006, cap. II, p.11

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tradicionalmente conhecido pela idade avanada de grande parte dos seus moradores, teria que incorporar nos seus recursos bsicos um grande volume de conhecimento sobre geriatria. O geriatra que realizasse o apoio matricial para esta equipe teria que investir grande energia na dimenso tcnico-pedaggica, ensinando a equipe para que ela pudesse aumentar a sua resolutividade. O ajuste singularidade do cardpio de cada equipe, vale para um psiclogo, para um nutricionista e para qualquer outro especialista que faa o apoio matricial. Este mesmo especialista fazendo apoio a outra equipe, com responsabilidade sobre uma populao diferente, teria que dispor de conhecimentos diferentes. (2) O contrato entre gestor, especialista apoiador e equipe de referncia tem que ser cuidadoso e repactuado constantemente. O contrato depende da construo compartilhada de diretrizes clnicas e sanitrias e de critrios para acionar o apoio. Deve-se ter o cuidado de explicitar atividades e objetivos. Primeiro, preciso dizer claramente quem so as equipes e usurios adscritos de cada apoiador matricial. Se um nutricionista faz apoio matricial para 04 equipes de SF e cada uma delas tem 3500 pessoas, este nutricionista responsvel, do ponto de vista nutricional, por 14000 pessoas. Indicadores de impacto nesta populao devem ser pactuados com este nutricionista. Evidentemente, este nutricionista, assim como qualquer apoiador, no conseguir nenhum impacto populacional trabalhando sozinho. Estes resultados s so possveis se ele tomar como parceiros as equipes com as quais trabalha. A rigor, os apoiadores tero dois tipos de usurios: a populao adscrita s equipes e as prprias equipes. Um contrato com um profissional que far apoio matricial dever conter indicadores de resultado para a populao, mas tambm indicadores de resultado da sua ao na equipe. Um indicador importante , por exemplo, a diminuio de pedidos de compartilhamentos (encaminhamentos). O que significa dizer que a maior parte dos indicadores de resultados, pactuados tanto com equipes quanto com apoiadores, so transitrios. relevante mencionar que o Ministrio da Sade criou em 2008 o NASF (Ncleo de Apoio a Sade da Famlia)15 com recurso financeiro destinado especificamente para a contratao de profissionais de apoio para as equipes da ESF. O conceito utilizado na proposta, pela primeira vez na definio de uma portaria do Departamento de Ateno Bsica do Ministrio, o de apoio matricial. Como a proposta restringe a contratao a
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PORTARIA N 154, DE 24 DE JANEIRO DE 2008. Cria os Ncleos de Apoio Sade da Famlia NASF.

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poucos tipos de profissionais (Assistente Social; Professor de Educao Fsica; Farmacutico; Fisioterapeuta; Fonoaudilogo; Mdico Acupunturista; Mdico Ginecologista; Mdico Homeopata; Mdico Pediatra; Mdico Psiquiatra; Nutricionista; Psiclogo e Terapeuta Ocupacional), ainda no est claro na poltica de ateno bsica se todas as relaes entre a ateno bsica e outros servios de especialidades devem ser pautadas pela proposta de apoio matricial.

A Clnica Ampliada
colar sobre um objeto a etiqueta de um conceito marcar em termos precisos o gnero de ao ou de atitude que o objeto nos dever sugerir HENRI BERGSON (2005 p 38)

CAMPOS (1997) criou o conceito de Clnica Ampliada, ao mesmo tempo reconhecendo o valor da clnica/ateno individual, mas tambm propondo sua transformao. Na histria da Ateno Bsica esta uma distino importante. Na rea de Sade Coletiva existe uma importante produo crtica a respeito da biomedicina que, embora fecunda, muitas vezes deixa poucas margens para o reconhecimento e valorizao da prtica clnica, principalmente individual e, particularmente, aquela relacionada ao profissional mdico. Michal Balint, em meados do sculo passado - no momento inicial do sistema de sade britnico (NHS) -, fez um movimento terico semelhante, ao buscar construir um mtodo de apoio aos mdicos da ateno bsica que buscasse reconhecer a especificidade e as dificuldades do seu trabalho. No sendo gestor, nem fazendo parte do Sistema de Sade, Balint, na Clnica Travistok, assumiu um problema que hoje considerado como tambm do gestor: como apoiar e qualificar as prticas clnicas reconhecendo a complexidade e a subjetividade intrnsecas? O que significa dizer: sem acreditar somente em ferramentas gerenciais padronizadoras e homogenizantes, mas apostando na possibilidade de fortalecimento e transformao destes profissionais na ateno bsica. CAMPOS (1997) diagnosticou uma polaridade entre a tendncia universalizante do conceito de doena da biomedicina (a tendncia para a ontologia da doena) versus a singularidade do sujeito. Inspirado nos avanos da luta anti-manicomial, delimitou um 29

campo de problemas ligados prtica clnica, no exatamente dependentes de pertencerem a esta ou aquela racionalidade ou campo disciplinar, mas dependentes principalmente do hbito usual nos marcos da filosofia dominante no mundo ocidental de atribuir excessivo peso ao conhecimento produzido a partir da busca de verdades universais ou gerais, em detrimento do conhecimento obtido a partir do reconhecimento da singularidade/complexidade de cada situao/caso. Para CAMPOS (1997), assim como para MARTINS (2005), no se trata de eliminar os conhecimentos obtidos a partir deste procedimento de generalizao/universalizao, mas de aprender a no absolutizlo e nem permitir que ele opere redues que violentem as relaes. CUNHA (2005) apresenta a proposta de incluir como instrumento relevante para a prtica clnica ampliada o conceito de co-produo de sujeitos (CAMPOS: 2000). Desta forma, tm-se um instrumento flexvel de articulao e/ou sntese dos recortes disciplinares e suas tipologias. A percepo de sujeitos complexos, em permanente co-produo e mudana, facilita uma clnica ampliada em oposio a uma prtica clnica mais restrita aos diagnsticos e propostas teraputicas da biomedicina. A Poltica Nacional de Humanizao do Ministrio da Sade, da qual tenho feito parte como consultor nos ltimos anos, tem defendido a clnica ampliada como uma diretriz importante da poltica. Em seu documento base16 a PNH traz um resumo bastante sinttico e oportuno:
O conceito de clnica ampliada deve ser entendido como uma das diretrizes impostas pelos princpios do SUS. A universalidade do acesso, a integralidade da rede de cuidado e a eqidade das ofertas em sade obrigam a modificao dos modelos de ateno e de gesto dos processos de trabalho em sade. A modificao das prticas de cuidado se faz no sentido da ampliao da clnica, isto , pelo enfrentamento de uma clnica ainda hegemnica que: 1) toma a doena e o sintoma como seu objeto; 2) toma a remisso de sintoma e a cura como seu objetivo; 3) realiza a avaliao diagnstica reduzindo-a objetividade positivista clnica ou epidemiolgica; 4) define a interveno teraputica considerando predominantemente ou exclusivamente os aspectos orgnicos. Ampliar a clnica, por sua vez, implica: 1) tomar a sade como seu objeto de investimento, considerando a vulnerabilidade, o risco do sujeito em seu contexto; 2) ter como objetivo produzir sade e ampliar o grau de autonomia dos sujeitos;

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BRASIL 2008 http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/humanizacao_documento_base_4ed_2008.pdf.

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3) realizar a avaliao diagnstica considerando no s o saber clnico e epidemiolgico, como tambm a histria dos sujeitos e os saberes por eles veiculados; 4) definir a interveno teraputica considerando a complexidade biopsquicossocial das demandas de sade. As propostas da clnica ampliada: 1) compromisso com o sujeito e no s com a doena; 2) reconhecimento dos limites dos saberes e a afirmao de que o sujeito sempre maior que os diagnsticos propostos; 3) afirmao do encontro clnico entre dois sujeitos (trabalhador de sade e usurio) que se co-produzem na relao que estabelecem; 4) busca do equilbrio entre danos e benefcios gerados pelas prticas de sade; 5) aposta nas equipes multiprofissionais e transdisciplinares; 6) fomento da co-responsabilidade entre os diferentes sujeitos implicados no processo de produo de sade (trabalhadores de sade, usurios e rede social); 7) defesa dos direitos dos usurios. (PNH-MS DOCUMENTO BASE)17

A clnica, portanto, inseparvel da gesto: para CAMPOS (2000) os princpios tayloristas buscam a fragmentao e especializao do trabalho induzindo ao trabalho repetitivo, desprazeroso e pouco criativo, motivado fortemente pelo ganho indireto e postergado (seja da recompensa financeira do homo economicus, seja da identificao com algum ideal). Na sade, a RGH (RACIONALIDADE GERENCIAL HEGEMNICA) induz, portanto, a uma certa cultura organizacional que nega a incerteza e a discusso coletiva e estimula um tipo de clnica reduzida e especializada/fragmentada, que investe grande energia na possibilidade de que as tipologias generalizantes e padronizveis (protocolos, guidelines, diagnsticos, ensaios clnicos) sejam suficientes (e at onipotentes) para enfrentar os desafios dos servios de sade. Nesse sentido, a clnica dominante e a gesto tradicional apoiam-se e se co-produzem. por isto que a proposta da clnica ampliada complementar proposta de co-gesto, e que diversos dispositivos e arranjos organizacionais, como o Projeto Teraputico Singular, a Equipe de Referncia/Apoio Matricial e co-gesto, so necessrios e justapostos proposta de clnica ampliada. CAMPOS (MIMEO 2008) ainda aponta alguns eixos importantes que caracterizam a clnica ampliada no contexto atual do SUS, a saber: 1. Compreenso ampliada do processo sade-doena: a clnica ampliada busca
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Embora se trate de um documento institucional da PNH/MS, composto em processos coletivos de discusso, o trecho citado de autoria do Prof. Eduardo Passos.

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evitar uma abordagem que privilegie excessivamente alguma matriz de conhecimento disciplinar. Ou seja, cada teoria faz um recorte parcialmente arbitrrio da realidade (por exemplo, na mesma situao clnica pode-se enxergar" vrios aspectos: patologias orgnicas, foras sociais, produo de subjetividade, etc...) e cada recorte poder ser mais ou menos relevante em cada momento. A clnica ampliada busca construir snteses singulares tensionando os limites de cada matriz disciplinar e colocando em primeiro plano a situao real do trabalho em sade, vivida a cada instante por sujeitos reais. Este eixo da clnica ampliada traduz-se ao mesmo tempo em um modo de fazer a clnica diferente e na ampliao do objeto de trabalho, com a necessria incluso de novos instrumentos. 2. Construo compartilhada dos diagnsticos e teraputicas: reconhecer a complexidade da clnica pode produzir uma sensao de desamparo nos profissionais de sade, na medida em que fica evidente a dificuldade em se obter os resultados idealizados de forma unilateral. necessrio, portanto, um segundo eixo de trabalho na clnica ampliada, que a construo compartilhada dos diagnsticos e teraputicas. Ou seja, necessrio, em um grande nmero de vezes, alguma mudana na auto-imagem e/ou na expectativa pessoal do profissional de sade em relao ao seu trabalho, de forma que ele no pretenda estabelecer uma relao unilateral com o paciente. Justamente, o reconhecimento da complexidade deve significar o reconhecimento da necessidade de compartilhar diagnsticos e problemas, assim como propostas de soluo. Este compartilhamento vai tanto na direo da equipe de sade, dos servios de sade e da ao intersetorial, como tambm do compartilhamento com os usurios. O que significa dizer que, ainda que freqentemente no seja possvel resultados ideais, aposta-se que aprender a fazer algo em vrias dimenses do problema, de forma compartilhada, infinitamente mais potente do que insistir em uma abordagem pontual unilateral. Ou seja, evidente que as questes sociais e subjetivas no se resolvem de forma mgica e simples, mas fazer alguma atuao sobre elas (mesmo que seja apenas falar sobre, ou adequar uma conduta) geralmente tem muito mais efeito do que tentar fingir que elas no existem. Evidentemente este eixo da clnica compartilhada nos obriga a um reconhecimento da singularidade de cada situao, para ponderar o quanto possvel e necessrio compartilhar diagnsticos e decises. 3. Ampliao do objeto de trabalho: As doenas, as epidemias e os problemas 32

sociais acontecem em pessoas, e portanto, o objeto de trabalho de qualquer profissional de sade deve ser a pessoa ou grupos de pessoas, por mais que o ncleo profissional ou especialidade sejam bem delimitados. No entanto, um desafio importante para a clnica ampliada na atualidade que o objeto de trabalho restrito costuma produzir tambm nos profissionais um objeto de investimento restrito. O que significa dizer, que se aprende a gostar e a identificar-se com procedimentos e atividades parciais no processo de tratamento. O que pode significar, por outro lado, NO gostar de outras atividades fora do ncleo profissional. Pior ainda, possvel que uma compreenso ampliada provoque uma grande sensao de insegurana profissional, porque necessariamente traz a necessidade de lidar com as incertezas do campo da sade. Estas dificuldades fazem parte do desafio da clnica ampliada e no devem ser consideradas exceo, mas parte do processo de mudana e qualificao no processo de trabalho em sade. 4. A transformao dos meios ou instrumentos de trabalho: tambm se modifica intensamente na clnica ampliada. So necessrios arranjos e dispositivos de gesto que privilegiem uma comunicao transversal na equipe e entre equipes (nas organizaes e rede assistencial). Mas, principalmente, so necessrias tcnicas relacionais que permitam uma clnica compartilhada. A capacidade de escuta (do outro e de si mesmo), a capacidade de lidar com condutas automatizadas de forma crtica, de lidar com a expresso de problemas sociais e subjetivos, com a famlia, a comunidade, entre outras pessoas e grupos sociais. 5. Suporte para os profissionais de sade: A clnica com objeto de trabalho reduzido acaba tendo uma funo protetora (ainda que falsamente protetora), porque permite ao profissional no ouvir uma pessoa ou um coletivo em sofrimento, e assim, no lidar com a prpria dor ou medo que, potencialmente, o trabalho em sade pode trazer. Um exemplo clssico deste mecanismo inconsciente - ainda no de todo debelado - a forma como servios de sade de oncologia justificavam o no atendimento ou o atendimento deliberadamente precarizado de pacientes terminais ou fora de proposta teraputica. O argumento (sustentado pela cultura institucional) era de que os servios deveriam ser voltados queles que tinham chances de serem curados. Com isto, os pacientes terminais ficavam sem atendimento: sem sedao, hidratao e outros procedimentos mnimos para uma sobrevida digna. At hoje o Brasil um pas que ainda tem dificuldades na prescrio de analgesia para pacientes terminais - embora seja 33

prdigo com a prescrio de ansiolticos, anti-depressivos e outros analgsicos sociais18). O fato que, a dificuldade dos profissionais de lidar com a morte (em grande medida inconsciente), produzia uma argumentao falsa em relao ao atendimento de pacientes terminais, inventando uma falsa relao de mtua excluso entre os pacientes com chance de cura e os, supostamente, sem chance de cura. Esse tipo de problema fica evidenciado na medida em que se prope a Clnica Ampliada. Problemas crnicos, sociais ou subjetivos podem produzir a mesma reao nos profissionais de sade, que os pacientes terminais nos servios de oncologia. Aqui o aspecto cognitivo importante, mas no suficiente, porque necessrio criar instrumentos de suporte aos profissionais de sade para que eles possam lidar com as prprias dificuldades, identificaes positivas e negativas com os diversos tipos de situao. necessrio, neste processo, que se enfrente um forte ideal de neutralidade e de no envolvimento profissional, prescrito nas faculdades de sade, que muitas vezes coloca uma interdio para os profissionais de sade quando o assunto a prpria subjetividade. A partir disto, a gesto deve cuidar para incluir o tema nas discusses de caso (PTS) e evitar individualizar/culpabilizar profissionais que esto com alguma dificuldade em lidar com esse processo (por exemplo, enviando sistematicamente os profissionais que apresentam algum sintoma para os servios de sade mental). As dificuldades pessoais no trabalho em sade refletem, na maior parte das vezes, problemas no processo de trabalho (a baixa grupalidade solidria na equipe, a alta conflitividade, a fragmentao, etc...). Resumindo, o suporte aos profissionais de modo que possam realizar uma clnica ampliada, se justifica porque no possvel fazer clnica COM o outro, sem lidar CONSIGO mesmo.
quando me formei h 10 anos atrs vim trabalhar nesta equipe. Eu cheguei e a equipe, assim como as outras duas da unidade, j tinham o seu modo de trabalhar. Ento agendaram para eu fazer coleta de citologia onctica (CO). Eu comecei a fazer a coleta e logo chegou uma senhora com uma criana. Na hora de colher o exame ela no fez meno de
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Ivan Illich (1975) prope que a sociedade contemporrena pruduz a alienao da dor. Parece razovel se libertar dos incmodos impostos pela dor, mesmo que isso custe a perda da independncia. medida que a analgesia domina, o comportamento e o consumo fazem declinar toda capacidade de enfrentar a dor (...). Ao mesmo tempo, decresce a faculdade de desfrutar de prazeres simples e de estimulantes fracos. So necessrios estimulantes cada vez mais poderosos s pessoas que vivem em uma sociedade anestesiada, para terem a impresso de que esto vivas. Os barulhos, os choques, as corridas, a droga, a violncia, e o horror continuam algumas vezes os nicos estimulantes capazes ainda de suscitar uma experincia de si mesmo. Em seu paroxismo, uma sociedade analgsica aumenta a demanda de estimulaes dolorosas.Hoje tornou-se extremamente difcil reconhecer que a capacidade de sofrer pode constituir sinal de boa sade, desde que sua supresso institucional encarna a utopia tcnica diretriz de uma sociedade. O consumidor, devotado aos trs dolos anestesia; supresso da angstia, e gerncia de suas sensaes rejeita a idia de quem, na maioria dos casos, enfrentaria sua pena com muito maior proveito se ele prprio a controlasse.(ILLICH 1975 p 140)

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colocar a criana para fora. Perguntei para ela e ela me disse que no tinha problema algum. A criana estava acostumada. Eu fiquei chocada. Perguntei para os colegas se era assim mesmo e eles me disseram que isto era muito comum na unidade porque vrias mulheres no tinham com quem deixar as crianas e preferiam trazer. Bem comuniquei senhora que eu preferia que a criana ficasse do lado de fora... no passou dois minutos, mal comeara o exame a criana comea e berrar 'meeeee e esmurrar a porta. Conversamos sobre o assunto na equipe. Fiz mais algumas experincias, e mesmo quando a criana do lado de fora no chorava, ela atrapalhava todo mundo na unidade. Ento comprei uma mesinha, cadeirinha, papel, lpis de cor e uns brinquedinhos... Na hora do exame colocava a criana sentada de frente para parede, para brincar, enquanto eu tentava fazer o exame. No adiantou muito. Invariavelmente no meio do exame todas elas queriam ver o que eu estava fazendo. Demorou at que eu percebesse que a nica incomodada era eu. Na verdade na minha famlia aquilo era inconcebvel. Eu nunca vira minha me sem roupa... levei um tempo para perceber o que em mim estava produzindo aquele incmodo... e a pude separar as coisas e me enriquecer muito com aqueles outros modos de ver a sexualidade e as relaes familiares (CUNHA G. T.: relato de uma enfermeira do PSF19)

Dito isto, podemos apontar para o que seriam implicaes da clnica ampliada em termos de capacidades e disponibilidades dos profissionais de sade para execut-la. 1. Alguma disposio para buscar constantemente nos encontros da clnica uma percepo de si mesmo, imerso em diversas foras e afetos (em transformao); 2. Alguma disposio na tentativa de articular ou compor satisfatoriamente, para cada situao singular, um cardpio de ofertas de saberes e tecnologias diferentes, lidando da melhor maneira possvel com a tendncia excludente e totalizante de muitos desses saberes; 3. Alguma disposio para buscar negociar projetos teraputicos com os sujeitos envolvidos, levando em conta as variveis necessrias em cada momento; 4. A capacidade de lidar com a relativa incerteza (e o luto da percepo de inexistncia de certezas absolutas) que estes desafios trazem; 5. Finalmente, uma disposio para trabalhar em equipe e construir grupalidade, de maneira que seja possvel criar mais facilmente uma dinmica solidria e disponvel para a clnica ampliada. Trata-se de contribuir e possibilitar o desenvolvimento de uma sensibilidade aliada a uma tcnica. Podemos dizer que, de uma maneira diferente, considerando o contexto
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O relato foi feito em 2005, durante uma aula sobre Clnica Ampliada.

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singular de cada poca, tem-se realizado hoje um movimento que tem sintonia com o de MICHAL BALINT, na medida em que se reconhece a importncia da clnica e, assim como ele fez, busca-se inventar maneiras de fazer a gesto de forma a facilitar o trabalho dos profissionais que fazem clnica.

A prtica da clnica ampliada

CAMPOS (MIMEO 2008) prope que a prtica da clnica ampliada se d com alguma analogia com a prtica do Apoio Gesto. Define ento a existncia de ciclos na relao profissional e usurio, no necessariamente seqenciais, propondo um roteiro de trabalho. Primeiro Ciclo: Parte I - A busca do foco temtico O usurio estimulado a fazer uma narrativa em torno do objeto (queixa, ou dificuldade que motivou a busca do apoio) e sobre o objetivo (expectativas do usurio em relao a este apoio). Este um momento importante para que se faa ou refaa o contrato com o mximo de clareza. A possibilidade de uma narrativa importante, porque ela engloba a construo de explicaes e causalidades que em si mesmas j podem ser teraputicas (anamnese ampliada - CUNHA: 2004). O foco temtico bem construdo vai facilitar a construo do vnculo porque vai permitir alguma explicitao do desejo e do interesse do usurio. Com o tempo e na medida das possibilidades o profissional poder sugerir a ampliao do foco temtico. Mas importante evitar um hbito bastante comum na medicina e extremamente comum na ateno bsica, de desconsiderar o tema ou a prioridade do usurio, investindo nas prioridades programticas ou corporativas (o tema mais importante de cada tipo de profissional de sade).

Parte II - Interveno ampliada: projeto teraputico compartilhado Aps considerar tambm a anlise de exames fsicos e outras informaes relevantes, o profissional buscar fazer uma proposta de sntese entre as ofertas do profissional e o relato/demanda do usurio. Esta sntese constitui um projeto teraputico imediato: medicaes, procedimentos, propostas no modo de andar a vida, formas de apoio institucional, retornos, etc. Este momento implica um clima de negociao, em 36

oposio a um clima de prescrio unilateral. O que significa dizer que no bastam perguntas sobre como o usurio entendeu, ou se concorda com a proposta, caso essas perguntas sejam feitas em um clima de pouca disponibilidade para negociao. preciso antes de mais nada estar aberto negociao e procurar as perguntas e o dilogo adequados e necessrios partilha de decises.

Segundo Ciclo: criar espao para anlise das primeiras tentativas de realizao do projeto teraputico. Evidentemente, quando o primeiro encontro entre um profissional e um usurio esbarra em uma histria de tentativas de tratamento e experincias do usurio em outros servios de sade, este segundo ciclo deve estar presente logo no primeiro encontro. Quando no, a proposta que o segundo ciclo seja uma oferta do profissional para buscar criar um momento de narrativa do usurio sobre a sua experincia com o projeto teraputico proposto at ento. Aqui, importante tanto uma abertura do profissional para uma escuta no moralizante, quanto uma ruptura com hbitos de direcionamento da conversa para diagnsticos conhecidos do profissional (Filtros Tericos CUNHA: 2005). Este um momento muito importante porque usual que os profissionais tenham raiva dos usurios que tm dificuldades em seguir as propostas teraputicas ou que relatem os limites dos procedimentos. Estes dois ciclos bsicos vo se repetindo. CAMPOS prope que neste processo o profissional de sade busque sempre aumentar a compreenso do usurio sobre (1) os fatores de co-produo sade/doena/modo de vida/sistema sade (levando em conta o modelo de co-produo de sujeitos individuais e coletivos); (2) a compreenso sobre si mesmo e sua rede social (aqui pode ser til a ferramenta da abordagem sistmica da famlia para mapeamento compartilhado da rede social); (3) compreenso sobre modos de interveno sobre si mesmo e sobre o contexto. Em relao ao contexto social, buscar contribuir com o sujeito para lidar com: as relaes de poder: situao de dominante e dominado; conflitos: defesa, ataque e fuga; aumento da capacidade de elaborar alianas e contratos; 37

 a inveno de modos de tomar deciso; O aumento da capacidade de projetar a vida (pensamento micro-estratgico) Neste aspecto, o profissional precisa estar atento a um compromisso tico-poltico, uma vez que ajudar o sujeito a se perceber em relaes de poder implica em desnaturaliz-las. Sobre os fatores subjetivos, o profissional buscar contribuir para que o usurio aumente a capacidade para lidar com: o interesse e o desejo prprio e de outros; os hbitos estruturados de vida; a relao com alimentos e rituais culinrios; a relao com trabalho, atividade fsica, arte, esporte, natureza e territrio; a sexualidade: aprofundamento necessrio e possvel; os mecanismos de defesa e resistncia. Estes tpicos no so obrigatrios. Possivelmente os pacientes no tero oportunidade de lidar com todos eles. Cada sujeito faz escolhas e define prioridades que se configuram no que CAMPOS chama de objeto de investimento, ou seja, temas, coisas ou pessoas que concentram afetos e vnculos (amor e dio). O caminho para chegar nessas questes passa pela construo de hipteses de inter-relaes entre o(s) problema(s) de sade e a co-produo do sujeito. A dinmica da rede de afetos (que muitas vezes coincide com a famlia, mas outras vezes no) sempre um tema e um disparador importante. Na mesma direo, em trabalho anterior20 destaquei na busca de uma anamnese ampliada a importncia de lidar com os filtros tericos, a facilitao na ampliao da clnica, da incorporao de outras racionalidades mdicas (como medicina chinesa e acupuntura), alm de alguns hbitos estruturados na prtica clnica que muitas vezes passam despercebidos pelos profissionais.

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CUNHA (2005)

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O contexto de construo dos Grupos Balint Paidia

Dificuldades mais freqentes de gestores e trabalhadores no contato com a proposta de co-gesto e clnica ampliada
Ainda h muito que investigar sobre as resistncias e dificuldades nas organizaes burocrtico-tayloristas dos processos de democratizao institucional e ampliao da clnica. Ao mesmo tempo em que existem dificuldades no plano da clnica e dos profissionais para lidar com a singularidade dos sujeitos, existem tambm, e talvez ainda maiores, dificuldades da gesto para lidar com a singularidade dos trabalhadores e do seu trabalho. Ainda so pobres as ofertas gerenciais de mtodos e instrumentos para valorizar a capacidade clnica dos profissionais em lidar com as singularidades (CUNHA: 2004). A maior parte da energia gerencial nos servios de sade ainda investida na busca e na valorizao de uma padronizao das atividades. Ainda forte nos servios de sade a idia de que possvel alcanar um saber, um protocolo, um gestor ou um certo lugar idealizado que, este sim, seria redentor e solucionaria todos os problemas. Na rea de sade, esta fantasia inspirada no modelo taylorista (the best one way) resulta em intenso investimento gerencial em protocolos, guidelines e estudos baseados em evidncia. Mas o que relevante apontar, que esta tendncia, muitas vezes inconsciente nas organizaes de sade, produz tambm um sentimento de decepo e angstia diante das incertezas da clnica e da complexidade do adoecer. Ou seja, existe um certo luto dos gestores (e dos profissionais) na medida em que as promessas de suas ferramentas tericas no se concretizam. O resultado que muitas vezes, quanto maiores os progressos mais difcil a aceitao destes, em funo da dificuldade em valorizar os profissionais de sade quando produzem solues e projetos criativos e singulares. muito fcil perguntar ento: mas qual saber avaliza esta ou aquela atitude clnica? Qual a evidncia? Note-se que esta uma pergunta que faz parte do ncleo do gestor. Ele, o gestor, deve fazer este tipo de pergunta s equipes, mas com a inteno de ajud-las a avaliar a eficcia de suas aes. Ocorre que este tipo de pergunta pode ser feita tendo como inteno desqualificar tudo que no est referenciado em um saber universal e buscando retomar um tipo de controle normativo. Exemplo: um projeto teraputico singular para o Sr. Alberto, que tem diabetes e que trabalha na confeitaria, no precisa, 39

provavelmente, ser vlido e generalizvel para outros usurios. A crtica produo de conhecimento dito cientfico e o reconhecimento dos seus limites na clnica importante. Mas perceber os afetos que so produzidos nos gestores e nas equipes a partir deste tipo de inovao tambm fundamental. Valorizar esta produo singular implica em reconhecer e estimular o protagonismo dos profissionais chamados de ponta, protagonismo pouco evidente ou pouco reconhecido em situaes de trabalho, quando mais normatizado. Por outro lado, a possibilidade de investir no protagonismo e autonomia de trabalhadores e usurios pode inicialmente produzir nos gestores uma fantasia de que ele perder espao e poder. Freqentemente instaura-se uma crise de papis. A impresso dos gestores mais acostumados com a gesto burocrtico-taylorista, ao se depararem com as propostas de co-gesto, de que a sua funo esvazia-se com essa outra postura. De fato, muitas vezes difcil para a auto-imagem de um gestor conseguir se colocar a seguinte questo: qual o papel da coordenao em uma co-gesto? O fato que este papel muito mais complexo porque implica em lidar com as incertezas e os processos subjetivos nos coletivos envolvidos. Implica em conseguir lidar consigo mesmo, seus limites, seus desejos de poder e receios, no exerccio permanente de diferenciar o estar gestor do ser gestor (CAMPOS, R. O.: 2003). O que pode facilitar a superao deste desafio que existe uma proximidade entre a clnica e a gesto: da mesma forma que uma clnica tradicional e uma gesto tradicional aproximam-se na produo de certo tipo de relao de poder/saber que busca aumentar a distncia gerencial e teraputica. Uma clnica ampliada e a atividade de co-gesto aproximam-se na medida em que buscam lidar com as diferenas inerentes de poder/saber, com vistas a produzir uma diminuio desta distncia e o aumento de autonomia, tanto do paciente na clnica, quanto do trabalhador, na gesto. De todo modo, essas dificuldades dos gerentes e dos profissionais devem-se a uma confluncia de foras que precisa ser percebida para que se possa lidar com ela. Talvez um ideal gerencial funcionalista esperasse que mudanas na gesto implicassem imediatamente em mudanas na prtica clnica, assim como um ideal mais democrticolibertrio gostaria que as mudanas nos profissionais produzissem a mudana na gesto. No entanto, estas duas perspectivas refletem dois extremos raros. E esta raridade est em sintonia com a teoria da co-produo (CAMPOS, G. W. S.: 2000) e da 40

complexidade que tanto utilizamos. Portanto, as transformaes em direo co-gesto e clnica ampliada devem comear por todos os lugares onde for possvel, e devem, preferencialmente, se apoiar em um trabalho processual de aprendizado coletivo, mais do que em mudanas abruptas. Estas e outras dificuldades observadas na gesto dos servios de sade, justificam a busca de novos instrumentos de co-gesto, principalmente aqueles relacionados clnica. O desafio de transformar os servios de sade, de forma democrtica, ao mesmo tempo em que se qualifica a ateno, no pequeno. Este trabalho busca desenvolver e adaptar os grupos BALINT para o contexto atual do SUS e de outras ofertas sinrgicas. O GBP pode contribuir como instrumento gerencial da clnica para superar as dificuldades apontadas, ao mesmo tempo em que um instrumento de formao profissional e de produo de outras grupalidades.

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O contexto da Ateno Bsica e a Clnica

A Ateno Bsica um tema prioritrio no SUS, mas tambm demarcador dos limites deste trabalho. O termo abarca, principalmente no Brasil, variaes enormes de prticas e definies. Inicialmente, busca-se abordar aqui algumas daquelas que poderiam ser suas caractersticas principais - indispensveis portanto em um sistema de sade - com o objetivo de explicitar posicionamentos que podem ser importantes na conduo dos GBP, na abordagem de vrios dos temas, enfim, na escolha sobre qual ateno bsica se deseja construir. A Ateno Primria, ou Bsica como a chamamos no Brasil, parece ser um arranjo assistencial essencial nos pases que tm sistema de sade mais qualificado e nos quais a ateno sade um direito de cidadania (ou seja, com preponderncia do valor de uso em relao ao valor de troca na sade). Tem sido possvel produzir evidncias do impacto positivo da Ateno Primria na sade das populaes atravs da comparao entre pases (STARFIELD, 2002, p.36). No estudo citado a autora aponta:
Em que medida estas diferenas na orientao da ateno primria esto associadas a uma sade melhor, custos mais baixos e satisfao das pessoas com seu sistema de sade? Uma comparao entre 12 naes industrializadas ocidentais diferentes indica que os pases com uma orientao mais forte para ateno primria, na verdade, possuem maior probabilidade de ter melhores nveis de sade e custos mais baixos. (STARFIELD, 2002 p.32)

Barbara Starfield (2002), no apenas uma referncia no assunto, como tambm a edio de seu livro no Brasil: Ateno Primria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologias uma publicao institucional do Ministrio da Sade. Este livro vem tendo um grande impacto na cultura sanitria, particularmente entre aqueles envolvidos com a Ateno Bsica. A autora cita um estudo, coordenado por ela mesma e publicado em 1994, em que compara 12 pases industrializados. interessante destacar que a comparao feita entre pases considerados ricos. Ou seja, mesmo em situao de extrema abundncia, alguns pases, com baixa orientao para a ateno primria, tm indicadores piores que pases menos ricos. Para medir a fora da ateno primria em pases com configuraes de sistemas 42

de sade to diferentes, a autora escolheu parmetros para avaliao do Sistema de Sade e parmetros de avaliao do funcionamento dos servios de Ateno Primria.
Foi desenvolvida uma classificao para a fora da orientao de ateno primria utilizando cinco caractersticas do sistema de sade que se pensava estarem associadas a uma forte ateno primria e seis caractersticas das unidades de sade que refletem uma forte ateno primria. (STARFIELD: 2002, p.32)

Essas caractersticas merecem especial ateno porque so caractersticas com impacto comprovado. As cinco caractersticas do sistema foram: 1. a medida na qual os profissionais e instalaes de sade estavam regulados de modo que estivessem geograficamente distribudos aproximadamente de acordo com o grau de necessidade; 2. o tipo de mdico designado como mdico de ateno primria; 3. os honorrios profissionais dos mdicos de ateno primria em relao a outros especialistas; 4. o nmero de mdicos de ateno primria em relao a outros especialistas; 5. a extenso da cobertura de seguro para os servios de sade. A autora utilizou tambm como elemento de comparao seis caractersticas das unidades de sade: 1. a extenso na qual as pessoas buscam o primeiro atendimento com seu mdico de ateno primria antes de ir a qualquer outro lugar; 2. a fora das relaes entre as pessoas e seu mdico de ateno primria; 3. a medida em que a unidade de ateno primria tratou de necessidades comuns, independente de seu tipo; 4. o grau de coordenao entre a ateno primria e outros servios de sade; 5. a orientao familiar da ateno primria; e 6. a orientao comunitria da ateno primria.

Podemos dizer que das seis caractersticas, trs referem-se diretamente ao vnculo entre pacientes e mdicos. Enquanto todas se referem, de algum modo, a um tipo 43

especial de clnica na ateno primria: com abordagem ampliada (familiar e comunitria), com confiana e disponibilidade (fora das relaes, primeiro atendimento) e capacidade tcnica para se responsabilizar pelos problemas mais prevalentes, independente do tipo (integralidade) e do compartilhamento com outros servios (coordenao). necessrio observar que a autora focaliza fortemente caractersticas referentes ao profissional mdico. Provavelmente isto se deve, alm da centralidade do mdico nos pases estudados, necessidade de buscar termos comuns para comparao (pases com Ateno Primria instalada podem ter presente equipe interdisciplinar, mas pases com pouca ateno primria seguramente tem uma configurao mais centrada no mdico). No entanto, a autora faz tambm um importante diagnstico em relao profisso mdica que parece extensvel a outros pases:
O imperativo tecnolgico do sculo XX tem sido responsvel por uma tendncia especializao e inferioridade do generalista, sendo este imperativo mais forte em alguns pases do que em outros. (STARFIELD: 2002, p.32)

Ou seja, existe uma tendncia nas sociedades capitalistas contemporneas de fragmentao e especializao. Esta tendncia se manifesta com muita fora na profisso mdica e tem um impacto enorme nas configuraes da Ateno Primria. No Brasil, este tema muito relevante dada a dificuldade de fixao de profissionais mdicos na Ateno Bsica e a presena de servios de Ateno Bsica sem mdico. Podemos chamar assim os PACS21 - sem nenhum desmerecimento ao impacto positivo na sade de comunidades obtido por eles - e tambm Unidades Bsicas de Sade ditas tradicionais, muito freqentemente com uma presena extremamente rarefeita de mdicos, tanto na proporo nmero de mdicos x populao, quanto em relao ao cumprimento dos horrios. No entanto, a comprovao da eficcia da Ateno Primria nos termos da pesquisa citada, nos convida, no Brasil, a ir mais alm e perguntar: se no SUS, realmente, at aqui, estas variveis em relao ao trabalho mdico tm sido de fato consideradas, principalmente quanto proporo entre especialistas e generalistas e quanto aos

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PACS - Programa de Agentes Comunitrios de Sade.

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honorrios na Ateno Primria (no somente dos mdicos) em relao aos de profissionais de outros servios. Quanto a avaliao do impacto e dos custos dos diferentes sistemas de cada pas, a autora utilizou os seguintes parmetros para comparar resultados e custos: 1. Classificao das taxas para 14 indicadores de sade obtidos por mtodos comparveis e de uma nica fonte de dados. Os indicadores incluam mortalidade neonatal; mortalidade ps-neonatal; mortalidade infantil (neonatal e ps-neonatal combinadas); expectativa de vida na idade de 1 ano (para eliminar a contribuio da mortalidade infantil) e nas idades de 20, 65 e 80 anos, para homens e mulheres, separadamente; taxas de morte ajustadas por idade; e anos de vida potencial perdidos antes de 65 anos como resultado de problemas prevenveis. Tambm incluram uma medida de morbidade: porcentagem de baixo peso no nascimento. 2. Classificao para gastos totais de sistemas de sade per capita, expressos pela paridade do poder de compra. Como o caso de outras classificaes: nesse caso, a classificao melhor a 1. 3. Classificaes para a satisfao de cada populao com seu sistema de sade, obtida por uma pesquisa por telefone em que as pessoas classificaram o sistema de sade de seu pas de acordo com a extenso em que necessitava de melhorias. A classificao foi baseada na diferena entre a porcentagem da amostra da populao relatando que seriam necessrias mudanas importantes e a porcentagem que dizia que seu sistema necessitava apenas de mudanas menores para torn-lo melhor. 4. Classificaes para gastos por pessoa para medicamentos prescritos pela paridade do poder de compra, sendo conferido grau 1 ao pas com os menores custos de medicamento prescrito.

Os resultados do estudo demonstraram um efeito positivo importante da ateno primria nos indicadores escolhidos e nos custos. A figura abaixo ilustra os resultados em relao aos indicadores de resultado:

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Fica evidente que a ausncia de ateno primria significa pior resultado de sade e maior custo. A autora acrescenta que,
as caractersticas do sistema e as caractersticas da unidade de sade estavam altamente relacionadas, ou seja, pases nos quais as polticas de sade conduziam ateno primria eram os pases em que as caractersticas das unidades de sade tambm refletiam uma forte ateno primria (Idem: p.36)

Este aspecto, de forte relao entre estes dois campos de anlise - Polticas de Sade e Caractersticas das Unidades de Sade ser retomado adiante. STARFIELD (2002) valoriza, entre outras, quatro caractersticas da ABS: a acessibilidade (da a possibilidade de se constituir em importante porta de entrada do sistema), a continuidade ou longitudinalidade (caracterstica que modula fortemente as possibilidades da prtica clnica), a integralidade (responsabilidade por todos os problemas de sade da populao adscrita) e a coordenao (capacidade de responsabilizar-se pelo sujeito, mesmo quando compartilha o cuidado com outros servios mais especializados do sistema). interessante notar que a integralidade, para a autora, tem essa peculiaridade de ser um conceito prtico, diferentemente de outros usos da palavra, que muitas vezes remetem busca de uma abordagem total de cada pessoa. A coordenao, por outro lado, pode ser considerada complementar anterior, pois ao se tomar a integralidade da ateno bsica como a responsabilizao por todos os 46

problemas de sade da clientela adscrita, dever-se- admitir que ser necessrio, em muitos momentos, que a Ateno Bsica compartilhe o cuidado com outros servios de sade do sistema. A forma recomendada para fazer este compartilhamento coordenando os projetos teraputicos dos pacientes que tm diferentes enfermidades. Muito diferente do que ocorre, ainda muito freqentemente, com os encaminhamentos dos pacientes entre os servios, que acabam efetuando na verdade uma transferncia de responsabilidades e no um compartilhamento, muito menos uma coordenao. Cabe uma pequena reflexo sobre o tema da coordenao. Na proposta de STARFIELD, para a coordenao caberia ao especialista:
fazer apenas o que lhes pedido e de se submeter ao julgamento definitivo do mdico de ateno primria (feito em conjunto com o paciente) a respeito da necessidade de outras intervenes. (STARFIELD: 2000)

Embora parea uma proposta confortvel, ela congela o especialista em uma atuao fragmentada, sem dilogo com o paciente e sem vnculo. difcil imaginar que a relao com o generalista no seja conflituosa se o especialista se mantiver ignorante do conceito de coordenao e de clnica ampliada. Principalmente nos casos realmente complexos em que ser necessrio mais do que a soma do trabalho dos dois, mas uma interao produtiva que dever incluir tambm outros profissionais. Por isto, esta proposta de inverso de papis e poderes parece um pouco questionvel. Alm disto, seria estranho imaginar que o especialista deveria evitar o vnculo, o compartilhamento de decises, os Flash's22, etc. O conceito de Apoio Matricial uma soluo complementar e inclusiva para a proposta de coordenao, tal como formulada por STARFIELD, uma vez que prope uma relao contratual de outra qualidade entre o generalista e o especialista, bem como entre os servios envolvidos com um caso, uma ao pedaggica entre ambas as partes e uma relao de poder mais equilibrada. possvel que, onde esta permisso para uma clnica centrada na doena seja dada aos especialistas, este seja um fator de sobrecarga dos generalistas. Aqui, podemos destacar que a coordenao e a integralidade so caractersticas da prtica clnica das unidades de sade, mas que definem o funcionamento do sistema e, portanto, precisam estar amparadas em polticas de sade.
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Ver definio adiante na pgina 158

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Se tomarmos os estudos de STARFIELD, que apontam os EUA como um pas em que a APS tem menos fora, podemos tambm apostar - como faz a autora em outro artigo (STARFIELD: 2000, JAMA), junto com LEAPE (1994 e 2000) - de que esta forma de atuao de mdicos especialistas um dos determinantes mais importantes para o fato assustador de que as iatrogenias e erros mdicos so a terceira causa de mortalidade geral nos EUA. A APS teria ento uma funo protetora da sade das pessoas. Esta funo protetora deve-se provavelmente, tanto atividade de coordenao dos casos onde existe ateno bsica, como tambm ao enfrentamento da lgica de consumo na sade - sade como valor de troca e no como valor de uso (CUNHA: 2008, CAMPOS: 2000). A funo porteiro (gatekeeper STARFIELD: 2000, p.214) da ateno bsica, filtrando o acesso aos servios de especialidade, tambm seria de extrema importncia na diminuio de iatrogenias. O fato que, mais do que melhorar a sade preciso reconhecer que a APS pode impedir mortes e danos desnecessrios praticados pela biomedicina sob uma lgica de mercado. A crena na simplicidade da ABS, ou na sua pequena eficcia, alimenta o mercado da sade no Brasil. Ateno Bsica no Brasil Podemos inferir, a partir da comparao entre naes ricas, que existiriam formas de se construir caractersticas mais efetivas da APS, tanto por meio de polticas quanto por meio da gesto e prticas. Para CAMPOS (1992; 2000), h relaes entre estas esferas que no se do somente na direo das polticas para as prticas, mas tambm dependem de mudanas na gesto e nas prticas (ou fatores do macro e do micro). Caractersticas gerais das polticas no seriam suficientes para determinar as prticas e a gesto. O que significa dizer que tanto as diretrizes gerais da poltica para ABS podem no estar adequadas, quanto, mesmo que estivessem poderiam no ser ainda suficientes. O que significa que necessrio atuar por todos os pontos possveis do sistema. No se trata de fazer escolhas entre as diretrizes polticas gerais ou a gesto e as prticas, mas de apontar as especificidades e implicaes de cada campo. Em relao ao campo macro estrutural, necessrio admitir a hiptese de que a reforma sanitria brasileira no deu condies adequadas para a implantao da ateno bsica. Duas consideraes principais reforam esta hiptese: (1) no se conhece sistemas universais de sade sem alta prioridade para a ateno bsica; (2) a implantao desses sistemas se deu, em geral, com vrios enfrentamentos polticos de grupos poderosos 48

(corporao mdica, complexo mdico industrial e sistema suplementar de sade). Esta hiptese convidaria rearticulao de um movimento sanitrio que pudesse reintroduzir na pauta maior nfase na implementao de uma rede de ateno bsica no Pas. Algumas outras caractersticas da ABS no Brasil tambm merecem destaque: A) O tipo de equipe mdica na ateno bsica: pediatras, clnicos e ginecoobstetras x generalistas (a especialidade denominou-se no Brasil de Medicina de Famlia e Comunidade - MFC). A proposta inicial do Ministrio da Sade para a ateno bsica, editada em 1994 por meio do Programa de Sade da Famlia (MS: 1994), definia uma formao associada ao mdico generalista, mas no definia se deveria haver outros profissionais mdicos dando suporte ao generalista. No definia tambm, como as cidades que j possuam Unidades Bsicas com um arranjo formado por vrios profissionais mdicos poderiam se aproximar do modelo proposto pelo Ministrio. A proposta atual do Ncleo de Apoio Sade da Familia (MS: 2008) contribui parcialmente para a resoluo do primeiro problema, na medida em que prev a contratao de especialistas ou profissionais de sade que no o mdico de famlia e comunidade. No entanto, ainda no enfoca e nem enfrenta o segundo problema: o que fazer com a imensa rede de centros de sade tradicionais? B) O tipo de Equipe Multiprofissional: possvel que hajam equipes com mdicos e enfermeiros somente (internacionalmente essa a composio mais comum entre os profissionais universitrios) ou com equipe ampliada: presena de psiclogos, dentistas, fisioterapeutas, etc. Neste quesito podemos destacar a presena, no Brasil, de um profissional no universitrio: o Agente Comunitrio de Sade. O Brasil apresenta portanto uma tendncia a uma equipe ampliada. C) Outra varivel importante a forma de vinculao da clientela: com nfase na lgica territorial, como no Brasil, onde a vinculao a uma equipe baseada no endereo de moradia; ou mais pessoal/individual, onde h possibilidade maior de escolha do mdico pelo usurio, como no Reino Unido e Canad, entre outros. A adscrio territorial para as equipes da ESF (Estratgia Sade da Famlia) no Brasil mista, na medida em que tanto considera o cadastro de domiclios no territrio quanto considera o nmero de pessoas por domiclio. Ou seja, o tamanho do territrio deve depender do nmero de pessoas. Chama a ateno o fato de que 49

se instalou no Brasil uma certa equivalncia entre domiclios e famlias, como se fossem necessariamente equivalentes23. Ou seja, trabalhamos sobre um conceito de famlia habitacional. Tal caracterstica do arranjo brasileiro, seguramente merece um estudo mais detalhado. O vnculo entre equipe de sade e usurio no parte de algum direito de escolha do usurio em relao a sua equipe. Tambm no possvel, segundo a proposta brasileira, que pessoas que morem na mesma casa possam procurar equipes diferentes (o que freqentemente um desejo das pessoas). Provavelmente, independente dos efeitos sanitrios, a possibilidade de escolha da equipe pelo paciente interfere de alguma forma na legitimidade social do sistema. Tambm bastante possvel que, dada a importncia do vnculo teraputico na Ateno Bsica, uma certa flexibilidade de escolha tenha efeito favorvel, na medida em que d mais poder ao usurio e evita a convivncia forada em situaes de transferncia afetiva muito negativa por uma ou ambas as partes. As caractersticas referidas acima e suas modulaes permitem uma multiplicidade de combinaes, que diferem em diferentes pases. Apesar da imensa variao de combinaes, inclusive dentro do SUS, caractersticas no testadas. Cabe aqui uma pequena observao sobre a situao brasileira na implantao da ABS. possvel que ainda haja uma forte herana de um padro de funcionamento na ABS que privilegie mais fortemente a preveno e as aes de promoo no sentido mais tradicional desses termos, do que a clnica individual, principalmente mdica. Podem resultar da duas caractersticas da nossa Ateno Bsica muito peculiares: Persistncia de Unidades Bsicas de Sade (tambm denominadas Postos de Sade) que, poderamos dizer, so uma fuso miniaturizada entre CDC24 americano e tecnologias programticas e de promoo sade (ou alguma coisa que a partir da literatura internacional fica difcil de ser denominada como ateno bsica).
23

pode ser relevante valorizar aquelas

caractersticas cuja eficcia foi testada em estudos comparativos em relao a

Se todos do mesmo domiclio/famlia so adscritos com a mesma equipe, um grupo qualquer de pessoas que se considere uma famlia (por laos afetivos ou sangneos) e que more em domiclios distantes (dois irmos, por exemplo) no podem ser adscritos mesma equipe de referncia 24 Centro de Controle de Doenas nos EUA, faz atividades de vigilncia epidemiolgica.

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Lenta implantao de um ESF com dificuldades estruturais e polticas, cujo enfrentamento no esto no horizonte imediato. O resultado disto tudo uma situao paradoxal: ao mesmo tempo em que se vive uma poltica de sade com debilidades em relao ao modelo de ateno e aos problemas de fixao de profissionais mdicos na Ateno Bsica, existe uma forte crtica ao trabalho mdico-centrado. Talvez se esteja alimentando um crculo vicioso: ms condies de trabalho, indefinies polticas/insegurana profissional e demanda excessiva reforando uma clnica reduzida, dificultando o vnculo e aumentando a rotatividade profissional, tudo isto diminuindo a legitimidade da ABS e dificultando o enfrentamento de questes polticas vitais neste momento. Talvez, de alguma forma, ainda seja vlida a crtica de CAMPOS (1991) a uma tendncia na rea de sade coletiva de tomar a clnica individual do trabalho mdico como intrinsecamente comprometida com a reproduo e manuteno do capitalismo. Conseqentemente, sobraria pouco espao real de dilogo a respeito do trabalho mdico, tanto com os prprios quanto na sociedade. O que diminuiria as chances de se construir uma poltica pblica capaz de incluir estes profissionais nos servios de sade. Esta concepo poderia explicar a tendncia no SUS de se buscar uma aproximao da ateno bsica com aes de sade que prescindem do mdico. Sob um discurso aparentemente progressista de ruptura com o poder mdico, estreita-se o caminho para se implantar o SUS. Na verdade perpetua-se a hegemonia do sistema complementar. Para completar o quadro podemos diagnosticar, lado a lado, ao discurso hipercrtico do trabalho mdico, uma certa expectativa de adeso da categoria mdica ao SUS atravs da converso a um esprito missioneiro. Ou seja, um certo apelo piedoso ou herico (humanista?) que na verdade se ope totalmente possibilidade de exerccio da cidadania, dos direitos sociais, da construo de autonomia do usurio e da construo real de um sistema de sade pblico e universal. Junta-se a tudo isto o fato, destacado por Bahia (2008) de que o setor suplementar tem crescido muito desde a criao do SUS e que mais grave ainda est institudo uma drenagem de recursos pblicos para o setor suplementar, assim como um isolamento poltico da rea de sade das outras polticas de proteo social (este ltimo aspecto apontado tambm por CAMPOS: 2006). Na prtica, o Estado brasileiro financia o

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setor privado25 em descontos do Imposto de Renda na compra de convnios privados, na compra de servios privados de sade para funcionrios pblicos por estatais e governos (federal, estaduais e municipais) e com o atendimento pelo SUS dos pacientes no lucrativos do setor privado e, ainda, com os gastos com a Agncia Nacional de Sade (ANS), que de fato no cumpre um papel regulador. Em geral, o sistema privado quer atender os saudveis e excluir os doentes, principalmente crnicos e dispendiosos. O SUS faz esta parceria que, alm do impacto econmico, tem um impacto poltico: d legitimidade lgica da sade como mercadoria. No filme de M. Moore sobre o sistema de sade norte americano (SICKO), ele entrevista um senhor que leva os dedos amputados em um hospital de emergncia e recebe, antes de qualquer procedimento, a informao de que o implante de cada dedo custaria 12.000 e 60.000 dlares, respectivamente. No Brasil, o setor suplementar est protegido de enfrentar as conseqncias e o debate na sociedade deste tipo de prtica. At mesmo no cotidiano dos servios de ateno bsica, os mdicos da ABS em diversas cidades do pas, muitas vezes se sentem pressionados a trocar receitas e pedidos de exames de mdicos do setor suplementar, mesmo no concordando ou desconhecendo os motivos das condutas. Admitindo que os profissionais no setor privado esto menos sujeitos a controle externo quando expostos ao assdio dos laboratrios farmacuticos, e que possvel que haja um conflito de interesses em relao produo de autonomia dos pacientes, (porque menos autonomia pode resultar em mais atendimentos), acaba se configurando um quadro paradoxal em que a presena jurdica de um sistema pblico no impede o florescimento e a hegemonia do sistema suplementar, com inegveis impactos na medicalizao da populao e na inviabilizao de um SUS que realmente d certo. Se no campo das polticas a situao difcil, em relao aos desafios clnico gerenciais podemos observar que a maior parte das caractersticas da ABS, apontadas
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BAHIA: 2008 Para o ano de 2005 esses gastos (considerando os de estatais selecionadas) somam pelo menos cerca de 7,5 bilhes assim distribudos: 1) 979.111,62 milhes para o financiamento de planos de sade de servidores federais; 2) estimativa de gastos com internaes identificadas de clientes de planos de sade aproximadamente 1 bilho; 3) gastos tributrios de pessoas fsicas 1.943 bilho e gastos tributrios de pessoas jurdicas 725.171,08 milhes; 4) 2.726.000 bilhes para o financiamento dos planos de trabalhadores de 8 empresas estatais selecionadas (entre as quais a Petrobrs, o Banco do Brasil e a Caixa Econmica)

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por STARFIELD, convidam a desdobramentos complexos e no normativos. Caso contrrio, como pensar vnculo e seguimento (longitudinalidade), sem pensar em um certo tipo de prtica clnico-gerencial correspondente, que possibilite uma sustentao do vnculo? (Em outras palavras, seria o mesmo que perguntar: qual tipo de clnica predomina entre profissionais e usurios que esto sempre se vendo pela primeira vez, como no caso de populaes adscritas muito grandes?). Como imaginar a integralidade/coordenao sem uma prtica clnica ampliada? Coordenar significa tambm enfrentar certezas mopes de especialistas, quando necessrio, valorizando a experincia acumulada longitudinalmente e o vnculo estabelecido, assumindo as incertezas de uma clnica com baixo valor preditivo positivo dos exames. Como imaginar a acessibilidade sem uma disponibilidade/capacidade clnica de se organizar e acolher a demanda no agendada/programada? Como imaginar os diversos tipos de composio de equipe sem pensar no apoio para o trabalho em equipe, contribuindo constantemente na construo de uma grupalidade solidria, de modo a evitar que os conflitos e disputas comprometam o time? Ou seja, fazer o seguimento longitudinal com vnculo e responsabilizao implica tanto em recursos clnicos por parte dos profissionais, quanto em recursos gerenciais (apoio / suporte / cobrana por parte da gesto sobre este tipo de atividade). Da mesma forma a coordenao ou a clientela adscrita. A hiptese, ento, de que existiria uma lacuna poltica, cultural, clnica e gerencial em relao a aspectos importantes da construo da Ateno Bsica no Brasil, confrontando-se em grande medida com a atual poltica para a ateno bsica no Brasil, onde as caractersticas da ABS so pouco debatidas em nome de uma lgica dicotmica: PSF ou no PSF. Entre muitas, trs questes importantes ficam ofuscadas no debate sobre a ABS no SUS: (1) a questo da aproximao das Unidades de Sade Tradicionais das melhores caractersticas do PSF, que so tambm da APS. (2) A questo do tamanho da clientela: tanto no PSF quanto nas UNIDADES BSICAS DE SADE, at que ponto buscar definir uma clientela menor, no seria mais honesto com trabalhadores e sociedade? (3) A questo da esquizofrenia organizacional nos municpios do Pas, que contm dois tipos de ABS. Qual tipo de percepo sobre a ateno bsica a coexistncia de UNIDADE BSICA DE SADE e PSF produz na populao? Que tipo de clima

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institucional se produz com esta duplicidade de poltica, de objetivos, de mtodo de trabalho e at mesmo, muitas vezes, de contratos? A pergunta que valeria ser dirigida poltica oficial seria, por que no qualificar as unidades bsicas tradicionais da estratgia de sade da famlia? Por exemplo, admitindo que algum tipo de adscrio de clientela (mesmo que por profissionais mdicos e enfermeiros) seja possvel em qualquer circunstncia, e admitindo ainda, que a atividade de coordenao da ateno no sistema seja uma atividade importante na ABS, j se poderia iniciar alguma aproximao entre todos os servios de ateno bsica. Quanto segunda questo, necessrio dizer que aps a epidemia de acolhimento que se espalhou pelo pas, uma grande parte de profissionais, gestores e formuladores de polticas do SUS passou a colocar em campos opostos o princpio da universalidade do SUS e a adscrio de clientela, com o respectivo limite de atendimentos. Existe sempre um forte interesse do gestor municipal na eliminao artificial das filas de atendimento. No entanto, quando se busca a extenso de cobertura de forma desproporcional ao tamanho das equipes no se est definindo um tipo de clnica degradado? No se est alimentando uma certa ideologia que se nutre da idia de que qualidade de ateno individual se obtm fora do setor pblico? No se est chamando de Ateno Primria algo que talvez seja to-somente uma ateno no hospitalar? No se est impedindo que o debate sobre o SUS aparea qualificado na sociedade? No se est, por extenso, evitando um embate cultural sobre a mistificao e valorizao do conhecimento do especialista em detrimento do conhecimento do generalista (baseado no vnculo, no seguimento e na ponderao negociada da singularidade de cada caso)? Todas estas questes ganham concretude no cotidiano dos servios de sade. O desafio que se apresenta que as estratgias que atuam no cotidiano das prticas e da gesto contribuam para qualificar e legitimar os servios de sade, mas que, ao lograr algum sucesso, nem por isto ratifiquem os erros e os limites dos SUS. So necessrias mais do que nunca estratgias que no separem Clnica e Poltica.

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Os Grupos BALINT
Balint, no incio do seu livro O mdico, o paciente e sua doena, faz um diagnstico da prtica da clnica mdica da sua poca que permanece em grande medida atual. Sobre os encontros entre mdicos e pacientes ele diz:
Estas situaes so muito freqentemente trgicas; o paciente tem verdadeira necessidade de ajuda, o mdico tenta honestamente tudo o que pode e, entretanto, apesar dos esforos de ambas as partes, as coisas tendem obstinadamente a andar mal. (BALINT: 1988, p.11)

BALINT destaca a dimenso relacional da clnica:

A discusso revelou rapidamente (...) que a droga mais freqentemente prescrita na clnica geral o prprio mdico, isso , que no apenas importavam o frasco de remdio e a ou a caixa de plulas, mas o modo como o mdico os oferecia ao paciente em suma toda a atmosfera na qual a substncia era administrada e recebida (Idem: p.01)

Balint, referindo-se aos seminrios anteriores criao do seu mtodo de trabalho, na clnica Travistok, chamava a ateno para a substncia mdico. Ele observava que no havia, como acontece com os frmacos, em nenhum tipo de manual, referncias quanto dosagem, apresentao e posologia, quais doses de cura e manuteno, etc.. Ainda menos, qualquer meno a respeito dos possveis efeitos colaterais. O problema permanece atual: se tomarmos como indicadores de dificuldades da prtica clnica no somente os conflitos entre profissionais de sade e pacientes, mas tambm a chamada baixa adeso. Balint (1988) relata a sntese de seus aprendizados com esta experincia depois de cerca de 10 anos de trabalho no livro mencionado acima. O autor apontava para algo que j era comum em sua poca: havia j uma conscincia de que era bastante difcil fazer a clnica na ateno primria sem conhecimentos a respeito da dinmica psicolgica dos pacientes. Havia ento um intenso movimento para fornecer cursos aos mdicos sobre psicologia e psicoterapia na clnica mdica. Balint analisava que este grande investimento resultara pouco frutfero. O motivo 55

 que
(...) professores e alunos tm adotado sem crtica as formas e mtodos dos hospitais escola e dos cursos tradicionais de extenso; quer dizer cursos concentrados quase tempo integral, de uma durao aproximada de duas semanas, cujo material principal so as conferncias e as visitas s enfermarias, ilustradas com histrias e demonstraes clnicas. Esqueceu-se completamente que a psicoterapia , acima de tudo, no conhecimento terico, mas capacidade pessoal (BALINT: 1988, p.258)

A busca de uma proposta para algum tipo de abordagem que pudesse contribuir, tanto para a investigao do problema quanto para sua soluo, apareceu na forma de grupos formados por mdicos da ateno primria do NHS (National Health System) - os chamados General Practioner atravs de encontros semanais. Os grupos eram voluntrios e formados por oito a dez mdicos cada um. A divulgao dos convites para participar dos grupos se dava por anncios em jornal. Cada grupo possua um coordenador e o tempo de durao do grupo era de dois anos. interessante notar que Balint desse preferncia aos clnicos gerais da Ateno Primria em relao aos especialistas de ambulatrios e hospitais:
ainda que os problemas de seus pacientes fossem os mesmos, o enfoque tcnico do especialista, em realidade toda atmosfera da sala ou do consultrio do hospital, to diferente da que prevalece no consultrio do clnico geral que nos vimos obrigado a reconhecer esta diferena. (Idem: p.258)

Essa percepo do autor sintoniza-se com as diferenas da clnica na Ateno Bsica e na Ateno Hospitalar Tradicional, apontadas por mim em trabalho anterior26 e tambm por ALMEIDA (1988). importante dizer que estas diferenas esto sendo cada vez mais questionadas na medida em que o perfil epidemiolgico da populao se move em direo s doenas crnicas e que se percebe a necessidade de uma clnica ampliada e integrada em todos os servios de sade. Os grupos BALINT reuniam-se uma vez por semana durante dois ou trs anos, embora alguns tenham se prolongado ainda mais. As reunies se realizavam na primeira hora da tarde do meio do dia livre que habitualmente os mdicos clnicos tinham. O objetivo era permitir a participao sem interferncia, mesmo em pocas de
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CUNHA 2005

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atividades clnicas mais intensas, a mdia de freqncia foi de 90 a 95% para o ano todo27. Balint definiu que o grupo deveria ter uma tarefa mista entre pesquisa e formao. Mais especificamente, buscava trs objetivos: a) Estudar as implicaes psicolgicas da clnica tradicional; b) Formar os clnicos para lidar com estas implicaes; c) Criar um mtodo de treinamento para lidar com estas implicaes; Diante destes objetivos, Ballint acreditava que a pesquisa s poderia ser realizada com os mdicos participando ativamente dela, e no tentando observ-los de fora ou apesar deles. Para que o material cientfico aparecesse era preciso que os profissionais estivessem atentos, que tivessem alguma formao sobre o tema, de modo que o grupo buscava fazer as duas coisas: compreender as implicaes psicolgicas da clnica geral e ensinar os profissionais a perceber estas implicaes, ajudando-os concomitantemente a fazer isto. Participavam do grupo, alm dos clnicos, dois psiquiatras. Cada membro do grupo podia solicitar uma hora de ajuda particular aos psiquiatras para discusso dos seus casos. A dinmica do grupo centrava-se na apresentao oral dos casos clnicos. Havia um acordo para evitar a distribuio de manuscritos porque o mtodo Balint assumia certa analogia com o mtodo psicanaltico, em que a exposio dos casos sem manuscritos permitia ao relato alguma proximidade com a livre associao da psicanlise. Sobre a tecnologia de abordagem do campo psi em servio, BALLINT procurou se fundamentar nas tecnologias de formao psicanaltica que existiam na sua poca. Ele percebeu a existncia de dois grandes sistemas de formao: a escola de Berlim, que ele dizia ser referncia para a maior parte das escolas psicanalticas e o Sistema Hngaro. A diferena se dava justamente no fato de que na formao berlinense a contratransferncia do profissional para o paciente era abordada somente na terapia individual, enquanto na formao hngara este tema podia ser abordado em grupo, na discusso do
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Embora tenha havido desistncias da ordem de 60% no primeiro grupo e de 35% em mdia nos grupos seguintes de M. Balint. O autor fez um perfil dos mdicos desistentes: primeiros os clnicos mais famosos, depois os psiquiatras, permanecendo os Generalistas (GP).

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caso clnico. Esta caracterstica do sistema hngaro possibilitou Ballint imaginar uma dinmica grupal que, ao mesmo tempo fosse uma formao psicoterpica e, em alguma medida, um processo teraputico. O que significa dizer que importava descobrir e lidar no somente com as transferncias do paciente para o mdico, mas tambm do mdico para o paciente. Assim como o mtodo Paidia em relao aos espaos de gesto, BALINT pressupunha, em algum grau, uma dimenso teraputica nos seus grupos operativos. No plano pedaggico, Balint acreditava que no se tratava (somente) de fornecer conhecimento terico aos profissionais, mas sim, possibilitar o desenvolvimento de uma capacidade pessoal. Para ele, o desenvolvimento da capacidade pessoal dependeria da exposio s situaes reais, o que implicava, em alguma medida, na transformao da personalidade. Era necessrio criar condies para:
a) permitir aos mdicos aplicar desde o princpio alguma psicoterapia sob superviso e; b)possibilitar que eles conseguissem visualizar a uma certa distncia seus prprios mtodos e suas reaes frente ao paciente, reconhecendo os aspectos da sua prpria maneira de lidar que eram teis ao pacientes e suscetveis de compreenso e desenvolvimento, e os que no fossem to teis e que, uma vez compreendido o seu sentido dinmico, necessitassem ser abandonados ou modificados (idem: p.260).

Para isto, ou como parte disto, ele objetivava apurar a sensibilidade profissional, criando condies para que o profissional pudesse perceber o processo que se desenvolve, consciente ou inconscientemente, na mente do paciente, quando mdico e paciente esto juntos (idem: p.262). Tanto a auto percepo como a percepo do outro pressupem que os fatos que interessam no so somente aqueles ditos objetivos e que geralmente podem ser mais
facilmente expressados em palavras. Os fatos que nos interessam so de carter acentuadamente subjetivo e pessoal, e freqentemente apenas conscientes, ou ento absolutamente alheios a todo controle consciente; e tambm costuma ocorrer que no existam formas inequvocas que permitam descrev-los em palavras. (idem)

No entanto, salienta BALINT:

estes fatos existem e influem profundamente na atitude individual frente a vida em geral e em particular no ato de ficar doente, aceitar ajuda mdica, etc... (IDEM)

importante dizer que j naquele tempo era uma caracterstica do NHS a adscrio 58

de clientela, com uma certa liberdade dos usurios de escolherem os mdicos de referncia, de modo que os vnculos tendiam a ser longos e as rupturas, em funo de dificuldades relacionais, bastante explcitas e, muitas vezes, incmodas. Bem diferente do nosso contexto atual do SUS, em que estes vnculos so pouco claros, a responsabilidade diluda e muitas vezes lembrada somente em situaes em que a ruptura de um seguimento clnico implica em um risco coletivo (doenas epidmicas e contagiosas).

Os Grupos Balint e o Mtodo Paidia

Para formular uma proposta que utiliza fortemente elementos do Mtodo Paidia de co-gesto e dos Grupos BALINT pode ser til comparar na tabela a seguir os dois mtodos.
GRUPO Balint TRADICIONAL Mtodo Paidia

Discusso de Caso

Discusso de temas (ncleos de anlise) e casos no sentido amplo Com ofertas do apoiador

(quase) sem ofertas tericas

Busca aumentar a capacidade para lidar com as Implicaes psicolgicas da clnica geral Grupo de semelhantes (o caso no uma tarefa objetivamente comum) Clnica do Mdico GP com clientela adscrita (continuidade e coordenao) Anlise da contra-transferncia

Aumentar capacidade de anlise e interveno (lidar com poderes, afetos e saberes com mais autonomia) Coletivos organizados para produo de valor de uso (grupo operativo interdependente) Equipe Interdisciplinar.

Anlise das transferncias e de outras foras mais ou menos inconscientes que operam nas diversas relaes dos sujeitos Sujeitos singulares co-produzidos. Desejo faz parte do Sujeito. Busca da construo de espaos coletivos (formais e informais) dentro da gesto da organizao Assume a trplice finalidade das organizaes

Sujeito da psicanlise (desejo impossvel de ajudar a suportar o fardo) Reunies peridicas fora do espao institucional formal

Tende a reduzir discusses relaes individuais

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Uma diferena importante d-se em relao aos laos de grupalidade de um e de outro tipo de grupo. O Mtodo Paidia se aplica a grupos (coletivos organizados para produo) com alto grau de interdependncia (ainda que muitas vezes isto no seja percebido ou desejado), enquanto que os grupos Balint constituem a grupalidade principalmente a partir de uma identificao com os casos trazidos por cada um dos participantes. So muito laos e so muito diferentes em um caso e noutro caso - e isto tem implicaes importantes na conduo do grupo. Outro aspecto importante o carter mais propositivo do Mtodo Paidia. Nos grupos Balint as ofertas so mais sutis e restritas teorias psicolgicas, principalmente o conceito de transferncia e contratransferncia. No Mtodo Paidia as ofertas so uma parte importante do mtodo: pode ser oferecido um texto, uma discusso terica com um especialista (apoio matricial) ou mesmo uma aula. So maneiras de aumentar a capacidade de anlise. Tanto um quanto o outro reconhecem o risco de mitificao que as ofertas tericas podem produzir, inclusive, impedindo que o grupo aborde aspectos inconscientes e sensveis. Contudo, o mtodo Paidia aposta tambm na possibilidade de desmitificao que o processo de introduo de diferenas trazidas por outros saberes e atores - podem levar ao grupo. O Mtodo Paidia influenciado pelo aprendizado dos grupos operativos de Pichon Rivere, e por isto investe na tarefa comum e interdependente (realizao e avaliao) como forma de lidar com mecanismos inconscientes de fuga. Evidentemente, os grupos Balint no tm uma tarefa comum to clara. Um exemplo: fato que o sistema de sade oferece um certo tipo de relao de poder entre especialistas e generalistas, entre mdicos e enfermeiros, etc. Este tema foi abordado por Balint, que buscou ajudar estes profissionais a lidar, principalmente, com a sensao de inferioridade. Na mesma situao, com o Mtodo Paidia tambm se poderia discutir outros temas, como o tipo de contrato entre generalistas e especialistas, a proposta de apoio matricial, as questes epistemolgicas do saber especializado e da cincia, os interesses econmicos envolvidos e correlaes com a cultura atual, entre outros, de acordo com o contexto e o momento do grupo. Na construo dos GBP buscou-se aproveitar as diferenas da melhor forma, como ser descrito adiante.

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CAPTULO II A proposta de Grupos Balint-Paidia de co-gesto e de apoio da clnica no SUS

A prtica da clnica ampliada requer certa capacidade individual e coletiva que vai alm da dimenso cognitiva. Como dissemos acima, Michal Balint percebeu que no se tratava apenas de reconhecer intelectualmente a dimenso subjetiva das relaes clnicas, mas antes, de aprender a lidar com o fluxo de afetos inerentes a estas relaes. A partir da contribuio de Michal Balint buscamos construir uma variao atualizada dos grupos BALINT que chamamos BALINT-PAIDIA. importante aqui fazer um pequeno parntese para destacar que, para o mtodo Paidia e para os dispositivos correlatos a ele (clnica ampliada, projeto teraputico singular, equipe de referncia e apoio matricial), todos os espaos de encontros entre trabalhadores, e destes com os usurios, so espaos de aprendizado, onde se lida com saberes, com poderes e com afetos. Ou seja, no se trata aqui de propor um arranjo substitutivo aos outros e muito menos algo que permita organizao prescindir da incorporao em todos os seus espaos, e da sua capacidade mnima para lidar com estes temas, principalmente a subjetividade (Campos: 2000; Cunha: 2004). Trata-se sim de utilizar a grande contribuio de M. Balint e colaboradores e propor mais um recurso de trabalho sinrgico com os outros dispositivos e com o Mtodo Paidia para a Co-gesto. BALINT no estava na gesto direta do NHS britnico, mas assumiu, a partir da clnica Tavistok, uma responsabilidade que hoje consideramos tpica dos gestores: o apoio ao trabalho clnico dos profissionais. Assim, a proposta de grupo BALINT hoje, para ser aproveitada dentro do SUS, precisa ser adaptada para o contexto dos desafios gerenciais atuais do SUS. Coloca-se, portanto, da mesma forma que M. Balint, o problema de criar mtodos gerenciais e de formao de profissionais que facilitem de forma real uma prtica clnica ampliada. Chamamos a proposta adaptada de GRUPO BALINT PAIDIA (GBP), ao

mesmo tempo um instrumento gerencial e uma oferta aos trabalhadores para que possam 61

lidar com a complexidade do seu trabalho e das relaes intrnsecas a ele. Trata-se de um grupo para discusses de casos clnicos e gerenciais (relaes institucionais) formado por profissionais envolvidos com o atendimento direto populao.
GRUPO BALINT PAIDEIA 1. 1 a 20 participantes (8 a 10 duplas por equipe) 16 2. 2 Mdicos e enfermeiros (com abertura para outras composies de duplas dependendo da composio das equipes de SF) 3. 3 Apresentao e Discusso de Casos Clnicos-Gerenciais (individuais e coletivos). Temas flexveis, abertos aos acontecimentos e investimentos. 4. 5. 6. 7. 8. Com ofertas tericas diversas (metade do tempo para discusso, metade para aulas ou leitura de textos) Durao de 1 a 2 anos Atividade vinculada e articulada com a gesto do sistema de sade Coordenadores participantes (ou no) da gesto Tempo de durao de cada encontro: um perodo de 4 horas, sendo duas horas para discusses de casos e duas horas para atividades tericas Intervalo entre os encontros: semanal ou quinzenal
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GRUPO BALINT 8 a 10 participantes Mdicos

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Apresentao e Discusso de Casos Clnicos. Temas centrados na relao clnica Sem ofertas tericas explcitas Durao de 2 anos ou mais Atividade voluntria desvinculada da gesto do servio ou sistema de sade Coordenadores do grupo externos gesto dos servios Tempo de durao de cada encontro: 1h at 1h e 30min. Semanal Grupo fechado nos mesmos participantes Sem associao pedaggicos com outros recursos

9.

10. Grupo semi-aberto (multirreferencial ). Possvel presena quando demandados de outros profissionais e gestores. 11. Possvel associao com cursos de especializao (gesto da clnica na ateno bsica e Sade da Famlia) 12. Utilizao de recursos de Ensino Distncia (EAD) 13. Possvel utilizao em pesquisa participante dimenses pedaggica gerencial (poltica) e afetiva. com
30

Apenas encontros presenciais Possvel utilizao em pesquisa participante com dimenses pedaggica e afetiva.

O GBP formado por mdicos e enfermeiros, basicamente porque esta a composio mnima de profissionais universitrios na ESF. No deve ultrapassar o
28

A Dra. Rita F. G. Branco, da Universidade Catlica de Gois e especialista em Grupos Balint, observa que hoje j existem os Grupos Balint Ampliados que permitem a participao de at 20 pessoas. Observa tambm que atualmente os Grupos Balint j so feitos com a presena de enfermeiros, sendo que na Suia, na Argentina e em Gois so feitos com profissionais de sade em geral e professores. 29 MOURA (2003: p.71) sobre os coletivos: o coletivo tal como o entendemos se orienta de tal modo que seja possvel absorver a co-existncia em seu seio de uma variedade imensa de fatores, elementos e referenciais, os mais dspares. 30 Utilizou-se principalmente a ferramenta TELEDUC, software livre desenvolvido pelo Centro de Computao da Unicamp (www.ead.unicamp.br).

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nmero de vinte pessoas, totalizando no mximo 20 profissionais oriundos de 10 equipes. Nada impede, contudo, que os grupos sejam menores, uma vez que BALINT propunha grupos de 8 a 10 mdicos. De qualquer forma, preferencialmente o mdico e o enfermeiro devem ser da mesma equipe. Caso isto no acontea, deve-se pensar na possibilidade de diminuir o nmero de participantes, de modo que no demore muito para que a discusso de caso retorne a cada participante. Quanto maior o grupo mais difcil a participao e a construo de uma grupalidade solidria. Ainda quanto composio do grupo, pode ser bastante positivo que ele inclua outros profissionais da equipe (ou no) como dentistas e psiclogos, dependendo da necessidade e da composio local. Muitas vezes a presena de um profissional com perfil diferente do biomdico, como um psiclogo ou um terapeuta ocupacional, enriquece o grupo. No entanto, importante que haja mais de um profissional de cada equipe para facilitar a percepo da complexidade do caso e da relao de cada profissional com o paciente, alm de possibilitar, com maior facilidade, desdobramentos prticos na equipe. importante que seja pactuado no grupo, na rede e nas equipes a possibilidade de participao eventual, sempre que necessrio, de outros profissionais. O objetivo contribuir em momentos especficos, seja atravs da participao de um especialista da rede que tambm acompanha o caso (e esta uma boa oportunidade para se exercitar o apoio matricial dos especialistas na rede), seja atravs de algum outro membro da equipe ou da unidade de sade (como um auxiliar de enfermagem, um agente comunitrio de sade ou um coordenador de unidade). Talvez a principal semelhana entre as duas propostas, ou melhor, a principal herana dos grupos Balint no GBP, seja a possibilidade de um trabalho gerencial e pedaggico menos atravessado pelo carter emergencial dos instrumentos de gesto da clnica. As discusses de caso nos GBP no almejam, na maior parte das vezes, uma transformao imediata e uma resoluo urgente (embora no se tenha nada contra esta possibilidade). Quando se discute um caso clnico ou um problema em um espao gerencial, ele demanda uma soluo ou ao menos uma deciso imediata, saindo da pauta quando a situao se acalma. Nos GBP existe a possibilidade de observar casos por um tempo mais longo. O grupo no uma instncia deliberativa. um espao de troca e de aprendizado. um raro espao onde , no somente permitida, como tambm estimulada a verbalizao de dificuldades, fragilidades e desconhecimentos. Embora obviamente discuta-se muito o que pode e deve ser feito em cada caso, somente dois profissionais 63

so realmente responsveis por isto, e no sozinhos, mas na respectiva equipe. O GBP permite que profissionais imersos em contextos semelhantes e

provavelmente com problemas parecidos, ainda que singulares, possam compartilhar dificuldades e solues e construir alguma grupalidade. muito comum que profissionais que trabalhem na Ateno Bsica na mesma cidade ou regio tenham muito pouco contato entre si. muito importante destacar uma diferena com o grupo BALINT tradicional: nestes os temas eram sempre os casos clnicos, enquanto que nos GBP existe uma abertura para se discutir casos gerenciais, institucionais, casos de sade coletiva e da dinmica da equipe. a. Como iniciar? Uma vez que se imagina a proposta de GBP dentro do Sistema nico de Sade, recomenda-se que haja uma discusso ampla e no apressada da proposta de trabalho na organizao, antes de iniciar os trabalhos de grupo, incluindo os gestores e trabalhadores e utilizando os espaos rotineiros de co-gesto ou extraordinrios se necessrio. recomendvel divulgar e abordar com os interessados os objetivos da proposta, critrios de escolha dos participantes e a dinmica de trabalho. importante definir um tempo mnimo de funcionamento do grupo para que ele possa render frutos e ser avaliado. Este tempo mnimo deve ser entre um ano e um ano e meio. Depois deste tempo o trabalho deve ser avaliado pelo grupo e pelos gestores, para decidir sobre a continuidade ou no. No caso de cidades maiores, muitas vezes no possvel que todas as equipes de uma regio tenham acesso a esta oferta durante todo o tempo, e ento a durao do grupo poder permitir um rodzio. importante destacar que o processo de discusso da proposta deve ser cuidadoso, tanto para adaptar criativamente a proposta para cada contexto quanto para facilitar os contratos com o grupo e com a rede assistencial a qual estejam ligados. b. O contrato Ao ser definido o grupo preciso pactuar a forma de trabalho. Apesar de ser saudvel que cada grupo construa um contrato singular passvel de ser reavaliado de tempos em tempos, alguns parmetros devem ser considerados: - O sigilo das informaes trocadas no grupo. Tanto o sigilo em relao aos casos clnicos, quanto no que diz respeito s relaes gerenciais e internas da equipe. Este 64

um ponto fundamental e deve haver um compromisso explcito dos mediadores e gestores presentes de no utilizar informaes obtidas de forma no autorizada ou pactuada. - O sigilo precisa incluir as relaes de poder na instituio. Isto significa que preciso deixar claro que o espao de trabalho do grupo deve ser um espao PROTEGIDO, onde deve ser construda a liberdade para crticas e questionamentos. Faz parte dos objetivos do grupo possibilitar o aprendizado de fazer e receber crticas de forma construtiva. Dadas as relaes de poder institudas, o gestor deve dar o primeiro passo e deixar claro a imunidade do espao de trabalho do grupo a presses gerenciais. Nem sempre os gestores pelo lugar que ocupam conseguem dimensionar o quanto as relaes hierrquicas costumam calar crticas, invisibilizando a gesto de conflitos e isto pode ocorrer mesmo quando h um esforo consciente para construir espaos coletivos de co-gesto. - O tempo de trabalho: recomenda-se reservar um perodo para as atividades, sendo de rotina 2 horas para discusso de casos e duas horas para ofertas tericas. Esta composio do tempo no precisa ser rgida e deve se adequar s demandas do grupo. recomendvel que, sempre no incio das atividades, seja possvel retomar uma avaliao do impacto do encontro anterior, do desenvolvimento das questes apresentadas e do(s) caso(s). Com grupos menores possvel pensar em durao menor, pois so menos pessoas para falar. - A apresentao dos casos: importante pactuar um roteiro mnimo para ser seguido para a apresentao dos casos. No ANEXO 2 apresentamos uma proposta de roteiro para os casos clnicos, baseada nas propostas de PTS e clnica ampliada. apenas uma referncia e deve ser sempre colocada em discusso no grupo, alm de aperfeioada e questionada. Para a apresentao dos casos institucionais, gerenciais e de relao na equipe, os chamados ncleos de anlise (CAMPOS: 2000) do Mtodo Paidia so a principal referncia que temos utilizado como mapas; no entanto, tambm apresentamos no ANEXO 3 um pequeno roteiro de alguns pontos importantes mais freqentes, que podem inclusive contribuir com a apresentao dos casos. Mesmo quando definido um roteiro singular para o grupo, ele deve ser flexvel e estar permanentemente aberto a mudanas. - importante pactuar o compromisso com o caso apresentado: quem traz um caso 65

assume a responsabilidade em dar prosseguimento s discusses na equipe, de articular rede social e principalmente de fazer devolutivas para o grupo de discusso. Esta responsabilidade bilateral entre o grupo e o apresentador do caso implica certa flexibilidade do grupo para mudar agendas e incluir casos imprevistos, acolhendo os momentos de crise dos profissionais em relao aos casos acompanhados. c. Freqncia dos encontros: O grupo dever definir uma periodicidade - semanal ou quinzenal. A experincia quinzenal possibilita um tempo maior de amadurecimento das discusses entre um caso e outro. No entanto, tambm pode permitir maior disperso. A melhor freqncia nos encontros vai depender do contexto e das caractersticas de cada grupo. Os grupos BALINT eram semanais com durao de pouco mais que uma hora. d. Atividades de educao distncia: Sempre que possvel interessante utilizar as ferramentas de internet para disponibilizar bibliografia, continuar discusses em fruns, possibilitar o compartilhamento de relatos e textos escritos por participantes do grupo, etc. A ferramenta que consideramos disponvel (software aberto) e simples o TELEDUC (http://www.ccuec.unicamp.br/EAD/). A ferramenta permite tambm um registro dos diversos momentos do grupo e pode ser utilizado posteriormente pelo prprio grupo para resgatar seu percurso. e. Ofertas Tericas ao Grupo uma riqueza desse tipo de grupo a possibilidade de oferecer o suporte terico em sintonia com as questes discutidas no grupo. Para isto importante que o(s) coordenadores do grupo se disponibilizem a buscar contedos adequados a cada momento do grupo. Alguns temas devem estar presentes desde o incio: co-gesto e Equipe de Referncia/Apoio Matricial (CAMPOS 2003,2007), Clnica Ampliada e Projeto Teraputico Singular, Acolhimento, Abordagem Sistmica da Famlia, Grupos Balint (funo apostlica, relao com especialidades, padres de subjetividade), relatos de casos clnicos, entre outros. - Pactuao sobre momentos de re-avaliao: assim como na co-gesto, a necessidade de tomada de deciso e realizao de pactos deve estar pareada com a possibilidade de rev-los e de avali-los. importante que esta possibilidade esteja 66

programada e esteja aberta ao grupo. f. Os Apoiadores Quando se pensa os GBP como mais uma oferta gerencial, imagina-se os coordenadores escolhidos dentro do quadro gerencial da secretaria municipal de sade, ou do quadro gerencial de um servio grande, como um hospital. No se imagina que estes profissionais necessitem de uma formao especial, mas principalmente de alguma disposio para aprender a lidar com esta dinmica to especial que a da clnica e do apoio gesto CAMPOS (2003: p.85), atravs das discusses dos grupos. Pode ser interessante pensar a possibilidade de gestores abrirem espao na agenda para coordenar grupos de trabalhadores de outros servios (que no aquele que ele gerencia), como forma de possibilitar um contato como experincia, propostas e cuidados metodolgicos g. Durao das atividades Recomenda-se reservar um perodo para as atividades, sendo de rotina 2 horas para discusso de casos e duas horas para ofertas tericas. Esta composio do tempo no precisa ser rgida e deve se adequar s demandas do grupo. recomendvel, sempre no incio das atividades, retomar uma avaliao do impacto do encontro anterior, do desenvolvimento das questes apresentadas e do(s) caso(s). Com grupos menores possvel pensar em tempos menores, pois so menos pessoas para falar.

Problemas freqentes nos grupos BALINT e a dinmica do GBP

Balint, quando formulou o seu mtodo de trabalho, utilizava, alm das prprias formulaes, o referencial da psicanlise da poca para diagnosticar problemas na clnica mdica, propor uma dinmica de trabalho grupal e potencializar o seu mtodo. Balint assume que o jogo transferencial inerente s relaes humanas e busca ento possibilitar ao profissional de sade reconhecer e lidar com os seus prprios afetos na relao com o paciente, alm de perceber os afetos do paciente. Ele deseja possibilitar ao profissional
visualizar de certa distncia seus prprios mtodos e suas reaes frente ao paciente, reconhecer os aspectos da sua prpria maneira de lidar com o paciente que so teis e susceptveis de compreenso e desenvolvimento e os que no so to teis e que, uma vez compreendido

67

o seu sentido dinmico, necessitem ser modificados ou abandonados. (BALINT: 1988, p.260).

Trata-se

da possibilidade de

contribuir para

o desenvolvimento

de

uma

sensibilidade nas relaes clnicas. No caso dos GBP, acrescentamos que esta mesma sensibilidade precisa se estender s relaes entre os profissionais da prpria equipe, os profissionais do apoio, da gesto e mesmo Instituio. Como j dissemos, esta tarefa no pode ser exclusiva deste grupo de trabalho, mas deve estar presente em toda a gesto/clnica. Balint ressaltava a necessidade de se tentar criar
uma atmosfera livre e amistosa do ponto de vista emocional, na qual seja possvel enfrentar o fato de que nossa verdadeira conduta freqentemente diferente do que pretendamos que fosse e do que sempre acreditamos que era. Adquirir conscincia da discrepncia entre nossa conduta real, nossas intenes e crenas no tarefa fcil. (IDEM)

Nos GBP existe um maior nmero de variveis porque o grupo maior, os temas mais diversos e podemos supor que a dificuldade para criar esta atmosfera seja um pouco maior. Diante deste desafio parece relevante retomar brevemente algumas ponderaes de BALINT a respeito de trs tipos de transferncia mais freqentes nos seus grupos de trabalho: a) Profissional de sade paciente b) Profissional de sade coordenador do grupo c) Profissional de sade e o resto do grupo. Seguindo a mesma lgica, pode-se acrescentar mais dois padres potencialmente mais fortes nos GBP: d) os padres possveis de transferncia de cada profissional de sade do grupo, com a sua equipe (inclusive o profissional que faz dupla com ele no grupo), e) de cada profissional de sade e as instncias de gesto (coordenaes da unidade de sade, do distrito do municpio e o apoiador/coordenador do grupo que pode tambm fazer parte da gesto). 68

Em relao aos trs primeiros padres, BALINT faz algumas recomendaes importantes. O padro transferencial (b) entre o coordenador do grupo e o grupo, na dinmica dos grupos BALINT, deve ser pouco utilizado como instrumento de trabalho, embora esteja sempre presente. BALINT aponta que a utilizao deste padro transferencial como instrumento de trabalho levaria o grupo a um polo francamente teraputico. Para alcanar este objetivo [desviar deste padro transferencial] o chefe do grupo procura conseguir a mais ntima fuso com o grupo (IDEM). E evita at onde lhe for possvel, fazer interpretaes pessoais. BALINT lembra que num grupo teraputico tpico, as interpretaes do analista produzem uma intensificao das emoes (...) que tomariam um carter cada vez mais primitivo, exceto na ltima fase da situao teraputica. BALINT admite que impossvel evitar que sobre o coordenador do grupo, pela hierarquia e sua funo, se concentre uma boa quantidade de emoes. O fato em si deve ser compreendido e aceito, mas nos abstemos de interpret-lo detalhadamente (IDEM: p.266). BALINT acrescenta que no decorrer dos trabalhos do grupo no possvel subestimar a importncia desta relao com o chefe do grupo. O chefe do grupo representa os padres para os quais aspira o plano de ensino. Ou seja, com o tempo do grupo cada vez que o profissional entrevista um paciente
est em esprito presente o chefe do grupo. Conseqentemente e de acordo com a postura emocional do clnico geral, a entrevista tem por objetivo mostrar-se ao chefe do grupo e demonstrar que estava equivocado, comprovar que o clnico geral aprendeu sua lio e pode arranjar-se sem o chefe, ou que sua opinio foi mais vlida e penetrante (BALINT 1988)

Ou seja, existiria uma mitificao do saber do coordenador que o coloca em situao muito especial. Utilizando o Mtodo Paidia, podemos dizer que esta mitificao de certa forma intrnseca, sendo inclusive necessria para produzir uma liga inicial entre os participantes, mesmo quando contenha certo grau de fantasia. Afinal, porque estariam ali reunidos aqueles profissionais de sade, se no houvesse de incio uma expectativa positiva no coordenador, seno na pessoa, ao menos no mtodo de trabalho? Desta forma, cabe ao coordenador lidar com esta relao, que tambm uma relao de poder, e , em boa medida, anloga quela do profissional de sade com o paciente, ou do psicanalista com o analisando. O problema est em como utilizar esta energia investida pelo grupo no coordenador de forma a aumentar a capacidade anlise e a interveno do grupo (e no na manuteno ou no aumento deste poder). Cabe aqui acrescentar 69

tambm, em relao proposta do GBP, que este coordenador ter a possibilidade de ter sobre si o padro (e) de transferncia de cada profissional com a instituio e com a gesto, complicando um pouco o manejo em vrias situaes, mas tambm potencializando-o em outras. Nos GBP, o coordenador pretende funcionar como um apoiador gerencial Paidia, o que lhe obriga a trazer ofertas analticas e tericas ao grupo. A prtica da co-gesto dos trabalhos em todas as suas etapas e momentos objetiva amenizar esse efeito, j que o apoiador tambm procura, conforme recomendava Balint, diluir-se ao mximo entre os participantes, ainda que no limite seu papel sempre impea a fuso completa, sempre restar um diferencial de poder e de papel entre o apoiador e outros integrantes do grupo. No entanto, nos parece conveniente lembrar qual o caminho proposto por BALINT para melhor lidar com esta situao:
Creio que mediante o emprego da contra-transferncia do mdico a seu paciente habilitamos o profissional a adquirir no mnimo essa considervel embora limitada transformao da personalidade, sem necessidade de uma prolongada anlise pessoal. Talvez o sistema que utilizamos com maior freqncia seja o da comparao dos mtodos de cada mdico com os de seus colegas de grupo. Simplificando um pouco as coisas, poderamos dizer que utilizamos a associao fraterna em lugar do pai primitivo (IDEM)

Aqui conveniente acrescentar uma preocupao destacada por MOURA (2003) quando pensa as reunies nos equipamentos de sade mental:
Entretanto, como instituio ela [a reunio] tende, como j vimos, a se estabelecer, a insistir narcisicamente na prpria existncia e a isolar-se de seu entorno, constituindo-se em uma igrejinha, em um grupo fechado e auto-referente (MOURA: 2003, p.78)

Em BALINT, a estratgia de discusso de casos trazidos por cada participante, assim como o cuidado de evitar grupos estritamente teraputicos, contribuem para evitar este enquistamento, na medida em que se cria uma dinmica que valoriza a funo diacrtica (MOURA: 2003, p.73), ou seja, uma estratgia que convida todo o tempo a uma valorizao das diferenas, a um enfrentamento da indistintividade to caractersticas dos diagnsticos universalizantes (Os alcoolistas, os cardiopatas, etc.) e dos grupos muito hierarquizados, presos a funes e status (os mdicos, os enfermeiros, os pacientes), como se estas marcas fossem suficientes. Isto implica tambm em evitar o investimento 70

em qualquer mito grupal, o que pode acabar por enquadrar o funcionamento do grupo em esquemas fixos que podem facilitar o referido enquistamento (sempre haveria o portavoz, sempre haveria o pai e a me, sempre haveriam hipteses de base31 etc). Ainda que o conhecimento destes esquemas possa ser til para o coordenador e para o grupo algumas vezes. neste sentido que o conceito de coletivo, formulado por OURY (MOURA: 2003, p.71), pode ser importante para ajudar a acreditar na autenticidade da experincia dos GBP32:
Pois bem, o Coletivo, no o estabelecimento nem os grupos nem as instituies. O Coletivo, como o entendemos, se orienta de tal modo que seja possvel absorver a co-existncia em seu seio de uma variedade imensa de fatores, elementos e referenciais os mais dspares. Ele deve abarcar tudo o que est presente, relacionado e inter-relacionado clinica, organizao, ao estabelecimento, ao Estado, aos diferentes grupos e s instituies (tanto externas quanto internas), enfim, questes relacionadas ao ambiente que o constitui e ao ambiente em que se encontra mergulhado. Alm disso, ele dever tambm poder permitir a utilizao dos ferramentais tanto da psicanlise, quanto da anlise poltica, da psiquiatria e da sociologia, possibilitando a adoo de teraputicas de carter biolgico, analtico, de estratgias de desalienao, e assim por diante, sempre levando em conta a relatividade do predomnio de uma ou de outra abordagem. Ou seja, o Coletivo se pauta pela multirreferencialidade. MOURA 2003

Evidentemente, no tarefa simples lidar com a complexidade. BALINT (1988) recomenda que o coordenador do grupo aprenda a suportar duas atitudes do grupo para se aproximar deste objetivo: (1) a liberdade de crtica e (2) (esta liberdade de crtica) num modo construtivo-agressivo. BALINT explica:
a agressividade total, quer dizer o dio destrutivo to intil como um suave e doce espirito de colaborao construtiva (BALINT 1988: 267).

31

Durante a segunda guerra, Bion, mdico psiquiatra ingls, estando na direo de um hospital com aproximadamente 400 homens, onde reinava a indisciplina e a anarquia, decide iniciar uma experincia agrupando estes homens a fim de conscientiz-los sobre suas dificuldades e o modo adequado de lidar com elas. Observou a criao de um esprito de grupo entre os membros de um grupo e de como isto interferia no comportamento de cada um considerado isoladamente. Aps a guerra, comea a trabalhar com ex-soldados e inicia uma experincia que se transformou num dos aportes mais conhecidos e solicitados pelos tericos de grupo. Utilizando-se da leitura psicanaltica, estabeleceu uma srie de conceitos sobre o modo de funcionamento dos grupos. A contribuio de Bion ao estudo dos grupos se diferencia das anteriores, especialmente, pela incluso da dimenso do inconsciente at ento no contemplada BARROS, R.D.B. p 70 Neste contexto, Bion props que os grupos funcionariam segundo trs hipteses de base (implcitas) que explicariam seus comportamentos e justificariam sua existncia incosnciente: a hiptese de base de dependncia (procura de um lder), de luta e fuga e de acasalamento. (MISSENARD, A. e GELLY, R. 1994 P 62) 32 O conceito de coletivo, embora esteja se referindo a grupos de trabalho teraputico dentro de equipamentos de sade mental, nos parece perfeitamente adequado para todos os espaos que necessitem desta pluralidade constitutiva para funcionarem adequadamente.

71

Balint, provavelmente, est procurando dizer que as questes que realmente importam ao grupo e que tocam de forma contundente em afetos dos profissionais so questes sensveis. Se por um lado houver uma excessiva represso, a conversa ficar reduzida a uma reflexo racionalizadora, passvel de assemelhar-se a um esprito de colaborao construtiva, que acrescentar muito pouco capacidade dos membros do grupo de lidarem justamente com os pontos sensveis que eles podem estar evitando. Por outro lado, um clima de agressividade destrutiva permitir a expresso destes afetos, mas talvez no produza tambm muita capacidade de percepo e de manejo, alm de uma grande fora desagregadora. BALINT esclarece que mesmo que se tenha constantemente presente que a criao dessa atmosfera uma das tarefas principais do grupo, no se trata de uma tarefa fcil de realizar (BALINT 1988 p.268). Aqui, podemos acrescentar a observao de MOURA (2003) sobre reunies clnicas em equipamentos de sade mental33
Para se poder trabalhar no mbito das transferncia, , portanto, imprescindvel que haja uma descolagem do plano da hierarquia, tanto entre os participantes da reunio, quanto entre estes e o paciente, para se poder ir fundo nas ressonncias que os afetam como pessoas, muito alm de qualquer casca de papel, de funo ou status. Em uma estrutura vertical, para Ferdinand Oury (1986, p122) temos como conseqncia uma s relao possvel, uma s transferncia autorizada: o amor do chefe, o amor do censor. As outras relaes que correriam o risco de interferir, devem ser evitadas (MOURA: 2003, p.61)

BALINT faz ainda algumas recomendaes importantes a partir de uma tipologia para lidar com os desafios transferenciais no grupo de trabalho: 1- importante que o coordenador do grupo procure no fazer comentrios antes que todo o grupo tenha tido tempo mais do que suficiente para expressar-se. BALINT observa que para realizar comentrios os ouvintes precisam se incluir, a partir da sua fantasia, na mesma situao relatada e observar as suas reaes potenciais ante o problema. Como existem resistncias, este processo pode ser demorado, e tanto o grupo como o coordenador devem aprender a serem pacientes. 2- Um tipo de problema freqente quando o grupo vacila em criticar o colega que est apresentando o caso, evidente que (o grupo) se contm para no criticar o mdico
33

O autor est se referindo a reunies chamadas de constelao, que renem todas as pessoas envolvidas com o paciente: profissionais, amigos, familiares, o prprio paciente e outros pacientes. No entanto, as observaes destacadas so transcendentes.

72

informante. bem interessante o que o autor prope como a tcnica correta nesta situao: o coordenador deve se abster de fazer a crtica que o grupo no est fazendo e apontar para o grupo o excesso de amabilidade com o relator do caso. Uma atitude aparentemente simples, mas que para o autor exige, na verdade, uma boa dose de autocontrole, j que muito tentadora a possibilidade de mostrar-se servial, compreensivo e principalmente, adotar uma atitude construtiva. BALINT relata que quando o coordenador cede a esta tentao o resultado mais comum que os participantes mais promissores pouco a pouco se aborream e se retirem, enquanto que, por outro lado se cria um cordo de fiis admiradores, que idealizaro o chefe, e o acompanharo sempre na posio de fiis e leais alunos. 3- Outro tipo de problema freqente e que, segundo o autor, mais complicado lidar, ocorre quando, depois de um relato, o grupo se mostra hipercrtico ou absolutamente indiferente e desprovido de esprito de cooperao. uma situao que geralmente reflete que o relator do caso se distanciou demasiado do processo do grupo. importante observar que, em grupos maiores tal como o que estamos propondo, este tipo de distanciamento pode ocorrer na forma de fragmentao, que acaba definindo parcialmente alguns sub-grupos, mesmo que muitas vezes provisrios, com afinidades e composies em diferentes momentos. BALINT apresenta algumas hipteses para o problema: o caso mais freqente quando um dos membros do grupo est simplesmente em outro ritmo. Ou muito alm ou muito aqum das conquistas do grupo. Segundo o autor, qualquer dos motivos de descompasso provoca irritao considervel no grupo. So vrios os mtodos para lidar com o problema: um deles o coordenador manter-se imperturbvel, ao ponto de destacar para o grupo a prpria conduta do grupo. Caso isto no seja suficiente, o coordenador pode iniciar a comparao do trabalho apresentado com os outros trabalhos no grupo, destacando as diferenas e os significados das mesmas. O objetivo ajudar o grupo a perceber as diferenas e possibilitar alguma compreenso sobre as causas da irritao. 4- Um outro tipo de problema se refere a uma variao do anterior, porm como decorrncia de uma forte insegurana do profissional, resultando em uma postura reativa consistente com duas manifestaes: ou na forma de um retraimento e absteno sistemtica, ou na forma de uma atitude falsificadora dos relatos, que hipervaloriza as 73

prprias condutas at que cheguem os momentos de crise, ocasio em que o profissional responsabiliza a metodologia proposta no grupo pela dificuldade em relacionar-se com o mesmo. A estratgia proposta por BALINT ganhar tempo, com a expectativa de que o processo do grupo contribua para diminuir a insegurana do profissional. As sugestes de Balint para lidar com o processo grupal so bastante pertinentes, e devemos consider-las importantes, mas insuficientes, uma vez que o grupo BALINT PAIDIA se prope a introduzir mais algumas variveis na dinmica de trabalho. Todo o processo de investimento transferencial sobre o coordenador (b) e sobre o grupo (c) vai estar misturado com relaes gerenciais e institucionais (d) e com relaes internas da prpria equipe (e). Desta forma vo estar na roda vrios tipos de foras, de relaes de poder e de afeto que precisam ser percebidas e trabalhadas na medida da necessidade do grupo. Por exemplo, ao se discutir um caso de um paciente idoso, pode se destacar questes que digam respeito forma com que se expressa certa correlao de foras na sociedade na relao com pessoas idosas. Tambm, pode se apresentar na roda os limites dos saberes (e as dificuldades do grupo em reconhecer estes limites e lidar com eles), as implicaes constitutivas destes saberes (por trs de um saber aparentemente tcnico sobre os idosos, pode estar um certo olhar que percebe, por exemplo, o aumento de pessoas idosas como uma vitria ou, ao contrrio, como o despontar de uma nova catstrofe social dois afetos distintos), assim como as polticas institucionais e seus limites, assim como as experincias pessoais de cada membro do grupo com o tema do idoso, ou do prprio envelhecimento e morte. importante destacar que o mtodo Paidia pressupe a possibilidade de interveno e de oferecimentos dos apoiadores (coordenadores) de grupo, de uma forma mais contundente do que propunha BALINT para o chefe do grupo. Desta forma, nos GBP, uma parte do tempo dedicada a um debate terico. Supe-se que a oferta terica possa aumentar a capacidade de anlise e interveno do grupo, inclusive para que os profissionais possam conhecer os conceitos de transferncia e contra-transferncia, entre outros, que esto sustentando a metodologia de trabalho no grupo. Evidentemente, isto traz o risco da separao entre teoria e prtica, entre conhecimento intelectual e real. Traz o risco tambm de mitificao e de construo de uma dinmica em que o grupo passa a esperar todas as respostas do coordenador ou dos convidados. Em nossa opinio, este um risco importante, mas inerente ao trabalho, principalmente o trabalho coletivo nas 74

organizaes. O desafio, ao se deparar com situaes paralisantes de qualquer ordem, poder lidar com elas. Vale para o apoiador de uma forma geral a recomendao de BALINT, o coordenador de grupo: ele deve saber que se conseguir adotar uma atitude correta ensinar mais com seu exemplo do que com seu discurso. Afinal, como dissemos, a relao clnica , em muitos momentos, anloga relao dos profissionais com seus pacientes. E a clnica ampliada supe capacidades que o apoiador/coordenador pode demonstrar: possibilitar a livre expresso de todos uma atitude que pode ser repetida com o paciente (em outras palavras: ser ouvido pode ensinar a ouvir). Conseguir falar no momento apropriado tambm uma capacidade importante para o profissional de sade na relao com o usurio. Da mesma forma, criar condies de escolha e descobertas do prprio caminho para os profissionais do grupo uma atitude importante na clnica e na gesto. Mas o prprio BALINT adverte: evidente que ningum pode satisfazer completamente to rigorosas normas. Felizmente no necessrio alcanar semelhante perfeio (IDEM: 265). O mtodo Paidia utiliza fortemente a contribuio de Pichon Rivere com os grupos operativos, neste sentido a definio de uma tarefa coletiva uma importante ferramenta do grupo para uma configurao tipo pr-tarefa, ou seja, com uma resistncia mais ou menos inconsciente de enfrentar os riscos de fracasso ao assumir uma tarefa. No caso do grupo BALINT, a tarefa no compartilhada diretamente entre os membros, cada um tem o seu caso, ou cada dupla tem o seu caso clnico. Nos grupos Balint tpicos o combustvel seria a transferncia de cada um com seu paciente. No caso dos GBP possvel que surjam tarefas ou temas coletivos, ou com padro transferencial para objetos de carter coletivo, como uma campanha de dengue, uma relao comum de todo o grupo com determinado centro de especialidade ou hospital etc. Mas no a regra. Na maior parte das vezes, possivelmente um grupo mais semelhante ao BALINT, neste sentido. A tarefa muitas vezes estar colocada pelo compartilhamento de afetos comuns: por exemplo, um grande sofrimento para lidar com determinados tipos de pacientes, ou trabalhar em equipe, ou com determinado tipo atividade etc. interessante lembrar que BALINT fez uma sutil ruptura com outros trabalhos de grupos dedicados a profissionais de sade na clnica Travistok: ele reconheceu a especificidade da clnica mdica. Embora seu maior investimento tenha sido na especificidade psicolgica desta relao, hoje podemos olhar para esta experincia acrescentando uma outra varivel: os grupos Balint, assim como a proposta de GBP, potencialmente disparam a criao de uma comunidade 75

de prtica, um tipo de agremiao que recentemente tem produzido feitos incrveis na rea do conhecimento (por exemplo, vrios softwares livres). MOURA (2003) ao discutir as possibilidades teraputicas das rvores de conhecimento nos equipamentos de sade mental (clube dos saberes) assim as define:
Essas comunidades de prticas tm como motor o compartilhamento e a produo do conhecimento, tanto dentro das organizaes quanto fora delas. So formadas por pessoas ligadas entre si por interesses e prticas comuns, em campos problemticos afins. Estas comunidades podem tanto se constituir em um pequeno nmero de pessoas de uma organizao ou de uma coletividade, quanto em grandes redes de relacionamento extraterritoriais atravs da Internet, as chamadas redes virtuais. (MOURA: 2003, p.127)

importante observar que juntamente com diversos autores (MOURA: 2003, CAMPOS: 2000) entendemos o saber como constitutivo do Sujeito, do seu reconhecimento como tal, o que possibilita inclusive o seu uso teraputico34. Neste sentido, os GBP se constituem tambm em um espao de troca de saberes, inveno de saberes e reconhecimento mtuo. Aspectos que tm uma importncia maior quando se trata da ateno bsica, cuja complexidade impede a adeso confortvel aos desejados mitos de verdade e certeza cientficas. Tendo em mente a relao entre ser e saber MOURA (2003) prope que estejam sempre no ar, para os coletivos, quatro perguntas a serem experimentadas:
SABE
O que sabe no sabe que sabe

NO SABE
O que no sabe Pensa que sabe, mas no sabe

Outra recomendao importante de BALINT a chamada IMPORTNCIA DO RITMO.

34

Sempre muito pertinente e potica a pequena histria relatada por MOURA (2003), ilustrando a dimenso teraputica do saber: Outro dia, vim a saber de uma situao muito especial, e bem a propsito, atravs de uma profissional da administrao de um hospital psiquitrico onde dou supervises. Contava-me ela ter-lhe chamado a ateno um paciente em estado bastante comprometido, sem se comunicar com os tcnicos que, por sinal, j estavam um pouco cansados com a sua precariedade de relacionamento. Ele s fazia choramingar. Se algum se endereava a ele, no obtinha resposta. Esta profissional, vindo a saber que ele tinha formao em medicina, se aproximou e pediu-lhe que ele lhe desse uma dica quanto a uma micose no brao, que ela havia recm pego na praia. Ele continuou a choramingar e no emitiu sequer uma palavra. No dia seguinte, ao passar por ele, ela foi surpreendida pela sua atitude. Ele se dirigiu a ela, desculpando-se pelo fato de que havia muito tempo que no lidava com aquele tipo de afeco, e deu-lhe algumas orientaes quanto ao seu tratamento. (MOURA: 2003, p.131)

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Um dos mais importantes fatores neste tipo de treinamento o ritmo. O que significa dizer que no se deve ter pressa. melhor deixar que o mdico cometa erros e talvez ainda se deva estimul-lo a que incorra neles, em lugar de impedi-lo. Isto soa um pouco absurdo mas no o ; todos os membros do nosso grupo possuam considervel experincia clnica, de modo que se justificava essa ttica de obrig-los a nadar ou afogar-se. (...) se o ritmo mais ou menos adequado, o mdico se sente livre para ser ele mesmo e possuir a coragem da prpria estupidez. (...) A discusso dos diversos mtodos individuais, a demonstrao de suas vantagens e limitaes o estimula a realizar experincias (BALINT 1988 : p.264-265)

BALINT chama a ateno que, salvo excees, este no um grupo de adestramento de tcnicas que poderiam ser realizadas apenas por obedincia ou imitao (alis, ingenuamente, ainda muitos gestores se pudessem escolher duas qualidades para seus trabalhadores, escolheriam estas duas). Por isto, ele valoriza extremamente o empenho dos coordenadores do grupo em tentar construir um clima de liberdade de expresso. Isto o oposto do clima moral e maniquesta que tantas vezes se institui nas organizaes do SUS. O risco criar um grupo que, na melhor das hipteses, tentar funcionar de forma padronizada e submissa, alternando muitas vezes com o plo oposto: a reatividade. Para isto, BALINT chama ateno para a pacincia e para o respeito ao tempo do grupo e de cada profissional. preciso permitir que os profissionais experimentem fazer da maneira que acreditam ser melhor, desde que se possa manter no grupo um clima que lhe permita tambm relatar e enfrentar as conseqncias dos caminhos e decises assumidos. O tempo do trabalho clnico na ateno bsica e ambulatorial diferente do hospitalar (CUNHA: 2004), os resultados clnicos muitas vezes demoram anos para se fazerem ver; e a maior parte dos pacientes tem problemas crnicos. O tempo poltico dos gestores tambm diferente do tempo dos trabalhadores e pacientes. E, para complicar ainda mais, a rotatividade dos profissionais ainda enorme no SUS. Apesar de tudo isto, ou exatamente por causa de tudo isto, preciso haver espaos de trabalho com as equipes em que o tempo possa ser outro. O GBP demanda este esforo de permitir tambm a sobrevivncia de outros tempos, sintonizados com processos de aprendizado de profissionais e usurios. Como sempre, no se trata, para o coordenador do grupo, de abrir mo da sua capacidade de avaliao de cada situao singular. Inclusive avaliao de riscos. importante dizer que, se BALINT podia trabalhar com profissionais experientes, que ele admitia ter uma grande competncia no conhecimento das doenas, diagnsticos e teraputicas padronizadas, isto nem sempre 77

verdade em relao s nossas equipes do SUS.

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CAPTULO III
A proposta de pesquisa com GBP
Para avaliar a proposta de GBP pela primeira vez, utilizou-se um espao de formao em servio: a rea de gesto e planejamento do DMPS 35 da FCM/UNICAMP ofereceu para a Secretaria Municipal de Sade (SMS) da cidade de Campinas, com financiamento do Ministrio da Sade, um curso de Especializao em Gesto da Clnica para a Ateno Bsica. O curso foi oferecido tambm para outras cidades do pas, como Fortaleza, Guarulhos, Sumar, Amparo36 (OLIVEIRA, A.F 2008), entre outras. O curso partilhava do diagnstico desta pesquisa de que existe pouco acmulo na gesto da clnica, e que a gesto e a clnica na ateno bsica podem se qualificar muito, em diversos aspectos. O curso tambm buscava oferecer contedos tericos 37 e apoiar experimentaes prticas dos alunos. Em Campinas, selecionou-se um distrito da cidade para oferecer um curso nos moldes do GBP. A proposta foi apresentada coordenao do distrito e foi divulgada pelos coordenadores de unidades para mdicos e enfermeiros. Como o nmero de interessados era maior do que as vagas, foi feita uma apresentao pelo pesquisador de como se daria a pesuisa e o curso. O processo de seleo foi feito conjuntamente com a coordenao do distrito utilizando como critrio principal a disponibilidade, o tempo de servios prestados na prefeitura e a disponibilidade da unidade local. Algumas unidades de sade, com vrias equipes, fizeram tambm uma discusso coletiva sobre os critrios de escolha. Desta forma fez-se a seleo dos participantes. No incio do curso os participantes assinaram um consentimento informado. Nenhum

35 36

Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP Na cidade de Amparo-SP efetuou-se tambm uma experincia de GBP, com muitas semelhanas da cidade de Campinas e algumas diferenas. A coordenao do grupo foi de Ana Maria Franklin de Oliveira e Mariana Dorsa Figueiredo. No artigo Espirais DAscese: as contribuies de Balint e da Psicologia Grupal para a potencializao do Mtodo da Roda esta experincia relatada. A primeira diferena entre as experincias foi o contexto de ateno bsica da cidade de Amparo, com a proposta de ESF sedimentada a 08 anos e a presena no GBP da prpria secretria municipal de sade. Por outro lado, a conduo do grupo valorizou fortemente elementos tericos da psicologia grupal na conduo e anlise do grupo. O grupo realizou encontros quinzenais em vez de encontros semanais como em Campinas. 37 No ANEXO 4 a lista de contedos tericos do curso 37

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dos nomes utilizados nos relatos de caso verdadeiro. Alm disto, cuidou-se durante o relato da experincia para evitar ao mximo oferecer elementos que pudessem indicar a identidade de participantes e pacientes. A coleta de informaes seria feita inicialmente atravs da gravao digital dos encontros (tal como foi feita na cidade de Amparo), no entanto, no primeiro encontro notou-se um incmodo do grupo com este procedimento. O grupo foi consultado e adotou-se um dirio de campo, com anotaes a cada reunio. A coordenao do grupo foi composta por dois pesquisadores, Gustavo Tenrio Cunha e Deivisson Viana Dantas, que se revezaram nas anotaes do dirio. A superviso da coordenao do grupo foi feita pelo Prof. Gasto W. S. Campos. Deivisson Viana, alm de coordenador do grupo, fazia tambm parte da gesto do Distrito, trabalhando como apoiador. Havia no grupo mais dois apoiadores do distrito. O objetivo da presena destes apoiadores era que o GBP fosse integrado gesto distrital. Constitui-se ento um grupo com 18 trabalhadores (11 enfermeira(o)s, 06 mdicos e 01 terapeuta ocupacional), convidados a uma discusso semanal de duas horas, associada a mais duas horas de aulas ou discusses tericas. Embora tenha sido explicitado aos gestores que havia uma preferncia por um grupo pareado entre mdicos e enfermeiros da mesma equipe, conseguiu-se apenas trs duplas. Trs dos mdicos no eram generalistas, mas sim pediatras (duas da mesma unidade de sade, de duas equipes diferentes). Duas enfermeiras eram da mesma unidade de sade, embora no fossem da mesma equipe. Um dos enfermeiros no era da ateno bsica, mas sim de um CAPS. O convite no tinha sido estendido aos CAPS, mas este enfermeiro ficou sabendo da proposta e pediu para participar. Os pesquisadores consideraram que a atividade exercida por este enfermeiro, de apoiador de sade mental na ateno bsica, discutindo casos compartilhados entre o CAPS e a Ateno Bsica, podia ser produtiva para o grupo. Houve alguma dificuldade de grande parte dos coordenadores de unidades de cederem mdicos, principalmente os generalistas. O argumento era da escassez do profissional na Ateno Bsica. Ainda assim, em torno de 1/3 de mdicos compuseram o grupo. O objetivo desta pesquisa verificar: (1) Os limites e possibilidades do GBP como instrumento de Educao Permanente e Co-gesto, a partir da anlise do dirio de campo. 80

(2) Aumentar a compreenso sobre os desafios da gesto e da clnica na ateno bsica, em uma grande cidade com tradio diferente do ESF38. (3) Relatar e analisar a experincia de coordenao deste tipo de grupo, para facilitar novas experincias.
(4) Oferecer elementos para uma discusso terica dos temas mais relevantes

entre aqueles presentes na experincia.

Questes Metodolgicas
A principal influncia metodolgica na pesquisa de Michal BALINT, cujo trabalho de pesquisa pode ser considerado um tipo de pesquisa-ao, nos moldes da formulao de THIOLLENT (1996). TRIPP (2005) defende que se encare a pesquisa-ao como uma das muitas diferentes formas de investigao-ao, (...) definida como toda tentativa continuada, sistemtica e empiricamente fundamentada de aprimorar a prtica. A pesquisa cientfica cartesiana e positivista advoga uma certa neutralidade (cada vez mais frgil e insustentvel no campo da epistemologia FEYERABEND: 1985, TESSER: 2004), fundada na possibilidade de separao radical entre sujeito e objeto de pesquisa e na possibilidade de universalizao de verdades parciais39 (MARTINS: 1999). Fundamentalmente, esta pesquisa no compartilha deste desejo de separao, de neutralidade e, essencialmente, do desejo de exercer um certo tipo de poder freqentemente associado produo destas verdades cientficas40. Se o lugar do pesquisador na pesquisa-ao um lugar muito mais vulnervel, e a verdade que ele produz declaradamente mais frgil, o lugar dos participantes do grupo pesquisado, assim como do leitor da pesquisa , inversamente, muito mais forte. A cincia positiva costuma desejar produzir uma Grande Verdade sobre um minsculo objeto. Em seguida,
38 39

ESF: Estratgia Sade da Famlia, uma poltica do Governo Federal para a Ateno Bsica. No se trata de propor a eliminao deste tipo de metodologia, uma vez que se aposta que - fora do pedestal e do lugar de nico produtor de Verdades, assim como explicitando foras e interesses co-produtores -, o mtodo cartesianobaconiano pode ter contribuies importantes para a compreenso e interveno no homem no mundo. 40 At porque possvel escrever um livro inteiro sobre estudos cientficos obstinadamente ignorados na prtica cotidiana. Alguns exemplos: a primazia do parto normal em relao cesrea, do parto vertical em relao ao horizontal, da efetividade da presena de doulas no parto, do impacto positivo da Ateno Primria no sistema de sade, da inutilidade e iatrogenia da maior parte dos scrennings (check-ups), da importncia da coordenao na clnica, dos danos da medicalizao, da eficcia de infinitas prticas complementares e outras racionalidades mdicas, etc, etc. Na rea de sade uma parte das pesquisas parece se destinar a legitimar poderes e poderosos. Quando isto no acontece a pesquisa tende a ser simplesmente ignorada. A esperada ruptura de paradigma de TOMAS KHUN que se daria no decorrer de inmeros acmulos de trabalhos, criando tenso no paradigma, em vrios campos da sade no se verifica facilmente. Talvez porque a medicina no seja exatamente uma cincia galileana (CAMARGO: 2003), talvez porque algumas destas mudanas sejam essencialmente polticas e no possam ocorrer apenas por dentro do corpo institucional de pesquisadores e profissionais de sade.

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utilizando uma cama de procusto ideolgica, tenta encaixar o mundo naquele fragmento. Na medicina, o procedimento to simplrio quanto freqente: busca-se explicar eventos complexos, com a gentica, com os bichos diversos, com os hormnios e com os neurotransmissores. Na pesquisa-ao o objeto amplo, as conexes so mltiplas, a complexidade bem vinda. As verdades so menores, porm mais dialgicas e gerndicas. Mas no se trata de recusar outros mtodos de investigao. Ocorre que esta pesquisa assume a hiptese de que no momento atual de formulao da proposta de GBP e experimentao do Mtodo Paidia, a pesquisa-ao o mtodo mais adequado. Supe-se que as formas institudas de trabalho clnico e dinmica institucional no acontecem por uma s causa, e muito menos que esta causa seja apenas uma deciso racional de um ou vrios sujeitos. Experimentar novas formas de trabalhar e viver na instituio de sade, costuma significar o enfrentamento de uma gama de problemas. Problemas que simplesmente no entram na pauta dos bons soldados, dos modos institudos de reproduzir a instituio tal como ela est. A metodologia busca abrir uma janela para a complexidade do trabalho clnico na Ateno Bsica, oferecendo instrumentos conceituais para lidar com esta complexidade. Neste sentido, trata-se antes de mais nada de encontrar bons problemas, como diria Henri Bergson, de produzir como resultado de pesquisa uma narrativa e uma elaborao terica que permitam um dilogo com aqueles que, em GBP ou no, se encontram em situaes semelhantes na gesto da clnica e na ateno bsica do SUS.

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Aprendizados do Trabalho de Campo com os grupos BalintPaidia

No envelhecer, no sentir dor, no se cansar, no se aborrecer. O homem parece envergonhar-se de ser: pequeno, sensvel, mortal, humano. E organiza-se em torno de um ideal de homem, sem corpo. O homem envergonha-se de seu corpo. No de seu sexo ou de seu prazer, mas de suas vsceras, de seus excrementos, de seus sons e odores, de seu processo bioqumico, fisiolgico, orgnico. O homem envergonha-se de morrer e vai acuando-se, escondendo-se, perdendo-se em torno de uma idia, de uma imagem. Em sua luta por no ser comum, o homem tornou-se nenhum. Viviane Mos Filsofa41

O grupo BALINT PAIDIA teve durao de um ano e dois meses. Quase sempre no modelo discusso de caso nas primeiras duas horas e oferta terica nas duas horas seguintes. Embora houvesse um roteiro mnimo de temas tericos que deveriam ser ofertados, buscou-se adequar as ofertas aos momentos e necessidades do grupo. Aqui, procurou-se descrever os temas e estratgias de apoio mais importantes, com a inteno de apreender questes mais gerais para grupos de apoio gesto da clnica e para a Ateno Bsica em geral. No primeiro dia fizemos o encontro na UNICAMP, sob um grande calor e em uma sala apertada. A proposta inicial de se fazer um grupo focal com os integrantes, logo seguinte s apresentaes entre as pessoas, no foi muito feliz. Foi perguntado aos participantes sobre o processo sade doena e formas de interveno. A conversa foi bastante difcil porque os participantes estavam intimidados e buscando dizer o que acreditavam que era esperado por ns. Os gravadores no centro da roda no contriburam para deixar o grupo vontade. Em seguida, com muito calor e numa sala apertada deu-se uma aula introdutria do Prof. Gasto sobre clnica ampliada. Atribumos s condies estruturais e estratgia utilizada para as dificuldades desse primeiro encontro, e no encontramos no decorrer do curso nenhum impacto positivo deste momento inicial, exceto talvez a primeira pactuao: evitar gravadores. No encontro seguinte (23/02/07) fizemos a primeira discusso de caso clnico. No Frum de Discusso do TELEDUC foi colocado o seguinte resumo:
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Um nenhum artigo Publicado no site da agncia Carta Maior, na seqncia de cartas endereas Ao arquelogo do futuro

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G.A.S. 61 anos, casada, sem filhos, moradia prpria (alvenaria), renda familiar de R$ 500,00. Paciente apresenta quadro de HIPERTENSO ARTERIAL E INSUFICINCIA CARDACA CONGESTIVA, pneumopatia, artrose glenoumeral esq., osteoporose difusa nas mos, osteoartrose em joelho esq., hipotireoidismo e miocardite chagsica. Esposo compareceu a unidade (Maio/2003) vindo de outra UNIDADE BSICA DE SADE, solicitando visita domiciliar pela complexidade do caso, at aquele momento em acompanhamento com pneumologista e cardiologista. Discutido caso em reunio de equipe priorizando visita domiciliar (semanal). A paciente foi encaminhada ortopedia, onde realizou cintilografia ssea e ultrassom de ombro. Pela avaliao do especialista, era necessrio interveno cirrgica no ombro esq.,mas devido a gravidade do estado clinico foi impossvel o procedimento, agravando o problema. Foi encaminhada ao ambulatrio da dor, recebendo alta meses depois sem melhora efetiva. Esposo diariamente comparecia a unidade solicitando visita mais vezes, pois a paciente no suportava as dores, falta de ar e taquicardia. No havendo como disponibilizar transporte, fez queixas em vrios setores da Prefeitura, responsabilizando o servio por falta de assistncia. Com o decorrer das visitas domiciliares e um vnculo formado junto a paciente, descobrimos a no colaborao do esposo no tratamento no sentido de oferecer apoio, alimentao, medicao e auxilio na higiene pessoal e domiciliar. O mesmo rotineiramente freqentava bailes e passeios. Iniciamos um trabalho de conscientizao da importncia dele na participao e adeso ao tratamento, buscando melhorar o relacionamento do casal e a clinica da paciente. A relao equipe/ paciente, tornou-se desgastante com as discusses semanais, visitas quase que dirias dos ACS, atuao da enfermagem, escuta e orientaes dos problemas, gerando ainda hoje, polmica na equipe em relao a interveno nesta famlia.

Mdica e enfermeira apresentaram o caso de uma paciente idosa com graves problemas cardiolgicos. A discusso seguiu um pouco tmida. Havia pouca informao sobre os problemas orgnicos graves da paciente e muita preocupao com o incmodo que ela estava provocando em toda a equipe. A discusso tomou um rumo que se repetiu com intensa freqncia dali em diante, qual seja, um forte contgio no grupo de uma ansiedade resolutiva, associado pouca disposio do grupo em conhecer mais sobre o caso e sobre os afetos despertados. O incmodo e a polmica provocados na equipe encontraram pouco espao para serem compreendidos, tanto no grupo, como tambm na equipe da Unidade Bsica. Esta dinmica grupal foi apontada para o grupo e alcunhada 85

de Sndrome de professor pardal. Era como se um contgio de ansiedade provocasse uma busca por idias geniais, potencialmente mgicas, que se traduziam em uma srie de intervenes dos participantes que sempre comeavam com e se fizesse, ou, voc j tentou..., o que acabava funcionando como uma forma de evitar que se entrasse em algum processo de anlise e compreenso, tanto do caso quanto dos afetos da equipe ou do grupo. Este procedimento de apontar o movimento do grupo para o prprio grupo foi importante, mas no impediu que o fato se repetisse insistentemente, sinalizando o grau de dificuldade que a anlise de casos reais produzia. Em relao a esse caso o seguimento ficou prejudicado, visto que em pouco tempo a paciente morreu. Tivemos dificuldade de re-contratar a re-apresentao de outro caso com a dupla. No momento seguinte do mesmo dia, buscou-se construir uma proposta de roteiro para orientar novas apresentaes e a discusso dos casos. A metodologia de deixar que cada um usasse um sistema prprio para sistematizar a apresentao dos seus casos no nos pareceu funcionar. Havia uma timidez e uma pobreza de recursos tericos para compor um roteiro de apresentao de caso. A proposta de roteiro (ANEXO 2) foi debatida com o grupo. A discusso do roteiro to pouco teve um impacto perceptvel, mas serviu, no decorrer das discusses, para demonstrar que no se tratava ali de discutir e de se aplicar tcnicas. No incio do encontro do segundo caso (02/03/07) comeamos conversando um pouco sobre o texto recomendado anteriormente sobre Filtros Tericos (CUNHA: 2005). Foi uma discusso rpida na qual apontamos os riscos dos automatismos e condicionamentos, muitas vezes inconscientes na relao clnica. No segundo caso, a discusso comeou pela patologia: o primeiro texto antes da reunio, disponibilizado no TELDUC, era uma reviso bibliogrfica sobre a Sndrome do X Frgil, doena de um dos filhos da famlia que seria discutida. O caso relatado por escrito no TELDUC alguns dias aps apresentao oral:
Joana 51 a. natural de Campo Grande (MS), viva h 7 anos (histria de etilismo e Acidente Vascular Cerebral Hemorrgico), G7, Pn4, A342, um filho falecido aos 5 meses (por problemas cardacos). Mora com os filhos ALVARO de 32 anos, LARCIO de 24 e FBIO de 21 anos, casa prpria em rea de ocupao; feita de alvenaria, 2 quartos, sala, cozinha e banheiro em fase de acabamento, cmodos pequenos, precrias condies de higiene do domicilio e quintal. Grande quantidade
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Forma resumida de contar histria obsttrica: 07 gestaes, 04 partos normais e 03 abortos.

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de resduos empilhados no pequeno quintal, essa baguna deixa os filhos agitados e nervosos. Em acompanhamento c/ pouqussima adeso por depresso; hipotireoidismo e deslipidemia. Fez tratamento odontolgico completo em 2002; atualmente dentio precria. Tabagista, 1 mao/dia (convidada para grupo de tabagistas, no compareceu). O filho mais velho LVARO 32a, natural de Jales (SP), teve meningite 4-5 anos ficando com seqelas importantes; retardo mental, distrbio comportamento, dficit cognitivo; limitao intelectual acentuada. Aposentado desde 96 (salrio mnimo), falou com 4-5 a; tem prolapso mitral (parou acompanhamento com cardio na PUCC). Freqentava APAE diariamente desde 4 anos (com relatos de agresso aos colegas) parou no ano passado. Inmeros relatos de faltas s consultas agendadas. Predomnio de atendimento da psiquiatria com anamnese pobre, inclusive com freqentes atendimentos de urgncia. Vrios relatos de agresso aos irmos e da me em LVARO O filho do meio, LARCIO 24 a, natural de Campinas, portador de Sd. do X frgil. Quando era beb a me desconfiou que tinha problemas e o pediatra no descobriu nada. Com 4 anos fez exames na Unicamp onde foi feito o diagnstico. Fez acompanhamento l durante algum tempo, aps os quais a me abandonou completamente o tratamento pois no queria que seu filho fosse cobaia. E tambm pelas dificuldades em lev-lo devido a distncia. Tambm freqentou a APAE at o ano passado sendo suspenso algumas vezes por agresso aos colegas. Dificuldade em realizar os exames solicitados (Raio X, Eletrocardiograma). D. Joana tem o corpo franzino, aparenta bem mais que sua idade cronolgica, emagrecida, pele queimada do sol, seu rosto demonstra desgaste e sofrimento. Atendimentos de urgncia na PUCC por agressividade e agitao onde os medicamentos foram mudados. O caula, FBIO de 21 anos, tambm natural de Campinas, normal, solteiro, cursou estudo fundamental, trabalha fazendo bicos de servente de pedreiro. No tem namorada, relata medo de ter filhos com a doena do irmo, j que 2 filhos da tia por parte de me tambm tem a mesma Sndrome. Moram em Campinas h 27 anos; Joana relata vida sofrida desde a poca do casamento, pois seu marido era alcolatra, os filhos ficavam agitados quando o pai chegava embriagado e os agrediam. Ele trabalhava em um estacionamento. Relata ter muitos parentes, por parte do marido. alguns at bem de vida; por sua parte so pobres igual a ela mas ningum a ajuda, nem freqentam sua casa. O nico parente que se preocupa com eles uma irm do marido (opinio da enfermeira responsvel) que gosta do filho mais velho e busca-o vez em quando para passar uns dias na casa dela. Essa cunhada tambm j procurou a equipe para buscar ajuda para a famlia. Joana tem relao conflituosa com essa cunhada. Ultimamente relata desejo de internar os filhos, no agenta mais, no tem vontade nem de viver... Passaram por acolhimento no CAPS onde disseram que eles no tm perfil para CAPS.

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Os filhos ficam o dia todo sozinhos, LARCIO cuida do irmo mais velho. Quando freqentavam a APAE eles iam sozinhos. No se alimentam direito e a higiene precria. Tambm no tomam as medicaes corretamente; embora agora, com medicaes injetveis (Intra-muscular), tenha melhorado um pouco. A equipe controla o comparecimento na UNIDADE BSICA DE SADE. Quando no aparecem a equipe faz visita domiciliar (VD) para administrar a medicao; No entanto, eles faltam s consultas e exames agendados persistentemente. A assistente social da APAE procurou a UNIDADE BSICA DE SADE para buscarem juntos mecanismos para ajudar a famlia. A me relata dificuldades financeiras, vivem c/ salrio mnimo da aposentadoria do filho LVARO e reciclagem meia com os condomnios do bairro, onde tambm ganham muita coisa (alimentos, roupas e calados). D..Joana pretende fazer um bazar de roupas e calados para arrecadar dinheiro para acabamento da casa.

As principais preocupaes apontadas pela enfermeira na apresentao oral foram: 1- Os filhos e a me faltavam constantemente s consultas agendadas. 2- Pronturio predominando atendimentos da psiquiatria com relatos de agresses entre os irmos e da me aos filhos. 3- Me relatava ter abandonado tratamento dos filhos na gentica da UNICAMP, porque no queria que fossem cobaia Deivisson perguntou sobre os sentimentos da equipe em relao ao caso, e a enfermeira respondeu que era um sentimento de impotncia. Mas na verdade no do muita importncia ao caso. Na discusso predominou uma caracterstica que tambm marcaria muitos casos, qual seja, a de apresentarem casos considerados impossveis de serem trabalhadas pelo grupo. Esta caracterstica se repetiria por alguns meses at que foi discutida no grupo. D. Joana, conforme descrito acima, tinha 51 anos e era me de trs filhos. Dois deles apresentavam retardo mental importante e problemas clnicos recorrentes. A situao financeira era extremamente precria e a me manifestara a inteno, para a enfermeira, de se livrar de alguma forma dos meninos. Isto chocara a enfermeira. A enfermeira que apresentou o caso no evitou a discusso em torno da patologia, como no caso anterior. Ao contrrio, enviou previamente para o grupo de discusso no TELEDUC um texto discutindo detalhes da Sndrome do X Frgil e buscou durante a apresentao focalizar este aspecto. Havia, como no caso anterior, muito pouca informao sobre os sujeitos doentes e sobre a famlia em geral. Havia tambm uma dificuldade grande da enfermeira em envolver e em trabalhar com sua equipe. No havia em sua unidade equipe organizada de Sade da Famlia. No havia reunies de equipe para discusso de casos. Este foi um problema recorrente em outros casos; ausncia de equipe, ausncia 88

de reunio. A enfermeira estava de fato sozinha no caso. Quando lhe foi indagado sobre o motivo de ter trazido este caso43, ela contou que uma funcionria da APAE, que os meninos haviam freqentado, procurara o Centro de Sade pedindo uma reunio com algum que fosse responsvel pelo caso. Ao fazer a reunio com a funcionria, que procurava uma parceria para lidar com os meninos e a famlia, a enfermeira se sentiu constrangida pela dedicao e o envolvimento da funcionria. Perguntou-se por que a unidade de sade, territorialmente to prxima da famlia, estava de fato to distante do caso? Ao consultar outros profissionais da unidade sobre a sua preocupao com a famlia no obteve nenhuma solidariedade. Para mdicos e outros profissionais, tratavase de um caso perdido com o qual no se justificava gastar tempo. De fato os problemas mentais dos meninos, provocando agressividade, associado a problemas orgnicos recorrentes e o desamparo social no produziam um quadro animador. A solido da enfermeira na Unidade se perpetuou no decorrer do GBP. O contexto da unidade no se modificou substancialmente e a correlao de foras a que a enfermeira esteve submetida dificultava extremamente que ela obtivesse ajuda para lidar com o caso. De fato, ela relatou no decorrer dos encontros que a paciente ficou conhecida na Unidade como sua paciente. Um recurso que parece ter sido responsvel por uma inflexo na conduo do caso (alm das conversas e ofertas do GBP), foi a proposta de utilizao da tcnica de ECOMAPA e de GENOGRAMA. Inicialmente o ECOMAPA foi apresentado numa atividade de leitura de texto. Um texto (MOURA: 2004) foi oferecido para leitura no grupo. Trata-se de um relato de caso de uma Equipe de SF fazendo uma abordagem familiar. O texto fazia referncia ao Mtodo CALGARY, de abordagem familiar. O fato do mtodo ter sido desenvolvido por profissionais de enfermagem parece ter possibilitado maior identificao e alimentado a vontade da enfermeira de experiment-lo. Embora o texto contivesse algumas outras ferramentas para abordagem familiar, valorizamos muito o ECOMAPA, principalmente como ferramenta para auto-anlise da famlia. Ou seja, no se tratava de uma ferramenta de anamnese familiar, que complementaria uma investigao tipo detetive, para subsidiar uma deciso unilateral do profissional. O objetivo era que o Ecomapa fosse feito em conjunto com a famlia, permitindo que ela aprendesse sobre si mesma na medida em que conversasse e qualificasse as relaes da famlia com
43 Esta foi constantemente uma pergunta analisadora importante.

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pessoas e instituies ao redor. Esta caracterstica de compartilhamento no foi facilmente assimilvel pelo grupo. Posteriormente, a oferta terica da abordagem sistmica de famlia e o acrscimo da proposta do GENOGRAMA, contribuiram decididamente para um desfecho positivo do caso. A enfermeira, ento, fez o Genograma e relatou ao grupo que D. Joana observou que no ambulatrio de Gentica j tinha sido feito alguma coisa parecida, mas sem perguntar para ela sobre a sua relao e a histria de cada membro da famlia descrito no Genograma. O momento de construo compartilhada do Genograma foi de extrema intensidade, mudando definitivamente a qualidade do vnculo de D. Joana com a enfermeira. O ECOMAPA possibilitou enfermeira, nas palavras dela mesma, perceber como havia de fato uma rede social ao redor de D. Joana, que independia do centro de Sade: a gente fica sempre pensando que nico recurso na vida do paciente, e se surpreende quando descobre que ele tem uma rede social que d suporte independente de ns. Com tudo isto, o fato que foi possvel criar condies para que os meninos freqentassem a APAE. Foi possvel ajudar D. Joana a lidar com os filhos e foi possvel para a enfermeira contribuir para D. Joana ativar sua rede social da melhor forma possvel. A enfermeira acrescentou ainda que a Agente Comunitria de Sade (ACS), no incio, no queria fazer a Visita Domiciliar (VD) na casa de D Joana, pois no considerava os problemas relevantes, porque no eram predominantemente orgnicos. Durante o processo, a ACS se envolveu com a famlia e descobriu a importncia das VD's. A enfermeira fez do caso seu trabalho de final de curso, onde distingue duas categorias: Profissional de Ajuda x Profissional de Sade:
Para profissionais cuja formao foi tcnica, envolver-se com conflitos pessoais, em situaes psicossociais que influenciam no diagnstico e no tratamento dos familiares, seja de forma consciente ou inconsciente tem sido uma tarefa difcil, pois, exige alem de capacidade tcnica a capacidade relacional, ou seja, um profissional de ajuda. O papel dos profissionais diante desses conflitos est em ajud-los a compreender, reconhecer suas dificuldades e a optar pelas condutas capazes de modificar a vulnerabilidade a algumas doenas. A famlia dotada de crenas que influenciam os padres de comportamento relacionados com a sade, por isso seus recursos devem ser mobilizados. papel dos profissionais estimularem a participao da famlia nas decises sobre o tratamento, considerando suas condies objetivas de vida. Assim, conhecer as histrias de vida e a situao familiar de cada paciente possibilita ao profissional prestar uma assistncia mais compreensiva e longitudinal, mais adequada s necessidades e recursos da famlia. Constatei que a construo do Genograma e do Ecomapa propiciou uma visibilidade ampla das relaes familiares e fortaleceu o vnculo e

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confiana entre a equipe e a famlia.

Um evento significativo ocorreu meses depois da apresentao inicial desse caso, e j no fim do curso, quando a Professora Cacau Csar apresentava a ferramenta do Genograma todo o grupo. Ela utilizou como recurso pedaggico a proposta de que cada membro do grupo fizesse o seu prprio Genograma e fizesse tambm uma pergunta ao Genograma. Obviamente ningum era obrigado a expor o seu Genograma e a sua pergunta, mas quem quisesse poderia faz-lo. A enfermeira deste caso resolveu expor o seu Genograma, e, no momento em que fazia a apresentao, houve um instante de 91

extrema intensidade. Ela percebeu aspectos importantes e intensos da sua dinmica familiar e comeou a chorar. Foi possvel, tanto para a enfermeira quanto para o grupo, perceberem o potencial auto-analtico da proposta e tambm a indissociabilidade dos afetos pessoais da atividade grupal e da clnica: lidar com o outro implica tambm em lidar comigo. No dia da apresentao inicial do caso de D. Joana a aula terica foi sobre grupalidade. Deivisson apresentou a hiptese de dinmica inconsciente nos grupos e uma produo subjetiva. Utilizou como exemplos o cotidiano das equipes na unidades de sade. Algumas perguntas tiveram grande impacto sobre o debate subseqente do grupo: por que tantos dos sentimentos vividos dentro de um grupo costumam produzir muitas aes e algumas argumentaes, mas no entram eles mesmos no debate (consciente) do grupo? Quais os possveis significados da disposio das pessoas numa sala de reunio da unidade? (Por que alguns ficam atrs da pilastra?). Por que tantos temas que freqentam assiduamente a cozinha e os corredores no ocupam a pauta da reunio? Esta oferta terica foi retomada em diversos momentos nas discusses de casos. O terceiro encontro trouxe um caso clnico que era meu conhecido por conta de discusses de caso em uma disciplina da graduao de medicina 44. O caso apresentado pela pediatra era conhecido na Unidade, mas no era propriamente de responsabilidade direta da mesma. Era um caso que provocava barulho na unidade. Era conhecido de muitos profissionais e apresentava-se a hiptese de um possvel erro de conduta. O caso acabou sendo apresentado ao GBP de uma forma bastante superficial, suprimindo esta hiptese. Era a histria de uma mulher tida como poliqueixosa, que teve suas queixas ridicularizadas pela Unidade durante muito tempo e, por conta disto, no se percebeu quando ela comeou a apresentar um problema grave, cujos cuidados foram postergados desnecessariamente em funo da primeira hiptese. No se discutiu to pouco a forma como se costuma lidar com este tipo de paciente. O caso me obrigou a um exerccio de separao de lugares e papis. As informaes privilegiadas que eu tinha no foram utilizadas. O caso, no entanto, no evoluiu na discusso grupal porque simplesmente no era de responsabilidade da pediatra e ela tinha pouca possibilidade de intervir, assim como de ajudar a equipe a aprender algo com o fato. Foi problematizado
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Esta disciplina (MD 945) possibilita que equipes da ateno bsica tragam um caso complexo para um grupo de alunos do internato mdico. Estes tm a tarefa de conhecer o caso (geralmente atravs de uma visita domiciliar), conhecer a viso que outros servios tm sobre o caso, pensar a coordenao, fazer um PTS e fazer uma devolutiva de apoio gerencial equipe.

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com o grupo a importncia de que os casos fossem de responsabilidade direta dos participantes do grupo. Neste dia eu mesmo ministrei a aula a respeito de co-gesto. O texto base foi O taylorismo j era? de CAMPOS (2000). A influncia dos princpios tayloristas no cotidiano do trabalho e da gesto, a produo de subjetividade da organizao burocrticotaylorista, em direo a uma vontade de encontrar um suposto the best one way, traduzida em protocolos, programas e medicina baseada em evidncias, etc. O contedo foi retomado vrias vezes. O caso discutido foi apresentado por uma participante que era apoiadora do distrito de sade ao qual o grupo todo pertencia. Ela trouxe um caso gerencial de uma UNIDADE BSICA DE SADE em que fazia apoio e em que vrios participantes do grupo trabalhavam. O tema que ela trouxe foi em relao ao atendimento em sade mental. O problema trazido dizia respeito a um conflito que havia se estabelecido entre as equipes da UNIDADE BSICA DE SADE e a equipe de sade mental. A equipe de sade mental queixava-se de que estava sobrecarregada com atendimentos excessivos, de porta, e que estes pacientes no eram, na sua maior parte, da sade mental (transtornos de ansiedade, lutos, tristezas, etc.). As equipes de Sade da Famlia, por sua vez, queixavam-se de que a Sade Mental no atendia os pacientes que eram sua obrigao e se sentiam tambm sobrecarregadas. O tema da sade mental na ateno bsica comeou a ser debatido no GBP neste dia. Alguns aspectos do problema foram bem delimitados neste momento: a) os pacientes com problemas de diagnstico mais grave (psicose e esquizofrenia), quando estabilizados, eram de mais fcil manejo do que os pacientes com diagnstico mais simples. Por exemplo, um paciente que chora por causa de um luto, pode dar mais trabalho que um paciente psictico que freqenta rotineiramente os consultrios do psiclogo e do psiquiatra. Este fato provocava incmodo nas equipes que no eram de sade mental. b) as equipes de SF muitas vezes no consideravam que a dimenso subjetiva do sujeito doente, ou mesmo algum problema simples no campo da sade mental, fosse seu objeto de trabalho ou sua responsabilidade. c) Foi apontada tambm a necessidade da ABS de se especializar nos problemas mais prevalentes da sua clientela. A queixa de que os problemas de sade mental eram muito prevalentes no deveria disparar uma tentativa de transferncia de 93

responsabilidade para um especialista, mas ao contrrio, uma busca por capacitao. Do contrrio, a ABS no conseguiria ser resolutiva em pelo menos 80% do problemas de sade. Foi verbalizado na discusso que por mais que se queira atender apenas pacientes ideais, estes no existem. Este tema foi retomado com bastante freqncia em muitos outros casos. Neste momento foi abordado tambm o tema da co-gesto (na resoluo de conflitos) e o papel do apoio em uma UNIDADE BSICA DE SADE. Procurou-se retomar a discusso da sade mental em outros casos e aulas tericas, como a aula sobre Clnica Ampliada, a aula sobre o trabalho na ateno bsica (do Prof. Guilherme A. Melo45), entre outras. Neste encontro, a oferta terica foi sobre clnica ampliada. O prof. Gasto46 apresentou uma proposta de roteiro prtico (que ser detalhada adiante) incluindo ciclos de abordagem e compartilhamento de diagnsticos e decises. Posteriormente avaliou-se que o tempo foi insuficiente para o contedo extenso. No dia 23/03/07 discutimos um caso trazido por uma apoiadora do Distrito, sobre um paciente com tumor de pnis que recusava atendimento. Tratava-se de uma discusso sobre um paciente j falecido e a mdica, quando em contato com o caso, estava trabalhando no ambulatrio de especialidade. O paciente evoluiu para um quadro terminal e recusou, ainda assim, qualquer tipo de atendimento. No entanto, a recusa do paciente parecia ter sido bem vinda pelos diversos servios em que ele era acompanhado, porque havia pouca disposio de todos para lidar com um quadro to difcil. O tema causou grande debate no grupo. Uma parte dos profissionais, principalmente mdicos, consideraram que no era adequado e no era papel da ABS cuidar de pacientes terminais. Ainda mais algum recusando atendimento. Um mdico explicou seu ponto de vista acrescentando que qualquer ateno a um paciente terminal seria compromisso humanitrio, e no dever profissional. Novamente a discusso do grupo rondou o compromisso da ABS com a clientela adscrita. O fato que a maior parte do grupo era de Unidades de Sade que no haviam realizado a adscrio de clientela, e ainda tinham como padro de ABS um modelo programtico e preventivo que tem um vnculo territorial muito vago. Como coordenador, avalio que tive dificuldade em controlar a diretividade das intervenes. Fato que talvez tenha produzido algum mal-estar, e alguns dos efeitos

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Professor da Universidade Federal de So Carlos Gasto W. S. Campos, professor do DMPS da FCM UNICAMP e apoiador do grupo.

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colaterais descritos por BALINT, quando o coordenador do grupo toma excessivamente o lugar do suposto saber. Outro tema suscitado pelo mesmo caso, foi o vnculo com pacientes difceis ou terminais: quando morre ou fracassa o tratamento de um paciente que eu no conheo ou tenho pouco vnculo, o sentimento de perda muito menor. Configurava-se um importante paradoxo: os pacientes que mais necessitavam de interveno eram, estatisticamente, aqueles em que havia mais chance de frustrao. Este importante tema no reapareceu mais desta forma. Anotamos a sua importncia, a intensidade daquela reflexo naquele momento, mas quando surgiu oportunidade de retom-lo no houve interesse suficiente no grupo. Talvez tenhamos perdido uma oportunidade de abord-lo adequadamente naquele momento. Ainda na mesma tarde, o grupo foi dividido em dois e cada metade leu e discutiu um texto. Um artigo sobre o flash na clnica, do livro Seis minutos para o paciente (BALINT, E. e NORELL: 1976.), e um texto sobre o ECOMAPA (MOURA: 2004). Cada coordenador acompanhou a discusso em um grupo. No grupo que discutia o Flash muitos participantes apresentaram dificuldades em aceitar esta possibilidade na clnica. Foi verbalizado que este tipo de percepo da relao clnica no era tarefa do mdico ou da enfermeira sendo tarefa do psiclogo ou psiquiatra. Um dos participantes (mdico) manifestou-se contrariamente ao grupo, concordando com o texto de que o flash era algo inevitvel nas relaes humanas, e que poderia ser aproveitado na clnica, caso soubessem us-lo. A polmica se estendeu quando se juntaram os dois grupos. Tratava-se de uma proposta muito difcil de aceitar para uma parte do grupo. O texto do ECOMAPA, por outro lado, produziu pouca discrdia. O texto defendia que a abordagem familiar pelo mtodo CALGARY era um recurso da equipe de SF, porm, tambm um saber do ncleo da enfermagem. Isto possibilitou certa tranqilidade dos mdicos e alguma identificao da enfermagem, de modo que no houve muita polmica. Este dia, muito intenso e com anlises provocativas, (co) produziu uma desistncia. Um dos mdicos que mais tinha manifestado incmodo com as discusses e propostas da tarde, desistiu de continuar o curso. O argumento para a desistncia foram problemas de horrio na Unidade (de fato ele era o nico generalista para trs equipes), no entanto, como a desistncia suscedeu um dia bastante produtivo, a hiptese que isto tenha 95

influenciado na deciso. De qualquer forma, pode ser que tenhamos sido pouco eficazes em evitar uma disputa intelectual pela verdade, dada a intensidade de emoes produzidas pelos temas. No dia 30/03/07 o caso foi apresentado por uma enfermeira que tambm estava em uma Unidade sem equipe estruturada e onde no havia clientela adscrita. O caso colocado no portiflio47, antes da discusso, foi o seguinte:
Dona Gisela , 70 anos, viva de 3 maridos, moradora da regio da Vila Matilde h mais ou menos 20 anos. Ela tm 3 filhos: a primeira mora em Londrina e no v e nem fala com a me h uns 10 anos; a segunda filha mora no Guaruj e tambm no cuida muito da me; o outro filho mora em Campinas. Com ele temos mais contato. Dona Gisela, Tem Mal de Alzhaimer, vive com uma vassoura na mo varrendo a porta da casa dela, a rua e a calada da escola e do Centro de Sade. Sempre somos chamados, pois, ela, chama todos os homens e alunos/meninos que passam para entrar para dentro de sua casa para ter relao sexual com eles. A maioria deles entram, principalmente os alunos que j conhecem e aproveitam da situao para usar drogas, fazer festas ou at mesmo aproveitar da situao da boa senhora. J foi pega pela polcia no meio da madrugada perdida pelas ruas de Campinas, j foi agredida vrias vezes dentro de casa e na rua. J atearam fogo nela, j roubaram tudo que ela basicamente tinha dentro de casa, j se envolveu (em outras pocas) com homens alcolatras. Tentamos entrar em contato com as outras filhas, mas, ningum quer saber da paciente. A filha que mora no Guaruj, nos relatou que levou Dona Gisela para sua casa, mas, que ela fugiu e veio parar em Campinas. A filha de Londrina no nos atende. E o filho de Campinas, sempre nos atende bem, mas disse que levou sua me para sua casa e ela tentou por fogo na casa com a nora dentro e tentou matar sua neta de 6 anos. Refere que est tentando uma clnica de repouso, mas no consegue vaga e ele no pode pagar uma particular. Dona Gisela agressiva quando contrariada. No aceita cuidadores dentro de sua casa, no toma medicamentos e nem come comida feitas por outras pessoas. Esta semana fomos chamados pela vizinha, pedimos para o SAMU busc-la e, quando eles chegaram ela disse que estava bem e queria passear pelo shopping. No outro dia fomos chamados novamente. Quando cheguei at sua casa seu filho estava l e disse que a levaria para o Pronto Socorro. Ao andarmos pela casa percebemos que havia espalhados pelo cho alguns comprimidos que no sabamos quais eram. Levamos a paciente para a Unidade, pedi para o clnico atend-la, o qual, achou melhor que fosse para o pronto socorro para fazer exames. Liguei no Pronto Socorro, e, pedi que ela fosse atendida assim que chegasse, pois, tive medo que ela no deixasse fazer os exames ou agredisse algum.
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Pasta virtual da ferramenta de Ensino Distncia (TELEDUC) em que cada participante pode guardar arquivos eletronicos, compartilhando-os ou no com colegas e professors.

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J passamos o caso para a assistente social, a qual, j entrou em contato com os filhos vrias vezes, j disse que vai denunciar no conselho do idoso, mas, sem sucesso.

A preocupao mais verbalizada era em relao aos comportamentos estranhos, agressivos e provocativos da paciente. Os vizinhos queixavam-se para o Centro de Sade querendo que a equipe providenciasse uma internao em alguma casa de repouso. Chamamos a ateno do grupo para o fato de que D. Gisela sabe muito bem o que quer, e que esta clareza, obstinao e persistncia em um modo de vida, no combinavam com o diagnstico de Alzheimer. Alis, o diagnstico vago de Alzheimer fazia a equipe apostar e investir grande energia na possibilidade da paciente ingerir um medicamento de alto custo com esperana de que ela melhorasse seu comportamento. Possibilidade remotssima j que os melhores e (extremamente) duvidosos resultados deste tipo de medicamento apontam para estabilizao temporria da doena por trs meses (!!!!). Por outro lado, a irredutibilidade da deciso dos filhos em no cuidar da me (como a equipe achava que deveriam) produzia uma forte vontade de denunciar a famlia no Conselho do Idoso, em um mpeto moralizante, segundo nossa avaliao. Embora em quase todos os casos tenha aparecido o tema da desobedincia do paciente em relao s ordens da equipe, neste caso ficou mais explcito o carter apostlico da relao com a famlia. Estas observaes foram colocadas para o grupo no decorrer da discusso. O objetivo era possibilitar ao grupo alguma anlise sobre os afetos da equipe (e por identificao do prprio grupo) em relao situao que a paciente provocava. curioso que a forma que a senhora buscava para se comunicar era varrendo' o lugar. Fazia isto na escola (at que a diretora a proibiu de entrar), na rua e em estabelecimentos comerciais. Um dos conflitos relatados com vizinhos se deu porque a dona de uma lojinha no quis que ela varresse dentro da loja. As propostas da equipe at ento no implicavam na possibilidade de construo de vnculo com a paciente ou com a famlia, ou o aprofundamento da compreenso do caso. As propostas eram mais relacionadas a alguma forma de transferncia de responsabilidade: buscar que os filhos cuidassem da senhora ou buscar obrig-la a um comportamento mais adequado atravs da medicao ou uma casa de repouso. Alguns temas importantes rondaram a discusso deste caso, e foram anotados no dirio de bordo: 1- A determinao social de um problema: a baixa tolerncia dos vizinhos com uma 97

idosa sensualizada e invasora. A expectativa social de um lugar e de um papel para o idoso. 2- A falta de uma equipe bem definida na Unidade (a paciente era de todos e de ningum e o trabalho era serial focado em procedimentos). 3- A dificuldade da equipe de buscar alguma potencialidade e sade na paciente. 4- As prioridades da equipe x as prioridades (a serem buscadas) da paciente. 5- os limites e as dificuldades: funcionam como o ponto de partida para o comeo de um PTS, ou justificativa para no come-lo? 6- a dificuldade de reconhecer e de lidar com os afetos existentes entre equipe e paciente / equipe e comunidade. 7- dentre tantas referncias no grupo (embora um caso apenas fosse discutido) de idosos que acumulavam lixo na casa, D. Gisela parecia estabelecer tambm uma relao com o lixo, mas invertida: em vez da obsesso de juntar, a mania de limpar. Talvez como outro plo deste tema prevalente na terceira idade. 8- D. Gisela colocava em anlise tanto a sexualidade do idoso na comunidade, quanto a prpria comunidade, j que ela parecia encontrar parceiros no s entre moleques do colgio, mas tambm em outros membros da comunidade. Se a vulnerabilidade s DST's era um problema concreto neste caso, as propostas teraputicas poderiam facilmente se misturar s dificuldades da equipe e da comunidade para lidar com um tema sensvel. Este caso no obteve um bom seguimento. Problemas estruturais da equipe e eventos particulares comprometeram a possibilidade de investimento no caso. A aula terica neste dia foi sobre Cincia e conhecimento: saber cientfico e popular. Polticas e Gesto: tendncias, com o prof. Carlos Gama Pinto48. O objetivo era demonstrar como o saber cientfico fortemente influenciado por foras culturais e interesses polticos. Buscou-se apontar os limites de estudos que buscavam generalizaes sobre mdias, quando aplicados a situaes singulares. A idia era valorizar a experincia, a anlise global da situao singular, a dinmica relacional no processo de anlise e deciso dos trabalhadores. No entanto, no foi o que aconteceu. O assunto pareceu estranho aos temas que estavam sendo discutidos. Procuramos retomar esta discusso em outros momentos. A discusso do dia 13/04/07 foi sobre o caso D. Telma e Sr. Jlio,
CASO Telma e Jlio

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Mdico e Pesquisador do DMPS/FCM UNICAMP.

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D. Telma era casada com o Sr. Jlio. Ela tinha 62 anos e ele 68. Ambos tinham aposentadoria e moravam em casa prpria. Eram casados h 15 anos. Ele fora casado e tivera 2 filhos, tendo se separado da primeira mulher h 15 anos. Ela casara muito jovem, e ficou viva com 48 anos. Os filhos de ambos moravam em cidades prximas, mas o contato no era freqente. D. Telma era acompanhada na Unidade de Sade porque tinha presso alta com o agravante de ser obesa. A equipe procurava convid-la para grupos de caminhada e orientao sobre hipertenso arterial, mas ela no se interessava muito. O uso das medicaes no era regular, mas a presso vinha se mantendo sem aumentos preocupantes. O Sr. Jlio no gostava muito do pessoal da Unidade. Algumas vezes a esposa se queixava de que ele estava bebendo muito. No carnaval daquele ano choveu muito. Na quinta feira o Agente Comunitrio de Sade contou para a enfermeira que D. Telma havia escorregado durante o feriado e fraturado o fmur. Ainda estava internada no hospital de urgncia. Uma semana depois D. Telma estava de volta para casa, no entanto no havia sido feita nenhuma cirurgia para a fratura. A equipe ficou sabendo que a cirurgia no havia sido realizada porque D. Telma estava com anemia. De volta para a casa D. Telma no podia se levantar da cama sem ajuda. O marido tinha dificuldades em ajud-la a ir ao banheiro, e mais dificuldade ainda para fazer comida. A equipe rapidamente se mobilizou. Fez reunies para fazer um projeto teraputico, mobilizou-se para estar presente quase diariamente na casa de D. Telma, para ajudar na lida cotidiana. Constatou a necessidade de uma ao intersetorial e fez contato com a pastoral da sade para que ajudassem. Voluntrios da pastoral passaram ento se revezar para fazer comida diariamente, alm de disponibilizar uma cesta bsica mensal. Durante seis meses a equipe e a pastoral sustentaram com enorme esforo a ajuda cotidiana a D.Telma. No entanto, com o passar dos meses a equipe percebeu que cada vez mais o Sr. Jlio se embriagava e se afastava da casa. J no contribua com nem um centavo para a manuteno da famlia. Ao contrrio, segundo informou a pastoral, o seu pagamento no durava mais do que dois dias nas festas que dava com as prostitutas da regio. Algumas delas o acompanhavam ao banco no dia do pagamento e de l saiam com ele para gastar o dinheiro. D. Telma da mesma forma no se encontrava bem emocionalmente. Apresentava queixas vagas, um aumento da obesidade e dos picos hipertensivos. A equipe desconfiava que ela estava com depresso. Repentinamente D. Telma pega um resfriado que se transforma em pneumonia. A equipe solicita uma internao hospitalar. A equipe estava envergonhada, mas estava aliviada. D. Telma estava deixando exaustos a todos. Trs dias depois a assistente social do hospital telefona, dizendo que ela est muito fraca e perguntando sobre as condies de retorno para D. Telma. A assistente social do hospital informa equipe que contatara os filhos de D. Telma na cidade vizinha e que um deles gostaria que a me fosse para a sua casa, mas sem o Sr. Jlio. A assistente social solicita para a equipe uma opinio sobre a melhor deciso a tomar. A equipe decide apoiar a proposta de mudana de D. Telma para a casa do filho. Assim feito. Depois de trs meses a equipe fica sabendo que D. Telma havia falecido. O Sr. Jlio freqentemente se embriaga e adentra a Unidade de Sade aos brados, dizendo a quem estiver na frente: vocs roubaram a minha mulher.

O caso foi apresentado pela enfermeira da Unidade. A equipe sentiu-se bastante 99

incomodada com o desfecho. Como possvel tanta dedicao, tanta abnegao com o prximo resultarem em uma situao duvidosa? A discusso no grupo girou em torno da autonomia dos usurios e os excessos da equipe. Apontamos a dificuldade da equipe de colocar sob crtica a conduta da ortopedia, que no programou a cirurgia aps a fratura, a qual poderia restituir-lhe importante grau de autonomia. Faltou clnica da doena, para que a equipe pudesse investir tambm na possibilidade de recuperao da Sra. Telma em relao fratura, que de fato era o que a tornava acamada. Um dos participantes do grupo tambm era ortopedista e pde assegurar que anemia no costuma ser motivo para impedir uma cirurgia destas. Mesmo que fosse o caso no momento da fratura, nada impedia que esta cirurgia no pudesse ter sido planejada e executada. No entanto a equipe no se mobilizou nesta direo. Nem lhe ocorrera tal hiptese. Esta dificuldade de colocar em anlise as verdades cientficas dos especialistas foi retomada infinitas vezes, e parece ter sempre provocado alguma surpresa. No encontro seguinte foi feita uma avaliao das atividades do grupo at aquele momento. O pessoal se queixou de que tinha pouco tempo para ler todos os textos. Alguns disseram que tinham se desacostumado com a leitura e estavam reaprendendo. E estavam se assombrando com os contedos provocativos. Um dos alunos, que havia estudado com o mtodo da problematizao (PBL), avaliou que estvamos deixando muito soltas as discusses. Para ele, no estava claro ainda se a teoria oferecida realmente buscava alimentar as demandas do grupo. Outro aluno queixou-se de que havia poucos casos gerenciais e que sentia dificuldades para falar de gesto com a presena de apoiadores (superiores hierrquicos) no GBP. Outros concordaram que havia receio em trazer temas espinhosos para um espao em que havia gestores. Este tema foi explorado, apontamos que este era um desafio para o grupo. No entanto, at o momento da ecloso de uma crise da qual falaremos adiante, as ponderaes resultaram inteis. A avaliao posterior foi de que teria sido benfico para o grupo e para o funcionamento do SUS, eventualmente, trazer gestores para participaes eventuais na roda do GBP. O objetivo seria utilizar aquele espao protegido para exercitar uma relao menos vertical e ajudar o grupo a lidar com as fantasias. Em geral, percebemos que os gestores assumiam uma dimenso onipotente, aos quais seria possvel atribuir todo o bom e todo mal, fora do grupo, facilitando a permanncia do grupo em uma posio passiva. 100

Desta conversa passou-se ao tema da no participao nas reunies de equipe.

as pessoas no querem vir na reunio. Todo mundo sabe o horrio... mas sempre arranja libi para no vir. Na ltima reunio um profissional chorou porque foi colocada para ele uma crtica...

Com ajuda do quadro branco Deivisson ajudou o grupo a mapear as possveis causas da fuga das reunies:

1- Muitas outras coisas para fazer (excesso de demanda) 2- Falta de interesse e desestmulo. 3- Convico ou experincia de que reunio no serve para nada. 4- Problemas pessoais com pessoas da equipe. Medo de exposio pessoal. Depois destes apontamentos o coordenador perguntou ao grupo o que poderia estar por trs destas causas. O que poderia estar presente, porm inconsciente ou no verbalizado: a) Sentir-se pouco valorizado na equipe. Pouco valorizado financeiramente b) no se sentir capaz de realizar as funes na equipe c) discordar das suas funes na equipe O debate possibilitou um primeiro olhar sobre as dificuldades de se fazer reunio e de trabalhar em equipe. Discutiu-se um pouco sobre quais elementos estavam mais relacionados satisfao do trabalhador. Deivisson citou vrios estudos que apontavam para a importncia do ambiente de trabalho (clima na equipe 49), da percepo do resultado do trabalho (obra), da possibilidade de aprendizado constante, alm do salrio e do reconhecimento social. Nos dias seguintes, no FRUM DE DISCUSSO do TELEDUC, uma das participantes escreveu o seguinte comentrio:
Aps discutirmos o porqu que as pessoas fogem da reunio de equipe, fiquei me questionando e acabei tambm questionando os prprios faltosos. Tentando tornar consciente o inconsciente. Alguns dizem que esto cansados de reunio, que as reunies no resolvem nada ou que no agentam mais discutir o caso do mesmo paciente.
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BOWER,P. E. CAMPBELL, S. ET AL 2001: Team structure, team climate and the quality of care in primary care: an observational study,

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(...) Acredito que muitas vezes no trabalho, esperamos que grupos de pessoas tornemse equipes por si ss, de forma instantnea e sem ajuda. Quando o Gustavo exemplifica com um time esportivo; Em um time esportivo h um tcnico, cada um tem um papel definido, o objetivo concreto e mensurvel, a competio visvel (o time tem que se unir). No trabalho, as pessoas no sabem seu papel ou algumas vezes no esto satisfeitas com ele, ou no se sentem no papel. Os objetivos no so claros, h competio dentro da equipe e a equipe est entregue prpria sorte. Ento como que as pessoas vo querer fazer parte desta equipe. s vezes as reunies destroem as equipes, as pessoas se atrasam, as reunies ultrapassam os horrios, so chatas, as pessoas no contribuem, a pauta cansativa, algum domina a reunio o tempo todo, as decises so arbitrariamente impostas por no se chegar a uma concluso. O que fazer? Organizar e variar a reunio. (Pauta organizada, pontualidade, eficincia, definir os pontos de ao, reforar os pontos de eficincia ao trmino da reunio). Muito mais que isso. Levar equipe a reflexo proposta pela C. dentro de cada um de ns. Um time se conhece, sabe das suas potencialidades e reconhece seus fracassos e tenta superlos. E o nosso time da nossa EQUIPE LOCAL DE REFERNCIA? s vezes nem compreende seu papel! Reconheo que o empoderamento, autonomia, a responsabilizao e a definio clara do papel de cada um contribuem aumentando a capacidade das pessoas de criar os resultados que desejam, estabelecendo colaborao, e aprendendo continuamente para aprender junto. Mas ainda temos alguns obstculos para transpor.

Este relato foi, no caso desta participante, o incio de um trabalho em sua equipe, na direo da construo de uma grupalidade na equipe. Eles perceberam que o espao coletivo estava de fato abandonado e apostaram, apesar de todas as dificuldades, em ao menos fazer o mnimo: cuidar da pauta, organizar uma boa mesa de petiscos, evitar centralizar a reunio em uma pessoa, evitar fugir dos conflitos... enfim, fazer daquele espao um espao tambm prazeroso, passvel de dificuldades, mas tambm de celebrao. Os relatos do desenvolvimento desta equipe e a complexidade deste debate encontraram ressonncia nas reflexes de OURY (1991), em um dos textos ofertados ao grupo:
Ora, na prpria equipe j existe uma forma de colocar em prtica permanente as relaes complementares, assim como as complementaridades, (mas no as complementaridades tais como: sou especialista nisso, ele naquilo, etc...). Trata-se , com efeito, de um registro quase material: de um lado a articulao de diferentes competncias, de outra as condies de uma certa forma de convivncia. A existe uma armadilha: no se trata de uma complementaridade mais ou menos romntico-moderna, do gnero estamos todos do mesmo lado, que se perde no especular, mas de uma complementaridade inconsciente. nesse nvel que podemos falar de sensibilizao: levar em conta o fato que o outro, o companheiro de trabalho, a est na sua prpria qualidade de presena, poder conhecer o outro naquilo que capaz de...

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Alis, praticamente o que fazemos. Quando estamos embaraados frente a um doente complicado, a soluo surge espontaneamente, isto : seria bom que esse tal pudesse v-lo, pois sabemos que ai existe uma ressonncia, uma espcie de adequao entre a potencialidade manifesta do companheiro de trabalho e a particularidade do sujeito que se apresenta.

A ousada e sofisticada proposta de OURY (1991), de compreender a equipe na perspectiva de uma complementaridade inconsciente, fugindo da banalizao do trabalho em equipe, sintoniza-se com a preocupao de BALINT de montar um mtodo e um espao para os profissionais lidarem com a dimenso inconsciente das relaes clnicas, e tambm com o Mtodo Paidia, que busca propiciar uma roda capaz de dar continncia a necessidade de se lidar com poderes, afetos (conscientes ou no) e saberes. Posteriormente, com a aula da Profa. Rosana Onocko Campos 50, abordando as tipologias das equipes e a diferena entre estar gestor e ser gestor, este tema retornou ao debate no grupo. A aula e o texto da professora (ONOCKO CAMPOS: 2003), oferecido turma para discusso, contriburam tambm para ajudar vrios participantes a lidar melhor com o trabalho em equipe e a gesto. No segundo momento da tarde a aula terica foi do Prof. Guilherme Melo Arantes. A encomenda ao professor se deu em funo da nossa avaliao de que o grupo tinha ainda pouca identidade com a Ateno Bsica. Ainda havia certa sensao de inferioridade de muitos membros do grupo, por se sentirem em um espao de trabalho desprivilegiado socialmente (sensao nem um pouco fantasiosa, bom lembrar). A aula abordou princpios da medicina de famlia em vrios pases. Um aspecto que chamou a ateno do grupo foi a afirmao do professor sobre a clnica e os exames com baixo valor preditivo positivo, em funo da prevalncia baixa de vrias doenas na Ateno Bsica, produzindo a necessidade de uma clnica sofisticada, capaz de lidar com a incerteza (STARFIELD: 2003; GRVAS: 2005). Apesar disto, existe no Brasil toda uma desvalorizao deste trabalho, assim como intensa valorizao dos especialistas e dos exames. Talvez um dos motivos do grande impacto desta aula tenha sido tambm o relato do professor da sua trajetria pessoal, da descoberta da ateno bsica para algum que teve uma formao que privilegiara, como a da maioria dos mdicos, o trabalho em hospitais. Em inmeros outros momentos do grupo esta aula foi retomada por
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Professora do DMPS/FCM/ UNICAMP

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participantes e por ns, tendo sido muito importante na trajetria do grupo. Um tema que chamou inicialmente pouca ateno do grupo, mas foi considerada uma importante oferta, foi o destaque dado pelo professor a princpios da medicina de famlia do Canad, principalmente proposta de que para se tornar uma disciplina baseada na comunidade necessrio que o mdico seja membro da comunidade. O professor destacou a importncia da busca de um distanciamento menor entre profissional e paciente, citando Darcy Ribeiro:
Com efeito, no Brasil, as classes ricas e as pobres se separam uma das outras por distncias sociais e culturais quase to grandes quanto as que medeiam entre povos distintos. (DARCY RIBEIRO: 1995)

A construo da Ateno Bsica passaria, portanto, por desafios decorrentes deste distanciamento de classes, que a proposta de Agentes Comunitrios de Sade pode ajudar diminuir, mas tambm pode ratificar e cronificar, potencialializando uma relao de dominao de classe j estrutural51. Na aula seguinte (24/04/07) o caso trazido foi de mais uma idosa. Uma idosa que incomodava a vizinhana com o hbito de juntar lixo na sua casa. Ela era conhecida como Maria do Lixo. A equipe assim a descreveu no TELEDUC:
Dona Maria, usuria da UNIDADE BSICA DE SADE desde 1989. Em 1995 h relato de acompanhamento com cardiologista, ginecologista, clnico e enfermagem. Em seu pronturio mdico, so constantes os relatos das impresses pessoais dos profissionais que tiveram contato com a paciente. A paciente no possui dinheiro algum e joga fora as receitas de remdio ou pssimas condies de higiene. Em outro atendimento na UNIDADE BSICA DE SADE, paciente relata descontentamento com as pessoas e com os profissionais de sade: todos estudaram para serem burros! ou ainda estou curada e no quero remdios, pois tenho ido Igreja. Mas h relatos de cansao, pois trabalha recolhendo ferro-velho na rua. Aps trs meses, retornou UNIDADE BSICA DE SADE com queixa de dor nos joelhos (fica trs horas por dia ajoelhada rezando), muito nervosismo e insnia. Em 2002, o clnico relatou que paciente resistente a orientaes. Tambm: paciente rebelde a tratamentos. Em 2003, comparece para consulta mdica, solicitando Raios-X de abdome para ver se est doente, mesmo sem queixas abdominais. Ainda em 2003, em visita das Agentes Comunitrias de Sade (ACS), constata-se um grande acmulo de lixo dentro da casa, na calada e no quintal, o que vem
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O Agente Comunitrio escolhido entre os membros da comunidade. Muitas vezes ele um elo de comunicao entre os profissionais universitrios da unidade de sade e a populao. Esta possibilidade de acesso comunidade pode ser usada para melhor compreenso e respeito a esta comunidade, mas tambm pode ser usada para um exerccio mais sofisticado de dominao e submisso.

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contribuindo para o aumento da populao de sinatrpicos52 e reclamaes dos vizinhos. Umas das filhas, que mora no mesmo terreno, compromete-se a livrar-se do lixo. Aps oito dias, a filha relatou limpeza parcial do terreno. O caso foi discutido com EQUIPE LOCAL DE REFERNCIA. Foi realizada visita domiciliar. Foi feito contato com a filha para cadastro SUS da paciente e iniciada construo de Projeto Teraputico, que contemplava consulta com mdico, visita domiciliar pelas ACS, contato com a filha mais prxima, trabalho na direo do desapego ao lixo e matriciamento e insero da paciente no Centro de Ateno Psico Social ( CAPS). O contato com as filhas no ocorreu, pois uma morava em outra cidade e a que reside no mesmo terreno negou-se a atender os ACS. Quanto insero da paciente no CAPS, com auxlio de matriciamento, a paciente realizou um atendimento e no retornou mais UNIDADE BSICA DE SADE. Em 2004 retornou referindo edema no p esquerdo, aps queda de uma tbua sobre o mesmo. Entre 2004 e 2005 houve nova articulao para retirada do acmulo do lixo. Em 2007, o Distrito de Sade foi notificado judicialmente com a imposio de prazo para a retirada do lixo acumulado na residncia da Dona Maria, o que foi feito. Apesar do histrico da paciente de HAS e dor abdominal recorrente, aparentemente no apresentava complicaes clnicas, apenas pssimas condies de higiene, o que no incomodava a filha que morava no mesmo terreno. Essa famlia, em especial as filhas, aparentemente, tinham uma dificuldade de aceitao dessa me, ao ponto dela quebrar o vnculo familiar, vivendo pela rua juntando lixo (reciclvel e restos de comida) e isolar-se da famlia, vivendo trancada no espao que sobrou em seu imvel abarrotado de lixo. Algumas vezes pensamos nos vizinhos como rede de apoio j que Dona Maria mora no local h mais de quinze anos; porm, os vizinhos j estavam cansados das esquisitices de Dona Maria e do acmulo do lixo na calada, o que gerava as constantes denncias vigilncia sanitria.

Poder-se-ia acrescentar que, quando o Distrito viabilizou uma operao de guerra para retirar lixo da casa de D. Maria, esta ao no foi realizada em conjunto com a equipe. Na verdade, os participantes do grupo relataram uma certa sensao de vergonha e de traio em relao D. Maria. O que no contribuiu em nada para qualificar o vnculo e possveis intervenes posteriores. J que, aps a limpeza, ela continuou juntando lixo. A equipe manteve-se ento distanciada e o mdico participante do grupo relatou ter se encontrado casualmente com D. Maria em uma visita domiciliar de uma vizinha, a quem D. Maria costuma prestar assistncia. Idosos acumulando lixo na casa parece ser um tema recorrente na ateno bsica. Mereceria talvez um estudo como fenmeno coletivo, possivelmente sinalizador das

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Ratos, pombos, baratas, mosquitos entre outros.

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relaes com o idoso na atualidade. Recentemente, a partir do estatuto do idoso, pode-se perceber o risco de uma forte normatizao e controle da vida do idoso. Repentinamente, at mesmo situaes bastante comuns como o desejo de morar sozinho, podem resultar em preocupaes de vizinhos e profissionais com os riscos e a m alimentao, podendo ser motivo de intervenes (apoiados no estatuto do idoso) para responsabilizar a famlia por descuido. Isto, ignorando frequentemente todas as declaraes do idoso de que assim o deseja. Sob o argumento de proteg-los, vrios idosos vem os seus direitos fundamentais alienados por servios de sade e pela famlia. Esta lgica provavelmente no deriva isoladamente das instituies para a sociedade, mas talvez tambm ocorra o contrrio. Um caso curioso foi de um idoso que, ao perder a perna, foi impedido de sair e freqentar bares e amigos. A famlia rejeitava fortemente todas as propostas de oferta de uma prtese, que permitisse a sada de casa, chegando ao ponto de ameaar o servio de sade de responsabilidade em caso de ocorrer algum acidente de trajeto, ou outro problema decorrente da ingesto alcolica caso ele voltasse para o bar. O discurso do risco para o idoso ganha seus contornos mais graves: sob o argumento do risco (real) de morte e agravos, sob a vontade geral de impedir a morte, na verdade, antecipa-se a morte, no a orgnica, mas a social e afetiva. De qualquer forma, a ateno ao idoso revelou-se grandemente analisadora dos recursos clnicos e do papel da Ateno Bsica. No se trata de dizer que uma situao simples e que seria resolvida facilmente com quaisquer outras estratgias. Mas sim de apontar que geralmente no so sequer tentadas outras abordagens que no as tradicionais. A sensao de frustrao e at de raiva da equipe tambm raramente consegue entrar em anlise. Embora o relato abaixo no tenha sido apresentado ao GBP, ele ilumina, neste texto, a complexidade da lida com o tema do idoso, com uma histria bem sucedida. No se trata de um exemplo a ser repetido, mas de uma experincia cujo conhecimento abre possibilidades. O relato da mdica e gestora Teresa Martins53, e refere-se a uma experincia em uma UNIDADE BSICA DE SADE de Campinas, ilustra o campo de possibilidades e de recursos que podem ser utilizados na Ateno Bsica.
Sr. Ansio, 74 anos, era muito conhecido da equipe de sade da famlia que tinha se organizado como tal havia pouco tempo. Vira e mexe l
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Teresa Martins mdica sanitarista, consultora da pnh/ms, com larga experincia de gesto na ateno bsica e fez este texto para a cartilha de humanizao na ateno bsica da pnh.

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estava ele, cheio de queixas, desafiando a sensao de impotncia da equipe, pois estava medicado com anti-depressivo prescrito pela equipe de Sade Mental e com hipertenso controladssima. A equipe no sabia mais o que fazer. At que um dia resolveram pr o caso na roda, por iniciativa do mdico generalista da equipe. Chamaram uma psicloga para apoiar a discusso. Perceberam que ele demandava ateno freqente, que os medicamentos eram os usualmente eficazes e que isto no dava conta. Um Agente Comunitrio de Sade lembrou-se que ele era vivo e vivia sozinho. Tinha um filho casado que passava com freqncia em sua casa. Algum sugeriu uma visita casa de Sr. Ansio para ver se aparecia alguma pista. Na visita perceberam que ele se sentia mesmo muito s. Descobriram tambm que ele havia sido marceneiro durante muitos anos e tinha muita habilidade com a madeira. Fabricava bancos, caixas, animais, etc. tudo em madeira. Quando contava suas histrias, quando mostrava sua obra, seus olhos brilhavam muito. As pessoas que o visitaram voltaram fascinadas com um Ansio Vida. Chamaram os outros da equipe, a psicloga da Sade Mental e compartilharam o que sentiram. Outra luz se acendeu: ora, ora, estamos num bairro onde h tantos meninos adolescentes sem ter com o que se ocupar, que ficam vagando por a. Ser que Sr. Ansio topa ensinar o que sabe a alguns meninos? Ser que alguns meninos topam aprender marcenaria? E toparam. E a varandinha da casa de Sr. Anesio virou uma escola-marcenaria, cheia de barulho, de alegria. E Sr. Anesio melhorou imediatamente. Precisava de gente? Sentir-se til? Inserido na sociedade? Contribuindo de alguma maneira? Pode ressignificar sua vida naquele momento? claro que os ACS ajudaram a arranjar sucata de madeira, ferramentas. E neste vamos catar o que precisa por a, um familiar de outro usurio do CS oferece o maquinrio de uma oficina inteira de carpintaria que havia pertencido a seu pai que falecera recentemente. Ora, ora, a coisa est crescendo...vamos ter que arranjar um lugar maior que a varanda! Outra reunio de equipe onde o caso compartilhado com animao e as pessoas se tocam que deviam existir muitos Anesios, especialmente usando anti-depressivos, que se encontravam solitrios, com saberes que poderiam ser compartilhados com outros... e a saem mapeando potencialidades naquele que parecia um territrio to s problemtico. E descobrem muitas, muitas pessoas que sabiam diferentes coisas e tinham o desejo de com-viver com outros e compartilhar seus saberes. E como vamos fazer ento? Procuraram apoio da instituio (Distrito de Sade, Servio de Sade Mental parceiro), alugou-se uma casa e nasceu o Portal das Artes. De escolinha de futebol, a vrios tipos de bordados, aulas de ingls, canto, dana, muitos instrumentos musicais, marcenaria, sabonetes artesanais, etc...tem de tudo no Portal. Alguns profissionais de sade das unidades prximas ali fazem algumas horas por semana, voluntariamente, fazendo coisas que gostam: massagem, yoga, artesanato, etc. A maioria das atividades de usurios/professores para usurios/aprendizes. Muita coisa acontece em outros espaos que no esta casa. Assim o Portal no s o Portal, deu passagem a outro modo de olhar as pessoas portadoras de sofrimento, apostou na potncia de cada um, abriu

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possibilidades para os trabalhadores da sade poderem tambm fazer o que gostam, alm de entrarem nas relaes profissionais de uma maneira muito mais afetiva. (TERESA MARTINS)

No encontro seguinte o relato tratou do caso de D. Francisca.

CASO D. Francisca
D. Francisca era me de dois filhos de 10 e 12 anos. No tinha parentes que morassem por perto. A famlia por sua vez morava em um quarteiro especialmente degradado do bairro. Havia um ponto de venda de drogas a duas casas da sua. Ela queixa-se freqentemente de dores de cabea e tambm dos filhos, os quais tinha grande dificuldade de manter freqentando a escola. Queixava-se muito das ms companhias e que eles comeavam a mexer com drogas. Quando D. Francisca teve um desmaio, foi levada desacordada para o hospital na ambulncia do SAMU, segundo disseram os vizinhos. Os meninos ficaram na casa. A equipe telefonou para o hospital para saber o que estava acontecendo. Descobriu que D. Francisca havia tido um episdio de Hipertenso Intra-craniana e seria submetida a um procedimento cirrgico para colocao de vlvula. Enquanto isto ficaria internada. Os meninos, segundo informou a agente comunitria de sade, ficaram pela rua. No decorrer da semana a equipe descobriu que D. Francisca seria operada para retirada de um neurocisticerco54. A cirurgia correu bem e logo D. Francisca retornou para casa. A equipe mobilizou amigos e vizinhos para ajudar no ps-operatrio. O mdico percebeu que ela estava bem. No comeo fez visitas quase dirias alternadas com a visita da enfermeira. No decorrer de algumas semanas D. Francisca comeou a piorar. Estava com uma confuso progressiva, no conseguia fazer as atividades rotineiras, como cozinhar e mandar os meninos para a escola. A equipe se reuniu para discutir o caso. Havia uma preocupao dos vizinhos com as crianas e vrios haviam sugerido que a equipe deveria pedir para que fossem retirados dali para algum abrigo. A equipe fez vrias reunies para discutir os prs e os contras da proposta, tentou algumas alternativas de ajuda de vizinhos, procurou descobrir parentes, mas acabou aceitando a proposta de chamar o conselho tutelar, com inteno de avaliar a possibilidade de levar as crianas para um abrigo.

Mais uma vez discutiu-se um caso em que havia passado despercebida a possibilidade do servio de especialidade haver adotado uma conduta duvidosa. Facilmente a preocupao da equipe direcionou-se para abrigar ou no abrigar as crianas. Um fato, no entanto, impediu o seguimento deste caso pelo mdico que o havia apresentado: ele foi ameaado de morte e teve que se transferir para outra UNIDADE BSICA DE SADE. Uma senhora que recebia benefcio por doena curou-se da patologia e o mdico recusou-se a refazer um relatrio solicitando o benefcio novamente. A senhora, no entanto, tinha um filho preso, para o qual se queixou. Este por sua vez
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Neurocisticercose (NCC) o termo usado para aludir infeco do sistema nervoso central (SNC) pela forma larvria da Taenia solium.

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mandou avisar que no prximo indulto do dia das mes o mdico seria executado. Embora este caso tenha provocado a ausncia do profissional do grupo por algumas semanas e ainda tenha impedido o seguimento do seu caso inicial, ns no conseguimos colocar o tema da ameaa em discusso, muito embora, com maior ou menor intensidade, este seja um fato extremamente comum no cotidiano das equipes de sade nas periferias das grandes cidades. O tema da violncia re-apareceu na discusso de outro caso adiante. Evidentemente mais uma situao complexa, em que foras sociais (o trfico, a polcia, o Estado) se materializam e se individualizam com enorme contundncia. Os limites dualistas entre vtima e algoz nem sempre so ntidos. LANCETTI (2007) defende que chamou de clnica peripattica, inspirada na filosofia andante de Aristteles e na radicalidade das polticas de reduo de danos e de experincias de cuidado a moradores de rua. O autor defende a necessidade de inventar novos settings para a clnica. Desenclausurar profissionais e experimentar novos recursos fortemente baseados no vnculo e na intuio. No foi possvel oferecer para o grupo os textos do autor para discusso dos problemas fortemente influenciados pela violncia. No dia 11 de maio discutimos um caso do nico participante que no fazia parte da ateno bsica. Ele trabalhava no CAPS, como explicado anteriormente. Neste dia ele apresentou o seguinte caso.
Caula de oito irmos, R. uma mulher de 37 anos, inserida no CAPS h cerca de 4 anos, tem como diagnstico F 33.1 Transtorno Depressivo Recorrente (?). Levantou-se tambm a possibilidade de histeria e psicose epiltica, embora seja registrado que ela no possui uma estrutura psictica. Relata que sua depresso iniciou-se na infncia, no gostava de falar com ningum, no tinha muitos amigos, sentia muito medo e s pensava em morrer. Seu pai batia nos irmos e na me, e ela tentava fazer de tudo para no apanhar tambm e proteger a me. E dizia: Meus inimigos so minha prpria famlia. Menciona que, desde os dez anos, tinha convulses, mas no fazia tratamento, quando ficava nervosa ou assustada perdia os sentidos. Ela conta tambm que os irmos foram obrigados pelo pai a trabalhar desde cedo para comprar coisas para ela, coisa que a fazia sentir-se mal, pois no gostava de dar trabalho para os outros. Refere no ter tido vida prpria at chegar na oficina de papel, onde trabalha h quatro anos: Minha vida foi para a minha me, agora que t sendo pra mim. Deixou o NOT h 2 meses.

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Seu pai faleceu, quando ela tinha 17 anos, de arteriosclerose. Aos 21 anos trabalhou por trs meses como recepcionista e posteriormente, por mais quatro anos como domstica. Diz ter sido demitida por ser muito triste, quieta e aptica, e deu razo aos patres. Nessa poca, relata ter crises convulsivas e fazer tratamento. Em 1999, diz que ficou isolada, com medo da famlia e das pessoas, e s comia escondida, sozinha de madrugada. Em 2000, conta que estava muito triste e procurou atendimento na Policlnica I, que a encaminhou para o Servio de Sade Cndido Ferreira - SSCF. Chegou em mutismo e somente escrevia. Relatava estar com zumbidos no ouvido, tontura e ouvir vozes de algum (seu pai e uma santa) que a mandava se matar, jogando-se da ponte. Diz que sua me s deixou que ela fosse internada por que no sabia que era um hospital psiquitrico, e que se soubesse no permitiria, pois tem medo de louco (sic). Conta tambm, que seus irmos no acreditam que ela precise de tratamento, pois acham que o que faz com que ela fique mal/triste o fato de ela tomar muitos remdios. Descreve vrias tentativas de suicdio (se cortar com gilete e se jogar da torre do castelo), mas no se recorda de datas, nem h quanto tempo ocorreram e no h cicatrizes.. Em 2003 ingeriu grande quantidade de raticida, aps passar um domingo alegre com a famlia e marido (tambm usurio do SSCF), e foi internada no Hospital Celso Pierro. Teve um quadro inicialmente muito grave, e s teve recuperao devido ao socorro imediato. Passou dez dias na internao, entre emergncia, UTI e enfermaria, e retomou as atividades na oficina de papel no mesmo dia que recebeu alta. Apresenta-se consciente, com a ateno preservada, memria sem alterao, linguagem fluente, inteligncia compatvel com seu nvel scioeconmico-cultural e vivncia corporal sem alterao. O PROBLEMA R. mora com a me, dois irmos, um sobrinho e o marido, com quem est junto h cinco anos e que tambm faz acompanhamento no CAPS. H cerca de um ano apresenta o desejo intenso de ser me. Por isso foi introduzido anticoncepcional injetvel, com acompanhamento rigoroso. Apresenta constantemente inmeras queixas com relao sua sade, como bexiga solta, pneumonia/ bronquite, etc... A EQUIPE J realizamos vrias Discusses de casos desta paciente e sua relao e sempre terminamos caindo na questo tica profissional de manter impossvel este desejo e o de como poderia ser possvel, de fato, ser me.

O caso suscitou um grande debate no grupo. Havia nitidamente um conflito na equipe a respeito do projeto para esta paciente. Havia tambm uma participao da equipe de SF na aplicao da injeo de anticoncepcional, mas a equipe no considerava a paciente como sua responsabilidade e conseqentemente no se atrevia a discutir a 110

possvel gestao no projeto teraputico. Inicialmente o grupo parece ter reproduzido a discusso da equipe: uma parte a favor e outra contra a gravidez. Houve relatos de gestantes oligofrnicas e em condies difceis que lograram enfrentar a maternidade com sucesso e relatos de situaes mal sucedidas. Discutiu-se o que seria autonomia neste caso. Tanto a anticoncepo quanto a deciso de iniciar uma gestao poderiam talvez serem tomadas de uma forma diferente da que vinha sendo realizada, com maior considerao e dilogo com a paciente. Por quais motivos parecia to difcil permitir para a paciente ascender a uma outra condio, ainda mais quando este tema parecia estar se tornando central em sua vida? No mesmo dia a oferta terica abordou o tema da Equipe de Referncia e Apoio Matricial. A aula foi do professor e tambm coordenador Deivisson Vianna55. No debate o grupo apontou para distncia da proposta para a realidade, na relao da ateno bsica com os especialistas, apesar do discurso institucional do municpio em conformidade com ela. No dia 25/05/07 foi apresentado o relato do Sr. Alberto. Ele tinha 80 anos e sua esposa 75. O Sr. Alberto fora rico, era socilogo e trabalhou muito tempo fazendo pesquisas de mercado com mdicos, para empresas farmacuticas. Sua principal caracterstica era de que sempre deseja' obrigar os profissionais a fazerem a prescrio medicamentosa que ele considera correta. Principalmente diazepnicos. A sua postura diante dos trabalhadores de sade era bastante arrogante e muitas vezes francamente preconceituosa com pessoas que ele considerava de origem operria. Ele no aceitava visitas domiciliares e freqentemente nem abria a porta pela manh. Embora vivesse na mais pura misria, recebendo ajuda de uma igreja para o aluguel e para a cesta bsica, o Sr. Alberto era categrico: se quiser me ajudar me arranje contatos para eu voltar a trabalhar. No podia ser nenhum trabalho em que ganhasse menos do que 15 mil reais por ms!!! Era freqente que adotasse posturas preconceituosas e tentasse humilhar agentes comunitrios e outros profissionais de sade. Em geral o Sr. Alberto causava um grande incmodo na equipe. No entanto, a principal peculiaridade do Sr, Alberto que ele foi apresentado no relato para o grupo, como algum para o qual eu coordenador do grupo - tinha tentado fazer um PTS, durante uma disciplina do curso de medicina. A enfermeira que apresentava o caso no era a mesma que havia trabalhado com os
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Deivisson Vianna Dantas medico e pesquisador do DMPS/FCM/UNICAMP

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alunos durante aquela abordagem do caso um ano antes do incio do curso. No entanto, havia claramente a hiptese de que o caso tivesse sido escolhido em funo de um desejo de colocar em anlise o prprio coordenador. A questo que se colocou imediatamente para ns era qual a melhor conduta nesta situao? Olhando retrospectivamente a melhor conduta teria talvez sido colocar em anlise esta hiptese para o grupo. Era verdadeira ou era uma fantasia persecutria? Afinal, era de fato um caso extremamente difcil e atpico. Outra hiptese complementar era confirmar a possibilidade de fracasso do coordenador em relao ao caso, com a inteno de desmistificar o lugar do coordenador (porque um PTS, mesmo de algum que apia a realizao de PTS, no poderia fracassar?). Estas duas hipteses implicavam necessariamente em uma importante oferta para o grupo, qual seja, demonstrar a possibilidade de lidar de forma aceitvel com a hiptese de fracasso. Esta no seria uma oferta desconsidervel, basta lembrar o conceito de pr-tarefa de Pichon Rivere, diretamente vinculado ao risco do fracasso. A atividade de coordenador, assim como a atividade de gesto, implica um constante exerccio de separao entre ser e estar nesta funo (ONOCKO CAMPOS: 2003). Exerccio sempre arriscado. Ainda mais porque assim como os casos mobilizam os participantes dos grupos, mobilizam tambm os coordenadores. Para complicar, ao contrrio do que propunha a enfermeira, eu no tinha uma impresso de fracasso em relao ao caso. Tinha ainda muitas divertidas recordaes do Sr. Alberto, recordaes que, ao subsidiarem algumas poucas intervenes, no contriburam em nada, nem com o grupo nem com a enfermeira que apresentava o caso. Uma das intervenes foi a seguinte pergunta porque apenas sofremos diante de uma situao que tambm hilria?. A minha avaliao que a pergunta no ultrapassou as dificuldades, nem ajudou o grupo. Esta hiptese - de que no foi um bom manejo de grupo ficou fortalecida pelo fato de que, at quase o final dos encontros do grupo, esta enfermeira acumulou um grande nmero de faltas e pouca participao, lembrando fortemente as advertncias de BALINT, para os resultados de uma situao grupal em que se cristalizam os lugares de suposto saber e de suposto no saber, conduzindo a uma baixa capacidade do grupo de tornar-se um instrumento para que os participantes experimentem o seu prprio caminho e desenvolvam os seus saberes. No dia 01/06/07 foi apresentado um caso bastante complexo. Tratava-se de um adolescente de 13 anos. O relato apresentado: 112

Sandra tem 13 anos e natural de Campinas. Embora tivesse sido sempre acompanhada na UNIDADE BSICA DE SADE desde criana, em dezembro de 2006 (um ano antes do relato) a equipe se surpreendeu ao receber uma solicitao de avaliao psicolgica da sade mental da UNIDADE BSICA DE SADE, feita pelo hospital da PUCC. Sandra havia ficado internada no hospital devido a uma tentativa de suicdio (intoxicao por antidepressivo tricclico - Amitriptilina). Trouxe relatrio da internao com diagnstico citado e permanncia de 1 dia em UTI, devido instabilidade hemodinmica (taquicardia e hipertenso) e neurolgica. Teve boa resposta ao tratamento institudo e boa evoluo clnica. Recebeu lavagem gstrica com carvo ativado, alcalinizao da urina e manitol venoso. Fez avaliao psiquitrica e foi encaminhada para a unidade bsica de sade para acompanhamento psicolgico. Na consulta individual na sade mental da prpria UNIDADE BSICA DE SADE ela relatou que sua casa um inferno, que briga com o pai constantemente e que este a chama de vagabunda e casqueirinha, e no aprova seu namoro com Paulo (15 anos). Diz que seu namorado usurio de drogas (cocana) e que algumas amigas fazem uso de maconha. Relata tambm que no dia da tentativa de suicdio no agentava mais o pai a xingando de vagabunda. No tem vontade de ir escola e gosta de ficar na rua com os amigos. A me tem 43 anos. cabeleireira e faz tratamento psiquitrico no mesmo servio desde o incio de 2006 com diagnstico de depresso. Faz uso regular de fluoxetina, amitriptilina e diazepan. O pai tem 45 anos e ocupao desconhecida. alcoolista sem tratamento e sem acompanhamento clnico no Centro de Sade. Fez apenas uma consulta em 2002 com diagnstico de hipertenso arterial sistmica. De acordo com o relato de Sandra ele agressivo e briga freqentemente com a esposa e os filhos. Os irmos: Carina tem 18 anos e Diogo tem 21 anos. Existe tambm um relato de 1 irmo entregue para adoo com 2 anos. Na casa de alvenaria, moram 5 pessoas em boas condies estruturais mas com alta desorganizao. Depois da tentativa de suicdio Sandra freqentou irregularmente as consultas de sade mental. Em fevereiro de 2007 a me queria saber se a filha era virgem. Para isto queria agendar uma consulta com o ginecologista. Em maro 2007 em uma consulta de urgncia com a pediatria a me relata que est muito preocupada com a filha, pois suspeita que esteja fazendo uso de drogas (emagrecendo e rpido). Conversado com a adolescente ela relatou uso de cocana (h cerca de 03 meses) por vrias vezes (cerca de 10). O namorado usurio de drogas, assim como algumas amigas. Relata que no tem vontade de ir escola e gosta mesmo de ficar na rua com os colegas e com o namorado. Gosta tambm de ir para a balada. Nega relacionamento sexual e relata brigas freqentes com o pai e com a me, e falta de apetite (vrias horas sem comer). Foi orientada sobre os riscos do uso de droga, inclusive de morte. Relatou que um colega passou mal, com convulso aps cheirar cocana, acabou melhorando, mas ela levou um susto. A pediatra orientou sobre o risco de doenas infecto contagiosas (AIDS, hepatite, sfilis, etc). Utilizava muita gria na linguagem, mas a pediatra avaliou que ela era bem articulada e com certo grau de ansiedade. Peso 58,5 kg, com perda de 6,5 kg em 9 meses. Exame fsico sem alteraes. Foi re-agendada a consulta com sade mental e discutido o caso em equipe, devido alta complexidade. Ainda em maro Sandra vai consulta de sade mental e relata que sua

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me expulsou o pai para fora de casa. O pai levou um tiro aps mexer com a mulher de um traficante do bairro e acabou se mudando para outro bairro (Florence). Relata estar tendo relacionamento sexual com namorado e fazendo uso de cocana esporadicamente. Orientaes foram dadas e agendada consulta semanal. Em abril de 2007 o caso foi discutido em reunio da equipe vermelha. Devido ao alto grau de vulnerabilidade e risco, optou-se por contato com CRAISA56, para melhor acompanhamento clnico e psicolgico da adolescente. No mesmo ms outra reunio com a presena do apoio matricial do CRAISA (psicloga), foi discutida a gravidade do caso e orientou-se pela marcao de acolhimento familiar no CRAISA e manuteno do atendimento individual para a me e a adolescente. Foi feito contato com pai, que no compareceu consulta. Houve uma certa decepo com o apoio matricial do CRAISA. Ainda no mesmo ms a me procurou acolhimento da sade mental, relatando que no agentava mais a filha e queria intern-la para desintoxicao (tratamento dependncia de drogas). Foi orientada a procurar o conselho tutelar para seguir o caso e reagendada consulta para a adolescente.

interessante notar como a vontade de uma soluo simplificadora e no negociada com a adolescente est presente na me, que solicita internaes sua revelia. Obviamente tal movimento encontra eco em muitos profissionais de sade. Durante a discusso a pediatra avalia que ocorre uma vontade da me de transferir a responsabilidade materna para a equipe ou para alguma instituio. Um tema importante que surgiu na discusso do grupo foi a idealizao familiar como empecilho para as equipes lidarem com a situao. Resumindo esta discusso, se a equipe compara a famlia de Sandra com uma famlia ideal estar sempre fracassando e muitas vezes at humilhando involuntariamente a famlia de Sandra. Mas se a equipe conseguir tomar como parmetro a prpria famlia, poder pactuar propostas de atuao mais factveis e perceber resultados neste processo de compar-la com ela mesma no decorrer do tempo. Novamente, neste caso, aparece o tema da cidadania negada. impossvel no lembrar das contundentes observaes de DELEUZE (1997) e outros pensadores sobre a tendncia do mundo ocidental de considerar como parmetro de referncia, inclusive das polticas pblicas, o macho, adulto, branco, sempre no comando (nas palavras de Caetano Veloso). Ou seja, as diferenas seriam sempre consideradas em relao a uma rgua de normalidade ou de objetivo a ser alcanado. Assim, a pergunta de DELEUZE (Mil Plats: Vol. 5) se mostra reveladora: as minorias podem estar em maior nmero? No caso dos adolescentes, das mulheres (em muitas situaes), dos negros, dos idosos, dos
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Centro de Referncia

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ndios, dos loucos, o certo saber que o certo certo, o certo louco tomar eletrochoque, continuando com Caetano. Facilmente as instituies comeam a operar como uma fora disciplinadora e normatizadora. No caso de Sandra esta tendncia estava presente tambm. Em reunies posteriores, ao rediscutirmos este caso com o apoio da professora Cacau, ela fez uma observao importante para o grupo e para a pediatra. Quem a famlia desta adolescente? Houve no decorrer do desenvolvimento das tentativas da equipe uma percepo de que o problema de Sandra era a m influncia dos amigos, principalmente de uma colega da mesma idade. Era uma percepo baseada em um senso comum e na prpria opinio da me de Sandra. A colega em uso mais acentuado de droga recebera prioridade do CRAISA, embora sem grande repercusso ainda. A professora observou que a rede significativa para Sandra talvez no fosse a me. Por que no pensar a possibilidade de um trabalho com as duas amigas, assumindo a importncia deste lao afetivo? Porque no tentar reconhecer na adolescente a possibilidade de uma interlocuo? Novamente, coloca-se diante de uma situao complexa como esta, o desafio de se lidar consigo ao lidar-se com o outro. O problema em uma situao como esta no apenas fracassar um PTS, o problema fracassar utilizando sempre os mesmos enfoques, percepes, vivendo as mesmas dificuldades afetivas com o usurio e na equipe. Durante a discusso sentimos a necessidade de repactuar um roteiro para a apresentao dos casos. Foram discutidos os seguintes itens: 1. Objeto de Trabalho 2. Objeto de Investimento 3. Anamnese Ampliada 4. Avaliao de risco e vulnerabilidade 5. Avaliao das potncias do sujeito e da comunidade 6. As tentativas de PTS 7. Os afetos envolvidos (possveis transferncias) 8. Rede de apoio envolvida 9. Forma de planejamento de aes / problemas gerenciais do caso 10. O quanto que as aes e propostas necessitavam de submisso e medo para funcionarem? Estas propostas de itens que poderiam estar presentes na apresentao dos casos 115

foram discutidas com relativo entusiasmo pelo grupo. No entanto, assim como no teve um grande impacto no comeo do grupo a proposio de um roteiro, tambm no foi grande o seu impacto naquele momento. A sua no utilizao nas apresentaes seguintes nos obrigou a desistir parcialmente de insistir diretamente que fosse usado. Continuamos a rotina de colocar para o grupo discutir o caso e depois fazer perguntas. Aceitamos a hiptese de que a apresentao dos casos expressava em grande medida as relaes com o paciente e internas prpria equipe e, como tal, uma complexidade e uma tradio que no estavam totalmente ao alcance de roteiros e decises cognitivas. Havia toda a fora da inrcia do cotidiano e das relaes institudas com os casos difceis, com outros atores sociais. Havia seguramente um interdito ou vrios que impediam alguma experimentao do grupo nesta direo. Neste mesmo dia Deivisson conduziu uma aula sobre as contribuies das cincias sociais na rea de sade. A inteno era municiar o grupo para lidar de uma forma mais compreensiva com os chamados determinantes sociais dos vrios casos discutidos. Avalivamos que havia ocorrido poucas perguntas sobre as possveis causas de diversas situaes sociais encontradas nos casos. Nos parecia que havia implicitamente percepes de causalidade social atreladas ao senso comum. Embora implcitas estas percepes operavam diretamente nos casos, definiam prioridades, e principalmente, naturalizavam o que no era natural. Evidentemente trata-se de uma oferta que continha uma opo poltica: acreditar que o contexto social no dado, mas se constituiu, veio a ser, e que assim ocorreu por opes polticas e formas de luta diversas de muitos atores sociais. No dia 15/06/07 discutiu-se um caso muito emblemtico. Assim foi relatado. O ttulo do caso uma frase dita posteriormente na discusso:
O prazer da paciente provocar a equipe Sara, 47 anos, viva, G10 P8 A257, seis filhas 5 anos, 10 anos, 18 anos, 20 anos, 24 anos, 27 anos e dois filhos 14 anos e 16 anos (no so todos do mesmo pai). portadora do HIV, descoberto h mais ou menos dez anos, reside em casa prpria (desorganizada e suja) deixada pelo ltimo marido, que faleceu com HIV, pai da filha menor. H mais ou menos quatro meses tinha um companheiro, tambm HIV +, que atualmente est internado em uma instituio para portadores do vrus. A paciente nunca trabalhou, atualmente tem como renda o auxlio doena e uma cesta bsica que recebe do AMDA58. Mora com 6 dos 8 filhos, duas so casadas, os dois meninos no freqentam a escola, so usurios e
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Abreviao que significa que engravidou 10 vezes, destas resultando em 08 partos normais e 02 abortos. Antigo Ambulatrio Municipal de DST AIDS, atual Centro de Referencia em DST AIDS

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traficantes de drogas. Iniciou atendimento no CS DIC VI em 1990, durante todo esse ano apresentou queixa de dor abdominal, passou em doze consultas, a maioria das vezes eventuais, nada foi encontrado. Em 1991 a queixa foi nervosismo e dor torxica, diagnosticada como tpica de somatizao, passou em nove consultas eventuais, iniciou uso de diazepan e foi encaminhada ao Grupo de Psicossomticos, apresentou baixa adeso. Em 1992 persistiu a queixa de nervosismo, fazia acompanhamento com Sade Mental no CS Vista Alegre. No CS So Cristvo iniciou acompanhamento em 2001, sempre em consultas eventuais, com a queixa de nervosismo, houve baixa adeso aos tratamentos propostos. Apresenta vrias dvidas com a casa (IPTU, GUA, LUZ, LIXO) e responsabiliza o CS por solucionar essas dvidas (caso foi discutido com assistente social do distrito), no faz acompanhamento regular no AMDA, j brigou com as duas mdicas e diz que no gosta das pessoas de l. Ela disse que queria passar com a psicloga no CS, mas no podia ser a mesma que j a tinha atendido antes, porque dela no gostou; ns temos apenas uma psicloga no CS, uma vez por semana, portanto impossvel atender ao pedido dela. Ela entende o fato de no ir ao AMDA como uma ameaa ao CS, sempre diz No estou indo no AMDA viu, No estou tomando o coquetel. Recentemente os filhos arrumaram um Pitbull e ela queria que o CS fosse tirar o cachorro da casa dela porque os filhos no a obedecem, orientamos que no podamos e at ligamos na zoonoses que disse que tambm no pode retirar animais sadios da casa das pessoas, ela ficou umas trs semanas indo ao CS perguntando se no amos resolver o problema dela com o cachorro. H duas semanas foi em consulta com o clnico e levou o pitbull sem coleira ao CS, foi pedido que ela levasse o cachorro para casa e retornasse e ela voltou dizendo T vendo, eu pedi ajuda, ningum me ajudou, se referindo ao cachorro; ficou claro que ela fez propositalmente. Atualmente continua passando apenas em consultas eventuais, no vai ao AMDA h dois meses, est extremamente emagrecida e encara como seu maior problema, o cachorro.

Durante a discusso do caso a enfermeira ainda relatou que em determinado momento desta histria um dos profissionais da unidade, ao receber mais uma negativa da paciente em relao ao uso do coquetel anti-retroviral, perdeu a pacincia e disse a ela rispidamente: voc sabe que vai morrer? A interveno do profissional no surtiu nenhum efeito na opinio da paciente em relao ao tratamento, mas um dos participantes do grupo fez um comentrio marcante: ela deveria ter dito a ele: me diga alguma coisa que eu no sei. Foi perguntado novamente por que este caso havia sido escolhido. A enfermeira respondeu que Sara tinha um filho de 05 anos e outro de 10 117

anos... ela vai morrer e deixar os filhos... a equipe chegou no limite. Mas como a equipe tem lidado com este limite? a equipe no fala mais no assunto... ela chega no acolhimento... o pessoal tenta resolver... pede para o pediatra avaliar o filho... a equipe se deu este luxo. Um membro do grupo perguntou: Por que ela no gostou da psicloga? No discutimos isto. Fizeram a histria de vida dela? no pronturio s tem clnica... dizem que ela era promscua e vivia pelos bares procurando homens. interessante observar que haviam sido feitas vrias reunies, anos antes da chegada da enfermeira que apresentou o caso na equipe da UNIDADE BSICA DE SADE, para fazer PTS's. Em uma delas, em 2002, foram feitas as seguintes propostas: Visita domiciliar semanal do ACS e quinzenal com mdico, enfermeiro e auxiliar de enfermagem, com a finalidade de oferecer apoio na tomada dos medicamentos e tambm supervisionar a tomada. Solicitar o passe de nibus para a paciente ir at o CRDA para realizar o acompanhamento. Fortalecer o vnculo com o CRDA (a equipe manteve contatos telefnicos para acompanhamento da paciente). Fazer tratamento supervisionado com os anti-retrovirais (a paciente aceitou apenas que fosse semanalmente, e com freqncia saia de casa no dia combinado para a visita). Renovar receitas de Diazepan com o pediatra (porque a equipe ficou anos sem clnico geral ou generalista para o acompanhamento da paciente). Fazer acompanhamento regular da filha M., o pediatra fornecia amostras grtis das medicaes para o tratamento dela (ela continuou levando a criana apenas em consultas eventuais). Incentivar rebocar a casa (o marido de Sara pintou a casa). Orientaes de como pegar alimentos gratuitamente no CEASA (a paciente achou muito difcil, porque era longe). Inserir Sara em cursos (ela nunca foi, dizia que estava fraca). Fazer visita no CRDA para fortalecer o vnculo com aquele servio e saber como est a adeso ao tratamento, ao acompanhamento com psicloga, assistente social e outros (a equipe no realizou essa visita). Continuar orientando o marido T. sobre a importncia de colher o BK, foi orientado que durante o horrio de funcionamento da unidade, poderia colher a qualquer momento e levar at l ou solicitar que o ACS buscasse (ele no colheu). O filho, que apresentou baciloscopia59 positiva, foi tratado com sucesso de Tuberculose, mas o marido no, vindo a falecer posteriormente. As propostas de
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Um mtodo utilizado para diagnstico de tuberculose

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orientao parecem ter fracassado quase todas. Talvez seja pertinente dizer que esta UNIDADE BSICA DE SADE apresentava, desde antes da chegada da enfermeira que apresentou o caso, uma histria especial com o tema do PTS. O primeiro PTS feito pela UNIDADE BSICA DE SADE durante o processo de apresentao da ferramenta no curso de formao da SMS60 foi dedicado para uma famlia com diversos problemas graves. A famlia morava em um barraco precrio na beira de um riacho sujeito a inundaes freqentes, risco de desabamento e presena de ratos. Na casa moravam o pai e a me j sexagenrios e 04 filhos alm de netos. Uma das filhas tinha diabete tipo I e necessitava de transplante renal. Outro filho tinha um retardo mental leve, a filha tinha dois filhos com o marido HIV +. Como este era o primeiro PTS a UNIDADE BSICA DE SADE se mobilizou, ativou redes intersetoriais, vereadores e, para viabilizar condies para o transplante, conseguiu UMA CASA para a famlia. A casa era de alvenaria, em outro bairro. Bem maior e confortvel. Acontece que ao chegarem com a boa nova para a famlia ouviram dela que no mudariam dali. As razes da matriarca, descobriu-se depois, pareciam plausveis: moravam ali h 20 anos, conheciam todos e por todos eram conhecidos. Ela no se arriscaria a levar o filho com retardo mental para um bairro novo, expondo-o ao risco de agresses e violncias. A equipe lidou muito mal com esta recusa. Ainda mais porque a filha com diabetes acabou morrendo. Ento a sensao de frustrao e de que os usurios so mal agradecidos no era exatamente uma novidade naquela UNIDADE BSICA DE SADE. Nem tampouco trata-se de uma situao rara no SUS. Certamente que o reconhecimento social e a percepo dos resultados do trabalho em sade so ingredientes importantes na satisfao do trabalhador e mesmo na construo da legitimidade social de qualquer organizao de sade. No entanto, para alm dos sempre (em maior ou menor grau) duvidosos resultados posteriores ao de sade existem os resultados imediatos. Dentre os resultados imediatos, um deles a prpria qualidade da relao entre os profissionais e usurios. No se trata de moralizar os afetos, nem de propor uma postura submissa do profissional, como o prprio caso anterior demonstra ser intil e at mesmo impossvel. Mas trata-se antes de possibilitar algum diagnstico das produes instantneas, para ambos os lados, da relao clnica: o quanto de medo, o quanto de desejo de dominao (de ambos os lados)? O quanto de afetos atravessados por preconceitos e regras inadequadas de instituies? O quanto da presena de um modo religioso (caridoso) de lidar com cuidado, com a dor e o
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Secretaria Municipal de Sade

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sofrimento? Estas foram questes que, embora repetidas, difceis de serem apreendidas imediatamente, principalmente no calor da luta, dominaram durante a discusso deste caso. Olhando retrospectivamente talvez no tenha sido dito o suficiente e/ou da forma ou no momento adequado, por ns coordenadores, o nosso posicionamento frente a estes casos, em que as equipes atuam sobre o modo de vida dos pacientes, quase sem compartilhar avaliaes e decises com os interessados: sim, sem o interesse, sem a vontade do paciente, ou principalmente quando declaradamente ele se recusa ao tratamento, no possvel nem desejvel que ele ocorra de forma impositiva. Mesmo quando ele verbaliza alguma vontade de pactuar um projeto teraputico, nada garante que no ocorrer um fracasso. Respeitar sem desistir, insistir sem atropelar seria o frgil objetivo frente a estes casos. Uma linha tnue de rduo caminhar, que supe uma espera ativa e sensvel (algo como a espera de um pescador). Uma espera que consiga perceber que os sujeitos muito mais esto do que so, e que no deixa de apostar na possibilidade do novo, mesmo quando a tendncia de cristalizao das relaes teraputicas indiquem o contrrio. Uma espera que tambm consiga se desvencilhar do ressentimento pela incongruncia com um objetivo ideal, mas que consiga aproveitar os sabores dos grandes desafios. Apesar de defendermos mais ou menos explicitamente esta posio, muitas vezes no conseguimos sair de uma situao em que os participantes tentavam provar que tinham feito todo o possvel e tudo do modo certo e, assim, nesta posio defensiva, no se autorizavam a analisar realmente as relaes que se estabeleciam. So momentos, para ns, em que tambm valem os princpios da clnica, da espera sensvel e atenta. E em que o medo do fracasso no deveria precipitar atitudes que reforassem o padro de resistncia do grupo. Podemos nos lembrar de BALINT recomendando que era prefervel acompanhar o erro em vez de contest-lo, para evitar reaes defensivas e permitir, no decorrer dos trabalhos, que os participantes pudessem se sentir livres para serem eles mesmos e tivessem coragem da prpria estupidez. Neste dia o Prof. Gasto fez uma interveno que surtiu efeito no encontro seguinte. Ele observou que o grupo estava escolhendo sempre casos extremamente difceis. No encontro seguinte uma enfermeira relatou a seguinte histria:
Usurio acamado, tetraplgico, (decorrente de acidente automobilstico no percurso de ida para o trabalho h 16 anos). Apresenta-se com leso de coluna cervical, bexiga neurognica, edemas de MMIISS+/4+; j foi acometido de vrias infeces (celulite e infeces

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do trato urinrio) por causa da falta de mobilidade.

Quando ela comeou o relato todos no grupo imaginaram que, agora sim, estvamos diante de uma situao insolvel. No entanto, tratava-se uma histria extremamente bem sucedida. A equipe viveu inicialmente momentos muito difceis. Apesar de tetraplgico o paciente demandava, por todos os meios e de todas as formas, aes da equipe. Reclamava de tudo que considerava ruim por todos os meios que pudesse encontrar. A equipe foi ao seu limite. E no limite que resolveu fazer um PTS. Estudaram a situao, planejaram e, principalmente, negociaram e explicaram para o paciente as propostas, possibilidades e executores. No decorrer do tempo o dilogo se estreitou e o paciente conquistou cada vez mais autonomia. A equipe tambm o ajudou em trmites burocrticos e jurdicos que melhoraram sua situao financeira. O paciente foi informado sobre a apresentao do seu caso no GBP e ficou contente, tendo pedido enfermeira que desse retorno a ele sobre a discusso. O debate que se estabeleceu no grupo, a partir deste caso, procurou responder a seguinte questo colocada pela prpria enfermeira no decorrer da discusso: porque mesmo diante de casos exitosos, a equipe no se animava a fazer outros PTS's para outros pacientes. Uma das respostas interessantes que apareceram que, dada uma tradio de prtica clnica unilateral, quando uma situao complexa abordada utilizando o PTS, justamente buscando o protagonismo do usurio, o sucesso da empreitada (quando o usurio reinventa sua vida apesar dos limites impostos pela doena) produz na equipe uma sensao de que aquele caso deu certo porque um sujeito 'muito' especial. A equipe acaba no se reconhecendo em um trabalho que apostou na autonomia do usurio e na rede social, justamente porque ele deu certo. Ou seja, no bastaria o sucesso teraputico, mas seria necessrio um sucesso claramente vinculado aos profissionais e seus instrumentos tradicionais. Este fato muito correlato ao tema do parto ativo, em que as mulheres so protagonistas do seu parto, escolhendo as posies adequadas a cada momento, movimentando-se, escolhendo procedimentos diversos, como analgesia, movimentao, banhos, etc. Esta proposta, embora tenha amplo apoio na literatura cientfica e seja extremamente bem avaliada pelas mulheres que a praticam, provoca no somente um incmodo nos mdicos obstetras brasileiros, mas freqentemente um dio explcito que os leva, no somente a um desinvestimento, 121

mas a atitudes extremamente agressivas contra a prpria parturiente61. Outro possvel aprendizado que este caso inaugurou, diz respeito ao fato de que relatos positivos, mesmo trazidos por pares do grupo, produzem alguma descrena, como se fosse a apresentao de uma hiptese terica. Os participantes do grupo perguntam exaustivamente ao narrador do caso como possvel algo assim (positivo) ter acontecido. Depois concluem que aquele exemplo s possvel naquele contexto. Este movimento se repetiu algumas vezes. No foi possvel apontar esta tendncia diretamente para o grupo, embora talvez isto tenha sido feito indiretamente. O fato que algumas situaes de equipes parecem a de um pesadelo da qual elas no conseguem acordar, mesmo quando so confrontadas com o fato de que parte da realidade em que vivem no inelutvel nem obrigatria. Voltando ao caso do paciente tetraplgico, outro aspecto que pode ter contribudo para uma frustrao no sucesso a vontade de ideal, ou seja, quando se atribui o papel de fazer o sujeito voltar a andar, nada do que se faz satisfatrio. Esta equipe, no entanto, com as contribuies do grupo atravs da enfermeira que apresentou o caso, conseguiu aparentemente aprender a se desviar destas armadilhas e, at mesmo, influenciar as outras equipes da UNIDADE BSICA DE SADE. A partir deste encontro o grupo ficou duas semanas de frias. No encontro seguinte propusemos uma reviso dos casos apresentados. Houve certa resistncia de retomar o debate dos casos. Houve tambm muitas faltas e o clima de discusso estava frio. Uma posio defensiva parecia proteger o grupo de uma volta discusso das dificuldades com os casos. Depois de discutir sobre a evoluo de trs casos j relatados, o debate girou em torno do trabalho em equipe e da necessidade de aulas mais prticas, como epidemiologia, territorializao, entre outros temas. Muitos dos temas j estavam agendados. No entanto, o prximo encontro agendado seria com o filsofo Luiz Fuganti. O filsofo filiado a uma agremiao chamada escola nmade de filosofia62 rompe com a chamada filosofia escolstica. Isto no significa em absoluto algum tipo de simplificao
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Tal fato evidente no debate pblico entre mdicos e movimento de mulheres pelo parto ativo, mas tambm pude verificar in loco por duas oportunidades no Centro de Ateno Integral Sade da Mulher da UNICAMP CAISM:. quando estudante de medicina e quando acompanhante de minha esposa do grupo de parto de ccoras do mesmo hospital. Nesta ltima oportunidade ouvi inmeros relatos de partos e as respectivas tiranias de internos, mdicos contratados e professores com as parturientes que tentavam um parto de ccoras. Os afetos violentos que as mulheres mobilizam nos profissionais no podem ser explicados somente por interesses corporativos. 62 http://www.escolanomade.org/

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pasteurizada, mas muito mais uma vontade de se colocar num lugar desprotegido, em dilogo com as pessoas que vivem a vida com seus pressupostos filosficos muitas vezes inconscientes. O motivo deste convite era por que avalivamos que o grupo estava com alguma tendncia de se colocar em uma posio passiva. Segundo uma interpretao freqentemente presente nas discusses, todas as causas dos problemas e tambm todas as transformaes pareciam depender somente de foras externas. Nos poderes institudos estavam, ao mesmo tempo, todo o poder e toda a impossibilidade de mudana. A demanda para o filsofo era trazer contribuies da filosofia de Nietzsche e Espinosa que permitisse produzir alguma tenso com esta posio do grupo. Em que pontos estes filsofos apontam para a co-produo? Com que instrumentos convidam a uma busca da potncia? As, assim chamadas pelo filsofo de iluses de conscincia e a teoria dos afetos em Espinosa, eram exemplos de conceitos em que apostvamos. O resultado foi fortemente impactante para uma parte do grupo. Talvez assustadora para outra parte, que se manifestou pouco sobre a aula e para quem a aula tenha talvez entrado como mais uma teoria. Melhor avaliao deste momento foi dada na avaliao final do grupo. No encontro seguinte retomamos casos novos, desta vez sobre problemas gerenciais. O primeiro caso foi sobre a implantao de acolhimento por equipe em uma Unidade em que havia trs equipes. O relato foi feito por duas enfermeiras que viveram a implantao da proposta. Para compreender melhor o impacto da apresentao preciso que se diga que, em boa parte das equipes de Campinas, no se procedeu adscrio de clientela63. Apesar da contratao de ACS, apesar das declaraes do gestor, apesar de passados oito anos da criao do Projeto Paidia que previa esta adscrio, a maioria das UNIDADES BSICAS DE SADE manteve-se na lgica dos antigos postos de sade. As enfermeiras relataram ento a histria de uma Unidade em que esta adscrio ocorreu. Fez-se uma aposta no vnculo e na definio de responsabilidade por equipe, efetuando uma diviso da populao da Unidade em trs equipes. Desta forma, cada equipe atenderia os seus pacientes, inclusive na demanda espontnea. Assim como outras unidades da cidade, esta apresentava um dficit crnico de ACSs, com uma sobrecarga de famlias para cada um deles, o que dificultava muito o cadastramento de todas as famlias. A unidade resolveu ento no esperar o dia em que todas as famlias estivessem cadastradas para efetuar a diviso da populao por equipe: efetuou uma diviso por ruas. Dividiram os pronturios por ruas, dividiram as salas de toda a unidade e
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Vinculao de um conjunto de famlias a uma mesma equipe.

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fizeram trs arquivos diferentes, um para casa rea. Antes disto fizeram um processo de discusso interna e externa (no conselho local de sade) que contou at mesmo com visitas a outras unidades (algumas poucas na cidade) que trabalhavam da mesma forma.
Antes era uma recepo central. Os usurios chegavam com as queixas e tinham que falar o seu problema na fila. Isto incomodava. Tinha filas ao redor do CS desde a madrugada. Os auxiliares de enfermagem tinham funo fixa e eram desmotivados. Muitos estavam doentes, afastados do servios ou com restries para trabalhar. Havia muita insatisfao principalmente na recepo. No entanto, os principais obstculos para a mudana eram na enfermagem. Diziam que ia aumentar a demanda, que s eles iam trabalhar. Depois das visitas em outras unidades eles foram mudando de idia. O resultado foi um melhor vnculo entre a enfermagem e os usurios, melhor responsabilizao e melhor definio de papis para os auxiliares. O acolhimento passou a ser com porta fechada, individualizado, com pronturio para registrar o que acontece. A satisfao dos auxiliares aumentou muito. A auxiliar que ficava s na recepo teve que reaprender a ser auxiliar. Na parte da enfermagem a mudana foi tima. A dificuldade principalmente com a recusa de consultas por parte dos mdicos, principalmente quando a coordenadora da unidade est de frias. Um dos grandes facilitadores do processo que a coordenadora no chegou com uma idia fechada, ento todos puderam dar idias. Inclusive o processo foi muito discutido com o conselho local. A fila se diluiu porque o acolhimento ocorre o dia todo e no um dia s. O auxiliar atende o paciente, se precisar vai para a sala de curativo fazer curativo, entra outro no seu lugar... s a vacina e a esterilizao que ficaram matriciais. Cada equipe se responsabiliza pela organizao de uma sala: ECG64, curativo, inalao... pela organizao no pelo atendimento. No comeo os auxiliares ficavam muito inseguros, principalmente de falar no. Chamavam bastante as enfermeiras... tambm houve muitos momentos de negociao para uma equipe cobrir a outra quando necessrio.

A principal concluso desta tarde foi quanto importncia da adscrio de clientela e da construo de processos gerenciais compartilhados, em que o gerente no deixa de ter um papel privilegiado, mas consegue construir um processo de mudana que no s dele, mas de todo o grupo. Mesmo assim, como foi dito anteriormente, o relato de um caso feliz ainda soava para o grupo como algo impossvel. Neste dia, no plano terico, o Prof. Gasto aproveitou o relato de experincia para discutir a gesto e os poderes. O contedo reforava a idia de que todos tm algum poder de ao na instituio e a possibilidade de us-lo. Abordou tambm a necessidade dos atores de uma organizao reconhecerem que sempre esto em jogo poderes, afetos e saberes. No entanto, neste momento, Deivisson e eu percebemos que o grupo no topou a discusso. A hiptese que nos ocorreu, fundada em pequenas falas dos
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Eletrocardiograma

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participantes, que parecia pesar sobre o prof. Gasto uma transferncia especial, pelo fato de ele ter ocupado o cargo de secretrio de sade durante a criao do Projeto Paidia na cidade. Parecia ser difcil para o grupo falar de poderes e de gesto com algum que o grupo considerava muito poderoso. Estas percepes dos coordenadores, embora estivessem presentes, no foram explicitadas abertamente para o grupo, o que talvez tenha sido um equvoco. Pensando retrospectivamente, a relao pessoal minha e de Deivisson com o prof. Gasto pode ter contribudo, tanto para a reao do grupo, quanto tambm para no ter sido colocado em discusso a hiptese de atravessamento do ex-secretrio de sade na aula do prof. Gasto. interessante destacar que, em uma experincia com outro GBP, foi importante na dinmica do grupo uma crtica do prof. Gasto ao processo de implantao do acolhimento na rede bsica, durante a sua gesto na secretaria municipal. Esta posio permitiu a vrios membros do grupo se colocarem mais criticamente. Foi em funo destas reflexes que posteriormente nos convencemos que deveramos ter tentado explodir o grupo trazendo, eventualmente, os gestores reais para a roda, com o objetivo de debater as situaes concretas e minimizar as fantasias, possibilitando contratos e compromissos com o gestor. No encontro seguinte re-discutimos um caso de equipe de sade mental na UNIDADE BSICA DE SADE. Na reapresentao, porm, o tema da discusso foi o processo de demisso de um psiclogo que no se adequou aos contratos e necessidades das equipes e dos outros profissionais de sade mental. Vrios participantes do grupo faziam parte daquela unidade e puderam se manifestar sobre o caso, que tambm se estendeu para a discusso do papel do apoiador nas UNIDADES BSICA DE SADE. No encontro seguinte foi relatado o caso de uma Unidade de Sade, sem clientela adscrita, com falta crnica de mdicos e com uma demanda enorme de crianas da regio, encaminhadas das escolas para o psiclogo da unidade.
geralmente eram bilhetes da escola para passar no psiclogo. Quando a unidade passou a ter 12hs semanais de psiclogo a demanda aumentou muito. Ento a equipe de sade da criana fez uma reunio para pensar o que fazer... definiram visitas na escola para explicar o que era o distrbio de aprendizagem e apresentar um mnimo de contedo que esperavam que houvesse num encaminhamento. Quando chegou a reunio eles foram bombardeados pelos professores. A equipe ouviu muito. Mais ouviu do que falou. Os professores tinham mais de 100 crianas para

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encaminhar. A equipe acabou definindo depois da reunio um percurso para as crianas encaminhadas que dificultava o acesso: tinham que passar primeiro com o pediatra. Os pediatras ficaram alucinados com as queixas familiares das crianas. Ento equipe decidiu fazer um grupo de crianas e um grupo de orientao para os pais. As crianas ficariam em um grupo e os pais em outro. O objetivo do grupo das crianas era brincar com elas. Um primeiro impasse era que algumas crianas vinham sem os pais. A equipe acabou decidindo acolhe-las mesmo assim. No decorrer dos trabalhos percebeu-se que o grupo das crianas produzia demais: ela faziam muitas atividades e brincadeiras e os profissionais estavam cada vez mais encantados com a atividade. Neste grupo no se fazia diagnstico, e isto parecia deixar os trabalhadores que coordenavam mais a vontade. A gesto buscou legitimar o trabalho do grupo. Havia quase uma disputa entre os trabalhadores para fazer o grupo com as crianas. Em compensao o grupo com as mes no entusiasmava tanto. Os problemas principais que traziam as crianas ali eram a violncia domstica, alcoolismo dos pais, falta de limite por parte dos pais s crianas. O grupo buscava dar um suporte para estas crianas e para as mes.

O motivo de ter trazido este caso, segundo a apresentadora, era colocar sob anlise esta experincia, que parecia muito interessante, ao mesmo tempo que inspirava algumas dvidas. O grupo quis algumas respostas que realmente no puderam ser dadas: a escola acumulou alguma competncia para lidar com as crianas? Qual era o impacto do trabalho de grupo para as crianas? E para as mes? Havia obviamente um risco da UNIDADE BSICA DE SADE alimentar um fluxo de encaminhamentos da escola que talvez pudessem ser evitados. As atividades do grupo das crianas estavam mais prximas da educao do que da sade, principalmente de um tipo de educao chamada no formal65. Alguns membros do grupo lembraram que talvez os recursos da Terapia Comunitria pudessem ser teis naquele contexto. Um fato que foi observado pelos coordenadores foi a ousadia dos trabalhadores de experimentar aprender sobre uma atividade que no estava no seu ncleo. Assumir a ignorncia sobre um tema, sem desistir de aprender sobre ele, sem transferir a responsabilidade para algum com suposto saber (e conseqente obrigao de sucesso) muitas vezes possibilita uma busca de conhecimento, um aprendizado e, principalmente, uma situao afetiva que no supe a onipotncia e o sucesso absoluto, inimigos crnicos da satisfao dos trabalhadores na ateno bsica. Esta talvez seja uma caracterstica das equipes de sade mais felizes: um enamoramento da ignorncia, um reconhecimento do no saber desprovido de culpa e atrelado ao prazer da descoberta e da inveno. Talvez este seja um fator que contribui

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GARCIA. 2001: A educao no-formal no mbito do poder: avanos e limites.

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para o sucesso de equipes de sade ou profissionais em situaes muito desfavorveis, das quais, num primeiro olhar se esperaria um fracasso66: no pressionada pela existncia de uma certeza protocolada e carimbada a qual teria que executar (com pleno sucesso), ela se sente livre para aprender e fazer o possvel. Voltando ao caso da crianas com dificuldade escolar, foi ponderado no grupo a hiptese de que a atividade podia tambm estar reforando a dificuldade da escola de adquirir competncia para lidar com problemas prevalentes entre suas crianas. A enfermeira responsvel pela apresentao no deu seguimento investigao do problema, para dentro do grupo, preferindo mais tarde abordar o problema das mulheres vtimas de violncia, para a qual a unidade oferecia um grupo de conversa, que ela coordenava. A aula terica neste dia foi do Prof. Carlos Gama Pinto sobre a programao e a gesto em sade na ateno bsica. O autor demonstrou uma planilha em que aplicava s cargas horrias dos profissionais mdicos e enfermeiros as recomendaes programticas mais elementares (coleta de C.O67., consultas para hipertenso e diabetes, etc). O resultado desta anlise era que a carga horria no fechava... ou seja, se as equipes tentassem fazer todas as consultas, mdicas e de enfermagem, somente para seguir o protocolo de Hipertenso arterial, j teriam que atender mais de cem pessoas por dia, para uma populao de 4000 pessoas. Somando todos os protocolos propostos para as equipes executarem, a situao adquiri um tom hilrio. A revelao deste fato, de que no haveria tempo possvel para a equipe de sade da famlia realizar tudo o que foi previsto pelos programas, causou imensa surpresa no grupo. Causou estranheza descobrir que os gestores (freqentemente em to alta conta no quesito saber tcnico) no tinham pensado em tal coisa. O desafio proposto pelo professor era que as equipes percebessem o fato e negociassem para definir prioridades possveis, a partir do tempo real de que dispunham e de objetivos claramente definidos e pactuados. Uma das participantes fez o seguinte comentrio: a gente faz muita coisa, mas sem pensar, sem analisar dados.. .Atende sempre os mesmos pacientes: tem gente que colhe papanicolau duas vezes por ano e tem gente que faz consulta para HAS duas vezes por semana...
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Druzio Varella no presdio Carandiru, algumas equipes na ateno bsica em situao de extrema misria e violncia, alguns servios de sade que cuidavam dos pacientes com AIDS, no incio da epidemia, etc. 67 Citologia Onctica do colo uterino ou Papanicolau.

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incrvel que tenha tanto programa e na verdade no tenha programao nenhuma, planejamento algum. Um aspecto importante desta aula foi mais uma vez a percepo da necessidade de adscrever a clientela para que se possa planejar realisticamente e avaliar resultados. inevitvel anotar tambm que este proceder gerencial produz claramente um tipo de afeto, um tipo de paixo, como diria Espinosa, triste. Institui-se uma sensao de falta e incompetncia entre os trabalhadores, quando na verdade o que se lhes prope que faam impossvel (alm de, em grande medida, intil e iatrognico68). Alguma coisa como um trabalhador do cacau na Bahia de Jorge Amado: sempre devendo. A discusso da segunda metade do encontro neste dia se deu em torno dos questionrios de avaliao propostos pelo professor Carlos Gama Pinto (PINTO: 2008). O objetivo do questionrio era possibilitar s equipes responder coletivamente a algumas perguntas sobre objetivos, objeto de trabalho, objetos de investimento, meios utilizados, resultados obtidos e mecanismos gerenciais e de participao popular. O questionrio continha ainda perguntas sobre as possveis atividades e papis de cada membro da equipe. O principal problema encontrado pelas equipes para aplicarem esta avaliao compartilhada em seus servios foi tempo para responder as questes durante as reunies. No entanto, aquelas que se esforaram para isto conseguiram disparar debates interessantes, aumentando o grau de compreenso sobre suas atividades e objetivos. No encontro seguinte os participantes do grupo foram convidados a assistir, na UNICAMP, um evento de sade mental sobre uma proposta canadense de grupos para orientao de auto-medicao. A proposta foi apresentada pela professora canadense Lourdes Del Barrio e foi proposto ao grupo que fizesse perguntas para serem discutidas no encontro seguinte. O objetivo desta atividade era aprofundar o debate sobre o tema da autonomia dos usurios, sobre a clnica compartilhada e as tecnologias disponveis para isso. Uma dificuldade desta busca de autonomia que nem sempre os profissionais lidam bem com usurios bem informados e que podem, ento, tomar decises com maior autonomia. No encontro seguinte, a partir das perguntas apresentadas via internet, a conversa derivou para o tema do papel da enfermagem na ateno bsica e o conflito enfermeiros x mdicos. Ficou decidido ento que no encontro seguinte se faria uma conversa especfica sobre o trabalho da enfermagem.
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Pedir para uma pessoa que tem um diagnstico de doena crnica, voltar no servio com uma certa ffrequencia, sem uma analise singular, em si mesmo, um poblema. Na imensa maioria dos casos vai se produzir desperdcio de tempo, desmoralizao do servios e adoecimento (medicalizao).

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O debate em torno do trabalho da enfermagem comeou com um participante declarando os incmodos que a relao com os mdicos da Unidade provocavam. O detalhe era que se tratava de uma Unidade com equipe bastante desagregada:
muito ruim quando o mdico menospreza o conhecimento alheio. Tambm quando imagina que o enfermeiro seja um copiador de receitas e atestados para o mdico assinar. muito ruim quando a responsabilidade sobre toda a manipulao de dados e informaes na unidade caem somente sobre o enfermeiro.

A partir desta provocao inicial, o que ficou claro que este clima conflituoso era bem menos acentuado nas unidades onde havia equipes bem definidas e menores, e ainda onde havia adscrio de clientela com espaos institudos de co-gesto. Um aspecto importante destacado pelo grupo era de que havia uma distino de tratamento em muitas Unidades entre enfermeiros concursados e enfermeiros contratados temporariamente. Este tema gerencial no pode ser aprofundado. No plano das ofertas tericas optou-se por fazer uma discusso mais geral sobre o SUS e polticas pblicas do meio para o fim dos encontros. Supunha-se que a maior parte dos profissionais j tinham feito algum contato com os princpios do SUS. Quando os coordenadores consideraram que este tema tinha aparecido um nmero razovel de vezes, fizeram a oferta terica sobre o SUS. Buscaram valorizar a dimenso poltica e o carter de conquista social de movimentos organizados. Apontar para estas foras instituintes buscava confrontar uma percepo dos trabalhadores do SUS, que muitas vezes vem esta poltica pblica como um fardo burocrtico, como um carma disfuncional do qual so todos vtimas. No decorrer do debate sobre o SUS introduziu-se o tema dos Direitos dos Usurios e uma frase de um dos participantes foi bastante significativa
a cartilha de direito dos usurios ns escondemos o quanto podemos dos usurios... j temos trabalho demais e vem o Ministrio da Sade aumentar nossa dor de cabea

O que se perguntou ao grupo foram os motivos de no se respeitar os direitos dos usurios. A resposta foi que a maior parte dos direitos dependia de questes estruturais, como por exemplo presena do profissional mdico (geralmente rarefeito nas periferias), e uma proporo de clientela por equipe adequada. O que se perguntou em seguida foi se eles concordavam com a demanda dos usurios ou no? A resposta foi que sim, 129

concordavam. Ento porque no compartilhar as dificuldades e buscar ativar movimentos polticos de lutas reivindicatrias? Aqui apareceu uma situao afetiva muito curiosa e muito freqente: os profissionais assumem de alguma forma o lugar de capatazes do Estado. Por mais que tambm se encontrem vitimados pela falta de estrutura crnica, identificam-se com a instituio (o patro) quando na relao com os usurios, e acabam reforando uma lgica de sufocamento das demandas sociais. claro tambm que existe um movimento da mquina administrativa que premia os gestores e profissionais que no produzem rudos, que no permitem que reclamaes apaream. Embora existam limites bvios para qualquer mquina administrativa, por mais que se entregue ao desejo de implantar o SUS, estes limites podem sempre ser tomados como desafios, ou como fatos inerentes ao SUS. Parece existir uma forte viso do SUS como caridade e no como direito conquistado e a conquistar. Subestima-se os usurios, tomando-os por incapazes de compreender e lutar por seus direitos de uma forma construtiva. Talvez este seja um dos grandes desafios do SUS na atualidade. Com tantos investimentos ainda necessrios, com tantos temas polmicos que precisam ser debatidos na sociedade, como fazer isto, se a mquina do Estado herda da nossa histria de colonizao casa grande e senzala, um objetivo quase explcito de perpetuar a submisso e a gratido aos senhores ? Aqui pudemos retomar brevemente a discusso da reproduo dos afetos passivos e das paixes tristes, nos termos de Espinosa, como elementos de reproduo da dominao como aponta DELEUZE (1978)69. De fato no tarefa simples: lidar com os grupos comunitrios de forma a politizar as questes, reconhecer as tenses sociais diversas, mobiliz-los, porm, sem reproduzir ou ampliar o ressentimento, no sentido que NIETZSCHE70 d ao termo. possvel que uma das grandes dificuldades seja adquirir o hbito de enxergar as potncias, procurar a vida pulsando e conseguir sintonizar-se com elas. No , de forma alguma, tarefa simples nem desprovida de riscos. No grupo de discusso pudemos exemplificar possibilidades com o Movimento de Luta contra a AIDS e a Luta Anti-manicomial. Movimentos que buscaram dialogar com a potncia dos grupos vulnerveis ou doentes, e fizeram destes grupos
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Isto permitir que Spinoza, por exemplo, realize uma abertura em direo a um problema moral e poltico muito fundamental, que sera a sua prpria maneira de estabelecer um problema politico: como acontece que as pessoas que tm o poder , no importa em que dominio, tenham necessidade de afetar-nos de ma maneira triste? As paixes tristes como necessrias: inspirar paixes tristes necessrio ao exreccio do poder. DELEUZE, G. 1978 70 : Em Nietzsche, o ressentimento a doena gerada sob a hegemonia da moral crist, agravada na modernidade pela domesticao dos cidados, sob jugo e proteo do Estado (...) o ressentido, escreve, Nietzsche, sofre de uma memria reiterada, de um impedimento de esquecer. O que ele no pode esquecer? O agravo. Por isto no pode entregar-se ao fluxo da vida presente. (...) (KEHL, M.R. 2005).

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aliados, principais, em vez de rebanho a ser salvo. Esta questo, qual seja, a forma como se enxerga o usurio e as polticas pblicas, derivou, em algum momento, nos Fruns de Discusso do TELEDUC para uma discusso de caso clnico. Uma das participantes do grupo falou que percebia que muitas crianas eram felizes mesmo em condies muito diferentes daquelas que estamos acostumados a achar ideal ou daquelas que gostaramos que fossem acessveis a maioria da populao, a partir da nossa vivncia de classe social ou sanitria. E que esta percepo muitas vezes trazia um incmodo, uma culpa, como se ela estivesse concordando com a misria, ou ento reforando uma viso religiosa de sacralizao da misria ou do sofrimento. Armadilhas do cotidiano... as contribuies da filosofia de Espinosa e de Nietzsche atravs das aulas de Luis Fuganti e Ricardo Rodrigues Teixeira, contriburam na lida com estas armadilhas. Outra oferta dos coordenadores foi propor ao grupo, em um encontro posterior, a discusso de trechos do filme O Povo Brasileiro71, sobre a obra homnima de Darcy Ribeiro. A obra, assim como o filme, sintonizam-se com uma viso antropofgica da histria e do povo brasileiro. O autor reconhece a trajetria infinda de massacres e sofrimentos dos povos que constituram o povo brasileiro, mas destaca sobretudo a potncia de um modo de existir alegre e no ressentido, apesar disto tudo. Ao abrir a srie de programas Darci Ribeiro faz um convite: No se esqueam... a coisa mais importante, a coisa mais importante que ns temos pra fazer inventar o Brasil que ns queremos. A obra do autor, traduzida assim em programas curtos, contrape-se a uma viso da classe dominante, herdeira de colonizadores, para a qual o povo brasileiro sobretudo uma falta. A falta da cultura colonizadora (portuguesa, francesa ou norteamericana), a falta de um corpo branco, a falta de uma religio branca, a falta de mtodos e solues destes povos colonizadores. Finalmente ela prope que se veja por outro ngulo: nem um povo cordial e dcil, nem um povo cruel e primitivo, mas um povo que em meio ao seu processo de construo capaz tambm de uma sntese disso tudo, de uma antropofagia rara e criadora. A pergunta que os coordenadores buscaram levar ao grupo foi se era possvel traduzir esta viso numa clnica, principalmente no coletivo? Se uma viso branca e dominante influenciava a nossa clnica? No encontro seguinte tivemos um momento muito importante. A oportunidade de
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uma produo da TV Cultura televiso pblica do Estado de So Paulo.

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narr-lo me obriga a fazer um pequeno parntese metodolgico. Algumas das ofertas tericas feitas no TELDUC ou na forma de pequenos textos entregues no incio das conversas, nem sequer entraram no dirio de campo. Foram entrevistas, artigos de jornal, e pequenos textos. Eram ofertas que ocorriam em funo quase na continuidade das conversas do grupo, ou como pequeno contra-ponto. No plano das ofertas tericas, configuram um rodap. Um dos textos72 foi um pequeno trecho do livro hospital: dor e morte como ofcio, da Prof. Ana Pitta, em que ela cita um estudo em que se formula uma pequena tipologia para as estratgias defensivas dos trabalhadores de sade, diante do desgaste e do sofrimento: "Tal fato nos fez lembrar o trabalho de Libouban (1985) que, ao analisar a cargas psquicas num ambiente hospitalar, identificou cinco tipos de estratgias defensivas utilizadas pelo pessoal do hospital para proteger-se da sobrecarga emocional e afetiva face ao contato com a dor e o sofrimento: 1- coeso interna entre a equipe baseada na ajuda mtua. 2- hiperatividade verbal ou cintica de modo a afastar a angstia. 3- absentesmo como expresso da falencia de defesas competentes para o enfrentamento de dificuldades. 4- verbalizao de questes nao vinculadas ao trabalho - os chistes e as anedotas como vlvula de escape da tenso e 5- Agressividade reativa contra o paciente atravs de zombarias, colocaoes cnicas e ridicularizaes como fumaa encobridora de sentimentos de culpa desencadeados pela exibio do sofrimeno do outro, evitando que se coloquem numa posio de fragilidade, passividade e sensibilidade. (PITTA, A 1989 p 155/156) O texto acima foi oferecido em algum momento para o grupo, com a inteno de provocar um contra-ponto com a perspectiva gerencial mais objetivista, para a qual no esto em pauta aspectos subjetivos, menos ainda inconscientes. Bem, este pequeno parnteses serve para iniciar o relato do prximo dia porque, alguns meses antes deste dia, um dos participantes gostou deste pequeno texto e pregou na parede do seu servio uma cpia do mesmo. O participante relatou ao grupo que o procedimento provocara a ira
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No Anexo 5 um pequeno texto analisando criticamente o preconceito linguistico, de Marcos Bagno, no livro 12 faces do preconceito, teve um impacto interessante no grupo. Muitos participantes se revelaram surpresos em perceber o preconceito de classe social associado algumas formas de falar o portugus..

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do seu coordenador, que o arrancou e colocou como tema de reunio a provocao. O fato surpreendeu o grupo, mas no foi seguido de outros relatos at que este participante trouxe a informao de que fora demitido. A justificativa eram conflitos com a coordenao do CAPS. Era o nico participante que pertencia ao CAPS. O anncio da demisso foi impactante. O grupo estava muito mobilizado e os coordenadores propuseram que se discutisse o assunto. Ele relatou sua histria. Era uma longa seqncia de conflitos com a coordenao em torno principalmente do papel da enfermagem no CAPS. O fato disparador da demisso teria sido a negativa do enfermeiro de prescrever dipirona para uma paciente que estava com dor de dente e dor no corao. A sua proposta, como em outras ocasies semelhantes em que no havia mdicos no CAPS, era levar a paciente UNIDADE BSICA DE SADE para uma consulta mdica e prescrio da medicao. Desta vez, no entanto, o coordenador do CAPS estava preparado para demiti-lo a partir deste fato, com aparente apoio dos outros trabalhadores. Mas o que mobilizou realmente o grupo foi o fato de que a demisso contara com o consentimento do Distrito, inclusive do apoiador que era tambm um dos coordenadores do grupo. Deivisson confirmou o fato para o grupo, provocando uma certa tenso. Explicou como o processo de desgaste e o conflito eram antigos, bem documentados, e que, diante da deciso do coordenador do CAPS s restava ao Distrito duas opes: recusar a demisso e demitir o chefe do servio ou aceitar a demisso. Como em vrias reunies do Distrito com os trabalhadores do CAPS no haviam sido mencionados problemas com o coordenador (depois de muitos conflitos com o coordenador anterior), e nem a demisso provocara reaes em contrrio nos pares, o Distrito resolvera aceit-la. Foi uma tarde muito intensa. Apesar de tudo era a primeira vez que se conversava abertamente sobre assuntos de gesto diretamente relacionados a membros do grupo. O fato reforou a princpio uma viso de que a gesto era m, a organizao permeada de interesses mesquinhos e que s se podia lidar com ela aceitando a regra suja do jogo, e lutando com todas as armas pelo poder em disputa. Os coordenadores sugeriram que se refletisse se isto era sempre verdadeiro, lembrando que se haviam sido apresentadas vrias teorias que consideravam as organizaes como espaos de disputa de vrios tipos de interesses e poderes, tambm havia relatos de experincias em que se lidou com estes fatos buscando valorizar outras possibilidades de grupalidade e de co-gesto do processo de trabalho. Enfim haveria outra produo possvel na organizao. Pontuamos ainda assim que no cabia na lida diria nas 133

organizaes uma postura ingnua ou idealista. Havia disputas, havia (como no caso apresentado) a possibilidade do uso mesquinho do poder. O final da tarde chegou com uma definio de tema para o prximo encontro: a avaliao. Uma vez que parecia ter havido um uso perverso de um procedimento rotineiro (e pouco utilizado) de avaliao dos trabalhadores, os coordenadores propuseram discutir como definir e quais seriam os critrios em que o grupo gostaria de ser avaliado. Como se apropriar desta ferramenta? evidente, no entanto, que o caso trouxe um tema complexo na vida das organizaes. CAMPOS (2000) afirma que o Mtodo Paidia no possvel em contextos de guerra, em que a se busca a eliminao do adversrio. Uma eleio, por exemplo, tambm pode ser vista com uma situao de guerra, de mtua excluso. No h possibilidade co-gesto. um ou outro. Nas organizaes, uma situao de conflito aberto nunca est excluda. Mas fora destas situaes extremas, existem outras que acabam tornam de tal forma acirradas, que levam a uma situao de guerra fria. E talvez esta seja uma questo aberta para a democracia institucional. No encontro seguinte havia inteno dos coordenadores de que o grupo utilizasse na discusso instrumentos tericos oferecidos em vrios outros momentos, principalmente a aula do professor Carlos Gama Pinto (sobre programao e planejamento em sade na ateno bsica). No entanto no foi o que ocorreu. A tendncia do grupo ao pensar em avaliao dos trabalhadores era de imaginar avaliaes individuais, predominantemente pautadas sobre o cumprimento de regras e um vago reconhecimento de mrito, dependente de um Chefe bom e idealizado. A proposta dos coordenadores era que a avaliao pudesse ser predominantemente um processo coletivo, baseado em construo compartilhada de indicadores de processo e de resultado. No foi possvel saber o impacto da proposta dos coordenadores na vida cotidiana do grupo. Mas foi possvel perceber como a vida institucional convida a uma oscilao entre dois polos: a submisso ou a rebeldia. Esta ltima bem mais rara. Tivemos ento mais uma oferta terica sobre Espinosa, desta vez com o Prof. Ricardo Rodrigues Teixeira. O convite deu-se para que fosse apresentada a proposta de Medicina Espinosana, trabalhada no seu doutorado (TEIXEIRA: 2004)73. Seguem algumas anotaes da aula:
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TEIXEIRA, R.R A Grande Sade: uma introduo medicina do Corpo sem rgos Revista Interface - Comunic., Sade, Educ., v.8, n.14, p.35-72, set.2003-fev.2004

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Contou que entrou na USP por dentro da Ao Programtica e o problema da comunicao comeou a ganhar importncia como um campo de estudo. A partir deste ponto passou a assumir importncia o tema das conversas, sobre o qual havia muito pouca reflexo. Comea-se a perceber que o tema rede de ateno tambm pode ser visto como uma rede de conversao. Assim os profissionais de sade so adestrados em tcnicas de conversa. A Anamnese uma tcnica de conversa. Uma tcnica que produz diagnstico e delimita um dilogo. Ela uma pauta. A partir desta reflexo comeamos a nos indagar quais as outras produes das conversas nos servios de sade? Uma produo seria da ordem do conhecimento, mas outra produo de conversa da ordem AFETIVA. A conversa cria contextos afetivos. Este vai ser o principal foco desta aula: a dimenso afetiva produzida nas conversas. Antes de entrar na dimenso afetiva, quero falar um pouco sobre a produo cognitiva: por exemplo a homeopatia tem outra tcnica de conversa. Cada tcnica d a emergncia a contedos muito diferentes. Ento como frmula geral: toda tcnica pr-restringe o espectro de contedos possveis. Quando falamos numa produo de conversa, estamos falando de uma conversa que neste caso TRABALHO. Tem um grupo de autores que rediscutem a categoria trabalho, a partir da referncia marxista, criando o termo TRABALHO IMATERIAL. A relativa desatualidade do pensamento marxista estaria relacionada ao trabalho material, as formas de trabalho material- fabril. Apesar de muito do nosso trabalho continuar a ser disciplinado por elementos fabris. O carto de ponto por exemplo. O trabalho imaterial no necessariamente menos desgastante, o que mudou foram os produtos que se desmaterializaram. A informao e conhecimento so dois tipos principais de produtos do trabalho imaterial. Na sade o diagnstico um produto evidente, mas tem tambm uma produo simblica, emoes afetos, mundos e sociedades. Os encontros tm uma produtividade imaterial, para alm dos objetivos precipuamente dados. Portanto diferentes atividades so muito coversacionais. Mdicos antigos diziam que havia uma conversa til e uma conversa intil, espontnea. Eu gostaria de problematizar esta questo com vocs. Existe conversa intil no espao de trabalho? Na vida ser que existe alguma conversa intil? Bom dia, boa tarde, to tcnicas de conversa. Um lugar comum dizer que conversar trocar informao. Mas o que a gente menos faz trocar informao... E afinal o que conversar?

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Resposta no grupo: prender a ateno do outro? Eu neste momento estou trabalhando, fazendo um trabalho imaterial. O meu produto imaterial. Pretendo afetar vocs.. chamar a ateno. A gente usa palavras para engajar o outro num afeto... Todos estes produtos (imateriais) eu no posso produzir sozinho, incutir... esta produo imaterial compartilhada. A PRODUO IMATERIAL RESULTADO DE UM ENCONTRO Voltando s conversas do dia a dia: o cara que te atende na padaria... ainda que sem troca de informao, o que prevalece a produo da relao. Ter relao como o outro definir a distncia. O atendente da padaria me pergunta: vc viu o coringo ontem? Ele sabe muito bem que eu vi. Ele define uma distncia. Ele no pergunta sobre a minha famlia. Nunca fala alm disto. A conversa demarca distncias na relao e diz qual o estado desta relao. Se abandonssemos estas prticas seguramente isto teria um impacto nas nossas vidas. Seria besteira levar para o lado da boa ou da m educao, ou da etiqueta (etiqueta quer dizer tica pequena). na verdade o modo de uma cultura dizer como vai gerenciar as distncias e as proximidades. Se admitirmos que vivemos um quadro chamado de degradao da sociabilidade, isto pode ser por caos das conversas... Conversa uma coisa para coordenar aes. Dito isto, agora comea um outro bloco, cujo ttulo seria: INTRODUO A UMA MEDICINA DO CORPO SEM RGOS. Para introduzir este tema eu preciso falar um pouco do Espinosa. Quando conheci este autor, eu fiquei me perguntando o que seria uma medicina espinosana. Espinosa viveu na Holanda h 300 anos. Sua lngua materna era portugus. Sua famlia era judia e fugiu de Portugal para a Holanda. A nica dificuldade que existe com este autor porque o que ele prope foge dos nossos hbitos mentais. Mas ele um autor muito fcil, muito apreensvel. O que ele pensou vocs vo reconhecer que j conhecem, j experimentaram e no sabiam. O primeiro embate de Espinosa com a teologia. Ele entra em confronto com o Deus antropomrfico. Ele vai falar de Deus, concebendo que tudo que existe no universo uma nica substncia infinitamente infinita. causa de tudo e a causa de si mesmo. Deus se expressa at o infinito... Espinosa no faz separao entre essncia e existncia.. a essncia de tudo que existe existir. No uma outra coisa secreta. O que leva Espinosa a dizer que tudo exatamente como tem que ser. E tudo que : ou em si ou em outra coisa - modificao. Tudo que existe igual a essncia e tudo que existe igual a Potncia. A Modificao: diz respeito aos modos das coisas finitas existirem. Eu existo, este corpo existe e quando estou tratando de um corpo finito a sua essncia no capaz de determinar a sua existncia. E quando uma coisa persevera na existncia porque existe em Deus.

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A tradio desde Aristteles tendeu sempre a substancializar tudo o que existe. Existiria a essncia do humano que seria diferente da essncia do cachorro. Quando vejo uma populao no posso conceber uma essncia do diverso. S haveria uma substncia infinitamente infinita, que seria Deus. Mas o que explicaria a variabilidade de Deus seriam as condies externas. Modificao modos finitos seres e idias finitas... O que seria um indivduo para Espinosa.. Ns seres humanos finitos conhecemos apenas dois atributos: atributo pensamento (idias) e atributo extenso (corpos). Para Espinosa eu sou um conjunto de conjuntos de partes extensivas sob uma dada relao que me caracteriza. Espinosa vai granular o universo at o infinito. As formas que vo se individualizando e se mantendo sob uma certa caracterstica. A diferena aparece porque as partes extensivas se compem. O boi vai para o matadouro e vira um bife. Comer retirar as partes extensivas e submeter o outro quela relao. O que a sociedade: um conjunto de homens sob uma dada relao. Aqui podemos retirar um aprendizado importante para ns: Espinosa prope uma PRIMAZIA DA RELAO SOBRE AS PARTES. Geralmente a gente pensa que os corpos se encontram para efetuar uma relao. Os Esticos dizem que o que primeiro a relao, o que caracteriza a relao. Para Aristteles uma ontologia. Ele concebe o corpo como base. J para os esticos a unidade ontolgica o ACONTECIMENTO. Espinosa vai resgatar isto com a primazia da relao. Ele vivia um contexto galileico com a lei de movimento e repouso. (...) Dois corpos se aproximam e existem para efetuar relaes. E a toda relao corresponde um grau de potncia. A potncia em Espinosa uma questo quantitativa. A questo do Espinosa era como nos libertarmos. O que era escravido para ele? A vida passiva. O humano estaria condenado a ceder ao peso das causas externas, a ser escravo das causas externas... Mas o homem tem a potncia de sair deste estado. Espinosa vai formular uma estratgia para uma vida ativa. Ele concebeu trs formas de se libertar ou trs gneros de conhecimento. Trs ticas, trs modos de vida. O que o encontro? Ele formula uma teoria do encontro para explicar os trs gneros de conhecimento. Quando dois corpos se encontram eles se afetam. Em afeto existem duas idias afeco e afectio: o primeiro diz respeito ao afetivo como sentimento, efeito. Afeco: imago ou imagem no meu corpo, portanto.

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A primeira forma que eu tenho de conhecer o efeito que o outro teve sobre mim. um conhecimento imaginativo. Quase tudo que a gente conhece a gente conhece pela imaginao. Temos ento o teorema da paquera: quando eu sofro uma paixo sou tomado de uma convico sbita de que outro corpo me convm. O que eu conheo daquele corpo a imagem. uma paixo alegre mas um conhecimento inadequado. impossvel esta marca, esta impresso de uma imagem sem produzir um AFECTIO, ou seja uma variao da potncia. Se foi uma afeto aumentativo: aumenta o apetite pela vida. A idia geral: na vida ns encontramos um monte de corpos. Existem bons encontros e maus encontros. Encontros que AUMENTAM A POTNCIA OU DIMINUEM A POTNCIA. Ao pensar tambm encontro idias que aumentam ou diminuem a minha potncia. ESTE UM CONHECIMENTO DE PRIMEIRO GNERO. Espinosa afirma que ainda no sabemos o que PODE o homem. O conhecimento imaginativo no permite saber isto. O conhecimento de segundo gnero. Continuando na teoria da paquera. No momento em que ocorre um encontro, qual ser o contedo do papo? Buscar os pontos em comum, o que tem haver. TER COISAS EM COMUM AUMENTA O AFETO. Se tudo der certo fica-se realmente sabendo que existe uma relao de convenincia: RAZAO > RATIO > RELAO > conhecimento adequado. a relao do meu corpo com o outro. o conhecimento das noes comuns. Meu corpo s pode conhecer o que tem em comum. Podemos depreender ento que importante conhecer primeiro o que convm, para depois conhecer o que no convm. Razo o conhecimento da relao. Mas seria um equvoco pensar que razo uma idia da cabea. Ou que razo o oposto de Afeto. Para Espinosa a razo cartesiana imaginativa, no sentido de que busca universais e transcendentais, em lugar de partir do que comum.. A Rzo Espinosana afetiva. Para ele, em primeiro lugar, s existem afetos. Afetos ativos e afetos passivos. As paixes so afetos passivos, embora possam ser alegres ou tristes. No se vence uma paixo pela razo no sentido usual da palavra, mas por outro tipo de afeto. Os afetos ativos. A RAZO/RATIO uma paixo ativa. Voltando ao exemplo da paquera e o conhecimento do segundo gnero: No importa o j dado, mas sim o que pode ser construdo. O COMUM construdo, produzido na relao. Portanto a partir deste conhecimento eu me apresentaria como Ricardo, um conjunto de partes extensivas sob um conjunto de possibilidades de relao.

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Espinosa diz que a gente nem sabe ainda o que pode o nosso corpo. Sob quais relaes ele pode se apresentar. Nadar por exemplo conquistar um conhecimento de segundo gnero. No posso apresentar o meu corpo sob qualquer relao para a gua e aprender a nadar. TODO AUMENTO DE POTNCIA PRODUZ ALEGRIA E TODA DIMINUIO DE POTNCIA PRODUZ TRISTEZA. O casamento o que ? Um contrato? Contrato uma coisa que voc faz quando no confia muito. O casamento pode ser isto. Mas que outras formas pode haver de sustentar uma relao na DIFERENA? Construir um zona comum. Investir nas potncias aumentativas, ou melhor existir nos arranjos aumentativos de potncia. Trazendo para a nossa vida profissional: existem arranjos de encontros / coletivos aumentativos de potncia e diminutivos de potncia. Voltando ao casamento, como investir em arranjos aumentativos de potncia? Como produzir o comum, que tambm um desafio contemporneo? Resposta no grupo: a foto de casamento, a festa etc.. Enfim um exerccio constante de se apresentar para o outro de uma forma que entre em relao. ENTO CONVERSAR AJUSTAR A DISTNCIA. Se apresentar. A ESCUTA PERMITE ME APRESENTAR NA RELAO RECONHECENDO E BUSCANDO SINGULARIDADES. A conversa qualificada melhor do que a escuta porque a conversa ATIVA. Dizer conversa qualificada melhor do que dizer escuta. Neste espao no vo poder falar sobre o conhecimento de terceiro gnero74. Mas poderia dizer numa frase que se trata da intuio e do conhecimento direto da potncia singular de cada coisa. Deleuze no livro Crtica e Clnica cita como exemplo um conto de Hoffman: um homem caminhando comea a ouvir gritos terrveis, que o tocam fortemente. Dirige-se ento na direo dos gritos, cada vez mais atormentado, at se defrontar com ratos agonizantes. quando se lembra de ter ele mesmo colocado veneno de rato naquele local. O devir rato do homem do conto... um conhecimento que se apresentou intuitivamente.... Mas voltando ao conhecimento de segundo gnero ele um conhecimento constitudo na relao e uma potncia. Percebemos no cotidiano que a nossa potncia aumenta e diminui. O desafio do cotidiano produzir o aumento da nossa potncia. Para isto preciso procurar composies, construir comunidade.

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A avaliao da maior parte do grupo foi bastante positiva. No decorrer das discusses os coordenadores utilizaram estes conceitos na discusso dos casos. Acima de tudo TEIXEIRA fez um convite a uma responsabilizao pelo cotidiano. Um tipo de responsabilizao que no polar: pelo paciente, mas me inclui o profissional. A proposta contribui no enfrentamento de duas tendncias institudas: (a) existe recorrentemente uma grande desvalorizao da produo instantnea dos encontros clnicos. Por exemplo, ainda natural pensar que se um paciente chora em frente do profissional de sade - no psiclogo ou psiquiatra -, ele dever ser encaminhado para ambos. difcil perceber que bem possvel e freqentemente ocorre que aquele choro, aquele instante e aquela configurao afetiva no se repita, nem com outro profissional e nem em outro momento. O instante sempre pode ser uma oportunidade nica, um dispositivo para inmeros aprendizados, afetos e transformaes. E isto potencialmente assim com quase todos os eventos, mesmo um procedimento de coleta de sangue, ou uma cirurgia. (b) Noutras vezes existe um desejo de que as tcnicas e medicaes possam ser eficazes mesmo diante de relaes clnicas desastrosas, absolutamente produtoras e dependentes de paixes tristes (raiva, medo, submisso etc). como se as tcnicas tivessem a obrigao de permitir ao profissional uma clnica de baixa energia, de baixo investimento afetivo. E como se desejo de assim reduzir a prpria clnica no fosse uma grande armadilha. As ofertas do Prof. Ricardo Teixeira, assim como do filsofo Luis Fuganti, contriburam como instrumentos de anlise dos afetos produzidos nas relaes clnicas, de uma forma no moralizante. No uma questo de sacrificar-se pelo outro, mas de que em um grande nmero de situaes quando a relao clnica ruim, simplesmente ela ruim para ambos. No ltimo encontro do ano tivemos a presena da professora Cacau Csar 75. A encomenda dos coordenadores era tanto da oferta de instrumentos para abordagem familiar, quanto para (re) colocar em anlise no grupo as discusses de casos individuais, uma vez que, desde as frias, havamos nos dedicado a temas mais gerenciais. Aps apresentao ao grupo a professora perguntou sobre o que o grupo tinha aprendido sobre lidar com famlias e quais instrumentos dispunham. Foram listadas PTS, ecomapa, clnica ampliada, grupos de sade mental, de adolescentes... Mas logo na seqncia um dos participantes ponderou que a dificuldade era saber at onde ir sem

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Claudia Cacau Fria Csar Enfermeira especialista em Terapia Familiar (abordagem Sistmica).

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ferir a autonomia das famlias. Outra questo foi a dificuldade de conviver com famlias desestruturadas. Esta questo motivou ento uma pergunta direta da convidada para o grupo. Talvez uma questo marcadora das conversas posteriores: vocs experimentaram situaes em que sentiram ressonncia em vocs, na histria de vocs? Ela (re) apresentou a hiptese de que um instrumento importante de trabalho na clnica o prprio profissional. A pergunta no foi respondida, mas foi importante para o grupo. Mais do que um enfoque diferente, uma outra experincia clnica. A conversa voltou para o tema autonomia x responsabilidade de equipe, ideais de cura x adequao da realidade.
O que bom para um bom para o outro? O que vamos fazer? Como visualizar o contexto do outro como contexto possvel ou pelo menos em alguns aspectos possvel. O desejo pode ser uma chave para ampliar este contexto. As famlias costumam chegar com histrias saturadas de deficit (falta) mas existem situaes exitosas.. em cada histria.. como aprender com o que deu certo? Como ouvir estas histrias? Como se COresponsabilizar por uma famlia? No para ser poliana mas para capturar, armazenar um gs... se tem desejo, tem combustvel... tem vontade de viver (CSAR).

como se ela dissesse o que tinha sido dito pelos coordenadores e professores e filsofos, mas de uma forma diferente, ou melhor de um lugar diferente: o lugar de uma experincia de apoio e terapia com famlias. Recomeou ento um certo embate:
O problema Cacau que encontramos situaes familiares terrveis... por exemplo, uma famlia deixar o idoso naquele estado... eu no faria isto com idoso da minha famlia (enfermeira) isto ressonncia... como ajudo uma famlia a olhar para aquilo que no cabe dentro de mim? Cada famlia um pas que eu no conheo... o fato de viajar no significa que vou deixar de ser brasileiro. Certo queremos trabalhar com famlias diferentes sem abrir mo das nossas crenas, dos nossos valores, isto timo, necessrio... mas porque eles teriam que abrir mo dos valores deles, das diferenas? Talvez este seja um ponto importante (Cacau)

Esta afirmao parece ter tido um impacto importante no grupo. O grupo reapresentou sucintamente um caso e no decorrer dos encontros seguintes, foram retomados alguns dos casos e situaes mais difceis. A prtica clnica com situaes semelhantes permitiu professora demonstrar ao grupo, tambm com exemplos e relatos, a possibilidade de outros modos de existncia diante destas situaes extremas. Embora o referencial terico que amparou o trabalho da professora Cacau Csar tenha 141

sido principalmente o da abordagem sistmica de famlias (bastante apoiado sobre a produo de Maturana e Varela), podemos dizer talvez que ela exercitou em conjunto com o grupo as possibilidades nietzschinianas de enxergar os casos como resultado de aes humanas, demasiadamente humanas. Do ponto de vista da dinmica do grupo pudemos observar a insistncia da professora em convidar para uma anlise das implicaes pessoais, dos prprios afetos diante de situaes em que estes afetos muitas vezes so de medo, de frustrao, de raiva... embora o convite no fosse novidade para o grupo, o efeito foi mais contundente. Ao apresentar as tcnicas de abordagem familiar, ela sempre convidou o grupo para que ele experimentasse em si mesmo os instrumentos tericos propostos (genograma, rede social significativa) antes de utiliz-los nos usurios. No incio do encontro seguinte a Profa. Cacau apresentou sucintamente alguns dos parmetros tericos do trabalho:
trabalharemos nas propostas seguintes com o aporte terico do construtivismo. Um conjunto de conhecimentos, que acreditamos quando compartilhados tendem a ampliar (a) o respeito pelo outro, (b) o reconhecimento pelo saber do outro e ( c) a ativao de habilidades do outro em busca de solues. (...) A possibilidade da NARRATIVA, ou seja como cada um conta sua histria MUITO IMPORTANTE. Eventualmente a verdadeira histria, se existir, no pode mudar, mas as narrativas PODEM MUDAR. E podem abrir portas.

Foi oferecido um texto (CESAR 2007) para os participantes do grupo lerem com antecedncia s atividades. Foram trs atividades seguidas, em que a professora participou tambm das discusses de caso. Na primeira atividade a professora convidou para uma diviso em pequenos grupos para que conversassem sobre o que uma famlia e sobre como imaginavam sua transformao na histria. Ao final, a enfermeira props duas hipteses funcionais para a definio de famlia: famlia quem cuida e famlias se agregam menos pelo 'deficit' e mais pela assertividade. Procurar a assertividade (a potncia? O desejo?), mesmo em situaes difceis, sintonizou-se com as propostas j apresentadas anteriormente de procurar as potncias nas situaes vividas pelos usurios. Na segunda atividade discutiu-se a rede social significativa. Cada participante do grupo foi convidado a fazer sua rede social significativa: cada um fez um desenho de trs crculos concntricos com duas linhas perpendiculares que se cruzavam no centro. Cada quadrante era um campo de relaes: amizade, familiares, relaes comunitrias (sistema 142

de sade), trabalho. Cada um preencheu suas pessoas mais significativas em cada rea, mais prximas do centro quanto mais afetivamente importantes forem as pessoas. Perguntas como: a quem recorreria em caso de doena? em caso de precisar pedir dinheiro? etc... foram sugeridas para ajudar cada um a fazer sua lista. Em seguida reuniram-se em pequenos grupos para conversar sobre o impacto sentido por cada um ao fazer a lista. Aps esta conversa abriu-se um debate na roda. A proposta para o grupo era de utilizar o instrumento para ajudar um paciente a conhecer sua prpria rede social significativa e aventar possibilidades de ativar esta rede. Trata-se, portanto, de um instrumento de clnica compartilhada. No visava, na proposta da professora, somente um conhecimento do profissional sobre o paciente, mas um conhecimento produzido compartilhadamente e em grande medida um instrumento de auto-anlise. No TELEDUC a discusso sobre a ferramenta se estendeu e possvel ter uma idia do impacto que teve para o grupo:
Primeiramente, adorei esta aula! Foi realmente, como adquirir uma ferramenta para um trabalho, que tentava realizar e h muito, mas sem a devida ferramenta. E sabendo que esta rede pessoal e social, uma metamorfose ambulante, que a todo tempo pode e deve mudar, como buscar uma rede que seja ideal, ou melhor, uma rede que seja SAUDVEL? Para ns mesmos e para os nossos pacientes: h uma rede ideal? H um Sujeito ideal? Uma famlia ideal? (...) A questo : como empregar esta ferramenta a um dia a dia to atribulado, corrido e cheio de demandas? Ser que h tempo para aplicarmos esta ferramenta maravilhosa, de forma sistematizada? Pois bem, no h como fugir da questo de como lidar com um Sujeito, doente, que no possui uma rede tambm "satisfatria" e que por mais que tentemos, no quer melhor-la ou ativ-la? Dispomos deste tempo? Destes profissionais? E mais uma pergunta: Cacau disse que o ideal que o prprio paciente monte, construa e visualize sua prpria Rede. Qual a melhor maneira de fazer isso com analfabetos? RESPOSTA: Suas reflexes foram muito boas, o uso da ferramenta pode parecer num primeiro momento demorada e as vezes na correria dos atendimentos quase que no vivel. Mas, se voc comea a visualizar no seu dia a dia, ela j est presente, s no formatada da forma como a exercitamos. (Cacau) Do GRUPO: Na equipe em que atuamos fizemos um exerccio; construindo a rede social da prpria equipe, foi uma experincia muito boa. Do GRUPO: Ao apresentarmos o mapa da rede social faz com que as pessoas reflitam como esto conduzindo sua vida, exemplo: poucos amigos, muito famlia.No que isso seja bom ou ruim,mas pode sinalizar uma vontade de ter o famoso plano B.Como ajud-la nesta empreitada? Muitos pais no entendem algumas atitudes dos filhos na adolescncia. No seria interessante um exerccio onde os pais se lembrassem quando

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eram adolescentes e fizessem o mapa daquela fase. Ser que seria muito diferente do mapa dos seus filhos?Seria um timo recurso. Como ajudar pessoas que querem ampliar a sua rede social? RESPOSTA: primeiramente, ao fazer o exerccio do mapa da rede social, voc tambm estar obtendo uma informao de como esta pessoa costuma se relacionar e em que eixo. E voc pode explorar de como habitualmente ela caminha para os laos/vinculos de seus relacionamentos. til lembrar que ampliar uma rede social, no sinnimo de ir a igreja, ao clube ou ao cinema fazer amigos. s vezes mais fcil reconectar com pessoas que j fazem parte de nossa rede. Ao exercitar o mapa com a pessoa, voce d a ela a possibilidade de se ver alm de si mesma, pode ser til fazer o mapa de um perodo que ela considerava mais rico e repleto de pessoas. Compare os dois mapas, reflita sobre que aspectos favoreceram este ou aquele mapa para maior ou menor intimidade. Talvez ai voc amplie as conversaes e ela possa descobrir um caminho prprio para chegar aonde deseja. (Cacau) GRUPO: 1 O mapa da rede social amplia a viso do individuo em seus relacionamentos, ser que no h situaes em que isto aumenta o conflito? 2 Como classificar pessoas com rede sociais amplas ou restritas, isto est relacionado ao seu modo de vida (profisso lazer atividades culturais)? 3 O mapa da rede social do individuo um instrumento pessoal de auto conhecimento? RESPOSTA: fiquei pensando sobre esta possibilidade de ampliar o conflito da pessoa ao realizar seu mapa da rede e se deparar com algo muito diferente do imaginava. Eu costumo perguntar: o que voc quer fazer com esta nova informao? No que ela pode ser til para compreender o "fato" que te trouxe at aqui? Bem pode haver outras perguntas, que possibilitem novas conversas, e dai, amplia a chance de no forar ou gerar conflitos. Bem esta uma sada. Com relao a sua 2 pergunta, nela mesmo voc j responde, quem vai nominar uma rede mais restrita ou ampla ser o proprio cliente. Todos os aspectos que voc citou so relevantes e determinantes para mostrar diferentes redes. At mesmo a historia familiar determinante. Se uma famlia no teve o habito de ter amigos, seus filhos podem entender que tambm devem funcionar igual. S que quando voc tem 11 irmos, o aspecto de ter apoio presente, quando voc passa para ser filho nico, no ter amigos pode ser algo muito complicado. (...)O mapa da rede favorece o autoconhecimento, em especial se ele pode ser compartilhado. Relacionado com eventos e situaes. Da ele se torna ainda mais til.

No encontro seguinte, foi oferecido o instrumento chamado genograma. Novamente os participantes do grupo foram convidados a fazer o seu genograma. O slogan da aula era pergunte ao genograma, em analogia do genograma com os orculos. A proposta era que ao olhar a sua prpria histria familiar muitas respostas aparecessem. Novamente foi proposto ao grupo experimentar o instrumento nos seus casos. 144

Aps trs encontros com a Profa. Cacau fizemos uma avaliao da experincia com o grupo. O grupo declarou que as ofertas foram muito relevantes e que poderiam ter sido feitas no incio das reunies do grupo. Havamos feito vrias ofertas tericas convidando o grupo para prestar ateno aos aspectos imperceptveis ou inconscientes do cotidiano. No entanto, as ofertas de abordagem sistmica, tal como foram realizadas no grupo, se constituram em um instrumento de mediao, em uma forma de colocar em anlise alguns aspectos inconscientes da vida relacional assim como alguns dos determinantes estruturais. Puderam ajudar a fazer emergir e jogar luz sobre os efeitos de diversas foras. Quando se experimenta olhar para as relaes mais significativas e o genograma apareceram mais facilmente questes como: porque est assim e no de outro modo? Que foras contriburam? Estas respostas permeiam as narrativas.

Avaliao do grupo a respeito dos encontros

Nos encontros seguintes discutiram-se os trabalhos finais e nos seguintes a apresentao individual dos trabalhos. E posteriormente, houve uma avaliao oral dos alunos a respeito dos encontros. Esta avaliao, em resumo, foi muito positiva, apesar de ter sido feita no calor das despedidas. relevante dizer que as ofertas filosficas foram muito bem consideradas: o curso provocou reflexes no s sobre o trabalho, mas sobre a vida pessoal de uma forma geral.
No incio chegava na unidade depois de cada encontro e queria aproveitar as reunies de equipe e reunies gerais para repassar as coisas que tinha aprendido. Eu ficava agoniada que as pessoas no queriam ouvir ou aprender. A no decorrer do curso comecei a olhar diferente para o processo de aprendizado. Valorizava muito a experimentao na minha equipe depois de divulgar os experimentos, valorizava ensinar e tentar fazer junto com aquelas pessoas que estavam interessadas. A diferena que no desperdiava energia tentando convencer as pessoas que no queriam e o efeito demonstrao era muito mais contagiante. (enfermeira) H muito que fazer na equipe e na clnica, desde a compreenso do sujeito como um produtor de sua prpria sade, at nas propostas de processo de servio. No decorrer do curso, fomos utilizando e testando vrias ferramentas apresentadas. Algumas com resultados esperados, outras no. Percebo o curso como um investimento em nossas prticas de sade, que nos levaram reflexo e a novas propostas. Foi possvel repensar os PTS, o papel do coordenador e nossa contribuio para a gesto. Compreender a organizao da UNIDADE BSICA DE SADE, a evoluo do SUS e a responsabilizao de todos os envolvidos em nosso processo de trabalho. A educao permanente em sade. A reflexo do

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modelo conservador das instituies formadoras que fazem profissionais distantes da necessidade de sade da populao. Ver o desafio da ampliao da formao de profissionais de sade alm dos aspectos tcnico-cientficos; possibilitou-nos investir na EQUIPE LOCAL DE REFERNCIA, refletindo em todo o processo de trabalho na UNIDADE BSICA DE SADE. (enfermeira) O curso trouxe muitas contribuies na pratica. Observo que a grande contribuio foi em mostrar que no estamos ss nas dificuldades vividas na assistncia bsica, e que temos muitos recursos para enfrentar as mesmas. O curso trouxe embasamento terico para nossa clinica diria, mostrando que muitas praticas adotadas em nossas equipes tem respaldo terico, que utilizamos tecnologias que so amplamente estudadas, mas que a maioria desconhece o fundamento terico, apesar de j empregar, mesmo que intuitivamente, estas tecnologia na assistncia bsica. Tambm foi possvel ampliar o olhar sobre o papel da gesto nas unidades, as inter-relaes institucionais e as prprias relaes interpessoais dentro da prpria unidade, alm de oferecer uma viso mais abrangente sobre o processo sade-doena, e do papel do individuo na co-produo de seu estado. (Mdico) Acho que o curso d uma nova motivao para vermos o nosso trabalho e sermos mais propositivos em nossas equipes e unidades. No meu retorno assistncia o curso teve e tem tido uma forte influncia; mas preciso ainda me instrumentalizar mais para envolver outros colegas tambm (mdica) Acho que o curso esta me fazendo pensar e compreender melhor o funcionamento do sistema de sade e de toda sua complexidade no meu trabalho dirio, uma nova percepo do usurio mudando um pouco a relao centralizadora e buscando dar maior autonomia e responsabilizao pela vida. Acho que uma das coisas mais importantes que aprendi foi a importncia e o poder da conversa e dos encontros , que muitas vezes no valorizamos na relao clnica. Acho que o nosso desafio dirio e transformar os maus encontros e no deixar que esse desgaste afete nossa vida e nossos ideais (mdica) Na minha prtica, o curso contribuiu para que eu me atentasse s atitudes com os outros profissionais da unidade e com os pacientes; muitas das atitudes tinham embasamento terico, mesmo que eu no soubesse disso, e outras eram bastante criticadas pela teoria; o curso fortaleceu as boas atitudes, me fez rever as que no estavam boas e ofereceu, atravs das trocas com os colegas do grupo e com os apoiadores, outros instrumentos para gerenciar o cuidado, os conflitos e a organizao do servio, esta ltima tarefa bastante ligada ao ncleo do enfermeiro. (enfermeira) O curso na prtica me ajudou bastante principalmente na percepo do outro como produtor da sua sade; hoje j escuto o cliente de modo diferente, atento mais subjetividade que ao biolgico... sinto apenas no ter conseguido socializar tudo que aprendi no curso com meus colegas da unidade, apenas os incorporei no meu dia-a-dia. Percebi tambm que apesar da minha fora de vontade e pouco tempo para estudar e me dedicar ao curso, meu desempenho no foi to bom como dos demais, muitos j ingressaram no curso com uma certa bagagem ficando evidente nos comentrios, anlises dos temas, discusso dos casos e at nas

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participaes na sala de aula. Mas foi muito rico, acrescentou muito minha formao. (enfermeira com desempenho excelente dado contexto desfavorvel da unidade) Eu diria que na prtica, a coisa outra coisa sim!!! O curso timo, elucidativo, obtive ferramentas importantssimas para lidar no dia a dia no s numa UNIDADE BSICA DE SADE mas tambm num CAPS. Acredito que um matriciador, seja de qual ncleo for, deve passar por um curso desses, pois amigos que tiveram experincias frustradas deste papel, se possussem estas ferramentas poderiam no ter tido experincias to frustrantes, ou poderiam SE trabalhar melhor. No s na rede bsica, mas na escola, no hospital tive surpresas agradveis mesmo, com estas teorias! O curso, foi e continua sendo importantssimo no dia-a-dia de minha prtica profissional, funciona verdadeiramente! Realizei grandes conquistas pessoais, ao propor discusses e reflexes antes no feitas. Descobri de onde vem a bendita palavra paidia, foi realmente como ver o sol aps uma caverna escura: Plato que se cuide! difcil mensurar o quanto deu certo realmente, mas possvel provar o quanto as discusses foram enriquecidas, e como as equipes saram de uma posio repetitiva. gratificante notar estas mudanas. Foi possvel trabalhar questes, que lidamos todos os dias, que possuem embasamento terico. Questes inter relacionais, institucionais, de gesto etc. Eu diria mais: uma ampliao da clinica ampliada! claro que esbarramos em questes difceis de lidar, e a mais difcil delas pra mim eu diria que foi lidar com o poder, que na prtica outra histria! No to simples quanto visto na teoria! A passividade tem realmente o seu lugar de conforto! (enfermeiro) Com certeza o curso na prtica funciona e proporciona mudana bastante significativa. O que acontece que, como todo processo de mudana; lento. Primeiro ocorre a desestruturao o desconforto os incmodos. Temos aquela impresso de que nada est mudando, que nada melhorou, ou as vezes, que est pior do que antes. O que pode mesmo ocorrer, caso os objetivos no estejam bem definidos e claros. Em nosso caso penso que o curso fez uma mudana em ns. Permitindo uma reflexo da nossa prtica alm de agregar novos conhecimentos para nossa prtica cotidiana. Por isso e pelo o que ouvimos dos colegas nas discusses; posso dizer que funciona na teoria e na prtica. (enfermeira) O curso foi o tempo todo estruturado a partir de relatos de prticas e saberes dos prprios participantes do grupo/curso. Estudos de caso, discusses sobre o tema da aula remetendo a vivencias nas equipes, eram a matria-prima dos encontros presenciais ou na rede. Este fato permitiu que em um ambiente de segurana, e com a presena dos professores facilitadores, ocorressem reflexes a respeito de estruturas organizadas na equipe. Tornando-se conscientes as resistncias e alianas nas equipes, novos pactos sobre a misso do trabalho podem ser realizados no coletivo, no momento que voltamos para a unidade. O que funciona? ter espaos para re-pensar nossas prticas a partir do desejo ativo dos participantes em aprender novos saberes, trocarem experincias. (apoiadora da gesto)

Nem todos responderam a avaliao por escrito, nem todos se manifestaram abertamente na conversa final. Um dos mdicos, mais silenciosos durante os encontros, 147

veio dizer discretamente: olha, eu no falo muito, mas o que era importante eu aprendi... Outro comentrio de caf que pareceu relevante e que no foi possvel anotar ipisis literis: eu sou de uma famlia de militantes de esquerda, cresci neste meio, sempre fui sindicalista. Achava que em todo espao e em todo momento era lugar de convocar para a luta poltica, contra a explorao. Neste curso eu pude perceber o quanto esta era uma atitude simplista, o quanto eu tambm reproduzia relaes de submisso. Agora sei que no se trata somente de tomar um lugar de poder, mas tambm de mudar a forma de lidar com ele, de democratizar os espaos cotidianos...

Reflexes sobre a experincia

Um aspecto que consideramos falho, ainda que tenha sido feito, que no contrato inicial, no foi dada nfase suficiente no acompanhamento do caso apresentado. Constatamos que poderia ter havido um investimento maior dos coordenadores do grupo com os casos trazidos, de forma que cada participante se responsabilizasse mais por implementar mudanas na conduo e por repactuar com a equipe o PTS. Enfim que o gesto de trazer o caso no se reduzisse a um evento grupal, com aprendizado circunscrito quele momento de interao. Evidentemente, esta dificuldade de seguimento no se deveu somente ao contrato inicial ou gesto do contrato, deveu-se tambm s dificuldades inerentes conduo de cada caso. Na avaliao dos participantes a palavra curso teve um peso grande. Procuramos lidar com o risco da presena de um curso em uma dinmica grupal. Estar na escola (ainda) costuma induzir padres de comportamento tpicos, mesmo quando esta experincia antiga na vida das pessoas. Este comportamento tpico no produtivo em um GBP. Procuramos, ento, utilizar as ofertas tericas com o mximo de cuidado. Em sintonia com as recomendaes de BALINT, buscou-se evitar moralizar a dinmica do grupo, para no constranger os relatos sinceros, porm conflitantes com as propostas tericas. Diante de um contexto poltico e gerencial difcil na ateno bsica, o trabalho no grupo foi um exerccio constante de ofertas contrabalanceadas com risco de mitificao destas ofertas e mesmo de humilhao das pessoas que, por dezenas de motivos, no conseguiram us-lo. Alguns movimentos de mudana na conduo de um caso so aparentemente simples, mas na verdade envolvem valores, preconceitos e medo... Como tantos instrumentos na rea de sade, as ofertas tericas e a presena de uma instituio 148

de ensino se configuram em uma estratgia potente e arriscada. A presena da instituio de ensino foi utilizada tambm para contrabalancear a fora do atravessamento gerencial. A incluso da gesto e de participantes com funo de gerncia - na discusso terica e dentro da roda foi um desafio. Um desafio de certa forma mais importante, porque se possvel e desejvel que ocorram GBP fora do mbito de uma instituio de ensino, no desejvel que ocorram fora do espao de gesto do SUS, tamanha a imbricao da clnica da equipe com a gesto. No entanto, todas as dinmicas paranicas da gesto 76 estiveram presentes em vrios momentos do grupo. Uma das concluses j mencionadas, e que os coordenadores amadureceram durante o grupo, que teria sido importante investigar a possibilidade de materializar a presena da gesto na roda periodicamente abrindo-a para que nela entrassem, concretamente, as pessoas do sistema envolvidas com as redes de poder discutidas no grupo77. A hiptese que o GBP pudesse se converter esporadicamente em um espao protegido de mediao de conflitos. Um aspecto que importante destacar a respeito da relao dos trabalhadores da ateno bsica com a gesto, o grau de mitificao. Para os trabalhadores a mquina gerencial e os gestores ganham um contorno fantasmtico. Foi um balisador importante no grupo, quando, durante o curso, duas participantes do grupo resolveram experimentar o cargo de gestoras de unidades bsicas, alterando seu papel no sistema. O relato pontual destas duas participantes sobre suas experincias iniciais no mundo da gesto, revelou para o grupo outro lado. Elas relataram que nos dois primeiros encontros de coordenadores de unidades elas se surpreenderam de como as reunies de coordenadores no Distrito eram marcadas por uma tendncia de mostrar apenas o lado positivo das situaes, evitando apresentar as dificuldades. Evitava-se falar de dvidas e de problemas na gesto das unidades. A fragilidade e a ignorncia eram como que proibidos. Elas contaram que foram sutilmente aconselhadas pelos pares (coordenadores de unidades) a no se exporem. Este diagnstico se confrontou com a idia de superioridade da gesto que parecia implcita ao grupo. O fato trouxe para o grupo uma dimenso de fragilidade humana dos gestores e da dinmica institucional. Esta fragilidade e uma certa inrcia nos processos de deciso contrastava com a fantasia de suposto

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Ainda que se trate de uma gesto extremamente avanada em relao media do SUS. Na experincia seguinte com GBP, esta proposta tem sido tentada, mas no obteve adeso adequada do gestor das equipes, que parece temer entrar na roda.

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saber, de onipotncia e de direcionalidade (acertou porque gosta de mim, errou porque no gosta de mim). Possibilitou perceber a gesto e as instituies, sobretudo, como composta de sujeitos, com seus poderes, co-produzidos e humanos. Demasiadamente humanos. Esta possibilidade de olhar de maneira crtica sobre a gesto e as instituies, foi uma oferta dos coordenadores do grupo durante todo o tempo. Chamamos a ateno constantemente para a possibilidade de que numa instituio real, feita de gente de carne e osso, existem saberes, mas existe o no saber, em todos os atores. Caberiam, portanto, enfrentamentos, protagonismos e contratos. Enfim, a co-gesto seria no somente necessria mas tambm possvel. No entanto, a transformao das participantes em gestoras de unidade deu mais consistncia a estas anlises. Embora no tenhamos analisado objetivamente o impacto na relao com os gestores, podemos dizer que a experincia contribuiu para enfrentar o desafio Paidia da co-gesto, ao menos com um aumento de capacidade crtica para auto-proteo no jogo institucional. Um timo comeo para o desafio de construir goras democrticas, para homens que no recusam o poder que tem (ou como diz Luiz Fuganti, no esto separados do que podem). Foi possvel, no plano da ateno bsica, em um determinado distrito de sade, constituir um lugar privilegiado de observao. Fica evidente, apesar de declaraes contrrias e mesmo da vontade de parte dos gestores, que existe uma produo subjetiva que refora a subordinao da maioria s instncias de poder. Esta produo subjetiva raramente entra em anlise, mas define fronteiras, papis, discursos, silncios... As questes que se desdobraram dos conflitos e desafios gerenciais experimentados no grupo remetem ao tema das possibilidades de construo / inveno de uma nova instituio / organizao. Na prtica tem-se trabalhado, principalmente a partir de toda a experincia no campo da sade mental, com idia de pluri-institucionalidade, apostando que a liberdade estaria no reconhecimento e na construo da pluralidade das instituies. De uma certa maneira a experincia que descrevemos apostou nisto, uma vez que constituiu um espao hbrido entre instituio de ensino, gesto e uma comunidade de prtica. O grupo BALINT PAIDIA deu visibilidade s crises do mundo contemporneo, produziu tenses com identificaes estveis, porm simplistas, muito prximas de palavras de ordem: SUS, modelos usurios centrados, co-gesto, clnica ampliada, A Medicina, A Enfermagem,a UNICAMP, Os Trabalhadores, A 150

Misso... Foi possvel perceber que no havia milagre ou soluo definitiva, embora tenha havido sempre uma expectativa de que pudessem existir ou aparecer. Se dar sentido existncia no trabalho, como queria Taylor, pelo dinheiro, pelo gozo adiado do homus economicos, bastante difcil (at porque a recompensa pecuniria no SUS no se destaca pela abundncia), buscar dar sentido ao trabalho por qualquer outra identificao estvel ou palavra de ordem, tambm no parece ser mais possvel (ao menos no totalmente), ainda mais em um espao grupal que no fugiu da complexidade. Foram possveis tmidas experincias em direo a aprender a jogar mais pelo prazer de cada jogo, do que pelo campeonato. O grupo enfrentou com maior ou menor conscincia uma organizao gerencial municipal ainda normativa, maniquesta, pouco tolerante a conflitos e diferenas, alm de outras instituies de presena inconstante, porm no menos contundente (o trfico, a polcia, o conselho tutelar, as corporaes profissionais etc.). Todo este movimento exerceu presses de transformaes e enfrentamentos destas organizaes e instituies. Esta experincia convida-nos ento a imaginar a possibilidade de uma instituio a ser inventada, menos faminta por palavras de ordem, e mais tolerante com identificaes transitrias, porm intensas. sintomtico neste sentido, que embora a experincia grupal tenha colocado em anlise muitas identidades fixas, que de alguma forma exerciam um poder mitificador, ela tenha possibilitado a experimentao / criao de certa identidade e grupalidade dos profissionais da rede que muito pouco se encontram, ou se conhecem.

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CAPITULO IV
Coordenao, responsabilizao clnica e relao servios de especialidade
CASO D. Francisca descrito na p 105 CASO Telma e Jlio descrito na p 96 As duas histrias foram relatadas por equipes dedicadas, que se responsabilizam por sua clientela, at o limite de suas foras. No difcil contexto em que trabalham, com clientela adscrita (e no adscrita) acima de suas capacidades, com transporte para visitas domiciliares precrio e com pssimas condies de vida da populao assistida, estas equipes adotam uma posio herica . preciso destacar este fato antes de abordar alguns temas importantes que estes dois casos suscitam. Um tema que j era apontado por BALINT o chamado o conluio do anonimato. Para BALINT haveria um vcuo entre o generalista e o especialista, nos casos complexos, que acabava servindo de mecanismo inconsciente de defesa para que ningum de fato assumisse o paciente difcil. Em muitos casos este vcuo teria uma funo protetora para os trabalhadores, na medida em que permitia um ping-pong do paciente entre os vrios servios de sade e uma certa indefinio de responsabilidade. Um aspecto complementar ao conluio do anonimato, mas que, num contexto de dificuldade de acessos aos servios, ganha contornos preocupantes, que muitas vezes o paciente nem chega ao outro servio. Os servios, embora na prtica compartilhem o cuidado de vrios usurios, comunicam-se, quando obrigados, atravs de encaminhamentos, papeizinhos anexados aos usurios, contendo mensagens que se acredita que dispararo as aes cabveis ao outro servio. O mtodo lembra a mensagem de garrafa de nufrago. como se o paciente, com sua mensagem de encaminhamento, fosse ao mesmo tempo nufrago e garrafa de mensagem, jogado prpria sorte no oceano, que separa muitas vezes o trnsito de um servio de sade a outro. O fato que o chamado conluio do anonimato apontado por BALINT configura-se freqentemente mais radical, pois o paciente muitas vezes chega a fazer um ping-pong, perdendo-se no meio da viagem. 153

da ateno bsica com

Mas o que nos interessa destacar aqui a forma como um servio enxerga o outro, ou o padro de subjetividade que as equipes constituem nas relaes umas com as outras no contexto especfico do SUS atual. Se os problemas so complexos, e existe a necessidade de ao sinrgica entre servios e profissionais, mas isto no acontece, evidente que este um campo frtil para que floresa uma cultura institucional que se caracteriza por lidar com as dificuldades e frustraes, projetando no outro todos os problemas e incmodos, em detrimento da anlise de possveis responsabilidades e coproduo do problema. Desta forma comum, talvez at mais acentuadamente nos servios de ensino, o cultivo de uma certa animosidade entre servios e entre especialidades. A despeito da bvia relao de complementaridade que diferentes servios, especialidades, disciplinas e corporaes profissionais guardam entre si, constri-se um imaginrio de mtua excluso e competitividade. Ento, se um problema de sade de minha responsabilidade, automaticamente no do outro. E se do outro no minha. Por extenso: se este saber meu no do outro e vice-versa. V-se instituda, na medida em que proliferam especialismos, uma clara desresponsabilidade com o sujeito acometido de uma ou vrias doenas. Evidentemente o modo de gesto das organizaes e do sistema, marcado pelo taylorismo, contribui acentuadamente: a concentrao de poder nas corporaes, a separao entre quem pensa e decide de quem executa o trabalho, etc. A proposta da Equipe de Referncia e Apoio Matricial (CAMPOS 2007) no campo da gesto portanto fundamental. No entanto, esta proposta no depende somente de uma mudana formal, mas tambm de um outro padro de subjetividade. Trata-se de acreditar que, embora eu no seja neurologista ou ortopedista eu preciso e posso entender quais so as propostas, as expectativas e os motivos destes especialistas em relao ao Sr. Jlio ou a D. Telma. E mais ainda do outro lado, trata-se de perceber que embora eu seja um ortopedista ou um neurologista, por mais que eu me esforce eu no terei acesso a uma srie de informaes e recursos que os profissionais da ateno bsica podem dispor, e que estes profissionais da ateno bsica, de posse de uma compreenso mais clara das minhas intenes como especialista, podero inclusive modular a minha conduta. Esta mudana de subjetividade pode ter bases concretas na gesto com as equipes de referncia e apoio matricial e uma base clnica na atividade de coordenao. preciso (re) afirmar que esta capacidade de coordenar casos clnicos no pode se restringir nem Ateno Bsica e nem aos profissionais mdicos: 154

A enfermeira Sandra coordenava um pequeno estabelecimento de sade, ligado FUNASA (Fundao Nacional de Sade), no qual vrios indgenas de diferentes povos ficavam hospedados enquanto aguardavam ou se recuperavam de internaes e procedimentos hospitalares. Em situaes de adoecimento a maior parte dos povos indgenas costuma abordar a situao de uma forma coletiva, agregando fortemente o ncleo familiar durante os tratamentos. No servio de sade coordenado por Sandra muitos indgenas esto acompanhados de suas famlias, o que torna a gesto dos projetos teraputicos durante a internao, mais complexa. Alm disto existem rituais e hbitos especficos de cada povo em situaes de adoecimento. Sandra e sua equipe aprenderam a lidar com estas variveis e conquistaram junto ao hospital uma srie de possibilidades, como realizao de rituais em UTIs e enfermarias quando necessrio-, adequao alimentar a cultura de cada doente, negociao de procedimentos levando em conta a cultura de cada povo etc. No decorrer dos anos o Hospital se tornou, em comparao com outros servios, uma referncia. Mesmo assim, sendo um hospital tercirio, Sandra se via frequentemente fazendo a coordenao de casos. Akawe tinha em torno de 40 anos e viera fazer uma cirurgia de varizes. Quando retornou da enfermaria para a Casa de Apoio, Sandra conversou com ele e avaliou o curativo. Estava tudo bem. No dia seguinte, no entanto, notou que ele no estava se levantando da cama e mais estranho ainda estava com o lenol puxado at o pescoo. Sandra, antes de ir at o leito conversar com ele, ainda observou um pouco a situao, notando que havia um certo clima jocoso dos familiares e amigos em relao a ele. Quando procurou saber o que estava se passando descobriu que Akawe estava medicado com meias de alta compresso. O cirurgio as havia prescrito dizendo que deveria usar sempre. Sandra se conteve para no rir tambm. Menos de Akawe do que da ignorncia do cirurgio: Imagine... um ndio no Xingu andando pelas matas de meias de alta compresso. Sandra saiu dali e agendou uma consulta com o cirurgio. Desta vez ela foi junto. Chegando l explicou os possveis inconvenientes e dificuldades da conduta, buscando outras alternativas e perguntando se o hbito de dormir em redes no podia beneficiar o retorno venoso. O cirurgio reconheceu os inconvenientes das meias na floresta e props no usar meia alguma. Recomendou, na medida do possvel, aumentar o tempo de rede durante o dia.

A coordenao, neste caso, feita pela enfermagem e as informaes obtidas atravs do vnculo e de uma abordagem mais global contribuem para definies de conduta importantes. Voltando s experincias iniciais relatadas inicialmente no GBP: destacaram-se como fato comum a aceitao passiva de condutas dos servios de especialistas. Condutas no mnimo suspeitas. Por que aceitar como dado inelutvel uma piora preogressiva da confuso mental num paciente em ps operatrio para neurocisticercose? Por que aceitar que uma senhora com fratura de fmur esteja condenada invalidez, mesmo que realmente ela tenha tido ou tenha um diagnstico de anemia? Como no ocorreu a estas equipes dirigirem-se de alguma forma aos servios 155

de especialidade, ou a outros servios de especialidade, para checar informaes? No razovel atribuir estes dois descuidos ao desconhecimento tcnico. Ao serem indagados sobre o assunto ambos os profissionais que relatavam o caso no grupo perceberam o lapso. No se tratava de algo que no conheciam. Existe uma desresponsabilizao parcial por um tipo de problema de sade que no considerado da alada dos profissionais da Ateno Bsica, mesmo que a aceitao da sentena equivocada dos servios de especialidade tenha provocado um grande dispndio de energia e frustrao em ambas as equipes. A hiptese de conluio de anonimato, apontada por BALINT, continua parcialmente verdadeira, mas est complicada por vrios outros fatores, inclusive a caracterstica brasileira de tomar na ateno bsica a responsabilidade pelas aes do chamado campo psico-social. Herana talvez de uma tradio que atribua para a ateno bsica o papel essencialmente de preveno e promoo de sade (da que hoje sejam conhecidas as Unidades Bsicas de Sade ainda como Postos de Sade). Permanece no entanto, em relao aos especialistas, uma sensao de inferioridade, uma perpetuao de relao professor aluno (no pior sentido que esta relao pode ter), provavelmente corroborada pelo usurio, que freqentemente tambm acredita que o especialista quem sabe mais e cobra da equipe o acesso a ele. Mas agrega-se a esta dimenso subjetiva da populao e dos profissionais a falta de clareza das polticas para ateno bsica no SUS, quanto aos papis essenciais da ateno bsica no sistema de sade. Evidentemente no se trata apenas de desconhecimento, trata-se tambm de opes polticas, econmicas e culturais que resultam numa certa tendncia. Trata-se de no admitir e proclamar aos quatro ventos a centralidade de um saber baseado no vnculo, no seguimento e na construo de um conhecimento, cujo mrito principal ser singular e no generalizvel (embora exatamente por isto inclua - e no negue - o geral/universal). desta forma que os especialistas acabam perpetuando a valorizao social do seu conhecimento em relao aos generalistas78 e outros profissionais de sade, como
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Em relao a nomenclatura de mdicos generalistas, mdicos de famlia e especialistas em medicina de famlia e comunidade, como definido no Brasil, concordo com as observaoes de GERVAS (2006) En el mundo se suele llamar mdico general al mdico de Atencin Primaria. En EE.UU. y en los pases de su influencia, la Medicina General vir a Medicina de Familia como nica forma de lograr su reconocimiento como especialidad en los pasados sesenta. En La Unin Europea (25 pases, cuatro millones de kilmetros cuadrados, y 450 millones de habitantes) la Medicina General es uma especialidad que exige cuatro aos de post-grado y que conserva tal nombre en la mayora de los pases. Aunque la profesin mdica est cada vez ms feminizada (sobre todo en Atencin Primaria), se emplea el masculino por conveniencia. Tambin por razones de conveniencia hablamos de especialistas respecto a los especialistas que no lo son en Medicina General/de Familia.

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dentistas e enfermeiros. Em que seriam especialistas os profissionais da ateno bsica? Na sua clientela adscrita, tenha ela o perfil que tiver 79. Tudo isto tem haver com esta caracterstica fundamental e desconhecida da ateno bsica que a coordenao. Fazer a coordenao implica uma disponibilidade para o dilogo interdisciplinar, sem a pretenso de tomar o lugar de cada disciplina, mas com a ousadia de pensar para alm de todas elas. Europeus e norte-americanos muitas vezes chamam esta atividade de advocacy (STARFIELD: 2002), o que demonstra a forte ncora no vnculo e no dilogo com os pacientes, na busca de defesa dos seus interesses dentro do mar de servios de especialidades em que muitas vezes os usurios esto navegando. Porm, esta palavra pode desqualificar o forte componente tcnico que existe na atividade de coordenao, ao vislumbrar vrias possibilidades de diagnstico, vrios diagnsticos, compreend-los minimamente, aventar os riscos acumulados, traduzir de forma compreensvel para pacientes e familiares, ponderar conjuntamente limites e possibilidades, custos e benefcios. Evidentemente, tal atividade precisa de mais suporte terico e alguma legitimidade cultural, uma vez que produz uma certa insegurana na medida em que se contrape ideologia da cincia positiva ao no se proclamar a eliminao da incerteza, mas sim assumi-la enfrentando as decises apesar dela. Adiante se discutir como a clnica ampliada, sob um certo ponto de vista filosfico, pode ser uma importante contribuio para a articulao de diferenas e composio de snteses sigulares.. A clnica ampliada, tal como ela se delineia, incorpora e valoriza a coordenao. Como apontado anteriormente contrariando o que esta implcito em muitos textos sobre ateno primria (STARFIELD: 2002), a atividade de coordenao no necessria somente na relao da ateno bsica no sistema de sade, mas tambm nos servios de sade complexos, como enfermarias e UTI's em que os pacientes muitas vezes esto sob os cuidados de vrios profissionais. Abaixo uma pequena tabela com um diagnstico baseado na experincia com o GBP, do tema da coordenao e a relao da ateno bsica com servios de especialidade.
79

las caractersticas bsicas clnicas del mdico general son el control de la incertidumbre, la coordinacin de cuidados en pacientes con mltiples enfermedades, y la especializacin en lo frecuente3-5. (GERVAS, J. e FERNANDEZ M.P. em Atencin Primaria fuerte: fundamento clnico, epidemiolgico y social en los pases desarrollados y en desarrollo texto se basea en la presentacin del primer autor en el First Seminar of Primary Care, celebrado en la Facultad de Medicina de La Universidad de Sao Paulo (Brasil), del 22 al 24 de marzo de 2006.

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Ateno Bsica

Especialistas

Gestores
Desconhecimento e ao baseada em tradio. No costuma fazer contratos entre o servios exceto protocolares

Confuso sobre o papel da Transferncia de temas Grande desconhecimento ABS para especialistas. sobre ABS. Atividade Coordenao fraca restrita ao ncleo. Sem disponibilidade para APOIO

Afetos envolvidos

Sensao de inferioridade. Sensao superioridade. Medo de enfrentar profissionais Aluno em relao ao Professor em relao ABS especialistas e dialogar sobre especialista. contratos e papis de cada um. freqente freqente

Culpabilizao dos outros freqente servios pelas dificuldades

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CAPTULO V
Neste captulo buscou-se desenvolver as possveis relaes entra a clnica ampliada e outras abordagens tericas afins. Todas estas contribuies participaram, com maior ou menor intensidade, e de uma forma um pouco aleatria, das ofertas durante a conduo dos grupos. Esta estratgia tambm busca contribuir para que cada membro do grupo reinvente a sua prtica clnica compondo, das diversas ofertas, um cardpio pessoal de instrumentos de abordagem clinica.

A Clnica Ampliada e o Mtodo Clnico Centrado na Pessoa (MCCP)

A proposta de clnica ampliada tem afinidades com diversas formulaes tericas que buscam enfrentar os limites da clnica tradicional, como por exemplo as formulaes de M. Balint. O MCCP uma formulao mais recente, que se destaca por ser derivada de praticantes da clnica na ateno primria e pela sntese de diversos saberes e disciplinas de modo prtico. Aqui se buscar descrever brevemente o mtodo e apontar semelhanas e diferenas com a clnica ampliada. Utilizou-se como referncia a dissertao de mestrado de LOPES (2005) que pesquisou o MCCP na prtica de mdicos de famlia e comunidade no Rio Grande do Sul. Segundo Lopes (2005), o mtodo clnico centrado na pessoa foi criado por Levenstein, um mdico da frica do Sul, que no incio da dcada de 80 do sculo passado, lecionou como professor convidado no Departamento de Medicina de Famlia da Universidade Wertern Ontario, no Canad. A partir de ento criou-se um grupo de pesquisa que sistematizou o mtodo publicando-o no livro Patient-Centered Medicine. Transforming the Clinical Method de Stewart M. e cols (2003). LOPES (2005) lembra que o mtodo tem seis componentes, mas que a chave da sua utilizao a habilidade de transitar por eles:
Estes seis componentes interativos so apresentados separadamente (Figura 4), mas na verdade esto intrincadamente interligados, conforme representado no diagrama da Figura 5. O mdico habilidoso move-se empenhadamente para frente e para trs, entre os seis componentes, seguindo as deixas ou dicas da pessoa. Esta tcnica de ir e vir o conceito chave em utilizar e ensinar o mtodo clnico centrado na pessoa e

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requer prtica e experincia. (LOPES: 2005)

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163

Existem muitas semelhanas entre o MCCP e a Clnica Ampliada. O MCCP assume a necessidade de uma flexibilidade entre os diversos movimentos. No um roteiro fixo, cada movimento influencia o outro e est marcado por uma negociao entre o profissional e o paciente. Este um aspecto central em que muito semelhante Clnica Ampliada. Os trs primeiros componentes: explorar a enfermidade, entender a pessoa inteira e elaborar um projeto comum de manejo tambm so itens compatveis com o que a clnica ampliada prope como manejo. Sobretudo, porque no MCCP a busca de uma compreenso da pessoa inteira (que poderia ser uma diferena mais importante com a clnica ampliada, que entende o sujeito de forma relativamente mutante), parece no se prender a um idealismo de integralidade, mas procura privilegiar os aspectos que a pessoa traz como relevantes no encontro clnico. O quarto componente, das aes preventivas, no necessariamente conflitante, dependendo de como se entende a produo das verdades cientficas neste campo, de como se negocia com a pessoa (reconhecendo ou no os desejos) e de como se lida com a questo do medo diante dos riscos apresentados (paixes tristes80). A proposta da preveno quaternria81 tambm aproximaria as duas propostas. No quinto componente (valorizando a relao clnica) LOPES (2005) destaca importncia da longitudinalidade e do vnculo. No entanto, na clnica ampliada valoriza-se fortemente a presena do inconsciente, das transferncias e conseqentemente da incerteza. A clnica ampliada, assim como BALINT, neste aspecto da abordagem da subjetividade das relaes teraputicas, reconhece uma grande complexidade e recusa fortemente solues mais prescritivas (por exemplo, a palavra compaixo inspira preocupao). Adota, por outro lado, uma posio analtica, valorizando mais a possibilidade de se reconhecer a existncia de afetos no desejveis (como a raiva, por exemplo) do que a possibilidade de se evitar estes afetos. Esta talvez seja uma diferena importante. muito interessante que o MCCP, assim como clnica ampliada e BALINT, introduzam o debate sobre o tempo necessrio para uma consulta, refutando uma busca de tempo mnimo ideal e convidando a um investimento no vnculo e no seguimento longitudinal .

80 81

Paixes alegres e paixes tristes so conceitos do filsofo Espinoza. Este quinto nvel de preveno visa detectar indivduos em risco de sobretratamento (overmedicalisation), de forma a proteg-los do intervencionismo mdico inapropriado, alm de visar capacitar os utentes enquanto consumidores de cuidados de sade. (ALMEIDA: 2005)

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Em seguida listamos algumas possveis diferenas:

Clnica Ampliada Construdo a partir da clnica de vrios profissionais, do campo da gesto (mtodo paidia), contribuies da filosofia e da psicanlise No reconhece explicitamente este tema. MCCP Construdo principalmente a partir da experincia clnica do mdico na ateno primria Explicita questo do limite de tempo (timing) e do princpio de realidade como um dos componentes da prtica Sem conexes diretas com outros dispositivos.

Conectado com outros dispositivos e mtodos de gesto: co-gestao, PTS, acolhimento, equipe de referncia e apoio matricial Valoriza outras racionalidades mdicas e sistemas de cura Para profissionais da ateno primria e de outros servios de sade, inclusive o mdico Conceito de sujeito co-produzido, social e individual no so separados radicalmente. Forte reconhecimento do desejo como dimenso do sujeito Presena de uma crtica epistemolgica biomedicina e outros recortes disciplinares Grande destaque para o trabalho em equipe e a grupalidade Enfatiza percepo das relaes de poder em que o sujeito est imerso (instituies, gnero, classe social etc) e politiza a clnica Aposta tambm no suporte ao profissional e na grupalidade para a capacidade clnica e aumentar a capacidade de lidar consigo mesmo e com aspectos inconscientes. (PTS, Equipe, GBP)

No valoriza explicitamente outras racionalidades mdicas Para os profissionais mdicos da ateno primria Conceito de Pessoa, sem destaque especial o desejo e contexto ainda externo pessoa. Presena de uma crtica consulta mdica tradicional, sem uma crtica epistemolgica evidente. Trabalho em equipe reconhecido, porm bem menos destacado Reconhece as relaes de poder porm sem tanta nfase. Valoriza o conceito de empowerment. Aposta fortemente na dimenso cognitiva

Existe uma boa possibilidade de que o MCCP possa ser usado juntamente com a proposta de clnica ampliada produzindo um duplo enriquecimento da prtica clnica. Esta hiptese requer maior investigao.

O Diagnstico Tradicional e o Flash

Um dos pontos de partida de BALINT a constatao da insuficincia do que os autores chamam de diagnstico tradicional para a compreenso da clnica na ateno bsica82. Muitos pesquisadores que estudam a clnica na ateno bsica vo reafirmar que em um servio com muita qualidade cuida-se muito bem das pessoas sem chegar a um diagnstico preciso em 50% dos casos (CROMBIE: 1963) Para Balint e cols. o desconhecimento deste fato e a busca por um diagnstico mais refinado podem ser extremamente danosos:
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Neste livro a prtica do general practioner na ateno bsica (ou primria) traduzida como clnica geral

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"De fato, o paciente, muitas vezes, altamente prejudicado do ponto de vista de sua sade ou sobrevivncia quando o diagnstico tradicional demasiado refinado. Os melhores, mais detalhados e melhor fundados diagnsticos so em geral apresentados nas conferncias clnicopatolgicas, quando o paciente j est morto. O diagnstico tradicional corre o risco de poder ser usado pelo paciente e pelo mdico como uma defesa contra a descoberta de conflitos emocionais subjacentes s afeces orgnicas" (idem).

CROMBIE (1963) acrescenta que o diagnstico orgnico um passo para o manejo do paciente:
the genralist who uses the diagnosis as a stepping stone to the management of any particular problem clinical or social, would be content often with something even less defined (CROMBIE: 1963)

Voltando BALINT, As expectativas irreais com que os mdicos enxergavam o diagnstico tradicional eram um dos motivos de busca espontnea dos grupos BALINT, pois muitas vezes havia o :
(...) sentimento incmodo de que nossos diagnsticos tradicionais e os tratamentos e prognsticos baseados nesses diagnsticos no tm relao com as verdadeiras circunstncias da situao do paciente (BALINT E. e NORELL J. S. 1976)

Desta constatao os estudos de M. BALINT e Enid BALINT levaram formulao do conceito de DIAGNSTICO GERAL. Consideraram que era necessrio um diagnstico mais abarcante, mais profundo ou mais amplo, que permitisse formular planos de tratamento mais adequados (BALINT E. e NORELL J. S. 1976).
Tornou-se um de nossos objetivos a apresentao de um diagnstico que desse uma vista geral da condio fsica e emocional do paciente, e de seus relacionamentos consigo mesmo e com os outros, inclusive o mdico - um diagnstico global ou geral; como o chamamos. (BALINT E. e NORELL J. S. 1976)

BALINT e cols. exemplificam relatando a histria de uma paciente que apresentava inicialmente o diagnstico tradicional restrito a asma. Em seguida, este diagnstico foi se ampliando:
"Asma, sendo esta mais confortvel que os problemas que disfara, por exemplo, medo de ser afetada pela enfermidade mental familiar; e dificuldades relacionadas aos homens." Isto foi ampliado durante as

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discusses do caso para: "A paciente se divide entre seus terapeutas, provocando rivalidade e competio entre eles. Est criando confuso para a pessoa que realmente est com seu caso, apresentando seus conflitos emocionais para os psicoterapeutas e sua asma para o clnico geral, mas, ao mesmo tempo, tambm apresentando a cada um problemas que estariam sob encargo do outro. Ela faz o mesmo com os outros, e tem medo de ser deixada na "concha". Este sentimento um reflexo da imagem que tinha sua me dela, como pessoa feia e intil, embora o mdico a considere uma mulher atraente, que parece mais jovem que sua idade." Um ano depois, o mdico relator acrescentou que os ataques da paciente costumavam acontecer sempre que era inquirida sobre um homem ou quando se defrontava com dificuldades aparentemente insolveis. A asma parecia ser um pedido de ajuda, um pedido para que o mdico a controlasse e no a deixasse ficar doente.

Com este exemplo h uma contnua ampliao da compreenso da vida subjetiva da paciente e da relao desta com diagnstico tradicional. Os pesquisadores destacam as vantagens do diagnstico geral:
O diagnstico geral difere do tradicional pelo fato deste ser um conceito mais ou menos esttico, quando o primeiro mvel, j que variado ou ampliado em cada entrevista (...) Permite um quadro de um ser humano cujos conflitos e sofrimentos podem ser percebidos e compreendidos. Num sentido, feito sob medida; as aes do mdico so baseadas no mais em probabilidades estatsticas, mas nas necessidades especficas do paciente.

Os pesquisadores lembram que sempre provocaram polmica ao afirmarem que o diagnstico geral centrado no paciente, uma vez que os profissionais que utilizam o diagnstico tradicional tambm acreditam que seu diagnstico centrado no paciente.
Sem dvida, a maior parte, seno todos os mdicos sentem necessidade de uma prtica mdica baseada no paciente, mas por tradio e treinamento clnico esto voltados para a medicina centrada na enfermidade. A desiluso muitas vezes sentida quando a medicina centrada na enfermidade e o diagnstico fracassam - seja por conta de mudanas inexplicveis do distrbio, dos sintomas, recuperaes espontneas ou deterioraes sbitas - uma expresso da distncia entre a tradio clnica e as intenes do mdico.

interessante notar como os condicionamentos dos Filtros Tericos (CUNHA: 2005), direcionando a conversa entre profissionais e pacientes, contribuem na compreenso desta dificuldade dos mdicos. Mas os pesquisadores destacam que no caso clnico apresentado talvez fosse possvel imaginar que muitos mdicos, caso a tivessem examinado, teriam coletado parte ou todos os dados do diagnstico geral. No entanto, na 167

maioria das vezes este conhecimento no seria utilizado e teria

permanecido fora do foco de ateno, sendo tratado como no verdadeiramente relevante, ou sendo visto como relacionado a fatores que no pertencem ao campo do mdico ou como algo pelo que nada pode ser feito. De qualquer modo, a menos que se formule um diagnstico geral adequado, no pode ser usado como uma base racional para o plano de tratamento ou o prognstico, exceto do modo mais vago possvel.

Podemos acrescentar o depoimento recente de um estudante de medicina do quinto ano, sintetizando as dificuldades de praticar uma clnica ampliada:
se eu quisesse ouvir as pessoas eu teria feito psicologia. Alm disto, ficar sabendo da situao emocional ou social no adiantar nada, pois no poderei mudar nenhuma delas. Por ltimo, se eu ficar ouvindo muito eu que vou precisar de psiclogo (estudante de medicina)

BALINT e pesquisadores destacam justamente as implicaes do diagnstico geral como o ponto central da sua superioridade sob o diagnstico tradicional. E descrevem estas implicaes dando continuidade ao relato iniciado acima:
Depois da consulta inicial, o mdico pensou que devia concentrar-se sobre a agressividade que a paciente mostrava frente a ele e a seu patro, naturalmente porque seu ressentimento no tinha outra escolha. Ele queria que a paciente expressasse sua raiva, queria mostrar que podia suport-Ia e que seria melhor que ela a liberasse. Tambm queria impedir que ela o tornasse pouco efetivo, como percebeu que a paciente tentava pela diviso de seus problemas entre seus colegas, ele e os dois psicoterapeutas. Isto se baseava no sentimento de que ela realmente precisava do mdico como algum em quem apoiar-se. O mdico apresentou um relato de seguimento trs anos depois da entrevista inicial e descreveu as mudanas do tratamento planejado durante este tempo. Nesse nterim, a paciente mudara de emprego; estava se preparando para ser assistente social. Experimentara algumas dificuldades com seus instrutores porque tentara agradar demasiado a todos, e dificuldades similares com sua me e namorado. H mais de dois anos que no tinha ataque de asma. O mdico a vinha ajudando a tornar-se independente da me (em outras palavras, a remover sua necessidade de ataques de asma), a atingir um grau de maturidade sexual (de cuja aquisio o namorado era um sinal) e, de modo paternal, a ter mais auto-confiana. Tambm decidiu no se comunicar mais com o terapeuta.

Os pesquisadores tentavam neste momento demonstrar que existia uma operacionalidade num campo em que os profissionais costumam se esquivar, considerando-os externos ao seu objeto de trabalho, ou seja, fora da sua 168

responsabilidade profissional. Abaixo a sntese do diagnstico geral sobre este caso: 1- a paciente usava sua asma como fuga, 2- como um pedido de ajuda, 3- como uma exigncia face ao mdico para que a controlasse; 4- e ela se dividia (seus problemas) entre os que tentavam ajud-Ia.

As aes decorrentes e a evoluo:

O plano do mdico de permitir-lhe expressar sua agressividade derivou diretamente de (1), obter independncia da me de (2), e de ajud-Ia a controlar sua agressividade de (3). Estes objetivos foram alcanados? Um relato de seguimento um ano mais tarde nos mostrou que a paciente tinha passado por uma situao de crise. Sua irm, de quem era muito ntima, morrera, e a paciente experimentara alguma tenso no trabalho, mas no tivera mais asma. Dera alguns passos no sentido de ganhar independncia e mais auto-confiana, pois fora capaz de controlar seus sentimentos de agressividade com ajuda do mdico. (BALINT E. e NORELL J.S. 1976)

A partir de um certo momento, apesar das avaliaes favorveis em relao ao diagnstico geral, BALINT e colaboradores se depararam com as condies e tcnicas da anamnese para a obteno deste diagnstico geral no contexto do sistema de sade ingls:
Aqui nos defrontamos com uma contradio curiosa e perturbadora. Foi uma mxima de nossa escola de pensamento no seguir o curso tradicional de levantamento da histria (isto , fazendo perguntas padronizadas), mas, sim, observar o paciente, deix-Io falar e "ouvir" (no sentido em que Balint (1957) empregava este termo). Sabamos muito bem que interrogar um paciente sobre os fatos de sua situao vital no era, em geral, o melhor mtodo para elucidar seus sentimentos sobre aqueles aspectos de sua vida. As perguntas quase sempre pem as pessoas na defensiva, e s os fatos propiciam um insight dos seres humanos (BALINT E. e NORELL J.S. 1976)

Na medida em que os casos eram discutidos no grupo, muitas vezes os mdicos eram convidados a voltarem a fazer a histria clnica com vistas a obter novas informaes. Este procedimento era demorado, delicado e muitas vezes no se adequava dinmica de trabalho (tempo mdio de consulta) do GP. Parece ter sido um momento difcil para o grupo de pesquisa:

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Estvamos envergonhados, porque pensamos que tnhamos feito um bom trabalho em muitos casos com consultas rpidas, e sentimos em nosso prprio interior que o argumento era irrespondvel. Chegou-se mesmo a proclamar no seminrio que os resultados de nossa pesquisa tinham mostrado que os aspectos gerais e emocionais da enfermidade de um paciente no podiam ser tratados em consultas breves, como as de clnica geral do National Health Service - e isto porque elas no forneciam dados suficientes a uma formulao adequada (BALINT E. e NORELL J.S. 1976)

Os pesquisadores chegaram a concluso de que era impossvel a investigao extensa das experincias e situao vitais de um paciente; (...) e que, de fato, no era nosso procedimento normal na clnica geral. A proposta do grupo de pesquisa foi buscar na psicoterapia breve a idia de focalizao sobre um aspecto particular do mundo do paciente que parecesse ser mais importante ou ter maior domnio patolgico. Ao iniciarem um movimento em direo busca do tema de focalizao os pesquisadores deparam-se com uma grande dificuldade:
De fato, quanto mais prosseguamos na questo de definir e tratar a rea focal, mais nos envolvamos em dificuldades (...) Sofremos decepes similares em vrios casos porque o foco parecia mudar nas entrevistas subseqentes, seja porque outras reas focais ainda no tocadas ganharam em importncia, seja porque aparentemente o foco fora mal escolhido. No caso de Miss Malvern, a mulher asmtica, seus sentimentos agressivos pelos homens investidos de autoridade pareciam ser, inicialmente, a rea focal adequada. Isto foi alterado posteriormente, enfocando-se "sua atitude de tornar pouco efetivo o mdico e compartimentao dos problemas", e depois seu relacionamento com a me, sua auto-confiana e sua sexualidade. Pareceu, no apenas nestes, mas tambm em outros casos, que tais reas focais foram escolhidas e mudadas casualmente, dependendo da imaginao do paciente e do mdico.

Parece que a expectativa inicial dos pesquisadores em relao ao foco ou problema principal sofria de uma analogia com o diagnstico tradicional da doena orgnica e/ou de uma certa viso da psicanlise sobre a patologia psquica: havia um incmodo com a mutabilidade, com a fluidez dos diagnsticos de rea focal e com a dependncia do mesmo da dinmica relacional entre mdico e paciente. Certamente uma tenso no paradigma da separao entre sujeito-objeto (ARMONY: 1998, p.22) Retornando ao caso citado inicialmente o grupo notou que, 170

o evento emocional central da consulta no havia sido tocado: o mdico nos disse que a paciente parecia desgostosa, que ele percebera sua raiva e que lhe sugerira que ele era o objeto de sua agressividade. Ela concordou e, sorrindo, disse que o mdico no fizera muito por ela. Falou, ento, de sua raiva pelo patro que, tendo instalado uma mquina copiadora mal cheirosa no escritrio, aumentara sua asma. O mdico, com um sbito sentimento de iluminao e compreenso, sugeriu que ele e o patro no eram de fato monstros, mas que ambos sentiam necessidade de tomar atitudes simpticas. S bem mais tarde, de fato dois anos depois, ns compreendemos que este breve intercmbio emocional, que na poca pareceu casual, introdutrio e anedtico, fora de fato da maior importncia para a compreenso deste e de muitos outros casos. Na releitura do relato e das sesses do seminrio concernentes a Miss Malvern, a rpida confisso que o seminrio fez do contedo emocional da entrevista inicial bastante notvel. De fato, o mdico relator usara o contedo emocional da consulta para seu diagnstico geral e plano de tratamento, e tambm se valera dele para as entrevistas sUnidade Bsica de Sadeequentes, sem na poca ter plena conscincia de sua significao. Obviamente o mdico, na poca, percebera algo na paciente que lhe tocara o ntimo, e foi capaz de transferir esta compreenso para ela. (BALINT E. e NORELL J. S. 1976)

Os pesquisadores caminharam para uma inverso bastante radical na compreenso da relao clnica. Em vez de uma luta herica e pouco crvel da razo contra a subjetividade, em que se buscava este ou aquele filtro terico juntamente com uma escolha racional de prioridades (mesmo que ampliada para temas no orgnicos), os pesquisadores passam a aceitar a intensidade de um acontecimento no controlado que inclui o inconsciente, como elemento central e disparador de uma relao clnica eficaz:

De fato, o mdico relator usara o contedo emocional da consulta para seu diagnstico geral e plano de tratamento, e tambm se valera dele para as entrevistas subseqentes, sem na poca ter plena conscincia de sua significao. Obviamente o mdico, na poca, percebera algo na paciente que lhe tocara o ntimo, e foi capaz de transferir esta compreenso para ela.

Este momento de sbita compreenso mtua foi chamado de flash. Os pesquisadores comearam a aceitar o seu carter evanescente, vago e pouco cientfico medida em que percebiam a sua realidade e eficcia: a evanescncia e fluidez foram ento tomadas como sendo um de seus traos essenciais. interessante notar aqui o carter paradoxal da relao clnica de alta intensidade. Existe uma aposta de que se est lidando com fluxos inconscientes e pr-conscientes. Para ARMONY (1998), como 171

veremos adiante, um padro direto de comunicao entre terapeuta e paciente, exigido por grande nmero de pacientes, implica em uma ruptura de um padro cultural de separao entre sujeito e objeto e na aceitao de uma comunicao direta. O que significa tambm a aceitao de uma situao paradoxal (ARMONY: 1998). Os pesquisadores, ento, estudaram retrospectivamente um grande nmero de sesses e descobriram que o flash havia ocorrido em cerca de um tero dos casos, embora no tenha sido sempre reconhecido e usado. Concluram que o flash no um privilgio da clnica na ateno primria, podendo estar presente na clnica psiquitrica, ou de qualquer outra especialidade e servio. Ns podemos pressupor, por nossa conta, que ele pode estar presente tambm nos encontros de diversos profissionais de sade. Os pesquisadores procuraram diferenci-lo de outros eventos e categorias tericas: 1- O "flash" por si no um diagnstico, um evento que cria um clima ou atmosfera especial, e que permite que o diagnstico e o trabalho teraputico sejam conduzidos com rigor e vigor maior que nas situaes ordinrias, desde que o mdico o reconhea e o use. 2- Deste modo, nada tem a ver com pressentimentos, diagnsticos locais e interpretaes, por mais corretos que estes possam ser. Um pressentimento, tal como ocorre nas interaes sociais cotidianas, implica elementos de adivinhao, sorte e acaso, que no estavam presentes, nem eram necessrios em nossos casos. O mdico, no momento do "flash", estava observando seus sentimentos em relao paciente. Sentiu a raiva da paciente contra ele, percebeu o impacto que isto lhe ocasionava, e relacionou o material emotivo desta interao pessoal com o campo mais amplo do relacionamento da paciente com os homens investidos de autoridade83. O evento poderia ser chamado de intuio controlada; foi usado profissional e conscientemente, embora surgindo de fontes inconscientes e pr-conscientes. 3- O "flash" tampouco era idntico a um "diagnstico local", isto , a percepo inspirada de um profissional hbil. Este tipo de diagnstico, freqentemente usado na medicina tradicional est relacioado ao reconhecimento e compreenso em termo de psicologia da Gestalt: seu sucesso depender da integridade da Gestalt e de seu conhecimento da Gestaft e seus significados. Assim, permanece dentro do domnio do diagnstico tradicional, com todos os prejuzos que isto implica. 4- O "flash", em nosso caso, tambm no foi uma "interpretao"84 no sentido psicanaltico. Foi seguido por uma interpretao: certas emoes geradoras de ansiedade (sua raiva dos homens) foram trazidas conscincia de Miss Malvern,
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destacar a dificuldade da paciente com os homens pode facilmente ser resultado tambm de uma dificuldade do mdico com as mulheres, ou da aceitao do mdico de uma norma social dominante a respeito dos papis sociais e gneros pelo mdico e pela paciente. Esta prudncia existe hoje em muitas corentes da psicanlise e existe tambm na proposta de Clnica Ampliada. 84 Discutiremos adiante, com referencia a pesquisadores como ARMONY (1998) e MaRTINS (2005)os limites da interpretao psicanaltica tradicional e as possibilidades de outro tipo de relao psicanaltica que se aproxima do flash.

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e o mdico ento mostrou-lhe que no havia por que estar ansiosa, j que os homens investidos de autoridade (a) no eram de fato monstros, e (b) poderiam ter gestos simpticos. 5- Mas, a interpretao foi um ato teraputico conseqente ao "flash", no o constituindo como tal. A importncia diagnstica do "flash", desse modo, jaz em seu estabelecimento de um clima de alta carga emocional, no qual outras interaes podem dar-se, ou - em outras palavras - estabelecendo um tipo de rea focal, especificada por uma concordncia no expressa entre mdico e paciente Os pesquisadores ento diferenciaram trs tipos de entrevista clnica. Os pesquisadores associam o diagnstico geral a um tipo de entrevista clnica que eles chamaram tipo detetive, diferenciando-a da entrevista tradicional:
1- ENTREVISTA MDICA TRADICIONAL Uma mulher solteira de cinqenta e seis anos, no muito conhecida do mdico, queixava-se de sensao de cansao e desconforto. Ele pediu que falasse mais disso e ficou sabendo que ela, ultimamente, se sentia relaxada e fria. O mdico anotou todo o histrico e a examinou, tendo em mente possibilidades de mixoedema e anemia, as quais lhe ocorreram desde o incio da entrevista. Nada encontrou no exame, mas lhe pediu os testes adequados. 2- ENTREVISTA PESSOA DO TIPO "DETETIVE" Os testes foram todos normais, mas ela ainda se sentia doente - ento o mdico lhe pediu que viesse para uma consulta mais longa. Fez vrias perguntas sobre sua vida, e soube que uma mudana recente em seu trabalho a aborrecera. Ela falava com dificuldade, mas o mdico levantou uma histria passada de uma me dominadora, que a isolava, mas que a fazia sentir orgulho de seu trabalho, embora afirmando que ela conseguiria muito pouco em termos de sucesso. Agora ela estava sozinha e frustrada, e seus sintomas datavam da alterao no escritrio, alterao que a expunha a um novo e maior grupo de pessoas que pareciam pouco amigveis. Ele resumiu o quadro para ela, e a paciente concordou 'que isto era de importncia face aos seus sintomas, agradecendo, como disse, seu interesse. Mas, ao mesmo tempo, fez o mdico sentir que se continuasse a inquirir naquela linha, encontraria fortes resistncias. Ele nunca conseguiria mud-Ia ou alterar sua situao vital. Desse modo, ele prescreveu antidepressivos e pediu-lhe que voltasse dentro de quinze dias. 3- ENTREVISTA TIPO "FLASH" Ela voltou ainda mais deprimida, e o mdico disse, "Minha cara, precisamos tentar de novo", dito o que a paciente explodiu num choro. A imediata reao do mdico foi pensar que ela parecia ridcula chorando com aquele chapu que estava usando. Este pensamento o chocou, pois gostava de pensar de si mesmo como sendo simptico aos pacientes mas percebeu de Imediato que a paciente talvez tornasse as outras pessoas pouco simpticas para si do mesmo modo. Ela comeou se

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desculpando pelas lgrimas, mas ficou surpresa quando o mdico se desculpou por sua vez, lamentando que no a fizesse sentir que podia chorar diante de si. Ela sentiu de Imediato o novo relacionamento que este intercmbio estabeleceu, e compreendeu o que o mdico queria dizer quando este sugeriu que talvez ela estivesse mantendo as pessoas distncia graas s maneiras duras e inflexveis. Ele referiu-se ao chapu, que era algo terrivelmente elaborado, e a paciente aceitou a coisa com interesse e bom humor. Por fim, ela foi capaz de concordar que sua queixa inicial de sentir-se fria poderia dever-se ao fato de no haver ningum que a aquecesse, mas que suas maneiras rgidas escondiam tal necessidade das outras pessoas.

A primeira entrevista foi centrada na doena. O mdico utilizou um filtro terico (CUNHA: 2005), que se traduzia em um algoritmo de perguntas com objetivo de chegar em um diagnstico orgnico ou na sua excluso. Os pesquisadores chamam esta entrevista de centrada na doena. Como dissemos anteriormente, quando o profissional s consegue fazer este tipo de entrevista est implcita certa concepo de doena ontologizante (CAMPOS: 1998) ou universalizante (MARTINS: 1999), o que possibilita desconsiderar o contexto e o sujeito. Mas est atuando tambm um desejo de acreditar nesta teoria, de buscar segurana nela. A frase se eu ficar ouvindo muito, eu que vou precisar de psiclogo citada anteriormente, ilustra esta vontade de buscar numa tcnica e numa crena, alguma proteo. O segundo tipo de entrevista buscou conhecer a pessoa, ainda que com um baixo investimento ou envolvimento.
O mdico organizou a entrevista para tentar fazer um diagnstico da paciente, e no da afeco. Ele sabia tratar-se de uma pessoa fria e dominadora, mas no se envolvera muito com ela (BALINT E. e NORELL J.S. 1976)

O terceiro momento da entrevista foi diferente: o mdico teve um "flash" de compreenso e foi capaz de partilh-Io com a paciente. Os pesquisadores investigaram como se deu este momento:
Antes que isto pudesse acontecer ambos eliminaram suas barreiras, o mdico admitindo seu fracasso, e a paciente permitindo-se chorar. A entrevista foi muito mais clida' que as anteriores, e estabeleceu um' novo relacionamento entre mdico e paciente, o que seria til s por si, mas tambm para ajudar a paciente a reagir de modo diferente face s outras pessoas (BALINT E. e NORELL J. S. 1976).

Os pesquisadores apontam as caractersticas deste momento, e as suas dificuldades 174

intrnsecas:
Tambm aqui no fcil manejar a situao, nascendo a incerteza sobre se devemos ser o mdico tradicional ou prestar ateno ao que o paciente est dizendo. H muitos motivos que justificam interromper a fala do paciente e seguir nossa prpria linha de pensamento. Por exemplo, a ansiedade por no deixar de perceber a afeco orgnica importante, falta de tempo ou falta de simpatia. Contudo, este desconforto, se pudermos toler-Io, muitas vezes preludia um "flash" valioso. Neste caso, a paciente disse do pai: "Ele parece to fraco quando se levanta de manh, e eu penso...outro dia para suportar." O mdico subitamente compreendeu que ela estava de fato tanto falando de si mesma como do pai. Ela concordou, e de imediato passou para um nvel de dilogo com o mdico relatando suas tristezas e a falta de filhos. Ela terminou assim: "Eu me pergunto o que acontecer quando for mais velha e ficar sozinha." O mdico respondeu: "Eu no acredito que seu pai seja to triste como a senhora." (BALINT E. e NORELL J. S. 1976)

Os pesquisadores apontam a ansiedade em relao ao risco de no perceber alguma afeco orgnica importante como um dos entraves a ser superado na relao com o paciente quando da ecloso do Flash. Podemos relatar o caso de uma mdica em que justamente este embate entre a percepo do profissional dos riscos orgnicos e a emergncia de afetos inconscientes travaram uma pequena batalha.
Ao olhar o nome no pronturio da prxima paciente que chamaria, veio-lhe mente o rosto e a histria de Andria, jovem gestante que pedira "um encaixe" para uma consulta de urgncia". Com 23 anos, ela estava na segunda gestao, porm no no segundo filho. Na primeira vez em que engravidara, h dois anos, ela perdera a criana no sexto ms. Sandra tambm fizera o pr-natal na primeira gestao e pde acompanhar toda a frustrao e tristeza da jovem aps o aborto. Foi um momento difcil, mas ela, como obstetriz experiente, ficou bastante prxima da paciente aps o aborto. Na semana passada, Andria tinha vindo para a consulta de rotina e entrava novamente no sexto ms. At a semana passada estava tudo bem... o que teria acontecido para pedir uma nova consulta em to pouco tempo? Com o pronturio na mo, abriu a porta do consultrio e procurou o rosto conhecido. Encontrou um olhar atento e ansioso procurando por ela. Fez um gesto sutil com a cabea acompanhado de um sorriso, pensando ou dizendo de forma inaudvel: "Vamos?". Notou o andar trmulo, transpirando ansiedade e medo. Mal fechou a porta e j ouviu Andria dizer, contendo um choro: "Ele no est se mexendo". Os segundos se dilataram. Um forte condicionamento profissional ordenou os procedimentos de guerra". Quase escapou de sua boca uma ordem para que ela deitasse na maca para auscultar o corao do beb com o sonar. Ocorreu-lhe que era isto que Andria esperava. Ansiedade uma doena contagiosa. Notou que o seu corao tambm batia forte enquanto perguntava, tentando aparentar tranqilidade: "Desde quando?

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Voc comeu bem hoje?". At chegar cadeira, deu quatro passos teraputicos para sua ansiedade. Olhou melhor para Andria, respirou e teve uma sbita certeza do que estava acontecendo. Olhou nos olhos de Andria e disse: "Calma... vamos deitar um pouco na maca?". Enquanto a ajudava a deitar-se ainda olhou para o sonar. Confirmando a convico de que no o usaria... pelo menos no ainda. Andria se surpreendeu quando ela disse: "Feche os olhos e respire fundo". Pegou a mo fria de Andria, apertou entre as suas carinhosamente e colocou-a sob a sua mo, ambas sobre a barriga. Respirou fundo e procurou relaxar, concentrando-se no instante. Agora eram ali duas mulheres, reinventando o antigo compromisso de solidariedade e sabedoria feminina para partejar a vida. Quanto tempo se passou? No saberia dizer. O suficiente para que, sem nenhuma surpresa para ambas, ele comeasse a se mexer com movimentos fortes e vigorosos dentro da barriga, sacudindo as mos das mulheres e derrubando lgrimas da me. Quando Andria saiu, Estela esperou as lgrimas diminurem antes de chamar a prxima paciente. Agradeceu a si mesma ter-se deixado levar pela intuio e ter podido ajudar Andria, no a suprimir o medo atravs da confiana nela como profissional ou na tecnologia de um exame, ou ainda atravs de uma explicao racional da ansiedade da gestante quando atravessa o "aniversrio" de uma perda. O que aconteceu foi que ela pde mediar uma "conexo", possibilitar uma vivncia que estabeleceu uma conversa entre me e filho e permitiu Andria aprender a conhecer e utilizar a sua prpria fora. (CUNHA, G. e ALBUQUERQUE E.)

No caso citado a mdica encontra-se diante de condicionamentos importantes que tendem a impedi-la de lidar com a situao real. importante lembrar o quanto nos espaos de formao em sade se faz um uso indevido do medo ao ponto de no perceber patologias graves, infundindo uma tendncia nos profissionais de executarem aes rpidas, irrefletidas e protocolares. De fato, expande-se a chamada medicina defensiva, que inverte a finalidade da relao clnica, priorizando o interesse de proteo jurdica e psicolgica do profissional, em relao s necessidades do paciente. Os relatos dos pesquisadores permitem que faamos um pequeno resumo a respeito do FLASH: Diz respeito s interaes curtas (10 min) que ocorrem na mdia dos encontros entre profissionais de sade e paciente. uma conscincia mtua e espontnea de alguma coisa importante para o paciente. fcil de reconhecer mas difcil definir. 176

Em alguma medida faz parte da experincia humana normal. O profissional deve permitir-se o desconforto de deixar de lado suas prprias idias sobre o que est acontecendo e entrar em sintonia com a tenso do paciente. centrado sobre o paciente, mas implica o relacionamento profissional paciente, assim como o paciente. Deve-se ter o flash de compreenso e conseguir partilh-lo com o paciente. Ou seja, embora seja uma relativa perda de controle, deve haver algum controle para direcion-lo de forma teraputica. BALINT e pesquisadores abrem um caminho novo na clnica na medida em que reconhecem o FLASH. No se trata mais de uma busca extensiva DA VERDADE psicolgica, daquele problema fundante do sujeito e causador da enfermidade, mas antes, de problemas que fazem sentido naquela relao clnica. O FLASH refora a importncia do mtodo BALINT como instrumento para desenvolver certa sensibilidade, tanto ao outro como a si mesmo, e principalmente ao que ambos, profissional e paciente, trazem para a relao clnica. Para a clnica ampliada a proposta da histria clnica tipo flash complementa o uso do conceito de co-produo de sujeitos, porque reconhece a necessidade de uma escolha parcial, possivelmente mutante, dentro de um universo de possibilidades que o encontro entre os sujeitos e foras diversas. Enriquece a proposta na medida em que explicita a presena de um fluxo de intensidade que parcialmente inconsciente e de um aprendizado que no totalmente dependente da razo cartesiana. ARMONY (1998) tambm aponta para a relao clnica na psicanlise como sendo de certa convivncia com a incerteza, j que um nmero cada vez maior de pacientes (borderline) demanda este apagamento de fronteiras, como condio de efetuao do processo teraputico. Em relao ao mtodo de co-gesto esta proposta de Flash nos convida tambm a aceitar a hiptese de que as rodas ou os espaos coletivos sejam tambm permeveis a acontecimentos da mesma natureza.

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Flash e Intuio
GUIMARES (2005) estudou o conceito de intuio de Brgson no trabalho em sade. O conceito pode enriquecer a compreenso do FLASH, abordado acima. No levantamento bibliogrfico realizado, GUMARES encontrou referncias ao termo intuio principalmente no trabalho da enfermagem. Segundo a autora, a intuio sempre esteve presente nos sistemas filosficos:
O que todos tm em comum a compreenso da intuio como viso imediata (sem mediao) de algo na sua totalidade. No dicionrio de filosofia de Brugger (1977), intuio a viso direta de algo existente, que se mostra imediatamente em sua concreta plenitude (isto , sem interveno de outros contedos cognitivos), em outras palavras, o conhecimento que apreende o objeto em seu prprio ser presente. Em sentido similar, o dicionrio de filosofia Lalande (1993) define intuio como sendo a viso direta e imediata de um objeto de pensamento atualmente presente no esprito e apreendido em sua realidade individual. (GUIMARAES, 2005)

A inovao de Brgson em relao s concepes tradicionais d-se quando coloca o esprito como objeto da intuio, apreendido imediatamente como realidade temporal. Viso direta do esprito pelo esprito85 (GUIMARES: 2005) Nos artigos pesquisados pela autora sobre o trabalho da enfermagem haviam vrias definies de intuio:
Parece ser consensual entre os profissionais de sade a afirmao de que a experincia considerada um componente necessrio da intuio. Nesse sentido, Easen & Wilcockson (1996) assinalam que o sentido produzido na experincia, e que experincia sem intuio consistiria em uma srie de simples eventos na qual faltaria direo ou significado. (IDEM)

Este um elemento importante e que conecta a intuio com o conceito de FLASH: a presena da experincia e a produo de um sentido para a experincia so elementos comuns com o FLASH. A experincia inclui tanto o encontro entre o profissional e o paciente, quanto um certo acmulo de experincia com casos semelhantes. Em relao ao FLASH os autores valorizam muito a experincia em relao ao mesmo paciente (longitudinalidade).
85

Para Bergson, o esprito (ou conscincia) constitudo de uma substncia no-fsica - que no podemos ver e tocar, isto , os sentimentos e os pensamentos. Ele associa o esprito ao prprio tempo, ou seja, durao interior de cada corpo, que perpassa todos os indivduos, sendo caracterizado como aquilo que anima e d vida aos seres ; Para Espinosa, o esprito ou mente no constitui uma entidade separada do corpo, mas a idia do corpo. Para Espinosa a mente a ideia do corpo, o que quer dizer simplesmente que a pessoa uma s. Ele se contrape escolstica e a Descartes, rejeitando a idia de alma separada do corpo.

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Desse modo, vemos que a intuio tem pelo menos duas pernas, uma que est ancorada no conhecimento anterior ou j dado, e outra que advm no momento presente em que est se dando. Sendo assim, por mais que apostemos no valor do acontecimento e do devir, no deixamos de acentuar o valor da memria e do conhecimento acumulado. Neste sentido, bom frisar que a intuio no surge do nada, necessrio que o indivduo esteja preparado para poder receber este novo conhecimento que emergir. (IDEM)

Esta uma observao importante porque na biomedicina a intuio muitas vezes tida como um conhecimento menor, justamente porque se acredita que ela prescindiria do conhecimento anterior ou mesmo da experincia86. Tanto para o FLASH quanto para a intuio o conhecimento dito objetivo e a experincia acumulada so essenciais. a partir deste acmulo que se teria condies de perceber diferenas, incongruncias e intuir uma outra compreenso. importante dizer que para Bergson a intuio seria uma, entre duas formas de conhecimento existentes:
constituindo duas direes divergentes da atividade do pensamento: uma que obtida pela inteligncia e outra, pela intuio. A primeira visa inserir o ser humano no mundo material de forma eficaz; sua funo bsica consiste em presidir aes. Para Bergson, toda nossa existncia visa basicamente satisfao de nossas necessidades e interesses prticos. A inteligncia, quando destinada satisfao de interesses materiais, isto , aplicada ao terreno prtico, eficaz; o problema se coloca quando ela se prope a dar a chave do conhecimento do real tal como ele em si. Pois, para Bergson, a realidade se apresenta como um processo contnuo de fluxo e transformao, e a inteligncia, ao fixar o real em representaes esquemticas, enquadrandoas em categorias fixas e imutveis, perde o movimento que o caracteriza. (IDEM)

importante esta distino entre dois tipos de conhecimento, porque na biomedicina poderamos dizer que a representao esquemtica aproxima-se muito do prprio diagnstico biomdico. A crena na suficincia destas representaes apontada por CAMPOS (1997) como um dos problemas da clnica tradicional e um dos desafios da clnica ampliada. No s em relao ao carter totalizante destas representaes, como tambm possibilidade de fluxo e mudana. Na rea de sade, freqentemente os diagnsticos se convertem em rtulos estigmatizantes, que no s impedem uma compreenso mais ampla, como constrangem os sujeitos doentes a se identificarem a um diagnstico87. Neste contexto bem mais difcil para o profissional perceber processos de

86 87

Existe tambm uma forte associao do vocbulo religio e ao pensamento mgico. Muitas vezes esta produo de identidade do sujeito com diagnstico, lembra a relao que as instituies de justia produzem com os artigos do cdigo penal. Os presos frequentemente se identificam de tal forma com o nmero do

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transformao em curso, assim como apostar em transformaes quando elas so importantes no projeto teraputico. Em relao especificamente mudana, a autora enfatiza o quanto esta pouca disponibilidade" para o tema, produz um tipo de iluso
A mais flagrante de todas as iluses consiste, segundo Bergson, em crer que podemos pensar no instvel por meio do estvel, no movente por meio do imvel, ou seja, a inteligncia incapaz de compreender a essncia da natureza do esprito, uma vez que esta essncia consiste em fluir, ao passo que a inteligncia s retm do real momentos fixos e descontnuos, levando-nos, com isso, a uma compreenso inadequada da realidade. Neste sentido, a inteligncia, atenta exatido e abstrao, destaca do devir determinados momentos significativos, transporta-os para um espao auxiliar e os analisa decompondo-os em uma srie de instantes descontnuos, como algo j feito, ignorando o processo em que eles se fazem (Maciel Jr., 1997). A durao real assim sistematicamente desviada. Para Bergson, a essncia da durao est em fluir. O real no so os estados, simples instantneos tomados por ns ao longo da mudana; , ao contrrio, o fluxo, a continuidade de transio, a mudana ela mesma. (Bergson: 1974, p.110).

Mas a intuio no apenas o oposto da inteligncia material. GUIMARES detalha a dinmica da intuio apresentando a necessidade de um certo desinteresse na vida prtica como uma forma de lidar com o tempo:
Neste sentido, para que a intuio possa emergir, necessrio desinteressar-se da vida prtica e saber ver a passagem do tempo em seu duplo jogo simtrico, ou seja, estar presente no aqui e agora, sentindo a passagem do tempo. E, para que isso possa se dar necessrio, de acordo com Bergson, esvaziar a mente ou deix-la livre de representaes, com apenas os sentidos presentes na durao do tempo e ao que acontece a sua volta, para que a sensibilidade possa apreender aquele momento em sua totalidade (GUIMARES 2005)

Talvez a proposta do FLASH, na sua simplicidade e riqueza de exemplos, seja mais elucidativa do possvel significado da expresso desinteressar-se pela vida prtica e deixar a mente livre, ao apontar para a necessidade de lidar de outra forma com os automatismos na relao clnica. No se trata obviamente de uma atitude leviana ou irresponsvel, mas sim de um exerccio de ateno sobre si mesmo e sobre o outro, que implica em colocar entre parnteses as foras que convidam a uma compreenso esttica e uma ao automatizada. interessante lembrar que o FLASH proposto como

artigo a que foram condenados, que chegam a se apresentar por ele.

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alternativa histria clnica tradicional e histria tipo detetive bem estruturada, em que j est definido um lugar onde chegar (um diagnstico) e est definido quem vai chegar neste diagnstico (o profissional). O FLASH, assim como a intuio bergsoniana, implicam em uma compresso a partir de um tipo de comunicao direta entre profissional e paciente. Por isto, tantas vezes ele ocorre tendo como tema de compreenso ou problematizao a prpria relao clnica. interessante apontar aqui o que a autora apresenta sobre o processo criativo do pensamento:
Pensar o que advm da falncia dos hbitos, no natural; para nascer precisa sempre de uma ocasio fortuita ou da contingncia de um encontro. necessrio que algo violente o pensamento j estruturado, uma estranheza ou uma inimizade para tir-lo de seu estado natural. justamene quando no reconhecemos o que vemos de uma forma adequada nossa viso anterior que somos forados a pensar ou, porque no dizer, a criar. Pois quando no reconhecemos ou quando no conseguimos ter clareza para agir em uma determinada situao, de imediato um estranhamento se impe. Neste momento, nosso conhecimento intelectual/racional anterior se dissipa por no sabermos utiliz-lo na nossa vida prtica, por no sabermos, portanto, nos servir dele. Isto coloca uma questo que nos fora a pensar. Neste sentido, o pensar s advm ao pensamento quando somos forados. E nesta instncia, somente a sensibilidade poder suscitar uma resposta ao problema, trazendo-a sob a forma de uma nova idia ou uma nova criao, pois somente a sensibilidade capaz de juntar os pensamentos que se encontram dispersos e fazer a sntese sob a forma de um novo pensamento (IDEM).

O pensamento racional, segundo GUIMARES, est relacionado inteligncia prtica e interesseira, e, quando submetido crtica, permite que a ateno se volte para o esprito e para a sensibilidade. Portanto, a existncia de alguma possibilidade de explicitao crtica dos limites da cincia cartesiana, da biomedicina, dos tratamentos, assim como alguma chance de verbalizao pelo prprio paciente, confrontando a sua experincia real de adoecimento com as representaes ideais, seriam tambm instrumentos para a intuio. Este estranhamento, esta auto crtica, talvez signifique para o profissional uma possibilidade de lidar com os prprios instrumentos de trabalho de forma menos arrogante, ou menos onipotente. Assim como lidar melhor afetivamente com a identificao egica com este ou aquele procedimento ou diagnstico.
Ms tarde en la maana aparecen una mujer y dos hombres al pie de mi cama. Deduzco por su actitud que son mdicos. Uno de ellos robusto, de bigote dialoga con la mujer petiza, rubia, el otro alto, flaco se

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mantiene independiente. Los tres miran los electrocardiogramas: el que me tomaron al ingresar, otro de control despus de la colocacin del marcapaso y el matutino de rutina. Ninguno de los tres me mira ni me dice nada. Robusto de bigote mirando fijamente al centro de la galaxia: el seor estaba tomando algn medicamento antes del episodio?; rubia petiza mirndome por primera vez: seor estaba tomando algn medicamento antes de este episodio?; yo mirando a la rubia petiza: no; ella mirando a robusto de bigote: no. Intervalo silencioso, luego robusto de bigote siempre con la mirada fija en el mismo punto del espacio exterior: qu edad tiene el seor?; rubia petiza mirndome: seor que edad tiene?; yo: sesenta y siete; ella mirando a robusto de bigote: sesenta y siete. La pareja dialogante se retira sin otro comentario. El flaco alto permanece un momento ms siempre mirando los electrocardiogramas y luego se retira sin haber abierto la boca ni dirigirme una sola vez la mirada. Yo me quedo, no s porqu pienso que puedo estar convirtindome en un pez (MARIO TESTA88 )

A reduo dos sujeitos rgos, neutro-transmissores, genes, eletrocardiograma tem desdobramentos bvios. Embora esta desconsiderao do sujeito no tenha uma causa nica, o tipo de conhecimento utilizado e a relao que se estabelece com ele influencia muito. Por isto, relevante a afirmao da autora de que o domnio da inteligncia a matria enquanto o domnio da intuio o esprito. interessante frisar que Brgson no trabalha com uma dicotomia entre esprito e corpo. Bergson um filsofo espinosista e para este o esprito a expresso de tudo que se passa na corporeidade, ou seja, tudo aquilo que afeta o corpo, e lhe aumenta ou diminui a potncia. A alma, para Espinosa, a idia do corpo, no sentido de que ela capaz de perceber as idias das modificaes (afeces) do corpo. No se trata portanto de alimentar uma oposio material x espiritual ou psico x somtico, mas de criar possibilidades de conhecimento de um esprito pelo outro, ou na linguagem de CAMPOS (2000), de um sujeito por outro sujeito em uma relao clnica. Muitos aspectos importantes do tema intuio merecem um aprofundamento, mas no sero abordados aqui. Memria e durao so dois exemplos de conceitos importantes para a compreenso da intuio que no sero abordados. No entanto, talvez tenha sido possvel apontar a importncia de que hajam novas investigaes das possibilidades de uso mais sistematizado da Intuio e do Flash na clnica, principalmente na clnica ampliada. At aqui foi abordada a sinergia entre o FLASH e a Intuio de Bergson. Cabe
88

Mario Testa EL HOSPITAL: Visin desde la cama del paciente. O autor relata neste texto sua experiencia pessoal quando da internao para implantao de um marcapasso.

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ento, brevemente, falar de uma diferena aparente. Michal e Enid Balint, juntamente com outros pesquisadores, ao se depararem com o fenmeno do Flash, embora de forma cuidadosa, utilizam como referncia o inconsciente psicolgico. BERSON utiliza o inconsciente ontolgico. Segundo DELEUZE (1999) um inconsciente no contradiz o outro:
assim que se define um inconsciente psicolgico distinto de um inconsciente ontolgico. Este corresponde lembrana pura, virtual, impassvel, inativa, em si. O inconsciente psicolgico representa o movimento da lembrana em vias de atualizar-se [...] ento as lembranas tendem a se encarnar, fazem presso para serem recebidas _ de modo que preciso todo um recalque sado do presente e da "ateno vida" para rechaar aquelas que so inteis ou perigosas. No h qualquer contradio entre essas duas descries de dois inconscientes distintos (DELEUZE, 1999: 56).

BALTAZAR (2009) afirma que uma mesma escolha, que na verdade uma ao, para Bergson, pertence ao campo da conscincia ontolgica e para a psicanlise, pode ser determinada pelo inconsciente psicolgico. BERGSON diferencia tambm conscincia nula de conscincia anulada
Conscincia nula e conscincia anulada so ambas iguais a zero; mas o primeiro zero exprime que no h nada, o segundo que nos defrontamos com duas quantidades iguais e de sentido contrrio que se compensam e neutralizam. A inconscincia de uma pedra que cai uma conscincia nula: a pedra no tem nenhum sentimento de sua queda. Ser que o mesmo ocorre com a inconscincia do instinto nos casos extremos em que o instinto inconsciente? Quando realizamos maquinalmente uma ao habitual, quando o sonmbulo desempenha automaticamente seu sonho, a inconscincia pode ser absoluta; mas prende-se, nesse caso, ao fato de que a representao do ato posta em xeque pela execuo do prprio ato, o qual to perfeitamente semelhante representao e nela se insere to exatamente que nenhuma conscincia pode mais transbordar. A representao entupida pela ao. Prova disso que, caso a realizao do ato seja detida ou entravada por um obstculo, a conscincia pode surgir. Estava presente, portanto, mas neutralizada pela ao que preenchia a representao (BERGSON, 2005: 156).

A possiblidade da Intuio na clnica e o Flash repousam, portanto, sobre formulaes distintas. No entanto, mesmo em relao ao tema do inconsciente (ontolgico, psicolgico ou conscincia anulada) as diferenas parecem indicar que as duas formulaes no parecem se antagonizar. Ao contrrio, se enriquecem.

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Contribuies de Nahman Armony Clnica Ampliada

A constatao do grupo de pesquisa de Michal e Enid Balint de que algo semelhante um Flash pode ocorrer na relao clnica extremamente rica e corajosa. Abordou-se anteriormente a proximidade do conceito de FLASH ao conceito de intuio bergsoniana. Aqui inicialmente ser abordada uma contribuio terica sinrgica, construda a partir da experincia clnica na psicanlise Nahman Armony (1998). ARMONY (1998) ao pensar o processo de comunicao na sua prtica clnica, vai buscar em WINNICOT uma proposio importante, que abre dilogo com outras contribuies filosficas:
se considerarmos, por exemplo, a hstia da Sagrada Comunho, que simboliza o corpo de Cristo, penso que tenho razo, se disser que, para a comunidade catlico-romana, ela o corpo e, para a comunidade protestante, trata-se de um substituto, de algo evocativo, no sendo essencialmente, de fato, o prprio corpo. Em ambos os casos porm trata-se de um smbolo (WINNICOT, W.W (1951) 1982, P. 395 Objetos transicionais e fenmenos transicionais)

Para ARMONY (1998: p.41) as palavras sendo smbolos, tambm podem se apresentar como de primeira ou de segunda ordem. No processo de psicanlise mais tradicional o autor denomina de postura espelho a atitude do psicanalista, quando este entre em contato no diretamente com os contedos do paciente, mas com as representaes dos contedos. (...) sua posio interpretativa e sua palavra se dirige ao intelecto do paciente, esperando que a representao pr-consciente da palavra se conecte posteriormente com a representao inconsciente da coisa. (...) a postura espelho, com sua comunicao atravs de palavras de segunda ordem, a solicitada e usada pelas configuraes neurticas. Para este autor esta comunicao com smbolos de primeira (palavras expressivas) tem uma potencialidade mobilizadora e transformadora absolutamente diferente da comunicao atravs de smbolos de segunda ordem.
A palavra expressiva, como parte de uma totalidade maior, arrasta consigo todo o contexto no qual est mergulhada, de tal maneira que a palavra, como parte da totalidade dela no se destaca. Seria melhor dizer que o que surge o contexto, um de cujos componentes a palavra (Idem: p.42)

autor

denomina

contexto

todos

os

elementos

de

uma

situao 184

comunicativa/relacional - afetos, acontecimentos, emoes, movimentos, sons, cores, formas, palavras, etc considerados em seu vir-a-ser. Este contexto se externaliza. Diferentemente da palavra representativa, em que o contexto evocado, mas mantm-se no interior das fronteiras individuais. O contexto, quando evocado por uma palavra de segunda ordem, mantm-se no interior das fronteiras individuais e fica nelas contida.
Um paciente neurtico poder ficar emocionado com uma palavra dita por mim, mas uma emoo dele, que poder ou no passar para mim. A emoo, mesmo ultrapassando as fronteiras individuais, fica nelas contida. (idem: p.42)

ARMONY (1998) utiliza o conceito de objeto transicional de WINNICOTT para apontar que no uso do smbolo de primeira ordem no h dicotomia entre realidade interna e externa. Ambas convivem em um espao potencial. Para ARMONY a psicanlise como uma postura espelho do psicanalista aquela desenvolvida por FREUD para pacientes neurticos. O autor lembra as suas recomendaes:
no posso aconselhar insistentemente demais os meus colegas a tomarem como model durante o tratamento psicanaltico, o cirurgio, que pe de lado todos os sentimentos, at mesmo a solidariedade humana, e concentra suas foras mentais no objetivo nico de realizar a operao to completamente quanto possvel (...) a justificativa para exigir esta frieza emocional que ela cria condies mais vantajosas para ambas as partes (FREUD: v. 12, p.153 APUD ARMONY, 1998)

No preciso ser mais claro quanto proximidade deste olhar interpretativo da postura espelho da psicanlise freudiana em uma relao mdica tradicional. Na experincia clnica de ARMONY, os neurticos costumam demandar mais freqentemente esta atitude, enquanto que os psicticos e os borderline89,
tendo um invlucro extremamente permeveis, suas emoes entornamse, forando sua passagem para dentro do analista, que, se estiver com suas fronteiras suficientemente permeveis, ver-se- invadido pelas
89

ARMONY (p 84) aponta que at a pouco tempo a psicanlise tinha como sustentculo de normalidade exclusivamente o neurtico: quanto menos neurtica, mais a pessoa se aproximava deste ideal de normalidade, sendo a normalidade absoluta, a ausncia de neurose, um ideal inalcanvel (...). O autor chama a ateno para o fato de que uma outra normalidade ideal comea a se fazer presente nos escritos psicanalticos, mais referida psicose. E citando WINNICOT os psicanalistas experientes concordariam em que h uma gradao da normalidade no somente no sentido da neurose mas tambm da psicose (...) Pode ser verdade que h um elo mais ntimo entre normalidade e psicose do que entre normalidade e neurose; Isto, em certos aspectos. Por exemplo, o artista tem a habilidade e a coragem de estar em contacto com os processo primitivos aos quais o neurtico no tolera chegar, e que as pessoas sadias podem deixar passar para seu prprio empobrecimento (WINNICOT) Aquilo que Bergeret e e Winnicot chmam de normalidade referida psicose, a maioria dos analistas considera borderline. (ARMONY 1998 p 84)

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intensidades dos analisandos psictico e borderline, justamente como eles, de alguma forma, desejam

Embora o autor faa uma distino de preferncias por tipo diagnstico, os contribuies de BALINT a respeito do Flash e de Bergson a respeito da intuio, nos autorizam a pensar a hiptese de que estas possibilidades e mesmo demandas por encontros expressivos, tanto em grupos (como o grupo Balint) quanto na clnica no psicanaltica, possam depender mais de momentos e contexto do que de um tipo diagnstico. A partir da proposta inicial da postura espelho, ARMONY desenvolveu uma tipologia para mais trs tipos de postura clnica:
postura continente/interpretativa: a postura continente surge do contato do analista com situaes borderline e psicticas. Nestas situaes os analisandos produzem sentimentos e fantasias nos analistas revelia destes, tirando-os assim da posio ideal e idealizada serenidade teraputica. Na tentativa de recuperar esta serenidade o analista isola(va), em um canto do seu psiquismo, as emoes e fantasias provocadas pelo analisando, reduzindo e neutralizando sua fora sua intensidade e revertendo a situao de expressiva para representacional. Os psicticos de uma maneira geral no suportam esta esta reverso, mas os borderline sim. Alguns destes ltimos lutam para manter o seu modo de relao/comunicao, outros aceitam uma espcie de acordo e muito poucos se submetem ao modo de comunicao/relao/conhecmento representaiconal (p 44-45) postura continente/comportamento convivencial: aqui importa sobretudo ao psicanalista ser um continente para as angstias, afetos e fantasias do analisando, evitando atrapalhar a experincia de depositao destas intensidades e com interpretaes smbolos de segunda ordem. As palavras devero ser pronunciadas, sim, mas como smbolos de primeira ordem, palavras que devero sair diretamente da experincia vivida de continncia. (...) Esta a principal funo (...) [desta postura] fornecer uma ambiente facilitador para a expanso do verdadeiro self do analisando. (...) a me ambiente este continente facilitador suficientemente bom no qual o beb/analisando est mergulhado e pela qual est rodeado.

Para ARMONY, trata-se nesta postura de buscar, de acordo com WINNICOT, uma adaptao s necessidades do analisando. Esta postura desenvolve-se no contato do paciente borderline solicitador de cuidados maternais com um analista capaz de viver a situao de me-ambiente. Para eles, esta postura satisfatria e produtiva pelo menos por um perodo de tempo. Por outro lado, o analista em sendo a me-ambiente e sabendo das necessidades do analisando, tem o comando do tratamento, mantendo 186

assim um poder e gozando de uma certa imunidade hierrquica protetora da sua intimidade fantasmtica. As trocas afetivas e fantasmticas no se realizam em toda a extenso da fronteira analista-analisando. Elas se exercem em uma rea restrita, aquela que tem haver com a relao complementar fantasmtica me-continente/filho necessitado.
Postura simbinica: esta postura decorreria de uma solicitao de psicticos e de borderlines quando no suportam relaes hierrquicas. Nesta modalidade de comunicao/relao desaparece, no vir a ser da sesso analtica, a hierarquia que dava poder e proteo ao analista. (...) isto no o impede de permanecer como guardio da finalidade teraputica da relao, sustentando sua posio de psicanalista. Esta posio porm no levada para dentro da sesso; a o analista coloca-se paritariamente, deixando-se afetar pelo comportamento verbal e no verbal do analisando e afetando-o com o seu. (...) Desaparece o espao entre ambos. Palavras e aes repercutem imediatamente dentro do psiquismo do parceiro sem passar pela etapa intermediria da representao. (...) Surpreendentemente, quando o analista se despe de seus emblemas que paciente psictico vem coloc-lo na condio de salvador, um conhecedor onisciente de suas necessidades afetivas primordiais. (...)Na simbiose teraputica a razo/emoo, o pensamento/palavra/ao esto integrados e constituem uma fora viva de comunicao.

Para ARMONY, a postura do analista no deve se definir a priori, mas ele deve se colocar disponvel para estabelecer a relao solicitada/necessitada pelo analisando. (...) Existem analisandos que solicitam o comportamento interpretativo e o analista s se dar conta desta solicitao se estiver em disponibilidade para identificao. importante observar que autor no almeja para o psicanalista uma relao isenta de rudos. De fato impossvel para o analista manter, sem manquejar ou esmorecer, a capacidade de responder sincronicamente ao paciente. Os erros do analista podem ser representantes da diferena e servir como alavanca de progresso. (...) a alteridade, a diferena, o incompreensvel - o rudo, enfim, se bem trabalhado, adquirir um sentido, promovendo mudanas favorveis na dada teraputica.
A liberdade terica adquirida pela noo de rudo permitir o exerccio sem culpa de uma espontaneidade na relao/comunicao psicanaltica. (...)

Para explicar como possvel ao terapeuta se guiar no processo psicanaltico nas posturas postura continente/comportamento convivencial e na postura simbinica, o autor utiliza o interessante conceito de insinuncia. Existiriam dois tipos de insinuncia: o objetivo teraputico e a sobrevivncia: 187

O objetivo teraputico e a sobrevivncia que doravante chamarei de insinuncias, para distingui-Ios de fundamento, pertencem ao tempo e no ao espao, no esto recalcados, no inibem o devir - ao contrrio, o acompanham - e no produzem figuras distncia que os representem. Podemos pensar na sobrevivncia como uma vibrao constante dos tecidos, da mente, dos rgos, clulas, molculas, produzindo um som insinuante que banha os aconteceres vividos insistindo em/com sua freqncia e nela perseverando apesar de todos os ataques que os aconteceres lhe possam fazer. J o objetivo teraputico pode ser figurado como uma claridade que, lanada pelo sentimento de identidade social no campo psicanaltico, insinua-se, difunde-se pelos aconteceres. Afetado por estes mesmos aconteceres, o sentimento de identidade social maneja um diafragma que ora obscurece, ora clareia o campo psicanaltico (IDEM, p.18-26).

possvel, a partir das contribuies de ARMONY, aventar a hiptese de que o Flash seja uma demanda do paciente para uma comunicao mais direta. Para que o profissional adote uma postura continente/comportamento convivencial ou at mesmo postura simbinica. A ruptura proposta por BALINT com a histria tipo detetive pode ser entendida tambm como uma ruptura com o lugar privilegiado da interpretao. O conceito de insinuncia contrasta fortemente com uma lgica moralista no comportamento do profissional de sade, que procura pautar a relao clnica por normas de conduta, mesmo quando danosas ao paciente (a chamada medicina defensiva um exemplo). As insinuncias do objetivo teraputico e da sobrevivncia social podem dar ao profissional a possibilidade de se abrir, de lidar com a perda de um tipo de controle com o qual est acostumado. A prtica clnica, diferentemente da prtica psicanaltica, ter que lidar tambm com as decises concretas, contratao de atividades e procedimentos, como j observado anteriormente na proposta de ciclos da clnica ampliada. O exerccio do profissional para transitar entre posturas a atividades diferentes no pequeno. Assim como props BALINT, pode-se apostar em uma qualificao dos profissionais que permita que uma maior disponibilidade, um receio menor de interagir com os pacientes e de experimentar espaos de contato e posturas teraputicas diferentes.
Se eu me chamasse Raimundo.. Numa bela tarde de domingo, em que as intensas atividades de lazer produziam grande demanda no servio de pronto atendimento de uma pequena cidade do interior, o mdico foi chamado para ver um bbado que caiu da bicicleta. Chamava-se Raimundo. Examinou-o rapidamente. Estava com dois cortes na cabea, que haviam sangrado bastante e ele estava todo sujo e um pouco esfolado. No falava muito, mas respondia s perguntas naquele tempo alcolico, um pouco irritante para quem tem

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uma fila de pacientes esperando. Assim que o mdico tirou a luva, explicou que ele seria levado para outra sala, para costurar os cortes e fazer os curativos. Raimundo concordou silenciosamente e estendeu a mo para o mdico, em agradecimento. No sem um pequeno incmodo de no poder responder ao gesto amigvel, o mdico explicou-lhe que no podia apertar sua mo porque estava toda ensangentada e suja. Mostrando-se um pouco surpreso, Raimundo foi trazendo a mo para perto do rosto para examina-la, com lenta curiosidade...enquanto o mdico voltou para o consultrio. Algumas consultas depois, a enfermeira o chamou novamente: tudo preparado na sala de sutura. Ao encontrar Raimundo novamente, sem pensar nem um segundo no que ia dizer, escapou lhe boca um pequeno verso de Drumond: Mundo mundo, vasto mundo. Se eu me chamasse Raimundo, seria uma rima no uma soluo. Voc gosta de poesia, Raimundo? O mdico se surpreendeu bem mais que Raimundo com a inusitada pergunta que acabara de fazer, ainda mais acrescida de verso (!!!). Mas se surpreendeu mais ainda quando, depois de um longo tempo, j acabando de aplicar anestesia nas leses, e totalmente esquecido da pergunta, Raimundo responde empastado: Eu gosto de poesia.. Concentrado nos pontos da sutura, mas de algum a forma conectado Raimundo, o mdico pergunta se ele gosta de algum poeta. Na sua lenta velocidade de cruzeiro, ele reponde que sim. Eu o mdico pergunta qual poeta, j olhando para enfermeira que o auxiliava, com ares de reprovao e graa. Santo Vincius de Morais... ser possvel que ele tem um poeta? E Raimundo responde: Charles Chapplin. T vendo disse com o olhar a enfermeira ele t chamando urubu de meu louro. E voc est dando trela pra bebum. Mas mdico j estava empolgado e ao fim de um ponto rebate: qual poesia dele voc gosta, Raimundo? Algum tempo depois ele comea: A Vida.... ... Uma... Grande... Aventura... Da......... Qual... Nunca...Sairemos vivos. (!!!!!!!!) O mdico que j tinha ouvido esta frase, no sabia que ela era de Charles Chaplin e, entre curioso e feliz, pergunta a Raimundo, como ele conhecia esta poesia. No tempo de sempre ele esclarece: -Eu sou pintor de parede e leio os jornais de forrao...

Talvez seja importante para ilustrar melhor o caso acima e as possibilidades de 189

comunicao direta na clnica geral, acrescentar outra contribuio terica de ARMONY (1998) a respeito da identificao dual-porosa. O autor lembra o filsofo Henri Bergson para retomar o conceito de intuio, j abordado anteriormente. Para Bergson possvel a realizao de um conhecimento direto entre pessoas e entre pessoas e coisas, pois haveriam duas formas diferentes de conhecer uma coisa: a primeira rodeemos a coisa; a segunda, que entremos nela (BERGSON 2005). Para ARMONY,
[o pensamento de] Bergson nos conduz para alm do psquico. Seu conceito de intuio metafsica introduz-nos no mago das coisas que chamamos inanimadas. No apenas o psquico que pode ser conhecido por identificao-intuio; qualquer existente pode ser penetrado e conhecido por intuio. (...) trata-se de um conhecimento/relao direta, uma intuio que destrona a intermediao, o terceiro, a palavra smbolo de 2o grau. Bergson chama de intuio a simpatia pela qual nos transportamos para o interior de um objeto para coincidir com o que ele tem de nico e, consequentemente, de inexprimvel. Os processos de identificao nos pem em contato com outros psiquismos, com o esprito do tempo; a intuio alcana no s outro psiquismo, mas tambm a matria, o inanimado, o ambiente fsico

ARMONY, na sua experincia clnica, identifica no borderline, como j dissemos, no uma patologia, mas um outro modo de existncia, mais vivel hoje, do que outrora. Este modo Borderline com suas valncias insaturadas, com sua inquietude voltada para a apreenso e manejo do criativo do mundo, com seu modo de conhecer e de se relacionar que traz a marca do materno-infantil, e pode(ria) por-se em contato ntimo, no s com outro psiquismo, mas tambm com o esprito do tempo, e ainda, com a natureza e com o universo em seu conjunto (ARMONY: 1998, p 72). Pensando a prtica de uma clnica ampliada, pode-se ento propor um investimento nestas disponibilidades, um aprendizado sensvel, talvez nem tanto para promover estes acontecimentos na prtica clnica, mas pelo menos para melhor aproveit-los quando eles aparecem.

A Clnica Ampliada como cincia Nmade

Assim como BALINT afirmou em relao ao FLASH, podemos tambm afirmar que, na prtica clnica, estas intensidades e comunicaes diretas, precisaro conviver com snteses e desdobramentos prticos. Nestes momentos, em que, sempre que necessrio, o profissional toma a iniciativa de elaborar e compartilhar uma proposta de projeto 190

teraputico, pode ser relevante retomar a centralidade conceitual na proposta de clnica ampliada do conceito de Co-produo de Sujeitos (CAMPOS: 2000, CUNHA: 2005). Tendo sido possvel ou no estabelecer um comunicao direta com o paciente, este momento de sntese, como dissemos anteriormente, enfrenta uma inrcia filosfica, uma tendncia causada pela lgica mutuamente excludente das disciplinas de conhecimento, que no facilita a composio de saberes, a transdisciplinaridade. Se entendermos com DELEUZE E GUATTARI (1997) que as disciplinas almejam uma tomada de poder, que espelham uma vontade de verdade universal. Se lembrarmos que esta vontade de verdade universal costuma se incomodar com o mundo singular em constante transformao, veremos que no tarefa menor utilizar o conceito de co-produo para compor uma certa singularidade operativa. Sem a pretenso de eternidade. Sem a pretenso de negar as verdades dos recortes tericos das diversas disciplinas, mas, ao contrrio, incluindo-os, ao mesmo tempo que relativizando a cada um. O conceito de coproduo possibilita este manejo de diversos saberes e disciplinas numa composio mais adequada a cada situao singular. Pode ser til experimentar uma aproximao fortalecedora do conceito de coproduo na clnica ampliada com a descrio de DELEUZE & GUATTARI das cincias Nmades. Os autores falam das chamadas cincias nmades, ou cincias ambulantes diferenciando-as da cincia rgia:
O que aparece na rivalidade entre os dois modelos , antes, o fato de que, nas cincias ambulantes ou nmades, a cincia no est destinada a tomar um poder e nem sequer um desenvolvimento autnomos. Elas carecem de meios para tal, porque subordinam todas as suas operaes s condies sensveis da intuio e da construo, seguir o fluxo de matria, traar e conectar o espao liso. Tudo est tomado numa zona objetiva de flutuao que se confunde com a prpria realidade. Seja qual for sua fineza, seu rigor, o "conhecimento aproximativo" continua submetido a avaliaes sensveis e sensitivas que o impelem a suscitar mais problemas do que os que pode resolver: o problemtico permanece seu nico modo (DELEUZE E GUATTARI: vol 5, p. 42).

Segundo DELEUZE & GUATTARI (1997) as cincias nmades existiram (e existem) em diversos campos do conhecimento (matemtica, astronomia, fsica...) mas sempre e cada vez mais em uma tenso com a cincia rgia, de Estado. A atividade da clnica ampliada utilizando o conceito de co-produo de sujeitos como instrumento de composio singular das diferentes foras em questo (inclusive os recortes disciplinares), efetua um movimento que de ruptura com a lgica da cincia de Estado, 191

com a lgica da reproduo.

Mas isto no assim: seguir no o mesmo que reproduzir, e nunca se segue a fim de reproduzir. O ideal de reproduo, deduo ou induo faz parte da cincia regia em todas as pocas, em todos os lugares, e trata as diferenas de tempo e lugar como outras tantas variveis das quais a lei extrai precisamente a forma constante: basta um espao gravitacional e estriado para que os mesmos fenmenos se produzam, se as mesmas condies so dadas, ou se a mesma relao constante se estabelece entre as condies diversas e os fenmenos variveis. Reproduzir implica a permanncia de um ponto de vista fixo, exterior ao reproduzido: ver fluir, estando na margem. Mas seguir coisa diferente do ideal de reproduo. No melhor, porm outra coisa. Somos de fato forados a seguir quando estamos procura das "singularidades" de uma matria ou, de preferncia, de um material, e no tentando descobrir uma forma (DELEUZE & GUATTARI: Mil Plats, v. 5, p. 32).

A clnica ampliada guarda proximidades com este tipo de movimento que subverte a lgica dominante de relao com o saber e o poder. Um engajamento na variao contnua das variveis, em lugar da extrao de constantes. Anotar alguma proximidade da prtica da clnica ampliada com uma cincia nmade significa reconhecer um lugar de permanente tenso com qualquer paradigma estruturado. Significa guardar ao mesmo tempo modstia e presuno. Assim como a insinuncia um instrumento de navegao no turbilho da comunicao direta para ARMONY, o conceito de co-produo um instrumento operativo que d condio e alguma segurana para efetuar uma composio entre saberes estanques, que recortam o sujeito do contexto. necessrio pontuar que este movimento de composio de saberes secundrio intensidade do encontro clnico ou grupal, principalmente quando ocorre uma comunicao direta, um flash ou intuio. Ou seja, quando mais eficaz, necessariamente um instrumento que chega atrasado, depois que a relao clnica definiu com quais variveis realmente ser possvel trabalhar. Ainda assim, no menos importante. Desta forma utilizado, o conceito de co-produo um conceito em aberto, como requerem as situaes clnicas, principalmente no trabalho em equipe e na busca, quando necessrio, de um conhecimento transdisciplinar. Os olhares de um psiclogo, de um assistente social, de vrios mdicos, de um enfermeiro (etc) e do usurio, podem se compor em um quadro que uma fotografia de um sujeito (individual ou coletivo) naquele momento.

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CAPITULO VI A Clnica Ampliada e os paradigmas dominantes do pensamento ocidental. Enfrentamentos e possibilidades

Trabalhou-se durante toda a experincia com GBP, com a premissa nada modesta do Mtodo Paidia de que em todos os espaos e em todos os momentos, potencialmente esto presentes os temas dos poderes, afetos e saberes. O presente captulo uma brevssima incurso nesta trade pelo percurso de uma abordagem filosfica da histria da cincia no campo da sade. Como discutido anteriormente, CAMPOS (2003) aponta como ponto crtico da biomedicina a reduo dos sujeitos ao que ele chama de ontologia da doena (idem p 56). Este talvez seja um elemento importante de sustentao da biomedicina, mesmo sendo possvelmente uma das principais causas dos seus resultados mais desastrosos. A hiptese que haja uma genealogia para esta curiosa reduo das pessoas a doenas. MARTINS (1999) no texto Novos Paradigmas de Sade busca contribuir para a compreenso de como uma certa trajetria do pensamento cientfico e filosfico no ocidente se constituiu de forma a moldar um paradigma de sade mais afeito s verdades universais do que a verdades singulares oriundas da experimentao. Ainda que a prtica mdica tenha sempre se dado sobre indivduos e coletivos singulares. O autor aponta que a histria modificou no pensamento aristotlico a importncia da verificao e da observao real na compreenso e construo das verdades. A leitura, principalmente medieval de Aristteles, teria sido dogmtica, desvalorizando a importncia que o filsofo dava para a experincia concreta como instrumento na busca de verdades. Curiosamente foi
(...) atravs de um neo-platonismo devido importncia dada matemtica na busca da verdade , que a experincia, caracterstica no platnica mas aristotlica, volta cena da cincia. No entanto, sempre trazendo consigo o desejo de alcanar idias vlidas universalmente, leis universais que informem do mundo a sua essncia

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O mecanicismo toma a frente da cincia definitivamente com Newton (1642-1727) e seu Philosophi naturalis principia Mathematica (1687), introduzindo a noo de fora e a lei de gravitao universal: planetas e corpos terrestres seguem uma mesma lei, contrariando a cosmologia aristotlica segundo a qual haveriam leis distintas para os mundos supra e sub lunar Descartes (1596-1650) enunciou o mtodo que sintetizou os princpios do reducionismo, do mecanicismo e do racionalismo: considerar o corpo como uma mquina, e a razo como separada deste, o que permite o projeto de objetivao da natureza-objeto, em oposio a um ego-sujeito que ento a ordena, domina e manipula, dividindo-a em quantas partes for possvel (MARTINS 1999).

A presena nas prticas de sade de um uso acrtico do princpio da separao entre sujeito e objeto afeta de maneira significativa tanto as possibilidades de comunicao na relao clnica, quanto a construo dos objetos de pesquisa e tratamento (as doenas). Podemos avaliar a fora deste tipo de pensamento na clnica com inumerveis exemplos da atualidade. Selecionaremos dois de um autor que consideramos muitas vezes representativo do pensamento mdico cientfico:
No mesmo perodo em que a medicina desenvolveu antibiticos, medicamentos para controlar hipertenso, diabetes, doenas cardiovasculares e tantas outras, a crena ridcula de que a cura do alcoolismo era simples questo de fora de vontade impediu qualquer avano nessa rea (VARELLA: FSP 07 de junho90).

VARELLA, conhecido mdico oncologista,

em artigo recente em um dirio de

grande circulao, defende as possibilidades cientficas de tratar o alcoolismo como se fosse apenas uma alterao gentico-neurolgica, que aumentaria a sensibilidade e a facilidade de desenvolver dependncia. O foco do colunista que o alcoolismo, como uma doena cientificamente isolvel e compreendida, possa ser tratada independente da vontade do sujeito. A causa do problema e o tratamento estariam num mbito biolgico alheio a foras individuais ou coletivas. curioso que, mesmo havendo tambm determinantes desta ordem, na gnese de doenas como diabete e hipertenso arterial, citadas pelo colunista, nestas mesmas doenas, com todos os remdios desenvolvidos at hoje, nenhum tratamento razovel possvel sem a vontade do sujeito doente. O
90

A obra do colunista Drauzio Varella heterognea, mas frequentemente tem o carter de divulgao cientfica, sintetizando a produo momentnea da biomedicina. Difere enormemente da obra literria principalmente em Carandiru e Por um Fio.

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artigo revela claramente o forte desejo, presente no imaginrio mdico-cientfico, de lidar com a complexidade dos fenmenos e principalmente com as pessoas, de forma unidimensional e unilateral. Assim, todos aqueles que, enquadrveis neste ou naquele diagnstico, poderiam ser objetivados e objetificados em um tipo de interveno clnica que poderia desconhecer tanto o sujeito quanto outras causalidades no pertinentes quela escolhida pela cincia dominante. curioso que o problema da adico fica reduzido a uma teoria neurolgica dos centros do prazer:
Como funcionam esses centros? Eles ativam circuitos de neurnios chamados circuitos da busca. Quando voc come uma coisa gostosa e passa uns dias sem com-la, o crebro manda que busque novamente aquele prazer. Vale para a atividade sexual, para a cocana, para a compra compulsiva. Voc gasta R$ 5 mil em roupas, sofre para pagar o carto de crdito, mas repete a dose. Por que faz isso? Porque, uma vez ocorrida essa ativao da busca, ela no desativa mais, mesmo que se deixe de ter prazer com a atividade. Voc acha que o cara que acorda, vai para a padaria, toma uma cachaa e cai no cho est tendo algum prazer? Prazer nenhum, mas esse freio no existe para ele. Ele tinha muito prazer antes e o busca novamente (VARELLA91).

Obviamente

que

este

investimento

terico

apresentado

acima

busca

um

desdobramento farmacolgico, acenando com possibilidade do uso de drogas que controlem ou interfiram neste curioso mecanismo do prazer bioqumico, fechando surpreendentemente em caso de sucesso - um crculo vicioso j conhecido com o uso de antidepressivos e diazepnicos. Destacamos o discurso biomdico sobre o tema das drogas, por ser um tema evidentemente complexo, no qual outras reas do conhecimento tem uma produo terica consistente, o que, mesmo assim, no intimida a biomedicina na busca por um reducionismo quase moralista.92 MARTINS (1999) lembra que o otimismo despertado pelo positivismo cientfico foi fortemente abalado a partir do sculo passado, tanto por rupturas dentro do paradigma cientfico (como por exemplo a partir da fsica quntica) quanto pelos inmeros fracassos civilizatrios desta razo dominadora da natureza (bomba atmica, catstrofes ecolgicas, desenvolvimento insustentvel, esgotamento progressivo dos recursos do planeta, gerao de bolses de misria, "efeitos colaterais" do "progresso" do homem
91

Retirado do Blog da Preveno no stio virtual http://prevencaoasdrogas.blogspot.com/2008/06/viso-cambaleantedrauzio-varela.html 92 O livro nmero 3 da coleo SADELOUCURA, da editora HUCITEC abordando AIDS, sexualidade e drogas apresenta em vrios dos seus captulos produes tericas sobre o tema da adico que apontam em direo contrria a proposta da biomedicina.

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sobre a natureza e de certas naes, detentoras desta racionalidade, sobre outras, que no a detm). O autor aponta para os pressupostos e desdobramentos polticos deste paradigma:
O iderio da cincia moderna se define portanto (...) da seguinte maneira: a complexidade do mundo em contnuo devir pode e deve ser reduzida a leis pelas quais seus movimentos, complexos, podem ser tidos como mecnicos. As leis mecnicas aparecem assim como as regras ocultas que regem a natureza, e que podem ser desta apreendidas submetendose a natureza a experincias, sendo estas determinadas e analisadas pela razo, pela inteligncia humana. Assim, o homem racional poder prever e portanto determinar, pela anlise do presente e do passado, o que ocorrer no futuro, conquanto que controle as variveis presentes. A inteligncia humana, deste modo, se aproxima da inteligncia divina. O Deus medieval morreu, mas em seu lugar erige-se um outro Deus, o Homem, em certo sentido ainda mais potente, pelo fato de poder dominar e manipular a natureza a seu grado. A natureza, a ser dominada e submetida, constitui-se no somente nos reinos vegetal e mineral e nos animais no racionais autmatos, segundo Descartes, objetos para servir ao homem, segundo Kant , mas tambm nos animais racionais por definio porm desnaturados pela distncia (atribuda pelo Homem e pela Cincia) para com a razo calculante, a saber: mulheres e crianas; assim como nos povos, raas e naes igualmente distantes desta racionalidade cientfica (cientificista), assim definida (MARTINS: 1999).

Fica evidente a funcionalidade deste paradigma aos processos de dominao difusos na sociedade contempornea. interessante lembrar que para ESPINOSA, um crtico de Descartes, o universal algo absolutamente distinto:
um universal, para que seja universal, deve estar presente em todos os particulares do universo em questo. Caso contrrio, est-se inventando que algo que no universal, com o fim de impor aos particulares algo que no lhes adequado (MARTINS: 2007).

interessante acrescentar que a medicina ocidental no uma cincia93, no sentido conferido ao termo s vrias disciplinas que a alimentam: biologia, fisiologia, qumica, fsica (s), bioqumica etc.:
(...) [a medicina] no se constitui, em nenhum momento, no bloco conceitual monoltico que se supe. Sub o ttulo "medicina" abrigam-se uma tcnica de prospeco de queixas (anamnese), outra de esquadrinhamento de sinais (semiologia) e um inventrio de categorias diagnsticas - "doenas" - e de seu tratamento (clnica), Tratamento
93 precisa a definio de racionalidade cientfica de LUZ: 1988 (apud CAMARGO): Madel Luz (1988), a racionalidade cientfica caracteriza-se basicamente por ser um modo de produo de verdades mutveis, a partir da aplicao de um mtodo alado categoria de doxa, por sua imutabilidade, e que pressupe a formulao de enunciados lgicos, preferencialmente em linguagem matemtica.

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entendido como um conjunto de estratgias de aniquilamento dessas "doenas", usualmente baseado no uso de medicamentos e/ ou cirurgias. Estes trs pilares assentam-se (do ponto de vista da formalizao terica) em disciplinas mltiplas, algumas especificamente ligadas atividade mdica (como a fisiologia e a anatomia patolgica), e outras de conexo mais remota (biologia, qumica). Uma outra disciplina fundamental para a medicina a epidemiologia, que se apia cada vez mais na matemtica, Esse conjunto desigual tambm se subdivide, por sua vez, num nmero crescente de ramos (especialidades), progressivamente mais restritos e pulverizados. (...) E , ela mesma, um emaranhado igualmente desarticulado em que se misturam vrias peas dissimtricas que incluem em propores variadas tradio, cincia, presso das indstrias farmacutica e de equipamentos e larga margem de incerteza. (CAMARGO, K 2003)

CAMARGO (2003) chama a ateno ao fato de que no o rigor metodolgico ou o enquadramento em critrios cientficos que sustenta a medicina. A medicina, assim como outras produes de conhecimento, procura se aproximar o mximo possvel da cincia enquanto detentora de um certo monoplio de produo de verdades. No entanto, com a contribuio de MARTINS (1999), podemos compreender que a prpria cincia se ampara em pressupostos filosficos pouco explcitos. A no explicitao destes pressupostos cria um espao mtico, em torno da histria da cincia e do mtodo cartesiano. Sob este campo mtico, desejos, interesses e correlaes de fora se escondem. As anlises de TOMAS KUHN (1998) e PAUL FEYERABEND (1985), no campo da epistemologia da cincia, demonstram que a histria (das revolues cientficas) no linear, que a cincia est fortemente influenciada por foras sociais e caractersticas pessoais dos pesquisadores e que o mtodo cartesiano precisou ser ignorado para que as grandes descobertas e mudanas de paradigma ocorressem. CAMARGO ressalta que justamente a pretenso de construo de generalidades que possibilita a acolhida da medicina no seio das cincias naturais".
Porm, como demonstra Ginzburg, o paradigma da clnica outro, aquele que denomina de "indicirio"; o primado da decodificao dos signos construindo individualidades. Segundo este autor, ao invs de operar sobre generalidades, este paradigma tem sentido justamente na individualizao, feita a partir da leitura de sinais: "(...) Ora, claro que o grupo de disciplinas que chamamos de indicirias (includa a medicina) no entra absolutamente nos critrios de cientificidade deduzveis do paradigma galileano. Trata-se, de fato, de disciplinas eminentemente qualitativas, que tm por objeto, casos, situaes e documentos individuais, enquanto individuais, e justamente por isso alcanam resultados que tm uma margem ineliminvel de casualidade; basta pensar no peso das conjeturas (o prprio termo de origem divinatria) na medicina (...) A cincia galileana tinha uma natureza

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totalmente diversa, que poderia adotar o lema escolstico individuum est ineffabile, do que individual, no se pode falar. O emprego da matemtica e o mtodo experimental, de fato, implicavam respectivamente a quantificao e a repetibilidade dos fenmenos, enquanto a perspectiva individualizante exclua por definio a segunda, e admitia a primeira apenas em funes auxiliares." (Ginzburg: 1989:156 APUD CAMARGO: 2003).

de se notar que mesmo em campos como a fsica e a qumica, hoje se busca cada vez menos uma universalidade totalizadora. Antigas Leis, como as de Newton, hoje so reconhecidamente conceitos aplicveis dentro de certos contextos. Mas haveria ento uma fragilidade intrnseca medicina, quanto ao grau de cientificidade cartesiana, somada a uma crise da prpria cincia cartesiana, enquanto um projeto de poder de determinada civilizao no ocidente. Em relao a esta cincia em crise, MARTINS (1999) acrescenta uma importante dimenso afetiva sua gnese:
Tudo comeou, como era de se esperar, com Plato. Em termos de iderio de civilizao, comeou com Plato; em termos psquicos, podemos compreender sua empreitada humanamente: diante das mudanas, no mundo, nas relaes, em ns mesmos, nossa civilizao optou por deneg-las, control-las, por diminuir os imprevistos e se possvel anullos. Fugir da dor, do tempo, do perecimento, da espiral da vida que contm necessariamente a morte e pequenas "mortes"; tender, portanto, a Deus, perenidade, imutabilidade, imortalidade e onipotncia de Deus, para no mais se ver s voltas com a imperfeio dos corpos. O iderio da cincia , pois, fruto de uma viso de mundo datada e no necessria que encontra seus primrdios na filosofia e no empreendimento de Plato: buscar a segurana da imortalidade, s possvel naquilo que no perece, isto , no imaterial no ideal, na idia, no inteligvel, aos quais alcanamos atravs da razo. Plato fora o primeiro, portanto, a menosprezar o corpo, a matria e os sentidos. A menosprezar o mundo real em prol de um mundo moral, racional, idealizado. A sentir a vida como perigosa, e a desejar uma ordem que a cristalize, que a domine, que a controle, que legisle. E este domnio somente pode se dar a partir daquilo que nos leva para o mundo do controle, do no-tempo: a razo, que deve, pois, impor sua lei sobre o real, a carne, o corpo, a matria, a natureza, assim como sobre os entes e os povos que no a detm. MARTINS (1999)

Afetos, poderes e saberes intrincados, constituindo uma Cincia e influenciando a biomedicina. A boa notcia deste ponto de vista que a crise do mundo contemporneo, em grande parte uma crise da cincia, uma crise bem vinda porque anuncia a falncia justamente desta viso segundo a qual a identidade imposta pela razo, pela idia, ao indivduo, mais definidora de si do que sua prpria realidade somatopsquica. Mas como possvel o trnsito livre e rpido entre o micro celular ou atmico para o macro, 198

como relatado acima no discurso biomdico a respeito da dependncia qumica?

Em geral os cientistas tm conscincia de que trabalham com redues, com objetos laboratoriais simplificados e no com objetos reais complexos, mas em geral acreditam que a simplificao laboratorial desvela a essncia do objeto complexo real, e no o contrrio que consistiria em perceber que a essncia do objeto real complexa, e que a abstrao cientfica a perde em prol de uma operacionalidade tcnica. A crena ainda hoje predominante a de que a reduo mecnica mais verdadeira do que a complexidade real, ou ainda: que a reduo formal indica (aristotelicamente), o ser real, a verdade ltima e primeira. o que prevalece tambm para as pessoas em geral, posto que os prprios cientistas alimentam este mito da cientificidade: o que cientfico vale mais, mais verdadeiro, pois foi provado laboratorialmente, cientificamente. (MARTINS: 1999)

O problema portanto no seria a reduo, mas a construo ideolgica superposta a esta reduo:
a mistificao perversa da cincia surge quando reducionismo, mecanicismo e determinismo tornam-se positivismo e cientificismo, isto , uma ideologia, segundo a qual cincia sinnimo de reduo e esta, por sua vez, diz (desvela, determina ou estabelece) a essncia da realidade, a ordem do diverso sensvel, catico que seria sem ela. A representao laboratorial se cobre da aura de uma estrutura reveladora ou determinadora da essncia (e portanto da cura) do real, distinta porm deste real imanente, vivencial e complexo. O objetivo da cincia passa a ser o de legislar sobre a vida, apresentando uma outra vida (a biolgica, para a medicina, a simblica para certas correntes psicanalticas) como sua verdade ou sua lei. (MARTINS: 1999)

Esta uma distino importante: o conhecimento obtido por redues e fragmentaes no necessariamente problemtico se no for tomado como totalidade, como ideologia. MARTINS (1999) retoma a importncia do enfrentamento da dimenso afetiva na construo de um novo paradigma de sade
Como um primeiro esboo conclusivo (entenda-se, em verdade, introdutrio), podemos dizer que a morte passa a ser tida como parte da vida (como, alis, j o fora em outras pocas de nossa histria); a vida como transformao (e no mais como perenidade, autoconservao ou cristalizao). Por conseguinte, a sade (fsica, psquica e ambiental) como capacidade de transformar-se, de morrer para o antigo para renascer para o novo; e a enfermidade (fsica, psquica e ambiental) como a impossibilidade modal e momentnea de transformao (de renovao, de regenerao), o desejo de cristalizar o fluxo do tempo, de parar a pulso de vida que constitui ao mesmo tempo o nosso psiqu-soma e todo o universo.

Toda esta investigao filosfica tem por objetivo enriquecer as possibilidades de 199

ofertas nos GBP e qualificar os enfrentamentos que se desdobram a partir da proposta de clnica ampliada. Ou seja, o mito da doena como um Ser independente tem razes importantes e fortes. A partir desta compreenso mais se justifica a busca de aliados, por exemplo, nos vrios filsofos crticos do platonismo que amparam a crtica apresentada no trabalho de MARTINS (1999). A oferta terica destes filsofos (atravs de Luiz Fuganti e Ricardo Teixeira) no contexto do GBP, pode ter sido importante para dar suporte ao grupo, na medida em que as discusses evidenciam limites da cincia e dos recortes diagnsticos. Esta outra forma de lidarcom os eventos mrbidos, com o sofrimento e a morte exige uma certa capacidade de digesto, de elaborao que requer rupturas com a lgica de linha de produo na organizao do trabalho. Exige outros espaos coletivos e outros tempos, destinados uma democratizao institucional tal como abordado anteriormente na apresentao do Mtodo Paidia. E exige tambm um aporte crtico e um aporte conceitual (diferente do hegemnico) bem estruturados.

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Medicalizao e clnica: influncia do pensamento religioso

crebro eletrnico nenhum me d socorro em meu caminho inevitvel para morte Crebro Eletrnico - Gilberto Gil

Como vimos anteriormente, a ateno bsica se sustenta em prticas clnicas e gerenciais que potencialmente se contrapem vrios modos dominantes de ver a cincia, a sade e o trabalho. A clnica ampliada, aqui considerada central no trabalho na Ateno Bsica, reconhece a importncia e os limites dos recortes tericos disciplinares diante dos sujeitos, mesmo quando estes recortes se querem suficientes. A adscrio de clientela, o vnculo e a coordenao de casos pressupem uma atividade fortemente marcada pela singularidade em oposio a um desejo socialmente hegemnico de suficincia das mdias e diagnsticos universalizantes. Um indicador das dificuldades de enfrentar o pensamento hegemnico so propostas que, mesmo sustentadas por parmetros aceitveis do paradigma cientfico dominante, provocam tenso na representao cultural deste mesmo paradigma, por no se encaixarem nas expectativas sociais que este paradigma alimenta. Um exemplo o baixo valor preditivo positivo dos exames na ateno bsica (em situaes de doena com baixa prevalncia)94, que enfrentam grande dificuldade de compreenso no senso comum, que acredita que quanto mais exames melhor e desacredita nas iatrogenias e limites dos exames. Outro a possibilidade de se fazer medicina na Ateno Bsica com alta qualidade, mas com indefinio diagnstica de at 50% dos atendimentos (CROMBIE: 1963, KLOETZEL: 1996). Fato causado pelos limites dos diagnsticos e a frequente remisso espontnea de muitas queixas. A tal ponto que, KLOETZEL (1996) prope como ferramenta clnica na ABS a demora permitida e achado casual de exames. So caractersticas antigas da clnica na ABS, bastante reconhecidas na literatura especializada nos pases com ABS instituda, que, no entanto, contrariam o pensamento

94 A WONCA Associao internacional de medicina de famlia prope que a clnica na ateno bsica seja uma clnica capaz de lidar com o baixo valor preditivo dos exames em situao de baixa prevalncia de doenas.

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hegemnico e os mitos em relao cincia. No Brasil estes aspectos, embora bastante conhecidos na literatura, no encontram eco sequer nos espaos de formao. Pelo relatado acima e no captulo anterior, pode ser importante aprofundar a compreenso e distino das foras que esto parcialmente fora da racionalidade mdica e cientfica, mas que contribuem com a medicalizao, a inveno de doenas, o desejo coletivo de cifras padronizadas e de normatividades para quase todos os campos da vida. Ou seja, busca-se compreender (genealogicamente) os afetos que sustentam estas foras, tanto para melhor produzir /provocar movimentos de percepo/anlise coletiva destes afetos, quanto para tentar aprender a no refor-los nas prticas clnicas e gerenciais. Em funo da experincia com o GBP ser destacada a presena de heranas do pensamento mgico-religioso na dinmica das prticas de sade e na medicalizao da sociedade. MARTINS (2005) apresenta uma contribuio na compreenso do processo de medicalizao no campo dos problemas psquicos. Embora se trate de uma anlise circunscrita a este tipo de problema de sade, nos interessa abord-lo pela prevalncia dele na ABS, pelo intenso processo de medicalizao psicotrpica na ABS (DANTAS 2009) e porque as dificuldades da sociedade contempornea com sofrimento psquico podem guardar semelhanas fundamentais com as dificuldades com outros problemas de sade. Na discusso de casos durante a experincia com GBP percebemos em muitos momentos a presena desta lgica derivada das religies. MARTINS (2005) defende a hiptese de que h uma continuidade entre as propostas / produes subjetivas das grandes religies monotestas para lidar com o sofrimento e a morte, a as propostas / produes subjetivas da cincia contempornea. O que nos parece diferenciador na contribuio de MARTINS (2005) a vocao genealgica (no sentido nietzchiniano) das suas reflexes, buscando os desejos e as foras que alimentam estes movimentos. O autor utiliza a abordagem de WINNICOT para estabelecer uma relao entre certo tipo de funcionamento psquico individual resultado de um desenvolvimento insatisfatrio95 - com certo tipo de funcionamento psquico coletivo no contemporneo.
Tanto a religio quanto os frmacos se apresentam em nossos dias como solues mgicas e milagrosas aos males individuais, supostamente
95 ambiente excessivamente invasor ou excessivamente ausente resultando na defesa manaca

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capazes de desfazer angstias sem desemaranhar suas causas. Como veremos, estas solues mascaram a origem afetiva interna e interrelacional das dificuldades psquicas encontradas por todo ser humano portanto por cada um de ns em sua insero no ambiente onde vive e que o constitui.

Uma parte destes valores atuais teria haver com um funcionamento de certa forma religioso da sociedade contempornea. Defendendo esta hiptese, o autor resgata a crtica de trs autores s religies monotestas mais conhecidas. Em primeiro lugar ele resgata a crtica de FREUD:
Como se sabe, Freud (particularmente em O futuro de uma iluso) considerava a religio uma iluso no sentido de que ela se colocaria no lugar de um Pai protetor, benevolente e ameaador, fazendo com que os homens tornassem seu desamparo tolervel, o que teria um efeito malfico pois os levaria a desacreditar nos poderes da cultura em resolver os problemas humanos, levando os homens assim ao comodismo e inao, e at mesmo, escreve Freud, a uma atrofia da inteligncia. Como um pio que entorpeceria o homem e o faria aceitar suas neuroses, ao invs de tentar resolv-las.

Se resumssemos a crtica de FREUD na palavra infantilizao poderamos encontrar facilmente nas organizaes de sade indcios da construo de relaes anlogas entre profissionais e usurios. Para no dizer muito, apelidos diminutivos como mezinha, vozinho(a), entre outros, assim como as aes de sade pblica moralizando os riscos de adoecimento (TEIXEIRA: 2004), sem falar na tendncia de compartilhar pouco as decises. A relao das instituies modernas com as religies tambm apontada por FOUCAULT (1983), para quem o chamado poder pastoral da igreja teria sido assimilado pelo Estado moderno no seu modo de exercer poder sobre a vida de todos. Voltando ao texto de MARTINS (2005): O autor retoma a crtica de Nietzsche religio, enquanto uma proposta moral e ressentida, na medida em que instaura a existncia do mundo ideal e paradisaco em oposio ao mundo real, fazendo do ressentimento e da falta instrumentos de dominao.
J em 1878, por exemplo, no terceiro livro de Humano, demasiado humano, denominado A vida religiosa, Nietzsche denuncia que o homem religioso acredita em um inimigo interno a fim de tornar a vida mais suportvel, produzindo-o enquanto tal e cultivando-o: (...) o procedimento da religio e destes metafsicos que pretendem que o homem seja mau e pecador por natureza, tornando-lhe a natureza suspeita e fazendo-o assim pior. (...) Deste modo, prossegue, o homem se sente oprimido por um tal fardo de pecados, que foras sobrenaturais

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parecem necessrias para retirar-lhe este fardo: e assim se produz esta necessidade de redeno (...), que responde a um estado de pecado, de modo algum natural, mas adquirido pela educao, pela moral. A inteno no que ele se torne mais moral, mas que ele se sinta o mais pecador possvel (idem), para que a moral se lhe parea mais e mais necessria. (...) No terceiro livro de Para alm de bem e mal, intitulado O ser religioso, afirma que a religio e a significao religiosa da vida (...) reconfortam, tiram partido do sofrimento, e chegam a santific-lo e a justific-lo (61), elas do razo a todos aqueles que sofrem da vida como de uma doena, e gostariam de apresentar como falso todo sentimento outro da vida e torn-lo impossvel (62), cultivando um dio contra a terra em nome de um alm, pregando que se deve renunciar ao mundo, castigar seus sentidos, a fim de aceder a uma humanidade superior. (MARTINS: 2005)

Para Nietzsche, o pensamento religioso tpico inimigo da vida e, portanto, da alegria. Reforando a analogia proposta por MARTINS (2005) podemos lembrar o quanto a tradio idealista das instituies de Sade, na medida em que tende a operar com padres ideais fixos do funcionamento biolgico e social, se parece com a religio e sua moral. Os parmetros fisiolgicos de normalidade transformam-se em ideais inalcanveis. Os padres saudveis de dieta e comportamento tambm. Tudo isto lembra muito o modo religioso de proceder. Talvez por isto BALINT tenha identificado um padro apostlico na clnica dos mdicos generalistas britnicos, j em meados do sculo passado. A vida ento, tal qual na religio, no o que pulsa e se reinventa nos embates do viver, mas apenas aquilo que se busca pelas intervenes, de controle ou 'cura', adaptar a ideais fixos. Um sintoma deste desligamento dos servios de sade da vida real a grande dificuldade de se desligar aparelhos nas UTI's, quando to somente existe uma vida fisiolgica. Ocorre, da mesma forma que na religio, o que NIETZSCHE chama de desqualificao da vida real em nome de uma que seria 'a' ideal. PITTA (1989) destaca o quanto os servios de sade encarnam o papel social de negar a morte numa sociedade que a entende como derrota. TEIXEIRA R (2004) utilizando ESPINOSA destaca os procedimentos de diminuio da vida, atravs dos fatores de risco:
Postulamos que, contemporaneamente, a chamada biomedicina ou biotecnomedicina que desempenha, em boa parte, este papel outrora desempenhado pelas religies: impor signos de tristeza como se fossem o caminho para a felicidade ou a prpria felicidade, novas servides como se fossem libertaes. Por exemplo, todas as preocupaes que passam a reger uma vida orientada pela noo de risco (pela possibilidade de que determinados corpos no convenham com o nosso), tal como proposta

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pelas principais prticas atuais de medicina preventiva, promovem, do ponto de vista espinosano, servides diminutivas (como so os afectos de medo), que podem, entretanto, se transformar em potncias apenas fracamente aumentativas (como so os afectos de esperana), na dependncia de uma salvao que s poder ser obtida por suas prprias promessas biotecnolgicas: toda diminuio de potncia promovida pelo conhecimento dos riscos que nos ameaam e nos rondam constantemente (e cujo carter totalitrio fica tanto mais evidente quando nos damos conta de que vrias destas condies de risco dizem respeito a aspectos de nossa vida normal), s pode ser recuperada atravs dos objetos de salvao da prpria medicina. Inventa o pecado e inventa a salvao do pecado. Ou, mais propriamente, inventa a salvao, que inventa o pecado. (TEIXEIRA: 2004)

MARTINS (2005) traz tambm uma crtica de Espinosa, que seria essencialmente uma crtica ao pensamento supersticioso.
No Apndice da parte I de sua tica, Spinoza mostra que os homens, pelo simples fato de tirar algum proveito das coisas da natureza, partilham do preconceito de que elas existem para lhe servir, que foram portanto criadas por Deus para servir ao homem, e que, por sua vez, Deus criara o homem para lhe servir. Projetam assim em Deus a imagem de um dspota, vaidoso e mesquinho, que pune e premia, e a quem devem agradar, portanto, a fim de receber em troca sua proteo. E, embora a experincia mostrasse cada dia por uma infinidade de exemplos que as vantagens e os inconvenientes acometem indistintamente tanto os devotos quanto os mpios, os homens no se desfizeram desse preconceito (E I, ap.). Tudo o que no compreendemos, o que achamos injusto ou cruel, explicamos pela vontade de Deus, este asilo da ignorncia (idem).

como se a religio institusse a possibilidade da barganha com as foras divinas procurando descobrir moedas de troca com o alm. Sem deixar de reconhecer que as religies descobriram na histria da humanidade inmeras tecnologias de conservao e ativao da vida (por exemplo, dietas protetoras ou formas de ativao da solidariedade grupal ou tecnologias de meditao, etc); o carter supersticioso e projetivo das religies tambm evidente e bem disseminado, no Brasil e no mundo de hoje. ESPINOSA, no entanto, chama ateno para a projeo das causas para fora do indivduo, reforando uma situao de desconhecimento da co-produo das relaes, gerando uma obsesso simplificante por projetar a causa em um culpado nico (muitas vezes um bode expiatrio). Tal procedimento dificulta a percepo da complexidade. Este tipo de relao tende a empurrar os indivduos e coletivos para uma posio de permanente ignorncia em relao a si mesmo. Espinosa critica a confuso que se estabelece atravs deste tipo de projeo: em vez de pensar: que tal coisa boa (ou o Bem) e por isto eu gosto dela, descobrir que antes porque eu gosto dela que a 205

considero boa (FUGANTI: 2007). Esta proposta espinosana convoca a uma prudncia.
O que h em comum nas crticas spinozista, nietzschiana e freudiana religio o fato de que esta difundiria preconceitos e supersties. Spinoza e Nietzsche acrescentam a isso seu carter moral: a superstio serve como meio de convencimento e imposio moral. Nietzsche enfatiza que a moral deprecia a vida; e analogamente, Spinoza observa que a crtica moral natureza humana tal qual ela , revela na verdade um dio ao homem. Em suma, a religio consola o homem face a seus males e dores, porm o faz ao preo de renegar a existncia e a vida, em prol de uma idealizao platnica, observa Nietzsche do homem e do mundo, inexistente e inalcanvel. Isso fica mais claro quando se pensa a religio como preconizadora, tal como Scrates, de uma vida melhor aps a morte, valorizadora do sofrimento como sinnimo de virtude da alma, de desapego da carne, da matria, do mundo, dos sentidos, valorizadora da abnegao e negao de si, do servio e do sacrifcio. (MARTINS 2005)

A abordagem crtica das religies e suas conseqncias nas instituies e na histria sempre foi um tema delicado, muito embora com um pequeno esforo seja possvel notar o quanto, ao contrrio do que se poderia imaginar, esta abordagem se faz cada vez mais necessria. A saudvel herana da revoluo francesa de um Estado laico, parece mais frgil agora do que outrora. No Brasil, organizaes religiosas perderam toda noo dos limites: buscam ocupar desde siglas partidrias, com respectivos espaos nos poderes legislativo e executivo, quanto cadeias de televiso, rdio e disciplinas escolares. Buscam sem nenhuma timidez influenciar em leis que regulam (e limitam) direitos individuais com vistas a impor para todos, fieis ou no, os seus dogmas (tema do aborto, da homossexualidade, etc). O estudo das religies permitiu compreender melhor outras instituies, assim como o prprio homem. Mas estas descobertas valem menos como instrumento de democratizao institucional, quando a religiosidade aumenta, tanto nas instituies no religiosas na sociedade. Por que no possvel, ainda menos hoje que no tempo dos seus escritos, desconsiderar a relao entre um certo modo institucional de funcionamento das religies e a intolerncia e a crueldade com os diferentes, com os de fora:
Desse modo, uma religio, mesmo que se chame a si mesma de religio do amor, tem de ser dura e inclemente para com aqueles que a ela no pertencem. Fundamentalmente, na verdade, toda religio , dessa mesma maneira, uma religio de amor para todos aqueles a quem abrange, ao passo que a crueldade e a intolerncia para com os que no lhes pertencem, so naturais a todas as religies. Por mais difcil que possamos ach-lo pessoalmente, no devemos censurar os crentes severamente demais por causa disso; as pessoas que so descrentes ou indiferentes esto psicologicamente em situao muito

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melhor nessa questo [da crueldade e da intolerncia]. Se hoje a intolerncia no mais se apresenta to violenta e cruel como em sculos anteriores, dificilmente podemos concluir que ocorreu uma suavizao nos costumes humanos. A causa deve ser antes achada no inegvel enfraquecimento dos sentimentos religiosos e dos laos libidinais que deles dependem. (FREUD 1921)96

Diante deste quadro parece bastante importante na sade coletiva, na gesto e na clnica retomar as produes tericas sobre o tema e investigar as conseqncias atuais da influncia e domnio do pensamento religioso. Tanto em assimilaes na funo do Estado (Funo Pastoral FOULCAULT 1983), nas prticas clnicas (confessionais), e nos vrios tipos de idealismo que aproximam os servios de sade das organizaes religiosas. Na experincia do GBP este tema se destacou e foi possvel produzir uma tabela sntese das possveis influncias do pensamento religioso, guisa de convite para investigaes maiores e manejo de futuros GBP.

96

FREUD, S Psicologia das Massas e Anlise do Ego.

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herana

caracterstica

Influncias

Trabalho em sade A relao clnica torna-se Alta tolerncia condies inadequadas de trabalho. como misso sobretudo uma relao de Viso dogmtica dos prprios valores. 97 religiosa piedade e evangelizao Baixa capacidade de buscar e ativar a potncia imanente. Facilidade para impor valores morais prprios (funo apostlica) Facilidade para perpetuar humilhao social ou dificuldade de construir o SUS como direito de cidadania: sofrimento edificante ou carmtico. Desqualificao do mundo e da vida real em nome do mundo e da vida ideal (depois da morte). Dificuldade com a dimenso ldica do trabalho (o gozo indireto e adiado facilitado). Portanto sintonia com a obstaculizao da realizao da obra da organizao taylorista. Infantilizao funo pastoral / Trabalho em sade como tecnologia de poder e dominao da cincia e do mercado Baixa capacidade de compartilhar decises. Discurso do No e da proibio pelo uso da autoridade Baixa capacidade de publicizar informaes que colocam em dvida o poder mtico da cincia. Efeitos colaterais e limites confundem-se com erros e acidentes. Grande facilidade de distinguir as ovelhas com marcas de ferro quente (o grupo dos hipertensos, dos diabticos etc). Baixa capacidade de contribuir para uma relao menos infantilizada e negativa com o medo da morte e o sofrimento (perpetua negao simples da morte e a esperana na vida eterna atravs da cincia). Morte e doena como derrotas da cincia. Os dzimos so comportamentos, dietas, exames e remdios consumveis a-crticamente. Alta sintonia com o the best one way taylorista (protocolos, MBE, etc). Relao gerencial com profissionais preferencialmente de mando Pouca permeabilidade a temas da co-gesto e democratizao institucional. Desinvestimento dos espaos pblicos, hbito de resolues e decises secretas.

Padro de relao pastor/bispo/padre x rebanho na gesto das organizaes.

Gesto centralizada Gesto pelo medo Alto grau de hipocrisia 98 institucional e cinismo suprimindo os temas do Poder e dos Interesses

Investimento nas Instituies de sade com Preferncia pela intimidao e terrorismo (difuso do medo) paixes tristes de prticas de sade que para obter adeso clnica. medo, culpa e reforam o medo e a Culpabilizao indigvidual dos doentes (naturalizando tristeza esperana. determinantes sociais e culturais). Transformao dos fatores de risco em doenas, amplificando a sensao de dependncia, a fragilidade e o medo. Baixo investimento na compreenso inclusiva dos afetos. 97 BALINT tem dois captulos dedicados funo apostlica. Em um dos nossos grupos um profissional se referindo a um paciente idoso que fora muito rico e adotava com o servio uma postura arrogante e desafiadora, proferiu: ele muito orgulhoso ainda. A vida est tentando ensin-lo a ser mais humilde mais ele est se recusando a aprender. necessrio cortar os diazepnicos para ele, porque ele est dependente e precisa respeitar o servio de sade 98 Pesam sobre as costas das religies crists a prtica ou conivncia interessada com os mais brbaros crimes da histria da humanidade; desde as cruzadas, a inquisio, at o genocdio de povos e culturas no continente americano (CLASTRES 2003 p 115) e africano, a escravido e, mais recentemente, a conivncia com regimes ditatoriais na Amrica do Sul, o descaso com a preveno da AIDS (no caso da Igreja catlica), tudo em nome do Bem e dos mais altos valores.

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CAPTULO VII
E nos tornamos especialistas cada vez mais fragmentados, desvinculados das grandes questes humanas, sociais, planetrias. E vamos vivendo acoplados a uma parcela to pequena da realidade que chegamos a esquecer quem somos, o que buscamos. Se, por um lado, a fragmentao do ensino respondia necessidade de produzir uma educao em massa, por outro, atendia fundamentao ideolgica do novo regime, avesso reflexo e crtica, como mostram as denominaes que ainda hoje usamos: grade curricular, disciplina, prova. Viviane Mose a fragmentao do ensino

Consideraes sobre o processo de formao dos profissionais de sade, a co-gesto e a clnica ampliada

um tanto unnime a importncia dos processos de formao na qualidade da ateno. Muito papel se gasta com discusses de reforma curricular e declaraes de compromisso com a qualidade e a tica na formao dos profissionais de sade. No entanto, a formao profundamente dependente da vida organizacional real: escolas e servios de sade dedicados ao ensino. Estes espaos reais dos servios, principalmente hospitais, so difceis de se modificarem. So prticos e ali se ensina pela demonstrao muito mais do que pelas palavras. O objetivo deste pequeno captulo reunir algumas propostas e interrogaes inspiradas nesta experincia com GBP, com a inteno de contribuir com as transformaes na formao dos profissionais de sade. Muitas das informaes utilizadas tem como fonte a prpria experincia institucional do autor. Como foi dito acima, ensina-se infinitamente mais pela demonstrao concreta do que pelo discurso, e no raro que o discurso - mesmo em forma de disciplinas curriculares - se antagonize diretamente com os fatos rotineiros dos servios (por exemplo as disciplinas de biotica VS a prtica nos servios). Assim entendendo e apostando que os servios de ensino, hospitalares e no hospitalares, devam ser servios reais, imersos no SUS e no servios de redoma, falsamente protegidos da realidade, h que se admitir que h uma complexidade suplementar em transformar os processos de formao. Qualquer mudana passa minimamente pela relao entre duas instituies diferentes e complexas: a instituio de ensino e a instituio de sade (inserida no SUS), com seus 209

diversos e diferentes servios. Diante destas consideraes a primeira proposta, como no poderia deixar de ser, a possibilidade de incorporao dos GBP como ferramentas didtico-gerenciais no ensino em sade. Abaixo segue um generoso relato de uma colega mdica generalista e consultora da Poltica Nacional de Humanizao. Ela estudou em uma escola em que houve, durante algum tempo, uma experincia com grupos inspirados em Balint:
Toda uma expectativa, todo um desejo, pois afinal era a minha primeira anamnese, a primeira vez que estava diante de um paciente, uma atitude profissional! Tinha uma tarefa a cumprir, alis uma grande tarefa, pois a lista de perguntas era interminvel. Uma sala de consultrio, cadeiras para meus cinco colegas e professor, uma grande mesa de madeira. Tudo certinho, no seu devido lugar, inclusive a minha cola apesar das perguntas estarem na ponta da lngua. A paciente era uma jovem de uns 30 anos, convidei-a para entrar, sentar, me apresentei, aos meus colegas e comecei: identificao, queixa principal, histria da molstia atual, tudo ia direitinho e eu super feliz por estar naquele lugar... at um momento, no sei o que perguntei de errado (ser que foi errado?), a paciente comeou a chorar, um choro contido no incio e bem visvel depois. Eu ali, parada, diante de uma pessoa que estava sofrendo, expressando seu sofrimento no meio de todos e eu sem saber o que fazer, como agir, e deveria saber, afinal estava diante da minha paciente, minha responsabilidade. Procurei atravs do olhar uma ajuda, um gesto do meu professor, mas no encontrei; olhei para os colegas e eles estavam to aflitos quanto eu. Olhei novamente para o professor, com um olhar de me ajuda, por favor, mas... em vo. Uma sala com tantas pessoas e me senti realmente sozinha, insegura, impotente. S me passavam pensamentos como: - o que eu fao agora? como vou dar conta disso? o que preciso falar para ela? Meu Deus, que mdica eu vou ser? E no tive respostas, a nica coisa que consegui fazer foi segurar em sua mo e aguardar o choro passar. Fiz um esforo enorme para continuar naquela situao. Acabamos a anamnese, fomos para o exame fsico, o professor detalhando, os exames solicitados, um aperto de mo, at logo e uma frustrao enorme dentro do meu peito. Discutimos todo o caso, menos o choro, o sofrimento, o sentimento. No final, quando ele j estava indo embora s me restava perguntar: - Como deveria ter me portado frente aquela situao? Isso mesmo, muito comum um paciente chorar. Continuei no tendo eco e me sentindo completamente despreparada para lidar com um paciente. Lembro-me da minha agonia e nervosismo para a segunda vez! Felizmente, naquela semana tivemos nosso Projeto Padrinho: um grupo de alunos que se encontravam com um professor Padrinho, para conversar sobre as experincias dos aprendizados na faculdade. Ali tive a oportunidade de me colocar, falar da minha agonia, da minha tristeza, da minha impotncia, do meu medo para o futuro... L pessoas me escutaram, tive apoio, ouvi experincias semelhantes, descobri que mesmo aps anos de formada ainda haveria de me deparar com situaes

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que me deixariam sem cho... Esse foi um grupo muito importante para minha formao, um espao para discutirmos algo alm da patologia, da fisiologia, dos exames. Falvamos da vida, do real que no estava escrito nos livros. Nossos medos podiam vir tona e nos mobilizvamos para nos tornarmos pessoas mais fortes, mais seguras e ativas. Hoje em dia, quando sou tocada por uma situao, quando meus sentimentos ficam confusos, quando vejo que sou apenas uma mdica, quando a dor fala mais alto ... lembro daqueles encontros e agradeo pela oportunidade que tive e percebo que precisamos criar mais Projetos Padrinhos para nossas vidas. ( Dra. Mila Cintra Lemos. Mdica Sade da Famlia 10/06/08)

O relato acima mostra a potencialidade dos grupos tipo BALINT na formao dos estudantes da rea de sade. possvel perceber tambm como se institui no processo de formao, de forma violenta, um padro de subjetividade que exclui tudo que no seja um quadro nosolgico mais restrito. Vrios estudos tm apontado a pertinncia e a utilidade dos grupos BALINT no processo de formao de estudantes de medicina (TORPPA: 2008) e mdicos residentes em sade da famlia (STEIN: 2003, TURNER: 2004). STEIN (2003) chama a ateno para o fato de que nos grupos BALINT tpicos a identidade do profissional e os padres de atividade clnica j esto formados, enquanto nos grupos de formao estes padres e identidades esto em formao. Do ponto de vista da experincia BALINT-PAIDIA isto no um problema, pois no se aposta necessariamente no fortalecimento de uma identidade fixa, mas justamente na capacidade em lidar com a necessidade de uma certa flexibilidade de identidades profissionais, para melhor manejar o campo e o ncleo (CAMPOS: 2000 b) e lidar, assim, com a complexidade do trabalho em sade interdiscipinar. Por outro lado, em muitos casos de grupos BALINT para estudantes, o servio privilegiado de treinamento o hospital, com suas marcantes diferenas em relao Ateno Primria (CUNHA: 2004). A possibilidade do seguimento de longo prazo do paciente pelo estudante, ainda precria na maior parte dos currculos de sade, limitando os ganhos que um GBP poderia oferecer em um tempo mais longo. Mesmo assim, entendendo os grupos BalintPaidia como dispositivos de apoio prtica clnica na formao do profissional em servio, ele pode ser extremamente til. Principalmente tomando o cuidado de no isollo do processo gerencial, permitindo que dispare a abertura de outras rodas dentro da organizao e convide atores diferentes para a sua roda.

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O Descobaiamento:
Esta palavra no existe. Mas tomar os usurios do SUS nos servios de sade como cobaias, de fato, existe. No se trata de um fato explcito nos servios de ensino, ao contrrio, existem milhares de declaraes pomposas que o refutam. No entanto, diante do menor questionamento, por exemplo, s visitas coletivas e discursivas em volta do leito99, facilmente aparecem respostas do tipo: os pacientes sabem que este um hospital de ensino. Ou ento freqente ouvir professores, ao justificar uma conduta inadequada de algum profissional do servio de ensino, esclarecerem: no que ele no sabe fazer direito, mas que no SUS ele 'atende' assim mesmo. Tratar pessoas como cobaia uma complexa mistura de foras, onde se destacam mais fortemente pelo menos duas delas: o (1) exerccio de poder de uma classe social que supe (mais ou menos inconscientemente) que o acesso ao servio de sade um bem de consumo e que, portanto, o SUS, mesmo amparado na constituio, uma caridade; e (2) a ideologia de uma cincia que autoriza a reduzir tudo na natureza, inclusive as pessoas, a um objeto de estudo cientfico. Evidentemente, se o paciente no escapa sequer da condio de cobaia, que dizer de ascender condio de dono do seu projeto teraputico, capaz de conquistar autonomia, compreendendo e decidindo com os profissionais o prprio destino, como se prope na clnica ampliada. Descobaiar o ensino um msero passo a caminho de uma clnica menos violenta. Mas no tarefa simples. Uma proposta razoavelmente simples que pode contribuir para problematizar esta tendncia instituir a obrigao de perguntar ao sujeito doente ou famlia, principalmente pelo prprio aluno, se ele, como portador do direito constitucional de ter acesso ao melhor servio de sade possvel, aceita ser atendido por algum, ainda que sob superviso, que est em processo de formao100. No que esta pergunta precise ser a primeira, ao contrrio: importante evitar uma burocratizao desta autorizao. Mas seria importante que no processo de construo da relao clnica esta questo se colocasse honestamente para paciente e familiares. extremamente comum em hospitais de ensino ver estudantes sendo desviados de pacientes que so parentes de professores ou funcionrios. A questo :

99 As vezes at uma dezena de pessoas se reune ao lado de uma pessoa doente para falar sobre ela, mas no com ela. Muitas vezes at mesmo apalpando impiedosamente justamente o rgo mais doente. Como possvel em pleno sculo 21 que este tipo de prtica se perpetue to inquestionavelmente? 100 Esta proposta j surgiu em debates sobre a formao mdica promovidos pelo British Medical Journal.

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porque s alguns podem fazer este desvio? Mais trgica a separao de rea pblica de rea privada em hospitais de ensino101, definindo claramente quem tem escolha e quem no tem. No se trata somente de uma questo de cidadania e de reafirmao do direito ao acesso ao servio pblico com qualidade, mas tambm de possibilitar que o contrato da instituio com o sujeito doente (e todas possveis produes dele decorrentes) esteja em constante anlise. Esta proposta tambm pode contribuir para aumentar a importncia da relao clnica e o compromisso com o usurio em contraposio lgica competitiva de acumulao quantitativa de conhecimentos.

A Subjetividade dos Profissionais de Sade:

Ainda hegemnico nos servios de ensino e nas escolas mdicas, uma concepo adestradora e cognitiva do ensino da clnica. O caso relatado pela Dra. Mila demonstra a dureza com que imposto o ideal da neutralidade e do no-envolvimento, assim como a conseqente focalizao da ateno nas doenas e procedimentos. A crena na neutralidade afetiva, depois de tudo que se conhece no campo da psicanlise, algo to impressionante na rea de sade, quanto seria no Instituto de Biologia a desconsiderao pela teoria da evoluo e a crena no mito bblico da criao. impressionante, mas tem desdobramentos prticos muito contundentes: ao produzir uma situao de aparente esquizofrenia (s eu estou vendo e sentindo isto?) o espao de formao apresenta sutilmente ao estudante uma estratgia de sobrevivncia, pautada pela negao (mais ou menos consciente) dos afetos envolvidos nas relaes clnicas e inter-profissionais. A focalizao e a fragmentao passam a se constituir em mecanismos de defesa e tornam-se, para muitos, a nica forma de se proteger das dificuldades do trabalho em sade. Obviamente este mecanismo de defesa vem agregado a uma srie de justificativas, que adquirem, no entanto um carter dogmtico. A idia de neutralidade e no envolvimento verbalizada mas no discutida, e penetra progressivamente nos profissionais em formao como uma verdade natural e incontestvel. Esther Albuquerque102 explica que a primeira reao ao sofrimento do outro pode ser narcsica (decorrente de uma identificao: meu sofrimento). Um processo de elaborao
101

um indicador de aphartheid social brasileiro, que hospitais pblicos como da Universidade de So Paulo e da UNIFESP, tenham desviado parte de sua infra-estrutura para o atendimento privado, sem nenhuma conseqncia legal. um extremo da (de)formao dos profissionais de sade: alm de comprometer a clnica, ensinando que algumas pessoas podem ser cobaias e outras no, ensina-se uma tecnologia da apropriao indevida do patrimnio pblico. 102 Esther mdica obstetra e consultora da Poltica Nacional de Humanizao. Em vrias conversas e encontros da PNH pudemos discutir os desafios da clnica ela pode me explicar este ponto de vista, que reflete diretamente a sua prtica clnica

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sobre esta reao primeira pode possibilitar um estar do lado sem se projetar no doente e a ento enxergar a vitalidade, descobrir as riquezas, perceber o que pulsa. Este um desafio no ensino da clnica. Para completar a engenhosidade da mquina, em muitos servios de sade e faculdades de sade, dificuldades psicolgicas (depresso, ansiedade, tentativas de suicdio, adico) so sistematicamente abordadas como problemas individuais ou morais e no como indicadores / analisadores de uma produo subjetiva coletiva. Tambm neste enfrentamento a proposta dos GBP uma contribuio, embora no exclua a necessidade de abordar o tema da neutralidade e da subjetividade nas relaes clnicas em todos os mbitos. Algumas outras propostas, descritas adiante, tambm podem contribuir nesta direo.

O isolamento profissional:
O trabalho em sade cada vez mais interdependente, mas a formao dos profissionais isolada. O trabalho em equipe fundamental para a clnica ampliada e a confeco de um PTS em uma equipe interdisciplinar uma das formas mais eficazes de se constituir uma equipe, porque delineia um objetivo e um objeto comum. necessrio que os servios de ensino se organizem em EQUIPES DE REFERENCIA E APOIO MATRICIAL propiciando reunies interdisciplinares para discutir os casos. As discusses de caso, por sua vez, precisam incluir o direito de fala103, de crtica e a possibilidade de um certo diagnstico cotidiano das prprias relaes entre profissionais e usurios. As pessoas precisam poder dizer como se sentem frente a tal o qual caso, partilhar decises e distribuir tarefas. Esta uma forma tanto de ativar a solidariedade grupal, quanto de aumentar no coletivo a capacidade de lidar com afetos e relaes difceis. Esta idia costuma causar um certo desconforto entre nos servios de ensino onde a hierarquia associada ao saber muito acentuada. Por isto mesmo uma proposta importante, pela possibilidade enfrentar a reproduo desta lgica segregacionista e infantilizante (GUATTARI 1986). Servios de ateno psicolgica: os tradicionais servios de psicologia para trabalhadores e estudantes precisam estar inseridos no processo de gesto. O maior foco deveria ser o suporte para GBPs, uma vez que a terapia individual, sem outros recursos de anlise
103

Infelizmente no incomum que hajam discusses clnicas, mesmo entre pares, em que predomina o exerccio perverso de poder e toda exposio de algum com menos patentes, um risco de humilhao pblica.

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clnico-gerencial, pode facilmente torna-se um servio de adaptao ortopdica lgica dominante. No caso especfico da profisso mdica e de enfermagem preciso destacar que existe uma cultura institucional que se orgulha das mazelas e da sobrecarga de trabalho precrio. Quanto mais plantes melhor. Pode-se entender este fenmeno como uma manifestao radical da alienao progressiva de si mesmo. preciso que nos espaos de ensino, se saiba, mais do que em outros, que os afetos produzidos no trabalho em sade dizem respeito, at prove o contrrio, ao espao de trabalho. Definitivamente o ideal de onipotncia dos profissionais de sade e o mito de que o papel do profissional de sade luta contra a morte (e no a favor da vida), dificultam este aprendizado. AS FILAS. Filas talvez sejam inevitveis em muitos lugares. No entanto, filas sem critrios de risco e filas onde elas so evitveis significam uma explicitao do desprezo pelas pessoas e de uma posio de caridosa do servio (este um servio de excelncia, se no quiser pode ir embora). Nos ambulatrios agenda-se todos os pacientes no mesmo horrio inicial (7h da manh e 13hs !!!). Os retornos geralmente so inflexveis, mesmo diante de agravamentos. Aparentemente seriam problemas tecnicamente simples de serem resolvidos. No entanto, se com certeza so problemas para os pacientes, e para a formao profissional, talvez no sejam para muitos atores implicados.

Responsabilizao e Coordenao
O conceito de coordenao est fortemente ligado a ateno primria para STARFIELD (2003) e na medida que o ensino aumenta sua participao na ateno bsica, este tema passa a ser, pelo menos apresentado. No entanto, sem negar esta especificidade da APS no sistema de sade, necessrio admitir a hiptese de que a coordenao seja necessria em todos os servios de sade em que, potencialmente, os pacientes esto sob os cuidados de vrios especialistas (mdicos ou no). Talvez em poucos lugares a coordenao seja to necessria quanto num hospital universitrio, onde freqentemente impossvel para o paciente responder a simples pergunta: quem o seu mdico ou equipe responsvel?. O velho ditado co de muito dono passa fome se apresenta terrivelmente verdadeiro em todas suas conseqncias de abandono e iatrogenias. Instituir a coordenao, definir responsabilidades um processo complexo, que deve variar de acordo com o tipo de servio (por exemplo, um servio de oncologia, 215

tende a atribuir a responsabilidade de coordenar para um oncologista clnico / enfermeiro, em detrimento de cirurgies, quimioterapeutas etc). Fazer coordenao implica na definio de prioridades, estabelecimento de vnculo, negociao com os pares e com o paciente em sua rede social. Implica tambm na construo do PTS e na articulao com outros servios de sade. uma atividade que todos os profissionais de sade desejam para si mesmos e seus parentes quando esto doentes, mas que poucos se dispe a realizar e, menos ainda, aprender a realizar. Este um tema, portanto que tem que entrar na agenda de escolas e hospitais de ensino. Os hospitais s podem fazer isto com mudanas importantes nos arranjos gerenciais, compondo equipes de referencia e apoio matricial, assim como espaos de co-gesto clnica.

Direito a Acompanhante:
Pesa sobre as instituies de sade a responsabilidade de ter impedido a presena dos pais das crianas nas enfermarias de pediatria durante dcadas. Uma regra imperativa e considerada natural durante muitos anos - quase sem questionamentos. A percepo de que o pai ou a me de uma criana seria benfico no tratamento necessitou de estudos cientficos demonstrando que a presena dos pais diminua o tempo de internao e a mortalidade. um dado preocupante que tenham sido necessrios todos estes estudos para que se percebesse um fato to evidente. Somente uma instituio com poder social to grande (to grande quanto a sua miopia, alis) poderia ter feito tal proposta impunemente. Se a regra, especificamente em relao aos acompanhantes de crianas e idosos, mudou no plano da legislao do Pas, as condies institucionais que fizeram com que estas regras fossem necessrias no necessariamente mudaram. De forma que importante que os hospitais de ensino discutam o tema do acompanhante, tomando-o como um analisador das prioridades institucionais, da clnica e das relaes de poder internas e externas. O Ministrio da Sade tem apontado atravs da Poltica Nacional de Humanizao a diretriz do acompanhante e da visita aberta, mas este um tema que deveria ser capitaneado pelas instituies de ensino.

Mecanismos de co-gesto nos servios de ensino.

CAMPOS (1997, 2003)104 aponta a importncia de evitar um trabalho serial, alienado e fragmentado na sade. Evitar principalmente uma separao radical entre deciso e
104

Assim como a Poltica Nacional de Humanizao PNH (www.saude.gov.br/humanizasus) a partir j dos seus princpios: inseparabilidade entre ateno e gesto, transversalidade, protagonismo dos sujeitos.

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execuo. No entanto, no o que ocorre principalmente nos servios de ensino, onde cada servio est muitas vezes associado a disciplinas, a linhas de pesquisa e, portanto, a poderes. Trabalhar em equipe, lidar positivamente com os conflitos, atribuir maior poder para quem est mais prximo ao paciente, so caractersticas que no dependem somente de regras institucionais. um processo de democratizao institucional que no ocorre sem um esforo coletivo e sem um processo de aprendizado coletivo. Novamente sendo caractersticas to desejadas nos profissionais, so caractersticas que precisam estar, ao menos em debate, nos servios de ensino.

processo

de

trabalho

docente:

fragmentao

da

responsabilidade e a reduo do objeto de trabalho

Este aspecto talvez seja mais relevante na formao mdica do que em outras profisses de sade. Trata-se do tema da especializao precoce e da fragmentao do ensino. A rigor, por mais que hajam declaraes de boa inteno da maior parte das escolas mdicas quanto a formao generalista, existe na atualidade uma grande dificuldade neste aspecto. De certo modo trata-se da dificuldade de ensinar aquilo que no se sabe. O aluno idealizado ao final da formao (e reivindicado, principalmente pelo SUS), seria um profissional que no tem em quem se espelhar dentro das escolas mdicas, cujos professores so na imensa maioria especialistas, em geral com pouca disposio at para a coordenao de casos. difcil acreditar que haja um desejo muito forte de formar um profissional com o qual os docentes no se identificam. Na prtica talvez seja esta uma das causas de porque a especializao precoce seja um problema persistente a boa parte das reformas curriculares e, de fato, uma atitude sbia dos estudantes frente a uma avalanche de cobranas despropositadas de especialistas. Este problema ficou mais evidente a partir da criao do PSF e da criao da especialidade Medicina de Famlia e Comunidade. Reconhecer este desafio estrutural implicaria em desenvolver este perfil generalista entre os docentes. Neste sentido pode ser relevante aplicar os mesmos critrios que utilizamos para avaliar o processo de trabalho em sade, ao processo de trabalho docente. Ao fazer isto, percebe-se facilmente que existe um problema de responsabilizao e coordenao. O processo de ensino fortemente taylorista. No se trata somente de um problema metodolgico ou de buscar uma fuso de contedos. Acontece que cada professor responsvel, no por um estudante, mas por um contedo, um procedimento, uma disciplina, uma especialidade. O objeto de 217

trabalho e de investimento dos docentes estruturalmente pequeno. Os critrios de avaliao do trabalho docente, quando abordam a graduao, tambm so fragmentados, produzindo um contexto de adestramento, de introduo/assimilao de contedos. Assim como revelador perguntar em qualquer servio de sade de quem este paciente?, quem se responsabiliza pela sua coordenao clnica?, pode-se tambm fazer a mesma pergunta em relao aos estudantes: qual docente se responsabiliza pelo apoio global105 na formao deste estudante? Como implementar uma lgica de trabalho docente anloga Equipe de Referncia e Apoio Matricial? Por outro lado, como construir parmetros mais transparentes de avaliao de forma a evitar que esta possvel ampliao objeto de trabalho docente, no se converta em ampliao do controle e do adestramento? Este um tema complexo, sobre o qual s cabe aqui este modesto apontamento para destacar a possibilidade de um tema que pode tambm ser um analisador institucional (BAREMBLIT 1992)106.

A Anlise Institucional e as Organizaes de Sade e de Ensino

Pode-se dizer que a rea de sade e educao so privilegiadas entre as instituies de ensino. Tanto porque tem uma relao extra-muros bem estruturada (o que pode diminuir um isolamento excessivo), quanto porque tem acesso a conhecimentos que permitem pensar criticamente a vida institucional. A pergunta : porque to difcil usar estes conhecimentos na prtica, principalmente na universidade pblica? No caso especfico da rea de sade, seria possvel que parte da produo terica que a Sade Coletiva acumulou, no s no campo da gesto, pudesse contribuir (mais) para fazer das instituies responsveis pela formao em sade, algo um pouco melhor do que so? Seguramente, hospitais de ensino e escolas de sade melhoraram muito nos ltimos anos na relao com o SUS, na aproximao com a ateno bsica e na experimentao de metodologias de ensino mais problematizadoras e integrativas dos conhecimentos. No entanto, ainda so organizaes em que forte a competio generalizada (entre estudantes, entre residentes e entre professores/pesquisadores), em que ainda so fortes
105

Apoio global formao, peciso dizer, muito diferente de esforo de cooptao para uma especialidade, muitas vezes presente nas instituies de ensino. 106 O analisador , em anlise institucional, um efeito formalmente parecido com estes efeitos privilegiados da psicanlise [sonhos, atos falhos, lapsos, chistes, sintomas, delrios, etc] . Mas as diferenas so as seguintes: [1](...) qualquer materialidade pode ser suporte de um analisador, ou seja, um analisador no necessariamente um discurso, mas pode ser um monumento (...) formas escritas ou faladas do discurso organizacional (...) os mitos, os rituais, o uso do dinheiro, do lazer, da sexualidade, do domnio de si etc.. [2] Ele mesmo contm os elementos para se auto-entender , ou seja, para comear o processo de seu auto-esclarecimento (BAREMBLIT 1992 p 70 e 71)

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concepes pedaggicas pouco dialgicas e adestradoras, em que esto excessivamente institudos vrios tipos de perversidades em uma hierarquia acentuada. Ainda esto por demais secundarizadas as finalidades mais importantes a saber: a produo de sade e a produo de sujeitos (menos doentes). Em muitos aspectos este no parece ser um problema exclusivo do Brasil. Em 2002 um editorial do BMJ107 discutia as dificuldades de colocar os pacientes em primeiro plano e perguntava at quando os estudantes de medicina vo repetir a velha piada de que o hospital seria timo sem os pacientes? Em 1961, Howard Becker publicou Boys in White, um inovador estudo etnogrfico sobre os jovens mdicos da universidade do Kansas. Poderamos dizer obviamente que muita coisa mudou para melhor desde ento, a comear que hoje, na maior parte do mundo, homens e mulheres dividem as salas de aula, e isto no pouca coisa. A tribo dos mdicos talvez no esteja mais to isolada e to auto-referente como naqueles tempos. Existem outras tribos profissionais e existe talvez um pouco mais de controle social. No entanto, no plano do ensino mdico principalmente, o livro continua excessivamente atual: continuam existindo os rituais fortssimos de iniciao, continuam existindo estranhas fraternidades e hierarquias entre os estudantes, e ainda prevalece em muitos lugares um tipo de dinmica institucional que convoca uma adeso apaixonada e a-crtica (muito caracterstica de instituies estveis como o exrcito e a igreja, tal como descreveu FREUD em psicologia das massas e anlise do ego). Podemos citar trs exemplos concretos desta atualidade, utilizando conhecimentos do campo do vivido: (1) no Estado de So Paulo estudantes de medicina freqentemente se envolvem em conflitos violentos durante competies esportivas, com um comportamento semelhante ao de torcidas organizadas do futebol (com hinos, rituais e conflitos), resultando no raramente em ferimentos graves e at letais. (2) Existe ainda, em algumas das principais escolas mdicas pblicas do Estado de So Paulo movimentos silenciosos, mas consistentes, para favorecer nos exames de residncia mdica os candidatos da casa (de cada escola). Estes movimentos produzem outras fraternidades, outras hierarquias internas e chancelam, no fim da formao, um modo de lidar com o fora 108. (3) existe, voluntria ou

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The point of medicine is to look after patients. Yet every medical student hears the tired joke that the perfect hospital is one without patients. If they were to disappear then so would the bad smells, blood, chaos, stress, and waiting lists. As a medical student doing a locum I had a sneaking worry that the teaching hospital was run for the benefit of the doctors not the patients. Editorial British Medical Journal 2002 (30 novembro) The difficulties of putting patients first.
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Em uma das faculdades estaduais de SP os representes dos alunos do ltimo ano mdico, responsveis por negociarem facilidades de prova com os professores, ganham um status especial persistente, alm do sugestivo

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involuntariamente, uma induo competitividade exacerbada. Variveis como os tipos de instrumentos de avaliao, o controle do acesso s vagas de residncia, as facilitaes ao acesso para o mercado privado de trabalho e carreira acadmica, produzem relaes peculiares e nem sempre muito saudveis entre professores e alunos/residentes. Todas estas observaes no buscam uma retomada dos estudos antropolgicos nas escolas de sade (embora sejam muito bem vindos), muito menos uma cruzada moral em direo a um ideal idlico, seja da instituio seja do perfil profissional. Talvez a desconstruo de algum ideal de superioridade e a explicitao de desejos e interesses , j seja em si mesmo uma grande contribuio: professores e (futuros) profissionais de sade habitam e co-produzem instituies humanas, demasiadamente humanas. Esta descoberta (afetivamente falando) pode ser uma contribuio para uma formao melhor, para uma vida institucional menos adoecedora, em que professores e estudantes possam encontrar possibilidades existenciais um pouco mais independentemente do nome do Pai, do braso do time estampado na camisa ou de regras duvidosas para progresso na instituio. Talvez um importante enfrentamento seja sempre a crena de que existe UMA forma ideal de ser e trabalhar, e que, no mximo, caberia escolher ou buscar esta tal forma ideal. Em geral, quando est subentendido que ela existe, tambm o est que um especialista pode e deve tomar as decises. Este tipo de lgica desestimula o investimento na anlise dos processos e resultados, na percepo de determinantes inconscientes, na construo de mediaes e, principalmente, nas experimentaes. O fato concreto que existe acmulo terico na rea de sade para estes movimentos de melhoria da vida institucional nas intituies de formao. Obviamente, exceto muito raramente, em momentos de crise, no h pedido de anlise de institucional, assim como o clima institucional rotineiro desfavorece a criao de espaos mais protegidos. necessrio pensar formas de desencadear processos de transformao. Aqui pode-se novamente lembrar as sistematizaes da Poltica Nacional de Humanizao, potencialmente teis para desencadear problematizaes e legitimar a introduo de temas e questionamentos nestes espaos. BARROS, R.D.B ao estudar os grupos destaca a importncia de problematizar:
Criar problemas por a pensar, implica diferenciao. Foucault dizia que a liberdade existe quando se pode rejeitar um modo de subjetivao em que se foi constitudo para criar outros, se diferenciando, afirmando estas diferenas. Criar se diferenciar. A diferena a que o ser produz no mundo como capacidade de provocar outras diferenas, aquilo que consegue escapar da fala nica, deixando vazar a polifonia que habita as multiplicidades. BARROS , R.D.B p 230 codinome de gnomos.

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No entanto, ainda assim, esto abertas questes importantes: seria possvel inserir na vida institucional elementos do Mtodo Paidia (objeto de trabalho, objeto de investimento, as relaes entre afetos, poderes e saberes)? Seria possvel ampliar espaos democrticos formais e informais? Introduzir analisadores reconhecidamente potentes, como o so produes filosficas de Espinosa (o quanto estas escolas produzem paixes tristes?), de Nietzsche (o quanto alimentam o ressentimento, as marcas?), Deleuze & Guattari entre outros? Enfim, trata-se de um desafio que transcende mtodos pedaggicos e rearranjos curriculares, assim como relativiza as solues curriculares definitivas. Se em relao instituio de ensino a perspectiva analtica importante, em relao aos hospitais universitrios, a importncia maior. As tradies, a cultura de cada especialidade, de cada micro servio de sade dentro de um complexo hospitalar, definem diretamente o processo de trabalho e o resultado do servio e da formao. Num hospital universitrio, cada ribanceira uma nao109. Os aspectos organizacionais citados anteriormente podem funcionar como potentes analisadores. Alm disto, de uma forma geral, os resultados para os usurios e para a sade mental dos trabalhadores (no sentido amplo) so temas potencialmente importantes. O trabalho de Ana Pitta (PITTA: 1989) Hospital: dor e morte como ofcio, em que a autora discute os resultados da aplicao de questionrios para avaliar a sade mental dos trabalhadores hospitalares, pode ser uma grande contribuio. O resultado para o usurio outro analisador importante. Mesmo as avaliaes mais elementares costumam inexistir nos servios de ensino. Mas o mais relevante de um ponto de vista analtico a produo de verdades institucionais fantasiosas que operam positivamente no cotidiano dos servios de sade e escondem tanto dificuldades afetivas quanto interesses de atores mais poderosos. Foi citada acima a trgica histria da internao de crianas doentes separadas dos pais, que perdurou como regra por dcadas e ainda hoje frgil em muitos servios. O quanto esta regra, alm de facilitar um manejo, protegia os profissionais das identificaes com as crianas? Exemplos semelhantes so inmeros. Drauzio Varela no seu livro por um fio relata como se debateu com uma verdade institucional inquestionvel at pouco tempo atrs. Ele se referia ao fato de ser proibido nos servios em que trabalhava internar pacientes
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Verso de Chico Buarque. Msica estao derradeira.

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terminais, ou em regime higieno-diettico. Na verdade tratava-se de um objeto de trabalho e de investimento restrito:uma vontade curar, e apenas curar, o que levava a uma tentativa de excluir da vista todos os pacientes desafiavam este desejo. A pergunta importante a possibilita compreender qual a gnese desta vontade de excluir um tipo de paciente.
(...) Por maior que tenha sido a relevncia desses avanos tecnolgicos [na oncologia], no entanto, tenho convico absoluta de que nem a soma deles se compara ao impacto gerado a partir de uma simples mudana na filosofia de atendimento introduzida pelos oncologistas clnicos de minha gerao: considerarmos nossa a responsabilidade de cuidar at o fim dos doentes incurveis. (...) Num de meus primeiros dias no Hospital do Cncer d So Paulo, ao abrir o pronturio do doente com cncer de pulmo que entraria em seguida, perguntei ao dr. Sebastio Cabral, residente de clnica, o significado da sigla RHD, carimbada na folha de evoluo: - "Regime higieno-diettico", para identificar os casos em que nada mais h a fazer - respondeu ele. A tradio do carimbo vinha do tempo em que o tratamento estava limitado cirurgia e s mquinas de radioterapia; quando essas modalidades falhavam, era norma convocar os familiares para comunicar-lhes que no precisavam retornar com o doente, porque os recursos estavam esgotados, Os mdicos receitavam analgsicos de rotina e consideravam encerrada sua participao no caso. (...)Fiquei confuso por muito tempo com essas argumentaes antagnicas. De um lado, punhame no lugar das famlias humildes que levavam para casa uma pessoa querida que iria deixar de comer, desidratar-se, enfraquecer de anemia e sentir dor sem receber assistncia mdica, tendo que correr para os prontos-socorros da cidade quando no soubessem mais o que fazer. De outro, procurava imaginar a angstia dos que estavam na fila com seus tumores crescendo, muitas vezes a olhos vistos, espera de um leito para a cirurgia salvadora. Tal contradio comeou a ser resolvida dentro de mim anos mais tarde, graas a uma senhora de idade com quem falei uma nica vez e de quem s lembro as palavras, as rugas no rosto e a expresso resignada. Foi numa noite em que estava no telefone do posto de enfermagem de um dos andares, quando escutei um gemido de dor na enfermaria ao lado, seguido de outros mais abafados, emitidos com a sonoridade inconfundvel das reaes s dores mais intensas. Desliguei e fui ver o que se passava. Na enfermaria encontrei um homem ainda no velho, de rosto crispado, muito magro, encolhido no leito vizinho janela, segurando a mo da tal senhora. Peguei o pronturio e pedi que a enfermeira aplicasse uma dose de morfina, o melhor analgsico para essas situaes, infelizmente empregado com parcimnia injustificvel da maioria dos mdicos, at hoje. Meia hora depois. Antes de ir para casa, voltei para v-Io. Dormia tranqilo, agora com as duas mos entre as da senhora sentada ao lado. Recomendei que chamasse a enfermagem para aplicar nova dose de morfina, ao menor sinal de que as dores pudessem retomar. Ela prometeu que o faria e acrescentou, com sotaque do interior paulista: - V com Deus, doutor. Seja abenoada a sua profisso que Deus criou para aliviar o sofrimento da gente. Por vergonhoso que possa parecer, dez anos depois de formado, nunca me havia ocorrido refletir sobre a finalidade de minha profisso. Para que serve a medicina? Se me perguntassem, provavelmente teria respondido ingenuamente que ela existia para curar pessoas, ignorando diabetes, hipertenso. reumatismo, os derrames cerebrais e tantas enfermidades Crnicas. Pior, sem levar em conta sequer os doentes incurveis que me procuravam.

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Fiquei com raiva de mim mesmo e de todos os mdicos onipotentes, que se atribuam o papel exclusivo de salvadores de vidas, pretenso equivocada da razo de existirmos como profissionais, justamente como havia acabado d lembrar com tanta simplicidade aquela senhora. (VARELLA, D p 144 147)

interessante observar como esto presentes na explicao de VARELLA, para a existncia de uma filosofia de ateno excludente, aspectos relativos finalidade da instituio de sade, composio de especialidades na abordagem do problema e o direito ao acesso sade (das pessoas mais humildes). No est presente a possibilidade das instituies lidarem e produzirem uma subjetividade e uma cultura institucional defensiva, muitas vezes inconsciente. como se sempre estivessem em jogo apenas foras e decises conscientes. Em um servio de ensino pode-se ilustrar como esta filosofia se materializou

produzindo situaes trgicas, porm potencialmente instrutivas e transformadoras:

A estudante chamou o Sr. Altamiro no microfone do pronto socorro e esperou aparecer um senhor extremamente emagrecido, carregado em uma maca por uma senhora franzina e grizallha, aparentando muito cansao. Ele estava ofegante, com os lbios arroxeados e ressecados. A senhora falando baixo e chorosa contou que ele estava h trs dias gemendo de dor, sem comer e quase sem beber nada. Ningum estava dormindo na casa. Ela queria apenas uma noite de internao para colocar um soro nele e eles poderem descansar um pouco. A estudante examinou o paciente rapidamente, tentou algum contato verbal com ele (sem resultado) e saiu em direo ao professor, para discutir o caso. No sem antes tranqilizar a triste senhora, dizendo que concordava com a sua opinio e que tentaria viabilizar a sua proposta. No entanto, ao apresentar o caso para o professor, este a interrompeu no meio da histria..qual o nome do paciente, mesmo? Ahh eu conheo. Vamos l Ao chegar de fronte da pequena senhora, o professor desembestou a gritar com ela: eu j no disse para a senhora que ele vai morrer? Que no adianta a senhora trazer ele aqui?.. A estudante empalideceu, engasgou...sentiu uma tontura.. e surtou... Disparou a gritar improprios para o professor, intercalados com soluos profundos de um choro incontido.. Acudiram vrios outros professores e residentes tentando acalm-la. Levaram-na para uma sala. Ela soluava e contava para todos o que tinha presenciado. O truculento professor ficou constrangido, mas no voltou atrs. A estudante foi acalmada e diagnosticada com stress de fim de planto. Os professores lhe disseram que tentariam minimizar o sofrimento do (agora) paciente dela, sem no entanto contradizer o 110 truculento professor (para no desmoraliz-lo perante paciente).(CUNHA 1995 .)

Talvez seja importante dizer o que o fato ocorreu cerca de 15 anos atrs, mas o professor responsvel no era nem cirurgio, nem radioterapeuta. A ateno aos pacientes terminais um tema em que houve muito avano como apontou VARELLA, afinal acreditava-se incondicionalmente que no era possvel cuidar deles para no deixar de cuidar daqueles que tinham chance de cura. No entanto, interessante observar que

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Experincia vivida e relatada por uma colega de turma da graduao em medicina do autor.

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a definio de diretrizes que obrigam o acolhimento dos pacientes terminais, no necessariamente d condies e preparo aos profissionais dos servios para efetuarem com qualidade este acolhimento. De qualquer forma, seja atravs da discusso caso a caso, seja atravs do destaque destes temas nos servios de ensino, tem-se grandes oportunidades de aprendizado coletivo investigando a cultura organizacional e sua foras de sustentao.

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Consideraes Finais
A experincia com os GBP possibilitou compreender melhor a clnica na ateno bsica, j que permitiu alguma proximidade com as dificuldades cotidianas de quem acompanha uma populao adscrita, num contexto de periferia de grande uma cidade brasileira, e tambm com as dificuldades (maiores) de quem trabalha em um modelo sem adscrio de clientela, ou com uma clientela desmesuradamente grande. Muitos temas relativos ateno bsica e atualidade do SUS se destacaram. Foi possvel aprender alguma coisa sobre eles e peceber que merecem melhor investigao. Questes como o manejo e seguimento de longo prazo de pacientes crnicos, com investimento inexistente ou pequeno nos seus projetos teraputicos, que trazem o desafio para a equipe de respeitar os limites do paciente sem desistir dele. Insistir sem atropelar, sem ferir sua autonomia, sem assumir uma postura excessivamente apostlica. Afetivamente esta posio de equilbrio dinmico, de uma espera ativa, como diz OURY111 (1991), mais complicada do que se pode imaginar quando se olha a situao de uma certa distncia. O conceito de clnica ampliada pode contribuir neste processo, na medida em que permite que se perceba at mesmo na recusa de um tratamento algum aspecto positivo, j que uma recusa implica em uma afirmao de autonomia do sujeito. Esta autonomia pode ser uma ponte para o profissional sintonizar-se no somente com o que adoece, mas tambm com o que pulsa, com o que potncia de vida no sujeito. O que aumenta a chance de que a espera ativa, torne-se mais ativa e mais alegre do que espera. Outra questo importante a do conhecimento. A complexidade to grande que preciso aprender a gostar de lidar com o desconhecido. Tomar o no saber, e talvez principalmente os limites do saber, como estimulantes, como oportunidades para descobertas, para tocar a singularidade da vida, para compor com outros profissionais, outros setores. Tambm afetivamente esta posio traz desafios: a excessiva identidade com um saber nuclear profissional induz mais a uma vontade de afirmao da superioridade do ncleo disciplinar do que a uma composio a partir dele. Ou seja,
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Devemos nos envolver, ao contrrio, numa espera ativa, numa espera instrumentalizada. esta a verdadeira neutralidade que permite liberar rapidamente o que pregnante e vai permitir ao outro se manifestar (OURY 1991).

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muitas vezes o profissional prefere, inconscientemente, que o paciente piore, do que melhore com o saber de outro profissional. Nas relaes da ateno bsica com outros servios de sade este tema se torna mais relevante ainda. Tambm foi possvel verificar como muitas instituies pblicas, mesmo que declarem intenes razoveis, tendem a ser policialescas, a adquirir um tom de controle do Estado sobre a vida privada dos mais pobres (por enquanto), e a se constiturem em um instrumento de perpetuao da dominao de classe social. Incluir para dominar, seria ao lema destas instituies. Aparentemente112 so criadas para defender as pessoas, para produzir cidadania e mesmo para defender a sade, mas muitas vezes fazem o seu oposto, lembrando do conceito de contra-produtividade de ILLICH (1975). muito difcil para os profissionais de sade perceberem ou aceitarem esta possibilidade, de que podem fazer parte de uma imposio de valores, de uma dominao de classe social e at mesmo tnica ou de gnero. O investimento na no separao entre clnica, gesto e poltica, entre o individual e o coletivo na clnica, durante as discusses dos GBP contribuiu muito neste processo de anlise. De uma forma geral, na medida que esta compreenso acontece, muitas vezes a rea de sade desenvolve alguma condio de colocar limite em outras instituies. Importante tambm foi a percepo de que uma concepo de sade ampliada muitas vezes pode produzir um PTS de sucesso, que contribui com o desenvolvimento da qualidade de vida e a autonomia dos usurios, mas tambm capaz de produzir um no reconhecimento da equipe no resultado. A equipe pode ficar com a sensao de que o paciente evoluiu bem porque era muito especial, e no, porque ela possibilitou um projeto teraputico compartilhado, em que as propostas foram adequadas singularidade e aos desejos do sujeito, que ento pde sintonizar algum cuidado de sade com seus projetos de vida. Outro aspecto importante foi o debate, todo o tempo no GBP, sobre os princpios da
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Muitos trabalhos procuram demosntrar como instituies de proteo social podem se transformar em mecanismos sofisticados de dominao de classe. Pode-se destacar DONZELOT (1986) com a obra A polcia das famlias, sobre o aparato judicial e de assistencia social infancia na Frana, assim como estudos a partir da obra de FOUCAULT, por exemplo em relao funo do sistema prisional. SANTOS (2005) em texto a respeito dos 30 anos da obra Vigiar e Punir, de FOULCAULT conclui: O controle da criminalidade aparece no contexto poltico da luta de classes das sociedades modernas, marcado pelo fracasso dos objetivos ideolgicos de represso da criminalidade e de correo do condenado, que encobre o xito histrico dos objetivos reais de gesto diferencial da criminalidade: a lei penal instrumento de classe, produzida por uma classe para aplicao s classes inferiores; a justia penal constitui mecanismo de dominao de classe, caracterizado pela gesto diferencial das ilegalidades; a priso a instituio central da estratgia de dissociao poltica da criminalidade, com represso da criminalidade das classes inferiores e imunizao da criminalidade das elites de poder econmico e poltico. (SANTOS 2005)

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ateno bsica e o papel da mesma na rede assistencial. O tema da coordenao clnica, da adscrio de clientela e do trabalho de equipe foram muito freqentes. De fato, a coordenao e a adscrio ainda so temas muito pouco conhecidos. No limite, est em debate a possibilidade do SUS de tornar-se de fato um sistema pblico de sade universal, ou um sistema secundrio de sade, dedicado a viabilizar o lucro da ateno complementar e atenuar as tenses sociais resultantes da explorao do trabalho e concentrao de renda. Ou seja, um sistema pobre para pobre. No GBP buscou-se apresentar o que poderia ser a ateno bsica, com base em outras experincias, e apontar que a forma como ela est estruturada no a nica possvel e que o SUS ainda precisa de definies importantes quanto ao seu papel e seus instrumentos. Notou-se que este debate produz algum grau de conflito com gestores, para os quais muitas vezes uma clientela adscrita significa restrio de acesso e coordenao significa tomar uma posio pr-ateno bsica diante de outros servios da rede assistencial. Tambm foi possvel perceber como a construo da co-gesto um desafio que requer uma ateno especial. Lidar com poderes, afetos e saberes nas suas misturas cotidianas no tarefa simples e o GBP foi uma pequena contribuio. interessante observar que a contribuio do GBP se deu na medida as discusses permitiam perceber a cada problema discutido, a cada caso, a rede de pessoas envolvidas, com seus saberes, afetos e interesses, e que podiam ou no compor com um projeto. Foi possvel perceber como as normatizaes e padronizaes (desde as ministeriais at as municipais) muitas vezes serviam mais para esconder a ignorncia do que socializar um conhecimento, configurando-se em instrumentos de serializao do trabalho e alienao do trabalhador. De qualquer forma, h muito o que aprender sobre as instituies de sade, principalmente na interpenetrao com outras instituies, com destaque para as religiosas. Talvez a influncia das instituies religiosas explique a extrema dificuldade que se tem de lidar com a dimenso subjetiva da clnica. Muitas vezes quando aparece o tema da relao clnica, do acolhimento na forma do imperativo moral, como denominou Ricardo Teixeira. S permitido verbalizar os afetos considerados positivos, de forma que as conversas no ocorrem quando necessrio falar de conflitos e dificuldades nas relaes clnicas. Por outro lado, um certo desejo de que tivssemos todos apenas razo cartesiana e portanto razoveis ainda muito forte, fazendo com que inegveis e transbordantes produes subjetivas das organizaes, dos grupos, dos profissionais e 227

pacientes tenham dificuldade de emergir para o debate na roda. No se trata, como dizia BALINT, de um aprendizado cognitivo, embora no se trate to pouco de neg-la. Por estes pequenos aprendizados listados (entre muitos outros) ainda surpreende que propostas como os grupos BALINT, que reconhecem a importncia da subjetividade dos profissionais de sade na prtica clnica e no trabalho em equipe, e buscam lidar com esta subjetividade de uma forma minimamente respeitosa, sejam to pouco conhecidas e difundidas. No s no Brasil que os grupos BALINT e similares so pouco difundidos. Mas no caso do Brasil, talvez seja preciso reconhecer o peso de uma tradio gerencial taylorista, assim como a pouca importncia estrutural no sistema de sade do vnculo e do seguimento; fragmentando a ateno e a responsabilidade, e possibilitando assim redues progressivas do objeto de trabalho. Soma-se a isto o carter mgico dos protocolos e padronizaes de todo tipo, sempre seduzindo gestores a preferirem entre a autonomia e o controle, este ltimo. Imaginando sempre que so plos mutuamente exclusivos. Finalmente no se pode esquecer que vivemos em um pas em que a cidadania precria, o que coloca cotidianamente gestores diante de servios pblicos de sade com uma cultura organizacional que permite a muitos profissionais considerarem sua clientela mais ou menos como uma praga de gafanhoto, a ser eliminada atravs de qualquer meio. Todos estes aspectos da conjuntura fortalecem uma lgica objetivante e reducionista das relaes clnicas. Portanto desinteressada, na prtica, em lidar com as relaes clnicas reais, que ocorre entre pessoas reais. No entanto, necessrio admitir que estamos em um momento do SUS em que existem muitos servios que necessitam de novas estratgias para qualificar a clnica, e que demandam instrumentos como os grupos BALINT. Nestes servios os trabalhadores enfrentam imensas dificuldades em funo de uma formao profissional tradicional e podem se beneficiar de todas as propostas que possam oferecer algum apoio e formao em servio. Assim, podemos dizer, especificamente em relao aos GBP, que se trata potencialmente de uma ferramenta importante para qualificar e dar suporte atividade clnica, tanto em servios do SUS, quanto nos espaos formao propriamente ditos. Aps essas experincias iniciais com GBP iniciaram-se outras 04 turmas, dentro de cursos de formao do DMPS/Programa Sade da Famlia na UNICAMP. Alm disso, tambm se inicia, na cidade de Guarulhos, uma experincia com GBP desatrelada de um curso estruturado e estritamente vinculada gesto da sade. Trata-se, de qualquer forma, de uma ferramenta que, mesmo em construo, apresenta grande flexibilidade 228

para acolher diferentes ofertas tericas, inclusive de manejo grupal. Tanto da parte dos grupos BALINT quanto do Mtodo Paidia, os GBP herdam uma certa disposio antropofgica, o que tambm impe-se como uma necessidade para a prtica clnica na Ateno Bsica. Devido a esta abertura e disponibilidade para no expulsar da roda temas pertinentes, trata-se tambm, maneira dos grupos originais criados por BALINT, de uma ferramenta (e de uma oportunidade) de investigao coletiva sobre questes que esto presentes no cotidiano dos profissionais, mas que tambm os transcendem: os desafios da Ateno Bsica e do SUS, as foras do mercado e da Cincia, as crises do mundo contemporneo e do Brasil (com tpicos como a violncia, a excluso social, o desemprego e o subemprego), as lutas transversais (FOULCAULT: 1983) e as instituies. Desta forma, muitos temas e desafios abordados no GBP, ou a partir dele, merecem uma ateno maior que no coube privilegiar neste espao. Um deles diz respeito medicalizao. Dentro do campo da biomedicina, ligada porm ateno primria, podemos destacar a chamada preveno quaternria (MELO: 2007; ALMEIDA: 2005), um tipo de prtica a ser incorporada na prtica clnica visando detectar indivduos em risco de sobretratamento (overmedicalisation), por forma a proteg-los do intervencionismo mdico inapropriado, alm de visar capacitar os utentes enquanto consumidores de cuidados de sade (ALMEIDA: 2005). O marketing do medo um tema abordado com bastante fora nesta proposta de controle da medicalizao, a partir de uma clnica da ateno primria. J a partir da contribuio de MARTINS (2005), poder-se-ia compreender este fenmeno no somente como um desdobramento da biomedicina e/ou do mercado capitalista, mas tambm, a partir de fatores geradores de afetos passivos. Falamos da religio anteriormente, e o autor acrescenta um conceito pertinente: a defesa manaca, de Winnicot:
A defesa manaca consiste em uma defesa criada pelo psiquismo do indivduo a fim de proteg-lo contra os afetos passivos e destrutivos introjetados desde a primeira infncia. Trata-se de uma proteo que o falso self oferece ao verdadeiro self a fim de preserv-lo das invases ambientais, mas que, contudo, o impede de expressar-se. MARTINS (2005)

H muito o que investigar e experimentar no sentido de incorporar esses conceitos na prtica clnica (individual e coletiva) no psicanaltica. A importncia poltica deste enfoque no pequena, porque articula teoricamente o individual e o coletivo, o molar e o 229

molecular. Permite que se enfrente a produo de uma cultura da desconfiana (TEIXEIRA: 2005)113 estruturada com uma certa estratgia de dominao, da qual a sade faz parte. O tema da medicalizao nos convida a questionar sobre a posio sistemtica de silncio do SUS em relao aos danos intrnsecos das aes de sade, com repercusses inclusive na perpetuao da lgica de consumo na sade: o SUS acaba disputando, sem muita crtica, o lugar mtico de redeno salvadora pela cincia, contribuindo com a lucrativa infantilizao esperanosa da populao. Acaba, com isso, aceitando a reduo de todas as questes de sade a polaridades tipo o bem contra o mal (o mal fora). O bem sempre como uma bugiganga para vender, um comportamento arriscado para proibir e uma esperana de descobrir algo que (agora sim) vai acabar para sempre com a morte e o sofrimento. Seria possvel fazer diferente? Seria possvel aumentar a capacidade do SUS de compreender e analisar compartilhadamente os fenmenos de sade? Construir narrativas sobre os problemas, compartilhar decises e escolhas coletivas? Ou pelo menos, compartilhar honesta e abertamente as dvidas e os conflitos de interesse do mundo acadmico da sade? Talvez, mais importante ainda, seria pensar tudo isto em sintonia com a singularidade do Brasil. Pensar uma clnica cabocla que soubesse, tal qual a Antropofagia de Oswald de Andrade, a Tropiclia e a Antropologia de Darcy Ribeiro, enxergar o pas pela sua potncia. Uma clnica, individual e coletiva, que soubesse, tal qual estes movimentos culturais, acadmicos e polticos, valorizar e enxergar no(s) povo(s) brasileiro(s) uma capacidade de ser e de agir com espontaneidade, assim como uma enorme capacidade de se reapropriar das coisas e do mundo, apesar das inegveis tragdias e genocdios que constituram (e constituem) o povo brasileiro.Uma clnica que saiba tomar posio nos embates que estes movimentos travam com um Brasil que, contra todas as evidncias, ainda se enxerga e se deseja branco (europeu ou, mais recentemente, norte-americano). No se trata de se posicionar contra estas referncias, mas contra a falta produzida pelo desejo institudo de deveramos ser como eles ou mesmo contra eles. Gilberto Gil poeticamente explica este ponto de vista:

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TEXEIRAR.R. aponta a biomedicina (com a cultura do risco e a difuso do medo como estratgia clnica individual e coletiva), ostiranos de todo o tipo, os economistas e a mdia como os grandes substitutos da religio de outrora, beneficirios das tecnologias de produo de paixes tristes.

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(....) Quando os povos d'frica chegaram aqui No tinham liberdade de religio Adotaram Senhor do Bonfim: Tanto resistncia, quanto rendio Quando, hoje, alguns preferem condenar O sincretismo e a miscigenao Parece que o fazem por ignorar Os modos caprichosos da paixo Paixo, que habita o corao da natureza-me E que desloca a histria em suas mutaes Que explica o fato da Branca de Neve amar No a um, mas a todos os sete anes (...) De Bob Dylan a Bob Marley - um samba-provocao
Composio: Gilberto GIl

Em entrevista recente outro importante membro do tropicalismo reafirma estas posies na atualidade.
A cultura afro-brasileira inaugurou, desde uma nova possibilidade de mundo, uma nova viso, que algo alm da mistura e da miscigenao.(...) O amlgama brasileiro reinterpretado a toda hora. E existe uma absoro dos elementos que compem esta alquimia, sejam eles indgenas, negros, europeus. (...)Muita gente acha que a capoeira s msica e luta, mas no. H uma linguagem simultnea, trplice, que mistura a brincadeira, a dana, e a luta tambm. Ou seja: quando hoje se fala em multiplicidade, em simultaneidade, no mundo digital e quntico, basta olhar para a nossa cultura e vamos ver que isso j existe h muito tempo. Nossa cultura renova-se sempre, apesar de ter razes antigas. Veja o hiphop, o funk e o rap. (...) O Brasil um gigante que se fingiu de invisvel at agora. Mas no d mais. Ou o mundo brasilifica-se, ou vira nazista. Ns somos a chave para compreender o futuro. No s o futebol, a msica, as artes... como j disse: Jesus de Nazar, os tambores de candombl. (Jorge Mautner)114

Estando o Brasil nesta conexo com o mundo globalizado, dentro mesmo do prprio pas pode-se verificar facilmente a presena contundente da hiptese do nazismo. A hiptese de excluso e eliminao115 de grandes contingentes de populao seja

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Entrevista exclusiva Agncia Carta Maior http://www.agenciacartamaior.com.br/templates/index.cfm?alterarHomeAtual=1 publicada dia 08/02/2007. Esta entrevista tambm foi disponibilizada ao grupo no TELEDUC. 115 Na cidade do Rio de Janeiro, talvez inspirada na proposta israelense para o povo palestino, existe a proposta de construir um muro ao redor de uma favela.

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culturalmente, seja economicamente se materializa nas periferias das grandes cidades. O primeiro desafio da rea de sade evitar ser cmplice das tiranias e da reproduo de afetos passivos. GUATTARI aponta didaticamente trs caractersticas da reproduo da subjetividade capitalstica: a infantilizao, a segregao e a culpabilizao.
A CULPABILIZAAO uma funo da SUBJETIVIDADE capitalstica. A raiz das tecnologias capitalsticas de culpabilizao consiste em propor sempre uma imagem de referncia a partir da qual colocam-se questes tais como : " quem voc?", " voc que ousa ter uma opinio, voc fala em nome de qu?, " o que voc vale na escala de valores reconhecidos enquanto tais na sociedade ?", " a que corresponde sua fala ?", " que etiqueta poderia classificar voc ?" A SEGREGAO uma funo da ECONOMIA subjetiva capitalstica diferentemente vinculada a culpabilizao. Ambas pressupem a identificao de qualquer processo com quadros de referncia imaginrios, o que propicia toda espcie de manipulao. como se a ordem social para se manter tivesse que instaurar, ainda que da maneira mais artificial possvel, sistemas de hierarquia inconsciente, sistemas de escalas de valor e sistemas de disciplinarizao. Tais sistemas do uma consistncia subjetiva s elites (ou as pretensas elites), e abrem todo um campo de valorizao social, onde os diferentes indivduos e camadas sociais tero que se situar. Essa valorizao capitalstica se inscreve, essencialmente, no s contra os sistemas de valor de uso, como Marx descreveu, mas tambm contra todos os modos de valorizao do desejo, todos os modos de valorizao das singularidades. INFANTILIZAO. Pensam por ns, organizam por ns a produo e a vida social. Alm disso, consideram que tudo o que tem a ver com coisas extraordinrias - por exemplo, o fato de falar e viver, o fato de ter que envelhecer, de ter que morrer - no deve perturbar a nossa harmonia no local de trabalho e nos postos de controle social que ocupamos, a comear pelo controle social que exercemos sobre ns mesmos. A infantilizao - por exemplo, das mulheres, dos loucos, de certos setores sociais ou de qualquer comportamento dissidente - consiste em que tudo o que se faz, se pensa ou se possa vir a fazer ou pensar seja mediado pelo Estado. Qualquer tipo de troca econmica, qualquer tipo de produo cultural ou social tende a passar pela mediao do Estado, Essa relao de dependncia do Estado um dos elementos essenciais da subjetividade capitalstica. (GUATTARI )

Em que medida, na rea de sade, seja na gesto ou na clnica, infantilizamos, culpabilizamos e segregamos? A resposta vem junto, no caso Brasil, com a concepo de povo brasileiro se tem. Pois evidente que a injustia social e a tirania ainda se sustentam fortemente sobre uma srie de crenas e preconceitos a respeito do povo brasileiro, que servem para justificar e explicar a misria e a concentrao de renda. Por exemplo, freqente, ainda mais em So Paulo, tomar recursos de assistncia social, como o Bolsa famlia por exemplo, como privilgio e no como direito. Tomar partido e se lanar nestes enfrentamentos, no significa uma nova moral ou novo tipo de ufanismo, nem do Brasil e nem de idealizao da pobreza. Significa, antes 232

de mais nada, verificar o quanto transpiram na clnica individual e coletiva, ideologias e valores contrrios vida. Significa experimentar tomar os conflitos tnicos, de gnero e de classe como oportunidade de transformao. Poder se perguntar em que medida precisamos do medo como elemento fundamental na negociao das nossas propostas teraputicas. E verificar em que medida estas propostas desprezam ou depreciam costumes e crenas tradicionais que muitas vezes so e foram eficazes na proteo da vida. Em que medida o gozo pela submisso alheia um objeto de investimento excessivamente importante? Tudo isto so esforos ainda analticos, no sentido construir uma clnica cabocla. Com BERGSON (2005b), talvez seja possvel afirmar que estes movimentos culturais citados anteriormente efetuaram uma compreenso intuitiva do seu prprio meio. BERGSON (2005a) diferencia anlise e intuio. A intuio, como nos referimos anteriormente, a possibilidade de um conhecimento direto do objeto, a simpatia pela qual nos transportamos para o interior de um objeto para coincidir com o que ele tem de nico, e conseqentemente de inexprimvel; enquanto a anlise, o conhecimento do objeto pelo que ele no , ou seja, a operao que reduz os objetos a elementos j conhecidos, isto , comum a este objeto e a outros. Quem sabe, em sintonia com os embates que estes movimentos historicamente tm travado, no somente sobre o que fomos, mas principalmente, sobre como seremos, seja possvel - sem jogar fora a anlise -, forjar atravs da intuio uma clnica individual e coletiva sensvel s vitalidades brasileiras.

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241

ANEXO 1: Ncleos de temticos de Anlise do Mtodo Paidia

1.Objeto de Trabalho: indica que elemento do contexto estar-se- destacando como responsabilidade da equipe, sem o que no se assegurar certo produto, certo resultado e certos objetivos. A anlise desse Ncleo Temtico permite, em primeiro plano, examinar a adequao entre o recorte do objeto de trabalho e o valor de uso que se pretende produzir. Tambm ajuda o grupo a perceber qual o limite do compromisso social assumido, indicando o padro de responsabilidade assumido pelo Coletivo. Isto porque o objeto de trabalho recortado sofre influncia do objetivo ou da misso. A conseqncia, o objetivo, produzindo um seu suposto antecedente, o objeto sobre o qual ir se trabalhar para a produo de valores de uso. Na rea de prestao de servios, em que o objeto de trabalho um sujeito (pessoas), o objeto tambm um indicador de critrios de incluso e de excluso. CAMPOS 2000 p 211 Nem sempre o objeto de trabalho coincide com o objeto de investimento: a anlise e interveno sobre o que seria o objeto de trabalho mais adequado obedecem tambm racionalidade decorrente da realizao pessoal dos trabalhadores: neste sentido, procurar adequar o recorte de objeto adequado produo de determinados valores de uso com o objeto de investimento dos Sujeitos. O desafio de aproximar-se objeto de trabalho do objeto de investimento dos Sujeitos trabalhadores: a base para a construo de alguma Obra.CAMPOS 2000 2111 2. Prticas e Meios de trabalho (organizao dos recursos, processo de trabalho): campo e ncleo dos profissionais. O TRABALHADOR MEIO E FIM, ao mesmo tempo. Este ncleo traz como possibilidade criar momentos e instrumentos para, junto com a equipe, compreender o modo como se articulam as prticas e os recursos, tambm chamado de modelo de ateno. H uma infinidade de metodologias que podem ser empregadas para descrever o processo de trabalho. A qualidade total introduziu vrias modalidades de fluxograma, que permitem acompanhar (descries sincrnicas) a organizao do trabalho. Vale ressaltar que essas descries exaustivas nem sempre contribuem para a anlise e elaborao de snteses alternativas e definio de tarefas: informao saturada. Parece mais conveniente destacar-se aspectos do processo de trabalho, temas relevantes, e trabalhlos de modo cumulativo. E, com o tempo, ir montando um desenho do modo como se articulam prticas e recursos. Este tipo de procedimento tem sido denominado de descrio do modelo de produo de bens, ou de modelo da ateno quando no campo dos servios (educao, sade, etc). O importante ir corrigindo aspectos que dificultem a produo de valores de uso ou a constituio dos sujeitos. CAMPOS 2000 212 3.Resultado: x objetivo. Oferecer s Equipes a possibilidade de debruar-se sobre os resultados do prprio trabalho um recurso importante para quebrar eventuais cristalizaes do grupo. Existem mtodos objetivos para se medir resultados: oferecer evidncias realistas s equipes 242

um poderoso instrumento para produzir anlise. Se a medida dos resultados pode ser relativamente objetiva, a avaliao dos indicadores encontrados depende de critrios de julgamento acordados. Critrios definidos a partir de valores. Valores que tambm podem ser criticados e modificados pelo Coletivo ou por instncias externas a ele. Fazer essa separao importante. Para o Mtodo haveria trs linhas de resultados possveis: uma relativa produo de valores de uso (avaliao de eficcia, os produtos atenderam a necessidades sociais?); outra, sobrevivncia da organizao (h eficincia, legitimidade social e poltica?); e uma terceira, constituio de Sujeitos (h realizao pessoal e profissional, e produo de Obras?). Vale ressaltar a freqente confuso entre Objetivos e Resultados. Na prtica, eles nunca coincidem e a comparao do pretendido (objetivo) com o alcanado (resultado) resulta til para alterar tanto o projeto, quanto a forma com que se trabalha. CAMPOS 2000 213 O autor lembra a importncia dos diagnsticos serem concomitantes a interveno, evitando o hbito muito comum nas organizaes de primeiro fazer um diagnstico para depois fazer uma interveno 4. Objetivos: O Mtodo modifica em dois sentidos a noo de Objetivo (Misso): primeiro trazendo o tema para debate e anlise, ou seja, admite que os Coletivos devem construir seus prprios Objetivos; segundo, admitindo o desdobramento das finalidades de toda instituio em dois grandes campos: o da produo de valores de uso (bens ou servios) que atendam a determinadas necessidades sociais e o da constituio de Sujeitos e Coletivos. A construo processual e participativa de objetivos um dos elementos importantes na conformao de um Coletivo. CAMPOS 2000 p. 213. Campo do Meio (tanto produo de sujeitos quanto produo de valores de uso) 5 e 6 - Anlise e reconstruo dos Saberes (Modelo Terico Conceitual) e do Sistema de Valores: possvel estabelecer-se uma certa analogia entre o modo de funcionamento de uma Teoria e de um Sistema de Valores com a noo de Superego descrita por Freud, bem como a de episteme utilizada por Foucault para analisar a genealogia da clnica e de outras prticas sociais. O Superego operaria de maneira inconsciente e com certo grau de autonomia do Ego, formar-se-ia desde estgios primitivos (superao do complexo de dipo) e tenderia a constituir-se a partir de identificaes e introjees de valores e da tradio parental. O Superego seria um sistema com duas instncias parciais, o ideal do ego, que encarnaria modelos de conduta e de personalidade, e uma outra de carter crtico e produtora de proibies (Laplanche & Pontalis,1992). Aderir a Valores e a um Modelo Terico - uma aquisio tardia das pessoas no corresponde a constituio do Superego; o que se comentando so as semelhanas do modo de operar destas duas estruturas. Os Valores e os Modelos Tericos, uma vez hegemnicos em uma Instituio, tendem a funcionar com certa autonomia dos grupos, operando de maneira transcendental e levando os Sujeitos a julgarem com severidade e compulso toda a realidade a partir daquele referencial autorizado pelo Modelo Terico e pelo Sistema de Valores. O Modelo passa a funcionar, ento, como um ideal do grupo, derivando dele, e no necessariamente do exame crtico da prtica, os objetivos, projetos e mtodos de trabalho. Esta adeso aos Modelos Tericos resulta tanto de aes conscientes (discurso racional), quanto de motivaes inconscientes, que continuam atuando ao longo dos anos 243

tambm de modo inconsciente, sem que os grupos consigam explicar a rigidez de seus dogmas tericos ou conceituais. CAMPOS 2000 p 214 Este um aspecto extremamente importante dos ncleos de anlise do mtodo Paidia. CAMPOS destaca o fato de que esta cegueira, no tem uma relao com a qualidade da produo de valor de uso da organizao, nem com a qualidade circunscrita de determinado saber tcnico. Ou seja, uma cegueira que pode acometer (e ocorre com cera freqncia) at com as organizaes de ponta. Aquelas muitas vezes que fizeram poderosos movimentos de inovao e ruptura, podem se congelar no tempo, cristalizadas na formalizao daquele momento instituinte. A mdio e longo prazo, no entanto, principalmente quando ocorrem mudanas de contexto um pouco mais rpidas, a organizao pode no conseguir sequer manter a qualidade na produo de valor de uso. Campo da Produo de Sujeitos (individuais e Coletivos) 7- Oferecimentos e 8 Texto e capacidade de Anlise Assim, uma equipe de sade, o que lhe estaria sendo "ofertado" pelos usurios? Apoio poltico e ao social em defesa dos servios pblicos, por exemplo. Ou, ao contrrio, clientes infantilizados, a espera de proteo paternalista. E de um governo? Considerao, sobre a forma de carreiras e salrios adequados? Ou desprezo e manipulao? O quanto de cada uma destas "ofertas" no estaria sendo introjetadas pelas equipes de forma acrtica e inconsciente? O quanto da desconsiderao governamental no estaria sendo incorporada auto-estima das equipes? O quanto de carncia e incapacidade internas s equipes no estariam sendo projetadas de maneira paranica em outros segmentos, nos usurios, enfermos ou estudantes, ou familiares? O Mtodo Paidia trabalha com a noo de Oferecimento; ou seja, que se oferea aos Coletivos Organizados, de maneira sistemtica, elementos que os auxiliem a analisar e a operar sistemas de co-gesto. Dados indicativos de necessidades sociais, histria de outras experincias, enfim estmulos para que o grupo reconstrua a sua prpria prtica. H uma infinidade de linhas possveis de Oferecimento, todas objetivando provocar anlise e fornecendo elementos para que o Coletivo interprete e atue para alm de seu prprio limite. (...)Uma imposio um limite, um condicionamento, uma regra. Um Oferecimento tambm um mandado externo, vindo de fora do Coletivo, mas que o grupo receberia submetendo-o anlise crtica, para da descobrir formas intermedirias para lidar com aquilo que, em princpio, aparecera como um determinante absoluto. (...)A Capacidade de Anlise constitui a base sobre a qual se constrem Grupos Sujeitos (com coeficientes de alienao relativamente pequenos) e Sujeitos com autonomia e responsabilidade. Qual Sujeito estaria apto a expressar (significar) o que seriam Valores de Uso ou necessidades para os outros? A partir de que racionalidade se definiriam os compromissos com objetos e objetivos? A partir de que lugar de fora se distribuiria o produzido? Em torno destas questes estrutura-se o Poder. O poder de definir o sentido primrio da produo de bens e servios, bem como o de verdades e de sentidos para as coisas. Uma maneira de atenuar o predomnio da funo controle sobre a de autonomia sem provocar o caos , portanto, operar em Coletivos Organizados com o conceito de Oferecimento, contribuindo com isto para a ampliao de sua capacidade de anlise. A recomendao de que as Ofertas no sejam ignoradas representa o momento de controle do Mtodo da Roda; e, ao mesmo tempo, a possibilidade de anlise crtica, o fator autonomia. Examinar e aprender a lidar de forma produtiva com a "oferta" que dirigida ao Coletivo desde outros atores ou de distintas esferas institucionais. 244

(CAMPOS 2000 216) 9- Objeto de Investimento e Ideal e Grupo: o que o grupo quer ser quando crescer. A idia de ideal de grupo uma adaptao da idia de ideal do EGO. Nem sempre bate com a MISSO ou com o objetivo. 10- Espaos Coletivos: existem, quem participa, por que?, como so organizados, como funcionam? 11- Capacidade de Interveno: capacidade do grupo de interferir na vida, de experimentar fazer diferente e as diferena pelo menos uma hora por semana

245

ANEXO 2 - Proposta de Roteiro para Apresentao dos Casos Clnicos

1- Histria clnica / histria de vida do paciente. 2- Histria do usurio em relao equipe / em relao aos outros servios de sade. 3- Diagnsticos de Problemas Orgnicos / Sociais e Psicolgicos. MAPA DE COPRODUO. 4- Quais os problemas mais importantes para a equipe / quais os problemas mais importantes para o usurio / para a rede social do paciente. 5- Quais as prioridades atuais. 6- Histria das intervenes feitas para o usurio / principais objetivos / problemas das intervenes. 7- Afetos despertados nos membros da equipe / sentimentos dos profissionais da equipe no decorrer da histria / Contra-transferncia. 8- Afetos despertados NA EQUIPE E NO PACIENTE pelos outros servios de sade / especialistas. 9- Qualidade das relaes teraputicas nos outros servios. 10- Genograma (de preferncia feito junto com a famlia ou paciente e com possibilidade do mesmo falar sobre a histria e o significado de cada pessoa no genograma). 11- Rede Social Significativa (com participao do usurio). 12- Diagnstico de potencialidades (sade) do paciente / coletivos a que ele pertence. 13- Quem responsvel pelo caso (coordenao116 do caso) / quem organiza atividades definidas. 14- Quais as formas utilizadas para o contato com os servios parceiros na gesto compartilhada do caso.

116

A coordenao como atividade caracterstica da ABS (STARFIELD), em que esta se responsabiliza pela gesto do caso, mesmo quando o tratamento exige a participao de outros servios.

246

Mapa Co-Produo de Sujeitos

FORAS INTERNAS, BIOLGICO (DOENAS, CARACTERSTICAS), INTERESSES E DESEJOS

SNTESE SINGULAR: COMO ESTE SUJEITO (INDIVIDUAL OU COLETIVO) SE COMPE DIFERENTEMENTE EM CADA MOMENTO. QUAIS FORAS SE DESTACAM?

FORAS EXTERNAS O CONTEXTO, A REDE SOCIAL EM QUE O SUJEITO EST INSERIDO (INTENSIDADES), INSTITUIES (FAMLIA, CULTURA, GRUPOS, PADRES DE RELAO), ETC.

247

ANEXO 3 - Proposta de Roteiro para Apresentao dos Casos Gerenciais

1- Quais os grupos e pessoas envolvidos. 2- Histria destes grupos ou pessoas no servio (na medida do possvel). 3- Quais os interesses / desejos envolvidos. 4- Como a equipe se sente em relao ao tema. 5- Qual o poblema escolhido e como foi esta escolha. 6- Para quem este problema um problema (para quem no ?). 7- Como os diferentes atores lidam com o tema. 8- Quais as possveis causas destas diferenas na maneira de lidar. 9- Quais os espaos coletivos em que estas questes puderam ser faladas? 10- Como estes espaos so organizados, quais so os seus objetivos, quem tem voz nestes espaos, como definida a pauta. 11- Histria das intervenes feitas em relao ao tema

248

ANEXO 4 Temas de aulas do Curso de Especializao em Gesto da Clnica

Processo sade/doena interveno: anlise dos paradigmas Co- construo do processo sade/doena/interveno Clnica e Sade Coletiva ampliada e compartilhada Co-construo de autonomia: o tema do sujeito e da subjetividade Mtodo Paidia de apoio institucional e matricial A tradio dos sistemas nacionais de sade: Concepo de rede, regulao, integrao sanitria,gesto de sistema. Ateno bsica nos diferentes sistemas de sade. Experincias de outros pases:Inglaterra, Cuba, Canad Gesto participativa :Organizao de espaos para gesto participativa. Sujeitos coletivos envolvidos: gestores, equipes e usurios./manejo de grupos/equipe Co-gesto: conselhos, colegiados e dispositivos de participao Avaliao e diagnstico compartilhado da unidade bsica Clnica ampliada Anamnese ampliada, Projeto Teraputico Singular . Incorporao do sujeito/usurio no momento teraputico:deciso conjunta,saber clnico/do usurio, adeso/abandono,etc. Relao com rede social significativa Acolhimento e avaliao de risco, responsabilizao Como lidar com demanda (acolhimento e avaliao de risco) e gesto da agenda (programao) Arranjos organizacionais: equipes de referncia e reas de apoio; alternativas organizativas e densidade populacional; gesto do trabalho em equipe interdisciplinar e multiprofissional; campo e 249

ncleo (conhecimento e responsabilidade) das profisses na ESF; profissional de referncia;coordenao de caso;tica do trabalho em equipe Instrumentos e arranjos de interveno: consulta individual, grupo,visita domiciliar,etc. atendimento supervisionado, protocolos e diretrizes clnicas Disperso / TeleEduc Avaliao do mdulo I

Apresentao dos trabalhos da disperso Apresentao dos trabalhos da disperso Contribuies do campo da Sade mental para a clnica na ateno bsica Apoio matricial, referncia/contra-referncia e funcionamento em rede. Interveno teraputica ampliada e compartilhada; modo de vida: alimentao, trabalho, violncia,etc. Alimentao e nutrio Atividade fsica Medicina Natural e Prticas integrativas Programao em sade/ cadastramento Ateno ambulatorial especializada Ateno s urgncias e emergncias TeleEduc Avaliao

250

Apresentao dos trabalhos da disperso Apresentao dos trabalhos da disperso Contribuio das cincias polticas e sociais clnica/sade coletiva:poder, conflito, rede social. Objeto de trabalho da ESF: comunidade,famlia, indivduo;populao adscrita/micro-territrio; organizao e instituies existentes Avaliao de risco e de vulnerabilidade do territrio,populao: Identificao da vulnerabilidade dos diferentes agrupamentos populacionais, critrios para indicao de ateno especial. Metodologia de mapa de risco em territrios indicao de estratgias de atuao dos servios Arranjo organizacional para a prtica da vigilncia em sade/ Ncleo de Sade Coletiva Organizao do processo de trabalho da equipe para a vigilncia, ao e monitoramento das situaes de vulnerabilidade e dos agravos sade

- Diagnstico compartilhado de problemas e necessidades de sade

Metodologia de trabalho com grupos/ Apoio e manejo de grupos Trabalho com coletivos e educao em sade Projeto de interveno coletiva: intersetorialidade, escuta da comunidade, relao com outras organizaes Gesto da informao /Indicadores de Sade - avaliao e Disperso

1-Gesto da informao na AB/SF Metodologias de monitoramento e avaliao Gesto da informao/ sistemas de informao continua Teorias de Planejamento 251

2- Planejamento e gesto em sade

Plano de interveno na unidade de sade, com construo de metas, indicadores de acompanhamento Pacto de gesto /Contrato de gesto entre gestor e equipe local. Paradigmas da Gesto de pessoal na AB e polticas em sistemas pblicos de sade Instrumentos de gesto de pessoal, contratos de gesto, avaliao de desempenho Mesa de negociao do SUS/ Sade do trabalhador Formao de pessoal e educao permanente Mecanismos de financiamento do SUS Gesto de redes

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ANEXO 5 "As pessoas sem instruo falam tudo errado"

O preconceito lingstico se baseia na crena de que s existe uma nica lngua portuguesa digna deste nome e que seria a lngua ensinada nas escolas, explicada nas gramticas e catalogada nos dicionrios. Qualquer manifestao lingstica que escape desse tringulo escola-gramtica-dicionrio considerada, pelo preconceito lingstico, "errada, feia, estropiada, rudimentar, deficiente", e no raro a gente ouvir que "isso no portugus" Um exemplo. Na viso preconceituosa dos fenmenos da lngua, a transformao de L em R nos encontros consonantals como em Crudia, chicrete, praca, broco, pranta vista corno um "defeito de fala", e s vezes at corno um sinal do "atraso mental" das pessoas que falam assim. Ora, estudando cientificamente a questo, fcil descobrir que no estamos diante de um "defeito de fala", muito menos de um trao de "atraso mental" dos falantes "ignorantes" do portugus, mas simplesmente de um fenmeno fontico que contribuiu para a formao da prpria lngua portuguesa padro. As pessoas que dizem Crudia, praca, chicrete, pobrema, pranta esto apenas dando livre curso a urna tendncia fontica muito antiga na lngua portuguesa. Observe o quadro abaixo. Ele mostra algumas palavras do portugus padro atual e as formas que essas mesmas palavras tinham na lngua de origem: PORTUGUES PADRO branco escravo fraco frouxo grude obrigar praga prata prazer prumo ORIGEM > > > > > > > > > > blank (germnico) sclavu (latim) flaccu (latim) fluxu (latim) gluten (latim) obligare (latim) plaga (latim) plata (provenal) placere (latim) plumbu (latim)

E agora? Se fssemos pensar que as pessoas que dizem Crudia, chicrete e pranta tm algum "defeito de fala", seramos forados a admitir que toda a populao da provncia romana da Lusitnia tambm tinha esse mesmo defeito na poca em que a lngua portuguesa estava se formando. E que o grande Lus de Cames tambm sofria 253

desse mesmo mal, j que ele escreveu ingrs, pubricar, pranta,frauta,frecha na obra que considerada o maior monumento literrio do portugus clssico, o poema Os Lusadas. E isso, "craro", seria no mnimo absurdo. No entanto, eu vi, apavorado, um programa de televiso chamado Nossa Lngua Portuguesa classificar esse fenmeno de "defeito de fala", sugerindo at uma "terapia fonoaudiolgica" para "consert-Io"! Se dizer Crudia, praca, pranta considerado "errado", e, por outro lado, dizerfrouxo, escravo, branco, praga considerado "certo", isso se deve simplesmente a uma questo que no lingstica, mas social e poltica - as pessoas que dizem Crudia, praca, pranta pertencem a uma classe social desprestigiada, marginalizada, que no tem acesso educao formal e aos bens culturais da elite, e por isso a lngua que elas falam sofre o mesmo preconceito que pesa sobre elas mesmas, ou seja, sua lngua considerada "feia", "pobre", "carente", quando na verdade apenas diferente da lngua ensinada na escola. Ora, do ponto de vista exclusivamente lingstico, o fenmeno que existe no portugus no-padro o mesmo que aconteceu na histria do portugus padro, e tem at um nome tcnico: rotacismo. O rotacismo participou da formao da lngua portuguesa padro, como j vimos em branco, escravo,praga, fraco etc., mas ele continua vivo e atuante no portugus no-padro, como em broco, chicrete, pranta, Crudia, porque essa lngua no- padro deixa que as tendncias normais e inerentes lngua se manifestem livremente. Assim, o problema no est naquilo que se fala, mas em quem fala o qu. Neste caso, o preconceito lingstico decorrncia de um preconceito social. (trecho de MARCOS BAGNO O preconceito lingustico. In 12 faces do preconceito ed. Contexto So Paulo 2000)

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