Qu son las lesiones deportivas?

Las lesiones deportivas son lesiones que ocurren durante la prctica de un deporte o durante el ejercicio fsico. Algunas ocurren accidentalmente. Otras pueden ser el resultado de malas prcticas de entrenamiento o del uso inadecuado del equipo de entrenamiento. Algunas personas se lastiman cuando no estn en buena condicin fsica. En ciertos casos, las lesiones se deben a la falta o escasez de ejercicios de calentamiento o estiramiento antes de jugar o hacer ejercicio. Las lesiones deportivas ms comunes son:

Esguinces o torceduras de ligamentos y desgarros de msculos y tendones Lesiones en la rodilla Hinchazn muscular Lesiones en el tendn de Aquiles Dolor a lo largo del hueso de la canilla (tibia) Fracturas Dislocaciones.

Cul es la diferencia entre lesiones agudas y lesiones crnicas?

Existen dos tipos de lesiones deportivas: agudas y crnicas. Las lesiones agudas ocurren repentinamente mientras se est jugando o haciendo ejercicio. Las lesiones agudas ms frecuentes incluyen esguinces de tobillo, distensiones en la espalda y fracturas en las manos. Los sntomas de una lesin aguda incluyen:

Un dolor grave repentino Hinchazn No poder apoyarse en una pierna, rodilla, tobillo o pi Un brazo, codo, mueca, mano o dedo que est muy adolorido Dificultades en el movimiento normal de una articulacin Extrema debilidad en una pierna o un brazo Un hueso o una articulacin que estn visiblemente fuera de su sitio.

Las lesiones crnicas ocurren despus de practicar un deporte o hacer ejercicio por un largo tiempo. Los sntomas de una lesin crnica incluyen:

Dolor mientras est jugando Dolor mientras est haciendo ejercicio Dolor leve incluso en reposo Hinchazn.

Qu debo hacer si me lesiono?

Nunca trate de aguantar el dolor de una lesin deportiva. Deje de jugar o hacer ejercicio cuando sienta dolor. El continuar slo puede empeorar la lesin. Algunas lesiones deben ser inmediatamente examinadas por el mdico. Otras las puede tratar usted mismo. Llame a un mdico cuando:

La lesin causa dolor severo, hinchazn o adormecimiento Usted no puede sostener ningn peso en el rea lesionada Una lesin previa le duele Una lesin previa se hincha

La articulacin no se nota normal o se nota inestable.

Si usted no tiene ninguno de estos sntomas, puede tratar la lesin en su casa sin peligro. Si el dolor u otros sntomas empeoran, debe llamar a un mdico. Use el mtodo HICER (Hielo, Compresin, Elevacin y Reposo) para aliviar el dolor, reducir la hinchazn y acelerar la recuperacin. Siga estos cuatro pasos tan pronto ocurra la lesin y contine hacindolo al menos por 48 horas.

Hielo. Ponga una compresa de hielo en el rea lesionada por 20 minutos, de cuatro a ocho veces al da. Para esto, puede usar una compresa fra o una bolsa de hielo. Tambin, puede usar una bolsa plstica llena de hielo molido y envuelta en una toalla. Qutese el hielo despus de 20 minutos para evitar una quemadura de fro. Compresin. Distribuya igual presin (compresin) sobre el rea lesionada para ayudar a reducir la hinchazn. Puede usar un vendaje elstico, una bota especial, un yeso o un entablillado. Pregntele a su mdico cul de stos es mejor para su lesin. Elevacin. Para ayudar a reducir la hinchazn, ponga el rea lesionada sobre una almohada, y asegrese de que quede a un nivel ms alto que su corazn. Reposo. Reduzca sus actividades regulares. Si se ha lesionado el pi, el tobillo o la rodilla, no se apoye en esa pierna. Aydese con una muleta. Si el pi o tobillo derecho est lesionado, use la muleta en el lado izquierdo. Si el pi o tobillo izquierdo es el que est lesionado, entonces use la muleta en el lado derecho.

Cul es el tratamiento para las lesiones deportivas?

A menudo, el tratamiento empieza con el mtodo HICER. He aqu algunas otras cosas que su mdico podra recomendar para el tratamiento de la lesin.

Agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Su mdico le sugerir que tome uno de los agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como es la aspirina, el ibuprofeno, ketoprofeno o naproxeno. Estos medicamentos reducen la hinchazn y el dolor, y puede comprarlos en la farmacia. Otro medicamento comn es el acetaminofeno. Este puede aliviar el dolor, pero no reducir la hinchazn.

Inmovilizacin
La inmovilizacin es un tratamiento comn para las lesiones deportivas. Esta ayuda a mantener el rea lesionada sin movimiento y previene mayor dao. Para inmovilizar las lesiones deportivas se usan cabestrillos, entablillados, yesos e inmovilizadores de piernas.

Ciruga
En algunos casos, la ciruga es necesaria para corregir las lesiones deportivas. La ciruga puede corregir tendones y ligamentos desgarrados o colocar los huesos quebrados en posicin correcta. La mayora de las lesiones no necesitan ciruga.

Rehabilitacin (Ejercicio)
La rehabilitacin es una parte importante del tratamiento. Esta incluye ejercicios que paso a paso ayudan al rea lesionada a volver a la normalidad. Ciertos movimientos del rea lesionada ayudan a mejorarla. La rehabilitacin deber comenzar lo antes posible. Los ejercicios empiezan con una serie de delicados movimientos del rea lesionada. La siguiente etapa corresponde al estiramiento. Despus de un tiempo, se pueden aadir pesas para fortalecer el rea lesionada. Mientras la lesin se cura, se va formando una cicatriz en el tejido. Con el tiempo, la cicatriz se encoge. Al encogerse se contrae el tejido lesionado. Cuando esto ocurre, el rea lesionada se vuelve dura o rgida. Este es el momento en el que usted corre un mayor riesgo de lesionarse nuevamente en el mismo rea. Debe practicar estiramientos musculares todos los das y tambin como parte del calentamiento antes de jugar o hacer ejercicio. No practique deportes hasta que est seguro de poder estirar el rea lesionada sin que haya dolor, hinchazn o rigidez. Cuando vuelva a jugar, comience lentamente. Aumente la actividad poco a poco hasta llegar a su condicin normal.

Reposo
Aunque es bueno empezar a mover el rea lesionada lo antes posible, tambin se debe reposar despus de una lesin. Todas las lesiones necesitan tiempo para sanar; el descanso apropiado ayuda este proceso. Su mdico puede guiarlo para encontrar el equilibrio apropiado entre el descanso y la rehabilitacin.

Otras terapias
Otras terapias comunes que ayudan con el proceso de sanar las lesiones deportivas incluyen el uso de: leves corrientes de electricidad (electroestimulacin), compresas fras (crioterapia), compresas de calor (termoterapia), ondas sonoras (ultrasonido) y masaje.

Cmo se pueden prevenir las lesiones deportivas?

Los siguientes consejos pueden ayudarle a evitar las lesiones deportivas:

Cuando se agache, no doble las rodillas ms all del punto medio No tuerza las rodillas al estirarse. Mantenga los pies planos en la superficie lo ms que pueda Cuando brinque, doble las rodillas al aterrizar Los ejercicios de calentamiento son imprescindibles antes de practicar cualquier deporte Haga ejercicios de estiramiento antes de practicar deportes o hacer ejercicio No se esfuerce demasiado Haga ejercicios de enfriamiento despus de practicar deportes o hacer ejercicio Use calzado de talla apropiada, que provea estabilidad y que absorba el impacto Use superficies que sean lo ms blandas posibles para hacer ejercicio; no corra en el asfalto o el cemento Corra en superficies planas.

Para adultos:

No sea un guerrero de fin de semana. No trate de hacer en uno o dos das la actividad fsica que corresponde a una semana Aprenda correctamente el deporte que practica. Esto le ayudar a reducir el riesgo de lesiones por uso excesivo Use equipo protector Conozca los lmites de su cuerpo Aumente el nivel de ejercicio gradualmente Esfurcese por hacer ejercicios para todo el cuerpo, incluyendo ejercicios cardiovasculares, de fortalecimiento y de flexibilidad.

Para padres y entrenadores:

Agrupe a los nios segn el nivel de sus habilidades y el tamao del cuerpo, no por la edad, especialmente cuando se trata de deportes de contacto Paree al nio con el deporte. No obligue al nio a jugar un deporte que no le gusta o que no est capacitado para hacer Busque programas deportivos que tengan entrenadores atlticos certificados Asegrese de que todos los nios reciban un examen fsico antes de jugar No permita jugar a un nio lesionado Lleve al nio a ver a un mdico, si es necesario

Provea un ambiente seguro para practicar deportes.

Para nios:

Desarrolle una buena condicin fsica para poder practicar deportes Vaya al mdico para un examen fsico antes de empezar a practicar deportes Siga las reglas del juego Use equipo protector, de talla apropiada y que sea adecuado para el deporte Aprenda a usar el equipo atltico No juegue cuando est muy cansado o con dolor Haga siempre ejercicios de calentamiento antes de jugar Haga siempre ejercicios de enfriamiento despus de jugar.

Qu investigaciones se estn haciendo acerca de los tratamientos para las lesiones deportivas?
Hoy en da, el tratamiento para una lesin deportiva es mucho mejor que en el pasado. La mayora de las personas que se lesionan logran practicar deportes y hacer ejercicio nuevamente. Los mdicos tienen nuevos tratamientos para las lesiones deportivas. Algunos de estos incluyen:

Artroscopia (se insertan fibras pticas a travs de una pequea incisin para ver adentro de las articulaciones) Bioingeniera del tejido (se usan los propios tejidos o clulas de la persona para ayudar a sanar las lesiones) Alivio directo del dolor (parches con medicamento para reducir el dolor que se aplican directamente sobre el rea lesionada) Tcnicas avanzadas de imagen (como rayos x) que conllevan a un mejor diagnstico y tratamiento.

Qu es un esguince y un desgarro? Esenciales: hojas informativas de fcil lectura

Qu es un esguince?
Un esguince o torcedura es una lesin del ligamento (el tejido que conecta dos o ms huesos en una articulacin o coyuntura) que resulta cuando ste se distiende o se rompe.

Cul es la causa de un esguince?

Las causas de los esguinces son diversas. Algunas cadas, torceduras o golpes pueden desplazar la articulacin de su posicin normal, distendiendo o rompiendo los ligamentos que mantienen esa articulacin. Un esguince puede ocurrir cuando uno se:

Cae en un brazo Cae en un lado del pie Tuerce una rodilla.

Dnde ocurren generalmente los esguinces?

Los esguinces ocurren ms a menudo en el tobillo. Los esguinces en la mueca se pueden producir al caerse sobre la mano. Los esguinces del pulgar son comunes en actividades deportivas como el esqu.

Cules son las seales y los sntomas de los esguinces?

Las seales y los sntomas ms comunes de un esguince son:

Dolor Hinchazn Contusin o moretn Movimiento o uso limitado de la articulacin.

A veces cuando ocurre la lesin se puede sentir un crujido o una ruptura. Un esguince puede ser leve, moderado o fuerte.

Qu es un desgarro?
Un desgarro o distensin es una lesin sufrida en un msculo o un tendn (el tejido que conecta al msculo con el hueso). Cuando ocurre un desgarro, el msculo o el tendn se distiende o se rompe.

Cul es la causa de un desgarro?

Un desgarro surge cuando un msculo o un tendn sufren una torcedura o un tirn. Los desgarros pueden ocurrir de repente o se pueden desarrollar durante el curso de varios das o semanas. Un desgarro repentino (agudo) es causado por:

Una lesin reciente Levantar objetos pesados de manera inapropiada El uso excesivo de los msculos.

Los desgarros crnicos ocurren generalmente al mover los msculos y tendones de la misma manera una y otra vez.

Dnde ocurren generalmente los desgarros?

Dos sitios comunes para los desgarros son la espalda y el msculo detrs del muslo (tendones isquiotibiales). Los desgarros en la espalda o las piernas ocurren frecuentemente en deportes como el ftbol, ftbol americano, hockey sobre hielo, boxeo y lucha libre. Las personas que practican gimnasia, tenis, remo y golf usan mucho las manos y los brazos. Estas personas a veces se desgarran la mano o el brazo. Los desgarros en los codos tambin pueden ocurrir al practicar deportes.

Cules son las seales y los sntomas de los desgarros?

Un desgarro puede causar:

Dolor Contraccin o espasmos musculares Debilidad muscular Hinchazn Calambres Dificultad para mover el msculo.

Cuando un msculo o un tendn se desgarran completamente, muchas veces causan dolor intenso y dificultad de movimiento.

Cul es el tratamiento para los esguinces y los desgarros?

Los tratamientos para los esguinces y los desgarros son los mismos. Para reducir la hinchazn y el dolor durante el primer o segundo da, los mdicos por lo general le indicarn que:

Mantenga el rea lesionada en reposo. Si el tobillo o la rodilla est lesionado, el mdico podr recomendarle que use muletas o un bastn.

Coloque bolsas de hielo sobre la lesin durante periodos de aproximadamente 20 minutos. El mdico le puede indicar que repita esto de cuatro a ocho veces al da. Comprima la lesin usando vendajes especiales, una frula o yeso, botas o tablillas. Su mdico le aconsejar cul es la mejor para usted y cun ajustada debe estar. Eleve el tobillo, la rodilla, el codo o la mueca lesionada usando una almohada. El mdico tal vez le recomiende que tome medicamentos tales como aspirina o ibuprofeno.

Despus de tratar el dolor y la hinchazn, los mdicos generalmente recomiendan ejercitar el rea lesionada. Esto ayuda a prevenir la rigidez y aumenta la fuerza. Algunas personas necesitan fisioterapia. Usted quizs tenga que ejercitar el rea lesionada o ir a fisioterapia por varias semanas. Su mdico o su fisioterapeuta le indicarn cuando puede comenzar sus actividades normales, incluyendo las actividades deportivas. Si comienza muy pronto, puede volver a lesionarse. Es importante ver a un mdico si tiene un esguince o desgarro muy doloroso. Esto le ayudar a recibir el tratamiento adecuado.

Cmo se pueden prevenir los esguinces y los desgarros?

Para ayudar a prevenir los esguinces y los desgarros usted puede:

Evitar hacer ejercicio o actividades deportivas cuando est cansado o tenga dolor Tener una dieta balanceada para mantener los msculos fuertes Mantener un peso saludable Evitar las cadas (por ejemplo, riegue arena o sal cuando haya hielo en las gradas o en la acera frente a su casa) Usar zapatos que le queden bien Conseguir zapatos nuevos si el tacn se ha gastado por un solo lado Hacer ejercicios diariamente Mantener una buena condicin fsica para practicar deportes Hacer ejercicios de calentamiento y estiramiento antes de practicar un deporte Usar equipo protector mientras juega Correr en una superficie plana.

LESIONES DEPORTIVAS FRECUENTES INDICE

1. 2. 3. 4. 5.

FRACTURA DEL METATARSIANO POR SOBRECARGA SNDROME COMPARTIMENTAL POR EJERCICIO TENDINITIS POPLTEA TENDINITIS AQULEA DOLOR FEMORORROTULIANO

6. DISTENSIN EN LA MUSCULATURA FEMORAL POSTERIOR

(Desgarro de isquiotibiales) 7. SNDROME PIRIFORME 8. ESGUINCE LUMBAR (Dorsalgia del levantador de pesas) 9. EPICONDILITIS LATERAL (Codo de tenista) 10. EPICONDILITIS MEDIAL (Codo de jugador de golf, codo de jugador de baloncesto, codo de portador de maletas) 11. TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES (Hombro de nadador, hombro de tenista, hombro de lanzador, sndrome de pinzamiento subacromial) 12. ESGUINCES DE TOBILLO TRASTORNOS ASOCIADOS CON DOLOR EN TALN
13. SNDROME DEL ESPOLN CALCNEO 14. BURSITIS POSTERIOR AL TENDN DE AQUILES(Deformidad de

Haglund) 15. FRACTURA DE LA TUBEROSIDAD POSTEROLATERAL DEL ASTRGALO (Fractura debida a flexin plantar en la que se produce un impacto sobre la tuberosidad del astrgalo por el borde posteroinferior de la tibia) 16. BURSITIS ANTERIOR AL TENDN DE AQUILES (Enfermedad de Albert) 17. NEURALGIA DEL NERVIO TIBIAL POSTERIOR (Trmino que se refiere normalmente al dolor que se extiende siguiendo el curso del nervio tibial posterior) TRASTORNOS ASOCIADOS CON METATARSALGIA La metatarsalgia, un trmino general para describir el dolor en la zona anterior de apoyo del pie, puede deberse a lesin de los nervios interdigitales o a alteraciones de las articulaciones metatarsofalngicas 18. DOLOR DEL NERVIO INTERDIGITAL 19. DOLOR EN LA ARTICULACIN METATARSOFALNGICA
20. HALLUX RIGIDUS (Artrosis de la primera articulacin

metatarsofalngica)

Etiologa Todas las personas tienen tejidos susceptibles de lesionarse por debilidad intrnseca o factores biomecnicos. Por ejemplo, los Pacientes con lordosis lumbar exagerada tienen un riesgo elevado de padecer dolor lumbar cuando manejan un bate de bisbol, y los Pacientes con pronacin excesiva de los pies pueden presentar dolor en la rodilla cuando corren distancias largas. Sin correccin, el riesgo de lesin crnica es elevado porque en todos los deportes se producen movimientos especficos repetitivos. El dolor suele desaparecer cuando se abandona la actividad, pero reaparece cada vez que se reanuda. Uso excesivo. La causa ms frecuente de lesin muscular o articular es el uso excesivo

(sobrecarga). Si se contina con el ejercicio cuando aparece el dolor se puede empeorar la lesin. El uso excesivo puede deberse a no respetar el descanso de al menos 48 h tras un ejercicio intenso, independientemente del grado de preparacin. Cada vez que se someten a esfuerzo los msculos, algunas fibras se lesionan y otras usan el glucgeno disponible. Debido a que slo las fibras no lesionadas o aquellas que conservan una funcin glucoltica adecuada funcionan bien, el ejercicio intenso solicita el mismo esfuerzo para menos fibras, aumentando la probabilidad de lesin. Las fibras tardan 48 h en recuperarse y an ms para reponer el glucgeno. Los deportistas que trabajan a diario deben someter a esfuerzo diferentes regiones del cuerpo. La mayora de los mtodos de entrenamiento recogen el principio de difcil-fcil, es decir, ejercicio intenso un da (correr a un ritmo de unos 2 km en 5 min) y con un ritmo ms lento el da siguiente (2 km en 6 a 8 min). Si un deportista se entrena dos veces al da, cada trabajo intenso se debe seguir de tres esfuerzos leves. Slo los nadadores pueden tolerar un esfuerzo intenso y otro ms leve a diario. Presumiblemente, la flotabilidad del agua ayuda a proteger sus msculos y articulaciones. Factores biomecnicos. Los msculos, tendones y ligamentos se pueden lesionar cuando estn dbiles para el ejercicio (se pueden fortalecer mediante ejercicios de resistencia, con pesos progresivos). Los huesos se pueden debilitar por osteoporosis. Las articulaciones se lesionan con ms frecuencia cuando los msculos y ligamentos que las estabilizan se encuentran dbiles. Las anomalas estructurales pueden ejercer una sobrecarga irregular en determinadas regiones corporales (p. ej., dismetra). La carrera en pistas con bancada o terrenos con desnivel requiere un mayor esfuerzo de la cadera de la pierna que golpea contra el suelo, aumentando el riesgo de dolor o lesin en esta zona. El factor biomecnico que produce con ms frecuencia lesiones en el pie, pierna o cadera es la pronacin excesiva (giro del pie despus de contactar con el suelo) durante la carrera. Despus de la pronacin, el pie gira hacia la cara plantar lateral (supinacin), despus se eleva sobre los dedos antes de despegar del suelo y desplazar el peso hacia el otro pie. La pronacin ayuda a prevenir las lesiones distribuyendo la fuerza del impacto contra el suelo. La pronacin excesiva puede producir lesiones por un giro medial excesivo de la zona inferior de la pierna, provocando dolor en pie, pierna, cadera y rodilla. Los tobillos son tan flexibles que, durante la deambulacin o carrera, los arcos tocan el suelo haciendo que ste parezca poco profundo o ausente. El pie cavo tiene un arco muy elevado. Mucha gente que parece tener un pie cavo tiene en realidad un arco normal con un tobillo rgido, por lo que la pronacin es muy escasa. Estos pies absorben mal los impactos, por lo que aumenta el riesgo de fractura por sobrecarga en los huesos del pie y la pierna. Diagnostico Despus de una anamnesis y exploracin fsica adecuada (p. ej., inicio agudo o subagudo, cambios en el entrenamiento, equipamiento, superficie) se debe considerar la posibilidad de remitir al Paciente a un especialista para realizar las pruebas complementarias oportunas (p.

ej., radiografa simple, gammagrafa sea, radiografas de esfuerzo bajo anestesia general, TC, RM, artroscopia, electromiografa, pruebas fisiolgicas asistidas por ordenador). Prevencin El calentamiento implica ejercitar los msculos de forma relajada durante unos minutos antes de un esfuerzo intenso. Unos pocos minutos de ejercicio pueden elevar la temperatura muscular hasta los 38 C, haciendo que el msculo sea ms elstico, fuerte y resistente a la lesin. El calentamiento activo por el ejercicio prepara los msculos para un trabajo intenso de manera ms eficaz que el calentamiento pasivo con agua caliente, bolsa de calor, ultrasonidos o lmpara de infrarrojos. El estiramiento no previene la lesin, pero puede mejorar el rendimiento, elongando los msculos para que puedan desarrollar un esfuerzo mayor. El estiramiento se debe realizar tras el calentamiento u otro ejercicio. Para evitar una lesin directa, los deportistas nunca hacen un estiramiento superior al que pueden mantener durante 10 seg. El enfriamiento (descenso progresivo hasta detener el ejercicio) puede prevenir el mareo y el sncope. En una persona que hace ejercicio intenso y se detiene bruscamente, la sangre se puede quedar estancada en las venas dilatadas, produciendo mareo y sncope. El enfriamiento mantiene el aumento de la circulacin y ayuda a eliminar el cido lctico del torrente circulatorio. No previene el dolor muscular del da siguiente (agujetas), que est producido por lesiones de las fibras musculares. Tratamiento En primer lugar se recomienda el tratamiento agudo de la lesin mediante control del dolor y reposo de la parte lesionada (p.ej., uso de frula). RHCE. El tratamiento inicial para la mayora de las lesiones deportivas es RHCE (reposo, hielo, compresin y elevacin). El reposo debe comenzar inmediatamente para reducir al mnimo la hemorragia, la lesin y la tumefaccin. El hielo limita la inflamacin y reduce el dolor. La compresin y la elevacin reducen el edema. La parte lesionada debe estar elevada. Sobre la parte lesionada se debe colocar una bolsa de fro o llena de hielo picado (que se adapta mejor) o en cubitos envuelta en una toalla. Se aplica un vendaje elstico sobre la bolsa de fro y alrededor de la parte lesionada sin comprometer el flujo sanguneo. Despus de 10 min se retira la bolsa y el vendaje, pero se mantiene elevada la zona lesionada. Se alternan 10 min con fro y sin ste durante 60 a 90 min, varias veces al da durante las primeras 24 h. Puede existir una vasodilatacin refleja despus de 9 a 16 min tras la aplicacin de hielo y dura unos 4 a 8 min tras su retirada. Por estas razones, el hielo se debe retirar si se produce vasodilatacin refleja o despus de 10 min, pero se puede volver a aplicar a los 10 min de su retirada. Inyecciones locales de corticoides. Las inyecciones de corticoides periarticulares o intraarticulares pueden aliviar el dolor y reducir la inflamacin y son un complemento til a los analgsicos y el reposo. Sin embargo, tambin inhiben la funcin de los fibroblastos y el

depsito de colgeno, por lo que pueden retrasar la cicatrizacin. Las inyecciones de corticoides reducen de forma significativa la vascularizacin del tendn, que puede producir necrosis, aumentando el riesgo de rotura. La inyeccin se debe hacer en la proximidad pero no en el espesor del tendn. Los tendones de carga que han sido infiltrados son ms dbiles que los no infiltrados durante unos 15 meses. Las inyecciones intraarticulares repetidas pueden hacer que el cartlago pierda su aspecto hialino y se vuelva blando y con fibrilacin. Las inyecciones espordicas pueden evitarlo. Deportes alternativos. El Paciente debe evitar la actividad o el deporte hasta que se produzca la curacin. Se debe recomendar un deporte diferente que no sobrecargue la zona lesionada ni produzca dolor (v. tabla 1). Este tipo de ejercicio ayuda a mantener la forma fsica. Cada semana de reposo suele precisar 2 semana o ms de ejercicio para recuperar el nivel previo. El Paciente lesionado debe recuperar la flexibilidad, resistencia y potencia antes de volver de lleno a la actividad deportiva.

TABLA 1. DEPORTES ALTERNATIVOS TRAS UNA LESION Zona lesionada Pierna y pie Muslo Regin lumbar Hombro y brazo Deportes alternativos Bicicleta, natacin, esqu, remo, patinaje sobre ruedas o hielo (en ocasiones) Marcha en cinta o sobre trampoln, natacin, remo (en ocasiones) Bicicleta , natacin Carrera patinaje sobre ruedas o hielo, esqu (en ocasiones

Ortosis. La pronacin excesiva se trata con frecuencia mediante ortosis (plantillas). Pueden ser flexibles, semirrgidas o rgidas y se pueden extender en direccin proximal a la cabeza de los metatarsianos o proximal o ms all de los dedos. La mayora de las plantillas para corredores son semirrgidas y se extienden hasta un punto proximal a los dedos. Las buenas zapatillas para correr deben tener un contrafuerte de taln rgido para controlar el retropi, una montura para evitar que el pie se deslice medialmente sobre la ortosis con pronacin excesiva y un reborde almohadillado para evitar que el tobillo gire excesivamente hacia adentro. Tambin deben dejar espacio para la plantilla, que suele reducir un nmero la anchura del calzado.

1. FRACTURA DEL METATARSIANO POR SOBRECARGA Los corredores se elevan sobre los dedos (despegue), ejerciendo una presin excesiva sobre la cabeza de los metatarsianos, especialmente los dos primeros. El segundo, tercero y cuarto son susceptibles a la fractura porque sus difisis son muy delgadas. Los factores de riesgo son el pie cavo, los zapatos que absorben mal los impactos y la osteoporosis. Sntomas, signos y diagnstico Los Pacientes suelen presentarse con dolor en el antepi, tras un esfuerzo intenso o prolongado, que desaparece a los pocos segundos de dejar el ejercicio. Al volver al ejercicio el inicio del dolor es cada vez ms temprano, y puede llegar a ser tan intenso que impide el ejercicio y persiste incluso despus de que el Paciente est en reposo en cama. La palpacin del rea tumefacta produce dolor. La radiografa no permite diagnosticar la fractura hasta que se forma el callo, de 2 a 3sem despus de la lesin. La gammagrafa sea con difosfonato de tecnecio es necesaria para el diagnstico con cierta frecuencia. Tratamiento El tratamiento consiste en evitar la carrera, usar el calzado apropiado para absorber los impactos y, tras la consolidacin, realizar la carrera sobre hierba u otras superficies blandas. No suele ser necesaria la inmovilizacin con escayola, aunque cuando se utiliza se debe mantener durante 1 a 2 semana porque pueden provocar una atrofia muscular excesiva y retrasar la rehabilitacin. La consolidacin suele tardar de 3 a 12 semana (incluso ms en Pacientes ancianos o debilitados). Las mujeres con fracturas por sobrecarga recidivantes pueden presentar osteoporosis y deben ser evaluadas y tratadas.

2. SNDROME COMPARTIMENTAL POR EJERCICIO ANTEROLATERAL Los msculos del compartimiento anterior (tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, extensor largo de los dedos) mantienen elevado el antepi durante el descenso del pie y se contraen excntricamente una vez que el taln contacta con el suelo. Los msculos sleo y gemelos, ms voluminosos, tiran del pie hacia abajo. La tremenda tensin generada por la contraccin excntrica puede lesionar los msculos del compartimiento anterior. Sntomas, signos y diagnstico El dolor en los msculos del compartimiento anterior comienza inmediatamente despus de que el taln golpea contra el suelo durante la carrera. Si se sigue corriendo, el dolor se hace constante. Con el tiempo se produce hipersensibilidad en un punto sobre el compartimiento muscular anterior. El diagnstico se basa en los sntomas y signos clnicos. Tratamiento El tratamiento incluye el reposo deportivo, estiramiento de los msculos de la pantorrilla y

fortalecimiento de los msculos del compartimiento anterior despus de su curacin, realizando el ejercicio del asa de cubo a das alternos, por ejemplo (v. tabla 2).

TABLA 2. EJERCICIO DE ASA DE CUBO 1. Enrolle una toalla alrededor del asa de un cubo de agua vaco. 2. Sintese en una mesa lo suficientemente alta para evitar que los pies lleguen al suelo. 3. Coloque el asa del cubo sobre la parte frontal del zapato. 4. Levante lentamente la parte frontal del pie flexionando el tobillo y despus extindalo ligeramente. Haga este ejercicio 10 veces seguido de unos segundos de descanso, y despus dos series ms de 10. 5. Para aumentar la resistencia, aada agua al cubo, pero no demasiada, para que el ejercicio no produzca dolor.

POSTEROMEDIAL Los msculos del compartimiento posteromedial supinan el antepi y elevan y evierten el taln inmediatamente antes del despegue del pie. El aumento de la traccin sobre estos msculos se produce por una pronacin excesiva y por correr en pistas con bancada o terrenos con desnivel (exacerbado por usar calzado que no limita la pronacin de manera adecuada). La pronacin excesiva hace que el arco caiga por debajo de lo normal, aumentando la fuerza necesaria para elevarlo durante la supinacin. Se produce una tendinitis en los msculos del compartimiento posterior profundo (flexor largo del dedo gordo, flexor largo de los dedos, tibial posterior). Al continuar la carrera, el dolor puede progresar hacia los msculos. La traccin sobre el tibial posterior puede separar el msculo de su origen seo, produciendo hemorragia subperistica y periostitis. Con la traccin continuada se puede producir una avulsin parcial de la tibia. Sntomas, signos y diagnstico El dolor suele comenzar en los msculos del compartimiento posteromedial, de 2 a 20 cm por encima del malolo medial. Se hace ms intenso cuando se levantan los dedos o se evierte el pie. Con la carrera continuada, el dolor se desplaza hasta afectar la cara medial de la tibia, alcanzando hasta 5 a 10 cm de la rodilla. Existe una hipersensibilidad localizada en la cara medial de la tibia en algn punto por encima del malolo medial hasta inmediatamente por debajo de la rodilla. Puede ser necesaria la gammagrafa sea para diferenciar el sndrome posteromedial de las fracturas de tibia por sobrecarga. Tratamiento Se debe interrumpir la carrera para evitar el dolor. El uso de calzado con contrafuerte de taln rgido y soporte especial para el arco para limitar la pronacin, evitar la carrera en pistas con bancada y terrenos con desnivel y el fortalecimiento de los msculos

posteromediales lesionados por ejercicios de elevacin de los dedos y movimientos de pronacin (v. tabla 3) pueden ser muy tiles. TABLA 3. ELEVACION DE DEDOS Y GIROS LATERALES Elevacin de los dedos Levante lentamente los dedos, estando de pie, y despus descienda lentamente sobre los talones. Hgalo 10 veces, seguido de 1 min de descanso, y luego 2 series mas de 10. Cuando realice el ejercicio con facilidad, utilice pesas de mano cada vez ms pesadas Giros laterales Estando de pie gire los tobillos hacia afuera (eversin de los talones), de manera que la parte media del pie se separe del suelo y luego se vuelva a bajar para tocarlo de nuevo. Haga 3 series de 10.

Si los msculos flexor largo de los dedos y tibial posterior sufren avulsin de sus inserciones en la cara posterior de la tibia, el tratamiento puede consistir en evitar la carrera durante un tiempo prolongado. Los difosfonatos o el nebulizador nasal de calcitonina de salmn durante 3 a 6 meses pueden mejorar el sndrome que no responde a otras medidas. A veces ningn tratamiento es efectivo.

3. TENDINITIS POPLTEA (V. tambin Tendinitis y tenosinovitis) El msculo poplteo se origina en la cara lateral del cndilo femoral lateral y se inserta en el rea triangular de la cara dorsal de la tibia. Limita el desplazamiento anterior del fmur junto con el ligamento cruzado anterior. La carrera en descenso de pendientes y la pronacin excesiva tienden a aumentar el desplazamiento femoral anterior y la tensin sobre el tendn poplteo. Sntomas, signos y diagnstico La sensibilidad del tendn poplteo se acenta por el descenso de pendientes. El diagnstico requiere que el Paciente se siente con la cara lateral del taln de la extremidad afectada descansando sobre la rodilla de la otra pierna: se palpa una zona sensible inmediatamente anterior al ligamento colateral peroneo. Tratamiento

El Paciente debe usar una cua varizante en el calzado (cua de forma triangular que se coloca en la mitad medial del espacio entre el taln y el cuerpo del calzado) o una ortosis para limitar la pronacin. Se debe evitar el ejercicio en carrera hasta que se pueda realizar sin dolor, evitando el descenso de pendientes durante algunas semanas ms.

4. TENDINITIS AQULEA (V. tambin Tendinitis y tenosinovitis, y Bursitis posterior al tendn de Aquiles.) Durante la carrera los msculos de la pantorrilla bajan el antepi contra el suelo despus del apoyo del taln y elevan el taln durante la fase de despegue. La tendinitis del tendn de Aquiles se produce por fuerzas repetitivas que causan inflamacin del tendn. Durante la carrera en descenso de pendientes el antepi apoya contra el suelo con ms fuerza que en terreno llano porque cae ms y tiene ms distancia para acelerar. Durante la carrera en pendiente ascendente el taln est mucho ms bajo que el antepi, por lo que los msculos de la pantorrilla ejercen ms fuerza para elevar el taln antes de la fase de despegue. Un contrafuerte de taln blando permite un movimiento excesivo del taln en el interior del calzado. El retropi es menos estable y el tendn de Aquiles tiene que traccionar de una insercin oscilante, ejerciendo una tensin no uniforme sobre el tendn y aumentando la probabilidad de rotura. El calzado con suela rgida que no se flexiona inmediatamente por detrs de la primera articulacin metatarsofalngica produce una presin excesiva sobre el tendn de Aquiles antes del despegue. Los factores biomecnicos son una pronacin excesiva, apoyo del taln demasiado posterior, genu varo (rodillas arqueadas), musculatura isquiotibial y de la pantorrilla tensa, pie cavo, tendn de Aquiles poco extensible y deformidad en varo del taln. Sntomas y signos El tendn de Aquiles no tiene una vaina sinovial verdadera, pero est rodeado por un paratendn (tejido areolar graso que separa el tendn de su vaina). El dolor inicial de la tendinitis del tendn de Aquiles est producido por afectacin del paratendn ms que del propio tendn. El dolor es ms intenso cuando el Paciente se levanta por la maana y suele mejorar con la deambulacin continuada, ya que el tendn se desplaza con ms libertad dentro del paratendn. De forma similar el dolor aumenta al iniciar el ejercicio y suele mejorar al progresar ste. El tendn de Aquiles es doloroso cuando se comprime entre los dedos. Si se ignora el dolor y se contina corriendo, la inflamacin se propaga al tendn, que puede sufrir degeneracin mucoide y fibrosis. En este caso el dolor en el tendn es constante y empeora con los movimientos. Tratamiento

El deportista debe dejar de correr. Se puede reducir la tensin sobre el tendn colocando una cua elevadora en el calzado, mediante estiramiento de los isquiotibiales tan pronto como esta maniobra no produzca dolor y con el uso de calzado con suela flexible que se doble con facilidad inmediatamente detrs de la primera articulacin metatarsofalngica. El control del retropi puede mejorar por la insercin de ortosis en el calzado con contrafuerte de taln rgido y fuerte. El tendn de Aquiles se puede fortalecer realizando elevaciones sobre los dedos si esta maniobra no produce dolor (v. tabla 3). El Paciente debe evitar la carrera rpida con ascenso y descenso de pendientes hasta que el tendn haya curado.

5. DOLOR FEMORORROTULIANO (Rodilla de corredor) El dolor femororrotuliano est producido por una rtula alta (una rtula en posicin elevada de origen congnito), plicas (bandas fibrosas insertadas en la rtula), isquiotibiales poco flexibles, tendn de Aquiles poco distensible, tensin del vasto lateral, tracto iliotibial y retinculo lateral, debilidad del msculo vasto medial y ngulo Q (formado entre el tendn rotuliano y el eje mayor del muslo) superior a 15. Durante la pronacin, la zona inferior de la pierna gira en direccin medial, mientras que el cudriceps tracciona de la rtula lateralmente y el vasto medial lo hace en direccin medial. La causa tratable ms frecuente es una combinacin de pronacin excesiva y traccin lateral exagerada de la rtula, que hace que la rtula roce contra el cndilo lateral del fmur (v. fig.). Sntomas, signos y diagnstico El dolor suele ser anteromedial y anterolateral a la rtula y por detrs de ella. Suele aparecer cuando el Paciente corre descendiendo una pendiente, pero acaba por aparecer durante la carrera en cualquier tipo de superficie e incluso cuando el Paciente no corre (como al bajar escaleras). Cuando la rtula mira hacia arriba con el Paciente sentado y las rodillas flexionadas a 90, se puede suponer que existe una rtula alta.

Tratamiento Se debe interrumpir el ejercicio en carrera hasta que se pueda realizar sin dolor. Se permite montar en bicicleta si esto no produce dolor. Puede ser til hacer ejercicios de estiramiento de los isquiotibiales y cudriceps, empleando soportes de arco (si el dolor contina puede ser necesaria una ortosis a medida), as como ejercicios para fortalecer el vasto medial (v. tabla 4).

6. DISTENSIN EN LA MUSCULATURA FEMORAL POSTERIOR (Desgarro de isquiotibiales) El msculo cudriceps flexiona la cadera y extiende la rodilla durante la carrera y el salto. La contraccin simultnea del cudriceps y los isquiotibiales puede producir una distensin muscular femoral posterior si los isquiotibiales tienen una potencia menor del 60% de la del cudriceps. Sntomas, signos y diagnstico La distensin muscular femoral posterior suele presentarse como un dolor agudo en la cara posterior del muslo cuando los msculos se contraen de manera brusca y violenta (p. ej., cuando un velocista despega de los tacos de salida o un saltador de altura despega de la pista). Cuando se comprimen los msculos de la regin posterior del muslo, el Paciente presenta dolor que no se extiende por debajo de la rodilla. El dolor citico no suele producir sensibilidad localizada y suele irradiarse por debajo de la rodilla. El dolor femoral posterior profundo puede estar producido por fracturas por sobrecarga del fmur y con frecuencia slo puede diagnosticarse mediante gammagrafa sea. Tratamiento Se recomienda reposo, hielo, compresin y elevacin durante la fase aguda. Tambin puede ser til la reafirmacin, evitar la carrera y el salto y el fortalecer los msculos isquiotibiales lesionados despus de iniciada la fase de curacin (v. tabla 4). TABLA 4. EJERCICIOS PARA FORTALECER LOS MUSCULOS ISQUIOTIBIALES Para fortalecer los isquiotibiales, espacialmente en la zona superior (Tras una rotura fibrilar alta): face="Arial, Helvetica" Acople 2,5 kg de peso al pie y tmbese en posicin de pronacin sobre una camilla, con la parte inferior del cuerpo fuera de la misma (desde la cintura hacia abajo). Los dedos deben tocar el suelo. Manteniendo la rodilla extendida, levante y descienda lentamente la pierna. Haga tres series de 10 ejercicios a das alternos. Al aumentar la potencia, utilice un peso mayor.

Para fortalecer los isquiotibiales, especialmente en la zona inferior (tras una rotura fibrilar baja): Coloque 2,5 kg en el pie el lado lesionado y apyese sobre el otro pie. Levante lentamente el pie con el peso hacia la nalga flexionando la rodilla y bjelo despus al suelo extendiendo la rodilla. Haga tres series de 10 a das alternos. al aumentar la potencia, utilice un peso mayor.

7. SNDROME PIRIFORME El dolor citico puede estar producido por compresin del nervio citico por el msculo piriforme (piramidal). El msculo piriforme se extiende desde la superficie plvica del sacro al borde superior del trocnter mayor femoral y, durante la carrera o la sedestacin, puede comprimir el nervio citico en la zona donde el nervio sale bajo el piriforme para colocarse sobre los msculos gemelos y obturador interno. Sntomas y signos El dolor crnico punzante, quemante o con entumecimiento nace en la nalga, pero se puede irradiar siguiendo el trayecto del nervio citico hacia abajo por toda la cara posterior del muslo y la tibia y por la cara anterior de la tibia. El dolor suele ser crnico y empeora cuando se presiona el piriforme contra el nervio citico (p. ej., mientras se est sentado en el inodoro, el asiento del coche o un silln de bicicleta estrecho, o durante la carrera). A diferencia del dolor piriforme, la compresin del nervio citico por material discal suele acompaarse de dolor lumbar, en especial durante la extensin lumbar. Diagnstico Es esencial una exploracin fsica meticulosa para realizar el diagnstico. La maniobra de Freiberg (rotacin medial forzada del muslo extendido) pone en tensin el msculo piriforme, produciendo dolor. La maniobra de Pace (abduccin de la extremidad afectada) despierta el dolor en el Paciente sentado. Para la maniobra de Beatty, el Paciente yace en una camilla sobre el lado no afectado. Se coloca la pierna afectada por detrs de la no afectada con la rodilla flexionada sobre la camilla. Al elevar la pierna unos centmetros separndola de la camilla se produce dolor en la nalga. Para la prueba de Mirkin, el Paciente debe estar en bipedestacin, manteniendo las rodillas rectas e inclinndose lentamente hacia el suelo. El explorador debe presionar sobre la nalga en el lugar donde el nervio citico cruza al msculo piriforme, produciendo dolor que comienza en el punto de contacto y se extiende hacia abajo por la cara dorsal del muslo. Tambin se puede producir dolor durante la exploracin plvica o rectal. Tratamiento El Paciente debe dejar de correr, montar en bicicleta o realizar cualquier actividad que produzca el dolor. Un Paciente cuyo dolor empeora al estar sentado debe levantarse de inmediato o, si es incapaz, debe cambiar de postura para elevar el rea dolorosa del asiento.

Los ejercicios de estiramiento, aunque se recomiendan con frecuencia, son beneficiosos en pocas ocasiones, y cualquier movimiento que eleve la rodilla contra resistencia suele empeorar los sntomas. La inyeccin de corticoides en la regin donde el msculo piriforme cruza el nervio citico suele producir mejora, presumiblemente por reduccin de la grasa que rodea el msculo, reduciendo la probabilidad de compresin del nervio.

8. ESGUINCE LUMBAR (Dorsalgia del levantador de pesas) Cualquier fuerza de intensidad suficiente puede producir un desgarro en los msculos y tendones de la zona lumbar. Esto se produce con frecuencia en los deportes que requieren empujar o traccionar contra resistencia elevada (p. ej., levantamiento de pesas, ftbol americano) o un giro brusco de la espalda (p. ej., baloncesto, bisbol, golf). TABLA 5. EJERCICIOS LUMBARES Inclinacin plvica (para corregir la lordosis lumbar) face="Arial, Helvetica" 1. Tumbado de espaldas con las rodillas flexionadas y los talones apoyados. 2. Coloque peso en los talones. 3. Baje la espalda para que toque el suelo y levante la pelvis unos centmetros del suelo. 4. Contraiga los vientres musculares. 5. Mantenga esta posicin durante 10 seg y repita 20 veces, a diario Ejercicios de fortalecimiento de la espalda (use una maquina de remo) Bucle abdominal (para fortalecer los msculos abdominales) 1. Tmbese sobre la espalda con las rodillas flexionados. 2. Coloque las manos sobre el abdomen. 3. Manteniendo los hombros sobre el suelo, levante la cabeza lentamente. 4. Levante los hombros lentamente unos 25 cm del suelo y bjelos lentamente. 5. Haga tres series de 10. 6. Cuando este ejercicio resulte fcil, envuelva un peso con una toalla y colquelo bajo el cuello. Aumentando el peso al mejorar la potencia. Flexiones del tronco en posicin sentada (para fortalecer la columna lumbar) 1. Sintese en el suelo con las rodillas extendidas y las piernas separadas. 2. Coloque ambas manos sobre sobre la misma rodilla. 3. Mueva lentamente ambas manos bajando por la pierna hasta el tobillo. Dejndose si existe dolor, y no avance si la posicin no se puede mantener cmodamente ms de 10 seg. 4. Afloje lentamente y use la otra pierna. Repita el ejercicio 10 veces.

El cisne (para mejorar la flexibilidad lumbar) 1. Tmbese sobre el abdomen con los codos flexionados y las manos tocando las orejas. 2. Levante hombros y piernas del suelo a la vez. No se deben flexionar las rodillas. Si se produce dolor, detenga el ejercicio inmediatamente. 3. Mantenga esta posicin durante 10 seg y reptalo 20 veces, a diario. Ejercicios de estiramiento del cudriceps Estiramiento anterior de cadera (para elongar el msculo recto femoral) 1. De pie en apoyo sobre un pie, flexionando la otra a 90o. 2. Mantenga el tobillo de la pierna flexionada con la mano homolateral. 3. Traccione del tobillo hacia atrs, mientras mantiene las rodillas en contacto. 4. Mantenga la posicin durante 10 seg. 5. Repita con la otra pierna 6. Haga 10 repeticiones Elevaciones simples de la pierna (para estiramiento de los isquiotibiales y arco de la columna lumbar) 1. Tumbado sobre la espalda con las rodillas flexionadas a 90o y ambos talones en el suelo. 2. Manteniendo las rodillas flexionadas, sujete una rodilla con las dos manos y llvela hacia el trax. 3. Mantenga la rodilla contra el trax durante 10 seg. Baje lentamente la pierna y reptalo con la otra pierna. 4. Haga 10 repeticiones.

Los factores de riesgo incluyen una lordosis lumbar acentuada, una pelvis inclinada hacia adelante, unos msculos paravertebrales dbiles y poco distensibles, unos isquiotibiales poco distensibles, una musculatura abdominal dbil y una estructura lumbar intrnsecamente dbil (p. ej., artritis, espondilolisis, espondilolistesis, rotura discal, estenosis vertebral, tumor, epifisitis de Scheuermann). Sntomas, signos y diagnstico Durante el giro, al empujar o al traccionar el Paciente experimenta dolor lumbar brusco. Al principio se puede continuar con el ejercicio, pero despus de 2 a 3 h la hemorragia distiende los msculos y tendones y el espasmo muscular resultante produce un dolor intenso que empeora con los movimientos de la espalda. El Paciente prefiere permanecer en posicin fetal, con las rodillas flexionadas y la columna lumbar arqueada hacia atrs (es decir, el tronco flexionado). En la exploracin fsica puede existir dolor localizado o espasmo e hipersensibilidad difusa en la regin lumbar, agravados por cualquier movimiento, especialmente por la flexin hacia adelante. El dolor localizado en la columna lumbar, asociado con aumento importante del mismo en extensin, debe hacer que se sospeche la presencia de espondilolistesis (fractura de la porcin interarticular).

Tratamiento El Paciente debe tratarse mediante reposo, hielo y compresin lo ms pronto posible. El tratamiento del Paciente debe consistir en reposo, hielo y compresin (la elevacin no es posible en lesiones del tronco). Una vez que comienza la curacin, la mayora de los Pacientes se benefician de los ejercicios de fortalecimiento de los msculos abdominales y de estiramiento y fortalecimiento de los msculos paravertebrales para recuperar la flexibilidad. La lordosis lumbar exagerada aumenta la tensin sobre los msculos y ligamentos que estabilizan la columna. El grado de afectacin viene determinado por la inclinacin de la pelvis. Los ejercicios que producen inclinacin hacia atrs de la parte superior de la pelvis reducen la lordosis lumbar. As, se deben acortar los msculos rectos del abdomen por medio de ejercicios contra resistencia y elongar los msculos isquiotibiales y cudriceps mediante ejercicios de estiramiento. El tratamiento a largo plazo consiste en la realizacin de ejercicios lumbares (v. tabla 5).

9. EPICONDILITIS LATERAL (Codo de tenista) Etiologa Este sndrome por sobrecarga est producido por una tensin mantenida sobre los msculos de la presin (extensor radial del carpo corto y largo) y los msculos supinadores (supinador largo y corto) del antebrazo, que se originan en el epicndilo lateral del hmero. El dolor comienza en los tendones extensores cuando se extiende la mueca contra resistencia (p. ej., al usar un destornillador). Si el esfuerzo se mantiene, los msculos y tendones duelen incluso en reposo, y se produce una hemorragia subperistica, periostitis, calcificacin y formacin de osteofitos en el epicndilo lateral. Tratamiento El tratamiento consiste en reposo, hielo, estiramiento, fortalecimiento y reduccin de la intensidad del deporte para permitir un cambio adaptativo. Se debe evitar cualquier actividad que produzca dolor al extender o pronar la mueca. Al iniciarse la curacin se pueden realizar ejercicios para fortalecer los extensores de la mueca (v. tabla 6). Tambin se recomiendan en la mayora de los casos ejercicios para fortalecer los flexores y pronadores de la mueca (v. tabla 7). TABLA 6. EJERCICIOS PARA FORTALECER LOS EXTENSORES DE LA MUECA 1. Sentado en una silla cerca de una mesa. 2. Coloque el antebrazo sobre la mesa, con la palma hacia abajo, con la mueca y

mano colgando por fuera de la mesa. 3. Mantenga un peso de 0,5 kg en la mano. 4. Levante y descienda lentamente la mano flexionando y extendiendo la mueca. 5. Haga este ejercicio 10 veces, descanse 1 min y haga dos series ms de 10 (detngase inmediatamente s se produce dolor y vuelva a intentarlo 2 das mas tarde, repita el ejercicio a das alternos). 6. Cuando el ejercicio se realiza con facilidad, aumente el peso. A continuacin: 1. Con la palma hacia abajo, enrolle un peso de 0,5 kg que est unido por una cuerda a una pieza de madera que tiene un dimetro de un palo de escoba. 2. Hgalo 10 veces, pero detngase si se produce dolor. Repita el ejercicio a das alternos. 3. Aumente progresivamente el peso. No aumente el numero de repeticiones que enrolla el peso.

10. EPICONDILITIS MEDIAL (Codo de jugador de golf, codo de jugador de baloncesto, codo de portador de maletas) La flexin y pronacin forzada de la mueca puede lesionar los tendones que se insertan en el epicndilo medial. Este tipo de fuerza se produce durante el servicio de tenis con mucho efecto (con raqueta pesada, bolas pesadas, empuadura infradimensionada o servicio con efecto o mucha tensin del cordaje, junto con debilidad de los msculos de hombro y mano), lanzamiento en bisbol, lanzamiento de jabalina o al llevar una maleta muy pesada. Si el Paciente contina forzando los flexores de la mueca, el tendn se puede separar del hueso, produciendo una hemorragia subperistica, periostitis, formacin de osteofitos y desgarro del ligamento colateral medial.

TABLA 7. EJERCICIOS PARA FORTALECER LOS FLEXORES PRONADORES DE LA MUECA 1. Sentado en una silla cerca de una mesa. 2. Coloque el antebrazo en la mesa, con la palma hacia arriba y la mueca y la mano por fuera del borde. 3. Mantenga un peso de 0,5 kg en la mano. 4. Levante y descienda lentamente la mano flexionando y extendiendo la mueca. 5.Haga este ejercicio 10 veces, descanse 1 min y haga dos series ms de 10. Si aparece dolor, detenga el ejercicio de inmediato y vuelva a intentarlo al da siguiente. 6. Cuando el ejercicio se realice con facilidad, aumente el peso. A continuacin:

1. con las palmas hacia arriba, enrolle un peso de 0,5 kg que est unido por una cuerda a una pieza de madera de dimetro de un palo de escoba. 2. Haga este ejercicio 20 veces. Detngase al aparecer dolor. Aumente el peso progresivamente. No aumente el nmero de repeticiones. Por ltimo, comprima suavemente y suelte una pelota de esponja blanda varias veces al da segn la evolucin.

Sntomas, signos y diagnstico El Paciente refiere dolor en los tendones flexores y pronadores (que se originan en el epicndilo medial) y en el epicndilo medial cuando se flexiona o prona la mueca contra resistencia o al comprimir una pelota de goma dura. Para confirmar el diagnstico el explorador hace sentar al Paciente en una silla con el antebrazo apoyado sobre la mesa. Se supina la mano, y el Paciente intenta levantar la mano flexionando la mueca mientras que el explorador hace resistencia en sentido contrario. Se produce dolor en el epicndilo medial y en los tendones flexores y pronadores. Tratamiento El Paciente debe evitar cualquier actividad que produzca dolor al flexionar o pronar la mueca. Se le debe ensear al Paciente a golpear la bola aplicando ms fuerza en el hombro y realizando ejercicios para fortalecer los flexores y pronadores de la mueca (v. tabla 7). Tambin se deben realizar ejercicios para fortalecer los extensores de la mueca (v. tabla 6). En los casos en los que el dolor no mejora est indicado el tratamiento quirrgico, que suele conseguir buenos resultados.

11. TENDINITIS DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES (Hombro de nadador, hombro de tenista, hombro de lanzador, sndrome de pinzamiento subacromial) El manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor) mantiene la cabeza humeral en la fosa glenoidea de la escpula. La rotura e inflamacin de estos tendones suele producirse en los deportes que requieren movimientos repetitivos del brazo por encima de la cabeza (p. ej., bisbol, natacin a estilo libre, espalda y mariposa, levantamiento de pesas y deportes de raqueta). La elevacin hacia adelante hace que la cabeza humeral, con el hombro en flexin antergrada, choque contra el acromin y el ligamento coracoacromial, que rozan contra el tendn del supraespinoso. La irritacin crnica puede producir bursitis subacromial, inflamacin y erosiones de los tendones. Una fuerza excesiva aguda puede producir una rotura en el manguito rotador. Si se contina con el ejercicio a pesar del dolor, la lesin progresa a una periostitis y a la avulsin de los

tendones de sus inser ciones en las tuberosidades del hmero. TABLA 8. EJERCICIOS PARA FORTALECER LOS HOMBROS Tracciones laterales hacia abajo La mquina "lat" tiene un peso en el suelo. Se ata una cuerda al peso y se pasa por una polea a unos 30 cm por encima de la cabeza. La cuerda baja hacia la cabeza y se ata a una barra que se sujeta con las manos. 1. Mantenga la barra sobre la cabeza con los codos flexionados (las manos no deben estar ms altas que los hombros). 2. Traccione de la barra hacia abajo y deje que el peso levante lentamente la barra. 3. Haga tres series de 10 ejercicios a das alternos. 4. Al mejorar la potencia aumente el peso, no el nmero de repeticiones. Remo en posicin erecta 1. Mantenga un bardell en las manos, con los pulgares en posicin medial, frente a los cudriceps. Mantenga la espalda recta 2. Levante lentamente el barbell unos 10-15 cm flexionando los codos, despus baje lentamente el barbell. 3. Haga 3 series de 10. 4. Al mejorar la potencia, aumente el peso, no el numero de repeticiones. Presa de banco (Precaucin: comience con un peso muy ligero porque se someten a tensin los msculos que estn lesionados.) 1. Tumbado sobre la espalda, con un banco especial o una persona fuerte para ayudar a levantar el peso cuando se acaba el ejercicio. 2. Mantenga el barbell en las manos con los pulgares en posicin medial. 3. Levante lentamente el peso del trax y despus bjelo lentamente. 4. Haga tres series de 10, parando inmediatamente si se produce dolor. 5. Al mejorar la potencia, aumente el peso.

Sntomas, signos y diagnstico El dolor se produce inicialmente slo durante la prctica del deporte que requiere la elevacin del brazo por encima de la cabeza con flexin hacia adelante. Ms tarde, el dolor puede producirse al mover el brazo hacia adelante, como al estrechar la mano de alguien. Habitualmente el dolor se produce al empujar objetos, sin dolor al traccionar de stos. Para palpar el manguito de los rotadores se debe abducir el brazo hacia atrs separndolo del cuerpo en rotacin medial con el codo extendido. El Paciente refiere dolor sobre los tendones, especialmente cuando se eleva el brazo por encima del hombro, pero no cuando el brazo se mantiene pegado al cuerpo. La aduccin del brazo por delante del trax produce un dolor intenso. La abduccin humeral es dbil, debido por lo general a atrofia del deltoides por desuso. La RM no puede detectar la mayora de las veces una rotura parcial del manguito de los rotadores, pero s las roturas completas.

Tratamiento Los tendones lesionados deben permanecer en reposo y se deben fortalecer los msculos del hombro no afectados (v. tabla 8). El Paciente debe evitar los movimientos de empujar y realizar movimientos de traccin siempre que no produzcan dolor. Puede ser necesaria la ciruga si la lesin es grave, si existe una rotura completa del manguito de los rotadores o si no se produce la curacin en 6 meses.

12. ESGUINCES DE TOBILLO El tobillo est estabilizado lateralmente por el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), el ligamento peroneocalcneo (LPC) y el ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP). En el esguince de tobillo el primero en romperse por lo general es el LPAA y despus el LPC. Si el LPAA est roto, se debe explorar la posible rotura concomitante del LPC: en el 64% de los casos se lesiona slo el LPAA, mientras que en el 17% tambin lo hace el LPC. El LPAP se rompe en raras ocasiones. Las personas con laxitud ligamentosa que tienen una inversin subastragalina exagerada suelen ser propensas a las lesiones por inversin. La debilidad de los tendones peroneos es un factor predisponente, presente en ocasiones, que puede deberse a patologa del disco intervertebral lumbar. El antepi valgo, en el que el antepi tiende a la eversin durante el ciclo de la marcha provocando que la articulacin subastragalina lo compense mediante inversin, puede predisponer al esguince de tobillo. Algunas personas presentan una tendencia heredada a desarrollar articulaciones subastragalinas con inversin (varo subastragalino). Sntomas, signos y diagnstico Se examinan la estructura y funcin del pie para detectar factores predisponentes. La simple palpacin de la cara lateral del tobillo determina la localizacin de la lesin ligamentosa. El esguince de tobillo se puede clasificar clnicamente dependiendo de los sntomas de afectacin del tejido blando (v. tabla 9). El signo del cajn es til para detectar la rotura del LPAA. Cuando el LPAA est roto es posible el desplazamiento anterior del astrgalo. El paciente se sienta en el lateral de una mesa con las piernas colgando. Con la mano izquierda del explorador colocada frente a la pierna del paciente, la mano derecha del explorador sujeta el taln del paciente y trata de desplazar el astrgalo en direccin anterior. Las radiografas de esfuerzo del tobillo pueden contribuir a determinar la extensin de la lesin ligamentosa. Se deben hacer radiografas anteroposteriores (con 15 de rotacin medial) de la mortaja. Si la diferencia en la inclinacin del astrgalo supera los 5, se puede considerar que existe un deterioro funcional. Si la diferencia es mayor de 10, los sntomas aumentan mucho y se produce un tobillo inestable con frecuencia.

La RM puede mostrar la integridad de los ligamentos colaterales del tobillo, especialmente en pacientes alrgicos al contraste empleado en la artrografa. La artrografa del tobillo ayuda a determinar la localizacin y extensin exactas de la lesin ligamentosa y est indicada slo cuando se valora la correccin quirrgica de un ligamento roto. Sin embargo, la tcnica se debe practicar en los primeros das tras el traumatismo, porque el retraso produce resultados poco fiables. TABLA 9. CLASIFICACION Y TRATAMIENTO DEL ESGUINCE DE TOBILLO Clasificacin Tipo de esguince Sntomas y signos Tratamiento Vendaje con cinta adhesiva elstica o esparadrapo; Esguince mnimo Sensibilidad leve inmovilizacin con bota o leve sin rotura con tumefaccin especial; elevacin seguida de ligamentosa. discreta. ejercicios suaves y deambulacin Esguince Tumefaccin Inmovilizacin con bota de moderado con aparente, esquimosis escayola por debajo de la rotura parcial o y dificultad para rodilla para deambulacin incompleta. caminar. durante 3 semanas. Tumefaccin Rotura hemorragia, Inmovilizacin con escayola o ligamentosa inestabilidad del ciruga. completa. tobillo, incapacidad para andar.

Grado 1.

Grado 2.

Grado 3.

Tratamiento En estos pacientes est indicado el control profilctico del desplazamiento del tobillo mediante ortosis. El esguince de tobillo se trata segn su clasificacin (v. tabla 9). La ciruga no suele estar indicada porque la extrema fragmentacin del ligamento hace que la reparacin sea muy difcil. Algunos cirujanos emplean la inmovilizacin con escayola para las roturas aisladas del LPAA, pero recomiendan la reparacin quirrgica cuando se rompe tambin el LPC. Complicaciones Cuerpo meniscoide. Es un ndulo pequeo que se encuentra en el LPAA. El atrapamiento entre el malolo externo y el astrgalo de este ligamento capsular revestido de sinovial, causado por una lesin de grado 2 o 3, produce una sinovitis persistente y, con el tiempo, una tumefaccin por fibrosis con induracin permanente. La inmovilizacin tiene poco sentido. La infiltracin con corticoides solubles e insolubles y un anestsico local entre el astrgalo y el malolo externo suele producir una mejora importante y duradera. La ciruga est indicada

en muy pocas ocasiones. Neuralgia del nervio cutneo dorsal. Esta rama del nervio peroneo superficial cruza sobre el LPAA y suele lesionarse como consecuencia de un esguince por inversin. La percusin del nervio reproduce con frecuencia el signo de Tinel (v. ms atrs). En ocasiones son efectivos los bloqueos nerviosos con anestsicos locales. Tenosinovitis de los peroneos. La tumefaccin crnica bajo el malolo externo debida a tenosinovitis de los tendones peroneos est producida por eversin crnica de la articulacin subastragalina durante la deambulacin. En pocos casos, los tendones peroneos luxados por esguinces graves de repeticin pueden presentar tumefaccin e hipersensibilidad. Algodistrofia (distrofia simptica refleja, atrofia refleja postraumtica de Sudeck). Tumefaccin dolorosa del pie asociada con osteoporosis difusa que puede deberse a un espasmo vascular secundario a esguince de tobillo. El edema se debe diferenciar del producido por la lesin ligamentosa. De modo caracterstico, el dolor parece desproporcionado para los hallazgos clnicos. Es caracterstica la presencia de mltiples puntos gatillo de dolor que se desplazan de un sitio a otro y de cambios en la humedad o color de la piel. Sndrome del seno del tarso. La patogenia del dolor persistente en el seno del tarso tras esguinces de tobillo sigue siendo incierta. Puede estar involucrada la rotura parcial del ligamento interseo astragalocalcneo o haz del ligamentocruzado inferior del tobillo. Dado que el seno del tarso suele ser sensible en condiciones normales, se deben explorar ambos tobillos. Debido a que el LPAA es sensible cerca del seno del tarso, los pacientes con dolor persistente sobre el LPAA suelen ser diagnosticados de manera errnea de dolor en el seno del tarso. El tratamiento consiste en la infiltracin de 0,25 ml de acetnido de triamcinolona (40 mg/ml) con 1 ml de lidocana al 2% en adrenalina 1:100.000 en el seno del tarso.

TRASTORNOS ASOCIADOS CON DOLOR EN TALN El diagnstico diferencial suele estar basado en la localizacin del dolor (v. tabla 10).

13. SNDROME DEL ESPOLN CALCNEO Dolor en la cara plantar del calcneo producido por la traccin de la fascia plantar sobre el periostio con presencia de espoln calcneo en las radiografas o sin ella. Los espolones son probablemente el resultado de traccin o estiramiento excesivos del periostio del calcneo por la fascia plantar. El estiramiento puede producir dolor a lo largo del borde interno de la fascia plantar (fascitis plantar). El pie plano y la contractura del tendn de Aquiles pueden producir espolones calcneos por el aumento de la tensin en la fascia plantar.

Sntomas, signos y diagnstico La regin inferior del calcneo tiende a ser dolorosa durante el inicio del desarrollo de un espoln, debido a la traccin de la fascia plantar sobre el periostio, incluso con signos radiogrficos muy sutiles o sin ellos. Al aumentar de tamao el espoln, suele mejorar el dolor, probablemente por los cambios adaptativos del pie. El espoln se puede hacer doloroso de forma sbita despus de ser asintomtico, con frecuencia tras un traumatismo local (p. ej., lesin deportiva, v. cap 62). En ocasiones se desarrolla una bolsa sinovial que se puede inflamar (bursitis calcnea inferior) produciendo aumento de temperatura en la planta del taln, con dolor pulstil. A la exploracin, la presin firme con el pulgar aplicada sobre el centro del taln produce ms dolor. El dolor provocado por una presin digital firme sobre todo el borde de la fascia con el tobillo en flexin dorsal confirma la presencia de fascitis plantar asociada. Aunque la demostracin de un espoln calcneo en la radiografa confirma el diagnstico, una radiografa negativa no puede descartarlo por completo. Pocas veces los espolones calcneos aparecen mal definidos en las radiografas, mostrando la formacin de hueso nuevo dbil, que sugiere una artropata seronegativa o HLA-B27 (p.ej., espondilitis anquilosante, sndrome de Reiter). La AR y la gota son otras causas posibles. Estas artropatas, que suelen ser indistinguibles de las causas locales de dolor en el taln por la presencia de tumefaccin y calor moderados o intensos, se comentan en otras secciones del Manual.

TABLA 10. TRASTORNOS ASOCIADOS CON DOLOR EN EL TALON SEGUN LA LOCALIZACION DEL DOLOR Localizacin del dolor Superficie plantar del taln. Bordes medial y lateral del taln (en nios) Posterior al tendn de Aquiles. Anterior al tendn de Aquiles en el espacio retromaleolar. Trastornos asociados Sndrome del espoln calcneo (fascitis plantar). Epifisitis del calcneo (enfermedad de Server). Bursitis posterior al tendn de Aquiles (deformacin de Haglund). Fractura de la tuberosidad posterolateral del astrgolo. Bursitis (bursitis retromalolar, bursitis anterior al tendn de Aquiles). Neuralgia del nervio tibial posterior. Sndrome de sobrecarga (en deportistas). Tendn de Aquiles tenso por estructura y funcin anormal del pie.

Insercin calcanea del tendn de Aquiles.

Tratamiento Los ejercicios de estiramiento de la pantorrilla y las frulas nocturnas suelen ser efectivas para eliminar o disminuir el dolor, por lo que son recomendables. El uso de cintas o vendajes adhesivos (similar al control con ortosis) alivia la tensin sobre la fascia plantar y reduce la traccin peristica dolorosa. Tambin se deben usar AINE por v.o. La infiltracin con un anestsico local sin corticoide suele ser efectiva. Cuando existen signos y sntomas de inflamacin (p. ej., calor leve, inflamacin, antecedentes de dolor pulstil [bursitis calcnea inferior]) est indicada una mezcla de corticoides solubles e insolubles. La infiltracin se hace perpendicular al borde medial del taln, dirigindola hacia el punto gatillo.

EPIFISITIS DEL CALCNEO (Enfermedad de Sever) Fragmentacin dolorosa del cartlago del taln que aparece en nios. El calcneo se desarrolla a partir de dos centros de osificacin. Uno est presente en el nacimiento y el otro suele aparecer hacia los 8 aos. Antes de la osificacin completa (por lo general hacia los 16 aos), los dos huesos o las fibras de la insercin tendinosa en las epfisis estn conectados por cartlago. La traccin excesiva por actividades vigorosas fragmenta este cartlago en ocasiones. Diagnstico y tratamiento El diagnstico est basado en la localizacin tpica del dolor a lo largo de los bordes del calcneo (centros de crecimiento del taln), la edad del paciente y los antecedentes de prctica deportiva. En ocasiones existe calor y tumefaccin local. Las radiografas no son tiles. Las plantillas (taloneras) reducen la traccin del tendn de Aquiles sobre el taln. La inmovilizacin del pie con escayola suele ser efectiva. La comunicacin con el paciente y sus padres debe ser adecuada, ya que los sntomas pueden persistir durante varios meses.

14. BURSITIS POSTERIOR AL TENDN DE AQUILES (Deformidad de Haglund) Inflamacin de la bolsa situada sobre el tendn de Aquiles, provocada por cambios en la posicin y funcin del taln. La bursitis posterior del tendn de Aquiles aparece sobre todo en mujeres jvenes, pero puede existir en hombres. El taln tiende a funcionar en posicin de inversin durante el

ciclo de la marcha, comprimiendo excesivamente los tejidos blandos entre la cara posterolateral del calcneo y el contrafuerte del calzado (la zona rgida elevada que forma el taln del zapato). Esta zona del calcneo se hace prominente, se puede palpar con facilidad y se confunde con frecuencia con una exostosis. Sntomas y signos En la fase inicial slo se aprecia una pequea rea eritematosa, ligeramente indurada y sensible en la zona posterosuperior del taln. Los pacientes suelen colocar cinta adhesiva sobre la zona para reducir la presin del zapato. Cuando la bolsa inflamada aumenta de tamao, se convierte en un bulto eritematoso y doloroso sobre el tendn. En ocasiones la tumefaccin sobrepasa ambos lados del tendn, dependiendo del tipo de calzado. En los casos crnicos, la bolsa se hace fibrosa de forma permanente. Tratamiento Las almohadillas de silicona o fieltro elevan el taln, eliminando la presin por el calzado. Una ortosis para el zapato controla la movilidad anormal del taln. La dilatacin del zapato o la abertura posterior del mismo pueden aliviar la inflamacin en algunos casos. El uso de protectores alrededor de la bolsa permite reducir la presin en ocasiones. Los AINE por v.o. ofrecen alivio temporal. La infiltracin de un corticoide soluble con un anestsico local reduce la inflamacin. Se debe tener precaucin cuando se infiltra cerca del tendn de Aquiles. Cuando el tratamiento conservador no consigue buenos resultados, puede estar indicada la extirpacin quirrgica de la regin posteroexterna del calcneo.

15. FRACTURA DE LA TUBEROSIDAD POSTEROLATERAL DEL ASTRGALO Fractura debida a flexin plantar en la que se produce un impacto sobre la tuberosidad del astrgalo por el borde posteroinferior de la tibia. La fractura de la tuberosidad posterolateral suele producirse por un salto brusco sobre el pie o los dedos (p. ej., en baloncesto o tenis) o por saltar hacia atrs desde una silla con fuerza. Las personas que caminan sobre los dedos tienen una elongacin de la tuberosidad astragalina lateral (apfisis de Stieda) y parecen ser ms propensos a esta lesin. Sntomas, signos y diagnstico Es frecuente el dolor y la tumefaccin por detrs del tobillo, con dificultad para descender pendientes o bajar escaleras. La tumefaccin puede ser persistente, sin antecedente claro de traumatismo. Puede existir un aumento de temperatura discreto. La flexin plantar reproduce el dolor y la flexin dorsal del dedo gordo tambin. La radiografa del tobillo en proyeccin lateral confirma el diagnstico. Las radiografas bilaterales permiten descartar que se trate de un os trigonum.

Tratamiento Est indicada la inmovilizacin con escayola durante 4 a 6 sem. Si el dolor persiste y existe inflamacin de tejidos blandos, pueden ser efectivas las infiltraciones de corticoides mezclados con anestsico. Puede ser necesaria la extirpacin quirrgica de la tuberosidad lateral.

16. BURSITIS ANTERIOR AL TENDN DE AQUILES (Enfermedad de Albert) Inflamacin de la bolsa situada en posicin anterior a la insercin del tendn de Aquiles en el calcneo. La bursitis anterior del tendn de Aquiles puede aparecer por traumatismo o artritis inflamatoria (p. ej., AR). Cualquier situacin que aumente la tensin sobre el tendn o factores como un zapato rgido o con contrafuerte elevado pueden producirla. Sntomas, signos y diagnstico Los sntomas de bursitis producidos por traumatismo tienen un comienzo rpido; los de la bursitis producida por enfermedad sistmica tienen un inicio gradual. Son frecuentes el dolor, la tumefaccin, el aumento de temperatura en el espacio retrocalcneo y la dificultad para caminar o calzarse el zapato. Al principio la inflamacin se localiza anterior al tendn de Aquiles, pero con el tiempo se extiende en direccin medial y lateral. El calor y la tumefaccin contiguos al tendn, con dolor localizado fundamentalmente en los tejidos blandos, diferencian este trastorno de la fractura de la tuberosidad posterolateral. Son necesarias las radiografas para descartar fracturas o cambios reumatoides erosivos en el calcneo. Tratamiento El tratamiento se realiza mediante inyeccin en el interior de la bolsa de un corticoide soluble mezclado con anestsico local. Se debe tener cuidado para evitar infiltrar directamente el tendn de Aquiles. Tambin se recomiendan las compresas calientes y el reposo.

17. NEURALGIA DEL NERVIO TIBIAL POSTERIOR Trmino que se refiere normalmente al dolor que se extiende siguiendo el curso del nervio tibial posterior (neuralgia).

En el tobillo el nervio tibial posterior pasa a travs de un canal osteofibroso bajo el retinculo flexor (ligamento lacinado) y se divide en los nervios plantares interno y externo. El sndrome del tnel tarsiano se refiere a la compresin del nervio en el interior de este canal, pero el trmino se ha aplicado de manera poco estricta a la neuralgia del nervio tibial posterior de diferentes causas. La sinovitis de los tendones flexores del tobillo producida por una funcin anormal del pie o artritis inflamatoria puede producir en ocasiones neuralgia por compresin del nervio tibial posterior, as como edema por estasis venosa (con menos frecuencia). Sntomas, signos y diagnstico El dolor (en ocasiones quemante y con escozor) se localiza en el tobillo y alrededor del mismo y suele extenderse a los dedos. El dolor empeora durante la deambulacin y mejora con el reposo. El dolor puede aparecer tambin durante la bipedestacin o al utilizar determinados tipos de calzado. La percusin o palpacin del nervio tibial posterior bajo el malolo interno en la zona de compresin o lesin suele producir un hormigueo distal (signo de Tinel). Las pruebas electrodiagnsticas pueden confirmar el diagnstico y se deben realizar en todos los pacientes que se vayan a someter a ciruga del pie. Cuando existe tumefaccin en la regin del nervio, se debe intentar determinar su causa (p. ej., enfermedad reumtica, flebitis, fractura). Tratamiento La inmovilizacin del pie en posicin neutra o con inversin ligera o el uso de una ortosis para el calzado que mantenga el pie en posicin de inversin reduce la tensin sobre el nervio. En los casos en los que no existe compresin osteofibrosa del nervio en el interior del canal, la infiltracin local de corticoides insolubles con un anestsico localpuede ser efectiva. La ciruga de descompresin puede ser necesaria en los casos recalcitrantes.

TRASTORNOS ASOCIADOS CON METATARSALGIA

18. DOLOR DEL NERVIO INTERDIGITAL Se puede producir una neuralgia o formar un neuroma en cualquier nervio interdigital. Los nervios interdigitales del pie pasan a travs de los metatarsianos y bajo ellos, extendindose distalmente por el antepi para inervar los dedos. El tercer nervio interdigital plantar es una rama de los nervios plantar interno y externo, y suele ser asiento de neuromas (neuroma de Morton). La formacin de un neuroma suele ser unilateral ms que bilateral y es ms frecuente en mujeres que en hombres. Sntomas y signos La neuralgia interdigital se caracteriza por el inicio sbito del dolor en el trayecto de uno o ms nervios del pie irradiado hacia el antepi y los dedos. Esto se puede deber a prdida de la

almohadilla grasa que protege los nervios interdigitales del pie, a traumatismos repetidos de baja intensidad o a un calzado inadecuado. El neuroma interdigital supone un engrosamiento benigno progresivo con aumento de tamao del perineuro de un nervio interdigital del pie (o con menos frecuencia de dos o ms). En la fase inicial, los pacientes con neuroma refieren slo un dolor leve o malestar en el antepi, con ms frecuencia en la regin situada sobre la cabeza del cuarto metatarsiano. En ocasiones se experimenta una sensacin de quemazn o escozor. Los pacientes notan como si tuvieran una piedrecilla o bolita en el interior del antepi. Los sntomas suelen ser ms pronunciados con determinados tipos de calz ado. Al avanzar la enfermedad, las sensaciones son ms especficas, con quemazn constante que se irradia hacia la punta de los dedos. Los pacientes pueden necesitar quitarse los zapatos para seguir caminando. Diagnstico y tratamiento La neuralgia o el neuroma interdigital se diagnostica mediante una anamnesis caracterstica y la palpacin plantar del espacio interdigital. La presin con el pulgar aplicada entre las cabezas del tercer y cuarto metatarsianos reproduce el dolor cuando existe un neuroma. La neuralgia interdigital suele desaparecer rpidamente con calzados y plantillas adecuadas. La lidocana suele mejorar la neuralgia simple. Por el contrario, la presencia de un neuroma puede precisar infiltraciones perineurales de corticoides de accin prolongada mezclados con anestsico. La inyeccin se hace formando un ngulo de 45 con el pie, en el espacio interdigital a nivel de la cara dorsal de las articulaciones metatarsofalngicas. Puede ser necesario repetir las infiltraciones dos o tres veces a intervalos de 1 a 2 meses. Es til el uso de una ortosis en este tiempo. Una ortosis diseada y fabricada a medida puede ser efectiva para reducir los sntomas. Siempre se debe intentar el tratamiento conservador antes de la ciruga. Cuando el tratamiento conservador no consigue la mejora, la extirpacin quirrgica del neuroma suele conseguir una resolucin completa de los sntomas.

19. DOLOR EN LA ARTICULACIN METATARSOFALNGICA Dolor que afecta a la articulacin metatarsofalngica. El dolor en la articulacin metatarsofalngica es frecuente, siendo el resultado por lo general de la alteracin en el alineamiento de las superficies articulares, con subluxacin y atrapamiento capsular y sinovial y destruccin final del cartlago articular (enfermedad articular degenerativa). Estas subluxaciones se producen en pacientes con rigidez del antepi, deformidad de los dedos en martillo, pie cavo (arco elevado), eversin excesiva de la articulacin subastragalina (desplazamiento de los tobillos hacia adentro [pronacin]) y hallux valgus (juanete). Como consecuencia del acabalgamiento del dedo gordo, los pacientes con juanetes pueden desarrollar subluxaciones traumticas y dolor en la segunda articulacin metatarsofalngica. El dolor en las articulaciones metatarsofalngicas de los

dedos pequeos puede estar causado tambin por artropatas sistmicas (p. ej., A R). Sntomas, signos y diagnstico La ausencia de calor y tumefaccin intensos sobre la articulacin descarta por lo general una artropata inflamatoria, pero es til descartar la existencia de un trastorno reumtico. Se debe diferenciar el dolor de origen articular de una neuralgia o neuroma de los nervios interdigitales por la ausencia de quemazn, hormigueo y escozor. La palpacin y movilizacin de la articulacin a lo largo de todo el arco de movilidad suele poner de manifiesto la presencia de sensibilidad en su cara plantar y dorsal, aunque los sntomas se limitan generalmente a la superficie plantar. Tratamiento En el pie cavo o los dedos en martillo la causa es aparente: debilidad del msculo tibial anterior, tensin en el tendn de Aquiles, enfermedad neurolgica (p. ej., ataxia de Friedreich, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth), o se puede deber a contracturas de los dedos tras ictus. Las ortosis redistribuyen y reducen la presin en las articulaciones afectadas. Dos o tres inyecciones semanales de anestsico local en el espacio interdigital doloroso pueden producir una mejora duradera. Si existe inflamacin asociada (sinovitis) el anestsico local se debe mezclar con un corticoide soluble o insoluble o una combinacin de ambos. Las infiltraciones se deben realizar cada 2 meses. Cuando existe una eversin subastragalina excesiva o si se trata de un pie cavo, se debe usar una ortosis para controlar la movilidad anormal y reducir la presin plantar. Puede ser necesario el tratamiento quirrgico si el conservador no cons igue beneficios.

20.HALLUX RIGIDUS Artrosis de la primera articulacin metatarsofalngica. Este trastorno, extremadamente frecuente, suele ser resultado de variaciones en la posicin del primer metatarsiano causadas por desplazamiento anormal de los tobillos (pronacin), desviacin lateral del dedo gordo (hallux valgus), flexin dorsal del primer metatarsiano (metatarsiano elevado) o aumento de longitud o desviacin medial del primer metatarsiano, aunque en ocasiones puede existir un antecedente traumtico. Sntomas y signos Inicialmente, el nico hallazgo puede ser el dolor con la movilizacin y una tumefaccin leve de la articulacin debida a engrosamiento capsular. La articulacin es sensible y el calzado agrava esta situacin. Al empeorar el trastorno, el dolor aumenta, la formacin de exostosis comienza a limitar la movilidad articular y el paciente deja de flexionar la articulacin durante la deambulacin. Aunque suele estar ausente, puede existir un aumento de

temperatura al final de la evolucin por irritacin secundaria de la membrana sinovial. Diagnstico y tratamiento El diagnstico se establece por la demostracin de una articulacin metatarsofalngica del primer dedo aumentada de tamao y con limitacin de la movilidad, dolor a la palpacin de la cpsula articular (en especial en su cara lateral) y aumento de la flexin dorsal de la falange distal. Las radiografas dorsoplantar y lateral pueden mostrar un estrechamiento articular y la presencia de osteofitos en la cabeza del metatarsiano. La anamnesis debe incluir preguntas sobre ataques de artritis aguda, como ocurre en la gota, porque la gota crnica puede producir dolor y aumento de tamao de la primera articulacin metatarsofalngica. El tratamiento inicial consiste en ejercicios pasivos y traccin del dedo para aumentar la movilidad articular. Las infiltraciones periarticulares de un anestsico local reducen el dolor y el espasmo muscular, aumentando la movilidad. La inyeccin intraarticular de un corticoide insoluble junto a un anestsico local en el punto gatillo doloroso de la articulacin tambin puede producir buenos resultados. La estabilizacin temprana del pie restaura una posicin y funcin adecuadas del metatarsiano. En casos resistentes al tratamiento conservador puede ser aconsejable la limitacin de la movilidad (p. ej., por ortosis o calzado especial) para reducir el dolor. Puede ser necesaria la ciruga para controlar el dolor y aumentar la movilidad.

Qu son las lesiones en las placas de crecimiento? Esenciales: hojas informativas de fcil lectura
Las placas de crecimiento se encuentran en los huesos largos de nios y jvenes. Son reas en los extremos de los huesos donde hay tejido en crecimiento. Cada hueso largo tiene al menos dos placas de crecimiento - una a cada extremo. Es aqu donde crecen los huesos largos. Cuando los jvenes dejan de crecer, las placas de crecimiento se cierran y hueso slido toma su lugar. Las lesiones en las placas de crecimiento ocurren generalmente en la mueca o los huesos de las piernas, los tobillos, los pies o las caderas.

Quines se lesionan las placas de crecimiento?

Las lesiones en las placas de crecimiento les ocurren a nios y jvenes. Las placas de crecimiento son las partes ms dbiles del esqueleto en crecimiento. Las lesiones en las placas se llaman fracturas.

Los varones sufren fracturas en las placas de crecimiento con el doble de la frecuencia que las nias.

Qu causa las lesiones en las placas de crecimiento?

Las lesiones en las placas de crecimiento ocurren por muchas razones. La mayora ocurre despus de accidentes tales como cadas o golpes fuertes en la pierna. Las personas que en ocasiones pueden tener lesiones por abusar de sus huesos incluyen a los:

gimnastas, que practican por largas horas en las barras desiguales corredores de larga distancia (fondistas) los lanzadores de bisbol (pitchers) que practican lanzamientos de curva.

Las causas principales de las lesiones en las placas de crecimiento son:

cadas deportes competitivos (como el ftbol) actividades recreativas.

Otras razones para las lesiones en las placas de crecimiento son:

maltrato infantil lesiones causadas por exposicin al fro (por ejemplo, congelacin) radiacin (usada para el tratamiento de ciertos tipos de cncer) medicamentos (por ejemplo, esteroides) desrdenes neurolgicos que causan que las personas pierdan el equilibrio y se caigan algunas condiciones hereditarias infecciones del hueso enfermedades metablicas, como un fallo renal y desordenes hormonales.

Cundo hay que ir al mdico?

Un nio nunca debe aguantar el dolor. Los padres debern llevar a su nio a ver al mdico cuando el nio:

tenga que dejar de jugar debido al dolor causado por una lesin repentina no pueda jugar debido a una lesin previa se tuerza el brazo o la pierna hacia el lado contrario no pueda mover el brazo o la pierna debido al dolor contine con dolor despus del uso excesivo de los huesos o de una lesin1.

Cmo se diagnostican las fracturas de las placas de crecimiento?

Primero, el mdico averiguar como ocurri la lesin. Segundo, examinar al nio y le har radiografas para ver el tipo de fractura. Tercero, se escoger un plan de tratamiento. A veces se usan otras pruebas para ver la fractura, incluyendo tomografas computadorizadas o CT escn (una radiografa especial), MRI (usan energa magntica para mirar adentro del cuerpo), e imgenes de ultrasonido (usan ondas de sonido para ver el interior del cuerpo).

Cul es el mdico que atiende las lesiones en las placas de crecimiento?

El cirujano ortopdico (un mdico que atiende problemas de los huesos y las articulaciones) ofrece tratamiento para la mayora de las lesiones en las placas de crecimiento. En otras ocasiones un cirujano

ortopdico peditrico atender al nio. Este es un mdico que atiende nios con problemas en los huesos y las articulaciones.

Cmo se tratan las lesiones en las placas de crecimiento?

El tratamiento depende del tipo de fractura. Sin embargo, para todas las fracturas, el tratamiento se debe comenzar lo ms pronto posible. Generalmente, el tratamiento consiste en una combinacin de los siguientes:

inmovilizacin (una frula o entablillado) manipulacin o ciruga (depende de dnde y cun grave sea la lesin, y la edad del paciente) ejercicios (slo despus de que sane la fractura) seguimiento a largo plazo (incluyendo radiografas).

Cmo se afecta el crecimiento de los nios despus de una lesin en las placas de crecimiento?
La mayora de las fracturas en las placas de crecimiento sanan y no causan problemas a largo plazo. A veces, el hueso deja de crecer y se queda ms corto que el de la otra extremidad no afectada. Por ejemplo, una pierna fracturada puede quedar ms corta que la otra. Tambin, si slo se lesiona una parte de las placas de crecimiento, la extremidad se puede torcer cuando slo la parte sana del hueso sigue creciendo. Los problemas a largo plazo son ms comunes en las lesiones de la rodilla.

Qu estn tratando de aprender los investigadores acerca de las lesiones en las placas de crecimiento?
Los investigadores estn buscando mejores maneras de diagnosticar y ofrecer tratamiento para las lesiones en las placas de crecimiento. Por ejemplo, ellos estn:

estudiando terapia de genes y buscando otras maneras de ayudar a los huesos a seguir creciendo despus de sufrir fracturas investigando medicamentos para proteger las placas de crecimiento durante el tratamiento de radiacin buscando maneras de ayudar a regenerar los msculos, huesos, articulaciones, tendones y ligamentos que estn daados.