4

1 INTRODUO O diabetes mellitus inclui um grupo de doenas metablicas caracterizadas por hiperglicemia, resultante de defeitos na secreo de insulina e/ou em sua ao. A hiperglicemia se manifesta por sintomas como poliria, polidipsia, perda de peso e viso turva ou por complicaes agudas que podem levar o risco de vida, tais como a cetoacidose diabtica e a sndrome hiperosmolar hiperglicmica no cettica. A hiperglicemia crnica est associada ao dano, disfuno e falncia de vrios rgos, especialmente olhos, rins, nervos, corao e vasos sangneos. Estudos de interveno demonstraram que a obteno do melhor controle glicmico possvel retardou o aparecimento de complicaes crnicas microvasculares, embora no tenha tido um efeito significativo na reduo da mortalidade por doena cardiovascular. Diabetes uma situao clnica freqente, acometendo cerca de 7,6% da populao adulta entre 30 e 69 anos e 0,3% das gestantes. Alteraes da tolerncia glicose so observadas em 12% dos indivduos adultos e em 7% das grvidas. Cerca de 50% dos portadores de diabetes desconhecem o diagnstico. O diabetes mellitus vem aumentando sua importncia pela crescente prevalncia. Calculase que, em 2025, possa existir cerca de onze milhes de diabticos no Pas, o que representa um aumento de mais de 100% em relao aos cinco milhes de diabticos no ano de 2000. As alteraes da tolerncia glicose esto relacionadas a um aumento do risco de doena cardiovascular e de desenvolvimento futuro de diabete. Estudo recente demonstrou que possvel diminuir significativamente a incidncia de novos casos de diabetes atravs de medidas de interveno como a realizao de exerccio fsico e reduo de peso em pacientes com alteraes da homeostase glicmica ainda no classificadas como diabetes.

O diagnstico correto e precoce do diabetes e das alteraes da tolerncia glicose extremamente importante porque permite que sejam adotadas medidas teraputicas que podem evitar o aparecimento de diabetes nos indivduos com tolerncia diminuda e retardar o aparecimento das complicaes crnicas nos pacientes diagnosticados com diabetes.

2 DIAGNSTICO O diagnstico do diabetes baseia-se fundamentalmente nas alteraes da glicose plasmtica de jejum ou aps uma sobrecarga de glicose por via oral. A medida da glico-hemoglobina no apresenta acurcia diagnstica adequada e no deve ser utilizada para o diagnstico de diabetes. Os critrios diagnsticos baseiam-se na glicose plasmtica de jejum (de 8 a12 horas), nos pontos de jejum e de 2h aps sobrecarga oral de 75g de glicose (teste oral de tolerncia glicose TOTG) e na medida da glicose plasmtica casual, conforme descrio na tabela 1. O quadro inclui as diversas categorias diagnsticas para adultos e para o diabetes gestacional.

Para que o diagnstico seja estabelecido em adultos fora da gravidez, os valores devem ser confirmados em um dia subseqente, por qualquer um dos critrios descritos. A confirmao no necessria em um paciente com sintomas tpicos de descompensao e com medida de nveis de glicose plasmtica maior ou igual a 200mg/dl. Para o diagnstico do diabetes em crianas que no apresentam um quadro caracterstico de descompensao metablica com poliria, polidipsia e emagrecimento ou de cetoacidose diabtica, so adotados os mesmos critrios diagnsticos empregados para mximo de 75g dos adultos. Quando houver a indicao de um TOTG, utiliza-se 1,75g/kg de glicose. A medida apenas da glicose plasmtica de jejum considerada pela ADA (Associao Americana de Diabetes) mtodo de escolha para o diagnstico do diabetes e o teste oral de tolerncia glicose no deveria ser utilizado rotineiramente, apenas em algumas situaes clnicas ou para fins de pesquisa. A glicose plasmtica de jejum mais econmica, de fcil execuo, favorecendo a realizao em um maior nmero de pessoas e apresenta um menor coeficiente de variao interindividual do que o TOTG. Outra recomendao da ADA foi a introduo da categoria de glicose plasmtica de jejum alterada que inclui indivduos com glicose plasmtica de jejum maior ou igual a 100 mg/dle e menor que 126 mg/dl. Esta categoria seria equivalente tolerncia glicose diminuda, isto , glicose plasmtica 2h aps TOTG maior ou igual a 140 mg/dl e menor que 200mg/dl. O TOTG deve ser realizado de forma padronizada conforme descrito na tabela 2.

O rastreamento de diabetes deve ser realizado em todo indivduo com mais de 45 anos de idade a cada 3 anos, ou mais precocemente e mais freqentemente em indivduos assintomticos quando apresentarem fatores de risco para o desenvolvimento de diabetes (tabela 3).

2.1 ASPECTOS LABORATORIAIS DA MEDIDA DA GLICOSE PLASMTICA

A glicose, idealmente, deve ser medida em plasma livre de hemlise. Os anticoagulantes mais comuns (heparina, EDTA, citrato, oxalato) no interferem na dosagem. A glicose no sangue sofre gliclise a uma velocidade considervel (7 mg/dl/h) quando conservada na temperatura ambiente (18-25 C), portanto, a amostra deve ser centrifugada imediatamente aps a coleta. O plasma deve ser separado das clulas o mais rpido possvel e estvel por 48 horas sob refrigerao (2-8 C). Quando este procedimento no puder ser realizado, recomendado que a coleta seja feita em tubos acrescidos de um inibidor da gliclise, como o fluoreto de sdio. O sangue total fluoretado, refrigerado ou mantido em banho de gelo, previne a gliclise por 1 hora. O jejum recomendado de

no mnimo 8 horas, tanto para as dosagens de jejum isoladas como para o TOTG. Os mtodos de anlise preferidos so os enzimticos e os mtodos qumicos esto em desuso por no apresentarem a especificidade adequada. Vrias enzimas, com especificidade mxima para a glicose, tm sido empregadas nos reagentes atuais. A glicose oxidase a mais usada, mas enzimas como a hexoquinase e a glicose desidrogenase tambm podem ser utilizadas. Os mtodos enzimticos so exatos, precisos, baratos e podem ser facilmente automatizados.

3 CLASSIFICAO A classificao atual do diabetes mellitus est representada na tabela 4. As formas mais freqentes de diabetes so o diabetes tipo 1 e o diabetes tipo 2 e os termos "dependente de insulina" e "no dependente de insulina" anteriormente atribudos respectivamente aos dois tipos de diabetes foram eliminados.

3.1 DIABETE TIPO 1

No diabetes tipo 1, conhecido com diabete mellitus dependente de insulina, ocorre destruio das clulas beta do pncreas, usualmente por um processo auto-imune (forma auto-imune; tipo 1A) ou menos comumente de causa desconhecida (forma idioptica; tipo 1B). Na forma autoimune h um processo de insulite e esto presentes auto-anticorpos circulantes (anticorpos antidescarboxilase do cido glutmico, anti-ilhotas e anti-insulina). De uma forma geral, a instalao do quadro de diabetes tipo 1 auto-imune relativamente abrupta e muitas vezes o indivduo pode identificar a data de incio dos sintomas. A partir da dcada de 80, foi descrita a ocorrncia de diabetes de origem auto-imune de instalao insidiosa, denominado de LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults). A idade mdia dos pacientes com LADA em torno dos 50 anos e por isto estes pacientes so inicialmente classificados de forma errnea como tipo 2. O LADA compartilha com o diabetes tipo 1 a evidncia de auto-imunidade e falncia de secreo de insulina pelas clulas beta e com o diabetes tipo 2, a

10

idade de instalao e a presena de resistncia insulnica . Por estas razes, existe a sugesto de que poderia ser considerado um tipo distinto de diabetes. A forma idioptica do diabetes tipo 1, o tipo 1B, caracterizada pela ausncia tanto de insulina como dos anticorpos relacionados ao diabetes auto-imune, e existe descrio de subtipos desta forma, com instalao e evoluo mais abrupta e fulminante em alguns casos. A conseqncia da perda das clulas beta a deficincia absoluta da secreo de insulina, o que por sua vez deixa os pacientes suscetveis ocorrncia de cetoacidose, muitas vezes a primeira manifestao da doena. O quadro de cetoacidose a expresso mxima da deficincia de insulina e pode tambm ocorrer na presena de estresse infeccioso, ou de qualquer etiologia ou ser decorrente do uso inadequado da insulina. No diabetes tipo 1, o intervalo mximo de tempo aps o diagnstico em que o indivduo pode permanecer sem usar obrigatoriamente insulina, ou seja, perodo em que no ocorre cetoacidose, em geral de 1 a 2 anos. Este dado algumas vezes pode ser til na classificao do indivduo, j que se assume que o paciente que necessita de insulina apenas aps 2 anos do diagnstico de diabetes em geral do tipo 2. O pico de incidncia do diabetes tipo 1 ocorre dos 10 aos 14 anos de idade, havendo a seguir uma diminuio progressiva da incidncia at os 35 anos, de tal maneira que casos de diabetes tipo 1 de incio aps esta idade so pouco freqentes. No entanto, indivduos de qualquer idade podem desenvolver diabetes tipo 1. Em geral, os pacientes apresentam ndice de massa corporal normal, mas a presena de obesidade no exclui o diagnstico. Nos casos de diabetes tipo 1 de origem auto-imune, pode haver a associao com outras doenas auto-imunes, como a tireoidite de Hashimoto, a doena de Addison e a miastenia gravis entre outras.

11

3.2 DIABETES TIPO 2

O diabetes tipo 2, conhecido como diabetes mellitus no dependente de insulina, mais comum do que o tipo 1, perfazendo cerca de 90% dos casos de diabetes. uma entidade heterognea, caracterizada por distrbios da ao e secreo da insulina, com predomnio de um ou outro componente. A etiologia especfica deste tipo de diabetes ainda no est claramente estabelecida como no diabetes tipo 1. A destruio auto-imune do pncreas no est envolvida. Tambm ao contrrio do diabetes tipo 1, a maioria dos pacientes apresenta obesidade. A idade de incio do diabetes tipo 2 varivel, embora seja mais freqente aps os 40 anos de idade, com pico de incidncia ao redor dos 60 anos. Em finlandeses, 97% dos pacientes tipo 2 iniciam o diabetes aps os 40 anos de idade. Estudos que aliam a obesidade idade superior a 40 anos indicam este ponto de corte da idade como discriminatrio entre os dois tipos de diabetes. Por outro lado, outros autores associam a ausncia de episdio agudo de cetoacidose e idade superior a 20 anos como indicadores da presena de diabetes do tipo 2. Portanto, a idade de forma isolada parece no definir a classificao, mas se aliada a outras variveis como obesidade e ausncia de cetoacidose podem sugerir o tipo de diabetes. Deve ser levado em conta que, embora a ocorrncia de cetoacidose seja caracterstica do estado de deficincia insulnica do tipo 1, o paciente tipo 2 pode apresentar este quadro na vigncia de intercorrncias graves como infeces ou episdios agudos de doena crebrovascular. A ocorrncia de agregao familiar do diabetes mais comum no diabetes tipo 2 do que no tipo 1. No entanto, estudos recentes descrevem uma prevalncia duas vezes maior de diabetes do tipo 1 em famlias com tipo 2, sugerindo uma possvel interao gentica entre os dois tipos de diabetes.

12

A diferenciao entre os dois tipos mais comuns de diabetes em geral relativamente simples e baseia-se fundamentalmente em dados clnicos.

3.3 OUTROS TIPOS ESPECFICOS DE DIABETES Na medida em que tm sido elucidados os processos de patognese do diabetes, tanto em relao a marcadores genticos como aos mecanismos de doena, tem crescido o nmero de tipos distintos de diabetes, permitindo uma classificao mais especfica e definitiva. Portanto, novas categorias tm sido acrescidas lista de tipos especficos de diabetes, incluindo defeitos genticos da clula beta e da ao da insulina e de doenas que danificam o pncreas. Recentemente, tem-se dado nfase a 2 categorias de tipos especficos de diabetes: diabetes do adulto de incio no jovem (Maturity Onset Diabetes of the Young - MODY) e diabetes de origem mitocondrial. O tipo MODY engloba um grupo heterogneo de diabetes sem predisposio para a cetoacidose e sem obesidade, com hiperglicemia leve, com incio antes dos 25 anos de idade e com vrias geraes de familiares com diabetes, configurando uma herana autossmica dominante. Usualmente, estes pacientes apresentam um defeito de secreo de insulina relacionado a mutaes em genes especficos. Estima-se que este tipo de diabetes seja responsvel por cerca de 1 a 5% dos casos de diabetes. O diabetes de origem mitocondrial ou diabetes com surdez e herana materna, caracteriza-se por ocorrer em indivduos jovens e sem obesidade. Inicialmente a hiperglicemia leve e pode progredir lentamente para graus mais avanados que necessitam emprego de insulina. Ocorre devido a uma mutao do DNA mitocondrial interferindo com a produo de energia. Os pacientes usualmente apresentam surdez neurossensorial e distrofia macular e menos freqentemente pode haver miopatia, cardiomiopatia e doena renal .

13

3.4 DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

O diabetes mellitus gestacional definido como a tolerncia diminuda aos carboidratos, de graus variados de intensidade, diagnosticado pela primeira vez durante a gestao, podendo ou no persistir aps o parto. Os fatores de risco associados ao diabetes gestacional so semelhantes aos descritos para o diabetes tipo 2, incluindo, ainda, idade superior a 25 anos, ganho excessivo de peso na gravidez atual, deposio central excessiva de gordura corporal, baixa estatura, crescimento fetal excessivo, polidrmnio, hipertenso ou pr-eclmpsia na gravidez atual, antecedentes obsttricos de morte fetal ou neonatal. O rastreamento do diabetes realizado a partir da primeira consulta pr-natal, utilizandose a medida da glicose em jejum e com o objetivo de detectar a presena de diabetes pr-existente. A partir da 20 semana da gravidez, realiza-se outra medida da glicose plasmtica de jejum, com ponto de corte de 85mg/dl, visando deteco do diabetes gestacional. Esse ponto de corte apresenta sensibilidade de 69% e especificidade de 68% para o diagnstico de diabetes e, portanto, cerca de 35% das gestantes devero realizar um teste diagnstico definitivo. O TOTG o procedimento de escolha mas em pacientes j com glicose plasmtica em jejum maior que 100mg/dl no rastreamento, apenas uma nova medida da glicose em jejum suficiente. O diagnstico de diabetes confirmado com a realizao do TOTG solicitado entre as 24 e 28 semanas de gestao. Se a gestante apresentar fatores de risco, o TOTG pode ser realizado mais

14

precocemente, a partir da 20 semana. Caso o exame seja normal, mas haja suspeita de diabetes na gestao atual, deve-se repetir o teste em um ms ou ao redor da 32 semana de gestao. As mulheres com diabetes gestacional devem ser reavaliadas com a medida da glicose de jejum ou com o TOTG, 6 (seis) semanas aps o parto, com a finalidade de reclassificao do seu estado metablico.

4 MTODOS LABORATORIAIS TEIS NA CLASSIFICAO DO TIPO DE DIABETES Em algumas circunstncias (diabetes com incio entre 25 a 30 anos, durante a gravidez e em pacientes em hemodilise), o diagnstico do tipo de diabetes mais difcil, podendo ser necessria a utilizao de alguns exames laboratoriais para estabelecer a possvel causa do diabetes. Entre estes, encontram-se marcadores de auto-imunidade, como a medida de auto-anticorpos relacionados insulina pancretica e a avaliao da reserva pancretica de insulina atravs da medida do peptdeo C e da fase rpida de secreo de insulina.

4.1 MEDIDA DOS AUTO-ANTICORPOS Anticorpos dirigidos contra componentes das clulas beta tm sido descritos desde a dcada de 80 e sua presena indica a existncia de um processo auto-imune que pode levar a destruio das clulas beta pancreticas. Os auto-anticorpos so marcadores do processo auto-imune e no agentes patognicos. Pacientes diabticos com auto-anticorpos presentes so considerados como do tipo 1A. Os auto-anticorpos medidos clinicamente so: anticorpos anti-ilhota (Islet Cell Antibody = ICA), anti-insulina (Insulin Auto Antibody = IAA), anti-desidrogenase do cido glutmico (Glutamic Acid Decarboxylase = GAD) e anti-insulinoma (IA2). Os ICA so anticorpos

15

policlonais do tipo IgG que reagem com todos os componentes das ilhotas e o anti-GAD e IA2 so subfraes do ICA. Os ICAs foram os primeiros a serem relacionados presena de diabetes tipo 1 auto-imune e so medidos por imunofluorescncia indireta, utilizando idealmente pncreas humano. um mtodo trabalhoso com muitas exigncias tcnicas e ttulos acima de 1,25 unidades Juvenile Diabetes Foundation (JDF) so considerados alterados. Esto presentes em cerca de 70 a 80% dos pacientes diabticos tipo 1 logo aps o diagnstico, mas tendem a desaparecer aps 2 a 3 anos de durao da doena. Os anticorpos anti-GAD so encontrados em cerca de 80% dos pacientes tipo 1 de instalao recente e so ainda detectados em 50% dos pacientes aps 10 anos de diagnstico. Os anticorpos anti-GAD so medidos atravs de RIE e valores acima de 1,0U/ml so considerados como positivos. A especificidade deste teste em torno de 98%. A medida dos anticorpos anti-GAD mais reprodutvel e mais simples de ser realizada do que a dos ICA. Em pacientes considerados inicialmente como tipo 2, a presena dos anticorpos anti-GAD foi superior presena dos ICA na identificao correta de pacientes com LADA. Portanto, o anticorpo anti-GAD parece ser o exame de escolha para confirmar o diagnstico do diabetes tipo 1 auto-imune. Os anticorpos anti-insulina (IAA) so os nicos especficos da clula beta e devem ser medidos antes de iniciar o tratamento com insulina. So medidos por RIE e o resultado dado como positivo ou negativo. Em crianas com menos de 10 anos de idade, a apario dos anticorpos anti-insulina pode preceder os outros e nestes casos a sua medida deve ser includa . Os anticorpos anti-IA2 so dirigidos contra uma protena da famlia da fosfatase da tirosina, um grupo de enzimas relacionadas funo de receptor e de sinalizao intracelular. Esto presentes em 60% dos pacientes no diagnstico e a avaliao de um subclone do IA2 denominado de ICA512 disponvel. A medida dos anticorpos est indicada principalmente para definir o tipo de diabetes em um paciente j com o diagnstico estabelecido com o objetivo de evitar o incio de tratamento equivocado com agentes orais em pacientes com diabetes tipo 1. Embora no haja ainda procedimento teraputico efetivo para impedir a evoluo para o diabetes franco em indivduos com

16

auto-anticorpos positivos no sangue e sem alteraes da glicemia, a medida destes anticorpos pode ser til em familiares de 1 grau de pacientes com diabetes tipo 1 para identificar os indivduos com maior risco de desenvolverem diabetes. Para os familiares portadores de 2 ou mais anticorpos, o risco de desenvolver diabetes em 5 anos de cerca de 70%. O acompanhamento mais de perto destes pacientes permite identificar o aparecimento do diabetes precocemente e assim evitar o aparecimento de episdio de cetoacidose.

4.2 AVALIAO DA RESERVA PANCRETICA DE INSULINA A avaliao da reserva pancretica de insulina pode ser necessria quando persistirem dvidas em relao classificao do paciente como diabetes tipo 1 ou tipo 2 ou em indivduos com auto-anticorpos presentes. A capacidade secretora do pncreas pode ser analisada atravs da medida plasmtica do peptdeo-C, que secretado na circulao porta em concentraes equimolares com a insulina, sendo ambos originados da clivagem da pr-insulina. So empregados testes de estmulo de secreo do peptdeo-C utilizando-se a resposta ingesto de substncias padro (Sustacal) ou injeo endovenosa de glucagon. O mtodo mais utilizado a medida plasmtica do peptdeo-C no basal e aps 6 minutos da injeo endovenosa de 1mg de glucagon. Os pacientes tipo 1 apresentam valores mdios de peptdeo-C de 0,35ng/ml no basal e de 0,5ng/ml aps estmulo e os pacientes tipo 2 tm valor mdio de 2,1ng/ml no tempo zero e de 3,3ng/ml aps estmulo. Como ponto de corte para classificar os pacientes, deve ser considerado que valores de peptdeo-C acima de 0,9ng/ml no basal e acima de 1,8ng/ml aps a injeo de glucagon evidenciam reserva de insulina compatvel com diabetes tipo 2 e valores inferiores confirmam o diagnstico de diabetes tipo 1. A tcnica utilizada para medida do peptdeo-C a quimioluminescncia, disponvel em vrios laboratrios nacionais. O

17

coeficiente de variao inter e intra-ensaio do mtodo de 7,5% e 9,8%, respectivamente. Multiplicando-se o valor em ng/ml por 0,331 obtm-se o valor em nmol/l, que utilizado em vrios centros europeus e americanos. Medida da insulina aps estmulo da glicose endovenosa - O teste de tolerncia glicose intravenosa (TTGIV) um mtodo utilizado para avaliar a primeira fase de secreo de insulina, especialmente em indivduos positivos para os auto-anticorpos. Nestes pacientes, a diminuio da secreo de insulina um forte indicativo para o desenvolvimento de diabetes no prximo ano. O teste deve ser realizado aps 3 dias de ingesto liberada de pelo menos 150g/dia de carboidratos e aps jejum de 10-16h. A quantidade de 0,5g/kg de glicose (mximo de 35g) infundida como soluo a 25% (diluda em salina) em 3 minutos. Amostras de sangue so colhidas 10 e 5 minutos antes e 1 e 3 minutos aps a infuso para medida da insulina plasmtica. Os valores de insulina acima do basal em 1 e 3 minutos so somados e o valor da soma abaixo de 48U/ml sugere insuficincia das clulas beta. A ausncia da primeira fase de secreo de insulina indica que j houve perda de 50% da massa de clulas beta. A insulina determinada atravs de radioimunoensaio (RIE) e vrios problemas so descritos em relao acurcia desta tcnica. Fatores como adsoro da insulina no tubo, influncia da hemlise e no estabilidade da insulina no plasma interferem na sua medida. De particular importncia a falta de especificidade dos RIEs, que permitem reaes cruzadas com molculas de pr-insulina, causando dificuldade na interpretao dos resultados e tambm a pouca sensibilidade que torna imprecisas as medidas de quantidades pequenas.

4.3 AVALIAO DO CONTROLE GLICMICO Aps estabelecido o diagnstico de diabetes, os pacientes iniciam diversas modalidades de tratamento para corrigir a hiperglicemia, procurando atingir o melhor controle metablico

18

possvel, isto , nveis de glicose em jejum menor que 100g/dl ou ps-prandial maior que 140mg/dl ou da glico-hemoglobina abaixo do limite mximo do mtodo empregado. Os resultados obtidos no Diabetes Control and Complications Trial em pacientes com diabetes mellitus tipo 1 e no United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) em pacientes com diabetes mellitus tipo 2, comprovaram a relao entre o risco de complicaes microvasculares e o controle glicmico. Alm disto, a anlise observacional dos pacientes acompanhados no UKPDS demonstrou uma associao significativa entre o controle glicmico e o risco de morbimortalidade cardiovascular. Frente a estes resultados, a obteno de valores glicmicos o mais prximo possvel da normalidade, com ateno preveno de hipoglicemia, se torna mandatria.

4.4 MEDIDA DA GLICOSE NA URINA O uso de fitas reagentes que fazem uma medida semi-quantitativa da glicose na urina de fcil realizao e de baixo custo. Vrios fatores, entretanto, limitam seu uso como mtodo para avaliao de controle glicmico. A glicosria s se torna positiva quando a sua concentrao srica superior a 180mg/dl em pacientes com funo renal normal e com valores ainda mais elevados em pacientes com nefropatia diabtica. A medida da concentrao de glicose obtida atravs das fitas na urina alterada pelo volume, reflete o valor mdio correspondente ao perodo do intervalo de coleta e no d uma idia de como est a glicose no sangue no momento da realizao do teste. Apesar destas limitaes, a medida de glicosria deve ser indicada para pacientes em uso de insulina que no tm condies de realizar medida de glicose capilar antes das refeies e ao se deitar. A realizao do teste aps as refeies permitiria um controle metablico mais adequado e tem sido recomendada para pacientes com diabetes mellitus tipo 2. A medida em uma segunda amostra de urina (dupla mico) no parece ser mais vantajosa do que a medida em uma primeira amostra de urina, independente do horrio de coleta.

19

4.5 MEDIDA DE CORPOS CETNICOS NA URINA A presena de cetonria verificada atravs de fitas reagentes e associada a elevados nveis de glicose plasmtica indica um grave distrbio metablico e necessidade imediata de interveno. o principal teste para evitar o aparecimento da cetoacidose diabtica. O paciente com diabetes mellitus tipo 1 deve ser orientado a realizar o teste sempre que houver uma alterao importante em seu estado de sade, principalmente na presena de infeces, quando os valores de glicose capilar forem consistentemente superiores a 240-300mg/dl, na gestao ou quando houver sintomas compatveis com cetoacidose diabtica (nuseas, vmitos e dor abdominal). Deve ser lembrado que a presena de corpos cetnicos na urina durante o jejum ocorre em mais de 30% dos indivduos normais na primeira urina da manh e que resultados falsamente positivos podem ocorrer na presena de medicamentos com grupo sulfidril, como o captopril. Resultados falso negativos podem ocorrer quando a urina ficar exposta ao ar por longo perodo de tempo ou quando a urina for muito cida, como ocorre aps ingesto de grande quantidades de vitamina C.

5 COMPLICAES As complicaes crnicas do diabetes dividem-se em trs: Microangiopatia, Macroangiopatia e Neuropatia.

5.1 MICROANGIOPATIA A Microangiopatia uma enfermidade caracterstica dos pequenos vasos, associada a forma especfica ao diabetes mellitus e que se manifesta clinicamente como Nefropatia e Retinopatia.

20

5.2 NEUROPATIA A Neuropatia diabtica pode se manifestar tanto por leso em nervos perifricos como por disfuno autonmica. A disfuno autonmica pode afetar vrios sistemas como o cardiovascular, o gastrintestinal e o geniturinrio.

5.3 MACROANGIOPATIA A Macroangiopatia consiste na enfermidade aterosclertica dos grandes vasos como coronrias, artrias cerebrais, cartidas e perifricas, principalmente de membros inferiores. A patognese das complicaes crnicas do diabetes multi-fatorial, envolvendo fatores genticos e metablicos, como a hiperglicemia e a insulinopenia. Sem dvida alguma, sabe-se atualmente que o controle da hiperglicemia fator preponderante no aparecimento das complicaes crnicas. Por outro lado, observam-se em diabticos leves a presena de complicaes graves, o que fala a favor do fator gentico.

5.4 MECANISMOS QUE LEVAM S COMPLICAES CRNICAS

5.4.1 GLICAO NO ENZIMTICA DAS PROTENAS (GNE)

Consiste na adio de glicose na poro terminal N da cadeia protica e dos aminocidos dentro da cadeia. A adio de glicose na protena faz-se lentamente e, depende tanto do tempo de

21

contato entre a glicose a protena como tambm da concentrao da glicose. A GNE atinge praticamente todos os rgos e tecidos.

5.4.2 ATIVIDADE DA VIA DOS POLIIS

Consiste na converso da glicose em seu derivado, o lcool sorbitol, com a presena da enzima aldose-redutase. O sorbitol, por sua vez, entra livremente nas clulas e se metaboliza muito lentamente, acarretando um acmulo de sorbitol intra-celular. O sorbitol se acumula na bainha de Schwann do tecido nervoso, acarretando mudana na funo dos nervos, com alterao na conduo nervosa, mudana na sensibilidade, e perda de fibras nervosas.

5.4.3 GLICAO NO-ENZIMTICA DAS MEMBRANAS BASAIS Caracteriza a microangiopatia. Consiste no espessamento da membrana basal dos capilares (MBC), pelo acmulo de carboidratos, principalmente heteropolissacardeos complexos e dissacardeos (galactose e glicose) unidos hidroxilisina. A glicose acelera a atividade das enzimas que participam na formao da MBC.

5.4.4 ALTERAES HEMODINMICAS

A hiperglicemia provoca aumento do volume vascular e do fluxo sangneo nos leitos capilares de alguns tecidos, no rim h aumento da presso transcapilar-glomerular, que produzem leso celular direta, com aumento da matriz mesangial, proteinria e glomerulosclerose. A leso renal progressiva acarreta mudanas na permeabilidade da barreira glomerular agravando a proteinria. A mesma seqncia de fatos ocorre na retina provocando a retinopatia.

22

5.5 PRINCIPAIS RGOS AFETADOS PELAS COMPLICAES CRNICAS

5.5.1 OLHOS Nos olhos podem ocorrer: Retinopatia diabtica (vasoproliferativa e maculoptica) Microaneurismas; Hemorragia vtrea; Glaucoma; Catarata; Paralisia dos msculos oculares;

5.5.2 RINS Nos rins podem ocorrer: Glomerulosclerose intercapilar; Insuficincia renal progressiva; Necrose papilar; Pielonefrite crnica; Doena renovascular;

5.5.3 NERVOS PERIFRICOS Nos nervos perifricos podem ocorrer: Neuropatia somtica; Neuropatia perifrica;

23

5.5.4 SISTEMA CARDIOVASCULAR No sistema cardiovascular pode ocorrer: Doena isqumica do corao, membros inferiores e crebro; Cardiopatia diabtica;

5.6 ATEROSCLEROSE: ASPECTOS CLNICOS E FISIOPATOLGICOS Pacientes portadores de diabetes mellitus tem prevalncia aumentada de complicaes macrovasculares e microvasculares. Estas ltimas se relacionam basicamente glicao no enzimtica de protenas e podem ser verificadas atravs de leses caractersticas do diabetes, como a glomerulosclerose, a retinopatia ou mesmo, insuficincia coronariana, atravs de leses de pequenos vasos. A macroangiopatia, que se caracteriza como a aterosclerose, apesar de no ser caracterstica do diabetes mellitus, apresenta-se precocemente em pacientes diabticos, principalmente naqueles com mau controle metablico. Atinge grandes vasos como coronrias, aorta, vasos do crebro e membros inferiores, causando manifestaes clnicas como infarto do miocrdio, acidente vascular cerebral e claudicao intermitente. No apenas a hiperglicemia, mas tambm outros fatores, como hiperlipidemia, hipertenso arterial, anormalidades de plaquetas e de coagulao, contribuem para processo de aterosclerose acelerada no diabetes. Uma vez que a insulina tem papel importante no metabolismo lipdico pode-se deduzir as implicaes da deficincia de sua produo ou utilizao. H um aumento de sntese de triglicrides pelo fgado com conseqente elevao do seu nvel e de VLDL-colesterol na circulao. A insulina influencia tambm a ao da enzima lipase lipoproteica, diminuindo a velocidade de remoo plasmtica de VLDL, quilomicrons e acmulo destas partculas e seus componentes (principalmente triglicrides). A glicao de LDL e HDL, tambm influencia o seu metabolismo com maior acmulo do primeiro e remoo mais rpida do ltimo com conseqente

24

acelerao da aterognese. Alteraes qualitativas como oxidao das lipoprotenas e formao de partculas menores e mais densas tambm so considerados fatores importantes para o desenvolvimento do processo de aterosclerose no diabtico. Alteraes de coagulao e das plaquetas so tambm de fundamental importncia no processo de leso vascular e encontram-se presentes com maior incidncia em diabticos, em geral acompanhando os distrbios lipdicos como a hipertrigliceridemia.

5.7 INFARTO DO MIOCARDIO

O infarto do miocrdio , em geral, mais precoce, mais extenso e conseqentemente mais grave em indivduos diabticos. Pode-se apresentar pouco sintomtico, pela coexistncia de neuropatia, que inibe a dor. Em funo destes dados o processo de preveno primria, atravs do controle da glicemia, da presso arterial, dos nveis lipdicos, dos fatores de coagulao e do peso deve ser extremamente rigoroso em diabticos.

5.8 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)

Os sinais e sintomas do acidente vascular cerebral vo depender da extenso e da localizao da rea cerebral atingida. O incio abrupto, e o quadro clnico pode se caracterizar por: Distrbios de comportamento; Alteraes da memria; Perda do controle de esfncteres; Paralisias;

25

5.9 COMPLICAES NOS PS

O p diabtico constitui uma das mais devastadoras e temidas complicaes crnicas do diabetes devido sua complexidade e efeito muitas vezes mutilante. O risco de amputao em diabticos 15 vezes maior que em no diabticos e protagoniza 50% das amputaes notraumticas.

5.9.1 QUANDO UM P DO DIABTICO EST EM RISCO

Quando apresenta neuropatia, isto , o paciente no tem a sensibilidade protetora e

desenvolve, lceras ou feridas, calos, fissuras ou ressecamento da pele; Quando apresenta isquemia, isto , falta de circulao adequada que pode conduzir a

gangrena. Quando h infeco: uma simples micose entre os dedos pode culminar em infeco

bacteriana e evoluir at osteomielite, com necessidade de amputao.

6 TRATAMENTO As pessoas com diabete tipo I necessitam de injees subcutneas de insulina regular e freqentemente. Originalmente, a insulina era extrada de bois e porcos, mas hoje, formas purificadas de insulina tm origem no DNA recombinante. Para as pessoas com diabete do tipo II, o primeiro tratamento recomendado a dieta alimentar rigorosa, combinada com exerccios fsicos, principalmente nos casos de obesidade. Muitas vezes, esse procedimento, com conseqente perda de

26

peso, suficiente para restaurar os nveis aceitveis de glicose no sangue. Os medicamentos utilizados so de vrios tipos e podem ser adequadamente combinados. Os principais medicamentos utilizados no tratamento do diabete tipo II pertencem s seguintes classes: sulfonilurias (mais antigos, tolbutamida), inibidores da enzima glicosidase (acarbose e miglitol) e biguanidas (metformin). Alm da insulina, que em alguns casos tambm utilizada em pacientes com diabete tipo II, a rezulina o mais novo produto que induz a absoro de insulina nas clulas, mas apresenta alguns efeitos indesejveis.

6.1 DIETA Aos diabticos recomendada uma dieta semelhante dos pacientes com problemas no sistema cardiovascular, uma vez que os diabticos apresentam, em geral, taxas de colesterol e presso sangnea elevadas. Refeies ricas em fibras e verduras cruas so adequadas aos diabticos. Alimentos gordurosos devem ser evitados. Os alimentos devem ser ingeridos em pequenas quantidades vrias vezes ao dia, o que tambm ajuda a evitar o mau hlito. Altas quantidades de alimentos ingeridos numa s refeio elevam o nvel de glicose do sangue. A dieta deve ser pobre em protenas (animal e vegetal) para no sobrecarregar os rins. Assim, as carnes, principalmente a carne vermelha, devem ser evitadas. Outros alimentos que devem ser evitados: batata, po branco, chocolate, milho e banana. Recomendados: verduras, tomates, ma (com casca), soja, frutas frescas, suco de frutas, ervilha, lentilha e po de centeio. Refrigerantes, licores e bebidas alcolicas tambm no so recomendados para os diabticos. O tabaco causa srios problemas ao sistema vascular e tambm deve ser evitado. H trabalhos recentes que discutem a necessidade de restrio sacarose (acar de cana).

27

6.2 EXERCCIOS A atividade fsica desempenha um papel importantssimo no controle do diabete porque aumenta a eficincia do aproveitamento da insulina e da glicose do corpo humano. Atividade fsica combinada com dieta adequada faz o nvel de glicose no sangue voltar ao normal. Alm disso, o exerccio fsico melhora a circulao sangnea dos membros inferiores, muitas vezes comprometida pela doena. Num quadro mais avanado do diabete, o doente sedentrio pode ter dificuldade de se locomover e de caminhar. Caminhadas e atividade fsica orientadas por um personal trainer so altamente recomendadas para os diabticos. Durante a atividade fsica, o diabtico deve usar tnis prprios e confortveis, caso contrrio, qualquer ferimento no p pode provocar futuras amputaes.

6.2 SUPLEMENTOS ALIMENTARES O stress oxidativo, que desempenha um papel crtico nas complicaes do diabete, pode ser combatido com o uso dos seguintes antioxidantes: cido alfa-lipico, proantocianinas (existentes na casca e sementes de uvas), vitamina E, vitamina C, acetil-L-carnitina, aspirina, ativadores da prostaciclina, ginkobiloba, ginseng, niacina (vitamina B3), biotina, magnsio e lisina (aminocido). sempre bom lembrar que os medicamentos devem ser indicados pelo mdico. H, ainda, recomendaes na literatura, para o tratamento do diabete com terapias alternativas como acupuntura, meditao, relaxamento e quelao.

28

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

MARZZOCO, ANITA; Bioqumica Bsica 3 Edio 2007 Guanabara Koogan STRYER, LUBERT; Bioqumica 5 Edio 2004 Guanabara Koogan LENHINGER, ALBERT LESTER Princpios de Bioqumica 4 Edio 2006 - Sarvier Stios acessados:
http://medicina.fm.usp.br/endoresidentes/roteiro/diabetes_mellitus_roteiro.pdf - Acessado em 30 de

outubro s 00:30 h
http://www.saudeemmovimento.com.br/conteudos/conteudo_exibe1.asp?cod_noticia=625 Acessado

em 1 de novembro s 1:30 h
http://www.biobras.com.br/adam/encyclopedia/ency/article/001214.htm - Acessado em 2 de novembro

s 13:45 h
http://www.diabete.com.br/ - Acessado em 6 de novembro s 12:00 h http://saude.terra.com.br/interna/0,,OI125979-EI1712,00.html Acessado em 5 de novembro s 1:30 h http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?127 Acessado em 10 de novembro s 18:34 h

29