PERITONITI Peritoneo membrana sierosa della cavit addomino-pelvica che pur essendo una lamina continua pu essere distinguibile

in 2 parti: PARIETALE Adeso alla parete della cavit addomino-pelvica; VISCERALE riveste i diversi organi accolti nella cavit peritoneale (organi intraperitoneali), quelli extra-peritoneali sono invece pancreas e reni. La superficie del peritoneo di circa 2 m2 . Funzione forma una superficie anti-attrito sulla quale i visceri scivolano liberamente grazie a 50-100 cc di liquido sieroso secreto; Funge da membrana semipermeabile attraverso la quale avviene un trasporto bidirezionale di acqua, elettroliti e piccole molecole; ma soprattutto tenta di risolvere/circoscrivere i processi infiammatori con le aderenze. Peritonite: processo infiammatorio che coinvolge i foglietti peritoneali e pu essere:

Acuta(da batteri) Cronica, divisibile in tubercolare(causata dal micobatterio della tubercolosi che scende in peritoneo attraverso il torrente o i linfonodi) e granulomatosa(con formazione di granulomi) Diffusa: processo flogistico che si estende allintera cavit Circoscritta: il peritoneo riesce a circoscrivere linfiammazione ad un compartimento x evitarne la diffusione.

Quella ACUTA pu essere determinata da diverse cause(intra, cio dei visceri, ed extra peritoneali che per sono rare) tra le quali: appendicite acuta perforazioni gastroduodenali perforazioni coliche colecistite acuta pancreatite acuta necrotizzante traumi addominali. ACUTE DIFFUSE (+ gravi) settica batterica secondaria PERITONITI PRIMITIVE emometastatiche infezione del liquido ascitico nel cirrotico peritoniti nei pazienti in dialisi peritoneale di ascesso circoscritto PERITONITI SECONDARIE perforazione spontanea tratto GI(gastro-intestinale), VB(vie biliari), VU(vie urinarie) o vie genitali femminili(dovute a salpingiti esempio) y

y y

rottura di ascesso circoscritto nel peritoneo libero peritoniti post-traumatiche (contusioni e ferite) peritoniti post-operatorie (cedimento suture o altre cause iatrogene)

cedimento suture: si verifica quando un paziente ha le proteine basse o problemi di acido ialuronico, si mollano le suture a 7-8 giorno ecco perch il drenaggio si mantiene in sede fino a 10 giorni, rischio di formazione di una fistola. INFIAMMAZIONE

ESSUDAZIONE Migrazione in cavo peritoneale di una notevole quantit di liquido ricco in elettroliti e proteine;

ASSORBIMENTO DI TOSSINE questi versamenti possono contenere tossine pericolose causando danno vasale, ipovlemia

causer disidratazione, ipovolemia e ipoprotidemia

ed emolisi.

In tal caso REIDRATARE il paziente rapidamente. Dal punto di vista clinico il paziente con peritonite acuta diffusa batterica, dopo una fase precoce (il cui tempestivo riconoscimento fondamentale), procede rapidamente verso la fase conclamata di SHOCK SETTICO (febbre, polso piccolo e frequente, ipotensione, polipnea e dispnea, obnubilamento, oligo-anuria, disidratazione). SINTOMATOLOGIA dolore addominale: acuto e continuo, dapprima localizzato e poi diffuso(dolore anche alla sola respirazione) febbre alvo chiuso a feci e gas (mancanza di peristalsi) vomito riflesso polso frequente ESAME OBIETTIVO ISPEZIONE Paziente immobile, incremento del dolore con la tosse, respiro costale(da addominale che quello dell uomo diventa costale che quello della donna) PALPAZIONE Contrattura muscolare, prima circoscritta e poi diffusa (addome ligneo),segno di Blumberg(dolore di rimbalzo) cio provocato nell area peritonitica quando la mano, appoggiata con cauta pressione sulla parete addominale, viene improvvisamente rimossa. PERCUSSIONE Diminuzione/scomparsa dell ottusit epatica in caso di pneumoperitoneo(aria nel peritoneo) AUSCULTAZIONE Silenzio addominale (ileo paralitico) ESPLORAZIONE RETTALE Vivo dolore in caso di pressione sul Douglas ( grido del Douglas ): durante l esame alzando il dito il paziente ha dolore in quanto il peritoneo infiammato. DIAGNOSI 1. QUADRO CLINICO a) contrattura addominale assente: occlusione intestinale, colica renale meno intensa: emoperitoneo, ematoma retroperitoneale, frattura delle ultime coste b) dolore addominale

meno intenso: cerebropatie, involuzione senile 2. LABORATORIO Leucocitosi neutrofila 3. IMAGING Rx: Pneumoperitoneo(si vedr una striscia nera che scolla il diaframma dal fegato); distensione e immobilit anse, talora livelli idro-aerei(liquido sotto e aria sopra); talvolta la diagnosi INTRAOPERATORIA. TRATTAMENTO 1. MONITORAGGIO DEI PARAMETRI VITALI PA temperatura corporea ECG, x fare diagnosi differenziale diuresi 2. TERAPIA MEDICA E DI SUPPORTO riequilibrio idroelettrolitico SNG antibioticoterapia 3. TRATTAMENTO CHIRURGICO URGENTE CAUSE che possono provocare una PERITONITE appendicite acuta, perforazione gastro-duodenale, malattia diverticolare, + spesso: morbo di Crohn, RCU(retto colite ulcerosa) e colon perforato sx.

APPENDICITE ACUTA Rappresenta l emergenza chirurgica addominale + frequente nella seconda terza decade di vita. L appendice pu anche spostarsi. Il dolore sempre a destra anche se l appendice si trova spostata a sinistra, ci si scopre facendo il taglio a destra e vedendo che non c oppure sapendo prima che c una malrotazione intestinale.

PATOGENESI La patogenesi in genere ostruttiva  60% follicoli linfatici  35% stasi fecale o coproliti  5% corpi estranei, stenosi o tumori. L ostruzione promuove la flogosi che giunge fino alla gangrena ed alla perforazione. La perforazione interviene mediamente 24-36 ore dall inizio del processo; se si interviene nelle prime ore del processo con un antibiotico si pu evitare la perforazione.

DIAGNOSI  LEUCOCITOSI  GB>10.000 mm3 presente nell 85-90% dei pazienti  neutrofilia >78% della conta leucocitaria presente nel 80% dei pazienti indagini o RADIOLOGIA addome a vuoto clisma opaco  ecografia  LAPAROSCOPIA     RX ADDOME A VUOTO (aspecifica) livello idroaereo ultima ansa e ceco scomparsa del profilo dei mm. ileopsoas ansa sentinella CLISMA OPACO (aspecifica) mancata opacizzazione dell appendice  ECOGRAFIA ADDOME presenza di versamento libero in addome diametro appendicolare >7 mm Diagnosi differenziale ESAME CLINICO Fondamentale nella diagnosi di appendicite acuta: y anamnesi: sintomatologia soggettiva y esame obiettivo: segni obiettivi Diagnosi CLINICA Sintomi SOGGETTIVI  dolore: 97-100% dei casi viscerale, inizia in epigastrio, mal delimitabile; si localizza poi in fossa iliaca destra. NON somministrare farmaci analgesici che possono mascherare l evoluzione del quadro clinico ma solo antispastici (da fare diagnosi differenziale con colica renale).  nausea\vomito: 95% dei casi presentano 1-2 episodi di vomito alimentare\biliare  anoressia: stessa frequenza, non scompare con il vomito  stipsi: persistente stimolo all evacuazione che non viene soddisfatto dalla scarica alvina  diarrea: rara Segni OBIETTIVI  posizione antalgica: contrattura del m. ileopsoas omolaterale con leggera flessione della coscia sul bacino  Esplorazione Rettale: dolore evocato alla palpazione della parete dx dell ampolla  iperpiressia: inizialmente febbricola (TC<38C); nella peritonite conclamata pu arrivare a 39-40C La diagnosi DIFFERENZIALE quando presente dolore in FOSSA ILIACA DESTRA abbastanza difficile:  Appendicite acuta  gastroenterite acuta  Invaginazione intestinale  diverticolite di Meckel  neoplasia del ceco perforata

Terapia medica ripristino equilibrio idro-elettrolitico terapia antibiotica da instaurare perioperatoriamente Terapia chirurgica appendicectomia detersione della cavit addominale drenaggio di ascesso Il taglio pu essere effettuato alto, normale o basso in base alla posizione dell appendice. Apertura del grande e piccolo obliquo apertura del trasverso presa del peritoneo tramite pinza legatura alla base dell appendice(in modo da strozzare le vascolarizzazioni) confezionamento borsa di tabacco RIMOZIONE APPENDICE sezionandola chiusura del peritoneo sutura del muscolo obliquo esterno!! Appendicectomia laparoscopica:  donna in et fertile con dubbio diagnostico  paziente obeso