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Por: Gabriela McKay & Carlos A.

Villalaz-Daz

Traumas y Urgencias Oftalmolgicas


No dilaten la pupila de un paciente que pueda tener problema neurolgico, la pupila es lo que siguen los neurlogos y neurocirujanos para darse cuenta si hay aumento de la presin intracraneal y si tiene riesgo de estar herniando el tallo cerebral. Un paciente que est obnubilado, comatoso, o cualquier cosa; no lo dilaten, y si lo tienen que dilatar, escrbanlo en el expediente. Cualquier paciente que se queja de prdida de la visin o de dolor, refiranlo al oftalmlogo y pnganlo en el expediente.

Cuerpos Extraos en el Ojo


Es muy molestoso, por mnimo que sea es insoportable; la molestia va empeorando. El paciente le dice doctor, iba caminando, sopl la brisa y me cay algo en el ojo, hay que buscar ese cuerpo extrao. Cuando vayan a buscar el cuerpo extrao, tengan a mano un anestsico, es una gota que se ponen en el ojo y en segundos tienen el ojo suficientemente anestesiado para gurgusiar y tocar el ojo sin molestias. Primero tratan de ver si hay algo, agarran una luz y tratan de ver un reflejo o algo impactado en la crnea; le piden al paciente que mire para arriba, miran fornix; despus de que no han visto nada, entonces van a buscar el cuerpo extrao, porque en muchos casos el cuerpo extrao se localiza por debajo del prpado superior, de tal forma que cada vez que el paciente parpadea raya la crnea y por eso es que molesta tanto. Primero ponen el anestsico, luego buscan el cuerpo extrao y cuando lo encuentran, lo quitan con un palillo humedecido. A muchos nos ha pasado que encontramos el cuerpo extrao, ponemos el anestsico y cuando vamos a buscar el cuerpo extrao nuevamente no lo encontramos. Si no ha rayado la crnea el paciente no necesita ningn medicamento salvo que sea algo que irrite como un insecto, en el cual tendran que usar algo tpico para quitar la irritacin. Desde el punto de vista de antibiticos, hay de todo tipo, eritromicina, gentamicina, tobramicina, etc. Manden el ms barato. Diclofenaco en gotas si el paciente est irritado y si tiene dolor, se utiliza cada 4 horas.

Si el cuerpo extrao ha rayado la crnea


Raya el epitelio y quedan expuestas ramas sensitivas del V par craneal, cosa que es muy dolorosa. Igualmente, se puede remover el cuerpo extrao en el 90% de los casos, luego de la aplicacin de un anestsico y raspando con el palillo. Si es un pedazo de vidrio no se metan a hacer eso. Si la crnea est rayada, se debe utilizar un antibitico tpico para evitar una infeccin (cualquiera de ellos), adems de un analgsico tpico como diclofenaco cada 3 o 4 horas y adems, el paciente debe evaluado 24 horas Sntomas: 1. 2. 3. 4. Dolor Fotofobia Lagrimeo profuso Compromiso de la agudeza visual (si est en el rea visual).

Por: Gabriela McKay & Carlos A. Villalaz-Daz

despus. Si el cuerpo extrao es vegetal, puede estar contaminado por un hongo, este paciente debe ser visto con mucho cuidado. Un hongo en un tejido avascular como la crnea puede causar una gran infeccin ya que no tenemos defensas contra ste. No es necesario cubrir el ojo si se ponen gotas de diclofenaco.

Fluorescena
Una cosa que usamos para ver si hay abrasin corneal es la fluorescena, viene en sobrecitos que tienen un papelito (parece un fsforo) que es amarillo en la punta. Esto se moja con solucin salina o con agua y libera un tinte. Este tinte tiene la particularidad que tiene una solucin de continuidad, o sea que si el epitelio ha sido rayado o comprometido, se tie.

La crnea no se cose, porque puede quedar cicatriz, se utiliza una goma como el crazy glue, que tapona, a medida que se va regenerando el epitelio bota el taponcito. La persona quedar viendo opaco, pero la opacidad es menor que con un punto. La magnitud de la opacidad corneal se le llama: 1. Nvula: cicatriz muy tenue. 2. Mcula: un poco ms densa. 3. Leucoma: (no se entiende la grabacin).

lcera Corneal Central


Muestra imagen de lcera corneal central, en la que est comprometido el centro de la crnea. Se ha adelgazado la crnea, hay clulas inflamatorias alrededor. Este es un paciente que utiliza lentes de contacto, no fue bien manejado, no se quit los lentes de contacto, y realiz una lcera corneal. La crnea es avascular, as que no tiene bunas defensas y es propensa a una infeccin. Causas principales de lcera corneal central en adultos: 1. 2. 3. 4. Pseudomona lceras corneales por bacterias son de rpida evolucin. El es paciente que dice Pneumococo que tena sus lentes de contacto, sinti una molestia, se acost a dormir con ellos Gonococo puestos, y en la maana se levant con visin borrosa, secrecin abundante. Hongos: se utiliza canesten vaginal (la mucosa vaginal se parece a la crnea).

Lo primero que se debe hacer en una lcera corneal es hacer un frotis de gram. La historia en lcera por Pseudomona es de herida por algo vegetal. Seor que corta caa o monte, le golpea una astilla, ama de casa que traba con las palmas de su casa y una rama le golpea el ojo. En nuestro medio no es comn la Acantoamoeba.

Por: Gabriela McKay & Carlos A. Villalaz-Daz

Laceraciones de los Prpados


El prpado tiene un espesor: viene la piel, tejido subcutneo, msculo orbicular, un poco ms de tejido subcutneo, msculo elevador del prpado, tarso, conjuntiva. Cualquier laceracin del prpado, puede perforar el espesor del prpado y comprometer el globo ocular. Hay que tratar de ver hasta dnde lleg y asegurarse de que el globo ocular est intacto. En caso de que slo comprometa la piel, se diseca la piel un poco para arriba y un poco para abajo, se coloca un puente que aproxima y eso pega bastante bien, se utiliza una sutura fina. Si compromete el margen palpebral, hay que suturar con mucho cuidado, hay que tratar de que el prpado quede perfectamente bien alineado.

Indicadores de compromiso de globo ocular: 1. Est muy suave ( P). 2. No ve bien. 3. Dolor

Estn consientes de la presencia de los canalculos, cualquier laceracin que haya comprometido el canalculo inferior debe ser reparado por un oftalmlogo, porque sino el paciente va a quedar con epfora1. Una herida de prpado puede llevar a varias cosas: Entropion: el prpado se invagina y las pestaas rozan contra el globo ocular y lo raspan. Ectropion: el prpado se evierte.

Trauma contuso al Globo Ocular


Bola en el ojo, biombo, pedrada en un ojo, codazo jugando basketball, etc. El ojo es una bola que est en la rbita, est pegado atrs al nervio ptico, tiene unos msculos extraoculares que estn insertados en l y una capa de grasa alrededor. Tiene paredes de hueso: Nasal los senos etmoidales. Piso de la rbita el seno maxilar. Arriba el seno frontal.

Puede ocurrir DE TODO (estallido de globo ocular). Dnde es ms delgado el globo ocular? En la insercin de los msculos extraoculares, en la lmina cribosa. El ojo se ve hundido, enoftlmico, suave, est hipotnico. El iris es altamente vascularizado, puede haber sangramiento a la cmara anterior, lo que se conoce como Hifema. Puede haber tambin ruptura del esfnter, se ve midriasis traumtica, el iris se paraliza. Subluxacin del cristalino: se rompen las znulas, se desinserta el cristalino, puede haber luxacin total del cristalino (cae atrs). La coroides se puede romper en varias partes y tomando en cuenta que la coroides es un tejido ms elstico que la retina, entonces la retina debe estar rota tambin.

Epfora: lagrimeo constante.

Por: Gabriela McKay & Carlos A. Villalaz-Daz

Desinsercin del iris


Se compromete importantemente la malla trabecular y por ende no va haber filtracin y el paciente puede hacer un glaucoma secundario.

Hemorragias subconjuntivales
Se pueden deber a: Maniobras de Valsalva intensas Estornudos Personas muy estticas Al levantar cosas pesadas Pacientes con fragilidad capilar Tomadores de AAS o Warfarina Crisis hipertensiva Esto se trata con paos fros 3-4 das, luego paos fros y esto remite como cualquier hematoma

Hematomas palpebrales
Son frecuentemente causados por objetos lanzados hacia el ojo un clip. Siempre se debe abrir bien el ojo del paciente, revisar las conjuntivas y dilatar las pupilas para hacer un fondo de ojo y asegurarse de que no se halla comprometido la retina. Si ese fuera el caso, la retina se edematiza y se ve blanca en el rea lesionada. Estos pacientes vctima de traumas oculares pueden hacer cataratas en el lado afectado por el trauma muchos aos despus.

Hifema
El paciente con un hifema presenta dolor, compromiso visual y se aprecia el nivel de sangre en la cmara anterior. Se produce por un trauma contuso el cual lesion a un pequeo vaso que luego para de sangrar por la formacin de un cogulo. Se trata con reposo absoluto, normalmente remiten en 5-7 das. Si el paciente no mantiene el reposo absoluto, el vaso puede volver a sangrar, entonces se llena de sangre la cmara anterior, se obstruye la malla trabecular, aumenta severamente la presin intraocular y la crnea se impregna de pigmentos derivados de la descomposicin de la hemoglobina y causa lo que conocemos como hematocrnea. A estos pacientes despus hay que hacerle un implante de crnea porque si no van a quedar en una ambliopa.

Heridas Qumicas - Potasa


Cuando se trata de sustancias vertidas al ojo que producen dao, el tratamiento es lavar, lavar y lavar. Los cidos no hacen tanto dao como las bases, como es el caso de la potasa, sta destruye todo lo que encuentra a su paso y daa severamente el globo ocular.

Cuerpo extrao incrustado


Ejm. un clip en el ojo, lo que debe hacer el mdico de cuarto de urgencias es lo siguiente:

Por: Gabriela McKay & Carlos A. Villalaz-Daz

Colocar al paciente de decbito supino Reposo absoluto No sacar el cuerpo extrao No poner antibiticos Colocar algo que cubra al ojo pero que no lo apriete Muestra de sangre para una BHC Llamar al oftalmlogo (el cuerpo extrao se extrae en el SOP, bajo anestesia)

Cuerpo extrao intraocular


Puede estar localizado en cualquier parte. Se puede dejar algn cuerpo extrao que sea inerte, que no se descomponga y que no est flotando dentro del globo ocular porque puede lesionar alguna estructura intraocular. Pero en el caso de cuerpos orgnicos, vegetales y metales, estos deben ser removidos. Si es metal puede ser localizado con una tomografa (no con una RM). Los metales se oxidan y al oxidarse producen una siderosis (si es hierro), esto lesiona el globo ocular completamente y puede producir glaucoma, cataratas, de todo. En conclusin todo cuerpo extrao debe ser removido y por personal capacitado.

Fracturas de las paredes de la rbita


Manifestaciones clnicas: Asimetra facial. Ojo enoftlmico (hundido) o exoftalmos (salido). Hemorragias perioculares. Hipo o anestesia de la regin infraorbitaria (fractura de piso de la rbita) o de la regin frontal (ramas sensitivas del V par craneal). Diplopia, por herniacin de los msculos extraoculares. El diagnstico definitivo se hace con una tomografa (CT).

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