Terapia intravenosa La terapia intravenosa o terapia IV es la administracin de sustancias lquidas directamente en una vena a travs de una aguja o tubo

(catter) que se inserta en la vena, permitiendo el acceso inmediato al torrente sanguneo para suministrar lquidos y medicamentos. Puede ser intermitente o continua; la administracin continua es denominada goteo intravenoso. El trmino "intravenoso" a secas, significa "dentro de una vena", pero es ms comn que se use para referirse a la terapia IV. Comparada con otras vas de administracin, la va intravenosa es el medio ms rpido para transportar soluciones (lquidos) y frmacos por el cuerpo. Algunos frmacos, al igual que las transfusiones de sangre y las inyecciones letales, slo pueden darse por esta va.

[editar] Administracin Infusin Una infusin intravenosa (IV) o endovenosa (EV) es una disolucin cuyo objetivo clnico prximo consiste en ser inyectada en el torrente circulatorio venoso, ya sea en forma directa o por goteo. Ordinariamente las infusiones son disoluciones acuosas de algn soluto, es decir, el resultado de diluir un soluto en agua pero sin que sta contenga soluto sobrenadando, depositado en el fondo del recipiente o flotando en algn punto de la masa de disolvente. El soluto ser siempre la sustancia que va a ser disuelta en el diluyente. Forma directa El procedimiento ms directo es la administracin del medicamento como bolo, ya sea solo o diluido (normalmente en una jeringa de 10 ml, con la sustancia a inyectar y solucin fisiolgica). Por lo general, su uso no es de eleccin debido a ciertas complicaciones a las que puede dar lugar ya que, en la mayora de los casos, los frmacos necesitan un tiempo de infusin ms prolongadoo. Goteo El goteo intravenoso consiste en la canalizacin de una va venosa. Es la forma de tratamiento empleada ante determinadas situaciones clnicas como crisis asmtica y clico nefrtico, o bien para preparar la derivacin hospitalaria en condiciones adecuadas. Un anestesilogo puede, por ejemplo, prescribir un frmaco por goteo intravenoso para controlar el dolor. Los diferentes accesos vasculares dependen del propsito del goteo. As, nos encontraremos con vas arteriales y venosas, de acceso central o perifrico.

La composicin del catter utilizado debe ser lo ms biocompatible posible para evitar complicaciones en el paciente (existen en el mercado multitud de polmeros diferentes con este fin). Los calibres del catter se expresan en relacin a su dimetro externo, y la eleccin de los diferentes tamaos se llevar a cabo en funcin de las necesidades. Vas venosas de acceso central La canalizacin central se refiere a aquel catter que conecta directamente con la aurcula derecha del corazn. Las vas centrales permiten la administracin de mayor cantidad de flujo (por el ancho calibre de los vasos), de elevada osmolaridad, y de varios frmacos a la vez, con lo que son de eleccin en tratamientos prolongados, nutricin parenteral y otras perfusiones de elevada concentracin proteica que daaran los vasos de menor calibre (produciendo extravasaciones y flebitis). Constituyen este tipo de accesos la vena femoral, la vena subclavia y la vena yugular interna. La canalizacin de estos catteres se lleva a cabo bajo condiciones de estricta asepsia y por personal entrenado y cualificado, puesto que una tcnica incorrecta podra llevar a complicaciones que pusieran en riesgo la vida del paciente (neumotrax, hemotrax, perforacin pulmonar, etc) El uso de catteres venosos y centrales puede conllevar a complicaciones diversas, las cuales se pueden presentar en cualquier momento por lo tanto se pueden definir como: Conjunto de complicaciones objetivas y subjetivas durante la instalacin uso o retiro de dispositivos intravasculares. Se clasifican en base a:

Tiempo Inmediatas (que es desde la instalacin hasta 72 hrs. despus de esta) Mediatas (a partir de las 72 hrs.) Tardas (de 6 meses a 1 ao)

Mecnicas Relacionadas a su naturaleza Bibliografa: Catheter repair, Hinke DH, a complication of implantable venous access.
y y

Gua de Cuidados de enfermera, Autor Arrow. Accesos vasculares Implantacin y Cuidados Enfermeros Carmen Carrero Caballero Enfermera de Pediatra, Hospital Ramn Cajal y Madrid.

Vas venosas de acceso perifrico La canalizacin perifrica se lleva a cabo en aquellas venas superficiales que pueden soportar con facilidad la administracin de sueros y frmacos isoosmolares (de una concentracin similar a la sangunea). Las venas de eleccin perifricas son la vena ceflica y la vena baslica en la extremidad superior, la vena safena en la extremidad inferior y la vena yugular externa en el cuello (sta ltima utilizada solo en casos de estricta necesidad). Su canalizacin suele correr a cargo del personal de enfermera. La zona de puncin debe estar perfectamente limpia,

utilizando un antisptico local como el alcohol 70, povidona yodada (Betadine ) o clorhexidina (Hibiscrub ). Existe un tipo especial de va central de acceso perifrico, denominado drum. Se escoge una vena perifrica de gran calibre (generalmente en el brazo) y se va introduciendo un catter que llega hasta la aurcula derecha. Es muy utilizado en unidades de cuidados intensivos y de reanimacin. Vas de administracin de frmacos Se entiende por va de administracin de un frmaco al camino que se elige para hacer llegar ese frmaco hasta su punto final de destino: la diana celular. Dicho de otra forma, la forma elegida de incorporar un frmaco al organismo. As mismo algunas de estas vas se usan tambin para rehidratacin y soporte nutricional de pacientes. Tambin denominada va enteral, es la ms antigua de las vas utilizadas, ms segura, econmica y frecuentemente la ms conveniente. En ella la absorcin se realiza a travs de la mucosa de todo el tubo digestivo: oral, gstrica e intestinal (tanto intestino delgado como intestino grueso). Sin embargo hay dos localizaciones que presentan unas caractersticas especiales: la mucosa oral y la mucosa rectal (porcin terminal del intestino grueso). En ambas mucosas, tras la absorcin el frmaco se incorpora en su totalidad o en gran parte al circuito venoso mayor que deriva directamente al corazn. Desde ah se distribuye por todo el organismo a travs de la circulacin sistmica. En el resto de la mucosa digestiva el frmaco se incorpora, una vez absorbido, al circuito venoso menor, que pasa por el hgado antes de llegar al corazn. Este dato es muy importante, puesto que el paso por el hgado implica una primera metabolizacin del frmaco, disminuyendo la biodisponibilidad del mismo. Es lo que se conoce como efecto de primer paso o metabolismo de primer paso. Va oral El frmaco llega al organismo habitualmente despus de la deglucin. Una vez en el estmago, se somete a las caractersticas de los jugos del mismo, que por su acidez favorece mucho la ionizacin del frmaco, lo que hace que la absorcin sea difcil. Cuando llega al intestino delgado cambia el pH luminal y se favorece bastante la absorcin pasiva. No obstante, en la mucosa intestinal hay numerosos mecanismos para realizar procesos de absorcin en contra de gradiente, aunque difcilmente se logran niveles plasmticos suficientes para que sean efectivos. Va sublingual La absorcin se produce en los capilares de la cara inferior de la lengua y una vez pasa el frmaco a sangre se incorpora va vena yugular directamente a la circulacin general, evitando el efecto de primer paso. Las condiciones del pH de la boca facilita la difusin pasiva de numerosos frmacos. Otra ventaja es que evita la destruccin de algunos frmacos debido al pH gstrico. Uno de los principales inconvenientes es el gusto desagradable de muchos frmacos. Algunos de los frmacos utilizados por va sublingual son el nifedipina o la nitroglicerina.

Va gastroentrica En determinadas condiciones en las que la deglucin no es posible, se puede administrar alimentacin o frmacos directamente a la mucosa gstrica o intestinal, mediante el uso de sondas (como la sonda nasogstrica) o bien directamente en presencia de ostomas (gastrostoma, yeyunostoma, colostoma, etc.) procedimiento llamado gastroclisis. El principal factor a tener en cuenta es la diferencia de pH en ambas mucosas. En la mucosa gstrica se absorben bien frmacos liposolubles o cidos dbiles, tipo barbitricos o salicilatos, mientras que el aumento del pH de la mucosa intestinal favorece la difusin pasiva de los frmacos. De hecho, son precisamente los cidos y las bases fuertes los que encuentran dificultad para su absorcin. En ocasiones el uso de frmacos que no presentan ninguna absorcin hace el efecto de una medicacin tpica sobre la mucosa gastrointestinal. El principal inconveniente es que las sustancias polipeptdicas son degradadas por accin de las enzimas pancreticas, lo que evita que frmacos como la insulina puedan ser utilizados por va digestiva. Va rectal

Las formas de administracin rectal se utilizan para conseguir efectos locales. Tambin se utilizan cuando existen dificultades para la administracin por otras vas. Por ejemplo, en nios pequeos, en pacientes con vmitos o con dificultades de deglucin. El frmaco se introduce en el organismo directamente (supositorios) o con la ayuda de algn mecanismo (lavativa, sonda rectal,...) y la infusin lenta de grandes volmenes se denomina proctoclisis. La absorcin se realiza a travs del plexo hemorroidal el cual evita en parte el paso por el hgado antes de incorporarse a la circulacin sistmica. Su principal inconveniente es que la absorcin es muy errtica, debido a la presencia de materia fecal que dificulta el contacto del frmaco con la mucosa. Factores que influyen en la absorcin rectal.
y y y y

Volumen de lquido en la mucosa rectal. Viscosidad. Superficie de la mucosa rectal. Tiempo de retencin de la forma farmacutica.

Va parenteral

Aun cuando su significado primigenio no sea ese, hoy en da se considera la va parenteral como aquella que introduce el frmaco en el organismo gracias a la ruptura de la barrera mediante un mecanismo que habitualmente es una aguja hueca en su interior llamada aguja de uso parenteral. Tiene la ventaja fundamental de que aporta el frmaco directamente a la circulacin sistmica, salvo en algunas formas especiales que presenta casi caractersticas de la va tpica. Adems permite el tratamiento en pacientes que no pueden o no deben utilizar la va oral (inconscientes, disenteras, etc.). La va parenteral presenta varios inconvenientes:
y y y y y

Precisa de instrumental para su realizacin, que debe de estar adecuadamente esterilizado. En la mayora de los casos precisa de otra persona para su uso, en ocasiones altamente calificada. Favorece la infeccin local y, si no se guardan las precauciones adecuadas, el contagio entre pacientes. En caso de reaccin adversa al frmaco la intensidad de la misma suele ser mayor, y el tiempo de reaccin se ve acortado frente a la va oral. Presenta algunos inconvenientes propios de cada tcnica: tromboflebitis, embolismo arterial, absceso parietal, neuralgias, necrosis drmica, etc.

Segn a qu nivel se deposite el frmaco hay varios tipos muy usados: Va subcutnea La aguja atraviesa la piel buscando depositar el frmaco a nivel subdrmico, en donde el plexo arteriovenoso lo absorbe y lo incorpora a la circulacin sistmica. Muy usada con frmacos como las insulinas o las heparinas, presenta la posibilidad de aumentar o retrasar la absorcin utilizando excipientes adecuados o aadiendo otras sustancias coadyuvantes (caso de la adrenalina en los anestsicos locales, por ejemplo). PIG IN CUN Va intramuscular La aguja atraviesa piel y llega hasta el msculo, en cuyo seno deposita el frmaco, que se absorbe por los capilares del mismo. El depsito de una cantidad de lquido en el espacio intersticial provoca en s mismo dolor, tanto mayor cuanto mayor sea el volumen depositado. Este dolor puede aumentar segn la naturaleza qumica del producto, su pH y otros factores como la naturaleza de los excipientes. Dado que las sustancias oleosas no pueden administrarse directamente en el torrente sanguneo esta va es de eleccin para los frmacos liposolubles que no pueden darse por va oral. Para disminuir el dolor y mejorar la absorcin, es preferible usar un msculo ancho y con gran masa muscular, por lo que las localizaciones idneas son el cuadrante superoexterno de las nalgas (en msculo glteo), cara anterior del muslo (cudriceps) y cara externa del brazo (msculo deltoides). Igualmente, es til la actividad del msculo elegido y la aplicacin de calor local para mejorar la absorcin. Las complicaciones de uso de esta tcnica ms frecuentes son el absceso intramuscular, el depsito errneo en una vena o arteria y la neuritis por depsito o abordaje directo de un nervio.

En algunos lugares existe la creencia de que la utilizacin de esta tcnica es ms rpida y eficaz que la va oral. Nada ms lejos de la realidad. Aun cuando en algunas ocasiones es cierto, la rapidez de absorcin depende mucho de la naturaleza del frmaco utilizado. As, por ejemplo, sustancias como el diazepam se absorben mejor y ms rpidamente por va oral que por va intramuscular. Por otra parte, la duracin del efecto del frmaco utilizado por va intramuscular suele ser menor que cuando se utiliza la va oral. Se suele usar esta va para la administracin de sustancias que seran irritantes por va oral como los preparados de hierro. Va intravenosa La aguja atraviesa la piel y el tejido celular subcutneo para abordar la pared de la vena y atravesarla, dejando el frmaco en su interior. Se utiliza para la administracin de grandes volmenes de lquidos (sueroterapia) y para la administracin de frmacos que no admiten la va oral o la intramuscular. En este sentido hay que destacar que la principal contraindicacin para administrar un frmaco por va intravenosa es la necesidad del mismo de acompaarse de excipientes de naturaleza oleosa, dado que la misma puede ocasionar una embolia grasa. Los puntos elegidos son numerosos (prcticamente cualquier vena accesible es candidata a la venopuncin) aunque se suelen elegir las de la cara anterior de los antebrazos. La infusin lenta por esta via, generalmente de grandes volmmenes de liquido, se denomina venoclisis. Las complicaciones ms frecuentes de uso de esta va son el embolismo (tanto gaseoso, por introduccin de aire en la vena, como graso, por uso de sustancias oleosas), la flebitis, la toxicidad y la infeccin . etc Va intraarterial Una artera sustituye a la vena en el procedimiento. Su uso es mayor en procesos de diagnstico que para tratamientos propiamente dichos, en cuyo caso suele utilizarse para localizar el rea de actuacin del frmaco, como por ejemplo en tratamientos de tumores con quimioterpicos. Presenta inconvenientes similares a la va intravenosa, siendo las arterias ms utilizadas la radial y la femoral. Va intraraqudea El frmaco se aplica entre las hojas de las meninges, en las porciones finales del rquis (habitualmente a la altura de la segunda vrtebra lumbar). Se utiliza fundamentalmente para depositar sustancias anestsicas o para frmacos que no atraviesan la barrera hematoenceflica, pero tambin con mucha frecuencia para extraer lquido cefalorraqudeo con finalidad diagnstica. Va intraperitoneal El frmaco se deposita entre las hojas parietal y visceral del peritoneo. La aplicacin es difcil, pues hay pocos sitios en donde pueda practicarse. Se utiliza fundamentalmente para realizar lavados del peritoneo y ms frecuentemente para evacuar el acmulo de lquido peritoneal. La laparoscopia se puede considerar una variente de uso de esta va,

ya que consiste en la introduccin de un catter de un ancho especial por el que se pueden introducir elementos pticos que permiten visualizar el interior peritoneal y otros elementos mecnicos que ocasionalmente podran permitir la realizacin de biopsias. otras vias parentales Va transdrmica El frmaco se deposita sobre la piel, concretamente la capa drmica, para que acceda a la circulacin sistmica a travs de los capilares sanguneos que estn bajo la piel. Se utiliza entre otras para la realizacin de pruebas de alergia a frmacos u otras sustancias del ambiente. Se absorben de forma mas rpida los frmacos liposolubles que los hidrosolubles. Esta va no presenta primer paso heptico. Un ejemplo caracterstico son los parches de nicotina, en los que la nicotina del parche atraviesa la piel por difusin penetrando en los capilares sanguneos y accediendo finalmente a sus receptores en el SNC transportada por la sangre. Va intraarticular El objetivo de utilizacin de esta va es el depsito de un frmaco en el interior de una articulacin, aunque tambin es muy usada para realizar lavados intraarticulares y extraccin del lquido intraarticular con fines diagnsticos. Al igual que en la va intraperitoneal se utilizan escopios con la finalidad de visualizar las estructuras y aplicar tratamientos quirrgicos. Va respiratoria La va intratraqueal se usa en contadas ocasiones para aplicar sustancias diluidas a nivel de la mucosa de la trquea, fundamentalmente en situaciones de urgencia clnica. La va intraalveolar consiste en la aplicacin de un frmaco diluido habitualmente en suero, mediante presurizacin y micronizacin de las partculas de tal forma que al inhalarlas van vehiculizadas en el aire inspirado llegando hasta la mucosa de los bronquios terminales e incluso a los alvolos pulmonares. Habitualmente se trata ms bien de un tratamiento tpico realizado sobre la mucosa bronquial, donde se busca el efecto local de broncodilatacin. Las formas galnicas implicadas en esta va son los aerosoles y los nebulizadores. Las dos grandes ventajas de esta va es que pone en juego una gran superficie de absorcin y que permite la utilizacin farmacolgica de sustancias gaseosas, como puede ser el propio oxgeno o la mayora de los anestsicos generales. Va tpica La va tpica utiliza la piel y las mucosas para la administracin de frmaco. As pues, esto incluye las mucosa conjuntival, oral y urogenital. La caracterstica de esta va es que se busca fundamentalmente el efecto a nivel local, no interesando la absorcin de los principios activos. Con respecto a la mucosa oral hay que hacer la distincin con la va sublingual. En este caso, no interesa que el frmaco se absorba, buscando el efecto del mismo a nivel de la propia mucosa, mientras que en la va sublingual lo que se va

buscando es el paso del frmaco a la sangre. La diferencia viene dada por la naturaleza del frmaco o de la constitucin de los excipientes que lo acompaan. Va transdrmica Aun cuando la va tpica est pensada para el uso local del frmaco, si que por su naturaleza, la piel permite el paso de algunas sustancias hasta llegar a los capilares drmicos pues es en donde pasar a la circulacin general. Esta posibilidad puede favorecerse mediante la utilizacin de STT (Sistemas Teraputicos Transdrmicos) ideados para conseguir el aporte percutneo de principios activos a una velocidad programada, o durante un perodo establecido. A esta va tambin se la conoce como va percutnea. Una administracion de farmacos varian segun la tcnicas deseadas,por ejemplo tcnica en z que es via intramuscular, en este caso seria el gluteo Introduccin El trmino parenteral hace referencia a la va de administracin de los frmacos. Esto es, atravesando una o ms capas de la piel o de las membranas mucosas mediante una inyeccin. La va parenteral es diariamente empleada en atencin primaria en multitud de situaciones (ver tabla 1). Tabla 1. Usos ms comunes de la va parenteral Va Usos ms comunes - Prueba de Mantoux Intradrmica - Pruebas cutneas - Anestsicos locales - Insulinas - Heparinas - Vacunas Subcutnea - Otros frmacos (salbutamol, adrenalina, escopolamina, analgsicos opioides, antiemticos, benzodiacepinas, etc.) - Vacunas - Otros frmacos (analgsicos, Intramuscular antiinflamatorios, antibiticos, neurolpticos, corticoides, etc.) - Medicacin urgente (naloxona, adrenalina, atropina, flumacenilo, Intravenosa fisostigmina, glucosa hipertnica, etc.) - Mltiples frmacos a diluir en suero Modificado de Bordallo JR y Baos V. Tratamientos parenterales en APS. Bomba de infusin porttil. En: Espins J et al. Gua de Actuacin en Atencin Primaria

(primera edicin). Barcelona: semFYC, 1998; 869-71. A la hora de administrar una medicacin se debe de actuar sistemticamente, cumpliendo una serie de pasos: Preparar el material necesario. Preparar el medicamento. Elegir el lugar de inyeccin. Administrar el medicamento. La preparacin del material y la del medicamento, salvo pequeas particularidades, suelen ser comunes a los cuatro tipos de vas parenterales. La eleccin del lugar de inyeccin y la administracin del medicamento ya s que son especficos de cada va parenteral. En este documento se trata de cmo se han de llevar a cabo los dos primeros pasos para la administracin parenteral de los medicamentos. Preparacin del material necesario para la administracin parenteral de los medicamentos En general, es el siguiente: antisptico, jeringuillas, agujas, gasas o algodn, guantes y, si la va es la intravenosa, se aadirn el equipo de perfusin, el torniquete y los sistemas de fijacin. Todo el material debe ser desechable y aqul que precise estar estril debe de venir envasado adecuadamente. El antisptico ms recomendable es el alcohol etlico al 70%. Su eficacia es del 90% si se deja dos minutos, mientras que si se hace una friega rpida es del 75%. En caso de no disponer de alcohol se puede emplear la povidona yodada, aunque siempre es mejor utilizar un antisptico incoloro, ya que ello nos permitir observar con mayor facilidad cualquier posible complicacin (eritemas, sangrado, etc.). Las jeringuillas poseen tres partes: un cono para conectar la aguja, un cuerpo milimetrado con una lengeta de apoyo y un mbolo con otra lengeta de apoyo. Una vez extrada la jeringuilla de su envase, debemos de seguir conservando la esterilidad del cono y del mbolo (de ste solo se debe de tocar la lengeta a la hora de manipularlo). Existen jeringas de diferentes capacidades: 1, 2, 5, 10, 20 y 50 ml respectivamente, siendo la cantidad de frmaco que hemos de administrar la que determinar su capacidad. Las jeringuillas de 50 ml se usan normalmente para las bombas de perfusin porttiles, careciendo entonces de cono.

Las agujas estn formadas por un cono y por una parte metlica. Una vez extradas del envase, se deben de seguir conservando estriles tanto la parte metlica como la parte del cono de la aguja que conecta con el cono de la jeringuilla. A la hora de preparar el material se debe de tener en cuenta que vamos a precisar dos agujas: una para cargar el medicamento en la jeringuilla y otra para administrarlo. No se aconseja administrar el frmaco con la misma aguja con la que se carga la medicacin ya que: Al haber ms manipulacin es ms probable que se pierda la esterilidad. Al realizar el procedimiento de carga la aguja se puede despuntar con lo que, si empleamos esa misma aguja para administrar el medicamento, la tcnica va a ser ms dolorosa. Si por alguna razn no disponemos de agujas de carga, usaremos para ello la de mayor calibre de las que tengamos. Con respecto a las partes de la aguja, es interesante remarcar los siguientes aspectos:

La parte metlica va a variar segn la va a emplear, de tal modo que para cada caso se debe de utilizar un calibre, una longitud y un bisel adecuado: El calibre se refiere al dimetro de la aguja, el cual viene medido en nmeros G: a mayor calibre, menor nmero G. La longitud variar segn el nmero de capas de tejido a atravesar: a mayor nmero de capas, mayor longitud de la

aguja. Nuestra eleccin tambin estar condicionada por el tipo de paciente a tratar: adultos, lactantes, escolares, adultos con poca masa muscular, etc. El bisel nos habla del ngulo de la punta de la aguja, que es el que va a determinar el tipo de corte que se producir en el momento en el que se atraviese la piel o la mucosa. El bisel puede ser largo (la aguja es ms puntiaguda), medio o corto (la aguja es menos puntiaguda, con un ngulo de 45). El cono de la aguja puede ser de diferentes colores, pero stos no vienen determinados internacionalmente, sino por cada casa comercial. Aunque existe una cierta uniformidad entre las diferentes marcas (el cono de la aguja intravenosa suele ser amarillo, el de la intramuscular de adultos suele ser verde, el de la intramuscular de nios azul, etc.), a la hora de escoger la aguja no debemos fijarnos slo en el color del cono, pues ello puede inducir a error. En la tabla 2 se reproduce un cuadro con los tipos de agujas ms empleadas en la administracin de los tratamientos parenterales (el color del cono que se indica es el ms frecuente, pero puede variar segn la casa comercial). Tabla 2. Tipos de agujas ms empleadas en la administracin de los tratamientos parenterales Color del Va Longitud Calibre Bisel cono 9 5 -16 25 - 26G Transparente o Intradrmica Corto mm (0 5 mm) naranja 24 - 27G Subcutnea 16 - 22 mm Medio Naranja (0 6 mm) 19 - 23G Adultos: verde Intramuscular 25 - 75 mm Medio (0 8 mm) Nios: azul 16 - 21 Intravenosa 25 - 75 mm Largo Amarillo (0 9 mm) Aguja de 14 -16G (1 40 - 75 mm Medio Rosado carga mm) Elaboracin propia Preparacin del medicamento a administrar Antes de realizar cualquier procedimiento hay que lavarse las manos y enfundarse unos guantes que, salvo en el caso de los accesos centrales, no es necesario que sean estriles. Por otro lado, a la hora de cargar cualquier medicamento en una jeringuilla hay que tener en cuenta varios aspectos:

Consideraciones previas Los medicamentos inyectables pueden encontrarse dentro de dos tipos de recipientes de cristal, las ampollas o los viales: Las ampollas se caracterizan por tener un cuello largo que presenta una constriccin en su base, mientras que los viales tienen un cuello corto coronado por un tapn de plstico duro que est forrado externamente por un metal. Las ampollas constituyen un sistema cerrado que, una vez roto el cuello, pasan a ser un sistema abierto. Esto es: se puede aspirar el lquido fcilmente a travs de la abertura que hemos creado. Los viales constituyen un sistema cerrado por lo que, para poder extraer sin dificultad su contenido, se debe de inyectar previamente en su interior un volumen de aire igual al volumen de la sustancia que albergan y que queremos extraer. La medicacin puede venir presentada para administrarla directamente o mezclndola previamente con un disolvente. As la encontraremos en forma lquida o como polvo, ya sea suelto o prensado. Cuando haya que mezclar el frmaco con un disolvente trabajaremos con dos recipientes: uno que contiene el frmaco y otro que contiene el disolvente. Por otro lado, debemos de tener en cuenta que: Hay que leer siempre las instrucciones. As sabremos cmo se debe realizar la mezcla, la cantidad de disolvente que se precisa, si se puede desechar o no parte de ste, cul es su composicin (a veces pueden contener parte del principio activo o anestsico), etc. Los pasos para conseguir la mezcla son, por este orden: cargar el disolvente en la jeringuilla. Introducir la cantidad de disolvente indicada en el recipiente que contiene el frmaco. Homogeneizar la solucin si es necesario (en muchos casos se homogeiniza espontneamente al mezclar ambos productos). Cargar la solucin nuevamente en la jeringuilla. Para conseguir una solucin homognea nunca agitaremos la mezcla pues, adems de formarse espuma, se pueden producir cambios que modifiquen su farmacodinamica. Lo que se debe hacer es rotar el recipiente (normalmente es un vial) entre las palmas de las manos hasta homogeneizarla.

Instrucciones para cargar en una jeringuilla un medicamento inyectable a partir de una ampolla Coja la ampolla y golpee suavemente su parte superior con un dedo, as todo el contenido pasar a la parte inferior del recipiente. Coloque una gasa pequea alrededor del cuello de la ampolla con el fin de evitar un posible corte. Sujete la ampolla con la mano no dominante. Con los dedos pulgar e ndice de la otra mano, rompa el cuello de la ampolla en direccin opuesta a usted. Coja la jeringa que previamente haba preparado con la aguja de carga e inserte sta en el centro de la boca de la ampolla. No permita que la punta o el cuerpo de la aguja toquen el borde de la ampolla. Si ello sucede, deseche el material y reinicie el procedimiento. Incline ligeramente la ampolla y vaya aspirando el medicamento con la jeringa. Recuerde que para movilizar el mbolo no debe apoyarse en ste, sino en las dos lengetas que posee la jeringuilla: la del propio mbolo y la del cuerpo. Una vez cargada toda la medicacin, saque la aguja de la ampolla. Sostenga la jeringa con la aguja apuntando hacia arriba para que el lquido se asiente en el fondo de la primera. Golpee la jeringa con un dedo para favorecer que asciendan las burbujas de aire que se puedan haber aspirado. Tire levemente del mbolo para que si queda algo de lquido en la aguja ste caiga al cuerpo de la jeringuilla. Ahora empuje suavemente el mbolo hacia arriba para expulsar el aire, procurando que no se pierda nada del lquido. Ya tiene la medicacin cargada. Proceda ahora a cambiar la aguja de carga por la que vaya a utilizar en el paciente. No se recomienda purgar la jeringuilla con esta

ltima pues hay soluciones que, al contacto con el metal, se cristalizan y obstruyen la aguja. Instrucciones para cargar en una jeringuilla un medicamento inyectable a partir de un vial Conecte la aguja de carga a la jeringa elegida. Retire el protector de la aguja. Cargue la jeringa con un volumen de aire equivalente al volumen de sustancia que vaya a extraer. Retire la tapa metlica del vial y desinfecte la parte que queda expuesta con un antisptico. Inserte la aguja por el centro del tapn (es ms delgado y ms fcil de penetrar) e inyecte el aire en el vial sin dejar que el mbolo se retraiga. Procure que el bisel de la aguja quede por encima de la medicacin, sin introducirse en ella, pues as se evita la formacin de burbujas y se facilita la extraccin posterior del lquido. Coja el vial con la mano no dominante a la vez que con la otra sujeta firmemente la jeringa y el mbolo. Invierta el vial. Mantenga la aguja en la misma posicin: ahora, al haber invertido el vial, quedar cubierta por el lquido (se previene la aspiracin de aire). Permita que la presin positiva del aire introducido llene poco a poco la jeringa con el medicamento (la presin impulsa el lquido hacia la jeringuilla y desplaza el mbolo). Tire un poco del mbolo si es necesario. Desinserte la aguja del tapn del vial. A veces la presin existente en ste puede hacer que al realizar esta maniobra salga algo de lquido y nos salpique. Para evitarlo, tenga la precaucin de volver a colocar el vial en su posicin original (recuerde que para extraer la medicacin lo haba invertido). Si lo que ha extrado es la medicacin, aqu ha acabado el procedimiento de carga. Si lo que ha extrado es el disolvente y ahora tiene que introducirlo en el vial de la medicacin, acte siguiendo los pasos que se han detallado hasta ahora. La nica diferencia es que no tendr que cargar la jeringuilla con aire, pues ya la tiene cargada con el disolvente. Purgue la jeringuilla como ya se explic anteriormente.

Definicin La va intrasea es un acceso vascular de urgencia para la infusin de frmacos y lquidos. Su utilizacin se basa en el hecho de que la cavidad medular de los huesos largos est ocupado por una rica red de capilares sinusoides

que drenan a un gran seno venoso central, que no se colapsa ni siquiera en situacin de PCR, pasando los frmacos y lquidos a la circulacin general con una rapidez similar a como lo haran por cualquier otra vena perifrica.

Indicaciones Indicado en pacientes crticos de cualquier edad cuando no se pueda establecer una va venosa de forma rpida (Luck RP, 2010). En caso de PCR est recomendada si el acceso intravenoso no se puede establecer dentro de los primeros 2 minutos de la reanimacin en adultos (Deakin CD, 2010) y en nios si no se consigue despus de un minuto (Nolan JP, 2010).

Contraindicaciones Celulitis u osteomielitis en el sitio de aplicacin. Fractura en la extremidad. Osteopetrosis u osteognesis imperfecta. Huesos de las extremidades inferiores en los pacientes con traumatismo abdominal grave. Puncin previa. Osteoporosis. Dao vascular. Quemadura en el sitio de aplicacin. Tumores seos.

Material Agujas de puncin intrasea que sern por orden de preferencia: o Agujas intraseas especiales con estilete, bisel corto y multiperforadas 15G-18G. o Trocar para puncin de mdula sea 13G-16G. o Agujas de puncin lumbar 18G-20G. o Agujas hipodrmicas 18G-20G. o Agujas epicraneales 16G-18G.

Existen adems dispositivos automticos de insercin de agujas intraseas como los dispositivos FAST1, BIG y EZ-IO (Luck RP, 2010): o FAST1, FASTx (First Access for Shock and Trauma de Pyng Medical Corp, Vancouver, BC, Canada) fue el primer sistema aprobado por FDA para insercin esternal en adultos, ha sido recientemente aprobada para menores de 12 aos. Puede interferir en las maniobras de reanimacin y cricotirotoma de urgencia y no se recomienda en el traumatismo torcico. o BIN (Bone Injection Gun de WaisMed Ltd., Houston TX) se puede usar en la tibia proximal y distal en adultos y nios as como en la cabeza humeral en adultos. La versin peditrica de 18G est indicado en menores de 12 aos. o EZ-IO (VidaCare Corp., San Antonio TX) se puede usar en nios y adultos en la tibia proximal y distal y en cabeza humeral. Jeringas de 5, 10, 20 ml y agujas convencionales. Anestsico local. Solucin antisptica. Guantes estriles. Suero fisiolgico. Sistema de perfusin. Llave de tres pasos. Gasas. Pinza Kocher. Vendas. Esparadrapo. Sitios anatmicos de realizacin La extremidad proximal de la tibia es el lugar recomendado en los menores de 8 aos, a partir de esa edad, debe utilizarse el malolo tibial interno que conserva mdula roja en su cavidad durante toda la vida (Castellanos A, 2006). Otras alternativas son: la cara posterior de la metfisis distal del radio, cara anterior de la cabeza humeral, cndilo humeral, esternn, crestas ilacas, fmur distal, apfisis estiloide cubital, epfisis distal del segundo metacarpiano, epfisis distal del primer metatarsiano, clavculas, malolo peroneo e incluso huesos sin cavidad medular como el calcneo y la estiloide radial son efectivos (Clem M, 2004; McCarthy G, 2003).

Tcnica Siempre que sea posible, debe utilizarse tcnica estril con previo lavado de manos. En el caso de elegir la tibia proximal para la instauracin de la va intrasea, el procedimiento ser el siguiente: 1. Localizar el sitio de canulacin. Se identifica por palpacin la tuberosidad anterior de la tibia y el borde interno de la misma, en la lnea media de ambos puntos a 1-2 cm por debajo se encuentra el sitio de puncin. 2. Lavado de manos. 3. Uso de guantes. 4. Limpiar la piel en el sitio de insercin con solucin antisptica. 5. Revisar la aguja y asegurar la correcta alineacin de los biseles de la aguja externa y del estilete interno. 6. Colocar la pierna en rotacin externa, semiflexionada y apoyada sobre una superficie dura colocada a nivel del hueco poplteo.

7. Si el paciente est consciente, se anestesia localmente en la zona a puncionar con 1-2 ml de lidocana al 1-2% (Luck RP, 2010). 8. Se coger la aguja intrasea con la mano dominante de tal manera que la empuadura se site en el taln interno de dicha mano y los dedos ndice y pulgar la sujeten aproximadamente a 1 cm de la punta. Con la otra mano, se palpar la tuberosidad anterior de la tibia.

9. 10. Se colocara la aguja perpendicularmente en dicho punto con una inclinacin de 10-15 en sentido distal a la metfisis, para no afectar a la placa epifisaria. Se puncionan la piel y el tejido celular subcutneo hasta llegar al periostio se introduce la aguja con un movimiento firme, rotatorio si es necesario, hasta que disminuya la resistencia del periostio, lo que indica que se ha llegado al canal medular.

11. Desatornillar el seguro y remover el estilete de la aguja. 12. Estabilizar la aguja intrasea e inyectar lentamente 10 ml de suero fisiolgico, comprobando la permeabilidad de la va y la no extravasacin del lquido infundido. 13. Si la prueba de inyeccin es satisfactoria, desconectar la jeringa, evacuar el aire de la venoclisis y conectar el sistema de

fluidoterapia, fijndolo a la piel circundante con dos pinzas Kocher envueltas con vendas, respetando el dispositivo. 14. Si la prueba de inyeccin no es satisfactoria, remover la aguja e intentar el procedimiento en la otra pierna. La insercin es satisfactoria y la aguja se encuentra en la cavidad medular si se encuentran las siguientes condiciones: o Disminucin sbita en la resistencia en el momento en que la aguja pasa a travs de la corteza hacia la mdula. o La aguja permanece en posicin vertical sin soporte. o Se puede aspirar mdula sea, aunque este signo no se encuentra siempre. o Los lquidos fluyen con facilidad sin evidencia de infiltracin subcutnea. Si la aguja se obstruye con hueso o mdula sea, puede ser reemplazada con una segunda aguja que se pasa a travs del mismo sitio de canulacin, si no existe evidencia de infiltracin. Si existe infiltracin o si falla la prueba de inyeccin, se realiza un segundo intento en la tibia contralateral.

Sustancias infundidas por va intravenosa Cualquier medicamento o lquido necesarios durante el proceso de resucitacin puede administrarse por la va intrasea. Cuando se requiera infusin de lquidos en grandes volmenes debe aplicarse presin para vencer la resistencia de las venas emisarias. La administracin de medicamentos debe ser seguido de un bolo a presin de por lo menos 5 ml de solucin salina para asegurar su llegada a la circulacin sistmica.

Complicaciones Los estudios realizados en animales han demostrado que los efectos a largo plazo sobre la mdula sea y sobre el crecimiento seo son mnimos. El ndice de complicaciones de esta tcnica invasiva es muy bajo. La ms frecuente es la extravasacin de lquidos, de medicamentos o de ambos como resultado de una mala colocacin de la aguja.

Otras complicaciones son la celulitis localizada con o sin osteomielitis, abscesos subcutneos, el sndrome compartimental, las fracturas, la lesin al cartlago de crecimiento, sepsis y rara vez la muerte secundaria a la perforacin del esternn seguida de mediastinitis, hidrotrax o perforacin de los grandes vasos. Introduccin Las formas farmacuticas oftlmicas son productos preparados mediante mtodos que aseguran su esterilidad, lo cual evita tanto la introduccin de contaminantes como el crecimiento de microorganismos en el interior del envase. Por ello es conveniente respetar de forma muy estricta las normas de conservacin y caducidad establecidas por el fabricante. Existen tres tipos de formas farmacuticas oftlmicas: Las pomadas oftlmicas. Son preparaciones semislidas destinadas a su aplicacin sobre la conjuntiva. Los colirios. Son soluciones o suspensiones acuosas u oleosas destinadas a la instilacin ocular. Los baos oculares. Son soluciones acuosas destinadas a ser instiladas o aplicadas en el ojo, habitualmente para el lavado ocular. Con respecto a los colirios es conveniente sealar que: Su periodo de caducidad una vez abiertos es de un mes. Cada gota de colirio posee un volumen de 25-50 microl. mientras que, dependiendo del parpadeo, el volumen que puede retener el ojo es de 10 microl. Por lo tanto, la instilacin de dosis de ms de una gota en cada ojo es de dudosa eficacia. De hecho, cuando se prescribe ms de una gota, es cuando se quiere asegurar una correcta administracin (alteracin de la destreza motora, ancianos, discapacitados, etc.). Cuando el tratamiento es mltiple, con diferentes colirios, la administracin de cada uno de ellos debe realizarse al menos con un intervalo de 5 minutos. Preparacin del material necesario Antes de realizar cualquier procedimiento hay que tener preparado el material que se va a emplear, que en este caso consta de: Medicamento. Gasas estriles. Guantes. Batea. Suero fisiolgico. Procedimiento Para administrar la medicacin por va oftlmica se deben de seguir los siguientes pasos:

Lvese las manos y enfndese los guantes. Explquele al paciente el procedimiento que va a realizar. Coloque al paciente sentado o en decbito supino, con el cuello en leve hiperextensin. De esta manera, adems de acceder fcilmente al ojo, se reduce el drenaje del medicamento a travs del conducto lacrimal. Si hay costras o secreciones en los anejos oculares, lmpielas suavemente con una gasa impregnada en suero fisiolgico. Limpie siempre desde el canto interno al canto externo del ojo, para no introducir microorganismos en el conducto lacrimal. Utilice una gasa nueva para cada pasada. Abra el recipiente que contiene el medicamento y deje la tapa boca arriba, para evitar la contaminacin de los bordes. Coja una gasa limpia y colquela sobre el pmulo del paciente (si parte del medicamento se rebosa, lo absorberemos con la gasa). Con el dedo ndice de su mano no dominante apoyado en la gasa presione suavemente hacia abajo, de tal manera que quede expuesto el saco conjuntival (la retraccin contra el pmulo previene la presin y el traumatismo del globo ocular e impide que los dedos toquen el ojo). Pdale al paciente que mire hacia arriba (con ello se reduce el parpadeo). Instile las gotas oftlmicas: o Con la mano dominante descansando sobre la frente del paciente, sostenga el cuentagotas o el frasco con el medicamento 1-2 cm. por encima del saco conjuntival. Al tener la mano apoyada y el recipiente a esa distancia, se previenen tanto los traumatismos como las infecciones. Si en algn momento se toca el ojo con el aplicador del medicamento, hay que considerarlo contaminado y desecharlo. Fig. 1 o Instile el medicamento en el centro del fondo del saco conjuntival. o Con una gasa apriete firmemente sobre el conducto lacrimal durante 1-2 minutos. Con ello se previene el rebosamiento hacia las vas nasales y la faringe y la absorcin a la circulacin sistmica. Administre la pomada oftlmica: o Deseche la primera porcin de la pomada. o Con la mano dominante aplique una tira fina y uniforme de pomada en el saco conjuntival, yendo desde el canto interno al canto externo del ojo. Mantenga una distancia de 1-2 cm. entre el tubo y el saco conjuntival, con el fin de evitar los traumatismos y las infecciones. Si en algn momento se toca el ojo con el aplicador del medicamento, hay que considerarlo contaminado y desecharlo. o Al llegar al canto externo, gire levemente el tubo en sentido contrario. Con ello se facilita el desprendimiento de la pomada.

Pdale al paciente que cierre los prpados con suavidad, sin apretarlos. As el medicamento se distribuir uniformemente por el ojo.

Si se rebosa medicamento, lmpielo con la gasa que tena en la mano no dominante (yendo siempre desde el canto interno al canto externo del ojo). Cierre el recipiente que contiene el medicamento. Las soluciones nasales son formas farmacuticas lquidas destinadas a ser aplicadas sobre la mucosa nasal. Segn el modo de aplicacin se debe distinguir entre las gotas nasales y los nebulizadores. Las primeras se administran por instilacin sobre cada fosa nasal y se envasan en frascos cuentagotas. Los segundos se aplican presionando un recipiente plstico de paredes flexibles en cada fosa nasal. Preparacin del material necesario Antes de llevar a cabo cualquier tcnica hay que tener preparado el material que se va a emplear, que en este caso consiste en: Medicamento. Guantes. Pauelos desechables. Batea. Realizacin del procedimiento Lvese las manos y enfndese los guantes. Explquele el procedimiento al paciente y solicite su colaboracin. Indquele al paciente que se suene para limpiar las fosas nasales. Ayude al paciente a colocarse en la posicin adecuada: sentado pero guardando un espacio detrs de la cabeza para que pueda inclinarla hacia atrs. Con el cuentagotas, extraiga la cantidad de medicacin suficiente para poder instilarla de una vez en el orificio nasal del paciente (cuantas menos veces se introduzca el cuentagotas en el frasco, ms se diminuye el riesgo de contaminacin). Indquele al paciente que incline la cabeza ligeramente hacia atrs. Abra completamente los orificios nasales del paciente. Para ello utilice el dedo pulgar de su mano, presionando con suavidad sobre la punta de la nariz mientras apoya el resto de la mano en la frente del paciente. Introduzca aproximadamente un centmetro del cuentagotas en el orificio nasal. Procure que el cuentagotas no entre en contacto con la nariz del paciente. Dirija la punta del cuentagotas hacia el tabique nasal, conservando siempre un ngulo de 180 con respecto a la nariz. As se facilita que

el medicamento discurra hacia la parte posterior de la nariz y no hacia la garganta. Pdale al paciente que respire por la boca. Con ello se evitarn los estornudos, los cuales podran impulsar la medicacin hacia los senos. Apriete la pera del cuentagotas para instilar el nmero exacto de gotas prescrito. Si el paciente tose pdale que se incorpore. Compruebe durante unos minutos que no aparecen problemas respiratorios. Repita el procedimiento en el otro orificio. Indquele al paciente que permanezca con la cabeza inclinada hacia atrs durante cinco minutos ms. Infrmele de que es normal que note las gotas en la garganta. Si el sabor es muy desagradable, permtale que expectore en un pauelo desechable. Las gotas ticas son preparados lquidos destinados a ser aplicados en el conducto auditivo externo para ejercer una accin local. El fcil acceso al odo hace que muchos procesos otolgicos sean susceptibles de ser tratados tpicamente. Antes de aplicar las gotas ticas es imprescindible conocer el estado de la membrana timpnica ya que, en caso de estar perforada, la medicacin pasara al odo medio y se podran producir las siguientes consecuencias: Estimulacin del sistema ccleo-vestibular. Reagudizacin de un proceso ottico previo. Preparacin del material necesario Antes de llevar a cabo cualquier tcnica hay que tener preparado el material que se va a emplear, que en este caso consiste en: Medicamento. Guantes. Gasas estriles. Suero fisiolgico. Batea. Realizacin del procedimiento Lvese las manos y enfndese los guantes. Fig. 1

Explquele el procedimiento al paciente y solicite su colaboracin. Ayude al paciente a colocarse en la posicin adecuada: sentado o en decbito y con la cabeza girada o inclinada hacia el lado que no se va a tratar. Limpie suavemente el pabelln auricular y el meato del conducto auditivo externo con una gasa impregnada en suero fisiolgico. As se evita que cualquier supuracin penetre en el conducto auditivo. Atempere el envase frotndolo entre las manos o introducindolo en agua tibia durante unos minutos. La medicacin debe administrarse a la temperatura corporal, ya que de lo contrario actuara como un estmulo trmico sobre el laberinto y provocara un episodio de vrtigo agudo. Abra el envase que contiene el frmaco y deje la tapa boca arriba (evitar que se contaminen sus bordes). Con los dedos ndice y pulgar de su mano no dominante coja la parte superior y posterior del pabelln auricular y tire suavemente de ella hacia arriba y hacia atrs en los pacientes adultos, hacia atrs en los nios y hacia atrs y hacia abajo en los lactantes. Con ello se consigue ensanchar el dimetro del meato y alinear el conducto auditivo externo. Mientras tira del pabelln auricular, instile en el meato el nmero de gotas prescrito, de tal manera que caigan sobre la pared lateral del conducto auditivo externo. No aplique las gotas dentro del conducto ya que, segn cul sea el proceso de base, se puede producir dolor. Para evitar la contaminacin, procure que el extremo del recipiente no toque la piel del paciente. Presione suavemente en el trago para facilitar que el medicamento avance por el conducto auditivo externo.

Fig. 1 Administracin de gotas ticas en un adulto tirando suavemente del pabelln auricular hacia arriba y hacia atrs.

Pdale al paciente que permanezca en la posicin adoptada otros cinco minutos ms. Con ello se evita la salida del medicamento y se favorece que el odo externo se impregne adecuadamente. Transcurrido este tiempo, el paciente ya puede abandonar la postura indicada. Tenga la precaucin de informarle de que, una vez administrado el tratamiento, no debe de colocarse gasas o algodones en el conducto. Si lo hiciera, estos apsitos absorberan por capilaridad parte de la medicacin, con lo cual disminuir su eficacia.