Doena Vascular e Diabetes Nelson De Luccia (cirurgio vascular) Thiago PB De Luccia (mdico de famlia e comunidade) Universidade de So Paulo 2011

Introduo
O diabetes mellitus afeta de 2 a 5 % das populaes ocidentais. 40 a 45 % de todos os amputados de membro inferior so diabticos. Amputaes maiores so dez vezes mais frequentes em diabticos com doena arterial perifrica do que em no diabticos com o mesmo acometimento. A claudicao intermitente evolui para gangrena com maior frequncia nos diabticos e estes, em geral, sofrem a amputao com idade mais precoce (1). Todo este quadro altamente correlacionado com a doena micro e macrovascular, e, a compreenso da fisiopatologia destes processos fundamental para o atendimento e orientao destes pacientes.

A fisiopatologia da doena vascular no diabetes mellitus

Muitas das complicaes clnicas do diabetes podem ser atribudas a alteraes na funo e estrutura vascular, com consequente leso ao rgo final irrigado e morte. Especificamente, dois tipos de doena vascular so vistas em pacientes com diabetes: a disfuno microcirculatria no oclusiva envolvendo os capilares e arterolas dos rins, retina e nervos perifricos, e a macroangiopatia caracterizada por leses arterioesclerticas das coronrias e circulao arterial perifrica. A microangiopatia manifestao nica do diabetes, enquanto as leses arterioesclerticas so relativamente similares morfologicamente arterioesclerose do no diabtico (2). Apesar desta similaridade do processo arterioesclertico em diabticos e no diabticos, vrios aspectos diferenciam e caracterizam a doena vascular das extremidades inferiores dos portadores de diabetes. Nos pacientes diabticos, h uma predileo da doena macrovascular oclusiva envolver primariamente as artrias tibiais e a peroneira entre o joelho e o p, como evidenciado pelo achado de que 40 % dos pacientes diabticos com gangrena terem pulso poplteo

palpvel (3). Artrias do p, caracteristicamente a dorsal entre outras, entretanto, so usualmente preservadas ( fig.1).

Figura 1. Aspecto arteriogrfico caracterstico da arterioesclerose macrovascular diabtica. Ocluso das artrias tronculares da perna, com preservao da poro terminal da peroneira, e enchimento da artria dorsal do p (seta).

Devido a este aspecto de envolvimento de vasos distais, e ocorrncia da microangioapatia no oclusiva renal, retiniana e dos nervos perifricos, popularizou-se o conceito de rotular a arterioesclerose do diabtico como sendo de natureza microangioptica. Este aspecto tem particular relevncia porque, devido ao conceito erroneamente disseminado de a arterioesclerose diabtica ser microangioptica, estes pacientes foram considerados por muito tempo, e por muitos ainda o so, como no sendo passveis de reconstrues arteriais (em caso de isquemia crtica), por no terem leito distal para vazo das revascularizaes (4) . Comparados a outros tipos de arterioesclerticos, particularmente fumantes jovens, os diabticos apresentam potencialmente muito mais condies para reconstrues arteriais pela preservao exatamente de artrias distais, que propiciam a tentativa de revascularizaes, e o salvamento de extremidades que, sem esta viso, seriam encaminhados para amputaes maiores (5). Este conceito atualmente bem estabelecido, entretanto, faz parte de contexto complexo, j que no p do paciente diabtico, a isquemia, causada pelas ocluses

macrovasculares, um dos componentes de quadro sindrmico mais amplo, no qual participam tambm a neuropatia, e freqentemente a infeco.

A microangiopatia diabtica
A relao da microangiopatia com a neuropatia diabtica mltipla. O primeiro reconhecimento da possvel interao da microcirculao com a neuropatia foi a descrio das alteraes triplas caractersticas do diabetes de longa durao manifestadas pela leso retiniana, doena renal e neuropatia. O papel das alteraes microangiopticas como fator etiolgico na patognese da neuropatia diabtica recentemente voltou evidncia, com a descrio da localizao de leses microvasculares endoneurais na neuropatia diabtica humana (6). Apesar de muitas outras teorias terem concentrado a etiologia da neuropatia em causas metablicas, atualmente aceito que as alteraes microvasculares so fortemente implicadas com a etiologia da neuropatia perifrica. A neuropatia fator essencial na formao de lcera no p diabtico no isqumico, incluindo outros componentes como alta presso plantar, deformidades, mobilidade articular diminuda e pele seca. Com a alterao ou ausncia da sensibilidade protetora, existe a formao de calosidade sobre a rea de alta presso, que eventualmente se ulcera, se no houver interveno para remov-la. Proeminncia dos metatarsianos e alteraes nos coxins plantares de acolchoamento, relacionada com a atrofia da musculatura intrnseca, so caractersticas das ulceraes diabticas (Figura 2).

Figura 2. lcera plantar tpica do paciente diabtico neuroptico. Observa-se colorao do p demonstrando boa perfuso, e a lcera com fundo de granulao demonstrando no tratar-se de processo isqumico.

Por outro lado, atribui-se tambm neuropatia outras alteraes fisiopatolgicas da microcirculao. No h ainda evidncias firmes que demonstrem a clara contribuio da doena microvascular no desenvolvimento das leses dos ps dos diabticos. Entretanto, pesquisas nesta rea tm produzido teorias provveis para explicar aspectos mal compreendidos destas manifestaes. Nesta linha de pensamento, sabe-se que o sistema nervoso, perifrico e autnomo, tem importante papel no controle da funo microvascular. Os mecanismos neurognicos que regulam a microcirculao integram necessidades homeostticas genricas relacionadas a aspectos funcionais e metablicos. Existe uma sofisticada variedade de mecanismos centrais e locais que regulam o fluxo da microcirculao em condies normais de sade. Em diabticos, a funo microvascular alterada, devido tanto disfuno estrutural e funcional dos vasos, como devido s alteraes dos mecanismos regulatrios. Sob o ponto de vista nutricional os vasos mais importantes na microcirculao cutnea so os capilares superficiais. A troca de fluidos e solutos ocorre passivamente ao longo do comprimento do capilar. A filtrao da gua depende primariamente do gradiente da presso hidrosttica atravs da parede do vaso. A troca de macromolculas ocorre predominantemente pelo arrasto de solventes junto com a gua filtrada. Pequenas trocas de soluto so altamente fluxo

dependentes. Tanto a presso como o fluxo so regulados por alteraes do dimetro dos vasos. As mudanas entre presso e fluxo localmente nos capilares obtida pela regulao de mecanismos intrnsecos que ajustam a resistncia pr e ps-capilar. A resistncia pr-capilar de controle neurognico e acredita-se que o principal mecanismo local envolva reflexos axnicos simpticos. Este dependente do aumento da presso venosa que distende as veias e induz vasoconstrico pr-capilar reflexa. Isto pode ser demonstrado na pele e tecido subcutneo e limita a exposio da microcirculao ao aumento da presso hidrosttica com o membro pendente (7). Uma alterao caracterstica decorrente destas mudanas funcionais e estruturais da rede capilar e arteriolar, o espessamento da membrana basal, das clulas musculares lisas e da funo endotelial. Este espessamento da membrana basal pode teoricamente prejudicar a migrao de leuccitos e a resposta de hiperemia ps-leso e deste modo aumentar a suscetibilidade infeco. O endotlio normal tem importante papel na funo da parede do vaso e homeostase, pela sntese e liberao de substncias como a prostaciclina, endotelina, prostaglandina e xido ntrico, que modulam o tonus vasomotor e previnem a trombose (8). Existem evidncias que a funo endotelial anormal em diabticos, tanto insulino-dependentes, como no insulino-dependentes, implicando a hiperglicemia como possvel mediador das respostas anmalas dependentes do endotlio (9,10). Mecanismos de controle neurolgico extrnseco atuam tambm na microcirculao e afetam mudanas maiores na distribuio do fluxo no rgo enquanto ao mesmo tempo mantm a temperatura e presso arterial. Na periferia a funo mais importante em relao neuropatia a regulao do fluxo da comunicao arteriovenosa. Comunicaes arteriovenosas so presentes na microcirculao das extremidades em grande nmero e ficam proximalmente e em paralelo aos capilares. O sangue que passa pelas comunicaes arteriovenosas no participa da nutrio tecidual e domina qualquer medida de fluxo sangneo perifrico. O relaxamento do tonus simptico em resposta ao aumento da temperatura central resulta em acentuado aumento do fluxo atravs das comunicaes arteriovenosas (11). No diabetes inicial, as principais alteraes hemodinmicas so funcionais e incluem aumento do fluxo sanguneo perifrico. Isto pode representar resposta fisiolgica normal, com aumento do fluxo atravs de comunicaes arteriovenosas, para dissipar calor produzido como resultado de aumento do metabolismo. No incio, estas mudanas respondem ao melhor controle glicmico. Entretanto, comunicaes arteriovenosas so acentuadas na presena de

neuropatia clnica. Este aumento patolgico no fluxo pelas comunicaes arteriovenosas atribudo auto-simpatectomia perifrica. As consequncias deste aumento de fluxo anastomtico resultam em aumento da temperatura tecidual e aumento da demanda metablica. Isto pode predispor formao de edema com subseqente aumento da presso tissular resultando em piora do fluxo capilar. O fluxo capilar pode ser baixo na pele com temperatura anormalmente elevada secundria ao fluxo aumentado das comunicaes artriovenosas. No dorso do p onde as comunicaes artrio-venosas so raras, no h evidncia de comprometimento do fluxo capilar. Algumas destas consideraes podem ser apenas tericas, mas muitas situaes clnicas exemplificam estas condies, como o que ocorre nos ps de pacientes diabticos com a manifestao da osteoartropatia de Charcot ( Figura 3 ).

Figura 3. A. Aspecto das deformaes do p de Charcot, edemaciado, com regio plantar em mata-borro, e ao exame apresentando pulsos hiperpalpveis. B. Aspecto radiogrfico, demonstrando colpso dos ossos do mdio-tarso.

O paciente em geral apresenta-se, particularmente na fase aguda, com o p acentuadamente edemaciado, que torna difcil o uso de sapatos comuns. O p inteiro freqentemente todo eritematoso, quente ao tato e demonstra sinais de anhidrose. Ao exame o p pode estar grosseiramente deformado, com o clssico formato em mata-borro, devido subluxao dos ossos mdio-trsicos. Gradiente de temperatura com aumento de 2 a 5 graus centgrados em relao ao p contralateral consistentemente demonstrado, e os pulsos so hiperpalpveis. Talvez seja a demonstrao mais dramtica da manifestao da neuropatia, e do estado hipercintico da circulao, que pode ser explicado pelas teorias das alteraes funcionais da microcirculao descritas.

O diagnstico diferencial com processos infecciosos deve ser feito. Entretanto, a origem das alteraes no p descritas por Charcot em 1868 (12), puramente neurolgica, j que no trabalho original referiam-se s complicaes decorrentes das leses medulares sifilticas. Outras alteraes neurolgicas, como as causadas por leses medulares traumticas, sequelas da spina bfida congnita, hansenase e alcoolismo produzem leses semelhantes s causadas pela neuropatia diabtica. A neuropatia diabtica, epidemiologicamente, constitui-se a neuropatia perifrica mais frequente atualmente. Trabalho experimental clssico, realizado em animais de experimentao nos quais se praticava leso medular, demonstra a natureza neurolgica existente por trs das deformaes osteoarticulares graves de membros inferiores que ocorre nesta situao (13). A perda total da sensibilidade, propriocepo, e motricidade, expes ossos, articulaes, ligamentos e cpsula articular a condies anmalas de micro ou macro traumas, sem as possibilidades normais de compensao e equilbrio, que podem explicar o quadro. Casos de total destruio articular em ossos do p de diabticos, decorrentes da neuropatia, chegam a causar surpresa pela gravidade, e demonstram a dificuldade e complexidade em tratar estes pacientes (Figura 4).

Figura 4. Grave alterao da articulao tibio-trsica em paciente diabtico.

lceras e leses teciduais, particularmente em condies de perda da sensibilidade (situao na qual o paciente continua o traumatismo por caminhar e pisar sem perceber a gravidade do problema), com alta probabilidade se tornam infectadas. Muitos pacientes chegam para o primeiro atendimento em servios de emergncia com quadros de infeco grave, descompensao clnica, sem nem mesmo saberem serem diabticos. Debridamentos amplos para a remoo de tecidos necrticos, realizados em regime de urgncia, antibioticoterapia, e controle clnico so fundamentais. Alguns destes pacientes tm que ser submetidos a

amputaes menores ou maiores, primariamente, s vezes como nica manobra de tratamento possvel, seja pela extenso do dano tecidual, seja para preservao da vida pela deteriorao das condies clnicas, motivo pelo qual campanhas educacionais devem ser realizadas para evitar este tipo de acontecimento. As teorias sobre o espessamento da membrana basal capilar e diminuio da capacidade de migrao de leuccitos, que diminuem a resistncia infeco do diabtico, podem ter seu fundamento, mas claro que uma ferida aberta, sobre a qual o paciente de maneira despercebida continue apoiando o peso do corpo motivo mais que suficiente para explicar o estabelecimento da infeco (Figura 5).

Figura 5. rea necrtica e ulcerada plantar, complicada por flegmo dorsal, demandando debridamento cirrgico urgente.

Em contrapartida a estes quadros de leses em ps neuropticos, com perfuso normal ou at aumentada, existem os casos em que a manifestao principal a isquemia tecidual, devido s consequncias da obstruo arterial arterioesclertica (Figura 6 ).

Figura 6. Leso isqumica em paciente diabtico.

A entidade complexa rotulada de p diabtico, tanto se manifesta como sndrome em que os membros aparecem com pulsos hiperpalpveis e com aumento de perfuso quanto como quadros de franca isquemia, com ausncia dos pulsos perifricos e necrose tecidual por deficincia de perfuso e de afluxo de sangue oxigenado. H de se notar ainda outras sutilezas de interpretao, na medida em que pacientes com ausncia de pulsos distais e neuropatia podem estar em estado absolutamente equilibrado, sem sintomas, pela compensao provida pela circulao colateral. Estes mesmos pacientes, ao apresentarem alguma leso, que pode ser desencadeada pela neuropatia, ou seja, pela diminuio ou ausncia de sensibilidade, necessitam de avaliao criteriosa em relao possibilidade de cicatrizao das feridas, considerando a infeco e a isquemia associadas.

A doena macrovascular
O diabetes um importante fator de risco para o desenvolvimento da arterioesclerose, que se manifesta clinicamente com frequncia de 5 a 10 vezes maior em diabticos do que em no diabticos (14).

H um consenso de que a arterioesclerose do diabtico mais difusa, mais grave, e que se manifesta em idade mais precoce que a arterioesclerose do paciente no diabtico (15,16). Pacientes com claudicao intermitente e diabetes tem 35% de risco de isquemia aguda e 21% de risco de amputao maior, comparada com 19% e 3%, respectivamente, do risco de pacientes no diabticos (17). Apesar do caracterstico acometimento dos vasos infra-poplteos, a ocorrncia disseminada na rvore arterial comum, envolvendo tambm frequentemente a aorta abdominal, ilacas e femorais. A calcificao da placa intimal e da camada mdia (esclerose de Mnckeberg) tambm caracterstica da arterioesclerose diabtica. Este aspecto particularmente observado em pacientes com insuficincia renal dialtica. Esta calcificao mural diabtica torna os testes diagnsticos no invasivos (baseados na medida das presses segmentares) errneos, por elevarem falsamente os ndices tornozelo/brao. Sob o ponto de vista cirrgico, a calcificao dificulta as revascularizaes e obriga modificaes das tcnicas de sutura. Entretanto, o processo de calcificao no necessariamente oclusivo, como demonstra o exemplo da Figura 7.

Figura 7. Radiografia simples, esquerda, demonstrando a calcificao da artria femoral superficial e popltea, comparada arteriografia, direita, da mesma rea, que demonstra a artria patente.

Este aspecto, que dificulta a avaliao funcional da isquemia do diabtico, deve ser considerado tambm dentro do conceito de isquemia relativa e absoluta. Pacientes com arterioesclerose disseminada dos membros inferiores, como comum em diabticos, podem no ter manifestaes isqumicas, j que para a demanda habitual ocorre compensao pela circulao colateral. A isquemia pode ocorrer seja por agravamento do grau de ocluso arterial, seja por aumento da demanda. Este aumento da demanda pode ser desencadeado por ferimento traumtico, do qual participa como fator causal a neuropatia, ou infeco. Operaes cirrgicas, de mbito ortopdico, que podem ser necessrias para corrigir deformaes, devem levar este fato rigorosamente em considerao, j que a manipulao cirrgica representa trauma que pode descompensar a isquemia. Da mesma forma, o cuidado de unhas e calosidades em pacientes neuropatas, com isquemia relativa compensada, se resultarem em traumatismo aos tecidos, especialmente se realizados por pessoas sem conhecimento e treinamento adequado, podem resultar em acidentes desastrosos. Testes para a estimativa do grau de isquemia da extremidade so muito pesquisados, tanto para prever o potencial de cicatrizao dos tecidos na presena de leso ou infeco, como para permitir a realizao de operaes cirrgicas em casos de deformidades, nos quais a inciso cirrgica pode no cicatrizar ou agravar ou provocar leso. A infeco, outro fator relacionado em transformar a isquemia relativa compensada em isquemia descompensada, pelo aumento da demanda em relao ao aporte, representa tambm uma das pedras angulares na compreenso e tratamento do p diabtico. claro que o tratamento de processo infeccioso demanda drenagem, debridamento dos tecidos necrticos, e estabelecimento de antibioticoterapia adequada. Diabticos, devido s alteraes microangiopticas descritas, e espessamento da membrana basal, podem ter aumento da suscetibilidade infeco, por alteraes da resposta inflamatria e migrao de leuccitos. Porm, o p diabtico bem vascularizado, apesar destes problemas, consegue lidar com infeces e leses supreendentemente bem. Nos pacientes com risco de perda da extremidade, a possibilidade de melhorar o fluxo sangneo o primeiro fator para evitar amputao maior. Na ausncia de isquemia a maioria dos mtodos de curativos bem sucedida. Na presena de isquemia, a maioria falha. Se a revascularizao bem sucedida, o p habitualmente salvo. Se a revascularizao falha, ou impossvel, o p habitualmente perdido (18). Os testes no invasivos para a estimativa da isquemia tecidual realizados atualmente so: medidas da presso sistlica com Doppler, medidas da presso

no tornozelo e ndice tornozelo/brao, anlise das formas de onda do Doppler, anlise grfica do volume do pulso, medidas de presso nos dedos do p e presso transcutnea de oxignio (Figura 8).

Figura 8. Exemplo de medida direta da presso transcutnea de oxignio. Eletrodos colocados no trax, regio mdia da perna e p permitem leitura direta e comparativa da tenso de oxignio.

Todos estes mtodos possuem ainda limitaes, e a avaliao clnica, julgamento e experincia permanecem como os meios mais importantes para estimar a insuficincia vascular da extremidade dos diabticos. Pacientes com leses consideradas isqumicas pelo exame clnico, com risco de perda da extremidade, com ausncia dos pulsos perifricos, so encaminhados para arteriografia para planejamento de revascularizao. A importncia do julgamento clnico, muito mais do que a avaliao da natureza isqumica da leso, procura estimar as condies gerais do paciente. A prpria indicao do exame arteriogrfico, em pacientes com alterao da funo renal, condio muito comum nesta populao, j representa processo decisrio que faz parte de contexto maior que procura estimar o risco/benefcio da indicao da revascularizao neste tipo de paciente. A natureza da doena arterioesclertica, que da mesma forma atinge as artrias coronrias, por sua vez implica em risco cardaco, que deve ser criteriosamente observado para qualquer planejamento cirrgico, e influi neste julgamento global. Alteraes eletrocardiogrficas, histria significativa de doena coronria, ou disfuno ventricular merecem avaliao. Ecocardiograma e teste do talliumdipiridamol so empregados de maneira auxiliar, e podem indicar cateterismo

cardaco e a necessidade de revascularizao coronria antes de cirurgia vascular eletiva. Em caso de pacientes nestas condies, mas com leses teciduais e isquemia grave da extremidade, muitas vezes cria-se um paradoxo, j que a revascularizao coronria em geral no realizada, pela prpria presena de reas de gangrena e s vezes concomitncia com infeco, que acabam sendo priorizadas. Protocolos medicamentosos, como o uso de beta-bloqueadores e estatinas tem sido utilizados nestes pacientes, com diminuio de eventos perioperatrios (19). A funo renal deve ser avaliada, e se alterada pelo exame arteriogrfico, aguardo ao retorno das condies basais recomendado, se possvel, alm de se evitar agentes nefrotxicos. Pacientes renais crnicos dialticos representam problemas especiais, tanto pela natureza da doena arterial, em geral com calcificaes mais intensas, como pela disponibilidade de substitutos arteriais, j que veias dos membros inferiores e superiores, devido a condies locais ou aos acessos para dilise, podem no ser disponveis. Ainda assim algums recomendam a revascularizao de membros inferiores em pacientes nestas condies da mesma forma que para diabticos no dialticos, com resultados comparveis (20). A anestesia deve ser considerada de forma individual. Geral com entubao endotraqueal, raquianestesia ou bloqueio epidural so igualmente seguros e eficientes e escolhidos dependendo da circunstncia. A monitorizao rotineira com cateter de Swan-Ganz recomendada por alguns servios, para reduzir as complicaes, mais frequentemente cardacas, que podem ocorrer (4). A deambulao ps-operatria, apesar de desejvel, deve ser criteriosamente liberada de acordo com a evoluo das reas cruentas debridadas. Em muitas situaes, o que se coloca em relao tentativa de revascularizao para preservao da extremidade, a opo de se praticar uma amputao maior primariamente, para solucionar o problema da leso isqumica, e preservar a vida do paciente. claro, entretanto, que a amputao maior tambm representa ato cirrgico que demanda anestesia, tem durao algumas vezes comparvel revascularizao, e condiciona o paciente limitao fsica de ordem permanente. Esta pode ser aliviada com as modernas tcnicas de reabilitao, mas so inferiores, em termos de qualidade de vida, preservao da extremidade natural do paciente ( 21 ). Sob este ponto de vista, a nica condio que de fato pode ser indicativa de uma amputao primria a extenso da necrose e leso tecidual. Ainda assim, a

estimativa de em que medida a perda tecidual ocasionada pela isquemia representa leso com repercusses irreversveis para a recuperao funcional da extremidade, demanda o conhecimento das possibilidades atuais de reconstruo, e dos aspectos funcionais ps-amputaes maiores ou menores.

A arteriografia
A arteriografia ainda o mtodo mais efetivo para avaliar o padro de ocluso da doena arterial dos membros inferiores, e planejar o tratamento. O ultrassom colorido e a ressonncia magntica tm sido propostos para substituir a arteriografia, mas esta ainda a mais utilizada, e a que proporciona maiores informaes sobre a topografia das leses arteriais. O padro arteriogrfico da doena arterial dos diabticos bastante previsvel, a ponto de praticamente poder-se fazer o diagnstico de diabetes s pelo exame arteriogrfico (Figura 9).

Figura 9. Padro arteriogrfico caracterstico do paciente diabtico. Artrias ilaca externa, femoral comum e femoral profunda relativamente preservadas (no alto esquerda). Femoral superficial apresentando vrios estreitamentos, assim como a artria popltea acima e abaixo da linha articular do joelho (na continuidade da foto esquerda). Ocluso das artrias tibial anterior e posterior na perna, com manuteno da peroneira, que atravs de seus ramos perfurantes anteriores e posteriores reenchem as artrias podlicas, direita.

Algumas consideraes so importantes em relao arteriografia. Inicialmente que se trata de exame invasivo, tanto pela natureza da puno arterial, como pela injeo de contraste, que nefrotxico, o que fator importante nesta populao com alta incidncia de insuficincia renal. Sua indicao s justificvel para planejamento pr-operatrio, em casos de isquemia crtica. E ainda, que apesar de permitir algum tipo de anlise funcional do fluxo, especialmente se o exame dinmico acompanhado por fluoroscopia e avalia-se a velocidade de escoamento do contraste, as imagens no permitem estimar o grau de isquemia funcional da extremidade. Ou seja, pacientes assintomticos, com isquemia relativa compensada, podem ter padro arteriogrfico que demonstrem alteraes importantes, em tudo semelhantes s dos pacientes sintomticos. A avaliao clnica feita por observador experiente, entretanto, permite correlacionar as ocluses com isquemia sintomtica e o planejamento do tratamento.

Modalidades de tratamento
A arterioesclerose do diabtico, apesar de ser prevalente no territrio infrainguinal, tende a ser disseminada. Portanto, so comuns as necessidades de interveno, tanto no territrio aorto-ilaco como fmoro-poplteo ou poplteo-distal. Mesmo considerando algumas caractersticas relativamente especficas da doena arterial macrovascular do diabtico, todas as tcnicas da cirurgia vascular convencional, ou endovascular, so tambm empregadas nestes pacientes. A concomitncia de doena em mais de um territrio frequente, e claro que o fluxo proximal tem que ser adequado para permitir o funcionamento de reconstrues distais. Estas intervenes cirrgicas podem ser divididas topograficamente como sendo do territrio aorto-ilaco e fmoro-poplteo, e

respectivamente, sob o aspecto funcional, como de aporte e vazo do fluxo de sangue oxigenado.

Intervenes no territrio aorto-ilaco

As tcnicas cirrgicas convencionais para lidar com obstrues arterioesclertica do territrio aorto-ilaco e garantir o aporte de sangue oxigenado aos membros inferiores incluem operaes feitas em derivao com uso de substitutos arteriais e a desobstruo direta atravs da endarterectomia. A simpatectomia que representa forma indireta de atuao sobre o aporte sangneo raramente utilizada, at pela prpria natureza da neuropatia autonmica do diabtico. As operaes em derivao mais comuns so os enxertos aorto-ilacos e aortofemorais, sendo alternativas a estes procedimentos as derivaes ilioilaca, iliofemoral, femorofemoral e axilofemoral ou axilobifemoral. Estas operaes so individualmente consideradas para a necessidade de cada paciente, dependendo da localizao e extenso da doena e fatores de risco associados. Estes procedimentos, quando feitos com julgamento cuidadoso e acompanhados por monitorizao perioperatria adequada, so to seguros quanto amputaes maiores (22). As intervenes endovasculares, no caso representadas pela angioplastia transluminal, feitas com balo e acompanhas ou no da colocao de stents metlicos simples ou revestidos (endoprteses), so tambm forma direta de desobstruo arterial. So em geral indicadas para doena mais focal, por exemplo, da aorta abdominal distal, ilacas comuns e ilacas externas. Para a doena difusa, extensa, complexa em vrios nveis e multifocal, ou segmentos totalmente ocludos da aorta abdominal e ilacas, a cirurgia convencional o procedimento de escolha.

Intervenes no territrio infra-inguinal.

A descrio da primeira revascularizao no territrio fmoro-poplteo, que demonstrou a possibilidade de utilizao da veia safena magna como substituto arterial para a criao de derivao em ponte, feita h mais de 50 anos, estabeleceu princpios que ainda hoje so totalmente aplicveis para o tratamento da isquemia do p diabtico. Kunlin (23), o autor do artigo, descreve o quadro isqumico em paciente de 54 anos, com dor, palidez e leses teciduais no p, que teve o quadro totalmente revertido, com alvio dos sintomas, retorno da perfuso demonstrada por colorao rsea, e cicatrizao das leses aps o restauro dos pulsos distais pela revascularizao bem sucedida.

Ainda atualmente a veia safena o principal substituto empregado para as operaes em derivao, que mais utilizado neste territrio, sendo a indicao mais aceita a situao de isquemia crtica, com leses teciduais, gangrena e risco de perda da extremidade. Entretanto, a natureza disseminada da doena arterial diabtica, e o aumento da longevidade desta populao, pelo melhor controle clnico da doena, fez com que os quadros isqumicos com os quais estes pacientes se apresentavam ao longo das dcadas subsequentes, exigissem reconstrues mais complexas. A descrio da possibilidade de revascularizao de artrias infra-poplteas, que se seguiu (24), a melhor visibilizao de artrias distais pela melhora das tcnicas angiogrficas, a compreenso fisiopatolgica da doena arterial diabtica (que apesar de topograficamente distal, preserva artrias podlicas) e o treinamento sistemtico em cirurgia vascular, mudou o panorama de tratamento dos diabticos, e aumentou o ndice de salvamento de membros. Particularmente as operaes em derivao realizadas para artrias do p, atualmente, representam a assinatura da revascularizao do diabtico (25) ( Figura 10).

Figura 10. No alto, arteriografia de controle de revascularizao fmoro-pediosa. Abaixo, trajeto caracterstico da veia, em foto de ps-operatrio tardio, que demonstra enxerto funcionante e preservao da extremidade.

As tcnicas de revascularizao do territrio infra-inguinal e infra-poplteo, representam atualmente, sob o ponto de vista de tcnica operatria, um campo em expanso e de desafios. A utilizao da veia safena como substituto arterial continua sendo procedimento fundamental no sucesso nesta rea. Modalidades de aproveitamento e tcnicas de utilizao da veia, se invertida, para adequar fluxo arterial posio fisiolgica das vlvulas, ou no invertida, mantida no seu leito, na modalidade tcnica conhecida como in situ, ou removida do seu leito, mas em ambas as situaes demandando lise cirrgica das vlvulas, continuam sendo objeto de discusso na literatura mdica. A tcnica in situ, descrita com grande sucesso para a revascularizao de casos de isquemia crtica, seja de diabticos ou de no diabticos, ganhou grande popularidade, e casusticas expressivas se acumularam (27). O principal apelo desta tcnica, alm de ser o de manter o calibre proximal e distal da veia safena compatvel ao calibre proximal e distal das artrias doadora e receptora do enxerto, a preservao do endotlio, pelo fato de a veia no ser removida de seu leito, o que proporcionaria maior durabilidade a estes procedimentos. A real importncia da preservao da veia em seu leito e proteo endotelial, entretanto, foi questionada por autores que continuavam a praticar as revascularizaes com a veia na modalidade invertida, com resultados comparveis aos da veia in situ (28). Para que a revascularizao in situ seja possvel, as condies anatmicas tm que ser excelentes. A partir da qualidade da veia safena, que de forma ideal, deve ser livre de doena, e preservada em todo o comprimento no seu leito. Estas condies privilegiadas talvez expliquem os bons resultados com a tcnica in situ. Cada vez menos, porm, estas condies so presentes. A utilizao da veia no reversa com realizao de lise valvular, porm removida de seu leito, passou a ser opo tcnica, e empregada rotineiramente (5,29,30). As caractersticas desta tcnica que se apresentam como vantajosas, so: 1. Permite selecionar o melhor segmento de veia e torna mais flexvel a escolha dos trechos ideais da artria doadora e receptora para a realizao da derivao. 2. Por no ser invertida, mantm a relao de calibre com as artrias. 3. Durante a devalvulao a veia inspeccionada pelo valvultomo, e algum trecho julgado no adequado pode ser removido. 4. As incises na pele podem ser escalonadas.

Quando da utilizao de veias do membro superior ou outros segmentos de veias superficiais, a devalvulao tambm empregada, pelos mesmos motivos (31). Pacientes com revascularizaes prvias, de prprio membro inferior ou de miocrdio, ou indisponibilidade da veia safena, por flebite ou alguma outra condio, como a de doena venosa, ou remoo por insuficincia venosa e varizes, frequentemente se apresentam, e as possibilidades de revascularizao passam a ser mais restritas. Devido ao funcionamento ainda no comparvel ao da veia safena dos outros substitutos para rea infra-popltea, como o PTFE, a veia de cordo umbilical, ou veias homlogas preservadas, a poltica totalmente autgena preconizada por muitos cirurgies. Deste modo, outras veias superficiais, como a safena externa, veias do membro superior, veias profundas, tem sido propostas para as revascularizaes (31-33). Como, entretanto, estas operaes demandam maior tempo cirrgico e mltiplas incises, alguns preferem o uso de prteses. Ainda assim, estas so utilizadas com o adjunto de alguma manobra adicional, como a interposio de segmento de veia na anastomose distal (34). A teraputica endovascular, no terrirrio femoro-poplteo e distal, tem menos indicao que no territrio aorto-ilaco, e ainda demanda maior observao, a longo prazo, para avaliao da durabilidade dos procedimentos. Particularmente nas artrias distais da perna tem indicaes limitadas, devido natureza comum das leses diabticas, que no tendem a ser focais. Ainda assim, como a variedade na apresentao das leses arterioesclerticas a regra, cada vez mais casos tm sido tratados inicialmente com procedimentos de angioplastia, que podem ser recursos vlidos nas leses delimitadas (figura 11).

Figura 11. Paciente com estenose da origem da artria tibial posterior (A). Em B passagem do fio guia, e em C balo de dilatao insuflado. Em D injeo de controle do constraste, mostrando resultado da dilatao, com fio guia ainda no local.

Alm das revascularizaes complexas descritas, a possibilidade de revestimento cutneo e muscular com tcnicas microcirrgicas, representa outra opo de ttica e tcnica cirrgica. O exemplo da figura 12 ilustra paciente com leso extensa da regio do calcneo, em que foi planejado revestimento com retalho microcirrgico a partir do reto abdominal. O paciente teve o membro preservado e recuperou a condio de deambulao com calado apropriado (figura 12).

Figura 12. No alto, aspecto inicial ps revascularizao e debridamento inicial, e direita cicatrizado com retalho micro-cirrgico. Abaixo arteriografia de controle mostrando artria epigstrica utilizada para irrigao do retalho (seta).

Concluses e comentrios
Servios que sistematicamente tm praticado revascularizaes distais, com os cuidados indicados, tm conseguido reduzir o nmero de amputaes, com taxas de perviedade dos enxertos prximas de 80% em at 50 meses de seguimento, com taxas de mortalidade perioperatria em torno de 3% (2). Entretanto, estes resultados de excelncia no so simples de alcanar. Pacientes que necessitam este tipo de atendimento, em nosso meio, nem sempre conseguem internao a tempo de impedir a evoluo para amputao maior. Nos servios de emergncia, macas se acumulam, com pacientes com ps diabticos, neuropticos, infectados ou isqumicos, demandando atendimento. Apesar de sob o ponto de vista de prtica mdica muito ter sido alcanado, programas de educao e orientao devem ser realizados para ao profiltica em relao a este problema, que mundial, mas entre ns atinge nveis alarmantes. A cirurgia vascular como especialidade mdica, tanto pelo cuidado de pacientes isqumicos, como de outras emergncias cirrgicas, como as representadas pela drenagem de abscessos, debridamentos, amputaes, ou cirurgias profilticas para correo de deformaes, tem muito a fazer neste campo. O envolvimento com cuidados dos ps, sapatos e aparelhos profilticos e curativos deve ser encorajado para que preveno seja mais bem exercida. No caso de amputaes maiores, quando inevitveis, atitude reconstrutiva e conservadora em relao ao nvel de ablao e, positiva no sentido do encaminhamento para a reabilitao, deve ser adotada. Deste modo, com o conhecimento de todas as possibilidades, incluindo o potencial de reabilitao ps-amputaes, pode-se atingir juzo crtico nas indicaes das revascularizaes, bem como na funcionalidade de salvamentos de membros, particularmente em amputaes parciais do p, que ainda so feitas com freqncia de maneira insatisfatria. Muitos desafios precisam ser enfrentados para que os ps, assim como seus primos considerados mais nobres, apesar de tambm atacados pelo diabetes, como o corao, os rins e os olhos, meream a ateno devida, e este quadro sombrio possa ser revertido.

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