Universidade Federal do Rio Grande do Sul Faculdade de Medicina Departamento de Pneumologia Daniel Garcia Machado FAC Porto Alegre,

8 de novembro de 2011.

1.ANAMNESE 1.1 Identificao: AGS, 83 anos, branco, aposentado (vigilante), casado, catlico, natural de Sobradinho-RS, procedente de Porto Alegre-RS. 1.2 Origem das Informaes: Colhidas com o paciente ao leito e atravs do sistema de registro de internaes do HCPA. 1.3 Queixa Principal: Tosse h 6 meses. 1.4 Histria da Doena Atual: o Paciente apresenta tosse seca ou pouco produtiva (hialina) h 6 meses, sem hemoptise, sem dispneia (QUANDO APARECE A TOSSE, TEM FATOR ASSOCIADO). (NEGA DISPNEIA E HEMOPTISE, FEBRE, INAPETNCIA?) Relata emagrecimento de 13kg (8% do peso usual) nos ltimos 2 meses. Procurou atendimento mdico onde foi investigado por suspeita de pneumonia, realizando exame de Raio X de Trax, encontrado consolidao no pulmo direito, diagnosticada como pneumonia, realizou tratamento com amoxicilina por 15 dias sem melhora da imagem (A MELHORA RADIOLGICA MAIS LENTA QUE A RESPOSTA CLNICA, PRINCIPALMENTE EM IDOSOS).

Realizada ento Tomografia Computadorizada tambm de Trax. Na Tomografia foi encontrada massa pulmonar no hilo direito. O

paciente ento

procurou a emergncia do HCPA com suspeita de

neoplasia

de

pulmo.

FATORES

DE

RISCO

(TABAGISMO,

HISTRIA

PESSOAL OU FAMILIAR DE CNCER...) 1.5 Histria cardiopatia Morbida isqumica Pregressa: (2 Paciente agudos com do histria miocrdio de com

infartos

colocao de stends). Hipotireoidismo e histria de PSA elevado. Paciente com HAS. 1.6 Perfil Psicossocial: Ex-tabagista (34 maos/ano MAOS-ANO),

AINDA FUMA? QUANDO PAROU? no etilista. 1.7 Histria Familiar: No tem histrico familiar de cncer de

pulmo ou prstata. 1.8 Reviso de Sistemas: 1.8.1. Geral: relata perda de peso (13kg) nos ltimos 2 meses PESO HABITUAL? Relata febre (OK) nos 2 dias antes da

internao, nega calafrios ou sudorese. 1.8.2. Pele e Anexos: Nega mudana na colorao da pele, sem mudana na distribuio de pelos e outros anexos. 1.8.3. Cabea: Nega cefaleia. 1.8.4. Olhos: nega vermelhido, viso dupla, prurido ou

lacrimejamento excessivo. 1.8.5. Ouvidos: nega vertigem, perda de audio, nega secreo excessiva ou infeco. 1.8.6. Nariz e seios paranasais: nega alterao de olfato,

epistaxes, resfriados frequentes, prurido ou coriza. 1.8.7. Boca e Garganta: nega sangramentos gengival, dor de

garganta ou rouquido. 1.8.8. Pescoo: nega linfonodomegalia ou rigidez.

1.8.9. Respiratrio: paciente relata tosse, nega expectorao, hemoptise, espirros, sibilos notveis ou dispneia. 1.8.10. Cardaco: nega desconforto, palpitao ou dor. 1.8.11. Gastrointestinal: Relata perda de apetite. Nega

disfagia, odinofagia, pirose, nuseas, vmitos ou alterao no hbito intestinal. 1.8.12. Urinrio: nega polaciria, poliria, noctria ou

nictria, nega dor ao urinar EM HOMENS COM MAIS DE 40 ANOS REVISAR E NEGAR OUTROS SINTOMAS DE PROSTATISMO DIFICULDADE PARA URINAR, GOTEJAMENTO PS MICCIONAL, ALTERAO DO JATO. 1.8.13. Genito-reprodutor: nega hrnias, secreo, feridas

penianas, dor testicular ou massas testiculares. 1.8.14. Vascular perifrico: Nega dor, nega edemas, nega

alterao de cor da pele. 1.8.15. Musculoesqueltico: Fadiga e dor aos esforos em membros inferiores. 1.8.16. Neurolgico: paralisia. 1.8.17. Endcrino: Nega sede ou fome excessiva, nega Nega vertigem, tontura, dormncia ou

intolerncia ao calor ou ao frio. 1.8.18. Psiquitrico: Notvel preocupao em relao ao

prognstico, relata apoio familiar, mas tambm confessa falta de esperanas em relao cura. 2.EXAME FSICO: 2.1 FC: 70 bpm, PA:110/70mmHg FR, PESO, ALTURA, IMC

2.2 Aspecto geral: Regular estado geral, notvel caquexia, CORADO?, HIDRATADO?. 2.3 Nvel sensitrio: Alerta, orientado e coerente. 2.4 Pele e Anexos: Sem alteraes relevantes. 2.5 Cabea e Pescoo: sem presena de linfonodos, pupilas

fotoresponsivas e consensuais. Mucosas midas e coradas. 2.6 Linfonodos: no apresenta linfonodomegalias na cabea, pescoo ou na fossa supra clavicular. 2.7 Cardiovascular: Ictus palpvel na linha hemiclavicular esquerda no 6 espao intercostal. Sem frmitos em dois no precrdio e e sem

impulso

paraesternal.

Ritmo

tempos

bulhas

normofonticas. 2.8 Abdmen: Globoso, cicatriz residual de colecistectomia. Rudos hidroareos presentes. Sem rea dolorida a palpao, bolha

gstrica presente, sem macicez mvel. 2.9 Extremidades: Sem edemas ou outras alteraes NEGAR

BAQUETEAMENTO SERIA ESPERADO COLOCAR NO FINAL DO EXAME FSICO 2.10 Exame Neurolgico: Tnus muscular diminudo, mais notvel em inferiores, devido caquexia. Teste de fora contra

membros

resistncia no realizados. 2.10.1. I: no avaliado 2.10.2. II: sem alteraes de viso. 2.10.3. III, IV e VI: movimentao ocular normal. 2.10.4. V: no avaliado 2.10.5. VII: mimica facial preservada 2.10.6. VIII: no avaliado

2.10.7. IX e X: motricidade do palato presente 2.10.8. XI: movimentos da cabea normais 2.10.9. XII: Motricidade da Lngua normal 2.11 Exame Fsico Pulmonar: Forma do trax normal, frequncia

respiratria QUANTO? e padro respiratrio normais, sem presena de sinais de sofrimento respiratrio, amplitude pouco duminuida direita. Frmito toracovocal presente e levemente diminudo em poro medial direita. Som claro pulmonar a percusso, com leve aumento em poro medial direita. Murmurio vesicular uniformemente distribudo com ronco em poro medial e inferior

direita. INSERIR EXAME RESPIRATRIO ANTES DO CIRCULATRIO 3.EXAMES REALIZADOS COM INTERPRETAO 3.1 29 set 2011 Rx Trax PA+P interpretao no disponvel no sistema, exame avaliado na urgncia pelo mdico assistente.

TENTAR DESCREVER O QUE APARECIA NO RX 3.2 30 set 2011 Eco Abdominal Total Fgado, vias biliares, bao e pores visualizadas do pncreas sem alteraes significativas ao exame ecogrfico. Rins com contornos irregulares, espessura cortical direito levemente mede 9,7cm reduzida no maior e ecogenicidade eixo eu preservada, 10,4cm. o No rim h

esquerdo

dilatao pielocalicial. Bexiga pouco repleta, sem sinal de leso ostensiva. Prstata est aumentada de volume (peso estimado de 50g) e apresenta ecotextura heterognea e calcificao no seu parnquima. FALTARAM OS DADOS DE PROSTATISMO NA ANAMNESE No h lquido livre na cavidade peritoneal.

3.3 03 out 2011 Tomografia de Trax Observa-se leso expansiva slida heterognea para o bronco-pulmonar lobo mdio, com direita, cerca de na emergncia x 3,7cm dos em

brnquios

4,2cm

maiores eixos, podendo corresponder a leso pulmonar primria ou mesmo conglomerado de linfonodomegalias. H defeito de enchimento em vasos distais a leso compatveis com trombose. Identificam-se alguns linfonodos mediastinais com propores aumentadas e centro hipodenso (necrose?), o maior subcarinal com cerca de 3,8cm x 1,7cm em maiores eixos. Pequenas opacidades mal definidas no lobo mdio podendo corresponder a consolidao. Ndulos e microndulos calcificados compatveis com granulomas. Sinais de enfisema

centro-lubular. Atelectasias laminares nos pices e espessamento pleural adjacente. Placas de ateroma calcificado a aorta. No h evidncia de outra alterao significativa no presente estudo. 3.4 03 out 2011 Cintilografia do Esqueleto Exame realizado dia 03 out 2011 de aps corpo administrao inteiro endovenosa nas de 99mTc-MDP, anterior com e

umagens

obtidas

projees

posterior. Observa-se aumento da concentrao do radiotraador em articulao gleno-umeral direita e punho esquerdo, de provvel etiologia estruturas osteoarticular sseas degenerativa com e/ou traumtica. Demais do

avaliadas

distribuio

usual

radiotraador. 3.5 13 out 2011 Espirometria com Prova Farmacodinmica CVL e CVF dentro dos limites previstos. Fluxo areo dentro dos limites previstos. Esporimetroa PREVISTO Ausncia normal de variao OS significativas VALORES ABSOLUTOS com E % BD. DO

DESCREVER

3.6 13

out

2011

Anatomopatolgico

Bipsia,

Prstata

Diagnstico: adenocarcinoma acinar usual da prstata grau 0 de Gleason Padro 5+4. 3.7 13 out 2011 Anatomopatolgico Bipsia, Pulmo Leso

vegetante de Lobo Mdio de Pulmo direito. Diagnstico: Carcinoma de clulas no pequenas ulcerado. 4.LISTA DE PROBLEMAS 4.1 4.2 4.3 4.4 Tosse h 6 meses; Perda de peso (13kg em 2 meses, 8% do peso usual); Imagem sugestiva de consolidao em Rx de Trax; Imagem sugestiva de massa em hilo direito em Tomografia de

Trax; 4.5 4.6 4.7 Inapetncia; Dor em membros inferiores aos esforos; Perda notvel de massa muscular;

4.8 Aumento de PSA. AUMENTO DA PROSTATA CARCINOMA 5.HIPTESE DIAGNSTICA PULMONAR 5.1 5.2 5.3 5.4 Pneumonia; Neoplasia primria de pulmo; Neoplasia metasttica de pulmo; TEP.

6.DISCUSSO DE CASO / HIPTESES 6.1 O Caso do paciente AGS teve um desenvolvimento marcado e

claro em direo ao diagnstico de neoplasia. Antes de vir ao HCPA foi levantada a suspeita de pneumonia, devido a tosse e a imagem sugestiva de consolidao no pulmo direito, mas no houve resposta antibioticoterapia. Seguindo-se as investigaes a

Tomografia computadorizada revelou que a leso que parecia uma consolidao definidas, no Rx se a mostrou do uma massa com dimenses pouco Estes

mudando

direo

raciocnio

diagnstico.

achados, quando

somados a notria perda de peso do paciente,

sugerem muito fortemente uma neoplasia. Ainda restava saber se esta era primria de prstata com metstases em pulmo, primria de pulmo com metstase em prstata (implantao pouco provvel), se a elevao de PSA era apenas um achado ocasional ou se eram ambas neoplasias primrias. Com as bipsias foram esclarecidas: so ambas primrias. 7.DIAGNSTICO DEFINITIVO 7.1 Neoplasia Primria de Pulmo: Carcinoma de clulas no

pequenas ulcerado. 7.2 Neoplasia Primria de Prstata: Adenocarcinoma acinar usual

da prstata grau 0 de Gleason Padro 5+4. 8.EVOLUO DO PACIENTE 8.1 A partir da emergncia do HCPA foi internado para realizao

de exames para melhor investigao da massa pulmonar. Realizou fibrobroncoscopia dia 11 out 2011 com escovado para realizao de exame citopatolgico. Devido a alterao em seu PSA, foi tambm efetuada Ecografia de abdome total com constatao de prstata aumentada parnquima. com contedo heterogneo de e calcificao para em seu O

Efetuada

bipsia

prstata

avaliao.

resultado de ambas bipsias foram dados no dia 15 ou 2011, onde foi contatado e carcinoma de clulas no de pequenas prstata ulcerado grau 9 no de

pulmo

adenocarcinoma

acinar

usual

gleason, padro 5+4. O paciente foi informado dos diagnsticos e

aguardou a discusso de possibilidades de tratamento para seu caso, no cirurgia dia 21 torcica out 2011 foi discutido com a oncologia e a conduta de tratamento, sendo a

escolhida

radioterapia ambulatorial. O paciente recebeu alta no dia 25 out 2011.OK 9.BIBLIOGRAFIA 9.1 GOLDMANN L e SCHAEFER AI. Goldmann's Cecil Medicine. 24.ed. Philadelphia, PA, EUA: Elsevier Sauders. 2011. p. 512-622 e 12641272